Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sexul
La sexul feminin apare o incidenţă crescută a cardiopatiilor congenitale, a carditei
reumatismale cu cea mai frecventă valvulopatie, stenoza mitrală, prolapsul de valvă
mitrală, cardiotireoza. Tot la femei există o incidenţă crescută a colagenozelor, mai ales a
lupusului eritematos sistemic, a poliartritei reumatoide şi cu determinări cardiace.
La menopauză apare mai frecvent HTA şi cardiopatia ischemică.
La sexul masculin, apar mai frecvent valvulopatiile aortice, de etiologie reumatismală
sau luetică. După 40 de ani apar cardiomiopatia etanolică, cardiopatia ischemică iar mai
tardiv, HTA.
Antecedentele heredo-colaterale
Există mai multe afecţiuni cardiovasculare care pot avea determinism genetic. Cele mai
citate boli sunt: HTA, cardiopatia ischemică, cardita reumatismală,etc.
Antecedentele personale
A. Fiziologice : în perioada activă, ciclurile menstruale pot decompensa unele cardiopatii
iar sarcina le poate agrava (stenoza mitrală, HTA). Tot în această perioadă, datorită
hormonilor estrogeni (fibrinoliză crescută, efect vasodilatator,adezivitate plachetară
joasă), femeile sunt protejate de instalarea cardiopatiei ischemice (dacă nu sunt
diabetice, nu folosesc anticoncepţionale, dacă fumează).
B. Patologice:
- Bolile infecţioase ale copilăriei: scarlatina, angine, rujeola, viroze repetate, RPA ,
pot determina apariţia în timp a unor valvulopatii, endocardite, miocardite.
- Virozele , gripele pot da miocardite.
- Febra tifoidă, difteria pot da miocardite.
- Luesul determină la adulţi apariţia aortitelor, a insuficienţei aortice, pericarditelor,
simfize pericardice.
- Hipertrofia ventriculară dreaptă apare secundar bolilor cronice pulmonare: BPCO,
astm bronşic, TBC pulmonar, adică cordul pulmonar cronic.
- Hipertiroidismul determină tahicardie, aritmii, HTA, adică cardiotireoza.
Hipotiroidismul favorizează apariţia cardiomiopatiei.
- Diabetul zaharat determină apariţia micro şi macroangiopatiei diabetice, cu toate
complicaţiile lor, ateroscleroza, cardiopatia ischemică dureroasă (incidenţă crescută
a infarctului miocardic).
- Bolile renale cronice (GNA şi GNC, PNC) favorizează apariţia HTA şi a
insuficienţei cardiace stângi. Feocromocitomul este asociat cu HTA paroxistică.
- Obezitatea favorizează ateroscleroza, cardiopatia ischemică, HTA, insuficienţa
respiratorie cronică, cordul pulmonar cronic, sindromul Pickwick.
- Anemiile severe trenante pot duce la insuficienţă cardiacă, aritmii iar poliglobuliile
dau frecvent HTA, cardiopatie ischemică dureroasă, varice hidrostatice.
- Pacienţii cu hemopatii maligne tratate cu citostatice pot face secundar tulburări de
ritm, angină pectorală iar cu radioterapie pot face pericardite constrictive.
Stressul constituie una din cauzele frecvente actuale ale cardiopatiei ischemice
dureroase şi HTA, mai ales dacă se asociază şi fumatul.
Sedentarismul şi alimentaţia hipercalorică predispune la obezitate şi ulterior la
ateroscleroză, cu toate complicaţiile ei.
Fumatul şi consumul de alcool sunt factori decisivi în accelerarea aterogenezei, a
dezvoltării cardiopatiei ischemice, cardiomiopatiilor dilatative, tulburărilor de ritm.
Simptomele din bolile cardiace pot fi specifice cordului sau pot fi nespecifice. De
aceea este foarte importantă anamneza care poate da informaţii despre natura lor exactă.
Durerea precordială
Această durere, datorită localizării ei precordial, inclină pacientul doar spre
etiologia ei cardiacă dar de fapt ea poate fi dată şi de alte cauze extracardiace.
Descrierea durerii de către pacient poate ajuta medicul să facă diferenţa dar uneori sunt
necesare explorări care să confirme sau să infirme originea ei cardiacă. De fapt durerea
precordială poate fi dată de cord (origine cardiacă) sau de afecţiuni cardiovasculare:
aortite, pericardite, miocardite. Extracardiace pot fi durerile date de afecţiuni parietale,
mediastinale sau pulmonare. (pneumotorax, pleurită, embolii pulmonare, zona zoster,
nevralgii intercostale, etc).
Durerea precordială de origine coronariană
Ea se declanşează în momentul în care se produce un dezechilibru între necesar şi
aportul insuficient de oxigen (hipoxia) determinând ischemia miocardului. Originea
ischemiei este în peste 90% din cazuri ateroscleroza, care obstruează lumenul
coronarian, dar ea poate fi determinată şi de spasm coronarian, coronarite reumatismale
sau infecţioase, anemii severe, insuficienţa sau stenoza aortică, etc. Ca urmare a
obstruării coronarei apare un teritoriu miocardic neirigat ceea ce duce la necroza lui,
adică la infarctul miocardic.
Durerea de natură ischemică poartă numele de angină pectorală.
Angina pectorală poate fi: de efort (dată de coronare stenozate), spontană (dată de
stenozări mai accentuate cu aport insuficient de oxigen chiar şi în repaos), variabilă,
prin spasm coronarian, al cărui prototip este angina nocturnă Prinzmetal şi instabilă,
când stenozarea este peste 85%, la limita stenozei. Când obstrucţia este completă, prin
tromb sau hemoragie subintimală, se realizează infarctul miocardic.
Angina pectorală are următoarele caractere:
- ca localizare: tipic are localizare retrosternală pe care pacientul o precizează cu toată
mâna, de tip constrictiv. Uneori apar şi localizări atipice: în hemitoracele drept, în
regiunea epigastrică în infarctul postero-inferior, în mâna stângă, în regiunea
interscapulovertebrală.
- Ca iradiere: tipic, iradierea este în umărul şi membrul superior stâng pe marginea
cubitală până la ultimele două degete. Alteori, durerea iradiază în mandibulă şi la
nivelul gâtului. Atipice sunt durerile în ambii umeri sau în regiunea posterioară a
toracelui. Sunt descrise şi durerile amputate, în care lipseşte durerea precordială şi
apar dureri la nivelul zonelor de iradiere, adică numai la nivelul degetelor de la mâna
stângă sau numai în mandibulă.
- Caracterul ei este de obicei de constricţie, ca şi o gheară precordială sau uneori se
resimte ca o apăsare sau arsură.
- Intensitatea durerii depinde de gradul de percepţie al pacientului al durerii ea
variind de la intensitate mare până la atroce.
- Durata durerii este de la câteva secunde până la 15 minute sau chiar, 30 minute în
angina instabilă.
- Frecvenţa este destul de rară în angina stabilă şi frecventă în angina instabilă
- Condiţii de apariţie: la efort, în angina de efort; nocturnă sau în repaos, în angina
spontană; după mese copioase, stress intens, fumat excesiv, expunere la frig, etc.
- Condiţii de dispariţie a durerii: angina de efort se reduce sau dispare în repaos; în
angina stabilă se reduce după administrarea de nitroglicerină sublingual; în angina
instabilă, nu dispare decât la doze mari de nitroglicerină sau chiar nu se reduce.
- Semne de acompaniament: transpiraţii, anxietate marcată (senzaţia morţii
iminente), dispnee inspiratorie, etc.
Durerea în infarctul miocardic:
Localizare frecvent precordial
Intensitate atroce, şocogenă
Durează peste o oră (ore sau zile)
Apare după stress, eforturi mari, nocturn
Nu dispare la nitroglicerină ci doar la opiacee
Este însoţită de paloare, transpiraţii, agitaţie psihomotorie dată de senzaţia
morţii iminente, anxietate extremă, tulburări de ritm, greţuri şi vărsături (mai
ales în cel inferior), stare de colaps cardiogen
Uneori, la pacienţii diabetici, durerea din infarct poate fi atenuată sau poate lipsi;
în formele localizate postero-inferior, simptomele pot fi predominent digestive.
Dispneea
Dispneea reprezintă totalitatea modificărilor de frecvenţă, intensitate şi ritm a
respiraţiei. Ea nu este un semn caracteristic pentru boala cardiacă dar reprezintă unul
din simptomele majore ale insuficienţei cardiace mai ales stângi, reprezentând primul
simptom care trădează reducerea rezervei miocardului.
Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este însoţită de polipneea care
este cu atât mai intensă cu cât hematoza este mai afectată. Apariţia ei la un pacient
semnifică instalarea insuficienţei car diace stângi care duce la: creşterea presiunii
telediastolice în ventriculul stâng, stază în venele pulmonare cu creşterea presiunii în
capilarele pulmonare. Prin scăderea complianţei pulmonare apar tulburări ventilatorii
prin scăderea capacităţii vitale. In dispneea paroxistică prin acumularea de lichid în
interstiţiul pulmonar apar şi fenomene de stenozare a bronşiolelor terminale ducând la
instalarea wheezingului denumit astm cardiac. Dacă presiunea din capilarele pulmonare
creşte mai mult, se instalează edemul pulmonar acut manifestat prin dispnee cu spută
aerată sanguinolentă datorită transudaţiei hematiilor în alveole.
Dispneea cardiacă se prezintă sub următoarele forme clinice:
1. Dispneea de efort este primul semn de insuficienţă cardiacă. Iniţial apare la
eforturi mari, apoi la eforturi mai mici, cedând sau ameliorându-se la întreruperea
efortului; poate apare la efort şi la persoanele sănătoase. Frecvent, dispneea de
efort este mai evidentă seara, fiind denumită dispnee vesperală. Examenul clinic
remarcă tahipnee şi reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii. Dispneea de
efort se reduce în cazul apariţiei insuficienţei ventriculare drepte, prin preluarea
de către circulaţia periferică a unei părţi din staza pulmonară, ducând la o falsă
stare de bine a pacientului.
