Cardiopatia ischemică

Boala arterială coronariană (BAC) este cunoscută și sub denumirea de cardiopatie

ischemică (CI). Ischemie înseamnă că fluxul sanguin (și oxigenul) sunt restrictionate sau reduse
într-o parte a corpului, iar ischemia cardiacă este denumirea pentru reducerea fluxului sanguin
și a oxigenului către mușchiul inimii.

BAC sau CI se dezvoltă atunci când vasele de sânge majore care alimenteaza inima cu
sânge, oxigen și substanțe nutritive (arterele coronare) sunt afectate sau se îmbolnăvesc.
Depozitele de colesterol (placa de aterom) de la nivelul arterelor împreună cu inflamația sunt
de obicei responsabile de boala arterială coronariană. Când placa de aterom se formează,
aceasta îngustează arterele coronare, reducând fluxul de sânge către inima. În final, fluxul de
sânge scăzut poate să provoace durere în piept (angina), dificultate în respirație, precum și alte
semne și simptome ale bolii arteriale coronariene. Un blocaj complet poate provoca un infarct
de miocard acut (IMA).
Etiologie
Cauza cea mai frecventă a CIC este ateroscleroza ce duce la îngustarea importantă a
lumenului coronarian. Manifestările clinice apar atunci când ateroscleroza are stadii avansate
de evoluție, cel puțin 75% din calibrul arterial fiind obturat.
Cauze și factori de risc
Inima, organul nostru vital funcționează ca o pompă, ce pune în circulație în timpul vieții
medii a unui individ mai mult de 250 milioane de litri de sânge. Suprinzător este faptul că
mușchiul acestei pompe atât de importante primește sânge prin intermediul a trei artere mici,
de diametrul unui pai. Dacă arterele coronare se blochează parțial mușchiul devine dureros.
Începând de la vârsta de 30 de ani arterele coronare încep să fie obstrucționate de plăci
de aterom.
Ateromul este un depozit gras situat pe o parte a peretelui interior al arterelor. Plăcile
aterosclerotice sunt formate din celule sanguine și colesterol rău (LDL colesterol).
Aceste plăci se aglomerează treptat în interiorul arterei, obstrucționând curgerea liberă
a sângelui în artera respectivă.
Principalii factori de risc care determină afecțiunile aterosclerotice coronariene sunt:

 Colesterolul ridicat – hipercolesterolemia (nivelul crescut de colesterol din sânge);

 Hiperglicemia - glicemia crescută;
 Trigliceride crescute;
 Diabetul zaharat;
 Alcoolul;
 Fumatul;
  HTA;
 Obezitatea;
 Stresul;
1. Lipitele sangvine
Nivelul crescut la lipidelor sangvine reprezintă un factor major de risc cardiovascular, deci
corecția lor reprezintă un obiectiv major în prevenția secundară.
Proflilul lipidic se apreciază prin determinarea colesterolului total, trigliceridelor, colestorulului
cu densitate crescută (HDL), colesterolului cu densitate joasă (LDL col).
Obiectivul principal al intervențiilor asupra lipidelor plasmatice este reducere LDL colesterol și
al colesterolului total la valorile recomandate de Societatea Europeană de Cardiologie. Valorile
scăzute ale HDL colesterolului și cresute ale trigliceridelor sunt și ele associate cu riscul
coronarian creșcut, iar raportul CT/HDL colesterol peste 5 este un important marker de risc
cardiovascular.s
2. Diabetul zaharat – este un factor de risc în dezvolatarea bolilor coronare –
angina, I.M. și insuficiență cardiacă. Diabetul provoacă o creștere a LDL
colesterolului, a CT și a TG. Unii dibetici care au avut infarct se pot plânge de
senzații de sufocare și slăbiciune sau greață, în loc de dureri în piept.
Diabetul provoacă deteriorări ale arterelor, în special ale coronarelor, vaselor renale și de la
nivelul membrelor inferioare.
3. Alcoolul – este un deprimant al sistemului nervos central și al muschiului
cardiac.
Efectele adverse ale alcoolului sunt următoarele:

 Alcoolul poate provoca ritmuri cardiace anormale la indivizii suceptibili;

 Aportul excesiv de alcool poate provoca deteriorarea directă a muschiului cardiac;
 Unele creșteri ale TA au fost asociate cu consumul de alcool.
4. Fumatul
Efectele nicotinei:

 Stimulează suprarenalele, care excretă multă adrenalină și noradrenalină. Cu cât

inhalează mai mult nicotină cu atât se secretă mai multă adrenalină.
 Determină creșterea TA și FC rezultând mai multă muncă pentru cord, iar miocardul va
avea nevoie de o cantitate mai mare de oxigen.
 Plachete sangvine (trombocitele – rol in coagularea sângelui) devin aderente și se pot
lipi de suprafața plăcilor de aterom ce pot exista în arterele coronare și pot favoriza
apariția IM
 Poate crește frecvența și durata durerilor ăn piept la cei ce au angină.
  Poate produce tulburări de ritm.
Efectele monoxidului de carbon

 Hemoglobina și bioxidul de carbon – face ca peretele arterelor să fie mai permeabil la

grăsimi, acest lucru putând accelera formarea plăcilor de aterom.

5. HTA
HTA deteriorează pereții arterelor, în special cele de la nivelul enfecalului, inimii și a ochilor.
Deteriorarea pereților arteriale se datorează creșterii TA. Perete arterial răspunde la acest stres
prin îngroșarea lui. Acest lucru duce la îngustarea suplimentară a arterelor și duce la o creștere
în continuarea a TA. Pentru a iriga toate structurile, arterele trebuie să se ramifice. Însă,
ramurile unora dintre acestea se desprind în unghi drept, iar stresul mecanic este mai crescut în
aceste puncte. Agresiunea mecanică poate provoca plăci de aterom, leziuni ale arterelor ce
obstrucționează fluxul sangvin.
La nivelul inimii, o blocare a arterei coronare pe o placă de aterom provoacă deteriorări ale
miocardului – IM.
6. Obezitatea
Numeroase studii efectuate arată o corelație strânsă între obezitate (IMC peste 30 kg/m2) și
boala coronariană. Aprecierea obezității se face utilizând indexul de masă corporală.
O atenție sportită trebuie acordată tipului de distribuție a obezității. Obezitatea cu dispoziția
țesutului adipos la nivelul trunchiului și abdomenului se asociază cu prevalență crescută a
modificărilor lipidice (mai ales hipertrigliceridemie, HDL colesterol scăzut) HTA, alterarea
toleranței la glucoză.
Această constelație de modificări formează sindromul X metabolic. Astfel raportul circumferință
talie/circumferință șold mai mare ca 1 la bărbăți și 0,85 la femei se asociază cu risc crescut
cardio-vascular.
Circumferința taliei singură este de asemenea indicator la obezității. Sunt mai multe trepte de
acțiune recomandate în funcție de acest parametru.

Non-obezi Treapta 1 (zonă de Treapta 2 (sfat

alertă) medical)
Bărbați Sub 94 cm 94 - 101 cm Peste 102 cm
femei Sub 80 cm 80 – 87 cm Peste 88 cm

Corecția obezității nu s-a demonstrat că duce la scăderea mortalitații la pacienții

cardiaci, dar determină diminuarea simptomelor de angină și dispnee și ameliorarea factorilor
de risc precum lipidele sangvine, HTA, valori ridicate ale glicemiei, hipertrofia ventriculară
stângă, sedentarismul care au impact asupra prognosticului.
Cardiopatia ischemică poate fi dureroasă (include angina pectorală stabilă și
instabilă, infarctul miocardic) și nedureroasă (ce cuprinde moartea subită coronariană,
tulburarile de ritm și de conducere, insufuciența cardiacă de cauza ischemică).

INFARCTUL MIOCARDIC

Infarctul miocardic acut mai poartă denumirea de sindrom coronarian acut și

reprezintă o urgență medicală care se datorează ischemiei țesutului miocardic (întrerupere
a fluxului sangvin la nivelul arterelor coronare), urmată de necroză și pierderea funcției
cardiace.

