Sunteți pe pagina 1din 50

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

GR.T. POPA IAI

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT


CERCETRI POLISOMNOGRAFICE PRIVIND
MODIFICRILE CARDIOVASCULARE ASOCIATE CU
SINDROMUL DE APNEE N SOMN

DOCTORAND: MIHAI VERONA

CONDUCTOR DE DOCTORAT:
PROF. UNIV. DR. TRAIAN MIHESCU
Spitalul Clinic de Pneumologie, Iai
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai

IAI, 2010

CUPRINS
INTRODUCERE
PARTEA GENERAL
1. Consecinele sindromului de apnee de somn de tip obstructiv asupra
aparatului cardiovascular
2. Elemente implicate n fiziopatologia apneei de somn de tip obstructiv
3. Sindromul de apnee de somn de tip obstructiv: definiie, diagnostic
pozitiv, diagnostic diferenial, tratament
PARTEA PERSONAL
1. Aritmiile nocturne asociate cu tulburrile respiratorii din timpul
somnului
2. Scurtarea intervalului QT n timpul microtrezirilor asociate
evenimentelor respiratorii la pacienii cu sindrom de apnee de somn de tip
obstructiv
3. Impactul terapiei CPAP asupra riscului cardiovascular la pacienii cu
sindrom de apnee de somn de tip obstructiv, form moderat i sever
PERSPECTIVE PE CARE LE DESCHIDE TEZA
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE
Alterarea calitii somnului i scderea numrului de ore petrecute
dormind sunt aspecte din ce n ce mai frecvent ntlnite n societatea
modern. Aceste modificri au numeroase efecte asupra metabolismului.
Este demonstrat de literatura de specialitate c, odat cu naintarea n
vrst, calitatea somnului scade, iar descrierea fidel a somnului la
populaia cu vrst mai mare de 50 de ani este somnul superficial i
fragmentat.
Sindromul de apnee obstructiv de somn este de departe, dup
insomnie, afeciunea cu cea mai mare prevalen n populaia general. Este
o afeciune cronic, n care se observ repetate episoade de colaps al cilor
aeriene superioare, urmate de hipoxie-reoxigenare intermitent i
fragmentarea somnului. Aceste consecine ale pauzelor respiratorii stau la
baza activrii unor cascade patologice, printre care supraactivarea
sistemului nervos simpatic, inflamaie sistemic, stres oxidativ i disfuncie
endotelial. Sindromul de apnee obstructiv de somn contribuie
independent la creterea riscului cardiometabolic. Netratat, aceast
afeciune face ca pacienii s se supun unor riscuri de a dezvolta afeciuni
cardiovasculare fatale.
Teza de doctorat este structurat n dou pri. Partea general a
realizeaz o descriere complet a sindromului de apnee de somn.
Studiile incluse n partea personal au ca scop demonstrarea
impactului apneei obstructive de somn asupra riscului de apariie a
evenimentelor cardiovasculare la 10 ani i efectul terapiei corect instituite,
la pacienii compliani, asupra acestui risc. De asemenea, una dintre cauzele
cele mai frecvente de moarte subit de cauz cardiovascular este apariia
de aritmii n timpul somnului. Pentru a evidenia corelaia dintre aceste
evenimente cardiovasculare i sindromul de apnee de somn, am aplicat un
studiu de tip caz-martor, n care pacienii au fost potrivii pentru sex, vrst,
indice de mas corporal i comorbiditi.
Aceste studii aduc dovezi privind implicarea apneei obstructive de
somn n patologia cardiovascular i n dezvoltarea riscului cardiovascular.

PARTEA GENERAL
1. Consecinele sindromului de apnee de somn de tip obstructiv asupra
aparatului cardiovascular
Studii epidemiologice recente s-au pus de acord asupra unui punct
n care exist coincidene mari ntre apneea de somn i hipertensiunea
arterial esenial. Apneea de somn important a fost gsit la 30%-50%
dintre pacienii de sex masculin cu hipertensiune i mai mult de 90% din
pacienii cu apnee de somn prezentau hipertensiune (1, 2). S-a stabilit o
legtur pe termen lung ntre apneea de somn i hipertensiune iar
modificrile hemodinamice din timpul apneilor individuale s-au
documentat, cunoscndu-se mai puin ns despre legturile fiziopatologice
dintre creterile brute ale presiunii sanguine din apneea de somn i efectele
sale pe termen lung.
Forma curbei presiunii sanguine nocturne la pacienii cu apnee de
somn este similar cu cea a persoanelor sntoase (3).
Creterea variabilitii tuturor parametrilor hemodinamici
nregistrai n perioadele de apnee este important. Modul n care aceast
cretere nocturn a variabilitii poate induce modificri hemodinamice
chiar n timpul zilei rmne totui neelucidat. Sunt speculaii care ar putea
sugera c exist chiar o tulburare a structurii somnului n sine prin
intermediul mecanismelor neurale i hormonale, sau prin stimularea
catacolaminelor determinat de hipoxie i mediat de chemoreceptorii
periferici i centrali, prin mecanism de trigger care ar conduce la
vasoconstricie persistent, creterea output-ului cardiac sau retenie
cronic de ap n esuturi (4, 5).
Pacienii cu sindrom de apnee n somn prezint o cretere a
incidenei bolilor cardiovasculare, spre exemplu hipertensiunea arterial. n
mod special scderea fiziologic a presiunii sanguine arteriale n timpul
nopii lipsete adesea la pacienii cu sindrom de apnee de tip obstructiv.
Aceasta este posibil produs prin creterea activitii simpatice n rspunsul
la hipoxemia din timpul apneei. Excreia urinar de catecolamine este
adesea crescut la pacienii cu apnee de somn (6, 7, 8).
Se pare c prima cauz de hipertensiune la pacienii cu apnee de
somn nu este apneea de somn. Dar dac un pacient prezint hipertensiune
preexistent i apnee de somn, hipertensiunea ar putea fi agravat de
creterea activitii simpatice care este determinat de hipoxemia indus de
apneea de somn. Aceasta ar putea explica marile variaii ale valorilor
norepinefrinei. Totui, pare important s se mpart pacienii n 2 grupe
4

asfel: un grup fr istoric de hipertensiune arterial iar cellalt grup cu


hipertensiune arterial preexistent (9, 10).
Cauza anginei pectorale este morfogic (arteroscleroza arterelor
coronare mici i mari) sau funcional (spasmul arterelor coronare). n plus
ambii factori pot aciona mpreun i pot determina angina pectoral i/sau
infarctul de miocard deoarece diminu perfuzia micardic. Problema
anginei nocturne a fost descris n urm cu cteva decade: se tie c
durerile anginoase sesizate de pacient n linitea nopii, nu l las s
doarm. Cauzele anginei nocturne rmn nc neclare.
Polisomnografia efectuat pe parcursul ntregii nopi i analiza
stadiilor somnului au artat modificri ale segmentului ST care indic
ischemia miocardic aprut n special n timp ce pacientul viseaz.
Angina nocturn poate apare n timpul somnului REM la fel ca i
n somnului NREM i poate de asemenea s influeneze somnul. Karacan i
colab. (1999) au examinat pacienii cu angin nocturn i au descoperit un
comportament anormal n timpul somnului; cu alte cuvinte o laten
prelungit a somnului, o reducere a somnului cu unde lente i o cretere a
stadiului I de somn (11, 12).
Introducerea Holter pentru nregistrarea i urmrirea EKG a fcut
posibil diagnosticul tulburilor de ritm pe o anumit perioad de timp, n
timpul exerciiului fizic i chiar pe ntreg ciclul circadian.
Lown i colab. (1973) au descris o scdere a ectopiilor ventriculare
50% n timpul nopii la pacieni cu sau fr boli cardiace (13, 14).
Tendina spre reducerea apariiei aritmiilor ventriculare n timpul nopii a
fost de asemenea confirmat de ali autori. Somnul REM este privit ca un
stadiu n care se produce n mod special o cretere a aritmogenitii.
S-a observat o cretere a aritmogenitii n perioada de tranziie de
la starea de veghe la somn (15, 16).
Aritmiile supraventriculare includ tahicardiile i bradicardiile la fel
ca i blocurile sinoatriale i atrioventriculare.
Mller (1840) a publicat observaia c inima bate ntr-un ritm
ncetinit n timpul somnului (17). Acest comportament al ritmului cardiac,
care este cu siguran fiziologic este datorat influenei cronotrope negative
ale neuronilor vagali din centrul vasomotor i contribuie la scderea
frecvenei cardiace n timpul somnului. O aritmie sinusal respiratorie
important a fost observat n tulburrile respiratorii din timpul somnului
sub forma unor variaii ciclice ale frecvenei cardiace (18).
S-a descris apariia asistoliilor cu durat mai mare de 9 sec. n
timpul somnului REM la 4 aduli tineri sntoi. Autorii au emis ipoteza c
disfuncia autonom din timpul somnului REM ar fi un posibil mecanism i
5

acesta ar putea fi o cauz potenial pentru moartea subit ce poate apare n


timpul somnului (19, 20).
2. Elemente implicate n fiziopatologia apneei de somn de tip obstructiv
(21, 22, 23, 24):
- volumul cilor aeriene superioare
- colapsibilitatea faringelui
o dimensiunile cilor aeriene superioare
o forma cilor aeriene superioare
o proprieti elastice, forele de tensiune superficial
o esuturile perifaringiene
o activitatea musculaturii cilor aeriene superioare
o creterea - n anumite cazuri, a activitii muchilor dilatatori ai
cilor aeriene superioare n timpul strii de veghe
o reducerea activitii muchilor dilatatori ai cilor aeriene
superioare datorit pierderii stimulilor de trezire care precipit
colapsul faringian
o alterarea chimiosensibilitii i pierderea reflexului protectiv al
cilor aeriene superioare
- activitatea musculaturii cilor aeriene superioare
- instabilitatea controlului respiraiei
- alterarea chimiosensibilitii
- pierderea reflexului protector al cilor aeriene superioare
- morfologia craniofacial n SAOS:
o scurtarea prii anterioare a structurii faciale
o verticalizarea mandibulei
o reducerea spaiului retromandibular sau biretromaxilar
- pierderea reflexelor faringiene protective ca urmare a:
o leziunilor nervoase
o afectrii sensibilitii
o asocierii dintre bolile neurologice i sindromul de apnee n
somn de tip obstructiv
- inflamaia de la nivelul cilor aeriene superioare produs de:
o vibraii
o traumatisme produse de sforit

