DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL

APARATULUI CARDIOVASCULAR
Metode şi tehnici de examinare
   Examenul radioscopic
     Cu toate că oferă o imagine mărită a cordului, permite o
reprezentare spaţială a acestuia în ansamblu, în urma
posibilităţii de examinare într-un număr nelimitat de
planuri.  
 Teleradiografia
Reprezintă în primul rând, un document obiectiv care
permite urmărirea în timp a unui aspect patologic şi
compararea cu altele asemănătoare.  
 Ecocardiografia
 Aplicarea ultrasunetelor în diagnosticul cardiologic se
face prin ecocardiografia unidimensională (în modul M)
bidimensională (ecotomocardică) şi ecocadiografia cu efect
Doppler (aprecieri semnificative asupra fluxului sanguin)
 Scintigrafia
  Lipsa contraindicaţiilor (cu excepţia sarcinii) a făcut posibilă
aplicarea ei în diagnosticul pozitiv a numeroase afecţiuni,
unde s-a stabilit substratul etiologic (ex. cardiopatii
congenitale cu şunt), aprecierea performanţei ventricolului
stâng (ex. accidentele acute coronariere), precum şi
aprecierea unor rezultate terapeutice, o dată cu urmărirea
evoluţiei bolii.
 Computertomografia helicoidală
   Este o metodă imagistică de mare randament, permite
efectuarea unor examinări native şi cu contrast, cu timp de
achiziţionare a datelor extremi de scurţi şi cu posibilitatea unor
reconstrucţii tridimensionale a procesului patologic în cauză.
 Explorarea prin IRM
 Reprezintă o altă metodă imagistică din cele mai
perfecţionate care evidenţiază procesul patologic în baza
unor secţiuni multiple, efectuate în cele trei planuri, nativ şi
după administrarea unor medii de contrast reprezentate de
agenţii paramagnetici. Aparatul cardiovascular este unul
din marii beneficiari ai acestei metode de investigaţie.
 Manevre şi tehnici speciale de
examinare asociate
 Esofagul baritat:
Date fiind raporturile de
vecinătate cu aorta şi AS,
contrastul pune în evidenţă
eventuala modificare a
raporturilor anatomice
normale(precum şi o serie
de anomalii de mărime şi
poziţie ale aortei, hernii
hiatale).
 Explorarea cu substanţe de contrast a cavităţilor
inimii şi a lumenului vaselor mari
 Angiocardiografia constă în injectarea unei substanţe de contrast iodate
hidrosolubile pe cale a unei vene periferice, urmărindu-se apoi opacifierea
cavităţilor cordului. Imediat după injectarea substanţei de contrast se
execută o serie de radiografii la intervale de fracţiuni de secundă, timp de
6-9 secunde. Se urmăreşte opacifierea succesivă a cavităţilor cordului şi
lumenului vaselor mari.
 Vasografiile

       Aortografia constă în
opacifierea lumenului
aortei în totalitate, inclusiv
ramurile ei, sau numai pe
anumite porţiuni, în urma
injectării substanţei de
contrast prin cateter,
puncţie sau printr-o arteră
brahială, retrograd.
    Arteriografii , în funcţie de obiectivul
propus şi zona examinată se pot face
arteriografii pulmonare, coronariene,
cerebrale ş.a.
       Flebografia examinarea cu ajutorul
substanţelor de contrast injectabile, iodate
hidrosolubile, a lumenului formaţiunilor
venoase. Tehnicile sunt multiple, fiind în
funcţie de scopul urmărit şi subiectul căruia i
se face explorarea.
      
