Insuficienţa renală cronică (IRC)

Boala cronică de rinichi (BCR) - afecţiune renală, care durează mai mult de 3 luni şi se
manifestă prin schimbări patologice renale structurale sau funcţionale, asociate sau nu cu
diminuarea filtraţiei glomerulare, şi manifestate prin simptome clinice relevante sau schimbări
patologice în urină, sânge sau rezultatele patologice ale investigaţiilor imagistice.
Definiţie. Insuficienţa renală cronică (IRC) – complex de manifestări
clinice şi biologice survenite ca urmare a distrugerii progresive şi ireversibile a
nefronilor, consecinţa finală a tuturor afecţiunilor renale cronice difuze.
Informaţia epidemiologică. Insuficienţa renală cronică reprezintă o problemă
medicală şi socio-economică importantă. Frecvenţa bolii cronice renale în stadii
incipiente este relativ înaltă şi adresarea tuturor acestor persoane la nefrolog ar
facilita activitatea acestuia. În anul 2006 în lume au fost înregistraţi circa 2 mln de
pacienţi, care au beneficiat de terapie de substituţie în legătură cu insuficienţa renală cronică
terminală. În Republica Moldova, studii privind epidemiologia insuficienţei renale cronice au
fost efectuate în anii 1983-1988 care au relevat următoarele rezultate: 212 cazuri la 1 mln de
locuitori de toate vîrstele cuprinse între 15 şi 60 de ani. La începutul anului 2009, sunt 366 de
pacienţi la tratament, deserviţi în 7 Centre de Dializă. Din punct de vedere etiologic predomină
glomerulonefrita (≈ 50%) şi pielonefrita cronică (≈ 20%), urmate de nefropatiile ereditare şi
congenitale (în total ≈ 20%).
Etiologia. Cele mai frecvente cauze ale insuficienţei renale cronice sunt:
glomerulonefritele cronice (40-60%), nefropatiile interstiţiale inclusiv pielonefritele cronice (12-
17%), nefropatiile vasculare (10%), polichistoza renală (7-8%), nefropatiile eriditare (sindromul
Alport) – 1-2%, bolile metabolice (diabetul zaharat, amiloidoza) 13-15%.
Factorii de risc nemodificabili:
 Vârsta
 Sexul (la femei cu afecţiuni renale în premenopauză riscul devine identic ca şi la bărbaţi,
testosteronul accelerează pierderea funcţiei renale: creşte transcripţia reninei, tensiunea
arterială, estrogenii sunt protectori).
 Rasa: riscul renal este de 3 ori mai mare la afroamericani şi la alte minorităţi (indieni,
americani etc.) în comparaţie cu europenii.
 Factorii genetici - anamneza de patologie renală: boala polichistică renală.
Factorii de risc potenţial modificabili - diabetul zaharat, hipertensiunea arterială esenţială,
bolile autoimune, infecţiile sistemice, infecţiile şi calculii sistemului urinar, obstrucţia căilor
urinare, toxicitatea medicamentoasă, dieta hiperproteică, tabagismul, obezitatea, sindromul
metabolic, dereglarea metabolismului fosfocalcic, graviditatea.
Patogeneza. În mod normal rinichiul are o rezervă funcţională care-i permite să se
adapteze unor solicitări crescute. În insuficienţa renală, distrugerea nefronilor nu mai permite
această adaptare. Prima funcţie alterată este capacitatea de concentraţie. În stadiul initial,
rinichiul poate asigura homeostaza mediului intern, adică să menţină constantă cantitatea de sare,
apă, substanţe azotate şi electroliţi din organism, ceea ce se realizează prin unele mecanisme
compensatoare, principalul fiind poliuria. În această perioadă, poliuria se însoţeste de
hipostenurie, deci de scăderea capacităţii de concentraţie. Odată cu progresarea leziunilor,
poliuria devine maximă şi scăderea capacităţii de concentraţie este foarte severă. Aceasta este
faza de izostenurie, cînd densitatea urinii oscilează invariabil intre 1010 şi 1011. În ultimul
stadiu al insuficienţei renale apare uremia. Stadiile Bolii cornice renale (tab.1).
