Revista Societatii de Medicina Interna

DESPRE REVISTA COMITETUL NUMARUL ARHIVA RECOMANDARE TRIMITE ARTICOL

REDACTIONAL CURENT AUTORI

Articolul face parte din revista :

Nr.3 din luna iunie 2014

Descarca varianta pdf

Autor Mariana Dobrescu, Diana Păun, Laura Iconaru, Constantin Dumitrache

Titlu articol ANGINA VASOSPASTICĂ �N TIREOTOXICOZĂ

Cuvinte cheie hipertiroidism, status hiperadrenergic, angină pectorală

Articol
Asocierea dintre tireotoxicoză şi angina vasospastică este o realitate fiziopatologică şi clinică a cărei incidenţă a devenit
cunoscută odată cu comunicarea de noi cazuri. Acest tip de patologie a fost raportat în literatură în cazuri rare şi a fost
confirmat şi angiografic în cazuri izolate. Durerea toracică prelungită sau repetată, de obicei în repaus, modificările ST-T în
absenţa markerilor biologici şi reversibilitatea acestor manifestări sunt caractere specifice pentru spasmul coronarian. Noi
prezentăm un grup de 3 paciente cu tireotoxicoză severă şi angină pectorală interpretată ca vasospastică, cu evoluţie
favorabilă sub tratament specific.
Hipertiroidismul şi tireotoxicoza sunt termeni care se folosesc frecvent cu acelaşi înţeles, deşi ei au particularităţi distincte:
hipertiroidismul se referă la producţia şi eliberarea crescută de hormoni tiroidieni din glanda tiroidă, iar tireotoxicoza este
sindromul clinic rezultat(1, 2).
Hormonii tiroidieni influenţează sistemul cardiovascular prin trei categorii de mecanisme:
1. Efecte directe la nivel celular, mediate pe calea acţiunii genomice a T3 asupra receptorilor nucleari specifici; astfel,
este modulată parţial structura şi contractilitatea cardiacă, prin activarea transcripţiei lanţurilor grele α de miozină şi
supresia transcripţiei lanţurilor grele β de miozină. Rezultă creşterea sintezei de miozină V1 şi reducerea sintezei miozinei
V2, cu creşterea velocităţii contracţiei fibrei miocardice, deoarece V1 are o activitate enzimatică crescută a ATP-azei. În
plus, T3 reglează producţia de proteine sarcoplasmice, fosfolamban şi controlează performanţa canalelor de sodiu, potasiu
şi calciu.
2. Interacţiunea cu sistemul nervos simpatic prin creşterea afinităţii catecolaminelor pentru receptorii adrenergici,
modificarea densităţii receptorilor, modificarea mecanismelor post-receptor. Hormonii tiroidieni au acţiuni simpatomimetice
mai ales prin proliferarea receptorilor adrenergici, care în hipertiroidie induc stimularea efectelor simpatice.
3. Alterări ale circulaţiei periferice şi metabolismului.

Manifestările clinice din tireotoxicoză sunt induse de creşterea anormală a hormonilor tiroidieni, care antrenează un status
hipermetabolic, stimularea sistemului nervos simpatic şi efecte cardiovasculare secundare. Riscul în tireotoxicoză este
legat de asocierea frecventă cu afectarea cardiovasculară, până la deces, în special prin insuficienţă cardiacă şi
tromboembolism(2, 3). Manifestările cardiovasculare ale tireotoxicozei sunt antrenate de multiple mecanisme. De
exemplu, intoleranţa la efort şi dispnea de efort pot fi legate de incapacitatea de creştere a debitului cardiac şi/sau
deficitul musculaturii respiratorii şi scheletice.
„Criza tireotoxică” este o manifestare extremă a tireotoxicozei şi una dintre cele mai critice urgenţe endocrine. Ea
reprezintă debutul brutal al hipertiroidismului asociat cu suprastimularea efectelor de tip simpatic(2). Criza tireotoxică este
o urgenţă medicală care poate fi asociată cu aritmii, insuficienţă cardiacă congestivă, ischemie miocardică acută prin
vasospasm coronarian şi poate avea o evoluţie nefavorabilă, mergând până la decesul bolnavului. De aceea,
recunoaşterea tireotoxicozei şi tratamentul său adecvat sunt esenţiale pentru prevenirea morbidităţii crescute şi a
mortalităţii care însoţesc această afecţiune. Mai mult, în clinică, prudenţa impune tratamentul agresiv al oricărui caz de
tireotoxicoză severă.
Prezentarea clinică din tireotoxicoză este variabilă, pacientul având semne şi simptome polimorfe (tabelul 1).