 Imaginea radiologică normală a
cordului şi vaselor mari
 Imaginea radiologică a cordului şi a vaselor
mari în ortostatism şi în incidenţa postero –
anterioară
  În această incidenţă, opacitatea mediastinală
este situată median, între cele două câmpuri
pulmonare radiotransparente. La formarea acestei
opacităţi participă organele mediastinale, coloana
vertebrală şi sternul. Dintre organele mediastinale,
cordul şi vasele mari contribuie în cea mai mare
măsură la formarea ei şi implicit la realizarea celor
două contururi.
Imaginea radiologică a cordului şi vaselor
mari în ortostatism şi în incidenţa laterală
(profil) stângă
 Imaginea radiologică a cordului şi
a vaselor mari în funcţie de vârstă
– La sugar şi la copilul mic
      Datorită condiţiilor spaţiale
specifice toracice, diametrul
antero-posterior şi transversal mai
mari ca cel longitudinal, a poziţiei
înalte a diafragmului în urma
aeroenterocolitei fiziologice
generalizate, a elasticităţii crescute
a structurilor cardiace, cât şi
datorită volumului crescut al
ventriculului drept comparativ cu
cel stâng, imaginea radiologică va
fi cea de „cord mare”, orizontalizat
cu o slabă reprezentare
segmentară a arcurilor cordului.
 Diagnostic imagistic al plămânului
cardiac
       Oligohemia
defineşte volumul
redus al circulaţiei
pulmonare, atât în
segmentul ei arterial,
cât şi în cel venos.
Radiologic, imaginile
hilurilor au dimensiuni
mici, iar opacităţile
vasculare sunt
înguste, reduse
numeric şi pot fi
evidenţiate numai în
regiunile perihilare.
 Hiperemia traduce starea
hemodinamică dominată de
sporirea fluxului arterial
pulmonar. Este proprie
afecţiunilor congenitale ale
cordului în care se creează un
scurt-circuit arterio-venos
(defectul de sept atrial sau
ventricular, persistenţa
canalului arterial); mai poate fi
observată în unele cazuri de
emfizem avansat cu hipoxemie
şi de tirectoxiceză gravă.  Se
caracterizează radiologic prin
prezenţa unor hiluri şi imagini
vasculare ce păstrează toate
trăsăturile normale, cu
particularitatea că au
dimensiuni mai mari, sunt
numeroase şi pot fi vizibile
până la periferia câmpurilor
      Hipertensiunea arterială
pulmonară este urmarea creşterii
rezistenţei în segmentul
corespunzător al micii circulaţii;
recunoaşte, din punct de vedere
etiopatogenic, mai multe tipuri.
Tipul activ este consecinţa
proceselor pulmonare cronice
(fibroze întinse, emfizem etc.)
care se soldează cu reducerea
ireversibilă a patului circulator.
Tipul pasiv sau secundar
reprezintă starea spastică a
arterelor pulmonare determinată
de staza venoasă pronunţată;
Tipul hipercinetic este întâlnit în
unele forme de hiperemie; se
instalează pe aceeaşi cale reflex-
spastică şi are ca rezultat, de
asemenea, reducerea circulaţiei
arteriale
supraalveolare. Radiologic,
aspectul hipertensiunii pulmonare
este destul de caracteristic:
arterele pulmonare proximale
(hiluri şi ramuri lobare) sunt
lărgite, în timp ce arterele
periferice suferă o reducere
bruscă de calibru, realizând
aspectul de „amputare”.
  Staza pulmonară
 Poate însoţi decompensările ventriculului stâng
sau obstacolele în calea golirii venelor pulmonare
în atriul stâng, produse de leziunile organice ale
orificiului mitral (stenoza mitrală). Iniţial, hilurile şi
imaginile vasculare apar crescute în intensitate şi
calibru; apariţia unui transudat interstiţial produce
apoi ştergerea contururilor acestora. Infiltraţia
interstiţiului peribronho-vascular distal şi
perilobular duce la vizibilizarea lui şi la apariţia
unui desen în reţea la periferia câmpurilor
pulmonare. În formele avansate apar transudate
alveolare,exprimate prin opacităţi micronodulare,
cu aspect bronhopneumonic, localizată perihilar şi
mai ales la baze.
 Edemul pulmonar acut
 Se datorează creşterii
bruşte a presiunii de filtrare
prin membrana alveolară (în
cazul insuficienţei
ventriculare stângi sau
stenozei mitrale) sau
creşterii permeabilităţii
capilare (în edemul renal,
alergic sau toxic).
 Transvazarea conţinutului
vascular în alveole se
exprimă radiologic prin
opacităţi difuze, de
intensitate slabă, confluente,
dispuse pe teritorii variabile
în vecinătatea hilurilor sau la
baze.
    Infarctul pulmonar
 este starea patologică creată prin obstrucţia bruscă a unei
ramuri arteriale pulmonare, de dimensiuni variabile. Se
datorează emboliei sau trombozei arterei respective ,
urmată de instalarea unui tablou clinic deosebit de
pregnant, uneori dramatic.
   Aspectul radiologic al infarctului pulmonar depinde de
dimensiunile şi localizarea acestuia. Atunci când ocupă o
porţiune importantă dintr-un segment, apare ca o opacitate
segmentară, de intensitate medie, cu structură omogenă,
asemănătoare cu un proces pneumonic. Dacă teritoriul
afectat este de dimensiuni mai mici, se poate traduce
printr-o opacitate neregulat rotundă sau ovalară. Prezenţa
simultană de infarcte multiple, de mici dimensiuni, este
posibilă, iar imaginea nu poate fi diferenţiată de cea a unei
bronhopneumonii
 Modificările radiologice ale cordului şi
vaselor mari în stări patologice
       Evaluarea radiologică a
stării cordului trebuie să
înceapă întotdeauna cu
aprecierea dimensiunilor sale
globale. Acestea pot fi reduse,
de regulă, însă în procesele
patologice de cea mai variată
natură, sunt crescute în raport
cu normalul. În acest caz, este
necesar să se precizeze
sensul predominat al acestei
creşteri (longitudinal,
transversal, spre stânga sau
spre dreapta).
 Modificările radiologice ale cordului şi vaselor
mari în stări patologice

