INFECII CU TRANSMITERE SEXUAL (ITS)

Infeciile cu transmitere sexual numite anterior i boli venerice sunt afeciuni cu etiologie infecioas specific (spirochete, diplococi, virusuri, acarieni) a cror principal cale de transmitere este calea sexual. Principalele infecii cu transmitere sexual sunt sifilisul i gonoreea, boli care trebuie raportate lunar, pentru o eviden centralizat (naional) a acestor afeciuni. Pentru fiecare caz depistat i confirmat prin investigaii de laborator specifice este obligatoriu s se efectueze o anchet epidemiologic. Aceast anchet epidemiologic are rolul de a depista contacii partenerilor infectai, pentru a putea urma atat tratamentul preventiv sau curativ cat i pentru a se intrerupe lanul epidemiologic de transmitere a bolii. Alte infecii cu transmitere sexual sunt : infecii cu chlamydia; infecii cu micoplasme; herpesul genital; infecii cu papilloma virusuri (vegetaiile veneriene sau condiloamele acuminate); tricomoniaza genital; candidoza genital; hepatita viral B i C; infecia HIV-SIDA; scabia; pediculoza pubian (pduchii lai). Pentru fiecare bolnav depistat cu o infecie cu transmitere sexual trebuie s se aib in vedere riscul de a prezenta asociat 2-3 sau chiar mai multe infecii cu transmitere sexual contactate concomitent sau succesiv, prin acelai comportament sexual neadecvat, neprotejat sau /i cu parteneri multipli. Pacienii cu boli cu transmitere sexual necesit i testarea obligatorie a serologiei HIV. Avand in vedere schimbri majore in comportamentul sexual (libertinaj, prostituie, homosexualitate) incidena acestor ITS sunt in cretere, iar calea de transmitere este atat calea sexual, genital cat i extragenital (oral, anal).
15

Manifestrile clinice ale infeciilor cu transmitere sexual sunt mult mai severe la pacienii cu

infecia HIV-SIDA.

SIFILISUL (LUES)

Etiologie. Este principala boal cu transmitere sexual, produs de Treponema Pallidum sau Spirocheta pallida. Epidemiologie.Calea principal de transmitere a bolii este cea sexual (inclusiv contact sexual oral sau anal). Alte ci de transmitere ale bolii: - prin contact direct cu leziuni deschise cutaneo-mucoase la nivelul crora exist spirochete; - prin sange sau secreii contaminate; - transmiterea transplacentar de la mam la ft (sifilis congenital). Boala poate produce adevrate endemii dac nu se oprete lanul epidemiologic al bolii, de aceea supravegherea strii de sntate a populaiei se face obligatoriu i prin testarea VDRL la angajare, periodic sau a gravidelor in timpul sarcinii. Stadializarea bolii - stadiul 1 sau sifilisul primar este perioada cuprins intre momentul apariiei primei leziuni (sifilom, ancrul sifilitic sau ancru dur) pan la o durat de 45 de zile de la apariia acesteia. ancru sifilitic sau sifilomul este o leziune ulcerat, nedureroas, situat la poarta de intrare, genital sau extragenital (depinde de locul contactului cu leziunile infectante). Momentul infectant precede de obicei cu 21 de zile apariia ancrului sifilitic, interval de timp cunoscut ca perioad de incubaie. Aceast perioad poate fi mai lung, dac s-a efectuat tratament antibiotic concomitent pentru alt afeciune intercurent, poate fi mai scurt sau poate lipsi (sifilis decapitat). - stadiul 2 sau sifilisul secundar incepe dup 45 de zile de la apariia primelor leziuni i dureaz pan la 2 ani; leziunile se numesc sifilide i sunt leziuni cutaneo-mucoase diseminate, generalizate i rezolutive. In cursul stadiului secundar exist mai multe valuri eruptive de leziuni cutaneo-mucoase specifice, primul val manifestandu-se la aproximativ 66 zile de la momentul infectant. Cand nu exist leziuni active dar serologia este pozitiv, boala poate fi in stadiu de sifilis latent

precoce. Peste 2 ani de la momentul infectant, dac nu sunt prezente leziuni vorbim de sifilis latent tardiv. - stadiul 3 sau sifilisul teriar nu apare obligatoriu la toi pacienii netratai, boala evolueaz spre stadiul teriar numai la pacienii la care imunitatea organismului este foarte sczut. Leziunile din acest stadiu sunt distructive i ireversibile. Patogenie Spirocheta se dezvolt la poarta de intrare in perioada de incubaie pan cand depete bariera de aprare local, avand ca rezultat apariia sifilomului (dup 21 de zile). La 7 zile dup apariia sifilomului sau al ancrului sifilitic apare adenopatia satelit, care semnific depirea barierei locale i invazia regional a infeciei. In stadiul doi, care incepe la aproximativ 66 zile de la momentul infeciei, boala se caracterizeaz prin stadiul de diseminare sanguin (septicemia spirochetic). Cand scade imunitatea fa de boal spirocheta se inmulete i apar sifilidele (in valuri eruptive), iar cand crete imunitatea prin producerea de anticorpi specifici se produce aparenta vindecare a leziunilor. Aceast perioad dureaz 2 ani. Clasificarea actual a sifilisului: - sifilis recent - primar i secundar - sifilis tardiv teriar. Tablou clinic Sifilisul primar
16

Se caracterizeaz prin apariia unei leziuni ulcerative la poarta de intrare, numit sifilom sau ancru dur sau ancru de inoculare. Leziunea este nedureroas de 0,5-1-2 cm, rotund sau ovalar, cu baza dur, indurat, cartonoas, suprafaa fiind lucioas. Localizarea ancrului sifilitc: - zona genital la brbat, in unghiul frenic, ancru in rachet sau in foaie de carte la nivelul anului prepuial, perimeatal, pe teaca penisului, perianal i la nivelul canalului anal (homosexuali); - zona genital i perigenital la femei, la nivelul labiilor mari i mici, perivulvar, perianal, la

nivelul colului uterin, la nivelul vestibulului vaginal; - cavitatea bucal: pe buze, menton, palatul moale sau dur, pe amigdale; - in zone extramucoase: poate s apar in orice zon tegumentar expus (san, occiput, brae, etc.). Dup 7- 14 zile de la apariia ancrului apare adenopatia luetic satelit cu urmtoarele caracteristici: - este dispus intr-un grup ganglionar satelit ancrului; - apare sub form de cloca cu pui, respectiv un ganglion mai mare i caiva mai mici; - este nedureroas, mobil pe planurile profunde; - are consisten dur. Adenopatia satelit luetic din stadiul 1 persist aproximativ 6 luni pan la resorbie fr tratament; se reduce mai repede dup tratament (sptmani). ancrul are tendin natural de epitelizare spontan in intervalul de 45 de zile de la momentul apariiei leziunii specifice. Complicaii ale ancrului luetic: - suprainfecia; - fimoza - imposibilitatea decalotrii penisului; - parafimoza - imposibilitatea recalotrii penisului. Diagnostic diferenial al sifilomului: balanit eroziv, ancrul scabios, limfogranulomatoza inghinal, ancrul moale, epiteliom spinocelular, herpes simplex. Laborator: in primele trei sptmani de boal serologia este negativ, perioad numit sifilis primar sero-negativ. Prin ultramicroscopie se stabilete diagnosticul pozitiv, vizualizandu-se spirocheta vie din leziune. Datele clinice se confirm ultramicroscopic. La aproximativ 3 sptmani de la debut, sau 14 zile de la apariia adenopatiei se pozitiveaz serologia pentru sifilis, perioad numit sifilis primar sero-pozitiv. Sifilisul secundar Leziunile specifice din sifilisul secundar se numesc sifilide i sunt diseminate sau generalizate, rezolutive i apar in pusee. Primele leziuni sunt sifilidele eritematoase sau rozeolele sifilitice. Rozeolele sifilitice sunt localizate la nivelul toracelui, pe flancuri, spre rdcina membrelor superioare i inferioare; sunt macule eritematoase de 0,51cm diametru, rotunde, de culoare roz-pal, depresibile la vitropresiune, fr prurit i nedureroase; leziunile dispar in lipsa tratamentului in cateva zile.

Sifilidele de a doua izbucnire (al doilea val) au form de papule infiltrate, nedureroase, fr prurit, de culoare brun-armie. La nivel cutanat se intalnesc : - sifilide papulo-scuamoase psoriaziforme (asemntoare cu psoriazisul); - sifilide papulo-foliculare, la nivelul firului de pr; - sifilide papulo-hipertrofice cu localizare palmo-plantar sau perigenital; - sifilide papuloase acneiforme, in zonele seboreice; - sifilide papulo-erozive, in zona inghinal; - sifilide seboreice, la nivelul feei; - sifilide corimbiforme, leziuni papuloase dispuse sub forma unor arcuri de cerc. La nivelul mucoaselor se intanesc : - sifilidele eritematoase; - sifilidele papulo-erozive; - sifilida in pastil, ca o proeminen papuloas dispus la nivelul limbii;
17

- sifilide papulo-hipertrofice la nivelul mucoasei genitale i perigenitale (condiloma lata). Pot s apar sifilide pigmentare - colierul lui Venus, in zona cervicalanterioar i laterocervical. Poate s apar alopecia sifilitic, reversibil dar impresionant, difuz sau in luminiuri. Dac este afectat mucoasa tractului respirator, apare faringita i laringita sifilitic. Laborator: toate reaciile serologice din sifilisul secundar sunt intens i concordant pozitive. De regul se efectueaz VDRL i TPHA. Sifilisul tardiv sau sifilisul teriar Apare numai la anumii pacieni netratai, la interval de 3-10-20 de ani de la momentul infeciei luetice. Aceast form este foarte rar intalnit in epoca antibioterapiei. Leziunile sunt localizate, distructive i profunde, ireversibile i las cicatrici. Localizrile pot fi: cutanate, osteoarticulare, cardio-vasculare, neuro-psihice. Forme clinice: - sifilidele tuberculoase uscate, de culoare armie, de consisten dur, nedureroase care se prezint ca nodoziti sau tuberculi sifilitici; evolueaz spre cicatrizare central cu extindere periferic;

- sifilidele tuberculo-ulceroase cu o zon ulcerat central avand caracteristic marginile tiate drept i fundul acoperit de o crust aderent; - gomele, sunt leziuni distructive profunde situate la nivel cutanat, subcutanat, osos sau in organele parenchimatoase. Manifestri osteo-articulare: au localizare i manifestri clinice diverse. La nivelul oaselor atat cele lungi cat i la oasele late pot aprea distrucii sub form de gome (nas n a), sau pot s se produc proliferri osoase sub forma unor periostite plastice (tibia n iatagan) . Manifestri cardio-vasculare pot fi: miocardite, coronarite, etc. Cele mai severe pot fi aortita sifilitic i anevrismul aortic care pot duce la insuficiena aortic ireductibil. Manifestrile neurologice: poate s apar afectarea meningian, pareze, tabes, demen. In sifilisul teriar serologia pentru lues este discordant, cu perioade de serologie pozitiv ce alterneaz cu perioade de serologie negativ sau dubioas. Pentru confirmarea diagnosticului este necesar efectuarea serologiei din lichidul cefalorahidian (VDRL, TPHA). Sifilisul congenital. Sifilisul congenital apare la nou nscut sau copil prin transmiterea infeciei luetice in timpul sarcinii, transplacentar, de la mama infectat la ft. Sifilisul congenital precoce este forma de boal ce apare de la natere sau in primii doi ani avand ca echivalent clinic manifestrile de sifilis secundar ale adultului. Se transmite de la mam la ft in perioada intrauterin, apoi se manifest de la natere pan la varsta de 2 ani. Sifilisul congenital tardiv este forma de boal ce apare dup varsta de 2 ani a copilului infectat i netratat, pan la 7-30 ani, putand s aib evoluie asimptomatic, fiind diagnosticat numai prin reaciile serologice pozitive pentru lues. Manifestrile clinice sunt echivalente simptomatologiei din sifilisul teriar. In lipsa tratamentului specific pentru gravida bolnav de sifilis aceasta transmite boala ftului in procent de aproape 100%. Dac mama urmeaz tratamentul corect pe timpul sarcinii aceasta nu transmite boala ftului, dar poate s apar o serologie pozitiv la nou-nscut prin

transferul transplacentar al anticorpilor materni la ft. Acetia de obicei se negativeaz in primele 6 luni dup natere. Pentru ca un nou-nscutul s fie considerat bolnav cu sifilis congenital trebuie s fie nscut dintr-o mam netratat sau incorect tratat pentru sifilis i s aib titrul VDRL de 4 ori mai mare decat titrul mamei. Manifestrile clinice din sifilisul congenital precoce sunt: - manifestri cutanate care apar in jurul orificiilor (nas, gur), coriza sifilitic i sifilida infiltrativ ragadiform peribucal; - sifilidele papuloase localizate genital; - sifilidele buloase palmo-plantare;
18

- rinita sifilitic, cu o secreie la nivelul nasului bogat in spirochete; - laringita sifilitic; - manifestri osteo-articulare: craniotabes (oasele parietale cartonoase), pseudoparalizia Parrot ce apare datorit decolrii diafizo-epifizare, tibia in iatagan format prin ingroarea periostului tibial; - manifestri ale sistemul nervos central: dezvoltare intelectual deficitar, hemiplegii, tulburri psihice, hidrocefalie. - hepatosplenomegalie. Manifestrile clinice din sifilisul congenital tardiv sunt echivalente ale sifilisului teriar, fiind: - leziuni active specifice (sifilide, gome, afectri osoase); - atingeri organice (nevrit optic, surditate, manifestri neurologice); - stigmate de boal (nas in a, bose frontale, bolta palatinal ogival); - distrofii dentare (dinii Hutchinson - tulburri de implantaie a dinilor). Triada Hutchinson: surditate definitiv, modificri la nivelul dinilor sau dinii Hutchinson, opacifierea corneei cu pierderea vederii. Laborator. Reaciile serologice pentru lues evideniaz prezena anticorpilor specifici indui de prezena Treponemei Pallidum in sange. - reacii serologice treponemice - evideniaz anticorpii specifici antitreponemici: TPHA (Treponema Pallidum Hemmaglutination Assay), FTA (Fluorescent Treponemal Antibody), FTAABS (Fluorescent Treponemal Antibody - Absorbtion), TPI (Treponema Pallidum Imobilisation),

ELISA. Se negativeaz foarte greu sau pot rmane pozitive timp indelungat. - reacii serologice netreponemice - evideniaz anticorpii diagnostici sau reaginici (lipoidici): VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), RPR (Rapid Plasma Reagine), reacia Kolmer, RBW. Sunt utilizate ca teste de screening pentru populaie (la angajare, plecare in strintate, cstorie, graviditate) cand se efectueaz VDRL. Reaciile serologice fals pozitive pentru sifilis pot aprea in cazul reaciei VDRL, dar uneori i TPHA. Mai frecvent pot fi reacii fals pozitive in grip, monucleoz infecioas, hepatit acut viral, pneumonie (reacii fals pozitive acute) dar pot aprea i in boli autoimune (colagenoze sau hepatite cronice, ciroz hepatic, hemopatii maligne), ca reacii fals pozitive cronice . Serologia pentru lues este pozitiv in sifilisul precoce (primar seropozitiv i secundar) i inconstant pozitiv in sifilisul tardiv. Tratament. Tratamentul de elecie este cu Penicilin G sau cu Peniciline Depot: Benzatin penicilin (Moldamin), Procain penicilin (Efitard), la persoanele care nu sunt alergice la penicilin. Doza actual total recomandat este 4,8 mil.UI Benzatin penicilin. Se administreaz 2,4 mil.UI /o dat pe sptman, dou sptmani consecutiv. Se urmrete controlul eficienei tratamentului prin efectuarea VDRLului la interval de 3 luni in primul an i la 6 luni in al doilea an. Dac titrul VDRL scade, semnific un rspund bun terapeutic; dac rmane constant sau crete poate pune problema ineficienei tratamentului sau a unei reinfecii. In cazul pacienilor alergici la penicilin se recomand tratament cu cefalosporine, macrolide (eritromicin), tetraciclin, doxicilin (nu se administreaz la gravide). Tratamentul sifilisului la gravide - se efectueaz numai cu Penicilin injectabil timp de 10 zile urmat de Moldamin 2,4 mil.UI, la 7 zile. In caz de alergie la Penicilin se recomand cefalosporine (Ceftriaxon) sau Eritromicin 2g/zi, timp de 10 zile. Nu se administreaz tetracicline la gravide. Tratamentul sifilisului congenital se efectueaz cu penicilin injectabil in doz de 50.000 UI/kg/corp/zi, timp de 14 zile, cu repetarea seriei dup 2 sptmani.

Este necesar depistarea contacilor prin ancheta epidemiologic i tratarea acestora dup aceeai schem terapeutic. Complicaii ale tratamentului - reacii urticariene - la penicilin;
19

- ocul anafilactic - dup tratamentul cu penicilin la persoanele alergice la penicilin; - reacia Herxheimer caracterizat prin febr mare, 39-40o C, frison solemn, cefalee. Riscurile acestei reacii pot aprea la gravide cu afectarea ftului i avort; - sindromul Hoigne, reacie asemntoare edemului pulmonar acut (se datoreaz ptrunderii microcristalelor de penicilin in circulaia sangvin, cu spasm bronic secundar).

