GINECOLOGIE 5

CANCERUL OVARIAN

Cancerul ovarian(de ovar) reprezinta una din cele mai frecvente neoplazii care afecteaza
femeile. El apare cand celulele din epiteliul sau stroma ovariana incep sa se divida haotic, sa
scape de sub controlul mecanismelor imune ale organismului si sa capete caractere de
agresivitate. Este un cancer cu o mortalitate mare, deoarece simptomele lui sunt foarte
nespecifice si este diagnosticat intr-un stadiu foarte tardiv, cand tumora deja a evolut si
a metastazat. Prognosticul pacientelor ramane nefavorabil, indiferent de agresivitatea
tratamentului.

Cancerul ovarian apare in special la femeile care au trecut in menopauza, specialistii fiind de
parere ca dereglarile hormonale care caracterizeaza aceasta perioada au un important rol in
promovarea carcinogenezei. In cazul in care in antecedentele familiale exista astfel de
afectiuni, sansele de aparitie a cancerului sunt si ele mult mai crescute comparativ cu
populatia generala. Se pare ca si cancerul de san poate influenta aparitia consecutiva a
cancerului ovarian, aceasta agregare neoplazica fiind observata la din ce in ce mai multe
paciente.

Alti factori de risc importanti, de care specialistii insista sa tinem cont sunt:
- Nuliparitatea;
- Aparitia menarhai la o varsta mai mica de 12 ani si intrarea la menopauza dupa 50 de ani;
- Imposibilitatea de a ramane insarcinata sau de a duce o sarcina la bun sfarsit;
- Administrarea de terapie hormonala de substitutie pentru simptome ale menopauzei.

Cancerul ovarin se poate extinde si metastaza atat pe caile clasice hematogene si limfatice,
cat si prin diseminare peritoneala sau pasaj transdiafragmatic. Diseminarea intraperitoneala
reprezinta una din cele mai caracteristice cai de extindere a cancerului ovarian. O data ce au
rupt capsula ovarului, celulele sunt preluate de lichidul peritoneal si se pot implanta ulterior
oriunde in interiorul cavitatii abdominale, ducand la aparitia multiplelor metastaze.

Ulterior, indiferent unde au ajuns, celulele vor da nastere unor alte tumori. In cazurile
avansate, cancerul poate infiltra si ganglionii locoregionali. Metastazele abdominale sunt
deosebit de periculoase deoarece pot influenta foarte mult sansele de vindecare ale pacientei.
Simptomele induse de existenta lor afecteaza si scad semnificativ calitatea vietii si pot fi
raspunzatoare de afectiuni renale, intestinale, hepatice.

Ovarele pot fi locul initial de aparitie a cancerului insa pot sa fie si locuri in care
metastazeaza alte neoplazii. Cele mai frecvente metastaze cu o astfel de localizare apartin
cancerelor de san, colon, stomac, endometru. Diagnosticarea rapida a cancerului ovarian este
destul de rara, acesta neoplazie fiind foarte mult timp muta din punct de vedre clinic.

Specialistii aproximeaza ca 2 din 100 femei au risc de a dezvolta cancer de ovar pe durata
vietii. Acest risc creste insa la 5 din 100 daca exista istoric pozitiv (un caz) si la 7 din 100
daca exista mai mult de doua cazuri ca cancer ovarian in familie. Daca insa pacienta are o

1
ruda de gradul intai cu cancer ovarian (indiferent ca este vorba de mama, fiica, sora), riscul
de aparitie a cancerului este intre 25- 50%.

Femeile care mostenesc o mutatie genetica in genele BRCA1 si BRCA2 au un risc mult mai
crescut de aparitie a cancerului ovarian si mamar. Pacientele cu mutatii in gena BRCA1 au un
risc de 20- 60% de a face cancer, in timp ce pacientele cu mutatie pe gena BRCA2 au un risc
de 10- 35%. Totusi, trebuie precizat faptul ca mai putin de 5% din femeile din populatia
generala au o predispozitie ereditara pentru cancerul ovarian.

