Sindromul Pickwick

Sindromul Pickwick reprezinta un complex de simptome care afecteaza in principal persoanele cu obezitate
extrema. Denumirea sindromului provine de la numele unui personaj din romanul lui Charles Dickens:The
Pickwick Papers, care manifesta unele din semnele bolii.
Principala problema de sanatate a acestor pacienti este apneea nocturna, cauzata de cantitatea excesiva de
tesut gras care inconjoara muschii pectorali, suprasolicitand inima, plamanii si diafragma, cu limitarea
miscarilor respiratorii.
Etiologie
Cauza exacta a sindromului Pickwick nu este cunoscuta. Se presupune ca factorul genetic joaca un rol
important in determinismul bolii. Creierul nu reuseste sa controleze corespunzator functia respiratorie si,
datorita greutatii excesive care apasa peretele toracic, pacientul nu poate sa respire profund. Datorita acestui
fapt, sangele contine o cantitate prea mare de dioxid de carbon si insuficient oxigen. Pacientii resimt adesea
oboseala datorita noptilor nedormite, a calitatii proaste a somnului si a hipoxiei cronice (lipsa de oxigen in
sange) .
Factor principal de risc il reprezinta obezitatea extrema.
Manifestari clinice
Manifestarile clinice ale sindromului Pickwick apar mai ales datorita lipsei de somn si includ:
- Somnolenta excesiva in timpul zilei;
- Episoade de adormire in timpul zilei;
- Risc crescut de accidente si erori la locul de munca;
- Depresie;
Suplimentar pot sa apara simptome care traduc nivelul scazut de oxigen in sange (hipoxia cronica) : dispneea si
fatigabilitatea dupa cel mai mic efort.
Pe fondul obezitatii apar urmatoarele simptome:
- Coloratia albastru-violacee a buzelor, degetelor si a pielii (cianoza) ;
- Semne de insuficienta cardiaca dreapta (cor pulmonale) : edeme la memebrele inferioare, dispnee, oboseala la
efort minim;
- Facies rosu;
- Gat scurt si gros;
Diagnostic
Pentru diagnosticarea sindromului Pickwick se folosesc diverse teste, cum ar fi:
- ecocardiografia (pentru determinarea cardiomegaliei sau a hipertensiunii pulmonare) ;
- polisomnografia (pentru evaluarea obiectiva a somnolentei din timpul zilei) ;
- Spirometria (pentru aprecierea functiei pulmonare) ;
Dupa caz, se mai recomanda:
- Rezonanta magnetica nucleara;
- Computertomografia;
- Nazoscopie;
Medicii diferentiaza sindromul Pickwick de apneea nocturna obstructiva dupa nivelul crescut de dioxid de
carbon in sange atunci cand persoana este treaza.
Tratament
Tratamentul de baza al sindromului Pickwick se focalizeaza pe scaderea in greutate si pe activitate fizica.
Uneori se adminstreaza medroxiprogesteron pentru potentarea rezultatelor.

Optiunile de asistare respiratorie includ:

