Adina Glodeanu

DEFINITIE&CLASIFICARE
 Boala coronariana ischemica este afectiunea determinata de modificari
anatomice sau functionale ale circulatiei coronariene ce induc
dezechilibru intre aportul si necesarul de oxigen la nivelul miocardului,
cu consecinte metabolice, mecanice si clinice.
 Cardiopatia ischemica se manifesta clinic prin forme dureroase
si nedureroase.
 Formele dureroase pot fi:
 -acute ,cunoscute si sub numele de sindroame coronariene acute care
se pot prezenta sub forma de angina pectorala instabila si infarct
miocardic acut cu sau fara supradenivelare de segment ST.
 -cronice, angina pectorala stabila
 Formele nedureroase se pot manifesta ca :
 -tulburari de ritm si de conducere
 -moarte subita coronariana
 -ischemie silentioasa
 -insuficienta cardiaca ischemica
 Etiologie& Fiziopatologie
 Etiologie. Cardiopatia ischemica este cel mai frecvent
consecinta afectarii arterelor coronare mari, epicardice prin
ateroscleroza (95% din cazuri).O alta varianta este data de
afectarea arterelor coronare mici ( angina microvasculara),
anomalii congenitale
 Din punct de vedere fiziopatologic ischemia este
consecinta dezechilibrului dintre consumul miocardic de oxigen
si aportul de oxigen prin circulatia coronariana.Ca urmare se
antreneaza o succesiune temporala cunoscuta sub denumirea de
“cascada ischemica” cu urmatoarele faze:
 1.tulburari metabolice
 2.modificari mecanice: tulburari de relaxare si
ulterior de contaractie
 3.tulburari electrice si modificari ECG
 4.aparitia sau nu a durerii anginoase
 FACTORII DE RISC
 Principalii factori de risc care duc la apariția bolii coronariene
sunt:
 HTA
 dislipidemia
 diabetul zaharat
 fumatul
 obezitatea
 sedentarismul
 istoricul familial de suferinta coronariana prematura
 sexul – barbat peste 55 ani, femeie peste 65 ani
 stressul
VASCULARIZATIA CORDULUI
 ANGINA PECTORALA STABILA
 Se caracterizeaza prin episoade tranzitorii de angina care
survin in special la efort sau in alte conditii care cresc
consumul miocardic de oxigen.
 Tabloul clinic: este dominat de durerea anginoasa care are
urmatoarele caractere:
 Sediul durerii este tipic retrosternal, dar poate fi localizata
atipic: precordial sau la nivelul toracelui posterior.
 Iradierea este cel mai frecvent in umarul stang , pe fata
interna a bratului, antebratului si in ultimele degete ale
mainii stangi ,dar poate iradia in ambele brate, torace
anterior, gat , mandibula, epigastru.
 Caracterul durerii este constrictiv, de apasare pe o suprafata
mare (si nu junghi in punct fix)
 Tabloul clinic

 Durata si intensitatea durerii sunt variabile dar relativ tipic

accesul anginos dureaza 3-5 minute ( sub 15 minute), de
inensitate medie, accesul anginos incepe gradat, atinge un
platou dupa care scade gradat la incetarea efortului sau
tipic in 1-2 minute dupa administrarea de NTG sublingual.
 Durerea apare tipic la efort sau in alte conditii care cresc
consumul miocardic de oxigen (pranzuri copioase, frig,
factori emotionali, etc).
 Unii pacienti pot sa prezinte echivalente anginoase: cel mai
frecvent dispnee, palpitatii, fatigabilitate( fara durere), care
sunt tot expresia ischemiei miocardice.
 Simptomele de asociere: dispnee, transpiratii, anxietate,
greata, slabiciune, sincopa.
 Examenul obiectiv
 Examenul obiectiv cardiovascular poate fi
 strict normal mai ales daca este efectuat in afara accesului
anginos
 poate releva diverse afectiuni cardioavasculare ce stau la
originea durerii anginoase.Este extrem de importanta
examinarea cardiovasculara in timpul accesului anginos ,
putand evidential tahicardie, cresterea sau scaderea TA ,
gallop protodiastolic, insuficienta mitrala care dispare sau
se atenueaza la incetarea durerii.
 Examenul obectiv general poate releva alte localizari ale
aterosclerozei (periferice,carotidiene, abdominal ) sau
indicatori de dislipidemie ( arc corneean, xantelasma).
Clasificarea canadiana a anginei pectorale (CCS)