 Tabelul 1. Stadiile Bolii cornice renale (BCR)
Stadiul Descrierea RFG ml/min/1,73m2
St.I Afectare renală cu filtraţia normală sau crescută Mai mult de 90
St.II Scăderea uşoară a funcţiei renale 60-89
St.III Scăderea moderată a funcţiei renale 30-59
St.IV Scăderea severă a funcţiei renale 15-29
St.V Insuficienţă renală ce necesită dializă sau Mai puţin de 15
transplant
RFG - rata filtraţiei glomerulare
Manifestările clinice. Semne clinice subiective - în stadiul compensat, care poate dura
ani de zile, starea generală este relativ bună. Diagnosticul se precizează prin explorarea funcţiilor
renale, care arată scăderea capacităţii de concentrare şi reducerea filtrării glomerulare. Pot apărea
unele semne clinice ca astenie, cefalee, scăderea poftei de mâncare. Cel mai important semn este
poliuria, care se însoţeşte la început de hipostenurie, iar mai târziu de izostenurie.
În stadiul de insuficienţă renală decompensată, starea generală se alterează progresiv,
apărând numeroase simptome clinice şi biologice. Simptome generale: astenie, fatigabilitate,
senzaţie permanentă de frig. Modificările cutanate: prurit, paloare, uscăciune, pigmentare,
echimoze, excoriaţii, descuamări, depozitare de calciu, edem. Modificările cardiovasculare şi
respiratorii - polipneea, dispneea, durerile precordiale, hipertensiunea arterială - prezentă la 50
– 70% din pacienţi. În cazul asocierii acestor modificări, mortalitatea este de 10 ori mai înaltă.
Modificările gastrointestinale se întâlnesc la circa 60% din pacienţii cu insuficienţă renală
cronică. Pacienţii acuză inapetenţă, greaţă, vomă, sughiţ, gust neplăcut persistent, gură uscată,
gingivită, glosită, anorexie, fetor uremic, deficite motorii, contracturi musculare, gastroenterite,
hemoragie gastrointestinală, colici intestinale, diaree. Modificările genitourinare sunt
reprezentate prin poliurie, nicturie, hematurie,oligurie, dureri sau dificultate în timpul micţiunii,
scăderea libidoului, impotenţă sexuală. Modificările neurologice şi psihologice - crampe
musculare, senzaţii de arsuri ale membrelor inferioare, sindromul picioarelor neliniştite,
oboseală, insomii sau somnolenţă, cefalee, crize convulsive, iritabilitate musculară, comă, sughiţ.
euforie nemotivată, depresie, anxietate, demenţă, psihoză. Modificările metabolice: intoleranţă
glucidică, hiperlipidemie, nutriţie deficitară, gută, osteodistrofie, dureri osoase. Modificările
endocrine: hiperparatiroidism, disfuncţie tiroidiană, amenoree, infertilitate, disfuncţie sexuală.
Modificările oculare: sindrom de ochi roşii. Modificările hematologice: sindrom hemoragipar,
tulburări de coagulare – epistaxis.
Semne clinice obiective la inspecţie observăm scădere ponderală, hipotermie, topirea
maselor musculare. Tegumentele sunt palide sau cu nuanţă galben murdară, se observă
echimoze, modificări de culoare ale unghiilor, uscăciune, pigmentare, prurit, excoriaţii,
descuamări, depozitare de calciu, edem. În fazele tardive se pot observa (mai ales la rădăcina
părului) cristale de uree sub formă de praf alb - suriu asemănătoare cu bruma. Frecvent se
asociază piodermita, erizipelul. Faţa este palidă, împăstată, mai ales pleoapele, orbitele, rădăcina
nasului, buzele; ochii sunt împăiengeniţi, adesea cu hemoragii la nivelul sclerelor, privirea
abătută. Din partea sistemului respirator se determină dispnee, respiraţie accelerată superficială,
iar odată cu avansarea intoxicaţiei devine profundă, cu faze apneice prelungite, realizînd
respiraţia Cheyne -Stoks sau Kussmaul; la percuţie - în regiunile inferioare submatitate; la
auscultaţie - respiraţie bronhoveziculară, raluri umede de calibru mic şi mediu, uneori lipsa
respiraţiei, frotaţie pleurală, pulmonul uremic, pneumonie, pleurezie. La percuţia cordului
determinăm limitele mărite, în special spre stînga (cardiomegalie), auscultativ - zgomotele
accelerate, atenuate, aritmice, uneori frotaţii pericardice, hidropericard. Mai tîrziu poate apărea
insuficienţa cardiacă severă, insuficienţă vasculară acută, pericardită, miocardită; pulsul este
rapid, filiform; tensiunea arterială – în majoritatea cazurilor mărită (mai mult de 200/100 mm col
Hg). Din partea sistemului digestiv determinăm halena amoniacală, parotidită. Abdomenul
moderat balonat, sensibil la palpare în regiunea hipocondriului drept şi stâng, ombelicului;
ficatul şi splina – sunt variabil mărite, uşor sensibile la palpare. Semnul Jordani este pozitiv
bilateral. Din partea sistemului nervos determinăm polineuropatie periferică.