Cea mai frecventă cauză a infarctului miocardic acut este reprezentată de către
obstrucția arterelor coronare (vasele inimii) datorată depunerilor de grăsimi la nivel endotelial
(grăsimi depuse la interiorul vaselor de sânge) care determină stenoza progresivă a vaselor
până la oprirea bruscă a fluxului sangvin într-un anumit teritoriu cardiac. Procesul de acumulare
al depozitelor de grăsimi la nivel endotelial poartă denumirea de ateroscleroză iar materialul
lipidic format reprezintă placi aterosclerotice sau ateroame.

Obstrucția arterială blochează fluxul sangvin la nivel coronarian lipsind tesutul miocardic
de nutrienți și oxigen, elemente vitale în lipsa cărora apare necroza și pierderea capacității de
contractilitate ale cordului. Ischemia cardiacă se poate datora unui blocaj arterial complet
situație în care poate fi observată suferința cardiacă acută cu supradenivelarea segmentului ST
pe electrocardiograma (STEMI) sau unei obstrucții parțiale a fluxului sangvin (non STEMI).

Substratul anatomo-patologic al IM este ateroscleroza (95% din cazuri).

Reducerea bruscă a aportului de O2 către miocard se datorează:

 Hemoragia peretelui coronarian (ruperea de capilare).

 Spasmul coronarian prelungit.
 Tromboză coronariană datorată secreției în exces a catecolaminelor (adrenalină,
noradrenalină - glanda suprarenală) ce cresc coagularea sângelui.

Reducerea O2 la nivelul miocardului se produce prin:

 Îngustarea calibrului arterelor coronare.
 Frecvența cardiacă crescută – tahicardia scade Debitul cardiac și cel coronarian.
  Fluxul sangvin.

Debutul IM acut - simptomatologie

1. În formele clinice tipice

Simptomele unui IM sunt deseori tipice și ușor de recunoscut. Uneori totuși acestea pot
fi atât de variate încât atât pacientul, cât și medicul pot fi ușor păcăliți. Persoanele ce au IM au
deobicei dificultăți în a descrie tipul de durere sau senzația de disconfort ce o resimt.
Durerea este simptomul cel mai caracteristic și mai frecvent care marchează debutul
instalării IM acut.
Durere resimțită de pacienți poate fi descrisă astfel

 Strivirea sau compresea toracelui sau senzația de greutate pe piept.

 Strânsoare, o constricție, o stoarcere.
 Senzația de greutate în centrul și de-a latul toracelui – senzație resimțită de persoanele
anxioase.
 Indigestie cu senzație de arsură, asocită cu transpirație abundentă.
 Durere ca o ghiară, ca și cum pieptul ar fi rupt de sters.
 Senzație de explozie a piptului
 Doar un disconfort, întepături, amorțeală sau greutate în brațul stâng sau drept apărute
în același timp cu o durere de piept.
 Durere ascuțită ca o lovitură de cuțit.
 Amețeală și/sau slăbiciune severă (rar este singurul simptom).
 Greață fără vărsături sau diaree.
 Durere continuă la nivelul sternului sau al brațului stâng (mai rar).
Durerea de IM o serie de caracteristici, în funcție de intensitate, localizare, iradiere,
durata și condițiile de apariție.
Caracter și intensitate. Caracterul durerii în IM este, în general, același ca și în AP, dar
diferă ca intensitate. În mare majoritate a cazurilor, durere în IM este exterm de intensă,
putând fi catalogată ca una din cele mai intense dureri întâlnite în patologia clinică.
Durerea, în cele mai multe cazuri, în instalarea IM poate șă nu fie intensă, fiind
percepută de bolnav sub forma unei jene retrosternale surde, a unei lovituri de cuțit, arsuri,
greutăți, amorțeli.
Absența completă a senzației de disconfort și durere este rară.
Localizare și iradiere. În cele mai multe cazuri, bolnavii localizează durerea în regiunea
retrosternală sau precordială.
 Iradierea durerii – într-un braț sau în ambele brațe, în maxilare, cot, degete.
Durere de tip unui IM este deobicei în mijlocul toracelui, retrosternal. Ea este localizată
mai frecvent sub cele două treimi inferioare ale sternului. Durerea sub sau în afara liniei
mamelonare provine rareori de la un IM.
O altă localizare a durerii este în jumătatea superioară a sternului și în dreptul orificiului
cardial al stomacului. Această durere este considerată tipică pentru IM.
Durerea se poate mișca și poate cuprinde tot pieptul, gâtul, mandibula, brațul,
antebrațul, mâna, în special stânga. Durerea se poate întinde pe toata suprafața anterioară a
toracelui.
Durata crizei dureroase – variază de la câteva minute până la câteva ore sau chiar 1 -3
zile. După calmarea durerii, persistă uneori o senzație de apăsare sau de jenă în regiunea
sediului inițial al durerii.
Durerea în cursul unui IM poate apărea gradat și poate rămâne constantă pe parcursul
mai multor ore. Durerea încetează atunci când celulele miocardice mor datorită lipsei de oxigen
(celulele miocardice moarte nu produc dureri).
Dacă durerea durează peste 30 de minute nu este înlăturată de 2 tablelete de
nitroglicerină este vorba de un IM.
Acestor simptome principale li se mai adaugă o serie de simptome asociate:

 Transpirații abundente reci

 Respirație cu dificultate
 Senzație de moarte iminentă
 Senzație de slabiciune severă și bruscă
 Amețeală
 Greață și uneori vărsături
 Senzație de sufocare
 Neliniște
 Tuse cu expectorația unei spune alb rozacea sau ușor pătată de sânge
 Scăderea bruscă și persistentă a TA;
 Schimbare a ritmului cardiac.

Apariția IM
IM se poate instala atât în condiții de repaus, în timpul somnului cât și în cursul unui
efort fizic sau suprasolicitare nervoasă. Chiar dacă survine în timpul unui efort fizic sau al unui
stres neuropsihic, nu există o relație directă între gradul efortului fizic sau psihic și apariția IM.
 Rar pot fi identificați factori precipitanți care determină o scădere bruscă a fluxului
coronarian insoțită sau nu de o creștere marcantă a consumului de O2 al miocardului la un
bolnav cu ateroscleroză coronariană.
Acești factori precipanți pot fi:

 Scăderea bruscă și persistentă a TA;

 FiA;
 Tahicardie cu AV ridicată peste limita critică.

Durerea din IM nu cedează în repaus și la administrarea de droguri vasodilatatoare de

timpul nitriților. Chiar dacă scade dupa nitroglicerină, ea nu cedează complet, iar ameliorarea
durerii durează câteva minute după care revine cu aceeași intensitate.
Durerea este calmată dupa administrarea de opiacee – morfină, mialgin.

Tratament

Atacul de cord necesită tratament imediat, tratamentul începe din primele ore. Poate fi nevoie
de intervenții chirurgicale (chirurgie cardiacă).

 Angioplastie: în cele mai urgente cazuri se poate apela la o intervenție minim invazivă
(angioplastie). Această intervenție poate fi utilizată pentru a debloca arterele care
alimentează cu sânge inima. În timpul unei angioplastii, chirurgul va insera un tub lung și
subțire (cateter) prin artera cu probleme. Odată ajuns la blocaj, artera este redeschisă,
ceea ce permite reluarea fluxului de sânge.
 Stent: chirurgul poate plasa la locul blocajului un stent. Stentul împiedică artera să se
închidă.
 Grefă de bypass coronariană: este o modalitate de reorganizare a venelor și arterelor,
astfel încât sângele să poată curge în jurul blocajului.