2. Dispneea de repaus cu ortopnee este o formă mai gravă de insuficienţă cardiacă
stângă, debitul cardiac neputând fi asigurat nici în repaus. Bolnavul stă în poziţie
şezândă cu capul pe două, trei perini, prezentând polipnee inspiratorie.
3. Dispneea paroxistică nocturnă reprezintă o formă acută de insuficienţă cardiacă
stângă, care poate să apară în infarct miocardic acut, stenoza mitrală, stenoza
aortică, hipertensiunea arterială, aritmii paroxistice (tahicardie ventriculară,
fibrilo-flutter atrial). Acest tip de dispnee este mai frecventă noaptea, dar poate
apărea şi ziua şi poate fi declanşată de eforturi fizice, regim hipersodat,etc. Se
manifestă sub două forme:
Astmul cardiac se manifestă prin dispnee marcată, frecvent nocturnă,
însoţită de anxietate marcată. Pacientul prezintă tuse, expectoraţie,
transpiraţii care se ameliorează prin poziţia ortopneică. Uneori apariţia
fenomenelor de bronhospasm determină instalarea unui tablou clinic
asemănător astmului bronşic cu wheezing, greu de deosebit de astmul
bronşic.
Edemul pulmonar acut este o formă agravată de dispnee paroxistică
determinat de apariţia unui transudat hematic care inundă alveolele şi
căile respiratorii determinând apariţia unor secreţii nazale şi orale de tip
serosanguinolent, aerate. Edemul pulmonar acut necesită tratament de
urgenţă bolnevul putând deceda prin asfixie datorită invadării pulmonare
cu aceste secreţii.
4. Dispneea Cheyne-Stokes poate apărea uneori la bolnavii cu insuficienţă
ventriculară stângă prin lipsa apneei, constând din alternanţe de tahipnee cu
bradipnee. Apare frecvent nocturn, bolnavul trezindu-se în perioada de apnee
ceea ce determină o insomnie rebelă. Dacă dispneea apare în timpul zilei, ea
determină întreruperea vorbirii, pacientul putând chiar să-şi piardă cunoştinţa.
Palpitaţiile
După Laennec şi Potain palpitaţiile „sunt bătăile inimii pe care bolnavii le simt şi îi
incomodează”. Ele pot să apară şi la indivizi normali după eforturi fizice mari, emoţii,
consum de cafea, alcool, tutun, mese abundente. Factorii responsabili de apariţia
palpitaţiilor sunt creşterea forţei de contracţie a inimii, creşterea frecvenţei şi perturbarea
ritmului cardiac, excitabilitate crescută a sistemului nervos.
Cele mai frecvente cauze cardiace de palpitaţii sunt aritmiile paroxistice: extrasistolie,
tahicardie ventriculară, fibrilaţie atrială, flutter atrial.
Cauzele extracardiace care produc palpitaţii sunt: neurozele, hipertiroidismul, anemiile,
stările febrile,etc.
Simptome extracardiace
1. Simptome pulmonare – bolnavii prezintă tuse, dispnee în caz de stază pulmonară (când
apare hipertensiunea venoasă pulmonară); în edemul pulmonar apare sputa spumoasă,
rozată.
2. Simptome digestive – datorită stazei venoase din viscerele abdominale din insuficienţa
ventriculară dreaptă apar: inapetenţă, greaţă, meteorism, constipaţie, dureri în loja hepatică.
3. Simptome urinare – scăderea debitului cardiac duce şi la scăderea secreţiei de urină
(oligurie) şi rar la oprirea totală (anurie). Diureza este unul din cele mai importante
simptome ale insuficienţei cardiace în ceea ce priveşte răspunsul la tratament fiind corelată
cu retenţia de apă.
4. Simptome cerebrale – unul din cele mai importante semne este sincopa (pierdere
tranzitorie a cunoştiinţei) determinată de scăderea fluxului sanguin cerebral, secundar
scăderii debitului cardiac. Emboliile inimii stângi din stenoza mitrală, fibrilaţia atrială,
cardiomiopatiile dilatative pot duce la ameţeli, cefalee şi până la accidente vasculare
cerebrale.
Sincope de cauză cardiacă
Acestea apar în:
- tulburările de ritm şi de conducere care duc la scăderea debitului cardiac: tahicardii
paroxistice (frecvenţă cardiacă crescută cu scurtarea diastolei), blocuri atrioventriculare de
gradul II şi III, care prin bradicardia severă sub 35bătăi/min pot conduce la sincope
Adams- Stokes urmate uneori de convulsii şi comă;
- valvulopatii aortice (stenoză aortică) care prin debitul cardiac scăzut pot duce la sincope
mai ales de efort;
- mai rar în obstrucţia bruscă a circulaţiei în caz de tromb sau mixom atrial stâng, proteză
valvulară cu bilă, care pot obstrua orificiul mitral determinând uneori chiar moartea.
- uneori în cazul hipertensiunilor arteriale cu valori crescute sau în ateroscleroză cerebrală
datorită modificărilor vasculare locale pot apare hipoventilaţie sau anoxie, ce pot determina
uneori sincopa.
Examenul obiectiv
Examenul obiectiv general
Tip constituţional: la pacienţii cu cardiopatii congenitale (sindrom Turner – un
cromozom sexual, leziuni cardiace multiple) şi la cei cu stenoză mitrală strânsă, apărută în
copilărie, apare nanismul cardiac respectiv mitral.
In sindromul Marfan apare tipul constituţional longilin însoţit de arahnodactilie, laxitate
articulară, dolicostenomelie, cifoscolioză pe fond de insuficienţă mitrală sau aortică.
In sindromul Klinefelter (anomali cromozomială xxy la bărbat) apare hiperstaturalitate
cu extremităţi lungi, ginecomastie, alură eunucoidă, posibil defect septal atrial.
Poziţia şi atitudinea pot fi semnificative în anumite boli:
- poziţia ortopneică apare în insuficienţa ventriculară stângă sau globală
- poziţia genupectorală apare în pericardita cu lichid în cantitate mare
- poziţia „pe vine” (squatting) apare în cardiopatiile congenitale cianogene
Fizionomia şi faciesul apar carcteristice în:
facies mitral din stenoza mitrală, cu cianoza buzelor, pomeţilor şi nasului
facies cianotic, în cordul pulmonar cronic decompensat (datorită
poliglobuliei secundare) cu cianoza obrajilor şi a conjunctivelor şi
venectazii la nivelul feţei
facies pletoric, specific hipertensivilor cronici (fără hipertensiune arterială
secundară renală când apare paloarea)
facies basedowian din hipertiroidism
facies mixedematos, de lună plină în hipotiroidism
facies palid în valvulopatii aortice, tulburări de ritm paroxistice, şoc
cardiogen, hipertensiunea arterială renală, sindromul vagotonic din
infarctul miocardic acut şi palid teros în endocardita bacteriană
facies subicteric la pacienţii cu insuficienţă cardiacă dreaptă sau
insuficienţă tricuspidiană
Examenul ochilor
- exoftalmia în cardiotireoză
- inegalitate pupilară (anizocorie) în lues
- hippus pupilar intermitent – modificările pupilei sincrone cu pulsul datorită
pulsaţiilor vaselor iriene (semnul Landolfi) apare în insuficienţa aortică
- inegalitatea pupilară –semnul Argyll-Robertson din sifilisul primar şi terţiar, asociat
cu aortita sifilitică
- xantelasmele – în ateroscleroze şi cardiopatia ischemică
- gerontoxonul sau inelul cornean din ateroscleroză şi cardiopatia ischemică dureroasă
Examenul tegumentelor şi ţesutului celular subcutanat
- eritemul marginat şi nodulii subcutanaţi ai lui Meynet care apar în reumatismul
poliarticular acut
- nodulii lui Osler care apar în endocardita bacteriană
- degete hipocratice: cardiopatii congenitale ciagonegene, cord pulmonar cronic,
endocardită bacteriană
- edemul cardiac reprezintă acumularea de lichid în interstiţii şi apare în insuficienţa
cardiacă congestivă; începe în părţile declive dependent de poziţia pacientului, urcă
progresiv cuprinzând peretele abdominal şi treptat şi cavităţile ducând la anasarcă,
este mai accentuat seara, cedează la repaus, lasă godeu, este dureros şi rece; prin
cronicizare datorită apariţiei celulitei devine dur, cianotic, cu tegumente
hiperpigmentate
Examenul sistemului articular – este caracteristică poliartrita din reumatismul
poliarticular în puseu cu afectarea articulaţiilor mari cu caracter migrator şi saltant
Examenul regiunii cervicale poate pune în evidenţă:
- turgescenţă jugulară apare în valvulopatia tricuspidiană, insuficienţa cardiacă
dreaptă (reflux hepatojugular), pericardita constrictivă, sindrom mediastinal prin
obstrucţia cavei superioare
- pulsaţiile jugularelor apar în insuficienţa tricuspidiană (puls venos sistolic), stenoza
pulmonară
- pulsaţiile carotidelor: dansul arterial, caracteristic pentru insuficienţa aortică;
rigiditatea carotidelor din ateroscleroză, pulsaţii carotidiene mai ample în sindromul
hiperkinetic
Examenul abdomenului
Poate pune în evidenţă:
- mărirea de volum datorită ascitei
- bombarea hipocondrului drept în hepatomegalia de stază
- pulsaţii în epigastru date de: contracţia ventricolului drept hipertrofiat (semnul lui
Harzer), pulsaţiile aortei abdominale la persoanele slabe, pulsaţii date de anevrismul
aortei abdominale, pulsaţia ficatului mai ales în insuficienţa tricuspidiană ţi
insuficienţa cardiacă congestivă
Examenul obiectiv al cordului
Inspecţia regiunii precordiale
Inspecţia acestei zone poate pune în evidenţă în anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi
vaselor mari, grupate în 5 zone:
1. zona apexului spaţiul V ic. stânga, ocupat în mod normal de ventricolul stâng, dar şi de
cel drept când este hipertrofiat sau dilatat
2. marginea stângă a sternului – spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului drept
3. spaţiul II ic marginea stângă a sternului în care se proiectează conul arterei pulmonare
4. aria aortică, la nivelul spaţiului I –II ic dreapta în care poate pulsa aorta ascendentă
dilatată sau anevrism aortic
5. zona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stânga unde pot apărea impulsuri ectopice ale
ventricolului stâng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii.
