1

Cardiopatia ischemic. Angina pectoral stabil.

Prezentat de: Liviu Grib, doctor habilitat, profesor universitar

"

1. efini!ie
Angina pectoral este un sindrom clinic caracterizat prin durere toracic anterioar, cel mai frecvent retrosternal, cu iradiere la nivelul mandibulei, umerilor sau braelor, mai rar n epigastru, cu caracter de apsare sau constricie, pe care pacientul o descrie pe o suprafa mare i care apare tipic la efort, stres emoional sau postprandial, fiind ameliorat de repaus sau administrarea de nitroglicerin. Durerea toracic care ntrunete toate cele 4 caracteristici (localizare, caracter, relaia cu efortul, factori agravani sau de ameliorare) se definete ca angin pectoral tipic. Angina pectoral atipic prezint mai puin de trei din cele patru caracteristici. Durerea necoronarian ndeplinete cel mult un criteriu dintre cele de mai sus. Angina pectoral stabil se caracterizeaz prin apariia episoadelor de durere toracic tipic la eforturi de aceeai intensitate, cu caractere nemodificate de-a lungul timpului.

Clasificarea cardiopatiei ischemice

Clasificarea canadian a AP

Clasificarea clinic a AP

#P$ #%$&L&G$#
Prevalen!a anginei pectorale stabile crete cu v rsta la ambele se!e, n cazul femeilor de la ',1(1) *+,(,+ ani- la 1'(1,) *.,(/+ ani- i n cazul brba!ilor de la "(,) *+,(,+ ani- la 1'("') *.,( /+ ani.-. "ncidena la # ani a infarctului miocardic acut non( fatal i a decesului cardiovascular la pacienii cu prezentare clinic iniial cu angin pectoral stabil n studiul Framingham a fost de $,#% respectiv &,'% la femei i de (4,&% i respectiv ),)% la brbai.

". #tiologie
Cauza anginei pectorale este n peste 1'% din cazuri ateroscleroza coronarian. *!ist ns i alte
condiii (care asociaz sau nu ateroscleroza) ce pot determina sau exacerba angina+ spasmul coronarian (apare n mod obinuit n repaus), stenoza aortic valvular i insuficiena aortic; hipertrofia ventricular stng (din -ipertensiunea arterial, cardiomiopatii - cardiomiopatia -ipertrofic), anemia, tireotoxicoza, tulburri de ritm i conducere, alte cauze rare (stenoza mitral str ns, -ipertensiunea pulmonar primitiv).

0. Patofiziologie
2ubstratul anatomopatologic este reprezentat de leziunile aterosclerotice n diverse stadii evolutive+ stadiile precoce n care e!ist striaii lipidice ce conin celule spumoase cu o acumulare moderat de lipide e!tracelulare, leziuni intermediare sau pre(aterom, cu aspect de plci gelatiniforme, leziuni evoluate sau plci de aterom i plcile complicate.

urerea anginoas este expresia ischemiei miocardice ce apare datorit dezec-ilibrului ntre aportul i necesarul de o!igen la nivel miocardic. Aportul de oxigen este influenat de mai muli factori dintre care cei mai importani sunt+ diametrul i tonusul arterelor coronare, prezena circulaiei colaterale, presiunea de perfuzie (determinat de gradientul presional ntre aort i arterele coronare) i frecvena cardiac care determin durata diastolei.

3actorii care influen!eaz necesarul de o4igen la nivel miocardic sunt+

../, 01 sistolic (indicatorul postsarcinii), stresul parietal, masa miocardului.

*fortul fizic sau stresul emoional pot determina ta-icardie sau creterea tensiunii arteriale prin creterea tonusului simpatic, cu creterea consecutiv a necesarului de o!igen. 2 cretere a necesarului de o!igen apare i n 5A, -ipertrofia ventricular st ng, tulburrile de ritm cu frecven rapid, afeciunile nsoite de febr.

+. 6abloul clinic
*lementele de diagnostic pentru durerea anginoas din angina stabil sunt+ - localizarea+ cel mai frecvent retrostemal, cu iradiere n ambele brae, mai frecvent n umrul i braul st ng, g t i mandibul, alteori n epigastru i mai rar la nivelul toracelui posterior, - caracterul+ de apsare profund sau constricie pe o suprafa mare, de intensitate diferit, de la uoara p n la durere intens, - factorii declan7atori: efortul fizic, emoii, frig, postprandial i ameliorarea n repaus, - durata sub "' minute. De obicei, durerea anginoas nceteaz la (-& minute dup repaus sau administrare de nitroglicerin (304) sublingual, dar poate dura i pna la (5 minute de la ncetarea unui efort intens. 6nii pacieni pot s prezinte ec-ivalente anginoase, ca e!presie a isc-emiei miocardice (dispnee care apare n aceleai condiii ca durerea i cedeaz la 304, palpitaii), n absena durerii toracice.

Diagnosticul diferenial ai durerii toracice din angina stabil se face cu afeciuni cardiace precum angina instabil, infarctul miocardic acut, disecia de aort, pericardita, stenoza aortei, stenoz, prolapsul de valv mitral i afeciuni extracardiace (ce pot coe!ista cu angina+ durerea pleural, spasmul esofagian, reflu!ul gastro-esofagian, durerea musculo-sc-eletic i durerea din afeciuni psi-omatice). #4amenul fizic nu relev semne specifice pentru angina pectoral stabil dar este important pentru evidenierea semnelor asociate cu un risc crescut de prezen a bolii coronariene isc-emice+ 701, alte localizri aterosclerotice (periferice, carotidiene), !antelasme, arc corneean, precum i pentru evaluarea prezenei altor comorbiditi+ valvulopatii (aortice, mitrale), cardiomiopatie -ipertrofic, anemie -ipertiroidie etc.
8n timpul sau dup episodul anginos, pacientul poate prezenta ta-icardie, creterea sau scderea 01, galop protodiastolic, insuficien mitral, semne care se atenueaz sau dispar dup ncetarea durerii.

,. iagnostic
Diagnosticul anginei stabile este un diagnostic clinic, av nd probabilitate de 1') de prezen a bolii coronariene ischemice. *valuarea anginei implic pe l ng examinare clinic, teste de laborator i investigaii cardiologice specifice.

1'

.. $nvestiga!ii paraclinice
2e 9mpart: investiga!ii de prima*$7i de a doua*$$- etap.

$ etap

11

0uturor pacienilor li se va efectua profil lipidic complet ( colesterol total, L L colesterol, 5 L colesterol, trigliceride), glicemie, test de toleran! la glucoza oral, hemoglobina glicozilat i creatinin n vederea stratificrii riscului i a iniierii terapiilor de corecie a dislipidemiilor, :i a complica!iilor. Dup evaluarea clinic, dac aceasta o impune, se vor recolta mar;erii de ischemie miocardic (troponina, C<(%=), cu valori negative n angina stabil, dar care sunt un element important n diagnosticul sindroamelor coronariene acute. %ar;erii de inflama!ie proteina C reactiv *PC>), lipoproteina (a), frac!iunile lipidice *ApoA,Apo=-, homocisteina pot e!prima riscul cardiovascular pe termen mediu i lung iar ?6(=?P s-a dovedit a fi un predictor pentru mortalitatea pe termen lung, independent de 3# a 9: i factorii de risc convenionali. De asemenea, este important evaluarea funciei tiroidiene, disfunciile tiroidiene fiind strns corelate cu manifestrile anginoase. ;rofilul lipidic va fi evaluat periodic (anual) mpreun cu glicemia pentru a determina eficacitatea tratamentului i pentru a observa apariia D< la nediabetici.