3. Sindromul de apnee de somn de tip obstructiv: definiie, diagnostic


pozitiv, diagnostic diferenial, tratament
American Sleep Discorders Association mpreun cu American
Thoracic Society i ERS au propus o definiie standardizat a SAOS:
somnolena excesiv diurn, neexplicat de ali factori, dou sau mai multe
simptome (sforit puternic, gasping n timpul somnului, microtreziri
nocturne recurente, somn neodihnitor, oboseal diurn, lipsa de concentrare
i o monitorizare nocturn care demonstreaz prezena a cel puin 5 apnei
plus hipopnei sau microtreziri legate de efortul respirator/per or de somn).
Definiia aceasta este incomplet pentru c nu face o ajustare a mai multor
elemente frecvent ntlnite n practic, de exemplu vrsta (25).
Simptomele generale ncep insidios i sunt adesea prezente cu ani
de zile nainte ca pacientul s se prezinte pentru o evaluare:
- oboseala, astenia diurn (72-86%)
- somnolena diurn excesiv
- tulburri, fragmentri ale somnului prin frecvente microtreziri
- sforit puternic i neregulat (94-99%)
Polisomnografia cardiorespiratorie este elementul central al
diagnosticului SAOS
n laboratoarele de somn. Aceasta include
ntotdeauna semnalele electrofiziologice pentru a evalua structura
somnului.
Polisomnografia complet este o nregistrare pe canale multiple a
somnului i respiraiei cu implicarea n msurtorile de laborator a EEG de
trezire, micrilor globilor oculari, micrilor brbiei, fluxului aerian,
efortului respirator, EKG, poziiei capului i micrile membrelor (26, 27).
nregistrarea neasistat, utilizat cu scopul de a asigura securitatea
diagnosticului i a principiilor de tratament precum i o evaluare a structurii
somnului n acord cu ghidurile cunoscute standardizate, ofer avantaje
economice foarte reduse fa de polisomnografia cardiopulmonar
convenional. n ciuda acestor limite n diagnosticul pacienilor cu
tulburri respiratorii complexe i/sau uoare, nregistrrile neasistate sunt o
component esenial i important pentru tratamentul medical. Aceasta
nseamn c muli pacieni pot fi ngrijii de medici cu experien n afara
centrelor de medicin a somnului (28, 29).
Diagnosticul diferential al apneii de somn de tip obstructiv
Somnolena diurn excesiv: (30)
a) micri periodice ale membrelor inferioare
b) sindromul picioarelor nelinitite
7

c)
d)
e)
f)
g)

narcolepsia
hipersomnia post traumatic
hipersomnolena ndus de droguri, toxice sau metabolic
hipersomnolena esenial
hipersomnolena la pacienii vrstnici

Sforitul
Hipoventilaia cronic idiopatic (31)
Sindroamele de apnee central
Respiraia cheyne-stokes
PARTEA PERSONAL
1. Aritmiile nocturne asociate cu tulburrile respiratorii din timpul
somnului
Obiectivele studiului sunt
- Caracterizarea polisomnografic a epocilor care preced, nsoesc i
urmeaz aritmiile;
- Evaluarea prevalenei aritmiilor nocturne la pacienii cu sindrom de
apnee obstructiv de somn comparativ cu pacienii fr tulburri
respiratorii i calcularea riscului de apariie a aritmiilor cardiace
asociate sindromului de apnee de somn;
- S analizeze interaciunile dintre severitatea sindromului de apnee
obstructiv de somn, tulburrile de ritm.
- S caracterizeze relaia dintre evenimentele aritmice, calitatea somnului
i anumite caracteristici clinice ale pacienilor;
Tipul studiului: studiu observaional, de tip caz-martor
Pacieni
Lotul expus: 52 de pacieni
Lotul martor: 51 de pacieni
Pacienii au fost potrivii pentru sex, vrst i indice de mas corporal
Toi pacienii au completat la internare consimmntul informat
care ne-a permis utilizarea datelor acestora n studiu, iar comista de etic a
Spitalului Clinic de Pneumologie Iai a aprobat nceperea studiului.

Pentru fiecare pacient selecionat s-a nregistrat urmtorul set de


date:
- datele demografice (vrst, sex, mediul de provenine),
- date sociale (angajat, omer, pensionar),
- date antropometrice (indice de mas corporal, perimetrul gtului),
- date clinice (n urma anamnezei i a examinrii documentelor
pacienilor, precum i n urma examenului clinic i a investigaiilor de
laborator efectuate n urma internrii de o zi pentru efectuarea
polisomnografiei).
n lotul martor au fost inclui pacienii care au avut un indice
apnee-hipopnee mai mic de 5 pe ora de somn. Alte afeciuni
cardiovasculare precum hipertensiunea arterial, diabetul zaharat de tip 2
sau cardiopatia ischemic au fost notate pentru fiecare pacient n parte.
Toi pacienii au fost supui unei nregistrri polisomnografice
standard, n laborator, conform standardelor n vigoare.
Apneea a fost definit ca oprirea fluxului respirator pentru o durat
de cel puin 10 secunde.
Hipopneea a fost definit ca reducere a amplitudinii fluxului
respirator cu cel puin 50%, asociat cu desaturare de cel puin 4% sau cu o
microtrezire.
Apneea obstructiv a fost definit ca pauza respiratorie cu o
durat de cel puin 10 secunde, nsoit de desaturare de cel puin 4% fa
de valoarea anterioar pauzei respiratorii, n prezena efortului respirator
nregistrat de senzorii ataai centurilor abdominale i toracice.
Apneea central a fost fost definit ca pauza respiratorie cu o
durat de cel puin 10 secunde, nsoit de desaturare de cel puin 4% fa
de valoarea anterioar pauzei respiratorii, n absena efortului respirator
nregistrat de senzorii ataai centurilor abdominale i toracice.
Apneea mixt a fost definit ca apneea care debuteaz ca o apnee
central (pentru primele secunde), i se continu cu caracteristicile apneei
obstructive.
Indicele de apnee-hipopnee reprezint numrul de evenimente
respiratorii, de tip obstructiv, mixt sau central, fie de tip apnee, fie de tip
hipopnee, pe ora de somn. Indicele de desaturare a oxigenului a fost definit
ca numrul de reduceri ale saturaiei cu cel puin 4% pe ora de somn.
Am aplicat pentru validarea evenimentelor respiratorii criteriile
American Association of Sleep Medicine 2007, inclusiv pentru validarea
hipopneei.
n cadrul aritmiilor s-au inclus:
- Contracii ventriculare premature
9

Bigeminism
Trigeminism
Tahicardie ventricular nesusinut (peste trei bti ventriculare
consecutive, la o frecven cardiac mai mare de 100 bti pe minut).
Tulburri de conducerea atrioventricular
Contracii atriale premature
Bradicardie sinusal
Tahicardie sinusal
Pentru fiecare episod aritmic s-a nregistrat:
durata,
stadiul de somn,
evenimentele respiratorii care l acompaniau (acolo unde se aplic),
nivelul saturaiei n oxigen.

Analiza statistic a datelor a fost efectuat cu ajutorul programului


Sigmaplot 11 i SPSS 16.
Aa cum se observ din tabelul de mai jos, nu au existat diferene
ntre grupuri n privina vrstei, ns n ceea ce privete indicele de mas
corporal, acesta a fost mai crescut n lotul pacienilor cu apnee de somn
fa de cei din lotul martor.
Caracteristica
Varsta
IMC
PG
IAH
DI
Glicemie
Colesterol
Trigliceride
Sex (F%)

Pacieni
5110.6
35.26.6
45 9.13
35.723.2
37.524.0
123.434.7
25646.1
251116
23.07

Lot martor
49.614.2
28.74
39.79.1
2.001.32
4.01.95
96.417.0
232.356.8
208.7102
35.3

p
0.05
0.000
0.000
0.001
0.06
0.01
0.06

Date polisomnografice
TST min
SE (%)
NREM 1+2 (%)
SWS (%)
REM (%)
ESS

347.0 54.7
83.8 12.4
5912
22.4 11.6
17.9 8.5
123.3

10

36234.2
8617
6316
2718
198
75.2

0.055
0.001
0.07
0.04
0.08
0.001

Patologii asociate
HTA
Diabet zaharat
Cardiopatie
ischemic

43%
12%
11%

33%
8%
8%

0.04
0.09
0.13

Tabelul 1. Principalele caracteristici ale pacienilor

Gradul de somnolen diurn evaluat subiectiv a fost mai mare n


rndul pacienilor cu tulburri respiratorii n timpul somnului, cu diferene
evidente ntre lotul expus i lotul martor.
Perimetrul gtului, parametru important pentru probabilitatea
pretest de a dezvolta apnee obstructiv de somn, a diferit semnificativ ntre
cele dou grupuri (Figura 5).
PG vs PG1

90
80

Y Data

70

Figura 5. Diferena ntre mediana


perimetrului gtului ntre cele dou
loturi a fost semnificativ statistic

60
50
40
30
20
1

X Data
pg
pg1

Calitatea somnului la pacienii cuprini n studiu NU a diferit


semnificativ ntre cele dou loturi. Singura diferen semnificativ statistic
s-a nregistrat n ceea ce privete somnul profund (SWS-Slow Wave Sleep),
a eficienei somnului i a timpului total de somn.
Parametri descriptivi ai organizrii arhitecturii somnului
Timpul total de somn a fost mai crescut la pacienii fr apnee de
somn.
Fragmentarea somnului poate fi repsonsabil de scderea timpului
petrecut n somnul profund.
Creterea timpului petrecut n somnul profund, n special a Delta
power, este un marker mai fidel de evaluare a nevoii de somn i a oboselii
acumulate prin fragmentarea sistematic, prin microtrezirile care nsotesc
evenimentele respiratorii.
11

