Sunteți pe pagina 1din 135

Anestezia pentru pacientul

varstnic si pentru chirurgia


urologica
Ciresica Diaconescu
Sectia A.T.I. Spitalul clinic nr.2, Iasi
Anestezia pentru pacientul vrstnic
I. Modificrile fiziologice la vrstnic
1. Aparat cardio-vascular

a) Pereii arteriali se rigidizeaz cu vrsta, ducnd la
propagarea i reflecia mai rapid a undei de puls. Unda
reflectat augumenteaz presiunea nativ de la rdcina
aortei. Cu naintarea n vrst, energia reflectat ia natere
mai precoce, ciclul cardiac trecnd de la diastola precoce la
sistola tardiv. Astfel, vrsta determin presiune diastolic
sczut i presiune sistolic crescut (i presiunea pulsului),
ducnd la hipertrofie ventricular i ejecie prelungit.
b) Relaxarea miocardic mai lent i hipertrofia ventricular
au drept consecin umplerea diastolic tardiv i disfuncia
diastolic. Contracia atrial este important pentru
meninerea umplerii tardive.
I. Modificrile fiziologice la vrstnic
1. Aparat cardio-vascular



c) Capacitana venoas redus scade volumul vascular
de rezerv disponibil n hemoragii.
d) Reflexele baroreceptoare reduse rezult din tonusul
simpatic crescut, tonusul parasimpatic sczut, scderea
sensibilitii baroreceptorilor i rspunsul sczut la
stimularea -adrenergica. Astfel, hipotensiunea apare
frecvent la modificrile volemice, poziie, profunzimea
anesteziei sau la simpaticoliza din anestezia regional.
e) Frecvena cardiac maxim scade cu vrsta n timp ce
volumul sistolic rmne constant, ns volumul end-
diastolic crete i fracia de ejecie scade.
f) Consumul maxim de oxigen scade prin reducerea
diferenei de presiune arterio-venoas a oxigenului i prin
reducerea debitului cardiac.
2. Aparatul respirator
a) Modificri ale parenchimului pulmonar: aproximativ
30% din esutul parietal alveolar se pierde ntre vrsta
de 20 i 80 de ani, scznd astfel reculul elastic i
traciunea pulmonar care menine patena cilor
respiratorii. Consecine:
- Creterea volumului rezidual, a volumului de
nchidere i a capacitii reziduale funcionale;
scderea capacitii vitale i a volumului expirator
forat ntr-o secund (FEV 1).
- Alterarea progresiv a raportului ventilaie/
perfuzie, cu reducerea presiunii arteriale a oxigenului.
- Cretera spaiului mort fiziologic i scderea
capacitii de difuziune.
2. Aparatul respirator
b) Modificri ale peretelui toracic: multipli
factori duc la rigidizarea peretelui toracic, n
timp ce masa muscular respiratorie scade.
c) Rspuns respirator (ventilator) deprimat la
hipoxie i hipercapnie.
d) Reflexele protective ale cilor respiratorii
reduse, cresc riscul de aspiraie.

3. Aparatul renal
a) Creatinina seric rmne stabil cu vrsta,
deoarece scderea clearance-ului creatininei este
compensat de reducerea produciei de creatinin la
nivelul muchilor scheletici. Un nivel normal al creatininei la
vrstnic nu trebuie interpretat ca absena disfunciei renale. De
exemplu, un pacient n vrst de 80 ani are un clearance creatininic
redus la jumtate fa de un pacient de 20 ani, ns un nivel al
creatininei serice similar.
b) Atrofia progresiv a parenchimului renal i scleroza
structurii vasculare scad fluxul sanguin renal i rata
filtrrii glomerulare.
c) Scade capacitatea de corectare a dezechilibrelor
electrolitice, volemice i hidrice (ale apei libere).
d) Rata filtrrii glomerulare redus prelungete
excreia renal a drogurilor.
4. S.N.C.
a) Pierderea progresiv a neuronilor i
scderea activitii neurotransmitorilor
contribuie la reducerea necesarului pentru toi
agenii anestezici.
b) Este meninut autoreglarea cerebral la
variaiile tensiunii arteriale, CO2 i O2.
5. Hepatic
a) Masa hepatic se reduce proporional cu
scderea fluxului sanguin splahnic i hepatic,
reducnd clearance-ul hepatic al drogurilor.
b) Scade activitatea unor izoforme ale
citocromului P-450.
c) Reaciile de faz 1 (oxidare i reducere ) i
faz 2 (conjugare) sunt deprimate.
6. Compoziia organismului i
termoreglarea
a) Metabolismul bazal i producia de cldur scad
prin atrofia musculaturii scheletice i nlocuirea
variabil cu esut adipos.
b) Crete tendina la hipotermie prin afectarea
termoreglrii centrale i modificrile compoziiei
corpului.
c) Scderea masei musculare i a apei totale,
cuplat cu creterea esutului adipos, scad volumul
de distribuie al drogurilor hidrosolubile i l cresc
pe cel al drogurilor liposolubile.
Implicaii farmacologice ale vrstei
1.Crete concentraia siturilor de legare pentru
majoritatea drogurilor lipofile (alfa1-glicoproteina
acid).
2. Reaciile adverse cresc n frecven i severitate.
3. Sensibilitatea la droguri variaz cu tipul de drog.
Rspunsurile la droguri sunt dificil de prezis, putnd
varia larg. De exemplu: catecolaminele necesit doze
mai mari pentru efecte echivalente, n timp ce
benzodiazepinele exercit efecte mai pronunate la
vrstnic.
4. MAC (concentraia alveolar minim ) pentru
anestezicile inhalatorii scade cu vrsta, cu pn 30%
ntre 20 i 70 de ani. Deasemenea scade necesarul
pentru toi agenii anestezici intravenoi.
Implicaii anestezice
Afeciunile coexistente legate de vrst reprezint un predictor
major al morbiditii i mortalitii perioperatorii. Vrsta singur este
un predictor minor.
Factorii de risc majori la vrstnic sunt: chirurgia de urgen, locul
operaiei la nivelul unui organ major sau chirurgia vascular, i
statusul fiziologic ASA.
Nu se poate atribui nici o diferen semnificativ n complicaiile
perioperatorii determinate de un agent anestezic specific sau
anestezia regional versus anestezia general.
n general pacientul vrstnic are rezerve funcionale pentru toate
sistemele i aparatele, ceea ce reduce indexul terapeutic al
agenilor anestezici. Aceast reducere a indexului terapeutic este
foarte variabil i imprevizibil, datorit unor factori ca existena
unor boli nediagnosticate, statusul fiziologic precar. Aceste rezerve
funcionale diminuate pot deveni evidente numai n condiii de stres
sever, cum ar fi chirurgia. Astfel, vigilena i pregtirea pentru
incidente sunt eseniale n conducerea anesteziei la vrstnic.

ANESTEZIA
PENTRU PROCEDURI
UROLOGICE SPECIFICE


Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Ureteroscopia i cistoscopia
Efectuate n scop de explorare a tractului
urinar superior ( ureter, rinichi) i inferior
(vezic urinar, uretr, prostat), de
diagnostic i tratament al hematuriei,
poliuriei, litiazei, traumatismului, obstruciei i
cancerului.
Soluiile de irigaie sunt utilizate pentru
distensia sistemului urologic, transmiterea
curentului electric de la rezectoscop,
ndeprtarea sngelui, fragmentelor de esut
sau calculi din cmpul vizual al operatorului.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Ureteroscopia si cistoscopia

Soluiile de irigaie pot fi:
Soluii electrolitice izoosmotice: ser fiziologic 0,9, soluie
Ringer. Sunt repletive i bine tolerate dac sunt absorbite
n cantitate mare, ns datorit gradului mare de ionizare
favorizeaz dispersia curentului din rezectoscop,
prelungind excesiv timpul operator.
Soluii ca apa distilat: asigur cea mai bun vizibilitate,
mpiedic dispersia curentului electric, este ieftin.
Absorbia unor cantiti mari de ap distilat produce
hiponatremie diluional, intoxicaie cu ap i hemoliz,
fiind limitat utilizarea ei la proceduri cu sngerare minim
(ex: cistoscopie i rezecie de tumori vezicale).
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Ureteroscopia si cistoscopia
Soluii neelectrolitice cu osmolaritate apropiat cu cea a plasmei:
glicina 1,5% ,
Cytal (combinaie de 2,7% sorbitol i 0,54% manitol).