Reţineţi! În stadiile iniţiale ale Bolii cronice renale, de regulă, simptomatica
lipseşte.
Explorări paraclinice. Diagnosticul insuficienţei renale cronice poate fi efectuat
în baza datelor anamnestice, manifestărilor clinice, simptomelor caracteristice patologiei şi
datelor de laborator. Hemoleucograma - determină - anemie normo sau hipocromă,
trombocitopenie, leucocitoză moderată şi creşterea nepermanentă a vitezei de sedimentare a
hematiilor.
Analiza biochimică a sângelui sugerează nivelul sporit de uree în sânge, de obicei > 35-40
mmol/l, diselectrolitemii: hiperpotasemie; hipocalcemie (mai mult de 7 mmol/l),
hiperfosfatemie, hipermagneziemie, hiperuricemie (mai mult de 10mg/ %).
Examenul urinei - cantitatea micşorată, densitatea relativă micşorată (mai mică de 1010),
proteinurie. Probele funcţionale – hipoizostenurie, nicturie.
Datele examinărilor instrumentale. Ecografia renală - determină dimensiunea rinichilor,
lucru ce ajută la determinarea probabilă a timpului de evoluţie a bolii renale şi dacă fluxul urinar
este normal la nivelul rinichiului, indică forma şi structura rinichilor şi pune în evidenţă o
eventuală obstrucţie a căilor urinare ce poate cauza insuficienţa renală.
Ecocardiografia deseori determină hipertrofia şi disfuncţia diastolică a ventriculului stâng,
sporirea presiunii sistolice, fibroza şi calcinoza complicate, cu insuficienţă polivalvulară.
Ecografia Doppler şi angiografia renală - sunt folosite pentru a determina dacă există
probleme ale fluxului sanguin renal.
Tomografia computerizată (CT) – creează imagini mai detaliate ale organelor interne,
inclusiv ale rinichilor. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN).
Biopsia renală - prelevarea unei probe de ţesut renal pentru a fi examinată la microscop,
ajută la determinarea cauzei bolii renale cronice.
Tratamentul. Tratamentul conservator al insuficienţei renale cronice poate fi etiologic,
patogenetic şi simptomatic. Regimul igieno – dietetic prevede în primul rând măsuri cu caracter
general. Repausul fizic relativ în primele stadii ale bolii, restrângerea activităţii fizice, renunţarea
la sport, creşterea perioadelor de repaus la pat – în ultimele 2 stadii. Regimul hidric: aportul de
lichide va constitui următorul volum: diureza din ultimele 24 de ore plus volumul lichidelor
eliminate extrarenal (vărsături, diaree) plus 500-700 ml. Aportul de sodiu este limitat în edeme,
hipertensiune arterială şi insuficienţă cardiacă. Aportul de potasiu se apreciază în funcţie de
stadiul insuficienţei renale cronice, nivelul potasiului şi pierderii lui. Regimul alimentar: aportul
proteic este în funcţie de rata filtraţiei glomerulare (RFG) – 0,7-1 g proteine la 1 kg/masă, la
etapele iniţiale de afectare a funcţiei renale; 25-30g/24 de ore – în insuficienţa renală cronică
terminală; glucidele vor constitui 40% din aportul caloric al raţiei alimentare; lipidele – 50%.
Tratamentul medicamentos în insuficienţa renală cronică. Tratamentul hipertensiunei
arteriale - administrarea remediilor medicamentoase antihipertensive de lungă durată este
preferabilă. Diuretice: de ansă (Furosemid); tiazidice (Hidroclortiazid), inhibitorii enzimei de
conversie, blocatori ai canalelor de calciu, derivaţi de fenilalchilamină (Verapamil) şi derivaţi de
benzotiazepină (Diltiazem), ß-blocante, α-blocante.
Tratamentul crizei hipertensive - diuretice, ganglioblocante, simpatolitice, antagonişti de
calciu, vasodilatatoare periferice, inhibitorii enzimei de conversie.
Tratamentul substitutiv proteic - aminoacizi esenţiali, derivaţi keto- şi hidroxi ai
aminoacizilor esenţiali: Aminosteril, Ketosteril.
Terapia hipolipemiantă la pacienţii cu macroangiopatie, diabet zaharat şi cu risc
cardiovascular major: Statine, Fibraţi.