Tratament medicamentos

 Aspirina: poate dizolva cheagurile de sânge și poate îmbunătăți fluxul de sânge prin
arterele îngustate.
 Tromboliticele: se folosesc pentru a dizolva cheagurile.
 Medicamentele antiplachetare: previn formarea de cheaguri, dar și creșterea celor care
deja există.
 Nitroglicerina: ajută la lărgirea vaselor de sânge.
 Beta-blocanții: scad tensiunea arterială și relaxează mușchiul cardiac.
 Calmantele: reduc disconfortul resimțit de pacient.
 Recuperarea în IMA
Recuperarea bolnavilor cu IMA a fost cea care a pus bazele recuperării cardiopatiei
ischemice și în general al recuperării bolilor cardiovasculare. Ea urmărește asigurarea pentru
bolnavii care au avut un accindent coronarian acut, a unei capacități de efort maxime în raport
cu posibilitățile oferite de boala coronariană.
Intensitatea antrenamentului fizic la care vor fi supuși bolnavii cu IM ca și rezultate
acestuia depend de severitate bolii coronariene.
Din acest punct de vedere, sunt deosebit de importante cele trei mari consecințe
fiziopatologice care derivă din ischemia coronară și au o importanță majoră după un IMA. Ele
sunt reprezentate de:

 Scăderea performanței ventriculare stângi (condiționează în cel mai înalt grad nu numai
capacitate de efort restantă a acestor bolnavi, dar și prognosticul acestora).
 Ischemia miocardică restantă (limitează prin apariția durerii sau disfuncției ventriculare
stângi, capacitatea de efort a acestor bolnavi).
 Disritmiile secundare (prezența unor tulburări de ritm severe în cursul efortului
limitează antrenamentul atât prin simptomatologia pe care o produc cât și prin pericolul
vital pe care îl pot reprezenta).

Scopul reabilitării este asigurarea unei vieți independente, încadrarea în activitatea

productivă, reducere riscului recidivei de IM și a eventualelor complicații.
Clasic, recuperarea bolnavilor cu IMA se derulează în trei faze. Acestea sunt:

 Faza I – recuperarea intraspitalicească, urmărește să asigure bolnavului capacitate de

autoîngrijire și independență, în sensul deplasării bolnavilor, în spitale și în afara
acestora, fără ajutor din partea altor persoane.
 Faza a-II-a – faza de recuperare propriu-zisă care durează de la 3 la 12 săptămâni, are ca
scop să asigure bolnavilor capacitatea maximă de efort compatibilă cu suferința
coronariană.
 Faza a-III-a care urmează imediat fazei a-II-a și durează teoretic toată viața. Ea
urmărește prezervarea capacității de efort obținută în faza a-II-a și eventual creșterea în
continuare a capacității de efort.
 Faza I a recuperării
Prima fază a recuperării se adresează în principal pacienților cu IMA, cu by-pass aorto-
coronarian, cu angioplastie transluminală percutană (PTCA), aflați în unitatea de terapie
intensivă, dar și pacienților cu multipli factori de risc coronariani care sunt spitalizați pentru alte
motive.
Ea începe îndată ce condiția pacientului este stabilă, după o evaluare clinică atentă a
cardiologului și excluderea eventualelor contraindicații ale exercițiului fizic.
Contraindicații ale fazei I a recuperării

 Durere anginoasă recurentă;

 Insuficiență cardiacă severă;
 Aritmii necontrolate;
 Șoc;
 TAS de repaus peste 200 mmHg;
 TAD de repaus peste 100mmHg;
 Stenoză aortică moderată sau severă;
 Pericardită sau miocardită acută;
 Embolism recent;
 Tromboflebită;
 Modificarea segmentului ST peste 3mm;
 DZ necontrolat;
 Probleme ortopedice care împiedică efectuarea unui exercițiu.

Obiectivele fazei I sunt:

1. Diminuarea efectelor negative ale repausului prelungit la pat, precum atrofia
musculară, embolismul pulmonar, hipotensiunea ortostatică.
2. Recâștigarea capacității de autoîngrijire.
3. Reducerea duratei spitalizării.
Costul energetic este redus, de 2-4 METs și începe cu:

 Mișcări pasive apoi active ale extremităților; Exerciții respiratorii;

 Continuă cu ridicarea pacientului la marginea patului sau statul în fotoliu;
  Ridicarea în picioare și mers pe distanțe scurte. Distanța va crește progresiv, apoi se va
trece la urcatul scărilor 1-2 etaje. Nu se indică practicarea efortului la frecvențe cardiace
peste 90-100/min, iar intensitatea efortului nu trebuie să determine o creștere a FC cu
mai mult de 20/min.

Programul de exerciții va fi efectuat de cel puțin două ori pe zi și va avea o durată scurtă, de
10-15minute.
Modul de respirație indicat

 Inspir – cât mai profund posibil – pentru a preveni MICROATELECTAZIILE (lipsa gazului
din alveolele pulmonare care duc la restricționarea respirației).
 Expir – profund și lent – pentru a mobiliza eventualele secreții ale arborelui bronșic.
De evitat –

 DISJUNCȚIA STERNALĂ – exerciții ample de deschidere ale brațelor – pentru formarea

cicatricei de infarct, sunt necesare 4-6 săptămâni
 Ridicarea greutăților
Această fază care inițial avea o durată de 21 zile – împărțită în 7 trepte, cu durata de 1-2
zile fiecare treapta, s-a redus în prezent la 3 trepte și o durată de 10-12 zile.
Faza I-a IM debutează în unitatea de terapie coronariană intensivă, coronariană
intermediară, și se termină la nivelul saloanelor obișnuite de spital.

Treapta 1 începe deja la câteva ore de la internarea bolnavului, în momenetul în care

durerea toracică a dispărut, bolnavul este stabilizat hemodinamic și fără tulburări severe ritm.
Înainte de începerea mobilizării trebuie să ne asigurăm de fiecare dată că FC de repaus
să nu depășească 120/min (de preferat sub 100/min) și că TAS să depășească 90 mmHg.
Treapta 1 – începe prin mișcări pasive ale membrelor, în pat, efectuate de
kinetetorapeut. În această ședință miscările extremităților devin și active, efectuate de către
bolnav, sub monitorizare, urmărindu-se ca frecvența cardiacă să nu depășească cu peste
10/minut.
Bolnavul va fi instruit să efectueze mișcări de pedalare sau rotație din articulația tibio-tarsiană,
mișcari pe care să le efectueze de câteva ori, și pe care să le repete din oră în oră atât timp cât
este treaz.
Bolnavului i se permite să fie ridicat la un unghi de 45 grade cu patul, iar în ziua a-2-a i se
permite să se alimenteze singur, și să stea cu piciorele atârnate la marginea patului, 10-15
minute de 2-3 ori zi.
 Treapta 2 – în zilele 3-4 de infarct bolnavul va continua, culcat în pat sau șezând la
marginea patului, mișcări active ale membrelor, pe care le va repeta de 10-15 ori pe ședință, de
2 ori/zi.
Poate să stea în fotoliu, lângă pat, de 2-3 ori pe zi, 15-30 minute și poate să iși efectueze
singur toaleta, în pat. Deasemenea, se adaugă mișcările permise în treapta precedentă, lucru
valabil și pentru treptele următoare.
La sfârșitul acestei trepte, bolnavul este ridicat în picioare, urmărindu-se ca în
ortostatism să nu apară scădere tensională și FC să nu depășească 20 bătăi/min.
La sfârșitul perioadei bolnavul poate fi transferat din unitatea de terapie intensivă, în
unitatea intermediară sau chiar într-un salon obișnuit, cu condiția ca pe parcursul celor 4 zile să
nu apară complicații care să prelungească ședera pacientului în terapie intesivă.

Treapta 3 – începe în ziua a-5-a a IM, când bolnavul va continua exercițiile fizice, pe
care le va îmbogăți cu noi exerciții, de stretching, exerciții de respirație. Poate sta în fotoliu cât
dorește, se deplasează atât cât dorește, prin salon, într-un scaun cu rotile.
Momentul cel mai important al acestei trepte este începutul mersului, care se va face în
pas de plimbare, pe o distanță de 30-40 metri și înapoi, cu condiția stabilită anterior ca FC în
timpul mersului să nu depășească cu peste 20/min frecvența bazală.

Treapta 4 – (ziua 7-8 a IM) – se continua aceleași exerciții fizice, la care se adaugă
permisiunea de a merge la baie, unde bolnavul își poate efectua toaleta parțială.
Se poate deplasa singur în salon, bolnavul fiind învățat să-și controleze pulsul pentru
stabilirea nivelului de creștere a FC în timpul activității.
De două ori pe zi bolnavul va merge în afara salonului, pe hol, înainte și înapoi, pe o
distanță de până la 60m, sub supraveghere.

