Sunteți pe pagina 1din 23

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Protocol clinic standardizat


Intoxicaiile acute exogene la copil
(protocol general)

Chiinu, 2013

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova


din 24 octombrie 2013, proces verbal nr.4
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr.1230 din 31.10. 2013
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat Intoxicaiile acute exogene la copil
Elaborat de colectivul de autori:
Gheorghe Ciobanu

D.h..m., profesor universitar, ef Catedr Urgene medicale, USMF Nicolae


Testemianu

Petru Stratulat

D.h..m., profesor universitar, Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae


Testemianu
D..m., confereniar universitar, Catedra Urgene medicale, USMF Nicolae
Testemianu, ef secie reanimare pediatric i toxicologie, IMiC
D.h..m., profesor universitar, Departamentul Pediatrie, ef secie
gastroenterologie, IMiC
D.h..m., ef secie neurologie i neuropsihiatrie, IMiC,

Ana Oglinda
Ion Mihu
Gheorghe Rilean
Nicolae Gurschi

D..m., confereniar universitar, Catedra ATI nr.2, USMF Nicolae


Testemianu, ef Centru republican de toxicologie, SCM Sf. Treime
Medic anesteziolog-reanimatolog pediatru, toxicolog, categorie superioar,
IMiC

Nicolae Stanciu

Recenzeni:
D..m., confereniar universitar, ef Catedr Anesteziologie i reanimatologie nr.1
Valeriu Ghereg, USMF Nicolae Testemianu
D.h..m., profesor universitar, ef Catedr Farmacologie i farmacologie clinic,
USMF Nicolae Testemianu, membru al Comisiei de Specialitate a Ministerului
Sntii n farmacologie clinic
D.h..m., profesor universitar, ef Catedr Diagnostic de laborator clinic, USMF
Nicolae Testemianu membru al Comisiei de Specialitate a Ministerului
Sntii n medicin de laborator
D..m., medic primar pediatru, competen n toxicologie clinic, centru antitoxic,
SCUCGrigore Alexandrescu, Bucureti.

Serghei andru
Victor Ghicavi

Valentin
Gudumac
Viorela-Gabriela
Niescu

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:


Denumirea instituiei

Persoana responsabil

Catedra Urgene medicale, FECMF, USMF Nicolae Testemitanu

Societatea de Pediatrie din RM

Seminarul tiinifico-metodic de profil Pediatrie


Agenia Medicamentului
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

Consiliul de Experi ai Ministerului Sntii

A. Partea introductiv
A. 1.
A. 2.
A. 3.

Diagnosticul
Codul bolii
Utilizatorii

Intoxicaiile acute exogene la copil


(CIM T36-T60)
Medicii din seciile de reanimare pediatric i toxicologie, seciile de pediatrie,
medicina de urgen
Ameliorarea managementului intoxicaiilor acute exogene la copil, diminuarea
A. 4. Scopul
invaliditii i mortalitii infantile.
protocolului
A. 5. Data elaborrii 2013
A. 6. Data revizuirii 2015
Intoxicaie acut exogen cnd o substana n cantitate toxic, un compus chimic
A.7. Definiia
exogen care, ajuns n organism pe diferite ci, interacioneaz cu mediile biologice ale
organismului i declanaz o deteriorare patologic adeseori grav a strii
morfofuncionale ale sistemelor i organelor i/sau
Intoxicaiile acute sunt stri patologice determinate de ptrunderea accidental sau
voluntar a toxicului n organism.

Descriere:

B. Partea general
B.1. Nivel de asisten medical - etapa de prespital
Motive:
Pai:

Primul examen medical va


aprecia:
oportunitatea unor
manevre care s vizeze
neutralizarea toxicului
sau
efectuarea unor
manevre invazive de
tipul lavaj gastric.

Copil suspect la intoxicaie


exogen:
modificri ale statusului
mintal (obnubilat, com)
convulsii
alterare a funciei
respiratorii
alterare a funciei cardiovasculare
Semne clinice de gravitate
NB! Eficiena acestor prezente:
msuri este maxim n oc
com
prima or dup ingestie.

depresie respiratorie
C.1.1-C.1.7; C.2.1; C.2.3.1;
colaps
C.2.3.2; C.2.8
tulburri de ritm cardiac

Descriere
Internarea:
Departamentul sau secia
primire urgene (SPU),
seciile de reanimare
pediatric i toxicologie,
seciile pediatrie.

Siguran a salvatorului i a victimei.


Degajare i decontaminare a victimei.
Evaluare rapid ABC + evaluare
neurologic rapid.
Administrare O2, la necesitate IOT cu VAP.
Recunoatere a insuficienei respiratorii i a
ocului la copil.
Acces vascular IV, IO.
Iniiere a PEV, resuscitare volemic.
Monitoring: Ps, T/A, SpO2.
Transportare ctre spital, secie specializat
n toxicologie.
NB! Se asigur obligator:
poziia lateral de siguran;
permeabilitatea cilor aeriene, inclusiv
canul orotraheal;
monitorizarea cardio-respiratorie;
supravegherea contienei copilului.

B.2. Nivel de asisten medical spitaliceasc


Motive
Pai
Indicaii pentru internare
n staionar:
Necesitate a unor manevre
invazive de ex: lavaj
gastric cu IOT
Tratament cu antidoturi
Necesitate a neutralizarii
sau epurarii toxicului
Intoxicatii cu substante
necunoscute
Toxice psihotrope,
cardiotrope i
convulsivante
Modificri ale statusului
mental, com, convulsii
Depresie respiratorie
Alterare a funciei cardio-

Aplicare a ABCDE-lui din protocolul


resuscitrii:
A - asigurarea permeabilitii cilor
respiratorii, n strile grave IOT, la necesitate
VAP;
B - respiraia - FR, IR, clinica detresei
respiratorii, cianoza, SpO2;
C circulaia AV, T/A, TRC, recunoaterea
semnelor clinice de oc, acces vascular;
D disability: contiena obnubilat, com.
Cauze de depresie a SNC n urma efectului
direct al toxicului; prin hipoxie; prin
hipoglicemie;
E exposure: dezbrcarea complet a
victimei, termometrizare.
Diagnosticul i resuscitarea se efectueaz
simultan.
Administrare a antidotului specific (tabelul

vasculare
Tulburri ale echilibrului
hidro-electrolitic i EAB
Disfuncie de organ,
insuficien poliorganic

Investigaiile paraclinice

Conduit
C1.1-C.2.9

3, anexa2).
Transfer n secia ATI sau reanimare
pediatric.
Acces vascular central, PEV, cu scop de
susinere volemic (terapie antioc),
dezintoxicaie; resuscitare volemic i
reechilibrare hidroelectrolitic.
Stabilirea severiitii
Obligator:
Recomandabil:
procesului pentru
Teste toxicologice:
AGS
determinarea tacticii de
Calitative - teste
ABS, glicemia
evaluare secundar i
screening urinare
EAB
tratament.
Cantitative:
ECG
Se determin
SpO2
concentraia sanguin
Examen
pentru
a estima
radiologic
cantitatea
ingerat de
Evaluare
toxic

gravitatea
i
specialist:
prognosticul
bolii.
neurolog,
Anumite antidoturi se
cardiolog,
administreaz numai
gastrolog,
dac
toxicul se gsete
pulmonolog .a.
n snge: de ex.
Deferoxamin*, Etanol,
N-acetilcistein
!Utile n decizia
terapeutic, dar nu
ntotdeauna disponibile.
Corecia hipoxemiei prin Suplimentarea oxigenului: masc, izolet,
meninerea unei ventilaii i
cateter nazal, masc CPAP, non-invaziv
circulaii adecvate.
sau IOT, la necesitate conectare la VAP.
Acces vascular central, PEV, cu scop de
susinere volemic (terapie antioc),
dezintoxicaie; resuscitare volemic i
reechilibrare hidroelectrolitic.

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor


C.1.

