Diabetul

zaharat tip 1
la copilul mic
-Prezentare
de caz
DR. OLTEAN CARMEN
DR. REZ. DUMITRU MARINA-MIHAELA
DR. REZ. DUMITROAIEI MIHAELA
 Sugar de sex feminin, în vârstă de 11 luni care s-a prezentat la spital cu bilet de
trimitere de la medicul de familie, pentru investigarea unor valori glicemice crescute (peste
200mg/dl) determinate pe glucometru, întâmplător, motiv pentru care mama efectuează
analize suplimentare în ambulator, decelându-se o HbA1c 7%.
Antecedente heredo-colaterale: 1frate în varstă de 7 ani diagnosticat cu DZ tip 1 la
vârsta de 6 ani; parinţii declarativ sănătoşi;

Antecedente personale fiziologice şi patologice: Gn=4000g, APGAR= 9; profilaxia

rahitismului realizată corespunzător; alimentată natural, diversificată la 6 luni; fără
antecedente patologice semnificative;

Condiţii de viaţă: mediul rural; 6 persoane într-o casă cu 4 camere;

Medicaţie de fond administrată înaintea internării: Vigantol 2pic/zi;

 Clinic la internare:

Stare generală mulţumitoare, afebrilă, T=76cm, Ga=13kg,

IP=1.47 (paratrofie), fără semne de deshidratare, tesut conjunctiv-
adipos în exces reprezentat, murmur vezicular fiziologic,
FR=30resp/min, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, AV=105bpm,
apetit păstrat, abdomen suplu, depresibil, palparea nu agită copilul,
tranzit intestinal fiziologic, micţiuni prezente, eritem vulvo-fesier,
dezvoltare psiho-motorie corespunzatoare vârstei.
 Investigaţii

▪ HLG: Leucocite14 140/μL, Neutrofile 3 330/μL, Limfocite 9 330/μL, Hb 11.4g/dL, VEM 68.8fL, HEM
22.2pg ; VSH1h 2mm/h;

▪ FIB (sec) 23.4 sec; FIB (mg/dL) 240 mg/dL;

▪ TSH 1.256μUI/mL; FT4 0.94ng/dL şi ATPO 0.26UI/mL.

▪ Hb glicozilată 8.4%, eAG 195mg/dl ,TGP 19U/L, TGO 25U/L, Ca total 100mg/dL, Col. total 100mg/dL,
Glucoza serică 323mg/dL, Proteine totale 70.87g/L , HDL colesterol-27.3mg/dL , LDL colesterol
52.8mg/dL , Creatinina serica 0.3mg/dL, Fosfataza alcalină 952 U/L, , Fier 43μg/dL, Trigliceride
219mg/dL, Uree 16 mg/dL, Ca ionic 4.73mg/dL, VLDL-Col 20.2 mg/dL, PCR <6mg/L;

▪ Coprocitograma –absente PMN; flora bacteriană diversă;

▪ Coprocultură: absent Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica (O3);

Ecografie abdominală: Aerocolie intensă. Ficat cu dimensiuni uşor crescute, LHD 86,9
mm (N < 78 mm), structură omogenă, reflectivitate normală. Colecist alitiazic. VP normală.
CBP, CBIH nedilatate. Pancreas cefalo-corporeal omogen. Rinichi drept cu dimensiuni ,
topografie şi morfologie în limite normale, interfaţa cortico-medulară pastrată, fără distensie
pielo-caliceală, fără imagini directe de calculi. Rinichi stâng cu dimensiuni , topografie şi
morfologie în limite normale, interfaţa cortico-medulară pastrată, fără distensie pielo-
caliceală, fără imagini directe de calculi. Splină cu dimensiuni normale, structură omogenă.
VU în repleţie , conţinut transsonic. Absenţa lichidului liber intraperitoneal.
Ecografie tiroidiană: LTD - cu dimensiuni de 8,3 / 4,7 mm, contur regulat, structură
omogenă, vascularizaţie Doppler normală. LTS - cu dimensiuni de 7,9 / 5 mm, contur
regulat, structură omogenă, vascularizaţie Doppler normală. Istm tiroidian cu grosime de 1,5
mm, contur regulat, structură omogenă.
EKG: ritm sinusal, traseu de aspect normal, frecvenţa cardiacă 100bpm;
 Diagnostic de etapă

DZ tip 1 cu cetoacidozӑ la debut,

Hiperlipemie secundară,
Candidoză vulvară,
Exces ponderal
 Diagnostic de etapă

Continuarea investigaţiilor:
Deşi antecedentele ereditare pledează pentru DZ tip 1, deoarece debutul bolii a avut loc la
vârsta de sugar, nu s-a exclus posibilitatea unui diabet monogenic.
S-au recolatat Ac. anti GAD, Ac. antiinsulinici, Ac. anticelule insulare (aflaţi încă în lucru).
Nu s-a considerat necesară dozarea peptidului C.
 Diagnostic diferenţial

1. Diabetul monogenic (MODY)

2. Diagnosticul diferenţial al cetoacidozei diabetice:

-Intoxicaţia cu salicilaţi;
-Intoxicatia cu simpatomimetice;
-Intoxicaţia cu barbiturice;
-Infecţii sistemice severe (meningo-encefalite, septicemii şi şoc toxico-septic).
Diagnostic final:

1. Diabet zaharat tip 1

2. Hiperlipemie secundară
3. Candidoza vulvară
4. Carenţă de fier,
5. Exces ponderal
Tratament în cursul spitalizării

S-a iniţiat insulinoterapie în schema BBT (3 injectii/zi) cu predominanţa

insulinei bazale şi ajustarea dozelor de insulină conform profilului glicemic.
.
Data Glicemii Insulina

