Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

”Nicolae Testemiţanu ”
Departamentul Pediatrie

Şef Departament dr.hab., prof.univ. Nineli Revenco

Conducătorul grupei conf.univ. Galina Gorbunov

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A

COPILULUI

Copilul (N P) : Ilie V.

Diagnosticul clinic:

Diagnosticul principal: Glomerulonefrita cronica forma

nefrotica,steroidrezistenta,functia renala pastrata CIM-10 N-04

Diagnostice secundare (complicaţii): Sindrom Cushing indus medicamentos E24.2

Boli concomitente: Amigdalita cronica decompensata, recidive de angine J35.0

Începutul curaţiei ( data ) 2 octombrie 2019

Finisarea curaţiei (data) 9 octombrie 2019

Curator: Studenta Cristina Grosu , grupa M1508 , anul de studii: V

Numele, Prenumele copilului: Ilie V.
Data naşteri: 2 august 2006
Vârsta (ani, luni): 13 ani 2 luni
Domiciliul legal : Raionul Floresti, satul Stefanesti
Ocupaţia : Elev in clasa a 7-a
Data şi ora spitalizării : 18 septembrie 2019 ora 08:00
Data externării: 9 octombrie 2019
Zile pat spitalizate : 28 zile
Trimis de: Spitalul Raional Floresti
Diagnosticul de trimitere : Glomerulonefrita cronica forma mixta,evolutie recidivanta,steroid
rezistenta.Functia renala pastrata. Sindromul Cushing medicamentos.
Diagnostic la internare: Glomerulonefrita cronica forma nefrotica, steroid rezistenta, functia renala
pastrata , sindrom Cushing indus medicamentos.

Diagnosticul clinic la externare:

 Diagnosticul Principal : Glomerulonefrita cronica forma nefrotica, steroid rezistenta,
functia renala pastrata.
 Complicaţii: Sindrom Cushing indus medicamentos
 Boli concomitente: Amigdalita cronica decompensata, recidive de angine
I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNĂRII
Acuze la internare: Edeme periorbitale, paloarea tegumentelor, astenie fizica, inapetenta, cefalee,
vertij, periodic dureri lombare de intensitate medie.
Acuze la ziua curaţiei : Slabiciune generala, edeme periorbitale , cefalee, astenie fizica.

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE

Se considera bolnav din 2013 cand dupa un episod de amigdalita acuta au debutat primele
manifestari clinice: edeme periorbitale,astenie fizica,inapetenta, cefalee, paloarea tegumentelor
,oligurie. S-a adresat la medicul de familie. A efectuat analiza generala a urinii si s-a depistat
proteinurie 1,28 g/l si hematurie (9 -10 eritrocite nemodificate in campul de vedere) . A fost stabilit
diagnosticul de glomerulonefrita acuta postreptococica. Se adreseaza la medicul nefrolog abia in
martie 2015 cu acuzele : edeme periorbitale,edeme gambiene moi,albe,pufoase,astenie fizica
marcata,inapetenta ,dupa care este internat in sectia nefrologie a SCM CMC cu diagnosticul de
glomerulonefrita cronica cu sindrom nefrotic. S-a efectuat analiza generala a urinii unde se
depisteaza proteinurie 3,7 g/l ,hematurie, in biochimia singelui : colesterol 6,5 mmol/l si proteina
totala 55,6. Se initiaza puls terapia cu ciclofosfamida timp de 8-12 saptamani. A fost reinternat de
repetate ori in sectia nefrologie a SCM CMC: 05.10.15-31.10.15 ; 30.11.15- 7.12.15; 08.05.19-
19.06.19 si 15.08.19 – 14.09.19.
Ultima internare in sectia de nefrologie a fost la 18.09.19 pana la 09.10.19 cu diagnosticul de
glomerulonefrita cronica,forma mixta,evolutie recidivanta,steroid rezistenta , functie renala
pastrata,Cushing medicamentos. Din iulie 2019 a fost initiata terapia citostatica cu Endoxan 2,5
 mg/kg/24 h per oral si Prednisolon 60 mg/24 h. Copilul se interneaza pentru examinarea clinico-
paraclinica in dinamica.

