urologica Ciresica Diaconescu Sectia A.T.I. Spitalul clinic nr.2, Iasi Anestezia pentru pacientul vrstnic I. Modificrile fiziologice la vrstnic 1. Aparat cardio-vascular
a) Pereii arteriali se rigidizeaz cu vrsta, ducnd la propagarea i reflecia mai rapid a undei de puls. Unda reflectat augumenteaz presiunea nativ de la rdcina aortei. Cu naintarea n vrst, energia reflectat ia natere mai precoce, ciclul cardiac trecnd de la diastola precoce la sistola tardiv. Astfel, vrsta determin presiune diastolic sczut i presiune sistolic crescut (i presiunea pulsului), ducnd la hipertrofie ventricular i ejecie prelungit. b) Relaxarea miocardic mai lent i hipertrofia ventricular au drept consecin umplerea diastolic tardiv i disfuncia diastolic. Contracia atrial este important pentru meninerea umplerii tardive. I. Modificrile fiziologice la vrstnic 1. Aparat cardio-vascular
c) Capacitana venoas redus scade volumul vascular de rezerv disponibil n hemoragii. d) Reflexele baroreceptoare reduse rezult din tonusul simpatic crescut, tonusul parasimpatic sczut, scderea sensibilitii baroreceptorilor i rspunsul sczut la stimularea -adrenergica. Astfel, hipotensiunea apare frecvent la modificrile volemice, poziie, profunzimea anesteziei sau la simpaticoliza din anestezia regional. e) Frecvena cardiac maxim scade cu vrsta n timp ce volumul sistolic rmne constant, ns volumul end- diastolic crete i fracia de ejecie scade. f) Consumul maxim de oxigen scade prin reducerea diferenei de presiune arterio-venoas a oxigenului i prin reducerea debitului cardiac. 2. Aparatul respirator a) Modificri ale parenchimului pulmonar: aproximativ 30% din esutul parietal alveolar se pierde ntre vrsta de 20 i 80 de ani, scznd astfel reculul elastic i traciunea pulmonar care menine patena cilor respiratorii. Consecine: - Creterea volumului rezidual, a volumului de nchidere i a capacitii reziduale funcionale; scderea capacitii vitale i a volumului expirator forat ntr-o secund (FEV 1). - Alterarea progresiv a raportului ventilaie/ perfuzie, cu reducerea presiunii arteriale a oxigenului. - Cretera spaiului mort fiziologic i scderea capacitii de difuziune. 2. Aparatul respirator b) Modificri ale peretelui toracic: multipli factori duc la rigidizarea peretelui toracic, n timp ce masa muscular respiratorie scade. c) Rspuns respirator (ventilator) deprimat la hipoxie i hipercapnie. d) Reflexele protective ale cilor respiratorii reduse, cresc riscul de aspiraie.
3. Aparatul renal a) Creatinina seric rmne stabil cu vrsta, deoarece scderea clearance-ului creatininei este compensat de reducerea produciei de creatinin la nivelul muchilor scheletici. Un nivel normal al creatininei la vrstnic nu trebuie interpretat ca absena disfunciei renale. De exemplu, un pacient n vrst de 80 ani are un clearance creatininic redus la jumtate fa de un pacient de 20 ani, ns un nivel al creatininei serice similar. b) Atrofia progresiv a parenchimului renal i scleroza structurii vasculare scad fluxul sanguin renal i rata filtrrii glomerulare. c) Scade capacitatea de corectare a dezechilibrelor electrolitice, volemice i hidrice (ale apei libere). d) Rata filtrrii glomerulare redus prelungete excreia renal a drogurilor. 4. S.N.C. a) Pierderea progresiv a neuronilor i scderea activitii neurotransmitorilor contribuie la reducerea necesarului pentru toi agenii anestezici. b) Este meninut autoreglarea cerebral la variaiile tensiunii arteriale, CO2 i O2. 5. Hepatic a) Masa hepatic se reduce proporional cu scderea fluxului sanguin splahnic i hepatic, reducnd clearance-ul hepatic al drogurilor. b) Scade activitatea unor izoforme ale citocromului P-450. c) Reaciile de faz 1 (oxidare i reducere ) i faz 2 (conjugare) sunt deprimate. 6. Compoziia organismului i termoreglarea a) Metabolismul bazal i producia de cldur scad prin atrofia musculaturii scheletice i nlocuirea variabil cu esut adipos. b) Crete tendina la hipotermie prin afectarea termoreglrii centrale i modificrile compoziiei corpului. c) Scderea masei musculare i a apei totale, cuplat cu creterea esutului adipos, scad volumul de distribuie al drogurilor hidrosolubile i l cresc pe cel al drogurilor liposolubile. Implicaii farmacologice ale vrstei 1.Crete concentraia siturilor de legare pentru majoritatea drogurilor lipofile (alfa1-glicoproteina acid). 2. Reaciile adverse cresc n frecven i severitate. 3. Sensibilitatea la droguri variaz cu tipul de drog. Rspunsurile la droguri sunt dificil de prezis, putnd varia larg. De exemplu: catecolaminele necesit doze mai mari pentru efecte echivalente, n timp ce benzodiazepinele exercit efecte mai pronunate la vrstnic. 4. MAC (concentraia alveolar minim ) pentru anestezicile inhalatorii scade cu vrsta, cu pn 30% ntre 20 i 70 de ani. Deasemenea scade necesarul pentru toi agenii anestezici intravenoi. Implicaii anestezice Afeciunile coexistente legate de vrst reprezint un predictor major al morbiditii i mortalitii perioperatorii. Vrsta singur este un predictor minor. Factorii de risc majori la vrstnic sunt: chirurgia de urgen, locul operaiei la nivelul unui organ major sau chirurgia vascular, i statusul fiziologic ASA. Nu se poate atribui nici o diferen semnificativ n complicaiile perioperatorii determinate de un agent anestezic specific sau anestezia regional versus anestezia general. n general pacientul vrstnic are rezerve funcionale pentru toate sistemele i aparatele, ceea ce reduce indexul terapeutic al agenilor anestezici. Aceast reducere a indexului terapeutic este foarte variabil i imprevizibil, datorit unor factori ca existena unor boli nediagnosticate, statusul fiziologic precar. Aceste rezerve funcionale diminuate pot deveni evidente numai n condiii de stres sever, cum ar fi chirurgia. Astfel, vigilena i pregtirea pentru incidente sunt eseniale n conducerea anesteziei la vrstnic.
ANESTEZIA PENTRU PROCEDURI UROLOGICE SPECIFICE
Anestezia pentru proceduri urologice specifice Ureteroscopia i cistoscopia Efectuate n scop de explorare a tractului urinar superior ( ureter, rinichi) i inferior (vezic urinar, uretr, prostat), de diagnostic i tratament al hematuriei, poliuriei, litiazei, traumatismului, obstruciei i cancerului. Soluiile de irigaie sunt utilizate pentru distensia sistemului urologic, transmiterea curentului electric de la rezectoscop, ndeprtarea sngelui, fragmentelor de esut sau calculi din cmpul vizual al operatorului. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Ureteroscopia si cistoscopia
Soluiile de irigaie pot fi: Soluii electrolitice izoosmotice: ser fiziologic 0,9, soluie Ringer. Sunt repletive i bine tolerate dac sunt absorbite n cantitate mare, ns datorit gradului mare de ionizare favorizeaz dispersia curentului din rezectoscop, prelungind excesiv timpul operator. Soluii ca apa distilat: asigur cea mai bun vizibilitate, mpiedic dispersia curentului electric, este ieftin. Absorbia unor cantiti mari de ap distilat produce hiponatremie diluional, intoxicaie cu ap i hemoliz, fiind limitat utilizarea ei la proceduri cu sngerare minim (ex: cistoscopie i rezecie de tumori vezicale). Anestezia pentru proceduri urologice specifice Ureteroscopia si cistoscopia Soluii neelectrolitice cu osmolaritate apropiat cu cea a plasmei: glicina 1,5% , Cytal (combinaie de 2,7% sorbitol i 0,54% manitol).
