GLANDA MAMARA

Clinica de Chirurgie Elias

Anatomie mamar


Delimitarea regiunii mamare : - medial : sternul - lateral : linia axilar anterioar - superior : coast III - inferior : coast VII

Iriga ia
Aa. Mamare :
- extern (din axilar ) i

- intern (toracic intern ), - rr ale aa. intercostale III-VII

LIMFATICELE: LIMFATICELE 2 re ele, superf. si prof., interconectate, Curent principal axila ipsilat. sta ie intermediar (ggl. la marginea marelui pectoral: Sorgius, i ntre pectorali: Rotter) 6 grupe ggl. / 3 sta ii : - lat. de mic pectoral - 4 grupe (3 de la sn) - retropectoral : grup axilar intermediar - medial de micul pectoral: grup apical Curent secundar : grup mamar intern (intratoracic) axila contralat. (c i presternale) inferior ggl. epifrenici

Dezvoltarea snului: snului:

Exist perioade evolutive i involutive, n trepte :  postnatal - dezv sub influen a hh. materni ( lapte de vr jitoare)  stagnare prepubertar  evolu ie pubertar  stagnare  evolutie n gesta ie i preg tire pt. secre ie  lacta ie  prima involu ie mamar  stagnare ntre sarcini  involu ie senescent .

Fiziologie mamar
Dezv. se face sub ac iunea a 3 hh. :
 estrogeni,  progesteron  prolactin .

Influen eaz glanda mamar

 tiroida,  suprarenalele,  epifiza,  placenta.

i:

mpar irea pe cadrane a snului :

1. 2. 3. 4. 5. 6.

cadranul superointern-SI cadranul inferointern-II cadranul superoexternSE cadranul inferoextern-IE cadranul central - CC prelungirea axilar - PA

Explorarea clinic
Anamneza
date fiziologice (menarha, nr. de sarcini, durata i calitatea lacta iei, menopauza) simptome

Inspec ia

pozi ia glandei, simetria, mobilitatea cu mi carea bra elor, deform ri, colora ia tegumentelor, vasculariza ia (raportate la cadrane).

Palparea

suple ea pielii, pliu cutanat, forma iuni tumorale placarde.

Explorarea paraclinic
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Diafanoscopie Termometria cutanat Rx : - mamografie - galactografie Ecografia RMN Tomodensitometria Xerografia: Scintigrafia Termografia

Rx
Mamografie: etaleaz snul sub 3-5 KgF (dureroas !)  mamografie digital matricial (microcalcific ri)  mamografie 3D digital (full field digital tomosynthesis) cu multiple proiec ii simultane ale snului sub diferite unghiuri, elimin suprapunerile generatoare de rezultate mamografice false; comprim 1 dat snul, nu de 2-3 ori ca cea standard Galactografie: opacifierea cu s.c. (lipiodol, odiston) a canalelor galactofore Arteriografie selectiv a art. toracice int. i ext.

Ecografia
Eviden iaz forma iunile lichide, solide, diferen iaz chistele i ectaziile ductale, relev sensibilitatea i compresibilitatea sub transductor, vizualizeaz vasculariza ia (Doppler); poate ghida punc ia citologic ; Varianta 3D a ecografiei este n curs de evaluare diagnostic . Indica ii screening/diagnostic n caz de: - refuz al mamografiei - mastoz fibrochistic - sni den i - vrst sub 35 ani - sarcin n evolu ie - implante siliconice

Anatomia patologic
Citologie: - direct (punc ia tumorii), - indirect (secre ia mamelonar ) Biopsia (cea mai important ) Punc ia aspirativ (concludent n 90% cazuri) Punc ia cu ace bioptice Punc ia vacuum-asistat Punc ia prin foraj (contraindicat n cazul tumorilor suspectate de malignitate) Biopsia excizional (sectorectomia cu examen extemporaneu), oferind diagnosticul de certitudine