Sunt relative ieftine, asigur o bun vizibilitate, mpiedic dispersia
curentului electric.
Datorit osmolaritii apropiat cu cea a plasmei, determin hemoliz
minim cnd sunt absorbite n cantitate mare.
Absorbia masiv determin hiponatremie diluional i
hipoosmolaritate mai puin severe dect cele datorate absorbiei
masive de ap distilat.
Intoxicaia cu glicin se manifest sub form de grea, vrsturi,
tulburri de vedere si cecitate tranzitorie.
Glicina este metabolizat hepatic, fiind un potenial factor de cretere a
nivelului seric al amoniului, care contribuie la toxicitatea sistemului
nervos central.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Ureteroscopia si cistoscopia

Anestezia
Distensia ureterului i a vezicii urinare este
dureroas, necesitnd anestezie regional sau
anestezie general. Femeile pot tolera procedurile
cistoscopice minore sub anestezie local.
Dac se utilizeaz anestezia regional, este
necesar un nivel senzitiv pn la T6 pentru
instrumentarea tractului urinar superior, iar pentru
tractul urinar inferior un nivel la T10 este adecvat.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Rezectia transuretral a prostatei
( TURP)

Efectuat la brbai, tipic peste 60 ani, n tratamentul
obstruciei urinare prin hipertrofie benign de prostata.
Aceasta procedur utilizeaz un cistoscop
modificat (rezectoscop), cu un bisturiu electric
(ans metalic) pentru rezecia esutului prostatic
i electrocoagularea vaselor sanguine.
Intraoperator sunt deschise sinusuri venoase
prostatice largi, care absorb soluia de irigaie.
Absorbia excesiv poate cauza sindromul TURP,
descris mai jos.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Rezectia transuretral a prostatei( TURP)


Cantitatea lichidului de irigaie absorbit depinde de
urmtorii factori:
Presiunea hidrostatic a lichidului de irigaie.
Ridicarea flaconului cu peste 70 cm. deasupra
cmpului chirurgical grbete absorbia lichidului
de irigaie.
Tehnica chirurgical, durata rezeciei, fluxul
lichidului de irigaie i mrimea rezectoscopului.
Numrul i mrimea sinusurilor venoase deschise.
Presiunea venoas periferic (10 mm Hg la nivelul
prostatei).
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Rezectia transuretral a prostatei( TURP)
Anestezia

n anestezia general, profunzimea anesteziei trebuie s previn
tusea sau micarea pacientului, elemente care cresc sngerarea
sau pot determina perforarea peretelui vezical sau al capsulei
prostatice.

Avantajele anesteziei regionale:
vezica urinar aton i crete capacitatea i mbunttete
vizualizarea cmpului operator,
pstrarea strii de contien a pacientului pe parcursul operaiei,
ceea ce permite recunoasterea precoce a sindromului TURP,
elimin spasmul vezical, ceea ce permite hemostaz
postoperatorie mai rapid.

Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Rezectia transuretral a prostatei( TURP)
Complicaii
Sindromul TURP const n simptome cauzate de
absorbia excesiv de lichid de irigaie, urmat de
hiponatremie diluional, cu / fr hipoosmolaritate.
Iniial apare hipervolemie, dup care lichidul de irigaie
este redistribuit rapid n interstiiu.
Sindromul TURP poate apare precoce (prin absorbie
intravascular direct) sau la cteva ore (prin
acumulare n spaiu periprostatic).
La pacientul contient se manifest cu cefalee,
somnolen, confuzie, dispnee, agitaie, grea,
tulburri de vedere. Simptomatologia poate progresa
spre stupoare, com, convulsii, colaps cardiovascular.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Rezectia transuretral a prostatei( TURP)
Complicaii
Sindromul TURP La pacientul sub anestezie
general semnele sunt mai puin specifice:
creterea/scderea neexplicat a tensiunii arteriale,
bradicardie refractar, modificri ECG ( lrgirea
complexului QRS, supradenivelarea ST, tahicardie
ventricular sau fibrilaie ventricular).
Tratamentul include :
anunarea operatorului i ntreruperea ct mai repede a
interveniei ,
asigurarea diurezei,
administrarea de natriu: ser fiziologic 0,9% dac natremia este
>120mmol/l i soluie 3% dac natremia este <120mmol/l.
Trebuie s fie ghidat de msurarea frecvent a natremiei.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Perforarea vezicii sau uretrei
1. Perforarea este extraperitoneal n majoritatea
cazurilor i se manifest ca disconfort suprapubian,
spasmul musculaturii abdominale, sau durere n regiunea
suprapubian, inghinal sau periombilical.
2. n cazul perforaiei cu extravazare intraperitoneal
bolnavul acuz durere abdominal superioar sau durere
n umr (prin iritaia diafragmului), hipertensiune,
tahicardie, distensie adominal, urmat de hipotensiune
i colaps cardiocirculator.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Rezectia transuretral a prostatei( TURP)
Hipotermia

Apare cnd se utilizeaza lichid de irigaie
rece.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Rezectia transuretral a prostatei( TURP)
Bacteremia / septicemia

Apare prin absorbie de bacterii prin sinusurile
venoase prostatice, mai ales la pacientul cu
cateter urinar sau cu prostatit subclinic sau
parial tratat.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Rezectia transuretral a prostatei( TURP)
Hemoragia i coagulopatia
Aprecierea gravitii hemoragiei este extrem de dificil
n timpul TURP datorit diluiei masive cu lichid de irigaie
a sngelui pierdut.
Hemoragia postoperatorie continu poate avea drept cauze:
trombocitopenia diluional, CID, eliberarea de urokinaz
prezent n cantitate mare n prostat.
Disfuncia plachetar concomitent poate fi prezent la
bolnavul cu disfuncie renal.
Rspunsul hemodinamic la pierderea de snge poate fi
mascat de hipervolemia produs prin absorbia lichidului de
irigaie.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Rezectia transuretral a prostatei( TURP)
Infarctul miocardic i edemul pulmonar

Pot fi precipitate prin hipervolemie datorat
absorbiei lichidului de irigaie.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Chirurgia deschis a prostatei
( Prostatectomia convenional)


Se practic pentru rezecia maselor
prostatice mai mari de 60 grame sau a
tumorilor.
n unele centre se efectueaz prin abord
laparoscopic.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Chirurgia deschis a prostatei
( Prostatectomia convenional)

Consideraii anestezice
Poate fi efectuat n anestezie general sau regional, n funcie
de poziia pacientului intraoperator ; este necesar abord venos
multiplu.
Intraoperator pot fi utilizate pentru diagnostic substane colorante:
albastru de metilen 1% (1ml) bolus , care poate determina
hipotensiune i reduceri tranzitorii eronate ale valorilor
pulsoximetriei (SaO2) pn la 60%, care dureaz 10-70 sec.
indigo carmine 0,8% (5ml) un agonist adrenergic, poate cauza
hipertensiune.
Complicaii legate n special de pierderea de snge:
hipotermia
anemia
coagulopatia.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Nefrectomia

Efectuat pentru :
neoplasm,
transplant,
infecie cronic,
traumatism,
boal chistic renal,
boal litiazic.
Abordul poate fi deschis sau laparoscopic.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Nefrectomia

Nefrectomia pentru carcinoma renal necesit
stadializare preoperatorie. Dac tumora se extinde la vena
cav inferioar sau atriul drept, trebuie considerate dou
complicaii poteniale.

Tumora poate obstrua parial sau total VCI, scznd
ntoarcerea venoas, hipotensiune i alterarea relaiei ntre
statusul volemic si presiunea venoas central.
Fragmentele tumorale se pot disloca, cauznd embolie
pulmonar. Rar, un cateter plasat n artera pulmonar sau un
cateter venos central poate veni n contact cu tumora, ducnd
la desprinderea de fragmente tumorale.
Pentru reducerea riscului de embolie pulmonar se poate
utiliza by-pass-ul cardiopulmonar.
Sngerarea poate fi masiv datorit mrimii i vascularizaiei
tumorii.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Nefrectomia

Pacientul este poziionat n decubit dorsal
pentru abordul transabdominal, sau n
decubit lateral pentru abordul retroperitoneal.
n decubit lateral, masa de operaie
este flectat la maxim.
Compresiunea VCI poate determina hipotensiune.
Nefrectomia radical poate necesita abord
toracoabdominal.
Obiectivele principale: hidratare adecvat i
prezervarea fluxului sanguin.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Cistectomia radical

Indicat la pacienii cu neoplasm invaziv de vezic urinara,
asociindu-se deobicei cu realizarea unui rezervor ileal sau
colonic.
La pacienii cu tumori maligne pelvine, disfuncia vezical
neurologic, obstrucia cronica a tractului urinar inferior sau
disfuncia vezical post iradiere, poate fi necesar o derivaie
ntre tractul urinar i cel digestiv (ileon sau colon).
Consideraii anestezice
Accesul intravenous larg i mutiplu este imperativ deoarece
poate apare hemoragia semnificativ.
Poate fi indicat accesul venos central.
Cel mai frecvent se utilizeaz anestezia general combinat cu
anestezie peridural continu. Trebuie evitat utilizarea N2O
pentru a reduce riscul distensiei intestinale, care poate fi ns
contracarat prin utilizarea anesteziei peridurale.

Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Orhidopexia, orhiectomia si
chirurgia plastic urogenital


Indicaii :
malformaii congenitale, neoplasme i impoten,
torsiunea de testicul poate necesita orhidopexie
de urgen pentru a preveni ischemia.
n anestezia regional trebuie asigurat un
nivel senzitiv la T9.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Transplantul renal

Indicaii : boala renal cronic n stadiul final.
Primitorul prezint deobicei hipertensiune,
dezechilibre elecrolitice i acido-bazice,
anemie bine tolerat, afectarea funciei
cardiace mai mult sau mai puin.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Transplantul renal

1. Prezervarea rinichiului donat se face prin perfuzii cu
soluii de prezervare rece (la 40 C), denumit University of
Winsconsin (UW) solution. Substanele aditive din
compoziia ei pot provoca reacii de hipersensibilitate la
primitor.
2. Consideraii anestezice
a) Accesul intravenous poate fi dificil, fiind evitat la
membrele cu fistul sau unt.
b) Pacienii prezint frecvent golire gastric ntrziat
datorit gastroparezei diabetice sau uremice.
c) Hiperpotasemia contraindic utilizarea succinilcolinei.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Transplantul renal

d) n prezena coagulopatiei sau imunosupresiei este
contraindicat anestezia regional.
e) n prezena hiperpotasemiei se prefer serul fiziologic
izoton i nu soluii Ringer lactat.
f) Hidratarea adecvat nainte de anastomoza vascular
este crucial, deoarece rinichiul donat necesit o bun
perfuzie imediat dup scoaterea lui din soluia de
prezervare.
g) Debitul urinar reprezint o evaluare imediat a funciei
renale, care poate fi afectat de rejetul acut sau tromboza
vascular. Se pot utiliza metilprednisolon i diuretice
(manitol i /sau furosemid ). Pentru oligurie poate fi
utilizat Dopamina.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Litotritia extracorporeal cu unde
de soc (ESWL)


Const n aplicarea de unde de oc acustice la nivelul calculilor
urinari / biliari.
La nivelul interfeei dintre materiale cu densiti diferite (ex: esut
celular i calculi ) reflectarea acestor unde acustice determin
pattern-uri complexe de ecouri interne ce duc la stres mecanic i
fracturarea calculilor.
Toate litotritoarele au caracteristici principale:
1. generator de unde de oc (electrohidraulic, piezoelectric sau
electromagnetic),
2. mecanism de focalizare acustic,
3. mecanism de cuplare (litotritoarele de prim generaie utilizau o
coad de imersie ,n timp ce noile unitai folosesc o pern care
acoper sursa undei de oc).
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Litotritia extracorporeal cu unde de soc
Consideraii anestezice
1. Imersia n rezervor umplut cu ap (litotritoarele de prim
generaie) creste ntoarcerea venoas i scade capacitatea
rezidual funcional i capacitatea vital, ceea ce
comport un risc crescut la pacienii cu disfuncii cardiace,
pulmonare. Pot apare hipotermie/ hipertermie. Este
necesar anestezie general, spinal sau peridural n
utilizarea litotritoarelor de prim generaie, datorit durerii
semnificative.
2. Pacientul este poziionat in decubit dorsal sau decubit
ventral (dac calculul este n ureter). Pentru litotomie sau
cistoscopie, pacientul este aezat n poziie ginecologic.
3. Se utilizeaz monitorizarea standard.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Litotritia extracorporeal cu unde de soc
Consideraii anestezice
4. Anestezia monitorizat cu sedare intravenoas este
deobicei suficient pentru litotritoarele noi (durere de
intensitate mai mic). Au fost utilizate succesiv variate feluri
de anestezii de la anestezia local prin infiltraie pe o
suprafa de 10/10 cm, aplicare de past EMLA 30 g, pn la
anestezie intravenoas cu propofol, alfentanil, midazolam i
remifentanil.
5. Hidratarea intravenoas adecvat diuretic, poate favoriza
eliminarea fragmentelor litiazice.
6. Contraindicaii absolute: sarcina, infecii netratate, diateze
hemoragice, pacemaker abdominal.
7. Undele de oc sunt sincronizate cu perioada refractar a
ciclului cardiac pentru a reduce riscul aritmiilor ventriculare.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Litotritia extracorporeal cu unde de soc
Complicaii
Colica ureteral: greaa, vrsturi, bradicardie.
Hematuria este frecvent, fiind tratat cu hidratare i diurez.
Aritmii (bradicardie, extrasistole atriale i ventriculare) pot apare
n timpul procedurii prin stres mecanic asupra sistemului de
conducere cardiac.
Hematom renal subcapsular prin leziuni vasculare renale
colaterale, n special la pacientul hipertensiv.
Hipertensiunea apare n special la pacientul cu disreflexie
autonoma.
Rar leziuni pulmonare, intestinale, prin aplicare accidental a
undelor de oc asupra pulmonilor/intestinului la pacientul care
se misc n timpul procedurii.
Pacientul cu patologie medular spinal
Fiziopatologie
1. Leziunile spinale medulare cauzeaz disfuncia vezicii urinare
(vezic neurologic) cu consecinele ei: infeciile tractului urinar,
pielonefrita, nefrolitiaza, refluxul vezico-ureteral i insuficiena
renal. De aceea aceti pacieni sunt supui frecvent procedurilor
urologice.
2. Disfuncia pulmonar.
a) leziunile deasupra C6 sunt nsoite de paralizia diafragmului;
b) datorit pierderii funciei muchilor intercostali i abdominali,
leziunile deasupra C7 vor rezulta n alterarea semnificativ a
funciei pulmonare : scderea capacitii vitale, a volumului
expirator de rezerv i a FEV1.
3. Golirea gastric este ntrziat, gastropareza i ileusul paralitic
crescnd riscul de aspiraie.
4. Termoreglarea este pierdut sub nivelul leziunii, pacienii, n
special cei cu leziuni la nivel nalt , fiind poikilotermici.
5. Tonusul simpatic este redus, iar receptorii -adrenergici
periferici sunt hiperreactivi.
Pacientul cu patologie medular spinal
ocul spinal apare deobicei imediat dup injurie i
poate dura de la cteva ore la cteva sptmni.
Mecanism: injuria acut medular spinal urmat de
eliminarea tonusului simpatic sub nivelul leziunii, cauzand
pierderea dramatic a rezistenei vasculare, a reflexului
baroreceptorilor, paralizie flasc, ileus paralitic i
bradicardie sever prin predominena activitii
parasimpaticomimetice cnd fibrele cardioacceleratoare
simpatice (T1-T4) sunt pierdute.
Bradicardia se poate manifesta sub form de bloc sinusal,
sindromul sinusului bolnav (SSS), pacemaker atrial
vagabond, ritm joncional, putnd necesita pacing.
Pacientul cu patologie medular spinal
Disreflexia autonom

Const n hipereflctivitate simpatic la pacienii cu leziuni
medulare, deobicei la nivelul sau deasupra T4 pna la T8 (nivelul
eferenei splahnice). Poate apare oricnd, de la cteva sptmni
la muli ani dup injurie.
1. Este n general precipitat de distensia vezical, stimularea
tractului urinar inferior sau constipaie, dar i de ali stimuli
cutanai/viscerali sub nivelul leziunii.
2. Hiperreactivitatea simpatic apare prin pierderea rspunsului
autonom inhibitor descendent.
3. Stimuli nociceptivi pot cauza hipertensiune sever, bradicardie
reflexa, transpiraie excesiv, flushing facial, congestie nazal ,
spasm muscular i cefalee.
4. Sechele: convulsii, AVC hemoragic sau hipertensiv, hemoragii
retiniene, aritmii ventriculare i stop cardiac.
Pacientul cu patologie medular spinal
Disreflexia autonom
5. Tratamentul const n:
a) ndeprtarea stimului nociv (ex.: drenajul vezical, clism pentru
constipaie),
b) creterea nivelului anesteziei regionale,
c) aprofundarea anesteziei generale,
d) poziionarea pacientului din ortostatism,
e) ageni farmacologici cu debut rapid i durat scurt de aciune
pentru tratamentul hipertensiunii care evolueaz n pusee
paroxistice:
Nifedipin 10mg per os cu 20minute nainte de stimulare sau dup
creterea TA,
Nitroglicerin 0,15- 0,6 mg sublingual, sau 0,2- 10g, intravenous,
Nitroprusiat de Na 0,5- 1,5mg/minut, intravenous,
Hidralazina 20-40mg, intravenous.
Pacientul cu patologie medular spinal
Indicaii pentru anestezie
1. Controlul durerii n intervenii cu stimulare
deasupra nivelului leziunii medulare i n
intervenii cu stimulare sub nivelul leziunii n
cazul injuriilor spinale incomplete.
2. Controlul spasticitii exacerbate de
stimuli chirurgicali.
3. Stabilitate hemodinamic la pacieni cu
disreflexie autonom.
Pacientul cu patologie medular spinal
Consideraii anestezice

1. Anestezia regional are avantajul blocrii ambelor
componente ale arcului reflex, evitnd astfel disreflexia
autonom. Determinarea nivelului anesteziei prin
aplicarea de stimuli cutanai este dificil cu un deficit
sensorial complet preexistent.
2. Anestezia epidural cu cateter se prefera anesteziei
spinale deoarece ofer posibilitatea creterii nivelului
anestezic dup cum este necesar, nsa poate determina
bloc chirurgical incomplet.
3. Bloc spinal n a( saddle block) adecvat
pentru regiunea perineal.
Anestezia spinala,
epidurala
si
caudala