C! de repaus se va efectua tuturor pacienilor cu durere toracic, n

afara i n timpul durerii anginoase. 6n traseu normal nu e!clude prezena bolii cardiace isc-emice . ;acienii diagnosticai cu angin stabil vor efectua periodic electrocardiograme de repaus, care pot evidenia n timpul durerii subdenivelare de segment "# de peste ( mm n cel puin dou derivaii continue, ce pot aprea n dinamic, n prezena isc-emiei, modificri de und 0 (negativ sau pozitiv, ascuit, simetric), supradenivelare tranzitorie de segment. 8n afara manifestrilor clinice, pe traseul de fond se pot evidenia semne de necroz miocardic (unde =), -ipertrofie ventricular st ng (cu modificri secundare sau mi!te de faz terminal), blocuri de ramur, tulburri de conducere atrio-ventriculare, pree!citaie, aritmii. C! de efort este prima alegere n stratificarea riscului la pacienii cu angin stabil fiind mai sensibil ($'%) i mai specific (>>%) dec t C! de repaus n identificarea ischemiei induse la pacienii cu angin stabil, (dar mai puin sensibil i specific la femei). 0estul */4 de efort nu are valoare diagnostic n prezena =>2, a sindromului de pree4cita!ie, a ritmului ventricular stimulat, n aceste situaii recomand ndu-se alte teste imagistice de evaluare a isc-emiei.

1"

10
$adiografia toracic la pacienii cu angin pectoral stabil nu ofer informaii specifice pentru stratificarea riscului sau prognostic. :e indic la pacienii cu insuficien cardiac, valvulopatii sau afeciuni pulmonare asociate pentru a evidenia cardiomegalia, staza pulmonar, calcificrile cardiace i sindroamele pulmonare ce pot mima sau agrava manifestrile anginei. cocardiografia transtoracic % ##& de repaus %'D, Doppler& permite evaluarea structurii i a funciei cardiace la pacienii cu angin pectoral stabil, estimarea funciei cardiace av nd relevan n stratificarea riscului. .* ventriculului st ng este cel mai important predictor al supravieuirii pe termen lung, o 3#@0,) fiind asociata cu o mortalitate anuala A0). Ecocardiografia poate evalua semnificaia fenomenelor clinice care nsoesc angina (sufluri, galop), existena olilor asociate.

6ehnici non(invazive 8n cazul pacienilor cu bloc ma?or de ramur st ng, pree!citaie sau stimulator cardiac, la cei care nu pot efectua testul */4 de efort, la pacienii cu angioplastie coronarian sau b@-pass aortocoronarian n antecedente se pot folosi teste imagistice de stres (ecocardiografia, scintigrama de perfuzie, rezonan!a magnetic nuclear), ce au superioritate diagnostic pentru detec!ia bolii coronariene ischemice n aceste condiii, precum i valoare predictiv negativ mare. !estele de efort farmacologice asociate cu te"nici imagistice utilizeaz ecocardiografia sau scintigrafia de perfuzie asociate cu in#ectarea de su stane farmacologice (simpatomimetice $ dobutamina i%sau coronarodilatatoare $ adenozina sau dipiridamol) &i reprezint o alternativ la testul de efort, la acei pacieni la care acesta nu se poate efectua sau interpreta .

$$ etap

1+

1,

1.
:ensibilitatea ecocardiografiei de stres : ( cu dobutamin este de 1'(1'') i specificitatea sa este de ."(

1'').

cu coronarodilatatoare are o sensibilitate de $)-A#% i o specificitate de '>-(55%. 2cintigrama miocardic de stres poate evidenia zone de hipofi4are reversibil care semnific prezena viabilit!ii miocardice. *cocardiografia de efort are o sensibilitate de '5-')% i o specificitate de '4-'$%. "n timpul testului se fac nregistrri */4 i ecocardiografice n fiecare etap. :e poate utiliza contrast miocardic n absena efortului pentru o mai bun definire a endocardului i identificarea modificrilor de cinetic parietal, se pot msura velocitile miocardice (prin Doppler tisular), parametrii de deformare miocardic+ strain i strain rate.
Aceste te"nici sunt complementare ecocardiografiei standard pentru detectarea isc"emiei &i m untesc acurateea &i reproducti ilitatea ecocardiografiei de stres.

1/ "cintigrama de perfuzie miocardic cu test de efort

utilizeaz ca radiotrasori thaliu *6"'1-, care se fi!eaz preferenial n miocardul bine irigat, zonele ischemice apr nd ca zone de hipofi4are *reci-, sau techne!iu *6c11m- care eviden!iaz zonele de necroz miocardic (sechele, infarct) pentru care trasorul are afinitate (zone calde , hiperfi4ante). 2P#C6 *tomografia computerizat cu emisie de fotoni- n asociere cu testul de efort este superioar scintigramei de perfuzie miocardic n localizarea i cuantificarea ischemiei, aceasta reflect diferena de captare miocardic a radiotrasorului i astfel diferena de perfuzie miocardic ntre diferitele zone. 5ipoperfuzia miocardic se definete prin reducerea captrii radiotrasorului n timpul testului de efort fa de scintigrama de repaus, iar creterea captrii n plm ni semnifica boal coronarian isc-emic sever i e!tensiv. :;*/0 de perfuzie are sensibilitate de ')-A5% i specificitate de >5->)%.

$ezonana magnetic nuclear de stres *>%poate fi utilizat n absena rezultatelor edificatoare la e!plorrile uzuale pentru evidenierea modificrilor de cinetic parietal induse de isc-emie sau a modificrilor de perfuzie induse de dobutamin. #omografia cu emisie de pozitroni%( #& studiaz isc-emia i viabilitatea miocardic la nivel celular. :e utilizeaz metabolii celulari (glucoza etc) i se identific miocardul isc-emic, fiind considerat standart de aur n evaluarea viabilitii miocardice, dar este mai puin utilizat datorit costului ridicat.

18

6ehnici invazive pentru efectuarea anatomiei coronariene

11

Angiografie coronarian este o metod invaziv care se

efectueaz prin cateterizare coronar selectiv, furniz nd informaii anatomice, despre prezena stenozelor iBsau leziunilor la nivelul arterelor coronare. Aceast metod a#ut la definirea opiunilor terapeutice' tratament medical sau revascularizaie miocardic &i aduce informaii foarte utile n ceea ce prive&te prognosticul pacienilor, n funcie de severitatea, localizarea, numrul &i aspectul leziunilor.

Ecografia Doppler intracoronarian metoda care folosind un

transductor n firful cateteruleui intracoronariana vizualizeaz direct leziunea i permite prin e!amenul doppler msurarea gradientului transstenotic coronarian.