Sunt relative ieftine, asigur o bun vizibilitate, mpiedic dispersia curentului electric. Datorit osmolaritii apropiat cu cea a plasmei, determin hemoliz minim cnd sunt absorbite n cantitate mare. Absorbia masiv determin hiponatremie diluional i hipoosmolaritate mai puin severe dect cele datorate absorbiei masive de ap distilat. Intoxicaia cu glicin se manifest sub form de grea, vrsturi, tulburri de vedere si cecitate tranzitorie. Glicina este metabolizat hepatic, fiind un potenial factor de cretere a nivelului seric al amoniului, care contribuie la toxicitatea sistemului nervos central. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Ureteroscopia si cistoscopia
Anestezia Distensia ureterului i a vezicii urinare este dureroas, necesitnd anestezie regional sau anestezie general. Femeile pot tolera procedurile cistoscopice minore sub anestezie local. Dac se utilizeaz anestezia regional, este necesar un nivel senzitiv pn la T6 pentru instrumentarea tractului urinar superior, iar pentru tractul urinar inferior un nivel la T10 este adecvat. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Rezectia transuretral a prostatei ( TURP)
Efectuat la brbai, tipic peste 60 ani, n tratamentul obstruciei urinare prin hipertrofie benign de prostata. Aceasta procedur utilizeaz un cistoscop modificat (rezectoscop), cu un bisturiu electric (ans metalic) pentru rezecia esutului prostatic i electrocoagularea vaselor sanguine. Intraoperator sunt deschise sinusuri venoase prostatice largi, care absorb soluia de irigaie. Absorbia excesiv poate cauza sindromul TURP, descris mai jos. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Rezectia transuretral a prostatei( TURP)
Cantitatea lichidului de irigaie absorbit depinde de urmtorii factori: Presiunea hidrostatic a lichidului de irigaie. Ridicarea flaconului cu peste 70 cm. deasupra cmpului chirurgical grbete absorbia lichidului de irigaie. Tehnica chirurgical, durata rezeciei, fluxul lichidului de irigaie i mrimea rezectoscopului. Numrul i mrimea sinusurilor venoase deschise. Presiunea venoas periferic (10 mm Hg la nivelul prostatei). Anestezia pentru proceduri urologice specifice Rezectia transuretral a prostatei( TURP) Anestezia
n anestezia general, profunzimea anesteziei trebuie s previn tusea sau micarea pacientului, elemente care cresc sngerarea sau pot determina perforarea peretelui vezical sau al capsulei prostatice.
Avantajele anesteziei regionale: vezica urinar aton i crete capacitatea i mbunttete vizualizarea cmpului operator, pstrarea strii de contien a pacientului pe parcursul operaiei, ceea ce permite recunoasterea precoce a sindromului TURP, elimin spasmul vezical, ceea ce permite hemostaz postoperatorie mai rapid.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice Rezectia transuretral a prostatei( TURP) Complicaii Sindromul TURP const n simptome cauzate de absorbia excesiv de lichid de irigaie, urmat de hiponatremie diluional, cu / fr hipoosmolaritate. Iniial apare hipervolemie, dup care lichidul de irigaie este redistribuit rapid n interstiiu. Sindromul TURP poate apare precoce (prin absorbie intravascular direct) sau la cteva ore (prin acumulare n spaiu periprostatic). La pacientul contient se manifest cu cefalee, somnolen, confuzie, dispnee, agitaie, grea, tulburri de vedere. Simptomatologia poate progresa spre stupoare, com, convulsii, colaps cardiovascular. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Rezectia transuretral a prostatei( TURP) Complicaii Sindromul TURP La pacientul sub anestezie general semnele sunt mai puin specifice: creterea/scderea neexplicat a tensiunii arteriale, bradicardie refractar, modificri ECG ( lrgirea complexului QRS, supradenivelarea ST, tahicardie ventricular sau fibrilaie ventricular). Tratamentul include : anunarea operatorului i ntreruperea ct mai repede a interveniei , asigurarea diurezei, administrarea de natriu: ser fiziologic 0,9% dac natremia este >120mmol/l i soluie 3% dac natremia este <120mmol/l. Trebuie s fie ghidat de msurarea frecvent a natremiei. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Perforarea vezicii sau uretrei 1. Perforarea este extraperitoneal n majoritatea cazurilor i se manifest ca disconfort suprapubian, spasmul musculaturii abdominale, sau durere n regiunea suprapubian, inghinal sau periombilical. 2. n cazul perforaiei cu extravazare intraperitoneal bolnavul acuz durere abdominal superioar sau durere n umr (prin iritaia diafragmului), hipertensiune, tahicardie, distensie adominal, urmat de hipotensiune i colaps cardiocirculator. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Rezectia transuretral a prostatei( TURP) Hipotermia
Apare cnd se utilizeaza lichid de irigaie rece. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Rezectia transuretral a prostatei( TURP) Bacteremia / septicemia
Apare prin absorbie de bacterii prin sinusurile venoase prostatice, mai ales la pacientul cu cateter urinar sau cu prostatit subclinic sau parial tratat. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Rezectia transuretral a prostatei( TURP) Hemoragia i coagulopatia Aprecierea gravitii hemoragiei este extrem de dificil n timpul TURP datorit diluiei masive cu lichid de irigaie a sngelui pierdut. Hemoragia postoperatorie continu poate avea drept cauze: trombocitopenia diluional, CID, eliberarea de urokinaz prezent n cantitate mare n prostat. Disfuncia plachetar concomitent poate fi prezent la bolnavul cu disfuncie renal. Rspunsul hemodinamic la pierderea de snge poate fi mascat de hipervolemia produs prin absorbia lichidului de irigaie. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Rezectia transuretral a prostatei( TURP) Infarctul miocardic i edemul pulmonar
Pot fi precipitate prin hipervolemie datorat absorbiei lichidului de irigaie. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Chirurgia deschis a prostatei ( Prostatectomia convenional)
Se practic pentru rezecia maselor prostatice mai mari de 60 grame sau a tumorilor. n unele centre se efectueaz prin abord laparoscopic. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Chirurgia deschis a prostatei ( Prostatectomia convenional)
Consideraii anestezice Poate fi efectuat n anestezie general sau regional, n funcie de poziia pacientului intraoperator ; este necesar abord venos multiplu. Intraoperator pot fi utilizate pentru diagnostic substane colorante: albastru de metilen 1% (1ml) bolus , care poate determina hipotensiune i reduceri tranzitorii eronate ale valorilor pulsoximetriei (SaO2) pn la 60%, care dureaz 10-70 sec. indigo carmine 0,8% (5ml) un agonist adrenergic, poate cauza hipertensiune. Complicaii legate n special de pierderea de snge: hipotermia anemia coagulopatia. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Nefrectomia
Efectuat pentru : neoplasm, transplant, infecie cronic, traumatism, boal chistic renal, boal litiazic. Abordul poate fi deschis sau laparoscopic. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Nefrectomia
Nefrectomia pentru carcinoma renal necesit stadializare preoperatorie. Dac tumora se extinde la vena cav inferioar sau atriul drept, trebuie considerate dou complicaii poteniale.