Cadru general
Incidena n cretere a intoxicaiilor la copii este direct proporional cu starea socioeconomic a familiei i nivelul educaional al familiei. La copil deseori tabloul clinic este
dramatic. Dup substana ingerat, la copii medicamentele ocup peste 50% din totalul de
intoxicaii ntlnite. Intoxicaiile grave medicamentoase sunt urmate de substanele chimice de uz
casnic, dezinfectantele, drogurile .a.
Apariia brutal a unor manifestri neurologice grave, coma la copil, evoc n primul rnd
intoxicaia acut, impunnd medicul s caute toxicul n snge sau urin. Intoxicaia acut exogen
apare atunci cnd expunerea la o substan are ca efect advers afectarea funciei unui sistem din
organism (chiar o tablet destinat adultului poate realiza o stare grav la copil).
Substana n cantitate toxic, este un compus chimic exogen care, ajuns n organism pe
diferite ci, interacioneaz cu mediile biologice ale organismului i declaneaz o deteriorare
patologic adeseori grav a strii morfofuncionale a sistemelor i organelor - intoxicaie
exogen. Orice substan n doz suficient poate determina un efect toxic asupra organismului.
Doza toxic este foarte rapid atins la copil, ceea ce justific efectuarea lavajului gastric n
intoxicaiile medicamentoase, n prima or dup ingestie.
Intoxicaia trebuie suspectat la orice copil care prezint urmtoarele semne clinice:
modificri ale statusului mintal;
convulsii;
alterare a funciei respiratorii;
alterare a funciei cardio-vasculare;
tulburri ale echilibrului hidro-electrolitic;

C.1.1.

C.1.2.

C.1.3.

tulburri ale echilibrului acido-bazic;


disfuncie de organ (insuficien hepatic i/sau renal), insuficien multiorganic.
Semne clinice de gravitate:
com;
depresie respiratorie;
colaps;
tulburri de ritm cardiac.
Fazele intoxicaiei acute exogene:
faza toxicogen (depinde de toxic i dureaz de la ore, pn la cteva zile)
faza somatogen (depinde de toxic i dureaz de la zile, pn la o lun i mai mult)
Abordarea general a pacientului intoxicat
Evaluare rapid i atitudine terapeutic urgent conform Algoritmului SVAP (PALS), poate
include i administrarea antidotului specific
Evaluare clinic i toxicologic
Decontaminare gastroenterologic, cutanat, ocular
Administrare a antidotului specific
Eliminare a toxicului din organism
Terapie simptomatic
Supraveghere i evaluarea clinic
Principii generale de conduit:
Se va spitaliza orice copil suspectat de intoxicaie
Se va considera ntotdeauna doza maxim posibil ingerat i absorbit
se va stabili ct mai rapid posibil doza i farmacologia exact a preparatului sau a produsului
ingerat
Reguli de aur: Orice suspiciune de intoxicaie este considerat drept intoxicaie.
Fiecare minut pierdut pn la acordarea ajutorului medical reprezint o cantitate de substan n
plus absorbit.
Circumstanele intoxicaiilor exogene
Intoxicaii accidentale
Tentativ de suicid
Eroare terapeutic: supradozaj prin posologie inexact
Act criminal .a.
ABCDE - Evaluare rapid i atitudine terapeutic imediat
A= (airway) calea aerian
permeabil
poate menine ci aeriene permeabile prin poziionare i aspirare
nu poate menine deschise cile aeriene fr intervenie invaziv (la necesitate Pipa Gudel,
Berman, la necesitate IOT cu VAP)
B=(breathing) respiraia
frecvena respiratorie
prezena sindromului de detres respiratorie sau a insuficienei respiratorii acute
asigurarea minut-ventilaiei
culoarea tegumentelor (acrocianoz, cianoz generalizat)
Atitudine terapeutic imediat:
dezobstruare a cilor aeriene
poziie de siguran
aspirare a secreiilor, ndeprtare a corpilor strini vizibili
ventilaie pe masc i balon, IOT, ventilaie mecanic
n stopul cardio-respirator: se evit respiraia gur la gur n ingestia de organofosforice,
caustice .a.
C =( circulation) circulaia
AV- tahicardie sau bradicardie
puls (central, periferic)
tensiune arterial (hTA, HTA)
timpul de reumplere capilar (< 3 secunde)
temperatura i culoarea extremitilor

C.1.4.

C.1.5.

aspectul tegumentelor umede sau uscate


Cauze de deteriorare a strii generale a copilului n intoxicaii
Hipo- hipertensiune arterial, semne clinice de oc;
Tulburri de ritm cardiac;
Acidoza metabolic (vasodilataie periferic)
Atitudine terapeutic:
linie venoas periferic (+ recoltri, EAB);
recoltri analize clinice i biochimice: ionogram, glicemie, transaminaze, uree, creatinin,
coagulogram;
probe toxicologice: cantitative i calitative;
sond urinar (pacieni comatoi) prob toxicologic, monitorizare a diurezei;
iniiere a PEV, resuscitare volemic (n oc), la necesitate vasoactive.
D = disability - disabiliti
Evaluarea pupilelor. Reflexul fotomotor:
midriaza fix bilateral nu semnific neaprat moartea creierului;
rspuns minim, simetric - com toxico-metabolic, trunchi cerebral funcional;
pupile fixe - come structurale (traumatism cranio-cerebral asociat unei intoxicaii);
come toxico-metabolice (anoxie, hipotermie, atropin, organo-fosforice, barbiturice, opiacee)
cauze de depresie a SNC: efect toxic direct sau n urma hipoxiei, hipoxemiei, hipoglicemiei.
Atitudine terapeutic imediat:
Oxigenoterapie;
n convulsii - Diazepam, Fenitoin; n hipoglicemii sol. Glucoz 0,2-0,3 g/l/h.
E = (exposure) expunerea pacientului
Dezbrcare complet a pacientului pentru a evalua eventualele leziuni aprute n urma
contactului cu toxicul sau posttraumatice asociate, sau erupiile hemoragice.
Termometrizare - toxice care induc hipo/hipertermie.
Anamneza
Anamneza vizeaz obinerea de date ct mai detaliate n privina expunerii pacientului la
substane toxice. Anamneza trebuie s cuprind cantitatea sau doza posibil de toxic ptruns n
organism, numrul de persoane care au fost supuse toxicului, calea de expunere la toxic.
Se va suspecta intoxicaia exogen n urmtoarele cazuri:
debut brusc a simptoamelor n plin sntate
antecedente anterioare de intoxicaii
obinere a flacoanelor, numr de flacoane goale, pastile probabil ingerate
lipsa medicamentelor care primeau ali membri ai familiei sau toxicelor existente n cas
Anamneza ce vizeaz date despre toxic va conine:
ora ingerrii substanei
ora descoperii impactului
ora ultimei mese
ora primelor simptoame
tipul i denumirea medicamentului, forma de eliberare farmaceutic, concentraia
grupa de preparate, substana de aciune
cantitatea sau doza probabil ingerat, timpul scurs din momentul ptrunderii toxicului n
organism, numrul de flacoane goale
statusul biologic anterior al copilului, afeciunile suportate (astm bronic, MCC, diabet
zaharat .a.)
gesturile, manoperele efectuate pn la sosirea ambulanei (cantitatea i lichidele
administrate: lapte, ou, ap suc de lmie)
Important!De stabilit intenia pacientului - intoxicaie ocazional sau suicidal.
De concretizat modul cum a fost gsit pacientul.
Ocupaia pacientului, hobby-urile .a.
Poarta de intrare v/s atitudinile terapeutice immediate:
Poart de intrare cutanat sau ocular - spltur abundent cu ap cldu/distilat;
Poart de intrare rectal - clism evacuatoare;
Intoxicaie prin inhalaie - degajai victima din mediul contaminat i asigurai suplimentarea O2;
Intoxicaie pe cale oral - mai multe metode posibile au valoare n prevenirea absorbiei toxicelor:

C.1.6.

C.1.7

C.1.7.1

lavaj gastric, administrai crbune activat.


