SINDROMUL INSUFICIENEI CORONARIENE

V.Istrati, prof.univ, Sef catedra medicina interna -semiologie

SINDROMUL INSUFICIENEI CORONARIENE

Afeciune cardiac acut sau cronic care rezult din reducerea sau intreruperea aportului sanguin ctre miocard in asociere cu procesele patologice in sistemul coronarian

Anatomia i particularitaile circulaiei coronariene

2 artere coronariene : stinga cu dou ramificaii interventricular anterioar i circumflexa, dreapt - care pornesc de la aort contracia sistolic comprim ramurile intramiocardice deaceea circulaia efectiv are loc in diastol in situaia de repaos miocardul extrage aproape tot O2 din singele, care trece prin capilare in faa cerinelor crescute si este compectamente dependent de creterea fluxului sanguin

Cardiopatia ischemic
Este caracterizat de tulburarea echilibrului intre aportul de oxigen la miocard i necesiti, produs prin modificri (dificultati) in circulaia coronarian. Cauza leziuni organice ( ateroscleroza 90-95%), funcionale (spasm coronarian) Mixte.

Factorii importani in dezvoltarea aterosclerozei

Levels of Risk Associated with Smoking, Hypertension and Hypercholesterolaemia

Hypertension (SBP 195 mmHg)

x3
x4.5

x9 x16

Smoking

x1.6

x6

x4
Serum cholesterol level (8.5 mmol/L, 330 mg/dL)

Poulter N et al., 1993

Normal Arterial Wall

Intima:

Endothelium
Internal elastic membrane Media:

Lumen

Smooth muscle cell Matrix proteins External elastic membrane

Historical Model of Atherogenesis

Threshold Decades healthy Years-Months subclinical Months-Days symptomatic

Intima Media Lumen

Plaque Stable angina Stable plaques with narrowing Simple diagnostic (ECG, angiography) Rare MI Easy to treat
Antischkow N. Beitr Path Anat Allg Path 1913;56:379-404.

New Paradigm
Threshold
Decades healthy Years-Months subclinical Months-Days symptomatic Thrombus Intima Media Lumen

Plaque Unstable angina Unstable plaque no narrowing Difficult to diagnose (IVUS, MRI) Frequent MI with sudden death Easy to prevent

Atheroma (2)

Atheroma (3)

Obstruction : 0 %

30 %

65 %

90 %

Atheroma (4)

Obstruction : 0 %

30 %

65 %

90 %

Endothelial Dysfunction in Atherosclerosis

Upregulation of endothelial adhesion molecules

Migration of leucocytes into the artery wall

Lipoprotein infiltration

Increased endothelial permeability

Leucocyte adhesion

Fatty Streak Formation in Atherosclerosis

Adherence and aggregation of platelets

Migration of smooth muscle cells

Formation of foam cells

Activation of T cells

Adherence and entry of leucocytes

Formation of the Complicated Atherosclerotic Plaque

Formation of necrotic core

Accumulation of macrophages

Formation of the fibrous cap

The Unstable Atherosclerotic Plaque

Thinning of the fibrous cap

Rupture of the fibrous cap

Haemorrhage from plaque microvessels

Atherosclerotic Plaque Rupture and Thrombus Formation

Intraluminal thrombus

Lipid pool

Intraplaque thrombus

The Vulnerable Atherosclerotic Plaque

SMC smooth muscle cell HDL-DR transplantation antigen indicating activation of SMCs

Libby P. Circulation 1995;91:2844-2850.

NO.
Oxidul nitric (NO) este una dintre cele mai mici molecule din natur cu mas molecular egal cu 30 Daltoni, de aceea trece uor prin membrana celular. Durata de via scurt, n esuturile biologice pn la 5-6 secunde, n soluie fiziologic de la 6 pn la 30 secunde. Un aspect intrigant al moleculei NO este posibilitatea sa de a media evenimentele fiziologice normale i n acelai timp de a fi foarte toxic.

NO. Date istorice

n 1980 Furchgott i Zawadzki au relatat c un produs al celulei endoteliale produce vasodilataia, produsul a fost numit factor de relaxare derivat din endoteliu (EDRF). apte ani mai trziu Moncada a stabilit structura chimic a factorului dat, care s-a artat a fi NO. n 1992 NO a fost numit molecula anului, de revista Science. n anul 1998 Ferid Murad, Robert Furchgott i Louis Ignarro au primit Premiul Nobel n Medicin i Fiziologie, pentru descoperirea proprietilor NO (Stokholm)

NO. Sinteza
Oxidul nitric se formeaz n rezultatul oxidrii aminoacidului arginina cu sintez concomitent a altui aminoacid citrulina sub aciunea unei familii de enzime, cunoscute ca sintazele oxidului nitric (NOS).

