Tremorul- de la simptom la

boala
Alina Blesneag, UMF Cluj-Napoca
 Definitie. Clasificare
Definitie- miscare anormala, involuntara, cu caracter de oscilatie
ritmica a unei parti a corpului ( membru, trunchi, extremitate
cefalica, etc)
1. Tremor de repaus- Boala Parkinson- membre, menton, limba
2. Tremor de postura (de atitudine)
- fiziologic (emotie, excitante)
- secundar administrarii medicamentelor- ex. Antidepresive triciclice
- hipertiroidism
- hipoglicemie
- alcoolism
- Boala Minor/ Tremor esential
3. Tremor de actiune- sdr cerebelos (la sfarsitul actiunii/ pred proximal,
umeri, solduri)
 Tremorul esential
- Localizat la nivelul membrelor superioare bilateral, simetric chiar de la debut (mâini şi
antebraţe), la nivelul capului (aspect de „da-da“ sau „nu-nu“), mandibulei, gâtului, palatului
moale (vocii), feţei (pleoapelor) şi, mai rar, (în formele avansate) la nivelul membrelor
inferioare
- Tremor de postura dar si de actiune
- Se accentueaza la stres emoţional, anxietate, hipoglicemie, hi pertiroidie, hipercortizolismul,
feocromocitomul, corticosteroizii, efortul fizic intens, consumul de substanţe excitante (cafea,
teină, nicotină, ener gizante), oboseala, temperaturile extreme, sevrajul la alcool sau
sedative.
- Nu se ameliorează sub tratament cu L-Dopa
- Etiologie- AD, AR sau sporadic (cu debut precoce responsiv la alcool)
- 4 forme- infantila, juvenila, adulta, senila
- cel mai frecvent debuteaza dupa 40 ani
Tratament- oprirea administrării excitantelor (cafeină, nicotină, energizante). •
- oprirea administrării de medicamente care induc tremor ca efect advers
- terapie fizică – pentru a creşte coordonarea şi tonusul muscular.
- managementul stresului
Medicamentos – adaptat în funcţie de severitatea tremorului şi eventualele efecte adverse
- propranolol 20-80-120 mg/zi
 Tremorul fiziologic
- tremor de postura la nivelul mainilor
- determinat de emotii, stres
- accentuat de oboseala, consumul de excitante- cafea, tigari
- excesul de cafea si nicotina contribuie la pierderea mineraelor din organism
- tratament- reducerea consumului de excitante, administrarea de vitamine si
minerale
 Tremorul din alcoolism
• Tremor de postura la nivelul mainilor
• Apare la persoanele dependente de alcool in perioada
reducerii sau absentei consumului
• Se poate asocia cu fenomene vegetative, psihiatrice, mers
cu baza larga de sustinere, sdr polineuropatic si modificari
biologice (hepatopatie, trombocitopenie, macrocitoza)
• Tratamentul dependentei de acool, hidratare, acid folic,
tiamina (vitamina B1), aport alimentar
 Tremorul din hipertiroidism
• Exces de hormoni tiroidieni din organism prin productie excesiva sau aport
din exterior
• 95%- Boala Basedow-Graves, gusa polinodulara hipertiroidizata, adenomul
toxic tiroidian
• 5%- adenom hipofizar secretant de TSH, hipertiroidism gestational, tumori
trofoblastice, hipertiroidism indus de iod, carcinom tiroidian
hiperfunctional
• Important- cauza exacta a hipertiroidismului
• Simp- tremor de postura la nivelul mainilor, scadere in greutate, scaune,