Eficiena acestor msuri este maxim n prima or dup ingestie.
NU se face decontaminare n caz de contact tegumentar cu metale reactive - Na, K, Li
metalic (nu sruri).
Substanele acide sau alcaline nu se decontamineaz prin neutralizare (doar irigare
abundent cu ap).
Examenul clinic toxicologic
Toxicodrom - asociere de semne i simptome, uneori foarte sugestive pentru diagnostic.
Dup unii autori, sindromul toxic este un ansamblu de semne i simptome determinate de toxine
particulare i poate ajuta la stabilirea toxicului implicat prin sugerarea clasei de toxice la care
pacientul a fost expus.
Simpatomimetice aminofilin, amfetamin, cocain, efedrin, cafein: excitaie a SNC,
convulsii, AV, TA.
Anticolinergice natural: alcaloizi din beladon, atropin, amanita muscaria; sintetici:
antihistaminice, antidepresive triciclice, fenotiazine (insecticide, organofosforice, carbamai).
Simptomatologia uscarea pielii, sete, vedere tulbure, delir, ataxie, colaps, convulsii,
midriaz, cretere a AV, TA, t, rash, meteorizm, retenie de urin.
Colinergice acetilcolin, pilocarpin, matacolin: efecte muscarinice i nicotinice.
Opioide morfin, heroin, barbiturice, benzodiazepine, meperidina, codein, fentanil,
propoxilen: depresie a SNC, mioz, FR, TA, convulsii.
Sedativ-hipnotice - benzodiazepine, barbiturice, alcool etilic: depresie respiratorie, HTA,
hTA, midriaz, hipotermie.
Sevraj alcool barbiturice, benzodiazepine, narcotice, opioide: midriaz i lacrimare, diaree,
crampe, TA, AV, insomnie, episoade de cscat, halucinaii.
Evaluarea semnelor vitale v.s intoxicaia specific
Pentru mbuntirea precizrii diagnosticului de intoxicaie exogen propunem variaia
semnelor vitale, manifestrilor clinice versus aciunea substanei toxice care a ptruns n
organism.
Semnele vitale
Pulsul:
tahicardie - intoxicaie cu simpatomimetice: amfetamine, prescripii antitusive,
antihistaminice, cocain; intoxicaii cu anticolinergice, etanol;
bradicardie - intoxicaie cu -blocani, blocante ale canalilor de calciu, clonidin, opiacee,
organofosforice, hipotensive, ciuperci.
Respiraia:
tahipnee amfetamine, barbiturice, cocaina, etilenglicol, salicilai, metanol;
bradipnee barbiturice, clonidin, opiacee, sedativ-hipnotice.
Tensiunea arterial:
hipertensiune arterial - amfetamine, simpatomimetice, antihistaminice, sevraj etanolic,
marijuan, cocain;
hipotensiune arterial antihipertensive, barbiturice, blocante ale canalelor de calciu,
clonidin, cianuri, opiacee, fenotiazine, antidepresive triciclice; neuroleptice.
Manifestrile clinice
1. Semne neurologice:
ataxie: alcool, barbiturice, fenitoin, sedativ-psihotice, CO, solveni organici, metale grele;
delir i/sau psihoze: antihistaminice, stupefiante, etanol, plumb, corticosteroizi, teofilin,
simpatomimetice i anticolinergice, sindrom de sevraj;
crize convulsive: triciclice, amfetamine, acid boric, cafein, camfor, carbamazepin,
etanol, lidocain, nicotin, organofosforice, fenotiazine, fenciclidin, salicilai, izoniazid,
xantine .a;
paralizii: toxin botulinic, metale grele, organofosforice, toxice vegetale;
com: alcooli, anticolionergice, anticonvulsivante, antihistaminice, barbiturice, CO, opiacee,
organofosforice, insecticide, fenotiazine, salicilai, sedativ-hipnotice, antidepresiv-hipnotice.
Uneori semnele izolate sau asocierile de semne pot sugera natura toxicului.
2. Semne oculare: Pupilele
midriaz amfetamine, anticolinergice, carbamazepin, cocain, difeninhidramin,
marijuan;

C. 1.8.

C.1.9.

C. 2.

mioz barbiturice, clonidin, etanol, ciuperci de tip muscarinic, nicotin, opiacee,


organofosforice, fenilciclidina, fenotiazine;
nistagmus barbiturice, carbamazepin, etanol, fenitoin, sedativ-hipnotice;
lacrimare organofosforice, gaze iritante;
vedere slab metanol, botulism, intoxicaie cu monoxid de carbon.
3. Semne cutanate:
coloraie roz-roie: alcool, anticolinergice, antihistaminice, acid boric, CO, cianuri;
icter: acetaminofen, tetraclorur de carbon, ciuperci, specii de fasole, metale grele, naftalin,
hidrogen arseniat;
cianoz: methemoglobinemie n intoxicaiile cu anilin, benzocain, nitrai, nitrii,
nitrobenzen, fenacetin;
tegumente uscate intoxicaii cu anticolinergice, antihistaminice;
erupie urticarian alergii la medicamente;
urme de injecii consum de droguri.
4. Temperatur:
hipotermie: antidepresive, barbiturice, clonidin, etanol, hipoglicemiante, opiacee, sedative,
hipnotice;
hipertermie: amfetamine, anticolinergice, antipsihotice, cocain, salicilai, teofilina,
antidepresive triciclice, neuroleptice.
5. Halen:
aceton: intoxicaia cu aceton, salicilai, alcool izopropilic;
alcool: intoxicaia cu etanol, alcool izopropilic;
migdale: intoxicaia cu cianuri;
usturoi: intoxicaia cu metale grele, arsenic, fosfor, organofosforice.
Monitoringul n SPU i secia reanimare pediatric i toxicologie
Sistemului respirator: frecvena i ritmul respirator, efortul respirator, prezena detresei
respiratorii, tusea, cianoza, apneea.
Sistemului cardiac: frecvena cardiac, PP, T/A, perfuzia periferic, TRC, SpO2.
Evaluarea neurologic (scala AVPU i scala Glasgow).
Greutatea corpului (balana hidric), diureza, tC corpului.
Majoritatea parametrilor se msoar continuu.
Investigaii de laborator obligatorii n prima etap la un pacient intoxicat:
analiza general a sngelui complet, timpul de sngerare, grupul sanguin i Rh factorul
EAB pentru evaluarea oxigenrii, detectarea acidozei decompensate sau a alcalozei
analize biochimice: ureea, creatinina, glicemia, ALT, AST, bilirubina, osmolaritatea
coagulograma (n intoxicaii specifice: salicilai, fier .a este necesar de efectuat
coagulograma desfurat)
examen toxicologic i sumar de urin, densitatea urinar
examen toxicologic specific
ECG, Ecocardiografie la necesitate
Imagistica: radiografie toracic i abdominal. Imagistica organelor interne i/sau CT
cerebral (utile n traumatismele asociate intoxicaiei)
Interval de monitorizare: unii parametri se msoar continuu.
Managementul general
Stabilizare a pacientului
Decontaminare extern a pacientului
Evacuare gastric lavaj gastric
Decontaminare intestinal, limitarea absorbiei intestinale
Acces vascular
Antidoturi neutralizare specific
Cretere a eliminrii toxinelor
Tratament simptomatic
Programe de reabilitare

C.2.1.

C.2.2.

C.2.3.

C.2.3.1.

Stabilizarea pacientului meninerea funciilor vitale i corectarea imediat a tulburrilor cu


risc vital pe tot parcursul transportrii i evalurii secundare.
A airway. Poziionare cu dezobstruare a cilor respiratorii, la necesitate aplicate pipa Gudel,
masca laringian, IOT cu VAP
B breathing. Frecvena respiraiei: tahi -, bradi-, apnee. Iniiere a ventilaiei gur la gur sau pe
masc i balon, la necesitate IOT cu VAP n regim: CPAP (NIPPV) ventilaie non - invaziv
cu presiune pozitiv.
C - circulation. AV, TA, TRC, acces vascular sau intraosos i iniiere a terapiei infuzionale cu
scop de dezintoxicaie cu sol. Glucoz sau sol. Ringher. Terapie antioc. Tratament al
tulburrilor de ritm cardiac.
D - disability. Evaluarea gradului dereglrii contienei. Tratamentul convulsiilor.
Decontaminarea extern
Una din msurile de mpiedicare a absorbiei toxicului la poarta de intrare este decontaminarea extern. Ultima vizeaz minimalizarea leziunilor locale i sistemice produse
prin absorbia toxicului.
Decontaminarea ochilor irigare abundent cu SF 20-30 min, consult oftalmologic de urgen.
Se evit antidoturi locale ce pot da reacii chimice i leziuni secundare.
Decontaminarea pielii i a mucoaselor - irigare cu ap 15 min, ndeprtarea hainelor,
pantofilor, bijuteriilor contaminate, splare cu ap i spun; n cazuri de expunere extins
du general.
Not:NU se face decontaminare n caz de contact tegumentar cu metale reactive - Na, K, Li
metalic (nu sruri).
Substanele acide sau alcaline nu se decontamineaz prin neutralizare (doar irigare
abundent cu ap).
Decontaminarea gastrointestinal, limitarea absorbiei digestive prin:
lavaj gastric
crbune activat
purgative
clistir evacuator
irigare intestinal
Lavajul gastric
Lavajul gastric presupune introducerea sondei orogastrice pe care se administreaz i se aspir
secvenial mici volume de lichid, avnd ca scop eliminarea toxicului din organism. Copilul care
nu a ingerat substane toxice nu va fi pedepsit cu o spltur gastric.
Tehnica lavajului gastric:
Poziionare a pacientului n decubit lateral stng, cu capul uor decliv fa de trunchi. Pacient
n poziie semieznd.
Sonda trebuie s fie de calibru mare (sonda Faucher lubrefiat, introdus nazo- sau
orogastric, cu calibru conform vrstei, la copilul mic nr.18-20; la copilul mare nr.36-40). Se
msoar distana pn la care va fi introdus sonda i se marcheaz pe sond. Sonda este
poziionat corect atunci cnd se extrage lichid gastric sau se aud zgomote hidroaerice la
insuflarea de aer n stomac (auscultaie).
Iniial se aspir pentru examenul toxicologic, apoi se introduce un volum de SF cldu,
echivalent cu volumul unei mese, 10-15 ml/kg. Lichidul se lsa n stomac 1- 2 minute apoi se
aspir. Se repet de mai multe ori pn la obinerea unui coninut limpede.
Se clampeaz tubul gastric i se scoate.
Recuperarea toxicului ingerat variaz ntre 35-56% i este mai mare dac spltura s-a efectuat
n prima or de la ingestie. Identificarea toxicelor din lichidul de spltur gastric este de
domeniul trecutului.
La sfritul lavajului gastric se administreaz o doz unic de crbune activat i un purgativ
osmotic sorbitol sau manitol.
Indicaii:
pacienii adui la spital n primele 60 minute dup ingestie;
pacienii care au ingerat cu 4-6 ore n urm, n cazul ncetinirii tranzitului intestinal;
la pacienii n com spltura gastric se efectuiaz dup IOT;
de preferat cnd este de ateptat o deteriorare a statusului neurologic;
la toi pacienii ce au necesitat IOT.

