TULBURĂRI ALE INSOMNIEI

Ghiduri de practică clinică validate științific

Master: Psihologie Clinică și Consiliere Psihologică (PCCP), Anul II

Cristina Băeașu și Silvia Burciu

1
 Cuprins

I. Aspecte conceptuale
II. Simptomatologie
III. Evaluare
IV Intervenții
V. Bibliografie

2
 I. Aspecte conceptuale
Insomnia este o dificultate cronică ce implică probleme legate de adormire, menținerea
somnului sau senzația de a nu fi odihnit pe timpul zilei (Harvey, 2005). Insomnia apare frecvent
la o treime din populația adultă. Probleme legate de persistența somnului au fost înregistrate la
10-15% dintre adulți. Iar prevalența problemelor legate de somn la femei și bătrâni este chiar
mai mare. Deși mai mult de jumătate dintre persoanele aflate în îngrijire suferă de insomnie,
doar o treime dintre aceștia relatează problema terapeutului și doar 5% caută tratament. Două
treimi dintre pacienții cu insomnie susțin că dețin puține cunoștințe referitoare la opțiunile de
tratament, iar mulți se îndreaptă către consumul de alcool sau către remedii fără prescripție
medicală.
Consecințele pentru suferind sunt severe și includ dificultăți în funcționarea de zi cu zi,
absenteism la locul de muncă, dificultăți de memorie și concentrare și folosirea crescută a
serviciilor medicale (Sharma & Andrade, 2012). Mai mult, există dovezi care atestă că insomnia
crește riscul de a avea un accident și de a dezvolta o altă tulburare psihologică, în special
tulburări din spectrul anxios, despresie sau tulburări legate de abuzul de substanțe (Sharma &
Andrade, 2012).
Este important de menționat că insomnia diferă de deprivarea de somn, întrucât în cazul
insomniei există un timp adecvat obținerii somnului, însă acesta din urmă este afectat și are
consecințe pentru pacient inclusiv pe timpul zilei. În cazul deprivării de somn, persoana nu
reușește să atingă minimul de 7-8 pe noapte din cauza vieții agitate, a unui stil de viață alert și
încărcat (Jaiswal, Owens, Malhotra & 2017).
Practicienii trebuie să-și consolideze cunoștințele despre alte diagnostice care ar putea
fi prezente și care ar semăna cu insomnia. Mai mult, dacă practicianul suspectează că pacientul
suferă de una dintre tulburările de mai jos, ar trebui făcute recomandări adecvate (de exemplu,
referitoare la sindromul apneei obstructive de somn).
Sindromul apneei obstructive de somn (Obstructive sleep apnea syndrome – OSAS).
Pacienți din ambele categorii se plâng de somnolență în timpul zilei și de insomnie. În OSAS,
cu toate acestea, o constelație specifică de simptome este prezentă: apnee (oprirea respirației
pentru cel puțin 10 secunde) în timpul nopții, sforăit zgomotos întrerupt de momente silențioase
(episoade apneice) cu reveniri respiratorii explozive și zgomotoase, activitate motorie excesivă
care apare în special când saturația din oxigen scade, reflux esofagian, nicturie (necesitatea de
a urina în timpul nopții) și transpirație excesivă pe durata nopții, dureri de cap matinale și dureri
de cap care trezesc pacientul în timpul nopții și obezitate. Deoarece se datorează deprivării de

3
somn excesive, pacienții care suferă de OSAS adorm, de obicei, repede, comparativ cu
majoritatea insomniacilor. Simptomele apar din cauza unui colaps al canalului respirator
superior în timpul somnului, fapt ce duce la o scădere a cantității oxigenului. Colapsul este
cauzat, probabil, de o anormalitate anatomică, grăsime infiltrată în căile respiratorii superioare
sau de ambele.
Apneea de somn centrală. Această tulburare ar putea fi dificil de diferențiat de insomnie
deoarece ambele au în comun somnul discontinuu și treziri frecvente pe timpul nopții. De
asemenea, depresia apare frecvent în ambele tipuri de pacienți. Cu toate acestea, în OSAS,
simptomul major cu care se confruntă persoanele este apneea din timpul nopții, pe când în
apneea de somn centrală, simptomul primar este dat de către gâfâitul din timpul trezirii.
Sforăitul este moderat față de OSAS iar acești pacienți au o constituție normală a corpului, deși
comorbiditatea cu OSAS este foarte ridicată. Totuși, apneele și trezirile cu gâfâit constituie
principalele simptome distinctive care ar trebui să provoace practicianul în abordarea
pacientului. În apneea centrală de somn calea respiratorie superioară nu este obtrucționată, dar
simptomele apar din cauza lipsei efortului respirator. Se pare că ar fi anormalități ale sistemului
de control respirator. Pacienții cu apnee centrală de somn acuză mai rar hipersomnolență în
timpul zilei, principala plângere fiind legată de insomnie, somn discontinuu și treziri frecvente
în timpul nopții. Aici, tratamentul ar consta în ventilație mecanică, administrarea de
medicamente și de oxigen (Pallesen, Nordhus, Havik & Nielsen, 2001).
Narcolepsie. Aceasta este o tulburare în care mecanismele neuronale care separă somnul REM
(Rapid Eye Movement) de starea de veche încep să cedeze. Simptomele principale se referă la
somnolență excesivă, cataplexie, halucinații hipnagogice și paralizie în somn. Somnolența
excesivă și momentele în care persoana adoarme brusc apar chiar și în situații în care aceasta
își desfășoară sarcinile obișnuite. Insomniacii se pot simți somnoroși în timpul zilei, dar rareori
adorm în timp ce își desfășoară sarcinile zilnice. O distincție între insomnie și narcolepsie este
dată de cataplexie – care apare doar în narcolepsie. La unii pacienți apare lipsa completă a
tonusului muscular și, prin urmare, cad și de cele mai multe ori se și lovesc destul de rău. Atunci
când sunt prezente cataplexia și adormirile spontane, diagnosticul ar trebui să fie categoric cel
de narcolepsie, iar pacientul ar trebui îndrumat către tratamentul corect. Această tulburare are
o puternică bază genetică. Tratamentul constă în perioade de somn bine stabilite din timpul
zilei, administrarea de stimulente (derivate ale amfetaminei).
Sindromul picioarelor neliniștite (sau sindromul lui Ekbom). Acest sindrom tulbură somnul
pacientului și poate avea drept rezultat insomnia. Cauza problemelor somnului este dată de,
contrar insomniei primare sau nonorganice, senzații neplăcute în picioare atunci când sunt