Tratamentul tulburărilor metabolismului fosfocalcic: preparate de Ca şi vitamina D,
paratiroidectomia.
Tratamentul infecţiilor intercurente: Ciprofloxacină (250 mg sau 500 mg) sau
Norfloxacină/Ofloxacină (200 g sau 400 mg), sau Cefalexină (250 mg), sau Ampicilină (500
mg), sau Amoxicilină (500 mg). Profilaxia infecţiei cu candide: Ketoconazol 200 mg de 2 ori/zi
sau Fluconazol 100 mg/ o dată în 3 zile:
Tratamentul anemiei - obiectiv al tratamentului Hemoglobina ≥ 110g/l, preparate de fier şi
de acid folic, vitamine (Cianocobalamină, Tiamină, Piridoxină), eritropoietină recombinantă
umană.
Tratament antidepresant în caz de diagnosticare a depresiei - Megestrol, Dronabinol.
Tratamentul analgezic - Nimesulidă: suspensie pentru administrare per os cîte 100 mg de 3
ori/zi; Ketorolac.
Tratamentul antispastic - Drotaverină 1-2 compr. (0,04-0,08) de3 ori/zi sau Papaverină 1-2
compr. (0,02-0,04) de 3 ori/zi.
Tratamentul conservativ în uremie - aportul hidric adecvat (diureza plus 500ml),
monitorizarea diurezei, a semnelor de dehidratare şi de hiperhidratare, restricţia aportului de
sodiu la pacienţii cu hipertensiune arterială, insuficienţă cardiacă cu edeme.
Tratamentul hiperkaliemiei - limitarea alimentelor bogate în kaliu, anularea
medicamentelor cu efect de retenţie a potasiului în organism; modificarea distribuţiei potasiului
(perfuzii cu sol. Glucoză 10% − 500-750 ml şi/sau sol. Bicarbonat de sodiu 4% − 40-60 ml, sub
controlul echilibrului acido-bazic). Corectarea acidozei metabolice - săruri de kaliu şi sodiu
alcalinizante: sol. Bicarbonat de sodiu 4% − 40-60 ml, sub controlul echilibrului acido-bazic;
carbonat de calciu.
Modalităţile de substituţie a funcţiei renale în Insificienţa renală cronică terminală
 hemodializa
 hemofiltrarea
 dializa peritonială
 hemoperfuzia
 plazmafereza
 transplantul renal.
Dializa - reprezintă o metodă de terapie de substituţie a funcţiei renale prin care se
realizează echilibrarea hidrică şi electrolitică a organismului, prin eliminarea excesului de lichide
şi de reziduuri toxice. Există două tipuri de dializă care se utilizează în mod current pentru
tratamentul insuficienţei renale: hemodializa şi dializa peritoneală.
Hemodializa - reprezintă aplicarea aparatului “rinichi artificial” şi cuprinde procesele
fizico-chimice care au loc de-a lungul membranei semipermiabile a dializatorului, care separă
sângele bolnavului de o soluţie hidro-electrolitică, rezultatul final fiind epurarea organizmului
de toxinele acumulate şi reglare echilibrelor hidro-electrolitic şi acido-bazic.
Regimul de hemodializă
 Durata şedinţei de dializă variază între 2- 5 ore.
 Frecvenţa şedinţelor de dializă: dializa se efectuează de 2-3 ori pe
săptămână.
Dializa peritoneală – reprezintă filtrul la nivelul căruia se vor realiza schimburile între
sânge şi lichidul de dializă şi este reprezentat de membrana peritoneală. Calea de acces în acest
caz este cateterul de dializă peritoneală, care se plasează în cavitatea abdominală printr-o
intervenţie chirurgicală.
Plazmafereza - este metoda de separare a elementelor sîngelui de plazmă, cu reîntoarcerea
plazmei proprii purificate sau de donator înapoi în organizm.
Hemosorbţia – este metoda de perfuzie a sângelui printr-un vas cu adsorbanţi,
preponderent cărbune activat.
Transplantul renal este metoda radicală de tratament al insuficienţei renale cronice. În
conformitate cu legislaţia în vigoare, privind transplantul de organe şi ţesuturi umane,
transplantul poate fi aplicat cu folosirea rinichilor atât de la donatorul viu înrudit (mama, tata,
fratele, sora), cât şi de la donatorul cadavru. Operaţia de transplantare se întreprinde în
conformitate cu testele de histocompabilitate ale antigenilor sistemului HLA între donator şi
recipient.
