Universitatea de Vest din Timişoara

Facultatea de Sociologie şi Psihologie

Masteratul PCCP

Ghid Clinic de Evaluare şi Intervenţie în

Cazul Tulburarilor de Spectru Autist

Studente:
Maghiar Manuela
Stoiana Sorina
Tudosie Andreea

2018
1
 Cuprins

Elemente introductive .................................................................................................................................. 3

Critieriile de diagnostic ............................................................................................................................. 8
Modele de evaluare .................................................................................................................................... 11
Tratamentul tulburării de spectru autist .................................................................................................... 15
I. Programe focusate pe comportament............................................................................................ 15
II. Educaţie şi programe de învăţare ................................................................................................... 16
III. Tratamentul medicamentos ....................................................................................................... 18
IV. Alte tratamente şi terapii: ........................................................................................................... 20
Bibliografie: ................................................................................................................................................. 22

2
 1
Secțiunea

Elemente introductive

Tulburările din spectrul autist –TSA (tulburarea autistă/autismul infantil, sindromul Asperger, și
tulburarea pervazivă de dezvoltare fără altă specificație/autismul atipic) sunt o constelaţie de
tulburări neurodevelopmentale caracterizate prin deficite în interacţiunea socială şi
limbaj/comunicare care asociază prezenţa unor interese restrictive şi a unor comportamente
repetitive, fiind cunoscute și sub denumirea de tulburări pervazive de dezvoltare, termenul
pervaziv fiind folosit pentru a descrie grupul de tulburări comportamentale cu dificultăți în
multiple arii de dezvoltare ce generează un complex de caracteristici și trăsături (Verza apud.
Bălaș-Baconschi, 2015).

Persoanele cu tulburări pervazive de dezvoltare diferă din punctul de vedere al abilităților, al

comportamentului sau al nivelului cognitiv, acestea fiind încadrate pe un continuum de
dezvoltare.

3
Statisticile internaționale arată că TSA este cea mai prevalentă formă a dereglărilor de
dezvoltare.

În 2012 în SUA Centrul de Control și Prevenire a Afecțiunilor/bolilor, Rețeaua de Monitorizare a

Autismului și Tulburărilor de Dezvoltare (Centers for Disease Control and Prevention, Autism
and Developmental Disabilities Monitoring Network) au estimat că:

 1 din 88-110 copii este identificat cu TSA;

 tulburarea apare în aceeaşi măsură în familii aparţinând tuturor raselor, etniilor și
grupurilor socio-economice;
 prevalenţa la băieţi este de 5 ori mai mare decât la fete.

În privința etiologiei au existat de-alungul timpului numeroase controverse, dezbateri aprinse, în

urma cărorara au fost elaborate o serie de teorii care pot fi susținute de o parte a cazuisticii,
existând însă un mare număr de probleme care nu își găsesc încă o explicație viabilă (Dan și
Filipoi, 2008; Bălaș-Baconschi, 2015)

a) Teoriile psihogenetice

b) Teoriile neuropsihologice – teoria minții (Theory of Mind), teoria slabei coerențe centrale
(Weak Central Cohenerce Theory); teoria funcțiilor executive și teoria „gândirii oarbe” (The
Mind-Blindness Theory)

Studiile recente demonstrează ca autismul are o bază biologică, dar nu s-au determinat încă
mecanismele patogenetice. 10% dintre indivizii cu autism prezintă și o stare medicală fragilă (de
exemplu, sindromul X fragil, scleroza, rubeola congenitală). În 90% dintre cazuri, unde nu apare
nici o altă boală, s-a descoperit că factorul genetic are o mare importanță. Studiile efectuate pe
gemeni au demonstrat că autismul care apare la o pereche de gemeni monozigoți are o rată mai
mare (peste 60%) decât cea de 3-5% a autismului care apare la gemenii dizigoți. Concluzia
acestor studii este că autismul este o boală genetică, rezultatul interacțiunii mai multor gene
(Bălaș-Baconschi, 2015).

Studiile științifice recente confirmă că autismul poate fi determinat de mutații în circa 500-1000
diferite gene, care, potențial, pot contribui la dezvoltarea anormală a creierului în perioada pre- și
postnatală, prin interacțiunile genă-genă sau genă-mediu (Naussbaum și Co., 2015).

4
Contribuția factorilor de mediu în autism este definită printr-un spectru larg de factori non-
genetici: de la influențele virușilor, medicamentelor, chimicalelor până la influențele sociale.
Multiple studii științifice NU au stabilit existența unei legături dintre vaccinarea ROR și
dezvoltarea autismului (Scutelnic, Morari, și Oleinic, 2014).

Faptul că autismul este considerat o boală genetică pare greu de crezut, pentru că rareori se poate
observa o familie cu mai mult de un membru cu autism. Totuși, foarte puțini dintre indivizii
autiști se căsătoresc și au copii, eliminând astfel unul dintre cele mai obișnuite moduri de
transmitere (de la un părinte afectat la copil) și în mod sigur scăzând numărul familiilor cu mai
mult de un membru cu autism. De asemenea, în majoritatea cazurilor, familiile care au deja un
copil autist decid să nu mai aibă alți copii (Bălaș-Baconschi, 2015).