În cea de a-5-a treaptă, care începe în ziua a 9-a, exercițiile fizice vor fi efectuate de
3 ori/zi și vor atinge intensitatea de până la 3 METs. Bolnavul poate merge singur prin salon și
se poate deplasa singur pe hol.
Distanța de mers crește până la 200 – 250 m, de 2 ori/zi supravegheat. Este momentul în
care bolnavului i se permite să efectueze duș, la limita dintre treapta a-5-a și a-6-a.

Cea de a-6-a treaptă este momentul în care activităților anterioare li se adaugă

coborârea unui etaj, bolnavul fiind urcat cu liftul și coborând singur cele 10-20 trepte ale
etajului. Distanța de mers crește până la 400m, de 2 ori pe zi și bolnavul este deja este instruit
asupra activităților pe care urmează să le desfășoare la domiciliu.
 Cea de a-7-a treaptă și ultima a recuperării fizice intraspitalicești, se caracterizează
prin aceea că bolnavul începe să urce și să coboare singur 1-2 etaje, fiind pregătit pentru
domiciliu. De asemenea distanța de mers crește, până la 500m, de 2 ori pe zi sub supraveghere.
La finalul fazei I-a se afectuează un test de efort limitat de simptome, cu scopul de a
determina capacitatea funcțională pentru a oferi astfel pacientului recomandări mai precise
privitoare la activitățile fizice ulterioare. La pacienții cu by-pass aorto-coronarian, testul este
amânat cu 3-4 săptămâni pentru consolidarea plăgii sternale.
La acest TE precoce vor fi supuși bolnavii care la sfârșitul perioadei de recuperare
intraspitalicească îndeplinesc următoarele criterii a unui IM necomplicat

 Absența angorului restant

 Absența IC congestive
 TAS peste 90 mmHg
 FE peste 35% (eco, angiografie).
Testul se va efectua pe cicloergometru sau covor rulant. Va fi de nivel scăzut, în sensul
că nu se va depăși FC de 70% din FCmaxteoretică sau 85% din FCmaxteoretică.
Indiferent de FC aleasă, toți autorii sunt de acord ca FCmaximă nu trebuie să depășească
140/min. în general această FC este atinsă la un nivel de 75W sau maximum 100W.
Testul este limitat de simptome, în sensul că apariția durereii, dispneei sau tulburările
de ritm obligă la întreruperea testului.
Tot în acestă fază este inițiat programul de modificare a stilului de viață. Sunt abordate
subiecte privitoare la dietă, renunțarea la fumat, reducerea stresului, introducerea exercițiilor
fizice. De aceste aspect este responsabilă o echipă alcătuită din medic, asistent medical,
kinetoterapeut, psiholog, dietetician.
Faza I este urmată de o perioadă intermediară, cu o durată de 1 saptamână pentru
pacienții cu IM și 3 săptămâni pentru cei cu by-pass, în care pacientul va continua la domiciliu
exercițiile inițiate, adăugând mersul pe jos pe distanțe progresive.(ex. Săpt.1 – dis. -1km, durata
20 min, viteza 3km/h – săpt. 10 – 5.5km – 60min – 5,5 km/h).

Faza a –II-a de recuperare

Reprezintă recuperarea propriu-zisă (sau etapa de convalescență) și este situată între
săptămânile 4-12 de boală, între momentul externării și cel al reluării activității obișnuite,
inclusiv profesionale.
 Această etapă este cea mai importantă în recuperarea fizică deoarece urmărește să
redea bolnavului maximum posibil din capacitatea sa fizică, compatibilă cu starea funcțională a
cordului.
Vor beneficia de această fază pacienții cu IM, by-pass aorto coronarian, PTCA, AP stabilă,
transplant cardiac la care riscul cardio-vascular evaluat este mic sau mediu. Se inițiază într-un
serviciu specializat de recuperare cardiacă dotat cu aparatură de antrenamant și echipament de
monitorizare EKG și resuscitare pentru situații de urgență.
Obiectivele fazei a-II-a sunt:

 Ameliorarea funcției cardiace, a capacității de efort, forței, anduranței musculare și

mobilității articulare.
 Detectarea aritmiilor sau altor modificări EKG în cursul efortului și care contraindică
activitatea fizică.
 Pregătirea fizică, psihică și emoțională a bolnavilor pentru revenirea la lucru și pentru
reasumarea responsabilităților familiale și sociale.
 Colaborarea cu pacienții și familiile privitor la programele adecvate de modificare a
stilului de viață.
 Educarea pacienților cu privire la exercițiul fizic pe termen lung.
Includerea pacientului în faza a-II-a este precedată de o evaluare clinică atentă, teste
biochimice și testare la efort maximal limitat de simptome.
Alegerea testării la efort maximal este benefică din mai multe motive. Primul dintre
acestea este faptul că testul, fiind limitat de simptome, nu aduce un pericol pentru bolnavi,
pentru că în cazul apariției unor simptome ca durerea, dispneea sau tulburările de ritm, testul
este oprit. În caz contrar efortul poate fi efectuat până la atingerea frecvenței maxime
teoretice, aceasta fiind o dovadă a absenței ischemiei restante post infarct.
După testul de efort maximal limitat de simptome bolnavilor li se va alcătui programul
individual de antrenament pe care aceștia urmează să-l desfășoare.
Orice ședință de antrenament fizic a bolnavului coronarian este alcătuită din trei părți
distincte.

 Încălzirea – trebuie să includă pregătirea musculaturii care va fi antrenată (MS și MI) și

pregătirea aparatului cardiovascular. Exercițiile fizice nu trebuie să determine, în
general, o FC care să depășească 20 de bătăi/minut frecvența de bază și în orice caz,
frecvența obișnuită în timpul încălzirii să nu depășească 100-110 bătăi/minut. Ea
activează circulația sanguină deci crește eliberarea de oxigen în musculatura periferică,
îmbunătățește mobilitatea articulară, reduce riscul de leziuni musculo-scheletice. Un
efort susținut fără o încălzire prealabilă poate crește incidența ischemiei miocardice,
precipitând o criză de angină sau infarct. Creșterea gradată a efortului scade acest risc.
 Astfel, perioada de încălzire este utilă atât în prevenirea leziunilor miocardice, cât și a
celor musculo-scheletice.
 Antrenamentul propriu-zis – bolnavul prestează efort de anduranță. Intensitatea va fi
dependentă de vârsta bolnavului, de starea funcțională a aparatului cardiovascular, de
aspectul activității fizice anterioare a bolnavului.
Este faza propriu-zisă a recuperării în care se obține creșterea nivelului de efort fizic pe
care îl poate presta bolnavul.
 Revenirea – cu o durata de 5-10 minute în care aparatul cardiovascular revine treptat la
starea de repaus. Dacă exercițiul se termină brusc mai ales în condițiile în care pacientul
rămâne în picioare, întoarcerea venoasă la inimă este diminuată ca urmare a
vasodilatației și a stagnării sângelui în sistemul venos. Consecutiv apare o creșterea
bruscă a FC și MVO2. Alte efecte ale opririi bruște a efortului fizic – hipotensiunea,
vertijul.
Prescrierea exercițiului fizic se face individualizat în funcție de intensitate, durată,
frecvență, modul de activitate.