4
nemișcate, fapt ce duce la o nevoie disperată de a se mișca și, astfel, agravează simptomele.
Aceste senzații sunt simțite în picioare, nicidecum în piele și apar, cel mai frecvent, seara.
Pacientul este conștient de aceste simptome, deci nu ar trebui să se pună problema de un
diagnostic incorect.
Mișcarea periodică a membrelor în somn (Periodic limb movement during sleep sau
PLMS). Acest sindrom este caracterizat de contracții ale mușchilor unui membru, de obicei,
ale mușchilor din partea inferioară a piciorului, și apare la fiecare 20-40 de secunde în timpul
nopții. Contracțiile sunt grupate și durează de la câteva minute la câteva ore. Pacienții nu sunt,
de obicei, conștienți de aceste mișcări ale membrelor, însă acuza principală este legată de
somnolența excesivă din timpul zilei. Prin urmare, această tulburare poate fi greu de diferențiat
de insomnie. Unii pacienți se trezesc cu crampe musculare, fapt ce indică prezența PLMS.
Informațiile provenite de la partenerii de viață sunt foarte valoroase în evaluarea și
diagnosticarea suferindului. Trezirile sunt asociate cu contracții, ceea ce face ca somnul să fie
fragmentat și neodihnitor. Prevalența crește odată cu vârsta, iar tratamentul este, în principal,
farmacologic (Pallesen, Nordhus, Havik & Nielsen, 2001).
Tulburări ale ritmului circadian. De obicei, somnul urmează un anumit patern, adică are loc
în perioada cea mai întunecată a zilei, iar starea de veghe predomină când este lumină afară.
Aceste paternuri, care oscilează într-un program de 24 de ore, se numesc ritmuri circadiene.
Tulburările ritmului circadian sunt caracterizate de somnul prezent în timpul zilei, pacientul
nereușind să doarmă atunci când este normal, adică în timpul nopții (ex. cei care lucrează
noaptea sau în ture). Cu toate acestea, nu există probleme cu privire la menținerea somnului.
Această tulburare poate fi des interpretată ca fiind insomnie la debutul somnului. Contrar acestei
ultime tulburări, debutul somnului la cei cu tulburări de ritm circadian este scurt, iar durata
somnului se încadrează în parametri de timp normali. Într-un patern iregular de tip somn-veghe,
ritmul circadian se pierde complet. Somnul este fragmentat în perioade scurte de dormit sau în
perioade lungi de dormit în timpul zilei. Persoana nu reușește să restabilească ora normală de
culcare. Anormalități instrinseci ale oscilatorului circadian sau adaptarea forțată la program (ex.
timp și luminozitate) reprezintă, probabil factorii etiologici care duc la aceste tulburări de ritm
circadian. Tratamentul este compus din terapie cu lumină puternică, cronoterapie și
administrarea de medicamente.
Insomnie subiectivă. Conform Asociației Americane a Tulburărilor de Somn (1990, p. 33),
insomnia subiectivă este definită ca ”acuze ale insomniei sau a somnolenței excesive, fără
dovezi obiective ale perturbării somnului”. Și în zilele noastre mai există dezbateri pe tema
validității acestei tulburări. Deși există o discrepanță între măsurătorile subiective și obiective

5
ale somnului la acești pacienți, aceștia au câteva caracteristici comune cu insomniacii
diagnosticați clinic. Bonnet și Arand (1995, apud Pallesen, Nordhus, Havik & Nielsen, 2001)
au sugerat faptul că insomnia subiectivă poate fi un precursor al insomniei obiective. Trinder
(1988, apud Pallesen, Nordhus, Havik & Nielsen, 2001) a afirmat că va fi mereu mai multă
variabilitate în somnul insomniacilor, iar câteva zile de înregistrări ale somnului într-un
laborator nu generează o privire de ansamblu reprezentativă a paternului somnului la un pacient.
Mai mult, pacienții cu insomnie subiectivă au avut îmbunătățiri după tratamentul
nonfarmacologic pentru insomnie.