În urma câtorva studii neuropatologice realizate post-mortem s-a observat o dezvoltare deficitară
a structurilor în mai multe zone distince ale creierului: în sistemul limbic, anormal de mic, au
fost detectate celule dens împachetate, pe când în cerebel există o descreștere a numărului de
celule Purkinje. S-a observat și o creștere substanțială a creierului, dar numai în anumite regiuni
(de exemplu, lobul temporal, parietal și nucleii).Creșterea volumului cranian la indivizii cu
autism sugerează existența unei anormalități în dezvoltarea creierului (se produc prea multe
celule nervoase, nu se elimină destul țesut nervos prin procesul normal de eliminare a acestuia în
perioada de dezvoltare sau există o supracreștere a țesutului nonneuronal).Însă anormalitățile
creierului autist nu pot fi localizate doar într-o singură structură a acestuia. Alte studii ale bazei
biologice a autismului au arătat că există aspecte deficitare legate de unele substanțe chimice ale
creierului, precum serotonina (Bălaș-Baconschi, 2015).

Circa 70% dintre persoanele cu autism prezintă simultan o varietate de manifestări coexistente
(Tabel 1) - medicale, de dezvoltare sau psihiatrice. Simptomele apărute în copilărie persistă și în
adolescență. Epilepsia și depresia apar cel mai frecvent în adolescență și/sau în perioada de
maturitate (Scutelnic, Morari, și Oleinic, 2014).

5
 Tabelul 1. Comorbidități (după Scutelnic, Morari, și Oleinic, 2014)

Probleme de Probleme medicale Probleme Probleme

dezvoltare generale psihiatrice comportamentale
- dizabilitatea - epilepsia: - anxietate - comportament
intelectuală prevalența - depresie agresiv (circa
(circa 45%) epilepsiei în TSA - tulburare 68%)
- tulburări de este înaltă, obsesiv- - comportament de
limbaj (variază) estimările variind compulsivă automutilare
- tulburare de între 8% și 30%. (circa 50%)
hiperactivitate/d - dereglări gastro- - pica (circa 36%)
eficit de atenție intestinale:
(Attention diaree/constipație/
Deficit dureri abdominale
Hyperactivity (9-70 %)
Disorder, - sindroame
ADHD) (28-44 genetice:
%) sindroame
- ticuri cromozomiale (ex.,
sindromul X
Fragil, sindromul
Angelman,
sindromul Rett,
sindromul Down, -
duplicația 15q);
sindroame
neurocutanee (ex.,
scleroza
tuberoasă);
sindroame cu
abnormalități
cromozomiale
neidentificate (ex.,
sindromul Smith-
Lemli-Opitz,
asocierea
CHARGE,
Moebius, dereglări
metabolice
ereditare (ex.,
Phenilcetonuria,
etc.)
- dereglări de somn:
treziri nocturne,
dificultăți de
adormire

6
Relatările părinților plasează debutul înaintea împlinirii vârstei de 3 ani în majoritatea cazurilor.
Sunt raportate foarte puține cazuri cu debut după vârsta de 5-6 ani. Cu toate acestea, este foarte
greu de stabilit retrospectiv vârsta reală, la debut, în afară de cazul în care cei care au îngrijit
copilul în primii ani sunt capabili să dea o informație exactă despre dezvoltarea limbajului,
sociabilitate și joc. Manifestările în perioada de sugar sunt mai subtile și mai deficil de definit
decât cele observate după 2 ani. Părinții copiilor unici pot să ignore aceste probleme până când
nu ajung să-și observe copilul în comparație cu alți copii și astfel pot data vârsta la debut
începând doar din acel moment, deși o anamneză minuțioasă relevă adesea că anomaliile sunt
prezente mai de mult. În cazuri extrem de rare, există o perioadă de dezvoltare aparent normală,
urmată de dezintegrarea rapidă a aptidunilor sociale și cognitive și de apariția elementelor
caracteristice tulburării de dezvoltare de tip pervaziv (Bălaș-Baconschi, 2015).

Tabelul 2. Semnele precoce ale autismului (Juhel apud. Bălaș-Baconschi, 2015) care pot sau ar
trebui să-i determine pe părinți să apeleze la un consult de specialitate.

Vârstă Dezvoltare Comportament

0-6 Motorie: absența atitudinii de anticipare, anomalii ale Bebeluș prea calm sau prea
luni motricității și tonuslui (hipotonie, atitudini neobișnuite). agitat. Tulburări ale somnului și
Perceptivă: indiferență față de lumea sonoră, anomalii ale ale comportamentului alimentar.
privirii
Socială: deficit al contactului vizual, anomalii ale primelor
vocalize, zâmbet redus
6-12 Motorie: confirmarea particularităților motorii, hipo- sau Utilizarea neobișnuită a
luni hipertonie, anomalii ale gesturilor, ale atitudinilor obiectelor (frecare), obișnuințe
Socială: activități solitare, absența interesului pentru bizare: jocul degetelor și al
pesroane; nu se lasă ușor consolat; emisii vocale absente sau mâinilor în fața ochilor,
insuficiente, mimică absentă sau insuficientă, nu răspunde balansări, hipo- sau hiperactiviate
sau răspunde greu la nume.
1-2 Motorie: jocuri sărace, retragere: fascinație pentru mișcări, Stereotipii. Dificultate de
ani lumini, sunete (muzică); dificultate generală de evocare a exprimare a emoțiilor și de
reprezentărilor mentale înțelegere a emoțiilor celorlalți.
Socială: absența dezvoltării limbajului, indiferență.
2-4 Comunicare: retard sau absența dezvoltării limbajului; Manipularea bizară a obictelor
ani comprehensiune redusă a limbajului; absența getsurilor (aliniere sau rotire); mișcări
adecvate; tendința de repetare a ceea ce i se spune; manieră neobișnuite ale corpului (bătăi
neobișnuită de a vorbi (voce atonă, aritmică, țipătoare, rapide din palme, loviri ale
cântată). capului); atașament față de
Socială: solitudine, retragere; nu caută consolare când este obiecte neobișnuite; acte
bolnav, rănit sau obosit; evită privirea celuilalt, conștient de rutiniere nemotivate; dificultatea
prezența celuilalt; nu utilizează jocul simbolic, nu dă achiziției deprinderilor de igienă.
dovadă de imaginație în activități, reacție neconvențională
față de emoția celuilalt.
4 ani Comunicare: limbaj expresiv limitat; folosirea rară sau Preocuparea pentru un subiect