ALTE INFECII CU TRANSMITERE SEXUAL

GONOREEA sau INFECIA GONOCOCIC Etiologie: Neisser Gonorheea, diplococ Gram negativ localizat intra- i extracelular. Epidemiologie. Este o infecie cu transmitere preponderent pe cale sexual i manifestri clinice localizate in special la nivelul uretrei sub forma unei uretrite, dar care se poate complica i cu alte manifestri in sfera uro-genital sau extragenital. Transmiterea extrasexual poate s fie intalnit la nou nscut in timpul naterii, de la mama cu infecie gonococic, cu apariia unei oftalmo-conjunctivite gonococice a nou nscutului. Se mai poate transmite extrasexual la fetie, prin obiectele din jurul lor, in prezena unei infecii gonococice in mediul familial, cu apariia vulvo-vaginitei gonococice a fetielor. Gonococul se dezvolt in special pe mucoasa uretral, dar i pe alte mucoase (a colului uterin, a uterului, a trompelor uterine, anal, conjunctival, faringian). Incidena bolii: frecvena bolii este mare, in prezent in scdere fa de anii precedeni. De multe ori este insuficient diagnosticat, in special la femei deoarece infecia este in multe cazuri asimptomatic sau cu simptome minime. Gonoreea la brbai Clinic. Debuteaz la 2-3 zile de la contactul infectant, intervalul poate fi mai lung dac exist un tratament antibiotic anterior sau concomitent pentru alt afeciune. Apare iniial o uretrit gonococic anterioar, caracterizat printr-o scurgere uretral cu

aspect cremos, de culoare galben - verzuie. Cantitatea secreiei este variabil (o pictur sau foarte abundent). Apare senzaia de prurit, arsur local, iar obiectiv congestia meatului uretral i secreia caracteristic. Dac secreia este abundent i nu se trateaz imediat se produce o inflamaie a mucoasei balano-prepuiale cu apariia unor eroziuni sau chiar a unei limfadenite satelite. Uretrita gonococic posterioar reprezint o extindere a infeciei cu manifestri mai atenuate, dar se complic cu polakiurie, disurie, tenesme, erecii dureroase, dureri in micul bazin. Complicaii - balanopostite acute; - abcese parafrenice ale glandelor sebacee; - inflamaia glandelor Cowper (cowperit); - inflamaia glandelor Littre i Morgagni; - epididimita acut gonococic, cu edem i tumefierea hemiscrotului afectat i congestionarea epididimului, care devine dureros; - orhiepididimita acut gonococic, reprezint o tumefiere unilateral a epididimului i afectarea concomitent a testiculului omolateral, cu edem masiv dureros, care impiedic ortostatismul. Aceast complicaie dac nu este tratat complet sau la timp poate duce la sterilitate; - prostatita gonococic, cu jen i durere localizat in regiunea perineal, disurie, ejaculri dureroase; obiectiv prostata este mrit in volum, sensibil la palpare iar la masajul prostatic se exprim o secreie din care se poate izola gonococul; - veziculita gonococic - afectarea veziculelor seminale; - periuretrita - extinderea inflamaiei in spaiul periuretral;
20

- limfangita acut a penisului; - abcesul periuretral - complicaie sever, rar; poate duce la fistulizarea abcesului; - fimoza secundar, cu imposibilitatea decalotrii glandului; - parafimoza secundar cu retracia prepuului inflamat i edem al glandului in limb de clopot. Gonoreea la femei. Datorit diferenelor anatomice (mucoasa vaginal are epiteliu pavimentos stratificat i nu favorizeaz dezvoltarea infeciei gonococice, iar uretra la femei este mai scurt) infecia gonococic la femei este subdiagnosticat fa de gonoreea la brbat, cu forme in special

asimptomatice. Infecia gonococic la femei este localizat: - la nivelul colului (cervicit gonococic); - la nivelul uretrei (cistit gonococic); - la nivelul canalului anal i rectului (anita i rectita gonococic). Tabloul clinic se caracterizat prin: disurie, polakiurie, usturimi, leucoree galben-verzuie. Infecia gonococic la femei poate s fie asociat in multe cazuri cu alte infecii cu transmitere sexual (sifilis, tricomoniaz genital, infecii chlamidiene, candidoz genital, vegetaii veneriene, herpes genital, hepatit cu virus B, pediculoz pubian). Vulvovaginita gonococic a fetielor este o form de infecie gonococic ce apare la fetie, fie prin contaminare de la mam in cursul naterii, cu obiecte infectate sau prin abuz sexual. Mucoasa vulvo-vaginal este intens eritematoas, apare o secreie specific galben-verzuie, iar subiectiv se manifest prin disurie, sensibilitate vulvar, polakiurie. Diagnosticul pozitiv se stabilete prin identificarea gonococului. Complicaii Complicaii loco-regionale: - bartolinita gonococic cu abcesul bartolinian; - skenita gonococic cu durere i jen la miciune; - salpingita gonococic, care netratat poate duce in timp la stricturi tubare i sterilitate; - pelviperitonita gonococic ce evolueaz in cazurile netratate mai ales la tinere, cu dureri abdominale intense, febr, stare general alterat. Complicaii sistemice Sunt comune la femeie i brbat. Pot aprea prin extinderea infeciei gonococice pe cale sangvin, limfatic sau din aproape in aproape. Cele mai frecvente complicaii sunt : - artrita gonococic, prin afectarea articulaiei gleznei, genunchiului, a coatelor, a umrului, a mainii; - endocardita i miocardita gonococic; - meningita gonococic; - peritonita gonococic; - tromboflebita profund gonococic; - septicemia gonococic. Mai pot aprea complicaii cutanate ale infeciei gonococice: abces gonococic, ectima, dermatit septic gonococic.

Gonoreea extragenital

Infecia gonococic ano-rectal este cea mai frecvent localizare extragenital, comun la femei i brbai. Poate fi primar, prin contact sexual anal sau secundar prin extinderea infeciei din sfera genital. Apare mai frecvent la homosexuali i la femeile care practic raporturi sexuale anale. Clinic se manifest prin arsur perineal, tenesme, secreie verzuie anal. Obiectiv se poate constata mucoas congestionat, cu fisuri dureroase i eritem perianal. Gonoreea faringian se prezint sub forma unei angine banale cu eritem i depozite purulente la nivelul amigdalelor, discret disfagie. Infecia se poate transmite la nivelul mucoasei
21

cavitii bucale cu apariia unei stomatite gonococice. Poate fi surs de infecie in cazul practicrii relaiilor sexuale oro-genitale. Conjunctivita gonococic se manifest la nou nscui, prin transmiterea infeciei de la mama infectat; apare o secreie galben-verzuie, care prin uscare formeaz cruste pe un fond edematos. Pentru prevenirea apariiei acestei complicaii se trateaz nou-nscuii cu instilaii conjunctivale cu nitrat de argint. Gonoreea cronic Poate s apar atat la brbai cat i la femei, dac nu este tratat la timp sau suficient. La brbai se manifest prin simptome minime de uretrit care se acutizeaz in anumite condiii: contacte sexuale frecvente, mersul pe biciclet. La femei gonoreea cronic este cel mai frecvent asimptomatic sau cu leucoree minim, fiind considerat o cervicit nespecific. Mai poate persista printr-o infecie gonococic ano-rectal nediagnosticat, fiind surs de infecie pentru partenerii sexuali. Tratament. In formele de uretrit gonococic necomplicat, tratamentul se efectueaz in cele mai multe cazuri in ambulator, fie sub form de tratament minut, in doz unic sau pe o perioad de 7 zile la femei i 5 zile la brbai. Se poate recomanda: penicilin, amoxicilin, gentamicin, kanamicin, cefalosporine (Cefriaxon, Zinnat), chinolone (Nolicin, Ciprofloxacin, Ofloxacin), eritromicin, azitromicin, claritromicin, rifampicin, etc.

Formele complicate, in special orhiepididimita gonococic se trateaz in spital, in repaus, pentru evitarea complicaiilor, cu tratamente antibiotice administrate la 6 ore, timp de 10 zile, asociat cu tratament sistemic antiinflamator nesteroidian sau steroidian (Prednison 30-40 mg/zi), iar local se aplic comprese reci.
,

ANCRUL MOALE

Este o boal cu transmitere sexual care predomin ca frecven in rile tropicale i subtropicale. Etiologia. Agentul etiologic este streptobacilul Ducrey. Tablou clinic. Apare iniial o ulceraie la nivelul zonei genitale, rotund, de 1-2 cm diametru, cu baza ulceraiei acoperit de esut necrotic-sfacelar, cu tendin la sangerare, foarte dureroas. Ulceraia poate fi unic sau multipl. Baza ancrului este moale, iar netratat nu se vindec, aprand o adenopatie satelit inflamatorie care poate evolua spre supuraie cu formarea de fistule prin care se exprim puroi de culoare brun-ciocolatie. Complicaii: fimoza, parafimoza, limfangita dorsal a penisului, fistule, supuraii, gangrena local.Diagnostic diferenial: sifilis, herpes, balanita eroziv, carcinom. Tratament: Biseptol, Tetraciclin, Doxiciclin, Gentamicin, Eritromicin, cefalosporine, timp de 14 zile. NU se administreaz Penicilin. INFECII GENITALE CU CHLAMIDII Chlamydia trahomatis produce limfogranuloma-toza inghinal venerian (Boala Nicolas - Favre). Se manifest iniial ca o ulceraie in zona genital, urmat de apariia unei adenopatii importante, inflamatorii cu tendin la supuraie i formare de fistule i bride, dup care rman cicatrici. Infecia se poate transmite in zona ano-genital cu apariia unei ano-rectite limfogranuloma-toase. Tratamentul recomandat este cu tetraciclin, cefalosporine, chinolone, timp de 15-20 de zile. Alte infecii produse de Chlamydia trahomatis transmise pe cale sexual: - la femei: cervicit, endometrit, anexit, tumor inflamatorie pelvin i sterilitate. - la brbai: uretrita negonococic (caracterizat printr-o secreie minim, matinal, cu disurie),

epididimita, rectita (homosexuali), sindromul Reiter. Netratat, poate duce la sterilitate atat la brbat cat i la femei. Tratamentul se efectueaz timp de 7-10 zile in caz de infecie recent sau cate 10 zile /lun, 3 luni consecutiv, in caz de infecie cronic. Se recomand tetraciclin 2g/zi, chinolone (Nolicin,
22

Ciprofloxacin, Ofloxacin), cefalo-sporine, macrolide (azitromicin). Tratamentul este obligatoriu pentru ambii parteneri. TRICOMONIAZA GENITAL Este produs de Trichomonas vaginalis. Clinic apare leucoreea specific (abundent, verzuie, spumoas, aerat, cu miros neplcut), prurit i arsuri vaginale, dispareunie, iar mucoasa vaginal este inflamat, eritematoas. Simptomatologia clinic este mai evident la femei, la care se poate izola mai bine parazitul. La brbai manifestrile clinice sunt diminuate sau chiar absente. Tratamentul trebuie efectuat de ambii parteneri cu: metronidazol 710 zile iar la femei se asociaz ovule vaginale cu metronidazol. Se mai recomand nifuratel, ornidazol sau Tinidazol (Fasygin), in doz unic de 2 g. MANIFESTRI CUTANATE IN SIDA In cadrul infeciei HIV-SIDA apar o multitudine de manifestri cutanate, unele secundare bolii, prin imunodepresia marcat care exist in aceast afeciune. Imunodepresia poate favoriza pe de-o parte apariia unor infecii cu germeni oportuniti pe tegumente i mucoase sau apariia unor infecii micotice, virale sau bacteriene. Aceste infecii cutanate, aparent banale la o persoan cu status imun normal pot lua forme severe, extinse, la o persoan cu status imun deprimat. In plus, tot datorit imunosupresiei pot s apar proliferri tumorale, cel mai specific fiind sarcomul Kaposi, dar i alte cancere. Al treilea aspect produs de infecia HIV-SIDA este agravarea unor afeciuni dermatologice cunoscute (psoriazis, prurigo) sau apariia de manifestri cutanate de tip vasculit sau purpure. 1. Infecii cutanate mai frecvent asociate infeciei HIV-SIDA

- infecii bacteriene nespecifice: foliculite i piodermite; - infecii micotice: pitiriazis verzicolor, dermatofiii, candidoze; - micoze profunde; - infecii virale: herpes simplex, varicelo - zosterian; - infecii cu Papilloma virusuri; - infecii cu VMC (virusul moluscum contagiosum); - infecii cu protozoare i acarieni (scabia norvegian); - sifilis i TBC, cu evoluie mult mai sever; - dermatita seboreic, forme extinse, rebele. 2. Tumori cutanate maligne - Sarcomul Kaposi sidatic se prezint sub forma unor tumori angiomatoase ce apar pe intreaga suprafa tegumentar i chiar la nivelul mucoaselor, in numr mare, rapid evolutive, la un pacient HIV pozitiv. - Carcinoamele spinocelulare; - Carcinoame bazocelulare; - Limfoame. Orice pacient cu leziuni cutaneo-mucoase severe agravate sau noi aprute trebuie investigat i prin efectuarea serologiei HIV.

MICOZELE CUTANEO-MUCOASE

Micozele cutaneo-mucoase (dermatomicozele) sunt afeciuni dermatologice produse de fungi sau ciuperci. Exist trei grupe de fungi: - Dermatofiii, organisme pluricelulare care pot afecta pielea glabr, prul i unghiile; - Candida (cu peste 100 de specii, mai frecvent Candida albicans) ce poate cauza candidoze cutaneo-mucoase i ale unghiilor;
23

- Malassezia (Pityrosporum)furfur, agentul etiologic al pitiriazisului versicolor i a pitiriazisului simplex (mtreaa) a pielii capului. I. DERMATOMICOZELE PRODUSE DE DERMATOFII Caracteristica principal a dermatofiiilor este capacitatea de a infecta pielea i fanerele i de a supravieui numai in stratul cornos al epidermului, in keratina unghiilor i a prului i de a se hrni cu aceasta. Dermatofiii nu pot supravieuii pe suprafaa mucoasei orale sau vaginale, unde nu exist strat cornos. Etiologie. Grupa dermatofiilor cuprinde urmtoarele genuri: Tricophyton, Microsporum,

Epidermophyton. In funcie sursa de provenien pot fi : - dermatofii antropofili, care se dezvolt numai la om, pe piele, pr sau unghii; transmiterea infeciei micotice este de la om la om. - dermatofii zoofili care provin de la animale cu blan; sursa de infecie este animalul bolnav, cu transmitere la om. - dermatofii geofili, care triesc la nivelul solului i pot infecta omul. Epidemiologie. Transmiterea se face: - direct prin contact cu omul, animalul bolnav sau de la nivelul solului; - indirect prin contact cu obiecte din mediul inconjurtor: pardoseli, bi, tranduri, sli de sport, saloane de pedichiur i manichiur, utilizarea in comun a inclmintei, a prosoapelor, lenjeriei (in special lenjerie second-hand). Inclmintea neadecvat, din materiale sintetice sau inchis tip bocanc pe o perioad clduroas a anului, inclmintea tip adidas favorizeaz apariia mai frecvent a micozelor plantare la sportivi i tineri. Factorii favorizani individuali sunt: tulburrile endocrino-metabolice (diabet, obezitate); tulburri ale circulaiei periferice; polineuropatii periferice; deformri ale piciorului; boli osteo-articulare. Ali factori sunt: particularitaile fizico-chimice ale pielii, gradul secreiei sudorale i sebacee, pH-ul cutanat, colonizarea bacterian saprofit a pielii. Terminologie i clasificare Termenul tinea semnific infecie micotic, urmat de localizarea acesteia. Micozele firului de pr se numesc pilomicoze (tinea capitis sau tinea barbae). Micozele la nivelul tegumentelor sunt dermatomicoze superficiale, iar onicomicozele (tinea unguium) constau in inocularea fungilor sub lama unghial i au inciden mare in randul populaiei, fiind o surs de autoinoculare i de transmitere a micozei pentru anturaj. Micozele produse de dermatofii sau fungi pot fi clasificate in trei grupe mari: 1. pilomicoze 2. dermatomicoze superficiale 3. onicomicoze.

