Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DIABETUL ZAHARAT
Diabetul zaharat este o afeciune cronic caracterizat printr-o tulburare complex n
reglarea metabolismului energetic al organismului, care afecteaz deopotriv utilizarea
glucidelor, lipidelor i proteinelor, precum i celelalte metabolisme. Se caracterizeaz prin
creterea glucozei in snge peste valorile normale ( 80-1 lOmg % ), cu sau fr eliminarea ei
prin urin. Boala fiind cronic i in acelai timp progresiv necesit o monitorizare
permanent, ntruct netratat la timp sau incorect tratat, poate conduce la instalarea rapid a
unor complicaii acute ( coma diabetic ), ce pun viaa in pericol imediat sau instalarea lent a
unor complicaii cronice care scad durata si calitatea vieii. Frecvena bolii creste odat cu
vrsta, dar boala poate s apar i la copil. In Romnia diagnosticul de diabet este pus la 1-2%
din populaie, indiferent de sex, dar variind in funcie de zonele geografice. ntreaga lume se
confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat occidentalizrii modului de via,
mbtrnirii populaiei, urbanizrii, care au drept consecine modificri ale alimentaiei,
adoptarea unui stil de via sedentar i dezvoltarea obezitii. Diagnosticarea i tratamentul
precoce reprezint strategia propus pentru minimalizarea acestor efecte.
CLASIFICARE
Exist mai multe tipuri de diabet zaharat:
Diabet zaharat tip 1 - este tipul de diabet care apare cel mai frecvent la copii sau tineri i se
caracterizeaz printr-o distrugere de ctre sistemul imunitar a celulelor pancreatice care
secreta insulin ; persoanele cu diabet zaharat tip 1 produc putina sau deloc insulin si
necesit injecii cu insulin pentru a supravieui.
Diabet zaharat tip 2 - este tipul de diabet zaharat care apare cel mai frecvent la vrst
adult; aceste persoane produc insulin, dar ea nu poate fi utilizat corect de ctre esuturi; o
modificare in stilul de viaa in scurt timp de la declanarea diabetului ( slbit, alimentaie
sntoas etc.) poate duce la regresia bolii
Diabet zaharat gestaional - este tipul de diabet care apare in timpul sarcinii; adesea revine
la norma! dup sarcin, dar trebuie inut sub observaie; pacienta are apoi risc cu 50% mai
mare sa dezvolte un diabet zaharat tip 2 ;se trateaz cu regim alimentar si insulin deoarece in
timpul sarcinii nu se iau antidiabetice orale.
SCREENING I DIAGNOSTIC
Principii standard
Fiecare serviciu de sntate public trebuie s analizeze necesitatea unui program de
depistare activ a persoanelor diabetice nediagnosticate, n funcie de prevalena acestora i de
resursele disponibile. Screening-ul se adreseaz unor categorii de persoane care asociaz o
serie de factori de risc diabetogeni.
Categoriile de persoane la risc propuse pentru screening:
-Persoanele cu antecedente eredocolaterale de diabet zaharat;
Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominal;
-Femei cu istoric de diabet gestaional sau macrosomie;
-Vrsta peste 50 ani;
10
-Persoanele hipertensive;
-Persoane cu dislipidemie; mai ales persoanele cu trigliceride >250 mg/dl i cu HDLcolesterol <40 mg/dl pt brbai i <50 mg/dl pt femei;
-Persoane cu afectare vascular preexistent, coronarian, cerebrovascular, sau afectare
periferic;
-Persoane sedentare;
-Femei obeze cu boala ovarelor polichistice;
-Persoane cunoscute anterior cu IGT/IFG sau diabet gestaional remis;
-Anumite minoriti etnice: afro-americani, asiatici-americani, hispanici-americani;
Conform definiiei de clasificare curent, prediabetul reprezint o stare intermediar ntre
normalitate i diabet. Caracteristic pentru prediabet sunt alterarea valorilor glicemiei a jeun
(IFG) i/sau a glicemiei la 2 ore n cursul unui test de toleran la glucoz (IGT),fr ns a
atinge valorile din DZ tip 2.
De cele mai multe ori cei ce au prediabet (IFG sau IGT) n timp vor ajunge la valorile
glicemiei care definesc DZ motiv pentru care la aceti pacieni se va repeta glicemia jeun la
un interval de 3-6 luni.
Pentru screening se poate folosi urmtorul scor de risc pentru DZ de tip 2, scor care este uor
de folosit deoarece se bazeaz doar pe date anamnestice i pe examenul clinic.
Scoruri de risc pentru diabetul zaharat tip 2
11
n plus fa de riscul conferit de scorul calculat conform tabelului de mai sus se adaug datele
paraclinice anterioare de tipul IFG (glicemie jeun alterat = 110-126mg/dl) sau IGT (test de
toleran la glucoz modificat) analize care amplific acest risc.
La pacienii ce aparin unei grupe de risc crescut se recomand efectuarea
screeningului la un interval de 6 luni pentru cei cu risc foarte mare, la 1 an pentru cei cu
risc mediu i la 2 ani pentru cei cu risc mic.
Se recomand ca screening-ul s se efectueze prin determinarea glicemiei bzie din
plasma venoas.
Conform recomandrilor OMS (1999), pentru stabilirea diagnosticului de diabet
zaharat sunt necesare cel puin dou determinri ale glicemiei bazale cu valori > 126
mg/dl n absena simptomatologiei sau se efectueaz TTGO, dac glicemia bazal este >
1 lOmg/dl i < 126mg/'dl.
Conform Clasificrii OMS, IGT este definit prin nivel nediabetical glicemiei
bazale (<126 mg/dl + nivel la 2h post 75 g glucoza oral ntre 144-199 mg/dl; prin
urmare, n accepiunea clasificrii OMS, IGT definete att IGT izolatct i IFG+IGT
TTGO se efectueaz dimineaa, n repaus, dup minim 8 ore de repaus caloric (post
nocturn) i n condiiile n care persoana a consumat cel puin 250g hidrai de carbon/zi
n cele 3 zile precedente. Procedura const n recoltarea unei glicemii bazale i apoi,
ingestia n 3-5min. a 75g glucoz anhidr dizolvat n 300ml ap. La 2 ore dup aceasta
se recolteaz a doua glicemie.
Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui ntr-un program special de
urmrire i tratament. O urmrire corect a pacientului cu diabet se poate realiza doar
ntr-o echip multidisciplinar.
In cadrul evalurii iniiale i reevalurii anuale sunt vizate urmtoarele aspecte:
12
-Educaia;
-Managementul stilului de via;
-Suportul psihologic;
-Automonitorizarea;
-Controlul glicemiei i monitorizarea clinic;
-Controlul tensiunii arteriale;
-Evaluarea cardiovascular;
-Screening-ul oftalmologie;
-Afectarea renal;
-ngrijirea picioarelor;
-Afectarea nervoas;
EDUCAIA TERAPEUTIC
Educarea terapeutic a pacientului face parte integrant din managementul diabetului zaharat.
Se face la momentul diagnosticrii, anual sau la cerere. De fapt, acest proces educaional se
desfoar continuu, sub diferite forme i este absolut necesar pentru obinerea unui bun
control metabolic i ameliorarea calitii vieii. Scopul acestui efort este acela de a ajuta
persoana cu diabet s se adapteze ct mai bine la noua sa condiie de via i de a mpiedica
apariia complicaiilor.
Educaia poate fi individual sau n grup i este susinut de persoane special instruite
(diabetologul, asistente medicale educatoare, dietetician, cadrul medical antrenat n ngrijirea
piciorului, eventual psihologul).
Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil tuturor pacienilor cu
diabet zaharat, innd cont de apartenena cultural, etnic, psihosocial i de diferite
deficiene.
La fiecare vizit medical se recomand inventarierea problemelor ce necesit educaie
terapeutic. Dac pacientul are carene importante de exemplu n domeniul dietei, el trebuie s
fie preluat de un dietetician.
I.2.
13
- meninerea HbAlc < 6,5% reduce semnificativ riscul de apariiei a complicaiilor cronice;
-se insist pentru asigurarea suportului educaional i terapeutic ce permite pacientului cu
diabet zaharat s ating inta terapeutic HbAlc<7% sau chiar <6,5%fconform recomandrilor
IDE);
-se monitorizeaz controlul glicemic cu ajutorul HbAlc efectuat cel puin o dat pe an n
tipul 2 de diabet i la 3-6 luni, dup caz, n tipul 1 de diabet;
- uneori, atingerea intei terapeutice la pacienii cu diabet zaharat insulinotratat sau cu
sulfonilureice poate creste riscul de apariiei a episoadelor hipoglicemice, ceea ce reprezint o
adevrat problem pentru persoanele vrstnice sau cu tulburri psihice; nivelele int
echivalente pentru glucoza plasmatic sunt < 1 lOmg/dl (6mmol/l) preprandial i 145mg/dl
(8mmol/l) la 1-2 ore dup mas;
Un control adecvat al DZ corespunde unei glicemii capilare msurat cu ajutorul
glucometrului) intre 80-120 mg/dl si unei glicemii postprandiale <160 mg/dl se recomand
valori ale :
-colesterolului seric < 175 mg/dl;
-LDL-colesterol
<100mg/dl;
-HDL-colesterol
>40mg/dl Ia brbai;
>50mg/dl la femei;
-trigliceride
<150mg/dl;
Principii standard:
-autocontrolul glicemiei tuturor pacienilor cu diabet zaharat insulinotratai (folosind
glucometrul) este indispensabil si ar trebui s fie accesibil;
-ar fi util ca pacienii cu DZ 2 nou diagnosticat s beneficieze de autocontrol;
-autocontrolul la pacienii cu DZ 2 tratai cu ADO poate fi util pentru a da informaii despre
hipoglicemie, poate evidenia variaiile glicemice datorate modificrilor de medicaie sau ale
stilului de via i poate monitoriza schimbrile survenite n cursul afeciunilor intercurente.