Tumora poate obstrua parial sau total VCI, scznd ntoarcerea venoas, hipotensiune i alterarea relaiei ntre statusul volemic si presiunea venoas central. Fragmentele tumorale se pot disloca, cauznd embolie pulmonar. Rar, un cateter plasat n artera pulmonar sau un cateter venos central poate veni n contact cu tumora, ducnd la desprinderea de fragmente tumorale. Pentru reducerea riscului de embolie pulmonar se poate utiliza by-pass-ul cardiopulmonar. Sngerarea poate fi masiv datorit mrimii i vascularizaiei tumorii. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Nefrectomia
Pacientul este poziionat n decubit dorsal pentru abordul transabdominal, sau n decubit lateral pentru abordul retroperitoneal. n decubit lateral, masa de operaie este flectat la maxim. Compresiunea VCI poate determina hipotensiune. Nefrectomia radical poate necesita abord toracoabdominal. Obiectivele principale: hidratare adecvat i prezervarea fluxului sanguin. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Cistectomia radical
Indicat la pacienii cu neoplasm invaziv de vezic urinara, asociindu-se deobicei cu realizarea unui rezervor ileal sau colonic. La pacienii cu tumori maligne pelvine, disfuncia vezical neurologic, obstrucia cronica a tractului urinar inferior sau disfuncia vezical post iradiere, poate fi necesar o derivaie ntre tractul urinar i cel digestiv (ileon sau colon). Consideraii anestezice Accesul intravenous larg i mutiplu este imperativ deoarece poate apare hemoragia semnificativ. Poate fi indicat accesul venos central. Cel mai frecvent se utilizeaz anestezia general combinat cu anestezie peridural continu. Trebuie evitat utilizarea N2O pentru a reduce riscul distensiei intestinale, care poate fi ns contracarat prin utilizarea anesteziei peridurale.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice Orhidopexia, orhiectomia si chirurgia plastic urogenital
Indicaii : malformaii congenitale, neoplasme i impoten, torsiunea de testicul poate necesita orhidopexie de urgen pentru a preveni ischemia. n anestezia regional trebuie asigurat un nivel senzitiv la T9. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Transplantul renal
Indicaii : boala renal cronic n stadiul final. Primitorul prezint deobicei hipertensiune, dezechilibre elecrolitice i acido-bazice, anemie bine tolerat, afectarea funciei cardiace mai mult sau mai puin. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Transplantul renal
1. Prezervarea rinichiului donat se face prin perfuzii cu soluii de prezervare rece (la 40 C), denumit University of Winsconsin (UW) solution. Substanele aditive din compoziia ei pot provoca reacii de hipersensibilitate la primitor. 2. Consideraii anestezice a) Accesul intravenous poate fi dificil, fiind evitat la membrele cu fistul sau unt. b) Pacienii prezint frecvent golire gastric ntrziat datorit gastroparezei diabetice sau uremice. c) Hiperpotasemia contraindic utilizarea succinilcolinei. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Transplantul renal
d) n prezena coagulopatiei sau imunosupresiei este contraindicat anestezia regional. e) n prezena hiperpotasemiei se prefer serul fiziologic izoton i nu soluii Ringer lactat. f) Hidratarea adecvat nainte de anastomoza vascular este crucial, deoarece rinichiul donat necesit o bun perfuzie imediat dup scoaterea lui din soluia de prezervare. g) Debitul urinar reprezint o evaluare imediat a funciei renale, care poate fi afectat de rejetul acut sau tromboza vascular. Se pot utiliza metilprednisolon i diuretice (manitol i /sau furosemid ). Pentru oligurie poate fi utilizat Dopamina. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Litotritia extracorporeal cu unde de soc (ESWL)
Const n aplicarea de unde de oc acustice la nivelul calculilor urinari / biliari. La nivelul interfeei dintre materiale cu densiti diferite (ex: esut celular i calculi ) reflectarea acestor unde acustice determin pattern-uri complexe de ecouri interne ce duc la stres mecanic i fracturarea calculilor. Toate litotritoarele au caracteristici principale: 1. generator de unde de oc (electrohidraulic, piezoelectric sau electromagnetic), 2. mecanism de focalizare acustic, 3. mecanism de cuplare (litotritoarele de prim generaie utilizau o coad de imersie ,n timp ce noile unitai folosesc o pern care acoper sursa undei de oc). Anestezia pentru proceduri urologice specifice Litotritia extracorporeal cu unde de soc Consideraii anestezice 1. Imersia n rezervor umplut cu ap (litotritoarele de prim generaie) creste ntoarcerea venoas i scade capacitatea rezidual funcional i capacitatea vital, ceea ce comport un risc crescut la pacienii cu disfuncii cardiace, pulmonare. Pot apare hipotermie/ hipertermie. Este necesar anestezie general, spinal sau peridural n utilizarea litotritoarelor de prim generaie, datorit durerii semnificative. 2. Pacientul este poziionat in decubit dorsal sau decubit ventral (dac calculul este n ureter). Pentru litotomie sau cistoscopie, pacientul este aezat n poziie ginecologic. 3. Se utilizeaz monitorizarea standard. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Litotritia extracorporeal cu unde de soc Consideraii anestezice 4. Anestezia monitorizat cu sedare intravenoas este deobicei suficient pentru litotritoarele noi (durere de intensitate mai mic). Au fost utilizate succesiv variate feluri de anestezii de la anestezia local prin infiltraie pe o suprafa de 10/10 cm, aplicare de past EMLA 30 g, pn la anestezie intravenoas cu propofol, alfentanil, midazolam i remifentanil. 5. Hidratarea intravenoas adecvat diuretic, poate favoriza eliminarea fragmentelor litiazice. 6. Contraindicaii absolute: sarcina, infecii netratate, diateze hemoragice, pacemaker abdominal. 7. Undele de oc sunt sincronizate cu perioada refractar a ciclului cardiac pentru a reduce riscul aritmiilor ventriculare. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Litotritia extracorporeal cu unde de soc Complicaii Colica ureteral: greaa, vrsturi, bradicardie. Hematuria este frecvent, fiind tratat cu hidratare i diurez. Aritmii (bradicardie, extrasistole atriale i ventriculare) pot apare n timpul procedurii prin stres mecanic asupra sistemului de conducere cardiac. Hematom renal subcapsular prin leziuni vasculare renale colaterale, n special la pacientul hipertensiv. Hipertensiunea apare n special la pacientul cu disreflexie autonoma. Rar leziuni pulmonare, intestinale, prin aplicare accidental a undelor de oc asupra pulmonilor/intestinului la pacientul care se misc n timpul procedurii. Pacientul cu patologie medular spinal Fiziopatologie 1. Leziunile spinale medulare cauzeaz disfuncia vezicii urinare (vezic neurologic) cu consecinele ei: infeciile tractului urinar, pielonefrita, nefrolitiaza, refluxul vezico-ureteral i insuficiena renal. De aceea aceti pacieni sunt supui frecvent procedurilor urologice. 2. Disfuncia pulmonar. a) leziunile deasupra C6 sunt nsoite de paralizia diafragmului; b) datorit pierderii funciei muchilor intercostali i abdominali, leziunile deasupra C7 vor rezulta n alterarea semnificativ a funciei pulmonare : scderea capacitii vitale, a volumului expirator de rezerv i a FEV1. 3. Golirea gastric este ntrziat, gastropareza i ileusul paralitic crescnd riscul de aspiraie. 4. Termoreglarea este pierdut sub nivelul leziunii, pacienii, n special cei cu leziuni la nivel nalt , fiind poikilotermici. 5. Tonusul simpatic este redus, iar receptorii -adrenergici periferici sunt hiperreactivi. Pacientul cu patologie medular spinal ocul spinal apare deobicei imediat dup injurie i poate dura de la cteva ore la cteva sptmni. Mecanism: injuria acut medular spinal urmat de eliminarea tonusului simpatic sub nivelul leziunii, cauzand pierderea dramatic a rezistenei vasculare, a reflexului baroreceptorilor, paralizie flasc, ileus paralitic i bradicardie sever prin predominena activitii parasimpaticomimetice cnd fibrele cardioacceleratoare simpatice (T1-T4) sunt pierdute. Bradicardia se poate manifesta sub form de bloc sinusal, sindromul sinusului bolnav (SSS), pacemaker atrial vagabond, ritm joncional, putnd necesita pacing. Pacientul cu patologie medular spinal Disreflexia autonom
Const n hipereflctivitate simpatic la pacienii cu leziuni medulare, deobicei la nivelul sau deasupra T4 pna la T8 (nivelul eferenei splahnice). Poate apare oricnd, de la cteva sptmni la muli ani dup injurie. 1. Este n general precipitat de distensia vezical, stimularea tractului urinar inferior sau constipaie, dar i de ali stimuli cutanai/viscerali sub nivelul leziunii. 2. Hiperreactivitatea simpatic apare prin pierderea rspunsului autonom inhibitor descendent. 3. Stimuli nociceptivi pot cauza hipertensiune sever, bradicardie reflexa, transpiraie excesiv, flushing facial, congestie nazal , spasm muscular i cefalee. 4. Sechele: convulsii, AVC hemoragic sau hipertensiv, hemoragii retiniene, aritmii ventriculare i stop cardiac. Pacientul cu patologie medular spinal Disreflexia autonom 5. Tratamentul const n: a) ndeprtarea stimului nociv (ex.: drenajul vezical, clism pentru constipaie), b) creterea nivelului anesteziei regionale, c) aprofundarea anesteziei generale, d) poziionarea pacientului din ortostatism, e) ageni farmacologici cu debut rapid i durat scurt de aciune pentru tratamentul hipertensiunii care evolueaz n pusee paroxistice: Nifedipin 10mg per os cu 20minute nainte de stimulare sau dup creterea TA, Nitroglicerin 0,15- 0,6 mg sublingual, sau 0,2- 10g, intravenous, Nitroprusiat de Na 0,5- 1,5mg/minut, intravenous, Hidralazina 20-40mg, intravenous. Pacientul cu patologie medular spinal Indicaii pentru anestezie 1. Controlul durerii n intervenii cu stimulare deasupra nivelului leziunii medulare i n intervenii cu stimulare sub nivelul leziunii n cazul injuriilor spinale incomplete. 2. Controlul spasticitii exacerbate de stimuli chirurgicali. 3. Stabilitate hemodinamic la pacieni cu disreflexie autonom. Pacientul cu patologie medular spinal Consideraii anestezice
1. Anestezia regional are avantajul blocrii ambelor componente ale arcului reflex, evitnd astfel disreflexia autonom. Determinarea nivelului anesteziei prin aplicarea de stimuli cutanai este dificil cu un deficit sensorial complet preexistent. 2. Anestezia epidural cu cateter se prefera anesteziei spinale deoarece ofer posibilitatea creterii nivelului anestezic dup cum este necesar, nsa poate determina bloc chirurgical incomplet. 3. Bloc spinal n a( saddle block) adecvat pentru regiunea perineal. Anestezia spinala, epidurala si caudala
Consideraii generale
A. Aprecierea preoperatorie a pacientului pentru anestezia regional este similar cu cea pentru anestezia generala. n alegerea unei tehnici regionale trebuie s fie luai n considerare mai muli factori : durata interveniei chirurgicale, poziia pacientului, comorbiditile existente. B. Aria unde va fi realizat blocul va fi examinata pentru eventualele dificultai tehnice i patologie. Trebuie s fie documentate deficitele neurologice preexistente i prezena unei eventuale cifoscolioze. Consideraii generale
C. Pot fi necesare probe de coagulare adiionale dac exist istoric de sngerare anormal sau pacientul este pe medicaie anticoagulant. D. Pacienii trebuie s fie informai asupra procedurii, explicndu-se detailat beneficiile i riscurile. n plus, trebuie s fie asigurai c n timpul interveniei chirurgicale se pot administra sedative i c se poate recurge la anestezie general n caz de eec al anestezie regionale sau atunci cnd intervenia chirurgicala dureaz mai mult dect s-a estimat iniial. E. Ca i n cazul anesteziei generale pacientul trebuie s fie monitorizat i s aib acces intravenos. Trebuie s fie disponibile : oxygen, echipament pentru intubaie i ventilaie mecanic, droguri pentru suport hemodinamic.