Eficienta somnului, care descrie timpul petrecut dormind efectiv,


prin excluderea trezirilor mai mari de 30 de secunde survenite dup
adormire (cel puin dou stadii de somn, cel puin dou epoci de 30 de
secunde) este mai crescut la pacienii fr apnee de somn, ceea ce
semnific o continuitate mai crescut a somnului la pacienii fr tulburri
respiratorii.
Comorbiditi
Nu au fost diferene semnificative ntre prevalena diabetului
zaharat sau a cardiopatiei ischemice, dar au existat diferene n prevalena
hipertensiunii arteriale.
Statusul metabolic al pacienilor inclui n studiu, pe loturi, a diferit
semnificativ n privina valorilor glicemiei a jun i ale trigliceridelor. Nu
au existat diferene semnificative ntre valorile colesterolului seric n cele
dou loturi. Exist o prevalen crescut a toleranei sczute la glucoz,
probabil pe seama obezitii n primul rnd, apoi pe seama tulburrilor
respiratorii ntlnite n cadrul lotului afectat.
Prevalena aritmiilor este mai crescut la pacienii cu sindrom de
apnee obstructiv de somn.
Prezenta aritmiilor in cele doua loturi
60
50
40
30
20
10
0
asv

asv1

asvrem

asvrem1

avrem

avrem1

av

av1

Figura 9. Distribuia evenimentelor aritmice n loturile studiate

Dup cum se observ, majoritatea pacienilor au prezentat


evenimente aritmice pe durata nregistrrii polisomnografice.
Prevalena aritmiilor n somnul REM
Aritmiile supraventriculare n somnul REM nu au diferit
semnificativ statistic ntre cele dou grupuri. Am obinut o diferen
semnificativ statistic, ns, n privina aritmiilor ventriculare survenite n
somnul REM.
Pentru a evalua riscul de apariie a aritmiilor n timpul somnului,
am calculat, pornind de la ambele loturi, odds ratio. Astfel, riscul de a
dezvolta aritmii de orice tip, pe durata nopii la pacienii cu sindrom de
12

apnee de somn, este de 2.41 de ori mai mare (testul Fischer exact) la
pacienii cu tulburri respiratorii n timpul somnului comparativ cu
pacienii cuprini n lotul martor.
Analiza de supravieuire lund n calcul n principal aritmiile
supraventriculare arat c severitatea acestor evenimente este strns
corelat cu scderea supravieuirii n timp.
Severitatea sindromului de apnee n somn i tulburrile de ritm.
Interaciuni
Sindromul de apnee de somn atrage numeroase complicaii clinice,
economice i sociale. Pentru a evidenia modul n care aceast afeciune i
exercit impactul asupra ntregului organism, am efectuat analiz statistic
de corelaie simpl, liniar, analiz de regresie logistic, iar pentru
evidenierea interaciunilor dintre severitatea sindromului de apnee de somn
i caracteristicile pentru care au fost disponibile date, am efectuat modelare
statistic n care am ncercat s implicm ct mai muli din parametrii de
care dispunem.
Principalele asocieri ale severitii sindromului de apnee de somn,
n lotul pacienilor expui, au fost urmtoarele:
1. indicele de apnee hipopnee, s-a corelat pozitiv cu perimetrul gtului,
indicele de mas corporal, indexul de desaturare, somnolena diurn
excesiv evaluat subiectiv, nivelul seric al glicemiei serice a jun i al
trigliceridelor, cu aritmiile supraventriculare, i cu aritmiile
ventriculare aprute n stadiul REM.
2. obezitatea se coreleaz, n lotul pacienilor cu apnee de somn, cu
glicemia a jeun, tensiunea arterial diastolic i cu aritmiile
supraventriculare aprute n alte stadii de somn dect somnul paradoxal
3. aritmiile ventriculare apar, n general, la pacienii care prezint i
aritmii supraventriculare indiferent de stadiile somnului.
4. cu excepia aritmiilor supraventriculare aprute n stadiul REM, toate
celelalte tipuri de aritmii sunt corelate cu indicele de desaturare. Cu ct
acest indice este mai crescut, cu att crete incidena aritmiilor
5. tensiunea arterial diastolic este un alt factor care se coreleaz pozitiv
puternic cu apariia aritmiilor.
Dintre aritmiile supraventriculare, bradiaritmiile au aprut mai
frecvent n timpul somnului REM, pe cnd tahiaritmiile au aprut mai
frecvent n timpul somnului NREM, ns corelaia nu a fost suficient de
puternic pentru a o detalia ca o asociere cu semnificaie statistic.
n cadrul lotului expus am dorit s evideniem cum influeneaz
indicele de mas corporal i vrsta apariia apneei de somn.
13

Concluzia pe care o tragem din aceast modelare este c


majoritatea pacienilor care s-au prezentat pentru diagnosticul apneei de
somn prezentau aceast afeciune de mult vreme, iar obezitatea este doar
una din consecinele netratrii ei. Favorizarea obezitii de ctre tulburrile
respiratorii n timpul somnului prin alterarea activitii leptinei i grelinei
este acum un aspect metabolic descifrat.
3D Scatter & Mesh

2e+4
0
-2e+4

asvrem

-4e+4
-6e+4
-8e+4
-1e+5
-1e+5
100

-1e+5
80

-2e+5
-2e+5
40
100

20

10

di

ia
h

60

-2e+5

Aritmiile supraventricluare n timpul somnului REM pot fi prezise


de indicele de apnee hipopnee i de indicele de desaturare. Paramerii
precum indicele de mas corporal, glicemie, trigliceride i valorile
tensiunii arteriale sistolice, nu adaug valoare n prezicerea aritmiilor
supraventriculare n lotul studiat.
Datele din literatur ne arat c aritmiile cardiace sunt raportate
frecvent la persoanele cu SAOS, numrul lor fiind direct proporional cu
indicele de apnee-hipopnee i cu severitatea hipoxiei. Aritmiile nocturne au
fost raportate la 50% dintre pacienii cu SAOS. Cel mai frecvent a fost
raportat tahicardia ventricular nesusinut, bocul atrioventricular de
gradul II i contraciile ventriculare premature. Sunt nc numeroase
controverse privind implicarea SAOS ca factor etiologic primar al
tahiaritmiilor datorit incidenei crescute a comorbiditilor cardiovasculare
la pacienii diagnosticai cu SAOS.
- Indicele de apnee hipopnee, n lotul pacienilor expui, s-a corelat
pozitiv cu perimetrul gtului, indicele de mas corporal, indexul de
desaturare precum i cu somnolena diurn excesiv evaluat subiectiv,
nivelul seric al glicemiei serice a jun i al trigliceridelor.

14

Severitatea tulburrilor respiratorii din timpul nopii se coreleaz


pozitiv puternic cu aritmiile supraventriculare, aritmiile ventriculare i
cu aritmiile ventriculare aprute n stadiul REM.
- Cu excepia aritmiilor supraventriculare aprute n stadiul REM, toate
celelalte tipuri de aritmii sunt corelate cu indicele de desaturare. Cu ct
acest indice este mai crescut, cu att crete incidena aritmiilor
- . Tensiunea arterial diastolic este un alt factor care se coreleaz
pozitiv puternic cu apariia aritmiilor
- Riscul de a dezvolta aritmii de orice tip, pe durata nopii la pacienii cu
sindrom de apnee de somn, este de 2.4 1 de ori mai mare la pacienii cu
tulburri respiratorii n timpul somnului comparativ cu pacienii
cuprini n lotul martor.
- Obezitatea i apneea de somn, mpreun, sunt factori care prezic
probabilitatea apariiei aritmiilor supraventriculare.
- Variabilele metabolice care pot prezice apariia aritmiilor
supraventriculare, s-au remarcat valoarea glicemiei bazele i a
trigliceridelor.
- Aritmiile supraventriculare aprute n somnul REM sunt influenate
exclusiv de prezena i de severitatea sindromului de apnee de somn.
Acest studiu are importante semnificaii clinice deoarece sugereaz
creterea vulnerabilitii fa de aritmiile nocturne la pacienii cu apnee de
somn i ofer o explicaie pentru moartea subit n somn.
Creterea prevalenei apneei de somn la pacienii obezi poate
explica o parte din aritmiile, chiar fibrilaia atrial, aprute cu frecven mai
mare la aceti pacieni.
Observaional, aritmiile supraventriculare au aprut n lotul
pacienilor cu apnee de somn la scderi mici ale saturaiei n oxigen (dar
mai mari de 4% fa de baseline), pe cnd cele ventriculare au survenit n
urma sau n timpul evenimentelor cu desaturri mai importante, mai mari
de 10% fa de baseline.
Studiul nostru i-a propus s investigheze prezena diferitelor grade
de aritmii la pacienii cu apnee de somn de toate formele de severitate,
comparativ cu un lot de pacieni fr apnee de somn, iar rezultatele au
artat c- cu ct afeciunea respiratorie din timpul somnului este mai
sever, cu att aceste manifestri sunt numeroase i mai periculoase pentru
pacient.
Acest studiu, alturi de alte studii internaionale, sugereaz c
tulburrile repiratorii n timpul somnului, n general, i apneea de somn, n
particular, determin sau exacerbeaz aritmiile. Acest aspect ar trebui s

15

determine medicii specialiti s caute ambele afeciuni, atunci cnd este


detectat prezena uneia.
Studiul de fa a demonstrat impactul sindromului de apnee de
somn asupra aritmiilor nocturne printr-un studiu controlat, de tip cazmartor. Este primul studiu de acest fel efectuat la noi n ar, pe tema
apneei obstructive de somn.
De asemenea acest studiu evideniaz parametrii metabolici care au
impact asupra declanrii aritmiilor amenintoare de via care impun
prezenta unui tehnician avizat n recunoaterea, solicitatarea de expertiz i
intervenia cu terapia care se impune.
Este necesar, la pacienii cu dislipidemii i indice de mas
corporal crescut, cu o probabilitate pretest crescut de a avea sindrom de
apnee obstructiv de somn, s se efectueze polisomnografie complet,
supravegheat, i nu poligrafie cardiorespiratorie ambulatorie,
nesupravegheat, datorit riscurilor mari la care este supus acest tip de
pacient.
2. Scurtarea intervalului QT n timpul microtrezirilor asociate
evenimentelor respiratorii la pacienii cu sindrom de apnee de somn de
tip obstructiv
Motivaia studiului. Elemente de originalitate
Moartea subit n somn are o prevalen mai crescut la pacienii
cu tulburri respiratorii n timpul somnului comparativ cu populaia n care
aceste tulburri nu sunt prezente. Cele mai probabile cauze de moarte
subit n timpul somnului sunt aritmiile, atacul vascular cerebral i infarctul
miocardic. La pacienii cu tulburri respiratorii n timpul somnului moartea
subit apare ntre miezul nopii i 6 dimineaa, pe cnd la pacienii cu
afeciuni cardiovasculare moartea subit apare la primele ore ale dimineii.
Studiul de fa i propune evaluarea posibilelor corelaii dintre
sindromul de apnee de somn i markerii polisomnografici ai acestei
afeciuni.
n acest studiu am dorit s evalum dac parametrii
electrocardiografici, precum intervalul QT, marker al repolarizrii
ventriculare, este afectat de microtrezirile determinate de evenimentele
obstructive respiratorii.
Intervalul QT este un marker electrocardiografic de repolarizare
miocardic. Exist studii care au descris asocierea creterii intervalului QT
comparnd durata medie a acestui interval pe durata zilei i pe durata nopii
la pacienii cu sindrom de apnee de somn, obstructiv sau mixt. Intervalul
16