dese, transpiratii excesive, parestezii, palpitatii, insomnii, nervozitate,
fatigabilitate
• Dg stabilit de medicul endocrinolog – TSH scazut
• Tratament in functie de cauza- antitiroidiene, trat chirurgical sau
injectarea percutanata de etanol (adenomul toxic tiroidian)
• Complicatii- fibrilatie atriala, insufucienta cardiaca, exoftalmie, celulita
periorbitara, diplopie
 Tremor indus medicamentos
• Antidepresive
• Antiepileptice (acid valproic, lamotrigina)
• Cardiologice(nifedipina, amiodarona)
• Antiemetice(metoclopramid, proclorperazina)
• Imunosupresoare(ciclosporine, tacrolimus)
• Sevrajul la benzodiazepine, imunoglobuline, tioxina,
teofilina, antihistaminice
• Tremorul mai important de postura la nivelul mainilor, dar
se poate generaliza la nivelul capului, trunchiului,
membrelor inferioare si devine si de actiune, exceptional-
tremor de repaus
• Identificarea si eliminarea cauzei
 Boala Parkinson
• Proces degenerativ neuronal difuz al sistemului nervos central
• Celulele nervoase afectate de boala Parkinson sunt situate într-o
zonă a creierului numită substantia nigra (substanța neagră).
• Aceste celule produc dopamină, un neurotransmițător care permite
controlarea mișcărilor.
• Prin moartea celulelor din substanța neagră, boala Parkinson
creează un deficit de dopamină.
• Controlul mișcărilor este rezultatul unui echilibru dintre cantitatea
de dopamină și acetilcolină (un alt neurotransmițător). Prin
pierderea acestui echilibru, rezultă tremorul, rigiditatea și pierderea
coordonării.
• Cauza pierderii progresive a neuronilor în boala Parkinson rămâne
însă necunoscută- ipoteza- asociere dintre factorii de mediu și cei
genetici.
 Tremorul cerebelos
• Tremor de actiune la nivelul membrelor superioare si
inferioare; intentional- apare in miscari voluntare
precise, frecventa mica- 2-4 Hz
• Se asociaza cu tulburari de coordonare, tulburari de
mers, ataxie, dizartrie, vertij, diplopie, hipotonie
musculara
• De obicei se identifica o leziune cerebeloasa- vasculara
(ischemie, hemoragie), tumorala, demielinizanta (SM),
atrofie (alcoolism, b neurodegenerativa)
• Tratament – fct etiologie, recuperare fizica si
medicamentoasa
 Alte forme de tremor
• Tremorul distonic- ex torticolis- tremor
aritmic, smucit, intermitent, asociaza durere
• Tremorul mioclonic- neregulat, localizat sau
generalizat
• Tremorul psihogen- distractibil, aritmic, indus
de o patologie psihiatrica
• Tremorul din insuficienta renala sau hepatica
 Boala Parkinson
 A 2-a boală neurodegenerativă ca frecvenţă după boala Alzheimer.
 Vârsta de debut a bolii este între 40 şi 70 ani.
 În general, boala apare la vârsta de peste 60 ani, dar la aproximativ 1
din 10 persoane diagnosticul este stabilit înaintea vârstei de 50 ani.
 Boala Parkinson primară este o afecţiune cu evoluţie progresivă, care
începe cu mulţi ani înaintea debutului clinic şi care are o evoluţie
continuă în următorii ani.
 Viteza de progresie a bolii este variabilă de la pacient la pacient.