7
și inexistentă a gesturilor adecvate; folosirea improprie a unic de interes sau pentru mai
peste pronumelor, enunțurilor; a repetițiilor, a remericolor multe subiecte restrânse; nevoia
celorlalți; dificultate legată de limbajul abstract excesivă de repetiție și de
constanță, atașamente față de
Socială: tratarea celorlalți ca obiecte; puțin conștient de obiecte; fascinația pentru obicte
existența sau de sentimentele altora; nu se joacă cu alții, care se învârt; nevoia de rutină,
reacții emoționale slabe sau absente sau reacții neobișnuite; plăcere prntru sarcinile care
reacționează negativ la dorința fizică de afecțiune; nu implică folosirea mecanică a
înțelege convențiile sociale. memoriei (repetarea datelor, a
listelor; limbaj adeseori în afara
contextului).

Critieriile de diagnostic

Odată cu publicarea versiunii actualizate DSM-V subtipurile autismului (tulburarea autistă,

sindromul Asperger și dereglări pervazive nespecificate/autismul atipic) au fost unificate într-un
singur diagnostic - Tulburarea din Spectrul Autist. De asemenea, DSM-V propune analiza
sindromului RETT ca entitate distinctă, nemaifiind inclus în cadrul tulburărilor din spectrul
autist, și în egală măsură analiza distinctă a tulburarării dezintegrative a copilăriei/ sindromul
Heller.

DSM-V urmărește restrângerea criteriilor de diagnosticare a TSA la de la cele trei domenii

utlizate de DSM-IV, la două domenii principale: 1) deficite sociale și de comunicare și 2)
interese stereotipe și comportamente repetitive. Argumentele în favoarea acestor modificări au
fost susținute de rezultatale numeroaselor cerectări în domeniu, care au scos în evidență faptul
că abilitățile de comunicare și soaciale sunt indispensabile, iar întârzierile de limbaj nu sunt
atribuite doar TSA, ci sunt mult mai probabil un factor ce influențează simptomatologia
tulburării.

Sunt propuse, ca urmare, trei niveluri de severitate în care tulburarea poate fi încadrată, primul
nivel presupunând acordarea de sprijin, al doilea susținere substanțială, pe când al treilea implică
oferirea unui suport intensiv persoanei afectate. Este necesară și specificarea măsurii în care
copilul prezintă sau nu o dizabilitate intelectuală, o tulburare de limbaj sau o eventuală asociere
cu o problemă genetică sau medicală, un factor de mediu, o altă tulburare de neurodezvoltare,
mentală sau de comportament, sau cu catatonie.

8
Criterii de diagnostic DSM-V:

A. Deficite persistente în comunicarea şi interacţiunea socială ce se întâlnesc în cadrul mai

multor contexte, manifestate în următoarele arii în momentul evaluării sau de-a lungul timpului
(exemplele de mai jos sunt ilustrative şi nu atotcuprinzătoare):

1. Deficite în reciprocitatea social – emoţională ce variază de la o iniţiere anormală a

interacţiunii sociale şi imposibilitatea de a susţine o conversaţie, la o capacitate de
împărtăşire redusă a intereselor, emoţiilor sau afecţiunii, la incapacitatea de a iniţia sau de
a răspunde la interacţiunile sociale.
2. Deficite ale comportamentelor comunicării nonverbale folosite în cadrul interacţiunilor
sociale ce variază de la comunicarea verbală şi nonverbală foarte slab integrate, la
anormalităţi ale contactului vizual şi limbajul corpului sau deficite în înţelegerea şi
utilizarea de gesturi, la lipsa totală a expresiilor faciale şi a comunicării nonverbale.
3. Deficite în dezvoltarea, menţinerea şi înţelegerea relaţiilor ce variază de la dificultăţi în a
ajusta comportamentele pentru a fi potrivite în diverse contexte sociale, la dificultăţi de a
se implica în jocuri imaginative sau de a-şi face prieteni, la lipsa interesului vizavi de
persoanele de aceeaşi vârstă.