Cardiovascular Physiology Concepts Richard E. Klabunde, Ph.D.

Efectele biologice de baz a NO:

Vasodilataia direct (mediat de fluxul sanguin i receptori) Vasodilataia indirect prin inhibarea influenei vasoconstrictorilor ( inhibarea activitii angiotenzinei-II i vasoconstrictorilor simpatici) Efect antitrombotic - inhibarea adeziunii i agregrii trombocitelor Efect antiinflamator - inhibarea adeziunii endoteliale leucocitelor Inhibarea sintezei endotelinei-1 de endoteliocite Inhibarea proliferrii i migrrii celulelor vasculare netede Efect antiproliferativ inhibarea hiperplaziei musculaturii netede Inhibarea apoptozei Reglarea necesitii esuturilor in O2.

Clasificarea in dependen de prezena sau absena durerii coronariene

1. CPI dureroas angina pectoral cu diverse variante Infarctul miocardic acut 2. CPI nedureroas moartea subit coronarian Tulburrile de ritm i de conducere Insuficiena cardiac de origine ischemic

Angina instabil, infarct miocardic acut i moartea subit coronarian sunt reunite sub termenul de sindroame coronarine acute sau sindroame ischemice acute, care este justificat fiziopatologic, deoarece placa de aterom instabil, fisurat sau ulcerat, insoit de tromboza coronarian este comun celor situaii clinice enumrate mai sus.

Clasificarea CPI (OMS, 1979)

1-Moartea subit, stopul cardiac primar 2.Angina pectoral Angina pectoral cronic stabil De novo De efort agravat Angina precoce postinfarct Pectoral spontan vazospastic (Prinzmetal)

3. Infarctul miocardic
Infarctul miocardic acut Infarctul miocardic acut definit Infarctul miocardic acut posibil Infarctul miocardic vechi

4. Insuficiena cardiac in CPI 5. Aritmiile

Factorii de risc a CPI

(o patologie multifactorial) Modificabili - fumatul, sedentarizmul, obezitatea, hiperholesterolemia, HTA, .a. Nemodificabili vrsta, sexul, predispoziia genetic

Unii din cei mai importani

1.HTA, 2.Hiperholesteroemia, 3.Fumatul S nu uitm de stresuri negative, activitatea fizic redus, DZ.

Angina pectoral
1768 - Heberden (dezechilibru intre aportul de O2 fa de necesitile crescute a miocardului) Stabil - se caracterizeaz prin dureri anginoase retrosternale Sediul durerii, iradierea durerii, durata i intensitatea, condiiile de apariie, incetarea durerii anginoase Forma clasic - angina pectoral de efort

In rile cu inciden relativ nalt a BCC, numrul total de pacieni cu angor pectoral este de 30 00040 000 pe milion de locuitori. Mai mult de jumtate de pacieni limiteaz activitatea fizic zilnic i sunt supui riscului invalidizrii precoce - , 2008

Angina pectoral

Clasificarea Canadian
Clasa 1 activitatea tipic obinuit nu produce apariia anginei, numai la efort fizic intens i prelungit Clasa 2 apare la urcatul scrilor rapid sau la mers grbit cu o limitare uoar a activitii Clasa 3 - la efort fizic la mers obinuit cu o limitare considerabil a activitii Clasa 4 - la oricare efort fizic sau i in repaos.

Examen obiectiv
puine date, dar la examinarea sistemului cardiovascular gsim - HTA, tahicardie, extrasistolie, limitele cordului mrite, suflu sistolic la apex din fibroza papilar.

Investigaiile paraclinice
Scopul investigaiilor de a confirma ischemia regional tranzitorie a miocardului.

ECG de repaos
intre crizele anginoase rmne normal la un numr important de bolnavi -50%, restul pot avea modificri ST-T de tip ischemic (supradenivelare de ST, unda T ascuita, unde T negative Foarte important este examinarea cardiovascular in timpul accesului dureros deoarece % modificrilor se mrete pn la 80%.

Modificrile tranzitorii
-subdenivelare ST de tip rectiliniu (orizontal) cu peste 1 mm - unde T negative - unde T nalte, simetrice, - supradenivelare de ST asemntoare fazei de leziune a infarctului miocardic acut. Aceste modificri dispar odat cu dispariia durerii sau la cteva min. dup acces.

Inregistrarea ECG prelungit (Holter) permite aprecierea tipului, severitii i duratei modificrilor ischemice de ECG din timpul acceselor de angin, care apar la activitatea obinuit in condiii de ambulator. Tot odat este destul de important de a evidenia epizoade de ischemie nedureroas (silenioas).

