Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ischemic
Cardiopatia ischemic
dureroas
Definiie
Cardiopatia ischemic este o boal ce are ca
mecanism fundamental irigarea nesatisfctoare
a miocardului, consecin n majoritatea cazurilor
obstruciei arterelor coronare (99%) prin
ateroscleroza coronariana.
Ateroscleroza
acumulare local de
lipide,
glucide complexe,
snge i produse
sanguine,
esut fibros i
depozite calcare.
Sindromul metabolic
Obezitate abdominal (Circumferina
abdominal F>88cm, B >102 cm)
Trigliceride >150 mg/dL
HDL colesterol<40mg/dL la B, i
<50mg/dL la F
TA >/=130/85mmHg
Glicemia a jeun >/=110mg/dL
I. Fiziopatologie Mecanisme:
Ischemia miocardic apare atunci cnd aportul de snge
oxigenat la miocard este insuficient fa de nevoile sale. Ischemia
poate fi consecin a:
1. Creterii nevoii de oxigen (efort) la care debitul coronarian nu face
fa, nu poate crete datorit stenozei semnificative (> 75%) a unei
sau mai multor artere coronare epicardice.
2. Scderii brute a aportului de oxigen prin descreterea brusc a
fluxului coronarian prin
vasoconstrcie (spasmul arterelor coronare), sau
tromboz parial.
B. Examenul fizic:
Examenul general
poate fi normal sau pune n eviden semne de
hipercolesterolemie: xantelasm, xantoame, inel
cornean.
Examenul cardio-vascular
- ascultaia cardiac n timpul crizei dureroase poate pune
n eviden:
suflu sistolic tranzitor;
galop (zgomotul III, IV)
trebuie cutate alte semne de afectare vascular:
tensiune arterial la ambele brae
palparea i asculaia traiectelor vasculare
examen abdominal i general
C. Examene paraclinice:
1. EKG
normal la 1/3 din bolnavi n afara episodului
dureros
anormal:
modificri ST T: ischemie subepicardica
leziune subendocardica
cu sau fr evidena infarctului miocardic avut
anterior.
tulburri de conducere BRS (bloc de ramur
stng)
HAS (hemibloc anterior stng)
BIRD (bloc incomplet de ramur stng).
Modificarile EKG inregistate n timpul crizei
dureroase au o mare valoare diagnostica!!!.
2. Proba de efort:
Indicaii:
pacient cu durere anginoas i EKG de repaus normal.
durere tipic, fr modificri ST.
Criterii de pozitivitate:
durere anginoas i ST 1mm, cu durata >0,08 secunde (orizontal
sau descendent)
Prognostic dupa proba de efort. Cei care ating treapta 4 a
protocolului Bruce chiar dac ST 2mm au un prognostic excelent.
Hipotensiunea arterial reprezint un risc de trei ori mai mare de
moarte subit, mai ales dac se asociaz ischemiei miocardice.
Apariia precoce a anginei cu subdenivelare ST este cosiderat cu
risc mare de infarct miocardic i moarte subit. Medicamentele reduc
sensibilitatea probei de efort.
O prob de efort negativ nu este interpretabil dac nu s a atins
frecvena maxim teoretic sau cel puin 90% din frecvena maxim
teoretic (220-vrsta).
Sensibilitate: 68%, Specificitate: 77%!!!!
Scintigrafia miocardului
D. Examenele invazive
Coronarografia
Indicaii:
1. Angina pectoral sugerat de simptomatologie dar
care nu a putut fi diagnosticat noninvaziv.
2. Angina pectoral stabil sau instabil, care n
ciuda tratamentului bine condus este persistent.
3. Cnd testele de efort i noninvazive au fost
neconcludente.
Rezultatele coronaroangiografiei
1. Sediul stenozelor sau obstruciilor: trunchi comun,
artera coronar dreapt, interventriculara anterioar,
circumflex, sau ramificaiile principale: diagonale,
septale, marginala stng, interventriculara
posterioar.
2.Msoar gradul de severitate al stenozei: stenoza
semnificativ la peste 50% din diametrul normal.
3. Calitatea arterei n aval de stenoza i existena unor
colaterale.
4. Permite studiul cineticii pereilor ventriculari: hipo,
diskinezie, akinezie,
5. Evalueaz funcia ventricular stng (fracia de
ejecie global sau segmentar)
Premerge o posibil dilatare-stentare!!!!
1. Angina instabil.
2. Infarctul miocardic studiul Framingham:
1/4 din anginoi fac infarct miocardic n
urmtorii 5 ani.