C.2.3.2.

Contraindicaii:
convulsii, agitaie psihomotorie;
imposibilitate a intubrii traheale la pacientul comatos;
ingestie de caustice;
ingestie de hidrocarburi volatile;
ingestie de produse petroliere;
ingestie de produse spumante (spun, detergent, ampon);
risc crescut de hemoragii;
insuficien respiratorie acut decompensat;
convulsii grave necontrolate pn la oprirea lor i stabilizarea strii copilului;
imposibilitate de a proteja cile aeriene la copii obnubilai, comatoi care nu sunt intubai
oro-traheal;
stenoz a faringelui, esofagului.
Complicaiile lavajului gastric:
pneumonie de aspiraie;
greuri, vrsturi, hemoragii subconjunctivale;
larigospasm;
bradicardie + hTA/ tahicardie+HTA;
perforare esofagian/gastric;
hipoxie i hipercapnie;
leziuni mecanice ale faringelui, laringelui;
dezechilibre hidroelectrolitice.
Crbunele activat
Pn n prezent administrarea de crbune activat rmne o metod de elecie n decontaminarea
gastro-intestinal. Crbunele activat micoreaz absorbia toxicului i previne trecerea toxicului
n snge. Preparatul are proprietatea de a extrage substana toxic din capilarele vilozitare,
aceasta din urm fiind denumit i hemoperfuzie intestinal. Se poate administra la sfritul
lavajului gastric prin sonda orogastric sau per os. Crbunele activat:
pulbere neagr obinut prin arderea produselor ce conin carbon;
activarea crete suprafaa total a particulelor;
toxinele se adsorb pe crbunele activat - cantitatea adsorbit crete odat cu activarea
doza de administrare 0,5-1 g/kgcorp, doza unic max.50 g/doz;
administrare: optim - n prima or, nu mai trziu de 4-6 ore; excepie - substanele care sunt
recirculate enterohepatic;
durata de administrare:1- 3 zile, mai ales n cazul intoxicaiilor cu recirculaie enterohepatic.
Indicaii:
Intoxicaii cu substanele adsorbite de crbunele activat: paracetamol, barbiturice,
carbamazepin, fenotiazine, fenitoin, teofilin, cloralhidrat, antidepresive triciclice, salicilai,
digoxin, digitoxin.
Contraindicaii: RCP incomplet; ingestie de substane non-toxice; ingestie de doze subtoxice;
contien dereglat (iar victima nu este intubat); ingestie de ageni care nu se adsorb de ctre
crbunele activat; ingestie de ageni corozivi; obstrucii intestinale; intoxicaii cu hidrocarburi.
NB! Ileusul nu este contraindicaie la o administrare de o singur doz.
Complicaii: vom; aspiraie pulmonar; micoreaz aciunea antidotului (anterior administrat);
administrare accidental n plmni exod fatal deces.
Pentru simplificarea atitudinii indicaiei crbunelui activat n intoxicaia exogen propunem n
tabelul de mai jos agenii chimici, substanele care nu sunt adsorbite de crbunele activat, deci
nu se indic n caz de urmtoarele intoxicaii.
Agenii i substanele chimice care sunt slab/nu sunt absorbite de crbunele activat. Tabelul nr. 1.
Hidrocarburile i alcoolii
Metale
Corozivele
etanol
litiul
acizi
alcool izopropilic
ferul
alcaline
etilenglicolul
potasiul (K)
metanolul
plumbul
arsenicul
mercurul

10

C.2.3.3.

C.2.3.4

C.2.3.5

C.2.4.
C.2.4.1

Purgativele
Nu se recomand la copii.
Se administreaz n doz unic doar n intoxicaia cu salicilai - nivelul toxicului poate crete
tardiv datorit eliberrii acestuia de pe crbune.
Dozele repetate de purgative ce conin Mg produc hipermagneziemie semnificativ la copii.
Dozele repetate de Sorbitol induc dezechilibre hidro-electrolitice majore.
Manitol 0,5-1g/kg/corp, per os, pn la apariia crbunelui n scaun.
Nu se administreaz ulei de ricin crete absorbia substanelor liposolubile.
Clistirul evacuator.
Cu scop de decontaminare intestinal este indicat clistir evacuator. Se recomand atunci cnd
expoziia toxicului este mai mare de 2-3 ore sau crbunele activat nu este eficient.
Cantitatea de lichid recomandat pentru clistir evacuator v.s vrsta copilului.
Tabelul nr.2
Vrsta
Cantitatea
1-2 luni
30-40 ml
2-4 luni
60 ml
6-9 luni
100-120 ml
9-12 luni
200 ml
2-5 ani
300 ml
6-10 ani
400-500 ml
Irigarea intestinal: Irigarea intestinal se refer la curirea mecanic a tractului
gastrointestinal prin administrarea unor cantiti de lichide. Irigarea intestinului complet
reprezint administrarea unor cantiti mari de soluii care conin polietilenglicol cu masa
molecular de 3500. Aceast metod se utilizeaz frecvent la aduli i la copilul mare. La sugari
aceast manoper este contraindicat, deoarece poate produce edeme i dereglri electrolitice
severe. La copii mari cantitatea administrat de polietilenglicol (PEG)* este de 50-250 ml/kg, la
fiecare or.
Irigarea intestinal este mai sigur fa de administrarea purgativelor, deoarece cur mecanic
ntreg tractul gastrointestinal prin instilarea volumelor mari de lichide. Substana de elecie
aplicat n irigarea intestinal este polietilenglicolul.
Doze recomandate: la copii 6-12 ani maxim 1500 ml/or; peste 12 ani maxim 1500 ml/or.
Este necesar de reinut: soluia de splare ocup situsurile de legare de pe crbunele activat i
poate elibera toxicul de pe crbune, crescnd toxicitatea substanei ingerate i scade eficiena
crbunelui activat.
Indicaiile irigaiei intestinale: intoxicaii cu toxice care nu se adsorb bine pe crbunele activat
(fier, plumb, litiu, zinc); intoxicaia cu preparate sau substane cu eliberare lent (plumb, arsenic,
potasiu, fer 60 mg/kg); traficarea de droguri (pachete cu droguri amplasate n intestin).
Contraindicaiile irigaiei intestinale: copii sugari; copii cu diaree anterior, parez intestinal,
ocluzie intestinal, hemoragie digestiv.
Complicaii: frecvent vom i balonare de intestine, diaree, crampe i iritare a mucoasei
intestinale.
mbuntirea eliminrii toxicului din organism (alcalinizarea i acidizarea urinar)
Alcalinizarea urinar
Modificarea pH-ului plasmatic i urinar. Avantajul alcalinizrii urinare l reprezint o scdere a
timpului de njumtire a toxemiei, n urma excreiei crescute de urin.
Se utilizeaz pentru acizi sau baze slabe;
Modificarea pH-ului urinar crete ionizarea compusului i eliminarea acestuia pe cale renal;
Util pentru compuii slab legai de proteinele plasmatice.
Diureza alcalin alcalinizarea urinei prezint beneficii n tratarea anumitor tipuri de
intoxicaii. n intoxicaiile cu acizi slabi nu se elimin toxicul la un pH normal, doar la un mediu
alcalin are loc eliminarea toxicului. Administrnd bicarbonatul de sodiu i.v., el devine concentrat
n urin, cauznd o cretere a pH ului urinar (la valori normale ale potasiului seric). La pH ul
alcalin urinar acizii slabi sunt transformai din forma neionizat n cea ionizat, rmnnd n
aceste condiii n sistemul de colectare a urinei. Aceast blocare a ionilor menine toxina n
tuburile renale, mbuntind excreia toxinei din corp n urin.
Alcalinizarea urinar este indicat n intoxicaia cu salicilai (Aspirin), barbiturice, metotrexat
.a. nu neaprat asociat cu diureza forat, crete semnificativ eliminarea.