Anomaliile mamare
Numerice - amastie uni/bilateral , - polimastie De talie - micromastie - macromastie Ale pl cii areolo-mamelonare - atelie uni/bilateral , - politelie, - mamelon ombilicat Ginecomastia

Traumatismele snului
= contuzii sau pl gi infec ii (risc crescut / patologie mamar )

Citosteatonecroza (granulomul adipocit al snului)

*Cauze: traumatisme, hematom intramamar, leziuni vasculare directe cu necroz ulterioar . *Clinic: tumefac ie nodular r u delimitat , dureroas , aderent la piele i straturile profunde, retract mamelonul. Ggl. axilari pot fi m ri i, sensibili, cu consisten elastic . *Diagnostic: biopsie excizional (ex. extemporaneu) *Tratament : sectorectomie.

INFLAMATII ACUTE ALE SANULUI Etiopatogenie

Frecv. n lacta ie. n afara ei tulb. endocrine, tumori Cauze determinante: - agen i patogeni (stafilococ, rar streptococ), - tulb.endocrine (neonatal, pubertar, la menopauz )

Cauze favorizante: lips igiena, trauma, lacta ie. C i de propagare: - directe: traumatisme fisuri, ragade. Propagare: /ducte gland , /limf gr sime - indirecte: cale hematogen (septicopioemii).

Examen clinic
Inspec ie: - volum sector/sn, congestie,
- tegumente p stoase, edem (las godeu), - circula ie colateral venoas (Haller), - microleziuni (ragade) sau alte leziuni, - focare la distan (dentare, sinusale, anexiale)

Palpare: - durere, hipertermie local ,

- fluctuen , - la compresie exprim lapte i puroi (Lab.), - adenopatie satelit .

Semne generale: febr , frison, alterare stare gen.

Diagnostic
Diagnosticul +
Clinic: - eviden ierea puroiului n lapte se face cu 1 compres (laptele e absorbit, puroiul nu) Paraclinic: - leucocitoza, - neutrofilie i deviere la stg. a formulei, - cultur din secre ii cu Ab.-grama.

Diagnostic diferential
Angorjarea snului (congestie mamar ):
- e fiziologic dac glanda nu e golit complet de lapte. - tumefac ie uniform , f r inflama ie. - dispare dup mulgere.

Mastit acut carcinomatoas la tinere n gesta ie sau lacta ie.

- inflama ie evident , febr i adenopatii. - cultura (secre ie) este - , - punc ia aspirativ - celule neoplazice.

Forme topografice
Abces premamar (supramastit )
- inflama ia acut / esut gras premamar, - profunzime, axil sau fistulizeaz , evacund puroi. - adenit .

Abces retromamar (inframastit )

- inflama ia / esut gras retromamar, de la mastit cu abces n buton de cama . - fluctuen / an submamar, - semne inflamatorii - mi carea snului - durere.

Abcesul tuberos
- inflama ie acut a glandelor sudoripare areolare, ~ cu hidrosadenita. - durere - loc. perimamar , ro ie-alb struie, dureroas , dimensiuni (1mm 2cm). - fistulizeaz spontan.

Mastit acut (

Forme clinice
Forme clinice evolutive :
- mastita - flegmon difuz al snului - /imunitate scazut , /toate esuturile, difuzeaz - necroz . - flegmon lignos (lemnos) - inflama ie subacut , cu volum, durere - supura ie.

Forme clinice clasificate dup vrst :

* n afara lacta iei: - mastita nou-nascutei: snii , ~ ca sticla de ceas, duri, durero i, grefarea infec iei - supura ie. - mastita pubertar la baieti: - trece spontan - sau - supura ie. - mastit n premenopauza: tumefac ie ferm , aderent la piele, cu adenit , poate - cancer.

Tratament
Profilactic: Profilactic igien locala nainte & dup al ptare, golirea de lapte a snului. Curativ : - Rp. (faza de galactoforit ), - intreruperea al ptarii cu golirea snului, - Antib., AINS, Br-ergocriptin = antiPRL; Br Local : pansamente alcoolizate, AINS. Chirurgical (abcese constituite) : sub anestezie general - incizii n zone de max. fluctuen , semicirculare sau n an ul submamar. Drenajul = obligatoriu!