 Mărirea de volum a atriului drept în exclusivitate

este posibilă numai în steznoza tricuspidiană pură,
afecţiune extrem de rară, de regulă de natură
congenitală, care modifică imaginea cardio –
vasculară în mod caracteristic; arcul inferior
drept apare alungit, cu convexitatea
accentuată, deplasat spre dreapta în raport cu
linia mediană.  Dilataţia atriului drept este în
schimb destul de frecvent întâlnită în evoluţia unor
leziuni valvulare care conduc la insuficienţă
relativă funcţională a orificiului tricuspidian.
       Dilataţia atriului stâng
 reprezintă elementul caracteristic al leziunilor valvulare mitrale; de
aceea, evidenţierea ei radiologică este semnificativă pentru
diagnosticarea acestor leziuni.

  Dilataţiile minore ale atriului pot fi puse în evidenţă numai prin

examenul cu esofag baritat întrucât nu modifică imaginea de faţă a
cordului. Acest examen descoperă mărirea de volum a atriului prin
evidenţierea unei amprente pe conturul anterior al esofagului sau a
unei devieri circumscrise a traiectului esofagian în spaţiul retrocardiac.
       Prezenţa atriului stâng dilatat pe marginea dreaptă a opacităţii
cardio-vasculare poate realiza unul din următoarele aspecte:
 dublu contur al arcului inferior;
 contur biarcuat;
 atriul stâng marginal pe toată întinderea arcului inferior, până la
diafragm.
 Dilataţia şi hipertrofia
ventriculului drept
Dezvoltarea în sens vertical
duce la alungirea în ansamblu a
conturului stâng, însoţită de
coborârea vârfului inimii.
Creşterea de volum a porţiunii
verticale a ventriculului („calea
de ieşire”, a cărei porţiune finală
este conul arterei pulmonare)
determină proeminenţa acesteia
în arcul mijlociu, care devine
convex; trunchiul arterei
pulmonare, solicitat de aceleaşi
condiţii hemodinamice la care
este supus şi ventriculul, se
dilată, accentuând această
convexitate în porţiunea
superioară a arcului.
 Dilataţia şi hipertrofia
ventriculului stâng
 Creşterea de volum a
ventriculului stâng se soldează
din punct de vedere radiologic
cu mărirea în sens transversal
a imaginii cordului,
predominant spre stânga,
alungirea arcului inferior stâng
şi accentuarea convexităţii lui.
       Rezultatul modificărilor
descrise se exprimă în
ansamblu printr-o imagine
cardio-vasculară caracterizată
prin adâncirea considerabilă a
golfului cardiac, adică prin
realizarea „configuraţiei
aortice”.
Modificările elementare ale aortei
Alungirea şi lărgirea difuză, rezultate ale pierderii
elasticităţii pereţilor aortici, se manifestă radiologic în primul
rând prin modificarea imaginii de faţă a pediculului vascular.
Arcul superior drept devine mai lung şi în acelaşi timp
convex, datorită faptului că aorta ascendentă depăşeşte în
afară vena cavă superioară, devenind marginală la nivelul
arcului respectiv. Butonul aortic este situat mai sus decât în
condiţii normale, proiectându-se uneori peste extremitatea
claviculei; el proiemină mai puternic şi prezintă o rază de
curbură mărită. Sediul obişnuit al acestor angulaţii este
reprezentat de ascendentă, porţiunea distală a crosei şi
porţiunea mijlocie a descendentei.
      Creşterea opacităţii aortei, corolar firesc al dilataţiei sale
şi sporirii conţinutului sanguin intravascular, dar şi
consecinţa sclerozei parietale, este considerabil accentuată
în cazul prezenţei ateroamelor, depozite calcare dispuse
sub stratul endotelial al vasului. Ateroamele realizează
lizeree opace de intensitate calcară, care dublează
contururile aortei, uneori pe întreaga ei întindere
 Diagnosticul imagistic al bolilor vasculare
dobândite
Leziunile valvulare
 Stenoza mitrală.
Aspectul radiologic
al stenozei mitrale,
cea mai frecventă
cardiopatie
valvulară, rezultă
din modificările
produse de dilataţia
atriului stâng,
dilataţia şi
hipertrofia
ventriculului drept şi
staza pulmonară
 Mărirea de volum a atriului stâng este marcată, pe lângă
proeminenţa lui, pe conturul stâng şi de modificarea aspectului

