Universitatea de Medicină și Farmacie

”N. Testemițanu”

Cancerul primar hepatic

Cuprins:
 Anatomia și fiziologia ficatului.
 Definiția cancerului hepatic primar.
 Epidemiologie și etiopatogenie.
 Clasificarea.
 Metastazare .
 Tablou clinic.
 Diagnostic si tratament.
 Prognostic.
Anatomia și fizologia ficatului
 Funcțiile ficatului
 Stocarea sîngelui ;
 Funcția antitoxică;
 Funcția metabolică;
 Funcția de depozit ;
 Funcția hemolitică → distrugerea hematiilor îmbatranite;
 Funcția endocrină- secretă angiotensinogen și somatomedina C ,
substanța prin intermediul căreia STH acționeaza asupra oaselor
determinînd creșterea în lungime;
 Funcția excretorie → excretă colesterol, pigmenți biliari și metale grele;
 Funcția secretorie → secretă bila.

https://ro.wikipedia.org/wiki/Ficat
 Cancerul hepatic primar

 este definit ca o aglomerare de celule cu morfologie anormală,

ce apar la nivelul ficatului şi cresc rapid cu formarea diferitor
mase, numite tumori. (carcinom hepatocelular)

Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie

Epidemiologie
 Cancerul hepatic primar dispune de particularităţi epidemiologo-geografice.
Sunt regiuni cu incidenţă înaltă (Extremul Orient, Siberia) şi foarte înaltă
(Africa).
 Concomitent în unele regiuni CHP ocupă unul din ultimele locuri în structura
oncologică (Europa, SUA). În Moldova CHP ocupă un loc puțin mai înalt
decît în Europa, din cauza factorilor etiologici mai frecvenţi şi constituie circa
3-3,5% din structura oncologică a ţării.
 În ultimii 10-15 ani numărul bolnavilor a crescut de 3-3,5 ori. Cauzele
principale ale situaţiei sunt consecinţele epidemiilor virale, care bântuie în
Moldova, fiind factor etiologic principal prin filiaţia binecunoscută: hepatită
virală – hepatită cronică – ciroză – cancer hepatic.
 În 70- 75% din numărul de cazuri, CHP se dezvoltă pe un ficat cirotic.

Protocol clinic naţional

Etiopatogenie. Factori de risc

 Infecţia virală B - Virusul B nu are efect direct oncogen sau citopatic în hepatocitul infectat, riscul
apariţiei CHP creşte cu durata bolii şi cu severitatea afectării hepatice, fiind dependent de statusul viral.
 Infecţia virală C - consumul concomitent de alcool, coinfecţia cu alte virusuri contribuie la
heterogenitatea acestei afecţiuni.
 Ciroza hepatică - prevalenţa cirozei hepatice, indiferent de etiologia acesteia, variază între 80%-90% la
pacienţii cu CHP.
 Consumul cronic de alcool (evaluat subiectiv prin anamneză > 80 g/zi, 10 ani) creşte de 5 ori riscul de
HCC. În 32-45 % din cazuri la marii băutori, alcoolul poate fi cauză unică pentru HCC, având ca stadiu
intermediar ciroza alcoolică.
 Tutunul, prin potenţialul carcinogenetic al diferitelor componente care se metabolizează în ficat
determină o incidenţă de 3 ori mai mare pentru HCC la fumătorii cronici comparativ cu nefumătorii
 Factori de risc
 Canabisul (Marijuana , Cannabis sativa) este un factor independent de precipitare a
fibrozei , cu precădere la pacienţii infectaţi viral
 Aflatoxinele alimentare au rol în carcinogeneza hepatică prin acţiune mutagenă; această
acţiune se amplifică la persoanele infectate cu virus B.
 Obezitatea, DZ tip II şi insulino-rezistenţa. 90% din persoanele obeze (IMC > 30 kg/m2)
au varaiate forme de ficat gras, de la steatoza hepatică simplă, la steatohepatită şi ciroză
hepatică.
 Sexul. HCC este mai frecvent la sexul masculin cu o distributie B/F care variază de la
2/1.
 Vârsta de aparitie a HCC este în medie de 60-65 de ani pentru bărbaţi şi cu 5 ani mai
putin pentru femei. Variază în functie de momentul apariţiei infecţiei virale primare şi cu
concomitenţa existenţei altor factori de risc.
NASH- steatoza
hepatică non alcoolică
 Grupuri de risc pentru cancerul hepatic primar
 1. Pacienţi cu patologii cronice:
a. hepatită virala cu virus B, C;
b. b. hepatită etanolică;
c. c. ciroză hepatică;
 2. Persoanele cu expunere profesională la clorura de vinil şi care lucrează în industria
maselor plastice, arseniu;
 3. Persoanele care utilizează produse alimentare cu mucegaiuri produse de ciuperca
Aspergillus flavus;
 4. Persoanele obeze;
 5. Persoanele care utilizează îndelungat contraceptive sau steroizi androgeni anabolici;
 Clasificare histologică