INFLAMATIILE CRONICE ALE SANULUI

Nespecifice
Abces cronic - mastite acute ne/inadecvat tratate. Tumor nodular , mobil , dureroas , cu edem, adenit i puroi la punc ie. Tratament: - incizie, - extirpare, - drenaj, - Ab.

Galactocelul
-

tumor lichidian inflamatorie, cu lapte alterat. abces cronic deschis / 1 canal galactofor pe care-l obstrueaz , determinnd reten ia. local - central = cavitate cu pere i fibro i & con inut cremos-cazeos lactescent. net delimitat , ferm , p stoas , las godeu, de obicei f r adenopatie. Tratamentul e chirurgical: extirpare.

Specifice
Tuberculoza snului: snului
- n per. activa sexuala, - cale hematogen sau limfatic , - forme: *. locale (abces rece), *. diseminate *. pseudoneoplazice. - incizie / punc ie - cazeum. - Foliculi Kster. - adenit . Tratament : tuberculostatice, sectorectomie.

Sifilisul (f.rar)
Sancrul mamar - lez sau fisur , - distrug mamelonul, f r durere, cu microadenopatii axilare Sifilidele - tegument, areol , mamelon, mici infiltra ii Gome mamare (sifilis III) - ramolism, apoi ulcerare. - noduli duri, mobili, f r adenopatie, se aglomereaza, - - fluctuen , ulcera ii cu margini nete i crater aspect murdar). Tratamentul: Ab. i chirurgical n stadiul III.

Actinomicoza mamar :
- unica sau multipla, - pot conflua / fistuliza (secre ie) Tratament: antimicotice, local KI, KI Chirurgical: - rezec ie sector - mastectomie

Mastoza fibrochistic (boala Reclus)

Cauze: Cauze - inflamatorii, - disembrioplazice, - endocrine (Hiperestrogenism, hipo/Hiper-tiroidism). stres & abuz de alcool i cofein . Morfopatologie : Macro: chiste multiple, atmosfer lichid. scleroas ,

Micro: microchiste + pere i fibro i, chiste + epitelii cilindrice/ fond atrofic.

Clinic : - durere premenstrual.

- secre ie mamelon cu n. orificii, - frecv. bilateral - tumor nereg, mobil , sensibil , - f r adenopatii axilare.

Diagnostic + / clinic i confirmat de ecografie Dg difer. : - tumori benigne, difer

- mastit cronic , - galactocel, - cancer mamar

Tratament
Medicamentos (<35 ani, forme circumscrise,
incipiente): - hormonoterapia topic cu progesteron, AINS, antioxidan i (Vit C), facilitan i ai diferen ierii (Vit E), fitoestrogeni sau chiar blocan i de estrogen-receptori (tamoxifen, raloxifen). Anticonceptionale & tratament anexit pot favoriza vindecarea

Chirurgical (lipsa r sp. la Rp dup 3-6 luni, n caz

de rapid volum, suspiciune de malignizare risc 2,5 - 4 x N n forme cu prolif. vii i atipice!): sectorectomie, cadranectomie, mastectomie subcut, cu ex HP extemporaneu.

Chistul solitar al snului

Morfopatologie orfopatologie: - Tumora mare, net delim, cu pere i cu epit. cilindric sau cubic, cu scleroza acinilor, cu con inut. Etiopatogenie: - frecv n preclimax. tiopatogenie Clinic linic: - Tumora mobil , bine delimitat , sensibil , ce cre te rapid, f r adenopatii axilare. Tratament chirurgical : sectorectomia.

Tumori mamare benigne

Clasificare dup originea tisular : - conjunctive: lipoame, fibroame - epitelio-conjunctive: adenolipoame, adenofibroame - epiteliale: adenoame, papiloame intracanaliculare - heterotopice: condroame, osteoame - vasculare: angioame, angiosarcoame Clinic: localizari multiple, net delim, mobile, infl horm, lent , f r adenopatie, f r semne cutanate.

