Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

”Nicolae Testemiţanu”

Departamentul Pediatrie
Director Departament dr.hab., prof.univ. Ninel Revenco

Conducătorul grupei: doctor în științe medicale, conf.univ. Galina Gorbunov

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

A COPILULUI

Copilul: P. Damian

Diagnosticul clinic:

Diagnosticul principal: Sindrom hemolitico-uremic postdiareic (STEC-

SHU) (D59.3).
Diagnostice secundare: 1. Injurie renală acută (faza de stare) (N17);
2. Sindrom nefrotic infantil (N04);
3. Infecția tractului urinar (N39.0);
4.Bronhopneumonie bilaterală bazal infrahilară (J18.0);
5. Efuziune pleurală bilateral (J90);
6. Insuficiență respiratorie acută gr.II (J96.0).
Boli concomitente: Rahitism (perioada de debut) (E55).

Începutul curației: 20.11.2018

Finisarea curației: 23.11.2018

Curator: Iurciuc Vladislav, gr.M1404, anul V

 FOAIE DE OBSERVAŢIE PEDIATRIE
Numele, Prenumele copilului: Perciuleac Damian
Data naşterii: 28.03.2018
Vârsta: 7 luni
Domiciliul: TDS Nistrului, Tiraspolul nou
Ocupația: N/o
Data şi ora spitalizării: 08.11.2018, 19:40
Data externării: continuă să stea în staționar.
Trimis de Centrul Mamei și Copilului Tiraspol
Diagnosticul de trimitere: Sindrom hemolitico-uremic. Sindrom nefrotic acut.
Diagnostic la internare: Sindrom hemolitico-uremic.

I. ANAMNEZA BOLII
1. MOTIVELE INTERNĂRII
Acuze la internare: Refuzul de la alimentație, edeme ale membrelor inferioare,
superioare, edem facial, cianoză periorală, apatie, micțiuni rare și în cantități mici
(<500ml/24h).
Acuze la ziua curației: edeme gambiene, paliditatea tegumentelor, cianoză periorală,
agitație, respirație accelerată, tuse chinuitoare semiproductivă.

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE

Din spusele mamei copilul s-a îmbolnăvit pe 02.11.18 cînd a apărut scaun lichid (4-5
scaune lichide în decurs de 3-4 ore), vomă de 2 ori cu eliminări mucoase de culoare verde,
creșterea temperaturii corporale pînă la 37,3C. Cauza îmbolnăvirii mama suspectă că ar fi
carnea tocată din băncuță, pe care a dat-o copilului pentru prima oară în dimineața zilei de
02.11.18. Tratamentul administrat în prima zi de boală: Hidroreg cîte 2 lingurițe de ceai
peste fiecare 10 min timp de 4h după diaree. Pe 03.11.18 deja nu era subfebrilitate (t-
36,7C), dar pînă la amiaza zilei au fost 3-4 scaune lichide. Văzînd că diareea nu dispare,
mama s-a adresat cu copilul la spitalul orășenesc transnistrean din Tiraspol. Acolo copilul
este internat pe data de 03.11.18 pentru diagnostic și tratament. Pe 03.11.18 s-a efectuat
AGS, analiza biochimică a sîngelui și analiza generală a urinei. În baza datelor clinice și a
rezultatelor investigațiilor s-a stabilit diagnosticul de: Gastroenterită acută. Tratamentul
administrat în staționar: terapie infuzională (NaCl 0,9%), furazolidon și cefazolin
50mg/kg/24h. După 2 zile de tratament în staționar diareea a încetat, dar au apărut edeme
gambiene, copilul rămînea agitat, plîngea mereu flexînd genunchii și apropiind coapsele de
abdomen. Pe data de 05.11.18 copilul a fost transferat la Centrul Mamei și Copilului din
Tiraspol pentru excluderea patologiei chirurgicale, tratament și monitorizare. La momentul
internării la CMC: starea copilului – gravitate medie. Tegumentele – palide, păstoase.
Statutul neurologic – fără manifestări de focar, semnele meningiene – negative. La
auscultația plămînilor – respirație puerilă. Frecvența respiratorie: 32resp./min. Zgomotele
cardiace ritmice, FCC – 136b/min, TA – 100/60mm Hg. Abdomenul moale, este posibilă
palparea profundă. Ficatul și splina nu sunt mărite. Diureza 480ml/24h. La internare au fost
colectate analizele de laborator: AGS, AGU, analiza biochimică a sîngelui. Pe 05.11.18 a
fost consultat de chirurg, care a exclus ocluzia intestinală și patologia chirurgicală acută a
organelor abdominale. Tot pe 05.11.18 a fost efectuată USG organelor cavității abdominale
și a organelor sistemului urinar cu următoarele concluzii: modificări reactive în
parenchimul hepatic, semne USG de cistită și nefropatie. Diagnosticul stabilit la CMC –
sdr. hemolitico-uremic. A urmat tratament: 1) Terapie antibacteriană: cefazolin
100mg/kg/24h i/v (de pe 05.11.18); 2) terapie infuzională: sol. Glucoză 5%, sol. NaCl
0,9%; sol. KCl 4%, sol. MgSO4 25%, sol. Novocaină 0,25%; sol. Eufilină 2,4%; sol.
Cerucal 0,5%; sol. Pentoxifilină 0,5mg/kg/24h; 3) i/v în jet: vit.C 5%, vit.B6, Cvamatel,
Heparină 100UA/kg/24h, CaCl, Lazix 2mg/kg/24h; Prednisolon 5mg/kg/24h; 4) per os:
Fosfalugel. După 2 zile de tratament starea copilului s-a agravat (refuza mîncarea, edeme
ale membrelor inferioare și superioare, apatie). Pe 08.11.18 a fost făcut consiliu medical
privind starea gravă a pacientului și a fost luată hotărîrea de a transfera copilul la IMC din
Chișinău pentru investigații suplimentare și tratament. Diagnosticul de trimitere: Sdr.
hemolitico-uremic. Internat în secția reanimare a IMC în stare foarte gravă (apatie, refuz de
la mîncare, edeme ale membrelor inferioare și superioare, edem facial, oligurie –
440ml/24h). S-au prelevat analizele de laborator(AGS, analiza biochimică, AGU, EAB) și
s-a inițiat următorul tratament: sol. Prednisolon 5mg/kg/24h; sol. MgSO4 25% 30mg/kg;
Cefotaxim 50mg/kg/24h; sol. Furosemid 1-2mg/kg. Pe 09.11.18 în baza tabloului clinic și
a rezultatelor investigațiilor a fost confirmat diagnosticul de sdr. hemolitico-uremic. Pe
10.11.18 a fost luată hotărîrea consiliului medical de a transfuza concentrat eritrocitar
deleucocitat în volum de 10ml/kg pentru corecția anemiei de gr.III (Hb-64g/l). După
transfuzie reacții adverse nu au survenit. Pe data de 11.11.18 a apărut pleurezie bilaterală și
ascită din cauza hipoalbuminemiei (albumina-28g/l). S-a administrat sol. Albumină 10%-
100ml. Pe data de 12.11.18 starea generală a copilului se menținea foarte gravă, dar cu
dinamică pozitivă – copilul mai activ, se alimentează cu sticlă 120ml amestec, volumul îl
tolerează. Persistă sindromul anemic, sindromul toxic, edemele membrelor inferioare și
superioare în scădere, edemul facial a dispărut. La tratamentul de bază s-a adăugat
Torasemid 5mg/zi. Tot pe 12.11.18 s-a administrat sol. Albumină 10%-100ml cu scop de
ameliorare a homeostaziei. Pe 13.11.18 starea generală se menține foarte gravă, apare
dispneea mixtă cu participarea mușchilor auxiliari în actul de respirație, tuse nu prezintă.
Edemele periferice puțin s-au micșorat. Copilul suge cîte 150-180 ml amestec la fiecare
3,5-4h, vome nu prezintă. S-a schimbat cefotaximul pe cefuroxim 50mg/kg/24h, s-a mărit
doza de Furosemid pînă la 4mg/kg și s-a mai administrat sol. Albumină 10%-10ml/kg. Pe
 14.11.18 edemele periferice au dispărut, diureza 1450ml/24h. Este luată hotărîrea de a
transfera pacientul în secția de nefrologie pentru continuarea tratamentului inițiat
(cefuroxim 50mg/kg/24h, furosemid 1-2mg/kg/24h în funcție de diureză, prednisolon
5mg/kg/24h i/v.) De pe 14.11.18 pînă la momentul începerii curației (20.11.18) starea
copilului se menține gravă, dar stabilă (au reapărut edemele gambiene, periorbitale,
tegumentele – palide, cianoză periorală, copilul agitat, de pe 15.11.18 – tuse seacă).

Concluzie: luînd în considerație:

Acuzele: -diaree (4-5 scaune lichide în decurs de 3-4h);
-vomă de 2 ori cu eliminări mucoase de culoare verde;
-subfebrilitate în prima zi a bolii (37,3C);
-refuzul de la alimentație;
-edeme ale membrelor inferioare și superioare;
-edem facial;
-cianoză periorală;
-apatie;
-micțiuni rare și în cantități mici (<500ml/24h);

Datele obiective din fișa de observație: starea copilului – gravitate medie. Tegumentele –
palide, păstoase. Statutul neurologic – fără manifestări de focar, semnele meningiene –
negative. La auscultația plămînilor – respirație puerilă. Frecvența respiratorie: 32resp./min.
Zgomotele cardiace ritmice, FCC – 136b/min, TA – 100/60mm Hg. Abdomenul moale,
este posibilă palparea profundă. Ficatul și splina nu sunt mărite. Diureza 480ml/24h

și istoricul bolii actuale, putem presupune următorul diagnostic prezumtiv: Sindrom

hemolitico-uremic postdiareic (STEC-SHU) cu complicații din partea sistemului
respirator.