- Dispozitive neinvazive de ventilatie mecanica (BiPAP: Bi-level Positive Airway Pressure. ), prin intermediul
unei masti care adera la nas sau chiar si la gura (in special in timpul somnului) ;
- Ventilatie mecanica prin intermediul unei orificiu realizat la nivelul traheei (traheostomie) ;
- Administrare de oxigen (oxigenoterapie) ;
Grupurile de suport pot oferi ajutor pacientilor cu sindromul Pickwick si membrilor familiei, ajutandu-i sa se
adapteze in mod oportun la schimbarile de stil de viata impuse de tratament, dar si sa gaseasca informatii despre
noi tratamente.
Prognostic
Evolutia sindromului Pickwick este reversibila daca este diagnosticat la timp si tratat corespunzator. In lipsa
tratamentului, pot sa apara probleme grave de sanatate, de natura cardiaca si vasculara, cu risc de deces.
Complicatiile sindromului Pickwick se coreleaza cu
lipsa de somn :
- Risc crescut de accidente;
- Depresie, agitatie, iritabilitate;
- Disfunctii sexuale;
si cu suprasolicitarea inimii:
- Hipertensiune arteriala;
- Insuficienta cardiaca dreapta (cor pulmonar) ;
Profilaxie
Aparitia sindromului Pickwick poate fi prevenita prin mentinerea in limite normale a greutatii corporale si
practicarea exercitiului fizic in mod regulat. Pentru a preveni apneea nocturna asociata, exista mai multe
metode. Daca apneea apare doar in pozitie decubit dorsal (bolnavul doarme pe spate), se recomanda coaserea
unei mingi de tenis in pijamalele pacientului pentru a-l impiedica sa adopte aceasta pozitie in timpul somnului.
In cazurile severe de apnee nocturna se poate face o tonsilectomie (interventia chirurgicala de indepartare a
amigdalelor) sau se poate purta un aparat dentar.
Apneea obstructiva in somn
Introducere
Somnul este un act comportamental ciclic, reversibil, determinat de nevoia imperioasa de repaus si
caracterizat prin suprimarea partiala a sensibilitatii si functiilor constiente de relatie, rezolutie musculara,
reducerea functiilor vegetative si activitate onirica, dar cu pastrarea unui anumit grad de integrare senzoriala,
ceea ce il deosebeste de coma si narcoza. Suprimand functiile de relatie cu mediul inconjurator si lasand
intacte pe cele vegetative, de intretinere a proceselor vitale, somnul permite refacerea potentialului energetic si
functional al organismului, in vederea reluarii activitatii sale normale odata cu trecerea la starea de veghe.
Pentru a fi odihnitor, somnul trebuie sa aiba o durata optima care variaza in functie de varsta si sa respecte
o anumita structura reprezentata in medie de cinci cicluri a cate 90 minute. Fiecare ciclu este structurat in
mai multe stadii, clasificate electroencefalografic conform criteriilor lui Rechtschaffen si Kales. Aceste stadii au
fost definite in functie de criterii poligrafice, de Dement si Kleitman in:
- somnul lent care cuprinde la randul sau 4 stadii de profunzime crescanda; se caracterizeaza prin activitate
electrica cerebrala lenta si pastrarea tonusului musculaturii striate;
- somnul paradoxal sau REM, cu activitate electrica cerebrala rapida, miscari oculare rapide si atonia
musculaturii striate.
Din punct de vedere al ventilatiei, somnul in ansamblu este insotit de hipoventilatie, indiferent de fazele
acestuia. In timpul somnului normal pot apare pana la 5 evenimente respiratorii (scurte intreruperi complete
numite apnei, sau incomplete denumite hipopnei), fara semnificatie patologica. Cresterea numarului si duratei

acestor pauze respiratorii determina treziri repetate, fragmentarea somnului si aparitia unor simptome si
complicatii. Starea de veghe prelungita se insoteste de o perturbare a proceselor de atentie si a manifestarilor
comportamentale ale subiectului respective
Apneea a fost definita ca fenomen de oprire a fluxului aerian naso-bucal cu durata mai mare de 10
secunde, iar hipopneea reprezinta reducerea cu minim 50% a ventilatiei, insotita de scaderea saturatiei
oxigenului cu minim 4%. Definitia sindromului de apnee in somn (SAOS) implica cuantificarea acestor
evenimente respiratorii prin notiunea de index de apnee si hipopnee (IAH), definit prin prezenta episoadelor
repetate de obstructie completa sau incompleta a cailor aeriene superioare, avand ca formula de calcul raportul
dintre numarul de apnei si hipopnei si durata somnului in minute. Un IAH mai mare de 5 pe ora de somn este
concludent pentru diagnosticul de SAOS.
Forme clinice de apnee in somn
Apneea de somn a fost clasificata in trei tipuri:
- obstructiva
- centrala
- mixta
a) Apneea in somn - de tip obstructiv n cazul apneei de tip obstructiv, fluxul de aer inceteaza in ciuda
impulsurilor respiratorii, avand drept cauza obstructia la nivel orofaringian, cu persistenta miscarilor respiratorii
toraco-abdominale; se insoteste de obicei de o reducere a saturatiei in oxigen, urmata de o microtrezire si
reluarea temporara a respiratiei normale.
Fig. 2 - Inregistrare polisomnografica a unor episoade de apnee obstructiva;

ngustarea cailor aeriene superioare in apneea obstructiva se realizeaza de obicei la nivel orofaringian ca
urmare a prabusirii tonusului muschilor dilatatori ai faringelui, a caror contractie asigura mentinerea
permeabilitatii cailor aeriene superioare in timpul inspirului. Obstructia poate fi si secundara unor malformatii
mandibulare, hipertrofii amigdaliene si adenoidiene sau alterari ale partilor moi buco-faringiene din
acromegalie, mixedem, obezitate.
b)Apneea in somn - de tip central Apneea de tip central se caracterizeaza prin faptul ca eferentele nervoase
catre toti muschii respiratori sunt abolite temporar.este o disfunctie neuronala si este foarte diferita de apneea
obstructiva care este un blocaj mecanic, cu toate ca efectele sunt similare. Episoadele recurente de apnee nu
sunt insotite de efort respirator, pacientii avand un defect in controlul respiratiei sau in functia neuromusculara.
Fig.5 - Inregistrare polisomnografica a unor apnei central