Bombări în regiunea precordială apar în pericardita exudativă cu lichid în cantitate mare
şi în dilatări ale inimii apărute în copilărie.
Retracţia regiunii precordiale apare în simfize pericardice, după pericardita constrictivă
cu mediastinopericardită.
Pulsaţiile regiunii precordiale constau în şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii
patologice.
Şocul apexian în mod normal se poate observa la persoanele slabe în spaţiul V ic
stânga. In caz de hipertrofie a ventricolului stâng sau dilataţie cardiacă şocul se deplasează în
jos şi în afara liniei medioclaviculare stângi.
Palparea
Palparea se face cu bolnavul în decubit dorsal şi ulterior în decubit lateral stâng dacă
dorim a percepe mai bine şocul apexian; la nevoie palparea se face în poziţie şezândă sau în
ortostatism.
Palparea începe prin aplicarea palmei la nivelul vârfului inimii trecând apoi în regiunea
mezocardiacă şi apoi la baza inimii.
Palparea se face la nivelul locului vizibil de la inspecţie sau la nivelul spaţiului V ic
stânga pe linia medioclaviculară; se face cu podul palmei sau cu 2-3 degete şi dacă nu se
simte, se pune bolnavul în decubit lateral stâng ţinând cont că impulsul se va deplasa cu 2 cm
spre linia axilară anterioară.
Prin palparea regiunii precordiale se caută:
a. modificările şocului apexian
b. modificările patologice ale dinamicii valvelor cardiace
c. frecătura pericardică
a. Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia
medioclaviculară stângă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cm (spaţiul IV la copii şi la gravide).
Uneori la pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă.
Modificările poziţiei şocului apexian sunt determinate de cauze cardiace şi
extracardiace.
Cauzele cardiace:
-hipertrofia ventricolului stâng deplasează şocul apexian în jos iar dacă apare şi
dilatarea, se deplasează şocul în jos şi în afară
-mărirea globală a inimii drepte deplasează şocul apexian în afara liniei
medioclaviculare
-cardiomegaliile globale determină deplasarea şocului în ambele sensuri în jos spaţiul
VI-VII şi lateral linia axilară anterioară
-în dextrocardii şocul se palpează în spaţiul V ic pe linia medioclaviculară dreaptă
Cauzele extracardiace:
- pleureziile masive, pneumotorax, tumori mediastinale deplasează şocul spre partea
opusă
- ascita, sarcina, meteorismul ridică şocul apexian
- presiunea scăzută dintr-un hemitorace (atelectazie pulmonară, pahipleurită, fibrotorax)
deplasează şocul de aceeaşi parte
- procese pulmonare cu hiperinflaţie (emfizem, astm bronşic) deplasează şocul apexian
în jos
- modificările toracelui tip cifoscolioză, pot da orice poziţie şocului apexian
Modificările intensităţii şocului apexian apar în condiţii fiziologice şi patologice.
In condiţii fiziologice, intensitatea şocului creşte la atleţi, în efort, în condiţiile unui
perete toracic subţire.
Condiţiile patologice în care creşte intensitatea impulsului apical sunt: hipertrofiile
ventriculului stâng cu sau fără dilataţie, hipertensiunea arterială, valvulopatii aortice (şoc
palpat pe o suprafaţă mai mare şi mai puternic „şoc în bilă” sau „şoc în dom”), insuficienţa
mitrală.
Diminuarea intensităţii impulsului apical apare în boli cardiace: stenoza mitrală,
cardiopatiile dilatative, infarct miocardic acut, insuficienţă cardiacă; boli extracardiace:
emfizem pulmonar, obezitate.
Şocul nu se palpează în pericarditele exudative şi constrictive. B.Modificările
patologice ale dinamicii valvelor cardiace: clacmentele, freamătul cardiac
Clacmentele
Palparea precordială poate pune în evidenţă echivalenţele zgomotelor cardiace care în
mod fiziologic pot fi palpate doar dacă sunt accentuate. In mod patologic când închiderea
valvulară se produce cu o forţă mai mare la nivelul focarelor valvulare se poate palpa un şoc
tactil denumit clacment.
Clacmentele se analizează în funcţie de sediul şi faza ciclului cardiac, de aceea se
palpează concomitent cu luarea pulsului radial.
In stenoza mitrală poate fi palpat la vârful inimii clacmentul sistolic dat de închiderea
valvelor mitrale îngroşate şi sclerozate denumit clacment de închidere a mitralei.
Clacmentul diastolic de închidere a valvelor sigmoide pulmonare poate fi perceput în
spaţiul II ic stâng datorită bolilor care produc hipertensiune arterială pulmonară (stenoză
mitrală, BPCO).
Clacmentul diastolic de închidere a valvelor sigmoide aortice se palpează în spaţiul II ic
drept şi apare în hipertensiunea arterială sistolică şi în aortite.
Freamătul cardiac
Freamătul cardiac sau trilul reprezintă senzaţia tactilă a unor sufluri de la nivelul vaselor
şi inimii care au o intensitate crescută dar o frecvenţă redusă a vibraţiilor. Laennec l-a
comparat cu torsul unei pisici (fremissment cataire).
Freamătul cardiac se percepe când sângele este forţat să treacă printr-un orificiu
strâmtat, deci apare în stenoze valvulare. Se consideră că prezenţa freamătului catar conferă
suflului caracter cert de organicitate.
Freamătul diastolic din spaţiul V ic accentuat în efort şi în decubit lateral stâng
corespunde uruiturii diastolice din stenoza mitrală.
Freamătul sistolic din spaţiul II ic drept parasternal cu extindere la vasele gâtului
corespunde stenozei aortice.
Freamătul sistolic palpat în spaţiul II ic stâng parasternal perceput mai bine cu bolnavul
aplecat înainte şi în apnee corespunde stenozei pulmonare.
Freamătul sistolic în spaţiul IV-V parasternal stâng corespunde defectului septal
ventricular.
Freamătul sistolodiastolic perceput în spaţiul II-III ic stâng apare în persistenţa
canalului arterial.
Uneori în anevrismele aortice se poate palpa un freamăt sistolic în zona aortică.
C.Frecătura pericardică
Frecătura pericardică este corespondentul palpator al semnului stetacustic şi apare prin
depunerea de fibrină între cele două foiţe pericardice. Apare în pericardita uscată, se palpează
mai bine în zona mezocardiacă atât în sistolă cât şi în diastolă şi se intensifică dacă bolnavul
se apleacă în faţă sau la apăsarea cu palma pe peretele toracic.
PERCUŢIA CORDULUI
Este o tehnică care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este
utilizată: echografie, tomografie, RMN. Totuşi ea poate fi utilizată uneori când şocul apexian
este slab perceput sau chiar absent cum ar fi în cardiopatiile dilatative, pericarditele
exudative,etc.
ASCULTAŢIA CORDULUI
Este metoda cea mai importantă din examenul clinic al cordului; corelată cu palparea
poate elucida un diagnostic de boală cardiacă.
Ascultaţia se face cu stetoscopul, inventat de Laennec care percepe vibraţii sonore cu
frecvenţă mai mică de 1000 Hz pe care urechea umană nu le poate percepe. Membrana rigidă
a stetoscopului „aduce” sunetul de înaltă frecvenţă şi îl atenuează pe cel de joasă frecvenţă.
Uneori pavilionul stetoscopului fără membrană accentuează sunetele cu frecvenţă joasă şi le
elimină pe cele foarte înalte, fiind în acest caz mai importantă palparea freamătului catar.
Bolnavul se ascultă în decubit dorsal începându-se cu ascultaţia vârfului inimii, după
care se trece parasternal stâng, parasternal drept în spaţiul II ic şi în final în zona epigastrică.
In caz de modificări patologice se ascultă şi mezocardiac. Uneori este necesară schimbarea
poziţiei bolnavului pentru a face o auscultaţie mai bună, de exemplu: în decubit lateral stâng
se ascultă mai bine în zona mitrală uruitura diastolică şi galopul ventricular; în poziţie şezândă
sau în ortostatism (dacă starea bolnavului permite) se aud mai bine suflurile diastolice de
insuficienţă aortică sau pulmonară. O altă manevră utilă este auscultaţia în expir profund sau
după efort fizic moderat ceea ce poate face ca unele zgomote să se accentueze sau să
diminueze. Important este a completa ascultaţia focarelor şi cu zonele de iradiere tributare lor.
Ascultaţia se începe cu determinarea celor două zgomote cardiace la nivelul mitralei
unde zgomotul 1 este mai intens, apoi se ascultă la nivelul bazei inimii unde este mai intens
zgomotul 2.
Ariile de ascultaţie după Braunwald sunt:
zona mitrală spaţiul V ic stâng pe linia medioclaviculară
zona aortică spaţiul II ic drept
zona pulmonară spaţiul II ic stâng
zona tricuspidă spaţiul III -V ic parasternal drept şi stâng, la baza apendicelui
xifoid.
Zgomotele cardiace normale – iau naştere prin punerea în tensiune a unor elemente ale
inimii asociate cu accelerarea sau decelerarea coloanei sanguine. In descrierea zgomotelor se
urmăreşte: intensitatea, frecvenţa, timbrul.