 Intensitatea - în practică intensitatea efortului este cel mai bine apreciată prin FC.
Este însă mai utilă determinarea individual, pentru fiecare caz, a frecvenței de antrenament, în
baza testului de efort maximal efectuat anterior includerii în programului de antrenament.
- pentru indivizii cu angor restant FC de antrenament trebuie să fie cu 10 bătăi/min inferioară
corespunzătoare pragului anginos (la care apare durerea anginoasă).
- pentru indivizii aflați sub tratament cu betablocante în doze mari, FC de antrenament nu va
depăși 110 bătăi/minut, deoarece peste această frecvență poate apărea scăderea debitului
sistolic.
Efectul de antrenament se obține, desi mai puțin rapid, și în cazul efortului efectuat la
frecvențe cardiace în jur de 60% din FC maximă atinsă la testul de effort.
Acest efort de joasă intensitate are trei mari avantaje

 În primul rând - Se referă la bolnavii intens decondiționați fizic care, adeseori de cauze
musculare, nu pot efectua un efort atât de intens încât să asigure o FC de 70-80%.
 În al doilea rând - permite antrenarea bolnavilor cu fenomene de insuficiență
ventriculară stângă, la care, la valori de 70-80% ale FC, pot să apară manifestări clinice
ale insuficienței ventriculare stângi, respectiv dispnee severă.
 În al treilea rând - această FC joasă poate fi obținută, fără dificultăți, și în cazul
antrenamentul nesupravegheat al bolnavului, la domiciliu, prin exerciții fizice sau mers.
O altă metodă de calcure a frecvenței de antrenament, care se aplică îndeseobi la
bolnavii care nu au efectuat un TE înainte de antrenament, este aceea a luării în considerare a
frecvenței maximale teoretice și a frecvenței de repaus.
 Se face diferența dintre aceste două frecvențe, se adaugă o intensitate de antrenament
de 60 sau 70% din aceasta, plus FC de repaus, rezultând FC de antrenament.
Ex. FC maximă – 170; FC de repaus – 70; FC recomandata este – (170-70) x 0,6 + 70 = 130
Cu această metodă există riscul ca FC de antrenament să depășească frecvența pragului
ischemic, devenind dăunătoare pentru bolnav. O adaptare a acestei metode, îndeseobi la
bolnavii care au un prag anginos redus, este aceea de a determina FC maximală realizată în
cadrul TE și de a adăuga 70% din diferența dintre această frecvență și FC de repaus la FC de
repaus. Rezultă o FC de antrenament sub cea a pragului ischemic, perfect tolerată de bolnavi.
Metodele de stabilire a intensității efortului sunt orientative și trebuie aplicate
individual, la fiecare caz în parte, deosebit de importantă fiind perceperea efortului de către
bolnav.
În cazul în care bolnavul nu poate tolera, pe toată durata antrenamentului, FC stabilită
prin calcul, se poate recurge la FC inferioare deoarece și această realizează deși într-un timp mai
lung, același efect de antrenament, crescând în timp capacitatea de efort a bolnavului.
Altă tehnică de apreciere a intensității este scala de percepție a efortului (scala Borg).
Nu se recomandă folosirea ei singură, ci în corelație cu Frecvența cardiacă țintă de efort,
datorită riscului de diminuare a intensității efortului.
Scala originală aprecierea scala nouă
7 nesemnificativ 0 – 0.5
8–9 foarte ușor 1
10 – 11- 12 ușor 2
13 moderat 3
14 oarecum greu 4
15-16 greu 5-6
17 foarte greu 7-8-9
18-19 foarte, foarte greu 10

 Durata efortului – efectul de antrenament se obține începând de la durate ale

efortului de 5 minute, acest efort crește progresiv și direct proporțional cu durata
efortului, până la 30 de minute.
Peste această durată beneficiul asupra creșterii capacității de efort este mic. Solicitarea
musculară este mare, în special la bolnavii sedentari, cât și cea a aparatului respirator. De
aceea, în general, după un IMA nu se vor folosi durate ale antrenamentului care să depășească
30 de minute.

 Frecvența antrenamentului – la ora actuală se consideră sunt necesare cel puțin 3

sau 4 antrenamente pe săptămână, despărțite dacă este posibil, prin câte o zi liberă.
Creșterea frecvenței antrenamentului peste acest număr nu este benifică, în schimb,
poate crește disconfortul muscular al bolnavului.
În general, în zilele în care bolnavul nu efectuează antrenament fizic la frecvența de
antrenament (FC ridicată) se recomandă ca el să-și continue activitatea fizică, fie prin exerciții
de gimnastică, fie prin continuarea activităților gospodărești și a mersului, care fac efectul de
antrenament să se mențină în aceste zile, iar ulterior capacitatea de efort să crească cu fiecare
ședință de antrenament.

 Tipuri de efort – clasic, se consideră că în recuperarea IMA trebuie folosit numai

efectul izotonic deoarece efortul izometric aduce, potențial, pericolul apariției unor
tulburări de ritm și a fenomenelor de insuficiență ventriculară stângă.
Efortul izotonic este prestat atât în cursul exercițiilor fizice pregătitoare din faza de
încălzire, cât și din faza de revenire a efortului, iar în cursul antrenamentului propriu-zis el
poate fi obținut pe cicloergometru, covor rulant, aparat de vâslit, cicloergometru de brațe.
Varii studii au demonstrat că efortul izometric nu solicită în mod substanțial aparatul
cardiovascular al bolnavilor, cu excepția bolnavilor cu insuficiență ventriculară stângă.
Este cert și evident că, în cursul activităților cotidiene, bolnavul cu IM nu poate evita
unele eforturi izometrice curente, cum ar fi ridicarea unor greutăți mici sau împingerea unor
obiecte. Orientarea actuală este aceea, ca, progresiv, și îndeseobi în a doua parte a fazei II de
recuperare, să se utilizeze și efortul izometric sub forma ridicării unor greutăți.
Acest efort izometric crește capacitatea de efort a bolnavului și posibilitățile sale de
adapatare și revenire la o viață fizică activă cât mai aproape de normal.

 Modul de realizare a efortului

Bicicleta ergometrică
Este tipul clasic de antrenament, avantajul antrenării a unui număr mare de grupe
musculare. Aceste grupe musculare, aparțin însă, aproape în totalitate, MI, deși, într-o mai mică
măsură, este interesată musculatura torsului și a MS, deoarece bolnavul în timpul
antrenamentului, “strânge” ghidonul bicicletei. Trebuie avut grijă întrucât această strângere a
ghidonului să nu fie excisivă deoarece în acest caz se adaugă un efort izometric (un exercițiu de
tip izometric ai MS), care la începutul recuperării, sau pentru o anumită categorie de bolnavi
(IVS, disritmii) poate fi riscant.
Din punct de vedere al antrenamentul supravegheat și monitorizat bicicleta ergometrică
este ideală, deorece permit controlul permanent al FC, al TA și a unor trasee EKG.
De asemenea, intensitatea antrenamentului poate fi ușor reglată, prin variația
încărcăturii electromagnetice, aceasta putând fi adaptată prin paliere mici de efort.
Antrenamentul la cicloergometru are și unele dezavantaje, îndeseobi la bolnavii cu
afecțiuni osteo-articulare, destul de frecvent întâlnite la bătrâni. De asemenea, bolnavii
coronarieni prezintă adesea ateroscleroză periferică concomitentă, ceea ce poate duce la
limitarea efortul pe care-l pot presta, prin apariția precoce a claudicației intermitente, înainte
de atingerea FC țintă necesară pentru obținerea efectului de antrenament.
Deși cicloergometru este folosit în toate programele de antrenament prescrise
bolnavilor cu IMA, el nu va reprezenta singurul tip de antrenament prescris, ci va alterna cu alte
tipuri de efort. În general, pe parcursul unui antrenament de 30-45 minute, sunt incluse 2-3
reprize a 4 min pe cicloergometru, restul antrenamentului fiind efectuat prin alte mijloace.
Aparatul de vâslit
Are avantajul față de alte tipuri de antrenament, de a interesa în efort întreaga
musculatură a corpului, inclusiv musculatura membrelor superioare.
În condițiile în care rezistența la vâslit nu este prea mare, efortul izometric este
neglijabil, aproape întreg efortul prestat fiind de tip izotonic. Deoarece pe parcursul efortului,
FC este greu de supravegheat, iar monitorizarea EKG aproape imposibilă, introducerea acestui
tip de efort se face doar la 1-2 săptămâni de la începerea fazei a II a, atunci când până la acea
dată, antrenamentul s-a desfășurat fără incidente.
Covorul rulant
Reprezintă un bun mijloc de antrenament, fiind echivalentul mersului cu viteză variabilă.
Pricipalul avantaj al acestui tip de antrenament este faptul că el nu necistă nicio pregătire
specială, indiferent de vârstă și de pregătirea fizică anterioară. Permite supravegherea ușoară a
FC, a TA, iar traseele EKG sunt destul de acurate.
Intensitatea efortului este reglată în funcție de viteza de mers și de înclinarea covorului
rulant încât, ca și în cazul bicicletei ergometrice, efortul poate fi crescut progresiv și în trepte
mici.
Ca un echivalent al covorului rulant, reamintim mersul, ca formă de antrenament, cu
viteză și pe distanțe progresiv crescânde. Poate fi utilizat în zielele în care bolnavul nu participă
la antrenament instituționalizat.
Cicloergometru de brațe
 Principiile de funcționare și de antrenament sunt aceleași cu ale cicloergometrul pentru
membrele inferioare. Trebuie ținut cont de faptul că, pentru fiecare nivel de efort, FC va fi mai
ridicată decât în cazul efortului depus cu MI (masa musculară mai redusă a membrelor
inferioare). De aceea, antrenamentul se va desfășura la un wattaj redus față de cicloergometru
clasic. Se va avea în vedere obținerea aceleiași FC țintă, stabilită în urma testului de efort
maximal limitat de simptome.
Exercițiile de gimnastică – sunt folosite în perioada de încălzire și revenire. Acestea pot fi
utilizate și pentru antrenamentul propriu-zis, desi FC nu depășește 120/min.
Efortul fizic efectuat în apă și înotul – efectuarea unor exerciții simple în apă, sau mersul în
apă, favorizează întoarcerea venoasă iar consumul de energie nu depășește pe cel permis
bolnavilor coronarieni.