Consideraii generale

A. Aprecierea preoperatorie a pacientului pentru
anestezia regional este similar cu cea pentru anestezia
generala.
n alegerea unei tehnici regionale trebuie s fie luai n
considerare mai muli factori :
durata interveniei chirurgicale,
poziia pacientului,
comorbiditile existente.
B. Aria unde va fi realizat blocul va fi examinata pentru
eventualele dificultai tehnice i patologie.
Trebuie s fie documentate deficitele neurologice
preexistente i prezena unei eventuale cifoscolioze.
Consideraii generale

C. Pot fi necesare probe de coagulare adiionale dac
exist istoric de sngerare anormal sau pacientul este pe
medicaie anticoagulant.
D. Pacienii trebuie s fie informai asupra procedurii,
explicndu-se detailat beneficiile i riscurile. n plus,
trebuie s fie asigurai c n timpul interveniei chirurgicale
se pot administra sedative i c se poate recurge la
anestezie general n caz de eec al anestezie regionale
sau atunci cnd intervenia chirurgicala dureaz mai mult
dect s-a estimat iniial.
E. Ca i n cazul anesteziei generale pacientul trebuie s
fie monitorizat i s aib acces intravenos. Trebuie s fie
disponibile : oxygen, echipament pentru intubaie i
ventilaie mecanic, droguri pentru suport hemodinamic.

Nivelul segmentar necesar interveniei
chirurgicale

A. Cunoaterea distribuiei vegetative, sensitive i
motorii a nervilor spinali va ajuta anestezistul s
determine corect nivelul segmentului cerut pentru
intervenie i l va ajuta s anticipeze efectele
fiziologice poteniale ale blocului la acel nivel.

B. Terminaiile nervoase vegetative aferente
asigur reflexe viscero-somatice i senzaia
viscerala la nivele segmentale spinale mult mai mari
dect cele prezise din dermatoame.



Nivelul segmentar necesar interveniei chirurgicale

Trebuie bine cunoscuta distributia senzoriala, motorie, vegetativa a nervilor spinali
pentru asigurarea obtinerii nivelului optim interventiei planificate si anticiparii efectului
blocului nervos la nivelul respectiv.

Exista ilustrari excelente asupra dermatoamelor proiectate tegumentar corespunzand
nervilor spinali.

Filetele vegetative aferente inerveaza viscerele asigura reflexele viscerosomatice
la nivel spinal la o pozitie mult mai inalta decat presupusa conform dermatoamelor
tegumentare.

Nivelele minime sugerate pentru interventiile obisnuite:
Extremitatile inferioare T12
Sold T10
Uter, vagin T10
Vezica urinara, prostata T10
Extremitatile inferioare cu garou T8
Testicule, ovare T8
Intraabdominal inferior T6
Intraabdominal alte localizari T4
Contraindicaiile anesteziei peridurale

A. Absolute
Refuzul pacientului
Infecia prezent la locul de puncie
Sepsisul generalizat
Coagulopatia
Hipertensiunea intracranian
B. Relative
Infecia localizat la distan de locul punciei
Hipovolemia
Boli ale SNC
Durerea cronic de spate.



Anestezia spinal

Reprezint administrarea anestezicului n spaiul subarahnoidian.
A. Anatomie
Canalul spinal se ntinde de la foramen magnum pn la hiatusul
sacrat. Canalul osos este delimitat de corpii vertebrali anterior,
de pediculii lateral, lamine i apofize spinoase posterior.
Exist trei ligamente care leag procesele vertebrale :
ligamentul supraspinos, superficial, care conecteaz vrfurile
apofizelor spinoase
ligamentul interspinos care conecteaz procesele spinoase pe
suprafaa lor orizontal
ligamentul galben care conecteaz marginea caudal a vertebrei
de deasupra de marginea cefalic a laminei de dedesubt. Acest
ligament este compus din fibre elastice i este de obicei
recunoscut prin rezistena crescut la trecerea acului.

Anestezia spinal

Mduva spinal se extinde pe toat lungimea canalului
vertebral n timpul vieii fetale, apoi se ntinde pn la L3
la natere i se ntinde progresiv cefalic pentru a ajunge la
poziia L1 la vrsta de 2 ani.
Conul medular i rdcinile nervoase lombare , sacrate i
coccigiene se ramific distal pentru a forma cauda
equine. La acest nivel (sub L2 ) trebuie plasat acul,
deoarece mobilitatea nervilor reduce riscul lezrii.
Mduva spinrii este nvelit de trei foie meningeale :
pia mater,
dura mater,
arahnoida aflat ntre pia mater i dura mater.

Anestezia spinal

Spaiul subarahnoidian este delimitat ntre pia mater i
arahnoid i se extinde de la ancorarea durei la S2 i
pn la nivelul ventriculilor cerebrali.
Spaiul conine lichid cefalorahidian, nervi, mduva
spinarii, vasele sanguine care iriga mduva.
LCR (lichidul cefalorahidian) este un lichid clar care umple
spaiul subarahnoidian.
Volumul total de lcr este de 100-150 ml, n timp ce volumul spaiului
subarahnoidian este de 25-30 ml.
LCR este format continuu la o rat de 450 ml/zi prin secreia sau
ultrafiltrarea plasmei din plexurile arteriale coroide localizate n
ventriculii laterali, ventriculul trei i patru.
LCR este reabsorbit n snge prin granulaiile i vilii arahnoidieni care
protuzioneaz prin dura pentru a veni n contact cu endoteliul
sinusurilor venoase cerebrale.


Anestezia spinal

B. Fiziologie


1. Blocul neural Fibrele mici C care transmit impulsuri vegetative sunt
blocate mai uor dect fibrele motorii i sensitive.
Drept urmare, nivelul de bloc vegetativ se extinde mai sus cu doua pn
la trei segmente fa de blocul senzitiv. Acest lucru se numete blocare
diferenial.
Similar, fibrele sensitive sunt blocate mai uor dect fibrele motorii, astfel
nct blocul senzitiv se va extinde deasupra nivelului de bloc motor.


Anestezia spinal Fizilolgie
2. Cardiovascular
Hipotensiunea este direct proporional cu gradul blocului simpatic produs.
Blocul simpatic determin vasodilataie venoas i arterial
rezultnd scderea returului venos i scderea rezistenei
vasculare sistemice.
Dac blocul este sub T4, activitatea baroreceptoare crescut
produce o cretere a activitii fibrelor simpatice cardiace i
o vasoconstricie la nivelul extremitilor superioare.
Blocul deasupra T4 afecteaz fibrele simpatice cardiace,
determinnd bradicardie, scderea debitului cardiac i o
cretere n continuare a presiunii arteriale. Aceste modificari
sunt mai accentuate la pacienii hipovolemici, cei n vrsta
sau cei care au o obstrucie la returul venos (ex.
Anticolinergice).

Anestezia spinal
3. Respirator

Anestezia spinal joas nu are nici un efect pe ventilaie.
Cu ct este mai nalt blocul, cu att sunt afectai de paralizie mai muli
muchi intercostali.
Paralizia muchilor intercostali are efect mic pe ventilaie la pacientul
chirurgical aflat n decubit dorsal care pstreaz funcia diafragmului.
Ventilaia la pacienii cu rezerv respiratorie sczut (ex. obezitate
morbid), poate fi totui afectat mult.
Paralizia muchilor intercostali i abdominali scade eficiena tusei,
lucru important la pacienii cu BPOC.
Analgezia epidural cu opioizi i doze mici de anestezic local, care
produce bloc motor minim este util n postoperator la pacienii cu
intervenii chirurgicale pe torace.

Anestezia spinal
4. Efecte viscerale
Vezica urinar. Blocul sacrat (S2-S4) determin o vezic
urinar aton care poate s acumuleze o cantitate mare
de urin . Blocul eferenelor simpatice (T1-L1) determin o
cretere a tonusului sfincterian producnd retenie. Dac
analgezia sau anestezia dureaz o perioad lung,
trebuie inserat o sond urinar.
Intestin. Blocul simpatic (T5-S1) promoveaz motilitatea
intestinal datorit predominanei tonusului parasimpatic.
Fluxul sanguin renal este meninut datorit autoreglarii
realizate prin factori tisulari locali, cu excepia hipotensiunii
severe. Producerea de urina este deobicei neafectat.

Anestezia spinal
4. Efecte viscerale
Neuroendocrin. Blocul peridural la T5 inhib o parte a
componentei neurale a rspunsului endocrin prin blocarea
aferenelor simpatice la suprarenal i prin blocul cailor
somatice i simpatice care mediaz durerea. Alte
componente a rspunsului la stres i eliberare central de
factori horminali sunt neafectate. Fibrele aferente vagale de
la nivelul viscerelor din abdomenul superior nu sunt blocate
i pot stimula eliberarea hormonilor hipofizari i
hipotalamici, cum ar fi homonul adrenocorticotrop i
hormonal antidiuretic. Tolerana la glucoza i eliberarea de
insulin sunt normale.
5. Termoreglarea Vasodilataia membrelor inferioare poate
determina hipotermie.