Simptomele cardiorespiratorii de tireotoxicoză sunt extrem de variate, de la palpitaţii/tulburări de ritm cardiac şi dispnee
de efort, până la insuficienţă cardiacă congestivă severă prin cardiomiopatie specifică tireotoxică de tip dilatativ (cca 5%
dintre cazurile de tireotoxicoză)(3, 4, 5, 6, 7, 8). Pacientul cu tireotoxicoză poate acuza dureri toracice de tip angină
pectorală prin creşterea cererii de oxigen miocardic şi vasospasm coronarian, rareori existând un substrat lezional
asociat(9, 10, 11).

Spasmul arterial coronarian (CAS) este o cauză importantă de ischemie miocardică, cu toate consecinţele acesteia. El
poate fi definit ca un răspuns contractil exagerat al muşchiului neted al arterelor coronare epicardice la stimuli variaţi, cu
vasoconstricţia bruscă şi intensă a unei artere coronare epicardice; se produce ocluzia completă sau aproape completă a
vasului care se manifestă clinic prin angina „atipică” sau „variant” angina. Această formă de angină pectorală a fost
descrisă pentru prima dată în anul 1959 de Prinzmetal şi col. ca o varietate de angină care apare în repaus, spre deosebire
de forma comună care apare la efort şi se asociază cu supra sau subdenivelarea segmentului ST. Ulterior, angiografia a
demonstrat că CAS este cauza obişnuită a anginei Prinzmetal(12, 13, 14, 15, 16).
Spasmul coronarian poate să apară la nivelul arterelor coronare normale angiografic sau la nivelul unei stenoze – minoră
sau severă; spasmul poate fi localizat la unul sau mai multe segmente ale aceleiaşi artere epicardice (spasm focal sau
multifocal), sau la artere diferite (spasm multivascular), dar poate interesa şi ramuri coronare multiple(17). Studiul
CASPAR semnat de Ong şi col a descris un lot important de pacienţi care prezentau dureri precordiale şi care au fost
investigaţi angiografic. Dintre aceştia, 28% nu au prezentat leziuni semnificative, iar dintre ei la 86% s-a efectuat testul
de provocare cu acetilcolină: 49% dintre pacienţii supuşi testului au prezentat spasm coronarian semnificativ, definit ca
reducerea calibrului vascular cu cel puţin 75%(10, 18).
Durerea precordială severă, în absenţa efortului fizic, însoţită de modificări ST tranzitorii, este cheia diagnosticului pentru
spasmul coronarian. De obicei este necesară supravegherea de durată a pacientului pentru stabilirea diagnosticului.
Varianta silenţioasă de CAS este posibilă, dar diagnosticul acesteia poate fi stabilit numai în cazurile monitorizate. Testul
de efort poate fi util pentru diagnostic, iar acesta poate produce fie subdenivelare ST, fie supradenivelare ST, deşi în unele
cazuri testul de efort este negativ(17).

Pentru diagnosticul spasmului coronarian sunt utile testele farmacologice de provocare şi anume:
- testul de provocare cu ergonovină i.v.
- testul cu ergonovină intracoronarian
- testul cu acetilcolină.
Utilizarea testelor de provocare este totuşi limitată, datorită asocierii cu riscul potenţial de complicaţii aritmice ca:
tahicardia ventriculară, fibrilaţia ventriculară, bradiaritmiile (conform studiului asociaţiei japoneze de spasm coronarian).
De aceea, testele farmacologice sunt recomandate numai în cazuri speciale şi cu măsuri de intervenţie adecvate, având în
vedere riscurile posibile(19).