Specialistii recomanda, in general, ca daca femeile au astfel de mutatii genetice sa accepte,

pentru siguranta sanatatii lor, operatia de indepartare a tubelor uterine, uterului si ovarelor,
cat timp acestea sunt inca sanatoase si nu a aparut cancerul. Aceasta este singura metoda care
poate proteja femeia de un eventual cancer ovarian aparut pe fondul mutatiilor genetice pe
care le are mostenite. Din pacate, femeia nu va mai putea avea copii, insa riscul de aparitie a
unui cancer agresiv precum este cel de ovar este scazut cu peste 95%.

Trebuie precizat insa ca exista o sansa mica (insa exista) ca pacienta sa faca o neoplazie de
ovar chiar daca i se scot ovarele, dupa ce cancerul a debutat. Chiar daca un astfel de cancer
este diagnosticat intr- un stadiu incipient, si este ulterior tratat chirurgical, exista posibilitatea
ca de fapt, contaminarea neoplazica a altor tesuturi si a peritoneului sa existe, chiar daca ea
nu este vizibila. Celulele canceroase care au metastazat isi vor continua apoi dezvoltarea, si
dupa interventie, la un anumit timp, pacienta poate fi diagnosticata cu cancer peritoneal.

Tabloul clinic al cancerului ovarian include:

- Crampe abdominale cu intensitate crescanda;
- Durere lombara sau abdomino-pelvina;
- Hemoragii vaginale anormale, in special dupa menopauza;
- Aparitia unei scurgeri si secretii vaginale mucoase sau mucosangvinolente;
- Durere in timpul actului sexual (dispareunie);
- Greata, pierderea apetitului, indigestie;
- Senzatie permaneta de balonare, flatulenta care nu se amelioreaza prin tratamentul la
domiciliu;
- Marirea in dimensiuni a abdomenului si chiar palparea unei formatiuni tumorale la acest
nivel;
- Astenie;
- Modificarea tranzitului intestinal, indiferent ca este vorba de constipatie sau diaree;
- Modificarea frecventei mictiunilor, aparitia mictiunilor imperioase, a poliuriei;
- Scadere neintentionala in greutate;
- Dispnee;
- Menstre neregulate.

Investigatii
Anamneza- precizarea debutului manifestarilor
Examenul fizic trebuie sa includa si tuseul vaginal, prin care se pot afla informatii cu privire
la sensibilitatea organelor genitale, la consistenta acestor structuri si se pot palpa diverse
mase tumorale. Datele clinice corelate cu datele obtinute la examenul fizic pot ajuta medicul
sa stabileasca un diagnostic de prezumtie, investigatiile ulterioare pe care le va cere avand
rolul de a stabili diagnosticul de certitudine. Cancerul ovarian trebuie diferentiat de alte
afectiuni cu semne si simptome similare, cum ar fi: chisturi ovariene, ascita hepatica,
sindromul de intestin iritabil, tumori ale tubului digestiv distal, cancer pancreatic.

2
Investigatiile de specialitate includ:
- Hemograma: pacienta poate avea anemie cronica (stare caracteristica afectiunilor cronice
consumptive, cum este cancerul);
- Investigarea tabloului biochimic: in vederea stabilirii functiei hepatice si renale. O astfel de
investigatie este utila atat pentru realizarea profilului general al pacientei cat si pentru
aprecierea tipului de terapie care poate fi suportat mai usor de organism;
- Determinarea nivelului gonadotropinei corionice umane (hCG): sunt utile in vederea
excluderii unei sarcini normale sau unei sarcini ectopice;
- Determinarea nivelului de antigen CA 125: acesta masoara concentratia unei proteine de la
suprafata celulelor neoplazice ovariene. Trebuie precizat faptul ca antigenul CA 125 poate sa
apara in limite normale la peste 50% din femeile care au cancer ovarian, deci daca acesta nu
are un nivel crescut peste normal nu infirma cancerul de ovar.

Investigatiile imagistice pot include:

- Ecografii abdomino-pelvine;
- Ecografii transvaginale;
- Radiografii toracice: se efectueaza de rutina;
- Tomografii computerizate: mai ales ale regiunii pelvine. CT- urile toracice sunt doar rar
recomandate.

Investigatii suplimentare sunt recomandate in cazul pacientilor cu semne si simptome

sugestive pentru o afectare digestiva.
In astfel de situatii se pot realiza:
- Endoscopii, colonoscopii, rectosigmoidoscopii;
- Radiografii cu substanta de contrast.