I. PILOMICOZE 1. Tricofiia superficial (tinea capitis) Etiologie: mai frecvent specii antropofile i zoofile de fungi. Boala apare mai frecvent la copii precolari i colari; poate fi intalnit mai rar la aduli, sub form cronic - tricofiie cronic superficial - ce reprezint surs de infecie pentru copiii din anturaj. Epidemiologie: boala apare la copii, in special din mediul rural, in urma infeciei fungice provenit de la alte persoane bolnave (copii sau aduli, animale parazitate). Infecia se transmite prin
24

contact direct sau prin intermediul unor obiecte (epci, plrii, piaptne, receptorul telefonului), mai rar de la animale parazitate. Clinic se prezint sub forma unor plci alopecice-scuamoase, rotunde, mici, multiple, mai puin delimitate, fr caracter inflamator, cu scuame de culoare gri-cenuiu. Prul se rupe la diferite distane de la baz, se smulge cu uurin, ii pierde luciu. Diagnosticul pozitiv se stabilete dup efectuarea examenului micologic direct. Vindecarea sub tratament se face fr alopecie definitiv. Aceast pilomicoz nu are tendina s se vindece spontan la pubertate, rmanand purttori aparent sntoi cu leziuni minime. 2. Tricofiia inflamatorie profund (Kerion celsi) Etiologie: specii zoofile i antropofile de fungi. Fungii ptrund in profunzimea folicului firului de pr, producand o reacie inflamatorie sever i se formeaz pustule i nodoziti inflamatorii. Tablou clinic. Se prezint clinic sub forma unor formaiuni pseudotumorale, localizate de obicei in pielea capului, dar i in barb i musta, la brbai. Leziunile sunt unice sau multiple, reliefate, profund inflamatorii, cu dimensiuni intre 1-10 cm. Suprafaa placardelor este boselat, neregulat, presrat cu leziuni pustuloase superficiale sau profunde, cu firele de pr parial eliminate. Tegumentele afectate sunt eritematoase, lucioase, sub tensiune, datorit inflamaiei severe subiacente. Placardele inflamatorii sunt dureroase, in special la copii, necesitand deschiderea

majoritii pustulelor, pentru drenarea puroiului i reducerea inflamaiei. Poate s apar febr, cefalee, adenopatie occipital. Se vindec cu alopecie definitiv. 3. Microsporia Etiologie: este produs de specii de microspori. Apare la copii de varst colar i se transmite relativ uor prin folosirea in comun a unor obiecte de imbrcminte. Pot aprea epidemii in coli i grdinie, sau infecii focale din surse zoofile (caini, pisici, maimue). Tablou clinic. Se prezint sub forma unor plci sau placarde alopecice eritemato-scuamoase in pielea capului, cu scuame fine, uscate. Leziunile sunt unice sau in numr redus, bine delimitate, cu diametru intre 3 i 6 cm. Pe suprafaa acestor plci alopecice prul este rupt la acelai nivel, respectiv la 2-3 mm de la emergen ca o pajite bine tuns. Microsporia nu las alopecie definitiv. 4. Favusul Etiologie. Favusul este determinat de specii antropofile i zoofile de fungi. Este numit i tinea mizeriei datorit condiiilor paupere de via a persoanelor la care apare. Epidemiologie. Contaminarea se face de la persoane sau animale parazitate (oareci, obolani, pisic). La pubertate nu se vindec spontan, boala se agraveaz, cu extinderea infeciei pe aproape toat pielea proas a capului. Tablou clinic. Leziunea caracteristic este godeul favic, o mic leziune de 0,5 pan la 1,5 cm de form cupuliform, ca un cuib de randunic, format din scuamocruste de culoare galben, situat perifolicular. Firul de pr ii pierde strlucirea, devine mat, casant, se rupe cu uurin la caiva cm de la suprafa. Tot placardul parazitat degaj un miros puternic, dezagreabil, de urin de oarece. In faza de stare a bolii exist o alternan de godeurile favice cu plci alopecice cicatriceale, secundare inflamaiei cronice i cu zone cu fire de pr parazitate, presrate pe suprafaa afectat. La periferia placardului infecios pot exista fire de pr sntoase. Vindecarea se face numai sub tratament, cu alopecie definitiv. Diagnostic diferenial al pilomicozelor. Se face intre diferitele forme de pilomicoze: tricofiia,

favusul, microsporia i cu alte afeciuni inflamatorii sau neinflamatorii ale pielii capului (pelada, psoriazis, etc). Tratamentul pilomicozelor. Pentru a fi eficient, tratamentul pilomicozelor necesit medicaie antimicotic sistemic, singura care reuete s ptrund in profunzimea firului de pr pentru eradicarea infeciei. Tratamentul local sub form de creme, soluii sau unguente antimicotice nu ptrunde in poriunea profund a folicului pilos, ca urmare nu are decat un rol adjuvant. Msuri generale: epilarea firelor de pr parazitate, raderea prului, deschiderea pustulelor i drenarea coleciilor purulente.
25

Tratamentul antimicotic sistemic se poate efectua cu Griseofulvin 4-6 sptmani, Terbinafin (Lamisil) 250 mg/zi 4 sptmani, Itraconazol (Orungal). In tratamentul sistemic al pilomicozelor ketoconazolul (Nizoral) nu este recomandat. Tratamentul antimicotic local: terbinafin (Lamisil-crem), naftidin (Exoderil crem sau soluie), ciclopiroxolamin (Batrafen crem) 1-2 aplicaii/zi, nu sunt foarte eficiente pentru formele profunde, inflamatorii.

II. DERMATOMICOZE SUPERFICIALE

1. Micoza plantar i palmar (tinea pedis, tinea manuum). Etiologie: afeciunea este produs in special de Trichophyton. Tinea pedis. Este mai frecvent la brbai i poate fi contactat de pe suprafeele pardoselilor, bilor, utilizarea in comun a prosoapelor. Tablou clinic. Se prezint sub trei forme clinice: forma dishidrotic, hiperkeratozic i forma intertriginoas. Forma dishidrotic cu leziuni veziculoase localizate plantar sau pe marginea piciorului, cu prurit local i durere dac apare suprainfecie. Evolueaz in pusee, leziunile se pot pustuliza secundar, se formeaz scuamo-cruste. Secundar apar leziuni veziculoase la distan, la nivelul mainilor, pe feele laterale ale degetelor mainilor sau medio-palmar, pruriginoase, ce sunt manifestri de tip alergic la infecia fungic. Forma intertriginoas, este localizat mai ales in spaiul IV interdigital plantar, de unde se

extinde cu fisuri pe fundul spaiului, cu scuame uscate sau cu tendin de maceraie a tegumentelor. Subiectiv apare un prurit intens, mai accentuat in momentul desclrii sau pe perioada nopii, la cldur. Forma uscat, scuamo-keratozic, este localizat la nivel plantar, unisau bilateral. Planta are un aspect uscat, cu scuame albicioase, cu suprafaa plantar eritematoas, cu prurit variabil, accentuat la ap cald sau dup o inclminte mai inchis, de sintetic. Tinea manuum. Poate fi afectat o singur man sau amandou, prin leziuni eritematoscuamoase, bine delimitate, cu scuame fine pe suprafa. Este puin sau deloc pruriginoas, uneori pot aprea fisuri dureroase pe fondul pielii uscate. Se asociaz frecvent cu onicomicoza mainilor. In forma acut de tip veziculos apare prurit i uneori suprainfecia leziunilor veziculo-buloase. Infecia fungic de pe faa palmar se poate extinde pe dosul mainilor (herpes circinat). Clinic se prezint sub forma unei plci eritematoase, cu dimensiuni variabile de la 2-3 cm pan la 10 cm, de form rotund-ovalar cu un contur neregulat, geografic, periferia uor reliefat, cu aspect papulos. 2. Tinea cruris Etiologie: Epidermophyton i Tricophyon. Tablou clinic. Leziunile pot s fie localizate numai la nivelul unei plicii inghino-crurale sau bilateral, sub forma unei plci bine delimitate, pruriginoas, rotund, care se extinde centrifug prin marginea activ. In zona activ marginal, eritematoas se observ vezicule, leziuni pustuloase mici i scuame. In interiorul marginii active, pielea are o culoare rou-brun mai palid, uneori cu leziuni papuloase pe suprafa. 3. Tinea faciei i corporis Etiologie: pot fi intalnii majoritatea fungilor. Tabloul clinic: plac rotund, culoare roie, pruriginoas, bine delimitat, cu scuame pe suprafa. Se extinde centrifug, in toate direciile, prin marginea activ papulo-veziculoas. Poate fi localizat oriunde pe corp, fa sau membrele superioare i inferioare. Tratament: tratament antimicotic topic cu Lamisil (terbinafina), Exoderil (naftidina),

ketoconazol, ciclopiroxolamina, itraconazol, bifonazol. Tratament sistemic antimicotic (in formele

26

extinse): Ketoconazol (Nizoral) 200-400mg/zi, Griseofulvin 500 mg/zi, Itraconazol (Orungal) 200 mg /zi, Terbinafin (Lamisil ) 250mg/zi, timp de 2 sptmani. 4. Onicomicoza Definiie. Afectarea unghiilor prin infecii fungice se numete onicomicoz sau tinea unguium. Afectarea unghiilor de la picioare este onicomicoza picioarelor iar a unghiilor de la maini reprezint onicomicoza minilor. Etiologie. In etiologia onicomicozelor sunt incriminai in special dermatofii dar i levuri, nondermatofii sau infecii mixte. Tablou clinic.Lama unghial devine galben-opac sau albicioas, sframicioas i se fragmenteaz, cu acumularea unor depozite hiperkeratozice care produc detaarea unghiei de patul subunghial. Apare kiperkeratoz unghial sau onicoliz, cu distrugerea parial a unghiei, uneori cu inflamaia repliului unghial sub forma unui perionixis. Tratament. Tratamentul onicomicozelor trebuie efectuat 3-4 luni la miini i 6-12 luni la picioare; tratamentul topic nu reuete s ptrund prin lama unghial i intarzie vindecarea micozei. Tratamentul antimicotic oral: Itraconazol (Orungal) terapia PULS, pentru onicomicoza mainilor 2 pulsuri, iar in onicomicoza picioarelor 4 pulsuri; Terbinafin (Lamisil) timp de 6 sptmani pentru onicomicoza mainilor i 12 sptmani pentru onicomicoza picioarelor. Tratamentul antimicotic topic: Amorolfina (Loceryl) lac de unghii, ciclopiroxolamina (Batrafen). Tratamentul topic este util in special dup efectuarea tratamentului sistemic antimicotic, pentru a preveni recidiva. Avulsia unghiilor prin metod chirurgical sau nechirurgical cu uree 40% poate fi efectuat pentru 1 sau 2 unghii, dac sunt foarte afectate. III. PITIRIAZISUL VERSICOLOR Boala este mai frecvent la tineri, localizat in zone bogate in glande sebacee, anumite persoane avand o susceptibilitate la aceast micoz. Etiologie: Pitirosporum sau Malassezia furfur.

Factorii favorizani sunt: cldura excesiv, transpiraia abundent, sarcina, corticoterapia sistemic, malnutriia, boli cu imunodepresie (infecia HIV-SIDA). Tablou clinic. Leziunile sunt macule circulare multiple, mici (0,5 -1 cm), acoperite cu scuam fin, de culori diferite, brun-maroniu, rou-brune sau acromice (versicolor). Localizarea: zona cervical, toracele anterior i posterior, axilar, membrele superioare. Uneori, in forme extinse apar placarde mari, cu forme geografice. Erupia este nepruriginoas i poate s evolueze cu recidive frecvente. Tratament Tratamentul sistemic antimicotic se recomand in formele extinse, Ketoconazol (Nizoral). Tratamentul local se efectueaz cu antimicotice topice: clotrimazol, econazol, isoconazol, miconazol, bifonazol, ketoconazol crem sau ampon, sulfur de seleniu loiune 2,5 %. IV. CANDIDOZE CUTANEO-MUCOASE Definiie. Sunt afeciuni dermatologice cu localizri cutaneo-mucoase i uneori profunde, viscerale, cauzate de fungi din grupa Candida. Levurile infecteaz stratul superficial al epiteliului mucoaselor (genital, bucal) sau stratul cornos al epidermului. Etiologie. Exist foarte multe specii de Candida (peste 100) dar nu toate sunt patogene pentru om, Candida albicans este cea mai frecvent. In condiii normale poate fi gsit la nivelul mucoasei cavitii bucale, a florei intestinale i a mucoasei vaginului, unde trece in stare patogen in anumite condiii favorizante. Factori etio-patogenetici favorizani ai candido-micozelor:
27

1. Umiditate excesiv a tegumentelor i mucoaselor: sarcina, menstra, sugari (in zona scutecelor), transpiraia abundent in pliuri, profesii i meserii cu expunere prelungit la ap (spltorese, buctari). 2. Antibioterapie sistemic in cure repetate sau in doze mari (perturb flora normal cutaneomucoas, cu distrugerea bacteriilor saprofite). 3. Tratamente sistemice care produc imunodepresie: corticoterapie sistemic, citostatice ce scad rezistena organismului la pacieni cu boli severe (procese neoplazice, boli autoimune, boli

hematologice), radioterapia. 4. Boli generale sau stri debilitante care scad rezistena organismului: diabet zaharat, boli endocrine, obezitate, neoplazii viscerale, tuberculoza, hepatopatii conice, stri careniale cu malnutriie, alcoolismul cronic, infecia HIV-SIDA. 5. Factori iritativi locali la nivelul mucoaselor (bucal, vaginal i balano-prepuial) i la nivelul pliurilor. 6. Absena congenital a unor factori imunologici: granulomul candidozic. Clasificarea candidozelor cutaneo-mucoase IV.1. Candidoze ale mucoaselor 1. Candidoza mucoasei genitale: a) vulvovaginita candidozic b) balanita candidozic 2. Candidoza mucoasei bucale: a) stomatita candidozic b) glosita candidozic IV.2. Candidoze cutanate = Intertrigo candidozic 1. Intertrigo candidozic al marilor pliuri : a) intertrigo candidozic inghino-perineal b) intertrigo candidozic submamar c) intertrigo candidozic axilar d) intertrigo candidozic al pliului abdominal 2. Intertrigo candidozic al pliurilor mici : a) intertrigo candidozic interdigital b) intertrigo candidozic comisural=perleul c) omfalita candidozic IV.3. Onicomicoza candidozic 1. Onixis candidozic 2. Perionixis candidozic 4. Candidoza cutaneo - mucoas cronic = Granulomul candidozic 5. Candidoze sistemice: Septicemia candidozic. IV.1. CANDIDOZE ALE MUCOASELOR Candidozele mucoaselor afecteaz mucoasa vaginal, balanoprepuial i mucoasa cavitii bucale. Infecia candidozic de la nivelul vaginului produce vulvovaginita, iar la nivelul mucoasei genitale masculine apare balanita. La nivelul gurii i mucoasei linguale determin stomatita i glosita candidozic. IV.1.1. Candidozele mucoasei genitale a) Vulvovaginita candidozic Etiologie: Candida albicans, dar i specii nonalbicans.

Factori favorizani: graviditatea, perioada pre- i intramenstrual, lenjerie intim neadecvat, igien deficitar, tratamente cu antibiotice, contraceptive orale, obezitatea, diabetul zaharat, etc. Tablou clinic.Apare prurit la nivelul mucoasei vulvare i vestibulului vaginal cu leucoree abundent sau modificarea aspectului leucoreei normale. Caracteristicile leucoreei candidozice: aspect grunjos, consistent, de culoare alb-glbuie, uneori in cantitate foarte mare. Mucoasa vaginal
28

este eritematoas, inflamat, edemaiat. Se asociaz senzaie de usturime, dispareunie, cu apariia unor fisuri, eroziuni i a leziunilor de grataj datorate pruritului. Extinderea infeciei candidozice la nivelul zonei perineo-fesiere i plicii inghinale produce un intertrigo candidozic. Tratament. Tratamentul poate fi local, sistemic sau combinat. Trebuie tratat in mod obligatoriu i partenerul. Tratamentul local antifungic: Nistatin ovule, Clotrimazol ovule, Miconazol crem sau ovule, Econazol tablete vaginale, Natamicin (Pimafucin) ovule, Ketoconazol (Nizoral) tablete. Trebuie asociat i tratament extern cu creme antimicotice (Nizoral, Clotrimazol, Pimafucin, Miconazol, Travogen). Tratamentul general antifungic. In tratamentul sistemic al vaginitelor candidozice acute sunt folosite urmtoarele antimicotice: ketoconazol (Nizoral), fluconazolul (Diflucan) i itraconazol. b) Balanita candidozic. La brbai, localizarea infeciei candidozice la nivelul mucoasei glandului poart denumirea de balanit sau balano-postit candidozic, atunci cand este afectat i mucoasa prepuial. Factori favorizani. La tineri apare dup contacte sexuale cu partenere cu vaginit micotic sau prin igiena precar sau excesiv. La brbaii in virst, cauza poate fi diabetul zaharat sau tratamente repetate cu antibiotice. Tablou clinic. Clinic se manifest prin eritem la nivelul glandului, a anului balano-prepuial i a feei interne a mucoasei balano-prepuiale la scurt interval dup un contact sexual sau nu. Apar

leziuni mici papulo-pustuloase eroziuni punctiforme. Pe suprafaa eritemato-eroziv se formeaz o secreie alb-cremoas, uneori abundent. Subiectiv apare prurit moderat i senzaie de arsur local. Tratament. Tratament topic antimicotic: clotrimazol, ketoconazol (Nizoral), miconazol, econazol, bifonazol, isoconazol natamicin. In formele recurente se administreaz antimicotice sistemice (fluconazol, ketoconazol). IV.1.2. Candidoze ale mucoasei bucale a) Stomatita candidozic Reprezint afectarea mucoasei bucale prin infecia cu Candida albicans; poate s apar atat la adult cat i la nou-nscui i copii mici. Tablou clinic. Forma acut se manifest prin apariia unui eritem pe mucoasa jugal, gingival i palatinal cu extindere uneori spre comisuri i semimucoasa buzelor. Pe suprafaa eritematoas a mucoasei apar depozite albicioase, cremoase, specifice, cu aspect grunjos, care se pot detaa cu o spatul. Subiectiv pacientul prezint senzaie de arsur i ineptur local, in special la alimente iritante, cu sialoree sau cu senzaie de uscciune a mucoasei bucale i pervertirea gustului pentru alimente. Forma acut de stomatit apare mai frecvent dup antibioterapie sistemic sau la imunodeprimai. La nou-nscui i sugari afeciunea se manifest sub forma unor depozite cremoase situate pe un fond eritematos, cu localizare la nivelul mucoasei jugale, palatinale sau linguale. La sugari poate aprea printr-o igien defectuoas sau dup antibioterapie sistemic. Forma cronic recurent apare mai des la persoanele in varst, cu protez dentar i igien deficitar, la pacieni cu diabet zaharat sau la organisme carenate, tarate. b) Glosita candidozic. Reprezint afectarea in special a limbii prin infecia candidozic. Se poate manifesta atat in form acut, in asociere cu stomatita candidozic, cat i intr-o form cronic. Tratamentul candidozelor orale. Tratament topic. In formele uoare de stomatit i glosit candidozic se recomand Nistatin suspensie oral. Tratament sistemic. Se recomand in forme severe, in candidoze orale asociate cu candidoze

faringiene, digestive, forme recurente de candidoz oral, la persoane in varst cu limb viloas, la pacienii diabetici sau la cei cu statusul imun deprimat. Se recomand: Stamicin drajeuri, Nizoral (ketoconazol) tablete, Pimafucin, Diflucan (Fluconazol), Orungal (itraconazol), timp de 7-14 zile. IV.2. CANDIDOZE CUTANATE = INTERTRIGO CANDIDOZIC
29