 
arcului inferior drept, care capătă un contur dublu sau biarcuat, ca şi
de devierea esofagului baritat.
          Insuficienţa mitrală
 pură produce modificări
radiologice similare în
linii mari celor apărute
în stenoză, dar mult
mai puţin pregnante.
Configuraţia mitrală
este mai slab
exprimată, ca şi
dilataţia atriului stâng şi
staza pulmonară
   Insuficienţa aortică
 se caracterizează radiologic,
în formele tipice prin semnele
unei măriri considerabile a
ventriculului stâng, vizibilă pe
imaginile de faţă şi al
alungirii, lărgirii (mai ales la
nivelul ascendentei) şi
desfăşurării aortei. Aspectul
global rezultat este o
configuraţie aortică tipică.

   Circulaţia pulmonară
prezintă modificări numai în
stadiul de decompensare a
afecţiunii, când apar semnele
stazei pulmonare
 Stenoza aortică.
Semnele
radiologice
prezente în
stenoza orificiului
aortic sunt
comparabile cu
cele ale
insuficienţei, dar
mult mai puţin
exprimate.
Configuraţia
aortică tipică este
realizată numai de
formele severe
sau
decompensate; în
cele comune,
mărirea de volum
a ventriculului
stâng poate fi
evidenţiată de
profil
Stenoza arterei pulmonare
       Insuficienţa orificiului pulmonar. Forma
valvulară endocarditică este foarte rară, în opoziţie
cu cea funcţională, care poate însoţi
decompensarea unui cord mitral (aşa-numitul
sindrom Graham-Steel).
       Leziunile valvulare combinate. Produc de
regulă un cord de dimensiuni mari, a cărui
modificare de formă, complexă, schiţează o
configuraţie impusă de factorul hemodinamic cel
mai puternic.
       Viciul triorificial (stenoză mitrală, insuficienţă
aortică, la care se adaugă insuficienţa relativă de
tricupsidă) creează un cord global mărit mai ales
în sens transversal, spre stânga şi spre dreapta, a
cărui configuraţie, predominant mitrală, este
completată de semnele unei măriri accentuate a
ambelor cavităţi drepte.
 Diagnosticul imagistic al anomaliilor
congenitale cardio-vasculare
 Anomalii congenitale fără scurt circuit. Stenoza de arc
aortic. (coarctaţia aortică) este una din cele mai frecvente
anomalii cardio-vasculare; se caracterizează morfologic
prin îngustarea, hipoplazia sau aplazia regiunii istmice a
aortei.
       Radiologic, mărirea de volum a ventriculului stâng şi
dilataţia aortei suprastenotice (consecinţe ale obstacolului
creat în regiunea istmică) se traduc printr-o configuraţie
aortică, în cadrul căreia însă butonul aortic prezintă un
aspect particular: el poate lipsi din imagine, poate fi situat
foarte sus sau poate apare sub forma unui arc dublu. Aorta
ascendentă, mult dilatată, proemină evident la nivelul
arcului superior drept şi în spaţiul retrosternal (de profil şi în
oblice).
      Anomalii congenitale cu scurt
circuit arterio-venos
 Defectul de sept atrial creează, într-un
grad direct dependent de importanţa
defectului şi implicit a shuntului, un exces de
umplere a ventriculului drept. Acesta se
datorează diferenţei de presiune dintre cele
două jumătăţi ale inimii, care face ca
sângele să treacă din atriul stâng în atriul
drept
      Anomalii congenitale cu scurt
circuit veno – arterial.
 Tetralogia Fallot se
caracterizează morfologic prin prezenţa unui
defect de sept ventricular, a unei aorte cu
emergenţa pe acest defect („călare” pe
defect) şi a unei stenoze valvulare sau
infundibulare, asociată cu hipoplazie, a
arterei pulmonare; al patrulea element al