Anestezia spinal
C. Tehnica

Acul spinal. Acele mai noi cum ar fi Sprotte i Whitacre
sunt de tip pencil-point cu deschidere lateral. Aceste ace
pot reduce incidena cefaleii dup puncie la aproximativ
1% comparativ cu cele tradiionale cutting tip. Acele 24 i
25 gauge sunt adesea inserate prin intermediul unui ac
introductor 19 gauge.
Acul Quincke de 22 gauge este mai rigid i mai uor
direcionat i inserat . El poate fi util la pacienii vrstnici
unde accesul poate fi mai dificil i incidena dup puncie a
cefaleii este mai mic.

Anestezia spinal
C. Tehnica
Poziia pacientului. Pot fi utilizate : poziia de decubit lateral, decubit
ventral, poziia eznd.
n poziia de decubit lateral pacientul este plasat cu partea afectat n sus
dac se utilizeaz o tehnic hipobar sau izobar, i cu partea afectat n
jos dac se utilizeaz o tehnic hiperbar. Coloana vertebral trebuie s
fie orizontal i paralel cu marginile mesei de operaie. Genunchii sunt
ndreptai nspre torace i brbia este flectat pe torace pentru a obine
flexia maxim a coloanei.
Poziia eznd este util pentru blocurile spinale joase cerute n anumite
intervenii ginecologice i urologice , i este utilizat obinuit la pacienii
obezi pentru identificarea liniei mediene. Este utilizat n conjuncie cu
tehnica hiperbar. Capul i umerii sunt flectate n jos pe trunchi, cu braele
sprijinite pe genunchi. Un asistent trebuie sa stabilizeze pacientul.
Pacientul nu trebuie sedat excesiv.
Poziia de decubit ventral este utilizat n conjuncie cu anestezicile
izobare sau hipobare pentru intervenii pe rect, perineu i anus.

Coloana vertebeala lombara a
pacientilor care stau in decubit
lateral este rar cu adevarat
orizontala. Barbatii au in general
umerii mai largi decat soldurile si
astfel au o pozitie cu capul mai
ridicat, in timp ce la femei, care
au soldurile mai largi, se intampla
invers. Indiferent de pozitia
pacientului la momentul injectiei,
si oricare ar fi extensia initiala a
blocului obtinut, nivelul blocului
poate fi schimbat daca pozitia
pacientului este modificata in
primele 20 min. de la injectia
agentului hiperbaric.
Anestezia spinal
D. Procedura

Interspaiile utilizate obinuit pentru anestezia spinal
sunt L2-L3, L3-L4. Spaiul L3-L4 sau apofiza spinoas a
vertebrei L4 corespund cu marginile superioare ale
crestelor iliace.
Se dezinfecteaz o suprafa larg de tegument cu
soluie antiseptic.
Se verific mandrenul pentru a se potrivi corect cu acul.
Se efectueaz anestezie local cu xilin 1% la nivelul
locului de puncie spinala.

Anestezia spinal Abord

1) Linia mediana.
Se puncioneaz cu acul spinal tegumentul i apoi ligamentul
interspinos.
Acul trebuie s fie n acelai plan cu apofizele spinoase i nclinat uor
cefalic nspre spaiul interlaminar.
Dac acul este corect poziionat, acesta va penetra ligamentul
interspinos, ligamentul galben i spaiul epidural.
Dac apare rezisten osoas, aceasta poate fi dat de apofiza
spinoasa inferioara; pentru o poziionare corect se redirecioneaz acul
mai cefalic.
Dac dup redirecionarea cefalic apare din nou rezisten osoas,
aceasta este dat foarte probabil de apofiza spinoas a vertebrei
superioare.
Dac rezistena osoas este ntlnit la aceeai profunzime dup mai
multe ncercri, foarte probabil acul a ntlnit lamina lateral i trebuie
poziionat pe linia median.

Anestezia spinal
2) Paramedian.

Aceast abordare este util la pacienii care nu pot
efectua flexia coloanei datorit durerii sau unor
ligamente interspinoase osificate.
Acul spinal trebuie plasat la 1,5 cm lateral i uor caudal
(aproximativ 1cm).
Direcia acului trebuie sa fie medial i uor cefalic,
trecnd lateral de ligamentul supraspinos.

Anestezia spinal
Plasarea acului
n timpul avansrii acului, mandrenul este inut pe loc
pentru evitarea colmatrii acului cu esuturile ntlnite.
Dac apar parestezii n timpul punciei, acul se retrage
imediat. Dup ce paresteziile se remit, se repoziioneaz
acul .
Se avanseaz cu acul pn cnd este ntlnit o
rezisten crescut la trecerea prin ligamentul galben.
Cnd acul trece dincolo de acest ligament este simit o
pierdere de rezisten.
Se ndeprteaz mandrenul i se confirm plasarea
corect a acului prin apariia L.C.R. Se rotete acul cu 90
0

de mai multe ori i se urmrete n fiecare poziie
scurgerea L.C.R.
Anestezia spinal
Administrarea anestezicului
Se conecteaz la ac seringa care conine anestezicul.
Se aspir uor LCR n siring pentru a se confirma fluxul
liber.
Se injecteaz ncet substana anestezic.
La sfritul injectrii se aspir din nou pentru a ne asigura
c acul este nc n spaiul subarahnoidian.
Se ndeprteaz acul i se poziioneaz pacientul n
poziia dorit.
Se monitorizeaz frecvent (la fiecare 60-90 sec.) TA,
pulsul i frecvena respiratorie pentru 10-15 min.


Anestezia spinal
Anestezia spinal continu permite injectarea repetat a
unor cantiti mici de anestezic pentru a produce nivelul
dorit de bloc senzitiv. Cu aceast tehnic poate fi evitat
un bloc vegetativ sau nalt.
Durata anesteziei poate fi extins pentru interveniile
chirurgicale lungi prin administrarea repetat a drogurilor.
Pentru aceast tehnic se utilizeaz un ac epidural 17
gauge i un cateter 20 gauge. Se plaseaz acul epidural
ca mai sus, se confirm fluxul liber de LCR i se trece
cateterul prin ac, avansnd-ul 2-4 cm dincolo de vrful
acului. Stimularea rdcinilor nervoase de ctre cateter este foarte
dureroas, astfel c se evit avansarea cateterului mai mult de 4cm.

Anestezia spinal
Determinani ai nivelului blocului spinal

Doza de anestezic.
Volumul anestezicului.
Turbulena LCR, turbulen creat n interiorul lcr n timpul
sau dup injectarea anestezicului, care va crete nivelul
anestezic obinut.Turbulena este creat prin injectarea
rapid, barbotaj (aspirarea i reinjectarea repetat a unor
cantiti mici de LCR + drog), tuse i micarea excesiv a
pacientului.
Baricitatea soluiei de anestezic local.
Soluiile hiperbare sunt obinute prin mixarea anestezicului cu
glucoz. Acestea merg prin gravitate n prile cele mai dependente
ale coloanei de LCR.

Anestezia spinal
Determinani ai nivelului blocului spinal

Soluiile hipobare sunt obinute prin amestecul substanei
anestezice cu apa steril. Acestea ascensioneaz lent n prile
superioare ale coloanei de LCR.
Soluiile izobare au avantajul rspndirii predictibile la nivelul LCR,
fiind mai puin dependente de poziia pacientului. Cretera dozei de
soluie anestezic izobar are efect mai mare pe durata anesteziei
dect pe numrul dermatoamelor afectate. Poziia pacientului poate
fi modificat pentru a limita sau crete rspndirea soluiei
anestezice.
Presiunea intraabdominal.
Sarcina, obezitatea, ascita i tumorile abdominale cresc presiunea
n vena cav. Acest lucru crete presiunea sngelui n plexurile
venoase epidurale, concomitent reducndu-se volumul de LCR n
canalul vertebral, astfel realizndu-se o ntindere mai mare a soluiei
anestezice.

Anestezia spinal
Determinani ai nivelului blocului spinal

Curburile spinale.
Lordoza lombar i cifoza toracic influeneaz
ntinderea soluiei de anestezic.
Injectarea deasupra L3 n timp ce pacientul este n
poziie lateral determin ntindere cefalic a drogului;
aceasta va fi limitat de curbura toracic la T4.

Anestezia spinal
Determinani ai duratei blocului spinal

Tipul drogului utilizat i doza acestuia.
Durata blocului este specific pentru fiecare drog. Adiia
de opioizi la soluia injectat poate modifica caracterul
drogului.
Vasoconstrictoare.
Adugarea de adrenalin, 0,2 mg (0,2ml din diluia
1:1000) sau fenilefrin 2-5 mg, poate prelungi durata
anesteziei cu pn la 50%.