Polisomnografic, in timpul episoadelor de apnee centrala, nu se inregistreaza miscari respiratorii toracoabdominale. Apneile nocturne de origine centrala, desi au caile aeriene permeabile, se insotesc adesea de
insomnie si pot provoca somnolenta diurna excesiva. Aceste apnei neobstructive apar atat la varstnici cat si la
prematuri sau nou-nascuti la termen. Apneile centrale care produc desaturatia oxigenului si episoade de aritmie
cardiaca par a fi implicate in sindromul mortii subite a sugarului. n comparatie cu apneile obstructive, cele de
origine centrala sunt mult mai rare. Ele se produc mai frecvent in timpul somnului cu unde lente (non-REM) si

au la baza alterari ale sistemului de reglare si control metabolic al respiratiei.

c) Apneea in somn - forma mixta Apneea mixta, care consta dintr-o apnee centrala, urmata de o componenta
obstructiva, este o varianta de apnee obstructiva in somn. Cele doua componente ale apneei mixte realizeaza un
tablou simptomatic complex determinat de consecintele functionale si umorale ale opririi periodice a respiratiei.
n majoritatea apneilor mixte absenta miscarilor respiratorii are determinare initial centrala si se termina ca
apnee obstructiva. Succesiunea evenimentelor poate fi stabilita prin inregistrare polisomnografica. Sindromul
de apnee obstructiva in somn este semnificativ corelat cu morbiditatea si mortalitatea prin boli cardiovasculare,
frecventa sa atingand 20-30% la hipertensivi. Prevalenta sindromului de apnee obstructiva in somn creste
dupa varsta de 40 ani si este de cca. 2% la femei si 4% la barbati, cu o crestere marcanta a prevalentei la
persoanele care sforaie si la obezi. Se apreciaza ca 8 din 11 sforaitori au sindrom de apnee obstructiva in somn.
La barbati boala este de 2 ori mai frecventa decat la femei. Elementul patogenic de baza in sindromul de apnee
obstructiva in somn este obstructia cailor aeriene superioare, de obicei la nivelul orofaringelui. Apneea care
rezulta produce o asfixie progresiva pana la trezirea brusca din somn, dupa care permeabilitatea cailor aeriene
superioare este restabilita si se reia fluxul. Pacientii readorm si secventele de evenimente se repeta de sute de ori
pe noapte, ducand la fragmentarea importanta a somnului.
Obstructia cailor aeriene superioare in timpul somnului altereaza atat mecanismele de reglare si control ale
ventilatie pulmonare, cat si bazele neuro-umorale ale alternantei somn-veghe. Dezechilibrele metabolice si
functionale rezultate produc deteriorarea calitatii somnului insotita de o gama variata de stari patologice
asociate, al caror ansamblu constituie sindromul de apnee obstructiva in somn.
Factori de risc ai sdr de apnee obstructiva in somn
a) Factori familiali: recent a fost demonstrata implicarea genei APOE epsilon 4 in patogeneza sindromului de
apnee obstructiva in somn. Prezenta genei creste riscul de apnee obstructiva mai ales la pacientii cu varsta peste
65 ani.
b)Obezitatea: se intalneste la 70% la pacientii cu sindrom de apnee obstructiva in somn. Excesul de greutate in
special obezitatea centrala, tronculara sau androida este corelata cu riscul de apnee obstructiva in somn, fapt
confirmat si de diminuarea apneei obstructive odata cu scaderea in greutate. Exista si o corelare a cresterii
circumferintei gatului cu complianta velofaringiana si cu incidenta si severitatea sindromului de apnee
obstructiva in somn. ntre obezitate si apnee a obstructiva in somn se formeaza un cerc vicios, in sensul ca
grasimea excesiva comprima caile aeriene superioare, iar deprivarea de somn paradoxal predispune la obezitate.
c) Anomalii anatomice naso-faringiene:
- deviatie de sept nazal
- hipertrofie amigdaliana
- stenoza de choane
- polipi orofaringieni
- anomalii ale luetei si valului palatin
d) Boli congenitale si sindroame cranio-faciale: de exemplu in sindromul Pierre-Robin, micrognatia
determina ingustarea cailor aeriene superioare si insertia joasa a bazei limbii, cu afectarea dezvoltarii masivului
facial.
e) Patologie endocrina
- acromegalia,
- hipotiroidia.
n cadrul acromegaliei si a hipotiroidismului apar infiltrari si edeme ale partilor moi care scad calibrul cailor
aeriene superioare, dar si hipotonie musculara caracteristica hipotiroidismului. f) Boli neuromusculare: aceste
boli inclusiv sindromul postpoliomielitic, afecteaza tonusul normal al musculaturii faringiene atat in stare de
veghe cat si in timpul somnului.
g) Refluxul gastro-esofagian
h) Sexul masculin
i) Pozitia in timpul somnului: pozitiile vicioase ale capului si gatului in timpul somnului reduc diametrul
cailor aeriene superioare; efectul gravitational asupra uvulei, palatului si limbii determina cresterea rezistentei la
acest nivel.

