Tulburari de ritm

2008-2009

ARITMII

NSA: Mic grup de celule ce initiaza activitatea A NAV: 1. Asigura intarzierea transmiterii impulsului 2. Protejeaza ventriculii de fibrilatia atriala Fascicul His: 1. Divizat in rr dr si stg 2. Asigura depolarizarea VD, VS

P = sistola atriala QRS = sistola ventriculara

PR = intarziere impuls la nivel NAV T = repolarizare ventriculara

SUBSTRAT MOLECULAR AL POTENTIALULUI DE ACTIUNE

Ritmul sinusal si tulburarile sale

RS: Prezenta in toate derivatiile a undei P de aspect normal (axa P=0-80 grade) Frecventa unde P= 70-80 / min (60-120) Intervale P-P egale sau aproape egale

 Tahicardia sinusala:
Succesiune rapida cx PQRST, > 120/min, unda P de origine sinusala, interval PQ normal Intervalul TP se scurteaza, fuzioneaza T cu P si amplitudinea undei P creste putin Dg dif: TPSV (unda P extrasinusala), flutter atrial cu transmitere 2:1 Semnificatie: fiziologica, patologica in cardiopatii, etc.

Tahicardie sinusala

Tahicardie ectopica atriala

Tahicardie jonctionala

 Bradicardia sinusala:
RS<60/min Interval PQ la limita sup a normalului Frecv de 35-40/min obliga la dg dif cu blocul sinoatrial, BAV grad II cu transmitere 2:1, ritm jonctional, ritm idionodal, FiA, FlA cu blocaj AV inalt Semnificatie: normal prin crestere tonus vagal, patologic intoxicatie digitalica Cand frecventa descrcarilor sinusale este egala sau < decat a centrilor de mai jos iau nastere ritmuri de inlocuire

Aritmia sinusala
Variabilitate P-P de la un ciclu la altul cu mai mult de 0,16 sec Ritmul este sinusal si poate varia ca frecventa intre 45 si 100/min
Aritmia sinusala respiratorie: variatii legate de ciclul respirator (creste in inspir scade tonusul vagal, scade in expir) Aritmia sinusala nerespiratorie: neinfluentata de miscari respiratorii, mai ales in cardiopatia ischemica sau in supradozaj digitalic Aritmia sinusala ventriculofazica: in BAV complet gr III cu disociatie AV, se caracterizeaza prin faptul ca intervalele P_P ce contin un cx QRS sunt mai scurte decat cele fara; similar in BAV gr II si uneori in extrasistole ventriculare (PP cu extrasistole< PP fara)

 Oprirea sinusala: data de disfunctia celulelor pace-maker, caracterizata de absenta unda P de origine sinusala cu aparitia de pauze variabile dar care nu reprezinta un multiplu al intervalului PP; poate apare scapare jonctionala sau ventriculara, in functie de durata pauzei Sindrom nod sinusal bolnav (SSS): bradicardie sinusala marcata, perioade de pauza sinusala, alternanta BS TS, bradifibrilatie A in IM cu ocluzie art nod sinusal, CICD

Aritmii prin cresterea excitabilitatii in focare ectopice

SISTOLE SI RITMURI ECTOPICE ACTIVE Crestere excitabilitate focar ectopic care descarca impulsuri izolate sau in serie: extrasistole, tahicardii paroxistice, Fia, FlA, etc = ritmuri active sau de uzurpare ARITMIA EXTRASISTOLICA: Ectopica: modificari aspect unda P, cx QRS sau ambele Precoce: ES apare totdeauna mai devreme decat impulsusl NSA de aceea intervalul postextrasistolic RR < RR de baza Paraziteaza ritmul de baza Doua grupe mari: ES supraventriculare , ES ventriculare.

Extrasistole supraventriculare
ES sinusale: cx PQRST identice cu cele ale ritmului de baza dar care apar mai devreme; intervalul RR postES identic cu cel al ritmului de baza, ar reprezenta activarea intamplatoare a unor grupuri de celule ale NSA care stau in repaus uzual 1 ES atriale: modificari ale undei P: premature, forma diferita Focare atriale stg = unde P negative in DI si pozitive in DIII 2 Focare atriale drepte caudale = unda P negativa in DII, DIII, aVF activare retrograda 3 Interval PQ in limite normale in general, alungit in caz de BAV sau prinde sist de conducere in per refractara; ESA blocata = unda P fara cx QRST deoarece prinde sist de conducere AV in per refractara absoluta Cx QRS de morfologie n sau modificata daca ESA este f precoce = conducere aberanta intraventriculara (leziuni discrete fasc His) aspect de BR , similar ESV precedate de unda P Pauza postES > PP de baza dar fara a fi compensatorie ESA monofocale monotope sau polifocale politope, sistematizate (bigeminism, trigeminism) sau nesistematizate
1 2