Anestezia spinal Complicaii

Hipotensiunea
Hipotensiunea poate fi accentuat la pacienii hipovolemici.
Administrarea de soluie Ringer 500- 1000 ml naintea realizrii
blocului poate s scad incidena hipotensiunii.
La pacienii cu rezerv cardiac sczut, administrarea unor cantiti
mari de fluide trebuie fcut cu atenie deoarece la recesiunea
blocului, trecerea fluidelor din circulaia periferic n cea central i
reapariia tonusului vascular sistemic pot determina edem pulmonar
acut. Oxigenul trebuie s fie disponibil.
Poate fi necesar efedrina (bolus de 5-10mg iv. ) sau infuzie cu
fenilefrin.

Bradicardia poate rezulta din blocul fibrelor simpatice i poate fi tratat
cu atropin 0,4 0,8 mg, sau dac este sever i nsoit de
hipotensiune, cu efedrin sau adrenalin.

Anestezia spinal Complicaii


Paresteziile. n timpul plasrii acului spinal sau introducerii soluiei
anestezice poate s apar trauma direct a nervului spinal sau
injectarea intraneural.
Apariia lichidului hematic n timpul punciei . Puncia unei vene
epidurale poate determina apariia sngelui sau un amestec de snge
i LCR. Dac fluidul nu devine rapid clar acul trebuie retras i apoi
refcut puncia.
Dispneea apare frecvent atunci cnd anestezia este realizat la nivele
spinale nalte. Este cauzat de blocul fibrelor aferente propioceptive de
la musculature toracic i abdominal.
Apneea poate fi determinat de fluxul medular sczut ce rezult ca
urmare a hipotensiunii severe sau din blocul direct la nivel C3-C5 unde
i are originea nervul frenic. Este necesar suportul ventilator imediat.

Anestezia spinal
Complicaii

Greaa i vrsturile sunt determinate de obicei prin
hipotensiune i stimulare vagal.
Tratamentul const n restaurarea tensiunii arteriale,
administrarea de oxigen, atropin i.v. Droperidolul trebuie
administrat cu pruden deoarece acesta poate accentua
hipotensiunea. Fentanilul,10 g, adugat la soluia spinal
injectat poate s scad greaa precipitat de stimularea
peritoneal.

Anestezia spinal Complicaii

Cefaleea dup puncie , caracteristic este accentuat n ortostatism i
diminuat n clinostatism.
Este o cefalee occipital sever cu iradiere n regiunea cervical posterioar. Atunci
cnd este sever, durerea devine circumferinial i poate fi acompaniat de tinnitus,
vedere ntunecat, diplopie.
Debutul este de obicei la 24-48 ore postoperator.
Este cauzat de scurgerea continu a LCR-ului la nivelul orificiului realizat n dura mater
ca urmare a punciei, care reduce presiunea LCR rezultnd traciune pe nervii i vasele
meningeale.
Incidena total a cefaleii este de aproximativ 1-5%, dar poate s creasc la tineri, atunci
cnd se utilizeaz ace groase sau ace cutting tip sau atunci cnd puncia este realizat
din mai multe ncercri.
Tratamentul iniial este conservator : repaus la pat, fluide i.v., analgezice. Se poate
utiliza cafeina (300mg per os) sau cafeina benzoat (500mg n 500ml de ser fiziologic
administrat i.v. n 2 ore).
Dac cefaleea este sever sau dureaz mai mult de 24 ore, un blood patch trebuie
realizat prin recoltarea a 10-15 ml de snge de la pacient din vena antecubital, care se
injecteaz apoi n spaiul epidural.
Rata de succes al primului tratament, variaz ntre 65% pn la 95%.
Meningitele i arahnoiditele sunt rare, dar trebuie s fie luate n consideraie n
diagnosticul diferenial al durerii de cap posturale.

Anestezia spinal Complicaii
Durerea la locul punciei
Sensibilitatea uoar la locul punciei este obinuit i
de obicei se remite fr tratament.
Incidena durerii de spate generalizate dup anestezia
spinal nu este diferit de cea care apare dup
anestezia general.
Mecanismul sugerat este aplatizarea lordozei lombare
n timpul relaxrii musculare care are drept rezultat
ntinderea capsulelor articulare, ligamentelor i
muchilor.
Tratamentul const n administrarea analgeticelor.
Retenia urinar

Anestezia spinal Complicaii

Afectarea neurologic dup anestezia spinal este excepional de rar.
Poate fi direct (traum realizat de ac), toxic (introducerea de
soluii chimice, virusuri, bacterii), sau ischemic (ex.: afectarea
vascular care rezult din compresiunea realizat de un hematom
extradural). Poate s apar de asemenea traum nervoas direct
n timpul interveniei chirurgicale sau cea care rezult din
poziionarea incorect a pacientului.
Afectarea neurologic trebuie evaluat imediat de neurolog,
deoarece diagnosticul i tratamentul prompt sunt eseniale. Iritaia
radicular tranzitorie este o durere radicular sever spontan care
este evident dup trecerea anesteziei i dureaz ntre 2 i 7 zile
dup anestezia spinal. Incidena variaz de la 0% la 37% i pare a
fi mai nalt cu administrarea xilinei dar a fost observat i cu alte
anestezice, inclusiv cu bupivacaina.
Infecia este foarte rar. Cu toate acestea , meningita, arahnoidita i
abcesul epidural pot s apar. Etiologiile posibile sunt: contaminarea
chimic, infecia viral, infecia bacterian.


Anestezia epidural

Este realizat prin introducerea substanei anestezice la nivel epidural.
Anatomie
Spaiul epidural se ntinde de la baza craniului pn la membrana
sacrococcigiana.
Posterior, este mrginit de ligamentul galben, suprafeele anterioare ale laminelor i
procesele articulare.
Anterior, este mrginit de ligamentul longitudinal posterior ce acoper corpii vertebrali
i discurile intervertebrale.
Lateral, este mrginit de pediculi i gaura intervertebral.
Are comunicare direct cu spaiul paravertebral.
Conine grsime i esut limfatic, ca i vene epidurale care sunt cele mai proeminente
n partea lateral a spaiului.
Venele nu au valve i comunic direct cu venele intracraniene.
Venele comunic deasemenea cu venele toracice i abdominale prin gaura
intervertebral i cu venele pelvice prin plexul venos sacrat.
Spaiul este cel mai larg pe linia median i se ngusteaz lateral. n regiunea
lombar are 5-6 mm pe linia median ; n regiunea toracic are 3-5 mm.


Anestezia epidural Fiziologie
Blocul nervos.
Anestezicul local plasat n spaiul epidural acioneaz direct pe rdcinile nervoase spinale
localizate n partea lateral a spaiului. Aceste rdcini nervoase sunt acoperite de teaca
dural, anestezicul local avnd acces la LCR prin captarea realizat de dura mater.
Inceperea blocului este mai lent comparativ cu anestezia spinal i intensitatea blocului
motor i senzitiv este mai mic.
Cardiovascular.
Hipotensiunea care rezult din blocul simpatic este similar cu cea de la anestezia spinal.
Doze mari de anestezic local pot fi absorbite n circulaia sistemic, determinnd depresie
miocardic.
Adrenalina utilizat odat cu anestezicul local poate fi absorbit, producnd efecte
sistemice ca tahicardia i hipertensiunea.
Alte modificri fiziologice sunt similare cu cele descrise la anestezia spinal.
S-a raportat c anestezia peridural reduce incidena trombozei venoase i emboliei
pulmonare dup chirurgia ortopedic (se datorete probabil perfuziei crescute a
membrelor inferioare, coagulabilitatea sczut, agregarea plachetar sczut i
funcia fibrinolitic crescut).

Anestezia epidural Tehnica


Ace epidurale
Pentru identificarea spaiului epidural, cel mai obinuit sunt utilizate acele Weiss sau
Tuohy 17 gauge. Aceste ace permit trecerea unui cateter 20 gauge.
Poziionarea pacientului
Pacientul poate fi poziionat pentru anestezia epidural fie n ezut, fie n decubit
lateral.
Aborduri
Oricare ar fi abordul, median sau paramedian, acul trebuie s intre n
spaiul epidural pe linia median deoarece spaiul este cel mai larg aici
i riscul de a punciona venele epidurale, arterele spinale sau rdcinile
nervoase spinale, este sczut.
Abord lombar. Se utilizeaz un ac 25 gauge pentru infiltraia superficial i profund a
anestezicului local n ligamentele interspinos i supraspinos. Poate fi fcut o puncie
tegumentar cu un ac 15 gauge pentru a facilita pasajul acului epidural. Se
avanseaz acul epidural prin ligamentele supraspinos i interspinos n poziie uor
cefalic pn se ajunge la ligamentul galben

Anestezia epidural Tehnica

Tehnica pierderii de rezisten
Se ndeprteaz mandrenul i se ataeaz o sering de sticl sau
plastic ce conine 3 ml aer sau ser fiziologic. Se aplic presiune
constant pistonului seringii n timp ce se avanseaz uor cu acul.
Cnd vrful acului atinge spaiul epidural exist o pierdere marcat
de rezisten la deplasarea pistonului. Alternativ, poate fi utilizat o
tehnic intermitent, n care modificarea de rezisten este testat
repetat n timp ce se avanseaz intermitent cu acul epidural.