tetralogiei, mărirea de volum a ventriculului
drept, este consecinţa stării hemodinamice
create
 Diagnosticul imagistic al
afecţiunilor miocardice
       Indiferent de natura lor (reumatică, coronariană, dismetabolică,
endocrină etc.), afecţiunile miocardice modifică imaginea cordului într-
un mod asemănător, pregnanţa semnelor radiologice depinzând în
esenţă de stadiul evolutiv şi gravitatea procesului patologic prezent. În
general, miocardopatiile produc modificări dimensionale (dilataţii şi
hipertrofii miogene) şi de formă (datorate reducerii tonusului şi creşterii
maleabilităţii pereţilor cardiaci).
În timpul respiraţiei şi la schimbarea poziţiei pacientului, cordul
vădeşte un grad neobişnuit de deformabilitate, care traduce alterarea
tonusului pereţilor săi musculari (cord „de aluat”).
Formele foarte grave ale afecţiunilor miocardului (produse mai
ales de insuficienţa coronariană) produc dilataţii considerabile ale
cordului, contururile acestuia apropiindu-se de pereţii laterali ai
toracelui („cordul bovin”, miopatic).
 Diagnosticul imagistic al
afecţiunilor pericardului
   În mod normal, pericardul nu are corespondent radiologic.
El apare vizibil în următoarele condiţii:
- prezenţa unei colecţii lichidiene intrapericardice;
- îngroşarea fibroasă sau calcară a foiţelor pericardului.
Pericardita uscată
       Nu apare radiologic decât în urma prezenţei
sechelelor: îngroşări sau simfize ale foiţelor pericardice.
      Aceste sechele pot apare şi după procese inflamatorii
lichidiene care anatomo – patologic se pot prezenta sub
două forme: pericardită cronică constrictivă sau concreţio
cordis şi pericardita cronică adezivă sau acreţio cordis.
            Pericardita cronică constrictivă
       Constă în simfizarea şi fibrozarea foiţelor pericardului
(cord în carapace).
 Pericardita adezivă
       Se produce în urma unei simfize a foiţei parietale a
pericardului cu pleura mediastinală sau fascia endo-
toracică.
       Radiologic conturul opacităţii cardiace apare festonat,
şters. Opacitatea cardiacă nu îşi modifică sediul cu
modificările de poziţie a bolnavului sau în timpul probelor
funcţionale respiratorii. Pulsaţiile cordului nu sunt
modificate. Cele două forme pot coexista.
     Pericardita lichidiană
       Colecţiile lichidiene intrapericardice pot avea etiologii
diferite: inflamatorii, circulatorii sau tumorală. Radiologic
se constată mărirea opacităţii cordului, cu dispariţia
arcurilor cardiace. În decubit sau Trendelenburg, pediculul
vascular se lărgeşte, ca în ortostatism să se îngusteze,
aspectul opacităţii cardiace fiind în carafă.
 Pătrunderea de aer in
cavitatea pericardică mai
ales in urma unei punctii
evacuatorii crează
aspectul de pneumo sau
hidropneumopericard.Ra
diologic se manifestă
prin prezenta de imagini
transparente situate de o
parte si de alta a
opacitatii cardiace
 Diagnosticul imagistic în bolile

aortei toracice şi abdominale
Dilataţiile circumscrise sunt consecinţa unor alterări parietale ale
.
peretelui aortei de origine luetică, aterosclerotică sau
traumatică.Singurele accesibile investigaţiilor radiologice uzuale sunt
anevrismele toracice.Se manifestă prin mărirea mediastinului
Investigaţii suplimentare,angiografia, C,T, angio CT, IRM, angioIRM ,
ecografia sunt esenţiale în diagnosticul anevrismului aortei toracale şi
subdiafragmatic.