Caz clinic

PREZENTAT:FARIMA DANIEL
 Caz clinic de deces al copilului minor M.D.,
a.n. 02.12.2012, domiciliat în r. S., s. C

Gen:feminin
Virsta:5 ani 6 luni
Data imbolnavirii:15.07.2018
Data internarii:16.07.2018
Tip internare:De urgenta.
 Acuzele:

Febră,
dureri în gât,
vome,
1-2 scaune lichide,
dureri abdominale.
 Anamneza vieţii

Pacientului se cunoaşte, că copilul a fost născut din a II sarcină, a

II naştere, la termen, cu masa corpului la naştere 2300g, talia 49
cm, PC 32 cm., PT 31 cm,
 supravegheat la medicul de familie conform standardelor de
supraveghere (vaccinat conform calendarului naţional de
vaccinări, examinat specialişti la termenii indicaţi), cu incadrare în
grupa II de sănătate (născut cu semne de retard de creştere
intrauterină (RCIU), ulterior în evidenţă cu malnutriţie, dermatită
alergică, fără atenţionări deosebite privind evoluţia patologiilor
intercurente suportate pe parcursul vieţii.
 Ultimul cexamen profilactic la medicul de familie s-a efectuat în
decembrie 2017, dignosticul constatat la acel moment fiind –
sănătoasă.
 Istoricul bolii:

La debutul bolii mama nu sa adresat la medicul de

familie,intreprizind automedicatia cu antipiretice;
A doua zi automedicatia a continuat cu antipiretice
in volum de 6-8 pastile in doza necunoscuta,insa
involutia simptomelor nu a avut loc,din contra
simptomele s-au accentuat,ceea ce a facut-o pe
mama sa se adreseze la serviciul AMU,copilul fiind
internat in spitalul raional X.
 Istoricul bolii:

Medicul de garda din IMSP SR X a presupus diagnosticul de

Infecție Respiratorie Virală Acută, cu sindrom febril,
angină foliculară, indicând tratament antibacterian oral cu
ampicilină (PO în doză de 75 mg/kg/24h), precum şi remedii
simptomatice, cu recomandarea spitalizării copilului.
 Starea generală a copilului a fost apreciată ca fiind de gravitate
medie, deşi a fost notată prezența somnolenţei, a durerilor
abdominale colicative şi, la insistenţa cadrelor medicale, mama a
acceptat internarea fetiţei în spital. Dignosticul stabilit la
internare în IMSP X (17.07.2018, ora 10.20) a indicat prezența
IRVA cu sindrom febril şi abdominal; Angină
foliculară; Malnutriţie dobândită gr.I., Anemie feriprivă
 Istoricul bolii:

În cadrul secţiei unde a fost internată fetiţa, se continuă tratamentul

antibacterian iniţiat (Ampicilină i/m), se iniţiază perfuzie endovenoasă
(Sol.NaCl 0,9% , Sol. Glucosae 5%, Sol. Ringher-Lactat, Sol Ac.Ascorbici 5%,
Sol. Papaverin 2%, Dexametazon),
 se instaleaza o perioada presupusă de ameliorare a starii generale (copilul
devenise mai activ după perfuzie, fără vomă, fără durere abdominală, a aparut
pofta de mâncare, a iesit afară la plimbare).
 în seara zilei de 17.07.2018, revin durerile abdominale, care au persistat
continuu. Chirurgul a exclus patologia chirurgicală acută şi a indicat Sol.
Papaverină 2% (ora 22.00), apoi scop analgezic Sol.Analgini 50% şi Sol.
Dimedroli1% (ora 02.15) i/m, cu efecte de atenuare temporară a sindromului
algic.
 Starea copilului s-a agravat progresiv, la ora 6.30 a manifestat vomă repetată
şi tulburări de conştienţă pînă la comă şi, la ora 7.00 dimineata, copilul a fost
transferat în secţia de Terapie intensivă a IMSP SR X.
 Istoricul bolii:

În secţia de Terapie intensivă a fost solicită de urgenţă consultaţia interdisciplinară a medicilor:
pediatru, imagist, radiolog, a fost instalată perfuzia prin vena periferică, recoltată repetat
hemoleucograma, glucoza serică, analiza biochimică a sîngelui, examenul Rg. al cutiei toracice, USG a
organelor abdomenului şi stabilit (primar) diagnosticul de:. Intoxicaţie exogenă cu substanţă
necunoscută. Șoc toxico-infecţios. Stare de sopor. Edem cerebral? Amigdalită foliculară