Mecanismele patogenice ale CAS

CAS este rezultatul interacţiunii a două componente:

- anomalia arterială (localizată sau difuză) cu hiperreactivitate vasculară la stimuli vasoconstrictori;
- stimulul vasoconstrictor care induce spasm la nivelul segmentului coronarian superreactiv.

Datele experimentale susţin participarea disfuncţiei endoteliale în mecanismul patogenic al CAS, prin anomaliile sintezei
oxidului nitric (NO), unele de cauză genetică; rezultă scăderea producţiei NO la nivelul celulelor endoteliale şi, astfel,
reducerea efectelor vasodilatatoare(21, 22).
Hiperreactivitatea VSMC a fost sugerată de numeroase observaţii şi este susţinută de date experimentale recente pe
modele animale. Acestea indică faptul că hiperreactivitatea VSMC poate produce CAS pe diverse căi, până în prezent fiind
demonstrat rolul unor sisteme enzimatice ca Rho-kinasa, protein-kinasa (PKC), fosfolipaza C, cu creşterea sensibilităţii la
Ca2+ a lanţurilor uşoare de miozină şi dezvoltarea răspunsului spastic al VSMC(23, 24, 25, 26). Pornind de la aceste
studii, recent s-a obţinut sinteza unui inhibitor al Rho-kinasei, hidroxifasudil, care previne CAS indus de acetilcolină(27).
Dintre factorii de risc cardiovascular, fumatul se asociază semnificativ cu CAS (aprox 75% dintre pacienţii cu angină vaso-
spastică sunt fumători)(28). Alţi factori de risc care se pot asocia cu CAS sunt: consumul excesiv de alcool, cocaină,
marijuana, amfetamine, citostatice.
Sistemul nervos autonom este implicat în declanşarea CAS prin mecanisme complexe, deoarece atât creşterea tonusului
simpatic, cât şi creşterea tonusului parasimpatic pot induce CAS(29). Activitatea simpatică este mediată de noradrenalină,
neurotransmiţător al fibrelor simpatice eferente, care poate declanşa vasoconstricţie în VSMC prin stimularea receptorilor
α-adrenergici. Acest mecanism este implicat în producerea CAS fie prin creşterea activităţii simpatice la diverşi stimuli
(efort fizic, test presor la rece, hipertiroidie), fie prin exces de catecolamine (feocromocitom). De aceea, β-blocantele pot
agrava angina cu componentă vasospastică, prin blocada receptorilor β2 - cu efect vasodilatator la nivel coronarian - în
timp ce receptorii α-adrenergici vasoconstrictori rămân neblocaţi.
Activitatea vagală mediată de acetilcolină, neurotransmiţător al fibrelor parasimpatice, produce, în condiţii fiziologice,
vasodilataţie prin eliberarea NO endotelial, iar în doze mari induce vasoconstricţie prin stimularea directă a receptorilor
muscarinici la nivelul VSMC. În cazul hiperreactivităţii VSMC, concentraţii mici de acetilcolină pot induce spasm vascular.
Cu toate acestea, rolul activităţii vagale în producerea spasmului spontan din CAS rămâne incert.
Polimorfismele genice au fost incriminate în predispoziţia la CAS, mai ales prin gena sintazei NO, dar şi prin alte
polimorfisme descrise pentru diverse proteine care modulează tonusul vascular la nivelul receptorilor adrenergici sau
serotoninergici, enzime antioxidante, enzima de conversie a angiotensinei, citokine inflamatorii. În plus, investigaţiile
actuale au identificat unele polimorfisme genice ale genei receptorilor adrenergici, ca factor de risc pentru angina
vasospastică(30, 31).
Deosebirile etnice privind incidenţa crescută a CAS la populaţia japoneză faţă de caucazieni sunt bine cunoscute, dar încă
insuficient explicate(32, 33, 34).
Inflamaţia vasculară poate favoriza CAS, fără să fie o cauză majoră şi directă pentru acesta. De asemenea, stresul oxidativ
are efecte vasculare nefavorabile, cu disfuncţie endotelială, inflamaţie, creşterea răspunsului vasoconstrictor al VSMC.
CAS poate surveni în relaţie cu angioplastia coronariană în 1-5% din cazuri, dar şi perioperator la pacienţi vârstnici având
factori de risc coronarian multipli.

