Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1.Date personale
Am avut de examinat pacienta … ,
-de profesie …
-care s-a internat in conditii de urgent / din ambulator / prin transfer , la data de … , in sectia OG
2. Din antecedentele heredo-colaterale retinem urmatoarele … ( boli - parinti ,frati, copii, bunici –
HTA ,DZ ,TBC ,cancere ; sot –intoxicatii , boli cronice , venerice , gru sangvin si Rh )
-Pacienta a avut : ... nasteri ( I – spontana , la termen / premature , greutatea copilului la nastere = .. g ; evolutia
ulterioara a copilului a fost favorabila ; pacienta a prezentat in perioada de lauzie complicatii hemoragice/
infectioase , dar neputand preciza exact diagnosticul )
( II – spontana , prematura , la …saptamani , fat mort de … g ; pacienta mentioneaza ca in timpul acelei sarcini
a fost diagnosticata cu HTAIS , dar nu poate preciza momentul diagnosticului si tratamentul urmat );
-Medicale – Boli ale copilariei , Boli infectioase ( TBC , Hepatita ,HIV ,sifilis ) , Boli medicale (cardio-
vasculare -HTA , cardioaptie , renale , digestive , metabolice -DZ , endocrine , alergice , psihice , intoxicatii ,
infectii de focar .
-Interventii chirurgicale
5. Conditiile de viata si de munca – sunt bune / precare , dieta este echilibrata / nu , nu consuma alcool,
cafea , tutun
1
-Data perceperii primelor miscari fetale -…
-Gravida a fost luata in evidenta in trimestrul I la medical de famile ; investigatiile de laborator efectuate s-au
incadrat in limite normale . La recomandarea medicului de familie , a urmat tratament cu … , efectuand
concomitent si profilaxia anemie si rahitismului la copil , pacienta neputand preciza exact preparatele
farmacologice administrate .
-In urma cu aprox .. saptamani , la un control de rutina la medical de famile , in lipsa unor acuze subiective , s-a
diagnosticat cu HTAIS , pacienta neputand preciza valorile TA . Medicul i-a recomandat …
-Din examenul obstetrical am retinut : Abdomen destins de uterul gravid , cu fundul uterin – la … cm deasupra
ombilicului . Asezare longitudinal a fatului in cavitatea uterina , la polul inferior – palpandu-se craniul fetal ( o
formatiune rotunda , dura , regulate) , iar la cel superior – pelvisul fetal ( o formatiune mare , moale , neregulata
) ;in flancul stang – se palpeaza un plan convex ce uneste cei doi poli fetali , iar in cel drept – mici parti fetale .
-La examenul genital cu valve se evidentieaza : col cu modificari de sarcina , nelezional , nu pierede sange ,
nici LA .
-La tuseul vaginal combinat cu palparea abdominala se evidentieaza : col lung , inchis , Membrane intact ,
Prezentatie craniana mobila , Bazin osos eutocic .
-Curba termica a fost normala , curba TA a prezentat oscilatii ale TA pana la valori maxime de … , AV- cu
valori normale , curba diurezei , aspectul urinii , tranzitul intestinal – normale , curba ponderala – crestere
ponderala de 2,5 kg/ 7 zile ; evolutia sub tratament … in cursul spitalizarii a fost …
8. Pe baza anamnezei si examenului clinic m-am orientat catre urmatorul diagnostic de probabilitate :
IV G III P , Sarcina … saptamani. Fat viu , unic .Prezentatie craniana . Membrane intacte . Amenintare
de nastere prematura . HTAIS ,
bine sustinut de : …
2
9. Atat pentru precizarea diagnosticului , cat si pentru conturarea starii clinice actuale a pacientei am
considerat necesara o explorare complementara reprezentata de :
-Anticorpi anti-D
-Biochimie : TGO, TGP, LDH , Uree, Creatinina , Acid uric , Bilirubina totala ,directa ,
Trigliceride , Proteinemie , Glicemie , Ionograma
-Ex. sumar de urina , Proteniurie/ 24 ore , Urocultura , Culturi col , secretie vaginala .
-Proba Zeiwang
-Tococardiografie , TNS
10 . Cu toate ca diagnosticul pozitiv este bine sustinut , nu mi se pare lipsita de interes trecerea in revista a
unor elemente de diagnostic diferential : …
-primiparitatea , varsta
12 .Diagnosticul fizio-patologic
13. Fata de cele expuse , diagnosticul definitiv la care m-am oprit este de : …. HTAIS (forma medie ) .
Preeclampsie .