11

C.2.4.2

C.2.5.

Fenobarbital - creterea pH-ului plasmatic favorizeaz ieirea formei neionizate din creier
scade profunzimea comei;
Se efectueaz cu soluie bicarbonat de sodiu 1-2 mEq/kg/corp;
Valoarea pH-ului urinar, determinat dup 1 or, trebuie s fie 7,5-8;
Se va monitoriza pH-ul arterial 7,45-7,55;
Se va corecta un eventual deficit de K+ .
Hipopotasemia induce reabsorbia potasiului n rinichi i excreia ionilor de hidrogen, inhibnd
producia de urin alcalin.
Contraindicaii:
Insuficiena cardiac congestiv;
Edemul pulmonar;
Hipopotasemia;
Pacienii care nu suport ncrcare volemic;
Insuficiena renal acut.
Acidizarea urinei i diureza forat
Acidizarea urinei poate mbunti eliminarea amfetaminelor, feniciclidinei i altor droguri.
Riscurile sunt mai majore fa de avantaje.
Contraindicat la pacienii cu insuficien renal acut i cronic, n rabdomioliz.
Nu mai este considerat util, mai ales la copii, deoarece:
produce acidoz metabolic;
nu crete semnificativ eliminarea toxicului.
Este recomandat doar n intoxicaia cu:
Amfetamine;
Chinidin;
Stricnin.
Diureza forat nu este eficient n cazul intoxicaiilor pe cale digestiv. Lund n consideraie
potenialul duntor al diurezei forate - la copii nu trebuie aplicat.
Diurez osmotic neutr:
Se aplic n celelalte intoxicaii. Se perfuzeaz 4 ml/mp suprafa corporal: 1/3 Manitol 10% +
2/3 sol.Glucoz 10% cu adaos de Clorur de sodiu i Clorur de potasiu.
Se va urmri: diureza (ntre 2-5 ml/kg/h) i ionograma sanguin la 12 ore.
Antidoturi neutralizare specific
Antidotul este o substan care diminueaz sau anuleaz efectele unui toxic, acionnd la diverse
niveluri ale secvenelor declanate de interaciunea toxic-organism sau previne declanarea
acestor secvene mpiedicnd geneza efectelor toxice. Terapia antidot este specific i foarte
util, dar din pcate intoxicaiile care beneficiaz de antidot sunt foarte puine, aproximativ 5%.
Dup raportul anual TESS 2009 (Toxic Expusure Survellance System) se comunic un procent
de 1,2% de intoxicaii pentru care exist antidoturi.
Administrarea antidotului trebuie efectuat cu descernmnt foarte bine documentat, dup
protocoalele stabilite. Unele antidoturi genereaz efecte adverse severe i necesit evaluare
atent a raportului risc-beneficiu.
Eficiena antidotului impune meninerea unei concentraii adecvate a acestuia (etanol n
intoxicaia cu etilenglicol sau metanol, naloxon, flumazenil).
Tabelul nr.3
Antidoturi: administrare, doze
Denumire toxic
Denumire antidot, administrare,
Observaii
doze
Acetaminofen
N-acetilcistein, 140 mg/kg PO, apoi Eficien maxim n primele 8
70 mg/kg PO, la 4 h, nu mai mult de ore, utilizare n primele 72 ore
18 doze
Beta -blocante
Glucagon*, 0,2-0,4 mg
Glucagonul este util n cazul
bradicardiei i hTA
Blocani de canale Sol. Clorur de calciu 10 % - 10-25 Glucagonul este util n cazul
de calciu
mg/kg i.v.; Sol Glucagon* 0,2-0,4 bradicardiei i hTA
mg, i.m; i.v.

12

Benzodiazepine
Cianuri

CO (monoxid de
carbon)
Fier (Fe)

Fenotiazine,
Haloperidol
Alcool (etanol)
Pesticide
organofosforice

C.2.6.

C.2.7.

Flumazenil* 0,5%-5,0, se indic 3


ml i.v., urmat de 2 ml n PEV
Nitrit de amil*, Nitrat de sodiu, Nitrit
de sodiu*;
Thiosulfat de sodiu* 1,65ml/kg i.v
Oxicobalamin* 0,01%-1,0
Oxigen
Deferoxamin*l 50 mg/kg i.m., n
cazurile grave 15 mg/kg/h, i.v PEV;
Difenhidramin 1%-1,0,
Norepinefrin* 0,2%-1,0,
Trihexifenidil 0,001.
Nu exist antidot specific. Tiamina
este util n alcoolism cronic.
Atropin sulfat 0,1% - 0,05 mg/kg,
i.v.
Obidoxim chlorid 10 mg/kg
Pralidoxim* (2-PAM chloride,
Protopam) 25-30 mg/kg i.v.
Sol. Albastru de metilen 1-2 mg/kg;
noi-nscuii 0,3-1 mg/kg.

Dezvolt methemoglobinemie,
hT/A, thiosulfatul de sodiu este
excretat urinar.

Specificitate crescut de legare


a Fe n special n forma Fe3+,
legarea crescut la pH >6.

Blocheaz acetilcolina la
nivelul receptorilor
muscarinici; la copii mari pot fi
necesare 5 mg la fiecare 15
minute.

Chimicale
oxidante (nitrii,
benzocain,
sulfonamide)
Opiacee, clonidin Naloxon 0,4 pn la 10 mg i.v.
Atidepresive
Sol. Bicarbonat sodiu 8,4% - 1 ml/kg
triciclice
Heparin
Sol. Protamin sulfat 1% , 5,0
Gesturi i manopere inutile n intoxicaiile acute la copil
Nu trebuie s se!
neutralizeze sau dilueze un caustic ingerat
neutralizeze un caustic n contact cu pielea
administreze lapte, deoarece favorizeaz absorbia toxicului
administreze calciu n intoxicaia cu glicozide risc de stop cardiac
administreze cateholamine sau xantine n intoxicaiile cu clorai (risc de fibrilaie ventricular)
administreze excitante ale SNC (risc de convulsii)
Metode extracorporeale de detoxicare:
Plasmaferez. Carboperfuzie. Hemodializ. Dializ peritoneal.
Dup datele din literatur mai puin de 0,05% din totalul intoxicaiilor necesit epurare
extrarenal. Cele mai frecvente toxice eliminate prin epurare extrarenal sunt litiul, barbituricele,
salicilaii i alcoolii toxici.
De asemenea, cele mai frecvente complicaii ntlnite n cazul utilizrii metodelor epurrii
extrarenale sunt hipotensiunea i sngerrile.
Intoxicaiile cu fenobarbital i teofilin necesit metode de epurare extracorporale prin
hemoperfuzie pe carbune activat.
Criterii pentru indicaia metodelor de epurare extrarenal:
epurarea extrarenal crete cu peste 30% eliminarea medicamentulului sau toxicului;
nivelul seric sau cantitatea ingerat sunt criterii de forme grave sau letale;
eliminarea pe cile obinuite nu este posibil;
statusul clinic se deterioreaz sub tratament suportiv;
exist dovezi clinice clare de toxicitate sever, precum: hipotensiunea, coma, acodoza
metabolic, depresia respiratorie, aritmiile sau afectarea cardiac;
ingestia unor toxice cu actiune prelungit.