Stimulii declanşatori ai CAS

Numeroşi stimuli vasoconstrictori, incomplet studiaţi încă, pot declanşa spasmul vascular, când acţionează la nivelul unui
segment vascular hiperreactiv. În literatură s-au raportat cazuri de angină vasospastică în relaţie cu numeroase situaţii
patologice, droguri, expunere la frig, fumat, dar şi cazuri de angină fără factori declanşatori aparenţi.

Cazul particular al CAS asociat tireotoxicozei poate fi mediat de stimularea sistemului nervos simpatic prin excesul de
hormoni tiroidieni, care induc un status hiperadrenergic caracteristic(11).
Alţi factori studiaţi în declanşarea CAS sunt legaţi de activarea plachetară anormală, creşterea eliberării de endotelină-1
(vasoconstrictor puternic), creşterea concentraţiilor de histamină în cursul reacţiilor alergice, hiperventilaţia.

Prezentare de cazuri

Prezentăm trei cazuri de angină vasospastică severă asociată tireotoxicozei, internate şi tratate în Institutul de
Endocrinologie „C.I. Parhon”. Manifestările cardiace au fost rezistente la tratamentul medical intensiv anterior, având o
evoluţie necontrolabilă până la diagnosticul şi tratamentul adecvat al tireotoxicozei.

Cazul nr. 1. Pacientă în vârstă de 14 ani a fost internată cu tremor al extremităţilor, palpitaţii, agitaţie psiho-motorie,
acuze apărute cu 3 luni înaintea internării. Din antecedente a rezultat că a fost diagnosticată în urmă cu 2 ani cu
hipertiroidism, pentru care a făcut tratament nesistematizat şi inconstant cu antitiroidiene şi β-blocante. La examenul
clinic, prezenta tegumente calde, hipersudoraţie, tremor fin la extremităţi; TA 140/90 mmHg. EKG la internare: ritm
sinusal cu supradenivelare ST şi T negativ în V2-V4, enzime miocardice normale. Ecografic, VS normal, cu cinetică
normală. Testele hormonale au evidențiat: FT4 69,78 pmol/l (n 12-22), T3 379,30 ng/dl (n 80-200), TSH 0,01 micro UI/ml
(n 0,5-4,5).

Pacienta a fost diagnosticată cu tireotoxicoză prin boală Basedow, iar modificările EKG au fost interpretate ca posibil
vasospasm coronarian. S-a instituit tratament cu antitiroidiene de sinteză şi blocante ale canalelor de calciu (diltiazem),
sub care evoluţia a fost favorabilă; după două săptămâni traseul EKG s-a normalizat, iar în perioada următoare s-a
apreciat ca posibilă introducerea tratamentului β-blocant.

Cazul nr. 2. O pacientă de 42 de ani, mare fumătoare, a fost internată în Institutul de Endocrinologie prin transfer dintr-un
serviciu de cardiologie, unde a fost monitorizată pentru un episod de fibrilaţie atrială paroxistică, dureri precordiale
repetate de repaus, ischemie anterioară şi insuficienţă cardiacă cu edem pulmonar acut. A fost suspicionat infarctul
miocardic acut, dar enzimele miocardice nu au susţinut diagnosticul. Pacienta prezenta semne clinice de tireotoxicoză
severă neglijată, scădere ponderală importantă, tahiaritmii recurente în ultimele 6 luni, TA 160/70 mmHg, tahicardie
sinusală susţinută şi pase de fibrilaţie atrială paroxistică recurentă (înregistrare Holter), T negativ V2-V6 şi supradenivelare
ST în V2, fiind sub tratament anterior cu metoprolol şi nitraţi. Enzimele miocardice au fost în limite normale, iar ecografic
VS nemodificat morfologic şi funcţional. Testele hormonale au confirmat diagnosticul de hipertiroidie: T4 20 mg/dl, T3
538,80 ng/dl, TSH < 0,01 micro UI/ml. Sub tratament cu antitiroidiene, diltiazem, perindopril, spironolactonă, evoluţia
clinică a fost favorabilă, fără dureri precordiale, cu normalizarea EKG după 3 săptămâni; în acest interval s-a oprit
administrarea de metoprolol.