QT reflect omogenitatea sau lipsa de omogenitate a repolarizrii


ventriculare. Se tie c prelungirea intervalului QT este un bun predictor al
tahiaritmiilor ventriculare.
Acest studiu analizeaz intervalul QT nu ca privire de ansamblu, ci
separat, peri-arousal, aceasta nsemnnd c am analizat evenimentele
care preced, nsoesc i succed unei microtreziri. Este primul studiu care
investigheaz electrocardiografic diferenial aceste modificri n funcie de
tipul de microtrezire. De asemnea, este unul din puinele studii care
subliniaz importana validrii microtrezirilor pe polisomnografie i
corectarea lor prin terapie CPAP.
Evaluarea valorilor acestui interval nainte, n timpul i imediat
dup microtrezirile care nsoesc evenimentele obstructive respiratorii.
Presupunem c microtrezirile respiratorii conduc la creterea intervalului
QT numai pe durata microtrezirilor i nu pe durata ntregii nopi, iar aceste
modificri prezic prezena aritmiilor.
Din totalul pacienilor nregistrai polisomnografic i diagnosticai
cu sindrom de apnee de somn n laboratorul de polisomnografie din cadrul
Spitalului Clinic de Pneumologie Iasi am selecionat 28 de pacieni care au
participat la studiul privind riscul cardiovascular. Metodologia de selecie a
acestor pacieni, a necesitat, pe lng diagnosticul de apnee de somn,
urmtoarele:
1. absena sindromului metabolic instalat i tratat
2. absena hipertensiunii arteriale tratate sau nu
3. absena afeciunilor cardiovasculare demonstrate i sau tratate
Parametri polisomnografici
Electroencefalograma (EEG
Electrooculograma (EOG)
Electromiograma mentonier (EMG-chin)
Electrocardiograma (EKG)
Electromiograma membrelor inferioare (EMG-leg)
Flux oronazal
Efortul respirator toracic i abdominal
Poziia corpului
Saturaia n oxigen
Frecvena cardiac i pletismografia
Pentru verificarea acurateei impedanei s-a aplicat testul pus la
dispoziie de softul SomnoManager; s-au testat biosemnalele.
n privina validrii evenimentelor cardiorespiratorii s-au utilizat
urmtoarele criterii:
17

- Apnee obstructiv
- Apnee central
- Hipopnee
- Desaturare
- TS80
Pentru redarea unui interval QT, am ales urmtoarele puncte

Intervalul QT este intervalul cuprins ntre debutul undei Q i


sfritul undei T. Acest interval cuprinde n ntregime complexul QRS. Din
punct de vedere electrofiziologic acest interval caracterizeaz sistola
electric ventricular. La o frecven cardiac de 60 de bti pe minut,
durata acestui interval la persoanele sntoase este cuprins ntre 350 i 440
milisecunde. Pentru a diagnostica un pacient cu sindrom QT scurt, trebuie
ca durata acestui interval s fie cuprins ntre 210 i 340 de milisecunde.

Figura 3. Identificarea intervalului QT pe


electrocardiograma nregistrat pe hrtie.

Pentru analiza modificrilor cardiografice, electrocardiograma a


fost nregistrat la o frecven de 512 Hz. Analiza electrocardiogramei care
insoete o microtrezire (arousal) a fost studiat pe segmente de 30 de
secunde, iar valorile obinute au fost calculate ca medii.
Pentru fiecare pacient s-au analizat n medie 50 de microtreziri asociate
evenimentelor respiratorii, iar pentru fiecare moment s-a stabilit:
- Media valorilor
- Mediana
- Valoarea minim
- Valoarea maxim
Valorile obinute cu 10 secunde nainte de declanarea
evenimentului cortical au fost utilizate ca valori de referin.
18

Pentru analiza statistic s-au utilizat soft-ul MySTAT i Sigma


Plot, pentru efectuarea analizei de regresie polinomial.
Pacienii selecionai au fost preponderent brbai (68%), cu vrsta
medie de 4612.6 ani. Vrsta medie a femeilor cuprinse n studiu a fost de
548.3 ani. n ceea ce privete indicele de apnee-hipopnee, am reprezentat
n figura 5 distribuia severitii sindromului de apnee obstructiv de somn.
Valorile au variat destul de mult (valoarea minim 17/ or, valoarea
maxim 98/or), iar mediana a fost de 41.5/or.
Principalele date antropometrice reinute pentru lot sunt
urmtoarele:
1. perimetrul gtului a fost n cea mai mare parte semnificativ pentru
probabilitatea pretest crescut de a avea sindrom de apnee de somn
2. aa cum era de presupus, indicele de mas corporal este crescut la
pacienii selecionai, corelat cu perimetrul gtului i cu severitatea
sindromului de apnee de somn
3. somnolena diurn evaluat subiectiv n lotul studiat a artat valori
patologice la cea mai mare parte a pacienilor.
Caracteristici polisomnografice ale pacienilor inclui n studiu
Timpul total de somn nregistrat la pacienii analizai a prezentat
valori normale pentru o noapte de nregistrare polisomnografic. Eficiena
somnului a fost uor sczut, ca medie.
WASO wake after sleep-onset- perioada petrecut n stare de
veghe dup instalarea somnului, este direct corelat cu eficiena somnului.
SWS slow wave sleep stadiile 3 i 4 de somn, reprezint
somnul profund. Timpul petrecut n stadiul REM i n stadiile S1 i S2 a
avut valori normale i o distribuie normal pe durata nopii.
Microtrezirile (arousal) au fost cotate diferit n studiul nostru.
Astfel, microtrezirile corticale nensoite de evenimente respiratorii au fost
notate Ar (arousal), iar cele care nsoesc evenimentele respiratorii au fost
notate RERA (Respiratory Related Arousal). Valorile acestor parametrii
au fost crescute la toi pacienii inclui n studiu. Exist o corelaie strns
ntre numrul RERA i indicele de apnee hipopnee. De asemenea, exist o
corelaie semnificativ ntre indicele de microtreziri i indicele de apnee
hipopnee.

19

Analiza electrocardiogramei.
Am analizat valorile intervalului QT cu 10 secunde nainte de
nceperea unei microtreziri. Dat fiind ca durata stadiului 2 de somn este cea
mai lung pe durata nopii, am ales stadiul acesta. In sprijinul sortrii
microtrezirilor am avut pletismografia. Conform studiilor publicate i
avnd experiena analizei a numeroase trasee, suntem de acord c
microtrezirile sunt nsoite de scderea amplitudinii undei de puls. Acest
fapt a fcut ca pletismografia s poat fi utilizat ca adjuvant n analiza
traseelor polisomnografice de calitate ndoielnic.
Am reprezentat grafic valorile intervalului QT n cele patru
momente alese, astfel: valoarea de referin reprezint valoarea medie a
inervalului QT cu 10 secunde nainte de nceperea microtrezirii. Ceilali
patru factori reprezentai sunt valorile medii, pentru fiecare individ n parte,
n momente diferite ale microtrezirii. Datele de statistic descriptiv sunt
prezentate n tabelul de mai jos.
100%
80%
60%
40%
20%

T10 post
T5post

0%

Tar

-20%

T5 pre

-40%
-60%
-80%
-100%

4 5

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Pentru a observa cum se modific intervalului QT de la un moment


la altul, prezentm redarea grafic n paralel a celor dou msurtori nainte
i dup arousal.
Intervalul QT se modifc semnificativ de-a lungul timpului, artnd
o scdere a duratei medii, dar diferenele ntre valorile msurate nu au
putere statistic. Variaiile individuale contribuie la aceste modificri.
Analiznd ns separat, observm c intervalele QT mai scurte sunt
cele asociate microtrezirilor respiratorii.

20

104
103
102
101
100

T10

99

T5

98
97
96
95
94
1

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Figura 11. Modificarea intervalului QT nainte de arousal


104
103
102
101
100
99

T10+

98

T5+

97
96
95
94
93
1

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Figura 12. Modificarea intervalului QT post arousal

Discuii
Principalele rezultate ale studiului arat ca variabilitatea
interindividual este un factor imprevizibil n ceea ce privete rspunsul
cardiac la evenimentele corticale i respiratorii de pe durata nopii. Ceea ce
am demonstrat ns este c apneile obstructive au att un impact cortical ct
i unul cardiac mai sever dect microtrezirile independente de pe durata
nopii.
Cel mai probabil, scurtarea intervalului QT este un marker al
creterii postsarcinii ventriculare.
Intervalul QT conine i segmentul ST, care reprezint dovada
echilibrului dintre fora de depolarizare final i fora de depolarizare
iniial. QT este scurtat n tahiaritmii, ca urmare a hipervariabilitii
cardiace care nsoete sindromul de apnee de somn. n acelai timp,
21

intervalul QT la pacienii cu apnee de somn poate fi considerat un marker al


severitii desaturrii.
Se cunoate faptul c cele mai severe evenimente cardiovasculare
la pacienii cu sindrom de apnee de somn survin n stadiul REM sau SWS,
dar afectarea cardiac este recunoscut a fi sever n timpul somnului
REM, datorit consumului de oxigen crescut, i a celui de ATP, in aceast
faz de somn.
Corectarea microtrezirilor prin CPAP este deci o necesitate.
Concluzii
1. Aceeai durat a microtrezirilor, la acelai pacient, are efecte electrice
cardiace diferite, n funcie de stimulul care a declanat microtrezirea
cortical.
2. Scurtarea intervalului QT nainte, n timpul i dup microtrezirile
datorate evenimentelor respiratorii de tip obstructiv sugereaz prezena
activrii simpatice la nivel cardiac nainte de vizualizarea efectiv a
modificrilor electroencefalografice.
3. n momentul titrrii presiunii CPAP trebuie ca medicul i tehnicianul s
aib n vedere i nlturarea microtrezirilor, i nu numai pentru
ndeprtarea somnolenei reziduale, ci i pentru a preveni persistena
modificrilor cardiovasculare dup instalarea tratamentului goldstandard.
4. validarea manual a microtrezirilor la pacienii diagnosticai cu
sindrom de apnee de somn este o necesitate care se impune datorit
faptului c sugereaz rspunsul cardiac al pacientului la severitatea
sindromului de apnee de somn.
3. Impactul terapiei CPAP asupra riscului cardiovascular la pacienii
cu sindrom de apnee de somn de tip obstructiv, form moderat i
sever
Motivaia i obiectivele studiului
Riscul cardiovascular total n contextul ghidurilor existente
(presiune arterial <130/80 mmHg; colesterol total < 4.5 mmol/L, <175
mg/dl; glucoza a jeun < 6 mmol/l, 110mg/dl), reprezint probabilitatea ca o
persoan s dezvolte un eveniment cardiovascular aterosclerotic ntr-o
perioad definit de timp. Estimarea rapid i facil a acestui risc este
esenial n practica clinic curent, pentru a permite clinicianului s ia
decizii logice.