 Clasa I: angina pectorala la efort intens , rapid , prelungit;

efortul obisnuit nu produce angina
 Clasa II: angina de efort mediu , care limiteaza usor
activitatea pacientului
 Clasa III: angina de efort mic, care limiteaza sever
activitatea pacientului
 Clasa IV: angina pectorala ce apare in repaus, pacientul
fiind sever inabilitat .
 Atitudinea terapeutica si prognosticul difera in functie de
clasa in care se incadreaza angina.De fapt primele doua
clase definesc angina stabila, in timp ce ultimele doua se
incadreaza in sindromul anginei instabile, care este mai
severa si cu prognostic mai grav.
 Explorarea paraclinica
 Explorarea paraclinica :Se investigheaza dupa un anumit protocol, care
presupune efectuarea electrocardiogramei de repaus ,apoi in functie de situatie-
test de efort, ecocardiografia , angio CT coronarian,coronarografia,
 1.Electrocardiograma (ECG) este standardul de aur in diagnosticul paraclinic al
anginei pectorale.
 -ECG de repaus- in afara crizei poate fi normal la 1/3 din cazuri.La 2/3 din
cazuri ECG este anormala patand evidentia modificari specific de segment ST-T
subdenivelare de segment ST, unde T negative , simetrice, ascutite; prezenta
undei Q de necroza sechelara sau modificari nespecifice: blocuri de ramura ,
hipertrofie ventriculara stanga, unde T apatizate.
 -ECG in criza deosebit de important pentru diagnostic poate arata toate
modificarile descries mai sus plus tahicardie sinusala sau diverse aritmii expresie
a ischemiei.
 -ECG de efort este folosit pentru obiectivarea ischemiei miocardice si
stratificarea riscului la pacientul cu angina pectorala stabila.Testul de efort este
considerat pozitiv cand apare durere anginoasa tipica insotita de modificari ECG
caracteristice subdenivelare si mai rar supradenivelare ST.
 Explorari paraclinice
 2.Ecocardiografia: Ischemia miocardica se exprima ecografic prin modificari
segmentare de kinetica prezente in repaus sau la provocarea cu dipiridamol sau
dobutamina (ecografie de stress).
 3.Scintigrama cu perfuzie miocardica: se efectueaza standard cu Taliu 201 care
se fixeaza in miocardul bine irigat.Scintigrama de stress (efort sau stress
farmacologic) pate evidential zone de hipofixare reversibila.
 4.Tomografia cu emisie de pozitroni: reprezinta standardul de aur in evaluarea
viabilitatii miocardice.
 5.Coronarografia: metoda invaziva care realizeaza o evaluare a stenozelor
coronariene si poate fi urmata in aceasi sedinta de tratamentul invaziv prin
angioplastie transluminala percutana asociata sau nu cu implantarea unui
stent.Indicatia ei este selectiva in special la pacientii care nu raspund la
tratamentul medical si la cei cu test de efort intens pozitiv.
 6.Ecografia intracoronariana si Doppler-ul intracoronarian ,metoda invaziva
si costisitoare folosita numai in cazuri speciale.
 7.Explorari biologice pot evidentia factori de risc metabolic ( dislipidemie,
alterarea metabolismului glucidic).In angina pectorala stabila enzimele
miocardice sunt normale.
 Diagnosticul diferential&Tratamentul

 Diagnosticul diferential:
 *Afectiuni cardiace: infarctul miocardic acut, pericardita
 *Afectiuni extracardiace: pulmonare, digestive, parietale
toracice.
 Tratamentul:
 Obiectivul principal:prevenirea evolutiei spre infarct
miocardic acut si a mortii subite , care reprezinta
principalele riscuri ale bolnavului anginos.
 Tratamentul :
 de fond al bolii
 al crizei anginoase.
 Tratamentul

 Masurile nonfarmacologice:
 Se refera la controlul factorilor de risc prin schimbarea
stilului de viata : renuntarea la fumat, controlul
greutatii, activitate fizica regulata, modificarea dietei,
(hipolipidica la dislipidemici, hipoglucidica la
diabetic).
 Tratamentul
 Tratamentul farmacologic
 al factorilor de risc- HTA, dislipidemie, diabet
 al anginei pectorale
 Clase de medicamente utilizate:
 1.Nitratii au actiune coronarodilatatoare si se utilizeaza In
accesul de angina pectorala.
 Nitroglicerina (NTG) sublingual comprimate sau spray.
 Pentru prevenirea acceselor anginoase se folosesc nitratii cu
actiune prelungita ( retard) ca isosorbid dinitrat, isosorbid
mononitrat.
 2.Beta blocantele scad frecventa cardiaca si contractilitatea
miocardica si astfel scad consumul miocardic de oxigen-
ex.metoprolol, bisoprolol, nebivolol, carvedilol, etc.
 Tratamentul
 3.Blocantele de calciu nonhidropiridinice scad frecventa
cardiaca si contractilitatea miocardica scazand consumul de oxigen
, in plus sunt si coronarodilatatoare realizand liza spasmului
coronarian – Verapamil, Diltiazem,etc.
 4.Hipolipemiantele.
 Statinele (atorvastatin, rosuvastatin, simvastatin, pravastatin )
scad nivelele serice de colesterol.
 Fibratii ( Fenofibrat, Bezafibrat), scad trigliceridele.
 5.Antiagregantele plachetare –au rol de oprire a formarii trombului
plachetar . Aspirina -75-325 mg/zi, Clopidogrel , Ticlopidina.

 Tratamentul nonfarmacologic-interventional
 Consta in tehnici de revascularizare prin angioplastie coronariana
sau bypass si se adreseaza unor cazuri selectionate.
