Epidemiologia bolilor infectioase

Definiţii
• Microorganisme nepatogene sau comensale
– Microorganism care este prezent la nivelul situsurilor
organismului expuse exteriorului sau a celor care comunică
cu acesta e. g. Bacteroides fragilis, Staphylococcus
epidermidis ‘flora normală'

• Microorganisme oportuniste (condiţionat-patogene)

– Microorganisme care în mod obişnuit, la persoane
imunocompetente nu produc îmbolnăviri. Comensalii pot
deveni oportunişti e. g. Staphylococcus epidermidis

• Microorganisme patogene
– Microorganism care poate cauza infecţii-boală la persoane
imunocompetente e.g., Vibrio cholerae
 Microorganisme nepatogene
• Colonizează situsurile expuse exteriorului
imediat după naştere
• Se constituie microbiomul (microbiocenoze)
relativ stabile cu o compoziţie specifică de situs
având raporturi cantitative constante
• Relaţie de comensalism cu organismul gazdă
• Utile
– Componentă importantă a apărării antiinfecţioase
nespecifice, constituente ale barierei cutaneo-mucoase
– E.g. Probioticele: microorganisme care administrate în
anumite cantităţi aduc beneficii organismului –
alimentar sau medicamentos (Lactobacillus
rhamnosus, L. acidophilus, S. boulardii) cu beneficii
profilactice şi terapeutice: in boli intestinale, alergii,
prevenirea cancerelor.
• A microbiome is "the ecological community of
comensal, symbiotic, and pathogenic
microorganisms that literally share our body space”.
Joshua Lederberg 2001
• "newly discovered organ"
• Posibil rol in diabetul zaharat, obezitate, boli
autoimune si unele neoplazii
• The NIH HMP Working Group. 2009. The NIH
Human Microbiome Project. Genome Res. 2009;
19(12): 2317–2323.
 Microrganisme patogene

• Au o mare capacitate de a se transmite de la o

gazdă la alta,
• Declanşează restructurări imunologice fiind
temporar prezente la nivelul organismului gazdă,
• Au arme de agresiune puţine dar eficace rezultînd
tablouri clinice specifice,
• Produc îmbolnăviri sporadice sau epidemice,
• Profilaxia vizează eliminarea patogenilor din
ecologia umană (imunizările active).
 Microorganisme condiţionat
patogene-oportuniste
• În plan populaţional se răspîndesc şi au aceeaşi condiţionare ca şi
germenii patogeni,
• Declanşează restructurări imunologice fiind temporar prezente în
organism eliminarea lor fiind rezultanta mecanismelor de apărare
nespecifică şi specifică,
• Dispun de numeroase arme de agresiune care se validează în tablouri
clinice variate şi nespecifice,
• În plan individual, apariţia bolii depinde de asigurarea condiţiilor:
• Doze infectante mari
• Poartă de intrare largă
• Scăderea rezistenţei antiinfecţioase
• Incidenţa îmbolnăvirilor depinde de existenţa condiţiilor favorizante la
nivel individual,
• Prevenirea lor se asociază predominant cu intervenţia asupra factorilor de
risc individual si populaţional.
 Bacteriile şi omul
Puţine microrganisme sunt patogene

Multe microorganisme sunt potential patogene

Cele mai multe microorganisme nu sunt patogene

 Cum putem aprecia relaţia
microrganism patogen-boală ?
• Postulatele lui Koch
– Patogenul să fie prezent în toate
cazurile de boală,
– Microrganismul trebuie izolat de
la gazda bolnavă şi cultivat în
cultură pură,
– Boală trebuie să se reproducă
după inocularea microrganismului
izolat la o gazdă sănătoasă
susceptibilă (animal),
– Microrganismul trebuie recuperat
de la gazda infectată
experimental.
 Cum apreciem că un anumit
condiţionat-patogen declanşează o
anumită boală
Diagnosticul şi tratamentul
depind nu numai de izolarea
Sindrome clinice:
unui microrganism dar şi de
stabilirea unei legături
plauzibile dintre examinările faringită,
de laborator, sindromul clinic endocardită,
şi condiţia pacientului infecţii de tract
urinar