Zgomotul 1 este mai intens, cu tonalitate joasă cu început şi sfârşit mai puţin net şi cu
maxim ascultatoric în focarul mitralei. După el apare un interval liber „pauză mică”
corespunzătoare sistolei, după care urmează zgomotul 2 care se aude mai intens la aortă; între
zgomotul 2 şi zgomotul 1 următor există o „pauză mare” ce corespunde diastolei. In urma
ascultaţiei zgomotelor cardiace se percepe frecvenţa cordului, normală între 60-80 bătăi/minut
şi care este bine de luat concomitent cu palparea pulsului.
Zgomotul 1 (Z1) este constituit din două componente: prima este dată de închiderea
mitralei (M1) iar a doua de închiderea tricuspidiană (T1). Vibraţiile care corespund M1 provin
de la punerea în tensiune a valvelor mitralei, a contracţiei pereţilor ventricolului stâng şi a
expulzării conţinutului sângelui în momentul creşterii presiunii în faza iniţială a contracţiei
izovolumetrice. Ele sunt atât de apropiate, doar 20sau 30m/s încât sunt percepute ca un singut
zgomot la individul normal. Cealaltă componentă importantă a Z1 este T1; urmează la scurt
interval după M1 şi dacă este perceptibil poartă numele de dedublarea Z1. Corelaţiile
hemodinamice ale Z1 vizează evidenţierea apariţiei componentelor M1 şi T1 în momentul în
care presiunea intraventriculară o depăşeşte pe cea atrială. Aceasta se poate produce cu un
oarecare grad de întârziere din cauza inerţiei mitralei, care permite un flux transvalvular
anterograd pentru scurt timp, chiar dacă presiunea intraventriculară este cel puţin egală cu cea
intraatrială. Aceleaşi consideraţii se pot face şi referitor la T1.
Intensitatea Z1 este determinată de mai mulţi factori: integritatea închiderii valvelor,
mobilitatea acestora, viteza de închidere, statusul contractilităţii ventriculare, caracteristicile
de transmisie prin perete şi cavitatea toracică, caracteristicile fizice ale structurilor vibratorii.
a. Integritatea închiderii valvelor: uneori există defecte de închidere în timpul
protosistolei ceea ce face ca sângele, în loc să fie oprit de barajul valvular este refluat în
cavitatea atrială şi poate fi mult diminuat sau absent.
b. Mobilitatea valvelor: calcifierea valvei mitrale cu imobilizarea ei duce la atenuarea
intensităţii zgomotului 1.
c. Viteza de închidere a valvelor este factorul cel mai important în determinarea
intensităţii Z1; este dată de raportul dintre momentul în care se închide valva mitrală (VM) şi
cel în care creşte presiunea presistolică a ventriculului stâng. Cu cât intervalul dintre aceste
două momente este mai scurt cu atât intensitatea Z1 este mai mare, surprinzând valvele
mitralei în deschidere maximă, urmând a fi închise cu o viteză direct proporţională cu
diferenţa de presiune dintre ventriculul şi atriul stâng. Dacă intervalul de timp dintre creşterea
presiunii intraventriculare şi închiderea valvelor creşte, ele sunr surprinse într-o poziţie
intermediară şi viteza lor de închidere scade, concomitent cu scăderea intensităţii Z1. Aceleaşi
explicaţii sunt date şi pentru focarul tricuspidei.
d. Statusul contractilităţii ventriculare: rata de creştere a presiunii intraventriculare este
strict determinată de contractilitatea acestuia şi determină modificări direct proporţionale ale
intensităţii Z1. De exemplu un individ supus la efort fizic determină apariţia unui Z1 cu
intensitate crescută.
e. Caracteristicile de transmitere prin peretele şi cavitatea toracică sunt determinate de
modificarea intensităţii Z1 prin interpunerea unui spaţiu mai mare între stetoscop şi cord.
Intensitatea scade la pacienţii cu emfizem, pleurezii masive sau pericardite, obezitate şi creşte
la persoanele astenice.
f. Caracteristicile fizice ale structurii vibratorii: alterarea lor modifică intensitatea
zgomotelor; în cardiopatia ischemică şi post infarct miocardic intensitatea Z1 scade.
Zgomotul 2 este dat de contracţia ventriculului stâng şi drept. Ejecţia ventriculului drept
(VD) începe înaintea VS şi se termină după aceasta, astfel că P2 se produce după A2 la un
interval între 0,02-0,04s şi că aceasta este o consecinţă a impedanţei patului vascular ce
priveşte cantitatea de sânge ejectată. In inspir acest interval poate să ajungă la 0,06s. In mod
normal această durată este mai mică de 15ms în circulaţia sistemică şi nu prelungeşte decât
foarte puţin perioada de ejecţie a VS. In sistemul pulmonar în care apare o rezistenţă scăzută
această durată este mult mai mare, între 43 şi 86ms ceea ce influenţează major durata ejecţiei
ventriculului drept şi în acest mod se explică şi dedublarea fiziologică a Z2.
O dedublare largă a Z2 cu persistenţa variaţiei respiratorii a intervalului A2-P2 apare în
blocul de ramură dreaptă şi în stenozele pulmonare valvulare şi infundibulare.
O dedublare largă fără variaţie respiratorie a intervalului A2-P2 este caracteristic pentru
comunicarea interatrială şi este dată de creşterea umplerii VD consecutiv şuntului stânga-
dreapta.
O dedublare largă a Z2 apare când timpul de ejecţie VS este scurtat (insuficienţă
mitrală, comunicare interventriculară cu şunt stânga-dreapta) şi sângele părăseşte VS prin
două deschideri, procesul de ejecţie terminându-se mai repede.
Dedublarea paradoxală a Z2 poate să apară când componenta aortică urmează
componenta pulmonară (în loc să o preceadă) şi aceasta apare în BRS, stenoza aortică
valvulară strânsă şi persistenţa canalului arterial cu şunt mare dreapta-stânga. Intervalul P2-A2
diminuă în inspir şi creşte în expir ceea ce înseamnă că dedublarea creşte în inspir dându-i
denumirea de dedublare paradoxală.
Dedublarea strânsă a Z2 cu fuziunea celor două componente ale sale A2 şi P2 apare în
hipertensiunea arterială pulmonară severă (sindrom Eisenmenger).
In mod auxiliar se mai pot auzi două zgomote: zgomotul 3, ascultat la începutul
diastolei, un sunet surd de mică intensitate, perceptibil la nivelul focarului mitralei; este un
zgomot fiziologic care apare la copii şi adulţii tineri şi intensitatea sa variază în cursul ciclului
respirator, crescând în expir, datorită umplerii ventriculare stângi crescute; zgomotul 4 nu
poate fi auzit în condiţii normale el fiind înregistrat doar fonografic. Când aceste zgomote se
percep semnifică apariţia unui galop: galop atrial diastolic sau galopul presistolic.
Dedublări
Dedublarea zgomotului 1
1. fiziologică (M1-T1)
2. patologică: tulburări de conducere intraventriculare :
a.BRD (M1-T1 – dedublare largă);
b.BRS(P1-M1 – dedublare paradoxală)
Dedublarea zgomotului 2
1. fiziologică (A2-P2) – inspir
2. patologică:
-a. A2-P2: - BRD
- obstacol la ejecţie:
- de presiune – stenoză pulmonară
- de volum – defect septal atrial, ventricular
-b. P2-A2:-BRS
-obstacol la ejecţie:
- mecanic – stenoză aortică
- de presiune – HTA
- de volum- insuficienţă aortică
II. Zgomote cardiace suplimentare – ritmuri în „trei timpi”
Ritmul de galop (în trei/patru timpi)
1. protodiastolic (ventricular) stâng, drept
2. telediastolic (presistolic, strial)
- hipertrofii ventriculare: stenoză aortică, stenoză pulmonară,
cardiomiopatie hipertrofică obstructivă
- complianţă ventriculară scăzută: cardiopatie ischemică, miocardite,
cardiomiopatii
Clacmente
1. sistolice
-protosistolic (de ejecţie): stenoză aortică, pulmonară; HTA,HTP; flux
sanguin crescut aortic, pulmonar; dilataţie de aortă sau pulmonară
-mezosistolice: - „pistol shot” – insuficienţă aortică;
-mezo/tele sistolic- propals valvă mitrală
2. diastolice
- de deschidere a mitralei – stenoza mitrală
- de deschidere tricuspidiană – stenoză tricuspidă
- pericardiac – pericardită constrictivă
III. Frecătura pericardică
IV. Suflurile cardiace
SUFLURILE CARDIACE
Suflurile cardiace sunt fenomene sonore supraadăugate zgomotelor cardiace care se aud
atât la persoane normale, în anumite condiţii hemodinamice cât şi la pacienţi cu boli
congenitale şi dobândite.
Mecanisme de apariţie a suflurilor: suflurile iau naştere din cauza turbulenţelor fluxului
sanguin determinate de:
creşterea diametrului unui orificiu valvular cardiac prin valve
incompetente sau dilatarea arterei pulmonare sau a aortei – sufluri de
regurgitare
reducerea diametrului unui orificiu valvular cardiac sau reducerea
lumenului arterei pulmonare sau aortei – sufluri de stenoză
persistenţa unor orificii cardiace anormale – sufluri din anomalii
congenitale
creşterea debitului cardiac şi accelerarea vitezei de circulaţie a sângelui
prin orificiile cardiace normale – sufluri din sindromul hiperkinetic
Clasificarea suflurilor:
a. După mecanismul de producere:
Organice (lezionale, valvulare): apar în leziuni valvulare dobândite, stenoze
sau insuficienţe valvulare, în cardiopatii congenitale, comunicări anormale
între cavităţile inimii stângi şi drepte. Ele au următoarele caractere: au
intensitate maximă într-un anumit focar, au intensitate şi durată crescută,
prezintă iradiere, sunt constante în caracterele lor şi nu variază la examene
repetate, cu excepţia celor instalate brusc.