Automonitorizarea este foarte benefic dac persoanele cu diabet sunt instruite s
efectueze autotestarea, s nregistreze datele, s neleag semnificaia acestora i s intervin
n schema terapeutic sau s se adreseze unui specialist.
Testarea glicozuriei este mult mai accesibil din punct de vedere financiar, ns este o
metod limitat. Absena glucozei din urina spontan indic doar faptul c nivelul glicemiei
este sub pragul renal (-180 mg/dl). Rezultatele pozitive nu fac diferena ntre nivele moderat i
mult crescute ale glicemiei, iar rezultatele negative nu deosebesc normoglicemia de
hipoglicemie.
Msurarea corpilor cetonici n snge sau urin este utilizat ca indicator al deficienei
insulinice exprimat prin dezechilibrul metabolic important. Detenninarea urmar a corpilor
cetonici se realizeaz fie cu ajutorul nitroprusiatului care ns evideniaz doar acetoacetatul i
acetona nu i (3-hidroxibutiratul, fie cu ajutorul bandeletelor speciale. Testarea corpilor
cetonici urinari este recomandat cnd apar afeciuni intercurente, n sarcin, cnd exist
simptome sugestive pentru cetoacidoz i n general, cnd se constat glicemii peste 250
mg/dl.
DIETA
Indicaiile rigide si greu de respectat folosite n trecut au fost nlocuite cu o dieta
orientat pe evaluarea nutriiei i pe scopul terapeutic, lund n cosiderare si obicieiurile
alimentare i ali factori de viaa. In aceste condiii sunt monitorizate glucoza sangvin,
hemoglobinele glicozilate, lipidele, tensiunea arteriale, greutatea corporala. Se recomand
pentru adulii care ndeplinesc o activitate medie un aport caloric care scade cu vrsta ce
variaz n jurul valorilor de 36kcal/kg (150kj/kg) pentru brbai i 34kcal/kg (140kj/kg)
pentru femei. Necesarul minim de proteine este de 0,9g/kg/zi i trebuie sczut la 0,8g/kg/zi n
cazul dezvoltrii insuficienei renale.
Distribuia caloriilor ntre hidraii de carbon si grsimi trebuie individualizat. Pentru
pacienii nonobezi i la cei fr hiperlipidemie este recomandat o cantitate de grsimi egala
sau mai mic de 30% din aportul caloric, cu mai puin de 10% grsimi saturate. n cazul
pacienilor cu hipercolesterolemie aportul de colesterol trebuie sa fie mai mic de 200mg/zi, iar15
a grsimilor saturate mai mic de 7% din calorii. Frecvent se recomanda un aport crescut de
grsimi polinesaturate. Dup alegerea coninutului n proteine i grsimi, caloriile rmase se
raporteaz la carbohidrai. Este recomandat creterea coninutului de fibre din dieta.
Este important ca dieta stabilit s fie respectat pe termen lung, iar plcerile speciale
trebuie sa fie excepii acceptate n numr redus. O astfel de nelegere a respectrii dietei
aduce o cooperare mai bun dect preteniile rigide chiar si la aduli.
La pacienii aflai n tratament cu insulin repartiia caloriilor trebuie realizat astfel
nct s se evite hipoglicemia. Un astfel de regim prevede distribuia a 20% din calorii la
micul dejun, 35% la prnz, 30% pentru cina si 15% pentru a se consuma seara mai trziu.
Acest regim trebuie modificat n cazul stilurilor de viaa diferite (de exemplu pentru o
persoana care lucreaz noaptea masa principala va fi decalata n timp). Pentru regimurile cu
injecii multiple cu insulin caloriile se mpart astfel: 20% la micul dejun, respectiv la cina,
30% la prnz, iar cele 30% rmase sunt rezervate gustrilor de la mijlocul dimineii, mijlocul
dupa- amiezei si seara trziu, n funcie de nivelul glicemiei din timpul zilei. La pacienii cu
DZNID respectarea dietei trebuie s fie mai strict datorit rezervei diminuate de irisul in, L;
timp ce compoziia dietei nu este de importana critic la pacienii cu DZID deoarece
ajustrile insulinei pot acoperi variaii mari ale digestiei de alimente.
1.3.
HIPOGLICEMIA
16
21
1.4.
21
21
2
1
21
Semne:
-Absena pulsului;
-Paloare la ridicarea membrului inferior;
-Roea la trecerea n ortostatism;
-Cianoz;
-Modificri trofice;
-Pentru diagnostic se folosesc :
-Ecografie doppler -Angiografie T ratament:
- Aspirin n doza de 75 mg/zi la cei fr contraindicaie;
-Sulodexide (Vessel-Due F), pentoxifilin la cei fr contraindicaii (de exemplu la pacienii
fr retinopatie diabetic proliferai v, fr sngerri active sau AVC hernoragice n
antecedente);
-Exerciii fizice;
-Intervenie de revascularizatie (angioplastie, by-pass);
Piciorul diabetic
Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din polineuropatia periferic,
arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii, deformri ale picioarelor, care au ca element
comun riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale membrelor inferioare.
Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce cu 50-80% numrul
amputaiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care
include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente
specializate i, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, nclminte nepotrivit,
cluuri ulcerate), recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre pacient sau de ctre medic),
tulburrile de vedere i de mers, alterarea sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa de
complian a unor pacieni, sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii.
Inspecia picioarelor pacienilor cu diabet zaharat face parte din evaluarea anual i se
urmresc:
- istoricul de ulceraie sau amputaie, simptomatologie sugestiv de boal arterial periferic,
dificultile de ordin fizic sau vizual n autongrijirea piciorului;
-deformrile piciorului (degete n ciocan, proeminene osoase), semne evidente de neuropatie
(anhidroza plantar, cluuri, dilataii venoase) sau de ischemie incipient, leziuni ale
unghiilor;
2
1
Cu risc
-
toaletare i debridare;
b.
d.
circulatorii;
e.
f.
21
g.
recurenelor.
Amputaia este indicat n urmtoarele situaii :
-dup o evaluare vascular detaliat efectuat de o echip specializat;
-dac durerile datorate ischemiei nu pot fi controlate de analgezice i prin revascularizare;
-dac o infecie/ulceraie devine amenintoare de via i nu poate fi tratat cu celelalte
msuri.
Decizia privind efectuarea unei amputaii se va lua n echipa multidisciplinar i
numai dup evaluarea oportunitii i eficienei terapiei conservatoare.
2
1
21
2
1
CAPITOLUL II
ANIDIABETICE ORALE
Antidiabeticele orale- sulfamide i biguanide- sunt compui de sintez activi pe cale oral,
care pot fi eficace n unele forme uoare sau medii de diabet, atunci cnd boala nu poate fi
controlat numai prin diet, iar injectarea insulinei nu este indispensabil.
CLASIFICARE ANTIDIABETICE ORALE DISPONIBILE N ROMNIA
I.
BIGUAMDE
1. Metformin
Denumiri comerciale: Siofor; Meguan, Metfonnin Arena, Metfogamma, Metformin Teva,
Dipimed, Medifor, Formiron, Glucophage;
Dozaje metformin: 500, 850, lOOOmg;
IL SULFONILURICE ( SULFONILUREE, SULFAMIDE ANTIDIABETICE)
l.
Glibenclamid
1 .Repaglinida
Denumiri comerciale: Repaglinida Farma
Dozaje repaglinida: 0,5 i 1,2 mg;
IV. INHIBITORI DE ALFAGLUCOZIDOZA 1 .Acarboza
Denumiri comerciale: Glucobay;
Dozaje acarbaza: 50, 100 mg;
V. TIAZOLIDINDIONE (GLITAZONE)
1 .Rosiglitazona
Denumiri comerciale: Avandea;
Dozaje : 4 mg;
2.
Pioglitazona
l.Sitagliptina
Denumiri comerciale: Januvia;
Dozaje: 100 mg:
VIII.
COMBINAII
1 .Metformin+Glibenclamid
Denumiri comerciale: Glibomet, Gliformin. Glucovance;
Dozaje: 400/2,5 mg; 500/2,5 mg; 500/5 mg;
2. Rosiglitazona+Metfonnin Denumiri comerciale: Avandament;
Dozaje: 2/1000 mg; 4/1000 mg;
3 .Rosiglitazona+Glimepirid Denumiri
comerciale: Avaglim;
Dozaje: 4/4, 8/4 mg;
4.Pioglitazona+Metformin Denumiri
comerciale: Competact;
Dozaje: 15/850:
METFORMIN
Denumire comerciala
Siofor, Meguan, Metformin, Glucophage, Glucamet
Clasa farmacologic
Medicament antidiabetic oral
Form de prezentare
Tablete
Eliberare numai pe baz de reet
Insulele lui Langerhans din pancreas secret insulina n circulaia sanguin. Metformin
crete sensibilitatea esuturilor la insulina.