B. Comportamente, interese sau activităţi restrictive cu modele repetitive, manifestate în cel

puţin două din următoarele arii în momentul evaluării sau de-a lungul timpului (exemplele de
mai jos sunt ilustrative şi nu atotcuprinzătoare):

1. Mişcări motorii, folosirea de obiecte sau limbaj stereotip sau repetitiv (de exemplu:
stereotipii motorii simple, aliniatul jucăriilor sau aruncatul obiectelor, ecolalalia,
utilizarea frazelor idiosincratice).
2. Insistenţa ca lucrurile să se întâmple în acelaşi fel, o aderare inflexibilă la rutine sau
modele ritualizate pentru comportamente verbale sau nonverbale (de exemplu reacţii
extreme la schimbări mici, dificultăţi în situaţiile de tranziţie, modele rigide de gândire,
formule de salut, nevoia de a urma aceeaşi ruta sau de a mânca acelaşi lucru în fiecare zi).
3. Interese restrictive, fixiste ce sunt de o intensitate şi concentraţie anormale (de exemplu
ataşament puternic sau preocupare faţă de un obiect neobişnuit, interese înalt restrictive şi
manifestate cu perseverenţă).

9
 4. Hiper- sau hiporeactivitate la stimuli senzoriali sau interes neobişnuit pentru
caracteristicile senzoriale ale mediului (de exemplu aparent indiferenţi la durere sau
temperatură, reacţii nepotrivite la anumite sunete sau texturi, mirositul sau atinsul în mod
excesiv al obiectelor, fascinaţie vizuală pentru lumini sau mişcare).

C. Simptomele trebuie să fie prezente în perioada de dezvoltare timpurie (dar este posibil să nu
fie identificate în mod potrivit decât atunci când cererile sociale depăşesc capacităţile limitate ale
individului, sau pot fi mascate de strategii învăţate de-a lungul vieţii).

D. Simptomele cauzează dificultăţi semnificative din punct de vedere clinic în aria socială,
ocupaţională sau alte arii importante funcţionării fireşti a individului.

E. Aceste deficite nu pot fi explicate de prezenţa unei dizabilităţi intelectuale ( întârzierea

mintală) sau de întârziere globală în dezvoltare. Întârzierea mintală şi tulburarea de spectru autist
apar în mod frecvent împreună, pentru a pune un diagnostic comorbid al tulburării de spectru
autist şi întârzierea mintală, comunicarea socială ar trebui să fie sub ceea ce se aşteaptă de la un
nivel general de dezvoltare.

Indivizii cu un diagnostic stabilit conform criteriilor DSM-IV de tulburare autistă, tulburare

Asperger sau tulburare pervazivă de dezvoltare fără altă specificație, trebuie să primească
diagnosticul de tulburare din spectrul autismului. Indivizii care au carențe marcate de
comunicare socială, dar ale căror simptome nu întrunesc criteriile pentru tulburarea din spectrul
autismului trebuie evaluați pentru tulburarea de comunicare socială (pragmatică).

10
 2
Secțiunea

Modele de evaluare

O evaluare comprehensivă trebuie să includă observația climică, interviul părinților, istoricul

dezvoltării, testele psihologice și utilizarea uneia sau mai multor scale de diagnostic. Deoarece
TSA implică un grad ridicat de complexitate, o importanță crescută trebuie acordată evaluării
fizice, neurologice și genetice.

Examinarea unui copil cu TSA necesită respectarea unor reguli elementare. Înainte de a propune
probele din cadrul testelor, este de dorit realizarea familiarizării copilului cu locul și cu
examinatorul.Copilul poate să manifeste îngrijorare și instabilitate în timpul ședinței, de aceea,
clinicianul trebuie să dea dovadă de multă răbdare, ingeniozitate și perseverență pentru a-i
permite copilului să se destindă, să nu alunece în stereotipii și pentru a-i facilita motivația. Sala
în care se desfășoară examinarea trebuie să fie silențioasă, cu decorații discrete și bine luminată.
Activitățile sunt propuse ținând cont de intereseul și atenția copilului (Bălaș-Baconschi, 2015).

În lipsa unor marcheri biologici pentru autism, instrumentele de screening joacă un rol decisiv în
determinarea riscului pentru această tulburare. Instrumentele de screening sunt create pentru a
facilita identificarea copiilor cu risc pentru tulburări de dezvoltare, dar nu pentru a confirma o
diagnoză. Este de menționat însă că screening-ul prea timpuriu poate conduce la un sentiment de
falsă securitate. De aceea, este necesar de a efectua o evaluare repetată și a păstra vigilența
asupra dezvoltării copilului și după vârsta de 18 luni.

Cele mai importante scale de screening pentru tulburarea de spectrul autist sunt: The Checklist
for Autism in Toddlers (CHAT), Modified-Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) și
Childhood Autism Rating Scale (CARS), iar cele mai folosite scale de diagnostic pentru autism

11
sunt: Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R) și Autism Diagnostic Observational
Schedule (ADOS) (Faras și Co.,2010).