Din structuri Din structuri

epiteliale: conjunctivo-
Hepatocelular vasculare:
Tumori mixte:
85-90% Angiosarcomul,
hepatoblastomul
reticulosarcomul,
Colangiocelular sarcomul
5-7% nediferențiat

Manual ”Oncologie clinică” de Nicolae Ghidirim.

 Clasificare clinică

Nodulară (60-65%)- prezența mai multor

noduli de diverse dimensiuni, aceștia sint
multipli de la începutul procesului.

Infiltrativă (7%)- tot parenchimul hepatic e

infiltrat cu celule canceroase

Masivă (30-35%)- un nodul de dimensiuni

mari, cu noduli mărunți în jur (metastaze)

Manual ”Oncologie clinică” de Nicolae Ghidirim. Protocol Clinic Național.

Clasificarea după TNM:

T- extinderea tumorii
primare

N-starea
ganglionilor
limfatici
regionali

M-metastaze la
distanță

Protocol Clinic Național.

 Elementul T:

 Tx – nu s-au realizat examinările minime pentru aprecierea tumorii primare;

T0 – fără semne de tumora primară.
 T1 – tumoră până la 2 cm fără invazia vaselor sanguine;
 T2 – tumoră până la 2 cm cu invazia vaselor sanguine limitată într-un lob, sau
peste 2 cm fără invazia vaselor sanguine;
 T3 – tumoră peste 2 cm cu invazia vaselor sanguine, sau tumori multiple
limitate într-un lob, una care are peste 2 cm;
 T4 – tumori multiple în ambii lobi.
Elementul N:

Nx – nu s-au realizat investigaţiile minimale;

N0 – nu s-au depistat metastaze ganglionare;
N1 –ganglionii limfatici sunt invadaţi.
Elementul M:
Mx – nu au fost efectuate investigaţiile necesare;
M0 – metastaze la distanţă lipsesc;
M1 – sunt metastaze la distanţă;
 Gradul de diferențiere:

 Gx – a fost imposibil de stabilit;

 G1 – grad crescut de diferenţiere;
 G2 – grad mediu de diferenţiere;
 G3 – grad scăzut de diferenţiere;
 G4 – tumori nediferenţiate.
 Gruparea în stadii ai indicilor TNM

Stadiul I T1 N0 M0

Stadiul II T2 N0 M0

Stadiul IIIA T3 N0 M0

T1 N1 M0

Stadiul IIIB T2 N1 M0

T3 N1 M0

Stadiul IVA T0 N0-1 M0

Stadiul IVB T1-4 N0-1 M1

Metastazare

 Calea hematogenă (principală): mai des - în ficat, plămâni; mai rar - în oase, glande suprarenale,
rinichi;
 - Calea limfogenă - către ganglionii limfatici ai ligamentului hepatoduodenal, ganglionii
limfatici pancreatoduodenali, supra- și subdiafragmali.
 - Calea de implantare - peritoneu parietal și visceral, diafragmă.
Tabloul clinic
Stadiile incipiente evouluează asimptomatic. Evoluţia procesului e foarte accelerată.
Subiectiv pacienții acuză:
 Astenie,care se agravează treptat
 Inapetență, scădere ponderală
 Greață, vomă (hematemeză), balonări
 Stări subfebrile
 Dureri la nivelul hipocondriului drept, cu iradiere în epigastru/ în regiunea
lombară
Obiectiv se evidențiază:
 Prezența hepatomegaliei, splenomegaliei
 Paliditate,icter sclerotegumentar (prezent la 50 % dintre pacienți)
 Cașexie
 Adenopatia supraclaviculara stanga (semnul Virchow – Troisier)
Tablou clinic

