PLANUL DE ÎNGRIJIRE - “INSTRUMENT” ÎN MANAGEMENTUL CALITĂŢII

ÎNGRIJIRILOR

ELABORAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRE ÎN CADRUL PROCESULUI DE NURSING

/ACTIVITĂŢI / GHID METODOLOGIC DE ELABORARE

I. Noţiuni generale. Context.

De unde am început? De la Procesul de acreditare al spitalelor, prin Autoritatea Naţională

de Management al Calităţii în Sănătate. În conformitate cu legislația în vigoare și standardele de
acreditare ANMCS, Planul de îngrijire este parte integrantă din managementul cazului
pacientului, (Ordinului MS 446/2017),
şi
Ghidul de elaborare şi dezvoltare a Planului de îngrijire elaborat de Ordinul Asistentilor
Medicali Generaliști, Moașelor și Asistenților Medicali din România.

Asistenții medicali trebuie să dezvolte o gamă cuprinzătoare de cunoștințe, abilități și aptitudini

pentru a crea, adapta și evalua planuri de îngrijire centrate pe pacient. Aceste planuri trebuie să includă
cele mai bune practici precum și să-i implice pe pacienți ca parteneri activi în planificarea și în procesul
de acordare. Planurile de îngrijire trebuie să fie adaptate la nevoile pacientului și să reziste unei
cercetări legale atunci când profesionistul este răspunzător pentru îngrijirile acordate.
Implementarea Planului de îngrijire va duce la creșterea calității serviciilor de îngrijire,
principalii beneficiari fiind pacienţii, prin evaluarea individualizată, documentată și sistematizată
bazată pe dovezi a stării de sănătate și asigurarea continuității îngrijirilor.
De asemenea, activitatea asistenților medicali va beneficia de definirea clară a sarcinilor de
lucru pe baza competenţelor specifice, de documentarea activităţilor asistentului medical, precum și
de posibilitatea de a desfășura activitate de cercetare în domeniul îngrijirilor de sănătate. Instituțiile
de învățământ pentru asistenții medicali vor putea corela curricula didactică cu practica de îngrijire
astfel încât să se regăsească o coerență și continuitate între pregătirea profesională iniţială şi
activitatea practică din unităţile cu paturi.
Complexitatea actuală a îngrijirilor, accesul pacienților la informații, diversitatea mediilor de
îngrijire medicală sunt motive pentru care practica îngrijirii de sănătate a evoluat de la o profesie
vocațională către o profesie complexă. În vederea obținerii propriei identități profesionale și pentru a
adapta procesul de îngrijire la standardele de calitate și de siguranță pentru pacienți, la nivelul
organizației profesionale este necesar să se dezvolte o politică pentru îngrijiri de sănătate.
În prezent, datele privind activitatea de îngrijire nu sunt documentate, colectate și analizate și nu sunt
percepute ca unul dintre indicatorii de creștere a calității serviciilor medicale.

Conform legislației de exercitare a profesiei, asistenții medicali generaliști îndeplinesc

următoarele activități:
- stabilirea nevoilor de îngrijiri generale de sănătate,
- furnizarea serviciilor de îngrijiri generale de sănătate de natură preventivă, curativă şi
de recuperare,
- stabilirea în mod independent a necesarului de îngrijiri de sănătate, de a planifica, de a
organiza, efectua și documenta aceste servicii.

Conform Standardului Ocupațional, asistentul medical generalist face parte din echipa
medicală și desfășoară trei tipuri de activități:
• Activități independente: stabilește Planul de îngrijire urmărește modul de aplicare a
tratamenului, precum și răspunsul pacientului, completează și păstrează la zi evidențele, etc.;
• Activități interdependente: colaborează cu ceilalți membrii ai echipei, alte servicii sau
departamente și cu aparținătorii în vederea obținerii informațiilor necesare stabilirii procesului
de îngrijire;
• Activități dependente: respectă recomandările specialistului în procesul de îngrijire.

În Standardul Ocupațional3, profesia de asistent medical generalist este descrisă astfel:

„Asistentul medical generalist este capabil să evalueze starea de sănătate a pacientului, să stabilescă
diagnosticul de nursing, să implementeze planul de îngrijire, să evalueze corect necesitățile omului
sănătos sau bolnav, ....., să completeze formularele adecvate, să respecte procedurile de lucru, să se
instruiască continuu și să informeze pacienții în vederea menținerii sănătații.”
În cadrul procesului de îngrijire, Conform Standardului Ocupațional, asistenții medicali generaliști
au următoarele unități și elemente de competență:
- Unitatea de competență generală nr. 2: Planificarea activității: stabilește activitățile,
ierarhizează activitățile ce urmează să fie derulate, stabilește perioada de timp necesară
derulării activităților.
- Unitatea de competență generală nr. 5: Gestionarea actelor și documentelor
instituţionale: întocmește documentele și rapoartele, completează actele și
documentele, îndosariază și păstrează documentele.
- Unitatea de competență generală nr. 6: Menţinerea integrității și siguranței
beneficiarilor: identifică situațiile de risc, recomandă reguli și proceduri de derulare a
 activității serviciului, previne situațiile ce pot afecta siguranța beneficiarilor, acordă
primul ajutor în situație de urgență, raportează situațiile de risc.
- Unitatea de competență generală nr. 10: Asigurarea educației pentru sănătate:
promovează importanța educației pentru sănătate, elaborează strategii de sănătate,
implementează programe de educație pentru sănătate.
- Unitatea de competență generală nr. 14: Îngrijirea pacienților în funcție de diagnostic:
evaluează starea de sănătate a pacientului, analizează semnele și simptomele în funcție
de afecțiune și starea de dependență, identifică starea de dependență și stabilește
diagnosticul de nursing în funcție de afecțiune, stabilește planul de îngrijire specific
fiecărei afecțiuni.
- Unitatea de competență generală nr. 15: Stabilirea planului de îngrijire: evaluează
starea de sănătate a pacientului, apreciează nivelul de autonomie și dependență,
propune obiective de îngrijire, stabileste planul de îngrijire împreună cu echipa de
îngrijire și cu pacientul.
- Unitatea de competență generală nr. 24: Comunicarea cu pacienții și aparținătorii:
informează bolnavii și aparținătorii acestora în ceea ce privește dieta și tratamentul,
folosește diferite tehnici de comunicare pentru a se face înțeles, rezolvă situațiile
conflictuale în beneficiul pacienților.
Referitor la procesul de îngrijire, Standardele de acreditare a spitalelor aprobate prin
Ordinul M.S. 446/2017 stabilesc următoarele criterii:
1. Procesul de îngrijire abordează integrat și specific pacientul cu asigurarea continuității asistenței
și îngrijirii medicale;
2. Planul de îngrijire a pacientul ca fiind parte integrantă din managementul cazului;
3. Planul de îngrijire individualizat este întocmit de către asistentul medical pe baza recomandărilor
medicale;
4. Planul de îngrijire se bazează pe datele obținute la momentul internării;
5. Planul de îngrijire este adaptat în funcție de evoluția pacientului;
6. La externare se întocmește un plan de îngrijiri care se comunică atât pacienților/aparținătorilor,
cât și medicului de familie/medicului care a trimis pacientul la internare;
Dezvoltarea și implementarea unui Plan de îngrijire este imperios necesară pentru a îndeplini
toate aspectele legale, precum și pentru a facilita îngrijirea bazată pe dovezi, a înregistra și cuntifica
nivelul de îngrijire acordat, a asigura continuitatea planificată a îngrijirilor în vederea asigurării unui
nivel crescut de calitate a îngrijirilor într-un mediu de siguranță pentru pacienți.
Din experiența practicilor internaționale, utilizarea aplicațiilor IT în sistemul medical este
benefică deoarece datele gestionate pot fi codificate și prelucrate statistic în vederea măsurării
indicatorilor de calitate a îngrijirilor, precum și pentru elaborarea de studii de cercetare de către
asistenții medicali.

1.1. Definiţii
Conform European Nursing Council, 2018, procesul îngrijirilor de sănătate presupune utilizarea
raționamentului clinic în evaluarea holistică și bazată pe dovezi, planificare, implementare și evaluarea
îngrijirilor medicale profesionale. Asistența medicală include promovarea sănătății, educația pentru
sănătate și prevenirea bolilor, îngrijirea persoanelor bolnave, accidentate, cu dizabilități și a celor aflate
în stadiul terminal al bolii.

Procesul de îngrijire este un proces continuu, dinamic, organizat și orientat pe cerințele

individuale ale pacientului care ține cont de modificările reale și potențiale ale stării sale de sănătate.
Activitatea de îngrijire este realizată de către asistenți medicali generaliști, moașe și asistenți
medicali prin activități independente, dependente și interdependente (Standardul Ocupațional al AMG,
2008) cu implicarea activă a pacientului și familia acestuia și are drept rezultat obținerea și menținerea
calității vieții pacientului. Calitatea vieții pacientului se cuantifică prin intermediul bunăstării fizice,
mentale și sociale complete (OMS, 1948).
a. Planul de îngrijire este un instrument în managementul calităţii şi riscului, asigurând
îmbunătăţirea calităţii îngrijirilor acordate. un standard profesional prin care practica fiecărui asistent
poate fi evaluată. Este un document/instrument de promovare a îngrijirii holistice, care descrie în baza
celor mai bune practici următoarele aspecte: modul de organizare si desfășurare a îngrijirilor, de
identificare, diagnosticare şi soluționare a problemelor de dependență, formulând un plan de intervenție
și evaluând eficiența acestui plan, în urma implementării lui.
Acesta permite asistentei medicale să pună un diagnostic de nursing și să trateze răspunsurile
umane în faţa îmbolnăvirii şi la boală;
b. Planul de îngrijire este forma tabelară/scrisă rezultat în urma activităţilor procesului de
îngrijire și cuprinde minim 5 categorii de informaţii:
• Diagnostice de îngrijire cu coduri de diagnostic standardizate (NANDA-I) sau conform
principiilor hendersoniene, formulate de către noi
• Obiective de îngrijire
• Intervenții de îngrijire
• Evaluarea îngrijirilor de sănătate cu rezultatele intervențiilor aplicate
• Educație pentru sănătate.
Planul de îngrijire poate fi definit şi asfel : un cod teoretic sau metoda sistematică,
organizată, prin care se acordă îngrijiri individualizate, ce au în vedere identificarea răspunsurilor
unice ale individului sau comunităţii vis-a-vis de alterarea stării de sănătate actuală sau potenţială.
 Identificarea problemelor de îngrijire = faza esenţială a planului de îngrijire. Efectuarea
îngrijirilor trebuie să se bazeze pe toate acele considerente ce formează baza acţiunilor asistentei
medicale. Asfel se introduce în cadrul îngrijirilor conceptul de ,,munca metodică”, munca bine
gândită, pentru a atinge într-un mod cât mai eficient scopul propus. Ansamblul acestor activităţi de
nursing se desfăşoară metodic, ca o structură a procesului de nursing = plan de îngrijire.
Pentru adaptarea continuă la modificările intervenite în starea de sănătate a pacientului, Planul
de îngrijire trebuie evaluat periodic. Asistenții medicali vor înregistra modificările și vor stabili noi
obiective și intervenții adaptate la starea pacientului. Procesul de îngrijire va fi documentat etapă cu
etapă și va fi corelat cu Planul de îngrijire.
Planul de îngrijire poate fi însoțit de anexe precum Fișe de manevre/proceduri operaționale de
practică medicală pentru asistenții medicali, Fișe de administrare a medicației, etc. sau, în cazul
îngrijirilor paliative, de Protocol de îngrijire terminală.
La externarea pacientului, asistenții medicali vor elabora un Plan de îngrijire al pacientului la
externare conform modelului anexat.

1.2. Avantaje pentru profesionişti:

• asigură o comunicare eficientă, în scris, în cadrul echipei de îngrijire;
• direcționează munca celorlați asistenți medicali și este baza pentru continuitatea îngrijirii;
• demonstrează logica îngrijirilor acordate (nevoi/sisteme afectate-diagnostic de îngrijire-
obiectiv de îngrijire-intervenție de îngrijire-evaluarea activității de îngrijire);
• permite adaptarea continuă a îngrijirilor pacienților la nevoile acestora;
• facilitează îngrijirea bazată pe dovezi standardizată și holistică;
• înregistrează și documentează activitatea de îngrijire;
• măsoară activitatea de îngrijire;
• asigură continuitatea îngrijirilor;
• crește profesionalismul;
• crește responsabilitatea;
• dă satisfacție muncii;

1.3. Avantaje pentru pacient:

• beneficiază de îngrijiri de calitate în funcție de nevoi;
• are asigurată continuitatea îngrijirilor - planul fiind accesibil echipei de sănătate care are nevoie
de un reper de informații pentru fiecare problemă;
• determină pacientul să participe la îngrijiri și să se preocupe de obținerea unei mai bune stări
de sănătate;
 • asigură satisfacţia pacientului, prin faptul că este valorizat;

II. Procesul de Nursing

Procesul de nursing, în complexitatea lui, reprezintă însăşi esenţa activităţii de îngrijire.
Filozofia modernă a procesului de nursing se bazează pe îngrijirea individuală și personalizată a
pacientului, pe baza unui plan care va asigura:

- îngrijirea specifică menită să răspundă cerinţelor fiecărui individ;

- ușurează identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural si spiritual;
- găsirea surselor de dificultate care împiedică satisfacerea nevoilor;
- stabilirea intervențiilor capabile să reducă influența acestor surse de dificultate, în
scopul de a ajuta persoana să-și recapete autonomia;

Cele 14 nevoi fundamentale, după Virginia Henderson, sunt :

1 - a respira şi a avea o bună circulaţie;

2 - a bea şi a mânca;
3 - a elimina;
4 - a se mişca şi a avea o bună postură;
5 - a dormi şi a se odihni;
6 - a se îmbrăca şi a se dezbrăca;
7 - a-şi menţine temperatura corpului în limite normale;
8 - a fi curat, îngrijit, a-şi proteja tegumentele şi mucoasele;
9 - a evita pericolele;
10 - a comunica;
11 - a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, a practica religia;
12 - a fi preocupat în vederea realizării;
13 - a se recrea;
14 - a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea.
 Independenţa este un status care presupune funcţionarea plenară a fiinţei umane.

O persoană independentă este o persoană care îşi poate satisface autonom toate trebuinţele sale.
 Dependenţa este incapacitatea persoanei de a îndeplini singur, fără ajutorul altei persoane,
acţiuni care să-i permită un nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor astfel încât să fie independent.

Dependenţa poate fi : moderată sau totală, temporară sau permanentă.