condiţia
potential patogeni clinică a
izolaţi din diverse
prelevate
pacientului
 Bacteriile şi gazda umană
Microorganismele pot cauza îmbolnăviri dependent de numeroşi
factori existândsuprapuneri între cele trei grupe
epidemiologice (nepatogene, patogene şi oportuniste)
1. Bacteriile patogene nu determină întotdeauna boala clinic
manifestă e.g. M . tuberculosis - cauza necesara dar nu
suficienta pentru tuberculoza boala
2. Unele bacterii componente ale florei normale câştigă factori
de patogenitate şi devin patogene, e.g. E. coli O104 H4
3. Unele bacterii componente ale florei normale cauzează boli
ajungând în ţesuturi profunde prin: traume, linii venoase,
chirurgical, e.g. Staphylococcus epidermidis
4. La gazde imunocompromise bacterii componente ale florei
normale intestinale pot cauza îmbolnăviri mai ales dacă ajung in ţesuturi
profunde, e.g. Acinetobacter spp.- pneumonia de aspiraţie
 Conceptul de iceberg în bolile infecţioase
Poliomielita
0,1-1%f din infecţii sunt clinic manifeste
Decese

Boala clinic manifestă

Rubeola
50% din infecţii sunt clinic evidente

Infecţie asimptomatică
Manifestari
clinice

Rabia
100% clinic manifestă
 Factori de gazda care influenţează
expunerea la agenţi infecţioşi
• Expunere la animale
• Factori comportamentali
• Colectivităţi de preşcolari, elevi, militari
• Colectivităţi de îngrijire de lungă durată-vârstnici
• Apa, alimentele
• Expuneri familiale
• Ocupaţia
• Activităţi recreaţionale
• Activitate sexuală
• Călătorii
• Status economico-social
• Igiena individuală şi în familie
• Spitalizarea
• Primirea de produse biologice
 Factori care influenţează
apariţia bolii şi a gravităţii ei
• Doza infectantă
• Durata expunerii
• Poarta de intrare largă
• Status imun inclusiv cel vaccinal
• Imunodeficienţe, induse medicamentos, în cursul unor infecţii
virale – HIV, boli cronice
• Vârsta la momentul infecţiei
• Uzul de antibiotice
• Boli cronice coexistente
• Infecţii coexistente
• Genotip
• Receptori pentru microrganism necesari în ataşare şi penetrare
• Status nutriţional si igiena personala
• Alcoolismul
 Flora normală

• Organismul uman este

ca un recif de corali
găzduind numeroase
bacterii
– Sunt mai multe bacterii
decât celule proprii
(1014 faţă de 1013)!
• Compoziţia florei
normale este relativ
stabilă
 Schimbări în flora normală
• Corelat cu agresiunea antibioticelor care selectează
‘floră rezistentă’
– Creşte prezenţa Candida spp. la nivelul cavităţii bucale,
vaginal,
– Clostridium difficile (colita antibiotic-asociată)

• Achiziţia de noi microorganisme

– Tractul intestinal al sugarului care apoi trece la alimentaţia
diversificata lactobacili E. coli
 De ce există interes faţă de flora normală?
Este benefică ! Face parte din rezistenta
nespecifica antiinfecţioasă (innate immunity)
• Induce rezistenţă la colonizare şi infecţie
– Competiţie pentru nutrienţi (interferenţă) şi receptorii de membrană
cu patogenii (tropism)
• Producţie de factori antibacterieni (bacteriocine şi colicine) care
previn creşterea bacteriilor patogene
• Producţie de acizi graşi volatili şi alţi metaboliţi
• Produc vitamina K in intestin
• Asigură stimulare antigenică permanentă prin menţinerea
expresiei moleculelor CMH clasa II (moleculele DR) la nivelul
fagocitelor şi altor celule prezentatoare de antigen
– Imunitate încrucişată cu patogenii prin anticorpii naturali
– e.g. microorganisme comensale – neisserii nepatogene şi Neisseria
meningitidis – patogen boală pediatrică
 Rezistenţa nespecifică
• Microbiocenozele şi integritatea morfologică
• Secreţii normale
• Nutritia
• Factori genetici
• Febra
• Fagocitoza
• Anticorpi naturali
• Limfocite natural killer
• Răspunsul imun non-antigen specific
• Fibronectina
• Factori hormonali
 Flora normală
cavitate bucală şi faringe
• saliva conţine aprox. • Corynebacterium spp.
108 bacterii/ml – tulpini non-toxigene

• 'streptococci viridans' Anaerobi

• Bacteroides
– Streptococcus mutans, S.
melaninogenicus
sobrinus, S. mitior, S.
salivarius • Fusobacteria
• Neisseria spp. • Alti coci anaerobi
– N. lactamica, N. • Actinomyces spp.
flavescens, • Candida spp.
• Haemophilus influenzae
non-tipabili
Flora normala cavitatea bucala