"' 6omografie computerizat multislice este o metod

validat pentru detecia i cuantificarea calcificrilor coronariene . :corul este o metoda pseudo cantitativ de depistare i evaluare a e!tensiei calcificrilor coronariene i se coreleaz cu ncrctura atero-sclerotic. *valuarea calcificrilor coronariene nu este recomandat de rutin la pacienii cu angin pectoral stabil. /oronarografia utiliz nd /0 multislice ($4 de detector scaning) reprezint o metod cu o valoare predictiv bun (A&-AA%) i o sensibilitate i specificitate bun n detecia leziunilor coronariene i respectiv(A)-A>%). #cocardiografia oppler la nivelul unor segmente ale arterelor coronare accesibile acestei e!plorri (poriunea distal a arterei descendente anterioare, artera inter-ventricular posterioar, poriunea distal a arterei circumfle!e sau a ramurilor marginale) msoar rezerva

de flux coronarian utiliznd vasodilatatoare de tipul adenozinei &i a dipiridamolului prin realizarea unui raport ntre fluxul coronarian n momentul "iperemiei maxime &i cel azal.

"1
Probabilitate Probabilitatepre(test pre(test intermediar intermediar

0omografie 0omografiecomputerizat computerizat multislice($4 multislice($4slices) slices) 3ormal 3ormal :top :top Dubitabil Dubitabilsau sau neinterpretabil neinterpretabil Dubitabil Dubitabilsau sauneinterpretabil neinterpretabil /ert /ertpozitiv pozitiv /oronarografie /oronarografie

0eritorii 0eritoriivasculare vasculare concordante concordante /oronarografie /oronarografie (CB(CB- revascularizare) revascularizare)

0eritorii 0eritoriivasculare vasculare neconcordante neconcordante :upraveg-erea :upraveg-erea

/. 6ratament
"copurile principale ale tratamentului anginei pectorale stabile sunt) - 9mbunt!irea prognosticului prin prevenirea infarctului miocardic acut 7i a decesului de cauz cardiac *prin reducerea progresiei 7i stabilizarea plcii de aterom-B - preven!ia trombozei *antagonizarea disfunc!iei endoteliale sau a rupturii plcii-B - ameliorarea simptomelor.

""

Dsurile terapeutice sunt+

- nefarmacologice, -farmacologice , --revascularizarea miocardic prin angioplastie coronarian sau ($pass aorto $coronarian.

6>A6A%#?6CL * 3A>%AC&L&G$C

"0

0ratamentul nefarmacologic const n informarea pacienilor i familiei acestora asupra semnificaiei anginei pectorale i a implicaiilor diagnosticului i msurilor terapeutice recomandate. *ste necesar instruirea asupra atitudinii n cazul apariiei crizei anginoase (ntreruperea activitii care a produs angina, utilizarea nitrailor sublingual). ;acientul trebuie s cunoasc efectele secundare ale nitrailor i s solicite asisten medical dac simptomele anginoase persist mai mult de (5-#5 de minute n repaus iBsau dac nu sunt ameliorate de administrarea sublingual de nitrai. 0rebuie subliniat importana opririi fumatului, adoptrii unei diete srace n grsimi saturate, -ipocalorice iBsau -ipoglucidice (n cazul coe!istenei dislipidemiei, obezitii, diabetului za-arat), consumului moderat de alcool i a efecturii de activitate fizic zilnic, n limitele individuale. :e impune corectarea anemiei i a -ipertiroidiei precum i tratarea bolilor concomitente+ diabet za-arat (D<) i -ipertensiunea arterial (701). Ea pacienii cu D< sau afeciuni renale valoarea int a tensiunii arteriale sistemice va fi F (&5B'5 mm7g.

6>A6A%#?6CL 3A>%AC&L&G$C 0ratamentul farmacologic are ca scop, pe de-o parte, creterea

"+

supravieuirii pacienilor cu angin pectoral stabil, iar pe de alt parte, ameliorarea simptomatologiei. /lasele cu efect asupra scderii riscului cardiovascular sunt beta(blocantele, antiagregantele, $#CA i statinele.
/lasa " -Aspirin >)mgBzi la toi pacienii fr contraindicaii(1) -2tatin (1) -$#CA la pacienii cu 701, "//, disfuncie de 9: , post "D, <(1) -+eta(blocante post "D sau "//(1)

-$#CA la toi pacienii cu angin (G) /lasa ""a -Clopidogrel n caz de intoleran la aspirin (G) - oze mari de statin la pacienii cu risc crescut (G) -3ibraii pentru scderea 7DE i creterea 04 la pacien ii cu D< /lasa ""b sau sindrom metabolic (G) -3ibraii sau acid nicotinic com inat cu statin la pacienii cu 7DE sczut, 04 crescute cu risc crescut(/)

+eta(blocantele
sunt medicamente de prima linie n tratamentul anginei pectorale stabile, reduc nd consumul miocardic de o!igen n special la efort prin reducerea frecvenei cardiace i a contractilitii miocardice. 8n angina pectoral stabil, se administreaz singure sau n combinaie cu alte clase. :unt evitate n angina vasospastic, deoarece pot agrava spasmul coronarian. ;reparatele recomandate sunt cardioselective (beta 1)+ metoprolol, atenolol, bisoprolol, cele neselective, de tipul propranololului, fiind puin utilizate. Doza preparatului se regleaz n funcie de frecvena ventricular (optim FBH $5Bmin) i de condiiile asociate. *!ist dovezi clare privind beneficiul pe supravieuire al acestei clase la pacienii cu angin pectoral stabil, cu infarct miocardic 9n antecedente sau insuficien! cardiac ($A).

",

Antiagregante

".

Aspirina i e!ercit efectul antiplac-etar prin in-ibarea cicloo!igenazei i sintezei trombo!anului 1#. :e administreaz n doze de >)-()5 mg, cele mai mici eficiente, riscul de -emoragie gastro-intestinal fiind aproape dubiu la o doz de ($#,) mgBzi vs placebo. ;entru prevenia recurenei s ngerrilor gastrointestinale la pacienii cu aceast patologie se pot asocia in-ibitori de pomp de protoni. Iiscul relativ de -emoragii intra-craniene la aspirin rm ne crescut (apro!imativ &5%). 1spirina trebuie administrat de rutin tuturor pacienilor cu angin stabil, cu sau fr simptome, n absena contraindicaiilor. Clopidogrelul este un derivat de tienopiridin care se administreaz n doz de >) mgBzi (dup ncrcare cu &55 mg) n caz de alergie la aspirin sau n asociere cu aceasta n caz de implantare de dispozitive intravasculare de tipul stenturilor sau n sindroamele coronariene acute. Iiscul de -emoragie gastrointestinal este mai sczut la clopidogrel fa de aspirin ((,AA % vs #,$$%, dup (,A ani de tratament, studiul /1;I"*+ Ciopidogrel versus 1sprin in ;atients at IisJ of "sc-aemic *vents), variabilitatea rspunsului plac-etelor la clopidogrel se datorete interaciunilor medicamentoase de la nivelul citocromului /K;&14. Ieprezentanii mai noi ai clasei de lienopiridine - prasugrei, ticagrelor au dovezi din studii care arat o in-ibiie mai puternic i mai rapid a activitii plac-etare i o rat mai sczut a non-responderdor dec t n cazul clopidogrelului alturi de un efect mai susinut n timpul fazei de meninere i o scdere mai rapid a concentraiei plasmatice dup ntreruperea medicaiei.

$nhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei

"*/1 sunt utilizai la pacienii cu angin stabil care asociaz ,#-, D., insuficien cardiac, infarct miocardic sau disfuncie asimptomatic de ventricul stng. *!ist dovezi n ceea ce privete reducerea morbiditii i mortalitii la pacienii cu angin pectoral stabil pentru ramipril i perindopril. 8n angina pectoral stabil fr indicaie ferm pentru "*/ administrarea va fi g-idat de raportul riscBbeneficiu i se vor alege acei reprezentani ce i-au dovedit eficacitatea n trialurile clinice randomizate.