IV.2.1. Intertrigo candidozic al marilor pliuri. Infecia candidozic apare prin umezeal i cldur, mai frecvent la persoanele obeze, vara, favorizat i de igiena precar sau lenjeria intim din materiale sintetice. a) Intertrigo candidozic inghino-perineal Tablou clinic. Este localizat la nivelul plicii inghinale cu extindere la nivelul perineului i feei interne a coapselor. Se prezint sub forma unor placarde eritematoase, foarte pruriginoase, cu o margine dantelat, cu decolarea epidermului din periferie; in exteriorul marginii placardelor apar leziuni pustuloase mici, izolate; pe fundul plicii pot aprea fisuri dureroase, sangerande i secreii albiciose grunjoase. Placardul are un aspect eritemato-eroziv. Intertrigo candidozic fesier al sugarului. Se suprapune pe un intertrigo banal, de scutece. Sursa de infecie este candidoza digestiv asimptomatic sau igiena defectuoas a sugarului. b) Intertrigo candidozic submamar. Apare la femei, mai frecvent la persoanele in varst cu sanii mari, ptozai. Aspectul clinic este asemntor cu cel al intertrigoului candidozic inghinoperineal. c) Intertrigo candidozic axilar. Poate s fie uni- sau bilateral, forme discrete sau forme extinse ce depesc zona axilar. Se poate suprapune peste o dermatit de contact la deodorante sau la parfumuri, ce reprezint poarta de intrare a candidozei. d) Intertrigo candidozic al pliului abdominal. Apare la femeile obeze, cu pliul abdominal voluminos, ptozat; prezint fisuri sangerande pe fond eritematos, papulos i are tendin de recidiv, prin persistena mediului favorabil. IV.2.2. Intertrigo candidozic al pliurilor mici a) Intertrigo candidozic interdigital. Apare in spaiul III interdigital de la nivelul mainilor, mai frecvent la femei (buctrese, spltorese, cofetarii, menajere, casnice). Se poate asocia cu

diabet zaharat, obezitate sau alte tulburri endocrino-metabolice. Clinic apare o zon albicioas cu tegumente macerate, situate pe un fond eritematos, cu o decolare a epidermului din periferia plcii eritematoase, sub forma unui gulera scuamos. La nivelul fundului pliului apar fisuri dureroase, sangerande, iar subiectiv prurit moderat i durere. Se poate asocia cu alte infecii cu germeni Gram-negativi sau dermatofii. b) Intertrigo candidozic comisural = perleul. Este candidoza localizat la nivelul comisurilor buzelor, asociat sau nu cu stomatita i cheilita candidozic. La persoanele n vrst poate s se manifeste cu fisuri pe un fond eritematos, durere i limitarea deschiderii cavitii bucale i scuamo-cruste la colul buzelor. Poate lua o form cronic la diabetici, imunodeprimai sau dup antibioterapie sistemic sau la persoanele cu protez dentar. Tratament Tratament local - Colorani: eozin 1-2%, pioctanin 1% (violet de genian) sau streptomicozanul. Pentru tratamentul fisurilor se recomand soluie de nitrat de argint 3-5%. - Comprese umede: soluii de acid boric sau borax 3% numai la inceputul tratamentului, pan la reducerea exudaiei. - Antimicotice topice: trebuie administrate 10-14-21 zile, clotrimazol, isoconazol (Travogen), natamicin (Pimafucin), bifonazol (Biazol), miconazol (Miconaft) econazol, ketoconazol (Nizoral). - Tratament sistemic: Ketoconazol (Nizoral), itraconazol (Orungal) sau Diflucan. IV.3. ONICOMICOZA CANDIDOZIC Onixisul candidozic. Const in infecia lamei unghiale produs de Candida albicans. Unghia este frecvent afectat la nivelul bazei, ii modific aspectul, cu progresie spre poriunea distal, ia un aspect opac, cu striaii i depresiuni pe suprafa. Perionixisul candidozic poate fi asociat cu onixisul candidozic. Repliul unghial are un aspect eritemato-edematos, dureros spontan i la presiune.
30

Tratament sistemic antimicotic: Itraconazol (Orungal), Fluconazol (Diflucan), Ketoconazol (Nizoral), pe toat perioada de cretere a unghiei.

Tratament local antimicotic cu clotrimazol, isoconazol (Travogen), natamicin (Pimafucin), bifonazol (Biazol), miconazol, econazol, ketoconazol (Nizoral). IV.4. CANDIDOZA CUTANEO - MUCOAS CRONIC (GRANULOMUL CANDIDOZIC) Este un sindrom caracterizat printr-o infecie candidozic persistent localizat la nivelul pielii, unghiilor i mucoaselor. Unghiile iau un aspect hipertrofic, distrofic. Granulomul candidozic prezint leziuni crustoase, groase, localizate la nivelul scalpului i uneori pe piele; mucoasa cavitii bucale este acoperit de depozite abundente, aderente, albicioase. Tratament. Tratament sistemic cu itraconazol (Orungal), fluconazol (Diflucan) i ketoconazol (Nizoral). La intreruperea tratamentului poate s apar recidiv. IV.5. CANDIDOZE SISTEMICE Septicemia candidozic Factori favorizani: - boli maligne, in special leucemii i limfoame; - stri imunodepresive: corticoterapie sistemic prelungit i in doze mari, tratamente imunosupresive, tratamente citostatice; - antibioterapie sistemic in doze mari i in cure prelungite; - tratamente perfuzabile de durat, cateterisme arteriale; - arsuri extinse; - intervenii chirurgicale laborioase; - nou nscui subponderali; - dependenii de heroin. Tabloul clinic: stare febril, hipotensiune, rash-uri eritemato-papuloase cutanate nepruriginoase pe membre i trunchi, leziuni pustuloase foliculare i nefoliculare, noduli, ulceraii secundare. Izolarea Candidei in hemoculturi nu este intotdeauna pozitiv, dar este obligatoriu s se efectueze. Tratament. Tratamentul de elecie este amphotericina B.

INFECII CUTANATE BACTERIENE (PIODERMITE)

Infeciile cutanate bacteriene sau piodermitele sunt produse de germeni patogeni, mai frecvent stafilococul, streptococul precum i de ali ageni microbieni (bacilul anthracis, piocianic). Flora cutanat in condiii normale este reprezentat de o flor rezidual nepatogen (care nu d

manifestri patologice). Din aceast categorie fac parte: stafilococul alb nepatogen, propriobacterium acnes (se gsesc in leziunile inflamatorii papulopustuloase din acnee), fungi (malassesia furfur). Flora patogen este o flor tranzitorie care poate s ajung in anumite condiii favorabile pe suprafaa cutanat i poate da infecii cutanate. Apariia infeciilor cutanate este determinat de mai muli factori, dintre care mai importani sunt urmtorii: 1. agresivitatea germenului i cantitatea de inocul (numrul de germeni) care ajung pe piele ; 2. rezistena organismului. Rezistena organismului este influenat de: - factori locali: mantaua hidro-acid (pH-ul pielii); gradul de hidratare i de secreie sebacee a pielii care, in condiii de secreie normal, constituie un factor de protecie impotriva agresiunilor inclusiv bacteriene; circulaia periferic; traumatismele locale;
31

- factori generali: diabetul zaharat, boli ce dau imunodepresii de lung durat, pacieni cu boli debilitante, cancere viscerale, tratamente citostatice, corticoterapie sistemic de durat, transplantaii renal, bolnavi cu infecie HIV-SIDA, etc. Piodermita secundar reprezint supraadugarea unei infecii microbiene pe o leziune preexistent ce se grefeaz prin autoinoculare datorit pruritului i gratajului (ex. piodermizarea unei micoze sau a unei eczeme). Infeciile cutanate bacteriene se clasific in funcie de etiologie in: 1. infecii cutanate stafilococice; 2.infecii cutanate streptococice; 3. infecii cutanate mixte stafilo-streptococice; 4.infecii cutanate produse de ali germeni. 1. INFECIILE CUTANATE STAFILOCOCICE (STAFILOCOCII CUTANATE) Agentul etiologic patogen este Stafilococcus aureus, iar in funcie de localizarea leziunilor bacteriene, acestea pot afecta : - firul de pr i glandele sebacee (complexul pilo-sebaceu); - glandele sudoripare; - pielea glabr (lipsit de pr); - unghiile i repliul unghial.

La acestea se adaug afeciunile produse prin toxinele stafilococice (toxina epidermolitic). a) Stafilococii cutanate ale firului de pr i a glandelor sebacee. Se numesc foliculite stafilococice dac afecteaz doar foliculul pilos, i furuncule dac afecteaz i glandele sebacee i esutul adipos din jur. Foliculitele stafilococice pot fi: - superficiale: Impetigo vulgar, se caracterizeaz prin apariia la nivelul regiunii mentoniere sau in zona cervical a unor pustule mici, inconjurate sau nu de halou eritematos. Prin spargere se formeaz cruste galben-brune care dup indeprtare las suprafaa umed. Au tendin de recidiv in special la brbai, in zona brbii. Pot evolua spre foliculit profund sau foliculit recidivant. Tratament: local se dezinfecteaz zona cu alcool iodat 1% sau betadin, se aplic unguente ce conin antibiotice cu aciune antistafilococic. Se recomand evidenierea focarul stafilococic (frecvent este localizat la nivelul nrilor). Formele rebele la tratament beneficiaz de vaccin stafilococic. - profunde: Sicozisul stafilococic apar prin evoluia in profunzimea tegumentului a unei foliculite superficiale. Se manifest clinic prin apariia de leziuni papulopustuloase, centrate pe firul de pr, dureroase. La brbai pot lua aspect de formaiuni nodulare care dup vindecare las alopecie sau cicatrici alopecice. Tratament: dezinfecie local cu betadin sau alcool iodat 1%, comprese cu acid boric 3%, tratarea focarului stafilococic prin topice locale i terapie sistemic cu antibiotice antistafilococice sau conform antibiogramei. Pentru formele trenante se recomand imunoterapie nespecific (Cantastim) sau specific cu vaccin stafilococic. Furuncul (foliculita profund cu perifoliculit) este o infecie stafilococic ce afecteaz firul de pr, glandele sebacee i esutul subcutanat. Se descriu mai multe forme clinice: - Furunculul cutanat, este o pustul, iniial superficial ce evolueaz profund sub aspectul unui nodul inflamator, rou, cu caractere celsiene, dureros. Evacuarea coninutului purulent

(burbion) se face prin deschidere spontan sau chirurgical. Cele mai profunde leziuni sunt situate la nivelul regiunii toracice i fesiere (zone bogate in esut adipos). - Carbunculul este constituit din gruparea mai multor furuncule, care se prezint clinic sub forma unui placard inflamator, dureros, cu mai multe burbioane (aspect de stropitoare).
32

Condiiile favorizante de apariie a acestor leziuni sunt scderea imunitii, diabet, obezitate, lipsa de igien. - Furunculul malign al feei este o form particular de furuncul localizat la nivelul buzei superioare sau a obrazului. Are evoluie rapid, cu edem masiv, fenomene celsiene, durere. Edemul masiv d buzei superioare un aspect de tapir, cu riscul de apariie a tromboflebitei sinusului cavernos i a complicaiilor neurologice. Tratament: local iniial comprese antiinflamatorii cu rivanol, apoi in faza de colecie se face deschiderea cu bisturiu sau cu electrocauterul, toalet local, meare, aplicaii de unguente ce conin antibiotice i paste ichtiolate. Tratament sistemic cu Oxacilin sau alte antibiotice antistafilococice. b) Stafilococii ale glandelor sudoripare Hidrosadenita - reprezint infecia glandelor apocrine din regiunea axilar i fesier. Se prezint iniial ca mici noduli dureroi care nu au tendin de a se deschide la suprafa; evolueaz cu extinderea subcutanat a infeciei de la o gland la alta, cu tendin de formare a unor leziuni inflamatorii multiple, dureroase, in placarde. Tratament: local (betadine, unguente cu ichtiol i antibiotice), sistemic (antibiotice, antiinflamatorii). Pentru a grbi vindecarea se practic incizia fiecrui nodul, cu aplicarea tratamentului local i sistemic. Abcese miliare ale nou-nscutului - este o infecie stafilococic a glandelor sudoripare din pielea capului la sugari i copii, caracterizat prin apariia de leziuni inflamatorii nodulare, profunde, dureroase. Frecvent, sursa de contaminare o reprezint purttorii de stafilococ patogen (nazal sau faringian) din anturajul copilului.

Tratament: dezinfecie local, deschiderea coleciilor, antibioterapie, vitaminoterapie. Se caut i se trateaz focarul stafilococic din anturajul copilului. c) Stafilococii ale pielii glabre Impetigo bulos se prezint sub forma unor bule flasce, superficiale, cu tendin de extindere centrifug, ce ulterior se sparg i formeaz cruste. Se manifest mai frecvent la copii, localizat la nivelul feei, toracelui i membrelor. Poate s apar secundar unei leziuni traumatice, prin suprainfecie. Botriomicomul (granulomul piogen) este o afeciune tumoral vascular, de etiologie stafilococic, ce apare la nivelul unei zone expuse anterior unui traumatism i suprainfectat stafilococic (ex. unghii incarnate). Se prezint clinic ca o formaiune tumoral, de culoare roie-vie, pediculat sau cu baza mai larg de implantare, cu tendin de sangerare spontan sau la atingere. Tratamentul este radical prin excizia electric (electrocauterizare) a leziunii sub anestezie local i protecie antibiotic local i sistemic. d) Stafilococii ale unghiilor. Afectarea lamei unghiale prin infecia stafilococic poart denumirea de onixis stafilococic, iar dac se asociaz i afectarea repliului unghial se numete perionixis stafilococic. Localizarea cea mai frecvent este la nivelul mainilor, dar poate s apar i la unghiile picioarelor, in special la haluce. Epidemiologie. Infecia apare mai frecvent la menajere, buctrese sau in general la paciente care lucreaz in condiii de umiditate excesiv. Se mai poate dezvolta prin inoculare de la saloanele de manichiur sau la pacienii diabetici. Onixisul stafilococic se manifest clinic prin unghie ingroat, aspr, friabil, opac, cu striuri transversale. Perionixisul stafilococic se prezint clinic ca un burelet inflamator, periunghial, dureros; la presiune se poate exprima o pictur de secreie purulent, galbenaurie, specific, dup care se amelioreaz temporar durerea.
33

Tratament: local se fac aplicaii de soluie betadine, unguente cu antibiotice, unguente

reductoare (ichtiol) i sistemic (antibioterapie antistafilococic). Pe perioada tratamentului se va evita contactul cu apa cald i detergenii. e) Stafilococii prin toxine stafilococice Sindromul de epidermoliz stafilococic se manifest mai frecvent la copii sub 5 ani. Infecia stafilococic se poate transmite de la purttorii sntoi de stafilococ din anturajul copilului sau de la o alt surs de stafilococ. Clinic, la debut poate aprea un exantem scarlatiniform dup care, in 24-48 de ore apar bule flasce, superficiale. Denudarea tegumentului este mare (aspect de copil oprit). Manifestarea este secundar aciunii toxinei epidermolitice a stafilococului, care afecteaz straturile superficiale ale epidermului, cu producerea unui clivaj. Tratament: sistemic, reechilibrare hidroelectrolitic i acido-bazic, antibioterapie sistemic antistafilococic, iar local soluii i bi antiseptice. Sindromul Lyell stafilococic, ce apare secundar agresivitii stafilococice, mai profund in piele, respectiv la nivelul jonciunii dermo-epidermice, cu necroliza epidermului. Clinic se observ leziuni buloase, ce sunt urmate de decolare tegumentar, pe fond de stare general alterat, febr, artralgii. Secundar pot aprea complicaii cardiovasculare, pleuropulmonare, digestive, renale, metabolice, cu prognostic nefavorabil. Sindromul scarlatinei stafilococice este o form mult atenuat a sindromului de epidermoliz stafilococic. 2. INFECII CUTANATE STREPTOCOCICE (STREPTOCOCII CUTANATE) Sunt produse prin aciunea direct a streptococului asupra pielii sau prin mecanism infectoalergic. Pot fi de tip eritematos, bulos, eroziv-ulceros sau streptococii cutanate profunde. Streptococii cutanate eritematoase Erizipelul este o infecie streptococic (streptococ de grup A), ce poate fi localizat la nivelul feei, la nivel auricular extern, gambier. Cea mai frecvent localizare este la nivelul gambelor, cu punct de plecare de la o micoz interdigital. Clinic se caracterizeaz prin debut brusc cu febr mare (39-400C), frisoane, urmat de apariia unui placard inflamator, in vecintatea porii de intrare.