13

C.2.7.1

Avantagele epurrii extracorporeale la copii cu intoxicaii exogene


Tabelul nr. 4
Intoxicaia
Metoda extracorporeal
Avantaje/Dezavantaje
aminoglicozide
plasmaferez
intoxicaie cu ciuperci
teofilin
hemodializ
se corecteaz tulburrile hidrice i
salicilai
electrolitice, dar este dificil de
preparate de litiu
aplicat la copilul sugar
metanol, etilenglicol
intoxicaie cu ciuperci
carboperfuzie
nltur toxicul legat de proteinele
teofilin
plasmatice, necesit cartue cu
fenobarbital
sorbeni
carbamai
dializa peritoneal
nu se aplic din cauza eventualelor
complicaii
Indicaii:
Intoxicaia cu hidrosolubile: salicilai, teofilin, fenobarbital, litiu, alcool.
Preparatele toxice care necesit efectuarea operaiei de dializ:
Aminoglicozide
Atenolol
Acid boric
Bromuri
Carbamazepin
Cloralhidrat*
Dietilenglicol
Etanol
Isopropanol
Mg
Metformin
Metotrexat
Paraquat ( in faza incipienta)
Fenitoin
Procainamid
Sotalol
Thaliu
Acid valproic
Hemodializa sau hemoperfuzia pe coloana de crbune activat are indicaie major n urmtoarele
intoxicaii:
Barbiturice (Fenobarbital) nivel seric > 400 mg/dl
Aspirin peste 50-60 mg/dl
Meprobamat* peste 200 mg/dl
Metanol peste 1%
Antigel (etilen-glicol)
Hidrazid
Ciuperci de tipul Amanita n primele 72 ore
Antidepresoare triciclice (Amitriptilin, Imipramin)
Metale grele
Teofilin
Plazmafereza
Tehnica: nlocuirea plasmei cu albumin sau plasm proaspt congelat.
Elimina toxinele din spaiul intravascular.
Indicat pentru toate intoxicaiile n care toxicele sunt legate de proteinele plasmatice.
Complicaii:
hipotensiune,
sngerri (n special cnd plasma e inlocuit cu albumina),
hipocalcemie,

14

C.2.7.2

C.2.7.3

alcaloz secundar datorit citratului filosit la prepararea produselor de snge.


Eficien maxim n intoxicaii cu:
Fenitoin
Mercur
Paraquat
Propanolol
Maprotilin
Tobramicin
Amanita phalloides
Verapamil
Diltiazem
Vancomicin
Ageni organofosforai
Tiroxin
Digoxin
Gentamicin
Carbamazepin
Tacrolimus
Hemoperfuzia
Tehnica: aplicarea unui cartu cu sorbent (crbune activat, SUKS 17*, SYMS*, carbosan*,
enterosgel .a.) n circuitul aparatului pentru hemoperfuzie. Aceast metod micoreaz legarea
toxicului de proteine, astfel reducnd toxicitatea.
Indicat n intoxicaiile cu barbiturice, fenitoin, xantine, glicozide cardiace.
Pentru barbiturice cu durat scurta de actiune (pentobarbital*, secobarbital*, ciclobarbital)
diureza forat i alcalinizarea urinii nu au valoare terapeutica. n schimb, hemodializa i
hemoperfuzia grabesc eliminarea drogului.
Mecanismul de aciune: sngele trece printr-un cartus ce conine crbune activat sau o rasina ce
adsorb direct toxicele. Este eficien maxim pentru:
substante ce se adsorb pe crbune sau rasina,
substane liposolubile,
substane cu greutate molecular mare,
substane ce se leag de proteinele serice.
Complicatii ce apar n urma hemoperfuziei:
hipotensiune;
trombocitopenie;
leucopenia;
modificari electrolitice.
Uneori pot aprea i hipocalcemie, hipofosfatemie, hipoglicemie.
Rar apar tulburari de coagulare i embolii.
Hemodializa
Tehnica: trecerea sngelui printr-o membran semipermeabil, cel mai frecvent alcatuit din
fibre, ctre o soluie de cealalt parte a membranei. Astfel are loc trecerea substanelor
dializabile de cealalt parte a membranei de la o concentraie mai mare la o concentraie mai
mic.
Indicat pentru toxice hidrosolubile, legate slab de proteinele plasmatice. Hemodializa este
considerat predilect pentru tratamentul intoxicaiei cu salicilate, n scopul corectrii
dereglrilor acido-bazice i electrolitice, n acela timp reduce concentraia de salicilat n snge.
Este indicat n cazul ingestiei unei doze de toxic potenial letale.
Toxicele care beneficiaz de hemodializ nainte de determinarea nivelului sanguin: metanol,
etilenglicol, fenobarbital, salicilai, teofilin, Li+ dac evoluia tabloului clinic este nefavorabil.
Indicaiile absolute n efectuarea operaiei dializ:
deteriorarea clinic n ciuda tratamentului simptomatic i a unei diureze alcaline;
nereuita obinerii unei urine alcaline;
insuficiena renal acut;
tulburri severe ale EAB;
alterarea statusului mintal.
La copii mici din cauza restriciilor tehnice adeseori nu este cu putin de efectuat hemodializa,

15

C.2.7.4

C.2.8.

de aceea se recurg la alte metode extracorporeale de detoxicare. n cazul anumitor medicamente,


hemodializa nu numai elimina toxicul, dar corecteaz i efectele metabolice ale intoxicatiei:
intoxicatia cu salicilati;
intoxicatia cu etilenglicol;
intoxicatia cu methanol;
intoxicatia cu metformin.
Not: Pacienilor cu insuficien renal sau cardiac intoxicai cu salicilai, alcool metilic este
necesar dup indicaii vitale efectuarea urgent a dializei.
Dializa peritoneal
Tehnica: instilarea n cavitatea peritoneal printr-un cateter instalat percutan a unei soluii
dializat alcatuita din glucoz, calciu, electrolii i magneziu.
Toxinele din circulaia splahnica trec prin mezenter n substana dializat i sunt eliminate din
corp.
Eficienta metodei depinde de:
viteza de circulaie a substanei dializat; n dializa acuta se face un schimb/or,
este mai scazut ca cea a hemodializei,
este mai eficient la copii dect la aduli, deoarece copiii au suprafaa peritoneal relativ
mai mare.
Indicaii: intoxicaii asociate cu acidoza lactic.
Nu se utilizeaz pe scar larg n pediatrie, probabil din cauza tehnicii i a eventualelor posibile
complicaii.
Tratamentul simptomatic
n orice intoxicaie acut tratamentul ncepe cu ABC n scopul susinerii de baz a funciilor
vitale.
I.
Monitorizarea i susinerea ventilaiei:
Asigurarea permeabilitii cilor aeriene, dezobstruare, poziionare, administrare de oxigen.
Suplimentarea oxigenului
SVAP suport vital avansat pediatric
Oxigen 100%, umedificat, 4-6 l/min - izolat, 1-2 L /min prin cateter nazal.
n strile grave cu grad avansat de compromitere a respiraiei IOT cu VAP
Ventilaia artificial pulmonar (VAP)
Suportul ventilator. Ventilaia artificial pulmonar reprezint principala msur de meninere
a vieii n intoxicaia exogen la copil cu dereglarea contienei pn la com, care asigur
schimburile gazoase adecvate i permite celorlalte msuri specifice de tratament ca plmnul s
se vindece i s-i reia funcia normal.
Indicaii p/u IOT:
Starea foarte grav a pacientului
IR forma grav
Dispnea, tahipnea marcat
Obnubilarea contienei (scala Glasgow <8), coma
Cianoza
Hipoxemia sever (PO2 < 45-55 mmHg; SaO2 < 80%, suplimentnd oxigenul)
Hipercapnia, acidoza respiratorie (PaCO2 >60 mmHg; pH <7,25)
IOT
Preoxigenare (timp de 3-5 minute)
Secvena rapid de intubare (SRI): sedative (Diazepam 0,3-0,5 mg/kg 24h sau
Midazolam 0,05-0,1 mg/kg ), sol. Atropin 0,1% 0,01-0,02 mg/kg i.v., preparate
miorelaxante (Suxametoniu* 1-2 mg/kg sau Rocuronium 0,9-1,2 mg/kg) i analgetice
opioide Morfina, doza recomandat 0,05-0,1 mg/kg i.v, la 2-4 ore; 0,1- 0,2 mg/kg i.m).
Indici iniiali orientativi ai aparatului pentru VAP:
Meninerea presiunii la inspir, a oxigenrii, a hipercapniei, pH >7,25 n limitele permise
limita PIP 35 - 40 cm H2O, pentru a evita hiperdistensia alveolar
volum Tidal 8-10 ml/kg
frecvena respiraiei < 30 pe minut (sugar)
I:E = 1: 1,5 (I- Inspir : E - expir)
PEEP 5-7, optim, pentru a prentmpina colabarea alveolar i a realiza recrutarea de