Tabelul 3. Avantaje și dezavantaje ale celor mai potrivite instrumente de screening

Denumire Durată Descriere, avantaje și limite Disponibil la:
CHAT 5-10 A fost conceput pentru a testa predictia conform căreia https://www.ncbi.nlm.
minute acei copii care nu au atenție distributivă și care nu se nih.gov/pmc/articles/P
joacă jocuri în care pretind că sunt altcineva (jocul MC1298126/pdf/1106
4690.pdf
imaginativ - joaca de-a polițistul, prințesa, doctorul
etc.) până la vârsta de 18 luni, pot fi în pericol pentru
primirea unui diagnostic autism. Cele 9 întrebări din
secțiunea A sunt adresate părinților iar cele 5 întrebări
din secțiunea B sunt scorate prin observația celui care
aplică testul. Sunt 5 întrebări cheie care se referă la
atenția distributivă și la jocul imaginativ. Întrebările
din secțiunea B validează răspunsurile părinților la
întrebările cheie din secțiunea A. Celelalte întrebări
aduc informații în plus cu privire la tulburare. Copii
care nu se încadrează la întrebările cheie (A5, A7, Bii,
B3, B4) au un risc ridicat de autism. (Baron-Cohen și
Co., 2000)
M-CHAT 5 Este o extensie a CHAT care are 23 de itemi iar primii http://citeseerx.ist.psu.
minute 9 itemi sunt preluați din testul inițial. Este un test ușor edu/viewdoc/downloa
de folosit care nu este administrat de către clinician sau d?doi=10.1.1.516.450
terapeut, el fiind adresat direct părinților. Diferențele 3&rep=rep1&type=pd
f
cele mai importante între cele două sunt că M-CHAT
este administrat părinților și că sunt testați copii până
la 24 de luni, spre deosebire de 18 în prima variantă.
(Robins și Co.,2001)
CARS 20-30 Se adresează copiilor sub 6 ani, sau peste 6 ani, dar cu https://pingpdf.com/pd
minute un IQ mai mic sau egal cu 79. f-childhood-autism-
O serie de 15 itemi sunt scorați de-a lungul unui rating-scale-an-iep-
continuu, de la un comportament normal la un anormal idea.html
sever. Două tipuri de scoruri sunt obținute de la CARS:
un total de scoruri din cele 15 scale și numărul de itemi
individuali pe care un copil a primit un scor de 3 sau
mai multe puncte. A fost conceput pentru a fi utilizat în
diferențierea copiilor autiști de copiii care nu sunt
autisti. De asemenea, diferențiază între autismul ușor,
moderat și sever.Nu este destinat utilizării în scopuri
de plasament.

12
Alte instrumente de screening:

 The Infant Toddler Checklist (ITC) – utilizat pentru depistarea întârzierilor de

comunicare
 Screening Tool for Autism in Two-Year-Olds (STAT)
 The Psychopathology in Autism Checklist (PAC) – screening pentru simptomele
psihiatrice la adulți cu autism

Tabelul 4. Avantaje și dezavantaje ale celor mai potrivite instrumente de diagnostic

Denumire Durată Descriere, avantaje și limite Disponibil la:
ADI-R 1,5 - 2,5 Folosit în cercetare de zeci de ani, ADI-R prevede o Exemplu, prima
ore evaluare amănunțită a persoanelor suspectate de autism categorie de întrebări:
sau alte tulburări de spectru autism. Aceasta s-a
https://assessmentscal
dovedit foarte util pentru diagnosticul formal, dar și es.wikispaces.com/file
pentru planificarea tratamentului și a educației. /view/W-
382A_FormSample-
Compus din 93 de itemi, ADI-R se concentrează pe +ADI-R.pdf
trei domenii funcționale:
■ Limba și comunicarea
■ Interacțiuni sociale reciproce
■ Interese și comportamente restricționate, repetitive și
stereotipice
Poate fi utliziat atât pentru testarea copiilor, cât și a
adulților, atâta timp cât vârsta mentală este de peste 2
ani.
ADOS 40-60 Poate fi folosit pentru a evalua aproape orice individ De cumparat
minute suspectat de autism - de la copii mici la adulți, http://www.hogrefe.co
per de la copiii fără limbaj la adulții care sunt fluenți din punct .uk/autism-diagnostic-
modul de vedere verbal. observation-schedule-
ados.html
Modulul 1 este utilizat cu copiii nonverbali sau care nu
folosesc discursul în fraze în mod consecvent, Modulul 2 http://romania.testcent
cu cei care folosesc frazele, dar nu sunt fluenți verbal, ral.ro/ro/produse/teste-
Modulul 3 cu copii fluenți și Modulul 4 cu adolescenți și clinice/autism%20adh
adulți fluenți. Un grup în cadrul spectrului de autism d/ados%C2%99/
căruia ADOS nu i se adresează este adolescenți și adulți
nonverbali

13
 Tabelul 5. Avantaje și dezavantaje ale celor mai potrivite instrumente de monitorizare a
intervenției
Denumire Durată Descriere, avantaje și limite Disponibil la:
ASRS 5 forma Autism Spectrum Rating Scales oferă un ghid în De cumparat
scurta - stabilirea unui diagnostic, în deciziile care trebuie luate http://romania.testcent
15 ral.ro/ro/produse/teste-
pentru planificarea tratamentului, în monitorizarea
minute clinice/autism%20adh
forma răspunsului la intervenţie şi în evaluarea programului d/asrs/
lunga în care a fost inclusă persoana cu TSA. Este adresat
copiilor şi tinerilor cu vârste cuprinse între 2 şi 18 ani.
Aceste evaluări sunt realizate fie de către părinţi, fie de
către cadrele didactice sau de către toţi aceştia. ASRS
este disponibil în două variante: lungă şi scurtă, atât
pentru copii cu vârste cuprinse între 2 şi 5 ani, cât şi
pentru copii și tineri cu vârste cuprinse între 6 şi 18
ani. Este compus din 71/70 itemi (forma lungă), 15
(forma scurtă) verbali scorați pe o scală tip Likert cu 5
trepte.
PEP-3 45-90 Profilul psihoeducaţional: Evaluarea individualizată De cumparat
minute psihoeducaţională TEACCH a fost creat pentru a evalua http://romania.testcent
punctele forte şi limitele inegale ce caracterizează ral.ro/ro/produse/teste-
Tulburările de Spectru Autist (TSA) apărute în cazul clinice/autism%20adh
d/pep-3/
copiilor cu vârste cuprinse între 6 luni şi 7 ani.
Instrumentul oferă informaţii despre nivelul de dezvoltare
al abilităţilor, cât şi informaţii relevante pentru
determinarea diagnosticului şi severităţii afectării. Este util
în configurarea unui plan al schimbărilor în ariile de
dezvoltare a abilităţilor specifice sau a comportamentelor,
iar acest lucru poate afecta planul educaţional sau
diagnosticul.