II. Simptomatologie
Conform DSM-V, tulburarea de insomnie face parte din categoria Tulburărilor ciclului
somn-veghe, alături de alte 9 tulburări: tulburarea de hipersomnie, narcolepsia, tulburările de
somn asociate respirației, tulburările ciclului somn-veghe asociate ritmului circadian,
tulburările de trezire în timpul fazei fără mișcări oculare rapide (NREM) ale somnului,
tulburarea cu coșmaruri nocturne, tulburarea comportamentului în timpul fazei cu mișcări
oculare rapide (REM) a somnului, sindromul picioarelor neliniștite și tulburarea de somn indusă
de substanțe/medicamente.
Tulburarea de insomnie (307.42) - Criterii de diagnostic
A. Acuza dominantă este legată de cantitatea sau calitatea nesatisfăcătoare a somnului și este
asociată cu unul (sau mai multe) dintre următoarele simptome:
1. Dificultate de adormire.
2. Dificultate în menținerea somnului, caracterizată prin treziri frecvente sau dificultate
de a readormi după trezire.
3. Trezirea dimineața devreme și incapacitatea de a readormi.
B. Perturbarea somnului provoacă disconfort sau afectează semnificativ domeniile social,
profesional, educațional, școlar, al comportamentului sau alte domenii importante de
funcționare.
C. Problema de somn durează cel puțin 3 nopți pe săptămână.
D. Problema de somn este prezentă cel puțin 3 luni.
E. Problema de somn survine în ciuda faptului că există condiții adecvate somnului.
F. Insomnia nu poate fi explicată mai bine și nu survine exclusiv în timpul evoluției unei alte
tulburări ale ciclului somn-veghe.

6
G. Insomnia nu poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei substanțe (ex: un drog de abuz
sau un medicament).
H. Tulburările mintale și afecțiunile medicale coexistente nu explică în mod adecvat acuza
principală de insomnie.
Diagnosticul de tulburare de insomnie se stabilește indiferent dacă survine ca o
afecțiune independentă sau este asociată cu altă tulburare mintală, afecțiune medicală sau cu o
altă tulburare a somnului (ex: insomnia persistentă poate reprezenta atât un factor de risc pentru
depresie, cât și un simptom rezidual obișnuit după tratarea acestei afecțiuni).
Elemente de diagnostic
Manifestările variate ale insomniei pot apărea în momente diferite ale perioadei somnului.
Insomnia de adormire (insomnia inițială) implică dificultatea de adormire la ora de culcare.
Insomnia de menținere a somnului (insomnia de mijloc) implică treziri frecvente sau prelungite
în cursul nopții. Reprezintă, de asemenea, cel mai comun simptom unic al insomniei.
Insomnia tardivă se caracterizează prin trezirea dimineața devreme și incapacitate de a
readormi.
Somnul neodihnitor - în urma căruia individul se trezește obosit în ciuda duratei adecvate a
somnului.
Pe lângă criteriile de frecvență și de durată necesare stabilirii diagnosticului, pentru
cuantificarea severității insomniei sunt utile și alte criterii adiționale. De exemplu, dificultatea
de adormire se definește printr-o latență subiectivă a somnului mai mare de 20-30 de minute,
iar dificultatea menținerii somnului se definește printr-o perioadă subiectivă de trezire, după
instalarea somnului, mai mare de 20-30 de minute. Nu există o definiție standard pentru
insomnia tardivă, dar implică deșteptarea cu cel puțin 30 de minute înainte de momentul final
al trezirii și după mai puțin de 6.5 ore de somn. Este esențial să se țină cont nu doar de momentul
final al trezirii, ci și de ora de culcare din seara precedentă. Deșteptarea la ora 4:00 AM nu are
aceeași semnificație clinică pentru cei care se culcă la ora 09:00 PM ca și pentru cei care merg
la culcare la 11:00 PM.
Elemente asociate care susțin diagnosticul
Insomnia se asociază adesea cu stimularea fiziologică și cognitivă și factori de condiționare
care interferează cu somnul. În plus, tulburarea de insomnie implică afectări funcționale diurne,
precum fatigabilitatea, somnolența diurnă, deteriorarea performanței cognitive (dificultăți de
atenție, concentrare, memorie etc), perturbări ale dispoziției.