Procesul de nursing/îngrijire, are patru ACTIVITĂŢI esenţiale:

1. Evaluarea pacientului pentru stabilirea stării de sănătate sau boală existente, identificarea
problemelor actuale sau potenţiale de sănătate, conducând la formularea diagnosticului de
îngrijire, pe baza celor 14 nevoi;
2. Elaborarea unui plan logic de îngrijire, specific pacientului sau comunităţii evaluate, strict
individualizat şi dirijat în funcţie de diagnosticul de îngrijire;
3. Implementarea/ Aplicarea/ Realizarea planului de îngrijire elaborat, pentru rezolvarea
problemelor de îngrijire ale pacientului;
4. Evaluarea eficacitătii acţiunilor de îngrijire realizate, precum şi recorelarea /reformularea
permanentă a planului redactat initial cu evolutia starii de sanatate a pacientului ingrijit.
Conceptul de sănătate nu se limitează la absenţa bolii, de aceea sănătatea, poate fi definită ca:
- o stare în care necesităţile sunt satisfăcute autonom (V.H.)
- o stare de bine fizic, mental şi social (OMS )
- ansamblul forţelor vii, fizice, afective, psihice şi sociale, mobilizate pentru a înfrunta, compensa
sau a-i face fată .
 Sănătatea este considerată o proprietate a fiinţelor biologice. Existenţa sănătăţii este recunoscută
când toate componentele organismului individual funcţionează cum trebuie, sănătatea se consideră
pierdută când apare boala.
Boala poate fi definită ca: o modificare a funcţiilor organice cauzată de scăderea potenţialului sau
scurtatea duratei vieţii. Boala este cauzată de factori specifici, procese interne, fiziologice ale
organismului sau invazia lui cu agenţi patogeni.
Pentru a apăra şi menţine sănătatea, un rol important îi revine asistentei medicale, iar nursingul işi
trage rădăcinile din nevoile fundamentale ale individului şi anume din codul de principii elaborat de
V. Henderson. Acest fapt a dus la o serie de modificări d.p.d.v. al îngrijirilor profesionale ca şi la o
nouă viziune asupra planului de îngrijire .

Procesul de îngrijire cuprinde cinci etape:

1. culegerea datelor şi aprecierea lor în vederea stabilirii Diagnosticului de Îngrijire, pe baza celor
14 nevoi fundamentale;
2. analiza şi interpretarea datelor obţinute;
3. planificarea îngrijirilor, în Planul de Îngrijire:
– fixarea scopurilor şi obiectivelor;
- determinarea intervenţiilor;
4. realizarea intervenţiilor (aplicarea în practică a îngrijirilor) - intervenţii autonome;
- intervenţii delegate;
5. evaluarea îngrijirilor .

1.Culegerea datelor şi aprecierea lor

Este prima etapă în care asistenta medicală în mod sistematic, culege informaţiile necesare
despre pacient, le ordoneaza in funcţie de sursă, de factorul de timp şi de factorul de gravitate, apoi
organizează şi înregistrează datele culese.

Datele se pot clasifica în două mari categorii:

• date obiective, prezintă o oarecare standardizare, sunt observabile, eventual măsurabile (temperatura,
puls, tensiune arterială, cianoza, dispnee, vărsaturi, etc.)

• date subiective, sunt datele percepute de pacient şi descrise de acesta (durere, ameţeli, greaţă,
anxietatea, disconfortul fizic).

Datele se mai clasifică în:

• date relativ stabile = nume, prenume, vârsta, sex, starea civilă, obiceiuri personale (alimentaţie,
ritmul de viaţă), antecedente legate de sănătate, grupă sanguină, Rh, deficite senzoriale ( hipoacuzie,
mutism), proteze (dentare, de picior, de mâna), reacţii alergice (penicilina, medicamente), reţeaua de
sustinere a pacientului (rude, nr. de telefon).

• date variabile = ele sunt în dinamică (se schimbă) şi necesită o permanentă reevaluare din partea
nursei. Sunt date despre temperatura, tensiune arterială, puls, frecvenţa respiratorie, apetit, eliminarea,
somnul, mişcarea, reacţii alergice, inflamaţii, infecţii, durere, oboseală, reacţii la tratamente
administrate, religia de care apartine pacientul în măsura în care afectează actul de nursing.

Culegerea datelor constituie primul contact al asistentei medicale cu pacientul şi presupune

colectarea informaţiilor subiective şi obiective privind starea de sănătate şi satisfacerea necesităţilor
personale ale pacientului evaluat, atât în prezent cât şi anterior momentului evaluării.
Etape:
a) culegerea datelor prin :
- interviu şi istoricul bolii ( anamneza );
- examen fizic subiectiv şi obiectiv;
- consultarea surselor: teste de laborator, diagnostic medical, dosar de date;
b) validarea datelor;
c) organizarea datelor ;
d) identificarea celor legate de problemele de sănătate actuală.
Aceste date, informaţii le obţinem prin comunicare, proces prin care una, două sau mai multe
persoane işi exprimă gândurile sau sentimentele şi işi înţeleg reciproc sensurile.
Între asistenta medicală şi pacient se realizează asfel o comunicare terapeutică – proces dinamic
ce include elaborarea, transmiterea şi receptarea dintre pacient şi asistenta medicală. Asfel comunicarea
se bazează pe abilitate, simpatie, căldură sufletescă .

Tipuri de date ( informaţii ):

• după sursa informaţiei :
- date primare (directe), informaţii obţinute de la pacient;
- date secundare(indirecte), informaţii de la anturaj sau din documente medicale
anterioare
• după caracterul informaţiei conţinute avem:
- date subiective ( simptome ) şi
- date obiective (semne)
 • după caracterul temporal al informaţiei conţinute avem:
- date actuale ( prezente) sau
- date anterioare (trecute)
• după potenţialul de schimbare al conţinutului informaţiei avem:
- date stabile ( invariabile ) sunt date generale, cu caracter demografic ( sex, rasă ) ;
- date variabile: nume, naţionalitate, stare civilă, vârsta, tensiune arterială, puls,
temperatură, greutate etc.
Anamneza ( interviul ) = modalitate directă de culegere a datelor, prin discuţia cu pacientul, la care
se adaugă informaţii oferite suplimentar de către aparţinători şi date înscrise în diferite documente
medicale anterioare ale pacientului .
Modul de desfăşurare al interviului:
După prezentarea propriei persoane către interlocutor este recomandabil ca asistenta să îi explice
în termeni simpli şi generali modalitatea de desfăşurare a discuţiei, scopul acesteia şi modul în care vor
fi folosite datele obţinute în interesul pacientului, pentru realizarea procesului de îngrijire şi a actului
medical. Obţinerea acestor date reprezintă o adevarată artă şi presupune, pe lânga rigoare profesională
şi atenţie, certe calităţi psihologice din partea asistentei medicale.
În funcţie de tipul de personalitate a pacientului, de vârsta, gradul de instrucţie şi cultură, de mediul
social din care provine şi nu în ultimă instanţă, de contactele anterioare ale pacientului cu mediul
medical, putem descrie trei tipuri de interlocutori:
• o prima categorie sunt pacienţii pe care terbuie să-i facem să ne vorbească prin întrebări
repetate şi precis formulate (introvertiţii, timizii sau cei lipsiţi de abilitatea sau dorinţa
dialogului )
• a doua categorie sunt cei pe care trebuie să-i lăsăm să vorbească ei, oferindu-ne singuri, corect
şi rapid, datele esenţiale pe care trebuie să le aflăm;
• a treia categorie sunt cei pe care trebuie să-i oprim politicos din vorbit, deoarece divaghează
de la substratul întrebărilor formulate şi nu ne oferă informaţiile relevante de care avem nevoie.
Datele obţinute despre pacient sunt înregistrate în foaia de observaţie a pacientului. Utilizarea
datele obţinute are ca scop identificarea şi ierarhizarea problemelor de îngrijire ale pacientului evaluat,
analiza gradului de independenţă sau dependenţă ale acestuia în satisfacerea necesităţilor sale .
2. Analiza şi interpretarea datelor ( identificarea problemelor de îngrijire )

Interpretarea datelor este un proces mental, împărţit în 2 faze:

• examinarea datelor culese şi interpretarea lor;
• enunţarea unei judecăţi clinice privind semnificaţia situaţiei analizate
 Prima fază constă în stabilirea unei legături între faptele observate şi compararea lor cu datele
ştiinţifice în încercarea de a le explica, acest fapt permite asistentei medicale sa formuleze o problemă:

• pacientul are dificultăţi care-l afectează şi risca să-i modifice starea de sănătate;
• care este sursa de dificultate, în cazul problemei aflate.
In faza a doua, enunţarea judecăţii clinice conduce asistenta medicală la concluzia că:
• pacientul este capabil să utilizeze propriile resurse;
• pacientul prezintă o problemă de îngrijire, parţială sau totală.
Datele obţinute sunt analizate prin prisma gradului de satisfacere şi realizare a necesităţilor
fundamentale ale pacientului evaluat.
Finalitatea analizei şi interpretarii datelor o constituie formularea diagnosticului de îngrijire
şi elaborarea/scrierea planului de îngrijire .
Diagnosticul de nursing (sau diagnosticul de îngrijire) este o problemă de sănătate actuală
sau potenţială, pe care asistentele medicale, în virtutea educaţiei şi experienţei lor, sunt capabile şi
calificate să o trateze.
Asistentele medicale trebuie să fie capabile să pună un diagnostic de nursing (diagnostic de
îngrijire) la relatările pacientului, despre starea sa, apoi să planifice îngrijirea potrivită;

Categorii de diagnostice de îngrijire: în prezent sunt acceptate, prin consens internaţional,

patru categorii de diagnostice de îngrijire
1. Diagnostic actual (enunţ cu 3 elemente);
2. Diagnosticul de risc crescut pentru aparitia unei probleme de îngjijire( enunţ cu 2 elemente);
3. Diagnosticul posibil (enunţ cu două elemente);
4. Diagnosticul stării de bine (enunţ cu un singur element);

Diagnosticul de îngrijire (nursing) actual, este format din trei părţi principale.
Diagnosticul de îngrijire format din trei părţi utilizează formula: P.E.S :
P = (problema)
E = (etiologia)
S = (simptome)

P – probleme de sănătate actuale (enunţul problemei). Este important ca identificarea

problemelor să fie specifică pentru fiecare individ, deci culegerea de date trebuie să fie
individualizată.se defineşte ca fiind o dificultate trăită de o persoană, un comportament sau o atitudine
nefavorabilă sănătăţii sau satisfacerii nevoilor sale.
 Termenii care arată o schimbare în starea de sănătate şi frecvent folosiţi în formularea
problemei sunt următorii = alterare, diminuare, dificultate, deficit, refuz, incapacitate .

Atenție! Problema de dependență NU înseamnă diagnosticul medical. Exemplu: un

pacient cu Pielonefrită acută (diagnosticul medical) are “Dificultate în a elimina adecvat”
(problema de dependență).

Problema de dependență trebuie identificată pe baza celor 14 nevoi fundamentale ale Virginiei
Henderson. (Vezi cele 14 nevoi fundamentale).

Pentru aflarea problemelor de dependență, se identifică nevoile fundamentale afectate de boală.

Problema de dependență este modul în care nevoia este afectată (Exemplu: nevoia de a elimina –
dificultate în a elimina adecvat).
E – cauza ce le-a determinat ( etiologia ) şi poate fi legată de factori de mediu, sociologici, de
natură spirituală, psihologică, fiziologică. O problemă poate fi în legatură cu o varietate de factori
etiologici: ex. aritmiile (problema) pot avea ca etiologie o durere abdominală sau lipsa somnului şi a
odihnei; anxietatea (problema) poate fi cauzată şi de griji financiare sau de zgomot continuu , stress .
După ce se identifică problemele pacientului, se determină etiologia (cauza acestei probleme),
şi nu înseamnă folosirea diagnosticului medical ca o cauză a diagnosticului de nursing (îngrijire).
Ex. Convulsiile (problema) pot fi determinate de epilepsie , în cazul acesta nu detinem un D.N.
deoarece nu pot fi tratate de asistenta medicală (probleme strict medicale). În cazul epilepsiei, D.N. se
referă la o problemă potenţială – “posibilă rănire “ sau “ anxietatea “ în cazul apariţiei convulsiilor şi,
atunci, asistenta medicală va hotărî ce trebuie să facă să prevină aceste probleme .
În concluzie, Etiologia/Cauza de dificultate reprezintă sursa problemei de dependență.
Legarea problemei de dependenţă de etiologie (sursa de dificultate) se face prin cuvintele “ din
cauză de” , “din cauză că” , “ legat de” .
Identificarea exactă a cauzei ajută asistenta medicală să selecteze intervenţiile potrivite, pentru
obţinerea rezultatelor dorite.

S – semnele şi simptomele sau manifestările de dependenţă existente, sunt cele care reflectă
existenţa unor caracteristici observabile ale stării de sănătate definite. Se face şi o evaluare a
progresului realizat. Dacă aceste semne şi simptome ramân neschimbate, este necesară o evaluare a
strategiilor. Manifestările de dependență reprezintă caracteristici definitorii legate de dovada care
sprijină identificarea problemei. Caracteristicile definitorii sunt fie observate de asistentă, fie declarate
de pacient sau de familie; sunt organizate în grupuri sau modele de informaţii semnificative, care
atenţionează asistenta medicală asupra posibilităţii existentei unei probleme de sănătate
actuale/potenţiale la pacient.
De obicei, prezenţa a 2-3 caracteristici definitorii confirmă un diagnostic de îngrijire.
Ex. în cadrul mobilităţii, asistenta îşi propune ca în cazul pacientului său, după apendicectomie,
în îngrijirile postoperatorii să-l mobilizeze, fără ajutor, în primele 24 ore, până la baie, dar pacientul nu
se poate mobiliza singur decât pâna la masa din salon, “ ameţeşte”, deci mai sunt necesare câteva ore
pentru realizarea obiectivului propus .
D.N. = P--------E ------S
Ex. Pacientă aflată în perioada postoperatorie – mastectomie .
P = neacceptarea imaginii corporale modificată (problema);
E = lipsa sânului (etiologia);
S = plânge, nu comunică, nu doreşte să-şi vadă soţul şi familia (simptome sau manifestări) .
Dacă problemele au fost identificate, trebuie rezolvate, deci găsite soluţiile posibile cele mai
potrivite, cu mijloacele pe care le avem, trecându-se, asfel , la cea de-a treia etapă a planului de
îngrijire.
PES – Enunţul întreg este următorul = problema de sănătate, determinată de etiologie,
manifestată prin manifestări de dependentă/semn/simptom.
• indiferent că este o problemă clinică sau un diagnostic de nursing, enunţul trebuie făcut de o
manieră precisă:
Care este dificultatea şi manifestările sale ?
Care este etiologia şi factorii favorizanţi ?
Expresiile „în legătura”, „datorat”, „cauzat”, permit stabilirea unei selecţii între
manifestarea problemei şi originea sa.