II.ANAMNEZA VIEŢII. Antecedente personale, fiziologice şi patologice.

1. Date despre perioada perinatală:
 Copil născut de la sarcina I-a, naşterea I-a;
 Evoluţia sarcinii: toxicoză în I-ul trimestru de sarcină(greață, vomă). Mama copilului are
pielonefrită cronică, dar pe parcursul sarcinii acutizări ale bolii nu au fost. Alimentaţia
mamei pe parcursul sarcinii conform normei. Mama nu a fumat și nici nu fumează în
prezent. Fără iminenţă de avort spontan.
 Evoluția naşterii: la termen 40 de săptămîni cezariană (cauza – poziție pelviană)
 Perioada neonatală:
 Masa 2720g , lungimea corpului 48 cm, perimetrul cranian 36 cm, perimetrul
toracic 33 cm;
  A ţipat deodată, fără asfixie;
 icterul neonatal prezent (a apărut la a 3-a zi după naștere. Măsuri de tratament nu
s-au luat. A trecut peste 3 zile);
 traume perinatale nu a suportat;
 ziua externării din maternitate – a III-a zi după naștere, masa la externare – 2550g,
vaccinat conform calendarului;
 cordonul ombilical – a căzut la a VI-a zi după naștere, cicatrizarea ombilicală – la
o săptămînă după căderea bontului ombilical;
 timpul de expunere la sîn a copilului – la 30 min după naștere;
 patologii în perioada neonatală nu a suportat.

2. Dezvoltarea fizică a copilului:

 Dinamica creşterii masei corporale şi a taliei copilului
I luna – 3300 g, 51 cm
II luna – 4140 g, 54 cm
III luna – 5015 g, 57 cm
IV luna – 5790 g, 59,5 cm
V luna – 6500 g, 62,5 cm
VI luna – 7280 g, 65 cm
VII luna – 7920 g, 67,5 cm

Concluzie: După tabelul de percentile masa corporală și talia se includ în același culoar
centilic (P25) – dezvoltare corectă, armonioasă.

3. Dezvoltarea neuro-psihică a copilului:

După naștere – mişcări fără scop, fără efect precis, subordonate reflexelor tonice
primitive, de postură; postura simetrică cu predominanţa tonusului pe flexori; în decubit
ventral păstrează poziţia de flexie; poate întoarce capul într-o parte.
1 lună - în decubit dorsal păstrează poziţia de flexie, dar se reduce gradul de flectare la
nivelul membrelor inferioare; din decubit dorsal se întoarce parţial pe o parte; din decubit
ventral ridică pentru câteva momente capul şi poate să-l întoarcă lateral; gambele execută
mişcări de tîrîre; reflexul de prehensiune prezent; în ortostatism este prezent reflexul de
păşire; urmăreşte un obiect dintr-o parte a poziţiei mediane; reacţionează la sunetul
clopoţelului, fixează chipul adultului, încetează plânsul când i se vorbeşte.
2 lună - ţine mîinile predominant în pumn; ridicat de pe pat îşi menţine singur capul;
prinde cu mâinile pe scurt timp; din decubit ventral ridică capul pe câteva secunde;
extensie mai bună a membrelor inferioare; urmăreşte cu ochii şi capul în unghi de 90o;
zîmbeşte ca răspuns; începe să vocalizeze.
3 lună - ţine mîinile ocazional în pumn; prinde un obiect plasat în mână pentru scurt timp;
întoarce capul spre obiecte; le fixează şi le urmăreşte direcţia; în poziţie ventrală se sprijină
pe antebraţe pentru a-şi susţine capul ridicat (“poziţia păpuşii”); îşi analizează mîinile;
zîmbeşte şi vocalizează când i se vorbeşte; priveşte faţa, rîde, gîngureşte.
 4 lună - ţine bine capul ridicat cînd este în poziţie şezîndă; din decubit ventral se spijină pe
palme, ridicîndu-şi capul şi trunchiul; întoarce capul în ambele sensuri şi în direcţia
sunetului (dispariţia reflexelor tonice cervicale); întinde mîna după obiect, îl prinde şi-l
aduce la gură, rîde spontan.
5 lună - ridică capul din poziţie decubit dorsal, se răsuceşte de pe o parte pe alta; începe
poziţia şezândă cu sprijin; se dezvoltă mişcările simetrice controlate.
6 lună - se rostogoleşte pe burtă şi spate; se tîrăşte în toate sensurile; păstrează poziţia
şezîndă cu mişcarea capului în toate direcţiile; face prehensiune palmo-cubitală; transferă
obiectele dintr-o mînă în alta, îşi recunoaşte mama; distinge chipurile familiale de cele
străine, gângureşte.
7 lună - se ridică din decubit dorsal în poziţia şezîndă; se sprijină pe membrele inferioare,
îşi duce picioarele la gură, examinează cu interes o jucărie, vocalizează silabe.

Concluzie: În urma analizei făcute pe trepte am stabilit că dezvoltarea neuro-psihică a

copilului corespunde vîrstei.

4. Alimentaţia copilului:
 Alimentaţie naturală primele 10 zile de viață, apoi trecut la alimentație artificială din cauza
că a dispărut laptele matern. Pînă la vîrsta de 3 luni a fost alimentat cu amestec lactat Nana,
apoi trecut la Nestogen.
 Copilul a fost luat de la sin la a 11-a zi din cauza dispariției laptelui matern.
 Diversificarea alimentației de la vîrsta de 6 luni cu terci, pireu de legume, pireu de fructe,
suc de fructe, brînză de vacă. La a 7-a lună – carne tocată. Diversificarea a fost făcută
corect.
 Regimul de alimentare – de 5-6 ori pe zi, volumul în cantități normale (terci 50g, pireu de
legume 80g, pireu de fructe 50g, suc de fructe 50ml, ulei vegetal 5ml, brînză de vacă 40g,
carne tocată 10g), componenţa alimentelor – terci (orez, hrișcă), piureul de legume (mazăre
verde, varză, morcov, sfeclă, tomate), piureul de fructe (mere, pomușoare, prăsade), piure
de carne (piept de pui). Sucurile de fructe au fost introduse din luna a 6-a și se dau
copilului peste 10-15 min după mîncare.
 În prezent, luînd în considerație starea gravă a copilului, acesta este alimentat exclusiv cu
amestec lactat Nestogen în cantitate de 180ml de 5-6 ori/24h.

5. Vaccinoprofilaxia:
Vaccinarea a avut loc conform calendarului de vaccinări:
HepB – în primele 24h de la naștere; la 2,4,6 luni
BCG – la 3 zile după naștere
VPO – la 2,4,6 luni
RV – la 2,4 luni
Hib – la 2,4,6 luni
PC – la 2,4 luni
 DTP - la 2,4,6 luni

Ultimul vaccin – HepB+DTP+Hib

6. Vitamina D: Profilaxia antenatală a rahitismului nu a fost efectuată. Profilaxia postnatală a

fost inițiată în ziua a 7-a după naștere cu doza de 1000UA în prima lună de viață (din cauza
prezenței factorului de risc – alimentația artificială), apoi cîte 500UA zilnic. În staționar a
fost corectată doza de vit. D3 cu mărirea ei pînă la 2000UA/zi din cauza prezenței la copil
a alopeciei occipitale, hipotoniei musculare. Tratamentul rahitismului ușor urmează să fie
efectuat timp de 30 zile, apoi se trece înapoi la doza profilactică de vit.D3 (500UA/zi) care
va fi administrată pînă la vîrsta de 2 ani.

7. Patologii suportate:
Pînă la debutul bolii actuale copilul n-a fost bolnav.

8. Antecedentele heredo-colaterale. Anamneza alergologică.

Mama suferă de pielonefrită cronică.
Anamneza alergologică – neîmpovărată.

9. Condiţiile de trai:
satisfăcătoare, mama cu copilul locuiesc la bloc, aerisirea camerelor are loc zilnic, mucegai
în camere nu e prezent.
Tata: vîrsta – 39 ani, profesia – constructor (lucrează în afara țării), starea sănătății -
satisfăcătoare, fumător.
Mama: vîrsta – 31 ani, profesia - psihopedagog, starea sănătății – suferă de pielonefrită
cronică, nefumătoare.
Starea sănătății buneilor din partea ambilor părinți – satisfăcătoare.

10. Anamneza epidemiologică

În contact cu persoane infecțioase pe parcursul ultimelor 3 săptămîni precedente bolii
copilul nu a fost. Cauza îmbolnăvirii mama suspectă că ar fi carnea tocată din băncuță pe
care i-a administrat-o copilului pentru prima dată.