"/

0ratamentul -ipolipemiant este g-idat de riscul cardiovascular i de nivelul de EDE colesterol. :e pot administra statine - simvastatin 45 mgBzi, pravastatin 45 mgBzi, rosuvastatin (5 mgBzi i atorvastatin '5 mgBzi - la pacienii cu risc cardio-vascular crescut, iar doza va fi crescut p n la atingerea valorii int (colesterol total F(>) mg% i EDEc FA$ mg%) cu condiia tolerabilitii. :e vor evalua periodic enzimele de citoliz -epatic i muscular pentru a controla eventualele efecte secundare prin reducerea dozei i ulterior reevaluare. Ea pacienii diabetici fr manifestri vasculare simvastatin 45mgBzi sau atorvastatin (5 mgBzi ofer protecie similar pentru evenimentele cardiovasculare. 3u e!ista studii specifice cu medicaie -ipolipemiant la pacieni cu angin pectoral stabil, dar loturi de pacieni cu angin pectoral stabil fac parte din diverse studii care au dovedit eficiena statinelor la pacienii cu aceast patologie. Alte medicamente "ipolipemiante ce pot fi utilizate n angin pectoral stabil sunt+ ezetimib, care reduce absorbia intestinal a colesterolului i se administreaz n asociere cu statine (n caz de apariie efectelor secundare, se va reduce doza de statin), fibra!i - (fenofibrat ($5 mg, eficien dovedit la pacienii diabetici cu -ipertrigliceridemie), gemfibrozil ce a dovedit beneficii la pacienii cu insulinorezisten) i torcetrapid (crete valorile 7DE colesterolului). :e recomand asocieri de -ipolipemiante la pacienii cu dislipidemie sever i la cei cu risc crescut de mortalitate cardiovascular ( L#%).

2tatinele

"8

"1

%edicamentele utilizate pentru ameliorarea simptomatologiei pacien!ilor cu angin pectoral stabil

%minimalizarea sau abolirea simptomatologiei anginoase& se 9mpart 9n / subgrupe: nitra!iB beta(blocanteB blocante de calciuB activatori de canale de potasiu B inhibitori ai nodului sinusal: ivabradina B agen!i metabolici *trimetazidina, ranolizina-, molsidomina.

sunt o clas de medicamente antiisc-emice, ce acioneaz prin ameliorarea simptomatologiei i se utilizeaz ca preparate cu administrare sublingual, oral, transdermic i intravenoasa. 3itroglicerina (304) sublingual (comprimate 5,) mg sau puf) sau spra@ (pufuri) se administreaz n timpul durerii anginoase, cu interval de )-(5 minute ntre administrri, av nd ca efect ameliorarea rapid a durerii ("G). Datorit venodilataiei, se poate instala -ipotensiunea i c-iar colapsul, i de aceea nitroglicerina sublingual se administreaz preferabil pacientului n decubit dorsal. 304 transdermic (patc-), cu eliberare lent, timp de (# ore realizeaz concentraii serice relativ constante. 3itraii cu aciune prelungit (retard), ca isosorbit )-mono i dinitrat, se administreaz pe cale oral, n doze de 45-(#5 mgBzi. 3itraii cu aciune prelungit constituie a doua linie de tratament dup beta-blocante n tratamentul anginei pectorale de efort ("/). *fectele secundare administrrii de nitrai sunt cefaleea (prin vasodilataia arterelor cerebrale), -ipotensiunea arterial (ortostatic) i tolerana la nitrai (prin ta-ifila!ie), care poate fi evitat prin administrarea asimetric, la intervale neregulate. 6na din prize se poate administra seara, aciunea lor n timpul nopii fiind favorabil i prin reducerea congestiei pulmonare (secundar scderii presarcinii prin venodilataie).

?itra!ii

0'

sunt vasodilatatoare cu mecanisme diferite de aciune. Di-idropiridinele (nifedipina, felodipina, amlodipina, nicardipina) au aciune de coronaro-dilataie pe vasele normale, nifedipina cu durat scurt de aciune poate agrava isc-emia prin fenomenul de MfurtN coronarian. )erapamilul i diltiazemul scad frecvena cardiac i inotropismul i reduc astfel consumul miocardic de o!igen, amelioreaz spasmul coronarian, fiind prima opiune terapeutic n angina ;rinzmetal. 8n angina pectoral instabil i "D1, nifedipina este contraindicat deoarece determin amplificarea isc-emiei prin ta-icardia refle! pe care o induce. Ieprezentanii acestei clase folosii n tratamentul anginei stabile sunt diltiazem ($5-#45 mgBzi), verapamil ('5-4'5 mg Bzi) i amlodipina ()-(5 mgBzi). :e pot asocia cu nitrai n angina de repaus, angina ;rinzmetal, dar i n angina de efort la cei cu contraindicaii pentru beta-blocante ("G). 3umeroase studii au dovedit beneficiul utilizrii blocantelor de calciu n reducerea frecvenei i severitii crizelor anginoase, reflectate n scderea consumului de nitroglicerin i reducerea spitalizrilor.

=locantele canalelor de calciu

01

reprezentai de nicorandil au ca mecanism de aciune vasodilataie nitrat-liJe, av nd dovezi privind reducerea deceselor, "D1 i spitalizrilor pentru angina pectoral stabil n asociere cu alte medicamente (indicaie de clas "/).
reprezint o alternativ la pacienii intolerani la eta-blocante, reduc nd frecvena cardiac prin in-ibiia direct a canalelor la nivelul nodului sinusal. Ieprezentantul este ivabradina care s-a dovedit la fel de eficient ca i eta-blocantele n reducerea simptomelor anginoase (studiul G*160".6E+ Dorbidit@-Dortalit@ *valuation of t-e "f in-ibitor ivabradine in patients Oit- coronar@ disease and left ventricular d@sfunction) (""aG)

Activatorii de canale de potasiu

0"

$nhibitorii nodului sinusal

Agen!ii metabolici

00

precum trimetazidina i ranolizina se utilizeaz ca terapie de rezerv n angina pectoral stabil refractar la celelalte clase terapeutice, nu au efecte -emodinamice, dar amelioreaz metabolismul celular la nivel miocardic i pot avea efect aditiv n asociere cu eta-blocantele (indicaie de clas ""bG).

/ulsidomina

este venodilatator, av nd ca mecanism de aciune eliberarea de o!id nitric. Dozele zilnice sunt de #-' mgBzi n #-4 prize+ 3u determin toleran dar poate aprea -ipotensiune arterial mai important dec t n cazul nitrailor.