Nivelul segmentar necesar interveniei chirurgicale
A. Cunoaterea distribuiei vegetative, sensitive i motorii a nervilor spinali va ajuta anestezistul s determine corect nivelul segmentului cerut pentru intervenie i l va ajuta s anticipeze efectele fiziologice poteniale ale blocului la acel nivel.
B. Terminaiile nervoase vegetative aferente asigur reflexe viscero-somatice i senzaia viscerala la nivele segmentale spinale mult mai mari dect cele prezise din dermatoame.
Nivelul segmentar necesar interveniei chirurgicale
Trebuie bine cunoscuta distributia senzoriala, motorie, vegetativa a nervilor spinali pentru asigurarea obtinerii nivelului optim interventiei planificate si anticiparii efectului blocului nervos la nivelul respectiv.
Exista ilustrari excelente asupra dermatoamelor proiectate tegumentar corespunzand nervilor spinali.
Filetele vegetative aferente inerveaza viscerele asigura reflexele viscerosomatice la nivel spinal la o pozitie mult mai inalta decat presupusa conform dermatoamelor tegumentare.
Nivelele minime sugerate pentru interventiile obisnuite: Extremitatile inferioare T12 Sold T10 Uter, vagin T10 Vezica urinara, prostata T10 Extremitatile inferioare cu garou T8 Testicule, ovare T8 Intraabdominal inferior T6 Intraabdominal alte localizari T4 Contraindicaiile anesteziei peridurale
A. Absolute Refuzul pacientului Infecia prezent la locul de puncie Sepsisul generalizat Coagulopatia Hipertensiunea intracranian B. Relative Infecia localizat la distan de locul punciei Hipovolemia Boli ale SNC Durerea cronic de spate.
Anestezia spinal
Reprezint administrarea anestezicului n spaiul subarahnoidian. A. Anatomie Canalul spinal se ntinde de la foramen magnum pn la hiatusul sacrat. Canalul osos este delimitat de corpii vertebrali anterior, de pediculii lateral, lamine i apofize spinoase posterior. Exist trei ligamente care leag procesele vertebrale : ligamentul supraspinos, superficial, care conecteaz vrfurile apofizelor spinoase ligamentul interspinos care conecteaz procesele spinoase pe suprafaa lor orizontal ligamentul galben care conecteaz marginea caudal a vertebrei de deasupra de marginea cefalic a laminei de dedesubt. Acest ligament este compus din fibre elastice i este de obicei recunoscut prin rezistena crescut la trecerea acului.
Anestezia spinal
Mduva spinal se extinde pe toat lungimea canalului vertebral n timpul vieii fetale, apoi se ntinde pn la L3 la natere i se ntinde progresiv cefalic pentru a ajunge la poziia L1 la vrsta de 2 ani. Conul medular i rdcinile nervoase lombare , sacrate i coccigiene se ramific distal pentru a forma cauda equine. La acest nivel (sub L2 ) trebuie plasat acul, deoarece mobilitatea nervilor reduce riscul lezrii. Mduva spinrii este nvelit de trei foie meningeale : pia mater, dura mater, arahnoida aflat ntre pia mater i dura mater.
Anestezia spinal
Spaiul subarahnoidian este delimitat ntre pia mater i arahnoid i se extinde de la ancorarea durei la S2 i pn la nivelul ventriculilor cerebrali. Spaiul conine lichid cefalorahidian, nervi, mduva spinarii, vasele sanguine care iriga mduva. LCR (lichidul cefalorahidian) este un lichid clar care umple spaiul subarahnoidian. Volumul total de lcr este de 100-150 ml, n timp ce volumul spaiului subarahnoidian este de 25-30 ml. LCR este format continuu la o rat de 450 ml/zi prin secreia sau ultrafiltrarea plasmei din plexurile arteriale coroide localizate n ventriculii laterali, ventriculul trei i patru. LCR este reabsorbit n snge prin granulaiile i vilii arahnoidieni care protuzioneaz prin dura pentru a veni n contact cu endoteliul sinusurilor venoase cerebrale.
Anestezia spinal
B. Fiziologie
1. Blocul neural Fibrele mici C care transmit impulsuri vegetative sunt blocate mai uor dect fibrele motorii i sensitive. Drept urmare, nivelul de bloc vegetativ se extinde mai sus cu doua pn la trei segmente fa de blocul senzitiv. Acest lucru se numete blocare diferenial. Similar, fibrele sensitive sunt blocate mai uor dect fibrele motorii, astfel nct blocul senzitiv se va extinde deasupra nivelului de bloc motor.
Anestezia spinal Fizilolgie 2. Cardiovascular Hipotensiunea este direct proporional cu gradul blocului simpatic produs. Blocul simpatic determin vasodilataie venoas i arterial rezultnd scderea returului venos i scderea rezistenei vasculare sistemice. Dac blocul este sub T4, activitatea baroreceptoare crescut produce o cretere a activitii fibrelor simpatice cardiace i o vasoconstricie la nivelul extremitilor superioare. Blocul deasupra T4 afecteaz fibrele simpatice cardiace, determinnd bradicardie, scderea debitului cardiac i o cretere n continuare a presiunii arteriale. Aceste modificari sunt mai accentuate la pacienii hipovolemici, cei n vrsta sau cei care au o obstrucie la returul venos (ex. Anticolinergice).
Anestezia spinal 3. Respirator
Anestezia spinal joas nu are nici un efect pe ventilaie. Cu ct este mai nalt blocul, cu att sunt afectai de paralizie mai muli muchi intercostali. Paralizia muchilor intercostali are efect mic pe ventilaie la pacientul chirurgical aflat n decubit dorsal care pstreaz funcia diafragmului. Ventilaia la pacienii cu rezerv respiratorie sczut (ex. obezitate morbid), poate fi totui afectat mult. Paralizia muchilor intercostali i abdominali scade eficiena tusei, lucru important la pacienii cu BPOC. Analgezia epidural cu opioizi i doze mici de anestezic local, care produce bloc motor minim este util n postoperator la pacienii cu intervenii chirurgicale pe torace.
Anestezia spinal 4. Efecte viscerale Vezica urinar. Blocul sacrat (S2-S4) determin o vezic urinar aton care poate s acumuleze o cantitate mare de urin . Blocul eferenelor simpatice (T1-L1) determin o cretere a tonusului sfincterian producnd retenie. Dac analgezia sau anestezia dureaz o perioad lung, trebuie inserat o sond urinar. Intestin. Blocul simpatic (T5-S1) promoveaz motilitatea intestinal datorit predominanei tonusului parasimpatic. Fluxul sanguin renal este meninut datorit autoreglarii realizate prin factori tisulari locali, cu excepia hipotensiunii severe. Producerea de urina este deobicei neafectat.
Anestezia spinal 4. Efecte viscerale Neuroendocrin. Blocul peridural la T5 inhib o parte a componentei neurale a rspunsului endocrin prin blocarea aferenelor simpatice la suprarenal i prin blocul cailor somatice i simpatice care mediaz durerea. Alte componente a rspunsului la stres i eliberare central de factori horminali sunt neafectate. Fibrele aferente vagale de la nivelul viscerelor din abdomenul superior nu sunt blocate i pot stimula eliberarea hormonilor hipofizari i hipotalamici, cum ar fi homonul adrenocorticotrop i hormonal antidiuretic. Tolerana la glucoza i eliberarea de insulin sunt normale. 5. Termoreglarea Vasodilataia membrelor inferioare poate determina hipotermie.