Complicaţii :
 Cardiovasculare: ateroscleroza generalizată, boala coronariană, hipertensiunea arterială,
insuficienţa cardiacă congestivă, edem pulmonar, pericardită uremică.
 Infecţioase: infecţiile banale recurente, reactivarea şi persistenţa infecţiilor virale cronice.
 Neoplazice: carcinomul renal, cancerul gastric şi de colon.
 Renale: chisturi renale secundare.
 Osteoarticulare: osteodistrofie renală, fracturile patologice.
 Gastrointestinale: gastroduodenită uremică, ulcer gastric, ulcer duodenal, anemie B12
deficitară, anemie fierodeficitară.
 Neurologice:encefalopatie uremică.
Coma uremică – poate apărea spontan sau poate fi declanşată de erori dietetice, diverse
intoxicaţii, infecţii, hipertensiune arterială etc. Este precedată de slăbiciuni generale, cefalee,
inapetenţă, greaţă, apariţia gustului amar, prurit cutanat, dureri abdominal însoţite de vome,
adesea sanguinolente. Perioada de precomă poate dura de la cîteva ore la cîteva zile. Starea de
comă este lent progresivă la început labilă, care este însoţită de paloare surie cutaneo – mucoasă
cu hemoragii difuze, edeme periferice generalizate, hipertensiune arterială moderată, pupilele –
mioză, respiraţie de tip Kussmaul sau Cheyn – Stoks, cu miros respingător de urină în aerul
expirat; se pot constata frotaţii pleurale sau pericardiace, suflu sistolic la apex; examenul
biologic relevează – anemie, hiperazotemie, hipocalciemie; în urină – albuminurie, izostenurie,
cilindrurie; electrocardiograma – alungirea intervalului Q –T, hipercaliemie.
Tratamentul de urgenţă: spitalizare, sol. Glucoză 40% - 30ml intravenos şi în perfuzie
5ml/kg; sol. Bicarbonat de Na 3% - 5ml/kg; sol. KCl – 10% - 10ml; oxigenare.
Profilaxia primară. Scopul: Reducerea ritmului de diminuare a funcţiei renale.
Obiectiv de control al parametrilor:
 Tensiunea arterială sub 140/80 mmHg, la pacienţii cu hipertensiune arterială.
 Tensiunea arterială sub 130/80 mmHg, la pacienţii cu diabet zaharat şi în condiţii clinice
asociate (disfuncţie renală, proteinurie etc.).
Profilaxia secundară:
 Suprimarea progresiei insuficienţei renale cronice.
 Profilaxia bolilor care pot provoca insuficienţa renală cronică: uropatii obstructive,
colagenoze, glomerulopatii, nefropatii tubulare, interstiţiale, vasculare, boli metabolice
etc.
 Evidenţierea pacienţilor din grupurile de risc şi diagnosticarea timpurie a patologiei
renale.
 Informarea pacienţilor privind riscul sporit de dezvoltare a insuficienţei renale cronice cu
încurajarea adresării după consultaţia nefrologului cu eficientizarea măsurilor terapeutice
aplicate: tratamentul precoce etiologic (dacă există) şi cel patogenetic al maladiilor renale
şi de sistem, prevenirea acutizărilor lor.
 Combaterea factorilor modificabili de risc în dezvoltarea şi în progresia insuficienţei
renale cronice, excluderea fumatului.
 La pacienţii cu insuficienţă renală cronică deja instalată este importantă evitarea
suprarăcelilor şi a infecţiilor intercurente, efortului fizic excesiv, a traumatismelor, a
intervenţiilor chirurgicale, a arsurilor, respectarea dietei şi a regimului hidric, evitarea
supraefortului fizic şi celui emoţional.
 Limitarea solicitării glomerulare – regim alimentar hipoproteic.
 Limitarea în administrarea de vaccinuri, seruri, preparate de sînge, preparate proteice
 Profilaxia şi tratamentul precoce al bolilor intercurente, al hemoragiilor.
 Excluderea preparatelor nefrotoxice: antibiotice (Gentamicină, Canamicină,
Streptomicină, Tetracicline, ş.a.), nitrofurani, Acid nalidixic, sulfadiazine,
hipoglicemiante contraindicate, săruri de Au, Bi, Ag, Acid acetilsalicilic,
anticonvulsivante etc.
 Micşorarea proteinuriei (prin administrarea inhibitorilor enzimei de conversie, statinelor).
 Corecţia anemiei (Hemoglobina > 120 g/l, saturaţia transferinei > 20%).
 Evitarea gravidităţii.