Biopsia percutana cu ac fin este una din cele mai utile proceduri prin care se poate stabili cu
certitudine diagnosticul de cancer de ovar. Ea nu este insa recomandata a se efectua de rutina.
Stadializarea cancerului de ovar este foarte importanta deoarece in functie de aceasta se poate
stabili prognosticul pacientei si tratamentul viitor.

Stadializarea cancerului de ovar

Stadiul I reprezinta cancer limitat la ovare. Acest stadiu are la randul sau mai multe etape, in
functie de afectarea particulara a ovarelor, astfel:
- Stadiul Ia: cancerul este limitat la un ovar, nu exista ascita si tumora nu este vizibila la
exteriorul ovarului, capsula acestuia fiind intacta;
- Stadiul Ib: cancerul este extins la ambele ovare, nu exista ascita, tumora nu este vizibila, la
exterior, iar capsula este in continuare intacta;
- Stadiul Ic: tumora poate fi localizata la unul sau la ambele ovare, insa este deja vizibila la
suprafata lor, capsula si- a pierdut integritatea, a aparut ascita cu celule neoplazice.
Stadiul II descrie cancerul localizat la unul sau ambele ovare, dar care are si extensie pelvina.
La randul sau, si acest stadiu contine:
- Stadiul IIa: cancerul are extensie si/sau metastaze in uter sau tubele uterine;
- Stadiul IIb: extensia neoplaziei este spre tesutul pelvin;
- Stadiul IIc: tumori aflate in stadii IIa sau IIb, dar la care se adauga extinderea in exteriorul
ovarului, ruperea capsulei ovariene, ascita cu celule maligne.

3
Stadiul III descrie tumora care se localizeaza la ambele ovare, cu extindere in pelvis, in
ganglionii limfatici pelvini, cu metastaze hepatice superficiale. In functie de afectarea
limfatica, exista stadiile:
- Stadiul IIIa: tumora este limitata la pelvis, fara afectarea ganglionilor limfatici;
- Stadiul IIIb: neoplazia este extinsa in afara pelvisului, nu exista diseminari mai mari de 2
cm in diametru;
- Stadiul IIIc: diseminarile depasesc 2 cm in diametru si exista afectare de ganglioni limfatici.
Stadiul IV semnifica deja existenta metastazelor la distanta, a revarsatelor pleurale cu celule
neoplazice si a metastazelor hepatice.

Tratamentul initial
In cazul cancerelor diagnosticate in stadiul I, si daca pacienta doreste sa aiba copii dupa
interventie, optiunile includ:
- Excizia ovarului afectat si a tubei uterine respective;
- Biopsierea ovarului contralateral;
- Excizia omentului mare (tesutul gras intraabdominal care este atasat de unele organe si care
vine ca un sort peste organele abdomino-pelvine);
- Excizia ganglionilor limfatici din pelvis precum si a celor paraaortici;
- Recoltarea de fragmente bioptice din alte tesuturi vecine dar si a unei cantitati de lichid
peritoneal pentru a se determina daca exista insamantare neoplazica.

Uterul, ovarul si tuba uterina contralaterale vor fi lasate, daca sunt sanatoase, astfel incat
pacienta sa poata avea copii.

In cazul cancerelor diagnosticate in stadiu mai avansat, stadiile II - IV, sau in cazul
cancerelor din stadiul I la pacientele care nu mai doresc copii, optiunile terapeutice includ:
- Histerectomia (indepartarea chirurgicala a uterului) si salpingo-ovarectomie (indepartarea
tubelor uterine si a ovarelor);
- Colectarea de lichid peritoneal pentru investigare microscopica;
- Indepartarea ganglionilor limfatici pelvini si paraaortici (disectie ganglionara);
- Excizia tesutului gras (omentului);
- Excizia a cat mai mult tesut afectat, in functie de posibilitati si de extinderea cancerului;
- Biopsia oricarui tip de tesut care poate fi afectat prin cancer.