Cazul nr. 3. Pacienta de 44 de ani cu tireotoxicoză severă neglijată, în tratament cu metoprolol, a fost internată cu dureri
precordiale de repaus, TA 155/80 mmHg, în fibrilaţie atrială cu ritm susţinut peste 110/min şi insuficienţă cardiacă III
NYHA, ischemie anterioară întinsă cu T negativ în V2-V6; enzimele miocardice nu au fost modificate. Ecografic: VS 3,8/5,7
cm, AS 4,1/5 cm, FE 48%. Testele hormonale au confirmat hipertiroidia, cu TSH nedetectabil. Evoluţia a fost favorabilă
sub tratament energic cu antitiroidiene de sinteză, blocante de calciu, susţinere hemodinamică. S-a obţinut controlul
hipertiroidismului, al ritmului cardiac şi pacienta nu a mai repetat angorul. Modificările EKG s-au ameliorat după 4
săptămâni, cu persistenţa fibrilaţiei atriale şi redresarea parţială a ischemiei anterioare, pacienta având indicaţie de
coronarografie după stabilizarea funcţiei tiroidiene.

Discuţii

Efectele cardiovasculare ale hipertiroidismului se asociază cu un status hiperadrenergic, iar în acest context este posibilă
apariţia anginei vasospastice de tip Printzmetal. După mai bine de 60 de ani de la prima descriere de către Printzmetal,
mecanismele şi factorii declanşatori ai CAS rămân incomplet cunoscute. Este unanim recunoscut rolul hiperreactivităţii
VSMC la stimuli vasoconstrictori; hiperreactivitatea VSMC este nespecifică şi poate fi legată de una sau mai multe căi
intracelulare care reglează tonusul vascular. Modificările activităţii simpatice şi diminuarea activităţii vagale sunt
mecanismele cele mai implicate în spasmul coronarian spontan.
Deşi peste 20% dintre pacienţii cu hipertiroidism dezvoltă angină pectorală, spasmul coronarian este rar documentat. În
literatură au fost raportate cazuri sporadice de angină vasospastică asociată tireotoxicozei, cazurile publicate fiind izolate.
Cazurile pe care le prezentăm susţin asocierea dintre hipertiroidism şi angina vaso-spastică, dar, în contextul clinic,
hipertiroidismul a apărut ca oligo-asimptomatic, fiind diagnosticat după admisia pacienţilor în servicii de specialitate.
Manifestările clinice de angină pectorală au fost dominante la două paciente, cu angină de repaus, tulburări de ritm
cardiac şi semne clinice de insuficienţă cardiacă de grade diferite, iar angina a lipsit la pacienta în vârstă de 14 ani care a
prezentat modificări EKG revelatoare de ischemie. O pacientă cu evoluţie prelungită şi diagnostic tardiv al tireotoxicozei a
fost evaluată pentru sindrom coronarian acut, neconfirmat de testele enzimatice. Episoadele de angină au fost rezistente
la tratamentul medical cu β-blocante şi nitraţi, fiind greu controlabile până la diagnosticul hipertiroidismului şi iniţierea
tratamentului adecvat. Evoluţia favorabilă sub tratament specific cu antitiroidiene de sinteză şi blocante ale canalelor de
calciu şi reversibilitatea rapidă a modificărilor ischemice pledează pentru etiologia spastică cu stenoză dinamică a
sindromului coronarian la pacientele prezentate. La niciuna dintre paciente nu s-a efectuat coronarografia, având în
vedere evoluţia clinică şi reversibilitatea rapidă a modificărilor EKG. Totuşi, la pacienta prezentată drept cazul nr. 3, la care
nu s-a obţinut reversibilitatea completă a tulburărilor de repolarizare, se suspicionează asocierea leziunilor coronariene şi
are indicaţie pentru coronarografie, pe care o va efectua după echilibrarea funcţiei tiroidiene.
Rezultă importanţa determinării hormonilor tiroidieni în cazurile suspicionate de angină vaso-spastică sau în cazurile cu
angină rezistentă la tratament, chiar în absenţa semnelor clinice revelatoare de hipertiroidism. Mai mult, în cazurile de