7
 Debut și evoluție
Insomnia poate fi situațională, persistentă sau recurentă.
Acuzele de insomnie au o prevalență mai mare la adulții de vârstă mijlocie sau mai vârstnici.
Tipul de insomnie se modifică în funcție de vârstă, astfel încât dificultatea de adormire este mai
comună la adulții tineri, iar dificultățile de menținere a somnului apar mai frecvent la indivizii
de vârstă mijlocie sau vârstnici.
Factori de risc și prognostic
Acești factori cresc vulnerabilitatea la insomnie și cresc probabilitatea de apariție a tulburărilor
de insomnie.
Factori de temperament: Anxietatea sau personalitatea cu tendință la îngrijorare,
temperamentul hiperexcitabil și tendința de reprimare a emoțiilor.
Factori de mediu: Zgomot, lumina, temperatura, altitudine.
Factori generici și fiziologici: sexul feminin și vârsta înaintată se asociază cu vulnerabilitate
crescută la insomnie. Somnul întrerupt și insomnia prezintă o predispoziție familială.
Factori genetici și fiziologici: igiena precară a somnului (ex: consumul excesiv de cafeină,
program de somn neregulat).
Trebuie să se facă distincția dintre insomnie și lipsa somnului din cauza absenței
oportunității sau a condițiilor adecvate pentru odihnă, de exemplu când există o urgență sau
obligații profesionale sau familiale care forțează individul să se mențină treaz.
Comorbidități
Afecțiunile comorbide reprezintă regula, nu excepția.
Diagnosticul diferențial al acuzelor privind ritmul somn-veghe necesită o abordare
multidimensională, cu luarea în considerare a posibilelor afecțiuni medicale sau neurologice
coexistente. Se remarcă o serie de comorbidități, cum ar fi tulburările de somn asociate
problemelor respiratorii, afecțiunilor cardiace și pulmonare (ex: insuficiență cardiacă
congestivă, boala pulmonară obstructivă cronică), tulburările neurodegenerative (ex: boala
Alzheimer) și afecțiunile sistemului musculoscheletic (ex: artroza). Aceste tulburări nu numai
că pot să perturbe somnul, dar este posibil să se agraveze în timpul somnului.
Insomnia reprezintă o comorbiditate comună a mai multor afecțiuni medicală, printre
care se numără și diabetul zaharat, boala coronariană, boala pulmonară obstructiv cronică,
artrita, fibromialgia și alte afecțiuni medicale, iar problemele medicale măresc riscul de
insomnie.
Insomnia persistentă constituie un factor de risc sau un simptom precoce al unei
tulburări bipolare, depresive, anxioase sau al tulburărilor consumului de substanțe.

8
 III. Evaluare
Conform lui Milner și Belicki (2010), când se evaluează tulburarea de somn a clientului,
trebuie avute în vedere două aspecte importante: (1) percepția sa subiectivă despre calitatea
somnului și (2) percepția sa cu privire la impactul pe care insomnia îl are în funcționalitatea
zilnică, atunci când e treaz.

Jurnal zilnic - ținut timp de 1-2 săptămâni (Morin, 1993 apud Milner, & Belicki, 2010), oferă
o informații despre timpul necesar adormirii, durata totală a orelor de somn, numărul trezirilor
din timpul nopții, ușurința de (re)adormire etc.
Screening, conform lui Espie, Inglis, Harvey, & Tessier (2000), Milner și Belicki (2010)
Chung și Yeung (2011):
The Sleep Disturbance Questionnaire - SDQ - (Espie, Brooks, & Lindsay, 1989 apud Espie,
Inglis, Harvey, & Tessier, 2000) ghidează dezvoltarea tratamentului cognitiv-comportamental
pentru tulburările de insomnie. Este alcătuită din 12 itemi și 4 factori: îngrijorări cu privire la
insomnie, îngrijorări cu privire la hiperactivitatea mentală, îngrijorări referitoare la consecințele
insomniei și îngrijorări cu privire la ușurința de a adormi.
Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale (DBAS) - reprezintă un instrument de
evaluare extrem de folosit în practica din domeniul clinic, ce ajută la identificarea gândurilor
iraționale, încărcate afectiv, ce interferează cu somnul. Conține 30 de itemi și 5 subscale:
concepții greșite despre cauzele insomniei, amplificări ale consecințelor insomniei, așteptări
nerealiste cu privire la somn, percepții diminuate ale controlului și idei greșite despre practicile
unui somn normal (Espie, Inglis, Harvey, & Tessier, 2000).
The Pittsburgh Sleep Quality Index - PSQI - (Buysse, Reynolds, Monk, Berman, & Kupfer,
1989), - evaluează timpul de adormire (în timpul săptămânii și în weekend), trezirile din timpul
nopții, timpul total de somn. De asemenea, acest inventar evaluează și gradul de eficiență al
somnului/calitatea somnului.
Insomnia Severity Index (ISI) - este un inventar de 7 itemi ce măsoară severitatea percepută
a simptomelor insomniei, gradul de satisfacție al somnului, interferența cu funcționarea zilnică
și grijile cu privire la somn (Morin, 1993 apud Chung, & Yeung, 2011)
Athens Insomnia Scale (AIS) - instrument de 8 itemi, self-report, ce evaluează dificultatea de
adormire, timpul total dormit, calitatea somnului și calitatea vieții (funcționarea din timpul
zilei).