• Aproape toate infectiile

odontogene
– Endogene
– Mai multe specii
bacteriene: streptococi,
anaerobi (mai ales in
boala cronica
periodontala)
– Infectia este initiata de
germeni aerobi care
elibereaza toxine si
enzime prolitice,
prolifereaza flora mixta
aeroba si aneroba apoi
predomina anaerobii
700 specii bacteriene in cavitatea bucala
dintre care 1% sunt cultivabile
 Flora normală
piele şi nas
• Relativ uscată, pH uşor acid 5-
6, descuamarea favorizează
eliminarea bacteriilor, 109 cel
epiteliale pe zi,
• Stratum corneum-keratinocite
• Stafilococi coagulazo-
negativi
• “diphtheroizi”
(Corynebacterium şi
Propionibacterium)
• Acinetobacter spp.,
Enterobacteriaceae
 Flora normală
piele şi nas
• Flora normală
piele şi nas
– 1/3 din populaţie sunt purtători persistenţi (nazal şi
cutanat) de S. aureus
– 1/3 din populaţie sunt purtători intermitenţi (nazal şi
cutanat) de S. aureus
• Diseminarea către pacienţi de la personal medical se
poate face direct sau indirect
– din mici abcese şi mai puţin din cruste descuamative, pielea
este mai frecvent incriminată
– către pacienţi chirurgicali, cateterizaţi si in ambulator.
 Flora normală
colon

• Densitate
– Superior: Medie 108 - 1010/g
– Inferior: >1010/g
• Microorganisme
– Bacteroides spp.
– Clostridium spp.
– Enterobacteriaceae, mai ales E. coli
– enterococci
– Candida spp.
 Etiologia pneumoniei comunitare -
microrganisme oportuniste si patogeni certi
• Etiologia in Europa – variabila !

Welte T, Torres A, Nathwani D. Thorax (2010). doi:10.1136/thx.2009.129502

IPD invasive pneumococcal disease
Vaccinarea
antipneumoco
cica a tuturor
copiilor sub 2
ani si a celor >
2 ani cu factori
de risc
Vaccinarea antipneumococica a adultilor cu factori de risc
de risc la orice varsta si generalizata >65 de ani
 Semnificaţiile clasificării
epidemiologice
• Conceptual
• Curativ
• Profilactic
• Măsuri generale - mediu sănătos
• Imunizări active
» Patogeni DA
» Condiţionat patogeni Da
» Nepatogeni
.... poate (vaccinuri anticarie dentară)
utilizarea lor ca imunomodulatori
 Epidemiologia bolilor infectioase

• Proces infectios
• Focar epidemiologic
• Proces epidemiologic
– Cauza determinanta
– Factori (primari) obligatorii
– Factori secundari
– Forme de manifestare
 Conditionarea procesului infectios - totalitatea
consecintelor individuale ale interactiunilor dintre
organismul gazda si agentul infectios

• Cauza determinanta
• Agentul patogen
• Factori obligatorii:
• Abordarea organismului gazda
• Susceptibilitatea organismului fata de agentul infectios
• Factori secundari
• Conditiile de mediu
• Forme de manifestare
• Infectie inaparenta = restructurari imunologice
• Boala clinic manifesta = manifestari clinice si restructurari
imunologice
 Conditionarea focarului epidemiologic =
include procesul infectios, momentul si locul
aparitiei sale si totalitatea legaturilor cu
procese infectioase anterioare si ulterioare
• Factor determinant - agentul infectios
• Factori obligatorii
– Izvor de infectie
– Transmiterea
– Receptivitatea colectiva
• Factori secundari
• Factori de mediu
• Factori economico-sociali
• Factori biologici - vectori
• Forme de manifestare
– Caz singular
– Focar colectiv
 Conditionarea focarului
epidemiologic
• Izvorul de infectie - sursa de infectie ≠ sursa de contaminare
– Organismul care gazduieste, multiplica si elimina agentul infectios
– Uman
– Bolnavi
– Infectati inaparenti
– Purtatori
• Rezervor de infectie –
totalitatea speciilor gazde naturale
posibile ale unui agent infectios
– Antroponoze
– Antropozoonoze
– Zoonoze
 Transmiterea
• Are ca suport diferite elemente ale mediului extern =
cai de transmitere (apa, aerul, alimentele, obiectele)
• Mecanism de transmitere
• Boli cu transmitere respiratorie
• Boli cu transmitere digestiva
• Boli cu transmitere cutanata
• Boli cu transmitere parenterala
Dupa complexitatea transmiterii
 Transmitere directa
 Transmitere indirecta simpla - aer
 Transmitere indirecta complexa – “in stafeta”
Susceptibilitatea si receptivitatea
populationala
 Receptivitatea colectiva – proportia
subiectilor susceptibili de a fi afectati de o
anumita infectie