În standardele de acreditare elaborate de către Autoritatea Naţională de Management al Calităţii

în Sănătate, formularea corectă a diagnosticului de nursing , constituie un element extrem de important
în aprecierea Planului de Îngrijire, în acordarea punctajului maxim, deoarece îngrijirile centrate pe
pacient, constituie un element important în asigurarea calităţii actului medical.
De asemenea, de corectitudinea şi complexitatea formulării Diagnosticului de Nursing, depind
celelalte elemente ale Planificării, respectiv stabilirea obiectivelor, iar ulterior intervenţiile necesare.
Dacă nu facem o apreciere corectă, o diagnoză a stării de fapt în momentul T zero, îngrijirile ulterioare
vor fi ineficiente.

În tabelul următor am exemplificat modul de formulare a diagnosticului de îngrijire, după

formula PES, pentru fiecare nevoie, evident, un exemplu:
 Nevoi fundamentale
1. Nevoia de a respira
2. Nevoia de a se alimenta şi hidrata
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a se odihni
5. Nevoia de a evita pericolele
6. Nevoia de a se mişca, de a avea postura /anxietăţii /imposibilităţii de deplasare (ex. bolnav cu
dorită
7. Nevoia de a-şi păstra tegumentele şi
mucoasele curate
8. Nevoia de a-şi păstra temperatura
corpului în limite normale
9. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
10. Nevoia de a comunica, a învăţa
11. Nevoia de a acţiona conform
propriilor convingeri şi valori, de a-şi
practica religia.
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea
realizării
Diagnosticul de nursing P.E.S
Dificultate în respiraţie din cauza durerii/bolii/agitaţiei
manifestată prin dispnee (weazing, respiraţie Biot,
respiraţie Cheyne-Stokes, Kussmaul ş.a,)
Dificultate (deficit/surplus alimentar ± hidric) de a se
alimenta şi a se hidrata, din cauza bolii/anxietăţii,
manifestat prin inapetenţă, greţuri, apetit crescut, ş.a.....
Dificultate (alterarea eliminărilor) în a elimina, datorită
restricţiilor impuse de boală/operaţiei la nivelul tractului
digestiv/urinar, /tulburărilor de tranzit şi/sau imobilizării
la pat (sau alte situaţii), manifestată prin
poliurie/disurie/polakiurie, ş.a./transpiraţii abundente/
vărsături/scaune diareice, ş.a
Imposibilitatea de a se odihni datorită
durerilor/anxietăţii/poziţiei impuse de boală,
manifestată prin insomnii.
Imposibiliatea de a evita pericolele din cauza
durerilor/anxietăţii/tulburărilor psihice ş.a. din contextul
bolii
Dificultate/imposibilitatea efectuării mişcărilor dorite
de bolnav ,datorită fricii de a nu se instala durerea
AVC sau cu fracturi/arsuri, ş.a, manifestată prin
imobilizare, refuz de a face mişcări.
- Imposibilitatea/dificultatea menţinerii tegumentelor
curate din cauza repaosului impus la pat/datorită
operaţiei (ex. colostomii, jejunostomii, ş.a) manifestat
prin iritaţii locale/leziuni de decubit/ ş.a.
-Imposibilitatea/dificultatea menţinerii mucoaselor
indemne datorită bolii de bază/operaţiei suferite, sondei
urinare, manifestată prin iritaţii/dureri locale (ex.
mucoasei bucale: afte, plăgi postoperatorii, ş.a, datorită
episiotomiei suferită de pacientă postpartum, ş.a..
Dificultate de a-şi păstra temperatura corpului în
limite normale datorită stărilor febrile din contextul
bolii/ infecţiei localizate /generalizate, manifestate prin
hipertermie.
Dificultate în îmbrăcarea respectiv dezbrăcarea
bolnavului, din cauza patologiei care impune limitarea
mişcărilor bolnavului, manifestată prin dezordine
vestimentară.
Rezervă în comunicare, din cauza Cunoştinţelor
insuficiente privind boala de care suferă pacientul,
manifestată prin izolare,
Imposibilitatea de a participa la serviciul religios, din
cauza imobilizării la pat, manifestată prin frustrare,
Dezinteres faţă de propria persoană, din cauza
spitalizării, manifestat prin izolare, lipsă de comunicare.

13. Nevoia de a se recrea
14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze
sănătatea
Incapacinate/dificultate de a îndeplini unele activităţi
recreative, datorită patologiei de bază/asociate,
manifestată prin oboseală
Deficit de cunoştinţe/lipsa cunoştinţelor privind boala
de care suferă, tratament, complicaţii, recuperare, mod
de viaţă şi trai igienic, din cauza bolii, manifestat prin
stare generală alterată

3. Planificarea îngijirilor
Reguli pentru elaborarea unui Plan de Îngrijire corect şi complet:

➢ Să fie scris clar și exact;

➢ Să permită profesioniștilor să descrie și să definească îngrijirile pe care le-au furnizat;

➢ Să mențină intergritatea profesională;

➢ Să ofere îngrijiri excelente bazate pe dovezi;

➢ Să fie un bun instrument de comunicare cu membrii echipei medicale;

➢ Să fie dovada medico-legală a unei practici de îngrijire corecte, în baza celor mai bune
dovezi de practică medicală;

➢ să fie corelat cu indicaţiile medicului, acolo unde este cazul;

➢ Să ofere îngrijire personalizată, centrată pe pacient;

➢ Să ofere oportunitate pacientului de a participa la propria îngrijire și să stimuleze alegerile

pacientului (deciziile se iau împreună cu pacientul/familia acestuia);

➢ Să promoveze bunele practici de îngrijire;

➢ Să promoveze starea de sănătate din perspectiva pacientului;

➢ Să stimuleze eficiența (minimizarea risipei resurselor);

➢ Să fie adaptat continuu la nevoile reale sau potențiale ale pacientului;

➢ Să cuprindă instrucțiuni clare (nume, prenume, dată, oră)privind intervențiile de îngrijire;

➢ Să cuprindă obiective de îngrijire specifice, clar formulate;

➢ Să cuprindă intervenții de îngrijiri clar formulate.

În planificarea îngrijirilor trebuie să fixăm obiective ce vor fi atinse:

- obiective de rezolvat
- mijloace de rezolvare
 Obiectivele vizează rezolvarea problemelor existente şi identifică problemele potenţiale.
Pentru a realiza acest lucru, trebuie stabilit un scop pentru fiecare problemă existentă sau potenţială.
Scopurile trebuie să fie realiste.
Ex. problema este hiperpirexia, scopul este de a aduce temperatura corpului la valori normale,
sau dacă problema este “gura uscată cu depuneri”, scopul este toaleta şi întreţinerea igienei cavităţii
bucale .

Obiectivele sunt centrate pe pacient din punct de vedere a celor trei dimensiuni:
• biofiziologică, când se va observa schimbările în starea fizică şi fiziologică a pacienţilor şi se
va urmări comportamentul pacientului motor şi cognitiv;
• psihologică se va urmări comportamentul afectiv (emoţii, sentimente, motivaţii);
• socio-culturală, în cadrul căreia se vor urmări relaţiile interpersonale, religioase .
Înainte de a fixa obiectivele se vor verifica resursele – echipamente, personal, mediu fizic, şi alte
servicii auxiliare. După ce s-au identificat resursele disponibile, se stabilesc obiectivele de acţiune ce
trebuie stabilite prin acordul comun al celor două părţi implicate ( asistenta medicala/echipa de ingrijire
şi pacient/familie)
Obiectivele se stabilesc pe termene, încadrate în timp şi vom avea :
• obiective pe termen scurt: includ actiunile urgente ,ce trebuie realizate imediat
• obiective pe termen mediu şi
• obiective pe termen lung: includ acţiuni prelungite, care vizează prevenirea complicaţiilor,
reabilitarea stării de sănătate (compensare) a pacientului şi educaţia medicală a acestuia şi a
familiei sale . Spre exemplu:
• O.T.S.- D-na X va fi aşezată în fotoliu in fiecare zi, timp de o oră, de 3 ori pe zi – acesta este
un obiectiv de intervenție al asistentei;
• O.T.M. – Ca într-o săptămână d-na X să meargă făra ajutor pâna la baie;
• O.T.L. – Ca d-na X să-și măreasca progresiv mobilitatea degetelor ca să fie capabilă să se
alimenteze singură, în termen de o lună;
În măsura posibilului un obiectiv trebuie să răspundă la cinci întrebari :
7. Cine face actiunea?
8. Ce face pacientul, ce se poate face pentru el?
9. Cum se face acţiunea?
10. Când se realizează obiectivul?
11. În ce măsură s-au obţinut rezultatele dorite?
Plecând de la aceste întrebări, definim caracteristicele obiectivelor:
1. SPECIFICITATE: cine să faca?
 2. REALISM: în ce măsură (ce rezultat obţinem)?
3. IMPLICARE : cum (mijlocul de realizare)?
4. OBSERVABIL: când (timpul)?
5. PERFORMANŢA, să facă ce (modificarea aşteptată)?
6. TERMEN, încadrare într-un interval de timp. Obiectivele fixate vor fi realizate în termenele
specificate .
Asfel, obiectivul final al tuturor îngrijirilor este sintetizat în conceptul de “ a-l ajuta pe
pacient să se ajute singur “.

4. Realizarea intervenţiilor (aplicarea îngrijirilor)

Pot fi definite ca ansamblul planificat al actelor de executat, pentru realizare aunui obiectiv
fixat, în scopul rezolvării unei probleme de îngrijire a pacientului.Intervenţiile pot fi:
• independente (autonome), proprii asistentei medicale: asigurarea/asistarea igienei pacientului,
asigurarea/asistare functiei respiratorii, a eliminarilor, a ingestiei de lichide si alimente,
asigurarea confortului fizic si psihic al pacientului,a conditiilor de mediu extern; educaţia
pentru sănătate a pacientului si familiei sale .
• dependente (delegate), cerute de medic, cum ar fi:
- efectuarea prescripţiilor medicale: recoltarea de analize, aplicarea de proceduri,
administrarea medicaţiei, efectuarea de tratamente,
- delegarea responsabilităţilor proprii către alţi membri ai echipei de îngrijire.
• interdependente (probleme conexe), în colaborare cu alţi membri ai echipei de îngrijire sau cu
alte discipline, sesizarea complicaţiilor potenţiale, sesizarea problemelor de colaborare.
Intervenţiile aplicate sunt în funcţie de gradul de dependenţă al pacientului :
- persoană independentă şi autonomă – prestari pentru menţinerea sănătăţii;
- persoană cu dependenţă moderată - ajutor parţial;
- persoana cu dependenţă majoră – ajutor permanent;
-persoană cu dependenţă totală – suplinire în totalitate.

5. Evaluarea
Este permanentă şi este un răspuns exact tradus prin progesul făcut de pacient – sau lipsa de
progres în realizarea obiectivului propus , care uneori conduce la modificarea planului de îngrijire,
prin revizuirea tuturor etapelor. Dacă obiectivele propuse au fost atinse în timp mai scurt, putem
reajusta planul, sau dacă au intervenit modificări în starea pacientului, adăugăm noi obiective în funcţie
de nevoile noi aparute. Datorită acestui fapt planul de îngijire este ciclic, dar permanent reînnoit .
 Evaluarea permanentă duce la o serie de observaţii ce vor fi consemnate sub forma unor note
asupra progresului pacientului sub îngrijirile acordate. Inregistrarea acestor note trebuie datată
continând o formulare clară, concisă, ordonată a observaţiilor, pentru fiecare problemă /diagnostic de
îngrijire din lista de probleme de îngrijire.
Ordonarea acestor note de evoluţie poate fi structuratădupa formula “ SOAPIE”, unde:
- S = simptome – date subiective relatate de pacient
- O = date obiective – semne constatate de personalul calificat
- A = evaluarea datelor – concluzia asistentei privind semnificaţia datelor subiective şi
obiective înregistrate în evoluţia pacientului
- P = plan de acţiune imediat sau pe termen lung , iniţiat pentru rezolvarea situaţiei
semnalate
- I = intervenţia efectuată (asupra) pentru pacientul îngrijit
- E = evaluarea evoluţiei pacientului sub intervenţiile de îngrijire efectuate
Evaluarea este de două feluri:
- formativă, se referă la planul de îngrijire
- sumativă, evaluarea descrie progresul pacientului, sau lipsa de progres, în funcţie de
scopul sau obiectivul propus .
Avantajele planului de îngrijire :
• identifica problemele specifice ale pacientului;
• ajută la stabilirea unor obiective reale ;
• asigură abordarea holistică a individului;
• asigură stabilirea unor intervenţii individualizate;
• rezolvă reacţiile persoanelor îngrijite faţă de boală;
• asigură acordarea sistematică a îngrijirilor şi elimină reacţiile şi omisiunile;
• promovează flexibilitatea şi gândirea independentă;
• facilitează comunicarea, informarea şi continuitatea tuturor acţiunilor într-o
secţie sau comunitate;
• scoate în evidenţă rolul unic al asistentei medicale;
• realizează satisfacţia asistentei medicale.

Evaluarea rezultatelor îngrijirilor permite aprecierea următoarelor aspecte:

• aprecierea corectitudinii şi eficacităţii îngrijirilor acordate;
• identificarea eventualelor probleme ale serviciului respectiv în privinţa asigurării unei îngrijiri
de calitate;
 • aprecierea eficacităţii economice a activităţii de îngrijire prestate în acel serviciu de către
organele şi comisiile de control economico-financiar;
• furnizează date pentru studii ştiinţifice, activităţi didactice sau de cercetare în domeniul
nursingului;
• permit managerilor analiza şi regândirea strategiilor de dezvoltare şi optimizare a serviciilor de
nursing;
• constituie documente medico-legale privind îngrijirile acordate şi evoluţia pacientului .