Chimioterapia este o procedura recomandata ca masura adjuvanta, dupa tratamentul

chirurgical. Prin chimioterapie se pot consolida efectele obtinute prin chirurgie. Ea este
indicata tuturor femeilor, indiferent de stadiu, atat ca masura adjuvanta, cat si ca tratament
singular, individual, sau combinata radioterapiei.
Tratamentul chimioterapic standard include administrarea a 6 cicluri de paclitaxel,
carboplatina sau cisplatina. Fiecare ciclu de chimioterapie este programat la o distanta de 3 -
4 saptamani unul de celelat, astfel incat sa i se permita maduvei (si intregului organism, de
altfel), sa isi revina. Datorita acestei spatieri, exista posibilitatea ca intregul program de
chimioterapie sa dureze 4 - 6 luni. In prezent exista studii care si-au propus sa investigheze
daca prin administrarea de chimiostatice direct in cavitatea peritoneala (chimioterapie
intraperitoneala) se pot obtine rezultate superioare administrarii clasice, intravenoasa sau
chiar orala.

Controalele periodice vor include:

- Examen fizic general, completat prin realizarea radiografiilor pulmonare, abdomino-
pelvine;

4
- Determinarea nivelului de antigen CA 125, in vederea diagnosticarii recurentelor;
- Realizarea de tomografii computerizate (CT) si rezonante magnetice nucleare (RMN), care
pot surprinde mariri de ganglioni, eventuale insamantari neoplazice la distanta, metastaze sau
alte tumori.

Recurenta cancerului ovarian este ridicata: chiar si in absenta vreunui semn sugestiv de
cancer, acesta reapare la 30- 50% dintre paciente in urmatorii 5 ani post- tratament. Cu cat
recurentele apar mai precoce, cu atat se considera ca sansele ca respectivul cancer sa
raspunda la tratament sunt mai mici. Cele mai putine sanse de supravietuire, datorita faptului
ca neoplazia nu mai raspunde la tratament, le au femeile care sunt rediagnosticate cu cancer
de ovar in primele 6 luni de la finalizarea schemelor terapeutice. In incercarea de a induce o
noua remitere a bolii, vor fi incercate alte combinatii de chimioterapie, aceasta fiind singura
metoda terapeutica ce mai poate fi administrata pacientelor.

CANCERUL DE COL UTERIN

Cancerul de col uterin (CCU) este o boala cronica grava, de mare importanta medico-

sociala, cu evolutie foarte severa, mai ales cand este depistata in stadii avansate.

Importanta problemei rezulta din faptul ca neoplasmul colului uterin reprezinta una din
principalele cauze de deces al populatiei feminine, ocupand locul al doilea ca frecventa, pe
primul loc situandu-se cancerul sanului.

Intre 1961 si 1996 s-a inregistrat o dublare a ratei mortalitatii specifice datorate cancerului de
col (de la 7,99 o/oooo la 13,8 o/oooo), in special la varste cuprinse intre 25 si 34
ani (crestere continua dar permanenta) 45 si 54 ani, 55 si 64 ani (o tendinta de descrestere a
incidentei cancerului de col si o relativa stationare a evolutiei acestuia). Rata medie a cresterii
mortalitatii datorate cancerului de col este de 0,15 o/oooo pe an.

La ora actuala, cauzele cancerului de col uterin nu sunt cunoscute, fiind recunoscuti, in
schimb, factorii favorizanti care se pot sistematiza in:
a) factorii ce apartin mediului inconjurator;
b) factorii ce tin de gazda.
Majoritatea acestor factori actioneaza complex, concomitent sau succesiv.

5
Majoritatea studiilor epidemiologice sunt unanime in a considera ca repartizarea cancerului
cervical pe grupe de varsta urmeaza o curba ascendenta incepand cu decada 20-29 de ani, cu
un maximum in decada 45-54 de ani, dupa care descreste ceva mai lent decat a urcat.

Fumatul poate fi una din cauzele cancerului colului uterin

Numeroase studii au evidentiat rolul protector al vitaminei C fata de cancerul colului uterin.
S-a stabilit un efect protector al acidului folic impotriva cancerului de col uterin.