Tehnici de relaxare
Relaxarea poate fi realizată pe mai multe căi și prin mijloace diferite de aceea aceasta poate
fi clasificată astfel:

 Relaxarea generală (globală) – reprezintă relaxarea întregului corp, proces aflat în

strânsă legătură cu relaxarea psihică și cu cea musculară
 Relaxarea parțială (locală, segmentară) – se referă la un lanț muscular, la un anumit
segment, membru, parte a corpului, chiar a unui muschi.
De asemenea relaxarea poate fi:

 Extrinsecă – obținându-se prin terapie medicamentoasă, kinetoterapie, aparate cu

caracter relaxant, hipnoză, yoga, etc.
 Intrinsecă – este considerată ca fiind singura capabilă să introducă o adevărată relaxare.
Subiectul își produce el însuți relaxarea, este autonom, chiar dacă se află un specialist în
incăpere care să dirijeze procesul.
Cele mai cunoscute sunt – respirația Jacobson (tehnică de relaxare intrinsecă –
apartinând curentului fiziologic) și autotrainingul Schultz (curentul psihologic).
Tehnica Jacobson – are la bază relaxarea progresivă pe baza identificării stării de
contracție musculară în antiteza cu cea de relaxare. Contracția trebuie să aibă valoarea 3 din
testingul muscular.
Poziția bolnavului este în decubit dorsal, cu capul pe o perna mică, genunchii ușor
flectați, se sprijină pe un sul, membrele superioare în ușoara abducție de cca 30° și palmele pe
pat; se recomandă să se lucreze într-un mediu confortabil (fără zgomot sau lumină intensă,
temperatură placută, etc).
 Această tehnică este precedată de un prologul respirator: timp de 2—4 minute se
respiră amplu, liniștit, subiectul concentrându-se pe dirijarea aerului (inspirație pe nas, expirație
pe gură). Acest prolog determină hiperventilație, generatoare de stare euforică. În timpul
acestui prolog respirator pacientul trebuie să-ți imagineze că în inspirație devine ușor „ca un
balon de săpun care se ridică”, iar în expir  redevine greu, ca de plumb, ,,corpul infundându-se
in pat” simțind cum patul împinge în sus corpul.
Metoda constă în desprinderea alternativă (de la nivelul patului sau saltelei de
gimnastică) a membrelor superioare, apoi a celor inferioare și în cele din urmă a trunchiului.
Antrenamentul propriu-zis începe cu membrul superior drept urmat de cel stâng. În
timpul inspiraţiei ample, membrelor superioare se ridică de pe pat, lent (mâna este „căzută”,
are flexia pumnului), până când degetele nu mai ating patul. Se realizează, de fapt, o contracţie
musculară la nivelul forţei 3 (F 3). Se menţine poziţia în apnee timp de 15-30 sec., subiectul
concentrându-se pe ideea efortului „deosebit” pe care-l face membrul superior. Brusc, cu un
„uff”, pe expiraţie, se eliberează membrul superior care „cade” pe pat. Se urmăreşte timp de 1
min. respirând liniştit, să se intuiască noua stare de „linişte totală” simetrică din întreg
membrul, comparativ cu starea de contracţie anterioară. Se repetă de 2-3 ori cu fiecare
membru sup., apoi cu ambele concomitent.
Se trece la membrul inf. fără a ridica călcâiul de pe pat, se desprinde doar spaţiul
popliteu de pe suport (câţiva cm.) în inspiraţie, se menţine 15-30 sec, apoi brusc, în expiraţie, cu
acelaşi „uff”, se revine. De asemenea se execută de 2-3 ori cu membrul inf. dr., apoi stg., apoi
cu ambele.
Al treilea segment este trunchiul. În inspiraţie se desprinde spatele de pe pat, subiectul
lordozându-se (mai mult imaginativ decât real), apoi în expiraţie se urmăreşte crearea senzaţiei
de „prăbuşire” pe pat cu aplatizarea coloanei vertebrale la nivel lombar. În tehnica clasică
Jacobson se lucrează pe cele trei segmente, dar se poate asocia şi ridicarea capului după
aceeaşi schemă. În situaţii speciale (dureri articulare, segmente imobilizate etc ) se execută
tehnica Jacobson inversată, în care faza de contracţie este realizată prin contracţie izometrică
„împingându-se „ segmentul pe pat -5sec, oprind apoi brusc acest efort şi comparând mintal
cele două senzaţii. Postura de lucru, alternanţele etc, sunt aceleaşi.
O altă variantă a relaxării fiziologice doar pentru membre este relaxarea pendulară. Din
aşezat, cu spătarul scaunului sub axilă, se ridică braţul la 90 grade se menţine câteva secunde,
apoi se lasă să „cadă” şi să oscileze ca un pendul. La fel şi pentru membrele inferioare. Există
chiar o metodă separată de relaxare care se bazează pe mişcarea de pendulare a segmentelor
sau corpului suspendat. Această metodă poartă numele iniţiatorilor ei: Jareau şi Klotz.
Revenirea – al treilea timp al programului de relaxare Jacobson, constă în reîntoarcerea
la tonusul muscular normal, mai ales a musculaturii antigravitaţionale necesare ortostatismului.
Subiectul începe prin a strânge puternic orbicularii, executând o grimasă, apoi strânge pumnii,
după care se întinde în timpul unei inspiraţii și relaxare bruscă pe expir. După ce se repetă acest
timp al programului de 2-3 ori, subiectul se va ridica din pat. Întregul program durează, în
funcţie de obiectivul urmărit între 15-40 min. În acest timp este inclusă şi perioada de relaxare
şi linişte obţinută (până la revenire).