hipertiroidism mediu cunoscut, apariţia crizelor de angină pectorală poate fi legată de mecanismul vasospastic, mai ales în
condiţiile tratamentului cu β-blocante, obişnuit în hipertiroidie(39, 40). Diagnosticul rapid este esenţial pentru prevenirea
acestor complicaţii, iar tratamentul specific cu blocante de calciu este eficient pentru remisiunea şi prevenirea CAS.
Riscul în CAS este legat de apariţia aritmiilor ventriculare (tahicardie ventriculară, fibrilaţie ventriculară) sau a blocului
atrio-ventricular complet, în asociere cu anomaliile repolarizării ventriculare(35, 36, 37, 38, 48). Studiile autorilor japonezi
subliniază riscul de moarte subită în timpul atacului ischemic şi acesta a fost corelat cu dezechilibrul simpato-vagal ce
poate fi evidenţiat prin modificările frecvenţei cardiace (monitorizare Holter) care preced anomaliile ST. Totuşi, riscul de
moarte subită prin angină vaso-spastică nu este clarificat. În cazurile noastre tulburările de ritm au fost cele obişnuite în
tireotoxicoză – tahicardia sinusală şi fibrilaţia atrială cu ritm rapid.
În formele prelungite, evoluţia cu infarct miocardic acut este posibilă. S-a demonstrat că CAS poate avea un rol important
în patogenia infarctului miocardic, cu sau fără stenoze coronariene semnificative; în absenţa stenozei, zona infarctizată
este relativ mică, sugerând reperfuzia coronariană precoce postinfarct(35, 39).
Tratamentul pacienţilor la care există o mare probabilitate de CAS are particularităţi specifice, blocantele canalelor de
calciu fiind terapia consacrată pentru CAS. Nitraţii cu acţiune retard pot fi eficienţi prin asocierea efectului lor vasodilatator
la acţiunea antagoniştilor de calciu. Oprirea medicaţiei se poate asocia cu riscul de rebound al spasmului coronarian, cu
ischemie miocardică silenţioasă şi aritmii fatale(41, 42, 43). În cazurile prezentate, evoluţia a fost favorabilă sub tratament
specific al tireotoxicozei (antitiroidiene de sinteză) asociat cu blocante ale canalelor de calciu (diltiazem 180 – 240 mg/zi),
cu normalizarea repolarizării ventriculare după două-trei săptămâni în primele două cazuri. Terapia cu β-blocante a fost
evitată în această perioadă, fiind introdusă numai după îmbunătăţirea sau normalizarea electrocardiogramei. S-a raportat
că terapia cu blocante ale canalelor de calciu timp de 6 luni nu normalizează complet răspunsul vasoconstrictor coronarian
la acetilcolină, chiar în absenţa anginei manifeste. De aceea, se recomandă continuarea medicaţiei cu blocante ale
canalelor de calciu chiar şi în cazurile cu evoluţie clinică favorabilă. Pe de altă parte, datele actuale sugerează limitele
terapeutice ale acestei clase de substanţe. Hidroxifasudil, inhibitor al Rho-kinasei care previne CAS indus de acetilcolină, a
fost raportat cu bune rezultate în dispariţia activităţii vaso-spastice şi de aceea a devenit o nouă opţiune terapeutică în
CAS(44, 45, 46).
Răspunsul la β-blocante este variabil: poate fi favorabil în cazurile de CAS asociate cu leziuni coronare fixe, cu reducerea
frecvenţei anginei de efort, dar efectul β-blocantelor poate fi nefavorabil în cazurile cu spasm coronarian pur.
Suplimentele de magneziu pot avea un efect favorabil datorită contribuţiei posibile a deficitului de magneziu la CAS(47).
Tratamentul bolii de bază – tireotoxicoza – este esenţial în cazul spasmului coronar asociat acestei afecţiuni. La pacienţii
prezentaţi, s-a instituit tratament energic cu antitiroidiene de sinteză. În cazurile severe, mai ales în hipertiroidismul post-
amiodaronă, poate fi necesară tiroidectomia.
Concluzii

