Cancerul

Pancreatic
Dr. Roxana
Zaharie

Anatomia pancreasului

Tumori periampulare
Cancerul pancreatic
cefalic
Ampulomul vaterian
Colangiocarcinomul
distal
Cancerul duodenal

TUMORI PANCREATICE
EXOCRINE
TUMORI PANCREATICE
ENDOCRINE

Cancerul pancreatic

Tipuri de cancer
pancreatic

Adenocarcinomul ductal- cel mai

frecvent >90% din cancerele
pancreatice
Tumorile neuroendocrine - rare
Tumorile cistice <1% din cancerele
pancreatice

Adenocarcinomul
pancreatic Epidemiologie

85-95% dintre toate neoplaziile pancreatice

10-12 /100 000 locuitori incidenta
Mai frecvent la barbati 1,5-2 x
Mediul urban mai afectat
80% apar dupa 60ani
<40 ani foarte rar

Epidemiologie

A patra respectiv a cincea cauza de

deces prin cancer la barbati,
respectiv femei in SUA
Frecventa crescuta in tarile vestice
Afroamericanii cu o incidenta usor
mai crrscuta comparativ cu
caucazienii

Incidenta = mortalitate

Factori de risc de
mediu pentru cancerul
Fumatul
pancreatic

- 30% atribuit acestuia

- 2,5 x mai frecvent la fumatori

Pancreatita cronica
Pacienti cu neoplasm mucinos intraductal
papilar
Consumul exagerat de alcool
Diabetul zaharat
Obezitatea
Carcinogeni industriali

Factori de risc genetici

pentru cancerul pancreatic

Agregare familiala de cancer

pancreatic
Sindromele de cancer ereditar
Pancreatita ereditara
BRCA-2 mutatii

Screening-ul pacienilor cu
risc crescut

fumtorii
V>55 ani, sexul masculin
afro-americanii, evreii
obezitatea
pacieni diagnosticai cu neoplasm mucinos intraductal papilar
diabetul zaharat
AHC de cancer pancreatic
pancreatita cronic
pancreatita ereditar
Sdr. Peutz Jeghers
fibroza chistic
Sdr.Lynch
polipoza adenomatoas familial
cancere ovariene sau de sn cu mutaii ale genelor BRCA1 i BRCA2.

Anatomie patologica

70%cancere
20%cancere
10%cancere

de
de
de

cap de pancreas
corp
coada

Macroscopic

Dimensiuni de la cativa cm -18 cm

Infiltratia tesuturilor peripancreatice , ampula , coledoc
coloana vertebrala, spatiul retroperitoneal , vasele
sanguine v.porta(H.T.P),ganglionii-hil hepatic

Microscopic
Cancer epitelial,ductal cel mai frecvent, poate fi si
scuamos mai rar.

Patogeneza
Localizare:

70% cap
70% obstructie biliara

Invazia

locala ( cea mai frecventa)

stomac, duoden, colon, vena porta/ vena mezenterica

superioara, artera mezenterica superioara
Diseminare

la distanta

ficat, peritoneu, plamani

Manifestari clinice

Tablou clinic
Durerea

(75% cap,90% corp)

Epigastrica, cvasipermanenta, progesiva,

surda, profunda, viscerala
Iradiaza in hipocondrul dr.,hipocondrul
stg., in spate (in functie de localizare).
Mai intensa in decubit dorsal, noaptea
Ameliorata de pozitia sezanda, decubit
lateral, genupectoral , flexia la piept a
genunchilor
Agravata de ingestia de alimente

Tablou clinic

Pierderea ponderala: 10%-90%

bolnavi.

Cauze:
anorexia-selectiva-carne/neselectiva
malabsorbtia grasimilor, proteinelor
diareea cu steatoree/constipatie
greata , varsaturi

Tablou clinic
Icterul
c.cefalic pancreas -colestaza
extrahepatica
c.coada pancreas- metastaze in
hil(tardiv )

Altele:

Diabetul zaharat- rar manifest

/toleranta scazuta la glucoza
Tulburarile psihice : c.c. de coadadepresia

Tablou clinic

Hepatomegalia
metastaze
icter obstructiv

Splenomegalia : invazia v.splenice

Semnul Courvoisier Terrier : vezicula

palpabila nedureroasa (30-40%)

Ascita :invazia v.splenice si v.porte

Tablou clinic

Suflu abdominal-invazia Ao, a.splenica

Tromboflebita migratorie s.Trousseau

H.D.S.