Anestezia spinal C. Tehnica
Acul spinal. Acele mai noi cum ar fi Sprotte i Whitacre sunt de tip pencil-point cu deschidere lateral. Aceste ace pot reduce incidena cefaleii dup puncie la aproximativ 1% comparativ cu cele tradiionale cutting tip. Acele 24 i 25 gauge sunt adesea inserate prin intermediul unui ac introductor 19 gauge. Acul Quincke de 22 gauge este mai rigid i mai uor direcionat i inserat . El poate fi util la pacienii vrstnici unde accesul poate fi mai dificil i incidena dup puncie a cefaleii este mai mic.
Anestezia spinal C. Tehnica Poziia pacientului. Pot fi utilizate : poziia de decubit lateral, decubit ventral, poziia eznd. n poziia de decubit lateral pacientul este plasat cu partea afectat n sus dac se utilizeaz o tehnic hipobar sau izobar, i cu partea afectat n jos dac se utilizeaz o tehnic hiperbar. Coloana vertebral trebuie s fie orizontal i paralel cu marginile mesei de operaie. Genunchii sunt ndreptai nspre torace i brbia este flectat pe torace pentru a obine flexia maxim a coloanei. Poziia eznd este util pentru blocurile spinale joase cerute n anumite intervenii ginecologice i urologice , i este utilizat obinuit la pacienii obezi pentru identificarea liniei mediene. Este utilizat n conjuncie cu tehnica hiperbar. Capul i umerii sunt flectate n jos pe trunchi, cu braele sprijinite pe genunchi. Un asistent trebuie sa stabilizeze pacientul. Pacientul nu trebuie sedat excesiv. Poziia de decubit ventral este utilizat n conjuncie cu anestezicile izobare sau hipobare pentru intervenii pe rect, perineu i anus.
Coloana vertebeala lombara a pacientilor care stau in decubit lateral este rar cu adevarat orizontala. Barbatii au in general umerii mai largi decat soldurile si astfel au o pozitie cu capul mai ridicat, in timp ce la femei, care au soldurile mai largi, se intampla invers. Indiferent de pozitia pacientului la momentul injectiei, si oricare ar fi extensia initiala a blocului obtinut, nivelul blocului poate fi schimbat daca pozitia pacientului este modificata in primele 20 min. de la injectia agentului hiperbaric. Anestezia spinal D. Procedura
Interspaiile utilizate obinuit pentru anestezia spinal sunt L2-L3, L3-L4. Spaiul L3-L4 sau apofiza spinoas a vertebrei L4 corespund cu marginile superioare ale crestelor iliace. Se dezinfecteaz o suprafa larg de tegument cu soluie antiseptic. Se verific mandrenul pentru a se potrivi corect cu acul. Se efectueaz anestezie local cu xilin 1% la nivelul locului de puncie spinala.
Anestezia spinal Abord
1) Linia mediana. Se puncioneaz cu acul spinal tegumentul i apoi ligamentul interspinos. Acul trebuie s fie n acelai plan cu apofizele spinoase i nclinat uor cefalic nspre spaiul interlaminar. Dac acul este corect poziionat, acesta va penetra ligamentul interspinos, ligamentul galben i spaiul epidural. Dac apare rezisten osoas, aceasta poate fi dat de apofiza spinoasa inferioara; pentru o poziionare corect se redirecioneaz acul mai cefalic. Dac dup redirecionarea cefalic apare din nou rezisten osoas, aceasta este dat foarte probabil de apofiza spinoas a vertebrei superioare. Dac rezistena osoas este ntlnit la aceeai profunzime dup mai multe ncercri, foarte probabil acul a ntlnit lamina lateral i trebuie poziionat pe linia median.
Anestezia spinal 2) Paramedian.
Aceast abordare este util la pacienii care nu pot efectua flexia coloanei datorit durerii sau unor ligamente interspinoase osificate. Acul spinal trebuie plasat la 1,5 cm lateral i uor caudal (aproximativ 1cm). Direcia acului trebuie sa fie medial i uor cefalic, trecnd lateral de ligamentul supraspinos.
Anestezia spinal Plasarea acului n timpul avansrii acului, mandrenul este inut pe loc pentru evitarea colmatrii acului cu esuturile ntlnite. Dac apar parestezii n timpul punciei, acul se retrage imediat. Dup ce paresteziile se remit, se repoziioneaz acul . Se avanseaz cu acul pn cnd este ntlnit o rezisten crescut la trecerea prin ligamentul galben. Cnd acul trece dincolo de acest ligament este simit o pierdere de rezisten. Se ndeprteaz mandrenul i se confirm plasarea corect a acului prin apariia L.C.R. Se rotete acul cu 90 0
de mai multe ori i se urmrete n fiecare poziie scurgerea L.C.R. Anestezia spinal Administrarea anestezicului Se conecteaz la ac seringa care conine anestezicul. Se aspir uor LCR n siring pentru a se confirma fluxul liber. Se injecteaz ncet substana anestezic. La sfritul injectrii se aspir din nou pentru a ne asigura c acul este nc n spaiul subarahnoidian. Se ndeprteaz acul i se poziioneaz pacientul n poziia dorit. Se monitorizeaz frecvent (la fiecare 60-90 sec.) TA, pulsul i frecvena respiratorie pentru 10-15 min.
Anestezia spinal Anestezia spinal continu permite injectarea repetat a unor cantiti mici de anestezic pentru a produce nivelul dorit de bloc senzitiv. Cu aceast tehnic poate fi evitat un bloc vegetativ sau nalt. Durata anesteziei poate fi extins pentru interveniile chirurgicale lungi prin administrarea repetat a drogurilor. Pentru aceast tehnic se utilizeaz un ac epidural 17 gauge i un cateter 20 gauge. Se plaseaz acul epidural ca mai sus, se confirm fluxul liber de LCR i se trece cateterul prin ac, avansnd-ul 2-4 cm dincolo de vrful acului. Stimularea rdcinilor nervoase de ctre cateter este foarte dureroas, astfel c se evit avansarea cateterului mai mult de 4cm.
Anestezia spinal Determinani ai nivelului blocului spinal
Doza de anestezic. Volumul anestezicului. Turbulena LCR, turbulen creat n interiorul lcr n timpul sau dup injectarea anestezicului, care va crete nivelul anestezic obinut.Turbulena este creat prin injectarea rapid, barbotaj (aspirarea i reinjectarea repetat a unor cantiti mici de LCR + drog), tuse i micarea excesiv a pacientului. Baricitatea soluiei de anestezic local. Soluiile hiperbare sunt obinute prin mixarea anestezicului cu glucoz. Acestea merg prin gravitate n prile cele mai dependente ale coloanei de LCR.
Anestezia spinal Determinani ai nivelului blocului spinal
Soluiile hipobare sunt obinute prin amestecul substanei anestezice cu apa steril. Acestea ascensioneaz lent n prile superioare ale coloanei de LCR. Soluiile izobare au avantajul rspndirii predictibile la nivelul LCR, fiind mai puin dependente de poziia pacientului. Cretera dozei de soluie anestezic izobar are efect mai mare pe durata anesteziei dect pe numrul dermatoamelor afectate. Poziia pacientului poate fi modificat pentru a limita sau crete rspndirea soluiei anestezice. Presiunea intraabdominal. Sarcina, obezitatea, ascita i tumorile abdominale cresc presiunea n vena cav. Acest lucru crete presiunea sngelui n plexurile venoase epidurale, concomitent reducndu-se volumul de LCR n canalul vertebral, astfel realizndu-se o ntindere mai mare a soluiei anestezice.
Anestezia spinal Determinani ai nivelului blocului spinal
Curburile spinale. Lordoza lombar i cifoza toracic influeneaz ntinderea soluiei de anestezic. Injectarea deasupra L3 n timp ce pacientul este n poziie lateral determin ntindere cefalic a drogului; aceasta va fi limitat de curbura toracic la T4.
Anestezia spinal Determinani ai duratei blocului spinal
Tipul drogului utilizat i doza acestuia. Durata blocului este specific pentru fiecare drog. Adiia de opioizi la soluia injectat poate modifica caracterul drogului. Vasoconstrictoare. Adugarea de adrenalin, 0,2 mg (0,2ml din diluia 1:1000) sau fenilefrin 2-5 mg, poate prelungi durata anesteziei cu pn la 50%.