III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus)

(la momentul curației)
Starea generală a copilului – gravă. Pacientul este agitat, la examenul obiectiv –
paliditatea tegumentelor, cianoză periorală, edeme gambiene albe moi-pufoase ce lasă ușor
 godeuri, edeme periorbitale, respirație nazală barată, respirație accelerată (55 resp./min),
wheezing, tiraj intercostal, tuse chinuitoare semiproductivă.
 Pacientul este agitat, deseori plînge. În timpul plînsului se accentuează cianoza periorală;
 Poziţia pacientului: pasivă (decubit dorsal). Dezvoltarea motricității continuă la copil, de
aceea încă nu poate lua poziția activă.
 Conştiinţa: clară;
 Dispoziţia: suprimată;
 Somnul: liniștit. Noaptea – 11h, ziua – 3,5h.
 Pofta de mâncare – prezentă.

Indicii de bază funcționali ai SNC:

-Activitatea fizică: ridică capul din poziția decubit dorsal, în poziție șezîndă menține bine
capul și îl întoarce în ambele direcții, întinde mîna după obiect, se răsucește de pe o parte
pe alta, își duce picioarele la gură.
-Reflexele fiziologice: a) reflexele automatismului oral: reflexul Babkin – negativ; reflexul
de trompă – negativ; reflexul de căutare – negativ; reflexul de supt – pozitiv.
b) reflexele automatismului spinal: reflexul de apărare – negativ; reflexul de sprijin și al
mersului automat – negativ; reflexul Moro – negativ; reflexul Robinson – negativ; reflexul
Bauer – negativ; reflexul Galant – negativ; reflexul Peres – negativ; reflexul Babinski –
pozitiv.
-Tonusul muscular: hipotonie musculară;
-Intensitatea suptului: slabă din cauza dispneei. Des face pauze pentru a se odihni;
-Țipătul: puternic;
-Termoreglarea: este imperfectă. Glandele sudoripare încă nu sunt funcțional active, de
aceea lipsește transpirația. Copilul fiind gros îmbrăcat poate ușor să se supraîncălzească, de
aceea este necesar de creat condiții optime de temperatură și îmbrăcăminte
corespunzătoare.

Date antropometrice:
Greutatea – 7920 g;
Talia - 67,5 cm;
Perimetrul cranian – 44 cm;
Perimetrul toracic – 46 cm;
Constituția – normostenic;
Conform tabelelor percentile: toate datele antropometrice se încadrează în același culoar
centilic (P25). Concluzie: Dezvoltarea fizică este corectă, armonioasă.
Conform indexelor antropometrice: IP = 0,93 (0,9-1,1 – copil eutrofic); IN = 0,98 (0,9-1,0
– eutrofie); IS = 97% (gr.I: 95-91%; gr.II: 90-86%; gr.III: <85%). Concluzie: conform IP,
IN, IS calculate am stabilit că copilul este eutrof.
 Tegumentele: curate, palide păstoase (perioral – cianoză), elasticitatea neschimbată, umede;
erupţii cutanate, hemoragii cutanate, cicatrici – nu se determină. Părul moale, alopecie
occipitală. Unghiile nu sunt friabile sau fragile, fără striaţii transversale.
Mucoasele: culoarea roz-pală, curate, hemoragii și depuneri nu se depistează.
Ţesutul adipos subcutanat: distribuţia uniformă, grosime – 1,1 cm, edeme periorbitale și
gambiene, turgorul prezent.
Sistemul muscular: dezvoltarea musculară slabă, se determină hipotonie musculară.
Sistemul osteo-articular:
- Forma capului – normocefalică, PC = 44 cm. Fontanela anterioară: 1/1cm, forma –
romboidală, la palpare – fermă și curbată ușor spre interior.
- Forma cutiei toracice - cilindrică, fără semne de rahitism.
 Oasele sunt fără deformaţii, fără dureri la palpare sau percuţie.
 Articulaţiile sunt fără modificări de configuraţie, edem, hiperemie, crepitaţie. Mobilitatea
atît la mişcări active, cît şi pasive nu este limitată. Dureri la palpaţie nu se determină.
Sistemul ganglionar limfatic: se palpează ganglionii limfatici cervicali posteriori,
cervicali anteriori, axilari și inghinali. Nr. Ganglionilor limfatici palpabili – 16, consistența
– elastică, nu aderă între ei și la țesuturile adiacente, dimensiunile: 0,3-0,5cm, nu sunt
dureroși la palpare.

Aparatul respirator:
Inspecția:
 Frecvenţa respiraţiei pe minut – 55;
 Ritmul – respirație ritmică;
 Tipul respiraţiei: mixtă;
 Tipul respirației patologice: nu se determină respirație patologică;
 Respiraţia nazală: barată (din cauza rinoreei);
 Vocea: fără modificări;
 Dispnee mixtă;
 Wheezing;
 Tiraj intercostal prezent, se observă participarea mușchilor intercostali în actul de
respirație;
 Tuse chinuitoare semiproductivă.

Palpația:
Cutia toracică: forma - cilindrică, coastele orizontalizate, ambele hemitorace participă în
actul respirator.
Freamătul vocal – accentuat bilateral bazal (a fost determinat în timp ce copilul era agitat
și striga)
Percuţia topografică:
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare Nu se determină (cauza: apexurile pulmonare nu ies
b) posterioare deasupra claviculei din cauza situării înalte a aperturii
2. Aria cîmpului Krőnig toracice superioare și a gîtului relativ scurt la copiii
sugari)
Limitele pulmonare Dreapta Stînga
inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5 -
b) medioclaviculară Coasta VI -
c) axilară anterioară Coasta VII Coasta VII
d) axilară medie Coasta VIII Coasta VIII
e) axilară posterioară Coasta IX Coasta IX
f) scapulară Coasta X Coasta X
g) paravertebrală La nivelul apofizei La nivelul apofizei
spinoase a vertebrei Th XI spinoase a vertebrei Th XI
Excursia pulmonară Nu se determină la copiii pînă la vîrsta de 7 ani

Percuţia comparativă: caracterul sunetului percutor în zonele simetrice ale cutiei toracice
– sunet mat se determină bilateral bazal pe linia axilară anterioară, în rest – sunet clar
pulmonar bilateral.

Auscultaţia: respiraţie aspră bilateral, raluri de diferit calibru bilateral (sibilante, buloase
mici) ce se auscultă bazal atît din anterior, cît și din posterior. Periodic copilul suspină.
Expirul este prelungit.

SaO2=89%

Aparatul cardiovascular:
Inspecţia
Vasele sangvine din regiunea gîtului nu manifestă schimbări patologice. Lipseşte dansul
carotidelor și turgescenţa venelor jugulare. Lovirea apexului cordului de peretele toracic
anterior nu se vizualizează cu ochiul liber, regiunea precordială nu este bombată, pulsaţii
în alte regiuni nu s-au depistat.

Palparea
Şocul apexian se palpează în spaţiul intercostal IV cu 2cm lateral de linia medioclaviculară
stîngă. Lățimea şocului apexian este de aproximativ 1x1cm, înălțimea – moderată,
rezistența – moderată. Şocul cardiac nu se palpează. Pulsaţia epigastrală este prezentă, de
intensitate slabă. Semnul ”torsului pisicii” nu se determină. Pulsul pe artera radială –
125/min, sincron, amplitudine și intensitate – moderată, ritmic.

Percuţia
1. Matitatea relativă a cordului:
- Limita dreaptă – linia parasternală dreaptă
- Limita superioară – coasta II
- Limita stîngă – cu 2 cm lateral de linia medioclaviculară stîngă
Lăţimea pediculului vascular în spaţiul II intercostal – 6 cm

2. Matitatea absolută a cordului:

- Limita dreaptă – linia sternală stîngă
- Limita superioară – spațiul II intercostal
- Limita stîngă – cu 1 cm lateral de linia medioclaviculară stîngă

Auscultaţia:
1. Focarul mitral (apexul cordului) - zgomotul I sonor, tonalitatea – medie, ritmic, suflu
sistolic funcțional.
2. Focarul aortal (spațiul intercostal II drept) - zgomotul II de sonoritate moderată
(zgomotul I predomină asupra zgomotului II, ceea ce este fiziologic pînă la vîrsta de 3 ani
din cauza TA joase), tonalitatea – joasă, ritmic.
3. Focarul pulmonar (spațiul intercostal II stîng) - zgomotul II de sonoritate moderată
(zgomotul I predomină asupra zgomotului II), tonalitatea – joasă, ritmic.
4. Focarul tricuspidian (la baza apendicelui xifoid) – zgomotul I sonor (dar mai slab ca în
focarul mitral), tonalitatea – medie, ritmic.
5. Punctul Botkin-Erb (spațiul intercostal III stîng la marginea sternului) – zgomotul I mai
sonor ca zgomotul II, tonalitate – medie, ritmic.

Bătăile cardiace sunt ritmice cu o frecvență de 125 bătăi/min. La apex auscultativ se

determină suflu sistolic funcțional. Caracteristicile suflului: tembrul – muzical; intensitatea
– joasă; iradierea – iradiază puțin; propagarea – nu se propagă dincolo de limitele cordului.
Dedublări ale zgomotelor cardiace și flotație pericardică auscultativ nu se determină.

Tensiunea arterială: TA(m.st.)=103/72mmHg; TA(m.dr.)=107/77mmHg.