-In lipsa tratamentului , atat prognosticul matern , cat si fetal sunt rezervate , evolutia bolii fiind , in
general ,spre complicatii :
-Materne : eclampsie , DPPNI , hemoragii cerebro-meningeene, retiniene ( cecitate , dezlipire de retina ) , sdr .
HELLP , CID , IR , IResp, edem ulmonar acut , psihoza posteclamptica.
3
-Fetale : hipotrofie fetala , prematuritate , suferinta fetala cronica si acuta , moarte fetala intrauterine / neonatal
precoce .
-In urma tratamentului , evolutia a fost favorabila , pacienta revenind in sectie a doua zi , unde a continuat
tratamentul cu aceeasi posologie , cu exceptia .. , care a fost exclus din schema terapeutica.
-regim igieno-dietetic
-Tratament medicamentos - …
-severa – nastere
-peste 34 SA –
B) Riscul operator – mic /mediu /major – fiind determinat de : terenul gravidic , complicatiile bolii , starea
generala , tarele organice , posibilitatile tehnice ale echipei de reanimare-anestezie , competent ,dotare .
parului
-Asezarea gravidei pe masa de operatie , in decubit dorsal – Trendelenburg foarte redus, usor lateral stanga
( pt evitarea sindromului de vena cava inferioara)
-Sondaj vezical
-Badijonarea abomenului cu betadina – sus –pana la apendicele xifoid , lateral – pana la linia emdio-axilara ,
in jos- regiunea pubiana si fata antero-interna si laterala a coapselor .
-Se fac pregatirile pt inceperea interventiei chirurgicale ( spalarea mainilor , imbracarea echipamentului de
protective , asezarea campurilor , a instrumentarului )
-Anestezia generala – indicate in situatii de urgenta ; poate produce deprimarea centrilor respiratori
ai nou-nascutului , daca nu este scos rapid .
-Anestezie peridurala
- Instrumentar - pense Pean si Kocher , pense anatomice cu dinti si fara dinti , foarfece drepte si curbe , ace ,
portace , valve suprapubiana , chiureta , pensa en Coeur , departatoare Farabeuf , aspirator electric , campuri
moi , comprese , nylon , catgut /biocril /vicryl .
-Incizia peretelui abdominal – Mediana pubo-subombilicala – mai rapida , cu camp de expunere mai larg ,
-cea mai folosita ; aspect estetic , dar camp de ex. mai ingust
17 .Ingrijiri postoperatorii
5
-Pacienta va fi supravegheata in salon : stare generala , temperatura , TA, puls , diureza , sangerare , glob de siguranta
-Analgezia – analgetice ( algocalmin ), antiinflamatorii ( Ketonal ); nu e indicate medicatia opiacee decat in cazuri foarte
rebele ( favorizeaza pareza intestinala postop.)
-Dieta cu produse lactate si lichide ( supa , iaurt ) – pana la reluarea tranzitului pt materii fecale .
-Mobilizarea – precoce ; incepe la 8-12 ore de la interventie , pt prevenirea complicatiilor pulmonare , trombo-embolice ,
reluarea tranzitului intestinal si a mictiunilor spontane.
-Se urmaresc zilnic : scurgerea lohiilor , involutia uterului , curba febrile , TA, pulsul , diureza .
18 .Complicatii intraoperatorii
-Hemoragii – placenta praevia – fire hemostatice in X in patul placentar
-atonia uterina –Ergomet , Ocitocina , masaj uterin ; in esec – ligature bilaterala a arterelor uterine si a.
hipogastrice / histerectomie totala de hemostaza
-prelungirea transei lateral – lezarea pediculilor uterine – reperare si ligature cu fir solid
-Socul operator – determinat de actul operator , de hemoragie , de exteriorizarea uterului , evacuarea rapida a uterului
-Leziuni vezicale- inchidere in doua planuri cu fir resorbabil ; sonda Foley 7-10 zile .
-Leziuni ureterale – anastomoza termino-terminala pe cateter introdus prin vezica / reimplantare uretero-vezicala
19.Complicatii postoperatorii
6
-Complicatii infectioase – Endometrite si metrite – depind de situatia socio-economica ,varsta , capacitatea de
aparare a organismului
-Hemoragia intraperitoneala
-Complicatii urinare – Infectie urinara – datorita cateterismului vezical , mai rar leziunilor din timpul interventiei
21.Prognostic
7
-Matern – Imediat – in general – bun ; agravat de aparitia complicatiilor
-Fetal -este intunecat de :- prematuritatea , afectiunea , suferinta fetala pt care s-a facut cezariana