22

Sistemul SCORE estimeaz riscul la 10 ani de eveniment


aterosclerotic fatal, de tipul infarctului miocardic, accident vascular,
anevrism de aort, etc.
Avantajele utilizrii graficului SCORE sunt:
- Este un instrument uor de aplicat
- ine seama de natura multifactorial a bolilor cardiovasculare
- Estimeaz riscul tuturor bolilor aterosclerotice cardiovasculare
- Flexibil n managementul bolilor cardiovasculare (dac pentru un
anumit factor nu poate fi atins nivelul optim, riscul total poate fi redus
prin scderea celorlali factori de risc
- Permite o evaluare mai obiectiv a riscului de-a lungul timpului
- Stabilete un limbaj comun pentru toi clinicienii n definirea riscului
- Arat modul de cretere a riscului odata cu vrsta
n Romnia, evaluarea riscului se face n funcie de sex, vrst,
valoarea presiunii arteroiale sistolice, statutul de fumtor/nefumtor i
valoarea colesterolului seric.
Obiectivele acestui studiu au fost:
- Evaluarea riscului cardiovascular la pacienii cu sindrom de apnee
obstructiv de somn, de diferite grade de severitate, la momentul
diagnosticului i dup dou luni de tratament, pentru a confirma ipoteza
noastr conform creia tratamentul eficient cu CPAP reduce acest risc.
- Evidenierea gradului de participare a severitii sindromului de apnee
de somn la creterea riscului cardiovascular
- Identificarea corelaiilor dintre factorii de risc pentru sindromul de
apnee obstructiv de somn i factorii de risc cardiovascular i
metabolic.
- Evaluarea impactului tratamentului cu CPAP asupra factorilor de risc
cardiovascular.
Material i metode
Designul studiului: prospectiv, pe durata a trei ani, observaional.
Evaluarea parametrilor clinici, metabolici i polisomnografici s-a efectuat
la momentul diagnosticului i la 2 luni de la nceperea tratamentului cu
CPAP.
Pacieni: Din cei 476 de pacieni adresai laboratorului de
polisomnografie din cadrul Spitalului Clinic de Pneumologie Iai n
perioada 2006 2009 care au beneficiat de polisomnografie complet (full

23

night) i titrare CPAP pentru stabilirea presiunii eficace de tratament, am


inclus n studiu un numr de 149 de pacieni.
nainte de nregistrarea propriu-zis pacientul a completat
supravegheat scala de evaluare a somnolenei diurne Epworth, chestionarul
Berlin, i s-a msurat perimetrul gtului, circumferina abdomenului i
scorul Mallampati.
Fiecare pacient a fost nregistrat polisomnografic, cu ajutorul
polisomnografului Weinmann, SomnoLab, soft Somnomanager 2.0,
Germania. S-a efectuat nregistrare polisomnografic complet:
Parametri polisomnografici
Electroencefalograma (EEG)
Electrooculograma (EOG)
Electromiograma mentonier
Electrocardiograma (EKG)
Electromiograma membrelor inferioare (EMG-leg)
Flux oronazal
Efortul respirator toracic i abdominal
Poziia corpului
Saturaia n oxigen
Frecvena cardiac i pletismografia
Dimineaa care a urmat nregsitrrii polisomnografiei pacientului i
s-a recoltat snge venos pentru analiza statusului lipidic, glicemic, a
hemoleucogramei, a markerilor inflamaiei. Tot n acea dimineat pacientul
a fost msurat i cntrit (mbrcat, fr pantofi). (Tabel 1)
Tuturor pacienilor inclui n studiu li s-a efectuat titrare n timpul
unei noi nregsitrri polisomnografice pentru stabilirea presiunii necesare
cu CPAP. Titarea s-a efectuat cu urmtoarele tipuri de dispozitive:
- CPAP: CPAP 2e, Weinmann, CPAP SomnoConfort, Weinmann
- AutoPAP: Somno Smart 2, Weinmann
- BiPAP: Good Knight 416, Puritan-Bennett
Pentru efectuarea titrrii manuale s-a utilizat software-ul
SomnoAdjust, Weinmann.
Masca utilizat pentru pacieni (trei mrimi: S, M, L) a fost de tip
nazal (Joyce, Weinmann, Figura 4).
Presiunea eficace, fixat manual prin titrare supravegheat
polisomnografic, a fost considerat presiunea care elimin evenimentele
respiratorii obstructive (mai puin de 10 evenimente pe ora de somn),
precum i microtrezirile, n toate stadiile de somn i n orice poziie doarme
pacientul.
24

Pentru analiza traseelor polisomnografice s-au aplicat regulile


publicate de American Association of Sleep Medicine n anul 2007.
Clasificarea severitii sindromului de apnee obstructiv (SAOS) sa fcut pe baza indicelui de apnee-hipopnee:
SAOS uor IAH < 5 evenimente/ora de somn
SAOS moderat - 15 < IAH < 30
SAOS sever IAH > 30 de evenimente/ ora de somn.
La controlul efectuat la aproximativ dou luni de la diagnostic s-au
reluat etapele precizate anterior, i s-a notat noul risc SCORE. Pentru
evaluarea complianei la terapia CPAP s-a utilizat softul SomnoSupport
(Weinmann).
Astfel, pentru fiecare pacient s-a obinut urmtorul set de date:
- vrsta
- sex
- IMC
- fumtor/nefumtor
- Scorul obinut la Epworth Sleepiness Scale(ESS)
- Indicele de apnee-hipopnee (IAH)
- Timpul petrecut sub o saturaie de 80% n sngele arterial (TS80)
- indicele de desaturare (DI)
- tulburri de ritm
- tensiune arterial (TA)
- colesterol total
- risc SCORE iniial (Risc)
- risc SCORE dup dou luni de tratament (Risc _after).
S-au aplicat urmtoarele notaii:
- Fumtor: 1; nefumtor: 0;
- Presiunea arterial mai mare dect 130/80 la ambele determinri
pacientul a fost nregistrat ca hipertensiv (1). Pacienii care nu
ndeplineau aceste criterii au fost nregistrai ca fr hiperteniune
arterial (0).
- Tulburrile de ritm observate pe nregistrarea polisomnografic au fost:
tahicardii/bradicardii, extrasistole supraventriculare, extrasistole
ventriculare.
Alternanele
tahicardie/bradicardie
(variabilitatea
cardiac) care nsoesc firesc episoadele de apnee obstructiv/hipopnee
nu au fost considerate tulburri de ritm.

25

Caracteristicile lotului la momentul diagnosticului


Din cei 149 de pacieni inclui n studiu, cei mai muli au fost
brbai, iar severitatea tulburrilor respiratorii nu a fost corelat cu vrsta
sau cu sexul pacientului. Au fost cuprini n studiu 28 de pacieni cu SAOS
uor, 57 de pacieni cu SAOS moderat i 64 de pacieni cu SAOS sever
(Figura 9).

SAOS usor
SAOS moderat
SAOS sever

Figura 9. Repartiia n funcie de gravitate a pacienilor cu SAOS

Rezultate: date antropometrice


Vrsta

Figura 10. Grafic care ilustreaz distribuia normal a vrstei n rndul


pacienilor studiai

26

Observm c valorile parametrului vrst variaz n limite foarte


largi, cu un uor vrf, cu tendin la acumulare a pacienilor aflai n
deceniul ase de via. Datele din literatur subliniaz creterea prevalenei
SAOS odat cu naintarea n vrst.

Figura 11. Grafic care suprapune distribuia gaussian peste distribuia lotului
pentru variabila vrst. Valorile medii, mediana i valorile extreme ale vrstei
pacienilor

Dup cum se observ distribuia vrstei pacienilor a fost una


normal, ceea ce ne-a permis utilizarea testelor statistice destinate acestui
tip de distribuie.
Distribuia pe sexe.

Figura 12. Distribuia pe sexe a vrstei pacienilor. Se observ preponderena


pacienilor de sex masculin pentru toate categoriile de vrst.
27

Indicele de mas corporal


n privina indicelui de mas corporal, majoritatea pacienilor au
fost cel puin supraponderali (Figura 13), ns distribuia a trecut testul de
normalitate; doar 24 de pacieni au fost normoponderali. Putem ns
observa o predispoziie spre dispunerea bivariat a indicelui de mas
corporal, adic exist dou categorii de pacieni, cu o uoar tendin la
creare a unui nou peak din partea pacienilor obezi.

Figura 13. Distribuia normal a indicelui de mas corporal, cu suprapunerea


valorilor medii, a medianei i a valorilor extreme.

Comportamentul fa de fumat
n privina statutului de fumtor, au existat diferene ntre brbai i
femei. Este adevrat c au predominat pacienii fumtori de sex masculin
(Figura 15).

Figura 15. Distribuia pe sexe a statutului de fumtor la pacienii din lot.

28

Acest statut influeneaz riscul cardiovascular evaluat prin SCORE,


una dintre variabilele care alctuiesc acest scor fiind fumatul. De asemenea,
exist date n literatur care argumenteaz existena unei corelaii ntre
fumat i tulburrile respiratorii n timpul somnului.
Presiunea arterial
Tensiunea arterial a pacienilor a nregistrat de asemenea o
distribuie normal, iar ajustarea curbei s-a efectuat ca pentru toate datele
continui.

Figura 16. Histograma distribuiei valorilor tensiunii arteriale sistolice.

n cazul ncadrrii pacienilor n hipertensivi/nehipertensivi


observm ns c cei mai muli dintre acetia sunt pacieni cu hipertensiune
arterial, ceea ce semnific faptul c muli dintre pacienii ale cror valori
la msurarea tensiunii arteriale au fost normale, sunt de fapt hipertensivi
aflai sub tratament, bine controlai. Acest fapt poate sugera i c sindromul
de apnee n somn este instalat de mult, iar hipertensiunea arterial la vrste
tinere poate fi o consecin a tulburrilor respiratorii.
Statusul lipidic
Nivelul colesterolului a variat n limite largi (130-400 mg/dl), cele
mai multe valori variind ntre limita superioar a valorilor normale i
imediat peste valorile normale (Figura 18). Aceasta nu nseamn c trebuie
omii pacienii cu valori extreme.

29

Figura 18. Distribuia valorilor colesterolului seric, a valorilor medii, a medianei


i a extremelor.

Tulburrile de ritm
Aa cum ne ateptam, pe nregistrrile celor mai muli pacieni se
pot observa tulburri de ritm, altele dect alternanele tahicardiebradicardie.
Indicele de apnee-hipopnee
n funcie de gravitatea indicelui apnee-hipopnee, pacienii au fost
ncadrai n uor, moderat i sever. Dup cum se observ severitatea bolii
are o distribuie normal (Figura 20).

Figura 20. Distribuia severitii SAOS.