Tehnica picturii suspendate
Se bazeaz pe principiul c o pictur de fluid plasat la nivelul
orificiului acului epidural va fi aspirat n ac atunci cnd vrful acului
este avansat n spaiul epidural. Aceast presiune negativ apare
prin mpingerea durei realizat de vrful acului i poate fi modificat
de presiunea toracic i de cea abdominal (ex.: sarcina, obezitate).

Anestezia epidural Tehnica

Anestezia epidural toracic realizeaz anestezia pentru
torace i abdomenul superior cu o cantitate mai mic de
substan anestezic.
Analgezia postoperatorie poate fi produs fr blocul
extremitilor inferioare.
Dei tehnica este aceeai ca i cea pentru puncia
lombar, procesele vertebrale toracice sunt angulate mai
mult n jos, astfel c vrful procesului spinos superior se
suprapune peste lamina vertebrei inferioare, astfel c
acul epidural trebuie s fie direcionat ntr-o poziie mai
cefalic.
n plus, exist riscul crescut de producere a traumei la
nivelul mduvei subjacente.

Anestezia epidural
Tehnica plasrii cateterului epidural

Se avanseaz un cateter radiopac 20 gauge cu gradaii din cm n cm
prin acul epidural. Dac cateterul conine un stilet, acesta va fi retras
1-2 cm. pentru a scdea incidena paresteziei i punciei venoase i
durale.
Se avanseaz cateterul 3-4 cm. dincolo de vrful acului n spaiul
epidural. Pacientul poate s acuze brusc parestezie care de obicei
este tranzitorie. Dac este susinut, cateterul trebuie repoziionat.
Dac trebuie retras cateterul, acesta se va retrage mpreun cu acul
pentru a se evita secionarea vrfului cateterului.
Se msoar distana de la suprafaa spatelui bolnavului i se
marcheaz pe cateter.
Se retrage acul i se msoar din nou distana ; dac cateterul a
avansat, acesta se retrage, lasnd-ul 4-5 cm. n spaiul epidural.

Anestezia epidural
Administrarea dozei test de anestezic local
Se adminisreaz prin ac, dac este utilizat tehnica cu o singur doz
sau prin cateter, dac este utilizat tehnica continu.
Se utilizeaz de obicei o doz test de 3 ml. lidocain cu
adrenalin1:200000. Aceasta trebuie s aib efect minor n spaiul
epidural.
Dac soluia a fost injectat n lcr. apare rapid un bloc spinal.
Dac soluia a fost injectat ntr-o ven epidural poate s apar o
cretere cu 20-30 % a frecvenei cardiace. Alte simptome care apar ca
urmare a injectrii iv.: parestezii periorale, gust metalic, tinitus,
palpitaii.
Injectarea anestezicului
Se administreaz anestezicul 3-5 ml la fiecare 3-5 minute pn ce se
ajunge la doza total. naintea fiecrei administrri se aspir pentru
controlul apariiei sngelui sau lcr.


Anestezia epidural
Determinani ai blocului epidural
Volumul de anestezic local. Pentru inducerea blocului epidural a fost sugerat o
doz maxim de 1,6 ml anestezic local pe segment.
Vrsta. Volumul de anestezic local poate fi redus cu 50% la nou-nscui i la
vrstnici. Stenoza orificiului intervertebral la btrni reduce rspndirea
paravertebral lateral a drogului injectat, permind rspndirea mai cefalic.
Sarcina. Este necesar o reducere a dozei de anestezic cu 30% . Efectele
hormonale n timpul sarcinii determin o cretere a sensibilitii nervoase la
drogul anestezic; n plus, compresia realizat de vena cav inferioar crete
volumul sanguin n plexul venos epidural, reducnd volumul potenial al spaiului
peridural.
Viteza injectrii anestezicului. Injectarea rapid a substanei anestezice n
spaiul peridural poate produce un bloc mai puin sigur dect o injectare lent la
aproximativ 0,5ml/s. Injectarea foarte rapid a unor cantiti mari de anestezic
are riscul potenial de cretere a presiunii n spaiul epidural. Acest lucru poate
determina cefalee, creterea presiunii intracraniene i posibil ischemie medulara
prin scderea fluxului sanguin medular.

Efectul volumului de anestezic injectat in spatiul
epidural asupra spatiului spinal si al durei mater.

Anestezia epidural
Determinani ai blocului epidural

Poziia pacientului.
Are un efect mic pe blocul epidural. Pacienii care stau n poziie
eznd au blocul extins mai caudal, pacienii care stau n poziie
lateral au un nivel al blocului mai nalt pe partea dependent.
ntinderea blocului epidural.
nceperea blocului are loc prima dat si este cel mai intens la
nivelul injectrii. Rspndirea blocului are loc mai rapid n direcia
cefalic fa de cea caudal, datorit faptului c rdcinile
nervoase de la nivel toracic sunt mai subiri comparativ cu cele
lombare i sacrate.


Anestezia epidural
Determinani ai nceperii i duratei blocului epidural

Tipul de substan anestezic utilizat.
Adugarea de adrenalin. Adrenalina, adaugat n concentraie de
1:200000 scade captarea sistemic i nivelul plasmatic al
anestezicului i prelungete durata de aciune a anestezicului.
Adugarea de opioid. De exemplu, adugarea de fentanil 50-100
micrograme la soluia de anestezic local, determin nceperea mai
rapid a blocului, crete nivelul, durata i calitatea acestuia.
Ajustarea pH-ului soluiei. Adugarea de bicarbonat de sodiu la soluia
de anestezic local n proporie de 1ml de bicarbonat de sodiu 8,4% la
fiecare 10ml de lidocain (0,1 ml pentru fiecare 10ml de bupivacain )
scade durata de debut a blocului. Acest fapt se datoreaz unei
cantiti mai mari de baz de anestezic local care traverseaz mai
rapid membranele axonale.


Anestezia epidural
Complicaiile anesteziei epidurale

1. Puncia durei mater, se ntlnete n 1% din cazuri.
Obiuni : conversia la anestezia spinal prin injectarea unei cantiti
corespunztoare de anestezic n lcr ; anestezia spinal continu poate fi
realizata prin inseria unui cateter epidural n spaiul subarahnoidian prin
intermediul acului. Dac trebuie s se realizeze anestezie epidural (ex.
analgezie postoperatorie), cateterul poate fi repoziionat la un nivel diferit,
astfel nt vrful cateterului epidural s se afle la distan de locul de puncie
al durei.
2. Complicaii legate de cateter :
a) imposibilitatea avansrii cateterului pe ac; poate s apar dac acul
epidural este inserat n partea lateral a spaiului epidural i nu pe linia
median sau dac vrful acului se afl ntr-un unghi prea ascuit cu spaiul
epidural sau poate fi situaia n care acul s fi trecut parial prin ligamentul
galben atunci cnd este simit pierderea de rezisten, n acest ultim caz,
avansarea uoar a acului n spaiul peridural poate facilita inseria
cateterului.

Anestezia epidural

2. Complicaii legate de cateter:

b) cateterul poate fi inserat ntr-o ven epidural; n acest caz, la aspiraie
apare snge, iar dup injectarea dozei test apare tahicardia. Cateterul trebuie
retras uor pn ce nu mai este aspirat snge, spalat cu ser fiziologic i apoi
se reface testul.
c) cateterul se poate rupe n spaiul epidural. n absena infeciei, cateterul
reinut n spaiul epidural nu mai este reactiv, comparativ cu o sutur
chirurgical. Pacientul trebuie informat. Complicaiile explorrii chirurgicale i
ndeprtrii cateterului sunt mai mari comparativ cu tratamentul conservator.
d) canularea spaiului subdural. Spaiul subdural este un spaiu potenial ntre
dura mater i arahnoid i poate fi abordat cu un ac sau un cateter. LCR-ul nu
este aspirat dar efectele anestezicului local sunt destul de diferite fa de
anestezia epidural i sunt adesea variabile. Poate s apar o disociaie n
modalitile de bloc (ex. anestezie senzitiv fr bloc motor sau bloc motor cu
anestezie senzitiv minim).