Metformin este un agent hipoglicemiantfoarte cunoscut. Are efect de scdere a nivelului glicemiei i se administreaz pe cale oral. Aparine categoriei biguanidelor, din care face parte
i buformin (Silubin).
UTILIZRI CURENTE METFORMIN
Diabetul zaharat non-insulinodependent, mai ales la pacienii supraponderali. Poate fi
utilizat n combinaie cu derivaii de sulfonilu-ree (alte medicamente antidiabetce).
MOD DE ACIUNE METFORMIN
Aciunea metforminului este destul de complicat:
Scade absorbia de glucoza din intestin;
Scade producia de glucoza din ficat;
Stimuleaz captarea glucozei la nivelul muchilor scheletici;
Crete sensibilitatea tusular la insulina, mbuntind astfel eficiena captrii glucozei din
snge, de ctre celule;
Nu stimuleaz apetitul, evitnd creterea n greutate i hipoglicemia.
PRECAUII METFORMIN
Insuficiena renal, cardiac sau respiratorie - scade capacitatea de eliminare a met-forminei,
ceea ce poate duce la instalarea acidozei lactice.
Sarcin - nu se prescrie de obicei; este preferat insulina, care asigur un control superior al
glicemiei i nu traverseaz bariera placentar.
Alptare - metformin nu este recomandat, deoarece nu se cunosc riscurile administrrii.
Alcool - poate afecta controlul general al glicemiei.
Deficitul de vitamin B12 - utilizarea ndelungat interfera cu absorbia vitaminei B12.
EFECTE SECUNDARE METFORMIN
Frecvente
Pierderea poftei de mncare Grea/vrsturi. Mai rare Diaree
Ameeli i confuzie
Gust metalic sau neplcut. Interaciuni
Accentuarea efectelor - cnd este administrat concomitent cu medicamente beta blocante
sau inhibitori de monoaminoxidaz (IMAO).
Diminuarea efectelor - cnd este administrat concomitent cu steroizi, estrogeni i diuretice.
Prospect
COMPOZIIE CALITATIV I CANTITATIV
Un comprimat filmat conine clorhidrat de metformin 850 mg.
1. FORMA FARMACEUTIC: comprimate filmate
Comprimate albe, biconvexe, alungite, cu un semn care arat unde se apas pentru a o diviza
pe o parte, i o cresttur pe partea cealalt.
2. DATE CLINICE
2.1 Indicaii terapeutice: tratamentul diabetului zaharat non-insulinodependent (de tip II) la
aduli, mai ales n cazul pacienilor supraponderali, cnd nu se poate realiza un control
metabolic satisfctor numai prin diet i exerciiu fizic.
Datorit formei ce permite spargerea uoar, comprimatele filmate pot fi mprite alternativ, ca i
celelalte comprimate, cu ambele mini, sau plasndu-le cu partea crestat mai mult n jos pe o
suprafa plan, dur i apsnd cu degetul mare.
3.3 Contraindicaii
- Hipersensibilitate la clorura de metformin sau la oricare dintre excipieni.
- Cetoacidoz diabetic, precom diabetic.
- Insuficien renal sau disfuncie renal (de exemplu, nivelul de creatinin >135 imol/1 la
brbai i >110 imol/1 la femei).
- Condiii acute cu posibilitatea alterrii funciei renale cum ar fi. deshidratarea,
- Administrare intravenoas de diferii ageni iodai.
- Afeciuni acute sau cronice care determin hipoxia esuturilor cum ar fi:
infarct miocardic recent,
- Insuficien hepatic, intoxicare acut cu alcool, alcoolism.
- Lactaie.
3.4 Atenionri i precauii speciale
Acidoz tactic
Acidoza lactic este o complicaie metabolic rar dar grav (mortalitate ridicat n lipsa unui
tratament prompt) care poate surveni n urma acumulrilor de metformin. Cazuri cunoscute de
acidoz lactic la pacienii care urmeaz tratament cu metformin au survenit n primul rnd la
pacienii diabetici cu insuficien renal sever. Incidena acidozei lactice poate fi i ar trebui s fie
redus prin evaluarea de asemenea i a altor factori de risc cum ar fi diabetul zaharat controlat
insuficient, cetoz, post ndelungat, consum excesiv de buturi alcoolice, insuficien hepatic i orice
alt condiie patologic asociat hipoxiei.
Diagnostic:
Acidoza lactic este caracterizat de dispnee acidotic, dureri abdominale i hipotennie urmat de
com. Rezultatele de laborator pentru acest diagnostic sunt nivelul sczut al pH-lui n snge, nivelul
lactailor din plasm de peste 5mmol/l, i lipsa mare de anioni i creterea raportului lactai/piruvai.
Funcia renal sczut la pacienii n vrst este frecvent i asimptomatic. Ar trebui acordat
o atenie special n situaii n care funcia renal ar putea fi afectat, de exemplu cnd se
ncepe tratamentul antihipertensiv sau terapia diuretic i cnd se ncepe tratamentul cu un
medicament antiinflamator nesteroidian (AINS).
Administrare de ageni de contrast iodati
ntruct administrarea intravenoas a agenilor de contrast iodai n analizele radiologice poate
duce la insuficien renal, administrarea de metformin ar trebui s fie ntrerupt nainte, sau
n timpul testului i s nu se reia dect dup 48 de ore de la acesta, numai dup ce funcia
renal a fost reevaluai i gsit normal.
Intervenii chirurgicale
Administrarea de clorur de metformin trebuie ntrerupt cu 48 de ore nainte de interveniile
chirurgicale cu anestezie general, spinal sau peridual.
Tratamentul trebuie renceput nu mai devreme de 48 de ore de la intervenia chirurgical sau
restabilirea hrnirii pe cale oral i numai dac funcia renal este normal.
Alte precauii:
- Toi pacienii trebuie s-i continue regimul prin distribuirea regulat a consumului de
hidrocarbonai pe tot parcursul zilei. Pacienii supraponderali trebuie s i continue regimul
hipocaloric.
- Testele de laborator obinuite pentru monitorizarea diabetului ar trebui efectuate cu
regularitate.
- Metformin singur nu va cauza niciodat hipoglicemie; dar trebuie s avei grij cnd este
utilizat n combinaie cu insulina sau cu sulfonilureice.
3.5 Interaciuni cu alte produse medicamentoase, alte interaciuni
NU SE RECOMAND FOLOSIREA CONCOMITENT
Alcool
Crete riscul de acidoz iactic n intoxicrile acute cu alcool, mai ales n caz de:
- post sau malnutriie
- insuficien hepatic
Trebuie evitat consumul de alcool sau de produse medicinale care conin alcool.
Ageni de contrast iodai
Cnd funcia renal este afectat, eliminarea renal scade proporional cu creatinina i, prin
urmare, timpul de njumtire plasmatic ai eliminrii este mai mare, ducnd ia creterea
nivelului de metformin n plasm.
Date preclinice de siguran
Datele preclinice nu arat un risc special pentru om conform studiilor convenionale asupra
siguranei farmacologice, toxicitii dup doze repetate, genotoxicitii, potenialului
carcinogen i toxicitii asupra reproducerii.
PROPRIETI FARMACEUTICE
Lista excipieniior
Nucleu: hipromeloz 15 mPa.s, povidon K25, stearat de magneziu.
Filrrv. hipromeloz 5 mPa.s macrogol 6000, dioxid de titan (E 171).
Incompatibiliti Nu este cazul.
Perioada de valabilitate 3 ani.
Precauii speciale pentru pstrare- Nu sunt necesare condiii speciale pentru pstrare.
Natura i coninutul ambalajului
Cutie cu 2 blistere din PVC/A1 a cte 15 comprimate filmate.
Cutie cu 4 blistere din PVC'Al a cte 15 comprimate filmate.
Cutie cu 8 blistere din PVC/A1 a cte 15 comprimate filmate.
5.1 Instruciuni privind pregtirea produsului medicamentos n vederea administrrii i
manipularea sa- Nu sunt necesare.
MANINIL (glibenclamid)
Generaliti. Maninil (glibenclamid) este un medicament indicat i utilizat n diabetul
zaharat tip 2. Face parte din categoria sulfonilureice (sinonim: sulfoniluree, sulfamide
antidiabetice), o clasa de antidiabetice orale.
Dozaje: Maninil 1.75 mg, Maninil 3.5 mg
Aspect: Comprimate mici, alb sau roz.
Compoziie. Substana activ este glibenclamid (glibendamidum). 1 comprimat de 1.75 mg
conine 1.75 mg glibendamidum, 1 comprimat de 3.5 mg conine 3.5 mg glibendamidum
Excipieni: lactoza, amidon de cartofi, carboximetilceiuloza sodica, dioxid de siliciu, stearat
de magneziu, colorant Ponceau 4R (E 124).