• Societatea de Neurologie din România - Ghid de diagnostic şi tratament în boala Parkinson, 2009
• EPDA (European Parkinson’s Disease Association). Available at: http://www.epda.eu.com/ro/parkinsons/in-
depth/parkinsonsdisease. Last accessed on 30 Aug 2013.
• 2. Lonneke M L de Lau, Monique M B Breteler. Epidemiology of Parkinson’s disease. Lancet Neurol 2006; 5:
525–35
 Istoricul Bolii Parkinson
 130 ac
Cele mai vechi atestate documentare despre BP / Paralizia
Agitans mentionate de Galen din Pergamus1

 1817: James Parkinson (1755 – 1824)

Descrie simptomele unei patologii uniforme a SNC2
- tremor, incetinire si tulburari de mers

• 1851: Moritz Heinrich Romberg (Charité, Berlin)

prima publicatie germana despre “paralizia agitans”

• 1851: Moritz Heinrich Romberg (Charité, Berlin)

prima publicatie germana despre “paralizia agitans”
1. http://www.encephalos.gr/42-1-01e.htm, accessed on Sept 29, 2014,
2. Parkinson, J. An Essay on the Shaking Palsy. 1817. Sherwood, Nelly and Jones. London. Republished: The
Classics of Medicine Library. 1986
3. Oeuvres complètes [Complete works] (by J.M.Charcot) [1885] accessed via
http://viartis.net/parkinsons.disease/history.htm, on July 24, 2015
 Manifestari clinice in Boala Parkinson
• Legate de evolutia bolii
Motorii Non- motorii
- Bradikinezie - Neuropsihiatrice- anhedonia,
depresia, fatigabilitate
- Hipokinezie/akinezie - Cognitive- dementa
- Tremor - Disautonome- constipatie, hTA ortost
- Rigiditate - Senzoriale-anosmia, durere, parestezie
- Freezing - Tulburari de somn- somnolenta diurna
- Deteriorarea mersului
- Camptocormie
- Instabilitate posturala
- Hipofonie
- Hipomimie
 Manifestri clinice in Boala Parkinson
• Legate de tratament
- Fluctuatii- motorii
- non-motorii
- Diskinezie
- Tulburari de control al impulsurilor
- Sindrom de dereglare dopaminergica
- Sindrom de sevraj la L- dopa
- Sindrom de sevraj la agonist dopaminergic
- Psihoza
 Semne si simptome
Cele trei semne cardinale ale bolii Parkinson sunt:
- bradikinezia
- tremorul de repaus
- rigiditatea

Dintre acestea, două sunt esențiale pentru stabilirea

Diagnosticului.

Bradikinezia- semnul patognomonic in BP

Instabilitatea posturală este al patrulea semn cardinal,

dar survine mai trziu in evolutia bolii.
B . Parkinson- 3 forme- Akinetica
- Tremorigena
- Mixta
 Semne si simptome
Tremorul
- frecventa 4-7 cicli/sec. , unilateral, se bilateralizeaza dar ramane asimetric
- este diminuat în timpul mișcărilor și dispare în somn
- este accentuat de stres și de oboseală
- intereseaza membrele, buzele si mandibula
- exceptional – capul, prin miscari de afirmatie ( datorita rigiditatii axiale extremitatea cefalica nu tremura)

Rigiditatea
- se referă la creșterea rezistenței la mobilizarea pasivă a mușchilor și este mai evidentă la mișcările voluntare
ale membrului controlateral

Bradikinezia
- lentoarea mișcărilor, dar include și scăderea mișcărilor spontane și scăderea amplitudinii mișcărilor
- este vizibilă prin micrografie (scris de mână mic, ilizibil), hipomimie (diminuarea mișcărilor mimice), clipit rar
și hipofonie (voce diminuată)
- hipokinezia- dificultate in initierea actelor motorii
Instabilitatea posturală
- tulburări de echilibru și coordonare
- apariția sa este o etapă importantă în evoluția bolii
- este dificil tratabilă și este o sursă comună de invaliditate în stadiile avansate ale bolii datorita riscului de
cadere
 Diagnosticul pozitiv
Dg clinic- debut clinic unilateral- in timp- afectare
bilaterala

Raspuns prompt si sustinut la L-dopa

Debutul simetric sau un parkinsonism care se mentine

unilateral- NU este Boala Parkinson

Investigatiile paraclinice- IRM cerebral- pentru

excluderea altor afectiuni (tumori, leziuni vasculare,
alte boli neurodegenerative, etc)
 Diagnostic diferential 1