9
Sleep Quality Index (SQI) - inventar de 8 itemi ce măsoară relația dintre calitatea somnului și
starea subiectivă de sănătate.
Sleep History Questionnaire (Edinger, 1987 apud Milner, & Belicki, 2010) este un chestionar
self-report de 21 de itemi, ce cuprinde o serie de întrebări cu răspunsuri închise, referitoare la
calitatea somnului (exemplu: Te simți odihnit și revigorat când te trezești dimineața?). În plus,
mai conține și 8 situații ce trebuie evaluate pe o scală likert de la 0 la 3 cu privire la posibilitatea
de ațipire pe timpul zilei.
The Beliefs and Attitudes About Sleep Scale - BASS - (Morin, 1993 apud DeViva, Zayfert,
Pigeon, & Mellman, 2005) este un instrument de evaluare te tip self-report de 30 de itemi, ce
măsoară cognițiile referitoare la somn.
The Epworth Sleepiness Scale - ESS - (Johns, 1991 apud Chung, & Yeung, 2011) este un
inventar self-report de 8 itemi ce măsoară predispoziția de ațipire în timpul zilei.
General Health Questionnaire (GHQ-12) - inventar de 12 itemi ce măsoară starea psihologică
de bunăstare. Conține 6 afirmații pozitive și 6 afirmații negative. Scorurile mari indică distresul
psihologic
Diagnostic
Polisomnografia (PSG) reprezintă un test multi-parametric obiectiv, ce înregistrează
schimbările bio-fiziologice ce apar în timpul somnului. PSG evidențiază afectarea continuității
somnului, precum creșterea latenței somnului și a duratei stării de veghe după faza de adormire
și reducerea eficienței somnului (procentul din timpul petrecut în pat în stare de somn).
Severitatea acestor perturbări ale somnului nu se corelează întotdeauna cu tabloul clinic sau cu
acuzele subiective de somn de calitate redusă, deoarece pacienții care suferă de insomnie adesea
subestimează durata somnului și supraestimează starea de veghe în comparație cu
polisomnografia (American Psychiatric Association, 2013; Westerlund, Lagerros,
Kecklund, Axelsson, & Åkerstedt, 2016).

Polisomnografie (sursă imagini: https://en.wikipedia.org/wiki/Polysomnography)

10
Insomnia Interview Schedule - interviu clinic semi-structurat ce evaluează severitatea
tulburărilor de insomnie și identifică factorii ce contribuie la apariția acesteia. Pe parcursul
interviului, clientul oferă posibile explicații și cauzalități ale propriei insomnii, direcționând
astfel tratamentul spre problemele centrale ale clientului. Clinicianul își notează simptomele
descrise, incluzând disfuncționalitățile din timpul zilei ale clientului, urmând ca acestea să fie
ghidate înspre o intervenție personalizată (Morin, 1993 apud Milner, & Belicki, 2010).

Comorbiditate cu alte Tulburări de Personalitate

Conform lui Allison G. Harvey (2011), în lucrarea sa „Insomnia: Simptom sau Diagnostic?”,
realizează un raport cuprinzător al situațiilor în care insomnia apare ca simptom al altor
tulburări (vezi tabelul de mai jos).

11
Scale ce evaluaeză Depresia (insomnia ca simptom) - Hersen (2004)
Beck Depression Inventory - Second Edition (BDI-II) - reprezintă un instrument de evaluare
cu 21 de itemi, self-report, ce măsoară simptomatologia depresivă din ultimele două săptămâni,
printre care și insomnia.
The Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) - constă în 17 itemi care măsoară
următoarele concepte: starea depresivă, vinovăția, ideația suicidară, insomnia inițială, insomnia
de menținere a somnului, insomnia tardivă, interesul pentru activități, încetinirea psihomotorie,
neliniștea, anxietatea psihică, anxietatea somatică, somatizarea, pierderea libidoului,
ipohondria, scăderea greutății și inbilitatea de a percepe boala. Sunt 3 itemi care evaluează
insomnia: insomnia inițială (dificultatea de adormire), insomnia de mijloc (trezirea în timpul
nopții după adormire) și insomnia tardivă (trezirea devreme dimineața).

IV Intervenții (medicamentoase sau psihoterapeutice)

Abordări psihologice
Numeroase studii au demonstrat eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale in
tratarea insomniei, deși cercetările empirice au indicat faptul că anumite componente din
această terapie sunt mai eficiente decât celelalte. Terapia cognitiv-comportamentală pentru
insomnie este, în mod generic, un tratament de scurtă durată, cu un succes terapeutic ce se poate
observa dupa 2 ședințe și până la 6 (Milner & Belicki, 2010). Chiar și un program de
biblioterapie auto-administrat ce include 6 broșuri (câte una pe săptămână trimisă prin
intermediul emailului către participanți) s-a dovedit a fi eficientă.
Educația somnului. Educația somnului presupune oferirea clienților de informații cu privire la
somn. De exemplu, Verbeek et al. (1999 apud Milner & Belicki, 2010) au evidențiat faptul că
pacienții ar trebui să fie conștienți de ceea ce presupune un somn bun sau unul mai prost, de cât
somn avem nevoie, cum vârsta afectează somnul și cum se instalează și se menține insomnia.
Educația somnului ar putea fi importantă mai ales pentru adulții în vârstă care au nevoie să
recunoască și să se adapteze schimbărilor dezvoltării care intervin asupra somnului; spre
exemplu, incorporarea somnului de după-amiază în programul lor zilnic și găsirea de hobby-
uri sau de sarcini pe care să le efectueze dimineața devreme.
Igiena somnului. Aceasta este o tehnică ce se adresează obiceiurilor proaste asociate cu somnul
care intereferează cu un somn de calitate. Instrucțiunile igienei somnului furnizează instrucțiuni
de bun simț care fac mici modificări în stilul de viață ce ar putea ajuta clientul să inițieze și să