• Receptivitatea naturala
– La infectie - absoluta sau generala fata de agenti
patogeni, atribut de specie
– La boala
– Boli cu receptivitate naturala generala – rujeola
– Boli cu receptivitate naturala partiala - hepatite
– Boli cu receptivitate naturala scazuta - meningita
meningococica, encefalite virale
– Boli cu receptivitate naturala conditionata
-determinate de microorganisme oportuniste
 Rezistenta antiinfectioasa

Rezistenta antiinfectioasa nespecifica - capacitatea

organismului de a se opune realizarii procesului infectios
• Reactia biologica fata de non-self
• Se constituie in urma primoinfectiei si colonizarii cu
microorganisme nepatogene si conditionat patogene
• Bariera cutaneo - mucoasa integritatea tegumentelor
si mucoaselor, microbiocenoze, secretii fiziologice,
peristaltism, aparat mucociliar
• Bariera cito-tisulara – reactia inflamatorie, reactia
febrila, fagocitoza
• Bariera umoral sanguina - complement, opsonine,
interferoni, limfocite NK
• Saliva contine proteine non–imunologice cu
efecte antibacteriene:
– Lizozim, lactoferina si peroxidaza, mucin-
glicoproteine, aglutinine, histatine, cistatine

• Lizozimul poate hidroliza peretele celular bacterian si

fiind puternic cationic poate activa autolizinele
bacteriene
• Lactoferina se leaga de ionii de fier din saliva cu efect
bacteriostatic (Streptococcus mutans)
– efect fungicid, antiviral si imunomodulator
• Peroxidaza (sialoperoxidaza) efect oxidant ca si
hidrogenperoxidul cu efect bactericid.
 Rezistenta specifica antiinfectioasa

• Rezistenta specifica mostenita

• Rezistenta specifica naturala (de specie)
• Rezistenta relativa
• Rezistenta transplacentara
• Rezistenta specifica dobandita
• Natural
• Artificial
» Imunizari active
» Imunizari pasive
 
 Rezistenta antiinfectioasa specifica -
eficienta epidemiologica

• Rezistenta ferma, integrala, de lunga durata -

oreionul
• Rezistenta ferma, cu durata limitata - rubeola
• Rezistenta de scurta durata – dizenteria
• Rezistenta cu instalare tardiva – tuberculoza
• Rezistenta incompleta – gripa
• Rezistenta disociata – antitoxica postvaccinare
antitetanica, antidifterica (nu si antibacteriana)
 Procesul epidemiologic – procesul de constituire si
existenta a unei boli infectioase - istoricul natural al
bolii
• Unitatea concreta – focarul epidemiologic
• Factorul determinant
– Ansamblul conditiilor de viata ale populatiei
• Conditii obligatorii
• Transmitere cu ritm inalt al agentului infectios
• Populatie omogen susceptibila “naiva imunologic”
• Conditii secundare
• Plasticitatea speciei biologice
• Cerinte de selectare a mutantelor patogene nou aparute
• Forme de manifestare
– Sporadicitate
– Epidemie
– Pandemie
 Origins
• Both HIV-1 and HIV-2 are believed to have originated in
non-human primates in West-central Africa and to have
transferred to humans in the early 20th century
• HIV-1 appears to have originated in southern Cameroon
through the evolution of SIV (HIV-1 descends from the
SIV enzootic in the chimpanzee subspecies Pan
troglodytes troglodytes). HIV-1 is thought to have jumped
the species barrier giving rise to the three groups of the
virus, M, N, and O.
WHO phase of pandemic alert
Faza interepidemica Risc scazut de cazuri la om
1
Virus nou aparut la Risc de aparitie a cazurilor la om
animale, fara a exista H5 N1, H7N9 2
cazuri la om
Alerta pandemica Absenta transmiterii interumane sau
exista dar este foarte limitata 3
Nou virus care Evidente asupra cresterii transmiterii
determina boala la om interumane 4
Evidenta unei transmiteri interumane
semnificative 5
Pandemie Transmitere interumana 6
intensa A H1N1
• Sezonalitate
• Periodicitate

• Controlul bolilor infectioase - sporadicitate,

• Eliminarea unei boli infectioase - nu mai
exista imbolnaviri,
• Eradicare - agentul infectios nu mai este
prezent in mod natural – variola