Posibilitati evolutie ESA

P blocat neurmat de cx QRS a P transmis aberant cx QRS pe perioada refractara sau bloc de ramura b P transmis cu cx QRS normal - c

 ES nodale: focar in jonctiunea AV sup, medie sau inf

P negativ in DII, DIII, aVF Cx QRS normale, interval PQ scurtat Unda P precede QRS (ES nodale sup), lipseste (ES nodale mijlocii), urmeaza QRS (ES nodale inf) Pauza post ES necompensatorie, poate fi compensatorie daca impulsul nodal nu descarca si NSA datorita fenomenului de interferenta care opreste stimulul nodal in ascensiunea sa Se traduce EKG prin unde P de fuziune, bifazice initial + si apoi Pauza compensatorie: suma PP pre si post ES = 2xPP

Extrasistole ventriculare
Hiperactivitate centrii ectopici V Depolarizare V asincrona aspect BR Durata mult crescuta cx ES, TADI crescut Hipervoltaj Axa cx ES deviata spre V activat tardiv Modificari secudare de faza terminala Unda P in general absenta Pauza postESV de cele mai multe ori compensatorie (stimulul V nu se transmite retrograd la NSA, nu descarca NSA, nu-i perturba ritmul) ! In caz de aritmie ventriculofazica, pauza post ES nu este compensatorie, sau in cazul transmiterii retrograde a impulsului ectopic ESV mono/polifocale, nesistematizate / sistematizate Semnificatie: normali, cardiopati

Relatia undei P cu cx QRS al ESV:

Unda P de tip nodal dupa cx QRS si la interval mai mic decat intervalul PP al ritmului de baza denota conducere retrograda a impulsului de la V la A Unda P pozitiva dupa cx QRS unda P sinusala, interval PP identic cu PP de baza = unda P blocata (sistemul jonctional in perioada refractara datorita extrasistolei) Unda P situata cu putin inainte de cx QRS extrasistolic, la interval PP egal cu cel de baza dar cu interval PR< decat cel de baza, denota coincidenta de aparitie a P sinusal, extrasistola aparand foarte tardiv in diastola ventriculara Lipsa oricarei unde P P suprapus pe QRS sau lipsa transmitere retrograda semnal

Tahicardii paroxistice
Frecv cardiaca crescuta, regulata si fixa : 180-220/min, tulburari ce survin si se termina brusc TPSV:
Stimuli patologici in atrii Aparitia a cel putin 6 ESA sau ES nodale consecutive = criteriu minim de dg In functie de sediul focarului, activarea A se face anterograd sau retrograd (P pozitiv sau negativ inainte de QRS) Cx QRS de aspect normal Transmitere jonctionala de 1:1, variabila in caz de tahicardie cu bloc variabil

 TPV:
6 sau > ESV consecutive Depolarizare miocard V pe cai anormale si in ordine diferita fata de normal modificari morfologice QRS Criterii de diagnostic:
Absenta unde P sau P suprapuse peste cx QRS ca semn al disociatiei atrio-ventriculare, activarile atriale nu pot fi transmise la V pt ca sunt in perioada refractara absoluta Cx V deformate, durata>0,13 sec, deviere secundara de faza terminala, rar cx V de doua tipuri (A-B-A-B)care implica fie doi centri ectopici, fie unul cu transmitere intermitenta dr - stg

Flutterul atrial
Activari atriale rapide si ritmice (300/min) din care numai o parte se transmit la V in mod regulat sau neregulat Tulburare rara, paroxistica sau persistenta Dg EKG:
Unde F - inlocuiesc undele P; aspect de dinti de fierastrau, toate undele F de aceeasi forma, succesiune 280-340/min, se vad cel mai bine in DII, DIII, aVF, V1-V2 Cx V regulate 2:1, 4:1, 6:1, mai rar 3:1, 5:1; compresia globilor oculari creste progresiv gradul blocului AV (de la 2:1 la 3:1), scade alura ventriculara in trepte fixe (150/min 100/min 75/min) iar la incetarea probei revenirea se face tot in trepte fixe Transmiterea V se poate face si neregulat datorita schimbarii permanente a gradului de bloc Cx V de morfologie normala, aberante in caz de WPW, BR

Dg dif: tahicardia sinusala (compresia globilor oculari creste gradul de bloc in FlA), TPSV (compresie depresori cardiaci), TPV (in caz de FlA+ BR)