Concluzii : In baza acuzelor (edeme periorbitale, paloarea tegumentelor, astenie fizica,

inapetenta, cefalee, vertij, periodic dureri lombare de intensitate medie) şi a istoricului bolii: Se
considera bolnav din 2013 cand dupa un episod de amigdalita acuta au debutat primele manifestari
clinice: edeme periorbitale,astenie fizica,inapetenta, cefalee, paloarea tegumentelor ,oligurie. S-a
adresat la medicul de familie. A efectuat analiza generala a urinii si s-a depistat proteinurie 1,28 g/l
si hematurie (9 -10 eritrocite nemodificate in campul de vedere) . A fost stabilit diagnosticul de
glomerulonefrita acuta postreptococica. Se adreseaza la medicul nefrolog abia in martie 2015 cu
acuzele : edeme periorbitale,edeme gambiene moi,albe,pufoase,astenie fizica marcata,inapetenta
,dupa care este internat in sectia nefrologie a SCM CMC cu diagnosticul de glomerulonefrita
cronica cu sindrom nefrotic. S-a efectuat analiza generala a urinii unde se depisteaza proteinurie
3,7 g/l ,hematurie, in biochimia singelui : colesterol 6,5 mmol/l si proteina totala 55,6. Se initiaza
puls terapia cu ciclofosfamida timp de 8-12 saptamani. A fost reinternat de repetate ori in sectia
nefrologie a SCM CMC: 05.10.15-31.10.15 ; 30.11.15- 7.12.15; 08.05.19-19.06.19 si 15.08.19 –
14.09.19.
Ultima internare in sectia de nefrologie a fost la 18.09.19 pana la 09.10.19 cu diagnosticul de
glomerulonefrita cronica,forma mixta,evolutie recidivanta,steroid rezistenta , functie renala
pastrata,Cushing medicamentos. Din iulie 2019 a fost initiata terapia citostatica cu Endoxan 2,5
mg/kg/24 h per oral si Prednisolon 60 mg/24 h. Copilul se interneaza pentru examinarea clinico-
paraclinica in dinamica.Putem stabili urmatorul diagnostit prezumtiv : Glomerulonefrita cronica
forma nefrotica, steroid rezistenta, functia renala pastrata.

II. ANAMNEZA VIEŢII. Antecedente personale, fiziologice şi patologice.

1. Date despre perioada perinatală:
 Copil născut de la sarcina I, naşterea I.
 Evoluţia sarcinii: fara particularitati .Patologii ale mamei în timpul sarcinii nu s-au determinat.
 Evoluţia naşterii: la termen -39 saptamani . Nastere naturala.
 Perioada neonatală:
Masa 4000g , lungimea corpului 52 cm, perimetrul cranian 35 cm, perimetrul toracic 34 cm;
2. Dezvoltarea fizică şi neuro-psihică a copilului:
 Dinamica creşterii masei corporale si taliei copilului anuala.
 1 an 10 kg 75 cm
2 ani – 13,7 kg 86 cm
3 ani – 14,9 kg 94 cm
4 ani – 16 kg 100 cm
5 ani – 19,3 kg 116 cm
6 ani – 20,6 kg 120cm
7 ani - 23,5 kg 130 cm
8 ani – 25,2 kg 132 cm
9 ani – 30,0 kg 135 cm
10 ani- 34,8 kg 136 cm
 11 ani – 38,1 kg 139cm
12 ani- 41,3 kg 145cm
13 ani- 42,2 kg ,148cm
Dezvoltarea neuro-psihică pe etape;
 Vârsta copilului la începutul frecventării grădiniţei: 3 ani , a şcolii- 7 ani
 Reuşita şcolară : satisfacatoare
 Concluzii : dezvolatrea fizică si neuropsihica a copilului este armonioasa.

3. Alimentaţia copilului.
Alimentaţie naturală pana la varsta de 1 an, diversificare la 6 luni cu terci de ovaz. La moment se
alimenteaza de 5-6 ori pe zi cu 3 mese principale (mic dejun,pranz si cina) si 2-3 gustari.
Micul dejun ora 7-30- piine cu omleta din 2 oua si o rosie, ceai 250ml cu 1 lingurita de zahar
Gustare 1: ora 10:00: 1 mar mediu
Prînz: ora 12:30- felul întîi Borş cu carne de vita şi legume, 350 g, cu smîntina 30% grasime şi 2 felii
de piine alba, piure de cartofi 200 g cu salata de legume proaspete din varza şi roşii 200 g, carne fiarta
de viţel 50 g, 150 ml apa
Gustare 2: ora 4:00- Iaurt de baut Activia 150 ml
Cina: ora 18:00-peste prajit 150g si salata din legume proaspete 200g
În total 2800 kcall.