III. Sugestii metodologice de elaborare a Planului de Îngrijire

1. Documente de referinţă:
1.1. Ordinul preşedintelui A.N.M.C.S. nr. 8/2018 privind aprobarea instrumentelor de lucru utilizate
de către Autoritatea Naţională de Management al Calităţii în Sănătate în cadrul celui de al II-lea Ciclu
de acreditare a spitalelor, cu modificările şi completările ulterioare1, prevede următorii indicatori care
se subscriu criteriului ”02.03.04 - Planul de îngrijire a pacientului este parte integrantă din
managementul cazului” şi cerinţelor aferente acestuia:
1. „02.03.04.01.01- La nivelul spitalului este reglementată utilizarea planului de îngrijiri.”
aferent ”L.V. 05 - Managementul organizaţiei (atribuţiile managerului şi ale comitetului director)”;
2. „02.03.04.01.02- În planul de îngrijire este înregistrat scorul de dependenţă specific cazului
îngrijit.” aferent ”L.V. 28 – FO / documente medicale (în formă letrică sau/şi digitală) - centralizarea
datelor culese”;
3. „02.03.04.01.03- Planul de îngrijire al pacientului are precizate sarcinile specifice fiecărei
persoane în funcţie de competenţă.” aferent ”L.V. 28 – FO / documente medicale (în formă letrică
sau/şi digitală) - centralizarea datelor culese”;
4. ”02.03.04.02.01 - La nivelul secţiei există analize semestriale ale modului de utilizare a
planului de îngrijiri” aferent ”L.V. 24 - Managementul îngrijirilor medicale la nivel de secţie (atribuţiile
asistentei şefe)”
5. „02.03.04.02.02- Planul de îngrijire are menţiuni referitoare la nevoilor spirituale, religioase
şi culturale, ale pacientului.” aferent ”L.V. 24 - Managementul îngrijirilor medicale la nivel de secţie
(atribuţiile asistentei şefe)” şi ” L.V. 28 – FO / documente medicale (în formă letrică sau/şi digitală) -
centralizarea datelor culese”;
6. „02.03.04.03.01- Evoluţia pacienţilor este consemnată în planul de îngrijire.” aferent ”L.V.
28 – FO / documente medicale (în formă letrică sau/şi digitală) - centralizarea datelor culese”;
7. „02.03.04.03.02- Ora la care se administrează efectiv tratamentul medicamentos este
consemnată în planul de îngrijiri.” aferent ”L.V. 28 – FO / documente medicale (în formă letrică sau/şi
digitală) - centralizarea datelor culese”
 8. „02.03.04.04.01- Documentele de externare conţin descrierea planului de îngrijiri aplicat pe
parcursul internării şi recomandări pentru asigurarea continuităţii îngrijirilor.” aferent ”L.V. 28 – FO /
documente medicale (în formă letrică sau/şi digitală) - centralizarea datelor culese”;
9. „02.03.05.02.02- Ora şi data efectuării consulturilor medicale şi a intervenţiilor medicale
invazive, diagnostice şi terapeutice, sunt consemnate în documentele medicale ale pacientului.”
aferent ”L.V. 28 – FO / documente medicale (în formă letrică sau/şi digitală) - centralizarea datelor
culese”.
1.2. OMS nr. 1142 /2013 privind aprobarea procedurilor de practică pentru asistenţi medicali
generalişti;
1.3. OMS nr. 1782/2006 privind inregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii
medicale in regim de spitalizare continua si spitalizare de zi cu modificările și completările ulterioare.
1.4. Hotărârea nr. 2/2009 a O.A.M.G.M.A.M.R. privind adoptarea Codului de etică și deontologie al
asistentului medical generalist, al moașei și al asistentului medical din România;
1.5. “Ghid de elaborare a planului de îngrijire în unităţile medicale” O.A.M.G.M.A.M.R.;
1.6. “Teoria şi practica nursing. Volumul I. Planuri de îngrijire asociate diagnosticelor nursing
NANDA - I” de Vasile Baghiu, editura „Viața medicală românească”, 2017;
1.7. “Evaluarea durerii la pacientul care nu poate comunica”, Dr. Simona Anton, „Viaţa medicală”, nr.
33, 15 august 2014;
1.8. ”Ghid de profilaxie a trombembolismului venos”, publicat în revista ”Medicina internă” 2013.
2. Scop:
• Stabileşte un cadru unitar pentru gestionarea activităţii de utilizare a „Planului de îngrijire ”
în cadrul U S.
• Furnizează o descriere a modului în care sunt desfăşurate activităţile specifice gestionării
activităţii de utilizare a „Planului de îngrijire în cadrul US.
• Stabileşte persoanele implicate și responsabilitățile acestora în diferite etape ale procesului de
îngrijire.
• Dă asigurări cu privire la existenţa documentaţiei adecvate derulării activităţii.
De-a lungul timpului s-a pus întrebarea : este sufient doar Planul de Îngrijire, sau putem vorbi
chiar despre un Dosar de îngrijire? Noi credem că este vorba despre un întreg dosar de îngrijire, iar
aceste “Sugestii metodologice”, vor cuprinde o serie de modele , fişe, anexe necesare îngrijirii
pacientului, în complexitatea as. De ce DOSAR de Îngrijire? Deoarece vorbim despre:
1. Plan de Îngrijire
2. Fişa de evaluare a gradului de dependență
3. Fişa de evaluarea a riscului de cădere
4. Fişa de evaluare a escarelor
5. Fişa de evaluare a durerii
6. Fişa de evaluare a riscului de flebită /fișă de monitorizare CVP/CVC
7. Fișa de administrare a medicamentelor
8. Fișă educație pentru sănătate
9. Situația îngrijirilor la externare
3. Beneficii:
▪ Beneficiarii direcţi sunt pacienţii, prin timpul mărit acordat evaluării şi îngrijirilor
personalizate care vor putea fi aplicate în baza acestui plan de îngrijire. Aplicarea riguroasă a
respectivului Plan incumbă acordarea unor îngrijiri ordonate, gândite ştiințific, eficiente și eminamente
în respect față de viața și de persoana umană.
▪ Ceilalţi beneficiari sunt echipa de îngrijire, în cadrul căruia se pot defini mai clar sarcinile de
lucru pe baza competenţelor specifice fiecăruia în parte, astfel încât să se asigure continuitatea unor
îngrijiri profesionale / de calitate.
▪ Utilizarea respectivului Plan permite documentarea activităţilor asistentului medical
asigurându-se posibilitatea de a face cercetare în nursing.
▪ Gradul de satisfacție al pacienţilor va crește, aspect care se va reflecta în mod pozitiv asupra
coeziunii și funcționalității echipelor medicale;
▪ Utilizarea „Planului de îngrijire ” consolidează legătura actualmente fragilă dintre teoria
predată de către şcolile sanitare și practica eminamente clinică cu care se confruntă personalul mediu
și auxiliar sanitar în cadrul spitalului;
• Permite culegerea de date în scopul identificării problemelor de îngrijire/ diagnosticelor de
îngrijire actuale sau potenţiale ale pacientului, adică determinarea statusului de sănătate al acestuia.
Culegerea de date este un proces continuu în care asistentul medical observă, iniţiază un dialog
profesional cu pacientul şi/sau cu aparţinătorii, consultă documente medicale şi notează datele fiecărui
pacient în parte.
• Este întocmit în scopul de diminuare a următoarelor riscuri cuprinse în registrul riscurilor:
• Lipsa de planificare a procesului de îngrijire, cu repercusiuni în ameliorarea sau eliminarea
problemelor de îngrijire ale pacientului;
• Riscul de necompletare sau completare incorectă a „Planului de îngrijire”;
• Riscul de cădere al pacienţilor;
• Apariția escarelor, trombozelor, și altor complicații;
• Riscul neîndeplinirii intervențiilor și recomandărilor medicului curant;
• Riscul comunicării deficitare în echipa de îngrijire.
4. Indicatori
4.1. Indicatorii de eficacitate (Relevă gradul de îndeplinire a obiectivelor programate pentru fiecare
dintre activităţi şi raportul dintre efectul proiectat şi rezultatul efectiv al activităţii respective):
 • Asigurarea disponibilităţii formularelor care fac obiectul prezentei reglementări în vederea
completării de către toţi asistenţii medicali și / sau infimiere, după caz.
• Formularele care fac obiectul prezentei reglementări răspund la toți indicatorii și modalitățile
de validare a acestora care se subscriu criteriului ”02.03.04 - Planul de îngrijire a pacientului este parte
integrantă din managementul cazului” şi cerinţelor aferente acestuia (cu privire la: scorul de
dependenţă, sarcinile specifice fiecărei persoane în funcţie de competenţă, nevoilor spirituale,
religioase şi culturale, ale pacientului, evoluţia pacienţilor, ora la care se administrează efectiv
tratamentul medicamentos, ora şi data efectuării consulturilor medicale şi a intervenţiilor medicale
invazive, diagnostice şi terapeutice, documentele de externare care conţin descrierea planului de
îngrijiri aplicat pe parcursul internării şi recomandări pentru asigurarea continuităţii îngrijirilor).
• Maximizarea gradului de satisfacție al pacienților în raport cu îngrijirile acordate;
• Maximizarea gradului de satisfacție al pacienților în raport cu modul de relaționare /
comunicare cu asistenții medicali și / sau infirmiere, după caz;
• Asistenţi medicali şefi întocmesc semestrial analize ale modului de utilizare a „Planului de
îngrijire adult” cu respectarea elementelor de validare a unei analize şi a unui raport de analiză conform
precizărilor A.N.M.C.S.
4.2. Indicatorii de eficienţă (Relevă gradul de maximizare a rezultatelor unei activităţi în relaţie
cu resursele utilizate):
• Recomandările asistenţilor medicali şefi rezultate din analizele modului de utilizare a
„Planului de îngrijire adult”, au permanent în vedere maximizarea rezultatelor activităţilor vizate în
relaţie cu resursele la dispoziţie/utilizate.
• Asigurarea conformării la indicatorii și, după caz, la modalitățile de validare ale acestora, care
se subscriu criteriului ”02.03.04 - Planul de îngrijire a pacientului este parte integrantă din
managementul cazului” şi cerinţelor prevăzute de Ordinul preşedintelui A.N.M.C.S. nr. 8/2018, care
fac referire la ”Planul de îngrijire a pacientului” și sunt înscriși în prezentul Ghid.
5. Abrevieri
AM – Asistent medical
AMG – Asistent medical generalist
LV – Lista de verificare ANMCS
CNP – Cod numeric personal
FOCG – Foaie de observație clinică generală
VH – Virginia Henderson
PPM – Protocoale de Practică Medicală
OMS – Organizația Mondială a Sănătații
NANDA-I – North American Nursing Diagnosis Association-International (Asociația de Diagnostic
Nord Americană-Internațională)
SMART – Specific-Măsurabil-Accesibil-Relevant-încadrat în Timp
NIC – Nursing Interventions Classification (Clasificarea Intervențiilor de Îngrijire)
NOC – Nursing Outcomes Classification (Clasificarea Rezultatelor Îngrijirii)
6. SUGESTII STRUCTURĂ/CONȚINUT al Planului de Îngrijire

SECŢIUNEA 1: DATE PERSONALE și CONSIMȚĂMÂNT

Prin completarea datelor: nume şi prenume, C.N.P., FOCG/FSZ, secţie, salon, pat se va putea
identifica pacientul căruia i se întocmeşte “Planul de îngrijire adult”. Se va specifica modul de
internare: prin serviciul de urgenţă, cu bilet de trimitere sau prin transfer din altă
secţie/compartiment al spitalului/altă unitate sanitară prin bifarea variantei corespunzătoare. Date de
contact: telefon aparţinători / reprezentant legal.
După completarea datelor personale se va obţine consimţământul informat al
pacientului/aparţinătorului în ceea ce priveşte întocmirea și completarea planului de îngrijire, în
secțiunea destinată acestui scop din respectivul Plan. Se va consemna obligatoriu data şi
semnătura pacientului sau a reprezentantului legal pentru acordul exprimat fără echivoc, privind
întocmirea “Planul de îngrijire adult”, în secțiunea destinată acestui scop din respectivul Plan.
SECŢIUNEA 2: EVALUARE PRIMARĂ
Evaluarea primară se face la internarea pacientului în secţia iniţială sau în cazul transferului în altă
secţie/compartiment din cadrul aceluiaşi spital. În această secţiune se consemnează data şi ora la care
se face evaluarea şi responsabilizarea asistentului medical prin trecerea numelui şi semnătura acestuia.
SECŢIUNEA 3: PARAMETRII LA INTERNARE
În continuarea planului de îngrijire, în această secţiune se vor completa valorile funcţiilor vitale
măsurate la internare sau în cazul transferului în altă secţie/compartiment a aceleiaşi unităţi sanitare:
tensiune arterial, puls ( valori şi caracteristici ), temperatura, respiraţie ( valori şi caracteristici ),
greutate/înălţime, stare generală, alergii..etc
La starea generală putem avea următoarele variante:
- bună
- mediocră
- alterată
- gravă.
Se va bifa varianta care corespunde.
EXEMPLU/MODEL de compeltat pentru Secţiunea 1, 2 şi 3
Nume şi prenume pacient _________________________________________________________
CNP ______________ FOCG __________ Secţia __________________ salon _____ pat _____
Domiciliu _____________________________________________________________________
Vârsta____ Sex F / M Ocupaţia ____________________________________________________
Naţionalitate______________ Limba vorbită _________________ Religia _________________
Telefon aparţinător/reprezentat legal________________________________________________
Deficienţe _____________________________________________________________________
Mod de internare:
URGENŢĂ BILET DE TRIMITERE TRANSFER
CONSIMŢĂMÂNT:
Subsemnatul (Pacient / aparţinător) ________________________________________________
sunt de acord să colaborez cu sistenţii medicali din secţia _______________________________
pentru întocmirea „Planului de îngrijire adult”.
Data: _____________________
Semnătura pacient / aparţinător ___________________________________
Nume şi prenume / semnătura asistent medical _________________________/______________
EVALUARE PRIMARĂ
Data/ora internării ___________/________ Semnătura asistent medical salon _______________
Alergii cunoscute ______________________________________________________________
Istoricul bolii __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Antecedente heredo – colaterale ___________________________________________________
Antecedente personale fiziologice __________________________________________________
Antecedente personale patologice __________________________________________________
Condiţii de viaţă şi de muncă ______________________________________________________
______________________________________________________________________________

Parametrii la internare/transfer:
TA: ________________ Puls: ________ Tº: ____ Respiraţie: _______________Greutate ________
Înălţime ______Stare generală:

BUNĂ INFLUENŢATĂ ALTERATĂ GRAVĂ

SECŢIUNEA 4 : EVALUAREA RISCULUI DE A DEZVOLTA ESCARE ŞI PACIENŢII LA

RISC - GRILA NORTON
Grila Norton

Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitatea Incontinență Scor

1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12 Risc f. înalt

2 mediocră 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des 14-12 Risc înalt
3 medie 3 apatic 3 uşor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 16-14 Risc scăzut
4 alert 4 completă 4 independent 4 nu
4 bună

Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor

 26

EVALUAREA RISCULUI DE A DEZVOLTA FLEBTĂ

SCALA VIZUALĂ A FLEBITEI

Observare loc inserţie canulă Scor
Locul de inserţie al canulei este fără modificări
UNUL din aceste semne este prezent:
• Durere uşoară la locul de inserţie
• Roşeaţă uşoară la locul de inserţie
DOUĂ din aceste semne este prezent:
• Durere la locul de inserţie
• Roşeaţă la locul de inserţie
• Edem
TOATE din aceste semne sunt prezente:
• Durere de-a lungul canulei
• Roşeaţă extinsă in jurul locului de inserţie
• Edem
TOATE din aceste semne sunt prezente:
• Durere de-a lungul canulei
• Roşeaţă extinsă în jurul locului de inserţie
• Edem
• Se palpează vena indurată (ca un cordon)
TOATE din aceste semne sunt prezente:
• Durere de-a lungul canulei
• Roşeaţă extinsă in jurul locului de inserţie
• Edem
• Se palpează vena indurată (ca un cordon)
• Febră
Măsuri aplicate
Fără semne de flebită
0 SE URMĂREŞTE BRANULA
Posibil primul semn de flebită
1 SE URMĂREŞTE BRANULA
Primele semne de flebită
2 SE SCOATE BRANULA
Stadiu mediu de flebită
SE SCOATE BRANULA
3 Se poate lua în considerare tratament pentru
flebită
Stadiu avansat de flebită şi primele semne de
tromboflebită superficială
4 SE SCOATE BRANULA
E necesar tratament pentru flebită
Stadiu avansat de tromboflebită superficială
SE SCOATE BRANULA
5 TRATAMENTUL FLEBITEI

SECŢIUNEA 5: EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE AL PACIENTULUI

Cădere - (OMS): consecința oricărui eveniment care precipită (aruncă) individul către sol (podea)
împotriva voinței sale;
Risc de cădere- asociere de factori intrinseci și extrinseci care favorizează producerea căderii
pacienților internați într-o unitate sanitară. Există diferite scale de apreciere a riscului de cădere.

5.1 SCALA RISCURILOR DE CĂDERE J. H. DOWNTON

Profilul pacientului cu risc mare de cădere conform Scalei Downton

• Căderi anterioare
• Medicație de risc
• Deficit senzorial
• Alterare mentală/cognitivă, coștiența
• Necesități speciale (incontinență urinară…)
• Vârsta mai mare de 65 de ani sau mai mică de 5 ani
• Transferul pacientului
 27

Exemplu:

CRITERII EVALUARE SCOR

Căderi anterioare NU 0

DA 1

Medicamente Nici unul 0

Tranchilizante / sedante 1

Diuretice 1

Hipotensoare (nediuretice) 1

Antiparkinsoniene 1

Antidepresive 1

Alte medicamente 0

Deficit senzorial Nici unul 0

Alterații vizuale 1

Alterații auditive 1

Extremități 1

Stare mintală Orientat 0

Confuz 1

Deplasare Normală 0

Sigură cu ajutor 0

Nesigură cu ajutor / fără ajutor 1

Imposibilă 0

Scor > 2 se considera RISC

 28

5.2 EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE (STRATIFY - Oliver M. Britton)

Nr. crt. Criterii Total

1 A fost pacientul internat pentru cădere sau a căzut

în salon după internare? Da=1, Nu=0
2 Este pacientul agitat ? Da=1, Nu=0

3 Sunt funcțiile zilnice afectate de vederea

deficitară ? Da=1, Nu=0
4 Solicită frecvent să meargă la toaletă ? Da=1,
Nu=0
5 E necesar ajutorul / supravegherea pentru a se
deplasa ? Da=1, Nu=0
SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cădere)
De la un scor total mare de 2 pacientul prezintă risc de cădere şi va necesita o reevaluare
zilnică.
Observaţie: se pot alege oricare din aceste două variante în funcţie de stilul de lucru al echipei de
îngrijire.

SECŢIUNEA 6 : SCORUL DE DEPENDENŢĂ

Nivelul de dependenţă al persoanei îngrijite se poate determina după evaluarea funcţiei de

independenţă/dependenţă a fiecărei nevoi fundamentale, după cum urmează:
Niveluri de dependenţă:
Nivelul 1: Persoana este independentă şi autonomă.
Nivelul 2: Persoana prezintă o dependenţă moderată.
Nivelul 3. Persoana prezintă o dependenţă majoră.
Nivelul 4: Persoana prezintă o dependenţă totală.
Fiecare nevoie fundamentală poate fi încadrată într-una dintre cele patru categorii.
Prin acordarea unui punct de la 1 la 4 (în funcţie de gravitate)fiecărei nevoi şi totalizând
aceste puncte, se obţine un total care poate varia între 14 şi 56 de puncte.
Totalul de puncte permite clasificarea pacienţilor în 4 categorii de dependenţă.
Clasificarea în patru categorii de dependenţă:
persoana independentă până la 14 nivel 1

pacient cu dependenţă moderată de la 15 la 28 nivel 2

pacient cu dependenţă majoră de la 29 la 42 nivel 3

pacient cu dependenţă totală de la 43 la 56 nivel 4

 29

Model Grila de determinare a gradului de Dependenţă :

Data /ZIUA
Nevoia fundamentală /
nivelul de dependență

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Nevoia de a bea si a mânca

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se mișca si a avea o bună postură

Nevoia de a dormi și a se odihni

Nevoia de a se îmbrăca si dezbrăca

Nevoia de a menține temperatura corpului în
limite normale
Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja
tegumentele și mucoasele
Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a comunica
Nevoia de a acționa conform propriilor
convingeri și valori, de a practica religia
Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

Nevoia de a se recreea

Nevoia de a învața cum să-ți păstrezi sănătatea

TOTAL

NIVEL DE DEPENDENȚĂ
 30

SECŢIUNEA 7: MANIFESTĂRILE DE DEPENDENŢĂ

Atunci când nevoia fundamentală este nesatisfăcută din cauza unei surse de dificultate, apar una
sau mai multe manifestări de dependență (semne/simptome).
Manifestările de dependență – semne observabile ale unei anumite incapacități ale
persoanei de a răspunde prin el însuși la această nevoie.
La preluarea pacientului/ evaluarea primară se vor identifica manifestările de
dependență și se vor bifa în tabelul alăturat (realizat după modelul conceptual al Virginiei
Henderson).
Tabelul cu manifestările de dependență se adaptează specificului serviciului/
secției/ unității.
Tabelul de mai jos este gândit mai bogat în informații, iar cel din macheta planului de
îngrijire este ușor simplificat.

NEVOIA MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ

FUNDAMENTALĂ
1. A respira și a avea o Dispnee HTA paloare
bună circulație Tuse hTA cianoză
Tiraj tahicardie
Cornaj bradicardie
Wheezing puls aritmic

Protezat respirator
Monitorizat Altele_________________________ex: epistaxis,
tipul dispneei, ș.a.

2. A comunica Tulburări senzoriale: Tulburări de limbaj: Tulburări motorii:

Cecitate Limbă vorbită Paralizie
Surditate ____________ Pareză
Hipoacuzie Afazie Mono
Protezare (ex.auditivă) Dizartrie Hemi
Altele: _______________ Altele:_______ Para
Stare mentală: Tetra
Orientare temporo-spațială
Neliniște Obnubilare
Amnezie Delir
Confuzie Halucinații
Altele_________

3. A se alimenta și Anorexie Bulimie

hidrata Inapetență Polifagie
Disfagie Polidipsie
Greță Obezitate
Vărsături Cașexie
Regim alimentar impus_(ex:hiposodat, diabet=180HC, ș.a.) _________
 31

Obișnuințe alimentare_(ex: regim vegan, ovo-lacto-vegetarian, ș.a.)____

Alimentație:
Naturală: ⎕ activă ⎕ pasivă
Artificială: ⎕ sondă NG ⎕gastrostomă ⎕parenterală
4. A elimina Poliurie Diaree nr.scaune/zi: ______
Oligurie Constipație Aspect: _________
Anurie Crampe
Polachiurie Tenesme rectale
Disurie Melenă
Nicturie Rectoragie
Retenție de urină Altele:_________
Glob vezical Ex: Stomă (colostomă, ș.a.)
Incontineță urinară
Enurezis noctrun
Piurie Vărsături: _____________ (aspect/ nr.)
Hematurie ________________________________
Altele: _____________
Cateterizare uretero-vezicală Hematemeză
Stomă

Transpirație: Amenoree
Diaforeză Dismenoree
Hiperhidroză Metroragie
Menoragie
Leucoree patologică: ex: aspect, cantitate
Expectorație: ex: aspect, cantitate hidroree
vomică Alte MD: ___________________________
hemoptizie edeme
ascită
Anasarcă

5. A se mișca și a avea o Mobilizare cu ajutor: __________________

bună postură Dificultate de deplasare
Deplasare cu ⎕baston/cârjă ⎕cadru ⎕cărucior
Mobilitate redusă sau absentă
Paralizie: ________________ / (mono, hemi, para, tetra)
Parze:____________________/
Distrofie musculară
Poziții vicioase ale corpului/ membrelor:
Deformări ale coloanei vertebrale:
⎕cifoză ⎕ scolioză ⎕ lordoză
Deformări ale membrelor:
⎕genu valgum ⎕genu varum ⎕ altele:________
Echilibru pierdut/ vertij
Poziție antalgică: ___________________________
Poziție impusă terapeutic: _______________________
Altele: de exemplu: tremurături, convulsii, ș.a.
 32

6. A dormi și a se odihni Insomnie ⎕inițială ⎕ terminală ⎕ treziri nocturne frecvente

Oboseală ⎕ ochi încercănați ⎕somnolență
Coșmaruri ⎕Iritabilitate ⎕Sforăit ⎕apnee în somn
Utilizează somnifere

7. A se îmbrăca și ⎕ Dificultate/ ⎕incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca

dezbrăca Necesită ajutor
Refuz să se îmbrace/ dezbrace (! ⎕ Credințe/ religie)

8. A-ți menține Subfebrilitate Frisoane Hipotermie

temperatura corpului în
limite normale
9. A fi curat, îngrijit, a-ți Carență de igienă
proteja tegumentele și
mucoasele
10. A evita pericolele
11. A-ți practica religia Religia _________________________________________
12. A fi util (a fi
preocupat în vederea
realizării)
Febră moderată Convulsii febrile Cianoză
Febră ridicată Transpirații Eritem
Hiperpirexie Altele:______________
⎕tegumente murdare
⎕ păduchi ⎕ altele_____________________
Necesită ajutor/ suplinire la igiena corporală
Aspectul pielii (miros, culoare, turgor, prurit, ș.a.)
Escară de decubit
Plăgi (ex. ulcere varicoase/de gambă)
Alergii: ________________
Comportament agresiv ⎕ autoagresiune ⎕risc de a rănii pe alții
Durere: ⎕NU ⎕ DA. => Evaluarea durerii
Intensitate: ___________________________________________
Caracter: _______________________________________________
Localizare: _____________________________________________
Iradiere: _______________________________________________
Factori care îi cresc/diminuează intensitatea: ____________________
Altele: _____________________________________ De exemplu:
agitație, frică, panică,
gemete,
tristețe,
lipsa încrederii în sine, sentimente de inferioritate,
absența persoanei semnificative
stress, doliu
Refuzul unor proceduri _________________________________
Sentiment de inferioritate ⎕Neparticiparea la îngrijiri
Descurajare ⎕Apatie, ⎕ Tristețe
Depresie ⎕Descurajare ⎕Resemnare

13. A se recrea Obiceiuri de a se destinde

Dezinteres/ refuz de a participa la activități recreative
Incapacitatea de a îndeplinii o activitate recreativă.
14. A învăța să-și Refuz de a ști
gestioneze sănătatea Comportamente inadecvate
Cere informații
 33

SECŢIUNEA 8 : PROBLEMELE DE ÎNGRIJIRE

Problema de îngrijire se defineşte ca fiind o dificultate trăită de o persoană, un comportament sau

o atitudine nefavorabilă sănatății sau satisfacerii nevoilor sale.
Exemple :
Prezenţa unei pareze ca manifestare de dependenţă va genera problema: comunicare ineficientă la
nivel motor sau se poate alege problema impotenta functionala/imobilitate;
O plagă la nivelul tegumentelor va duce la problema de îngrijire: alterarea tegumentelor, etc.

Problema trebuie să fie formulată cât mai aproape de nevoia perturbată. Deci, problema
se corelează strict cu o anumită trebuinţă. Cauza sau sursa de dificulatate poate fi variabilă.
Există uneori, mai multe surse de dificultate pentru aceeaşi problemă, dar şi mai multe probleme
cauzate de aceeaşi sursă de dificultate. Spre exemplu, pentru,, respiraţie/circulaţie”, manifestarea
a fost,,dispnee”, se va corela cu “problema”-,,alterarea respiraţiei” sau,,respiraţie deficitară”.

SECŢIUNEA 9: EVOLUŢIA( PROGRESUL) PACIENTULUI PRIVIND ÎNGRIJIRILE

Aceasta secţiune a planului de îngrijire trebuie să conţină data, problemele de dependenţă/

diagnostice nursing stabilite la internare, obiectivele de îngrijire corespunzătoare acestor
probleme de dependenţă, intervenţiile decise şi semnătura asistentului medical care le-a stabilit,
precum şi data/răspunsul şi progresul pacientului la aceste intervenţii/semnătura asistentului
medical care face evaluarea, cel puţin pentru nevoile prioritare .

Orice situaţie clinică specifică secţiei sau spitalului, care impune alegerea şi a altor
probleme /obiective/intervenţii, permite adăugarea acestora la ghidul minim prezentat .