Flutter atrial

Fibrilatia atriala
Activare A desincronizata si neregulata cu frecventa de 400-600/min si transmitere AV partiala si neregulata <200/min Foarte frecventa Dg EKG:
Unde f ce inlocuiesc undele P tremuraturi ale liniei izoelectrice, vizibile in V1-V2 si mai rar in DII, DIII, aVF Cx V de aspect normal, aberante in caz de conducere aberanta Raspuns V variabil intervale RR variabile unele impulsuri au un grad redus de penetranta la nivelul fasciculelor de conducere, nu sunt transmise V dar determina un grad de refractaritate ce explica marea variabilitate de conducere la nivelul jonctiunii AV

Caracteristici EKG FiA - FlA

FlA Unde F Monomorfe, dinti de fierastrau Iau nastere una din alta (fara linie izoelectrica) Succesiune 250-350/min DII, DIII, aVF si V1-V2 Cx QRS Succesiune regulata, RR egal, blocaj AV fix Rar blocaj AV variabil Aspect morfologic normal FiA Unde f Polimorfe Frecvent linie izoelctrica intre unde Succesiune 400-600/min DII, DIII, aVF si mai ales V1-V2

Cx QRS Succesiune neregulata Aspect morfologic normal

Flutterul si fibrilatia ventriculara

EKG: traseu in zig-zag format din unde sinusoidale inalte (1-2 mV) cu frecventa de 150-300/min, regulate (FlV) sau neregulate (FiV)

Aritmii ectopice pasive

Automatism sinusal diminuat sau suprimat pe perioade mai lungi sau mai scurte, comanda inimii este preluata temporar de centrii inferiori acre inlocuiesc comanda superioara = ritm pasiv sau de inlocuire, de scapare
In bradicardii sinusale marcate Determina neregularitate a ritmului de baza, trebuie diferentiate de extrasistole (precoce, PP<PP de baza); sistole ectopice - PP>PP de baza Pot fi atriale: cx PQRST tardive, unda P diferita de cea a ritmului de baza nodale: P nodale (sup, mijlocii, inf), cx QRST normale ventriculare: cx QRS largite ce survin tardiv, unda P absenta

SISTOLE ECTOPICE PASIVE

RITMURI ECTOPICE PASIVE Ritmul sinusului coronar Zahn: cx QRS normale precedate de interval PQ>012 sec si de unde P retrograde (- in DII, DIII, aVF) Ritm vagabond: wandering pace-maker, schimbare permanenta centru dominant = schimbare progresiva a aspectului undei P (tonus vagal crescut) Ritm nodal sau jonctional similar sistolelor nodale

Tulburari de conducere
Clasificare: Incetinire conducere, fiecare activare este condusa mai departe grd I Blocul de grd II: tip I = Wenckebach, tip II = Mobitz (bloc intermitent cu transmitere 2:1, 3:2, 4:3, etc; bloc partial de grad inalt: 1:3, 1:4, 1:5, etc.) Blocare completa a conducerii grd III Din punct de vedere topografic: Bloc sinoatrial tulburare de conducere impuls format in NSA catre atrii Bloc intraatrial tulburare conducere impuls sinusal prin fasciculele internodale modificare forna unda P, alungire interval PQ Bloc atrioventricular cel mai frecvent tulb de conducere la nivel jonctiune AV Bloc intraventricular la nivelul sistemului specific si/sau al miocardului de lucru, este extrem de rar

Blocul sinoatrial
Tulburare de conducere impuls format in nodul sinusal spre miocardul A Pt diagnostic este esentiala recunoasterea ritmului sinusal: axa P +45 - +70 grade, frecventa P in limite normale BSA gr I: se poate vedea numai cand coexista BSA gr II intermitent care prin absenta unei unde P lasa intervale PP riguros egale cu 2xPP de baza, mai mic decat 2xPP in cazul asocierii si a BSA gr I

 BSA grd II singurul care se vede pe ECG = conducere sinoatriala blocata intermitent lipsa intermitenta a unor unde P Tip I: BSA Wenckebach: intervale PP progresiv scurtate pana ce apare o pauza; Pauza < cele doua intervale PP precedente; Intervalul PP de dupa pauza > PP precedent pauzei

Dg Dif: aritmia sinusala

 BSA grd II tip II (intermitent): Intervale PP relativ egale (daca nu exista si aritmie sinusala) pana cand o conducere este blocata Pauza = 2x PP Dupa mai multe activari sinusale, urmeaza o pauza fara cx PQRST, egala cu 2xPP Partial sistematizat: blocare cadentata impuls