Factori de risc locali - genitali

Patologici - stari precanceroase cervicale - displazii severe

● Leziuni traumatice: rupturi ale colului uterin la nastere, nesuturate,cicatrizate
vicios cu producerea unei infectii cronice sau unei spine iritative mecanice.
Ambele pot avea ca urmare efecte proliferative. De aici, necesitatea controlului
colului uterin imediat dupa nastere si suturarea eventualelor leziuni.
● Leziuni inflamatorii: cervicitele acute, dar in special cele cronice (erozive,
ulcerate, ulcero-vegetante, scleroase) reprezinta leziuni precanceroase. Inflamatia
cronica reprezinta o spina iritativa si totdeauna o arie de fixare in exces a
estrogenilor, ceea ce favorizeaza hiperplazia si hipertrofia, existand pericolul
aparitiei cancerului de col uterin.
● Leziuni distrofice: displaziile.
● Leziuni tumorale benigne: sunt considerate a fi stari precanceroase polipii
cervicali mucosi si fibrosi. Polipul mucos este un adenom, localizat la nivelul
mucoasei endocervicale. Hiperplazia mucoasei endocervicale poate interesa
teritorii mai intinse, realizand adenomatoza cervicala difuza. Polipul fibros este o
tumora fibroasa (musculo-conjunctiva) cu localizare initial uterina, ulterior
cervicala (polipul fibros intracavitar), fie localizat initial cervical (polipul colului
uterin).
Orice formatiune polipoida descoperita la examenul clinic trebuie extirpata chirurgical,
urmata apoi obligatoriu de chiuretaj al bazei de implantare sau/si chiuretaj asociat endocol-
endocorp care sa permita diagnosticul diferential intre un polip malignizat si un cancer de
endometru, forma vegetanta.

In concluzie, starile precanceroase ale colului uterin (numite astfel deoarece nu este vorba

de un cancer incipient, ci de leziuni ce favorizeaza aparitia cancerului si care numai ocazional
urmeaza aceasta transformare) sunt reprezentate de toata patologia colului, indiferent de
natura lor, motiv pentru care Aburel a propus denumirea de leziuni de atenta
supraveghere - LAS.

Examenul clinic ginecologic este o investigatie complexa, care urmareste depistarea precoce

a CCU sau chiar a leziunilor precursoare. Practic acest examen presupune:

1. Anamneza - va avea in vedere urmatoarele elemente de suspiciune:

● varsta: exista fara discutie o varsta de risc pentru CCU, care se situeaza intre 40-50
de ani;
● antecedente familiale de cancer de col uterin;
● antecedente personale obstetricale: numarul sarcinilor si al nasterilor la o varsta
foarte tanara, numarul avorturilor, etc;
● varsta menarhei, debutul activitatii sexuale, varsta la prima casatorie, casatorii
multiple;

6
 ● antecedente patologice: infectii locale (trichomonas, chlamydia, infectii virale,
etc.);
● antecedente de leziuni cervicale diagnosticate anterior, tratate sau nu;
● examinari profilactice oncologice (clinice, citologice, colposcopice);
● simptome deosebite din sfera genitala: sangerari anormale pe ale vaginala,
spontane sau la act sexual; leucoree si caracterul acesteia; durere pelvina, simptom
tardiv in cancerul de col uterin.
2. Examinarea pe masa ginecologica. Examenul vaginal digital combinat cu palparea
abdominala, examenul vaginal cu valve.
3. Examinarea rectala;
4. Prelevarea de secretii pentru examenul citologic;
5. Colposcopia - prezinta o evaluare imediata;
6. Biopsia - in cadrul leziunilor suspecte;
7. Inspectia mamara si palparea.

Examenul Papanicolau
Citologia exfoliativa cervico-vaginala – Diagnostic morfologic
Potrivit schemei preconizate de Papanicolau, celularitatea frotiului citologic se poate
prezenta in cinci clase, dupa gradul de deviere citologica de la cel normal: 
 
CLASA CELULARITATEA FROTIULUI
CLASA I Celule normale
Celule cu modificari atipice benigne (celule epiteliale cu modificari de natura inflamatorie,
CLASA II
PMN, limfocite, histiocite, etc.)
CLASA
Citologie sugestiva, dar neconcludenta pentru malignitate (frotiu suspect)
III
Citologie puternic sugestiva pentru malignitate (prezente celule tumorale maligne in numar
CLASA IV
redus)
CLASA V Citologie concludenta pentru malignitate (prezente celule maligne in placarde)

Examenul colposcopic
Colposcopia este o metoda optica de examinare a colului uterin cu ajutorul colposcopului, ce
mareste imaginea de 10-40 de ori.