Mecanism de aciune. Glibenclamid (Maninil) face parte din categoria sulfonilureicelor,
antidiabetice orale care actioneaza asupra celulelor beta din pancreas, care produc insulina.
Mecanismul exact este: inchiderea canalelor de potasiu, prin care se stimuleaz eliberarea de
insulina din celula, si, prin aceasta, scderea glicemiei. Din acest motiv, efectul tuturor
medicamentelor din aceasta clasa depinde de capacitatea celulei pancreatice de a mai produce
insulina. Atunci cnd capacitatea de producere a insulinei scade foarte mult (in diabetul
zaharat tip 2, dup mai muli ani de evoluie), efectul sulfonilureicelor scade foarte mult, si, in
cele mai multe cazuri, se indica tratamentul cu insulina.
Sulfonilureicele n istorie. Categoria de antidiabetice din care face parte si Maninil
(sulfonilureice) este cunoscuta si utilizata de peste 50 de ani, discutandu-se in cadrul acestei
clase despre generaii. Maninil este un sulfonilureic de generaia a doua. Sulfonilureicele din
generaia inti (clorpropamid, tolbutamid) nu mai sunt prezente dect in crile de
diabetologie.
Cui se administreaz Maninil? (indicaii terapeutice): Diabet zaharat tip 2 (non-insulinodependent), cnd nu se poate realiza un control metabolic satisfctor numai prin dieta,
exerciiu fizic si alte antidiabetice orale. Maninil poate fi administrat in asociere cu alte
antidiabetice orale tinandu-se insa cont de contraindicaii. Cel mai frecvent, glibenclamidul se
asociaza cu metformin, inclusive sub forma unei combinaii (glibenclamid + metformin,
denumire comercial Glibomet). Asocierea cu toate celelalte categorii de antidiabetice orale
este permisa. Se administreaz si mpreuna cu insulina. In cazul iniierii insulinei, deciziile
medicilor diabetologi difer: o parte din medici ntrerup sulfonilureicele, alta parte reduc
doza, alta menin doza curenta. Decizia depinde de situaia fiecrui pacient in parte.
Contraindicaii: Diabet zaharat tip 1 (insulino-dependent), eecul secundar complet al
terapiei cu glibenclamid in diabetul zaharat de tip 2, in special in decompensarea metabolica
acidozica, in precoma sau coma diabetica, in decompensarea metabolica in cursul bolilor
infectioase, interveniilor chirurgicale, precum si in rezectia pancreatica. Alte contraindicaii
sunt: tulburri hepatice grave, o alterare importanta a funciei renale cu clearance Ia creatinina
sub 30 ml/min, o hipersensibilitate cunoscuta la glibenclamid sau ia unul din excipienti. Este
contraindicata administrarea in timpul sarcinii si a alaptarii.
Atenionri i precauii. Capacitatea de a conduce autovehicule sau de a manipula
utilaje. Maninil poate afecta capacitatea de a conduce autovehicule sau utilaje. Maninil poate
produce hipoglicemii, in caz de supradozare, dieta inadecvata (absenta meselor, sau mese
insuficiente), consum de alcool. Bulimia, transpiraia, agitaia, cefalee, capacitate redusa de
concentrare sunt semne ale hipoglicemiei. Daca apar simptome ale hipoglicemiei, se
Alte reacii adverse posibile:. Rareori apar reacii de fotosensibilizare. Izolat s-au observat:
eritem polimorf, sindrom Stevens-Johnson, sindrom Lyell, dermatita exfoliativa, eritrodermie
si eritem nodos, precum si colestaza, hepatita; creterea enzimelor hepatice . De asemenea
tulburrile hematopoietice sunt rare (trombocitopenie cu purpura), respectiv foarte rar
(leucocitopenie, eritrocitopenie, pancitopenie si granulocitopenie pana la agranulocitoza). S-a
observat un efect slab diuretic al glibenclamidului. Poate aparea o cretere in greutate. Dup
administrarea de durata se poate ajunge la hipofunctie tiroidiana.
Supradozaj. Dac se ntmpl s luai prea mult Maninil sau o doz n plus, exist pericolul
unei hipoglicemii i, de aceea, trebuie s consumai imediat suficient zahr (de exemplu, un
mic baton de cubulee de zahr, suc dulce, ceai ndulcit) i s spunei medicului
dumneavoastr imediat. Nu trebuie administrate alimente sau buturi persoanelor aflate n
stare de incontient. Deoarece starea de hipogicemie poate dura pentru un timp, este foarte
important ca pacientul s fie monitorizat cu atenie pn cnd nu mai este niciun pericol. De
asemenea, ca msur de precauie, poate fi necesar internarea n spital. Artai medicului
ambalajul sau comprimatele rmase, astfel nct doctorul s tie ce medicamente au fost
administrate. Cazurile severe de hipogicemie nsoite de pierderea contienei i afectare
neurologic sever sunt cazuri considerate urgene medicale care necesit tratament medical
imediat i internare n spital. Trebuie s v asigurai c ntotdeauna exist o persoan anterior
informat i care poate chema medicul n caz de urgen.
44
care apare si
se
manifesta la maturitate.
45
cum este cazul formulelor orale ale tuturor medicamentelor utilizate in tratamentul diabetului
zaharat, omisia unei mese sau nerespectarea recomandrilor posologice ale medicului pot
duce la o scdere importanta a nivelului glicemiei si eventual la o pierdere a cunotinei.
Hipoglicemia se poate de obicei corecta mncnd puin zahar, o bomboana sau bnd un lichid
ndulcit. Daca hipoglicemia persista, se va consulta imediat medicul.
Reacii adverse: S-au raportat cazuri rare de hipogiicemie, reacii cutanate alergice,
modificri ale sistemului hematopoietic si intoleranta gastrointestinala. Interaciuni: Aciunea
hipoglicemianta a medicamentelor de tipul sulfoniluree poate fi intensificata in urma efortului
fizic, a stresului, a consumului de alcool sau a anumitor medicamente ca de exemplu salicilati,
sulfonamide, preparate pe baza de fenilbutazona, tuberculostatice, cloramfenicol,
ciclofosfamide, inhibitori MAO si ageni beta-blocanti. Este posibila o reducere a efectului
hipoglicemiat prin administrarea concomitenta de clorpromazin, simpaticomimetice,
corticoizi, hormoni tiroidieni, anticoncepionale orale si preparate care conin acid nicotinic.
Glurenorm poate reduce toleranta pacienilor la alcool.
Dozare, mod de administrare: Instruciunile medicului referitoare la posologie si regim
alimentar, adaptate metabolismului individual al pacientului, vor fi respectate cu strictete.
Pacientul nu va ntrerupe tratamentul fara a consulta medicul in prealabil. nceperea
tratamentului: Tratamentul cu Glurenorm se va ncepe de obicei cu 1/2 tableta (15 mg), luata
la micul dejun. Daca aceasta doza se dovedete insuficienta, va fi mrit treptat, conform
instruciunilor medicului. Trebuie avut in vedere ca o doza totala zilnica de mai mult de 4
tablete (120 mg) nu produce, de obicei, un efect mai bun. Schimbarea tratamentului,
nlocuirea altor antidiabetice orale cu un mod de aciune similar). Doza iniiala va fi stabilita
in funcie de starea pacientului diabetic. Atunci cnd se trece de la alte medicamente
antidiabetice orale, se va avea in vedere ca efectul unei tablete de Glurenorm (30 mg) este
echivalent cu cel al unei doze de aproximativ 1000 mg de tolbutamida. Doza iniiala de
Glurenorm este de obicei de 1/2 pana la 1 tableta. Doza se va mari numai la indicaia
medicului. Atunci cnd se prescriu doua tablete (60 mg), doza zilnica de Glurenorm poate fi
luata in doza unica, la micul dejun. Totui, se obin rezultate mai bune prin administrarea
dozei in doua sau trei prize zilnice. Tabletele de Glurenorm se vor lua la nceputul mesei.
Condiii de pstrare: Se va pstr intr-un loc uscat, la o temperatura care sa nu depaseasca
25C. Se va pstr intr-un loc sigur si nu se va laa la indemana copiilor.
46
AMARYL (glimepirid)
47
clase despre generaii. Generaia la care s-a ajuns in prezent este generaia a treia, care
cuprinde si giimepiridul. Sulfonilureicele din generaia intai (ciorpropamid, tolbutamid) nu
mai sunt prezente dect in crile de diabetologie.
Cui se administreaz Amaryl? (indicaii terapeutice): Diabet zaharat tip 2 (non-insulinodependent), cnd nu se poate realiza un control metabolic satisfctor numai prin dieta,
exerciiu fizic si alte antidiabetice orale. Amaryl poate fi administrat in asociere cu alte
antidiabetice orale tinandu-se insa cont de contraindicaii. Sulfonilureicele se asociaza cel mai
frecvent cu metformin, dar asocierea cu toate celelalte categorii de antidiabetice orale este
permisa. Se administreaz si impreuna cu insulina. In cazul iniierii insulinei, deciziile
medicilor diabetologi difer: o parte din medici ntrerup sulfonilureicele, alta parte reduc
doza, alta menin doza curenta. Decizia depinde de situaia fiecrui pacient in parte.