14
 3
Secțiunea

Tratamentul tulburării de spectru autist

Stabilirea programului de intervenţie se realizează în urma interpretării evaluării psihologice, iar

pe baza acestei interpretări, se stabileşte un program individualizat de intervenţie. Manifestarea şi
severitatea tulburării de spectru autist (TSA) diferă foarte mult aşadar tratamentele includ o gamă
largă de abordări: comportamentale, psihosociale, educaţionale, medicale etc. În general se
lucrează în echipe multidisciplinare formate din psihiatru, terapeuţi ABA, un coordonator, un
supervizor al programelor de terapie şi alţi specialist, cum ar fi logoped sau kinetoterapeut.

Tratamentul tulburării de spectru autist poate fi grupat în patru categorii:

I. Programe focusate pe comportament

Aceste programe vizează abilitățile sociale, atenția, somnul, jocul, anxietatea, interacțiunea
părintească și comportamentele provocatoare. Unele programe ajută de asemenea la dezvoltarea
generală a copiilor.

Cel mai folosit program din această categorie este Analiza Aplicată pe Comportament (ABA). În
intervenţia terapeutică ABA se lucrează cu părinţii şi copii până la 25-40 de ore pe săptămână
pentru a da rezultate, aceste programe putând dura de la 12 luni până la 3 ani. Această intervenţie
trebuie începută înainte de vârstă de 5-6 ani a copilului, mai târziu de aceasta rezultatele
nemaifiind la fel de bune. Copiii care urmează acest program de intervenţie nu pot avea parte de
o copilărie normală, fiind în permanenţă supravegheaţi, corectaţi şi solicitaţi pentru ca eficienţa
să fie de nivel maxim. (Simion, 2014).

ABA a fost dezvoltată de Lovaas şi se concentrează pe principiile condiţionării operante.

15
Condiţionarea operantă este învăţarea ce se realizează pe baza consecinţelor comportamentului,
aşadar, pe baza acestor consecinţe, pe termen lung comportamentul va deveni mai probabil, în
momentul în care este întărit, sau mai puţin probabil, atunci când comportamentul va fi
penalizat/pedepsit. Aplicată în terapia ABA, condiţionarea operantă se caracterizează prin faptul
că fiecare copil urmează un program individualizat, unde întăritorii şi abilităţile ţintă sunt
identificate pentru fiecare copil în parte.

Model: SD → R→SR (DAN & FILIPOI, 2008)

 SD = stimul discriminativ. Discriminarea condiţionată - elevul învaţă să urmeze un

anumit instructaj oferit de profesor. Iniţial, acest instructaj nu are nici o semnificaţie
pentru copil însă după un anumit număr de repetări, instructajul controlează
comportamentul copilului.

 R = răspuns. Răspunsul copilului ar trebui să apară într-un interval de 3-5 secunde, dacă
acest lucru nu se întâmplă, se consideră ca fiind un nonrăspuns. Pe perioada răspunsului,
nu trebuie să fie prezent nici un alt comportament (ex: comportamentele auto
stimulative).

 SR =stimul de întărire. Consecinţa pozitivă oferită imediat unui răspuns corect, fără nici o
întârziere în oferirea întăritorului în stadiile iniţiale ale programului.

II. Educaţie şi programe de învăţare

Aceste programe sunt oferite în şcoli şi în centrele specializate de învăţare şi se concentrează

asupra abilităţilor de învăţare şi raţionament, dar şi asupra abordării “întregii vieţi”. Școlile pot
avea nume diferite pentru programele lor, însă multe dintre acestea se bazează pe abordarea
tratării şi educării copiilor cu autism şi handicap de comunicare (TEACCH). Programele precum
TEACCH utilizează instrumente vizuale și aranjează clasa în moduri mai ușor de gestionat
pentru un copilul cu TSA. TEACCH presupune activităţi pentru: imitaţie, percepţie, motricitate
generală şi fină, coordonare ochi-mână, performanţa cognitivă, competenţa verbală, autonomie,
sociabilitate şi comportament.. Unii copii din programul TEACCH au prezentat o îmbunătățire a

16
abilităților motorii (abilitatea de a merge, a alerga, de a ține obiecte sau de a se ridica drept), de
coordonare a ochilor, de gândire și de raționament. Nu au fost suficiente studii pentru ca
cercetătorii să spună cu siguranță, totuși, dacă TEACCH a fost eficace.