j)Medicamentele: sedativele si hipnoticele au efecte aditive si sinergice cu alcoolul. Dupa administrarea de

Diazepam se produce o depresie a activitatii muschiului genioglos si in general a muschilor dilatatori ai cailor
aeriene superioare. Alte influente negative pot realiza: narcoticele, anestezicele, testosteronul.
k) Alcoolul creste frecventa si durata apneilor prin efectul combinat de reducere a tonusului musculaturii
faringiene si deprimarea raspunsului la hipoxie si hipercapnie.
Simptome si semne
Simptome si semne frecvent intalnite in SAOS:
- Sforait puternic, cronic
- Episoade de apnee sau obstructie aeriana superioara in timpul somnului
- Somnolenta diurna excesiva
- cefalee matinala
- Accidente rutiere sau de munca frecvente ce ar putea fi explicate prin aparitia adormirii intempestive
- Modificari ale personalitatii sau probleme cognitive legate de oboseala cronica
- impotenta
- Hipertensiune arteriala
- La copii: scadere sau stationare ponderala, performanta scolara suboptimala, enurezis secundar, tulburari
comportamentale. Apneea de somn poate determina aparitia urmatoarelor entitati:
- hipertensiune arteriala, uneori refractara la tratament,
- boala coronariana
- tulburari de ritm cardiac
- cardiomiopatie
- accidente ischemice cerebrale
Sindromul de apnee obstructiva in somn este semnificativ corelat cu morbiditatea si mortalitatea prin boli
cardiovasculare, frecventa SAOS atingand 20-30% la hipertensivi. La pacientii cu infarct miocardic in
antecedente, frecventa SAOS este de 19-22%, fata de 4% in cazul populatiei martor. Hipertensiunea sistemica sa observat la 50 - 70% din pacientii cu SAOS. Mai multe studii incrucisate au demonstrat ca SAOS este un
factor de risc independent in dezvoltarea HTA. Mecanismele patogenice responsabile de corelatia SAOS afectiuni cardio-vasculare rezulta din insumarea factorilor de risc metabolici cu efectele hipoxemiei generate de
perioadele de apnee (hiperactivitate simpato-adrenergica).
Hipoventilatia alveolara si hipoxemia intermitenta determina cresterea presiunii in artera pulmonara cu
posibilitatea aparitiei cordului pulmonar cronic, astfel incat 45% din pacientii cu sindrom de apnee obstructiva
in somn au fractia de ejectie a ventriculului drept scazuta si anomalii de contractilitate a ventriculului drept. 1520% din pacientii cu apnee obstructiva in somn au hipertensiune arteriala pulmonara diurna, permanenta.
Deasemeni, SAOS se asociaza frecvent cu disfunctii metabolice (diabet zaharat, hipercolesterolemie,
hiperuricemie, etc) carora li se alatura ca factor de risc cardio-vascular.
Examene paraclinice
Polisomnografia este metoda diagnostica de certitudine pentru apneea de somn; ea reprezinta un studiu al
somnului nocturn, care include inregistrarea urmatorilor parametri:
- electroencefalograma, electrooculograma, electromiograma muschilor mentonieri;
- debitul aerian nazo-bucal, prin folosirea unor termistori nazali si miscarilor respiratorii prin pletismografie de
inductanta, folosind centuri toracica si abdominala;
- saturatia in oxigen a sangelui arterial prin oximetrie la nivelul urechii sau degetului;
- frecventa cardica prin intermediul electrocardiogramei;
- sunetele traheale prin intermediul unui microfon;
- pozitia corpului prin intermediul unui senzor si analiza comportamentului global al pacientului prin
intermediul unei camere video. Cu ajutorul acestor elemente, se realizeaza:
- analiza stadiilor somnului,
- analiza ventilatiei,
- identificarea evenimentelor respiratorii (apnei, hipopnei) si a consecintelor lor asupra ritmului cardiac,
morfologiei complexelor QRS si saturatiei arteriale a oxigenului. Deoarece polisomnografia este o metoda