Contraindicaii: Diabet zaharat tip 1 (insulino-dependent), alergie sau hipersensibilitate la
glimepirid sau alte derivate de sulfoniluree (medicamente utilizate pentru a scdea valorile
zahrului din snge, cum este glibenclamida) sau sulfonamide (medicamente pentru infecii
bacteriene, cum este sulfametoxazolul). De exemplu, alergia la BISEPTOL (trimetoprim +
sulfametoxazol) este o contraindicatie pentru Amaryl. Alte contraindicaii: cetoacidoza
diabetic (o complicaie a diabetului n care crete aciditatea la nivelul corpului
dumneavoastr i putei avea cteva dintre urmtoarele semne: oboseal, senzaie de ru
(grea), urinare frecvent i rigiditate muscular), coma diabetic, boal sever a rinichilor,
boal sever a ficatului. Aceste situaii trebuie discutate cu medicul. Alergie la celelalte
componente ale Amaryl. Amaryl nu trebuie luat n timpul sarcinii. Adresai-v medicului
dumneavoastr dac suntei, credei c ai putea fi sau plnuii s rmnei gravid. Amaryl
nu trebuie luat n timpul alptrii. Medicamentul poate trece n laptele mamei. Adresai-v
medicului dumneavoastr sau farmacistului pentru recomandri nainte de a lua orice
medicament.
Atenionri i precauii. Perioada de convalescen dup o ran, operaie, infecie cu febr
sau dup alte forme de stres (poate fi necesar o schimbare temporar a tratamentului),
tulburare sever a ficatului sau rinichilor. Scderea valorilor hemoglobinei i distrugerea
celulelor roii (anemie nemoiitic) poate aprea la pacienii care nu au enzima gIucozo-6fosfat-dehidrogenaz. Informaiile disponibile privind utilizarea Amaryl la persoanele cu
vrsta sub 18 ani sunt limitate. De aceea, utilizarea Amaryl la aceti pacieni nu este
recomandat. Conducerea vehiculelor i folosirea utilajelor. Capacitatea dumneavoastr de
a v concentra sau de a reaciona poate fi afectat dac valorile zahrului din sngele
dumneavoastr sunt sczute (hipoglicemie), crescute (hiperglicemie) sau dac avei tulburri
48
de vedere datorate acestor stri. inei minte c v putei pune n pericol pe dumneavoastr
sau pe alii (de exemplu, cnd conducei o main sau folosii utilaje). V rugm s-l ntrebai
pe medicul dumneavoastr dac putei conduce o main n cazul n care facei episoade
frecvente de hipoglicemie, avei semnale de avertizare ale hipoglicemiei mai puine sau
absente.
Interaciuni. Trebuie discutate cu medicul specialist care a indicat tratamentul. Medicul
dumneavoastr poate dori s v modifice doza de Amaryl dac luai alte medicamente, care
pot slbi sau mri aciunea Amaryl asupra valorilor zahrului din sngele dumneavoastr.
Pentru detalii cititi articolul: interaciuni dintre sulfonilureice. alte antidiabetice orale, si alte
medicamente.
Doze si mod de administrare. Amaryl se administreaz oral (per os) chiar nainte sau n
timpul primei mese a zilei (de obicei, micul dejun). Dac nu luai micul dejun, trebuie s luai
medicamentul dup programul prescris de medicul dumneavoastr. Este important s nu
excludei nicio mas ct timp luai Amaryl. nghiii comprimatul ntreg, cu cel puin o
jumtate de pahar cu ap. Nu spargei sau mestecai comprimatele. Doza de Amaryl depinde
de nevoile dumneavoastr, starea i rezultatele testelor de determinare ale valorilor zahrului
n snge i urin, i este stabilit de ctre medicul dumneavoastr. Nu luai mai multe
comprimate dect v-a prescris medicul dumneavoastr. Doza iniial obinuit de Amaryl este
1 mg o dat pe zi, dac este necesar, medicul dumneavoastr poate crete doza la fiecare 1 - 2
sptmni de tratament. Doza maxim recomandat este 6 mg Amaryl pe zi. Poate fi
iniiat o asociere de glimepirid cu metformin sau de glimepirid cu insulin. ntr-un astfel
de caz, medicul dumneavoastr v va stabili dozele adecvate de glimepirid, metformin sau
insulin pentru dumneavoastr n mod individual. Dac suferii modificri ale greutii
corporale sau v schimbai stilul de via sau suntei ntr-o situaie stresant, aceasta poate
necesita modificarea dozei de Amaryl, de aceea informai-1 pe medicul dumneavoastr. Dac
simii c efectul medicamentului dumneavoastr este prea slab sau prea puternic, nu
modificai doza singuri, ntrebai-1 pe medicul dumneavoastr. Consumul de alcool poate
crete sau micora efectul Amaryl de scdere al valorilor zahrului din snge ntr-un mod
imprevizibil.
IDac uitai s luai o doz, nu luai o doz dubl pentru a compensa doza uitat. IDac
ntrerupei sau oprii tratamentul, trebuie s fii avertizat c efectul dorit de scdere al
valorilor zahrului din snge nu este atins, sau boala dumneavoastr se va agrava din nou.
Continuai s luai Amaiylpn cnd medicul dumneavoastr v spune s oprii.
49
50
dac observai semne vizibile de deteriorare. Medicamentele nu trebuie aruncate pe calea apei
Din clasa produselor antidiabetice, Antibiotice a lansat n luna mai pe piaa romneasc
produsul DIPIMET, destinat tratrii diabetului zaharat.
Eliberat pe baz de prescripie medical, DIPIMET a fost introdus in portofoliul Antibiotice
ca urmare a creterii constante a incidenei afeciunilor diabetice n rndul populaiei i
implicit, a necesitii de a oferi pacienilor o opiune terapeutic valoroas i accesibil.
Potrivit statisticilor Ministerului Sntii, aproximativ 30% dintre romni prezint risc de
mbolnvire cu diabet zaharat.
Metforminul, substana activ din componena DIPIMET-ului este cel mai recomandat
antidiabetic oral, fiind un medicament hipoglicemiant frecvent folosit. Metforminul
acioneaz prin creterea sensibilitii esuturilor periferice la aciunea insulinei.
DIPIMET este recomandat ca prima linie de tratament la diabeticii obezi cu sindrom de
rezisten la insulin. De asemenea, acest medicament, n combinaie cu alte subclase de
51
GLUCOBAY (acarboza)
Generaliti. Glucobay (acarboza, denumire latina: acarbosum) este un medicament
indicat si utilizat in diabetul zaharat tip 2. Face parte din categoria inhibitori de alfa
glucozidaza, o clasa de antidiabetice orale.
Dozaje: Glucobay 50 mg, Glucobay 100 mg.
Compoziie. Substana activ este acarboza. 1 comprimat de Glucobay 50 conine 50 mg
acarboza. 1 comprimat de Glucobay 100 conine 100 mg acarboza. Excipienti: Celuloza
microcristalina, dioxid de siliciu cu grad inalt de dispersie, stearat de magneziu, amidon.
Mecanism de aciune. Glucobay (acarboza) face parte din categoria inhibitorilor de alfa
glucozidaza, antidiabetice orale care actioneaza prin intarzierea absorbiei glucidelor
simple in intestin, printr-un efect inhibitor enzimatic, reversibil. Enzimele alfa glucozidazice
sunt sucraza (zaharoza), maltaza, izomaltaza i glucoamilaza, si au rolul de a fragmenta
glucidele din categoria dizaharidelor i oligozaharidelor n glucoza, galactoza si fructoza.
Acarboza inhiba cel mai puternic zaharaza si glucoamilaza, si mai puin maltaza. Mecanismul
se numete competitiv, intrucat acarboza se leaga mult mai uor dect zaharul de enzima
numita zaharaza, avand o afinitate de 11.000 pana la 15.000 ori mai mare dect a sucrozei
(zahrului), rezultnd o reducere a maximului glicemiei si nivelului insulinei serice dup mese
(postprandial).
Inhibitorii de alfa glucozidaza n istorie. Categoria de antidiabetice din care face parte si
Glucobay (acarboza) a fost create dup modele din natura, ca majoritatea antidiabeticelor
orale. Acarboza a fost descoperita in urma cu peste 30 de ani, fiind extrasa din bacteria numita
Actinoplanes. Alt derivat inrudit, miglitolul, a fost izolat dintr-o tulpina bacteriana din specia
Bacillus.
52
Doze si mod de administrare. Dozele trebuie s fie ajustate de ctre medic pentru fiecare
pacient, deoarece eficacitatea i tolerabilitatea variaz de la un individ la altul. Cu excepia
altui mod de prescriere dozele recomandate uzual sunt urmtoarele: iniial: 50 mg acarboz (1
comprimat Glucobay 50 sau 1/2 comprimat Glucobay 100) de 3 ori pe zi. Dozele pot fi
crescute pn la 100 mg acarboz (2 comprimate Glucobay 50 sau 1 comprimat Glucobay
100) de 3 ori pe zi. cazional poate fi necesar nc o cretere a dozajului pn la doza maxima
de 200 mg acarboz de 3 ori pe zi. Doza poate fi crescut dup 4-8 sptmni, dac pacientul
are o reactivitate clinic inadecvat n decursul tratamentului. Dac apar tulburri n ciuda
respectrii stricte a dietei, doza nu trebuie crescut i, dac este necesar, trebuie redus.