Funcţionale (secundare unor leziuni valvulare prin distensia inelului de
inserţie a unor valvule sau a sigmoidelor) - au următoarele caractere: au
intensitate mică, timbru dulce, nu se propagă sau se propagă într-o zonă
limitată, nu se însoţesc de freamăt, apar sau se accentuează când afecţiunea
cardiacă se agravează şi pot să se atenueze sau chiar să dispară după un
tratament corect. Exemplu: insuficienţa mitrală în dilataţia ventriculului stâng;
insuficienţa tricuspidiană în dilataţia de ventricul drept, insuficienţa
pulmonară funcţională din stenoza mitrală foarte strânsă (suflul Graham-
Steel).
Accidentale (inocente) – apar în condiţiile unui aparat valvular integru
datorită creşterii vitezei sângelui cum ar fi în: anemie, hipertiroidie,
hiperkinetism; se ascultă pe o arie mare precordială, sunt scurte,
mezosistolice, nu iradiază, variază cu poziţia pacientului şi cu respiraţia,
uneori putând să dispară la efort, nu prezintă consecinţe hemodinamice; sunt
sufluri care dispar odată cu tratamentul corect al bolii de bază.
b. După faza ciclului cardiac în care apar:
Sufluri sistolice
Sufluri diastolice
Sufluri sistolo-diastolice (continui)
Caracterele semiologice ale suflurilor:
1. Intensitatea: conform clasificării lui Levine suflurile se împart în 6 grade de
intensitate (mai ales cele sistolice):
- gradul 1 – suflu fin, dificil de auzit
- gradul 2 - suflu fin, care se aude imediat cu stetoscopul
- gradul 3 – suflu de intensitate medie
- gradul 4 – suflu de intensitate mare
- gradul 5 – suflu foarte intens dar care nu se percepe de la distanţă
- gradul 6 – suflu foarte intens care se aude chiar fără stetoscop
Suflurile peste gradul 4 se însoţesc de freamăt la palpare.
2. Tonalitatea: există sufluri de tonalitate joasă (stenoza mitrală) iar altele de tonalitate
înaltă (insuficienţa aortică); suflurile de tonalitate joasă dar cu intensitate mare pot fi
şi palpabile (stenoza aortică şi pulmonară)
3. Raport cronologic se referă la încadrarea suflului în fazele ciclului cardiac, în
sistolă sau în diastolă şi chiar în interiorul acestora ( de exemplu suflu protosistolic
sau suflu holosistolic).
4. Timbrul se referă la caracterul descriptiv al suflului, de exemplu: suflu în jet de
vapori în insuficienţa mitrală, suflu aspru în stenoza aortică, dulce aspirativ în
insuficienţa aortică, suflu piolant, muzical în insuficienţa mitrală prin ruptura de
cordaj valvular,etc.
5. Morfologia se referă la intensitatea temporală a suflului, ca de exemplu crescendo,
descrescendo, rectangular, crescendo-descrescendo,etc.
6. Variabilitatea se referă la percepţia suflurilor în funcţie de anumiţi factori: efortul
fizic accentuează uruitara diastolică din stenoza mitrală; schimbarea poziţiei
pacientului - de exemplu ascultaţia suflului diastolic din insuficienţa aortică cu
pacientul în picioare şi cu trunchiul aplecat înainte; ascultaţia suflului în funcţie de
respiraţie, de exemplu accentuarea suflurilor de la pulmonară şi tricuspidă în apnee
postinspiratorie.
Suflurile sistolice
In funcţie de originea lor ele pot fi:
Sufluri de ejecţie: apar la trecerea sângelui printr-un orificiu îngustat la nivelul valvelor
aortice sau pulmonare. Aceste sufluri apar în: stenoza funcţională aortică şi pulmonară,
stenoze valvulare aortice şi pulmonare, cardiomiopatia hipertrofică obstructivă, stenoze supra
şi subvalvulare sigmoidiene fixe,etc. Ele au următoarele caractere: încep după Z 1 şi se
termină înaintea Z 2, au un aspect crescendo - descrescendo cu maxim în mezosistolă, sunt
sufluri foarte intense cu caracter grav, răzător şi se însoţesc de freamăt.
Sufluri de regurgitare: apar la trecerea sângelui dintr-o cavitate cu presiune mare într-o
cavitate cu presiune mică, de exemplu din ventriculi în atrii când apare insuficienţa mitrală sau
tricuspidiană, sau din ventriculul stâng în ventriculul drept în defectul septal ventricular.
Aceste sufluri au următoarele caractere: apar de la începutul contracţiei, ocupând toată sistola,
au o tonalitate înaltă, sunt holosistolice având intensitatea egală pe toată durata.
Suflul de ejecţie din stenoza aortică valvulară: are maxim de intensitate în spaţiul II ic
drept, iradiază spre carotidă, este un suflu aspru, rugos. Uneori el poate fi auzit către apex şi în
focarul lui Erb (spaţiul III ic stâng) mai ales în stenoza aortică aterosclerotică. In cazul unui
suflu sistolic cu intensitate maximă mezosistolic asociat cu dedublarea paradoxală a
zgomotului 2 cardiac se poate discuta despre existenţa unei stenoze aortice strânse.
In cardiomiopatia hipertrofică obstructivă (stenoza hipertrofică idiopatică subaortică)
suflul aortic debutează la aproximativ 0,1 sec. după Z1 şi are o formă crescendo-descrescendo,
apare foarte rar clic de ejecţie. In această boală, în caz de manevra Valsalva, suflul sistolic îşi
creşte intensitatea în apnee pentru a diminua după reluarea respiraţiei.
Suflul din coarctaţia de aortă este un suflu de tonalitate înaltă cu intensitate maximă
interscapular; este un suflu care în raport cu suflul aortic de ejecţie depăşeşte componenta
aortică a zgomotului 2; este dat de trecerea sângelui prin lumenul aortei stenozate sau datorită
creşterii debitului vaselor colaterale dilatate.
Suflul din stenoza pulmonară valvulară este tot un suflu crescendo-descrescendo, care
se aude în spaţiul II ic stâng, suflu aspru, rugos. In stenozele pulmonare foarte strânse, din
cauza presiunii telediastolice ventriculare mai crescute decât cea din artera pulmonară, suflul
de ejecţie poate fi absent.
In tetralogia Fallot intensitatea şi durata suflului de ejecţie la artera pulmonară sunt
proporţionale cu gravitatea stenozei valvulare sau infundibulare.
In comunicarea interventriculară, suflul sistolic are sediul mezocardiac, iradiază „în
spiţă de roată”, în toate direcţiile, dar mai ales spre dreapta. Este un suflu sistolic foarte
intens, grad 5-6, aspru, însoţit de freamăt.
Suflurile diastolice
Suflurile diastolice sunt date fie de un debit sanguin crescut care trece printr-o valvă
AV normală fie de trecerea unui volum de sânge normal printr-o valvă stenozată. Ele se aud la
începutul diastolei, după deschiderea valvelor AV şi la sfârşitul diastolei în cursul contracţiei
atriale. Ele au o frecvenţă joasă, motiv pentru care sunt denumite rulmente.
Rulmentul diastolic din stenoza mitrală începe prin clacment de deschidere al mitralei,
în protodiastolă este intens, apoi diminuă în intensitate, paralel cu diminuarea gradientului
presiunii AV. In ritm sinusal, rulmentul se intensifică la sfîrşitul diastolei, concomitent cu
creşterea gradientului de presiune (contracţie atrială), purtând numele de suflu presistolic.
Acest suflu dispare în fibrilaţia atrială. Dacă stenoza mitrală este severă, suflul este aproape
holodiastolic.
Aceste caractere apar şi în stenoza tricuspidiană, dar suflul, spre deosebire de rulmentul
din stenoza mitrală, se accentuează în inspir.
In insuficienţa aortică severă scurgerea în diastolă a sângelui în ventriculul stâng
produce o vibraţie a foiţei anterioare a valvei mitrale rezultând un suflu de umplere, suflu
funcţional Austin-Flint, care începe prin zgomotul 3 şi nu prin clacmentul de deschidere al
mitralei.
Sufluri de regurgitare diastolică a valvelor sigmoide
Sunt sufluri de frecvenţă înaltă şi apar la baza cordului, respectiv în insuficienţa aortică
şi pulmonară.
In insuficienţa aortică, suflul începe imediat după componenta aortică a Z2. Suflul din
insuficienţa aortică cu regurgitare mică ocupă prima parte a diastolei, în timp ce în formele
medii suflul este holodiastolic cu aspect descrescendo. In formele severe echilibrul între
presiunea aortică şi presiunea din ventriculul stâng se stabileşte în partea a doua a diastolei,
suflul terminându-se înaintea sfârşitului diastolei, rezultând o închidere precoce a valvei
mitrale care face să dispară primul zgomot cardiac.
Insuficienţa pulmonară organică este mai rară, cel mai adesea fiind întâlnită insuficienţa
pulmonară funcţională secundară hipertensiunii pulmonare cronice. care apare în stenoza
mitrală foarte strânsă. Suflul începe după componenta pulmonară a Z 2, este un suflu dulce
aspirativ, poartă numele de suflul Graham-Steel.
Suflurile continue
Sunt date de trecerea continuă a sângelui atât în sistolă (crescendo) cât şi în diastolă
(descrescendo) dintr-un sistem cu presiune înaltă în altul cu presiune joasă. Apar în persistenţa
canalului arterial, ruptura sinusului Valsalva în ventriculul drept sau în atriul drept, coarctaţia
de aortă, tetralogia Fallot. Suflul se aude în regiunea subclaviculară stângă sau în spaţiul
intercostal stâng cu maxim de intensitate în focarul pulmonar; este un suflu intens, aspru, cu
aspect de suflu în tunel sau suflu „de bondar”. Acest suflu creşte în timpul inspiraţiei şi
dispare la manevra Valsalva.