Placardul inflamator este eritematos, cu fenomene celsiene, mai mult sau mai puin extins, cu burelet marginal i tegumente lucioase. Uneori pe suprafaa placardului pot aprea bule, flictene hemoragice, ulceraii. Tratament: sistemic (penicilin G 8 mil.UI/zi, antiinflamatorii nesteroidiene, antitermice, diuretice), local (rivanol, deschiderea coleciilor lichidiene, tratament cicatrizant al ulceraiilor). Dac titrul ASLO este crescut se recomand moldaminizare, cel puin 10 administrri la o perioad de 3-7 zile. Limfangita streptococic este caracterizat prin apariia unor cordoane eritematoase, localizate pe traseul vaselor limfatice superficiale. Se manifest clinic prin edem, semne celsiene locale, durere. Dac se asociaz i inflamaia ganglionilor satelii se numete limfadenit. Tratament: local (comprese cu rivanol) i sistemic (antibioterapie). Streptococii buloase Impetigo contagios apare frecvent la copii i tineri, in colectiviti, localizat la nivelul feei i membrelor. Se caracterizeaz prin leziuni buloase ce se sparg i apar cruste de culoare galben, cu aspect de miere, melicerice (bube dulci). Infecia se transmite prin autoinoculare, afeciunea fiind foarte contagioas. Tratament: local (dezinfecia tegumentelor, indeprtarea crustelor, aplicaii de paste cu antibiotice) i sistemic (antibiotice penicilin). Infecii streptococice eroziv-ulceroase
34

Intertrigo streptococic este o streptococie eroziv, ce se manifest clinic prin placard eritematos, imprecis delimitat, cu fisuri dureroase pe fundul pliului i cruste pe suprafa. Se localizeaz la nivelul pliurilor mari (inghinal, submamar) i mici (retroauricular, interdigital). Cheilita streptococic reprezint localizarea infeciei la nivelul semimucoasei buzelor. Dac se localizeaz la nivel comisural se numete cheilit angular sau perle (zblu), dac se localizeaz pe mijlocul buzei se numete cheilit median a buzei inferioare (apare mai frecvent la persoanele care ii umezesc in permanen buzele). Streptococii scuamoase (infecto-alergice)

Piodermita scuamoas a pielii capului se prezint ca plci scuamoase, cu scuame grimurdar, uscate, aderente, care au tendina de a aglutina firele de pr intr-un bloc. Se localizeaz mai frecvent in zona parieto-frontal. Tratament: unguente keratolitice, ampoane antiseboreice, iar in formele extinse antibioterapie sistemic (moldamin). Pitiriazisul alb al feei apare mai frecvent la copii i se prezint ca plci de dimensiuni mici eritemato-scuamoase discrete, localizate la nivelul feei i a braelor. Se asociaz de obicei cu infecii streptococice faringo-amigdaliene sau cu infecii de focar stomatologice. 3. INFECII BACTERIENE CUTANATE MIXTE (STREPTOSTAFILOCOCICE). Ectima se prezint clinic ca o mic leziune pustuloas, localizat la nivelul gambelor, cu evoluie in profunzime, spre ulceraie, acoperit cu cruste brune. Se vindec cu cicatrice i hiperpigmentaie rezidual. Impetigo poate fi de etiologie mixt stafilo-streptococic. Pemfigusul epidemic al nou-nscutului se manifest prin leziuni buloase, diseminate, fiind o form de impetigo bulos. 4. INFECII CUTANATE PRODUSE DE ALI GERMENI Erizipeloidul Rosenbach apare la nivelul mainilor, la persoanele care manipuleaz produse din carne, prin ineparea cu un os infectat. Se caracterizeaz prin placard rou-violaceu, bine delimitat, cu fenomene celsiene. Tratament: sistemic, cu penicilin. Antraxul este o afeciune contactat de la animalele bolnave de antrax. Agentul etiologic este Bacillus Anthracis. Se manifest clinic prin pustule nedureroase localizate la nivelul porii de intrare (maini), care rapid se acoper cu o crust neagr, mrginit de vezicule. Asociat prezint edem mare, nedureros, adenopatie, alterarea strii generale. Tratament: antibioterapie sistemic. Menionm c nu se recomand deschiderea coleciei pentru a nu favoriza extinderea infeciei. Eritrasma este produs de specii de corynebacteri (bacterie gram pozitiv). Se manifest clinic prin placarde eritemato-scuamoase discrete, de culoare cafe-aulait, localizate inghinal, axilar,

submamar sau interdigital. Tratament: antibiotic i antimicotic. Schema de tratament pentru infeciile cutanate bacteriene - dezinfecie local i deschiderea coleciilor; - tratamente sistemice cu antibiotice; - tratamentul terenului pentru a preveni recidiva leziunilor prin vaccinoterapie, vitaminoterapie, imunoterapie; - tratamentul purttorilor.

INFECII VIRALE CUTANATE

35

Sunt afeciuni dermatologice produse de virusuri de tip ADN i ARN ce afecteaz pielea i mucoasele. Se descriu mai multe forme clinice. VERUCILE VULGARE Apar mai frecvent la copii in perioada precolar i colar. Contagiozitatea: leziunile pot s apar in grupuri mici in colectiviti de copii, prin atingerea mainilor, utilizarea in comun a inclmintei sau a suprafeelor comune. Etiologie: virusurile papilloma (subtipurile 1,2,3,4). Subtipurile 5 i 8 ale virusului papilloma au potenial oncogen. Verucile apar in numr mai mare i cu evoluie mai trenant la persoanele imunodeprimate. Manifestri clinice: se prezint clinic ca papule keratozice, cu dimensiuni de 0,51cm, bine delimitate, cu suprafaa verucoas, ce se localizeaz la nivelul mainilor sau la nivel plantar. Verucile vulgare plantare sunt localizate pe punctele de presiune, cu evoluie in profunzime, fiind foarte dureroase la presiune i la mers. Au frecven crescut i tendin la recidiv la copii, tinerii atopici, la pacieni cu xeroz cutanat (tendin la uscciune a tegumentelor care scade aprarea local cutanat i favorizeaz inocularea virusului). VERUCILE PLANE Se prezint clinic ca papule plane, foarte discret reliefate, cu dimensiuni de 1-2 mm, dispuse izolat sau grupat, mai frecvent la nivelul feei i mainilor. Papulele au culoare roz-glbui, fiind uor strlucitoare. Sunt foarte contagioase, autoinoculabile pe zonele de mici traumatisme. Sunt mai frecvente

la copiii i tinerii cu predispoziie atopic, avand tendin de regresie spontan. Tratamentul verucilor vulgare i plane Nu este recomandat excizia chirurgical a leziunilor verucoase, deoarece pot rmane celule infectate care predispun la recidiv local. Se pot efectua: - aplicaii de substane keratolitice (acid salicilic, acid lactic 15%); - electrocauterizare sau electrocoagulare sub anestezie local; - electroexcizie sub anestezie local; - distrugere prin aplicarea strict controlat de substane caustice chimice: nitrat de argint, acid tricloracetic, acid azotic; - distrugere prin crioterapie sau dioxid de carbon; - eliminarea leziunilor prin aplicaii locale de DNCB (dinitroclorbenzen); - citostatice locale: 5-fluorouracil (Efudix sau Verumal); - acid retinoic crem 0,5%. CONDILOMATOZA GENITAL (VEGETAII VENERIENE) Epidemiologie Ci de transmitere: - pe cale sexual (aprox.90%); - in afara contactului sexual infectant (in condiii de imunitate compromis sarcin, copii mici, pacieni cu terapii citostatice, imunosupresoare, transplantai).
36

Etiologie: virusurile papilloma (subtipurile 6, 11). Tablou clinic: leziunile se gsesc localizate in zona genital, respectiv la nivelul labiilor mari i mici, vagin, col uterin, perineu la femei, iar la brbai pe teaca penian, la nivelul mucoasei balanoprepuiale, a frenului i perianal (frecvent la homosexuali). Se prezint clinic ca mase tumorale vegetante, papilomatoase, bine delimitate, asemntoare cu o creast de coco, de culoare rozroietic, consisten elastic, nedureroase, nepruriginoase. Uneori poate exista o asociere a 2-3 boli cu transmitere sexual: gonoree, sifilis, tricomoniaz, herpes genital i vegetaii veneriene. De aceea se recomand efectuarea testelor serologice specifice, inclusiv pentru sifilis, infecia HIV-SIDA i hepatita B i C. Tratament - criochirurgie cu azot lichid; - electrocauterizarea leziunilor; - substane citotoxice: podofilin, condyline (contraindicate la femeile gravide i luze); - aplicare de acid salicilic i acid tricloracetic 75%;

- aplicaii locale de imiqimode (Aldara), cu efecte imunomodulatoare i antivirale; - interferon, pe cale general sau local, in cazurile rezistente la alte tratamente. MOLUSCUM CONTAGIOSUM Epidemiologie: este o afeciune produs de virusul moluscum contagiosum (VMC) ce poate aprea atat la copii cat i la adulii tineri. Clinic, se evideniaz papule sau mici tumorete proeminente, reliefate, cu centrul ombilicat uor deprimat, cu dimensiuni de 2-5 mm, de consisten ferm, ce se localizeaz mai frecvent la nivelul membrelor, pe fa, periorbital, cervical i la nivelul corpului. Prin enucleerea sau chiuretarea leziunilor se elimin o substan albicioas, ce reprezint corpusculii moluscum contagiosum. Boala este contagioas, prin autoinoculare de la o leziune la alta sau de la o persoan la alta. Apare mai frecvent i cu foarte multe leziuni la pacienii HIV pozitivi, in special la copiii infectai. Poate aprea la tinerii care au inceput viaa sexual, cu localizare particular in zona genital i perigenital. Tratamentul are ca scop eliminarea leziunilor de moluscum contagiosum pentru a preveni inmulirea acestora, transmiterea bolii altor persoane sau creterii in volum a leziunilor existente. Se poate utiliza una din metodele de mai jos: - crioterapie cu azot lichid; - chiuretarea leziunilor urmat de aplicaii de unguente cu eritromicin 3%- 4%; - electrocauterizarea superficial a leziunilor mai mari; - badijonarea zonei cu betadin pentru impiedicarea autoinoculrii. INFECIA CU VIRUSUL HERPES SIMPLEX Etiologie: este produs de virusul herpes simplex 1 i 2 (sunt 8 tipuri de virusuri herpetice). In funcie de localizare se cunosc mai multe forme clinice: Herpes labial sau tipul I: este localizat mai frecvent la nivelul buzelor, dar pot fi localizate i la fa, nas, degete (panariiu herpetic). Se prezint ca leziuni de tip veziculos de 2-4 mm, ce conin un lichid seros, care au tendin de grupare in buchet, situate pe o pat eritematoas, uneori edematoas. Subiectiv apare senzaia de arsur-ineptur la nivelul zonei afectate.

Herpes genital sau tipul II: este localizat la nivelul mucoasei i semimucoasei organelor genitale (la femei pe labiile mari sau mici, zona introitului vaginal, la brbat mai frecvent localizat in zona balano-prepuial). Ambele localizri pot fi: - manifestri de primoinfecie, la primul contact al organismului cu virusul herpes simplex (cand virusul se transmite prin expunerea direct a tegumentelor i mucoaselor); - manifestri de recidiv, care apar la perioade variabile dup primoinfecie, in anumite situaii favorabile care permite reactivarea i inmulirea virusului. Virusul herpes simpex 1 i 2 este
37

neurotrop, dup prima infecie are tendina s se cantoneze in celulele nervoase ale ganglionilor spinali. De aici, in anumite condiii (stare febril, sarcin, cicluri menstruale, grip, expunere la radiaii ultraviolete, tratament cu imunosupresoare) virusul se reactiveaz i reapare erupia caracteristic de recidiv. Manifestri ale primoinfeciei herpetice Gingivostomatita herpetic: leziunile se localizeaz la nivelul mucoasei bucale, jugale, palatine. Vezicule se sparg repede, sunt foarte dureroase, acoperite de depozite aftoide, uneori cu miros fetid. Se poate asocia adenopatie satelit, dureroas.Vindecarea se produce in 10-14 zile. Keratoconjunctivita herpetic: poate cauza eroziuni i ulceraii care netratate pot duce la cecitate.H erpes cutanat: se manifest prin apariia de vezicule grupate in buchet dispuse pe un fond eritematos, care ulterior se vor sparge i se vor acoperi de cruste, frecvent localizate in regiunea lombosacrat i fesier. Herpesul genital: se manifest prin apariia unei erupii de tip veziculos la nivelul semimucoasei sau mucoasei genitale la ambele sexe; apare mai frecvent in perioada sexual activ i poate fi transmis in cadrul cuplului. La nivelul veziculelor exist o abunden de particule virale, astfel incat leziunile sunt contagioase. Panariiu herpetic: reprezint inocularea infeciei herpetice la nivelul repliului unghial, ce se

manifest prin vezicule mari pe fond eritemato-edematos, dureroase, cu localizare la un deget. Infecia herpetic la nou-nscui: transmiterea infeciei herpetice se face in cursul naterii din secreiile vaginale ale mamei infectat anterior. Apariia infeciei herpetice la nou nscut este grefat de riscul apariiei unor complicaii severe (meningit i encefalit herpetic), uneori cu evoluie spre exitus sau sechele neuro-psihice definitive. Herpesul la imunodeprimai, apare mai frecvent la pacienii infectai HIV, cu hemopatii maligne, transplantai, tratai cu citostatice, cu corticoterapie. Evoluia este de multe ori sever, cu exitus. Tratamentul antiviral parenteral este stric necesar. Manifestrile de recivid ale infeciei herpetice sunt de cele mai multe ori mai atenuate ca ale primoinfeciei. Localizarea erupiei este aproximativ aceeai. Subiectiv poate s apar un prurit discret sau senzaia de arsur-ineptur, dar de mai mic intensitate. Dup vindecare, care apare dup 5-7 zile, poat s rman o zon hiperpigmentat rezidual, tranzitorie. ZONA ZOSTER Etiologie: zona zoster este o erupie cutanat, de recidiv, produs de virusul varicelozosterian (face parte din grupa virusurilor herpetice). In condiii de imunitate sczut, virusul iese din starea latent, se inmuleste in celulele nervoase i ia cale retrograd, de-a lungul unui filet nervos pan la nivelul unui dermatom cutanat unde se exprim clinic sub forma unor vezicule. Contagiozitatea: zona zoster poate aprea doar la pacienii care au avut varicel anterior. Erupia d imunitate pasager, dar nu protejeaz organismul de o nou recidiv. Clinic se evideniaz vezicule ce apar pe fond eritemato-edematos, grupate in buchet. Erupia se dispune intotdeauna unilateral i se oprete la nivelul liniei mediane (semn caracteristic). Se asociaz durere intens, cu caracter de arsur i exacerbare nocturn. Durerea poate precede erupia cu citeva zile inainte, putand fi confundat cu o durere de tip nevralgic, datorit localizrii pe traiectul unui nerv. Forme clinice (dup localizare): - zona zoster intercostal - cea mai frecvent;

- zona zoster trigeminal - pe traiectul nervului trigemen, fie pe ramura oftalmic cu afectarea nervului oftalmic - zona zoster oftalmic, fie pe ramura facial, mandibular; - zona zoster auricular (nervul VIII) - pot aprea tulburri de echilibru prin afectarea urechii interne; - zona zoster sciatic; - zona zoster lombo-abdominal.
38