Doza medie este de 300 mg acarboz pe zi (6 comprimate Glucobay 50 sau 3 comprimate
Glucobay 100). Mod de administrare: Glucobay sunt eficiente numai dac sunt nghiite
ntregi, cu puin lichid, nainte de mas sau dac sunt mestecate cu primele nghiituri de
alimente. Peste varsta de 65 ani preparatul poate fi administrat, si nu necesita nicio schimbare
a dozajului sau frecvenei. Nu este necesar o ajustare a dozei la pacienii cu o afectare preexistent a funciei hepatice (poate fi administrat si in afeciuni hepatice).
Reacii adverse. Reacii adverse observate n studii clinice controlate: foarte frecvente (peste
10%): flatulenta (creterea coninutului intestinal de gaze), frecvente (1-10%): diaree, dureri
abdominale. Mai puin frecvente: grea. Dac nu se respect dieta antidiabetic prescris,
reaciile adverse intestinale se pot intensifica. Dac apar simptome intense de disconfort n
ciuda respectrii dietei antidiabetice prescrise, sau dac reaciile adverse descrise mai sus
persist, trebuie ca pacientul s se adreseze medicului i doza trebuie temporar sau permanent
redus. La pacienii crora li se administreaz doza zilnic recomandat de 150-300 mg
acarboz pe zi, apar rar teste anormale ale funciei hepatice relevante clinic (de 3 ori mai mari
dect limita superioar a nivelului normal).Valori anormale pot s apar tranzitoriu n timpul
terapiei cu acarboz. Reacii adverse raportate foarte rar: reacii dermice de hipersensibilitate
ca erupii cutanate, eritem, exantem i urticarie, edem, ocluzie/subocluzie intestinal, icter
i/sau hepatit i afectarea funciei hepatice asociat (cateva cazuri severe au fost raportate in
Japonia, insa nu este clara legtur cu acarboza).
Supradozaj. Atunci cnd acarboza se administreaz cu buturi i/sau alimente coninnd
glucide (polizaharide, oligozaharide, sau dizaharide), supradozajul poate duce la meteorism,
flatulen i diaree. n cazul n care acarboza este administrat n supradoz independent de
alimentaie, nu trebuie anticipate simptome intestinale excesive. In cazurile de supradozaj
pacientul nu trebuie s consume buturi sau alimente coninnd glucide (polizaharide,
oligozaharide i dizaharide) n urmtoarele 4-6 ore.
54
Tolbutamid
N-[(butilamino)-carbonil]-4metil-benzensulfonamid
Indicaiiterapeutice:
Tolbuatamida este folosit n tratamentul diabetului zaharat non-insulino dependent, tipul II,
n special la persoanele a cror tratament nu poate fi controlat numai prin diet.
Toibutamida scade nivelul glicemiei prin stimularea pancreasului pentru a secreta
insulin i ajut organismul s foloseasc insulin eficient. Pancreasul trebuie s secrete
insulin
pentru
ca
toibutamida
s-i
fac
efectul.
chiar
dac
simptomatologia
se
amelioreaz.
Nu exist o doz exact pentru mentenana regimului n diabetul zaharat, att pentru
tolbutamid ct i pentru ali derivai de sulfoniluree.
Glicemia pacientului trebuie monitorizat periodic, pentru a determina doza minim
eficient, doza maxim recomandat, primul eec terapeutic (ex. scderea inadecvat a
glicemiei folosind doza maxim admis), al doilea eec terapeutic (ex. pierderea rspunsului
hipoglicemiant dup o perioad iniial de eficien). Hemoglobina glicozilat poate fi de
asemenea o valoare important n monitorizarea rspunsului la terapie. O periad scurt de
tratament cu tolbutamid poate fi suficient n perioadele de pierdere tranzitorie a controlului 56
glicemiei la pacienii tratai de obicei numai cu diet. Doza obinuit de atac este de l-2g/zi.
Aceasta poate crete sau scdea, n funcie de rspunsul individual al fiecrui pacient.
Folosirea unei doze nepotrivite poate crete riscul
57
apariiei hipoglicemiei. Pacienii ce nu ader Ia regimul alimentar prescris sunt mult mai
predispui s dea rspunsuri nesatisfactoare la tratament. Dozele maxime admise sunt de
3g/zi. Dozele de meninere sunt de obicei ntre 0,25-3g/zi. Doze de ntreinere peste 2g, sunt
rareori necesare. Doza total/zi poate fi luat n totalitate dimineaa sau divizat n mai multe
doze pe ntreaga zi. In timp ce orice program de administrare este de obicei eficient, sistemul
de doze divizate este preferat de unii clinicieni, din punctul
de vedere al toleranei
digestive.
La vrstnici, debilitai sau malnutrii i pacieni cu afeciuni renale sau hepatice doza iniial i
de meninere trebuie s fie mai mic pentru a nu produce reacii hipoglicemice. Terapia
pacienilor crora li se schimb tratamentul antidiabetic, de la un alt antidiabetic oral la
tolbutamid ar trebui s se fac conservativ, cnd medicamentul de la care se face transferul
este altul dect clorpropamid, nu este necesar nici o perioad de tranziie i nici o doz
iniial sau de atac. Cnd transferul se face de la clorpropamid, terapia trebuie monitorizat n
primele dou sptmni, datorit reteniei prelungite a clorpropamidei n corp i posibilitii
ca efectul de adiie al celor dou s provoace hipoglicemie. Pacienii ce primesc insulin 20
uniti/zi sau mai puin, pot fi trecui direct pe tolbutamid, iar insulina ntrerupt brusc,
Pacienii ce folosesc 20-40 uniti/zi, pot ncepe terapia cu tolbutamid, mpreun cu o doz
de insulin cu 30-50% mai mic dect cea iniial, apoi se reduce n timp, cnd se observ un
rspuns la tolbutamid. La pacienii ce primesc mai mult de 40 uniti/zi insulin, terapia cu
tolbutamid este iniiat o dat cu scderea insulinei cu 20% n prima zi, apoi doza este
sczut ncet, o dat cu apariia rspunsului la tolbutamid. Ocazional, trecerea la tolbutamid
a pacienilor ce folosesc mai mult de 40 uniti/zi insulin este recomandat n spitale.
trebuie testai pentru glicozurie i acctonurie dc cel puin trei ori JJC zi. /vjjariiiti acciunuiiei
persistente, cu glicozurie, indic faptul c pacientul prezint tipul I de diabet i necesit tratament
cu insulin.
58
Glykofitul- este o noua alegere pentru diabetici, cu extracte naturale din dud alb (acesta
micoreaz nivelul glucozei n snge) etc.
Mod de administrare: intern, o capsul de 3 ori pe zi.
59
Glicemonorm - reglator a! glicemiei, adjuvant n obezitate, arterit diabetic etc. Conine afin,
momordica, gudmarplant indian,scade dorina de dulce, ajut la regenerarea celuieor
pancreasului).
Mod de administrare: -pentru aduli i copii peste 14 ani: 3-6 comprimate pe zi nainte de
mese;
Mod de administrare: La 1-2 lingurie se adaug o can de 250 ml apa fierbinte. Se las
acoperit 10- 15 minute, dup care se filtreaz. Se beau 3 ceaiuri pe zi.
Alte ceaiuri prntru diabet: dud ; mueel; brusture; urzic vie: etc
46
CAPITOLUL III
INSULINA
INSULINA I GLUCAGONUL sunt hormoni polipeptidici secretai de pancreasul insular,
ei controleaz disponibilitatea glucozei i a altor principii nutritive pentru celul, fiind
factori imporani pentru homeostazie. Insulina se folosete ca medicaie de substituie n
diabetul zaharat. Ea poate fi nlocuit, n anumite condiii, prin compui sintetici activi pe
cale oral -sulfamide i biguanide antidiabetice.
Glucagonul este util pentru combaterea strilor de hipoglicemie insulinic.
INSULINA este secretat de celulele beta ale insulelor pancreatice, aparine familiei
peptidelor cunoscute sub denumirea de factori de cretere de tip insulinic, din care fac
parte i somatomedinele (mediatori ai aciuni hormonului de cretere).