Ziua 1 11:00- 341 mg/dL Novo Rapid corectie 1UI- ora 13:00
13:00-325 mg/dL Levemir 11:30-3UI ; 20:00-3UI;
16:00-144 mg/dL
20:40-219 mg/dL
24:00-176 mg/dL
03:00:133 mg/dL

Ziua 2 07:00-141 mg/dL Novo Rapid corectie 1UI la glicemii mai mari de 250mg
13:00-179 mg/dL Levemir 08:00-4UI ; 20:20-3UI;
19:00-117 mg/dL
20:00-118 mg/dL
22:00-118 mg/dL
24:00:296 mg/dL
03:00-196mg/dL

Ziua 3 07:00-252mg/dL Novo Rapid corectie 1UI la glicemii mai mari de 250mg
13:00-160mg/dL Levemir 08:00-4UI ; 20:20-2UI;
16:00-136 mg/dL
19:00-137 mg/dL
20:00-162 mg/dL
22:00-217 mg/dL
24:00-275 mg/dL
03:00-247 mg/dL

Ziua 4 07:00-222mg/dL Levemir 08:00-4UI ; 20:20-2UI

10:00-146mg/dL
13:00-117 mg/dL
18:00-110 mg/dL
20:00-240 mg/dL
Ziua 5 6:30-296mg/dL Levemir 08:00-4UI ; 20:20-2UI
7:10-238mg/dL
10:00-152mg/dL
13:00-128mg/dL
16:00-165mg/dL
19:00-125mg/dL
20:00-102mg/dL
22:00-125mg/dL
03:00-184mg/dL
Ziua 6 06:30-184mg/dL Levemir 08:00-2UI;
08:00-152mg/dL
 Tratament în cursul spitalizării

Menţionăm ca pacienta este încă alimentată la sân şi având în vedere acest aspect
precum şi varsta mică, s-a ajustat schema de insulină în functie de alimentaţie.

A primit Flucoric p.o., aplicaţii locale cu Nidoflor si StopTrans.

În paralel a fost instruită mama privind dieta, tehnica injectiei cu insulină, ajustarea
dozelor conform profilului glicemic, recunoaşterea şi combaterea hipo şi hiperglicemiilor.
 Criterii de externare:

▪ corectarea hiperglicemiei;

▪ refacerea deficitului hidroelectrolitic;

▪ corectarea acidozei metabolice;

▪ acumularea de cӑtre familie a abilitӑţilor necesare efectuӑrii tratamentului

insulinic, calculului carbohidraţilor, controlului glicemic, adaptӑrii dozelor de
insulinӑ.
 Educaţia medicală specifică

▪ Toţi membrii familiei vor consuma la mese aceeasi alimentaţie, fără a i se

pregăti copilului meniuri speciale;
▪ Se acordă atenţie adaptării corecte a dozelor de insulină;
▪ Se va promova alimentaţia corectă
▪ În timp se va realiza preluarea treptată a controlului bolii de către copil
▪ Se vor promova beneficiile participării la tabere de vară la vârste mai mari.
Tratament la externare

▪ Dietă cu 1100 calorii si 115 - 125 g

glucide/zi, repartizate în 3 mese şi
3 gustări
▪ Insulina LEVEMIR 3,5 - 4 UI ora
8.00, respectiv 2 - 2,5UI ora 20.00
+ / - NOVORAPID 1 - 1,5 UI la
glicemii peste 250 mg%
-Va combate eventualele hipoglicemii prin administrarea a 1-2
linguriţe zahăr urmate de o felie pâine; în caz de hipoglicemie
severă se va administra Glucagen 1/4 flacon im, sc sau iv sau
Glucoză 33% administrat treptat cu picătura între gingie şi
obraz
- Efort fizic controlat, 30 - 45 minute de minim 3
ori/saptămână;
- Tratament cu Fier Haussman 50 mg/ml, 9 picx3/zi timp de 3
luni; tratamentul se va iniţia treptat şi se va administra la 30-45
minute postpradial; concomitent va creşte aportul de carne,
ficat, gălbenuş;
- Tratament cu Baby Guard DHA 1 cps twist-off/zi, zilnic până
la împlinirea vârstei de 1 an, apoi 2 cps/zi;
- Determinare anuală Ac antitransglutaminază, Ac anti TPO ,
examen oftalmologic.
Va fi monitorizata prin reţeaua de diabetologie teritorială;
Va reveni la control la 3 luni de la externare sau oricând la nevoie;
A primit glucometru, pen-uri pentru insulină, reţeta pentru insulină şi teste pentru 30 zile;
 Evolutie şi prognostic

Prognosticul imediat al DZ tip 1 este bun, însӑ pe termen lung 70% dintre diabeticii
cu o duratӑ a evoluţiei DZ mai mare de 30 de ani, dezvoltӑ microangiopatie; la copiii cu
DZ tip 1 debutat înainte de 12 ani, existӑ un risc mare de handicap vizual înainte de 40 ani
şi de afectare renalӑ înainte de 50 ani.
 Complicaţii acute

-cetoacidoză diabeticӑ
-hipoglicemia postinsulinicӑ
-fenomenul Sӧmӧgy
-fenomenul dawn
-lipodistrofia
Complicaţiile cronice

▪ macroangiopatia;
▪ microangiopatia (retinopatia diabeticӑ; boala renalӑ diabeticӑ);
▪ neuropatia diabeticӑ;
 Particularitatea cazului

▪ Vârsta de debut mică;

▪ Descoperirea accidentală a valorilor glicemice mari, prin determinarea
întamplătoare a glicemiei la domiciliu;
▪ Fratele mai mare diagnosticat cu DZ tip 1, la vârsta de 6 ani;
▪ Prezenţa la internare a cetoacidozei, însă fără comă;
▪ Durata relativ scurtă a spitalizării;