0+ >#DA2CCLA>$:A>#A %$&CA> $CE Dac n cazul sindroamele coronariene acute rolul revascularizrii miocardice n
reducerea mortalitii este cert demonstrat, problema revascularizrii pacienilor cu angin pectoral stabil constituie nc un subiect de dezbatere. Da?oritatea metaanalizelor nu au artat un beneficiu pe mortalitate al revascularizrii n angina pectoral stabil Dodalitatea de revascularizare (intervenional sau c-irurgical) este aleas n funcie de riscul periprocedural, de probabilitatea de succes a procedurii (care depinde de factorii te-nici i de posibilitatea abordrii leziunilor prin angioplastie percutan sau b@-pass aorto-coronarian), de riscul restenozei sau a ocluziei de graft, de posibilitatea de a efectua o revascularizare complet, de prezena diabetului i, nu n ultimul r nd, de e!periena local privind fiecare dintre aceste proceduri, precum i de preferina pacienilor. /onform ultimului g-id de revascularizare miocardic al 2ociet!ii #uropene de Cardiologie, n cazul pacienilor cu angin pectoral stabil, revascularizarea (tabelul &) este de luat n calcul n dou situaii+ - imposibilitatea controlului simptomatologiei anginoase cu tratament medical ma!imal, - leziuni coronariene care implic un grad crescut de risc n cazul unui eveniment acut aterotrombotic+ stenoz semnificativ de trunc-i comun sau de arter descendent anterioar pro!imal, boal bi- sau tricoronarian cu afectarea funciei sistolice globale a 9:, isc-emie demonstrabil ce intereseaz mai mult de (5% din masa 9:.

0,

8. Prognostic

0.

;rognosticul pacienilor cu angina pectoral stabil este variabil n funcie de risc n care se ncadreaz. *!ist & grupe de risc pentru mortalitatea cardiovascular a pacienilor cu angina pectoral stabil+ risc sczut F(%, risc intermediar (-#%, risc crescut L#%. :tratificarea riscului se face n funcie de elemente clinice electrocardiografice i teste de laborator, de rezultatul testelor de stres pentru evaluarea isc-emiei, de evaluarea ecocardoigrafic a funciei ventriculului st ng i de rezultatul coronarografiei. *valuarea pacientului nc de la internare prin anamneza i e!amen fizic ofer informaii cu pronostic foarte important. 1stfel prezena +diabet za-arat, 701, dislipidemiei, sindromului metabolic, a fumatului prezice o evoluie ne favorabil cu apariia de evenimente cardiovasculare. 9 rsta naintat, infarct miocardic n antecedente simptomele i semnele de insuficiena cardiac se asociaz cu forme severe de boala coronarian i cu evoluie mai sever . ;rezena disfunciei 9: presupune un prognostic nefavorabil. ;rezena AP tipice este un factor prognostic important la pacienii care efectueaz coronarografia , deoarece e!ist o relaie linear ntre e!tensia bolii coronariene i apariia simptomelor.

Ea r ndul su */4 la internare i apoi traseele seriale sunt necesare n evaluarea complet a prognosticului. ;acienii cu sub-denivelare de sg. :0 au un risc mai mare de evenimente cardiace ulterioare comparativ cu cei care prezint inversarea undei 0, care la r ndul lor au un risc mai mare dec t cei cu */4 normal la internare. ;acienii cu AP stabila i modificri */4 de repaus cum ar fi+ sec-ela de necroz , 79:, -emibloc anterior st ng, bloc atrio-ventricular de gradul "" sau """, fibrila ie atrial au un risc crescut de evenimente cardiovasculare comparativ cu pacien ii cu angina pectoral stabil i */4 normal. 0ipul anginei, frecvena crizelor anginoase i modificrile */4 de repaos sunt predictori independeni de supravieuire n absen a infarctului miocardic i aceste elemente fac parte dintr-un scor pronostic pentru angin pectoral stabil care este predictiv pentru evoluia acestor pacien i n primul an de la evaluare. 6n alt factor important care agraveaz riscul ulterior al pacientului cu angin pectoral stabil este reprezentat c-iar de evolu ia lui clinic. 1stfel, repetarea manifestrilor isc-emice, prezena anginei de repaus sau durata crescut a episoadelor anginoase, prezent fenomenelor de insuficien ventricular st ng sunt toate elementele de prognostic nefavorabil.

0/

08

AL6# 3&>%# # AL# =&L$$ C&>&?A>$#?# $2C5#%$C#

A?G$?E %$C>&DA2CCLA>E
#3$?$$# 1ngin microvascular (cunoscut n literatura si sub numele de sindromul P) este definite ca angin pectoral tipic nsoit de modificri */4 de tip isc-emic (subdenivelare de segment :0) n timpul durerii sau la testul */4 de efort, n conte!tul unor artere coronare normale angiografic, n absena spasmul indus de ergonovin i a patologiei asociate cu disfuncie microvascular (cardiomiopatie -ipertrofic sau dilatativ, 701, D<). Astfel de pacieni reprezint ntre *+ si ,+- dintre cei care primesc indicaie de coronarografie datorit suspiciunii clinice de angin, sindromul . fiind , astfel, un diagnostic de excludere. /ezultatele ultrasonografiei intravasculare la ace&ti pacien i variaz ntr$un spectru care cuprinde de la aspect normal, ngro&are intimal pn la plci aterosclerotice non$o structive. 0indromul . apare preponderant la femei, cu un raport femei' r ai de 0)1.

Patul microvascular este format din compartimentul pro!imal (prearteriole interpuse ntre arterele mari) i cel distal (arteriole si capilare). .uncia prearteriolelor este de a menine presiunea de perfuzie optim la originea arteriolelor prin constricie atunci c nd presiunea aortic crete i rela!are c nd presiunea aortic scade. .uncia patului distal este de a regla flu!ul sangvin la nivel capilar si de a asigura ec-ilibrul optim ntre accesul nutrienilor i ndreptarea produilor reziduali de metabolism. 8n absena stenozelor coronariene, contribuia areterelor epicardice la rezistena coronarian este negli?abil prin comparaie cu cea a componenei microvasculare care permite o cretere a flu!ului sanguin coronarian de patru p n la ase ori faa de nivelul bazal la un individ sntos. 1ceast cre tere ca rspuns la dilataia arteriolar ma!im este definit ca rezerv de flu! coronarian, fiind influenat de vrsta, se!, frecvena cardiac i tensiunea arterial.

A?A6&%$# $ 3$:$&L&G$#

incriminate mai multe mecanisme + disfuncia endotelial, ischemia microvascular i percepia anormal a durerii. Disfuncia endotelial demonstrat prin prezena unei rezerve coronariene reduse este e!plicat prin afectarea vasodilataiei dependent si independent de endoteliu (fig.(), dar i prin creterea activitii vasoconstrictoare, mecanismele implicate fiind deocamdat incomplet elucidate (activitate adrenergic anormal, rezistena la insulin, inflamaie i,la femei, deficitul de estrogen). Ea apro!imativ 45% dintre pacienii cu sindromul P coronarian s-a descris o scdere a capacitii de a crete flu!ul coronarian ca rspuns la efort, stimularea atrial i vasodilataie farmacologic. 8n continuare, s-a ncercat demonstrarea ischemiei la aceti pacieni prin determinarea produciei miocardice de lactat, apariia de modificari electrocardiografice sau scintigrafice la efort, a anomaliilor de contractilitate regional la ecocardiografia de stres cu dobutamin i a anomaliilor de perfuzie subendocardic (rezonana magnetic), dovezile e!istnd doar pentru o parte a acestei populaii. Eipsa unor dovezi certe legate de prezena isc-emiei a ridicat ipoteza percepiei anormale a durerii, a crei cauz rm ne totui controversat, fiind incriminai, pe de o parte, un defect la nivel cortical (n lobul frontal) i, pe de alta parte, o afectare neural cardiac periferic care s genereze anomalia nociceptiv.