STRUCRURA INSULINEI:
_
_. . . j
1
QD
nrvntiA
cv i xv u \J au u i ii w a w / L ,ij
ortm Y
f Hi r
51
precursori -pre-proinsulin- care formeaz ntr-o prima etap proinsulina, prin ruperea unui
segment peptidic, ataat la captul lanului B; proinsulina, slab activ biologic, se transform
n insuli prin ruperea unui lan peptidic (peptide C), interpus ntre lanurile A i B. Insulina
monomer activ se gsete depozitat n granulele intracelulare, probabil sub forma unui
hexamer care include 2 ioni de zinc. Insulina a fost iniial dozat biologic, o unitate fiind
definit drept cantitatea necesar, la iepure, pentru a scdea glicemia pe nemncate la 45
mg/lOOml. n cazul preparatelor purificate, modem, unitatea se definete la greutate Img de
insulin standard conine 24-28 u. Preparatele folosite teraputic conin 100 u. /ml sau 40 u./ml
, doza trebuie msurat riguros, folosind seringi special de calibru mic. Pancreasul uman
conine insulin pana la 8mg, respectiv 200 u.i.i secretat 50 u.i. / zi. Hormonul secretat trece
n circulaia portal i ajunge in ficat, unde este epurat n proporie de aproximativ 60%,iar
rinichiul elimin 35-40%. Concentraia normal, pe nemncate este de 30-90 pmol/1 sau 515f.ui/ ml , la mese se produc vrfuri ale concentraiei plasmatice de 360-540 pmol/1,
respective 60-90pu/ ml. Timpul de njumatire plasmati, la om este de 5-6 minute,
inactivarea fcndu-se n ficat i rinichi , prin proteoliz i desfacerea punilor de sulf.
Proteoliza din ficat presupune fixarea insulinei de un receptor membranar, internalizarea
complexului i degradarea complexului i degradarea sa n interiorul endozomilor formai i
n lizozomi.
Principalul stimul pentru secrecia insulinei, la om este creterea glicemiei n urma ingestiei
de glucide. Glucoza ptrunde prin transport facilitat n celulele beta-insulare, unde este
fosforilat de ctre glucokinaz; aminoacizii, grsimile i corpii cetonici au de asemenea
aciune stimulant, tractul digestiv controleaz stimulator secreia hormonului beta-insular
prin polipeptida inhibitoare gastric, secretin, glucagonul intestinal i colecistokinin.
Secreia insulinic este inhibat de hipoglicemie, somatostatin, adrenalin i noradrenalin.
Aciunea insulinei este mediat de receptori specifici i const n principal din
facilitarea asimilrii glucozei la nivelul celulelor hepatice, adipoase i musculare; aceasta
constituie baza aciunii hipoglicemiante.
Prin activarea att a proceselor de stocare a glucozei sub form de gicogen, ct i a sintezei
lipidelor i proteinelor pe seama glucidelor alimentare, precum i prin inhibarea proceselor de
gluconeogenez hepatic, insulina deine alturi de ali hormoni anabolizani un important rol
fiziologic n creterea rezervelor energetice ale organismului.
Reglarea secreiei de insuiin se realizeaz i printr-un mecanism neuro- reflex, cu
participarea centrilor glicoreglatori hipotalamici i a nervilor insulinosecretori vago-simpatici.
52
53
structural a proinsulinei este necesar stabilirii corecte a punilor disulfurice din insulin.
Lanurile A i B separate nu se pot organiza spontan n molecula activ a insulinei.
Insulina, peptidul C i o cantitate mic de proinsulin sunt ncorporate n granule secretorii i
sunt eliberate mpreun n circulaie.
Reglarea secreiei
Glicemia este factorul reglator principal al secreiei de insulin.Glicemia jeun (80-100
mg/di) este suficient pentru a declana secreia de insulin.
Eliberarea insulinei crete odat cu glicemia, rspunsul maxim obinndu-se la 300-500
mg/dl.
n afar de glucoz muli ali factori influeneaz secreia de insulin:
- alte monozaharide uor metabolizabile ca fructoza, manoza au efect stimulator;
- aminoacizii, n special arginina, lizina i leuci na. stimuleaz puternic secreia de insulin;
- agonitii a-adrenergici inhib secreia de insulin; adrenalina prin a-recepie este un
inhibitor fiziologic al secreiei de insulin;
- somatostatina, produs de celulele D din pancreas, prin aciune paracrin, inhib secreia de
insulin;
- GIP (Gastric Inhibitory Polypeptide), polipeptid eliberat de mucoasa duodenal i jejunal
la ingestia de glucoz, stimuleaz eliberarea de insulin; aciunea GIP explic constatarea mai
veche c glucoza administrat oral este un secretagog mai puternic pentru insulin dect
glucoza administrat intravenos.
Metabolism
Timpul de njumtire al insulinei este de 3-5 minute.Insulina este inactivat n principal n
ficat, prin dou mecanisme:
a) desfacerea legturilor disulfidice interlan printr-o reacie de schimb cu glutation,
catalizat de glutation-insulin transhidrogenaz.Lanurile A i B sunt degradate rapid prin
proteoliz;
b) o proteaz specific atac molecula de insulin ce atare.
54
Metabolismul glucidelor
Insulina este cel mai important hormon n metabolismul glucidelor. Insulina contribuie n
primul rnd la micorarea concentraiei glucozei n snge. Aceasta mrete permeabilitatea
membranei celulare pentru glucide.
Insulina de asemenea particip la transformarea glucozei n glicogen (substan de rezerv), i
la depozitarea glicogenului n ficat.
Hipersecereia insulinic care are loc pe cale vagal, duce la o cretere a consumului tisular
periferic de glucoz. Din aceast cauz n citoplasm are loc o sintez excesiv de lipide.
Cunoscndu-se acest efect se bazeaz administrarea terapeutic de doze mici i repetate de
insulin pentru a se obine un efect hiperponderala.
Metabolismul lipidelor
Insulina particip la sinteza acizilor grai n ficat, stimulnd lipogeneza. Aceasta de asemenea
poate inhiba descompunerea lipidelor din esutul adipos, prin inhibarea lipazei intracelulare.
Metabolismul proteinelor
Insulina are un rol important n sinteza proteinelor, prin creterea transportului de aminoacizi
n cadrul celulelor. Poate astfel accelera sinteza proteinelor n cadrul muchilor.
Alte funcii
Poate stimula creterea organismelor.
Un dezechilibru n metabolismul insulinic duce la influenarea masiv a unui numr
semnificativ de procese metabolice. O concentraie prea sczut de insulina liber, biologic
activ, poate duce la dezvoltarea diabetului zaharat.
Pe de alt parte, secreia insulinic autonom neregulat este n general cauza hipoglicemiei.
Aceast condiie este dat de inhibarea gluconeogenezei, de exemplu ca rezultat al unei
insuficiene renale sau hepatice, adenoamelor sau carcinoamelor de celule insulare. Exist
isituaii n care hipoglicemia poate fi provocat, deliberat (scop diagnostic sau terapeutic) sau
accidental (supradozare insulin, hipoalimentaie).
Determinarea insulinei poate fi efectuat n asociere cu testul de toleran la glucoz
sau cu glicemia bazal ( jeun)J5,6.
III.2.Structura chimic a insulinei
Din punct de vedere biochimic, insulina uman este o poliptedid cu 51 de
aminoacizi format din dou catene proteice; A i B:
- catena A sau a reprezint un lan polipetdic cu caracter acid, format din 21 de resturi de
aminoacizi,
- catena B sau |3 reprezint un lan polipetdic cu caracter bazic, format din 30 de resturi de
aminoacizi.
Cele 2 catene sunt unite prin 2 puni disulfurice
- prima punte disulfuric unete aminoacidul cisteina din poziia 7 a catenei A cu cisteina
din poziia 7 a catenei B,
- a doua punte disulfuric unete aminoacidul cisteina din poziia 20 a catenei A cu cisteina
din poziia 19 a catenei B.
De asemenea, la nivelul catenei A apare o punte care leag cisteina din poziia a 6-a cu
cisteina din poziia 11.
74
75
Lan A
Proinsulina
Rolul i activitatea insulinei la om
Ajuns n circulaie, insulina favorizeaz fixarea glucozei, la nivelul celulelor sensibile la
insulin, i apoi ptrunderea lor n interiorul celulelor. n esuturile sensibile la insulin, graie
acestui hormon, este controlat convertirea glucozei n coenzima A i intrarea ei n ciclul lui
Krebs , rezultnd n final catabolii anorganici (ap, dioxid de carbon) i energie (4,1 kcal
pentru fiecare gram de glucoz oxidat). Totui, aproape c doar n esuturile periferice se
convertete glucoza n energie sub aciunea insulinei.
Insulina scade glicemia pe trei ci:
- degradarea glucozei (n secundar),
- sechestrarea i conservarea intracelular a glucozei,
- transformarea glucozei n glicogen.
Insulina are aciune antagonist cu adrenalina i suprim activitatea lipazelor.
Insulina favorizeaz biosinteaza i depozitarea glicogenului i a lipidelor i ptrunderea
glucozei n celule. De asemenea, reprezint un factor de cretere. n celula hepatic, n prima
faz, insulina activeaz fermentul glucokinaza, care iniiaz catabolismul glucozei, dar mai
apoi blocheaz activitatea enzimei glucozo-6-fosfataza, astfel nct, glucoza fosforilat
(glucozo-6-fosfat) este mpiedicat s prseasc celula. n acelai timp, insulina inhib
76
Metabolismul proteinelor
dup fixarea ei pe receptori specifici, numii receptori insulinici sau receptori pentru
insulin.
Receptori pentru insulin sunt glicoproteine formate din 4 subuniti, legate ntre ele prin
legturi disulfurice. Ei se fixeaz n membrana celular captnd cte dou molecule de
insulin pentru fiecare receptor.