4. Vaccinoprofilaxia: A fost vaccinat conform calendarului national de vaccinari. Ultimul vaccin a

fost facut la 6 ani- vacccinul DTPa-VPI
5. Vitamina D: A inceput la o saptamina dupa nastere sa faca profilaxie cu vit D solutie uleioasa cite
1 picatură de 1400 UI peste o zi, pina la 1 an
6. Patologii suportate:
 2015 – amigdalita acuta,nu a fost tratata
 2015 – glomerulonefrita acuta postreptococica. Tratamentul Amoxicillinum per os 30 mg/kg/24 ore 2
săptămâni
7. Antecedentele heredo-colaterale
Mama sufera de pielonefrita cronica
Fratele- hematuria de cauza necunoscuta

8. Anamneza alergologică.
Neaga prezenta alergiilor la medicamente sau alimente.

9. Condiţiile de trai:
Din spusele bolnavului conditiile de trai sunt satisfacatoare,casa la sol.
Tata: 35 ani ,lucreaza sofer de cursa lunga. Sanatos,vicii nu are
Mama: 34 ani, nu lucreaza. Sufera de pielonefrita cronica. Vicii nu are

10.Anamneza epidemiologică.
Neaga contactul cu persoane contagioase.
 III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus)
(la momentul curaţiei)
Starea generală a copilului : gravitate medie
 Statutus psihoneurologic: adecvat
 Poziţia pacientului: activă
 Conştiinţa: clară
 Dispoziţia: bună
 Se orienteaza temporo-spatial
 Atitudinea ,memoria - pastrata
 Somnul- linistit ( doarme 8-9 ore per noapte)
 Pofta de mâncare – adecvata (mananca 5-6 ori pe zi dintre care 3 mese principale si 2-3 gustari)

Date antropometrice:
Greutatea 42,2 kg
Talia 1,48 m
perimetrul cranian 55 cm
perimetrul toracic 74 cm
Constituţia - normostenica
Aprecierea dezvoltării fizice conform tabelelor cu percentile

Indicele ponderal 42,2 : 44,4 =0,95 => Copilul este eutrofic

Indicele statural 148: 153,9 =0,96 => Talie ideala pentru varsta
Indicele nutritional 42,2 : 38,9 = 1,08 ~ 1 => Copil eutrofic
Concluzie: Constitutia copilului este normostenica,dezvoltarea armonioasa. Copil eutrofic

Tegumentele: palide, curatePeriorbital observam cearcane si edem . Nu se determina icter,hiperemie.

Elasticitate normala,pielea moale la atingere. Eruptii cutanate,hemoragii cutanate, cicatrici nu sunt.
Parul este lucios,fire groase. Unghiile nu prezinta modificari.
Mucoasele: sunt de culoare roz, curate, umede.
Ţesutul adipos subcutanat: Dezvoltat satisfacator,repartizat centripet . Fata in luna plina.
Sistemul muscular: dezvoltarea musculară satisfăcătoare . Forta musculara pastrata. Reflexele
fiziologice prezente,patologice absente.
Sistemul osteo-articular:
Forma capului este obisnuita, deformatii osoase nu sunt. Coloana vertebrala fara deformatii.
Artralgii , redoare, tumefierea articulara nu prezinta.
Sistemul ganglionar limfatic: Ganglionii limfatici nu se palpeaza ,sunt indolori.

Aparatul respirator:
Acuze : nu prezinta
 Inspecţia: Frecvenţa respiraţiei pe minut = 18 resp/min.
 Respiratie ritmica
 Tipul respiraţiei: toracică
 Respiraţii patologice absente
 Respiraţia nazală: liberă
  Vocea: obisnuita
 Tuse la momentul examinării nu prezinta
 Dispneea: nu prezinta
 Palpaţia: Ambele hemitorace participa la actul respiratiei
 Freamătul vocal normal
 Percutia comparativa: Sunet clar pulmonar pe ambele arii pulmonare.

Percutia topografica

Dreapta Stânga

Anterior 3 cm superior de claviculă 3 cm superior de claviculă

Posterior Procesul spinal VII Procesul spinal VII

Câmpul Kronig 4 cm 4 cm

Dreapta Stânga

Parasternală V -

Medioclaviculară VI -

Axilară anterioară VII VII

Axilară medie VIII VIII

Axilară posterioară IX IX

Scapulară X X

Paravertebrală XI XI

Excursia plaminilor pe linia axilară medie:

Dreapta Stânga

4 cm 4 cm

 Auscultaţia: Respiratia aspra ce se propaga uniform pe ambele arii pulmonare. Raluri nu se

ausculta.