Holter monitorizare

Teste de provocare a ischemiei cardiace

Proba cu efort la cicloergometru sau la covorul rulant in timpul unui efort fizic dozat co monitorizarea ECG i TA in derivaiile standart i cele precordiale. Se apreciaz dublul produs dintre frecvena contraciilor i TA sistolic pentru a defini pragul anginei la fiecare pacient.

Testul cu efort

Criterii
Criteriul clinic apariia accesului dureros Criteriul ECG modificrile tranzitorii de tip ischemic cu durata de peste 0,08sec supradenivelare de segm.ST Sensibilitatea testului este de 80-90% Dup rezultatele testului se poate de eprecia leziuni majore a arterelor coronariene, in alte cazuri aprecierea pronosticului individual.

Contraindicaiile pentru test cu efort

Miocardita pericardita activ Stenoza aortic sever Insuf. VS, stenoz sever de trunchi a ACS Blocad comlet de ramur Angin pectoral instabil Anevrizmul disecant de aort HTA necontrolabil IM acut Afeciuni cronice avansate

Cnd nu se poate efectua acest test se aplic testele farmacologice de provocare sau stimularea rapid atrial esofagian.

Proba cu dipiridamol
bazat pe efectul medicamentului de a bloca degradarea adenozinei endogene, care prin efectul vasodilatator puternic provoac dilatarea vaselor coronariene. Artere stenozate nu se pot dilata i prin includerea colateralelor se realizeaz furt sanguin cu apariia semnelor caracteristice pe ECG.

Testul cu izoproterenol
prin stimularea b-1 i b-2 adrenoreceptorilor se mrete FCC, crete TA cu creterea necesitilor a miocardului in O2 ceea ce se manifest pe ECG. In ultima parioada se micoreaz importana lor cu rata inalt a complicaiilor.

Stimularea electric atrial transesofagian - prin sonda ntrodus transnazal In esofag pn la nivelul atriilor se aplic stimuli electrici frecveni (160 pe min) Care poate sa dezvolte o insuficien coronarian latent

Scintigrafia de perfuzie miocardic cu Taliu

metod neinvaziv pentru identificarea ischemiei miocardice. Este bazat pe proprietatea taliului de a fi extras rapid de ctre celulele viabile ca rezultat apar defectele de captare cu reflectarea zonelor de hipoperfuzie (fibroz, infarct, ischemie)

Ecocardiografia bidimensional
vizualizarea zonelor de hipochinezie, achinezie, mrirea cavitilor, fracia de ejecie a VS.

Eco-CG

Coronarografia
Standartul principal de aur al dovezii de patologie coronarian este coronarografia, care stabilete nu numai topografic localizarea afectiunilor coronariene, gradul stenozei, numrul acestora, tipul stenozei, starea circulaiei colaterale, dar se efectuiaz i cateterizmul cardiac sting cu ventriculografia sting cu substana de contrast

Coronary Angiography of Stenotic Coronary Artery

Arrow indicates atherosclerosis (stenosis) of the coronary artery

angioplastie

stentare

Stent (3)

Magnetic Resonance Image (MRI) of a Stenotic Carotid Artery Bifurcation

left carotid artery bifurcation with an atherosclerotic plaque with a necrotic core

relatively normal artery

Chu B et al. Stroke 2004;8:24442448.

Intravascular Ultrasound (IVUS) Showing Atheromatous Plaque

Angiogram IVUS
normal vessel

atheroma

Reproduced from Circulation 2001;103:604616, with permission from Lippincott Williams & Wilkins.

Intravascular Ultrasound (IVUS) Showing Atheromatous Plaque

Angiogram IVUS
normal vessel

atheroma

Reproduced from Circulation 2001;103:604616, with permission from Lippincott Williams & Wilkins.

Computed Tomography (CT) Showing Atherosclerotic Artery

B-mode Ultrasound

Reproduced with permission from Kastelein, JJP et al. Am Heart J 2005;149:234239.

Angina pectoral instabil

Riscul inalt de dezvoltare a IM (30%) i morii subite aprute in scurt timp (ore, zile, 1-2 sptmini), la baza crora stau ruptur de plac aterocslerotic i sau formarea de trombi, spazmul coronarian, sau starea de pre-infarct, dar deoarece nu toate cazurile se termin cu infarct se numesc angin instabil.

Angina instabil reunete angina de novo, angina agravat, angina precoce postinfarct i angina Prinzmetal.
Spitalizarea este obligatorie.

Bloc A-V gr.3

Instalarea pasemekerului