3. Moarte subit.
4. Insuficiena cardiac.
Mortalitate anual la anginoi 3,5 4%.
IV. Prognosticul
1. Vrsta i sex 40% din brbaii de orice vrst i femeile
peste 60 ani mor n urmtorii 8 ani de la debut. (Doar
15% < 60 ani)
2. Factorii de risc mai ales hipertensiunea arterial,
tabagism, hipercolesterolemie.
3. Gradul de jen funcional mortalitatea net sczut la
anginoii devenii asimptomatici.
4. Aspectul EKG, repaus i mai ales efort.
5. Severitatea leziunilor coronare
6. Funcia VS are o mare importan prognostic; FE > 50%
indice de speran de via la 4 ani 92%; FE < 35%
sperana de via la 4 ani este de 58%.
V. Tratamentul
1. Reconfortul pacientul i explicarea bolii.
2. Corecia factorilor de risc
3. Corecia patologiilor asociate.
4. Adaptarea activitii pentru reducerea
crizelor.
3. Tratamentul medicamentos.
4. Revascularizare miocardic prin
angioplastie percutan transluminal sau
chirurgie coronar. (by pass).
Scopul tratamentului:
1.
Msuri generale.
educarea pacientului,
obinerea unei greuti normale.
corecia unei hipercolesterolemii: dieta
hipolipidic i tratamentul hipolipemiant
renunarea la fumat
activitate fizic permis sub pragul
anginos
evitarea frigului, umezelii.
Nitraii:
mecanism de aciune:
diminuarea presarcinii i presiunii parietale rezultnd o
diminuare a nevoilor de oxigen.
aciune coronarodilatatoare direct la nivelul vaselor
epicardice.
forme de administrare: sublingual, oral, simpl sau n eliberare
prelungit, percutan gel, patch dermic, intravenos.
principalii nitrai:
trinitrina sublingual: 0,3 0,6 mg;
izosorbid dinitrat: 40mg/zi, 2 3 ori/zi, tb 10, 20, 40, 60 mg.
-izosorbid mononitrat 60+120 mg/zi
Forme retarde 2tb/zi
trinitrin percutan: 5 10 mg/zi.
efecte secundare: cefalee, bufeuri de cldur, hipotensiune
arterial ortostatic, tahicardie, tolerana (se evit prin
pstrarea unui interval liber de 8 ore)
Beta blocantele:
mecanism de aciune prin blocajul adrenergic determin scderea frecvenei
cardiace, scderea contractilitii miocardice,scderea debitului cardiac scade
nevoia de oxigen a miocardului.
proprieti:
a. ) Cardioselectivitatea este aciunea cvasiselectiv pe receptorii cardiaci i nu pe
cei bronici: Acebutolul, Metoprololul, Atenololul
b. ) Conservarea unei activiti simpatice intriseci ASI: Pindolol, Acebutolol,
Oxprenolol
c. ) efect stabilizator de membran
Eficacitatea clinic se verific prin diminuarea FC n jur de 60/minut n repaus.
doze: Propranolol la nceput 80mg/zi (doza eficace:80 320mg/zi)
efecte secundare:
1. Bradicardie sau bloc atrio ventricular.
2. Insuficien cardiac
3. Bronhoconstrictie.
4. Sindrom Raynauld.
5. Insomnie, comar, depresie, astenie, scaderea activitatii sexuale.
6. Hipoglicemie oc
7. Efect rebound la ntreruperea brutal.
Antagonitii de calciu:
aciune se opun trecerii Ca n celula miocardic
efecte:
coronarodilatator antispastic
inotrop negativ
scderea conducerii AV
scderea tensiunii arteriale
produse i doze:
Nifedipina rar folosit azi datorit efectelor sale secundare
Administrare: oral, 20 40 mg/zi.
sublingual
Efecte secundare: edeme gambiere, cefalee, rash cutanat
.
Diltiazemul 120 240 mg/zi.
efect cronotrop negativ pe nodul sinusal i atrioventricular
inotrop negativ
scade puin contractilitatea
efecte secundare: aceleai la doze mari.
Verapamil 120mg/zi 240mg/zi.
antianginos major scade contractilitatea scade consumul de O2
vasodilatator arterial; coronarian.
efect depresiv pe nodul AV i sinusal.
Este folosit n tratarea tahicardiilor supraventriculare.
Alte vasodilatatoare:
Ageni antiplachetari
Ageni hipolipemiani
IECA
2. Revascularizarea miocardic:
stent
Indicaii generale.
1. Angina pectoral stabil ce nu rspunde la
tratamentul medicamentos sau angina instabil
acompaniat de o ischemie miocardic pus n
eviden de proba de efort.