A.Metode neinvazive:
Examenul radiologic
Electrocardiografia
Ecocardiografia şi examenul Doppler
Proba de efort
Electrocardiografie ambulatorie tip Holter
Electrocardiograma de amplificare înaltă pentru potenţialele tardive
Explorarea radioizotopică
Fonomecanocardiografia
Tomodensitometria cardiacă
Rezonanţa magnetică nucleară
Explorarea biochimică
B.Metode invazive:
Electrocardiograma endocavitară
Măsurarea presiunilor debitului cardiac şi a şuntului
Angiocardiografia cu determinarea volumului ventricular a insuficienţei
ventriculare; coronarografia
a. Examene radiologice:
- radiografia standard
- radioscopia convenţională sau cu amplificator de imagine
- angiocardiografia stângă şi dreaptă, coronarografia
- examenul radioizotopic
- tomodensitometria cu raze X, „CAT Scan”
Silueta cardiacă:
• Mărirea ventriculului stâng
AP: arc inferior stâng rotunjit, plonjant
OAS: arcurile inferior şi posterior ajung pe coloana vertebrală
• Mărirea ventriculului drept
AP: imagine nespecifică
Profil: ocupă spaţiul retrosternal
• Mărirea atriului stâng
AP: dublu contur drept, deplasarea esofagului opacifiat, arc mijlociu cu dublă
convexitate (artera pulmonară+atriu stâng), hiluri mărite
OAD şi profil: deplasarea posterioară a esofagului opacifiat
• Mărirea atriului drept
AP: creşterea arcului inferior drept
2. ELECTROCARDIOGRAFIA
Inregistrarea ECG
ECG normală
Electrocardiograma normală cuprinde unda P, respectiv atriograma şi compexul
QRS, undele T şi U, respectiv, ventriculograma.
Unda P corespunde activării celor două atrii.Amplitudinea undei P este sub
0,20mv(2 mm) cu o durată sub 0,12s. Repolarizarea atrială (segmentul Ta) nu este, de obicei,
vizibilă pe traseu; fiind de amplitudine joasă, ea este înglobată în complexul QRS. Unda P şi
segmentul Ta formează sistola electrică atrială. Vectorul undei P variază de la -50 o la +60o. In
derivaţiile precordiale, unda P este pozitivă, cu excepţia derivaţiei V1, unde unda P poate fi
pozitivă, bifazică sau negativă. Durata segmentului Ta variază între 0,15 şi 0,45 sec., iar
amplitudinea sa este mică, în jur de 0,08 mV. Acest segment Ta se vede cel mai bine în blocul
A-V.
Complexul ventricular este compus dintr-o parte rapidă, activarea sau
depolarizarea, care este de 0,10 sec şi o parte lentă, care reprezintă repolarizarea, undele T şi U.
Prima deflexiune negativă este unda Q, prima deflexiune pozitivă este unda R, după care este a
doua deflexiune negativă, unda S. Unda S este totdeauna precedată de o undă R.O singură undă
negativă care formează complexul ventricular este denumită QS.Apariţia unei alte unde pozitive
poartă numele de undă R' iar una negativă, unda S'. Unda T reprezintă repolarizarea
ventriculară. Unda Ta fiind de amplitudine mică, este înglobată în complexul QRS. Intre unda P
şi complexul QRS se găseşte intervalul P-Q sau P-R, care corespunde timpului de conducere A-
V (adică conducerea intraatrială, nodală A-V şi fasciculul His, reţea Purkinje). Durata acestui
interval este de 0,12 şi 0,20 sec.Normal este situat pe linia izoelectrică şi serveşte de referinţă
pentru determinarea pozitivităţii sau negativităţii unei unde sau a unei supra sau subdenivelări a
unui segment. Intervalul între sfârşitul QRS şi debutul undei T se numeşte segment sau interval
ST, este situat izoelectric şi reprezintă depolarizarea completă a miocardului ventricular.
Intervalul QT corespunde sistolei ventriculare (de la începutul complexului ventricular până la
sfârşitul undei T). El are o durată de 0,36 sec, pentru o frecvenţă de 70/min.
Forţele de depolarizare şi de repolarizare se propagă, unele după altele, prin
miocard. Unele se propagă în aceeaşi direcţie şi se unesc, altele se orientează în direcţii opuse şi
se contrabalansează. Se stabileşte un echilibru care determină câmpul electric al inimii şi poate
fi reprezentat printr-un vector mediu. Vectorii QRS ai undei P şi T pot fi astfel proiectaţi pe
sistemele de referinţă: derivaţiile periferice pe un sistem de referinţă în plan frontal, derivaţiile
precordiale în plan orizontal. In practică, se utilizează determinarea aproximativă a axului
electric mediu a QRS, a undei S sau T, în plan frontal:
Axul este perpendicular pe derivaţia periferică, în care suma algebrică a deflexiunilor
negative şi pozitive este egală cu 0;
Axul este situat între două derivaţii vecine pozitive;
Axul se îndreaptă către derivaţia pozitivă.
Interpretarea ECG
Mapping-ul precordial este o metodă utilizată prin aplicarea a mai mulţi electrozi (peste 100) în
zona precordială, în vederea diagnosticării unui infarct miocardic inferior vechi, a localizării
undei aberante din sindromul Wolf-Parkinson-White, a hipertfofiei ventriculare , etc. dar
metoda este acum înlocuită frecvent prin metodele invazive şi echocardiografia doppler.
ARITMII SINUSALE
1. Tahicardia sinusală
Reprezintă o accelerare a ritmului sinusal la peste 100 bătăi pe minut.
Etiologie:
- ca răspuns fiziologic la stimuli: stress, efort, emoţii, etc.
- secundar administrării unor medicamente: simpatomimetice, parasimpatolitice, tiroidă,
cofeină, etc.
- în cadrul unor boli: - cardiace: miocardite, cardiomiopatii, cardiopatia ischemică,
valvulopatii, insuficienţă cardiacă, etc.
- extracardiace: anemii, şoc hipovolemic, hipertiroidii, hipovolemie,
intxicaţie cu cafea sau tutun, etc
2.Bradicardia sinusală
Se caracterizează prin scăderea frecvenţei cardiace sinusale sub 50 bătăi pe minut (între 35-50)
Etiologie:
a. cauze vagale sau scăderea tonusului simpatic:
- reflex: manevre vagale, sindrom vaso-vagal
- boli endocrine: hipotiroidism, b. Addison,
- sindrom de hipertensiune intracraniană: hemoragii, edem cerebral, tromboze
- hipotermie
- icter mecanic obstructiv
- hipoxie severă
b. cauze medicamentoase: digitalice, anti-aritmice, clonidină, morfină, beta.blocante, etc
c. cauze cardiace: ischemia acută sau infarctul miocardic care cuprinde nodul sinusal, boala de
nod sinusal, fibroza de nod sinusal, etc.
Simptomatologie:
Uneori poate fi asimptomatică.
Cel mai fecvent apar: cefalee, ameţeli, oboseală, lipotimii, sincope, tulburări de vedere, crize
anginoase la cardiaci; simptomele se pot accentua la efort.
Examenul clinic:
- puls şi alură ventriculară sub 50 bătăi pe minut, regulată, care sunt crescute de efort sau
ortostatism, nitrit de amil.
- bradicardia persistentă, a cărei frecvenţă nu creşte la administrarea de atropină (1-2 mg. i.v.)
poate fi sugestivă pentru o boală de nod sinusal.
Pe ECG:
- ritm sinusal regulat
- complexe QRS cu durată şi morfologie normale, precedate de unde P sinusale
- frecvenţa sub 50 băt pe minut
Diagnostic diferenţial:
- se face cu blocul sino-atrial, dar la care, la luarea pulsului apare din când în când o pauză;
- cu blocul AV incomplet , care la efort creşte rapid apoi se reduce rapid, după care se
înjumătăţeşte
- cu ritmul nodal, care la efort revine rapid la valorile iniţiale (în BS revine lent)
Definiţie: variate afectări ale funcţiei nodului sinusal, caracterizate prin blocuri sinoatriale,
pauze sinusale sau oprire sinusală, asociate cu aritmii atriale de diferite tipuri şi chiar cu
tulburări de conducere AV şi chiar intraventriculare. In cadrul lui se descrie o entitate:
sindromul tahicardie-bradicardie, caracterizat prin episoade de tahicardie supraventriculară
alternând cu bradicardie sinusală.
Etiologie: boala poate să apară la orice vârstă dar frecvenţa este mai mare după 60 ani.
Blocurile intraventriculare
Blocul de ramură stângă (BRS)
BRS, poate fi, în funcţie de gradul alterării conducerii prin ramura stângă a fasciculului His
complet (durataQRS peste 0,12 secunde până la 0,18 secunde) sau incomplet (durata
complexululQRS sub 0,12 secunde). In derivaţiile precordiale pot să apară următoarele
modificări: absenţa undei r în V1, absenţa undeiqîn V5-V6, undă R largă (sub formă de M) în
precordialele stângi, modificări secundare ale segmentului ST şi undei T în precordialele stângi.
Cauze: cardiopatia ischemică, infarct miocardic, cardiomiopatii, HTA, miocardite.
Blocul de ramură dreaptă (BRD)
Activarea septală normală iniţială înscrie o undă R urmată de o undă S (datorită activării
ventriculare stângi) şi o undă R' determinată de depolarizarea ventriculului drept de la stânga la
dreapta şi anterior. Durata QRS poate fi peste 0,12 secunde în BRD complet sau poate fi sub
0,12 secunde în BRD incomplet. In plus pot să apară modificări secundare ale segmentului ST
şi undei T, iar în V5-V6 poate să apară o undă S largă.