Anestezia spinal Complicaii
Hipotensiunea Hipotensiunea poate fi accentuat la pacienii hipovolemici. Administrarea de soluie Ringer 500- 1000 ml naintea realizrii blocului poate s scad incidena hipotensiunii. La pacienii cu rezerv cardiac sczut, administrarea unor cantiti mari de fluide trebuie fcut cu atenie deoarece la recesiunea blocului, trecerea fluidelor din circulaia periferic n cea central i reapariia tonusului vascular sistemic pot determina edem pulmonar acut. Oxigenul trebuie s fie disponibil. Poate fi necesar efedrina (bolus de 5-10mg iv. ) sau infuzie cu fenilefrin.
Bradicardia poate rezulta din blocul fibrelor simpatice i poate fi tratat cu atropin 0,4 0,8 mg, sau dac este sever i nsoit de hipotensiune, cu efedrin sau adrenalin.
Anestezia spinal Complicaii
Paresteziile. n timpul plasrii acului spinal sau introducerii soluiei anestezice poate s apar trauma direct a nervului spinal sau injectarea intraneural. Apariia lichidului hematic n timpul punciei . Puncia unei vene epidurale poate determina apariia sngelui sau un amestec de snge i LCR. Dac fluidul nu devine rapid clar acul trebuie retras i apoi refcut puncia. Dispneea apare frecvent atunci cnd anestezia este realizat la nivele spinale nalte. Este cauzat de blocul fibrelor aferente propioceptive de la musculature toracic i abdominal. Apneea poate fi determinat de fluxul medular sczut ce rezult ca urmare a hipotensiunii severe sau din blocul direct la nivel C3-C5 unde i are originea nervul frenic. Este necesar suportul ventilator imediat.
Anestezia spinal Complicaii
Greaa i vrsturile sunt determinate de obicei prin hipotensiune i stimulare vagal. Tratamentul const n restaurarea tensiunii arteriale, administrarea de oxigen, atropin i.v. Droperidolul trebuie administrat cu pruden deoarece acesta poate accentua hipotensiunea. Fentanilul,10 g, adugat la soluia spinal injectat poate s scad greaa precipitat de stimularea peritoneal.
Anestezia spinal Complicaii
Cefaleea dup puncie , caracteristic este accentuat n ortostatism i diminuat n clinostatism. Este o cefalee occipital sever cu iradiere n regiunea cervical posterioar. Atunci cnd este sever, durerea devine circumferinial i poate fi acompaniat de tinnitus, vedere ntunecat, diplopie. Debutul este de obicei la 24-48 ore postoperator. Este cauzat de scurgerea continu a LCR-ului la nivelul orificiului realizat n dura mater ca urmare a punciei, care reduce presiunea LCR rezultnd traciune pe nervii i vasele meningeale. Incidena total a cefaleii este de aproximativ 1-5%, dar poate s creasc la tineri, atunci cnd se utilizeaz ace groase sau ace cutting tip sau atunci cnd puncia este realizat din mai multe ncercri. Tratamentul iniial este conservator : repaus la pat, fluide i.v., analgezice. Se poate utiliza cafeina (300mg per os) sau cafeina benzoat (500mg n 500ml de ser fiziologic administrat i.v. n 2 ore). Dac cefaleea este sever sau dureaz mai mult de 24 ore, un blood patch trebuie realizat prin recoltarea a 10-15 ml de snge de la pacient din vena antecubital, care se injecteaz apoi n spaiul epidural. Rata de succes al primului tratament, variaz ntre 65% pn la 95%. Meningitele i arahnoiditele sunt rare, dar trebuie s fie luate n consideraie n diagnosticul diferenial al durerii de cap posturale.
Anestezia spinal Complicaii Durerea la locul punciei Sensibilitatea uoar la locul punciei este obinuit i de obicei se remite fr tratament. Incidena durerii de spate generalizate dup anestezia spinal nu este diferit de cea care apare dup anestezia general. Mecanismul sugerat este aplatizarea lordozei lombare n timpul relaxrii musculare care are drept rezultat ntinderea capsulelor articulare, ligamentelor i muchilor. Tratamentul const n administrarea analgeticelor. Retenia urinar
Anestezia spinal Complicaii
Afectarea neurologic dup anestezia spinal este excepional de rar. Poate fi direct (traum realizat de ac), toxic (introducerea de soluii chimice, virusuri, bacterii), sau ischemic (ex.: afectarea vascular care rezult din compresiunea realizat de un hematom extradural). Poate s apar de asemenea traum nervoas direct n timpul interveniei chirurgicale sau cea care rezult din poziionarea incorect a pacientului. Afectarea neurologic trebuie evaluat imediat de neurolog, deoarece diagnosticul i tratamentul prompt sunt eseniale. Iritaia radicular tranzitorie este o durere radicular sever spontan care este evident dup trecerea anesteziei i dureaz ntre 2 i 7 zile dup anestezia spinal. Incidena variaz de la 0% la 37% i pare a fi mai nalt cu administrarea xilinei dar a fost observat i cu alte anestezice, inclusiv cu bupivacaina. Infecia este foarte rar. Cu toate acestea , meningita, arahnoidita i abcesul epidural pot s apar. Etiologiile posibile sunt: contaminarea chimic, infecia viral, infecia bacterian.
Anestezia epidural
Este realizat prin introducerea substanei anestezice la nivel epidural. Anatomie Spaiul epidural se ntinde de la baza craniului pn la membrana sacrococcigiana. Posterior, este mrginit de ligamentul galben, suprafeele anterioare ale laminelor i procesele articulare. Anterior, este mrginit de ligamentul longitudinal posterior ce acoper corpii vertebrali i discurile intervertebrale. Lateral, este mrginit de pediculi i gaura intervertebral. Are comunicare direct cu spaiul paravertebral. Conine grsime i esut limfatic, ca i vene epidurale care sunt cele mai proeminente n partea lateral a spaiului. Venele nu au valve i comunic direct cu venele intracraniene. Venele comunic deasemenea cu venele toracice i abdominale prin gaura intervertebral i cu venele pelvice prin plexul venos sacrat. Spaiul este cel mai larg pe linia median i se ngusteaz lateral. n regiunea lombar are 5-6 mm pe linia median ; n regiunea toracic are 3-5 mm.
Anestezia epidural Fiziologie Blocul nervos. Anestezicul local plasat n spaiul epidural acioneaz direct pe rdcinile nervoase spinale localizate n partea lateral a spaiului. Aceste rdcini nervoase sunt acoperite de teaca dural, anestezicul local avnd acces la LCR prin captarea realizat de dura mater. Inceperea blocului este mai lent comparativ cu anestezia spinal i intensitatea blocului motor i senzitiv este mai mic. Cardiovascular. Hipotensiunea care rezult din blocul simpatic este similar cu cea de la anestezia spinal. Doze mari de anestezic local pot fi absorbite n circulaia sistemic, determinnd depresie miocardic. Adrenalina utilizat odat cu anestezicul local poate fi absorbit, producnd efecte sistemice ca tahicardia i hipertensiunea. Alte modificri fiziologice sunt similare cu cele descrise la anestezia spinal. S-a raportat c anestezia peridural reduce incidena trombozei venoase i emboliei pulmonare dup chirurgia ortopedic (se datorete probabil perfuziei crescute a membrelor inferioare, coagulabilitatea sczut, agregarea plachetar sczut i funcia fibrinolitic crescut).
Anestezia epidural Tehnica
Ace epidurale Pentru identificarea spaiului epidural, cel mai obinuit sunt utilizate acele Weiss sau Tuohy 17 gauge. Aceste ace permit trecerea unui cateter 20 gauge. Poziionarea pacientului Pacientul poate fi poziionat pentru anestezia epidural fie n ezut, fie n decubit lateral. Aborduri Oricare ar fi abordul, median sau paramedian, acul trebuie s intre n spaiul epidural pe linia median deoarece spaiul este cel mai larg aici i riscul de a punciona venele epidurale, arterele spinale sau rdcinile nervoase spinale, este sczut. Abord lombar. Se utilizeaz un ac 25 gauge pentru infiltraia superficial i profund a anestezicului local n ligamentele interspinos i supraspinos. Poate fi fcut o puncie tegumentar cu un ac 15 gauge pentru a facilita pasajul acului epidural. Se avanseaz acul epidural prin ligamentele supraspinos i interspinos n poziie uor cefalic pn se ajunge la ligamentul galben
Anestezia epidural Tehnica
Tehnica pierderii de rezisten Se ndeprteaz mandrenul i se ataeaz o sering de sticl sau plastic ce conine 3 ml aer sau ser fiziologic. Se aplic presiune constant pistonului seringii n timp ce se avanseaz uor cu acul. Cnd vrful acului atinge spaiul epidural exist o pierdere marcat de rezisten la deplasarea pistonului. Alternativ, poate fi utilizat o tehnic intermitent, n care modificarea de rezisten este testat repetat n timp ce se avanseaz intermitent cu acul epidural.