1. B Parkinson- forme ereditare

- forma sporadica
2. Parkinsonism atipic (sdr. Parkinson plus)
- Atrofia multisistem (alfa-sinucleinopatie)
- Boala difuza cu corpi Lewy (alfa-sinucleinopatie)
- Paralizia supranucleara progresiva (taupatie)
- Degenerescenta cortico-bazala (taupatie)
3. Alte boli neurodegenerative
- Degenerescentele palidale
- Ataxiile spinocerebeloase (tip 2,3,17)
- Boala Alzheimer
- Boala Hungtington (forma juvenila, stadii tardive)
- Degenerescenta hepato-lenticulara dobandita
- Neuroferitinopatia
- Sdr P-SLA-Dementa(Guam)
- Gangliozidoza GM1
 Diagnostic diferential 2
4. Boala Wilson
5. Coreea- achantocitoza
6. Distoniile dopa-responsive
7. Boala Hallevorden-Spatz
8. Tremorul esential
9. Vascular- AVC lacunar/AVC unic
10. Tumori cerebrale (primare- ggl bazali/ secundare)
11. Post traumatic
12. Parkinsonism toxic (Mn, MPTP, pesticide, CO, cianide)
13. Parkinsonism medicamentos
14. Hidrocefalii
15. Parkinsonism in boli infectioase- postencefalitic (“von Economo”)
- encefalite virale
- encefalopatia HIV (stadii precoce)
16. hipoparatiroidism/pseudohipoparatiroidism
 Orientare clinica
1. Forma tremorigena/non-tremorigena
- tremor absent/minim
- forma tremorigena- tremorul esential, tremorul distonic, Wilsonian,
medicamentos, etc
2. Istoric-excluderea parkinsonismului secundar- posttraumatic,
medicamentos, toxic (MPTP, Mg)
3. Parkinsonism simetric/asimetric
4. Caderi frecvente in stadii precoce- NU BParkinson
5. Tulburari de echilibru in stadii precoce – NU BParkinson
6. Raspuns la L-dopa – slab- NU Bparkinson
7. Evolutia clinica – rapida- exclude BP
8. Disautonomie semnificativa- exclude BP
Parkinsonism atipic- simetric, caderi precoce, tulburari de echilibru precoce,
alterare precoce a vocii, disautonomie semnificativa, tremor minim
/absent, lipsa raspunsului/raspuns minim si tranzitoriu la levodopa
 Tratamentul in Boala Parkinson
• BP nu poate fi vindecata, tratamentul este patogenic si simptomatic

• De diferentiat complicatiile medicamentoase si simptomele evolutive ale bolii

• Levodopa, este cel mai eficient medicament prescris sub aspectul ameliorarii
motorii, initiat cat mai tarziu posibil pt a evita complicatiile induse de levodopa

• Scopul major al terapiei antiparkinsoniene este ameliorarea semnificativa a

invaliditatii motorii si a calitatii vietii zilnice si de intarziere a complicatiilor motorii
si non motorii

• Sub tratament corespunzator- prognostic bun

 Tratamentul in Boala Parkinson

Tratament medicamentos
Prima linie
• Levodopa

• Agonisti de dopamina
• ropinirol, pramipexol, rotigotina

• Inhibitori selectivi de monoaminoxidaza

• rasagilina, selegilina

• Inhibitori de Catecolamin-O-Metil
Transferaza (COMT)
• Anticolinergice
• Amantadina (precoce- rigiditate,
bradikinezie, tardiv- diskinezii)
 Tratamentul in Boala Parkinson

Tratament medicamentos
• In stadii avansate
- DBS- stimularea cerebrala profunda- pt
tremor rezistent la tratament-sub 70
ani, fara antecedente psihiatrice sau
afectare cognitiva

- Apomorfina- fara limita de varsta, sau

afectare cognitiva moderata sau severa

- Pompa cu LCGI (levodopa carbidopa gel

intestinal)- cel putin 5 doze de
levodopa, diskinezii, blocaj motor > de 2
ore/zi- fara limita de varsta