BSA gr III: Intrerupere pe perioade mai lungi a conducerii sinoatriale Aparitia batailor sau ritmurilor de inlocuire

BAV
Locuri de blocare:
Nodul atrio-ventricular cel mai frecvent Fascicul His rar Rr fasc His in prezenta unui bloc de rr complet preexistent

BAV gr I:
Interval PR> 0,21 sec Toate undele P conduse la V

 BAV gr II tip Mobitz I cu perioade Luciani-Wenckebach:

Intervale PR din ce in ce mai mari pana ce un P este blocat Blocajul este de obicei la nivelul nodului AV, complexul QRS este ingust daca nu exista si un BR

 BAV grd II tip Mobitz II:

Intervale PQ de durata constanta, normala sau alungita + omiterea izolata sau sistematizata a transmiterii impulsului sinoatrial catre ventriculi Ecg: succesiune ritmica unde P, intervale PR riguros exacte, absenta intermitenta a unui cx QRS (raport 3:2, 4:3, etc)

 BAV grd II de grad inalt:

Forma rara, precede BAV gr III Succesiune regulata unde P de aspect sinusal, la un numar de unde P (3,4 5) apare cate un cx QRS de tip descendent

BAV gr III:
In disociatia AV (pace-makeri separati pt atrii si ventriculi) Cx QRS inguste inseamna ca stimulul pt V porneste din jonctiunea AV, succesiune regulata dar de frecventa mai mica decat a undelor P nici-o relatie intre undele P si cx QRS

Ritm idioventricular in blocul sinoatrial, oprirea sinusala cx QRS normale sau largite si modificari de faza terminala (ritm prea rapid pt BAV, prea lent pt TV)

FlA + BRD

TV + BRD

FiA

Extrasistole atriale sistematizate

TPSV + BRD

Hipertiroidie

Tahicardie sinusala

TV, FiA, IM

Ritm ectopic atrial

Extrasistole ventriculare

BAV, aritmie ventriculofazica

WPW SINDROM DE PREEXCITATIE VENTRICULARA

Activarea prematura a unei portiuni sau a intregului miocard V inainte si independent de excitatia fiziologica Mecanisme:
1. Cale de conducere preferentiala, scurtcircuiteaza caile normale (NAV, His) Fasc Palladino-Kent conexiune atriu-ventricul perete lat drept, perete post sau perete lateral stg scurtcircuit sistem de conducere nodo-hisian; genereaza WPW tip A, B, C Fasc Mahaim conexiune fasc His miocard de lucru, rar conexiune pornita din rr dr sau stg; genereaza sd Mahaim Fasc James conexiune NSA port inferioara NAV Existenta unei stari de hiperexcitabilitate a unui teritoriu restrans miocard dr sau stg in care activarea este declansata mecanic de distensia parietala in timpul umplerii V

2.

Electrofiziologia WPW
Consecinte cai preferentiale:
1. 2. 3. 4. Activare ventriculara pe doua cai: cale accesorie mai rapida, cale NAV cu intarziere fiziologica Activare V usor asincron, in doi timpi: preexcitatie si excitatie V Excitatia V este disputata intre stimulul condus de caile accesorii si stimulul sosit pe cale NAV fuzioneaza cele doua fronturi de activare Repolarizarea V este secundar modificata, primul repolarizat fiind teritoriul miocardic de preexcitatie Scurtare interval PQ prin scurtcircuitare NAV Modificare morfologie QRS unda delta Modificari axiale si de configuratie QRS in precordiale ca urmare a modificarii sensului depolarizarii V hiperdeviatie, raport R/S modificat Modificari seundare de faza terminala

Consecinte EKG:

SD WPW tip A

Determinat de fasc Kent situat pe fata posterioara a cordului, conexiune directa ASVS Primul activat VS 2 momente vectoriale: 1. Preexcitatia VS: activare anticipata miocard VS posterobazal
EKG:
Fasc Kent

scurtare interval PQ
unda delta in plan orizontal: vectori preexcitatie cu polul pozitiv catre peretele anterior al toracelui, in evantai, postero-anterior unda pozitiva in toate precordialele in plan frontal vectorii pot fi: in jos si usor la dreapta unda negativa in DI si + in DII, DIII (cand fasc Kent este mai aproape de peretele lat stg) in jos si usor la stg unda + in DI, DII,DIII (cand fasc Kent e mai aproape de septul interV)

2.