PA6&G#?#:E 8n patogenia acestui sindrom manifest n cadrul unei populaii -eterogene sunt

P>#:#?6A># CL$?$CE
2 proporie de >5-'5% dintre pacienii cu sindromul P sunt femei, cele mai multe dintre acestea fiind n premenopauz. 8n ma?oritatea cazurilor, n care durerea toracic este indus de efort i calmat de repaus, aceasta nu poate fi deosebit de angina pacienilor cu boal coronarian aterosclerotic. 0otui, anumite caracteristici ale anginei sugereaz afectarea microvascular+ durata prelungit a durerii dup ntreruperea efortului, relaia inconstant ntre modificrile */4 si dovada metabolic sau -emodinamic de isc-emie, precum i rspunsul lent sau inconstant la administrarea de nitrai sublingual. Dai puin de ?umtate din pacienii cu sindrom P coronarian au angin absolut tipic, n timp ce ma?oritatea descriu forme variate de durere toracic atipic, pentru o parte dintre acestea put nd fi incriminate afeciuni psi-iatrice - p n la o treime din cazuri (atacuri de panic, nevroze an!ioase etc.). 1sociat, pacienii descriu oboseal generalizat a muc-ilor sc-eletici, similar celor diagnosticai cu fibromialgie. Dedicaia antianginoas tradiional este deseori ineficient.

$AG?&26$C
Deoarece acest sindrom este definit prin elemente de e!cludere, pentru diagnosticul pozitiv trebuie eliminate at t boala coronarian aterosclerotic, c t i alte cauze non cardiac de durere toracic. #4amenul fizic este n mod tipic neremarcabil, elementele care reflect isc-emia (galop, suflu de regurgitare mitral etc.) nefiind nt lnite n mod obi nuit la ace ti pacieni. *lectrocardiograma de repaus poate fi normal dar pot aprea modificri nespecifice ale segmentului :0 si undei 0, n special n timpul durerii toracice. 1pro!imativ #5% dintre pacienii cu angin microvascular au rezultat pozitiv la testul */4 de efort. 2cintigrama miocardic de perfuzie la efort este pozitiv la apro!imativ Q ?umtate dintre pacieni. 1bsena tulburrilor de contractilitate la ecocardiografia de stres n asociere cu durerea toracic i subdenivelarea de segment :0 sunt considerate sugestive pentru angina microvascular. Ea ace ti pacien i, rezerva de flu! coronarian poate fi msurat prin te-nici invazive i neinvazive - msurtori intracoronariene Doppler (fig. #), termodiluie intracoronarian i tomografie cu emisie de pozitroni (P#6). /atetere Doppler sau de termodiluie plasate n arterele coronare la distan de emergena lor din aort pot msura velocitile medii n arterele coronare individuale i sunt utilizai diveri ageni farmacologici pentru a ob ine vasodilataia coronarian ma!im (dipiridamol, papaverin i adenozin). /uantificarea neinvaziv a flu!ului coronarian se face folosind ;*0 dar i, mai recent, evaluarea ecocardiografic prin Doppler pulsat, cu aprecierea flu!ului diastolic ma!im n artera descendent anterioar.

6>A6A%#?6
;acestei condiii este unul bun, principalul scop al terapiei trebuie s fie corecia agresiv a factorilor de risc cardiovascular, incluz nd modificri ale stilului de via i terapia -ipolipemiant, alturi de reducerea severit ii i a frecvenei episoadelor dureroase. 0rebuie men ionat c nu se cunoa te un tratament ideal pentru aceast condiie, terapiile folosite n practic baz ndu-se pe diferite combinaii de ageni anti-isc-emici. +eta-blocantele s-au dovedit superioare blocantelor canalelor de calciu i nitra ilor pentru controlul simptomelor anginoase. *le s-au dovedit benefice n special la pacien ii cu angin declanat de efort la care s-a demonstrat e!isten a unui tonus simpatic crescut. *fectul vasodilatator al nitrailor este demonstrat la nivelul arterelor epicardice mari, fiind ns limitat la nivelul microvasculaturii, pacien ii care beneficiaz de terapia cu nitrai cu durat lung de aciune fiind cei la care se produce ameliorarea durerii la administrarea sublingual de preparate cu ac iune scurt. :-a demonstrat Q reducere a crizelor anginoase la pacien ii trata i cu verapamil sau nifedipin, aceti ageni fiind recomandai acelor pacieni la care nu s-a demonstrat Q cretere a tonusului simpatic. Dintre ageni farmacologici neconvenionali amintim aminofilina, blocantele de receptori alfa *, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei ($#CA), 12 beta estradiolul, imipramina i alte analgezice iar dintre msurile non-farmacologice stimularea mduvei spinrii i simpatectomia toracic.

-minofilina este indicat la acei pacieni la care s-a demonstrat Q afectare a metabolismului adenozinei care poate determina scderea rezervei coronariene de flu! aa cum se arat la in?ectarea intracoronarian de dipiridamol sau adenozina. :-au desfurat studii care arat efectele benefice ale aminofilinei asupra simptomelor anginoase la pacienii cu sindrom P, mecanismul de ac iune sugerat fiind efectul analgezic mediat prin blocarea receptorilor 1( pentru adenozin. Dintre blocanii receptorilor alfa *, s-a artat ca do4azosinul crete rezerva de flu! coronarian la pacienii cu sindrom P, dar nici doxazosinul, nici prazosinul nu par a influena simptomele anginoase la aceti pacieni. 8n c teva studii mici s-au descris efecte pozitive ale administrrii de $#CA la pacienii cu simptome persistente - mecanismul posibil de ac iune fiind contracararea efectelor vasoconstrictoare i pro-o!idante ale angiotensinei "". :-a demonstrat ca 1/ beta(estradiolul are Q influen pozitiv asupra simptomelor anginoase, n special la femeile n postmenopauz, mecanismul de ac iune fiind de corecie a disfunciei endoteliale. Antidepresivele triciclice i n special imipramina reduc sensibilitatea la durere prin aciune de la nivelul sistemului nervos central, scz nd frecven a episoadelor anginoase la pacienii cu sindrom F coronarian i fiind recomandate acelor pacieni la care alte terapii nu au dat rezultat. "mplantarea de dispozitive de stimulare la nivelul mduvei spinrii i simpatectomia toracic sunt proceduri efectuate cu rezultate bune pe un numr mic de pacieni dar insuficient studiate pentru a primi calitatea de recomandri la pacien ii cu sindrom P refractar la terapia medical

P>&G?&26$C
8n ceea ce privete incidena infarctului miocardic i a decesului de cauz cardiovascular este sczut, prognosticul pRSienilor cu sindrom P coronarian fiind unul bun. 0otui, anumite subcategorii de pacieni - cei cu angin persistent, isc-emie miocardic demonstrat la testele de stres, cu sau fr bloc ma?or de ramur la efort sau n repaus sau cei care dezvolt disfuncie sistolic de ventricul st ng au un risc mai mare de infarct miocardic, accident vascular cerebral sau moarte subit dec t populaia general. 1cetia trebuie tratai agresiv, cu recomandarea de corecie a factorilor de risc cardiovascular.

$2C5#%$A 2$L#?$&A2E
#3$?$$# $schemia silenioas reprezint Q manifestare a bolii coronariene isc-emice, documentat prin modificri tranzitorii electrocardiografice, de repaus sau efort (modificri de segment :0), ecocardiografice (anomalii de cinetic) sau scintigrafice (defecte de perfuzie),n conte!tul absenei simptomelor anginoase sau ec-ivalenelor de . 1ceast form de isc-emie este frecvent subdiagnosticat, apr nd la apro!imativ #5-45% dintre cei cu sindroame coronariene stabile sau instabile.