2. Funcia VS normal sau uor sczut.
3. Cu stenoza coronar semnificativ pe una
sau dou artere coronare.
De elecie o singur leziune, proximal, fr
calcificri, scurt < 0,5cm.
Pontajul aortocoronarian:
Aritmii maligne
Moartea subit cardiac
Angina instabil
Apare n absena semnelor de infarct miocardic, n
prezena unui sau mai multor din urmtoarele 3
situaii insoite de modificri EKG.
1. Angina agravat mai sever, mai prelungit, mai
frecvent minim CF III.
2. Angina de repaus ca i cea care apare la efort
minim.
3. Angina recent (< 1 lun).
Episoadele ischemice pot fi declanate de factori
precipitani anemie, infecie, tireotoxicoz, aritmii
cardiace angina instabil secundar.
Fiziopatologie
Ruptura plcii de aterom
Formarea trombului
Vasospasmul
Leziuni multiple
Cauze secundare
2.Enzimele cardiace CK
2. Troponinele
T sunt proteine contractile ce se gsesc doar
n miocitele cardiace
Troponina I i T cresc la 3-12 h dup
necroza miocardic, rmn crescute 10-14
zile, fr a fi bine corelate cu extensia
leziunii miocardice.
Se vor face determinri seriate n primele
24-48 ore!!!
Proteina C reactiv!!!
Marker de mortalitate, chiar dac
troponinle sunt negative, dar mai ales dac
este asociat cu creterea troponinei T!!!
(TIMI 11A)
3. Echocardiografia
Anomalii de contracie a pereilor VS
FE!
Regurgitri!
Scintigrafia cu Thallium
Coronarografia.
Tratament.
internare imediat n spital terapie
intensiv:monitorizare TA, EKG
repaus la pat atmosfer calm
controlul factorilor precipitani
A. Tratament medicamentos:
Scop
T. activrii/agregrii
plachetare i a
formrii trombului
T. antianginoas
T. de revascularizare
a.Tratamentul antiplachetar
1. Aspirina 325mg/zi reduce incidena
infarctului miocardic semnificativ.
Efect la 15-60 minute, dureaz 7-10 zile.
80-160mg tratament de ntreinere
a.Tratamentul antiplachetar
2. Tienopiridinele ( Ticlopidin, Clopidogrel) antagoniti ai
receptorilor adenozin difosfatului (inhib adenozid
difosfatul care induce agregarea plachetar)
b. Tratamentul antitrombotic
1.Heparina nefracionat bolus 60ui/kg, apoi 15 u/kg/h
(adaptat ulterior dup timpul de cefalin activat
=APTT la fiecare 6 ore pn cnd acesta se
stabilizeaz la 50-70 s, apoi monitorizat la 12-24h)
timp de 3-7 zile
2.Heparine cu greutate molecular mic
Enoxiparina 1mg/kg la 12 h s/c, fr dozri de
laborator!
3. Antitrombotice directe
c. Tratamentul antianginos
1. Nitraii i\v, transdermic, oral, sublingual
Nitroglicerina i. v. 5-20 g/min -500 g/min (n perfuzie
continu 24h ofer avantajul unui control mai consistent al
crizelor anginoase. Se va controla TA, FC.
2. Betablocanii. Sunt de mare folos fie n combinaie cu nitraii
fie cu blocanii de Ca. Ei se pot aduga i la bolnavii care au
primit pn atunci nitrai i antiagregani de Ca, Propranolol
i Diltiazemul apar ca echivaleni n eficacitate.
e. Tratatamntul cu IEC
f. Tratamentul hipolipemiant
Obligatoriu.
Revascularizarea
PTCA are o eficien
de 83 93% cu scderea episoadelor
ischemice.
Angioplastia transluminal
Stentarea consecutiv!!!!
Revascularizare chirurgical!
Mecanism
spasm coronarian
poate surveni chiar pe coronare indemne, fiind
localizat pe una sau mai multe zone.
Diagnostic.
Paraclinic. EKG
Diagnostic diferenial
1. Angina instabil la anginos cunoscut
2. Debut de infarct miocardic
3. Pericardita acut supradenivelri ST cu
T pozitive
4. Dureri toracice necoranariene
Evoluie
infarct miocardic 20 25% (1/3)
moarte subit 25% (1/3)
vindecare 1/3.
Tratament
Medicamentos
1. Nitrai administrati sublingual n caz de criza
anginoasa.
2. Antagoniti de Ca foarte buni i n prevenirea
crizelor. Aceste dou clase se administreaz
timp ndelungat.
3. PTCA