 Ascita, prezentă în stadiile avansate, din cauza diseminării peritoneale a celulelor

neoplazice / hipertensiunii portale prin tromboza cu emboli tumorali a sistemului port
sau ramurilor portale intrahepatice
 Venele gastrice scurte se anastomozează cu plexul submucos esofagian care se varsă
prin venele azygos în vena cavă superioară - varice esofagiene
 Venele periombilicale se pot anastomoza cu vena epigastrică inferioara ce se drenează
prin vena cavă inferioară sau cu venele mamare ce se drenează prin vena cavă
superioară –circulația periombilicală în "cap de meduză"
 Encefalopatie hepatică - este un sindrom neuropsihic determinat de: alterări grave ale
funcției hepatocitului, substanțele toxice produse în intestin scapă în circulația
sistemică și se acumulează la nivelul SNC unde exercită efecte toxice
 Diagnostic
 Colectarea anamnezei.
 Examen fizic cu aprecierea conturului, formei, dimensiunilor şi consistenţei ficatului.
Examenul paraclinic:
 Hemoleucogramă- anemie, leucocitoză cu neutrofilie, VSH accelerat
 Analiza biochimică a sîngelui- bilirubinemie, modificarea transaminazelor si fosfatazei
alcaline, indicele protrombinic, hipodisproteinemie, colesterol scăzut
 Alfa-fetoproteina- marker tumoral
 cresc alfa 2 globulinele- disproteinemie
 - Ag HepB.

Manual ”Oncologie clinică” de Nicolae Ghidirim. Protocol Clinic Național

 Diagnostic
 Examenul instrumental:
Radiografia simplă- modificări de formă și volum ale opacităților hepatice, metastaze
USG- nodul separat de țesutul parenchimatos la bolnavii cu ciroză
RMN, TC- cele mai informative , pentru efectuarea DD, în diferențierea unui cancer de o tumoră
benignă(hemangioma, abcese, chist hidatic)
Scintigrafia hepatică cu Au sau Te-tehneţiu
Splenoportografia-examen radiologic vascu­lar ce permite vizualizarea sistemului venos portal,
indică marimea și localizarea leziunii.
Arteriografia, flebografia- depisteaza metastazele intrahepatice, în special în nodulii mai mici de 1
cm.
Laparascopia cu biopsie- pe suprafața ficatului se vizualizează niște noduli albicioși duri sau
pseumochistici(”pete de lumînare”), o masă tumorală enormă, unică și cu suprafața polilobată

Manual ”Oncologie clinică” de Nicolae Ghidirim. Protocol Clinic Național

 Laparoscopie

TC
USG
RMN
PET-CT
 Tratament chirurgical
 Singura metodă de tratament radical este rezecţia ficatului (lobectomie, segment sau bisegmentectomie),
hepatectomie cu transplant hepatic.
 Indicaţiile tratamentului chirurgical radical prevăd:
-Posibilitatea înlăturării procesului malign,
-Lipsa metastazelor la distanţă,
-Starea funcţională a ficatului relativ satisfăcătoare.
 Ablatia hepatica presupune folosirea caldurii si a injectiilor cu etanol pentru distrugerea celulelor canceroase.
Aceasta operatiune este facuta sub anestezie locala pentru amortirea zonei. Ablatia este de ajutor in special in
cazul celor care nu sunt canditati pentru interventia chirurgicala ori pentru transplantul de ficat.
 Criochirugia

Tratament paliativ
ligaturarea arterei hepatice,
drenarea venei ombilicale pentru tratament chimioterapic.
 Tratament chimioterapeutic
Indicaţii pentru chimioterapie:
 Boala local avansată nerezectabilă
 Boala metastatică
 Boala recidivată
 Poate fi considerată în calitate de tratament adjuvant în asociere cu sau fără radioterapie
 Poate fi considerată în calitate de tratament neoadjuvant
Tratamentul adjuvant chimioterapic este indicat în cazurile inoperabile radical, sau după operaţii radicale la indicaţiile
respective: nivel ridicat al α-fetoproteinei, semne specifice de recidivă depistate la examene USG sau TC.
 Monochimioterapie
5-Fluorouracil 500 mg/m2 i.v. 1-5 zi fiecare 3-4 săptămâni
Gemcitabine 1000 mg/m2 i.v. 1, 8, 15 zi fiecare 4 săptămâni
 Chimioterapie combinată
Gemcitabine 1000 mg/m2 i.v. 1, 8 zi
Docetaxel 30 mg/m2 i.v. 4, 11 zi
Capecitabine 2000 mg/m2 p.o. în 2 prize 1-14 zi fiecare 4 săptămâni
Tratament radioterapic

 Orice tumoră al ficatului indiferent de localizare poate fi supus

tratamentului radioterapic. Radioterapie poate fi considerată ca
alternativă a tehnicilor de ablaţie sau embolizare sau cînd terapia prin
aceste metode a eșuat. Ficatul poate tolera doza de 25 – 30 Gy.
 Prognostic
 Supravieţuirea la 5 ani după tratamentul radical
constituie 40%.
 În tratamentul paliativ – 5-8 luni.

Prelegere ”Cancerul hepatic primar”