Dei nu a fost stabilit mecanismul responsabil pentru absenta anginei in cursul episoadelor de isc-emie silenioas, s-au propus c teva ipoteze. Date derivate din studii pe pacieni la care s-a practicat angioplastie cu balon i ocluzie e!perimental a unei artere coronare sugereaz c angina este ultima modificare care apare n secvena evenimentelor isc-emice, fiind precedat de afectarea funciei ventriculare st ngi i modificri electrocardiografice, ultimele dou fiind etape parcurse i n cazul pacienilor cu episoade isc-emice asimptomatice. 1stfel, se poate afirma c n cazul acestor pacieni stimulul isc"emic este mai puin intern dec t n cazul pacienilor simptomatici. 1lte date sugereaz c aceti pacieni ar putea avea un prag crescut de apariie a durerii, datorat factori unor modificri ale produciei i eliberrii de endorfine sau unor factori psi-osociali. T alternativ patogenic pentru acest tip de isc-emie este reprezentat de afectarea neurologic ce are ca e!presie neuropatia cu afectarea cilor aferente senzoriale, care apare la anumite categorii de pacieni, e!emplul redutabil fiind diabeticii.

PA6&G#?#:A

1ceti pacieni pot fi mprii n trei categorii care reprezint elementele unui continuum+ 8n tipul 1 se ncadreaz pacienii fr istoric de boala coronarian isc-emic dar cu elemente de infarct miocardic asimptomatic (*/4 de repaus sau teste de stres). 6n subgrup al acestui tip include pacienii fr infarct miocardic la care isc-emia este eviden iat n urma testelor de stres la pacienii diabetici, cu istoric familial semnificativ sau factori de risc cardiovascular multipli. !ipul 11 include pacieni cu infarct miocardic simptomatic dar isc-emie silenioas postinfarct, obiectivat n urma unui test de stres sau a monitorizrii */4 ambulatorii, aceti pacieni sunt considera i a avea Q percepie anormal a durerii. !ipul 111 reprezint cea mai vast categorie i cuprinde pacieni fr infarct miocardic, cu isc-emie simptomatic i asimptomatic.

P>#:#?6A># CL$?$CE

$AG?&26$C
/ea mai mare parte a acestor pacieni fie sunt identificai retrospectiv, fie nu sunt identificai niciodat, ceea ce impune Q stratificare riguroas a riscului i investigarea agresiv pentru obiectivarea i, n continuare tratarea isc-emiei, av nd n vedere c aceast populaie are un risc crescut de morbiditate si mortalitate cardiovascular. Dintre metodele de diagnostic, cele mai utilizate sunt testul */4 de efort i monitorizarea */4 ambulatorie, cu evidenierea subdenivelrii descendente de segment 26 de cel puin l mm. Deoarece testul */4 de efort are Q rat inaceptabil de mare de rezultate fals pozitive ((5-&)%), acestea trebuie confirmate prin alte metode (scintigrafia de perfuzie, ecocardiografia de stres) nainte de stabilirea diagnosticului. 8n ceea ce privete modificrile isc-emice care apar la monitorizarea */4 de #4 de ore, s-a demonstrat Q corelaie e!celent ntre apariia acestor modificri i obiectivarea isc-emiei prin alte metode imagistice (scintigrafia de perfuzie, ventriculografia cu radionuclizi si monitorizarea -emodinamica invaziva).

6>A6A%#?6
?itraii U duc la reducerea frecvenei i duratei episoadelor isc-emice arat c acetia suprim isc-emia la apro!imativ &)% dintre pacien i cu condi ia s fie administrai corect pentru a preveni instalarea toleran ei. 8n ceea ce privete eta-blocantele, rezultatele diverselor studii arat c par a fi mai eficieni dec t ali ageni antianginoi - scderea cu )A% a frecvenei episoadelor de isc-emie silenioas i cu $A% a duratei acestora, contribuind la reducerea riscului de infarct miocardic i moarte subit prin atenuarea efectului circadian (responsabil pentru episoade de isc-emie mai frecvente i mai severe n primele ore ale dimine ii). =locantele canalelor de calciu par a fi cel mai puin eficiente n supresia isc-emiei, reduc nd frecvena i durata episodelor de isc-emie cu 4$ respectiv &$%. 8n plus, se sugereaz c di-idropiridinele pot declan a ta-icardie refle! i Q cretere a catecolaminelor secundar vasodilata iei periferice importante, av nd efecte proisc-emice. Datele din diferite studii au artat scderea frecven ei i severit ii episoadelor anginoase p n la dispariia acestora la >5-'5% dintre pacien ii dup bG(pass aortocoronarian (urmrire precoce, la (-& luni i tardiv, la (# luni) i la $5->5% dintre pacienii care au fost revasculariza i intervenional..

"sc-emia miocardic, simptomatic sau asimptomatic, are un prognostic cu at t mai infaust cu c t pacienii prezint episoade mai frecvente i mai severe de subdenivelare de segment 26 la monitorizarea */4 ambulatorie, astfel de pacieni av nd risc crescut de a prezenta infarct miocardic acut sau deces. 8n ceea ce privete ritmul circadian de apariie a subdenivelrii asimptomatice de segment :0 la monitorizarea */4 ambulatorie, s-a remarcat c aceasta este mai frecvent n primele ore ale dimineii, pe de alt parte, la acei pacieni la care modificrile apar preponderent nocturn, s-a observat Q inciden mai mare a leziunilor de trunc-i comun sau implicarea multicoronarian. 0otui, p n n acest moment nu s-a demonstrat dac isc-emia silenioas este un factor independent de predicie pentru evenimente cardiace ulterioare.

P>&G?&26$C

A?G$?A DA>$A?6A P>$?:%#6AL *DA2&2PA26$CE#3$?$$# 1ngina varianta sau ;rinzmetal este forma special de angin pectoral care este produs prin spasm coronarian localizat, ce asociaz supradenivelare de segment 26 tranzitorie pe */4. 8n mod caracteristic, apare n repaus, mai ales n a doua parte a nopii (orar fi!).

%#CA?$2%
%ecanismul e4act al spasmului coronarian nu este cunoscut, ns ar putea consta n interaciunea dintre un rspuns contractil e!agerat a musculaturii netede vasculare la stimuli vasoconstrictori (catecolaminele, trombo!anul 1#,serotonina, endotelina, vasopresina) i o deficien n sinteza o!idului nitric. Dei n ma?oritatea cazurilor locul n care se produce spasmul corespunde unei stenoze coronariene fi!e, Q proporie semnificativ de pacien i prezint vase epicardice aparent normale angiografic. 1ngina ;rinzmetal apare la pacieni mai tineri, cu mai pu ini factori de risc (foarte rar la diabetici), dar este puternic asociat cu fumatul (fumatul afecteaz vasodilataia coronarian mediat de o!idul nitric). Durerile anginoase sunt de repaus, cu durata de p n la &5 minute, rspund prompt la nitroglicerin i pot fi nso ite de sincope, produse prin aritmii ventriculare maligne bloc atrioventricular sau asistol. T parte din pacieni asociaz fenomene vasospastice generalizate+ sindrom Ia@naud , migrena. #4amenul fizic n afara durerii este normal. /aracteristicele clinice nu difereniaz cu e!actitate pacienii cu coronare normale de cei care au leziuni coronariene semnificative. 0otui cei din ultima categorie pot avea Q combina ie de angin de efort cu prag fi!, cu episoade anginoase de repaus, cu supradenivelare de segment :0. #CG 9n timpul durerii (indicaie de clasa " a :ocietii *uropene de /ardiologie) pune diagnosticul de certitudine . Dodificarea tipic Q reprezint supradenivelarea segmentului :0 n cel puin dou deriva ii ce privesc acela i teritoriu, cu dispariia modificrilor n afara crizei anginoase.