30

Au existat diferene semnificative n ceea ce privete severitatea


apneei de somn. n imaginea de mai jos AHI reprezint pacienii cu SAOS
sever, AHI1 pacienii cu SAOS uor, iar AHI2 reprezint pacienii cu
SAOS moderat.
Box Plot

100

80

Y Axis

60

40

20

0
AHI

AHI1

AHI2

XData

Figura 23. Compararea severitii SAOS n lotul studiat

Indicele de desaturare i TS80


Indicele de desaturare este un marker fidel al severitii bolii. Acest
indice reflect numrul de episoade n care saturaia n oxigen a sczut cu
4% fa de valoarea anterioar. n cazul pacientilor cu desaturri cronice,
cum este cazul marilor obezi, acest indice poate fi mult mai mic dect ne
ateptm, deoarece, la un moment dat, ntreaga saturaie scade, odat cu
incapacitatea organismului de a se redresa, de a-i reface rezervele de
oxigen (anexa imagini raport polisomnografic).
Mult mai fidel dect indicele de desaturare n ceea ce privete
dificultatea de a recupera deficitul de oxigen este timpul petrecut sub
saturaia n oxigen de 80%. La pacienii cu afeciuni respiratorii cronice
asociate, acest parametru nu este un marker al severitii sindromului de
apnee n somn, ci un marker al deficitului schimbului gazos in timpul
somnului.

31

Figura 24. Histograma indicelui de desaturare

Figura 25. Distribuia TS80

Riscul cardiovascular estimat prin SCORE


Dei neateptat, i SCORE a avut o distribuie normal, uor
asimetric.
Cele mai multe valori (64 de pacieni) au artat un risc
cardiovascular sczut (0 sau 1). ntr-adevr exist i riscuri cu valori
extreme, rmnnd s vedem n ce msur contribuie severitatea
sindromului de apnee n somn la creterea acestui risc.

32

Riscul de apariie a unui eveniment cardiovascular fatal n


urmtorii 10 ani este asociat cu severitatea sindromului de apnee n somn.
Una din cele mai mari provocri ale diagnosticului precoce al
sindromului de apnee de somn este aceea c aceast boal este demonstrat a
fi cauz de hipertensiune arterial secundar.
Acest tip de hipertensiune arterial este recunoscut a fi refractar la
tratament, pacienii necesitnd adeseori planuri terapeutice delicate, care
presupun administrarea concomitent a cel puin trei clase de medicamente.
Ceea ce aduce n plus SCORE este evaluarea rapid i facil,
imediat dup anamneza i evaluarea atent a pacienilor, a riscului
cardiovascular. Aceast apreciere poate atrage dup sine un comportament
care poate scade acest risc. Dac acest scor este corelat cu sindromul de
apnee n somn, atunci, tratamentul eficient al acestei afeciuni va reduce
riscul cardiovascular prin scderea valorilor presiunii arteriale i a
colesterolului seric.
Principalele corelatii analizate in lotul studiat
1. Severitatea sindromului de apnee de somn este asociat cu indicele de
mas corporal.
Pacienii suprapoderali sau obezi au prezentat o form mai sever
de apnee de somn comparativ cu cei normoponderali.

Pearson Correlation Matrix


IMC
IMC

1.000

AHI

0.484

33

AHI

1.000

AHI

IMC

Scatterplot Matrix

IMC

AHI

Figura 27. Reprezentarea grafic a corelaiei dintre AHI i IMC.

Dup cum se observ, exist o corelaie pozitiv puternic ntre


severitatea sindromului de apnee de somn i indicele de mas corporal,
fapt ce ntrete datele deja existente n literatur care sugereaz c
obezitatea este un factor de risc pentru apneea de somn.
2. Obezitatea este puternic pozitiv corelat cu hipertensiunea arterial i
cu dislipidemia
Aceste date nu reprezint o noutate. Nu obezitatea n sine este
incriminat n dezvoltarea sindromului de apnee de somn, ci dispunerea
esutului adipos, n special n zona cefalic este un predictor mai corect al
dezvoltrii sindromului de apnee de somn. De asemenea, exist studii care
sugereaz existena unei corelaii ntre tipul de dispoziie a adipozitii i
severitatea sindromului de apnee de somn.
n schimb, IMC este strns corelat cu valorile crescute ale presiunii
arteriale, care este o comorbiditate asociat frecvent sindromului de apnee
de somn, mecanismul concret prin care se realizeaz aceast dependen
fiind n continuare subiect de dezbatere.

34

Figura 28. Reprezentarea grafic a corelaiei dintre IMC i TA, respectiv IMC i
nivelul colesterolului seric.

Rezultatele prezentate de anumite studii subliniaz c la pacienii


cu sindrom de apnee obstructiv de somn exist o alterare a funciei
hepatice responsabil de reducerea produciei de colesterol endogen i
astfel adesea pacienii cu sindrom de apnee sever nu prezint un tablou
dislipidemic pe seama colesterolului total, ci pe seama trigliceridelor,
acestea din urm fiind un marker al evoluiei metabolice a pacientului tratat
eficient pentru sindromul de apnee n somn.
Trebuie ns s menionm c la pacienii analizai n cercetarea
noastr, cei cu sindrom de apnee sever n somn au prezentat valori direct
proporional crescute cu severitatea tulburrii de somn.
3. Severitatea sindromului de apnee de somn este fidel exprimat de timpul
petrecut sub saturaia n oxigen mai mic de 80%
n continuarea cercetrilor noastre, am urmrit stabilirea existenei
unei corelaii ntre severitatea sindromului de apnee de somn i indicele de
desaturare, respectiv timpul petrecut sub o saturaie de 80%.
De asemenea, am determinat care dintre aceti doi parametri
explic mai fidel severitatea sindromului de apnee de somn.
Am constatat c severitatea sindromului de apnee de somn este
mai bine explicat prin timpul petrecut sub o saturaie de 80%.
Aceast corelaie semnificativ ntre TS80 i severitatea bolii ne
orienteaz asupra posibilelor complicaii cardiovasculare pe care le pot
prezenta pacienii, complicaii a cror apariie a fost sprijinit de ciclurile
repetate hipoxie-reoxigenare i de timpul lung n care pacienii nu au putut
reveni, n perioadele non-apneice, la valori normale ale oxigenului n
sngele periferic.
35

4. Sindromul de apnee obstructiv de somn este corelat puternic pozitiv,


semnificativ statistic, cu hipertensiunea arterial
Exist o corelaie pozitiv ntre valorile tensiunii arteriale sistolice
i severitatea HTA. Avnd n vedere ns c o parte din pacieni se aflau
sub tratament pentru hipertensiune arterial, mai fidel dect aceast
msurare este aprecierea corelaiei dintre severitatea sindromului de apnee
n somn i statusul hipertensiv/nonhipertensiv.
Putem afirma deci c riscul de a dezvolta un eveniment
cardiovascular fatal n urmtorii 10 ani este puternic corelat cu severitatea
sindromului de apnee n somn, deoarece datele prezentate anterior, care se
coreleaz strns cu severitatea afeciunilor respiratorii obstructive din
timpul somnului, particip la alctuirea riscului SCORE.
Box Plot

10

YAxis

RISC

RISC1

RISC2

XData

Figura 32. Compararea riscului cardiovascular n funcie de severitatea bolii

5. Indicele de desaturare este corelat cu pozitiv cu riscul


cardiovascular.

Figura 34. Analiza de regresie liniar a corelaiei dintre severitatea apneei de


somn i riscul cardiovascular
36

Supravieuirea la pacienii cu SAOS, n funcie de riscul


cardiovascular i severitatea SAOS
Am constatat o puternic corelaie ntre riscul cardiovascular,
vrst, presiune arterial, nivelul colesterolului (elemente care stau la baza
alctuirii acestui scor) i AHI, variabil independent. Acest fapt atrage
atenia nu numai asupra implicrii SAOS n creterea riscului
cardiovascular ci i n afectarea supravieuirii.
De asemenea, obezitatea este un marker de risc cardiovascular.
Supravieuirea este afectat la pacienii cu SAOS de severitatea
bolii. Funcia de supravieuire este afectat i de prezena TA i a aritmiilor,
ambele statusuri fiind corelate direct cu severitatea bolii respiratorii din
timpul somnului.
Analiza datelor clinice ale pacientilor dupa 2 luni de tratament cu
CPAP
Am analizat apoi datele obinute de la pacieni dup dou luni de
tratament CPAP.
Am considerat tratament eficient tratamentul care, n urma
polisomnografiei de control a artat c:
- Indicele de apnee hipopnee s-a redus sub 5 evenimente pe ora de somn
la pacienii cu SAOS moderat sau uor
- Indicele de apnee-hipopnee s-a redus sub 10 evenimente pe ora de
somn la pacienii cu SAOS sever
- Somnolena diurn excesiv, evaluat subiectiv, prin scala de
somnolen Epworth s-a redus (rezultate la noua evaluare mai mici de
8)
- Pacientul a prezentat o scdere semnificativ a indicelui de microtreziri
Am notat noul risc calculat Risc_after, iar diferena dintre riscul
iniial i cel obinut dup tratament am notat-o cu Drisc.
Iat care au fost principalele rezultate obinute:
1. Riscul final a fost direct corelat cu riscul iniial, ceea ce nseamn c cele
mai importante scderi ale valorilor riscului cardiovascular au fost obinute
la pacienii cu risc iniial crescut.
ntre riscul iniial i riscul final au existat diferene semnificative:

37

2. Riscul final a depins att de valorile riscului iniial ct i de severitatea


SAOS (cele dou linii roii reprezint intervalul de ncredere).

3. Riscul final a fost influenat de interaciunea dintre riscul iniial i


indicele de apnee hipopnee.
Two-sample t-test

RISC_AFTER

HTA
0
1

0
60

40

Count

20

38

20

Count

40

60

4. Au existat diferene semnificative ntre riscul final la pacienii cu HTA


fa de cei fr HTA. Valorile HTA nregistrate dup dou luni de
tratament CPAP au sczut semnificativ fa de valorile iniiale.

5. Gradul de scdere a riscului cardiovascular (Drisc), calculat ca diferena


dintre riscul iniial i cel final poate fi prezis de interaciunea dintre AHIRISC iniial.
6. Scderea riscului cardiovascular la nefumtori a fost mai important
comparativ cu fumtorii.