Exemplu/reper, pentru întocmirea Planului de Îngrijire, care conţine elementele

solicitate de ANMCS:
 Model de completare
Nu se bifează rubricile nevoilor fundamentale care nu prezintă deficințe și necesitate de îngrijire
Nevoia Intervenţii
Diagnostic de nursing (problema de
funda- Obiective
ingrijire+sursa de dificultare) Autonome Delegate
mentală
□Respiraţie ineficientă din cauza □Pacientul/a să □Măsor şi supraveghez respiraţia, SpO2, □Pregătesc fizic şi psihic
□secreţii bronhopulmonare în exces prezinte respiraţie □Poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, pacientul pentru:
□incapacitate de a elimina secreţiile prin □altele______________________ □investigaţii ____________________________
îmbunătăţită. □Asigur condiţii de microclimat ______________________________________
tuse □infecţie □obstrucţia căilor respiratorii
□Educ pacientul să nu devină sursă de infecţie
□medicaţie (sedative) □durere reacţii
1. A respira şi a avea o bună circulaţie

alergice □scăderea nivelului e conştienţă□ □Pacientul/a să □Recomand repaus vocal absolut □examen de specialitate:
prezinte activitate cardiacă □Asigur mobilizarea secretiilor prin: ______________________________________
anxietate □frică □afecţiuni neuro- □umidificare □hidratare
musculare □poziţie inadecvată □scăderea şi circulaţia îmbunătăţită. □nebulizare □tapotament □Montez şi supraveghez cateterul venos (branula)
elasticităţii pulmonare □fumat intervenţii □drenaj postural □Recoltez analize de laborator
chirurgicale □Altele □Pacientul/a să prezinte □Aplic îngrijiri pentru oprirea epistaxisului □Supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după
valori tensionale normale □Umezesc aerul din încăpere explorări şi manopere medicale.
□Scăderea funcţiei cordului din cauza □Observ şi notez caracteristicile sputei □Administrare O2 pe:
□afecţiunilor cardiace □pulmonare □Măsor şi supraveghez TA, puls,edeme □ mască _____l/min
□Asigur şi supraveghez regimul conform □ sonda _____l/min
□endocrine □hematologice □sepsisului evolutiei sale □Administrez medicaţie şi observ efectul acesteia:
□dezechilibrelor hidroelectrolitice □Asigur diminuarea activităţii fizice/repaus □inhalator
□intervenţiilor chirurgicale □stres absolut □parenteral
□medicaţie □Altele □oral
□Aspir secreţiile traheobronsice
□HiperTA □HipoTA din cauza □Efectuez: □EKG, □probe de efort,□altele:
□idiopatică □afecţiunilor cardiace
□pulmonare □endocrine □sepsisului
□dezechilibrelor hidroelectrolitice
□intervenţiilor chirurgicale □stres
□medicaţie □regim alimentar defectuos
□Altele

□Circulaţie inadecvată din cauza

□afectării transportului de O2 □intreruperii
circulaţiei sanguine □hipoventilaţie
□hipovelemiei □hipervolemiei □Altele
Nevoia
Diagnostic de nursing (problema de
funda-
ingrijire+sursa de dificultare)
mentală
□Dezechilibru nutriţional în exces
din cauza □senzaţie de saţietate alterată
□medicaţie (steroizi) □lipsă de
cunoştinţe □activitate fizică scazută
□nevoi metabolice scăzute □patologii
diverse (diabet, hipotiroidis etc)
2. Nevoia de se a alimenta şi hidrata
□Deficit nutriţional din cauza
□disfagie □tulburări de absobţie
□anorexie □intoleranţe/alergii
alimentare □cancer □chimioterapie
□radioterapie □anumite diete □depresie
□sepsis □lipsă de cunoştinţe □greaţă,
varsături □izolare □stres □traumă
psihică □anumite patologii
(hipertoroidism etc) □probleme
financiare □tulburări neuro-musculare
□traheostomie □comă □oboseală
□Volum de fluide în exces din cauza
□insuficienţă cardiacă
□hipoproteinemie □boli renale □boli
hepatice □procese inflamatorii
□medicaţie (steroizi etc) □ingestie de
lichide în exces □aport ridicat de sodiu
□Volum de fluide în deficit din cauza
□eliminări urinare în exces □aport
insuficient vdrenaj în cantităţi mari
(plăgi, cavităţi) □varsături □diaree
□disfagie □medicaţie (diuretice etc)
□şoc □hemoragie □febră □arsuri
□tulburări neuro-musculare
□traheostomie □comă □oboseală
Intervenţii
Obiective
Autonome Delegate
□Pacientul/a să fie □Identific preferinţele alimentare □Ofer regimul prescris
echilibrat nutriţional/hidric □Cântăresc pacientul_______kg □ hidric □hidro-zaharat
□Ajut pacientul în timpul vărsăturilor □semilichid □lactat
□Notez frecvenţa şi caracterele vărsăturilor □lacto- fainos □hepatic □renal □cardio-vascular
□Pacientul să-şi exprime □Reduc sau opresc aportul de lichide/ alimente □diabetic □hipocaloric □hiposodat □normocaloric
acceptul de a bea şi mânca □Încerc administrarea orală de lichide şi □Administrez medicaţia în raport cu orarul meselor
alimente semilichide şi observ efectul acesteia
□Educ aparţinătorul referitor la modul de □Institui perfuzii zilnic (la indicaţie) supraveghez şi
□Altele alimentare explic pacientului necesitatea acestora
□Efectuez bilanţul hidric □Reechilibrez hidroelectrolitic pacientul (la
□Explic importanţa: indicaţie PEV)
□regimului alimentar □Alimentez artificial pacientul prin:□parenteral,
□consumul de lichide şi de alimente □sondă nazogastrică,□______________ stoma
□ unei poziţii adecvate □Altele
□a exerciţiilor fizice în funcţie de capacitatea
fiecăruia
□Alimentez activ/ pasiv pacientul
□Pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru:
□investigaţii ____________________________
______________________________________
□examen endoscopic,
□examen de specialitate:
______________________________________
□Montez şi supraveghez cateterul venos (branula)
□Recoltez analize de laborator
□Supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după
explorări şi manopere medicale
 □Constipaţie din cauza □malnutriţie □Pacientul/a să □Recomand consumul de alimente sau lichide ce □Administrez medicaţia şi observ efectul acesteia
□tulburări metabolice şi endocrine prezinte tranzit favorizează eliminarea în limite fiziologice □Examen din □scaun, □de urină, □secreţie vaginală
□Asigur repaus la pat □Institui perfuzii zilnice cu (la indicaţie)
□tuburări senzoriale şi motorii □stres intestinal în limite □Pun/iau plosca supraveghez şi explic pacientului necesitatea
□imobilitate □dietă inadecvată □orar fiziologice □Ajut sau menţin tegumentele curate şi uscate acestora
neregulat al eliminărilor □medicaţie □Asigur îmbrăcăminte curată şi comodă □Efectuez spălătură vaginală
□durere după defecaţie □sarcină □Pacientul/a să prezinte □Cu tact şi blândeţe solicit pacientului să se □ Efectuez sondaj vezical
spele. □Îngrijesc şi supraveghez stoma/sonda/tuburi de
□intervenţii chirurgicale □lipsa eliminări □Ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor igienice dren
intimităţii □deshidratare □altele adecvate: □Ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa □Altele
□Incontinenţă □urinară □fecală din □cantitativ şi/sau bucală
cauza □AVC □afecţiuni neurologice □calitativ , ale: □Schimb lenjeria de pat şi de corp la nevoie
□diabet □demenţă □leziuni ale măduvei □Asigur igiena locală □Deleg infirmiera:
□secreţiilor vaginale □Asigur repaus la pat , stare de confort si □să pună/să ia plosca
spinării □leziuni ale nervilor motori □urinei securitate □să ajute pacientul la toaleta zilnică
□afecţiuni osteo-musculare □ Măsor diureza □să schimbe lenjeria de pat
□leziune de sfintere □imobilitate □Pacientul/a să nu mai □Cântăresc zilnic pacientul □să schimbe lenjeria de corp
3. Nevoia de a elimina

□altele □Efectuez bilantul hidric □să facă toaleta locală

prezinte incontinenţă □Asigur aport lichidian în funcţie de bilanţul □Altele
□Diaree din cauza □infecţii digestive □ziua sau □deloc hidric
□inflamaţii digestive □ulceraţii ale □Aplic creme de protecţie
mucoasei intestinale □alergii □Pacientul/a să-şi golească □Respect intimitatea pacientului □Pregătesc fizic şi psihic
______________□medicaţie________ vezica □Verific prezenţa globului vezical pacientul pentru:
_________□stres/anxietate □scăderea □Încerc stimularea evacuării urinare □investigaţii ____________________________
complet la fiecare micţiune □Suprim alimentaţia pe cale orală ______________________________________
toleranţei la regimul dietetic □altele □Încep rehidratarea orală cu cantităţi mici de
□Retenţie urinară din cauza □Pacientul/a lichide reci oferite cu linguriţa □examen de specialitate:
□anestezie generală, □anestezie □să-şi diminueze □Menajez psihic şi fizic pacientul în timpul ______________________________________
rahidiană □anestezie locală □leziuni ale varsăturilor / expectoraţiei
□să nu prezinte □Supraveghez şi îngrijesc sonda vezicală □Montez şi supraveghez cateterul venos (branula)
uretrei □infecţie □durere/frică de durere □expectoraţie permanentă □Recoltez analize de laborator
□intervenţii chirurgicale □lipsa □vărsături □Altele □Supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după
intimităţii □intervenţii chirurgicale explorări şi manopere medicale
□lipsa intimităţiialtele
□Pacienta să prezinte
□Eliminarea urinară inadecvată
secreţii vaginale
cantitativ şi calitativ din cauza
fiziologice
□infecţie □medicaţie □afecţiuni
endocrine □diabet □durere □sarcină
□intervenţii chirurgicale □lipsa
intimităţii □deshidratare □altele
□Eliminări menstruale sau vaginale
inadecvate cantitativ sau calitativ din
cauză □afecţiunilor ginecologice
□sarcină □avort □altele
 Nevoia Intervenţii
Diagnostic de nursing (problema de
funda- Obiective
ingrijire+sursa de dificultare) Autonome Delegate
mentală
□Vărsături din cauza □afecţiuni □Pacientul/a să nu mai
gastrice □biliare □hepatice □renale prezinte transpiraţii în
medicaţie _______________ □altele exces

□Expectoraţie din cauza □afecţiuni

bronhopulmonare □pleuropulmonare
□cardiovasculare □traumatisme

□Transpiraţie în exces din cauza

□îmbrăcăminţii neadecvate □febră
□sepsis □stări toxice □anxietate/frică
□ttemperatură ambientală crescută
□afecţiuni endocrine □altele

□Eliminare vaginală inadecvată

cantitativ şi calitativ din cauza
□infecţii □sarcină □lehuzie □avort
□menopauză □intervenţii chirurgicale
□Dificultate/Incapacitate de a se □Pacientul/a să prezinte □Asigur mediul de securitate □Administrez medicaţia şi observ efectul acesteia
4.Nevoia de a se mişca şi a avea

mişca din cauza □amputaţie □afecţiuni mobilitate normală □Supraveghez permanent pacientul □Pregătesc fizic şi psihic
□Înlătur obiectele contondente pacientul pentru:
cardiovasculare □neuro-musculare □Mobilizez activ/ pasiv pacientul conform □investigaţii________________________________
□osteo-articulare □psihiatrice □Pacientul/a să prezinte planului de mobilizare __________________________________
□tulburări de echilibru □durere miscări coordonate. □Ajut pacientul:
□intervenţii chirurgicale □traumatisme □să aibă tonus muscular păstrat □examen de specialitate:
□să-şi menţină integritatea tegumentelor a
o bună postură

______________________________________
repaus impus terapeutic □comă □altele □ Pacientul/a să nu mai activităţii articulare
prezinte durere. □Suplinesc nevoile de bază □Montez şi supraveghez cateterul venos (branula)
□Hiperactivitate din cauza □afecţiuni □Să utilizeze diferite aparate de susţinere pentru □Recoltez analize de laborator
psihiatrice □durere □stres □ Pacientul/a să nu mai activităţile cotidiene □Supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după
□Să facă băi calde explorări şi manopere medicale
□anxietate/frică □altele prezinte edeme □Să nu prezinte escare
□Aşez pacientul în poziţie adecvată:
□Durere _____________________ □ Pacientul/a să-şi exprime □semişezândă □Trendelenburg
localizată _____________________ □drenaj postural
acceptul de a îndeplini □Asigur repausul impus terapeutic
din cauza: □afecţiuni osteo-articulare activitatea
□osteo-musculare □neuro-musculare □ singur
□viscerale □cardiace □intervenţii □cu ajutor
chirurgicale □altele
Nevoia Intervenţii
Diagnostic de nursing (problema de
funda- Obiective
ingrijire+sursa de dificultare) Autonome Delegate
mentală
□Somn/odihnă necorespunzător/oare □Pacientul/a să-şi exprime o Observ si notez: □Administrez medicaţia şi observ efectul acesteia
5. Nevoia de a dormi şi

din punct de vedere calitativ şi stare de bine. □funcţiile vitale □Pregătesc fizic şi psihic
□calitatea somnului ______________________ pacientul pentru:
cantitativ □insomnie □hipersomnie ______________________________________ □investigaţii________________________________
din cauza □oxigenarea ţesuturilor □Pacientul/a să doarmă
□orarul somnului ________________________ __________________________________
noaptea _________ ore fără
deficitară □afectarea eliminărilor ______________________________________
întrerupere. □perioada somn - odihnă □examen de specialitate:
□afectarea metabolismului vimobilitate
odihni

□comportamentul pacientului ______________________________________

□mdicaţie □lipsa exerciţiilor □ Pacientul/a să - şi exprime ______________________________________
□anxietate/frică □demenţă □afectarea diminuarea ______________________________________ □Montez şi supraveghez cateterul venos (branula)
stilului de viaţă □spitalizare □ altele □epuizării ______________________________________ □Recoltez analize de laborator
□disconfortului □gradul de satisfacere a celorlalte nevoi □Supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după
fundamentale explorări şi manopere medicale
□Asigur microclimatul corespunzător,
respectând dorinţele pacientului
□Adaptez îngrijirile la programul de odihnă al
pacientulu

□Dificultate / incapacitate de a se □ Pacientul/a să se poată □Identific capacitatea şi limitele fizice ale □Administrez medicaţia şi observ efectul acesteia
îmbrăca şi dezbrăca din cauza îmbrăca şi dezbrăca singur pacientului □Pregătesc fizic şi psihic
□Ajut pacientul să se îmbrace şă să se dezbrace pacientul pentru
□slabiciune/oboseală □motivaţie
6. Nevoia de a

□Îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca şi □investigaţii________________________________

scăzută □afectare neuro-musculară
seîmbrăca şi

□Pacientul/a să prezinte dezbrăca __________________________________

□osteo-musculară □anxietate/frică
dezbrăca

interes faţă de ţinuta □Efectuez zilnic exerciţii de motricitate fină cu

severă □durere/disconfort □incapacitate vestimentară pacietul □examen de specialitate:
□Încurajez pacientul ______________________________________
de a percepe părţile corpului □Supraveghez cu ce se îmbracă
□mobilitate alterată □AVC □B. □ Pacientul/a să fie □Supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după
Parkinson □amputaţie□leziuni spinale îmbrăcat conform stării explorări şi manopere medicale
□depresie □demenţă □autism sale de sănătate şi a
□întârzierea dezvoltării □altele necesităţilor de îngrijire pe
perioada spitalizării
Nevoia Intervenţii
Diagnostic de nursing (problema de
funda- Obiective
ingrijire+sursa de dificultare) Autonome Delegate
mentală
□Hipertermie din cauza □infecţie □ Pacientul/a să □Monitorizez temperatura şi o notez în foaia de □Administrez medicaţia şi observ efectul acesteia
temperatură □Pregătesc fizic şi psihic
7. Nevoia de a menţine

□deshidratare □procese inflamatorii prezinte temperatura

temperatura în limite

□Aplic: □comprese reci, □împachetări reci, pacientul pentru

□activitate fizică intensă □afecţiuni ale corporală în limite □gheaţă □investigaţii________________________________
SNC □temperatură ambientală crescută normale. □Calculez bilanţul ingesta- excreta __________________________________
□altele □Servesc pacientul cu cantităţi:
normale

□ mari de lichide □examen de specialitate:

□Hipotermie din cauza □sepsis
□caşexie/malnutriţie □expunere la
temperaturi scăzute □afecţiuni ale SNC
□Afectarea capacităţii de
tegumentele şi mucoasele
□ mici de lichide ______________________________________
□Încălzesc lent pacientul cu pături
□Administrez lichide uşor călduţe □Supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după
□Schimb lenjeria de corp şi de pat, la nevoie explorări şi manopere medicale
□Asigur microclimatul necesar
□Asigur igiena
□Monitorizez temperatura şi o notez în foaia de
temperatură
□Pacientul/a să □Evaluez limitele pacientului legate de igienă □Recoltez produse patologice
prezinte tegumente şi □Previn apariţia escarelor specifice pentru investigaţii de laborator:

autoîngrijire din cauza

8.Nevoia de a fi curat şi

□Evaluez zilnic aspectul şi localizarea leziunilor □cruste

□slabiciune/oboseală □motivaţie mucoase intacte □În funcţie de starea generală a pacientului □ puroi
îngrijit, de a proteja

scăzută □afectare neuro-musculară efectuez/ajut la: □fire de păr

□osteo-musculară □anxietate/frică □Pacientul/a să participe la □baie □duş □toaleta pe regiuni □unghii
severă □durere/disconfort □incapacitate îngrijirile sale de igienă □Iau măsuri de prevenire a infecţiilor asociate □ Administrez medicaţia şi observ efectul acesteia
asistenţei medicale □Pregătesc fizic şi psihic
de a percepe părţile corpului □Efectuez pansamentul şi supraveghez pacientul pentru
□mobilitate alterată □AVC □B. □Pacientul să îşi facă caracteristicile plăgii □investigaţii________________________________
Parkinson □amputaţie □leziuni spinale singur îngrijirile de igienă □Ajut pacientul să fie echilibrat nutritional, __________________________________
□depresie □demenţă □autism pentru favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate
□întârzierea dezvoltării □scăderea □Asigur microclimatul respectând intimitatea □examen de specialitate:
□Pacientul să pacientului ______________________________________
acuităţii vizuale □nivel scăzut de îşi exprime acceptul
conştienţă□altele de a îndeplini îngrijirile □Supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după
igienice explorări şi manopere medicale
Nevoia
Diagnostic de nursing (problema de
funda-
ingrijire+sursa de dificultare)
mentală
□Risc de violenţă împotriva altor
persoane/împotriva propriei
9. Nevoia de a evita pericolele
persoane din cauza □agitaţie acută
□manie □durere □control slab al
impulsurilor □distrugerea lucrurilor □
toleranţă scăzută la frustrare
□anxiatate/frică paroxistică □acte de
agresiune □ameninţări agresiuni
verbale/fizice □sentimente de
neajutorare □demenţe □abuz de
substanţe □psihoze □afectarea
interacţinilor sociale □altele
□Risc de sinucidere din
cauza□durere□depresie □anxietate
□afectarea interacţinilor sociale □abuz
de substanţe □psihoze □stimă de sine
scăzută □izolare socială
□Comunicare ineficientă:□la nivel
sensorial şi motor □la nivel
10. Nevoia de a comunica
intelectual □la nivel afectiv din cauza
□limitări cognitive □limitări
intelectuale □interpretarea greşită a
informaţiilor □situaţii emoţionale
□surditate □muţenie □tulburări de
vorbire □lipsa vederii □B. Alzheimer
□B.Parkinson □encefalopatii □leziuni
cerebrale □frică □ruşine vlipsa
intimităţii □lipsa de sprijin □bariere de
limbă □edem laringian/infecţie □stare
de inconştienţă □deformare anatomică
buco-laringiană □durere □afectarea
respiraţiei □intervenţii chirurgicale
□lipsă de timp/interes/mpatie din partea
personalului medical □altele
Intervenţii
Obiective
Autonome Delegate
□Pacientul/a□să îşi □Asigur mediu de siguranţă şi de protecţie □ Administrez medicaţia şi observ efectul acesteia
diminueze □să nu mai □Pregătesc psihic şi fizic pacientul pt orice □Efectuez imunizări specifice şi nespecifice la
îngrijire indicaţia medicului
prezinte, □Încurajez pacientul să comunice cu cei din
□anxietate □durere jur, să-şi exprime emoţiile, nevoile, frica,
□frustrare opiniile
□Explic tehnici de relaxare
□Evaluez caracteristicile durerii
□Pacientul/a să îşi □Asigur odihna
recâştige stima de sine □Asigur stimularea cutanată prin:
□aplicarea agenţilor fizici (□frig □căldură)
□Pacientul/a să prezinte o □frecţii □masaj
□Promovez un concept de sine pozitiv
stare de bine din punct de □Încurajez pacientul /a la orice progres obţinut
vedere psihic □Implic pacientul/a în efectuarea îngrijirilor
sale
□Favorizez adaptarea pacientului/ei la noul
mediu
□Ajut pacientul/a să-şi recunoască problema
□Asigur legătura pacientului/a cu familia
□Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii
infecţiilor (□izolare □respectarea circuitelor
□măsuri de igienă spitalicească)
□supraveghez semnele complicaţiilor
□Pacientul/a □Evaluez capacitatea de comunicare □Administrez medicaţia şi observ efectul acesteia
□să îşi diminueze □Învăt pacientul/a să menţină integritatea □Pregătesc pacientul/a pentru diverse examinări ale
simţurilor □văz □auz □gust □miros simţurilor şi îl îngrijesc după examinare
□ să numai prezinte □Furnizez mijloace de comunicare conform
□să înveţe să suplinească posibilităţilor sale
□tulburările senzoriale □Ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic
□tulburările motorii □Ajut pacientul/a să se orienteze în timp si spatiu
□Sugerez pacientului/ei să ţină un jurnal
□tulburările de limbaj □Îl ajut să - şi recunoască capacitaţile şi
□tulburările intelectuale preferinţele
□tulburările afective □Asigur mediul de securitate si protectie
□Felicit pacientul pt orice progres
□Dau posibilitatea să-şi exprime nevoile,
□Pacientul/a să nu mai sentimentele, ideile, dorinţele, să ia singur
prezinte izolare socială decizii
□Asigur prezenţa persoanei importante pentru
□Pacientul/a să prezinte pacient
□ În timpul ingrijirilor , comunic în permanenţă
stare de bine din punct de cu pacientul comatos
vedere al comunicării □Explorez cu pacientul/ aparţinătorii metodele
de ajutor disponibile
Nevoia
Diagnostic de nursing (problema de
funda- Obiective
ingrijire+sursa de dificultare)
mentală
□Stres de natură spirituală/religioasă □Pacientul/a să numai
11. Nevoia de a practica religia
din cauza □pierderea speranţei □boli prezinte dificultate de a
cronice sau terminale □moartea unei acţiona după credinţele şi
persoane apropiate □separare fizică de nevoile sale
familie □anxietate □bariere de limbă
□lipsă de cunoaştere □situaţii de criză □Pacientul/a să nu mai
□înstrăinarea de propria persoană prezinte dificultate de a
□izolare socială participa la activităţi
religioase
□Pacientul/a să nu mai
prezinte nelinişte faţă de
sensul propriei existente
□Pacientul să prezinte
stare de bine
Intervenţii
Autonome Delegate
□Explorez nevoile spirituale ale pacientului □Administrez medicaţia şi observ efectul acesteia.
□Încurajez pacientul/a să-şi exprime □Altele
sentimentele
□Respect valorile/interdicţiile persoanei legate
de dieta, tratament şi manopere medicale
□Planific împreună cu el/a activităţi care să-i dea
sentimentul utilităţii.
□ Îl ajut să-şi recapete încrederea în sine
□Ajut pacientul/a să identifice cauza
frustrării/culpabilităţii
□Asigur prezenţa unui preot conform religiei
sale
□Îl/o asigur de confidenţialitate
□Planific împreună cu pacientul/a activităţi
religioase
□Asigur un final demn în faza terminală
□Altele

□Altele

□Devalorizarea/Sentiment de □Pacientul □Ajut pacientul/a să fie constient/ă de propria sa □Administrez medicaţia şi observ efectul acesteia.
□să îşi diminueze valoare □Altele
neputinţă/ Dificultate de a-şi □Ajut pacientul/a să identifice motivele
12. Nevoia de a fi util

asuma roluri sociale din cauza □să nu prezinte comportamentului său

□lipsa motivaţiei □anxietate severă □devalorizare □Identific cu pacientul/a mecanismele sănătoase
□comportament de dependenţă □sentiment de neputinţă de adaptare
□dificultate de a-şi asuma □Ajut pacientul/a să realizeze o percepţie justă a
□lipsă de speranţă □iluzii/halucinaţii realităţii
roluri sociale bine □Ajut pacientul/a să se integreze în colectiv
□gândire □lipsa unor abilităţi □lipsa
□Îl ajut să-şi recapete încrederea şi stima de sine
de control al impulsivităţii □ Pacientul să nu mai □ Identific cauza neputinţei
□incapacitate de concentrare prezinte dificultate de a se □ Îl ajut să poată realiza şi aprecia obiectiv
□izolare socială □stimă de sine activităţile sale
realiza □Îl orientez spre alte activităţi decât cele
scăzută □relaţii superficiale anterioare
□dificultăţi de menţinere a unei □Pacientul să prezinte □Altele
slujbe □altele stare de bine

□Altele
Nevoia Intervenţii
Diagnostic de nursing (problema de
funda- Obiective
ingrijire+sursa de dificultare) Autonome Delegate
mentală
□Dificultate/incapacitate/refuzuldezi □Pacientul □Explorez motivele dezinteresului pentru □Administrez medicaţia şi observ efectul acesteia.
nteres de a participa la activităţi □să-şi diminueze activităţile recreative □Altele
□Inventariez cu persoana activităţile pe care le
13. Nevoia de a se

recreative din cauza □oboseală □să nu prezinte poate îndeplini

□epuizare □izolare socială □depresie □dezinteres □Asigur perioade de repaus înainte şi după
□psihoză □lipsă de cunoştinţe □bariere □dificultate activităţi
□Supraveghez/însoţesc pacientul în sala de
recreea

de limbă □anxietate/frică □suspiciune □incapacitate

recreere
□agitaţie acută □stimă de sine scăzută □refuzul □Sugerez pacientului tehnici de relaxare
□Altele □Asigur o creştere graduală a dificultăţii
□Pacientul să-şi dea activităţilor
acceptul de a îndeplini □ Planific împreună cu pacientul activităţi
recreative
activităţi recreative □Altele

□Altele

□Lipsă de cunoaătere din cauza □Pacientul/a □Explorez nevoile de cunoaştere ale □Administrez medicaţia şi observ efectul acesteia.
□proceduri şi tratamente noi □ să îşi diminueze pacientului/ei □Altele
□Identific cunoştinţele pacientului/ei despre
□complexitatea tratamentului □limitări □să nu prezinte boală/tratament/regim de viaţă
cognitive □interpretarea greşită a □ignoranţă □Stimulez dorinţa de cunoaştere
informaţiilor □motivaţie scăzută de a □dificultatea □ Planific instruirea în funcţie de nevoile şi
14. Nevoia de a învaţa

învăţa □anxietate □depresie □lipsă de □refuzul de a învăţa capacităţile persoanei, utilizând materiale
didactice concrete
timp/interes/mpatie din partea □Verific dacă a înţeles corect mesajul transmis
personalului medical □Pacientul/a să prezinte o şi şi-a însuşit corect noile cunoştiinţe
stare de bine □Îl ajut să dobândească deprinderi noi
□Confuzie cronică din cauza □Identific obiceiurile greşite ale pacientului
□Corectez deprinderile dăunătoare sănătăţii
□demenţe □afecţiuni neurologice □Altele □Întocmesc programe de recuperare şi reeducare
□depresie □leziuni cerebrale □anemie a pacienţilor cu deficienţe senzoriale şi motorii
□afecţiuni endocrine □malnutriţie □Altele

□Afectarea memoriei din cauza

□leziuni cerebrale □AVB □infecţii
cerebrale □TU cerebrale □demenţe
□tulburări de personalitate
□dezechilibre hidroelectrolitice
□valvulopatii □insuficine.ă cardiacă
□anemie
 Observaţie : În cazul apariţiei unei probleme noi de dependenţă (ulterior celor stabilite la internare) precum şi în cazul transferului pacientului în
altă secţie/compartiment , se poate completa nevoia corespunzătoare din instrumentul de lucru ataşat şi se listează, urmând să fie introduse ca pagini în
planul de îngrijire deja existent, cu specificarea datei exacte şi a orei când a fost completat.

SECŢIUNEA 10: ADMINISTAREA MEDICAMENTELOR, INTERVENTII, ACTIVITATI, TEHNICI

Medicament/ ORA ADMINISTRĂRII Semnătură as. med.