Anestezia epidural
Complicaiile anesteziei epidurale
3. Injectarea subarahnoidian. Injectarea unei cantiti mari de anestezic local n
spaiul subarahnoidian poate produce anestezie spinal total.
4. Injectarea intravascular a anestezicului local ntr-o ven epidural cauzeaz
toxicitate cardiovascular i a SNC-ului, putnd s apar stop cardiocirculator
sau convulsii.
5. Supradozajul anestezicului local. Toxicitatea sistemic este posibil datorit
dozei mari.
6. Injuria medular direct este mai probabil atunci cnd puncia este deasupra
lui L2. Apariia unei parestezii unilaterale n timpul inseriei acului sugereaz
intrarea lateral n spaiul epidural. Injectarea sau inseria cateterului n acel loc
poate determina lezarea rdcinilor nervoase. n aceast arie exist artere mici
care dac sunt lezate pot produce ischemie medular sau hematom epidural.
7. Apariia lichidului hematic n timpul punciei. Perforaia unei vene epidurale cu
acul va determina apariia sngelui la nivelul acului. Acul trebuie s fie
ndeprtat i repoziionat. Este preferabil ca acul s fie repoziionat ntr-un
interspaiu diferit.

Anestezia epidural
8. Cefaleea. Dac dura este puncionat cu un ac epidural de 17 gauge, este o
ans mare de 75% ca un pacient tnr s dezvolte cefalee.
9. Abcesul epidural este o complicaie extrem de rar. Infecia de obicei se
produce pe cale hematogen dintr-o alt zon. Infecia poate rezulta i prin
contaminarea direct n timpul inseriei, prin contaminarea cateterului n
analgezia postoperatorie sau o infecie cutanat la locul de inserie. Pacientul
prezint : febr, durere sever de spate, sensibilitate local. Investigaiile de
laborator iniiale indic leucocitoz i o puncie lombar sugestiv de infecie
parameningeal. Diagnosticul definitiv se face prin RMN.
Tratamentul include antibiotice i uneori laminectomie de decompresiune.
Diagnosticul rapid i tratamentul adecvat determin o bun recuperare
neurologic.
10. Hematomul epidural este o complicaie extrem de rara a anesteziei
epidurale. Trauma la nivelul venelor epidurale n prezena unei coagulopatii,
poate determina formarea unui hematom epidural mare. Pacientul se prezint cu
durere de spate sever i deficit neurologic persistent dup anestezia
peridural. Dg. este confirmat prin MRI. Laminectomia de decompresiune este
tratamentul necesar pentru prezervarea funciei neurologice.


Fluxul de anestezic local injectat in spatiul epidural
traversand perforatia durei mater produsa prin acul
spinal.
Anestezia combinat
spinal epidural

Anestezia spinal are avantajul nceperii rapide. Plasarea n acelai
timp a unui cateter epidural ofer avantajul prelungirii analgeziei i
anesteziei pentru intervenii chirurgicale i durerea postoperatorie.
Aceasta tehnic este utilizat frecvent la natere.

Tehnica
Se prepar pacientul la fel ca pentru anestezia peridural. Dup
plasarea acului epidural, se avanseaz cu un ac spinal lung (Sprotte
24 gauge sau Whitacre 25 gauge) prin acul epidural cnd se
penetreaz dura; dup ndeprtarea mandrenului din acul spinal, va
aprea lcr. Dup injectarea anestezicului n spaiul subarahnoidian, se
retrage acul spinal. Urmeaz inseria cateterului epidural prin acul
epidural.

Tehnica de trecere a acului spinal prin acul
epidural in anestezia combinata spinala-epidurala
Anestezia caudal

Anatomie
Spatiul caudal este o extensie a spaiului epidural.
Hiatusul sacrat este format prin nefuzarea laminei S5. Hiatusul este
mrginit latreral de coarnele sacrate, care sunt procesele articulare
inferioare ale S5. Membrana sacrococcigian este un strat subire de
esut fibros care acoper hiatusul sacrat. Canalul caudal conine nervi
sacrai, plexul venos sacrat, filum terminale, sacul dural, care se termin
de obicei la marginea inferioar a lui S2.
Fiziologie
Fiziologia anesteziei caudale este similar cu cea a anesteziei
epidurale.
Este indicata pentru proceduri obstreticale i chirurgicale n aria
sacrat i perineal.
Tehnica anesteziei caudale
Anestezia caudal este obiunt cu pacientul n poziie lateral, de
decubit ventral sau jackknife position.
Anestezia caudal Tehnica

Se palpeaza coarnele sacrate. Dac sunt dificil de palpat direct,
localizarea hiatusului sacrat poate fi estimat prin masurarea a 5 cm.
de la vrful coccisului pe linia median.
Prepararea tegumentului si aezarea cmpurilor se face la fel ca i n
cazul anesteziei epidurale.
Se realizeaz anestezie local cu lidocain 1% ntre coarnele sacrate.
Se inser un ac spinal 22 gauge la un unghi de 70-80 grade fa de
suprafaa tegumentar. Acul este avansat prin membrana
sacrococcigian.
Se retrage stiletul i se inspecteaz orificiul acului pentru scurgerea
pasiv de LCR sau snge. Se aspir cu acul pentru un control
suplimentar. Se repoziioneaz acul dac apare snge sau LCR.
Se administreaz o doz test de 3ml soluie anestezic local cu
adrenalin (1:200000), observnd pacientul pentru semne de injectare
intravenoas sau subarahnoidian.
Anestezia caudal Tehnica

Deoarece canalul caudal are un plex venos epidural bogat, injectarea
iv. este ntlnit frecvent i poat s apar chiar dac nu se aspir
snge prin ac.
Se inser un cateter caudal ntr-o manier similar cu cea pentru
anestezia epidural utiliznd un ac Tuohy de 17 gauge. Cateterul
poate fi utilizat pentru analgezia postopratorie.
Nivelul, nceperea, durata anesteziei caudale urmeaz aceleai
principii ca i n cazul anesteziei epidurale.
Gradul blocului epidural este mai puin perdictibil dact pentru
celelalte tehnici anestezice epidurale, datorit variabilitii volumului
canalului caudal i cantitii de soluie anestezic care se scurge prin
orificiul sacrat.
Pentru a obine anestezia sacrat este suficient un volum de 12-15 ml
de soluie anestezic.
Complicaiile anesteziei caudale
Sunt similare cu cele ale anesteziei epidurale.

ANTICOAGULAREA
I
BLOCUL NEURAXIAL

Blocul neuraxial trebuie realizat cu pruden
n prezena anticoagulrii profilactice datorit
riscului crescut de formare a hematomului
epidural.

ANTICOAGULAREA I BLOCUL NEURAXIAL

Anticoagulante orale.

La pacienii care primesc doze mici de anticoagulante orale,
tehnicile regionale pot fi realizate dac trombofilaxia a fost iniiat
cu mai puin de 24 h anterior.
Cateterele epidurale trebuie s fie ndeprtate n mai puin de 36 h
de la iniierea anticoagulantului oral.
Timpul de protrombin i INR-ul trebuie determinate zilnic i de
asemenea determinate nainte de retragerea unui cateter.
Un INR mai mare de 3 trebuie s fie o indicaie de abinere sau de
reducere a dozei de anticoagulant dac exist plasat un cateter
neuraxial.

ANTICOAGULAREA I BLOCUL NEURAXIAL

Heparina nefracionat
Profilaxia cu heparin (mini doz) s.c. nu este n mod necesar o
contraindicaie pentru tehnicile neuraxiale.
Administrarea se va face cu precauie la pacienii tarai unde aciunea
medicamentului poate fi prelingit i unde monitorizarea neurologic
poate fi dificil.
Heparina i.v. trebuie stopat cu 6 h naintea realizrii blocului
neuraxial.
Administrarea heparinei va fi reluat dup cel puin 1 h dup
realizarea blocului.
La pacienii care primesc anticoagularea cu heparin i la care
trebuie suprimat cateterul, heparina i.v. trebuie stopat cu 2-4 h
naintea ndeprtrii cateterului, iar reluarea administrrii heparinei
i.v. se va face dup cel puin 1h.

ANTICOAGULAREA I BLOCUL NEURAXIAL

Heparinele cu greutate molecular mic.

Pacienii care primesc LMWH pentru profilaxia tromboembolismului
au modificai parametrii coagulrii.
Anestezia spinal sau epidural va fi efectuat dup cel puin 12 h de
la ultima doz de LMWH. La pacienii care primesc doze mai mari de
LMWH (enoxiparina 1mg/kg de 2 ori pe zi), blocul neuraxial se va
efectua dup 24 h de la administrarea ultimei doze de LMWH. La
pacienii care primesc LMWH continuu, cateterul spinal sau epidural
trebuie s fie ndeprtat naintea administrrii de LMWH.




ANTICOAGULAREA I BLOCUL NEURAXIAL

Antiagregante plachetare
Pacienii care primesc aspirin sau antiinflamatoare nesteroidiene
nu par s aib un risc crescut pentru formarea hematomului
epidural.
Aceste medicamente pot totui crete riscul de sngerare dac sunt
utilizate concomitent cu alte anticoagulante.
Riscul de sngerare cu medicamentele care acioneaz pe
receptorii IIb i IIIa (ticlopidina i clopidogrel) este necunoscut.
Agenii trombolitici i fibrinolitici
Pacienii care primesc heparina i medicamente
trombolitice i fibrinolitice au un risc crescut de sngerare
cnd se utilizeaz tehnicile neuraxiale, dar timpul ct
aceste tehnici nu pot fi utilizate este incert.