12
mențină somnul. Această intervenție este foarte populară, dar deși ar putea funcționa la unele
persoane, Espie et al. (1998 apud Milner & Belicki, 2010) au subliniat faptul că instrucțiunile
educației și igienei somnului nu au fost suficiente cât să ducă la îmbunătățiri și că planificarea
somnului a fost necesară pentru ca rezultatele să fie evidente.
Restricția somnului. Această formă de terapie a luat naștere ca răspuns la faptul că insomnia
cronică este perpetuată de un timp excesiv petrecut în pat. Deseori, persoanele care suferă de
insomnie încearcă să compenseze pentru somnul pierdut sau pentru plictiseală prin a rămâne
mai mult în pat; acest timp în plus pe care-l petrec în pat îi determină să se trezească mai des,
să aibă mai rar un somn adânc și, implicit, mai des un somn superficial. Scopul acestui tratament
este de a consolida somnul clienților, prin scăderea timpului pe care-l petrec până ce adorm și
a trezirilor după ce somnul s-a instalat. Nevoia clienților de a dormi este crescută de către
deprivarea somnului care este impusă, fapt care duce la adâncirea și consolidarea somnului.
Totuși, această deprivare a somnului face dificilă aderarea la tratament în cazul unor pacienți.
Însă, Wohlgemuth și Edinger (2001 apud Harvey, 2005) au precizat că acest tratament scade,
de asemenea, frustrarea care derivă din rămânerea în pat pentru perioade lungi de timp și
inabilitatea de a dormi, fapt ce i-ar putea încuraja pe clienți să adere la el.
Controlul stimulului. Harvey, Inglis și Espie (2002 apud Nadolski, 2005) recomandă
combinarea terapiei controlului stimulului cu terapia restricției somnului pentru a maximiza
beneficiile deoarece aceștia au găsit terapia ca fiind cel mai bun predictor pentru îmbunătățirea
somnului. Aplicată în tratarea insomniei, terapia controlului stimulului a fost creată pentru a
reasocia patul, dormitorul și activitățile de dormit cu somnul. Teoria susține că în cazul
insomniei, dormitorul a devenit un stimul discriminativ asociat cu reducerea somnului (de
exemplu, dormitorul are un precedent în care somnul este posibil să nu survină). Prin urmare,
terapia constă în interzicerea activităților în dormitor, cu excepția somnului, bineînțeles, și a
sexului, pentru a restabili dormitorul ca un stimul discriminativ pozitiv.
Terapie pe bază de lumină strălucitoare. Ritmul circadian biologic corespunde unui ciclu de
lumină-întuneric, somnolența fiind caracteristică perioadei întunecoase pentru oameni. În
absența indicațiilor externe, acest ciclu somn-veghe persistă pe durata a 24 de ore. Lumina
funcționează ca un indicator pentru resetarea ritmului circadian, iar acest mecanism specific
este folosit în această formă de terapie. Lumina puternică prezentă la timpul trezirii în ciclul
biologic somn-veghe produce un avans în faza biologică a somnului, pe când lumina prezentă
la timpul somnolenței duce la o decalare în faza biologică a somnului. Prin urmare, terapia cu
lumină strălucitoare este folosită la cei care suferă de perturbări ale fazei somnului. Intervențiile
s-au dovedit a fi reușite și la cei care suferă de insomnie. Studiile arată că la unii insomniaci

13
temperatura corpului și ciclul somn-veghe sunt nesincronizate, ceea ce face dificil de inițiat și
de menținut somnul. Mai mult, este teoretizat faptul că lumina strălucitoare îmbunătățește
somnul prin sincronizarea ritmului biologic la individ.
Terapia relaxării. Deși este o tehnică des folosită și obișnuită în tratamentul insomniei, nu există
dovezi care să sugereze că elementul de bază al acestei terapii reduce, într-adevăr, insomnia.
Tehnicile de relaxare au scopul de a reduce tensiunea fiziologică anterioară instalării somnului
și de a fi utilă atunci când clienții se trezesc în mijlocul nopții. Cu toate acestea, cercetările
curente indică faptul că terapia prin relaxare nu este o tehnică de sine stătătoare, ci ar trebui
combinată cu alte componente din terapia cognitiv-comportamentală.
O altă intervenție de tip psihologic promițătoare pentru insomnie este MBT, adică
terapia bazată pe mindfulness (mindfulness-based therapy). Mindfulness este abilitatea de a
conștientiza ce se întâmplă în prezent și de a exclude gânduri referitoare la trecut sau la viitor.
Abordările mindfulness se bazează pe meditație și au fost folosite în tratamentul unor
numeroase diagnostice psihologice, incluzând, cel mai recent, dificultăți ale somnului. Atunci
când învață pașii mindfulness, pacienții învață să sesizeze gândurile negative și să-și
redirecționeze atenția către alte aspecte din momentul prezent, cum ar fi propria respirație,
propriul corp sau sunetele din mediu. Pacienții învață să creeze strânse legături cu momentul
prezent, reducând ruminația către trecut sau îngrijorarea spre viitor.
Wong, Ree și Lee (2016) sugerează că mindfulness ar putea fi relevant pentru
îmbunătățirea somnului prin faptul că se reduce excitarea la nivel cognitiv și somatic, precum
și decentrarea de la gândurile intruzive și îngrijorătoare. Mai mult, un alt argument ar fi că
această îmbunătățire este datorată și de suportul dat pacienților în creșterea acceptării stării
curente de somn și subliniază faptul că somnul nu poate fi forțat.
Tratament farmacologic
Hipnoticele și antidepresivele sunt cele mai comune forme de tratament pentru
insomniaci. Antidepresivele, cum ar fi trazadona și (amitriptyline) sunt printre cele mai folosite
tipuri de medicamente în insomnie. Deși pot induce sedarea, nu există dovezi care să susțină
utilizarea lor pentru insomnie și sunt cunoscute ca având numeroase efecte secundare (Asnis,
Thomas & Henderson, 2015).
Benzodiazepinele, cum ar fi flurazepamul, temazepamul și zolpidemul, s-au dovedit a
fi eficiente pe termen scurt (Asnis, Thomas & Henderson, 2015). Cu toate acestea, utilizarea
lor pe termen lung poate cauza dependență și/sau toleranță, funcționare scăzută în timpul zilei,
calitate scăzută a somnului și insomnie recurentă daca tratamentul este discontinuu. Prin
urmare, cercetările recente au subliniat faptul că benzodiazepinele ar trebui prescrise cât mai