Aşezaţi-vă sau culcaţi-vă într-o poziţie cât mai comfortabilă şi destindeţi-vă cât mai mult posibil.
Încercaţi să obţineţi o relaxare totală a musculaturii voastre.
 Strângeţi pumnii amândoi şi flectaţi braţele în acelaşi timp, astfel încât să contractaţi
bicepşii. Menţineţi ferm contracţia şi daţi atenţie senzaţiilor voastre; relaxaţi-vă. Lăsaţi
muşchii să se destindă cât mai mult posibil. Veţi resimţi relaxarea în braţe, antebraţe,
mâini, până în vârful degetelor.
 Trageţi acum capul spre înapoi, împingeţi-l în sol, contractând muşchii cefei şi
ansamblul muşchilor feţei: ridicaţi sprâncenele, înceţiţi fruntea, nasul, încleştaţi dinţii.
Menţineţi ferm această contracţie; relaxaţi-vă apoi progresiv: fruntea redevine întinsă,
ca şi pielea feţei, ochii sunt închişi şi relaxaţi, buzele şi muşchii maxilarelor perfect
relaxaţi.
 Ridicaţi apoi umerii; inspiraţi profund şi reţineţi-vă respiraţia; contractaţi în acelaşi timp
muşchii abdominali; simţiţi contracţia; expiraţi, lăsând aerul să iasă încet; relaxaţi-vă toţi
muşchii. Muşchii se destind mereu mai mult, concentraţi-vă asupra mişcărilor
respiratorii: inspiraţi, expiraţi. Acompaniaţi-le mental: INSpiră, Expiră, INSpiră, Expiră.
 Concentraţi-vă asupra menmbrelor inferioare: apăsaţi puternic călcâiele în sol şi trageţi
vîrful picioarelor spre faţă; contractaţi în acelaşi timp copasele; simţiţi contracţia
picioarelor, gambelor şi copaselor; relaxaţi-vă; lăsaţi muşchii membrelor inferioare să se
relaxeze progresiv; ele devin din ce în ce mai grele, pe măsura relaxării; lăsaţi ca
relaxarea să progreseze de-a lungul membrelor inferioare, până la fesieri, apoi spre
spate şi regiunea abdominală, spre piept, umeri şi membrele superioare, până în vârful
degetelor, în ceafă şi faţă; lăsaţi-vă tot corpul să savureze această senzaţie de relaxare:
fruntea redevine întinsă, pleoapele se îngreuiază, maxilarul inferior este relaxat;
După un timp pregătiţi-vă încet să ieşiţi din această stare; număraţi mental invers de la patru la
unu; la fiecare cifră lăsaţi-vă să vă crească câte puţin tensiunea muşchilor în tot corpul;
deschideţi ochii, întindeţi-vă: tebuie să vă simţiţi proaspăt şi bine dispus.

Autotrainingul Schultz – are la bază principiul potrivit căruia prin reprezentații imaginative
putem influența o funcție a organismului.
Pozițiile de abord sunt sezând sau decubit dorsal.
Antrenamentul urmărește inducerea unor senzații: cald, greutate, răcoarea frunții și
influențarea somatică – controlul inimii, a respirației, relaxarea în etajul superior abdomninal.
Tehnica de lucru poate fi executată pe întreg corpul sau intercalat pe zone anatomice.
 Două elemente materializează eficiența deconexiunii obținută prin starea hipnotică –
starea de greutate și senzația de căldură. La început metoda s-a bazat pe trei idei
fundamentale:
- Sunt calm; brațele și picioarele îmi sunt grele; brațele și picioarele îmi sunt calde.
Metoda poate fi aplicată individual, în grup, în colectivități mici sau mari, ca și metodă
de autorelaxare, deci fără specialist, dacă este nevoie (primele cicluri).
Se desfășoară primul ciclu și cuprinde opt exerciții.
Se începe cu convorbirea introductivă care cuprinde următoarele afirmații:

 Toate funcțiile organismului sunt dirijate și controlate de creier, S.N.C;

 O parte din funcțiile controlate, conștient sunt învățate pe parcursul existenței
noastre
 Cu toții învățăm să scriem, să citim, să dansăm, să mâncăm, să conducem un
automobil etc, acestea pot deveni deprinderi
 Multe persoane au reușit să învețe să dirijeze unele funții ale sistemului nervos
vegetativ.

Exercițiul numărul 1 – urmărește introducerea calmului prin frazele rostite în gând:

- Sunt calm, sunt calm, sunt calm, etc.
- O liniște plăcută mă cuprinde, o liniște placută ma cuprinde, etc.
- Întregul meu corp este relaxat, întregul meu corp este relaxat, etc.
O dată cu obținerea atmosferei de calm, liniște, se trece la exercițiul de decontracturare
musculară pe segmente în mod progresiv.

Exercițiul numărul 2 – urmărește obținerea senzației de greutate într-unul dintre segmente sau
intr-unul din membre, ca de exemplu:
 Pentru memebrele superioare
- Brațul, mâna dreaptă (stângă) începe sa fie mai grea (repetat de 3 ori)
- O greutate plăcută cuprinde brațul, mâna dreaptă, stângă (repetat de 2-3 ori)
- Brațul, mâna dreaptă (stângă) este greu ca plumbul (repetat de 2-3ori)
Se va executa cu ambele brațe pe rând, apoi simultan, se poate începe cu partea mai
îndemânatică sau cu mâna mai îndemânatică.
 Pentru membrele inferioare
- Piciorul meu începe să fie mai greu (repetat de 3-4 ori)
- O greutate plăcută cuprinde piciorul meu drept sau stâng (repetat 3-4 ori)
- Piciorul meu drept (stâng) este greu ca plumbul (repetat de 3-4 ori)
Ca și concluzie de generalizare a relaxării musculare se poate continua cu formulări ca:
- Întregul meu corp este mai greu (repetat de 3-4 ori)
- O greutate plăcută cuprinde întregul corp (repetat 2-3 ori)
- Sunt calm și relaxat, sunt calm și relaxat, etc (repetat de 2-3 ori)
- O liniște plăcută mă cuprinde (repetat de 2-3 ori)
Se va trece la exercițiul numarul 3 – care se execută pentru realizarea senzației de căldură
pentru mână, braț, picior, membru inferior ori superior etc:
- Brațul drept începe sa fie mai cald (repetat 2-3 ori)
- Brațul meu drept este mai cald (repetat 2-3 ori)
- O căldură plăcută cuprinde brațul meu drept (repetat de 2-3 ori)
- Brațul meu drept este cald, o căldură placută coboară din umăr până în vârful degetelor
La fel se va proceda și cu membrele inferioare, după care exercițiul de căldură se va încheia cu
formulele generale ca:
- Sunt calm, relaxat
- O liniște plăcută mă cuprinde
- Orice senzație neplăcută a dispărut
- Ma simt ca după un somn lung, odihnitor
Exercițiul numărul 4 – este pentru obținerea senzației de control a bătăilor inimii, de dobândire
a controlului asupra bătăilor inimii. Formule, fraze stereotipice sunt:
- Inima bate liniștit și puternic (repetat de 2-3 ori);
- Pulsul meu devine rar, profund (repetat de 2-3 ori);
- Pulsul meu se liniștește și el (repetat de 2-3 ori);
- Orice senzație neplăcută a dispărut (repetat de 2-3 ori);

Exercițiul numărul 5 – urmărește obținerea senzației de calm respirator, reglarea fazelor

respirației:
- Respir calm, respir calm, etc
- Respir liniștit, respir liniștit, etc
- Respir adânc și liniștit ( repetat de 2-3 ori)
- Respir liniștit și normal (repetat de 2-3 ori)

Exercițiul numărul 6 – se execută pentru obținerea de calm digestiv, senzație ce succede, de
obicei, senzațiilor anterioare și în special acela de reglare a ritmului respirator și cardiac și de
obținere a căldurii la nivelul abdomenului:
- Abdomenul meu este cald, iradiază de căldură
- Plexul meu solar este încălzit
- Plexul meu solar funcționează regulat, calm, liniștit
 
Exercițiul numărul 7 – se execută pentru obținerea senzației de frunte proaspătă, răcorită, sau
pentru declanșarea acesteia:
- Fruntea mea este racoroasă
- O răcoare placută îmi cuprinde fruntea
Exercițiul numărul 8 – se poate executa în cazul în care se dorește combaterea unei insomnii,
prevenirea stării de moleșeală, etc:
- Sunt calm și relaxat
- O liniște plăcută mă cuprinde
- Pleoapele mele sunt grele ca de plumb
- O oboseală plăcută mă cuprinde
- Un somn plăcut mă învăluie
Sau:
- Respir adânc, îmi încordez brațele, picioarele, etc, și îmi deschid pleoapele, ochii.
Sau:
- Orice senzație de frică a trecut
- Orice senzatie neplăcută a dispărut
- Respirația este normală
Durata acestui ciclu este de la 3 la 6 luni, dar de multe ori poate fi și un an. După însușirea și
sesizarea perfectă a tehnicilor, obținerea senzațiilor de mai sus, se va trece la însușirea ciclului II
care se face strict sub supravegherea unui specialist.