Aparatul digestiv:
Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa este umedă curată, culoarea roz-pală fără fisuri,
ulcerații și depuneri; istmul faringian – culoarea roz pală, absenţa depunerilor; starea
amigdalelor este satisfăcătoare, au o culoare roză, hipertrofie ori tumefiere nu se atestă;
limba - culoarea este roz pală, umedă, curată, fără modificări de relief; starea papilelor
linguale - nu sunt atrofiate, ulceraţii nu se determină; motilitatea limbii – tonus și mișcări
active normale, dinţii – dentiție de lapte, formula dentară:
____│____
I│I

Inspecţia abdomenului: forma – pară întoarsă cu baza în sus, modificări de volum – nu se

determină, circulația colaterală este absentă, abdomenul participă în actul de respirație,
diastaza muşchilor drepţi abdominali nu se observă, starea ombilicului - fără modificări
patologice.

Percuţia abdomenului: La percuţia abdomenului în locurile de proiecţie a stomacului şi

intestinului se determină sunet percutor timpanic. Lichid liber în cavitatea abdominală nu
se atestă. Proba de fluctuaţie cu obstacol şi fără obstacol este negativă. Simptomul Mendel
– negativ.

Determinarea dimensiunilor ficatului după Kurlov:

Inspecţia: Pulsaţia în hipocondrul drep este absentă, în această regiune nu se observă
proeminență.
Percuţia: Limitele ficatului şi dimensiunile după Kurlov
Punctul 1 – limita superioară pe linia medioclaviculară dreaptă – la nivelul marginii
inferioare a coastei V
Punctul 2 - limita inferioară pe linia medioclaviculară dreaptă – cu 1cm iese de sub
rebordul costal drept
Punctul 3 – limita superioară pe linia mediană anterioară, care se determină prin trasarea
unei orizontale de la P1 pînă la traversarea liniei mediane anterioare
Punctul 4 – limita inferioară pe linia mediană anterioară – cu 2 cm mai jos de apofiza
xifoidă
Punctul 5 – limita stîngă pe arcul rebordului costal stîng – la nivelul spaţiului VII
intercostal.
Dimensiunile pe linia medioclaviculară dreaptă (P1 – P2) - 5 cm
Dimensiunile pe linia mediană anterioară (P3 – P4) – 4 cm
Dimensiunile pe arcul costal stîng (P3 – P5) – 3 cm

Palparea superficială a abdomenului:

La palparea superficială a abdomenului s-a evidenţiat consistenţă moale, muşchii
abdominali nu sînt încordaţi, nu se atestă sensibilitate dureroasă la palpare, zone de
hiperestezie, nu se depistează infiltrate, tumori. Divergenţa muşchilor drepţi ai
abdomenului lipseşte.
Palparea peretelui abdominal la nivelul liniei albe, ombilicului, în regiunea inghinală nu a
evidenţiat hernii.

Palparea profundă a abdomenului după metoda Obrazţov-Strajesko:

-Colonul sigmoidian - localizat în regiunea iliacă stîngă (la limita dintre 1/3 medie şi
laterală a liniei ombilico-iliace stîngi, avînd o orientare oblică). Consistenţa este densă,
suprafaţa este netedă, este mobil, indolor la palpare, diametrul este de 1,5 cm, avînd formă
de cilindru. În timpul palpării fenomenul de garguiment lipsește.
-Cecul - localizat în regiunea iliacă dreaptă la limita dintre 1/3 medie şi externă a liniei
ombilico-iliace drepte, cu orientare oblică din dreapta spre stînga. Forma este de cilindru
cu diametrul de 2 cm. Consistența este relativ densă, suprafaţa netedă, este puțin mobil şi
indolor la palpare. În timpul palpării se atestă garguiment.
-Partea terminală a ileonului, colonul ascendent și descendent, colonul transvers – nu se
palpează.

Palparea ficatului
Limita inferioară a ficatului se palpează cu 1cm mai jos de rebordul costal drept. Marginea
este ascuțită, moale, nedureroasă la palpare, suprafața ficatului – netedă.
Curbura mare a stomacului se palpează la mijlocul distanței dintre apendicele xifoid și
ombilic. Splina nu se palpează.
Semnul Shetkin-Blumberg – negativ.

Auscultaţia:
Auscultativ se determină garguiment ce reflectă peristaltismul intestinal la nivelul pilorului
și unghiului ileocecal. Intensitatea undelor peristaltice – moderată.

Starea anusului: fisuri, prurit, prolaps anal - nu se determină.

Masele fecale: culoarea – cafeniu deschis, mirosul - neplăcut, consistenţa - uscat, friabil;
frecvența/zi: 1-2 scaune. Modificările patologice – absente.

Aparatul reno-urinar:
-Inspecţia: paliditate pronunțată prezentă, tegumente păstoase, edeme pe gambe și
periorbital. Caracteristica edemelor gambiene: albe, moi-pufoase ce lasă ușor godeuri.
Starea regiunii lombare – fără modificări;

-Palparea rinichilor după metodele Glenard, Ghion: se palpează rinichiul drept, suprafața –
netedă, consistența – densă, mărit în dimensiuni, dolor la palpare (după reacția copilului –
plîns);
-Palparea vezicii urinare: se palpează în regiunea suprapubiană, forma – ovoidă,
consistența – dur-elastică, suprafața – netedă, indoloră la palpare.
-Palparea ureterelor: la palpația punctelor ureterale superioare și inferioare nu se determină
sensibilitate dureroasă.

-Semnul Giordano – Pasternaţki. Metoda dată se aplică la copiii mai mari de 2-3 ani, deci
la copilul în cauză nu se poate controla prezența acestui semn.

Frecvența micțiilor: de 4-5 ori/24h. Incontinență urinară fiziologică.

Urina: Culoare brun-închisă, transparenţa - tulbure, fără prezenţă de mucus, fără puroi, cu
sediment.

Sistemul nervos:
Dezvoltarea neuro-psihică pe trepte:
După naștere – mişcări fără scop, fără efect precis, subordonate reflexelor tonice
primitive, de postură; postura simetrică cu predominanţa tonusului pe flexori; în decubit
ventral păstrează poziţia de flexie; poate întoarce capul într-o parte.
1 lună - în decubit dorsal păstrează poziţia de flexie, dar se reduce gradul de flectare la
nivelul membrelor inferioare; din decubit dorsal se întoarce parţial pe o parte; din decubit
ventral ridică pentru câteva momente capul şi poate să-l întoarcă lateral; gambele execută
mişcări de tîrîre; reflexul de prehensiune prezent; în ortostatism este prezent reflexul de
păşire; urmăreşte un obiect dintr-o parte a poziţiei mediane; reacţionează la sunetul
clopoţelului, fixează chipul adultului, încetează plânsul când i se vorbeşte.
2 lună - ţine mîinile predominant în pumn; ridicat de pe pat îşi menţine singur capul;
prinde cu mâinile pe scurt timp; din decubit ventral ridică capul pe câteva secunde;
extensie mai bună a membrelor inferioare; urmăreşte cu ochii şi capul în unghi de 90o;
zîmbeşte ca răspuns; începe să vocalizeze.
3 lună - ţine mîinile ocazional în pumn; prinde un obiect plasat în mână pentru scurt timp;
întoarce capul spre obiecte; le fixează şi le urmăreşte direcţia; în poziţie ventrală se sprijină
pe antebraţe pentru a-şi susţine capul ridicat (“poziţia păpuşii”); îşi analizează mîinile;
zîmbeşte şi vocalizează când i se vorbeşte; priveşte faţa, rîde, gîngureşte.
4 lună - ţine bine capul ridicat cînd este în poziţie şezîndă; din decubit ventral se spijină pe
palme, ridicîndu-şi capul şi trunchiul; întoarce capul în ambele sensuri şi în direcţia
sunetului (dispariţia reflexelor tonice cervicale); întinde mîna după obiect, îl prinde şi-l
aduce la gură, rîde spontan.
5 lună - ridică capul din poziţie decubit dorsal, se răsuceşte de pe o parte pe alta; începe
poziţia şezândă cu sprijin; se dezvoltă mişcările simetrice controlate.
6 lună - se rostogoleşte pe burtă şi spate; se tîrăşte în toate sensurile; păstrează poziţia
şezîndă cu mişcarea capului în toate direcţiile; face prehensiune palmo-cubitală; transferă
obiectele dintr-o mînă în alta, îşi recunoaşte mama; distinge chipurile familiale de cele
străine, gângureşte.
7 lună - se ridică din decubit dorsal în poziţia şezîndă; se sprijină pe membrele inferioare,
îşi duce picioarele la gură, examinează cu interes o jucărie, vocalizează silabe.
 Concluzie: În urma analizei făcute pe trepte am stabilit că dezvoltarea neuro-psihică a
copilului corespunde vîrstei.

Rigiditatea mușchilor occipitali și bombarea fontanelei anterioare nu se determină.

Semnele Brudzinski superior, mediu, inferior – negative, semnul Kernig – negativ.

Văzul: este dezvoltată vederea convergentă, examinează cu atenție traiectoria mișcării unui
obiect, la apropierea rapidă a unui obiect de ochi clipește (este deja dezvoltat reflexul de
apărare), examinează jucăriile, își recunoaște mama.
Auzul: este bine dezvoltat. Copilul întoarce capul în direcția sursei de sunete, se liniștește
cînd i se vorbește, își recunoaște numele și reacționează la el – zîmbește, se trage la mama.
Prezența gînguritului de la vîrsta de 2 luni de asemenea denotă că la copil este bine
dezvoltat auzul.
Gustul: este bine dezvoltat. La vîrsta sa diferențiază gustul dulce de cel sărat.
Mirosul: la mirosuri plăcute reacționează prin zîmbet și înviorare, la cele neplăcute – prin
grimasă și strănut.