Depolarizarea V unda de excitatie de la nivel NAV ajunge la fasc His, rr sale, depolarizeaza restul miocardului V care nu a fost inca activat: sept, VD, o parte din VS(perete ant-lat, o mica parte din post)
Vectori net postero-anteriori si in evantai in plan orizontal cx QRS predominant pozitive in toate deriv precordiale (V1-V6) In plan frontal vector depolarizare V dependent de raportul intre VD si VS; axa QRS poate fi normala, verticalizata, chiar cu tendinta usoara de deviatie la dr

3. Repolarizarea opozitie ST-T fata de unda , evidenta in precordialele dr CRITERII DE DIAGNOSTIC: Interval PQ scurtat Prezenta undei delta in toate cele 12 derivatii Durata cx QRS creste in functie de durata undei delta TADI alungit atat in V1-V2 cat si in V5-V6 Raport R/S>1 in V1-V2 si se mentine asa pana in V5-V6 Axa QRS normala sau usor deviata la dr Modificari sec faza terminala in V1-V2

WPW tip B
Fasc Kent pe fata laterala cord drept conexiune AD-VD CRITERII DE DIAGNOSTIC: 1. Interval PR scurt 2. Unda delta in toate cele 12 derivatii 3. Durata QRS crescuta 4. TADI nedeterminabil in V1-V2 (delta - s) si alungit in V5-V6 5. Raporturi R/S normale 6. Axa QRS hiperdeviata la stg 7. Modificari de faza terminala in V5-V6, D1-aVL
Momente vectoriale: 1. Fascicul Kent -depolarizare mica zona perete liber VD genereaza unda delta Depolarizare VD vector dr-stg, usor posterior, amplu (necontrabalansat de depolarizare VD care s-a depolarizat deja) axa QRS deviata la stg Unda delta negativa in V1-V2, pozitiva in V3-V6 Unda delta pozitiva in DI si negativa in DIII si aVF cx + delta-R in DI, aVL, V5-V6 cx delta-s in V1-V2, DIII, aVF 3. Repolarizarea V: modificari sec de faza terminala DI, aVL, V5V6 (subdenivelare ST, T negativ)

2.

WPW tip C
Fasc Kent fata laterala stg AS-VS CRITERII DE DIAGNOSTIC: 1. Interval PQ<0,12 sec 2. Unda delta in toate cele 12 derivatii 3. Durata QRS>0,12 sec 4. TADI >0,35 sec in V1-V2 si nedeterminabil in V5-V6 5. Inversare completa modele epicardice 6. Axa QRS hiperdeviata la dr +120 +150 7. Modificari secundare de faza terminala in V1-V2

Momente vectoriale: 1. Depolarizare VS pe cale fasc Kent vector stg-dr, craniocaudal,postero-anterior interval PQ scurt, unda delta (+) in V1-V4, DIII, aVF, (-) in V5-V6, DI, aVL

2.
3.

Depolarizare V pe cale NAV sept, perete VD si o mica parte din VS vector spre dr si anterior cx delta-R pozitive in V1-V4, DIII, aVF si deltaS, eminamente negative in V5-V6
Repolarizare V ST subdenivelat, T negativ secundar in V1-V2, DIII, aVF

Diagnostic diferential WPW

WPW
Tip A

Modificare EKG
R/S>1 in V1-V2 TADI crescut in V1-V2 Modif sec de faza terminala in V1-V2 unda delta negativa in DI HVD, BRD

Dg diferential

IM antero lateral HVS, mai ales HVS + BIRS

Tip B

Moderat hipervoltaj stg V5-V6 Modificari secundare de faza terminala in V5-V6 Unda delta negativa in DIII, aVF Axa QRS hiperdeviata la stg

IM postero inferior BBSP HVD

Tip C

R/S>1 in V1-V2, <1 in V5-V6 Axa QRS hiperdeviata la dr TADI moderat crescut in V1-V2 Modif sec faza terminala V1-V2 Unda delta negativa in DI, aVL, V5-V6

IM antero lateral

A B C

Sd PEV prin fibre MAHAIM

Legatura intre portiunea inferioara a jonctiunii subnodale (fasc His si rr sale) si o zona apropiata a miocardului V de lucru Unda de lucru de la atrii traverseaza NAV dupa care ajunge mai repede la o portiune de miocard EKG:
PQ normal Cx QRS si faza terminala similar WPW tip A

SD LGL
Fasc James inserate in portiune initiala a fasc His by-pass NAV EKG:
PQ scurt Cx QRS si faza terminala de aspect normal

PR scurt Unda Delta unda R ampla in V1 Cx negativ in aVL fascicul lateral stg

Dg dif: IMA posterior HVD WPW cu fasc posterior