Forme clinice (dup aspectul erupiei): - zona zoster clasic; - zona zoster cu leziuni veziculo-buloase; - zona zoster hemoragic; - zona zoster ulcero-necrotic; - zona zoster frust (cu leziuni foarte discrete, localizate la un singur dermatom); - zona zoster sine herpete (nevralgie prezent, dar fr erupie). Evoluia bolii: la citeva zile dup formarea veziculelor acestea se sparg, apoi se usuc, formandu-se cruste. La aproximativ 3 sptmani crustele se detaeaz, ulceraiile superficiale se epitelizeaz fr a lsa cicatrici. In forme mai severe, cu leziuni profunde pot s apar zone de necroz, care se elimin mai greu, lsand ulceraii i ulterior, dup vindecare, cicatrici. Tratament: sistemic cu aciclovir, brivudin, vitaminoterapie (grupul B), antialgice, antiinflamatorii. Tratament local: unguente cu aciclovir, paste i mixturi calmante. PARAZITOZE CUTANATE (BOLI PRODUSE DE ACARIENI) SCABIA Etiologie: este o dermatoz produs de acarianul Sarcoptes hominis, artropod ce triete in stratul cornos al pielii. Contagiozitate: transmiterea se face prin contact direct cu o persoan infectat, mai rar prin intermediul lenjeriei parazitate. Manifestri clinice: se evideniaz vezicule perlate i anul acarian, localizate in spaiul interdigital de la maini i picioare, faa anterioar a articulaiei pumnului, coate, zona periombilical, la nivelul flancurilor, sanilor, pe faa lateral a axilelor, pe faa intern a braelor i antebraelor. In . inferioar a corpului poate aprea in zona abdominal inferioar, pliu subfesier,

pe faa antero-intern a coapselor, spaiu popliteu, faa posterioar i interioar a gambelor, zona supramaleolar, zona maleolar. Se asociaz prurit nocturn, exacerbat la cldur. Nodulii scabioi sunt formaiuni nodulare, nedureroase, ce pot persista luni de zile dup eradicarea bolii i reprezint o reacie alergic la persistena in piele a unor pri din parazit. Complicaii: eczematizarea i/sau suprainfecia leziunilor de scabie. Tratament - soluie apoas de piretrin 1% sau permetrin 5% (Scabex); - hexaclorciclohexan sau lindan 1%; - benzoat de benzil 20-25% ; - sulf precipitat 5-10%; - Spregal; - malation 0,5-1%. PEDICULOZA Etiologie: este produs de pduchi (sunt artropode ce fac parte din clasa insectelor, familia Pediculidae). Contagiozitate: transmiterea bolii se face prin contact intim cu persoanele parazitate sau prin obiecte de uz comun. Forme clinice: - pediculoza capului; - pediculoza corpului; - pediculoza pubian. Manifestri clinice: in prezena parazitului care este hematofag (se hrnete cu sangele gazdei), pe fond de prurit intens apar leziuni de grataj, cu inflamaie local i secundar cu eczematizare i impetiginizare. Se asociaz cu adenopatie regional i cu evidenierea lindinelor (oule) pe firul de pr (se difereniaz de mtrea prin faptul c se detaeaz cu greutate). In pediculoza pubian este important recunoaterea posibilului contact infectant (se transmite pe cale sexual).
39

La examinarea zonei genitale se observ parazitul care are un aspect plat, aderent de firele de pr i ou de culoare galben-auriu (aspect de mrgelue pe firul de pr). Tratament - distugerea prului infestat; - piretrin; - permetrin (Pedex 1%); - lindan 1%; - malation;

- unguente sau paste cu antibiotice, in caz de leziuni suprainfectate. ULCERUL VARICOS Ulcerul varicos e consecina insuficienei venoase periferice i a efectelor ei asupra microcirculaiei. Factorii care intervin in apariia decompensrii circulaiei venoase i a ulcerului de gamb sunt: 1.varicele membrelor inferioare - varice simple hidrostatice, ce apar pe o predispoziie innscut sau dobandit, cu alterarea sistemului valvular al venelor safene (boala varicoas); - varice congenitale - (absena congenital a valvelor venoase, fistule arterio-venoase). Venele varicoase se formeaz dup 10-30 ani de evoluie; venele se decompenseaz prin dilatarea in exces, valvulele devin insuficiente, sangele stagneaz in prile declive i nu mai poate fi drenat. 2.sechele de tromboflebit profund. Troboflebita profund poate aprea dup: - fracturi, traumatisme; - intervenii chirurgicale; - imobilizri, nateri. Dup tromboflebita profund vena poate s rman obstruat total sau parial, valvele se pot distruge ceea ce duce la dilataii venoase varicoase (varice secundare). Dermatita de staz se caracterizeaz prin manifestri tardive care apar dup o perioad de luni sau ani. Este caracterizat prin pigmentaie i infiltraie difuz a tegumentului, dezvoltarea unei reele varicoase difuze, edeme vesperale, nedureroase care se resorb in cursul nopii, durere spontan (pseudoclaudicaie) in molet, tensiune la nivelul gambei afectate, parestezii. Forme clinice de tromboflebit Tromboflebita superficial - reprezint ocluzia prin tromboz a unei vene superficiale, cu modificri inflamatorii ale peretelui vascular (tromboflebit) sau perivenoase (periflebit) sau fr modificri ale peretelui venos. Tromboflebita varicoas se prezint ca un cordon inflamator dur, localizat pe traiectul unui pachet varicos, insoit de toate semnele celsiene. Tromboflebita superficial simpl se prezint ca o indurare dureroas, cu eritem i creterea

temperaturii locale, pe traiectul unei vene superficiale sntoase anterior. Tromboflebitele recidivante - tromboflebit superficial simpl cu tendin la recidiv luni i ani. Tromboflebita dup perfuzii endovenoase. Tromboflebita profund - apare prin formarea unui trombus la nivelul sistemului venos profund. Se caracterizeaz prin instalare brusc, cu durere spontan i provocat, edem alb, moale, cu temperatur local crescut, dilatarea venelor superficiale. Poate s apar asociat febr, adenopatie inghinal (rezistent la antibiotice, dar care dispare la heparin), tahicardie cu puls crtor. Factorii favorizani ai ulcerului varicos: - ortostatism prelungit;
40 - boli - boli - boli - boli - boli

cardiovasculare: insuficien cardiac, HTA, CIC; endocrine: hipertiroidie; metabolice: diabet zaharat; digestive: insuficiena hepatic; pulmonare, osteo-articulare; - varsta. Manifestri clinice Clinic: insuficiena venoas cronic are 3 grade de severitate: - Gradul I, apare coroana venoas ce const in venectazii asimptomatice dispuse circular sub- i perimaleolar, la nivelul gleznei. Se insoete de edem maleolar vesperal. - Gradul II, apar hiperpigmentri, dermatita pigmentar i purpuric,, hipopigmentri, edem, dermo-liposcleroz. - Gradul III, apare ulcerul varicos. Ulcerul varicos este localizat mai frecvent in regiunea maleolar intern. Ulcerele pot fi : - unice sau multiple (dou sau mai multe); - de profunzimi i dimensiuni variabile (caiva cm pan la ulcerul ce invelete gamba in manon); - marginile ulcerului sunt in general neregulate, iar fundul ulcerului poate fi acoperit de secreii fibrino-purulente, necroz sau poate fi curat, cu esut de granulaie, cand exist tendina de vindecare a ulcerului. Subiectiv ulcerul varicos este nedureros; dac exist durere, aceasta cedeaz in clinostatism

i este mai mare in faza de extindere a ulcerului, prin procesul infecios supraadugat. In general, suprafaa ulcerului este contaminat cu germeni microbieni, in special streptococi, stafilococi sau germeni gram negativi. In cazul unui ulcerul care se insoete de durere ce nu dispare la ridicarea piciorului trebuie suspectat o component arterial. Infeciile repetate ale ulcerului varicos duc la limfedem cronic i stri elefantiazice ale membrelor inferioare. Manifestri ce preced sau insoesc ulcerul varicos. 1. edemul venos sau flebedemul - este manifestarea cea mai precoce, este mai evident vesperal, dispare dup repausul nocturn; - se accentueaz in ortostatism, este alb, moale i nedureros; - este localizat mai ales perimaleolar, apoi se extinde in 1/3 inferioar a gambei, cu tendin de permanentizare. 2. dermatita pigmentar i purpuric - apare datorit extravazrii eritrocitelor in derm; - poate fi predominent pigmentar sau purpuric i pigmentar. 3. eczema varicoas sau eczema de staz - se produce prin sensibilizare microbian sau la topicele aplicate antibiotice (neomicin, bacitracin), lanolina, cauciucul din bandajele elastice - sau prin reacie iritativ la secreiile care se scurg din ulceraie. Poate fi: acut, subacut sau cronic. Se localizeaz in 1/3 inferioar a gambei, periulceros sau perivenos. 4. dermohipodermita varicoas sau hipodermita sclerodermiform - se produce indurarea i fibrozarea dermului i a esutului subcutanat datorit extravazrii de fluide, iar in timp se realizeaz un proces inflamator i fibrozant cronic. Dac intrega treime inferioar a gambei este scleroas, cu induraie lemnoas apare aspectul de sticl de ampanie rsturnat . Precede ulcerul venos. Investigaii paraclinice 1. Oscilometria - pentru aprecierea funciei arteriale i excluderea asocierii unei arteriopatii.
41

2. Flebografia - este cea mai important i se face prin injectarea substanei de contrast putand fi

evideniate traseele venoase i starea acestora. 3. Explorarea cu ultrasunete (examinarea Doppler) - metod ce poate aprecia sistemul venos profund, superficial i existena unor obstrucii acute (tromboflebit) sau cronice (sindrom postombotic). Diagnostic diferenial 1. Ulcerele arteriale (arteriopatia cronic obliterant, arteriopatia diabetic). Apar la persoane in varst indicand stadiul II, III, sau IV de arteriopatie cronic obliterant. Sunt mici, foarte dureroase, au margini cianotice i fond cu sfaceluri i resturi tisulare necrotizate. Apar mai frecvent in regiunea maleolar extern. 2. Ulcerul hipertensiv - este frecvent simetric la ambele gambe, perfect rotund, localizat pe faa extern a gambei. Apare in HTA malign, rezistent la tratament. 3. Ulcerele limfatice - sunt insoite de edem dur, masiv, permanent; prezint papilomatoza tegumentelor din jur. Se asociaz cu limfedem cronic sau stare elefantiazic i modificri de tip eczem cronic lichenificat. 4. Ulcerele neurologice apar in neuropatia diabetic, alcoolic. Sunt localizate exclusiv plantar in zonele de maxim presiune, la baza degetelor I, V i calcanean. Ulcerul de tip mal perforant plantar este nedureros i prezint o margine groas, hiperkeratozic. 5. Ulcerele infecioase - pot avea etiologie microbian piococic (stafilococ, streptococ), tuberculoas, sifilitic (goma). 6. Ulcerele hematologice - apar in leucemie, trombocitemie, mielom multiplu, etc. 7. Ulcerele trumatice - apar dup traumatizri prin factori fizici (radiodermit cronic, electrocutri, arsuri) sau factori chimici (substane caustice). Complicaii. Mai frecvent pot s apar: suprainfecia (bacterian, micotic) i eczematizarea. Alte complicaii: hemoragia, limfedem cronic, calcificri subcutanate, modificri osoase (periostita, osteoporoza, anchiloza fibroas), transformare malign. Tratament Tratamentul insuficienei venoase cronice Are drept scop corectarea intoarcerii venoase. Se poate realiza prin : 1. clinostatism prelungit - determin scderea presiunii venoase i favorizeaz remiterea edemului i a durerii.

2. contenie elastic - prin bandaje elastice sau rigide. Se aplic dimineaa inaintea ridicrii din pat i se scot seara la culcare. Sunt utile atat pentru profilaxia cat i pentru tratamentul insuficienei venoase cronice. Contenia elastic ideal trebuie s fie diferit pe zonele membrului pelvin, i anume s asigure o strangere mai ferm in treimea inferioar a gambei, mai moderat la nivelul treimii superioare i mult mai slab la picior i coaps. Efectele pozitive ale conteniei eleastice sunt: accelerarea intoarcerii venoase i scderea stazei sanguine. 3. tratamentul medical - cu flebotonice in cure prelungite (Venoruton, Detralex) i vasodilatatoare (Pentoxifilin). Se pot administra hormoni anabolizani; in caz de ulcere cu tendin la tromboze se recomand heparinizarea prelungit. 4. indicaii generale - evitarea cldurii, a expunerii la soare, iar la obezi scderea in greutate. 5. scleroterapia - se realizeaz prin injectarea intravenoas a unei substane sclerozante ce duce la sclerozarea vasului respectiv. 6. tratamentul chirurgical - este indicat in varicele safenelor i const in stripping al safenei, crosectomie. Tratamentul ulcerului varicos. - Debridarea ulcerului- este necesar in ulcerele cu fundul acoperit de esuturi necrotice, sfaceluri, puroi. Se folosesc enzime proteolitice - Iruxol, Elase, Curiosin, Fibrolan. - Excizia esuturilor sfacelate - cu bisturiul sau chiuretaj in situaia unor depozite mari, aderente.
42

- Tratamentul antiinfecios.Inainte de a incepe aplicaia local de antibiotice se efectueaz examenul bacteriologic i antibiograma. - tratamentul general antiinfecios - se recomand cur de antibiotice 7-10 zile in ulcerele din diabetul zaharat, anemie, caexie, ulcere asociate cu celulit microbian a gambei. -tratamentul local antibiotic (neomicin 2-3%, gentamicin 0,1%, bacitracin, sinerdol 1-3%). Pentru a evita sensibilizarea nu se aplic local urmtoarele antibiotice: penicilin, streptomicin, sulfamide. - Tratamentul cicatrizant - local se folosete nitrat de Argint, balsam de Peru, oxid de Zn,

hidrogeluri, pansamente alginat. - Tratamentul ulcerului cu autogrefe de piele se recomand dup sterilizarea ulcerului. Tratamentul leziunilor cutanate ce insoesc ulcerul 1. Tratamentul flebedemului - const in repaus la pat, contenie elastic, tratament medical cu diuretice (furosemid, spironolacton), antiinflamatoare, antibiotice, anticoagulante. 2. Tratamentul dermatitei pigmentare i purpurice i al dermatofibosclerozei vizeaz combaterea stazei venoase prin contenie elastic, scleroterapie, evitarea ortostatismului prelungit. 3. Tratamentul eczemei periulceroase - in formele acute se aplic comprese reci cu nitrat de Ag 1%, soluie de acid boric 2-3%, borax 1-2%. In stadiul eritemato-scuamos se aplic unguente cu dermatocorticoizi (Fluocinolon, Triamcinolon, Pivalat de flumetazon, 34 aplicaii/zi). Evoluie i prognostic Evoluia ulcerelor varicoase este influenat de gradul insuficienei venoase, ortostatism i suprainfecia ulcerului, factori ce pot influena epitelizarea. De obicei ulcerele se vindec greu, in luni i chiar ani, necesitand o ingrijire zilnic pentru a menine ulceraia curat, i pentru a stimula formarea esutului nou de granulaie i epitelizarea. ULCERELE ARTERIALE Bolile arteriale periferice care pot determina ulcere arteriale sunt: arteriopatia cronic obliterant, trombangeita obliterant, ulcerul hipertensiv de gamb i ocluzia arterial acut. Ulcerele arteriale apar datorit ocluziei aterosclerotice pariale sau totale a unui vas. Insuficiena circulatorie arterial se clasific, in funcie de severitate in 4 grade: - stadiul I - exist stenoz parial iar simptomatologia este absent; - stadiul II - stenoza este sever i apare claudicaie intermitent; - stadiul III - stenoza e complet acompaniat de durere de repaus, in special nocturn; - stadiul IV - durere continu inclusiv in poziie decliv, gangren. Ulcerele arteriale apar mai frecvent la hipertensivi, diabetici i fumtori. Se localizeaz frecvent la nivelul piciorului (degete, clcai) i gambei (mai ales maleolar extern) i sunt foarte dureroase.

Suprafaa ulcerului este acoperit de un detritus glbui sau cruste negre. Tegumentele adiacente sunt reci. Pulsul arterelor pedioase i tibiale posterioare este absent sau abia percebtibil. Tratament Se trateaz local asemntor cu ulcerele venoase cu excepia conteniei elastice, care este contraindicat pentru a nu opri mai mult circulaia arterial. Sistemic se mai pot administra vasodilatatoare, prostaglandine, pentoxifilin, nifedipin.