Sistemul endocrin:
Inspecţia:
Modificări ale taliei (nanism, gigantism, hipostatură) și ale masei corporale (hipotrofie,
paratrofie, obezitate) nu se determină.
Palpare
Glanda tiroidă nu se palpează.
Auscultaţie
La nivelul proiecției glandei tiroide nu se auscultă sufluri.

IV. Diagnosticul prezumtiv

Luînd în considerație:
1. Acuzele la internare: -refuzul de la alimentație;
-edeme ale membrelor inferioare și superioare;
-edem facial;
-cianoză periorală;
-apatie;
-micțiuni rare și în cantități mici (<500ml/24h).

2. Acuzele la momentul inspecției: -edeme gambiene;

-paliditatea tegumentelor;
 -cianoză periorală;
-agitație;
-respirație accelerată;
-tuse chinuitoare semiproductivă.

3. Istoricul actualei boli (prezentat mai sus p.2-4)

4. Datele obiective: -tegumentele palide păstoase, cianoză perioral, mucoasele roz-pale;
-alopecie occipitală;
-edeme periorbitale și edeme gambiene albe moi-pufoase ce lasă ușor godeuri;
-hipotonie musculară;
-respirație nazală barată, respirație accelerată (55 resp./min), wheezing, dispnee mixtă, tiraj
intercostal, participarea mușchilor auxiliari în actul de respirație, sunet percutor mat bazal
bilateral la percuția pulmonilor, respirație aspră și raluri de diferit calibru (sibilante,
buloase mici) la auscultația plămînilor;
-SaO2=89%;
-HTA (TA(m.st.)=103/72mmHg; TA(m.dr.)=107/77mmHg);
-palpator rinichiul drept mărit în dimensiuni, dolor (după reacția copilului – grimasă și
plîns), frecvența micțiilor 4-5/24h (la vîrsta sa copilul ar trebui să aibă 15-16 micții/24h),
urina brun închisă, tulbure cu sediment,

Putem presupune următorul diagnostic: Sindrom hemolitico-uremic postdiareic

(STEC-SHU). Pneumonie bilaterală. Insuficiență respiratorie acută gr.II. Rahitism
(perioada de debut).

V. Planul de investigații suplimentare ale bolnavului:

Investigatii de laborator:
1) Analiza generală a sîngelui
2) Analiza biochimică a sîngelui (creatinina, ureea, lactatdehidrogenaza, bilirubina directă și
indirectă, glicemia, proteina totală, albumina, colesterol, trigliceride, betalipoproteide,
AlAt, AsAt, Na+, K+, Ca++)
3) Analiza generală a urinei (pentru evaluarea funcției renale)

Investigații instrumentale:
1. USG rinichilor, vezicii urinare, a cavității abdominale și pleurale (pentru a vizualiza
prezența/absența anomaliilor de dezvoltare, măririi în dimensiuni a rinichilor, poziție
ectopică, lichid liber în cavități, etc)
2. Radiografia plămînilor (pentru a confirma/infirma procesul inflamator în pulmoni)
VI. Rezultatele investigaţiilor paraclinice
Analiza generală a sîngelui (20.11.18):

Parametrul Interval biologic de Rezultate

referință
Hemoglobina 110-130 g/l 78
Eritrocite 3,8-4,6x10⁶/uL 2,60
Indice de culoare 0,77-0,91 0,89

Leucocite 7,1-11,4x10⁹/L 9,00

Neutrofile 0,8-3,2% 8
nesegmentate
Neutrofile 21-43% 70
segmentate
Eozinofile 0-5% 2
Limfocite 45-67% 18
Monocite 3,8-10,2% 2
Trombocite 180-320x10⁹/L 230
VSH 4-10mm/h 5

Concluzie: se atestă anemie gr.II, neutrofilie marcată (denotă prezența unui proces
infecțios de origine bacteriană în organism), limfopenie și monocitopenie pe seama
neutrofiliei.

Analiza biochimică a sîngelui (20.11.18):

Parametru Interval biologic de referință Rezultate
Colesterol total 5,2mmol/l 7,00
Beta-lipoproteidele 35-55 unit 96,00
Albumina 38-54g/l 37,50
Calciu 2,2-2,85mmol/l 2,17
Calciu ionizat 3,8-4,8mg/dl 4,30
Creatinina în ser 25-91μmol/l 130,00
Fosfor 1,15-2,15mmol/l 2,38
Potasiu 3,5-5,3mmol/l 4,28
Proteina totală 46-70g/l 57,10
Sodiu 136-148mmol/l 138,00
Trigliceride 0-1,70mmol/l 4,62
Uree 1,43-6,78mmol/l 15,80
Bilirubina totală 1-17mcmol/l 9
Bilirubina conjugată 1-5,1mcmol/l 0
ALT 1-49U/L 33
AST 1-46U/L 30
Glucoza 3,89-5,84mcmol/l 5,44

Concluzie: se atestă o ușoară hipoalbuminemie și hipocalciemie, o creștere moderată a

fosforului seric, creștere marcată a beta-lipoproteidelor și trigliceridelor (hiperlipidemie),
valori crescute ale creatininei și ureei --- denotă afectare a funcției excretorii renale;
bilirubina conjugată nu se determină, ceea ce denotă prezența hemolizei.

Analiza generală a urinei (20.11.2018):

Cantitatea – 10ml
Culoarea - galbenă
Densitatea – 1005
Reacția – neutră
Transparența – slab tulbure
Proteine – 2,70g/l
Epiteliu plat – 2-4
Epiteliu renal – 0-2
Leucocite – 18-20
Eritrocite nemodificate – 16-18
Cilindri granuloși – 0-1

Concluzie: se atestă scăderea capacității rinichilor de concentrare a urinei (hipostenurie),

proteinurie semnificativă (valoarea de referință fiind pînă la 0,033g/l), leucociturie (denotă
proces infecțios la nivelul căilor urinare), eritrociturie (eritrocituria este de origine
vezicală, deoarece dacă ele ar trece filtrul renal, atunci ar fi modificate).

USG rinichilor, vezicii urinare, organelor abdominale și a cavităților (22.11.18):

Ficatul – LD – 88mm, LS – 36mm, vena portă – 4mm. Contur regulat, parenchimul
omogen, ecogenitatea mărită.
Vezica biliară – 30x5mm, forma – periformă, contractată.
Pancreasul – 9+12+11mm, contur regulat, parenchimul omogen, ecogenitatea crescută.
Splina – 68mm, parenchimul omogen.
Rinichii – contur regulat, clar, îngroșat, forma tipică, localizare obișnuită, ecogenitatea
stratului cortical - sporită.
Dimensiunile: RD: 80x28 mm, parenchimul 11 mm;
 RS: 81x29 mm, parenchimul 11 mm.
Bazinetele: drept – 4mm, stîng – 4mm.
Vezica urinară – nu este plină matinal.
USG cavităților (abdominală, pleurală) – lichid liber în cavitatea abdominală nu se
determină. În cavitatea pleurală – colecție lichidiană bilateral de următoarele dimensiuni:
-anterior: Dr.-8mm, St.-9mm;
-posterior: Dr.-23x7mm, St.-32x9mm.

Concluzie ultrasonografică: Nefropatie difuză bilateral. Pleurezie bilateral.

Radiografia pulmonară (21.11.18):

Concluzia: bronhopneumonie bilaterală bazal infrahilară, cu ștergerea conturului
diafragmului, cu infiltrația hililor bilateral. Pulmonii hiperaerați. Sinusurile pleurale
obliterate bilateral, posibil din contul pleureziei minime.
Cordul: ICT=0,52

VII. Consultaţiile specialiştilor – neurolog (09.11.18):

Concluzie: Statutul neurologic – fără manifestări de focar, semnele meningiene – negative.

VIII. Diagnosticul diferenţial

Caracteristici/denumirea Sindromul Anemia hemolitică GNRP în LES

patologiei hemolitico-uremic autoimună
1.Paliditatea
tegumentelor + + +/-
2.Edeme renale + - +
3.Oligurie + +/- +
4.Rash cutanat, ulcere
orale/nazale
- - +
5.HTA + - +
6.IRA + +/- +
7.Anemie + + +/-
8.Azotemie + +/- +
9.Nivelul de micșorat micșorat micșorat în caz de
haptoglobină anemie
10.Nivelul proteinei C- crescut - crescut
reactive
11.Nivelul de LDH crescut crescut crescut
12.Ac ANA, anti Smith,
anti dsDNA +
- -
13.Testul Coombs + (în caz de anemie
- + hemolitică AI)
14.Proteinurie,
hematurie
+ - +
15.Trombocitopenie + - +
16.Hipoalbuminemie + - +
17.Bilirubina totală crescută pe contul crescută pe contul crescută în caz de
fracției indirecte fracției indirecte anemie hemolitică
AI

Concluzie: în baza caracteristicilor analizate în tabel pentru sindromul hemolitic uremic

pledează următoarele semne clinice și paraclinice:
-clinice: paliditatea tegumentelor, edeme renale, oligurie;
-paraclinice: anemie, azotemie, haptoglobina scăzută, proteina C-reactivă și LDH crescute,
proteinurie, hipoalbuminemie.
Lipsesc manifestările clinice de afectare extrarenală (rash cutanat, ulcere orale/nazale)
caracteristice pentru LES. În lupus se determină Ac ANA, Smith, anti dsDNA, iar în sdr.
hemolitico-uremic aceștia lipsesc.
În AHAI lipsesc edemele, HTA, proteinuria, hematuria, trombocitopenia,
hipoalbuminemia comparativ cu SHU și GNRP în LES. În schimb în AHAI reacția
Coombs este pozitivă, iar în SHU – negativă.