Cauze: similare cu BRS.
Blocurile bifasciculare (hemibloc stâng anterior- HBSA; hemibloc stâng posterior – HBSP)
Aceste blocuri apar destul de frecvent la indivizi sănătoşi cu incidenţă de 0,5-2% sub 40 ani,
10% între 40-60 ani şi 15-20% după 60 ani; sunt tulburări de conducere benigne neasociate cu
morbilitate sau mortalitate; HBSA apare mai frecvent la coronarieni putând evolua spre BRS;
HBSP apare izolat ca leziune singulară şi nu are potenţial evolutiv.
Diagnostic pe ECG:
In HBSA:
- activitatea ventriculară are loc cu întârziere în porţiunea antero-superioară a VS
- axul QRS se deplasează în sus şi spre stânga la -45˚ sau mai mult
- pe ECG durata QRS între 0,08-0,10 s; qR în AVL şi rS în DI, DII şi AVF
In HBSP:
- activitatea ventriculară este întârziată în porţiunea posteroinferioara a VS
- axul QRS se deplasează în jos şi la dreapta la +110˚ sau mai mult
- pe ECG durata QRS între 0,08-0,10 s; aspect de rS în DI şi aVL şi qR cu unde R înalte în
DI,DIII,aVF
Blocul trifascicular presupune mai mult decât BRD + bloc fascicular cu semne de întârziere în
fasciculul restant evidenţiat pe ECG prin alungirea intervalului PR.
Blocul intraventricular nespecific reprezintă o tulburare de conducere localizată la nivelul
ventriculilor care apare frecvent secundar infarctului miocardic, denumirea veche fiind cea de
bloc periinfarct sau de arborizaţie.
Blocul de ramură bilateral se consideră când alternează BDR cu BRS. Bloc simultan în ambele
ramuri se întâlneşte în blocul A-V complet.
Sindroamele de preexcitaţie
SINDROAME CARDIACE
1. CARDIOPATIA ISCHEMICĂ
Reprezintă una din cele mai frecvente boli ale acestui secol şi este determinată mai ales
de ateroscleroza coronariană. Aceasta are ca urmare ischemia miocardului cu manifestările tipice de
angină pectorală sau infarct miocardic; ea poate fi şi silenţioasă; uneori manifestările sunt de tipul
insuficienţei cardiace şi a tulburărilor de ritm şi conducere.
Factori predispozanţi: - ereditatea
- sexul M>F
- vârsta: mai frecvent după 50 ani
- profesia: stress, munci de răspundere, eforturi fizice mari, etc.
- alimentaţia: bogată în grăsimi animale, consum crescut de cafea, alcool,
toate care duc la ateroscleroză
Factori determinanţi: - ateroscleroza
- toxice: tutun, cafea, alcool
- sedentarismul
- cauze congenitale: anomalii congenitale ale circulaţiei coronare, anevrisme,
- traumatisme toracice
- vasculite coronare
Factori favorizanţi: - HTA
- diabetul zaharat
- guta şi hiperuricemiile
- dislipidemiile
- valvulopatii mitrale şi aortice
- policitemia
ANGINA PECTORALĂ
In funcţie de caracterele durerii anginoase, angina pectorală (AP), poate îmbrăca 2 forme:
angina stabilă şi instabilă.
1. Angina pectorală stabilă – apare la efort, stress, consum de cafea şi tutun, etc şi apare
datorită dezacordului între necesităţile în oxigen ale miocardului şi posibilităţile oferite de circulaţia
coronariană într-un teritoriu.
Clinic: durerea de tip anginos (descrisă deja), dispnee, anxietate, ameţeli, etc. Pacienţii cu
HTA au un risc crescut de a face AP şi pot avea valori crescute în timpul crizei.
Examen obiectiv: - accentuarea Z2
- aritmii
- galop ventricular stîng (insuf. ventriculară stângă)
Examene paraclinice:
a.ECG: modificări de ischemie sau leziune miocardică:
- ischemie subendocardică: undă T poz., simetrică
- ischemie subepicardică: unda T neg., simetrică
- leziune subendocardică: ST subdenivelat >1mm, de tip orizontal sau descendent
- ST supradenivelat
- Uneori apare un Q după un vechi IMA
- ECG normal
b. Probă de efort – bicicletă ergometrică sau covor rulant cu urmărirea ECG-lui în timpul şi
după efort. Testul este pozitiv dacă apare subdenivelarea segmentului ST >0,1mV sau 1 mm
de tip orizontal
c. Monitorizare Holter – permite depistarea tuturor modificărilor pe ECG 24 ore, cu un
program normal de lucru
d. Scintigrafie miocardică cu tallium sau techneţiu, în repaos şi efort, ce poate depista
ischemia
e. Coronarografia selectivă – depistează leziunile ateromatoase de la nivelul coronarelor
2. Angina instabilă – este definită ca o angină de novo sau angina care s-a agravat. Ea cuprinde:
angina de novo, cu debut sub 30 zile; angina stabilă anterior, care se agravează brusc şi angina
spontană. Ele pot trece din una în alta.
O formă particulară de angină spontană este angina Prinzmetal, care se caracterizează prin
crize anginoase repetate, apărute mai ales nocturn, între ora 2-4, însoţită pe ECG de
supradenivelarea segm. ST şi care poate ceda la administrarea de nitroglicerină, sublingual. La
acest tip de AP, proba de efort este negativă şi apar şi creşteri ale enzimelor serice de necroză
miocardică.
2. MIOCARDITELE
Reprezintă procese caracterizate printr-un infiltrat inflamator al miocardului cu necroza
şi/ sau degenerescenţa miocitelor adiacente; frecvent în acest proces poate fi prins şi
pericardul, rezultând o mio-pericardită.
Etiologie: virală, bacteriană, frecvent streptococul beta-hemolitic.
Simptome: subfebrilităţi, astenie, dispnee, palpitaţii, jenă precordială
Examen clinic: deplasarea şocului în afara liniei medioclaviculare, zgomote cardiace
asurzite, aritmice, uneori suflu sistolic de regurgitare, puls slab
Examene paraclinice: ECG, cu ST subdenivelat, T negativ, tulburări de ritm
Puncţia biopsie – confirmă modificările HP şi etiologia
Ecocardiografie – se pot măsura şi mai ales urmări cinetica pereţilor precum şi interesarea
pericardului
3. CARDIOMIOPATIILE (CM)
3. SINDROMUL PERICARDIC
A. Pericardita exsudativă
Cauze: virale, bacteriene, TBC, neoplazică, uremică, post IMA, în bolile de colagen, mixedem,
fungică, etc.
Anamneza:
- Durerea precordială (când se formează exsudatul fibrinos); are caracter de
arsură sau presiune, aproape permanentă, însoţită de febră, neinfluenţată de efort; ea diminuă când se
formează lichidul şi poate reapare când se resoarbe.
- Dispneea apare când se acumulează o cantitate mare de lichid (tamponada
cardiacă)
Examenul obiectiv: - şoc apexian redus sau absent (depinde de cantitatea de lichid palpabil în sp.
III-IV ic stg.
- se palpează şi se ascultă frecătura pericardică (în ambii timpi ai ciclului
cardiac, nu este influenţată de respiraţie, se accentuează la aplecarea înainte)
- când se acumulează lichid mult apar semnele de insuf. cardiacă dr. –
tamponada: turgescenţă jugulară, hepatomegalie de stază, puls paradoxal Kussmaul
Examene paraclinice:
- ECG: are 4 faze de evoluţie: supradenivelări de ST în toate derivaţiile ( fără
aVR); revenirea segm.ST şi aplatizarea undei T; inversarea undei T (T neg.), ECG normal.
- dacă cantitatea de lichid e mare, apare microvoltaj
- Radiologic – mărirea siluetei cardiace, dublu contur,
pulsaţii cardiace diminuate, unghiuri cardiofrenice obtuze
- CT, RMN – confirmă prezenţa lichidului
- Ecocardiografia: evidenţiază prezenţa lichidului în sacul pericardic anterior
sau posterior
2. Pericardita constrictivă – apare prin dezvoltarea unei cicatrici fibroase aderente între cele 2 foiţe
pericardice ducând la diminuarea umplerii diastolice; se poate impregna cu
calciu ca o cuirasă
Cauze: TBC, pacienţii cu hemodializă în IRC, LED, neoplazii, hemopericard
Clinic: turgescenţă jugulară, hepatomegalie dură, ascită, circulaţie colaterală, edeme declive
Ex. paraclinic: radiografie, ecocardiografia, TC, RMN, cateterism cardiac
SINDROMUL ENDOCARDIC
Se referă la afectarea endocardului valvular, afectare care poate fi prin mai multe cauze:
• Infecţioase: secundară infecţiei cu streptococ beta hemolitic în RPA, streptococului
viridans sau fecalis, stafilococului auriu, infecţiilor cu fungi, Pseudomonas Aeruginosa,
Corynebacterium, pneumococilor,etc.
• Displazice, prin alterarea structurii valvelor în boli congenitale sau degenerative
• Traumatice, prin ruptura valvelor sau desinserţiilor inelului valvular
• Ischemice-necrotice, post IMA
• Funcţionale, secundare dilatărilor camerale şi în insuficienţa cardiacă congestivă;
acestea pot fi reversibile.
Fiziopatologie
Principalele mecanisme fiziopatologice incriminate în endocardita infecţioasă (cea mai frecventă)
sunt:
• Distrucţia valvelor sau vaselor: insuficienţa valvulară, miocardită, fistule, microabcese
miocardice
• Metastaze septice la distanţă de la articulaţii, oase, viscere
• Embolii în circulaţia sistemică şi pulmonară prin mobilizarea vegetaţiilor având ca urmare
producerea de infarcte cerebrale, pulmonare, renale, coronare
• Formarea de complexe imune din cauza infecţiilor, ducând la manifestări cutanate, vasculite,
glomerulonefrite, artrite,etc.