Dodificrile */4 din timpul episodului de angin ;rinzmetal se aseamn cu faza -iperacut a infarctului miocardic. /a i n infarct n prima etap, se observ unde 0 -iperacute (nalte i ascuite), urmate de supradenivelarea :0. 6nda I cre te n dimensiuni, iar unda : se reduce sau dispare. 1stfel apare mai nt i o supradenivelare :0 concav n sus, evolu nd apoi la una conve!a n sus, cu formarea eventual a a unei unde monofazice. :upradenivelarea :0 este nso it de subdenivelare :0Mn oglinda n teritoriulM opus. 8n supradenivelrile de :0 importante (mai ales in teritoriul anterior), unda I crete nu doar n amplitudine, ci i n durat d nd impresia apariie unui bloc intraventricular. 1ceast Mund I gigant M se datoreaz unei tulburri de conducere focale , ce apare doar n zona de isc-emie sever. Iareori,n episodul de angin vasospastic pot aprea unde = care mpreun cu supradenivelarea :0 determin un aspect */4 identic cu cel din infarctul miocardic acut. 1ceste unde = dispar dup episod odat cu supradenivelarea de segment :0. :upradenivelarea de segment :0 poate aprea concomitent sau succesiv n derivaiile inferioare i anterioare. 1ceast situa ie se asociaz cu risc crescut de moarte subit, prin prezena spasmului la nivelul mai multor vase coronariene. 8n episoadele de angin ;rinzmetal, pot aprea tulburri de ritm ventricular (de la e!trasistole ventriculare p n la ta-icardie ventricular sus inut i fibrila ie ventricular) i diferite grade de bloc atrioventricular, ce pot duce la moarte subit aritmic. 6ndele I gigante, alternana de segment :0 sau dispersia =0 reprezint predictori pentru aritmii. %onitorizarea 5olter */4 (indi-caie de clasa ""a a :*/) eviden iaz supradenivelarea tranzitorie de segment :0, aritmii ventriculare sau tulburri de conducere tranzitorii

6estul #CG de efort are Q valoare limitat la pacienii cu angin ;rinz-metal. Ispunsul pacienilor cu angin ;rinzmetal la testul de efort E23 este variabil, au fost observate n proporii relativ egale supradenivelarea de segment :0, subdenivelarea de segment :0 sau nici o modificare a segmentului :0 n timpul e!erciiului, n relaie direct Su leziunea coronarian subiacent sau cu provocarea spasmului indus de efort. 6estul la ergonovin (indicaie de clasa ""a a :*/) este cel mai sensibil i specific test de provocare a spasmului i diagnostic c nd apare supradenivelarea de segment :0. *rgonovina stimuleaz receptorii alfa i serotoninergici, determin nd un efect constrictor pe musculatura neted vascular. :e efectueaz doar la cei cu coronare normale sau cu leziuni nesemnificative i n condiii de motorizare,datorit riscului de aritmii maligne sau necrozei miocardice care pot fi uneori induse de ergonovin. 1lte teste de provocare a spasmului coronarian sunt + testul presor la rece, testul prin -iperventilaie (induce alcaloz), testul cu acetilcolin i, mai rar, cu serotonin, -istamin sau dopamin. Coronarografia (indicaie de clasa " a :*/) evidentiaz n ma?oritatea cazurilor stenoze arteriale, localizate pro!imal pe cel pu in unul din vasele mari. 8n unele cazuri arterele epicardice pot fi normale. De obicei, spasmul coronarian se produce pe leziuni aterosclerotice incipiente, e!centrice, ce reduc diametrul vasului cu &5-)5%

6>A6A%#?6
2prirea fumatului este esenial. 0ratamentul medical const n nitra i, care sunt foarte eficieni pentru remiterea episodului de angin, dar mai pu in eficieni pentru prevenirea lui i n blocani de calciu, care reprezint medicaia de elecie. =locantele canalelor de calciu acioneaz prin blocarea intrrii ionului de calciu n celula muscular neted, av nd drept consecin vasodilataia coronarian. 0oate blocantele de calciu, indiferent de tip sau de generaie, i-au dovedit eficiena n angina vasospastic. Dai mult, blocantele canalelor de calciu acioneaz at t la pacien ii cu coronare normale, c t i la cei cu leziuni coronariene semnificative. 0ratamentul cu blocantele canalelor de calciu a determinat i prevenirea recuren ei aritmiilor, la pacienii supravieuitori ai unui stop cardiac datorat spasmului coronarian. Durata terapiei poate varia de la un an, n cazul episoadelor n care se nregistreaz remisiune spontan a spasmodicit ii, p n la toat via a, n cazurile cu episoade recurente sau cu aritmii maligne. 8n unele cazuri, ntreruperea terapiei cu blocantele canalelor de calciu poate determina un re ound al simptomelor.

8n cazurile refractare, au fost testate mai multe alte substan e+ amiodarona, Jetanserin, prazosin, denopamine, in-ibitori ai enzimei de conversie, nicorandil, cu un rspuns clinic e!trem de variabil. Iecent, a fost propus Q strategie terapeutic nou cu fasudil, un in-ibitor de r-o-Jinaza, enzim ce ?oaca un rolul central in -ipercontractilitatea muscular. =eta(blocantele pot determina vasoconstricie coronarian prin blocarea receptorilor beta # i prin defrenarea receptorilor alfa, astfel c eta-blocantele sunt contraindicate ca terapie unic n angina ;rinzmetal. 8n sc-imb asocierea lor cu blocante de calciu poate avea efecte benefice, n special la pacienii cu leziuni coronariene semnificative. Angioplastia coronarian este util n angina ;rinzmetal cu stenoze semnificative, ns spasmul poate reaprea n alte zone ale coronarelor. De aceea este necesar continuarea medicaiei cu blocante de calciu, cel puin $ luni de la realizarea angioplastiei cu stent. Chirurgia cardiovasculara, prin b@-pass aortocoronarian,este indicat doar n cazurile cu stenoze coronariene severe,cu un beneficiu clinic la un procent de sub )5% din totalul pacien ilor opera i

P>&G?&26$C
Prognosticul pacienilor cu angina ;rinzmetal s-a mbuntit spectaculos odat cu introducerea tratamentului cu blocantele canalelor de calciu. 6n studiu efectuat de Kasue i colaboratorii a demonstrat o supravieuire la cinci ani ntre 'A% i A(%. ;rognosticul este favorabil n special la pacienii fr leziuni coronariene, fiind mai puin favorabil la pacienii ce asociaz leziuni coronariene semnificative. Iovai i colaboratorii au artat,ntr-un studiu efectuat pe ($# de pacieni, o supravieuire la cinci ani de A)% la pacienii cu leziune unicoronarian, comparativ cu '5% pentru pacienii multicoronarieni.