Diagnosticul clinic definitiv (conform clasificațiilor curente, CIM X):

Luînd în considerație:
1. Acuzele la internare: -refuzul de la alimentație;
-edeme ale membrelor inferioare și superioare;
-edem facial;
-cianoză periorală;
-apatie;
-micțiuni rare și în cantități mici (<500ml/24h).

2. Acuzele la momentul inspecției: -edeme gambiene;

-paliditatea tegumentelor;
-cianoză periorală;
-agitație;
-respirație accelerată;
-tuse chinuitoare semiproductivă.

3. Istoricul actualei boli (prezentat mai sus p.2-4)

4. Datele obiective: -tegumentele palide păstoase, cianoză perioral, mucoasele roz-pale;
-alopecie occipitală;
-edeme periorbitale și edeme gambiene albe moi-pufoase ce lasă ușor godeuri;
-hipotonie musculară;
-respirație nazală barată, respirație accelerată (55 resp./min), wheezing, dispnee mixtă, tiraj
intercostal, participarea mușchilor auxiliari în actul de respirație, sunet percutor mat bazal
bilateral la percuția pulmonilor, respirație aspră și raluri de diferit calibru (sibilante,
buloase mici) la auscultația plămînilor;
-SaO2=89%;
-HTA (TA(m.st.)=103/72mmHg; TA(m.dr.)=107/77mmHg);
-palpator rinichiul drept mărit în dimensiuni, dolor (după reacția copilului – grimasă și
plîns), frecvența micțiilor 4-5/24h (la vîrsta sa copilul ar trebui să aibă 15-16 micții/24h),
urina brun închisă, tulbure cu sediment.

5. Rezultatele investigațiilor paraclinice:

Analiza generală a sîngelui (20.11.18):

Parametrul Interval biologic de Rezultate

referință
Hemoglobina 110-130 g/l 78
Eritrocite 3,8-4,6x10⁶/uL 2,60
Indice de culoare 0,77-0,91 0,89

Leucocite 7,1-11,4x10⁹/L 9,00

Neutrofile 0,8-3,2% 8
nesegmentate
Neutrofile 21-43% 70
segmentate
Eozinofile 0-5% 2
Limfocite 45-67% 18
Monocite 3,8-10,2% 2
Trombocite 180-320x10⁹/L 230
VSH 4-10mm/h 5

Analiza biochimică a sîngelui (20.11.18):

Parametru Interval biologic de referință Rezultate
Colesterol total 5,2mmol/l 7,00
Beta-lipoproteidele 35-55 unit 96,00
Albumina 38-54g/l 37,50
Calciu 2,2-2,85mmol/l 2,17
Calciu ionizat 3,8-4,8mg/dl 4,30
Creatinina în ser 25-91μmol/l 130,00
Fosfor 1,15-2,15mmol/l 2,38
Potasiu 3,5-5,3mmol/l 4,28
Proteina totală 46-70g/l 57,10
Sodiu 136-148mmol/l 138,00
Trigliceride 0-1,70mmol/l 4,62
Uree 1,43-6,78mmol/l 15,80
Bilirubina totală 1-17mcmol/l 9
Bilirubina conjugată 1-5,1mcmol/l 0
ALT 1-49U/L 33
AST 1-46U/L 30
Glucoza 3,89-5,84mcmol/l 5,44

Analiza generală a urinei (20.11.2018):

Cantitatea – 10ml
Culoarea - galbenă
Densitatea – 1005
Reacția – neutră
Transparența – slab tulbure
Proteine – 2,70g/l
Epiteliu plat – 2-4
Epiteliu renal – 0-2
Leucocite – 18-20
Eritrocite nemodificate – 16-18
Cilindri granuloși – 0-1

USG rinichilor, vezicii urinare, organelor abdominale și a cavităților (22.11.18):

Ficatul – LD – 88mm, LS – 36mm, vena portă – 4mm. Contur regulat, parenchimul
omogen, ecogenitatea mărită.
Vezica biliară – 30x5mm, forma – periformă, contractată.
Pancreasul – 9+12+11mm, contur regulat, parenchimul omogen, ecogenitatea crescută.
Splina – 68mm, parenchimul omogen.
Rinichii – contur regulat, clar, îngroșat, forma tipică, localizare obișnuită, ecogenitatea
stratului cortical - sporită.
Dimensiunile: RD: 80x28 mm, parenchimul 11 mm;
RS: 81x29 mm, parenchimul 11 mm.
Bazinetele: drept – 4mm, stîng – 4mm.
Vezica urinară – nu este plină matinal.
USG cavităților (abdominală, pleurală) – lichid liber în cavitatea abdominală nu se
determină. În cavitatea pleurală – colecție lichidiană bilateral de următoarele dimensiuni:
-anterior: Dr.-8mm, St.-9mm;
-posterior: Dr.-23x7mm, St.-32x9mm.

Concluzie ultrasonografică: Nefropatie difuză bilateral. Pleurezie bilateral.

Radiografia pulmonară (21.11.18):

Concluzia: bronhopneumonie bilaterală bazal infrahilară, cu ștergerea conturului
diafragmului, cu infiltrația hililor bilateral. Pulmonii hiperaerați. Sinusurile pleurale
obliterate bilateral, posibil din contul pleureziei minime.
Cordul: ICT=0,52

Putem stabili următorul diagnostic clinic: Sindrom hemolitico-

uremic postdiareic (STEC-SHU) (D59.3).
Complicații ale patologiei de bază: 1. Injurie renală acută (faza de
stare) (N17);
2. Sindrom nefrotic infantil (N04);
3. Infecția tractului urinar (N39.0);
4.Bronhopneumonie bilaterală bazal infrahilară (J18.0);
5. Efuziune pleurală bilateral (J90);
6. Insuficiență respiratorie acută gr.II (J96.0).
Boli concomitente: Rahitism (perioada de debut) (E55).
IX. Etiologia şi patogenia bolii
Etiologie: Sindromul hemolitico-uremic postdiareic (STEC-SHU) este cauzat de infecția
bacteriană cu E.coli producătoare de toxine Shiga (prescurtat – STEC). Cel mai frecvent se
întîlnește serotipul O157:H7 (mai rar serotipurile – O111, O103, O121). Rezervorul
infecției este intestinul și masele fecale ale vitelor mari cornute. Transmițătorii infecției pot
fi: oile, caprele, caii, cerbii, pisicile, cîinii, păsările și muștele. Omul se infectează în caz de
consum de carne de vită infectată insuficient prelucrată termic, lapte crud nepasteurizat,
cașcaval, fructe, legume, sucuri, apă contaminată. Alte căi importante de contaminare sunt:
contactul direct al copiilor cu animalele infectate sau cu excrementele lor și transmiterea
infecției de la om la om. Infecția la om debutează cu diaree, iar peste cîteva zile/săptămîni
apare sindromul hemolitic uremic (prescurtat – SHU). Nu întotdeauna infecția cu STEC
produce SHU, ci doar numai diaree.

Patogenie: După pătrunderea E.coli producătoare de toxine Shiga în organismul uman

aceasta se atașează de celulele epiteliale ale mucoasei intestinului cu ajutorul unei proteine
din componența membranei externe – intimin. Traseul prin care toxinele Shiga sunt
transportate de la intestin spre rinichi nu este complet elucidat. Unele studii au evidențiat
rolul neutrofilelor polimorfonucleare (PMN) în transferul toxinelor Shiga în sînge,
deoarece aceste toxine se leagă rapid și complet la PMN. Cu toate acestea, receptorul
exprimat pe celulele endoteliale glomerulare are afinitate de 100 ori mai mare decît cea a
receptorilor PMN. În acest mod PMN transferă ligandul Stx (toxine Shiga) la celulele
endoteliale glomerulare. Legarea Stx la celulele țintă depinde de subunitățile B și are loc
prin intermediul porțiunii terminale digalactozice la receptorul glicolipidic din componența
membranei celulare - globotriaosilceramidă Gb3. Există 2 tipuri de toxine Shiga cu rol în
declanșarea sdr. hemolitico-uremic: Stx-1 și Stx-2. Atît Stx-1, cît și Stx-2 se leagă de
diferiți epitopi pe receptor cu afinitate diferită. Stx-1 se leagă și se detașează cu ușurință de
Gb3, în timp ce Stx-2 se leagă și disociază lent, provocînd o boală mai severă decît cea
cauzată de Stx-1. După legare, partea activă a Stx pătrunde în interiorul celulei, suprimînd
sinteza proteică, ceea ce la rîndul său va duce la moartea celulelor endoteliale. De
asemenea Stx induce producerea locală de citokine, care inițiază cascada inflamatorie și
procoagulantă. Ca consecință are loc edemațierea intimei cu îngustarea lumenului vascular
+ are loc schimbarea sarcinii endoteliului din pozitivă în negativă ca urmare a leziunilor
produse celulelor endoteliale de către Stx. Schimbarea sarcinii endoteliului va conduce la
tromboză intravasculară, deoarece trombocitele au încărcătură pozitivă și vor agrega deja
la endoteliul încărcat negativ (microangiopatie trombotică). Microangiopatia trombotică va
determina hemoliză intravasculară, trombocitopenie și injurie renală acută după următorul
mecanism: îngustarea lumenului vascular din cauza activării și agregării trombocitelor la
endoteliu → scăderea fluxului sangvin renal → hipoxie celulară → necroză celulară (IRA)
→ fibroză celulară → pierderea funcției (BCR).