Fazele examenului colposcopic:
● examenul exocolului si al partii accesibile a canalului cervical;
● examinare fundurilor de sac vaginale;
● examinare peretilor vaginului si a vulvei.
 
Timpii examenului colposcopic:
● primul timp: colposcopia directa simpla. Se limiteaza la examenul colului, fara
pregatire prealabila, ci doar uscat, cu ajutorul unor tampoane de vata.
al doilea timp: examenul colposcopic dupa badijonarea cu acid acetic 2-3%. Este
timpul esential al examenului colposcopic.
al treilea timp: testul Lahm- Schiller (badijonarea colului si vaginului cu solutie
Lugol, cu ajutorul unui tampon mare de vata bine imbibat).

7
Aspecte colposcopice normale:
● Epiteliu scuamos original - mucoasa apare roz- albicioasa, neteda, iod-pozitiva;
● Epiteliu cilindric - apare ca o zona rosie catifelata, cu contur net;
● Zona de transformare normala - apare ca o supafata neteda, roz-palida, usor
stralucitoare.

Rezultatul examenului colposcopic poate fi clasificat astfel:

Grupa I: aspect normal, in care este inclusa mucoasa originala si diverse aspecte de colpita;
Grupa II : aspecte de leziune benigna: ectopia, zona de remaniere, unele aspecte de colpita
difuza sau focar.
Grupa III: aspecte de leziune displazica: zona de remaniere atipica, leucoplazia, baza de
leucoplazie, mozaicul, zonele iod-negative, unele formatiuni exofitice.
Grupa IV: aspect de leziune neoplazica, cu mare suspiciune de malignitate: desen vascular
atipic, formatiuni exofitice.

Importanta colposcopiei: indica cand, unde si cum trebuie efectueta o biopsie. Ea permite

divizare leziunilor exocervicale in leziuni sigur benigne si leziuni suspecte, de biopsiat
obligatoriu, restrangandu-se considerabil numarul biopsiilor necesare diagnosticului. De
asemenea stabileste zonele precise ale colului unde se gasesc cele mai severe modificari
morfologice, permitand orientarea biopsiei spre regiunea de maxima suspiciune (biopsie
tintita).

Diagnostic histopatologic
Metodele anatomopatologice sunt cele care vor stabili diagnosticul de certitudine. In vederea
stabilirii cu exactitate a diagnosticului si a identificarii indicatorilor tisulari de prognostic,
proba biopsica va fi fixata intr-un fixator universal (formol 10%) sau un amestec fixator tip
Carnoy, incluzionata in parafina, sectionata seriat (in cazuri deosebite sectionarea trebuie
facuta seriat pana la epuizarea blocului). Sectiunile se coloreaza cu hematoxilin-eozina dupa
o tehnica tricromica. In cazul amputatiei de col uterin, histopatologul va preleva fragmente
multiple, astfel incat intreaga piesa sa fie analizata, iar din fiecare fragment incluzionat in
parafina se vor efectua sectiuni multiple seriate.

Examenul microscopic va preciza:

● tipul leziunii : inflamatie, displazie (usoara, moderata, severa), tumora benigna sau
maligna. Diagnosticul de carcinom in situ ramane provizoriu pe simpla biopsie.
Elaborarea lui reclama evidentierea membranei bazale (impregnare argentica sau
reactie PAS) a carei integritate este obligatorie pentru formele carcinomatoase
considerate non-invazive.
● grading-ul proliferarii
● factorul de prognostic, ca de exemplu, invazia intravasculara (V) sau intralimfatica
(L).

Conizatia diagnostica
In principiu, conizatia diagnostica consta in extirparea unei portiuni conice din colul uterin,
centrata la orificiul cervical, in afara zonelor iod-negative exocervicale si in jurul canalului
cervical pana la orificiul extern. Indicatiile conizatiei sunt:

8
● col clinic (+/- colposcopic) nelezional, dar cu citologie repetat suspecta sau pozitiva
(biopsia fragmentara este in asemenea cazuri insuficienta si atunci conizatia devine
procedeul primar).
● col clinic suspect (colposcopic, citologic suspect sau nu) si cu rezultat histopatologic
de displazie agravata sau carcinom intraepitelial in urma unui procedeu biopsic initial
(in aceste cazuri conizatia devine un procedeu biopsic secundar, uneori suficient si ca
act terapeutic).