Într-o intervenție tipică TEACCH, abilitățile indivizilor sunt evaluate prin teste standardizate (de
exemplu profilul psihoeducațional). Rezultatele evaluării vor constitui bază pentru dezvoltarea
unui curriculum care să fie în concordanță cu nevoile individuale ale clientului. Specialistul
TEACCH foloseşte proceduri structurate de predare pentru a facilita dobândirea obiectivelor de
învățare care compun curriculum-ul individului. Predare structurată pe acest model, necesită
organizarea mediului și a activităților individului în moduri care să optimizeze învățarea și să
evite frustrarea. (Virues-Ortega et al., 2013).

Trei factori sunt considerați esențiali în această intervenţie:

a. organizarea

b. aranjarea activităților într-o manieră previzibilă (de exemplu, utilizarea programelor

vizuale de rutină zilnică);

c. organizarea materialelor şi a sarcinilor în aşa măsură încât să fie promovată o anumită

independenţă faţă de instrucţiunile şi sugestiile adultului (exemplu: se pot folosi materiale
vizuale)

ABA vs. TEACCH

De-a lungul timpului, au apărut critici aduse deopotrivă atât terapiilor ABA cât şi metodei
TEACCH. Pe de o parte, terapiei ABA i se reproşează faptul că este rigidă, nefiind la fel de
adaptabilă şi flexibilă ca şi TEACCH. Pe de altă parte metoda TEACCH este criticată pentru că
foloseşte excesiv stimularea vizuală, astfel fiind neglijată dezvoltarea limbajului şi a comunicării.
În ciuda acestor critici, rezultatele studiului realizat de Callahan et al., (2009) sugerează că cei
mai importanți consumatori de astfel de tratamente (educatori speciali, părinți etc.) preferă
utilizarea unei combinații între cele două metode de intervenţiei.

17
 III. Tratamentul medicamentos

Medicaţia poate fi, de asemenea, folosită pentru tratarea afecţiunilor comportamentale şi

psihiatrice frecvent asociate cu autism. Un număr de studii controlate au documentat eficacitatea
medicamentelor psihotrope pentru diverse comportamente maladaptive la copiii cu autism
(Carbone et al., 2010).

 Antipsihotice – simptome ţintă: agresivitate, izbucniri explozive, iritabilitate,

autovătămare, rigiditate comportamentală, comportamente repetitive, simptome
obsesiv-compulsive.

Ex: Aripiprazole (Abilify); Risperidone (Risperidal)

Tratamentul medicamentos cu antipsihotice se administrează pentru gestionarea

comportamentelor în momentul în care intervenţiile psihosociale sau alte intervenţii sunt
insuficiente sau nu pot fi utilizate din cauza gravităţii anumitor simptome şi comportamente. În
general, medicamentele antipsihotice sunt clasa de medicaţie cel mai frecvent prescrisă atât
pentru adulți, cât și pentru copiii cu TSA. Medicamentele antipsihotice sunt prescrise frecvent
pentru a controla iritabilitatea și/sau agresivitatea la copii și la adulți (Hsia et al., 2013).

 SSRI (inhibatori selectivi ai recăpătării serotoninei) - simptome ţintă: anxietate,

agresivitate, izbucniri explozive, iritabilitate, autovătămare, simptome obsesiv
compulsive şi comportamente repetitive

Ex: Fluvoxamine, Fluoxetine (Prozac), Celexa, Cipramil, Sarafem etc

În prezent există dovezi limitate privind eficacitatea SSRI, datele fiind variante şi în
contradictoriu. Studiile nu au demonstrat dacă SSRI au fost eficiente pentru tratamentul TSA la
copii, însă au arătat că aceste medicamente pot provoca leziuni, dar un efect pozitiv mic a fost
demonstrat la adulții cu TSA cu mai puține efecte secundare (de exemplu, dureri de cap, greață și
sedare). În plus, un studiu relativ mic, a arătat că administrarea de fluoxetină reducerea
comportamente repetitive (Hollander et al., 2012). În concluzie, valoarea SSRI în tratamentul
simptomelor TSA rămâne a fi confirmată și poate varia în funcție de vârstă.

 SNRI (inhibatori selectivi ai recăpătării norepinefrinei) – simptome ţintă:

18
 hiperactivitate, impulsivitate, neatenţie

Ex: Atomoxetine (Strattera)

 Stimulante și alte medicamente pentru hiperactivitate.

Ex: Ritalin, Adderall și Tenex

 Secretina. Acest medicament este folosit pentru probleme de digestie, dar unii
cercetători au crezut că ar putea ajuta copiii cu simptome TSA.

 Chelation. Această terapie utilizează substanțe pentru a elimina metalele grele din
organism, despre care unii autori consideră că provoacă autismul.

Fig.1 şi Fig.2 permite examinarea modelelor de prescriere a tratamentului medicamentos pentru

TSA din zece ţări (Hsia et al., 2013).

19
 IV. Alte tratamente şi terapii:
Există şi alte tipuri de tratamente sau terapii care sunt folosite pentru copii cu TSA, cum ar fi:

 Meloterapia

 Logopedia

 Ergoterapia

 Vitamine şi suplimente alimentare

 Kinetoterapia

 The Picture Exchange Communication System (PECS)

Alte categorii şi variante de intervenţie (după Schopler, Lansing şi Waters, 1993; Barthelemy,
Hameury şi Lelord, 1995; Perry şi Condillac, 2003; Magerotte, 2002; Carlier şi Doyen, 2002)

 Intervenţii senzorio-motorii: Terapia de integrare senzorială; Terapii vizuale; Reeducarea

auditivă.