X. Tratamentul pacientului:
Dieta: nr.16 după Pevzner + alimentație artificială (Nestogen 120ml de 5-6 ori/24h). Pînă
se mențin edemele și azotemia se vor exclude proteinele din rația alimentară. Se permit
terciuri cu unt, pireu de legume, pireu de fructe. Cantitatea de calorii și proteine în perioada
convalescenței va trebui să constituie 100% din nevoile zilnice recomandate vîrstei(800
calorii, 30g proteine). Cantitatea de lichid va constitui diureza zilei premergătoare + 200ml
de lichid.
Regimul: la pat. În perioada convalescenței regimul va fi lărgit, cu încurajarea copilului de
a merge.
Medical: Tratament patogenetic în sindromul hemolitico-uremic nu există la
momentul actual. Se aplică tratament simptomatic.

Tratamentul infecției bacteriene:

1. Ceftriaxon (gr. Cefalosporinelor)
Mecanism de acțiune: Activitatea bactericidă a ceftriaxonei rezultă din inhibarea sintezei
peretelui celular al bacteriilor.
Scopul: eliminarea infecției bacteriene de la nivelul pulmonilor și tractului urinar.
Doza: 50mg/kg/24h i/v, o dată pe zi
Durata: 7 zile, luînd în considerație că antibioticoterapia a fost inițiată încă cu 2 săptămîni
în urmă, fiind schimbate cîteva preparate(Cefazolin→Cefotaxim→Cefuroxim→Ceftriaxon
de pe 16.11.18)

Tratamentul edemelor cu utilizarea diureticilor este foarte important în

conduita pacienţilor cu sindrom nefrotic:
2.Furosemid (gr. Diureticilor de ansă)
Mecanism de acțiune: acţionează în principal la nivelul epiteliului porţiunii ascendente a
ansei Henle, unde inhibă reabsorbţia Na+ și Cl- fără apă. Consecutiv, la
nivelul tubului contort distal sunt stimulate schimburile sodiu-potasiu şi sodiu-hidrogen,
crescând excreţia ionilor de potasiu şi de hidrogen. Furosemida acţionează şi la nivelul
tubului contort proximal inhibând reabsorbţia izoosmotică.
Scopul: tratamentul edemelor gambiene, periorbitale, a efuziei pleurale și HTA.
Doza: 10mg/1ml de 2 ori/zi.
Durata: pînă dispar edemele și efuzia pleurală. E necesară monitorizarea diurezei, TA,
pulsului.
 Proteinuria marcată în SHU nu este indicație pentru inițierea tratamentului cu
corticosteroizi. Proteinuria din perioada acută a bolii poartă caracter tranzitor și
regresează de la sine, în legătură cu ce nu este necesitate de a iniția corticoterapia.

Tratamentul sdr. bronhoobstructiv și a insuficienței respiratorii:

3. Eufilină (gr. Metilxantinelor)
Mecanism de acțiune: inhibă nespecific fosfodiesterazele şi încetineşte degradarea AMPc
la nivelul musculaturii bronşice, astfel favorizînd bronhodilatarea.
Scopul: ameliorarea respirației și creșterea SaO2.
Doza: 3mg/kg dizolvat în sol.NaCl 0,9% 150ml o dată/zi. Administrat i/v infuzie cu viteza
de 30-50 picături/min. Soluția trebuie să fie încălzită pînă la temperatura corpului înainte
de administrare.
Durata: 3 zile.

XI. Zilnicul de evidenţă a bolnavului

20.11.18
Starea pacientului de gravitate medie. Copilul este agitat, plînge, dă din mîini și picioare.
Afebril. Pofta de mîncare păstrată. Tegumentele palide. Cianoză periorală ce se
accentuează la plîns. Edeme periorbitale, edeme gambiene albe moi-pufoase ce lasă ușor
godeuri. Sist.respirator: respirație nazală barată, respirație accelerată (55resp./min),
wheezing, tiraj intercostal, tuse chinuitoare semiproductivă. În plămîni – respirație aspră
bilateral, raluri de diferit calibru. SCV: zgomotele cardiace sonore, ritmice, clare. Suflu
sistolic funcțional la apex. Abdomenul moale, ficatul +1cm de la rebordul costal drept.
Scaunul: 1 de dimineața. Micțiile pentru ziua precedentă: 860ml. La tratament a fost
adăugat Prednisolon 20mg o dată/zi per os.
T=36,4C; SaO2=91%; FR=55/min; Pulsul – 125/min; TA(m.st.)=103/72mmHg;
TA(m.dr.)=107/77mmHg.
Investigațiile efectuate pe 20.11.18:
Analiza generală a sîngelui (20.11.18):

Parametrul Interval biologic de Rezultate

referință
Hemoglobina 110-130 g/l 78
Eritrocite 3,8-4,6x10⁶/uL 2,60
Indice de culoare 0,77-0,91 0,89

Leucocite 7,1-11,4x10⁹/L 9,00

Neutrofile 0,8-3,2% 8
nesegmentate
Neutrofile 21-43% 70
segmentate
Eozinofile 0-5% 2
Limfocite 45-67% 18
Monocite 3,8-10,2% 2
Trombocite 180-320x10⁹/L 230
VSH 4-10mm/h 5

Analiza biochimică a sîngelui (20.11.18):

Parametru Interval biologic de referință Rezultate
Colesterol total 5,2mmol/l 7,00
Beta-lipoproteidele 35-55 unit 96,00
Albumina 38-54g/l 37,50
Calciu 2,2-2,85mmol/l 2,17
Calciu ionizat 3,8-4,8mg/dl 4,30
Creatinina în ser 25-91μmol/l 130,00
Fosfor 1,15-2,15mmol/l 2,38
Potasiu 3,5-5,3mmol/l 4,28
Proteina totală 46-70g/l 57,10
Sodiu 136-148mmol/l 138,00
Trigliceride 0-1,70mmol/l 4,62
Uree 1,43-6,78mmol/l 15,80
Bilirubina totală 1-17mcmol/l 9
Bilirubina conjugată 1-5,1mcmol/l 0
ALT 1-49U/L 33
AST 1-46U/L 30
Glucoza 3,89-5,84mcmol/l 5,44
Analiza generală a urinei (20.11.2018):
Cantitatea – 10ml
Culoarea - galbenă
Densitatea – 1005
Reacția – neutră
Transparența – slab tulbure
Proteine – 2,70g/l
Epiteliu plat – 2-4
Epiteliu renal – 0-2
Leucocite – 18-20
Eritrocite nemodificate – 16-18
Cilindri granuloși – 0-1

21.11.18
Starea pacientului se menține gravă medie. La momentul vizitei pacientul doarme.
Tegumentele palide. Edeme periorbitale, edeme gambiene în scădere. Sist.respirator:
respirație nazală barată, respirație accelerată (51resp./min), wheezing, tiraj intercostal, tuse
chinuitoare semiproductivă. În plămîni – respirație aspră bilateral, raluri sibilante și
buloase mici. SCV: zgomotele cardiace sonore, ritmice, clare. Suflu sistolic funcțional la
apex. Abdomenul moale, ficatul +1cm de la rebordul costal drept. Scaunul: astăzi încă nu a
fost. Micțiile pentru ziua precedentă: 930ml. Continuă tratamentul conform fișei de
indicații.
T=36,5C; SaO2=91%; FR=51/min; Pulsul – 123/min; TA(m.st.)=97/68mmHg;
TA(m.dr.)=99/69mmHg.

Investigațiile efectuate pe 21.11.18:

Radiografia pulmonară (21.11.18):
Concluzia: bronhopneumonie bilaterală bazal infrahilară, cu ștergerea conturului
diafragmului, cu infiltrația hililor bilateral. Pulmonii hiperaerați. Sinusurile pleurale
obliterate bilateral, posibil din contul pleureziei minime.
Cordul: ICT=0,52

22.11.18
Starea pacientului se menține gravă medie, dar cu dinamică pozitivă. Copilul e liniștit, se
alimentează cu lapte praf ”Nestogen”. În timpul suptului obosește din cauza dispneei, des
face pauze. Tegumentele se mențin palide. Edemele au dispărut. Sist.respirator: respirație
nazală barată, respirație accelerată (53resp./min), wheezing, tiraj intercostal, tuse
chinuitoare semiproductivă. În plămîni – respirație aspră bilateral, raluri sibilante și
buloase mici. SCV: zgomotele cardiace sonore, ritmice, clare. Suflu sistolic funcțional la
apex. Abdomenul moale, ficatul +1cm de la rebordul costal drept. Scaunul: 2 pînă la ora
12. Micțiile pentru ziua precedentă: 1450ml. Continuă tratamentul conform fișei de
indicații.
T=36,6C; SaO2=89%; FR=56/min; Pulsul – 126/min; TA(m.st.)=96/66mmHg;
TA(m.dr.)=99/60mmHg.