14
 rar; mai nou, nonbenzodiazepinele au înlocuit vechile benzodiazepinele ca măsură de tratament
în insomnie.
De menționat este faptul că ar trebui luat în considerare termenul pentru care sunt
prescrise hipnoticele, adică nu doar pentru 6 luni, ci pentru mulți ani, iar efectele pe termen
lung ale acestor medicamente rămân necunoscute.
Un alt tip de medicament care este folosit este melatonina. Brzezinski (1997 apud
Nadolski, 2005) a concluzionat că melatonina are un efect hipnotic asupra oamenilor. Hormonul
melatonină este secretat de glanda pineală în timpul perioadelor întunecate și influențează
ritmul circadian. Studiile au arătat că unii insomniaci au avut o secreție redusă de melatonină,
fapt ce a dus la presupunerea că melatonina ar putea îmbunătăți somnul.
Mai mult, există dovezi care atestă faptul că, pe termen lung, este indicat să se opteze
pentru psihoterapii decât pentru farmacoterapie, întrucât aceasta este mai eficientă. De exemplu,
Wu, Zhang, Deng și Long (2002, apud Asnis, Thomas & Henderson, 2015), într-o comparație
făcută între 4 grupuri (farmacoterapie, terapie cognitiv-comportamentală, farmacoterapie
combinată cu terapie cognitiv-comportamentală și grupul placebo), au arătat că farmacoterapia
poate fi eficientă doar pe termen scurt, în timp ce tratamentul psihoterapeutic își arată
beneficiile pe termen lung.
Instrucțiuni pentru un somn mai bun
Cel mai bun remediu pentru a trata insomnia este identificarea și remedierea cauzei:
medicală, psihiatrică sau alta. Aceste intrucțiuni ar trebui urmate oricând este posibil. Este, de
asemenea, important și util implementarea măsurilor comportamentale descrise mai jos.
Niciuna dintre sugestiile de aici nu este în mod absolut obligatorie; cu toate acestea, majoritatea
se bazează pe dovezi științifice și este bine să le urmați. Nu în ultimul rând, instrucțiunile trebuie
adaptate după context; ce este adecvat pentru un pacient poate să nu fie potrivit pentru altul.
În timpul zilei
· Nu dormiți în timpul zilei decât dacă aveți un motiv întemeiat să credeți că dacă faceți acest
lucru, calitatea vieții s-ar îmbunătăți. Dacă dormiți în timpul zilei, trebuie să știți că somnul de
noapte va fi mai scurt.
Observație: Unele persoane funcționează mai bine dacă dorm după-masă, iar un somn de acest
tip este chiar indicat în cazul persoanelor în vârstă.
· Faceți exerciții de gimnastică în timpul zilei ca să vă simțiți obosit noaptea.
Observație: Oboseala musculară moderată poate fi relaxantă; dacă vă antrenați prea tare, acest
lucru poate fi contraproductiv deoarece puteți avea dureri musculare care să perturbe somnul,
iar exercițiile fizice derulate seara târziu pot fi destul de stimulante încât să întârzie apariția