 Intervenţii bazate pe limbaj şi comunicare: Comunicarea augmentative; Modelul de

dezvoltare social-pragmatic; Comunicarea facilitată.

 Intervenţii prosociale şi bazate pe joc: Povestirile sociale; Antrenamentul bazat pe

20
 scenarii sociale; Intervenţia bazată pe dezvoltarea relaţiilor.

 Programe pentru achiziţia abilităţilor generale: Structurarea mediului temporal, spaţial

etc., ; Pictograme.

 Terapii de expresie: Terapii prin mediere artistică - meloterapie, terapie prin dans, terapie
prin expresie plastică; Terapia cu măşti-basmele terapeutice

 Programele comportamentale cu viziune globală: Intervenţia comportamentală intensivă,

Modelul bazat pe dezvoltare, diferenţe individuale şi relaţii.

21
Bibliografie:
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
Fifth Edition: DSM-5. Arlington, VA: American Psychiatric Association.

Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., Cox, A., Baird, G., Charman, T., Swettenham, J., ... &
Doehring, P. (2000). Early identification of autism by the Checklist for Autism in Toddlers
(CHAT). Journal of the royal society of medicine, 93(10), 521-525.

Bălaș-Baconschi,C. Tulburările din spectrul autist în Roșan,A. (2015).Psihopedagogie specială.

Modele de evaluare și intervenție. București:Editura Polirom, 272-303

Bodea Haţegan, C. (2015). Tulburările de limbaj şi comunicare, în Roşan, A. (coord.).

Psihopedagogie specială. Modele de Evaluare şi intervenţie, 212-243.

Callahan, K., Shukla-Mehta, S., Magee, S., & Wie, M. (2010). ABA versus TEACCH: the case
for defining and validating comprehensive treatment models în autism. Journal of autism and
developmental disorders, 40(1), 74-88.

Carbone PS, Farley M, Davis T (2010) Primary care for children with autism. Am Fam Physician
81(4):453–460

Dan, A., Filipoi, S. (2008).Intervenție la copiii cu autism infantil. Asociația Română de Psihiatria
Copilului și Adolescentului și Profesii Asociate. 2(3-4): 67-70

Faras, H., Al Ateeqi, N., & Tidmarsh, L. (2010). Autism spectrum disorders. Annals of Saudi
Medicine, 30(4), 295–300. http://doi.org/10.4103/0256-4947.65261

Hsia Y, Wong AYS, Murphy DGM, Simonoff E, Buitelaar JK, Wong ICK (2013)
Psychopharmacological prescriptions for people with autism spectrum disorder (ASD): a
multinaţional study. Psychopharmacology

McClintock, J., Fraser, J. (2011). Diagnostic instruments for autism spectrum disorder. A brief
review. New Zealand Guidlines Group

Ospina, M. B., Seida, J. K., Clark, B., Karkhaneh, M., Hartling, L., Tjosvold, L., & Smith, V.
(2008). Behavioural and developmental interventions for autism spectrum disorder: a clinical
systematic review. PloS one, 3(11), e3755.

22
National Institute for Health and Care Excellence – NICE. (2011). ) Autism spectrum disorder in
under 19s: recognition, referral and diagnosis. Clinical guidline.

National Institute for Health and Care Excellence – NICE. (2012) Autism spectrum disorder in
adults:diagnosis and management. Clinical guidline.

National Institute for Health and Care Excellence – NICE. (2013). Autism spectrum disorder in
under 19s:support and management.

Nussbaum, L., Ageu, L., Corches, A., Micu-Serbu,B., Dumitriu, S., Andreescu,N., Puiu, M.
(2015). Corelații între implicațiile genetice și clinice în autism: un studiu preliminar. Revista de
neurologie și psihiatrie a copilului și adolescentului din România. 22(1):51-62

Robins, D. L., Fein, D., Barton, M. L., & Green, J. A. (2001). The Modified Checklist for
Autism in Toddlers: an initial study investigating the early detection of autism and pervasive
developmental disorders. Journal of autism and developmental disorders, 31(2), 131-144.)

Rutter, M., Le Couteur, A., & Lord, C. (2003). Autism diagnostic interview-revised. Los
Angeles, CA: Western Psychological Services, 29, 30

Scutelnic, R., Morari, G., Oleinic, L. (2014). Tulburarea din Spectrul Autist. Ghid pentru
detectare timpurie. Ministerul Sănătății al Republicii Moldova.

Simion, I. A. (2014). METODE ŞI TEHNICI COGNITIV-COMPORTAMENTALE ÎN

ABORDAREA AUTISMULUI: ÎNTRE CUNOAŞTERE ŞI RECUPERARE. Editura Mica
Valahie.

Virues-Ortega J, Julio FM, Pastor-Barriuso R. (2013). The TEACCH program for children and
adults with autism: a meta-analysis of intervention studies. Clin Psychol Rev 2013; 33: 940–53.

Zwaigenbaum, L., Bryson, S., Lord, C., Rogers, S., Carter, A., Carver, L., ... & Fein, D. (2009).
Clinical assessment and management of toddlers with suspected autism spectrum disorder:
insights from studies of high-risk infants. Pediatrics, 123(5), 1383-1391.

http://romania.testcentral.ro/

23