Paniculita, poliartralgia, artrita

Metastaze osoase, hepatice, peritoneale,

pulmonare

Sindrom anemic

Forme clinice

CP cefalic: icter, hidrops vezicular,

hepatomegalie, steatoree
CP corporeal: dureri epigastrice/lombare,
scadere ponderala, hepatomegalie, semne
de hipertensiune portala- prin invazia venei
splenice( splenomegalie, ascita )
CP caudal: durere hipocondrul /flanc stang,
scadere ponderala, DZ, tromboflebita

Metode diagnostice in
cancerul pancreatic
Analize de
laborator
Markeri tumorali
Metode imagistice
CT
Ecoendoscopie
ERCP
Colangio-RMN
PET

CA 19-9

Avantaje:

Nivelul seric se coreleaza cu:

Accesibil
Relativ sensibil/ specific pentru cancerul
pancreatic
Marimea tumorii
Stadiul tumoral

Utlizari curente:

Prognostic
Monitorizare progresie boala

Markeri tumorali
CA

19-9

Fals pozitiv: in alte tumori, icter, colestaza,

diabet, pancreatita cronica.
Cand este crescut semnificativ: diferentiere intre
cancerul pancreatic si bolile inflamatorii pancreatice
Util pentru supravegerea postop( cc. rezecabile) sau
urmarire tratament paleativ
Scaderea CA 19- 9 in urmarirea seriata se coreleaza cu
supravietuirea( postoperator, dupa tratament paleativ)
Valori> 1000 U/ml tu nerezecabile

Investigatii biologice

Enzime de colestaza: Fosfataza alcalina,

gamma GT
Bilirubine( pe seama bilirubinei directe)
Enzime de hepatocitoliza: GOT, GPT
Amilaze( serice, urinare), lipaza
Glicemia
Teste inflamatorii specifice neoplaziilor
Anemia

Metode imagistice

Radiografia gastroduodenala: - nu se face de

rutina
derularea potcoavei dd.
marirea sp.retrogastric
deplasarea caudala a colonului transvers
edentarea conturului duodenal .
Ecografia abdominala mase de 1- 2 cm
CT mai specifica
Colangiopancreatografia RMN
C.P.R.E. - diagnostic pozitiv in 90-95%, dar se
efectueaza doar in scop terapeutic
Biopsia pancreatica sub ghidaj eco, C.T.

Ecografia abdominala

Pancreasul- situat retroperitoneal

Examinare operator-dependenta
Putin specifica pentru diagnostic
Releva mase tu de 1- 2 cm
Releva aspect diagnostic pentru icterul
obstructiv: dilatare CBIH, coledoc
Releva distensia colecistului in
obstructia neoplazica joasa

Ecografia abdominala

Ecografia abdominala

Ecografia abdominala

Ecografia abdominala

Ecografia abdominala

Ecoendoscopia
Ecoendoscopia(EUS)- detecteaz neoplasmul
intraductal papilar mucinous < 1 cm, avnd
sensibilitate superioar eco, CT sau RMN.
Aspiratia cu ac fin(FNA) ghidat ecoendoscopic
permite biopsierea leziunilor, avnd o excelent
acuratee diagnostic (92%).
EUS detecteaz nodulii limfatici i infiltrarea
vascular cu sensibilitate superioar CT.
EUS cu substan de contrast mbuntete
caracterizarea vascularizaiei n leziunile int,
stadializarea tumorii, urmrirea n dinamic a

ECOEDS

Pentru leziuni < 2 cm, EUS asociat are

o acuratee i sensibilitate de 100 %, cu
specificitate de peste 95 %.

EUS este capabil s evidenieze sursa

histologic.

Tadic M, Kujundzic M, Stoos-Veic T, Kaic G, Vukelic-Markovic M. Role of repeated endoscopic

ultrasound-guided fine needle aspiration in small solid pancreatic masses with previous

Computer tomografia
este de 75 %-100
abdominala
Sensibilitatea
CT-ului

% i specificitatea de 70-100 %,dar

pentru T < 2 cm, sensibilitatea scade la
68% cu o acuratee de 77%.
Permite evaluarea tumorii primare,
invazia tumoral, tromboza vaselor
peripancreatice, MTS hepatice,
limfoggl.regionali, jnvazia
retroperit./diseminrii intraperitoneale.

Adenocarcinoma of the
Pancreas: CT

Colangio-RMN

Colangio-RMN- investigaie imagistica

diagnosticul i stadializarea CP

Ofer o sensibilitate, specificitate, acurate e,

valoare predictiv pozitiv i negativ de 88%,
100%, 90 %, 100 %, respectiv 70 %.

n evaluarea rezecabilitii CP, colangio-RMN-ul

ofer n plus fa de CT beneficii substaniale n
diagnosticarea i stadializarea tumorii.

RMN cu substan de constrast este excelent

pentru detectarea tumorilor de mici dimensiuni.

pentru

Diagnostic diferential

Pancreatita si alte boli benigne

Bolile hepatice
Bolile biliare
Icterul colestatic
Alte neoplazii abdominale
Metastaze abdominale
Afectiuni intestinale benigne sau
maligne

Diseminarea in cancerul pancreatic:

A.
B.

Invazie locala

C.

Diseminare hematogena

D.