Avînd în vedere agravarea progresivă a stării generale a copilului, în coordonare telefonică cu sefa
Departamentului pediatrie, Unitatea Primiri Urgenţe, IMSP X, în dimineaţa aceleaşi zile, la ora 9.30,
copilul a fost transferat cu echipa pediatrică AMU în secţia Unitate Primiri Urgenţe, IMSP X, cu
internare la ora 11.10 în stare generală clasificată ca fiind extrem de gravă, în comă de gr.II.
 În cadrul IMSP X se suspectează o neuroinfecţie, motiv pentru care se efectuează investigaţii
paraclinice, inclusiv rahiocenteza (în aceeași zi la ora 12.40), care a constatat o citoză nemodificată
patologic, iar prin dublu abord venos a fost instalată perfuzia soluțiilor medicamentoase în volum de
30 ml/kg corp (Plasma, Sol. Ringher-Lactat, Sol Mannitol, Dopamin, Dexametazon, Midozolan),
inițiată antibioterapia cu Ceftriaxon. Starea copilului rămânea extrem de gravă, investigaţiile
paraclinice efectuate au decelat leucocitoză 25.6x109/l, cu neutrofiloză în 80%, hematurie masivă
(eritrocitele acopereau cîmpul de vedere), tulburări severe de coagulogramă (indice de protrombină
până la 10%, nivel fibrinogen - 2 g/l), copilul fiind redirecţionat către IMSP IMC, unde a fost
internat în stare de comă în secţia Reanimare pediatrică şi toxicologie cu diagnosticul de trimitere:
Encefalită, mielită şi encefalomielită, fără precizare (la ora 21.40 în 18.07.2018).
 Istoricul bolii:

Din momentul transferului la Spitalul X, în secţia de Reanimare pediatrică şi toxicologie, s-a

iniţiat managementul copilului cu intoxicaţie cu Acetamenofen, evoluţie extrem de gravă,
conform protocolului clinic național ,,Intoxicaţie acută cu acetaminophen, evoluţie extrem de
gravă”. Copilul a fost conectat la ventilaţie artificială pulmonară, a fost administrat antidotul
Sol. Acetilcisteină (Fluimycil) i.v. după doza de încărcare de 140 mg/kg (s-a administrat la
fiecare 4h câte 70 mg/kg, total 8 doze de susţinere).
 În rezultatul tratamentului complex starea copilului a fost cu o uşoară stabilizare clinică,
dar investigaţiile de laborator indicau progresarea sindromului hepatopriv, severităţii
insufiecienţei hepatice acute, cu risc de deces. În condiţiile expuse, conform protocolului
clinic național şi European, erau indicaţii directe pentru tratament de dializă hepatică (prin
intermediul MARS sau PROMETEUS), care putea fi efectuat doar la Spitalul de Urgentă
pentru copii Gr. Alexandrescu, Bucureşti, România. Dupa înţelegere şi coordonare cu
conducerea acestui spital, (prof. Dr. Ulici Alexandru) copilul a fost transferat în această
instituţie, în stare extrem de gravă, prin intermediul SMURD, la data de 20.07.2018, ora
1110. În cadrul secţiei Terapie intensivă a Spitalulului Gr. Alexandrescu, Bucureşti, unde
copilul a fost transferat în stare extrem de gravă, cu pericol de viaţă, a fost continuată terapia
antidot, s-a realizat o şedinţă de epurare hepatică, însă toate manoperele salvatoare
efectuate nu s-au soldat cu succes, copilul decedând la data de 22.07.2018, orele 1100.
 Diagnosticul clinic final:

De bază:
 Intoxicaţie acută cu acetaminophen, enterală,
ocazională, casnică, evoluţie extrem de gravă, stadiul III,
faza toxicogenă. Hepatită acută paracetamolică, formă
fulminantă, activitatea maximală. Scor RUCAM 12 puncte
Complicații:
 MODS. Insuficienţă cardiovasculară. Sindromul
coagulării diseminate intravasculare gr.III. Insuficienţă
hepatică acută. Insuficienţă renală acută, oligoanurie.
Encefalopatie toxică, gr.III. Comă III. Poliserozită. Ascită.
 Analiza documentației medicale prezentate și datele disponibile privind anamnesticul cronologic al maladiei, lipsa rezultatelor examenului morfo-patologic au permis comisiei de a face prelimina următoarele concluzii :