Simptomatologie:
- febră, frisoane, transpiraţii nocturne, inapetenţă
- mialgii, redoare articulară
- dureri abdominale şi toracice (prin embolii mezenterice, renale, hepatice,
pulmonare, splenice)
- tulburări vizuale
- hemipareze, afazie motorie
Examen obiectiv: - paloarea tegumentelor (uneori teroasă sau cafea cu lapte)
- hipocratism digital
- peteşii cutanate şi pe mucoase, purpură
- hemoragii subunghiale
- splenomegalie
- noduli Osler
- apariţia de sufluri sau sufluri noi
Examene paraclinice:
- ECG – modificări nespecifice ale undei T, segmentului ST, ale
intervalului QT, tahicardie, bloc AV, extrasistole, etc.
- Ecocardiografia transtoracică şi transesofagiană – evidenţiază prezenţa
vegetaţiilor iar prin Doppler, leziuni valvulare.
- Hemoculturi în puseu febril – evidenţiază agentul patogen
- Exudat faringian cu prezenţa streptococului beta hemolitic
- ASLO crescut
- Proteina C reactivă, VSH, LDH – crescute sau pozitive
- Hipergamaglobulinemie
- Factor reumatoid posibil pozitiv
- Crioglobulinemie de tip mixt
- Complexe imune circulante prezente
- Scăderea complementului seric
- Creatinină crescută
- Leucocitoză cu neutrofilie
- Examen de urină cu proteinurie, hematurie microscopică, cilindri hematici
-
STENOZA MITRALĂ (SM)
Este o cardiopatie valvulară caracterizată prin micşorarea parţială sau totală a suprafeţei
orificiului mitral în timpul diastolei. Normal suprafaţa ei este de 4-6 cmp; când suprafaţa ajunge la
2cmp vorbim de o stenoză medie, iar când este sub 1cmp de stenoză mitrală strânsă.
Cauze: RPA, rar congenitală, alte cauze infecţioase.
Fiziopatologie: datorită stenozei se produce creşterea presiunii în atriul stâng cu hipertrofia şi
dilatarea acestuia; ulterior creşte presiunea în circulaţia pulmonară şi se poate ajunge la insuficienţă
cardiacă dreaptă. Ca urmare se instalează destul de rapid insuficienţa cardiacă complicată cu aritmii
atriale (mai ales fibrilaţie atrială) şi datorită formării trombilor în atriul stâng pot apărea embolii
sistemice.
Simptomatologie:
Dispnee de efort, frecvent edem pulmonar acut
Durere toracică retrosternală dată de distensia arterei pulmonare; dacă prin dilatarea atriului
stâng sunt comprimate rădăcinile nervoase apare durerea interscapulovertebrală stângă
Hemoptizie - apare datorită hipertensiunii pulmonare şi este considerată o echivalenţă de
edem pulmonar acut; poate să apară şi datorită tromboembolismului pulmonar
Tuse - apare frecvent în stenoza mitrală, poate fi episodică în accentuarea acută a stazei
venoase pulmonare sau poate fi persistentă datorită stazei venoase pulmonare cronice
Palpitaţii - apar atât în repaus cât şi la efort şi sunt date de tulburările de ritm asociate SM
Răguşeală (disfonie) - apare prin compresia nervului recurent stâng de către atriul stâng
dilatat (sindromul Ortner)
Disfagie – apare prin compresiunea esofagului de către atriul stâng dilatat
Tulburări menstruale de tipul oligomenoreei sau amenoreei
Examenul obiectiv
Inspecţie: facies mitral, nanism mitral, turgescenţă jugulară, pulsaţii în epigastru – semnul
Hartzer, edeme ale membrelor inferioare.
Palparea şocului apexian poate evidenţia clacmentul de închidere al mitralei(CÎM) şi freamăt
diastolic; semnul Hartzer în epigastru; puls arterial de amplitudine mică sau aritmic
Ascultaţia determină modificări în funcţie de gradul leziunii: accentuarea Z1 la vârf cu
caracter de clacment – CIM (accentuarea lui este determinată de sclerozarea valvelor şi păstrarea
mobilităţii în inserţia pe inelul mitral); acest semn poate lipsi în SM incipientă, datorită gradului
redus de sclerozare valvular şi în SM avansată în care valvele sunt calcificate, imobile; uruitura
diastolică; suflu presistolic(datorită turbulenţei sângelui în ventriculul stâng în diastolă); se percepe
endoapexian şi mai bine în decubit lateral stâng şi după efort mic şi nu iradiază; suflu presistolic se
datorează contracţiei atriului stâng dilatat şi trecerii sângelui prin orificiul mitral stenozat, se aude
numai în ritmul sinusal, fiind absent în fibrilaţia atrială; întărirea sau dedublarea Z2 datorat
hipertensiunii din circulaţia pulmonară seaude mai intens în focarul pulmonarei
Toate aceste modificări sonore realizează onomatopeea descrisă de Duroziez: rruuffffttatta
In formele avansate de SM, pot să mai apară: - suflu diastolic, fin parasternal stâng, dat de
insuficienţa pulmonară funcţională – suflul Graham- Steel;
- suflul sistolic în focarul tricuspidian dat de
insuficienţa tricuspidiană funcţională; ambele sufluri funcţionale par datorită dilatării ventriculului
drept
Examene paraclinice:
• ECG – ritm sinusal sau fibrilaţie atrială; ax deviat la dreapta; hipertrofie ventriculară dreaptă;
hipertrofie atrială stângă sau bilaterală cu prezenţa undei P de tip mitral
• Examen radiologic – cord configurat mitral prin hipertrofia şi dilatarea atriilor şi ventriculului
drept; stază pulmonară până la aspect de edem pulmonar
• Ecocardiografia bidimensională şi mai ales transesofagiană şi eco-Doppler permit: aprecierea
gradului stenozei, aspectul valvelor, gradul hipertrofiei pereţilor şi diametrul cameral, prezenţa sau
absenţa de trombi intraatriali, calcularea presiunii în circulaţia pulmonară
•
INSUFICIENŢA MITRALĂ (IM)
BOALA MITRALĂ
Defineşte existenţa unui obstacol în calea de ejecţie a sângelui din VS în aortă în timpul
sistolei. In funcţie de localizarea obstacolului stenoza poate fi:
- la nivelul valvelor sigmoide aortice – stenoza valvulară aortică
- imediat deasupra orificiului sigmoidian pe traiectul aortei ascendente –
stenoza supravalvulară sau tronculară
- imediat sub orificiul sigmoidian, în calea de ejecţie a VS – stenoza
subvalvulară sau infundibulară
Dacă forma valvulară sau subvalvulară pot fi organice şi funcţionale, stenoza
supravalvulară este întotdeauna numai organică.
Cauze: - congenitale; dobândită: RPA, ateroscleroză, lues
Fiziopatologie – indiferent de sediul şi natura obstacolului stenotic, rezistenţa opusă ejecţiei
VS determină supraîncărcarea acestuia de tip sistolic, cu HVS de tip concentric. Frecvent
hipertrofia este predominant septală cu bombarea septului interventricular către cavitatea VD
determinând semne de insuficienţă ventriculară dreaptă. Aorta ascendentă este dilatată poststenotic
mai ales anterior, acolo unde jetul loveşte cel mai tare putând determina chiar leziuni de jet.
Diminuarea debitului sistemic va avea repercursiuni asupra perfuziei cerebrale şi asupra circulaţiei
coronariene.
Simptomatologie – la pacienţii cu orificiul aortic peste 1 cm simptomatologia clinică poate fi
absentă. In formele severe apar:
dureri anginoase,
ameţeli, lipotimii sau sincopă de efort determinate de hipoperfuzia cerebrală
dispnee mai ales vesperală sau la efort în cazul instalării insuficienţei ventriculare stângi
palpitaţii în caz de asociere cu aritmii
Examenul obiectiv
Inspecţia – tegumente şi mucoase palide; şoc apexian bine vizibil deplasat în jos şi în afară
Palparea – evidenţiază un şoc apexian puternic, iar în zona aortică se palpează un freamăt
sistolic; pulsul este mic şi întârziat – parvus et tardus
Ascultaţia –în focarul aortei se aude un suflu sistolic cu caracter în romb crescendo-
descrescendo, gradul III-IV, de frecvenţă joasă cu caracter rugos, cu iradiere de-a lungul arterei
carotide drepte şi cu intensificare în poziţia aplecată sau cu trunchiul aplecat înainte al
pacientului; Z2 este diminuat din cauza intensităţii suflului
Examene paraclinice
• ECG : HVS cu deviaţie axială stângă, eventuale aritmii
• Radiografie – bombarea arcului inferior stâng prin HVS
• Ecocardiografia şi eco-Doppler cuantifică gradul leziunii:aspectul valvelor, calcificări valvulare,
gradul hipertrofiei şi dilatării camerale, calculează gradientul presional
Este rar solitară de natură congenitală, dar mai ales în cadrul unor malformaţii cardiace
complexe cum ar fi tetralogia Fallot: SP, dextropoziţie de aortă, defect septal ventricular, HVD.
Simptomatologia este dată de asocierile malformaţiilor cardiace.
Examenul clinic poate sesiza la palpare un freamăt catar sistolic în aria pulmonarei, iar
ascultatoric un suflu sistolic rugos.
Examenele paraclinice de tip ECG, ecocardiografie şi eco-Doppler confirmă diagnosticul.
HTA malignă sau cu evoluţie accelerată reprezintă un stadiu avansat al HTA esenţială cu
evoluţie spre insuficienţa renală. Este însoţită de valori crescute ale TA, rezistente la tratament, mai
ales cea diastolică care poate fi egală sau mai mare de 140mmHg. La această formă examenul FO
arată modificări de gradul IV.