Forme clinice
Adenofibromul mamar: cea mai frecv. T benigna. mamar
Morfopat: struct epitelioconj.: T de diferite, dure i ncaps., alb ro ietice /sec iune, cu mici cavit i chistice . Micro: membr bazal integr , cu prolif fibroas pericanaliculara, - intracanaliculara (n tumor Phylodes). Clinic: - 20-30 ani, n perif, la b rb. - creste lent, transformarea maligna e rar .

Tumor
-

Phyllodes Phyll

- intracanalic (fibroadenom), - sarcom.

Etiopatogenie: frecv la adolesc. Clinic: - T gigante, - consist neomogen , - f r adenop sau semne cutan.

Adenomul mamar pur prolif epit (rar). pur: Forma: - acinoas - tubular . Tumorile heterotopice (f. rare) Se dezvolta prin metaplazia (a es. locale) sau din incluziuni embrionare (teratoame). dezv. malign . Angioamele - T moi, confluente, nedelim, cu crestere lent .

St ri mamare precanceroase
Carcinoamele ductale sau lobulare in situ (DCIS, LCIS) (risc de 8 x N) Mastoza cu vie proliferare sau proliferare atipic (risc de 2,5-4 x N) Chistul solitar (risc de 2 x N) Tumori vegetante intracanaliculare Tumor Phylodes Diverse predispozi ii pt. cancer iritatie cronic , cancer: selectie clonal .

Mastita cu plasmocite
Anatomie patologic : - T /sect galben-brun, cu con inut purulent - micro: infiltrate limfo-plasmocitare bogate n intersti ii Clinic: Clinic - ntre 20-30 ani, la c iva ani dup al ptare. - debut precoce, inflama ie local / ntreaga gland , - tumefactie neregulat , imprecis delim. i nedureroas , retracta mamelonul & infiltrat tegum. - la comprimare : secre ie seropurulent Evolutia - malignitate.

Tratament: Tratament - sectorectomie cu ex. extemporaneu. Mastita cu plasmocite ne oblig la mamectomie total simpl !

Morfopatologie

BOALA PAGET

Anatomia patologic : 2 grupe de leziuni : 1) cutanate eczema (cruste, congestie, prurit eczema - ulcer) / areol sau mamelon - micro: epiderm eczematizat cell Paget (citopl clar vacuolat , nuclei mari, nn nucleoli i mitoze). Prezente n epiderm, absente n derm, cancer spino sau bazocelular. Caracter discheratozic (stratificare strat cornos). 2) tumora localizat frecvent central: cancer epitelial tumora, cu punct de plecare - canalele galactofore, glandele sebacee i sudoripare. micro: nn mitoze atipice, monstruozit i nucleare, cu cell. Paget.

Patogenie
Ipoteze : a) discheratoza, frecvent precanceroas , cell Malpighi - cell Paget, pierd leg turile intercelulare (desmoliza), - diseminarea neoplazic . b) debut ca tumor de epitelii glandulare, leziunile cutanate = secundare.

Clinic
- la 40-60 ani, - frecvent unilateral , - debut ca eczem cutanat , cu vegeta ii cornificate, - ulcera ie policiclic , pruriginoas , NEdureroasa, cu - lent (n ani). - cicatrizarea poate - retrac ia mamelon i, n timp, apare T. - adenopatiile axilare pot fi prezente.

Diagnostic + : - elementele clinice - biopsia de piele i tumor . Diagnosticul diferen ial : - leziuni luetice (goma ulcerat ) - leziuni de lupus eritematos - TBC - psoriazis

Tratament
Chirurgical : - dac nu exist adenopatii axilare: mamectomie total cu iradierea regiunii pectorale, - dac exist adenopatii, se face mamectomie radical i radioterapie.

Graphic PlasmaBlade Breast Lumpectomy Surgery Video using the PEAK PlasmaBladeTM (no audio).flv