Tratamentul corect instituit i urmat de pacient n fiecare noapte


determin scderea valorilor tensiunii arteriale.
39

Puine date sunt disponibile privind rolul somnului, sau mai exact,
n privina unui rspuns tiinific la ntrebarea de ce dormim?, se poate
afirma c modul n care dormim dezvluie numeroase detalii despre starea
de sntate a unei persoane.
Evaluarea riscului cardiovascular la pacienii cu sindrom de apnee
n somn a atras atenia de la consensul American Heart Association, care
implica sindromul de apnee de somn drept cauz de hipertensiune arterial
secundar i/sau refractar la tratament. Exist numeroase studii care au
evideniat tulburri cardiovasculare la aceti pacieni, determinate sau
agravate de tulburarea respiratorie (vezi studiul clinic 2).
Demonstrarea unei asocieri ntre scderea riscului cardiovascular
dup numai 2 luni de tratament (pe seama scderii hipertensiunii arteriale,
la 19 pacieni, dar n special pe seama scderii valorilor colesterolului seric;
doar n 2 cazuri prin renunarea la fumat) subliniaz nc o dat necesitatea
ca pacienii cu factori de risc pentru tulburrile respiratorii n timpul
somnului s fie trimii ct mai repede pentru evaluare i instituirea
tratamentului.
Supravieuirea scade brusc la pacienii cu risc cardiovascular
crescut, parametru care am demonstrat c este direct i strns corelat cu
severitatea sindromului de apnee de somn.
n ultimii ani s-au adunat numeroase dovezi ale implicrii SAOS n
riscul cardiovascular: activarea simpatic, disfuncia endotelial, stresul
oxidativ, inflamaia sistemic, hipercoagulabilitatea, hiperlipemia,
rezistena la insulin, toi aceti factori avnd un rol bine definit n apariia
evenimentelor cardiovasculare. SAOS este mult mai prevalent la persoanele
cu diabet, hipertensiune arterial, obezitate.
Nu putem afirma c rezultatele obinute demonstreaz relaia de
cauzalitate ntre SAOS i afeciunile cadiovasculare, dar putem fi siguri de
puternica asociere dintre acestea.
Originalitatea cercetrilor noastre const n faptul c acesta este
primul studiu din ara noastr care analizeaz date riguros alese n scopul
evalurii unei asocieri ntre apneea de somn i aritmiile nocturne. Analiza
datelor obinute a demonstrat o cretere semnificativ a aritmiilor
supraventriculare i ventriculare la subiecii cu apnee de somn comparativ
cu cei fr aceast afeciune.
Sindromul de apnee obstructiv de somn este o afeciune frecvent
n populaia general i este asociat cu creterea riscului cardiovascular.
Tratamentul cu CPAP reduce somnolena diurn excesiv,
mbuntete calitatea vieii i are, pn la un anumit punct, efecte
benefice asupra riscului cardiovascular. Aa cum am observat i n studiul
40

nostru, pacienii care au concomitent afeciuni cardiovasculare nu declar o


somnolen diurn excesiv. Deci, rezultatele studiilor efectuate de noi nu
se centreaz pe impactul CPAP asupra somnolenei diurne, ci asupra
afeciunilor cardiovasculare, indiferent de gradul n care pacientul resimte
somnolena diurn.
Riscul de a dezvolta afeciuni cardiovasculare, evaluat prin
SCORE, reevaluat (Risc-after) dup dou luni de tratament CPAP poate fi
prezis de interaciunea dintre riscul iniial i indicele de apnee hipopnee
iniial.
Scderea riscului cardiovascular a fost influenat de scderea
presiunii arteriale, a valorilor colesterolului, dar i de normalizarea
indicelui de apnee-hipopnee
Pacienii cu sindrom de apnee obstructiv de somn, forma sever,
prezint un risc cardiovascular semnificativ mai crescut comparativ cu
pacienii cu forma uoar sau moderat a bolii.
Severitatea sindromului de apnee n somn se coreleaz semnificativ
statistic, puternic, cu indicele de mas corporal, cu valorile presiunii
arteriale i cu cele ale colesterolului seric. Apneea obstructiv de somn
poate reprezenta puntea de legatur ntre apariia la vrste tinere a
sindromului metabolic.
Severitatea dislipidemiei la pacienii cu apnee obstructiv de somn
este modelat de timpul petrecut sub o saturaie n oxigen mai mic de
80%. Se pare c nu numai alternana hipoxie-reoxigenare influeneaz
apariia i agravarea dislipidemiei, ci i severitatea hipoxiei per se.
Interaciunea risc cardiovascular-indice de apnee hipopnee este un
factor care influeneaz major dezvoltarea hipertensiunii arteriale.
Considerm c medicii care trateaz pacienii cu tulburri
respiratorii n timpul somnului trebuie s petreac mai mult timp i s
investeasc mai mult convingere n a determina persoanele afectate s
aplice corect i constant terapia CPAP. Cunoaterea i raportarea
beneficiului terapeutic al CPAP poate fi unul din factorii care s creasc
aderena populaiei la tratament, n ciuda impedimentelor financiare.
Concluzii:
Sindromul de apnee obstructiv de somn este un factor de risc
independent pentru dezvoltarea unui eveniment cardiovascular fatal n
urmtroii 10 ani, iar tratamentul eficient al sindromului de apnee
obstructiv de somn, cu CPAP, cel puin 5 ore pe noapte, scade
semnificativ acest risc numai dup dou luni.
Riscul de apariie a unui eveniment cardiovascular fatal n
urmtorii 10 ani este asociat cu severitatea sindromului de apnee n somn.
41

Demonstrarea unei asocieri ntre scderea riscului cardiovascular


dup numai 2 luni de tratament (pe seama scderii hipertensiunii arteriale,
la 19 pacieni, dar n special pe seama scderii valorilor colesterolului seric;
doar n 2 cazuri prin renunarea la fumat) subliniaz nc o dat necesitatea
ca pacienii cu factori de risc pentru tulburrile respiratorii n timpul
somnului s fie trimii ct mai repede pentru evaluare i instituirea
tratamentului
Considerm c o analiz atent a calitii somnului la pacieni
nainte i dup instituirea CPAP, prin care s observm n ce manier se
modific delta-power la pacienii tratai cu CPAP, ar putea identifica ct
din ameliorrile suferite de pacieni se datoreaz absenei evenimentelor
respiratorii i ct restaurrii unui somn de calitate.
PERSPECTIVE PE CARE LE DESCHIDE TEZA
n cadrul acestei teze am ales urmtoarele direcii de cercetare:
studiul analitic al evenimentelor cardiovasculae surpinse polisomnografic la
pacienii cu apnee obstructiv de somn, compararea acestor caracteristici n
populaia fr sindrom de apnee obstructiv de somn, iar al doilea tel a fost
evaluarea impactului terapiei prin CPAP asupra afeciunilor
cardiovasculare i implicit asupra alterrilor metabolice.
Aceast analiz desfurat n context multidisciplinar, a necesitat
o selecie atent a cazurilor pentru evitarea bias-urilor i a altor elemente
care ar fi putut contribui la obinerea acestor rezultate. Ca element de
originalitate, pe lng studierea polisomnografic a tipurilor de evenimente
aritmice care survin pe timpul nopii la pacienii sntoi sau la cei cu
sindrom de apnee de somn, a demonstrat modificri ale elementelor de baz
care ar putea genera aritmiile.
Acest studiu este unic deoarece difereniaz microtrezirile corticale
de cele determinate sau nsoite de evenimente respiratorii, i evalueaz
modificrile electrocardiografice n funcie de tipul de microtrezire. Analiza
microarhitecturii somnului etse laborioas i nc nu a strbtut la
utilizatorii acestor tehnici de diagnostic importana descompunerii atente a
acestor evenimente.
De asemnea, n a treia parte a studiului, am beneficiat de un lot
extrem de numeros de pacieni compliani, pentru minim dou luni de zile,
la terapia CPAP, la care am putut evalua comparativ riscul cardiovascular.
Meritul acestui studiu este, odat, identificarea sindromului de apnee
obstructiv de somn ca factor de risc independent pentru creterea rsicului
42

cardiovascular i, a doua oar, pentru evidenierea impactului acut al


terapiei CPAP asupra riscului cardiovascular.
Evident, calea deschis de aceste studii este la nceput, iar dovezile
acumulate ne vor permite studierea impactului ameliorrii calitii
somnului i diferenierea ntre efectul nlturrii evenimentelor respiratorii
i cel al redobndirii unui somn, care din punct de vedere al
microarhitecturii, se normalizeaz.
n ultimii ani s-au adunat numeroase dovezi ale implicrii SAOS n
riscul cardiovascular: activarea simpatic, disfuncia endotelial, stresul
oxidativ, inflamaia sistemic, hipercoagulabilitatea, hiperlipemia,
rezistena la insulin, toi aceti factori avnd un rol bine definit n apariia
evenimentelor cardiovasculare. SAOS este mult mai prevalent la persoanele
cu diabet, hipertensiune arterial, obezitate. Pornind de la rezultatele prin
care SAOS este un factor de risc independent pentru riscul cardiovascular,
o urmrire atent la nivel de reglare hormonal (ghrelin, leptin, markeri
de stres oxidativ) ar completa ntrebrile rmase nc fr rspuns.
Evaluarea diurn prin monitorizare Holter simultan cu nregistrare
polisomnografic, ar putea evidenia microstructurile electroencefalografice
care preced, nsoesc sau succed evenimentele aritmice, sau ar putea genera
cercetri privind caile neurohormonale implicate n generarea alterrii
structurii electrocardiografice, att n populaia general ct i la pacienii
cu sindrom de apnee de somn.
De asemenea, dorim s urmrim n ce msur tratamentul de lung
durat al sindromului de apnee de somn i pstreaz acest impact asupra
sntii individului.
Evidenierea diferenelor semnificative ntre apariia aritmiilor la
pacienii cu sindrom de apnee obstructiv de somn versus populaia
general, considerm c trebuie nteit programul de pregtire pentru
posibilitatea interveniei n urgen a personalului care supravegheaz
pacientul pe durata nregistrrii polisomnografice.
Din suita de pacieni selecionai pentru studiile prezentate, trebuie
remarcat introducerea n alte dou studii deja publicate, care evideniaz
diferenele dintre femei i brbai n caracteristicile clinice ale tulburrilor
de somn, precum i o analiz precursoare a analizei spectrale a
electroencefalogramei Sleep Disturbances Index. Iat deci c abordarea
problematicii sindromului de apnee de somn se poate face nu numai din
punct de vedere clinic, ci, ideal ar trebui mpletite aspecte economice,
sociale, calitatea vieii i consecine clinice.

43

CONCLUZII FINALE
Riscul de producere a aritmiilor n timpul somnului este mai
crescut la pacienii cu sindrom de apnee de somn versus populaia general.
Datele obinute n lotul studiat au valori n limitele prezentate n datele din
literatur (prevalena aritmiilor la populaia cu sindrom de apnee
obstructiv de somn variaz ntre 18 i 42%).
Tipul de eveniment aritmic care apare n timpul somnului este
influenat de stadiul de somn, severitatea sindromului de apnee obstructiv
de somn i de severitatea desaturrii.
Severitatea sindromului de apnee de somn este corelat cu
obezitatea, hipercolesterolemia i hipertensiunea arterial. La pacienii cu
sindrom de apnee obstructiv de somn, care au urmat un tratament corect
timp de 2 luni, n fiecare noapte, valorile tensiunii arteriale au sczut
semnificativ.
Intervalul QT se scurteaz la pacienii cu apnee obstructiv de
somn n timpul microtrezirilor generate de evenimente respiratorii. n
timpul microtrezirilor nensoite de apnee, hipopnee sau rezisten crescut
n cile aeriene superioare, rezultatele sunt variabile , de la pacient la
pacient.
Aritmiile supraventriculare din somnul NREM sunt prezise de
combinaia liniar a interaciunii dintre indicele de apnee-hipopnee i
obezitate.
Aritmiile supraventriculare nu sunt influenate de hipertensiunea
arterial i indicele de desaturare.
Aritmiile supraventriculare din somnul REM sunt influenate att
de severitatea sindromului de apnee de somn ct i de severitatea
desaturrii.
Microstructura somnului, n stadiul 2 de somn, relev predispoziia
pacienilor la dezvoltarea evenimentelor aritmice i are rsunet la nivel
pletismografic.