Diseminare limfatica

Diseminare peritoneala

Complicatii

H.D.S
Colangita
Ciroza biliara
Invazia in stomac ,duoden ,intestin
Invazia vaselor abdominale
Invazia peritoneala
Manifestari ale metastazelor

SISTEMUL TNM AJCC

STADIALIZAREA CP

CATEGORIILE N + M

Tx - tumora primar nu poate fi

evaluat
T0- tumora primar nu a fost
identificat
Tis- carcinom in situ
T1- tumora </=2cm, nu
depete P
T2- tumora > 2cm , nu
depete P
T3- tesuturi peripancreatice
invadate, fara invazie
vasculara
T4- tumora invadeaz vasele
mari

Nx- limfoggl. regionali nu

pot fi evaluai
N0- nu este invazie a
limfoggl. regionali
N1- invazia limfoggl.
regionali
Mx-MTS nu pot fi evaluate
M0- T nu a diseminat la
ggl. sau alte organe
M1- exist MTS

Metastaze, M0 vs M1

Localizare metastaze

Ficat
Peritoneu
Plamani
Glande suprarenale
Os
Rareori SNC

T1 (<2cm) vs T2 (>2cm)

T3 (Tumora invadeaza tesuturile

peripancreatice dar fara invazia vaselor
mari)
vs T4 (Tumora invadeaza vasele mari)

N0 fara metastaze in ggl regionali

vs N1 cu metastaze in ggl
regionali

Tratament
RADICAL
PALEATIV
Icter
Obstructie duodenala
Durere

Ryan DP et al. N Engl J Med 2014;371:1039-1049

Cancer pancreas
Criterii de rezecabilitate
Fara afectare extrapancreatica
Fara invazie VMS/ vena porta
Fara invazie arteriala: trunchi celiac,
AMS
Pentru stadializare: ecoendoscopie, CT,
laparoscopie

Tratament

Managementul tumorii rezecabile

Managementul tumorii local avansate

Chirurgie
Neoadjuvant ( chimioterapie preoperator)
Controversat, poate reduce tumora
Adjuvant
Chemotherapie- benefica
Radioterapia- controversata
Chimioradioterapie- -> 30% devin rezecabile

Managementul tumorii metastatice

Chimioterapie- regimuri bazate pe Gemcitabina

Stadiul I si II

Rezectia pancreatica radicala:

Procedura Whipple- duodenopancreatcetomia

cefalica
Pancreatectomia totala- rar necesara( pentru a
obtine margini de rezectie libere de tumora)
Pancreatectomia distala pentru tumori de
corp/coada

Rezectia radicala pancreatica se asociaza cu:

Chimioterapie postoperatorie ( gemcitabina/5FU)

Chimio-radioterapie postoperatorie

Tratamentul chirurgical

Duodenopancreatectomi
a cefalica
(Whipple procedura)

Tratamentul chirurgical

Pancreatecto
mia distala

TRATAMENTUL
CHIRURGICAL
IN CP REZECABIL

Stadiul III si IV

Tehnic nerezecabil datorita invaziei vaselor

de catre tumora( tumora avnsata locoregional)
Beneficiaza de metodele paliatie descrise mai
jos
Stadiul IV presupune prezenta metastazelor
Stadiul III si IV de cancer pancreatic incurabile, istoria naturala a stadiului III
poate fi diferita de cea a stadiului IV
30% dintre pacientii aflati in stadiul III vor
deceda fara sa prezinte metastase la distanta

Supravietuirea dupa
chirurgie

Sener et al, J Am Coll Surg 1999;189(1):1-7.

Supravietuirea

Rata relativa de supravietuire la

1an: 25%
Supravietuirea la 5 ani: < 5 ani
Supravietuire medie 3-8 luni in lipsa
rezectiei .
La cei rezecati supravietuire de 3 ori
mai lunga fata de cei nerezecati.

Supravietuirea

Pentru tumora localizata:

supravietuirea la 5 ani - aprox 20%
In tumora local avnsata sau
metastatica: supravietuirea mediana
este de 10, respectiv 6 luni fara
tratament
Tumora metastatica netratatasupravietuire mediana: 3-5 luni

Paliatie- Obstructia
biliara
ERCP+ stent

Paliatie- Obstructia
biliara
Drenajul biliar extern

Paliatie- Obstructia
biliara
Metode chirurgicale
Derivatii bilio-digestive

Coledoco-duodeno-anastomoza
Hepatico-jejuno-anastomoza

Paliatie- obstructia duodenala

Metode:
Endoscopice- montare stent
Chirurgicale: gastrojejunoanastomoza

Rata complicatiilor

Endoscopic (0%)
Chirurgie clasica (37.5%)
Laparoscopic (42.9%)

Paliatie durere

Neuroliza de plex celiac

Abord anterior/posterior
Percuatanat: ghidat CT/eco/radiologic
Ecoendoscopic- prin stomac

Ecoendoscopic

Beneficiu

Durata

Necesar Narcotice

78-90%

8 weeks

Or

Antialgice: AINS, Tramal, antialgice majore

( fenatnyl , morfina)

VA MULTUMESC!