Reacții psihice ale bolnavului cu IM

Anxietatea – este dată de frica de moarte subită, posibilitatea pierderii serviciului,

scăderea capacitaților de a face față obligațiilor de soț, părinte, etc.
Depresia – tristețea determinată de pierderea semnificativă a unei părți importante din
valoarea proprie. Această stare este alimentată de slăbiciunea fizică și de discordanța dintre
cerințe și posibilitatea bolnavului de a face față acestor cerințe.
Negarea – mecanism de apărare care constă în ignorarea în întregime de către pacient,
a unui fenomen nedorit în scopul de a evita anxietatea sau depresia.
Literatura de specialitate descrie două tipuri psihologice ale bolnavului
Tipul A – ambițios, competitiv, agresiv, nerăbdător, aflat într-o grabă cronică, nemulțumit de cei
din jur și de propria persoană, ostil, ușor iritabil. Acest tip este frecvent întâlnit în rândul
coronarienilor, riscul de a face IM este de două ori mai mare la subiecții cu comportament tip A
decât la cei cu comportament de tip B.
Tipul B – dezorganizat, mai puțin agresiv, preocupat și de alte activități decât cele profesionale,
mai destins, satisfăcut. Negarea este prezintă în mod deosebit la tipul B.
Pacienții care se încadrează cel mai repede și mai bine în muncă sunt cei care la 6
săptămâni de la debutul IM au gradul cel mai mare de negare și gradele cel mai mici de
depresie și anxietate.
Momentul cel mai important în care se poate realiza modificarea comportamentală este
acela în care pacientul este inclus într-un grup de reabilitare, toți membrii grupului urmând o
dietă asemănătoare și activități fizice similare.
 Faza a -III-a de recuperare
Faza a-3-a a recuperării este continuarea pe termen lung a fazei a -2-a, fiind indicată la
toți pacienții coronarieni care au trecut prin faza a -2-a. Obiectivul ei este de a menține
ameliorările obținute pe parcursul fazei precedente, deoarece s-a demonstrat că efectele
antrenamentului dispar la câteva sâptămâni de la întreruperea sa.
Obiectivele pe termen lung ale antrenamentului fizic:
- Ameliorarea condiției fizice urmată de menținerea ei.
- Diminuarea factorilor de risc coronarian.
- Creșterea încrederii în sine odată cu introducerea de noi activități în condițiile în care
pacientul numai este monitorizat.
- Întroducerea de ativități plăcute în cursul ședințelor de recuperare.
- Creșterea capacității de autocontrol.
- Încurajarea obiceiului de a efectua activități fizice.
Pentru majoritatea pacienților, această fază se desfășoară nesupravegheat, în ambulator
și intermitent, când revin în serviciul de recuperare unde vor fi monitorizați pe parcursul
antrenamentului. Continuarea fazei a -3-a în centrul de recuperare este obligator la acei bolnavi
cu risc ischemic crescut, aritmic sau de IC.
Ședințele de antrenament se pot efectua la domiciliu, în săli de gimnastică care posedă
echipament adecvat sau chiar în centrele de recuperare pentru cei care au această posibilitate.
Programul cuprinde activități dinamice, aerobice, pe o perioadă de minim 30 de minute, de 3 –
4 ori pe săptămână pentru prezervarea capacității de efort câștigată în faza a-2-a a
recuperării.
O ședință de antrenament include:
- Exerciții de încălzire – 10 – 20 minute la o FC de 100 – 110/min.
- Efort de anduranță continuu – 20 -30 minute – pentru menținerea efectului de
antrenament, o frecvență de 65-70% din FCmaximă atinsă la testul de efort este
suficientă (mers și jogging).
- Perioada de revenire – 5- 10 minute;
O altă modalitate de antrenament este practicarea sporturilor de agrement, pe care
bolnavul le desfășoară împreună cu familia, cu cercul de prieteni sau în centrele de recuperare.
Din punct de vedere al solicitării cardiovasculare și al efectului de antrenament pe care
sporturile îl au asupra bolnavului ele pot fi clasificate în sporturi indicate, contraindicate și
indiferente, ultimele fiind permise, dar fără a avea un efect benefic asupra funcției
cardiovasculare a bolnavului (ski alpin, tenis de câmp, tenis de masă, volei)
 Sporturi contraindicate – alpinism, atletism, pilotaj, baschet – ritm prea rapid, fotbal –
efort intens, stres brusc, judo – contracții izometrice, blocaj respirator, pescuit – contracții
izometrice prelungite, sărituri – apnee, rugby – efort intens și brusc, contracții izometrice.
Pericolul principal al sporturilor recreaționale practicate nestandardizat și
nesupravegheat este suprasolicitarea de către bolnavi care, deveniți asimptomatici, pot depune
eforturi excesive, inclusiv sporturi care cer eforturi izometrice mari și care pot avea efect
detrimental asupra evoluțiai cardipatiei ischemice.

Sporturi indicate – mers,alergare, ciclism, vâslit, natație, patinaj, golf.

O serie de factori pot influența sau modifica activitatea fizică – vremea, altitudinea,
poluarea, medicația, mesele, perioada din zi, unele stimulente.
În situația în care antrenamentul se desfășoară în interior, temperatura optimă este
între 10-24°, iar umiditatea sub 65%. Dacă antrenamentele au loc în aer liber, limitele pot fi mai
largi, de 4-24°, iar condițiile meteorologice acceptabile. Temperatura și umiditatea cresc
eforturile de adaptare a sistemului cardio-respirator și scad eficiența antrenamentului;
frecvența cardiacă crește, are loc o vasodilație periferică ce duce la diminuarea volumului
bătaie, iar capacitatea de efort scade. Bolnavii cu IC ușoară pot avea o accentuare a
simptomelor în aceste circumstanțe.
Umiditatea crescută a aerului reduce evaporarea, temperatura corpului continuând să
crească. Efortul fizic în astfel de condiții poate determina complicații precum crampele
musculare, deshidratarea, AVC.
Temperaturile joase cresc rezistența periferică, determinând o creșterea a TA, a nevoii
de oxigen și a posibilității apariției anginei.
Altitudinea mare determină o creștere a efortului ventilator ca urmare a scăderii
concentrației de oxigen în aerul inspirat. La nivelul mării saturația în oxygen a sângelul arterial
este de 97%, ea poate scădea la 56% la 5000m. O complicație posibilă la expunerea bruscă la
altitudine mare este edemul pulmonar acut. Datorită riscului potențial de complicații cardiace
la altitudine mare, este necesară precauție în efectuarea de activități fizice la început, după o
perioadă de acomodare, capacitatea fizică ajunge la parametri obișnuiți.
Se recomandă evitarea eforturilor fizice la peste 1500-2000m la coronarieni care trăiesc
la altitudini joase, hipoxia miocardică ce poate apărea la înălțime, combinată cu efortul fizic,
accentuează sau precipită crizele ischemice și evenimentele coronariene.
Aderența pe termen lung este cel mai important factor în succesul oricărui program de
intervenție. Din păcate, experiența acestor programe nu este deloc încurajatoare, aratând rate
ale abandonului de până la 87%, cu o medie de 50%.
 Principale cauze de renunțare sunt: factori psihosociali (depresia, anxietatea,
comportament introvertit, lipsa încrederii în sine, lipsa motivației, probleme familiale), fumatul,
ocupațiile sedentare.
În ideea creșterii aderenței la programele de faza a treia au fost propuse o serie de
strategii care să crească interesul pentru astfel de activități și complianța pe termin lung.
- Minimalizarea efectelor secundare printr-o prescriere moderată a efertului.
- Încurajarea exercițiilor în grup.
- Punerea accentului pe variație și amuzament în cadrul programului.
- Includerea jocurilor recreaționale.
- Efectuarea exerciților pe fond muzical.
- Includerea tehnicilor de modificare a comportamentului.
- Stabilirea unui program regulat.
- Testarea periodică a capacității de efort pentru aprecierea rezultatelor antrenamentului.
- Recunoașterea progreselor făcute de pacient printr-o recompensă.