BOLI CUTANATE CU MECANISM ALERGIC

Noiuni de imunologie Alergenii pot fi diferite substane din mediul exterior (alimente, praf, mucegaiuri, polen, acarieni sau unele medicamente, colorani, conservani sau chiar alimente) care ptrunse in organism pot s declaneze reacii cutanate.
43

Alergenii sunt substane antigenice care determin sinteza unor structuri numii anticorpi, dirijai impotriva acestora; din conflictul antigen-aticorp rezult un anumit tip de reacie alergic. Tipuri de reacii alergice: 1. Reacii de tip anafilactic (reacia de tip I), este mediat de Ig E care au rol in declanarea unor reacii de tip imediat, direct, anafilactic. 2. Reacii de tip antigen - anticorp (AgAc) (reacia de tip II). 3. Reacia antigen + anticorp + complement (Ag+Ac+C), in urma crora se formeaz complexe imune circulante - CIC (reacia de tip III); aceste complexe imune au tendin de localizare in anumite organe sau esuturi cu afectarea funciei acestora. 4. Reacia de tip IV sau imunitate de tip intarziat, este mediat celular, de limfocitele T; este tipul de reacie ce apare in infecia TBC (IDR la PPD), in dermatita de contact sau in eczemele profesionale. 1. ECZEME = DERMATITE Sunt manifestri inflamatorii cutanate produse de diverse cauze, ce pot lua forme clinice acute, subacute sau cronice. Clasificare Dup stadiul eczemei pot fi: - eczem acut - se caracterizeaz prin prezena pe tegument a unor plci eritematoase,

pruriginoase, pe suprafaa crora apar microvezicule ce conin un lichid care prin spargere se exprim la suprafa (eczema umed); - eczem subacut, urmeaz eczemei acute cu formare de cruste sau scuamo-cruste; - eczem cronic, in care tegumentul devine uscat, scuamo - keratozic sau hiperkeratozic, asociat cu apariia de fisuri. Poate fi localizat palmo-plantar, iar leziunile sunt pruriginoase. Dup cauz pot fi: I. Dermatita de contact (eczema de contact sau exogen) se datoreaz contactului cu diferite substane externe, cu potenial alergic. Exist 2 forme clinice: a) Eczema profesional ortoergic sau iritativ: la nivelul mainilor apar leziuni de tip eritematopapuloveziculoase, cu exudaie sau cu senzaie de arsur local. b) Eczema alergic de contact: apare la indivizii predispui sau cei cu expunere prelungit la alergen. Se manifest atat la locul de contact cat i la distan de zona de contact. Cele mai frecvente substane alergene sunt: metalele (nikel, crom), coloranii, detergenii, unele medicamente, plante i extrase vegetale. Poate fi de tip acut sau cronic. II. Eczeme mixte exo-endogene, dintre care cea mai frecvent intalnit este eczema seboreic. Este determinat de secreia excesiv de sebum i proliferarea unei levuri. Apare in zone seboreice (in pielea capului, zona centro-facial, sprancenoas, presternal). Eczema seboreic a) La adult apar scuame grsoase, de culoare glbui, pruriginoase, situate pe fond eritematos la nivelul pielii proase a capului, la nivelul feei, medio-toracic. Este declanat de seboree, factori psihici (stres), factori neurologici (boala Parkinson, epilepsie), boli cardiace, infecii cu HIV. b) La sugar se manifest in primele 2 luni de via, cu localizare in pielea proas a capului, sub aspectul unor cruste galben-brune aderente, grsoase, ce aglutineaz firele de pr i care se extind la nivelul toracelui i in zona fesier. Alte tipuri de eczeme mixte: - eczema varicoas - varice hidrostatice, dermatit de staz; - eczema microbian - pe suprafaa pielii apar manifestrile unei infecii, iar in jur manifestri

alergice; - eczema paratraumatic; - eczema micotic - ca reacie la alergenii micotici; - eczemele din bolile interne - hepatite cronice, afeciuni digestive cu malabsorbie.
44

III. Eczem constituional sau dermatit atopic. Poate s apar la diferite varste, incepand din perioada de sugar, cu continuare la adolescent sau la adult. Ia forme clinice particulare pentru fiecare grup de varst dar cu manifestri comune incluse in terenul de atopie. Frecvent se asociaz cu astm bronic alergic, conjunctivit alergic, rinit alergic. Apare printr-o predispoziie a individului. Mecanismul de producere: dereglri ale imunitii de tip celular (tip IV), prin scdere activitii limfocitelor T i dereglri ale mecanismelor umorale tip I (creteri ale ale IgE, scderi ale IgA). a) Eczema constituional a sugarului i copilului mic apare la sugari intre 2 luni i 2 ani. Clinic: La sugari (eczema infantum, eczema constituional, dermatita exudativ), la nivelul obrajilor apar erupii eritemato-papulo-veziculoase, pruriginoase, legate de obicei de momentele din diversificarea sugarului. Leziunile se pot extinde pe corp i membre cu aceleai caracteristici. b) Prurigo Besnier al copilului mare apare intre 4-12 ani i are tendina s se localizeze in plica cotului, fosa poplitee, laterocervical, ceaf. Manifestrile sunt de tip subacut, cu eritem, papule, scuame, leziuni pruriginoase, escoriate. Sunt accentuate de degresarea excesiv a tegumentului. Copii au intoleran la lan. Se asociaz cu uscciunea tegumentelor (xerodermie), a pulpei degetelor (pulpit keratozic), cu pitiriazisul alb al feei, dishidroz palmo-plantar. c) Neurodermita la adult ia aspect cronic cu pigmentaie i lichenificare, cu prurit variabil, avand evoluie recidivant. Tratament - local dermatocorticoizi, - pimecrolimus, - calcipotriol, - creme i unguente. Tratament:

- sistemic - antihistaminice, corticoterapie, desensibilizare nespecific. - local - comprese antiexudative cu rivanol, soluii de acid boric, dermatocorticoizi, antibioterapie. 2. PRURIGO Sunt manifestri patologice ale pielii ce se caracterizeaz prin leziuni eritemato-papuloveziculoase (cu aspect de muctur de anar), rotunde, cu dimensiuni mici, intens pruriginoase. Forme clinice: - prurigo strofulus, apare la copiii atopici i este influenat de alimentaie, alergenii de mediu, parazitoze digestive, mucturi de insecte sau de purici. - prurigo subacut i cronic, apare la persoane adulte i este legat de factori neuropsihici, parazitoze digestive, boli interne. La varstnici afecteaz persoanele senile, aterosclerotice, cu boli psihice, insuficien renal sau hepatit cronic. - prurigo nodular se prezint ca leziuni nodulare, profunde, persistente, pruriginoase, care se vindec cu cicatrici. Tratament: - evidenierea i tratarea factorului etiologic, - local - mixturi calmante, dermatocorticoizi, antibiotice in formele suprainfectate, - sistemic sedative, tranchilizante, antihistaminice. 3. URTICARIA Este o manifestare cutanat de tip acut, subacut sau cronic, caracterizat clinic prin prezena unor leziuni de aspect eritemato-papulo-edematos, asemntoare cu cele aprute dup contactul pielii cu urzica. Leziunile se dispun sub forma unor plci sau placarde, cu debut brusc, fiind pruriginoase. Plcile urticariene au tendina de remisiune spontan i complet, dar cu posibilitatea de reapariie dac factorul etiologic declanant persist. Factori etiologici:
45

1. Factori alimentari (pete, crustacee, tocturi, grsimi, maioneze, mancruri greu digerabile, cacao, ciocolat, semine). 2. Medicamente (penicilin, ampicilin, amoxicilin, sulfamide, chinolone, cefalosporine, antimicotice sistemice, aspirin, sedative, barbiturice, diuretice). 3. Factori infecioi (amigdalite, sinuzite, otite, focare dentare, colecistit, litiaz biliar, parazitoze digestive, pielonefrite, cistite, vulvovaginite).

Boli interne (hepatite cronice, colagenoze, hemopatii, arteriopatii, neoplasme). 5. Factori fizici (cldura, frigul, presiunea, apa, vibraiile). 6. Factori de contact i pneumoalergeni (polen, praf, mucegaiuri). 7. Inepturi de insecte (albine, viespi). 8. Factori genetici (cu importan in angioedemul ereditar). 9. Factori psihici. Clasificarea urticariilor dup durat poate fi: - urticarie acut - urticarie acut intermitent - urticarie cronic - cu persistena erupiei de tip urticarian mai mult de 6 sptmani. dup manifestrile clinice urticaria poate fi: - urticarie gigant, cu leziuni dispuse in plci i placarde, - urticarie pitic, cu leziuni sub 1 cm, - urticarie inelar, leziunile au contur reliefat, - urticarie centrifug geografic, cu contur neregulat, - urticarie rubra, cu leziuni roii vii, - urticarie alb, cu leziuni palide, edematoase, - urticarie buloas, - urticarie hemoragic, - Urticaria pigmentar- form particular de urticarie. - Dermografismul se manifest prin apariia unor linii eritematoedematoase, de culoare roie pe tegument in urma presiunii cu un obiect dur, ce nu afecteaz tegumentul definitiv. Urticaria poate afecta i mucoasele: - prin afectarea mucoasei bucale poate s apar bronhospasm sau asfixie. - la nivelul feei, pleoapelor, buzelor se produce edem Quinke ( edem angioneurotic sau angioedem). Tratament - regim igieno-dietetic de cruare digestiv (restricie in consumul de carne, grsimi, cafea, cacao, ou, pete, samburi); - identificarea factorilor etiologici; - medicaie (antihistaminice de tipul loratadin, cetirizin, ketotifen, clorfeniramin); - desensibilizare nespecific prin histaminoglobuline, gamaglobuline, preparate de calciu i vitamina C; corticoterapie sitemic, numai la nevoie (in urgene) de preferat i.v.
4.

- local se asociaz mixturi calmante. In strile de urgen se administreaz tratamentul ocului anafilactic (100-400mg Hemisuccinat de hidrocortizon, adrenalin s.c., antihistaminice i.m.)

BOLI CUTANATE ERITEMATO-PAPULOSCUAMOASE CU ETIOLOGIE NEELUCIDAT

46

PSORIAZISUL Este o boal inflamatorie cutanat caracterizat prin plci i placarde eritemato-scuamoase, ce evolueaz cu perioade de remisiune i exacerbri. Etiopatogenie - se produce accelerarea epidermo-poezei (turnover-ul epitelial), cu reducerea intervalului de timp de apariie a celulelor de la nivelul stratului bazal de la 28 de zile (normal) la 34 zile. Pe fond de predispoziie genetic se asociaz factorii favorizani: - factori neuropsihici (stres, traume psihice majore); - infecii virale sau bacteriene (infecii strepto - stafilococice); - infecii cu virusul HIV; - infecii micotice (candida), ce favorizeaz apariia psoriazisului inversat (cu afectarea plicilor); - factori endocrini (pubertatea, sarcina, luzia, menopauza, tulburri endocrine), - factori dismetabolici (diabet, dislipidemie, obezitate, hiperuricemii); - radiaia UV (psoriazisul fotosensibil); - anumite medicamente - -blocante, sruri de litiu, antipaludice de sintez, corticoterapie sistemic, AINS; - fumatul i alcoolul. Clinic se evideniaz plci sau placarde eritemato-scuamoase, bine delimitate, de dimensiuni variabile, supradenivelate, cu scuam abundent, stratificat, aerat, micacee, de culoare albsidefie i care se detaeaz cu uurin. Semne caracteristice: - semnul spermanetului, la apsarea cu unghia pe suprafaa leziunii rmane o dung alb-sidefie; - semnul picturii de rou - semnul Auspitz, apariia unei picturi sangerande dup indeprtarea scuamelor; - semnul Kbner, apariia leziunilor pe o zon traumatizat (poate aprea i in lichen i veruci plane). Forme clinice:

1. Psoriazis vulgar - apare pe zonele de extensie ale corpului, la nivelul coatelor, genunchilor, regiunea lombo-sacrat i pielea proas a capului. 1. Psoriazis in pictur sau gutat. 2. Psoriazis rupioid, cu scuame groase. 3. Psoriazis folicular, mai frecvent la copii. 5. Psoriazis circinat, cu leziuni sub form de arc de cerc, cu o margine activ. 6. Psoriazis eritrodermic - toat suprafaa corpului este eritematoas, cu edem i scuame care se exfoliaz. Apare prin agravarea natural a unui psoriazis stabil sau prin iatrogenizare, dup tratamente inadecvate. 7. Psoriazis pustulos, pe suprafaa plcilor apar pustule sterile, localizate palmo-plantar sau generalizate. 8. Psoriazis artropatic - pe fond de psoriazis apar manifestri articulare, monoarticulare sau poliarticulare, ce evolueaz cu anchiloze i artrit psoriazic. De menionat c exist i afectri ale pielii proase a capului, a unghiilor, a mucoaselor sau a zonelor de flexie (psoriazis inversat). Tratament: - msuri generale: evitarea stresului, regim alimentar igienic (reducerea grsimilor), cure heliomarine de 2-3 sptmani pe an, vitaminoterapie, moldaminizare in infeciile streptococice; - local - cignolin asociat cu acid salicilic, dermatocorticoizi, calcipotriol (derivat de vitamina D), fototerapie natural sau artificial; - sistemic - metotrexat, ciclosporine, retinoizi (tigason i neotigason), retinoizi + PUVA, tacrolimus. Observaii: nu se efectueaz tratament cu corticoterapie sistemic ci numai local (dermatocorticoizi sub form de unguente, creme sau soluii). LICHENUL PLAN
47

Este o dermatoz papuloas, pruriginoas, cronic, cu manifestri cutaneo-mucoase i la nivelul fanerelor, de etiologie necunoscut, cu evoluie autolimitat. Se asociaz frecvent cu hepatita cu virus C. Factori favorizani: - infecii virale; - infecii stafilococice i streptococice; - boli neurologice ;

- stresul ; - unele medicamente (izoniazid, sruri de aur, inhibitori ai enzime de conversie, diuretice, anticonvulsivante, aliaje pe baz de mercur); - boli endocrine (diabet, obezitate, dislipidemii); - hipertensiunea arterial; - boli autoimune (colagenoze, dermatomiozita, vitiligo, pelada, ciroza biliar primitiv, hepatite cronice). Tablou clinic. Se evideniaz leziuni papuloase, bine delimitate, de culoare roie-violacee, pruriginoase, de aspect poligonal, cu suprafa plan, uor strlucitoare, de mici dimensiuni. Papulele sunt localizate cutanat la nivelul articulaiei pumnului, regiunea lombosacrat, la nivelul gambelor, faa anterioar a antebraelor. La nivelul mucoaselor se localizeaz bucal (mucoasa jugal, in dreptul ultimilor molari, ca o reea alb-sidefie). Leziunile de lichen din cavitatea bucal poate lua aspect de lichen eroziv bucal, care este rebel la tratament i se poate transforma in carcinom spinocelular. La nivelul zonei genitale se localizeaz la brbai la nivelul glandului, cu aspect de pete alb-sidefii i cu inel sclero atrofic prepuial, iar la femei la nivelul labiilor, introitului vaginal i perigenital. Dac leziunile se localizeaz in pielea proas a capului apare alopecie cicatricial definitiv. Pot fi afectate i unghiile sub form de lichen unghial. Dup vindecare persist pete pigmentare, tranzitorii. Tratament: - sistemic - corticoterapie, sedative tranchilizante, antimalarice de sintez, antioxidani, ciclosporin, retinoizi. - local - dermatocorticoizi asociai cu keratolitice sau gudroane, retinoizi topic, ciclosporin topic.

TUMORI CUTANATE
TUMORI CUTANATE BENIGNE Tumorile benigne se aseamn cu structurile din care provin, fiind o proliferare in exces, de obicei bine delimitate, ce se dezvolt strict local i nu metastazeaz. Pot fi: - tumori epiteliale (provin din epiderm) - cele mai frecvent intalnite sunt verucile seboreice;

tumori de esut conjunctiv - fibroase: cheloide, dermatofibroame in pastil, histiocitoame, fibroame moi; - tumori vasculare: angioame (plane, tuberoase, cavernoase). 1. Tumorile cutanate epidermice: - verucile vulgare i plane (sunt contagioase, autoinoculabile, pot s fie localizate la nivelul mainilor i feei); - papiloamele virale - apar la nivelul regiunii cervicale multiple formaiuni papilomatoase cu baz subire, moale, elastic, de dimensiuni mici, 1-2 mm, galbenbrune; se inmulesc prin autoinoculare. Pot s apar i axilar sau in zona submamar la femei. - verucile seboreice (keratoze seboreice), apar frecvent dup 40-50 ani ca mici formaiuni proeminente de culoare glbui-maro, cu scuame grsoase seboreice i evoluie lent progresiv. Tratamentul se face inainte ca leziunile s fie mari, cat i pentru rezultate cosmetice prin: - chiuretare;
48

- aplicarea de substane chimice; - substane citotoxice locale - Efudix; - electrocauterizare sau chiar excizia leziunilor. Verucile seboreice pot fi manifestri de paraneoplazie in unele cancere interne (digestiv, pulmonar), cand apar exploziv, in interval scurt de timp. Keratoacantomul - formaiune tumoral benign care se poate transforma in carcinom spinocelular. Se localizeaz la nivelul feei i uneori la extremiti, cu evoluie autolimitat. Tratament: excizie chirurgical. 3. Nevii pigmentari sunt tumori benigne pigmentare. Nevii congenitali apar in primii ani de la natere, pan in jurul varstei de 30 ani. Nevii displazici au potenial de transformare in melanom malign (displazie = predispoziie spre cancer - modificarea intim in structura celulelor). Diagnosticul clinic al nevului displazic: A = asimetrie - contur uor neregulat, B = bordura - margini bine delimitate, C = culoare brun-deschis, negru- inchis i neregulat, D = diametru peste 5 mm, E = elevaia (reliefarea fa de planul tegumentului). 4. Tumori benigne ale sistemului vascular. Angioamele sunt formaiuni ce apar prin

defecte genetice sau dobandite in sistemul vascular intradermic. Angiomul plan este congenital, localizat oriunde, arat ca o pat de vin de culoare roieviolacee pe o zon delimitat. Localizat pe hemifa se poate asocia cu crize epileptice (poate fi la nivelul vaselor cerebrale). Tratamentul este dificil - cu laser (cu lungime de und pentru hemoglobin) i tratamente cosmetice (machiaj). Angiomul tuberos congenital se prezint ca o proeminen, de culoare roie- rubinie. Uneori exist o form cavernoas, cu leziune mai profund in esutul subcutanat. La copii poate s regreseze dup varsta de 6-8 ani. Angiomul senil este o proeminen de culoare rubinie care apare pe torace i abdomen dup 30 ani. Tratament: cauterizare. Angioame ale buzei inferioare (lacuri venoase), apar dup 40-50 ani. Angioame stelate (stelue vasculare) pot s apar i la copii cu o arteriol central i prelungiri periferice tip pianjen. Se remit spontan sau dup cauterizare punctiform central. 4. Tumori benigne fibroase: Dermatofibromul - formaiune benign de consisten dur (prin proliferare de fibrocite). Tratament: excizie chirurgical. Cheloidul sau cicatricea hipertrofic este o tumor benign a esutului fibros; poate s apar spontan pe zona toracal anterioar sau posterioar, sau cheloide postoperatorii sau dup arsuri (cicatrici cheloidiene). Nu este indicat excizia chirurgical deoarece recidiveaz. 6. Chisturi Chisturi epidermice (milium): - apar subpalpebral i latero-orbital; - nu au deschidere in exterior, sunt aglomerri de keratin. Chisturile sebacee, sunt bine delimitate, bogate in sebum, nu au orificiu de deschidere; se trateaz prin excizie chirurgical. Chist pilonidal - localizat in zona interfesier sau suprafesier (congenital). 7. Leziuni precanceroase Majoritatea leziunilor precanceroase cutanate sunt consecina efectelor radiaiei solare asupra pielii.
49

Keratozele solare sau actinice sunt leziuni pre-canceroase care pot evolua spre carcinom spinocelular. Apar dup 40-50 ani, pe zonele fotoexpuse, au o suprafa aspr, uscat; pot s fie unice sau multiple.