Investigațiile efectuate pe 22.11.18:

USG rinichilor, vezicii urinare, organelor abdominale și a cavităților (22.11.18):
 Ficatul – LD – 88mm, LS – 36mm, vena portă – 4mm. Contur regulat, parenchimul
omogen, ecogenitatea mărită.
Vezica biliară – 30x5mm, forma – periformă, contractată.
Pancreasul – 9+12+11mm, contur regulat, parenchimul omogen, ecogenitatea crescută.
Splina – 68mm, parenchimul omogen.
Rinichii – contur regulat, clar, îngroșat, forma tipică, localizare obișnuită, ecogenitatea
stratului cortical - sporită.
Dimensiunile: RD: 80x28 mm, parenchimul 11 mm;
RS: 81x29 mm, parenchimul 11 mm.
Bazinetele: drept – 4mm, stîng – 4mm.
Vezica urinară – nu este plină matinal.
USG cavităților (abdominală, pleurală) – lichid liber în cavitatea abdominală nu se
determină. În cavitatea pleurală – colecție lichidiană bilateral de următoarele dimensiuni:
-anterior: Dr.-8mm, St.-9mm;
-posterior: Dr.-23x7mm, St.-32x9mm.

Concluzie ultrasonografică: Nefropatie difuză bilateral. Pleurezie bilateral.

23.11.18
Starea pacientului - gravitate medie. Copilul e mai vesel, zîmbește. Tegumentele se mențin
palide. Edemele - absente. Sist.respirator: respirație accelerată (50resp./min), wheezing,
tiraj intercostal, tuse chinuitoare semiproductivă. În plămîni – respirație aspră bilateral,
raluri polimorfe. SCV: zgomotele cardiace sonore, ritmice, clare. Suflu sistolic funcțional
la apex. Abdomenul moale, ficatul +1cm de la rebordul costal drept. Scaunul: unul matinal
pînă la momentul vizitei. Micțiile pentru ziua precedentă: 1250ml. Continuă tratamentul
conform fișei de indicații.
T=36,5C; SaO2=90%; FR=50/min; Pulsul – 121/min; TA(m.st.)=95/50mmHg;
TA(m.dr.)=99/53mmHg.

XII. Foaia de monitorizare a termometriei:

XIII. Prognosticul:
Puțin favorabil, luînd în considerație menținerea proteinuriei, a creatininemiei și uremiei
deja mai mult de 2 săptămîni în pofida tratamentului. În afară de aceasta maladia de bază a
dat complicații din partea sistemului respirator: B/pneumonie bilaterală bazal infrahilară,
efuziune pleurală bilateral, insuficiență respiratorie gr.II.
În majoritatea cazurilor de SHU postdiareic în decurs de 1-2 săptămîni manifestările
anemiei hemolitice și a trombocitopeniei dispar, diureza se normalizează. În cazul dat
situația e alta: diureza e controlată cu Furosemid, iar anemia se menține. După statistică
10% din bolnavi în timp de 4 luni dezvoltă BCR, iar la alți 25% din bolnavi rămîn
modificări reziduale în rinichi – scăderea RFG (70-80ml/1,73m2/min), HTA sau
proteinurie.

XIV. Epicriza:
NP, vîrsta pacientului: Perciuleac Damian, 7 luni
Data internării: 08.11.2018, 19:40
Diagnosticul de trimitere: Sindrom hemolitico-uremic. Sindrom nefrotic acut.
Diagnostic la internare: Sindrom hemolitico-uremic.
Datele clinico-paraclinice:
Analiza generală a sîngelui (20.11.18):

Parametrul Rezultate
Hemoglobina 78
Eritrocite 2,60
Indice de culoare 0,89

Leucocite 9,00
Neutrofile 8
nesegmentate
Neutrofile 70
segmentate
Eozinofile 2
Limfocite 18
Monocite 2
Trombocite 230
VSH 5

Analiza biochimică a sîngelui (20.11.18):

Parametru Rezultate
Colesterol total 7,00
Beta-lipoproteidele 96,00
Albumina 37,50
Calciu 2,17
Calciu ionizat 4,30
Creatinina în ser 130,00
Fosfor 2,38
Potasiu 4,28
Proteina totală 57,10
Sodiu 138,00
Trigliceride 4,62
Uree 15,80
Bilirubina totală 9
Bilirubina conjugată 0
ALT 33
AST 30
Glucoza 5,44

Analiza generală a urinei (20.11.2018):

Cantitatea – 10ml
Culoarea - galbenă
Densitatea – 1005
Reacția – neutră
Transparența – slab tulbure
Proteine – 2,70g/l
Epiteliu plat – 2-4
Epiteliu renal – 0-2
Leucocite – 18-20
Eritrocite nemodificate – 16-18
Cilindri granuloși – 0-1

Radiografia pulmonară (21.11.18):

Concluzia: bronhopneumonie bilaterală bazal infrahilară, cu ștergerea conturului
diafragmului, cu infiltrația hililor bilateral. Pulmonii hiperaerați. Sinusurile pleurale
obliterate bilateral, posibil din contul pleureziei minime.
Cordul: ICT=0,52

USG rinichilor, vezicii urinare, organelor abdominale și a cavităților (22.11.18):

Ficatul – LD – 88mm, LS – 36mm, vena portă – 4mm. Contur regulat, parenchimul
omogen, ecogenitatea mărită.
Vezica biliară – 30x5mm, forma – periformă, contractată.
Pancreasul – 9+12+11mm, contur regulat, parenchimul omogen, ecogenitatea crescută.
Splina – 68mm, parenchimul omogen.
Rinichii – contur regulat, clar, îngroșat, forma tipică, localizare obișnuită, ecogenitatea
stratului cortical - sporită.
Dimensiunile: RD: 80x28 mm, parenchimul 11 mm;
RS: 81x29 mm, parenchimul 11 mm.
Bazinetele: drept – 4mm, stîng – 4mm.
Vezica urinară – nu este plină matinal.
USG cavităților (abdominală, pleurală) – lichid liber în cavitatea abdominală nu se
determină. În cavitatea pleurală – colecție lichidiană bilateral de următoarele dimensiuni:
-anterior: Dr.-8mm, St.-9mm;
-posterior: Dr.-23x7mm, St.-32x9mm.
Concluzie ultrasonografică: Nefropatie difuză bilateral. Pleurezie bilateral.
 Diagnosticul clinic: Diagnosticul principal: Sindrom hemolitico-uremic postdiareic
(STEC-SHU) (D59.3).
Diagnostice secundare: 1. Injurie renală acută (faza de stare) (N17);
2. Sindrom nefrotic infantil (N04);
3. Infecția tractului urinar (N39.0);
4.Bronhopneumonie bilaterală bazal infrahilară (J18.0);
5. Efuziune pleurală bilateral (J90);
6. Insuficiență respiratorie acută gr.II (J96.0).
Boli concomitente: Rahitism (perioada de debut) (E55).

Tratamentul urmat: Regimul: la pat. Dieta: nr.16 după Pevzner + alimentație artificială
(Nestogen 120ml de 5-6 ori/24h). Medicația administrată: Cefuroxim 250mg/zi dizolvat cu
3ml sol.NaCl 0,9% i/v de 2 ori/zi; Subtil 2 compr. de 2 ori/zi per os; Furosemid 10mg/1ml
de 2 ori/zi i/v; Prednisolon 30mg/1ml a cîte 0,5ml de 3 ori/zi i/v; NaCl 0,9% 150ml +
Furosemid 2ml la sfîrșitul perfuziei; Ceftriaxon 450mg/zi dizolvat cu 3ml sol.NaCl 0,9%
i/v de 2 ori/zi; Salbutamol 100μg cîte 1 puf de 4 ori/zi; Dexametazon 2mg i/v de 2 ori/zi;
sol. Albumină 20%-50ml i/v lent + Furosemid 2ml la sfîrșitul perfuziei; Berodual 50 μg
cîte 1 puf de 2 ori/zi; Prednisolon 20mg/zi per os.
Dinamica stării generale a copilului: starea grav medie se menține timp de 2 săptămîni.
Nivelurile ridicate de creatinină și uree, anemia, proteinuria - se mențin. Edemele au cedat,
însă respirația accelerată (52resp./min), wheezingul, dispneea mixtă, tirajul intercostal și
tusea chinuitoare semiproductivă mai sunt prezente. Colecția lichidiană pleurală mai
persistă. Este necesar de continuat tratamentul în staționar.
Particularitățile evoluției bolii: evoluție grea cu complicații din partea sistemului respirator
(b/pneumonie bilaterală bazal infrahilară, efuzie pleurală bilateral, insuficiență respiratorie
gr.II).
La a cîta zi de spitalizare este externat copilul: continuă tratamentul în staționar.
Recomandări: continuarea tratamentului inițiat + schimbarea preparatului combinat
Berodual pe Eufilină 3mg/kg dizolvat în sol.NaCl 0,9% 150ml o dată/zi timp de 3 zile.

XV. Bibliografie: 1. Recomandări clinice privind sindromul hemolitico-uremic la copii (2015).

Autori: Baranov A.; Namazova-Baranova L.; Țîghin A. și alții.
2. Manualul de pediatrie (2014) sub redacția prof. universitar Ninel Revenco
3. Prelegerile catedrei de propedeutică a bolilor pediatrice a universității de medicină din
Saratov.
4. Ghidul de management în sindromul hemolitico-uremic a spitalului universitar din
Wales, Cardiff (2017).