Nr.crt formă farmaceutică Data

Tura

Tura

Tura
. Doză/ritm 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

3
Cale de admin.

1.
 EXEMPLU FIŞĂ EVIDENŢĂ PROCEDURI DE ÎNGRIJIRE
Tura 1 = 07 – 15 sau 07 – 19; Tura 2 = 15 – 23 sau 19 – 07; Tura 3 = 23 - 07
Semnătură as. med.
Nr. crt. Tehnica efectuată Data Ora efectuării
Tura 1 Tura 2 Tura 3

Măsurare TA

Măsurare puls

Măsurare SpO2

Măsurare temperatură

Efectuare EKG

O2 Terapie

Montare branulă

Îndepărtare
branulă/CVC/Cateter arterial

Recoltare sânge venos pentru

analize laborator

Recoltare urină/urocultură

Recoltare hemocultură
Recoltare sânge venos/arterial
pentru ASTRUP
Montare sondă urinară
Îndepărtare sondă urinară

Clismă/Tub rectal

Pansament plagă

Pansament escară
Etc...

47
SECTIUNEA 11: EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE

Această secţiune a planului de îngrijire stabileşte momentele când s-a efectuat de către asistentul medical
educaţie pt. sănătate: la internare, pe parcursul internării sau la externare; precum şi obiectivele educaţionale,
semnătura celui care efectuează educaţia şi semnătura celui care preia mesajul ( pacient/aparţinători).

Nevoia Educație pentru sănătate

fundamentală
1. a respira , a avea □ Învăţ pacientul să adopte posturi adecvate
o bună circulaţie □ să facă exerciții de respirație
□să expectoreze şi să colecteze corect sputa
□să înlăture obiceiurile dăunătoare, tabagism,etc.
□învăț pacientul să evite schimbările bruste de temperatură
□ învăț pacientul să evite aglomerațiile în perioadele cu gripă
□ educ pacientul să folosească batista individuală, de unică folosință
□învăţ pac să utilizeze corect dispozitivele medicale de administrare inhalatorie
□educaţia sanitară a persoanelor în vederea respectării unui regim de viaţă şi muncă
echilibrat
□îndepărtarea durerii şi crearea unei stări de confort a bolnavului
□explic importanta respectarii regimului hiposodat si hipolipidic cu evitarea exceselor
alimentare□educația medicală a pacientului(să adopte posture adecvate, să facă exerciții de
respiratie, să expectoreze, să colecteze sputa, să înlăture obiceiurile dăunatoare, tabagism ,
etc)
□Altele

2. a se alimenta, Educ pacientul privind:

hidrata □ regimul alimentar
□ stilul de viaţă
□ complianta terapeutică
□ evitarea abuzurilor alimentare sau a altor excitanţi precum alcoolul, cafeaua şi tutunul
□Altele
3. a elimina Educ pacientul privind:
□ boala şi strategia terapeutică
□schimbarea de comportament necesară
□aprecierea statusului hidroelectrolitic
□ schimbarea pungii de stoma
□ importanta aportului de lichide
□ executarea exercitiilor de reeducare sfincteriana vezicala
□să nu devină sursa de infecții asociate asistenței medicale
□Altele
4.a se mişca şi a □educ pacientul privind importanța unui program de exerciții în funcție de problema și
avea o bună capacitatea sa
postură □educ pacientul să adopte o postură corectă și adecvată nevoilor sale
□educ pacientul să evite tabagismul, mesele copioase, surplusul de greutate
□Altele
5. a dormi, a se □respectarea orelor de culcare/trezire
odihni □ învaț pacientul tehnici de relaxare
□evitarea meselor târzii şi a excitanţelor nervoase
□Altele
 6. a se Educ pacientul să cunoască:
îmbrăca/dezbrăca □importanța satisfacerii nevoii de a se îmbrăca/dezbrăca
□importanța vestimentației în identificarea personalității
□legătura dintre ținuta vestimentară și imaginea de sine
□Altele
7. a menţine □ ajut pacientul să identifice cel puţin două efecte nocive ale căldurii/frigului excesive
temperatura asupra organismului uman
corpului în limite □ măsuri educative de conştientizare a importanţei menţinerii constante a temperaturii
normale corporale pentru homeostazie
□ Altele
8. a fi curat , □învăt pacientul să mențină igiena tegumentelor și mucoaselor
îngrijit, de a proteja □ îl invăt importanța aplicării măsurilor de igienă corporală
tegumentele şi □Altele
mucoasele
9. a evita □informarea şi pregătirea psihică a pacientului cu privire la planul de tratament, analize,
pericolele investigații/ intervenţii reuşind astfel să reducă la minim stresul şi starea de anxietate
□Altele
10. a comunica □ învăt apacientul să utilizeze mijlioace de exprimare a sentimentelor
□ să aibă o atitudine de receptivitate și de încredere în alte persoane
□ să mențină legături cu persoanele apropiate
□Altele
11. a practica □determin pacientul să –și exprime propiile convingeri și valori
religia □Altele
12. a fi util Educaţia terapeutică a pacientului vizează să ajute pacientul să înţeleagă mai bine boala şi
strategia terapeutică, să crească cooperarea cu toţi factorii implicaţi în asistenţa medicală, să
trăiască într-un mod cât mai sănătos posibil şi să-şi amelioreze calitatea vieţii.
□Altele
13. a se recrea □Explorez dorințele și interesul pacientului față de activități recreative
□Altele
14. a învăţa să-şi □organizez activități de educație și informare despre boală și mentinerea sănătății
gestioneze □țin lecții de formare a deprinderilor igienice, alimentație ratională, mod de viata echilibrat
sănătatea □Altele

SECTIUNEA 12 : Situaţia îngrijirilor la externare

Nume şi prenume_______________________________________________ FOCG __________

Perioada de internare ____________________ Secţia __________________________________
Data şi ora externării ________________________________
S-au aplicat intervenţii autonome şi delegate pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la:
igiena corporală creşterea confortului
alimentaţie mobilizare/deplasare
educaţie pentru sănătate
Se bifează domeniul în care s-a intervenit
Scor de dependenţă la internare :

1. INDEPENDENT scor dependență = 14

2. DEPENDENŢĂ MODERATĂ scor dependență = 15 la 28
3. DEPENDENŢĂ MAJORĂ scor dependență = 29 la 42
4. DEPENDENŢĂ TOTALĂ scor dependență = 43 la 56
 Se notează scorul de dependență de la internare la nivelul intervalului în care se încadrează

Scor de dependenţă la externare :

5. INDEPENDENT scor dependență = 14

6. DEPENDENŢĂ MODERATĂ scor dependență = 15 la 28
7. DEPENDENŢĂ MAJORĂ scor dependență = 29 la 42
8. DEPENDENŢĂ TOTALĂ scor dependență = 43 la 56
Se notează scorul de dependență de la externare la nivelul intervalului în care se încadrează

Recomandări: conform indicațiilor medicului curant și/sau

(se notează eventuale recomandări ale asistentului medical sau nu e cazul)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Numele şi prenumele asistentului medical _________________________________________

Semnătura asistentului medical ______________________________________

IV. Concluzii
Cum vom proceda?

Identifici nevoile (din cele 14), pe care boala le influenţează şi formulezi Diagnosticul de îngrijire, formulat
după formula PES problema (problemele de dependenţă/etiologie/simptom). E partea uşoară, dar care aparent este
complicată.

Ţine minte! PROBLEMELE le exprimi în funcţie de cele 14 NEVOI (de mai sus), în termeni de:
“incapacitate”, “dificultate”, “imposibilitate”, “diminuare”, etc, apoi identifici Etiologia = SURSA / CAUZA
PROBLEMEI. Etiologia e strâns legată de semnele de dependenţă. Repet, etiologia o identifici pe baza SEMNELOR.
Semnele sunt echivalente, în general, cu semnele si simptomele bolii. Pacientul urinează des, urinează noaptea, e
anxios, are dureri osoase, musculare, are diferite disfunctii, s.a.m.d, corespund cu etiologia problemei.

Dacă ai ajuns până aici, stimate coleg, îţi dai seama că, de fapt, pornesti de la interpretarea datelor (de cele mai
multe ori simptomele), iţi formulezi o ipoteză “pacientul are o problemă de eliminare” şi apoi pur şi simplu enunţi
cauza şi simptomele. E mai degrabă un mod de-a gândi logic.

Ok, de ce ai făcut toate acestea? Pentru a putea stabili Planul de acţiune! Ca să îi imbunătăţesti viaţa
pacientului! Să îmbunătăţim calitatea actului medical, a îngrijirilor de sănătate, iar în final să obţinem
SATISFACŢIA Pacientului!
 Cum facem asta? Încercăm să îi rezolvăm problemele. Pentru aceasta stabilim OBIECTIVE!

OBIECTIVUL este un SCOP, o ţintă de atins! Pacientul are probleme în a dormi. Ne dorim să îl ajutăm să
doarmă mai bine (in X zile). Obiectivul trebuie sa fie clar, precis şi limitat în timp, adică ne stabilim un termen până
la care să reuşim! Pentru a îndeplini obiectivul trebuie să faci nişte ACTIUNI. Le numim Intervenţii. Pot fi delegate
sau independente(autonome).

În cazul de mai sus, trebuie sa educăm pacientul: să bea mai puţine lichide după o anumită oră (seara), să
urineze stând jos (aşa işi ajută vezica să urineze mai mult decât dacă stă în picioare), să ia eventualele medicamente
la ora corectă (pentru a-şi face efectul), îl invăţăm metode de relaxare pentru a adormi/readormi mai uşor dacă se
trezeşte să urineze, samd.

E evident ca NU toate problemele au intervenţii simple. Dacă ai un pacient cu metastaze la coloana vertebrală,
îl inveţi să işi ia medicamentele, il inveti pozitii de stat in pat si incerci sa-i scazi anxietatea, dar e clar ca vor exista si
intervenţii delegate ( recoltare analize, administrare medicamente, etc.)

În principiu, şcoala (şi practica) ne-a invatat să facem “ceva”, să intervenim în orice situatie, în limitele
competenţelor conferite de actele de studii. Când facem un plan de îngrijire, trebuie să punem acel “ceva” în scris şi
apoi să-l si aplicăm/facem!

Apoi vom face EVALUAREA: pacientul nu se simte mai bine după 2 săptămani (să zicem). Dacă a facut
totul aşa cum i s-a spus, iar noi am făcut totul, conform planificării, poate ar fi cazul să îl sfătuim despre UTILITATEA
eventualelor alternative medicale.

Evident, ajută foarte mult cunoştintele de patologie a bolilor, semnele si simptomele lor şi tratamentul lor. De
asemenea, o carte cu diagnostice de nursing NANDA e utilă . Majoritatea cărţilor sunt structurate pe diagnostic –
manifestări – intervenţii.

Dacă te uiţi intr-un tabel NANDA, avem 13 domenii principale, fiecare structurat pe maxim 6 nivele de clase
(47 clase în total) si minim 216 diagnostice de nursing. Se pot învata nişte diagnostice principale din fiecare domeniu
mai important pentru specializarea medicală unde lucrezi şi apoi se pot adăuga altele ulterior, pe măsură ce îţi vei
perfecţiona şi completa cunoştinţele!
 Mai este de reţinut faptul că nevoile pacienților diferă în funcție de tipul de afecțiune, vârstă, precum şi
alte variabile, de aceea se descriu mai multe tipuri de Planuri de îngrijire.

Spre exemplu:

1. Plan de îngrijire medical – trebuie să se concentreze pe faza în care se află boala, comorbidități, efectul
polimedicației, aspectele psiho-sociale, managementul durerii, managementul simptomelor, etc.

2. Plan de îngrijire chirurgical - trebuie să aibă în vedere îngrijirea preoperatorie și îngrijirea postoperatorie și să se
concentreze în special pe: managementul durerii, îngrijirea plăgilor, prevenirea și managementul escarelor,
managementul eliminărilor, etc.

3. Plan de îngrijire pentru alte specialităţi, în funcţie de specificul secţiei, respectiv: plan de îngrijire în OG, ATI,
pediatrie, etc.

4. Plan de îngrijire pentru activități medicale paliative – deciziile privind sfârșitul vieții sunt planificate cu
pacientul și familia (resuscitare, donare de organe, locul decesului, tratament, alimentație, hidratare, etc.), se
concentrează pe managementul durerii, prevenirea și managementul escarelor, etc.

Este important ca la nivelul fiecărei secţii să fie elaborat Plan de Îngrjire specific. Acest curs se doreşte
a fi un Ghid metodologic, un îndrumar pentru toţi asistenţii medicali, care apoi, vor fi capabili să elaboreze,
utilizeze, completeze şi să dezvolte acest plan, corect şi complet, pentru a veni în sprijinul activităţii de îngrijire
a pacientului şi de a pune în centrul preocupărilor PACIENTUL!

Vă mulţumesc pentru atentie!

Prof. asistent medical principal, Felicia Lirca

Bibliografie:

1. Ordinul 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii și metodologiei de

evaluare și acreditare a spitalelor;
2. Ordinul preşedintelui A.N.M.C.S. nr. 8/2018;
3. “Ghid de elaborare a planului de îngrijire în unităţile medicale”
O.A.M.G.M.A.M.R.;
4. OMS nr. 1142 /2013 privind aprobarea procedurilor de practică pentru asistenţi
medicali generalişti;
5. OMS nr. 1782/2006 privind inregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care
primesc servicii medicale in regim de spitalizare continuă şi spitalizare de zi cu
modificările și completările ulterioare.
6.Hotărârea nr. 2/2009 a O.A.M.G.M.A.M.R. privind adoptarea Codului de etică și
deontologie al asistentului medical generalist, al moașei și al asistentului medical din
România;
7.“Ghid de Nursing”, Lucreţia Titircă, editura „Viața medicală românească”, 2007;
8. “Teoria şi practica nursing. Volumul I. Planuri de îngrijire asociate diagnosticelor
nursing NANDA - I” de Vasile Baghiu, editura „Viața medicală românească”, 2017;8.
“Evaluarea durerii la pacientul care nu poate comunica”, Dr. Simona Anton, „Viaţa
medicală”, nr. 33, 15 august 2014;
9. ”Ghid de profilaxie a trombembolismului venos”, publicat în revista ”Medicina
internă” 2013.
10. OUG 144/2008 privind exercitarea profesiei de asistent medical generalist, a
profesiei de moaşă şi a profesiei de asistent medical, precum şi organizarea şi
funcţionarea Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor
Medicali din România cu modificările și completările ulterioare.
11. Standardul ocupațional: Asistent Medical Generalist în sectorul sănătate, igienă,
servicii sociale, 2008.
12. “Îngrijirea bolnavului”, Karl Heinz Kristel, editura All, 1998
13. Ordinul nr. 400/2015 pentru aprobarea Codului controlului intern/managerial al
entităţilor publice cu modificările și completările ulterioare.
14. Henderson V. The Nature of Nursing A Definition and Its Implications for
Practice, Research, and Education, 1966.
15. Herdman HT, Kamitsuru S. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification
2018-2020. Thieme, 2017.

50