Tehnica picturii suspendate Se bazeaz pe principiul c o pictur de fluid plasat la nivelul orificiului acului epidural va fi aspirat n ac atunci cnd vrful acului este avansat n spaiul epidural. Aceast presiune negativ apare prin mpingerea durei realizat de vrful acului i poate fi modificat de presiunea toracic i de cea abdominal (ex.: sarcina, obezitate).
Anestezia epidural Tehnica
Anestezia epidural toracic realizeaz anestezia pentru torace i abdomenul superior cu o cantitate mai mic de substan anestezic. Analgezia postoperatorie poate fi produs fr blocul extremitilor inferioare. Dei tehnica este aceeai ca i cea pentru puncia lombar, procesele vertebrale toracice sunt angulate mai mult n jos, astfel c vrful procesului spinos superior se suprapune peste lamina vertebrei inferioare, astfel c acul epidural trebuie s fie direcionat ntr-o poziie mai cefalic. n plus, exist riscul crescut de producere a traumei la nivelul mduvei subjacente.
Se avanseaz un cateter radiopac 20 gauge cu gradaii din cm n cm prin acul epidural. Dac cateterul conine un stilet, acesta va fi retras 1-2 cm. pentru a scdea incidena paresteziei i punciei venoase i durale. Se avanseaz cateterul 3-4 cm. dincolo de vrful acului n spaiul epidural. Pacientul poate s acuze brusc parestezie care de obicei este tranzitorie. Dac este susinut, cateterul trebuie repoziionat. Dac trebuie retras cateterul, acesta se va retrage mpreun cu acul pentru a se evita secionarea vrfului cateterului. Se msoar distana de la suprafaa spatelui bolnavului i se marcheaz pe cateter. Se retrage acul i se msoar din nou distana ; dac cateterul a avansat, acesta se retrage, lasnd-ul 4-5 cm. n spaiul epidural.
Anestezia epidural Administrarea dozei test de anestezic local Se adminisreaz prin ac, dac este utilizat tehnica cu o singur doz sau prin cateter, dac este utilizat tehnica continu. Se utilizeaz de obicei o doz test de 3 ml. lidocain cu adrenalin1:200000. Aceasta trebuie s aib efect minor n spaiul epidural. Dac soluia a fost injectat n lcr. apare rapid un bloc spinal. Dac soluia a fost injectat ntr-o ven epidural poate s apar o cretere cu 20-30 % a frecvenei cardiace. Alte simptome care apar ca urmare a injectrii iv.: parestezii periorale, gust metalic, tinitus, palpitaii. Injectarea anestezicului Se administreaz anestezicul 3-5 ml la fiecare 3-5 minute pn ce se ajunge la doza total. naintea fiecrei administrri se aspir pentru controlul apariiei sngelui sau lcr.
Anestezia epidural Determinani ai blocului epidural Volumul de anestezic local. Pentru inducerea blocului epidural a fost sugerat o doz maxim de 1,6 ml anestezic local pe segment. Vrsta. Volumul de anestezic local poate fi redus cu 50% la nou-nscui i la vrstnici. Stenoza orificiului intervertebral la btrni reduce rspndirea paravertebral lateral a drogului injectat, permind rspndirea mai cefalic. Sarcina. Este necesar o reducere a dozei de anestezic cu 30% . Efectele hormonale n timpul sarcinii determin o cretere a sensibilitii nervoase la drogul anestezic; n plus, compresia realizat de vena cav inferioar crete volumul sanguin n plexul venos epidural, reducnd volumul potenial al spaiului peridural. Viteza injectrii anestezicului. Injectarea rapid a substanei anestezice n spaiul peridural poate produce un bloc mai puin sigur dect o injectare lent la aproximativ 0,5ml/s. Injectarea foarte rapid a unor cantiti mari de anestezic are riscul potenial de cretere a presiunii n spaiul epidural. Acest lucru poate determina cefalee, creterea presiunii intracraniene i posibil ischemie medulara prin scderea fluxului sanguin medular.
Efectul volumului de anestezic injectat in spatiul epidural asupra spatiului spinal si al durei mater.
Anestezia epidural Determinani ai blocului epidural
Poziia pacientului. Are un efect mic pe blocul epidural. Pacienii care stau n poziie eznd au blocul extins mai caudal, pacienii care stau n poziie lateral au un nivel al blocului mai nalt pe partea dependent. ntinderea blocului epidural. nceperea blocului are loc prima dat si este cel mai intens la nivelul injectrii. Rspndirea blocului are loc mai rapid n direcia cefalic fa de cea caudal, datorit faptului c rdcinile nervoase de la nivel toracic sunt mai subiri comparativ cu cele lombare i sacrate.
Anestezia epidural Determinani ai nceperii i duratei blocului epidural
Tipul de substan anestezic utilizat. Adugarea de adrenalin. Adrenalina, adaugat n concentraie de 1:200000 scade captarea sistemic i nivelul plasmatic al anestezicului i prelungete durata de aciune a anestezicului. Adugarea de opioid. De exemplu, adugarea de fentanil 50-100 micrograme la soluia de anestezic local, determin nceperea mai rapid a blocului, crete nivelul, durata i calitatea acestuia. Ajustarea pH-ului soluiei. Adugarea de bicarbonat de sodiu la soluia de anestezic local n proporie de 1ml de bicarbonat de sodiu 8,4% la fiecare 10ml de lidocain (0,1 ml pentru fiecare 10ml de bupivacain ) scade durata de debut a blocului. Acest fapt se datoreaz unei cantiti mai mari de baz de anestezic local care traverseaz mai rapid membranele axonale.
1. Puncia durei mater, se ntlnete n 1% din cazuri. Obiuni : conversia la anestezia spinal prin injectarea unei cantiti corespunztoare de anestezic n lcr ; anestezia spinal continu poate fi realizata prin inseria unui cateter epidural n spaiul subarahnoidian prin intermediul acului. Dac trebuie s se realizeze anestezie epidural (ex. analgezie postoperatorie), cateterul poate fi repoziionat la un nivel diferit, astfel nt vrful cateterului epidural s se afle la distan de locul de puncie al durei. 2. Complicaii legate de cateter : a) imposibilitatea avansrii cateterului pe ac; poate s apar dac acul epidural este inserat n partea lateral a spaiului epidural i nu pe linia median sau dac vrful acului se afl ntr-un unghi prea ascuit cu spaiul epidural sau poate fi situaia n care acul s fi trecut parial prin ligamentul galben atunci cnd este simit pierderea de rezisten, n acest ultim caz, avansarea uoar a acului n spaiul peridural poate facilita inseria cateterului.
Anestezia epidural
2. Complicaii legate de cateter:
b) cateterul poate fi inserat ntr-o ven epidural; n acest caz, la aspiraie apare snge, iar dup injectarea dozei test apare tahicardia. Cateterul trebuie retras uor pn ce nu mai este aspirat snge, spalat cu ser fiziologic i apoi se reface testul. c) cateterul se poate rupe n spaiul epidural. n absena infeciei, cateterul reinut n spaiul epidural nu mai este reactiv, comparativ cu o sutur chirurgical. Pacientul trebuie informat. Complicaiile explorrii chirurgicale i ndeprtrii cateterului sunt mai mari comparativ cu tratamentul conservator. d) canularea spaiului subdural. Spaiul subdural este un spaiu potenial ntre dura mater i arahnoid i poate fi abordat cu un ac sau un cateter. LCR-ul nu este aspirat dar efectele anestezicului local sunt destul de diferite fa de anestezia epidural i sunt adesea variabile. Poate s apar o disociaie n modalitile de bloc (ex. anestezie senzitiv fr bloc motor sau bloc motor cu anestezie senzitiv minim).
Anestezia epidural Complicaiile anesteziei epidurale 3. Injectarea subarahnoidian. Injectarea unei cantiti mari de anestezic local n spaiul subarahnoidian poate produce anestezie spinal total. 4. Injectarea intravascular a anestezicului local ntr-o ven epidural cauzeaz toxicitate cardiovascular i a SNC-ului, putnd s apar stop cardiocirculator sau convulsii. 5. Supradozajul anestezicului local. Toxicitatea sistemic este posibil datorit dozei mari. 6. Injuria medular direct este mai probabil atunci cnd puncia este deasupra lui L2. Apariia unei parestezii unilaterale n timpul inseriei acului sugereaz intrarea lateral n spaiul epidural. Injectarea sau inseria cateterului n acel loc poate determina lezarea rdcinilor nervoase. n aceast arie exist artere mici care dac sunt lezate pot produce ischemie medular sau hematom epidural. 7. Apariia lichidului hematic n timpul punciei. Perforaia unei vene epidurale cu acul va determina apariia sngelui la nivelul acului. Acul trebuie s fie ndeprtat i repoziionat. Este preferabil ca acul s fie repoziionat ntr-un interspaiu diferit.