16

alveole colabate
FiO2< 0,6 (fracia inspirat de oxigen)
reluarea respiraiei spontane ct de curnd posibil
drenajul postural i dezobstruare (utilizai sonda rigid Yankauer sau cea flexibil,
dezobstruare - nti gura apoi nasul)
Radiografia cutiei toracice pentru evidenierea poziionrii tubului de intubare i precizarea
diagnosticului, imediat dup intubare.
II.
Monitorizarea i susinerea funciei cardiovasculare
A menine AV, pulsul central i periferic, tensiune arterial, ECG la limitele normei.
Cateterizarea venelor magistrale sau centrale i aplicarea infuziei cu scop de a menine TA.
III.
Monitorizarea i susinerea activitii sistemului nervos central
Depresia SNC, com - administrare de naloxon, VAP.
n convulsii - diazepam, fenobarbital
IV.
Corectarea dezechilibrelor metabolice: hidroelectrolitice, acidobazice i glucidice.
n funcie de ionograma seric i rezultatele echilibrului acido-bazic se va efectua:
reechilibrarea hihidroelectrolitic;
corectarea acidozei metabolice prin administrare de bicarbonat de sodiu.
corectarea hipoglicemiei.
Criterii de externare din staionar la domiciliu i recomandri:
stare general bun
copil cooperant
analize clinice, biochimice la limitele norma dup vrst
consult psiholog
contact cu asistentul social din teritoriu
De remarcat, c n toate intoxicaiile voluntare medicamentoase ale copilului mare i ale
adolescentului, se impune un consult psihiatric, dup ieirea din starea critic.
Profilaxia:
educaie
aplicarea unui capac de siguran pe recipientele ce conin alcool, medicamente (pentru a
evita contactul copilului).
ncuierea dulapurilor i a barurilor ce conin buturi alcoolice
evitarea cumprrii medicamentelor ce conin alcool pentru tratarea copiilor
Programul de reabilitare
Programul de reabilitare presupune responsabilizare, ntelegerea cauzelor i mecanismelor prin
care a aparut i s-a meninut dependena, maturizarea emotional, creterea stimei de sine,
creterea motivaiei pentru schimbare, mbuntirea relaiilor cu ceilali (familie, prieteni,
colegi), dezvoltarea unor strategii de prevenire a consumului (prevenirea recidivei), alte aspecte.
Programul de reabilitare dureaz n funcie de caz ntre 3 i 6 luni i se poate realiza:
n cabinete de psihologie prin consiliere psihologic sptmnal;
n centre de tratament ambulator care ofer servicii de consiliere;
n centre de tratament stationar, centre - tip asociaii psihoterapeutice.
Recomandri practice pentru medicul de familie, medici medicina de urgen

C.2.9

C.2.10.

C.2.11.

C.2.12.

n scopul eficientizrii managemnetului intoxicaiei acute la copiise propune:


orice suspiciune la intoxicaie este considerat drept intoxicaie i se transport ctre SPU,
sau Reanimare i Toxicologie Pediatric;
evaluarea i aprecierea gradului de severitate a intoxicaiei dup ABCDE cu scoaterea n
eviden a toxicodroamelor specifice i internare obligatorie n staionar;
deciziile de management nu trebuie s fie bazate doar pe anamnez i semne clinice, este
prudent s se efectueze examinare toxicologic n staionar;
de iniiat SVB i SBAP la orice copil cu dereglri ale semnelor vitale;
pe parcursul transportrii este necesar de evaluat copilul dup ABC cu susinerea funciilor
vitale;
lavajul gastric la copiii cu dereglarea contienei se va efectua numai dup IOT;
administrarea antidotului trebuie efectuat cu descernmnt foarte bine documentat, dup
protocolul stabilit.

17

Abrevierile folosite n document


Scala alert, wake, pain, unresponsive
intraosos
AVPU
i.o.
Cale aerian, respiraie, circulaie
Presiune maximal la inspiraie
ABC
PIP
Alur ventricular
AV
ABCDE Cale aerian , respiraie, circulaie, disabiliti, PEEP Presiune pozitiv la sfritul expirului
expunere
Balan acido-bazic
Resuscitare cardio-pulmonar
BAB
RCP
Electrocardiografie
Saturaie cu oxigen
ECG
SaO2
Ventilaie non-invaziv cu presiune pozitiv
Ser fiziologic
CPAP
SF
Puls periferic
PP
PLS
Poziie lateral de siguran
Frecven cardiac
FC
SVAP Suport vital avansat pediatric
Frecven respiraiei
Computer tomografic
FR
CT
Intubaie oro-traheal
Timpul de reumplere capilar
IOT
TRC
N-ACC N-aceltilcistein

18

Algoritmul de conduit n intoxicaiile exogene la copil


Suspecie la intoxicaie acut exogen?

DA
Sigurana salvatorului i a victimei
Respiraia,
Ventilaia,
Contiina,
Reflexul faringian
prezente/ adecvate?

DA

Evaluare/asigurare suport ABC+O2 prin masc/cateter nazal;


n detres respiratorie - IOT cu VAP;
Lavaj gastric* SF 10-15 ml/kg, dup IOT;
Monitorizare Ps, TA, FCC, TRC, SpO2, contien;
Abord venos: IO sau IV
PEV cu SF sau sol.Glucoz 10% (50-70 ml/h)
Transportare la spital

Evaluare/asigurare suport ABC


Monitorizare Ps, TA, FCC, TRC, SpO2,
contien;
Copil contient- lavaj gastric* SF 10-15
ml/kg;
Transportare la spital

NU

Internare n SPU sau secia ATI


Evaluare/asigurare suport ABCDE + ex. neurologic rapid;
La necesitate IOT cu VAP;
Asigurare acces vascular central; PEV
Determinare glicemie

Recomandabil:
Teste toxicologice calitative - teste urinare screening
Administrare a anumitor antidoturi numai dac toxicul se gsete n snge:
de ex. Deferoxamin, Etanol, N-acetilcistein.
Teste toxicologice calitative cantitative:
Determinare a concentraiei sanguine a toxicului.

Rezultatul toxicului pozitiv?


toxicodrom?

NU
Lavaj gastric *
Administrare crbune activat,1g/kg
PEV: SF, Sol Glucoz 10%,
Monitorizare a indiciilor hemodinamici
Ameliorare?

DA
Transfer n secia reanimare i toxicologie
Lavaj gastric* cu administrare de antidot
PEV: SF, Sol. Ringher (glicemie 4 mmoli/l); Sol Glucoz 0,2-0,3 g/kg/h,
Susinere a funciilor vitale
Terapie simptomatic
Monitorizare a indiciilor hemodinamici
Ameliorare?

DA

DA

NU

Transferi n secia pediatrie


Terapie simptomatic
Evaluare specialist
Consilierea psihologului (la adolesceni)
Ameliorare?

DA

Metode extracorporale de
dezintoxicare
Ameliorare?

Transfer la domiciliu
Supraveghere a medicului de familie
Eviden a asistentului social
*Not: Excepie intoxicaiile cu hidrocarburi volatile; produse petroliere; produse spumante (spun, detergent, ampon); unele medicamente cu risc crescut de hemoragii.

19

Anexa nr.1

Semne vitale v.s. intoxicaiei specifice


Indicator

Variabilitatea

Drog, substan, compus chimic

tahicardie
bradicardie

Adrenalina, antihistaminice, amfetamine, antigripale, antitusive, cocaina


Pulsul
B blocante, blocante ale canalelor de calciu, digoxin, carbamai,
organofosforice, clonidina, opiacee
tahipnee
Barbiturice, amfetamine, cafein, cocain, etilenglicol, salicilai, metanol
Respiraia
bradipnee
Opiacee, clonidina, preparate sedativ-hipnotice, monoxid de carbon,
alcool etilic. .a.
Polipnee
Monoxid de carbon, bioxid de carbon
Hipertensiune arterial Efedrina, amfetamina, antigripale, antihistaminice, anticolinergice,
Tensiunea
(HTA)
clonidina, sevrajul etanolic, marijuana, fenciclidina
arterial
Hipotensiune arterial Antihipertensive, barbiturice, b-blocani, blocante ale canalelor de calciu,
(hTA)
clonidina, opiacee, fenotiazine, nitrai, nitrii, antidepresive triciclice,
neuroleptice, diuretice
hipotermie
Barbiturice, antidepresive, etanol, clonidina, hipoglicemiante, opiacee,
Temperatura
fenotiazine, sedativ-hipnotice, unele ciuperci, pirmidon.
hipertermie
Amfetamine, anticolinergice, cocaina, salicilate, fenotiazine, IMAO,
teofilina, aminofilina, antidepresante, triciclice, neurolepticele uneori
temperatura malign.
Cefalee
Nitroglicerina, nitrai, nitrii, CO, benzina, atropina, digitalice, efedrina,
Afectarea
alcool metilic
SNC i
Coma
Etanol, opiacee, salicilai,
anticolinergice, anticonvulsivante,
SNperiferic
antihistaminice, CO, clonidin, antidepresive triciclice, sedativ-hipnotice.
Convulsii
Amfetamine, antihistaminice, nicotin camfor, sevrajul etanolic, teofilin,
stricnina, atropina, insulina, organofosforice .a.
delir, psihoze, depresie Stupefiante, insecticide, CO, opiacee, marijuana, cocaina, antigripale,
psihic
sindrom de sevraj etanolic , detergeni .a.
ataxie
Alcool, barbiturice, CO, solveni organici, metale grele .a.
paralizii
Organofosforice, metale grele, toxice vegetale .a.
urme de injecii
Consum de droguri
Semnele
cianoz
Methemoglobinemie, colorani cu anilin, benzocain, nitrai, nitrii,
cutanate
nitrobenzen, fenacetin
CO, cianuri
roie
roz-roie
Alcool, monixid de carbon, antihistaminice, cianuri
icter
Ciuperci, unele specii de boboase, acetaminofen, metale grele, naftalin
uscat
Atropina, antidepresante
umed
Barbiturice, morfin, insulin, piramidon
pupile midritice
Amfetamine, anticolinergice, carbamazepin, cocain, marijuana
Semnele
mioz
Eter,barbiturice, etanol, clonidin, ciuperci, nicotin, organofosforice,
oculare
fenotiazine, fenitoin, etilenglicol
nistagm
Barbiturice, carbamazepin, etanol, fenciclidin
vedere dubl
Alcool, barbiturice, nicotina, insecticide
pierderea acuitii
Chinin, cofein
vizuale
vedere neclar, tulbure Atropina, insecticide, alcool metilic
aceton
Aceton, salicilai, alcool izopropilic, etanol, metanol
Halena
alcool
Etanol, alcool izopropilic
migdale
Cianuri
usturoi
Organofosforice, metale grele, arsenicum .a.