- Spasmul coronarian este o cauză de angină pectorală în tireotoxicoză, în special la femeile tinere, şi se poate prezenta cu
manifestări clinice de gravitate variată, până la aceea de sindrom coronarian acut.
- Angiografia poate demonstra existenţa arterelor coronare normale sau cu leziuni nesemnificative; în aceste cazuri,
stenoza este dinamică şi interesează una sau mai multe ramuri coronare de diverse calibre.
- În cazurile prezentate, pentru diagnosticul de spasm coronarian au pledat: contextul de tireotoxicoză severă şi cu
evoluţie prelungită, modificările EKG asociate cu markeri biologici normali, reversibilitatea anginei şi a modificărilor EKG.
- Diagnosticul tardiv al tireotoxicozei a reprezentat un factor de agravare şi în acest context interpretăm evoluţia cardiacă.
- Evoluţia pacientelor a fost favorabilă sub tratament cu blocante ale canalelor de calciu şi nitraţi asociat cu antitiroidiene
de sinteză, fiind temporizată administrarea de β-blocante până la regresia modificărilor de repolarizare.

Bibliografie

1. Roffi M, Cattaneo F, Topol EJ. Thyrotoxicosis and the cardiovascular system: Subtle but serious effects. Cleveland Clinic
Journal of Medcine. 2003;70:57–63.
2. Nayak B, Burman K. Thyrotoxicosis and thyroid storm. Endocrinol Metab Clin of North America. 2006;35:663–686.
3. Gomberg-Maitland M, Frishman WH. Thyroid hormone and cardiovascular disease. Am Heart J. 2000;135:187–196.
4. Goland S, Shimoni S, Kracoff O. Dilated cardiomyopathy in thyrotoxicosis. Heart. 2003;81:444–449.
5. Woeber KA. Thyrotoxicosis and the heart. N Engl J Med. 2002;327:94–98.
6. Bauerling EJ, Chakko CS, Kessler KM. Reversible dilated cardiomyopathy due to thyrotoxicosis. Am J Cardiol.
2001;70:132.
7. Sachs RN, Valensi P. Reversible cardiomyopathy due to thyrotoxicosis. Am J Cardiol. 1999;70:501.
8. Riaz K, Forker AD, Isley WL. Hyperthyroidism: curable cause of congestive heart failure. CHF. 2003;9:40–46.
9. Patel R, Peterson G, Rohatgi A, et al. Hyperthyroidism-associated coronary vasospasm with myocardial infarction and
subsequent euthyroid angina. Thyroid. 2008;18(2):273–276.
10. Gosai J, Malkin J, Greech ED. The vanishing stenosis: ST elevation myocardial infarction and rythm disturbance due to
cotonary artery spasm – case report and review of literature. Case Rep Med, published online, 2010, March 25.
11. Pavlicek V, Zeif H, Widmer F. Thyrotoxicosis-induced prinzmetal variant angina. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2006
Jan;114(1):28-30.
12. Prinzmetal M, Kennamer R, Merliss R, Wada T, Bor N. Angina pectoris. I. The variant form of angina pectoris. Am J
Med. 1959;27:375–388.
13. Gensini GG, Di Giorgi S, Murad-Netto S, Black A. Arteriographic demonstration of coronary artery spasm and its
release after the use of a vasodilator in a case of angina pectoris and in the experimental animal. Angiology.
1962;13:550–553.
14. Oliva PB, Pottsm DE, Pluss RG. Coronary arterial spasm in Prinzmetal angina: documentation by coronary
arteriography. N Eng J Med. 1973;288:745–750.
15. Maseri A, Mimmo R, Chierchia S, Marchesi C, Pesola A, L'Abbate A. Coronary spasm as a cause of acute myocardial
ischemia in man. Chest. 1975;68:625–633.
16. Da Costa A, Isaaz K, Faure E, Mourot S, Cerisier A, Lamaud M. Clinical characteristics, aetiological factors and long-