44

BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.

4.

5.
6.
7.
8.

9.
10.

Bristow, D., Prys-Robertson, C., Fisher, A., et all Cardiovascular


and respiratory changes during sleep in normal and hypertensive
subjects. Cardiovasc Res 3:476-485, 1969
Lavie, P., Ben-Yosef R., Rubin A., (1984). Prevalence of sleep
apnea syndrome among patients with essential hypertension. Am
Heart J 108:373-376
Coccagna, G., Mantovani, M., Brignani, F., Parchi, C., Logaresi, E.,
(1972). Continuous recording of the pulmonary and systemic arteria
pressure during sleep in syndromes of hypersomnia with periodic
breathing. Bull psysiopatholrespir 8:1159-1172
Shahar, E., Whitney, C.W., Redline, S., Lee, E.T., Newman, A.B.,
Javier Nieto, F, O'Connor, G.T., BoJand, L.L., Schwartz, E., Samet,
J.M., Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: crosssectional results of the sleep heart health study. Am J Respir Crit
Care Med 163(1): 19-25, 2001
Narkiewicz, K., Somers, V.K., Cardiovascular variability
characteristics in obstructive sleep apnea. Auton Neurosci
90(1/2):89-94, 2001
Fletcher, E., Miller, J., Schaaf, J., Fletcher, J., (1985). Urinary
catecholamines before and after tracheostomy in obstructive sleep
apnea. Sleep Res 14:154
Clark, R.W., Boudoulas, H., Schaal, S.F., Schmidt H.S., (1980).
Adrenergic hyperactivity and cardiac abnormality in primary
disorders of sleep. Neurology 30:113-119
Stene, M., Panagiotis, N., Tuck, M.L., Sowers, J.R., Mayes, D.,
Berg, G., (1980). Plasma norepinephrine levels are influenced by
sodium intake, glucocorticoid administration, and circadian changes
in normal man. J Clin Endoprinol Metab. 51:1340-1345
Peretz, L., Herer, P., Hoffstein, V., Obstructive sleep apnea
syndrome as a risk factor for hypertension: population study. BMJ
320:479-482, 2000
Hedner, J., Ejnell, H., Sellgren, J., Hedner, T., and Wallin, G. (1988).
Is high and fluctuating muscle nerve sympathetic activity in the
sleep apnea syndrome of pathogenetic importance for the
development of hypertension. J. Hypertense. (Suppl.) 6:S529-S531

45

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

Karacan, I., Williams, R.L., and Thaylor, W., (1969). Sleep


characteristics of patients with angina pectoris. Psychosomatics
10:280-284
Kirby, D.A., Verrier, R.L. (1989). Differential effects of sleep stage
on coronary hemodynamic punction. Am. J. Physiol. 256:H1378H1383
Lown, B., Tykocinski, M., Garfein, A., and Brooks, P. (1973).
Sleep and ventriocular premature beats. Circulation 48:691-701
Lown, B., Temte, J.V., and Reich, P. (1976). Basis for recurring
ventricular fibrillation in the absence of coronary heart disease and
its management. N. Engl. J.Med. 294: 623-629
Smith, R., Johnson, L., Rothfeld, D., and Zir, L. (1972). Sleep and
cardiac arrhythmias. Arch.Intern. Med. 130:751-753
Rosenberg, M.J., Uretz, E., and Denes, P. (1983). Sleep and
ventricular arrhythmias. Am. Heart. J. 106:703-709
Mueller, J. (1840). Handbuch der Physiologie des Menschen.
Verlag von J. Hlscher, Koblenz.
Guilleminault, C., Conolly, S.J., and Winkle, R.A. (1983). Cardiac
arrhythmia and conduction disturbances during sleep in 400 patients
with sleep apnea syndrome. Am. J. Cardiol. 52:490-494
Miller, W.P., Cardiac arrythmias and conduction disturbances in the
sleep apnea syndrome: prevalence and significance. Am J Med
73:317-321, 1982
Guilleminault, C., Connolly, S.G., Winkle, R.A., Cardiac
arrhythmias and conduction disturbances during sleep in 400 patients
with sleep apnea syndrome. Am J Cardiol 52:490-494, 1983
Badr, M.S., Pathophysiology of upper airway obstruction during
sleep . Clin Chest Med 1998 Mar; 19(1): 21-32
Sullivan, C.E., and Issa, F.G. (1980). Pathophisiological
mechanisms in obstructive sleep apnea. Sleep 3:235-246
Anch, A.M., Remrners, J.E., Butice, H. III Supraglottie airway
resistance in normal subjects and patients with occlusive sleep
apnea. J Appl Physiol 53:1158-1163, 1982
Hudgei, D.W., Palate and hypopharynx: sites of inspiratory
narrowing of the upper airway during sleep. Am Rev Resp Dis
138:1542-1547, 1988

46

25.

26.
27.
28.
29.
30.
31.

AASM: American Academy of Sleep Medicine. International


Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual.
2nd ed. Westchester, L: American Academy of Sleep Medicine;
2005.
BRPT Candidate Handbook for the Comprehensive Registry
Examination for Polysomnographic Technologists: New York, NY:
Professional Examination Service 2000
Executive summary association of polysomnographic technologists
1999 demographic salary and education needs survey. The A2Zzz 8
(1):3, 2000
Kayed, K. (1991). The present state of ambulatory monitoring of
sleep. In sleep and Health Risk. Edited by J.H. Peter, T., Penzel, T.,
Podszus, and P. von Wichert. Springer, Berlin, pp 3-10
Mamelak, A., and Hobson, J. A. (1989). Nightcap: A home-based
sleep monitoring system. Sleep 12:157-166
Krieger, J. Clinical approach to excessive daytime sleepiness.
Sleep 23 (Suppl 4): S95-S98, 200
Thorpy, M.J., Chair Diagnostic Classification Steering
Committee.Obstructive Sleep Apnea Syndrome. In: International
Classification ofsleep disorders: Diagnostic and Coding Manual.
Rochester, MN: American Sleep Disorders Association; 1990: 52-8.

47

LISTA DE LUCRRI PUBLICATE


1. Verona Mihai, Gianina Rusu, Traian Mihescu: Care sunt diferenele
demografice, clinice i polisomnografice dintre femei i brbai?
Pneumologia, 2010;59(2):64-67.
2. Verona Mihai, Gianina Rusu, Traian Mihescu: Efectul terapiei CPAP
asupra calitii somnului la pacienii cu sindrom de apnee obstructiv
de somn, Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi,2010; 114(2):367-71
3. Boisteanu, Ionita T., Bild W., A. Trofor. V. Mihai : Studiul comparativ
al agregarii si adezivitatii plachetare la bolnavii cu BPOC, D.,
Pneumologia, vol 53, nr.2, 2004, abstract book, p.20.
4. V Mihai, C Grigoras, T Mihaescu - Tuberculoza la copii in judetul Iasi
1998-1999, Revista Medico-Chirurgicala, 2001;nr.2,vol.105:283-287.
5. C. Cojocaru, Z. Tarevici, T. Mihaescu, Pneumoftiziologie ndrumator
pentru studeni i rezideni, EditDan, 2001, capitolul Vaccinarea
BCG

48

CURRICULUM VITAE
Nume / Prenume: MIHAI M. VERONA
Data i locul naterii: 30 mai 1966, Oneti, jud. Bacu
Adresa: Iai, Str. Morilor nr. 68, cod potal 700011, Jud. Iai, Romnia
Telefon Mobil: +(4) 0740 590270
E-mail: mihai_verona@yahoo.com
Studii:
- 2003-prezent: Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr.T.Popa Iai
- 1994-2004: Certificat Medic Primar conform Ordinului M.S. nr.
1067 / 25.08.2004
- 1994-1999: Medic specialist pneumolog conform Ordinului M.S. nr.
900 / 15.12.1999
- 1990 1994: Medic rezident conform Ordinului M.S. nr. 2212 / 1994
- 1984-1990: Diplom de Doctor Medic nr. 192 / septembrie 1990
Limbi strine: Limba englez, limba francez Nivel B2 (utilizator
independent, conform nivelului cadrului european comun de referin
pentru limbi)
Experien profesional:
1994 - prezent: Medic primar pneumolog Spitalul Clinic de Pneumologie
Iai, str. D. Cihac, nr. 30, Iai
Cursuri efectuate:
2010 Explorarea funcional respiratorie n bolile obstructive
pulmonare, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
2010 Medicina somnului Program pentru Europa Central,
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
2010 Anul plmnului i reabilitarea pulmonar, Universitatea de
Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
2010 Aptitudini de baz n asistena medical Actualizri n baza
medicinei bazate pe dovezi, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T.
Popa Iai
2010 Actualiti privind reabilitarea pulmonar i ventilaia mecanic
non-invaziv la domiciliu, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T.
Popa Iai
2008 Abordarea multidisciplinar a bolilor obstructive pulmonare,
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
49

2007 Echipamente i dispozitive utilizate n tratamentul sindromului


apneii de somn, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
2007 Polisomnografie: teorie i practic, Societatea Romn de
Medicin a Somnului
2007 Aspecte referitoare la epidemiologia, diagnosticul i tratamentul
tuberculozei multidrug rezistente (TB MDR), Institutul de Pneumologie
Marius Nasta, Bucureti
2007 Management spitalicesc, coala Naional de Sntate Public i
Management sanitar, Bucureti
2006 Curs de endoscopie bronic, Universitatea de Medicin i
Farmacie Gr. T. Popa Iai
2006 Resuscitarea cardio-respiratorie, Universitatea de Medicin i
Farmacie Gr. T. Popa Iai
2005 Curs de implementare al diagnosticului i tratamentului TBC la
copil, Institutul Naional de Cercetare, Dezvoltare n Sntate
2002 Managementul modern n BPOPC, Societatea Romn de
Pneumologie
2001 Terapia i urmrirea pacienilor cu astm bronic, Societatea
Romn de Pneumologie
2001 Infecii ale tractului respirator profilaxie i prevenie, Societatea
Romn de Pneumologie
Membru al unor Societi i Asociaii tiinifice
- USSM Filiala Iai
- Societatea Romn de Pneumologie
- Societatea de Medici i Naturaliti Iai
- European Respiratory Society
- Societatea Romn de Medicin a somnului
Iai, noiembrie 2010

50