Anestezia epidural 8. Cefaleea. Dac dura este puncionat cu un ac epidural de 17 gauge, este o ans mare de 75% ca un pacient tnr s dezvolte cefalee. 9. Abcesul epidural este o complicaie extrem de rar. Infecia de obicei se produce pe cale hematogen dintr-o alt zon. Infecia poate rezulta i prin contaminarea direct n timpul inseriei, prin contaminarea cateterului n analgezia postoperatorie sau o infecie cutanat la locul de inserie. Pacientul prezint : febr, durere sever de spate, sensibilitate local. Investigaiile de laborator iniiale indic leucocitoz i o puncie lombar sugestiv de infecie parameningeal. Diagnosticul definitiv se face prin RMN. Tratamentul include antibiotice i uneori laminectomie de decompresiune. Diagnosticul rapid i tratamentul adecvat determin o bun recuperare neurologic. 10. Hematomul epidural este o complicaie extrem de rara a anesteziei epidurale. Trauma la nivelul venelor epidurale n prezena unei coagulopatii, poate determina formarea unui hematom epidural mare. Pacientul se prezint cu durere de spate sever i deficit neurologic persistent dup anestezia peridural. Dg. este confirmat prin MRI. Laminectomia de decompresiune este tratamentul necesar pentru prezervarea funciei neurologice.
Fluxul de anestezic local injectat in spatiul epidural traversand perforatia durei mater produsa prin acul spinal. Anestezia combinat spinal epidural
Anestezia spinal are avantajul nceperii rapide. Plasarea n acelai timp a unui cateter epidural ofer avantajul prelungirii analgeziei i anesteziei pentru intervenii chirurgicale i durerea postoperatorie. Aceasta tehnic este utilizat frecvent la natere.
Tehnica Se prepar pacientul la fel ca pentru anestezia peridural. Dup plasarea acului epidural, se avanseaz cu un ac spinal lung (Sprotte 24 gauge sau Whitacre 25 gauge) prin acul epidural cnd se penetreaz dura; dup ndeprtarea mandrenului din acul spinal, va aprea lcr. Dup injectarea anestezicului n spaiul subarahnoidian, se retrage acul spinal. Urmeaz inseria cateterului epidural prin acul epidural.
Tehnica de trecere a acului spinal prin acul epidural in anestezia combinata spinala-epidurala Anestezia caudal
Anatomie Spatiul caudal este o extensie a spaiului epidural. Hiatusul sacrat este format prin nefuzarea laminei S5. Hiatusul este mrginit latreral de coarnele sacrate, care sunt procesele articulare inferioare ale S5. Membrana sacrococcigian este un strat subire de esut fibros care acoper hiatusul sacrat. Canalul caudal conine nervi sacrai, plexul venos sacrat, filum terminale, sacul dural, care se termin de obicei la marginea inferioar a lui S2. Fiziologie Fiziologia anesteziei caudale este similar cu cea a anesteziei epidurale. Este indicata pentru proceduri obstreticale i chirurgicale n aria sacrat i perineal. Tehnica anesteziei caudale Anestezia caudal este obiunt cu pacientul n poziie lateral, de decubit ventral sau jackknife position. Anestezia caudal Tehnica
Se palpeaza coarnele sacrate. Dac sunt dificil de palpat direct, localizarea hiatusului sacrat poate fi estimat prin masurarea a 5 cm. de la vrful coccisului pe linia median. Prepararea tegumentului si aezarea cmpurilor se face la fel ca i n cazul anesteziei epidurale. Se realizeaz anestezie local cu lidocain 1% ntre coarnele sacrate. Se inser un ac spinal 22 gauge la un unghi de 70-80 grade fa de suprafaa tegumentar. Acul este avansat prin membrana sacrococcigian. Se retrage stiletul i se inspecteaz orificiul acului pentru scurgerea pasiv de LCR sau snge. Se aspir cu acul pentru un control suplimentar. Se repoziioneaz acul dac apare snge sau LCR. Se administreaz o doz test de 3ml soluie anestezic local cu adrenalin (1:200000), observnd pacientul pentru semne de injectare intravenoas sau subarahnoidian. Anestezia caudal Tehnica
Deoarece canalul caudal are un plex venos epidural bogat, injectarea iv. este ntlnit frecvent i poat s apar chiar dac nu se aspir snge prin ac. Se inser un cateter caudal ntr-o manier similar cu cea pentru anestezia epidural utiliznd un ac Tuohy de 17 gauge. Cateterul poate fi utilizat pentru analgezia postopratorie. Nivelul, nceperea, durata anesteziei caudale urmeaz aceleai principii ca i n cazul anesteziei epidurale. Gradul blocului epidural este mai puin perdictibil dact pentru celelalte tehnici anestezice epidurale, datorit variabilitii volumului canalului caudal i cantitii de soluie anestezic care se scurge prin orificiul sacrat. Pentru a obine anestezia sacrat este suficient un volum de 12-15 ml de soluie anestezic. Complicaiile anesteziei caudale Sunt similare cu cele ale anesteziei epidurale.
ANTICOAGULAREA I BLOCUL NEURAXIAL
Blocul neuraxial trebuie realizat cu pruden n prezena anticoagulrii profilactice datorit riscului crescut de formare a hematomului epidural.
ANTICOAGULAREA I BLOCUL NEURAXIAL
Anticoagulante orale.
La pacienii care primesc doze mici de anticoagulante orale, tehnicile regionale pot fi realizate dac trombofilaxia a fost iniiat cu mai puin de 24 h anterior. Cateterele epidurale trebuie s fie ndeprtate n mai puin de 36 h de la iniierea anticoagulantului oral. Timpul de protrombin i INR-ul trebuie determinate zilnic i de asemenea determinate nainte de retragerea unui cateter. Un INR mai mare de 3 trebuie s fie o indicaie de abinere sau de reducere a dozei de anticoagulant dac exist plasat un cateter neuraxial.
ANTICOAGULAREA I BLOCUL NEURAXIAL
Heparina nefracionat Profilaxia cu heparin (mini doz) s.c. nu este n mod necesar o contraindicaie pentru tehnicile neuraxiale. Administrarea se va face cu precauie la pacienii tarai unde aciunea medicamentului poate fi prelingit i unde monitorizarea neurologic poate fi dificil. Heparina i.v. trebuie stopat cu 6 h naintea realizrii blocului neuraxial. Administrarea heparinei va fi reluat dup cel puin 1 h dup realizarea blocului. La pacienii care primesc anticoagularea cu heparin i la care trebuie suprimat cateterul, heparina i.v. trebuie stopat cu 2-4 h naintea ndeprtrii cateterului, iar reluarea administrrii heparinei i.v. se va face dup cel puin 1h.
ANTICOAGULAREA I BLOCUL NEURAXIAL
Heparinele cu greutate molecular mic.
Pacienii care primesc LMWH pentru profilaxia tromboembolismului au modificai parametrii coagulrii. Anestezia spinal sau epidural va fi efectuat dup cel puin 12 h de la ultima doz de LMWH. La pacienii care primesc doze mai mari de LMWH (enoxiparina 1mg/kg de 2 ori pe zi), blocul neuraxial se va efectua dup 24 h de la administrarea ultimei doze de LMWH. La pacienii care primesc LMWH continuu, cateterul spinal sau epidural trebuie s fie ndeprtat naintea administrrii de LMWH.
ANTICOAGULAREA I BLOCUL NEURAXIAL
Antiagregante plachetare Pacienii care primesc aspirin sau antiinflamatoare nesteroidiene nu par s aib un risc crescut pentru formarea hematomului epidural. Aceste medicamente pot totui crete riscul de sngerare dac sunt utilizate concomitent cu alte anticoagulante. Riscul de sngerare cu medicamentele care acioneaz pe receptorii IIb i IIIa (ticlopidina i clopidogrel) este necunoscut. Agenii trombolitici i fibrinolitici Pacienii care primesc heparina i medicamente trombolitice i fibrinolitice au un risc crescut de sngerare cnd se utilizeaz tehnicile neuraxiale, dar timpul ct aceste tehnici nu pot fi utilizate este incert.