term prognosis of myocardial infarction with an absolutely normal coronary angiogram: a 3-year follow-up study of 91
patients. Eur Heart J. 2001: 1459–1465.
17. Yasue H, Nakagawa H, Itoh T, Harada E, Mizuno Y. Coronary artery spasm—clinical features, diagnosis, pathogenesis,
and treatment. Journal of Cardiology. 2008;51(1):2–17.
18. Ong P, Athanasiadis A, Hill S, Vogelsberg H, Voehringer M, Sechtem U. Coronary artery pasm as a frequent cause of
acute coronary syndrome: the CASPAR (Coronary Artery Spasm in Patients with Acute Coronary Syndrome) Study. Journal
of the American College of Cardiology. 2008;52(7):528–530
19. Takagy Y, Yasuda Y, Takahashi J, Tsunoda R, Ogata Y, Seki A. Clinical implications of provocation tests for coronary
artery spasm: safety, arrhytmic complications, and prognostic impact: Multicentre Registry Study of the Japanese
Coronary Spasm Association. Eur Heart J. 2013;34:258–267.
20. Lanza GA, Careri G, Crea F. Mechanisms of coronary artery spasm. Circulation. 2011;124:1774–1782.
21. Miwa K, Fujita M, Sasayama S. Recent insights into the mechanisms, predisposing factors, and racial differences of
coronary vasospasm. Heart Vessels. 2005;20:1–7.
22. Shimokawa H. Cellular and molecular mechanisms of coronary artery spasm: lessons from animal models. Jpn Circ J.
2000;64:1–12.
23. Shimokawa H, Takeshita A. Rho-kinase is an important therapeutic target in cardiovascular medicine. Arteriosclerosis,
thrombosis, and vascular biology. 2005;25:1767–1775.
24. Nakano T, Osanai T, Yomita H, Sekimata M, Homma Y, Okumura K. Enhanced activity of variant phospholipase C-δ1
protein (R257H) detected in patients with coronary artery spasm. Circulation. 2002; 105: 2024–2029.
25. Shimokawa H, Nagasawa K, Irie T, Egashira S, Egashira K, Sagara T, Kikuchi Y, Nakamura M. Explanation for the
Japanese paradox: prevention of increase in coronary heart disease and reduction in stroke. J Atheroscler Thromb.
2007;14:278–286.
26. Murase Y, Yamada Y, Hirashiki A, Ichihara S, Kanda H, Watarai M, Takatsu Murohara T, Yokota M. Genetic risk and
gene-environment interaction in coronary artery spasm in Japanese men and women. Eur Heart J. 2004; 25: 970–977.
27. Ueshima H. Evidence for protein kinase C-mediated activation of Rho-kinase in a porcine model of coronary artery
spasm. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23:2209–2214.
28. Takaoka K. Comparison of the risk factors for coronary artery spasm with those for organic stenosis in a Japanese
population: role of cigarette smoking. Int J Cardiol. 2000; 72: 121–126.
29. Pozzati A, Pancaldi LG, Di Pasquale G, Pinelli G, Bugiardini P. Transient sympathovagal imbalance triggers “ischemic”
sudden death in patients undergoing electrocardiographic Holter monitoring. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 847–852.
30. Park JS, Zhang SY, Jo SH, Seo JB, Li L, Park KW, Oh BH, Park YB, Kim HS. Common adrenergic receptor
polymorphisms as novel risk factors for vasospastic angina. Am Heart J. 2006;151:864–869.
31. Dishy V, Sofowora GG, Hong-Guang X, Kim BR and al. The effect of common polymorphisms of the β2-adrenergic
receptor on agonist-mediated vascular desensitization. N Engl J Med. 2001;345:1030–1035.
32. Miwa K, Fujita M, Sasayama S. Recent insights into the mechanisms, predisposing factors, and racial differences of
coronary vasospasm. Heart and Vessels. 2005;20(1):1–7