15
 somnului. Activitatea sexuală este o excepție de la regulă deoarece culminează cu relaxare
fizică și mentală.
Înainte de somn
· Nu consumați multe lichide seara târziu pentru a nu fi nevoiți să vă treziți noaptea și să
mergeți la toaletă. Evitați consumul de alcool și fumatul; alcoolul și nicotina perturbă somnul.
Evitați, de asemenea, să mâncați sau să beți lichide în cantități mari înainte cu o oră sau două
să vă puneți în pat; în special, evitați mâncărurile stimulative (ex. ciocolată, îndeosebi ciocolata
neagră) sau băuturile de genul cafelei, ceaiului etc. Cu toate acestea, nu mergeți la somn
înfometați.
Observație: Un pahar cu lapte cald sau o gustare pe bază de carbohidrați ar putea, totuși, să vă
facă să vă simțiți moleșit.
· Nu faceți duș sau baie cu apă rece înainte cu 1-2 ore să vă culcați; acest lucru vă va face mai
alert. Asemănător, nu faceți duș sau baie cu apă fierbinte înainte cu 1-2 ore să vă culcați; corpul
dumneavoastră trebuie să aibă o temperatură mai scăzută atunci când adormiți. Baia, în sine,
este o activitate fizică ce vă poate face mai activ și alert.
· Înainte de somn, evitați activitățile sociale care ar putea să vă irite, să vă facă nervos sau să
vă facă să ruminați. Și nu ascultați melodii dansante sau la volum de intensitate mare din cauza
efectelor activatoare pe care acestea le au.
· Dacă vă simțiți tensionat, alert sau iritabil, faceți ceva care să vă calmeze sau relaxeze mental
în cele 5-20 de minute înainte de a adormi. Aici este inclusă meditația, cititul, rugăciunea etc.
· Evitați expunerea la lumină puternică înainte să adormiți cu 5-20 de minute. Aceasta include
și uitatul la televizor, întrucât lumina puternică are tendința de a vă face mai alert.
La culcare
· Plănuiți-vă ziua astfel încât să mergeți la culcare la aproximativ aceeași oră în fiecare seară.
Astfel, corpul vostru va fi condiționat să se simtă obosit la o anumită oră în fiecare seară.
Mergeți la culcare doar atunci când sunteți obosit; altfel, vă veți frământa încontinuu și va fi
greu să adormiți.
· Preferabil, dormiți în același loc în fiecare seară deoarece corpul vostru va fi condiționat să
se simtă obosit atunci când vă îndreptați către pat. Reduceți stimularea ambientală din jurul
zonei de dormit. Folosiți lumină difuză (sau chiar deloc), evitați zgomotele, deconectați-vă
telefonul și faceți orice altceva necesar care să vă asigure că nu vor fi perturbări.
· Nu vă concentrați pe a adormi, nu vă îngrijorați dacă nu adormiți imediat și nu vă
cronometrați până ce adormiți. Nu verificați în mod constant ceasul. Nu vă uitați la ceas dacă
vă treziți în timpul nopții deoarece acest lucru vă va face să vă simțiți alert, frustrat și iritat.

16
 Modalități prin care vă puteți neutraliza gândurile care vă țin treaz:
1) Direcționați-vă atenția către sunete liniștitoare din mediu, cum ar fi sunetele îndepartate din
trafic.
2) Vizualizați un decor pașnic și imaginați-vă în el.
3) Concentrați-vă asupra aerului care intră și iese din plămânii dumneavoastră.
4) Relaxați-vă sistematic corpul, regiune cu regiune, și imginați-vă corpul cum se scufundă în
saltea. Începeți cu degetele de la picioare, apoi cu picioarele, cu coapsele și îndreptați-vă mai
sus, treptat, până ce ajungeți la cap.

17
V. Bibliografie

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.

Asnis, G. M., Thomas, M., & Henderson, M. A. (2015). Pharmacotherapy treatment options for
insomnia: a primer for clinicians. International journal of molecular sciences, 17(1), 50.

Chung, K. F., Kan, K. K. K., & Yeung, W. F. (2011). Assessing insomnia in adolescents:
comparison of insomnia severity index, athens insomnia scale and sleep quality index. Sleep
medicine, 12(5), 463-470.

DeViva, J. C., Zayfert, C., Pigeon, W. R., & Mellman, T. A. (2005). Treatment of residual
insomnia after CBT for PTSD: Case studies. Journal of Traumatic Stress, 18(2), 155-159.

Espie, C. A., Inglis, S. J., Harvey, L., & Tessier, S. (2000). Insomniacs' attributions:
psychometric properties of the Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale and the
Sleep Disturbance Questionnaire. Journal of Psychosomatic Research, 48(2), 141-148.

Harvey, A. G. (2005). A cognitive theory and therapy for chronic insomnia. Journal of
Cognitive Psychotherapy, 19(1), 41-59.

Hersen, M. (Ed.). (2004). Comprehensive handbook of psychological assessment (Vol. 2). John
Wiley & Sons.

https://en.wikipedia.org/wiki/Polysomnography

Jaiswal, S. J., Owens, R. L., & Malhotra, A. (2017). Raising awareness about sleep disorders.
Lung India: official organ of Indian Chest Society, 34(3), 262.

Milner, C. E., & Belicki, K. (2010). Assessment and treatment of insomnia in adults: A guide
for clinicians. Journal of Counseling & Development, 88(2), 236-244.

Milner, C. E., & Belicki, K. (2010). Assessment and treatment of insomnia in adults: A guide
for clinicians. Journal of Counseling & Development, 88(2), 236-244.

Nadolski, N. (2005). Getting a good night's sleep: Diagnosing and treating insomnia. Plastic
Surgical Nursing, 25(4), 167-173.
18
Pallesen, S., Nordhus, I. H., Havik, O. E., & Nielsen, G. H. (2001). Clinical assessment and
treatment of insomnia. Professional Psychology: Research and Practice, 32(2), 115.

Sharma, M. P., & Andrade, C. (2012). Behavioral interventions for insomnia: Theory and
practice. Indian journal of psychiatry, 54(4), 359.

Westerlund, A., Lagerros, Y. T., Kecklund, G., Axelsson, J., & Åkerstedt, T. (2016).
Relationships between questionnaire ratings of sleep quality and polysomnography in healthy
adults. Behavioral sleep medicine, 14(2), 185-199.

Wong, M. Y., Ree, M. J., & Lee, C. W. (2016). Enhancing CBT for chronic insomnia: a
randomised clinical trial of additive components of mindfulness or cognitive therapy. Clinical
psychology & psychotherapy, 23(5), 377-385.

19