Aparatul cardiovascular:
Acuze : nu prezinta
  Examenul fizic şi palpaţia: pulsaţia patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor, reţeaua
venoasă, ghebul cardiac, şocul cardiac, pulsaţia epigastrică- nu se determina
 şocul apexian se palpeaza in spatiul intercostal V linia medioclaviculara stanga
 pulsul pe artera radială si caracterul lui- 86 /min ritmic,sincron
 Percuţia: limitele matităţii absolute şi relative cardiace in limitele normei
 Auscultaţia: caracterizarea zgomotelor cardiace- ritmice ,sonore. Sufluri nu se ausculta,
 Tensiunea arterială : 110/70 mm/Hg

Aparatul digestiv:
Acuze: nu prezinta
Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa umedă, curată, culoarea roz), istmul faringian (culoarea roz absenţa
depunerilor, starea amigdalelor- hipertrofiate), limba saburala, dinţii cariati.
Inspecţia abdomenului: modificări de volum, tulburări circulatorii (circulaţia colaterală) nu sunt.

Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţă netedă, indolor. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Semnele Lepen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas, Kehr – negative.
Punctele pancreasului (semnul Mayo-Robson pozitiv)restul sunt negative.
Percuție: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultație: La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.
Pancreasul:
Palpator nu se determină,durere in regiunea proiecției sale nu prezinta
Splina
Inspecţia:Nu se determină proeminenţă în hipocondrul drept.
Percuţia  :Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 6 cm, transversală aproximativ 3,5 cm.
Palpaţia :Palpator splina nu se determina.
Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia  :Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.
Percuţia  :Dimensiunile ficatului după Curlov: 12 -11-11 cm.
Palpaţia :Ficatul depășește cu un 3,5 cm rebordul costal.Este mărit. Marginea
inferioară este netedă,moale, rotungită,elastică.
Auscultaţia :La auscultaţie suflu nu se determină.
Scaunul este oformat, culoare cafenie deschis
Aparatul reno-urinar:
 Inspecţia: prezenţa paliditaţii tegumentelor, edemelor periorbitale.
 Palparea renala: bilateral rinichii nu se palpeaza
 Semnul Giordano – Pasternaţki negativ bilateral
 Frecvenţa 3-4 ori pe zi mictiunile sunt libere,fara durere.
 Urina: Culoare galbena, transparenta
Sistemul nervos:

Semnele meningiene si de elongație- absente.

La examinarea sensibilității superficiale (tactilă, dureroasă, termică), profunde (mio-artro-kinetica,
dermolexia, de localizare si presiune) si stereognozia - nu sa identificat semne de afectare.
Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină.
Modificări din partea nervilor cranieni : nu se atestă.
Reflexele osteotendinoase- normotonice. Reflexe patologice absente.
La examenul sistemului nervos vegetativ-dermografism alb.

Pacientul se orienteză în timp și spațiu.

Functia cerebeloasa-proba Romberg, indice-nas, indice-indice – negative, nistagm, tremor - abs.

Examinarea analizatorului vizual-motilitatea globilor păstrată in toate direcțiile, nistagmusul si strabism
lipseste, reacțiile fotopupilare directe și indirecte – normale la ambii ochi.
Sensibilitatea tactilă, dureroasă, senzitivă, termică, gustativă sunt prezente. Funcția auditivă în norma.

Sistemul endocrin:

Inspecţia : Dezvoltarea fizică e completă. Observam faţa “în lună plină” datorata Cushingului
medicamentos, exoftalmie– absent. Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag–negative.

Palpare : Glanda tiroidă nu e mărită. Suprafaţa netedă, consistenţa moale.

Auscultaţie : Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri.

IV. Diagnosticul prezumtiv (cu argumentare).

Luind in consideratie

Acuze la internare: Edeme periorbitale, paloarea tegumentelor, astenie fizica, inapetenta, cefalee,
vertij, periodic dureri lombare de intensitate medie.
Acuze la ziua curaţiei : Slabiciune generala, edeme periorbitale , cefalee, astenie fizica.