laborioasa si costisitoare, se prefera, in circumstante clinice sugestive pentru SAOS, confirmarea diagnosticului
prin poligrafie respiratorie in sistem ambulator. Poligrafia realizeaza analiza parametrilor ventilatori si a
consecintelor apneei, fara a inregistra si parametrii somnului. Metoda este utilizata cu rezultate concludente in
cazurile medii si severe de SAOS, iar in situatiile aflate la limita se prefera completarea investigatiilor cu o
polisomnografie.
Tratamentul apneii obstructive de somn
1. Reducerea excesului ponderal - O scadere in greutate cu 10% scade rata apneilor cu 26%. Reducerea
volumului tesuturilor moi aflate in exces la nivelul orofaringelui este completata de ameliorarea hipoxemiei
cronice, precum si de scaderea efortului respirator induse prin slabire.
2. Tratamentul specific al disfunctiilor endocrine (hipotiroidia, acromegalia).
3. Evitarea alcoolului si a consumului de sedative
Alcoolul, sedativele, neurolepticele, antidepresivele si miorelaxantele determina o somnolenta diurna accentuata
si o agravare a indicelui de apnei si hipopnei. Benzodiazepinele au un efect de diminuare, in special la cei cu
afectiuni respiratorii obstructive cronice, a volumelor respiratorii si de agravare a valorilor gazometrice.
4. Igiena somnului
- camera izolata fonic cu temperatura de 18-20C
- pat comfortabil
- fara mese ce necesita efort digestiv mare
- fara alcool sau cafea inainte de culcare
- plimbare seara
- culcare doar in caz de oboseala
- adoptarea pozitiei de decubit lateral in timpul somnului.
5.Terapia prin presiune pozitiva continua nazala (PPCN sau nCPAP) CPAP este metoda terapeutica de electie
in SAOS, obiectivul fiind normalizarea indicelui de apnee/hipopnee, care nu trebuie sa depaseasca 5 pe ora de
somn. Aplicarea unei presiuni pozitive continue cu valoare intre 4 si 18 cm H2O prin intermediul unei masti
nazale (nCPAP) urmareste evitarea colapsului peretilor faringelui prin realizarea unei atele pneumatice care
contracareaza presiunea negativa inspiratorie si rezistenta crescuta la fluxul aerian. Suprimarea apneilor prin
nCPAP are un efect spectacular asupra simptomatologiei pacientului in peste 80% din cazuri si amelioreaza atat
durata si calitatea somnului cat si complicatiile SAOS (HTA, tulburarile de ritm cardiac, etc).
6. Dispozitive intraorale de protruzie a mandibulei
7. Tratamentul chirurgical vizeaza fie indepartarea excesului de tesut moale oro-faringian, fie corectiei
elementelor osoase.
- uvulo-palato-faringoplastia (UPPP)
- chirurgia nazala in SAOS se realizeaza corectia septului nazal deviat, indepartarea vegetatiilor adenoidiene si a
cornetelor inferioare hipertrofiate;
- chirurgia de propulsie maxilo-mandibulara: obiectivul acestor tehnici este deplasarea anterioara a elementelor
osoase pe care se insera baza limbii si largirea orofaringelui.
- traheostomia a fost primul tratament chirurgical al SAOS si se adreseaza in prezent numai cazurilor extreme,
realizand scurtcircuitarea obstacolului situat la nivel faringian. Desi frecventa si cu risc vital important,
patologia respiratorie a somnului este insuficient abordata la noi in tara si necesita eforturi integrative
multidisciplinare pentru structurarea unei noi specialitati, medicina somnului.