20

Anexa nr.2

Clasificare antidoturi (dup mecanismul de aciune)


Denumire antidot

Intoxicaiile

1. Antagonism competitiv
Amanita muscaria
organofosforice
carbamai
Naloxon
Opiacee
Flumazenil*
Diazepam
Norepinefrin*
Fenotiazine
2. Antagonism necompetitiv (funcional)
Glucagon
B - blocante adrenergice
3. Antagonism fizic
Diluie apa
intoxicaii cu caustice (baze i acizi)
4. Antagonism fizico-chimic
Absorbia
crbune activat
5. Antagonism chimic
Precipitante sruri Ca
intoxicaia cu acid oxalic; acid fenorhidric
Chelare:
intoxicaia cu Fe
Deferoxamina*
intoxicaia cu Pb,Cb,Cu,Zn,
EDTA*
intoxicaia cu arsenic
DMP (BAL)*
intoxicaia cu cu, Pb, hg, As, Bi
Penicilamin*
intoxicaia cu Pb
Acid dimercaptosuccinic*
intoxicaia cu Pb
Acid dimercaptopropansulfonic*
Reducere:
Albastru de metilen
methemoglobinemii
Electrostatic:
Protamina
Heparin
6. Neutralizare tip antigen anticorp
Antivenin
mucturile erpilor veninoi
Anticorpi specifici
intoxicaia cu digoxin
7. Reactivare enzimatic
Pralidoxina*, Obidoxima*
organofosforice
2. compensarea deficitului endogen
preparate pure de colinesteraz
organofosforice
donor de grupri tiolitice:
N-acetilcistein
intoxicaia cu ciuperci, paracetamol
3. Blocarea genezei de metabolii toxici
Etanol
Alcoolmetilic, etilenglicol
Fomepizol*
Alcool metilic, Etilenglicol
4. geneza de compui cu afinitate superioar
compui methemoglobinurii
Cianuri; HCN (nitrai)
Atropin

Not - * preparate care nu sunt nregistrate n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor din Republica Moldova

21

Anexa nr.3
Grad de
recomandare
A

C
D

Nivele de eviden i grade de recomandare


Nivel de
Tipul dovezii
eviden
1a
Reviu sistematic a studiilor clinice randomizate
1b
Cel puin un studio clinic randomizat riguros
2a
Reviu sistematic al SCR sau studii clinice randomizate cu risc
mare de erori
2b
Reviu sistematic a studiilor caz-control sau de cohort de
calitate inalt
3a
Studii caz-control sau de cohort de o calitate inalt
3b
Studii caz-control sau de cohort cu un risc mare de erori
4
Studii neanalitice, descriptive (serie de cazuri, raport de cazuri)
5
Opinia experilor nebazat pe studii de calitate

22

Bibliografie:
1. Barnett A Karl, Boyer Edward W. Salicylate intoxication in children and adolescents. Am J Emerg Med 2006;
22:351.
2. Burns, MM. Activeted charcool as the sole intervation for treatment after childhood poisoning. Curt Opin
pediatr 2000; 12;166.
3. Brent Jeffrey. water-based solutions are the best decontaminating fluids for dermal corrosive exposures: A mini
review. Journal Clinica Toxicology. V.51. nr.8. sept-oct 2013. pag. 731-737.
4. Carl G., Skinner, Arthur S. Chang, Andre R. Matthews et all. Randomized controlled study on the use of
multiple doze activated charcoal in patients with supratherapeutic phenytoin levels. Journal Clinica
Toxicology. A missed global toxicosurveillance opportunity. V.50. nr.8. sep-oct 2012. pag. 764-769.
5. Dyer k Sophia, MD,FACER. Acetaminophen (paracetamol) intocation in children and adolescents. Am J Emerg
Med 2006; 21:353.
6. Forsberg Sune, Hojer Jonas, and Ludvigs Ulf. Hospital mortality among poisoned patients presenting
unconscious. Journal Clinica Toxicology. V.50. nr.4. apr-may 2013. pag. 254-258.
7. Georgescu Adrian, Anca Ioana-Alina. Compediu pediatrie. Ediia a III-a adugat i revizuit. editura ALL.
Bucureti. 2009. pag.793-820.
8. Guidelines for the management of common childhood illnesses. In Pocket book of Hospital care for children.
World Health Organization 2013. Common poisoning. pag. 26-33.
9. Juurling, DN, Tenenbein, M, Koren G. Iron poisoning in young children: association with the birth of a sibling.
CMAJ 2003; 168:1539.
10. Jeanc C.Y. LO, Cathy Ubaldo, and F. Lee Cantrell. A retrospective review of whole bowel irrigation in pediatric
patients. Journal Clinica Toxicology. V.50. nr.5. june. 2012. pag. 414-418.
11. Judith E. Tintinalli, Gabor D. Kelen, J.Stephan Stapczynski. Medicina de urgen. Ghid pentru studiu
comprehensive. Editura Alpha MDN. Bucureti, 2004.Vol.II. pag.1-185.
12. Lindsay Murray, Frank Daly, Little Mark, et all. Toxicology handbook. Second edition. 2011. 527 pag.
13. Lujnicov E, Suhodolova G.Toxicologia clinic. Moscova. 2008. pag. 109-174.
14. Mihu Ion, Tighineanu Olga. Maladiile digestive la copii. Chiinu 2013. pag.424-450.
15. McGregor AK, Laight NS, Nolan S. Paracetamol use and high anion gap metabolic acidosis. Journal of the
Intensive Care Society. V13. nr.1.2012. 54-56 pag.
16. Martin Samuels, Susan Wietska. Advanced Pedriaric Life Support. The practical Approach. Fifth edition.
General approach to poisoning and envenomation 2011. page. 317-330.
17. Oreanu Dumitru, Ulmeanu Coriolan. Intoxicaiile acute la copil. diagnostic i tratament. Bucureti. 1995. 184
p.
18. Saiao A, Chan B, Isbister GK. Pharmacokinetics and outcomes in massive paracetamol overdose. EAPCCT.
XXXII International Congress. London, UK 2012. pag 5.
19. Shannon M. Ingestion of toxic substances by children. N Engl J Med 2000; 342:186.
20. Sud Payal, Lewis S, Nelson, Novof Joseph, and Ronald LeGrand Rogers. Randomised controlled study on the
use multiple-dose activated charcoal in patients with supratherapeutic phenytoin levels. Journal Clinical
Toxicology. V.51. nr.1. januay. 2013. pag. 58-59.
21. Tenenbein, M. Unit dose packaging of iron supplements and reduction of iron poisoning in young children.
Arch pediatr Adolesc Med 2005; 159:557.
22. Kevin C. Osterhoudt, MD. The Not-so-Nice: A Teenage Girl With Palpitations and Dry Mouth. J.Pediatric
Emergency Care. V.27, nr.12. 2011. pag. 1205-1207.
23. Kyung-Yeol Bae, Sung-Wan Kim, Hee-Young Shin et all. The acute effects of ethanol, and acetaldehyde on
physiological responses after ethanol ingestion in young healthy men with different ALDH2 genotypes. Journal
Clinical Toxicology. A missed global toxicosurveillance opportunity. V.50. nr.4. apr-may. 2012. pag. 242-249.
24. Krenzelok EP, McGuidan, M, Lheureux P. Position statement: ipecac syrop. American Academy of clinical
Toxicology; European Assiotiation of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 2004;
42:133.

23