TUMORI MALIGNE CUTANATE

Reprezint o proliferare anaplazic a unor structuri ale pielii, fr s mai pstreze aspectul histologic al esutului din care provin. EPITELIOMUL BAZOCELULAR=CARCINOMUL BAZOCELULAR (CBC) Se dezvolt din celulele stratului bazal. Agresivitatea este strict local, cutanat, nu metastazeaz. Frecvent apare pe zonele expuse la soare, niciodat nu se localizeaz pe mucoase. Exist o serie de factori favorizani: varsta, factori genetici, rasa alb, radiaiile ultraviolete, radiaiile ionizante, diverse substane chimice (arsenicul), leziuni preexistente precanceroase, fotoimbtranirea cutanat. Patogenie: celula bazal ii pierde capacitatea de maturare, astfel incat rmane tanr i formeaz mase tumorale care invadeaz dermul. Clinic: iniial se prezint ca un nodul translucid, perlat (perla epiteliomatoas), acoperit cu un epiteliu subire, cu telangiectazii pe suprafa. In evoluie nodulul crete lent, se formeaz ali noduli ce conflueaz i iau aspectul unei mase tumorale nodulare, ce ulterior poate s ulcereze, s sangereze i s formeze cruste. Alte forme clinice ale carcinomului bazocelular: nodular, plan cicatricial, pigmentar, ulcerat (ulcus rodeus), sclerodermiform, terebrant (invadeaz planurile profunde), vegetant, superficial, multiplu. Evoluie: lent, in ani de zile. Tratament: - excizie, electrocauterizare, fotocauterizare; - aplicare de substane citotoxice podofilin, Efudix; - crioterapie: azot lichid i zpad carbonic; - radioterapie - pentru tumori mari, multiple; - prevenie prin creme fotoprotectoare i evitarea expunerii la soare. EPITELIOMUL SPINO-CELULAR=CARCINOMUL SPINO-CELULAR (CSC) Este o tumor cutanat dezvoltat pe baza celulelor spinoase ale epidermului i poate afecta

atat pielea cat i mucoaselor. In evoluie poate da metastaze. Factori favorizani: - expunerea prelungit la radiaiile solare; - varsta (dup 55 de ani); - rasa alb; - iradierea cu raze Rontgen sau gamma; - expunerea la derivai de gudron; - fumatul; - traumatisme cronice; - stri precanceroase. Clinic: se prezint ca o plac infiltrat, indurat, ce evolueaz exofitic (tumoare conopidiform de suprafa), endofitic (ulceraie), endo-exofitic (formaiune tumoral care ulcereaz i invadeaz planurile profunde). Poate s apar ca o fisur sau ulceraie ce nu se epitelizeaz, pentru ca ulterior s evolueze in profunzime sau ca un nodul tumoral. Frecvent se localizeaz la nivelul buzei inferioare. Tratament: similar cu cel al carcinomului bazocelular, cat mai precoce i cu excizie chirurgical cat mai larg. Necesit supraveghere clinic pan la 5 ani. In caz de metastazare se administraz citostatice.
50

MELANOMUL MALIGN Este o tumor melanocitar, ce apare dup 30 - 40 de ani, pe nevi congenitali sau in piele aparent sntoas. Are agresivitate mare, cu evoluie spre exitus in scurt timp. Factori favorizani: - genetici; - tipul de piele (rasa alb); - expunere excesiv la radiaia solar; - leziuni preexistente; - traumatisme repetate a leziunilor nevice preexistente; - sexul feminin; - imunosupresia. Clinic: se prezint ca o pat pigmentar, bine conturat, care se extinde in suprafa ca o pat de ulei. La femei, melanomul malign apare mai frecvent pe gambe, iar la brbai pe zona toraco-dorsal. Forme clinice: - melanom extensiv n suprafa - ca o pat neagr sau brun cu nuane variabile de culori, ce se

extinde in periferie; - melanom nodular - apare ca un nodul negru-antracit sau brun-rou cu tendina la sangerare i cretere rapid; - melanom acral- subunghial se observ pigmentaie melanic. Poate fi confundat cu hematomul; - melanom acromic se poate confunda cu un angiom sau granulom piogen; - melanom al mucoasei bucale i genitale; - menalom la nivelul ochiului; - melanom pe lentigo malign. Lentigo-ul malign apare la persoanele in varst i este o pat pigmentar premelanotic, cu evoluie lent care la un moment dat se transform in melanom. Tratament: se impune excizie-biopsie precoce a oricrei leziuni suspecte de a fi melanom, cu examen histopatologic. - in stadiul I de boal: excizie chirurgical larg, profund pan la fascia supraaponevrotic, imunostimulante nespecifice sau specifice. - stadiul II: citostatice, evidarea metastazelor ganglionare.

COLAGENOZE
Colagenozele sunt boli produse prin mecanism autoimun, in care pot fi afectate atat tegumentul cat i organele interne, prin agresiunea predilect a esutului conjunctiv. Din aceast categorie fac parte: lupusul eritematos, sclerodermia, dermatomiozita. LUPUSUL ERITEMATOS Este o boal autoimun de etiologie necunoscut cu afectare pluriorganic, ce se caracterizeaz prin producerea in exces de autoanticorpi i de complexe imune ce se localizeaz in diverse organe. Se descriu urmtoarele forme de boal: - lupus eritematos acut sistemic sau diseminat (LES); - lupus eritematos subacut; - lupus eritematos cronic cutanat sau lupus discoid (LEC). Lupus eritematos sistemic Este forma sever de lupus cu afectri cutanate i viscerale, care pot deveni ireversibile. Factori favorizani: - factori genetici; - sexul feminin; - perturbri imunologice. Factori agravani i declanani:
51

- expunerea la radiaia solar;

- factori infecioi (streptococ, infecii virale, TBC); - medicamente: hidralazina, izoniazida, griseofulvina. Manifestri clinice cutanate: erupie la nivelul feei in fluture sau vespertilio, ce poate debuta dup expunere la radiaia solar. Se mai poate manifesta ca: erupii discoide, leziuni vasculitice, leziuni urticariene, eritem nodos, leziuni buloase, ulceraii, hemoragii, sindrom Raynaud, alopecie. viscerale (sistemice): - stare general alterat cu subfebriliti; - afectare renal (sindrom nefrotic ce poate evolua spre insuficien renal); - afectare cardio-pulmonar (pleurezii, pneumonii, miocardit, pericardit, endocardit); - afectare neuropsihic (nevrite, crize convulsive, plegii, reacii meningeale, delir, psihoze); - manifestri articulare (atralgii, artrite, impoten funcional); - afectare muscular (mialgii); - afectare hematologic (anemii, leucopenii, trombocitopenii). Investigaiile de laborator evideniaz: VSH accelerat, modificri ale HLG, ELFO modificat, modificri ale ureei, creatininei, celule lupice prezente, CIC crescut, complement sczut. Modificrile de laborator variaz in funcie de afeciunile viscerale. Criteriile de diagnostic pentru LES sunt: - rash malar; - rash discoid cu eritem, scuame, atrofie; - fotosensibilitate; - ulceraii la nivel bucal; - artrit; - serozit; - afectare renal; - afectare neuropsihic; - afectare hematologic; - modificri imunologice; - anticorpi antinucleari prezeni. Pentru un diagnostic de LES sunt necesare cel puin 4 criterii din cele enunate mai sus. Tratament: - corticoterapie, citostatice (ciclofosfamida, azatioprina, metotrexat), antipaludice de sintez (Clorochin, Hidroxiclorochin).

- creme fotoprotectoare, in special in anotimpul cald i evitarea expunerilor la soare. Lupus eritematos cronic cutanat (LEC) Este o form de lupus cu manifestri cutanate, localizate mai frecvent pe zonele fotoexpuse, cu evoluie cronic. Manifestri clinice: plci cu aspect eritemato-scuamo-atrofice + dopuri keratozice situate pe zonele fotoexpuse (fa, pavilioanele urechilor, ceaf, buze, zona decolteului, membrele superioare). Pe mucoase leziunile iau aspect de eroziuni, iar la nivelul pielii proase a capului duc la alopecie definitiv. Leziunile pot fi fixe (LE cronic discoid) sau extinse (LE cronic diseminat). Manifestrile generale sunt discrete sau absente, iar investigaiile de laborator sunt in limite normale. Tratament: 1. fotoprotecie vestimentar i utilizarea de creme fotoprotectoare; 2. sistemic: antipaludice de sintez (Hidroxiclorochin), corticoterapie (prednison); 3. local: dermatocorticoizi (Locoid, Elocom, Dermovate, Advantan).
52

SCLERODERMIA Este o boal de colagen, ce se caracterizeaz prin apariia unor scleroze atat tegumentare cat i a organelor interne. Poate fi: Sclerodermia localizat (morfeea) Clinic se caracterizeaz prin plci unice sau multiple ce prezint o zon central galbenceroas, sclero-infiltrativ i o zon periferic activ, eritematoas. Leziunile sunt localizate pe torace, abdomen, rdcina membrelor. Alte forme de morfee sunt: - sclerodermia in picturi, - sclerodermia inelar, - sclerodermia liniar. Tratament: - local (dermatocorticoizi, PUVA-terapia, calcipotriol, pimecrolimus); - sistemic (antibioterapie, vasodilatatoare, corticoterapie, vitamina A, antisclerozante, antipaludice de sintez). Sclerodermia sistemic Este o form sever de boal ce afecteaz tegumentele i viscerele, cu evoluie progresiv spre agravare i prognostic mai rezervat.

Manifestri cutanate: - sindrom Raynaud; - sclerodactilia (subierea degetelor cu atrofie tegumentar, cu ulceraii pe pulpa degetelor i distrugeri ale unghiilor); - fa cu aspect de icoan bizantin (nas i buze efilate); - extinderea sclerozei tegumentare la nivel cervical i toracal anterior; - depuneri calcare la nivelul articulaiilor. Manifestri sistemice: - esofagiene (esofag in tub de sticl); - pulmonare (fibroz pulmonar sever cu insuficien pulmonar); - afeciuni cardio-vasculare (miocardite, tulburri de ritm cardiac, insuficien cardiac); - renale; - osteoarticulare, musculare. Tratament: corticoterapie, imunosupresoare, anti-sclerozante, vasodilatatoare. DERMATOMIOZITA Este o boal de colagen autoimun major ce se caracterizeaz prin sindrom inflamator miozitic i manifestri cutanate i viscerale. Clinic se manifest prin afectarea strii generale, sindrom muscular simetric (mialgii, miastenie), manifestri cutanate (eriteme i edeme heliotrope, de culoare liliachie, ce se exacerbeaz dup expunerea la soare). Pot s mai apar manifestri ale mucoaselor (stomatite, leziuni aftoide sau de tip herpetic), manifestri sistemice (articulare, cardiace, pulmonare, digestive, ganglionare). Se observ modicri ale electromiogramei i modificri specifice ale biopsiei musculare. Dermatomiozita paraneoplazic insoete un neoplasm visceral sau precede diagnosticul unei neoplazii. Evoluia este sever in lipsa tratamentului. Tratament: - corticoterapie sistemic asociat cu imunosupresoare, anabolizante, kinetoterapie, gimnastic medical.

BOLI BULOASE
53

Sunt afeciuni cutanate in care leziunea elementar este bula. In funcie de mecanismul de producere, pot fi: - boli buloase autoimune epidermice (pemfigus vulgar); - boli buloase autoimune profunde (dermatita herpetiform, pemfigoidul bulos, pemfigoidul cicatricial);

- boli buloase neimunologice (pemfigusul benign familial). PEMFIGUS VULGAR Este cea mai sever dermatoz bulos, ce se caracterizeaz clinic prin debut brusc cu apariia de bule spontan in pielea sntoas, care se sparg i las ulceraii greu epitelizabile. Apar i leziuni buloase la nivelul mucoasei bucale, cu formarea secundar de leziuni ulcerative postbuloase. In cateva sptmani sau luni apar leziuni i la nivelul mucoasei genitale. Exist risc de denudri masive cutanate cu suprainfecie secundar i dezechilibru hidro-electrolitic. Se mai pot localiza la nivel esofagian (disfagie), faringian, laringian (disfonie), conjunctival. Semnul Nicolsky reprezint clivarea epidermului la friciunea tegumentului aparent sntos pe un plan osos i se coreleaz cu evoluia nefavorabil a bolii. Tratament a) msuri generale (corectarea tulburrilor hidroelectro-litice, antibioterapie, vitaminoterapie, anabolizante); b) tratament sistemic (corticoterapie, imunosupresoare), plasmaferez; c) tratament local (soluii antiseptice, creme i mixturi cu antibiotice i cortizonice). PEMFIGOIDUL BULOS. Se intalnete frecvent la persoanele in varst i se caracterizeaz clinic prin apariia de bule mari dispuse simetric pe zonele de flexie ale membrelor, torace i abdomen. Bulele se epitelizeaz repede. Tratament: corticoterapie pan la epitelizare. DERMATITA HERPETIFORM Se prezint clinic ca leziuni polimorfe eritemato-papulo-veziculoase, cu localizare simetric, pe feele de extensie a membrelor, regiunea sacrat, toraco-dorsal, pielea capului, cu tendin de grupare in buchet, ce se asociaz cu senzaie de arsur-ineptur. Se poate asocia cu manifestri digestive diareice (de tip intoleran la gluten). Evolueaz in pusee recidivante, cu remisiuni complete i posibiliti de recidiv dac nu se respect regimul igieno-dietetic. Tratament: - regim igieno-dietetic (evitarea glutenului i a iodurilor din alimente i medicamente); - sistemic (dapson, corticoterapie);

- local (mixturi calmante i dermatocorticoizi). EPIDERMOLIZELE BULOASE Sunt boli buloase ce se caracterizeaz prin apariia de bule in zonele supuse traumatismelor. Pot fi: - congenitale (defecte genetice la nivelul jonciunii dermo-epidermice); - dobandite (aprute in cursul vieii prin mecanism autoimun). Manifestrile clinice sunt foarte variate, de la forme severe, incompatibile cu viaa la forme uoare, compatibile cu viaa. Apar leziuni buloase in zonele traumatizate (clcai, genunchi, coate, maini) ce se vindec greu i las cicatrici nefuncionale. Tratament: sistemic (antibioterapie, vitaminoterapie, anabolizante) i local (unguente cicatrizante, dezinfec-tante, topice antibiotice). PORFIRIILE CUTANATE
54

Sunt boli produse prin tulburri metabolice in sinteza i metabolismul hemului. Forma tardiv se asociaz cu manifestri cutanate (leziuni buloase localizate pe faa dorsal a mainilor, cu formare de ulceraii, cruste, cicatrici, pigmentri, depigmentri, atrofii tegumentare). Funcia hepatic este alterat (steatoz hepatic sau hepatit cronic pe fondul consumului cronic de alcool). Tratament: - evitarea consumului de alcool; - evitarea expunerii la soare sau fotoprotecie; - chelatoare de Fe EDTA; - antipaludice de sintez; - hepatoprotectoare.
55