I. Copilul decedat M. D, în vârstă de 5 ani 6 luni (a.n. 02.12.2012), a suportat intoxicație acută cu paracetamol, cu dezvoltarea
hepatitei acute paracetamolice fulminante, cu insuficiență hepatică acută complicată cu sindrom hepato-renal și deces în urma
automedicației pentru IRVA ce evoluat cu sindrom febril persistent. Copilul fiind din grupa II de sănătate, născut cu malnutriţie
congenitală care a evoluat progresiv pe parcursul vieții în malnutriție protein-energetică gr.I, cu deficit ponderal DP (-5 kg) 25%,
anemie deficitară, a prezentat un risc sporit pentru hepatotoxicitate la administrarea de paracetamol, cu evoluţie nefavorabilă.
II. La etapa primară de asistență medicală spitaliceasca în UPU IMSP X diagnosticul de Intoxicaţie exogenă accidentală cu
paracetamol a fost presupus, dar acesta nu a fost susținut în procesul acordării asistenței medicale, iar conduita terapeutică a fost
una simptomatică, fără administrarea antidotului. Informaţiile contradictorii și imprecise din fișele medicale de staționar, eventual
și cele nedeclarate de către aparținătorii copilului privind durata bolii, simptomele acesteia, dozele de paracetamol administrate la
domiciliu, transferul tardiv către IMSP X, secţia reanimare pediatrică şi toxicologie, vigilența scăzută atât la parinții copilului
decedat cât și la medicii nivelului primar teritorial au influențat negativ algoritmul diagnostic și terapeutic al copilului.
III. În condiţiile de incertidune privind doza totală de paracetamol îngerată de copil în 24 de ore pe tot parcursul tratamentului la
domiciliu, se poate considera preliminar că copilul a primit o doză peste cea maximală admisă reeșind din greutatea lui ponderală,
iar în astfel de situații copilul necesita administrare imediată, la prima adresare, a antidotului recomandat (N-acetilcieteină)
conform protocolului național.
IV. Evoluţia progresivă a simptomatologiei, conform tabloului clinic documentat, precum şi a rezultatelor examinărilor
paraclinice, efectuate succesiv în cadrul IMSP X şi IMSP Z, putea fi presupus diagnosticul de Intoxicaţie exogenă accidentală cu
Paracetamol. Cu toate acestea, informaţiile contradictorii din anamneza copilului, cu posologia imprecisă de paracetamol
administrat la domiciliu, subestimarea sindromului algic abdominal apărut pe parcurs cu administrare de spazmolitice, transferul
iniţial către IMSP Z și nu către centrul de toxicologie a Institutului Mamei și Copilului a tergiversat diagnosticul și iniţierea
tratamentului cu antidot.
V. Conduita de tratament a copilului în cadrul IMSP IMC, secţia Reanimare pediatrică şi toxicologie a corespuns prevederilor
protocolului clinic internațional și național standartizat „Intoxicaţia acută exogenă cu medicamente: acetaminofen, fier, barbiturice
şi fenotiazine la copil”, însă etapa de evoluţie a maladiei a fost una fulminantă, soldată cu deces inevitabil, în lipsa transplantului
hepatic pe indicații vitale.
 Concluzia generală

La această etapă, în baza datelor prezentate pentru

expertiză, precum și avînd în vedere vîrsta fragedă a
copilului, prezenţa patologiilor de fondal (malnutriţie,
anemie), care reprezintă factori de risc deosebit pentru
hepatotoxicitate, decesul copilului M. D în vârstă de 5
ani 7 luni poate fi considerat inevitabil.
În scopul elucidării corecte și mai profunde a cauzelor
care au dus la decesul copilului M.D, în vârstă de 5 ani
7 luni este necesară analiza raportului cercetării
medico-legale postnecropsice și consultarea medicului
morfo-patolog cu specializare în domeniul pediatriei.