PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTULUI

DIAGNOSTIC: FRACTUR DE TIBIE

CULEGEREA DATELOR
Metode de culegere a datelor:
o Observarea pacientului;
o Interviul;
o Consultarea surselor secundare.

Surse de informare:
o Pacienta ;
o Echipa medicala: medicul si asintentele;
o Foaia de observaie.

I.Date privind identitatea pacientului:

A. Date relativ stabile:
o Numele si prenumele: M.S.;
o Sexul : feminin;
o Varsta : 30 ani;
o Starea civila: casatorita;
o Religia : ortodoxa;
o Nationalitatea : romana;
o Ocupatia : antrenoare handball.

B. Date variabile:
o Domiciliu : Localitatea Seica-Mare, Judetul Sibiu;
o Conditii de viata si de munca: Pacienta locuieste in mediul rural;

o Surse de sustinere: venit,

o Gusturi personale: Ii place linistea, aerul curat, un ambient placut,
socializarea;
o Obiceiuri : Obisnuieste sa se trezeasca diminetata devreme pentru a lua
micul dejun, obisnuieste sa inoate de doua ori pe saptamana,
obisnuieste sa aiba foarte multe activitati pe timpul intregii zile;
o Mod de petrecere a timpului liber: timpul liber il petrece cu familia;
o Mediul ambiental: factorii de risc: posibilitatea de a aluneca si a cadea
in sala de antrenament, lovire accidentare. securitatea fizica: purtarea
unui echipament adecvat cu protectie in zona genunchiilor si a
coatelor.

II.Date privind starea de sanatae anterioara:

A.Date antropometrice:
o Greutatea : 56 kilograme;
o Inaltimea : 1,60m;
o Grupul sangvin: ABIV;
o Rh-ul: 0 pozitiv;

B.Limite senzoriale:
o Alergii: polen;
o Proteze : NU;
o Acuitate vizuala si auditiva: -0,5 ochiul stang, -1 ochiul drept;
acuitatea auditiva normala;
o Somn : 7 ore de somn pe noapte;
o Mobilitae : normala;
o Alimentatia: normala;
o Eliminarile: diureza-1000/24h; scaun-1 la 2,3 zile;

C.Profilul psiho-social si cultural:

o Limba vorbita: romana;
o Capacitati cognitive: normale;
o Stare de constienta: normala;
o Grad de autonomie: independenta;
o Capacitate de comunicare: dezvoltata;
o Acceptarea/neacceptarea rolului: pacienta isi accepta toate rolurile;
o Starea psihica: echilibrata;
o Probleme generate de raportul cu familia si anturajul: nu s-au
specificat asemenea probleme;

C.Antecedente heredocolaterale (familiale):

o Boli cronice :ulcer;
o Afectiuni mentale ale membrilor familiei :mama-dementa de tip
Alzheimer;

D.Antecedente personale:
o Fiziologice :vacinarile-hepatita A,B,C; menarha-13 ani; caracteristicile
ciclului menstrual-relativ normal cantitativ si regulat dupa cele doua
sarcini; nasteri-2; avorturi-0.
o Patologice :boli ale copilariei- a avut toate bolile copilariei si nu sa
sesizat nici o complicatie; boli anterioare-gastrita, bronsita;
traumatisme/accidente-NU; spitalizari-2 pentru gastita; interventii
chirurghicale- 1 pentru ulcer; utilizarea tratamentelor empirice-nu;

III.Informatii legate de boala actuala:

A.Motivul internarii:

o Semne si simptome: durere locala, mobilitate a membrului inferior

redusa, stare de agitatie negasindu-si pozitia antalgica, transpiratie
rece, dispnee, contractura musculara, caldura locala, limitare a
miscarilor, circulatie inadecvata, comunicare ineficienta la nivel motor.
o Parametrii vitali: temperatura-38,9C, T.A.-80/60mmg, puls-120
batai/minut, respiratia-20
/minut, diureza 1000/24h.

B.Istoricul afectiunii actuale:

o Frcatura de tibie prin cadere;

C.Diagnosticul medical la internare:

o Fractura de tibie;

D.Data internarii:
o 02.10.2014

E.Examenul clinic pe aparate:

o Starea de constienta: buna;
o Faciesul : contorsionat de durere, cu transpiratii reci, palid;
o Tegumentele si mucoasele: reci, palide;
o Tesut conjunctiv adipos:
o Fanere :in stare buna, nedegradate;
o Sistem ganglionar:
o Sistem muscular: incordat, contractii in zona fracturii;
o Sistem osteo-articular:
o Aparat respirator:
o Aparat cardiovascular:

o Aparat digestiv: ulcer;

o Aparat urinar:
o Aparat genital:
o Sistem nervos, endocrin,organe de simt:

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale:
NEVOIA
FUNDAMENTALA

MANIFESTARI DE
INDEPENDENTA

MANIFESTARI DE
DEPENDENTA

SURSE DE
DIFICULTATE

1.A respira si a avea o

-tegumente reci, palide la

-aport insuficient

buna circulatie

nivelul membrelor

de oxigen;

superioare si inferioare;

-diminuarea

-dispnee;

mobilitatii fizice;

-modificarea pulsului;

-imobilizare in

-hipotensiune arteriala;

aparat gipsat;

PROBLEMA DE
DEPENDENTA

NOTA