ISTORICUL BOLII ACTUALE

 Se considera bolnav din 2013 cand dupa un episod de amigdalita acuta au debutat primele
manifestari clinice: edeme periorbitale,astenie fizica,inapetenta, cefalee, paloarea tegumentelor
,oligurie. S-a adresat la medicul de familie. A efectuat analiza generala a urinii si s-a depistat
proteinurie 1,28 g/l si hematurie (9 -10 eritrocite nemodificate in campul de vedere) . A fost stabilit
diagnosticul de glomerulonefrita acuta postreptococica. Se adreseaza la medicul nefrolog abia in
martie 2015 cu acuzele : edeme periorbitale,edeme gambiene moi,albe,pufoase,astenie fizica
marcata,inapetenta ,dupa care este internat in sectia nefrologie a SCM CMC cu diagnosticul de
glomerulonefrita cronica cu sindrom nefrotic. S-a efectuat analiza generala a urinii unde se
depisteaza proteinurie 3,7 g/l ,hematurie, in biochimia singelui : colesterol 6,5 mmol/l si proteina
totala 55,6. Se initiaza puls terapia cu ciclofosfamida timp de 8-12 saptamani. A fost reinternat de
repetate ori in sectia nefrologie a SCM CMC: 05.10.15-31.10.15 ; 30.11.15- 7.12.15; 08.05.19-
19.06.19 si 15.08.19 – 14.09.19.
Ultima internare in sectia de nefrologie a fost la 18.09.19 pana la 09.10.19 cu diagnosticul de
glomerulonefrita cronica,forma mixta,evolutie recidivanta,steroid rezistenta , functie renala
pastrata,Cushing medicamentos. Din iulie 2019 a fost initiata terapia citostatica cu Endoxan 2,5
mg/kg/24 h per oral si Prednisolon 60 mg/24 h. Copilul se interneaza pentru examinarea clinico-
paraclinica in dinamica.

V. Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului - investigaţii de laborator, imagistice, etc.,

consultul specialiştilor, care consideraţi că sunt necesare de efectuat pentru confirmarea
diagnosticului clinic.

VI. Rezultatele investigaţiilor paraclinice - din datele cartelei de spitalizare, interpretarea clinică a
lor.

VII. Consultaţiile specialiştilor - din datele cartelei de spitalizare.

VIII. Diagnosticul diferenţial- se vor compara rezultatele obţinute la examinare a pacientului cu

tabloul clinic al altor afecţiuni care au manifestări clinico-paraclinice asemănătoare maladiei de
bază. De menţionat aceste afecţiuni, de specificat trăsăturile comune cu boala suspectă, dar şi
deosebirile. De argumentat excluderea afecţiunilor care au manifestări clinice asemănătoare cu boala
suspectă la pacientul în cauză.

Diagnosticul clinic definitiv (conform clasificaţiilor curente, CIM X):

 Diagnosticul principal:___________________________________
 Complicaţii ale patologiei de bază:_________________________
 Boli concomitente:_______________________________________

IX. Etiologia şi patogenia bolii-

Patogenie
Leziunile glomerulare pot apărea prin următoarele mecanisme:
imune (cele mai frecvente – la aproximativ 80-90% glomerulopatii);
• neimune – metabolice, hemodinamice, toxice, infecţioase
 (de exemplu, în diabetul zaharat, amiloidoză, nefrite ereditare,
sub acţiunea unor medicamente).
Patogenia leziunilor glomerulare imune. Leziunile imune
sunt declanșate de depunerea în glomeruli de:
a) autoanticorpi împotriva unor antigeni glomerulari structurali,
intrinseci (de exemplu, anticorpi antimembrană
bazală glomerulară);
b) complexe imune circulante;
c) complexe imune formate “in situ”, local, intraglomerular;
d) reacţii imune de tip celular.
Prezenţa materialelor imune în corpusculii renali declanșează
o reacţie infl amatorie, prin atragerea celulelor proinfl amatorii
și prin diversele sisteme de mediatori ai infl amaţiei, antrenând,
adesea, proliferare celulară, acumularea de matrice extracelulară
și scleroză glomerulară
X. Tratamentul pacientului - se descriu concret dieta, regimul, preparatele, grupa din care face parte,
scopul şi mecanismul de acţiune, dozele, durata.

XI. Zilnicul de evidenţă a bolnavului- descrierea pe scurt a stării pacientului, zilnice, pe parcursul
perioadei de curaţie (4-5 zilnice).

XII. Se recomandă anexarea foii de monitorizare a termometriei, în care se indică dinamica

temperaturii corpului dimineaţa şi seara din prima până în ultima zi a curaţiei.

XIII. Prognosticul.

XIV. Epicriza.
Planul de scriere a unei epicrize:
NP, vârsta pacientului;
Data internării;
Diagnosticul de trimitere;
Diagnosticul la internare;
Datele clinico-paraclinice (includ rezultatele investigaţiilor efectuate pe parcursul spitalizării);
Diagnosticul clinic;
Tratamentul urmat;
Dinamica stării generale a copilului;
Particularităţile evoluţiei bolii;
La a câta zi de spitalizare este externat copilul, starea generală la externare;
Recomadări.

XV. Bibliografie

Semnătura studentului curant.

Autor Petru Martalog