Rezistenta la insulin este definit arbitrar ca necesitatea a 200 sau mai multe uniti
de insulin pe zi pentru a controla hiperglicemia i a preveni cetoacidoza. Rezistena la
insulin este prezenta l majoritatea persoanelor cu diabet cnd se cerceteaz prezena ei cu
atenie foiosind tehnica clamprii glucozei. Ea este consecina deficitului aproape complet de
insulin n DZID, n timp ce n DZNID problema major este obezitatea.
Anabolismul normal, mediat prin insulin, necesit secreia de cantiti adecvate de
insulin ca rspuns la alimentaie. Insulina trebuie legat atunci de un receptor specific de
insulin n esuturile int . Receptorul insulinic este o glicoproteina tetrameric, ce const din
dou subuniti a i dou subuniti 3 legate prin legaturi disulfurice. Subunitatea (3 este o
tirozinkinaza, ce este actit cnd insulina se leag de subunitatea a.
78
ineleas rezonabil este transportul glucozei. Glucoza ptrunde n celul prin difuzie
mediat de molecule transportoare de glucoz. In timp ce unii transportatori sunt permanent
prezeni n membrana plasmatic, insulina legat de receptor iniiaz o mobilizare rapid a
rezervelor intraceiulare de transportori ctre membrana plasmatic i activeaz unitile
deja plasate. In diabetul slab controlat numrul transportorilor depozitai pare a fi deficitar.
Rezistena la insulin poate fi prereceptor (insulina anormala sau anticorpi antiinsulina),
receptor (numr sczut de receptori sau legare diminuata a insulinei) sau postreceptor
(transmiterea anonnala a semnalului, in special scderea capacitatii de a acti receptorul
tirozinkinaza). Pot exista combinaii. Natura defectului molecular este cunoscuta in unele
forme de rezistenta la insulina, dar in cele mai multe defectul nu a fost identificat.
La subieci diabetici cu rezistenta la insulina deplin dezvoltata (necesita > 200 unitati de
insulina pe zi), problema este de obicei rezistenta prereceptor, datorata anticorpilor
antiinsulina. Anticorpii antiinsulina de tip IgG sunt prezeni aproape la toti subiecii dup 60
zile de la iniierea terapiei cu insulina. Titrai acestor anticorpi riaza din motive ce nu sunt
clare. Dei corelaia intre titrul de anticorpi si rezistenta funcionala nu este ncheiata, legarea
insulinei de anticorpi se presupune a fi mecanismul primar in cele mai multe cazuri. Probabil
mai puin de 0,1 % dintre pacienii tratati cu insulina au vreodat rezistenta semnificai.
Problema poate aparea n cteva saptamani de la nceperea terapiei sau muli ani mai trziu.
Debutul poate fi brusc, ducnd la cetoacidoza, dar de obicei este gradat, cu hiperglicemii
necontrolabile, ca problema majora. Cam 20 pana la 30% din pacieni au alergie concomitent
la insulina. Tratamentul necesit prednison in cantitati mari - 80 pana la 100 mg/zi iniial.
Rspunsul apare adesea n 48 pana la 72 ore, dar poate lua mai mult timp. Daca nu apare o
ameliorare dup 3-4 sptmni, se poate presupune ca steroizii nu vor fi eficieni. Odata ce
necesarul de insulina ncepe sa scada, dozajul prednisonului poate fi sczut rapid, cu 10 pana
la 20 mg la fiecare 7-10 zile, pana ce este atins un nivel de ntreinere de 5-10 mg/zi. Aceste
niveluri pot fi necesare pentru mai multe luni. Daca a aparut remisia, permisiunea ntreruperii
terapiei poate fi determinata numai prin ncercri. Insulina sulfat poate fi de ajutor.
In cazuri rare, rezistenta la insulina pare a fi datorata distraciei crescute a hormonului la locul
injectrii subcutanate. Asemenea pacieni tind sa rspund normal la insulina administrata
intravenos sau intraperitoneal. La unii pacieni, aditia unui inhibitor de proteaza (aprotinina)
la amestecul insulinic a fost de ajutor. Cnd rezistenta este extrema, insulina regular 500 U/ml
fi folosita pentru a controla volumul injeciei.
Rezistenta la insulina apare si in alte boli dect diabetul, in asemenea boli, acanthosis
nigricans este un semn fizic ai prezentei sale. Acanthosis nigricans este o hiperpigmentatie
catifelata, bruna spre neagra a pielii, cel mai adesea prezenta pe cutele posterioare si laterale
79
ale gatului, dar si la nivel axilar, inghinal, ombilical si in alte arii. Acanthosis nigricans a
aparut intr-un studiu la 7% din copii. O prelenta mai mare a fost gsit la hispanici si negri,
dect la albi. Dei acanthosis nigricans poate fi un semn de malignitate oculta, nu se asociaza
cu neoplazia in condiiile de insulino-rezistenta. O lista a sindroamelor majore cu rezistenta Ia
insulina este data in elul 334-12.
Obezitatea este cea mai comuna cauza a rezistentei la insulina. Ea este asociata cu numr
sczut de receptori, dar problema majora este ia nivel postreceptor, unde aparent exista o
scdere a actirii tirozinkinazei. Sindromul Werner este o boala autosomal recesi cu incidena
mare a hiperglicemiei, in ciuda concentraiilor crescute ale insulinei plasmatice. Apare si un
rspuns slab la hormonul exogen. Alte aspecte includ retardul creterii, alopecia sau
incaruntirea prematura a parului, cataracta, hipogonadism, ulcere gambiere, atrofie musculara,
grasoasa si osoasa, calcificari ale esuturilor moi si o frecventa mare a sarcoamelor si
meningioamelor.
Dintre afeciunile rare asociate cu acanthosis nigricans, riantele asociate cu anomalii ale
receptorului insulinic au atras cel mai mare interes. Pacienii de tip A sunt femei tinere nalte,
cu tendina la hirsutism si anomalii ale tractului reproductor, care cel mai probabil au ore
polichistice sau alte cauze de exces orian de androgeni. Multe mutatii ale receptorului
insulinic au fost gsite la pacieni cu sindrom tip A, dintre care multe interfera cu activitatea
receptorului prin blocarea sau diminuarea activitatii sale tirozin-kinazice. Subiecii din tipul B
sunt femei mai in rsta cu boli imunologice.
Tabloul clinic include artralgii, alopecie, glande salire mrite, proteinurie, leucopenie si
anticorpi antinucleari si anti ADN. Rezistenta la insulina la aceti pacieni este datorata
anticorpilor blocanti ai receptorului insulinic (nu insulinei insasi). Interesant, anticorpii
antireceptor pot de asemenea cauza hipoglicemie. Factorul determinant, activitatea agonista
(hipoglicemie) sau antagonista (rezistenta la insulina), depinde probabil de locul legrii de
receptorul insulinic. Att pacienii A, cat si B au concentraii inalte de insulina plasmatica.
Lipodistrofiile generalizate si pariale sunt sindroame de depletie lipidica ce difer in primul
rnd dup extensia atrofiei esutului adipos n forma generalizata, n esena toat grsimea
corpului lipsete, n timp ce tipul parial, mai comun, prezina atrofie a esutului adipos pe fa
i trunchi, cu adipozitate normala sau crescut n jumatatea inferioara a corpului. Boala poate
fi congenitala sau dobndita. Tipic, pacienii dezvolta hiperglicemie la pubertate, dar
cetoacidoza nu apare niciodat. Hipertrigliceridemia marcata cu xantoame eruptive este o
constatare frecventa. Aspecte caracteristice sunthepatomegalia, splenomegalia, cardiomegalia,
hirsutismul, iimfadenopatia, hipertrofia organelor genitale externe, vene ricoase si (in formele
80
congenitale) hipertrofie musculara. Retardarea mentala este comuna, iar boala renala poate
aparea. Termenul diabet lipoatrofic este sinonim cu lipodistrofia totala. Toi pacienii au
niveluri crescute de insulina plasmatica. Rezistena poate fi datorat numrului sczut de
receptori, afinitii diminuate a receptorului pentru insulina sau unui defect postreceptor
Sindromul hipertrofiei pineale este caracterizat de rezistenta la insulina, dentitie primara cu
dini malfonnati, piele uscata, unghii ingrosate, hirsutism si o precocitate sexuala specifica, cu
marirea organelor genitale externe. Acestea pot atinge aproape marimea de la adult la rsta de 3
sau 4 ani. Rezistenta la insulina este severa, iar cetoacidoza poate aparea in ciuda nivelurilor
mari de insulina endogena. Sindromul Alstrom este o afeciune rara, auosomal recesi,
caracterizata prin orbire in copilrie datorata degenerrii retinei, surditate nervoasa, diabet
insipid rezistent la sopresina si, la barbati, hipo-gonadism cu niveluri plasmatice ridicate de
gonadotropine. Pacienii par astfel a avea rezistenta terminala de organ la multipli honnoni.
Alte aspecte includ alopecie, hiperuricemie, hipertrigliceridemie si aminoacidurie. Superficial,
pacienii pot aminti de sindromul Lawrence-Moon-Biedl, dar pot fi difereniai la examinare
iniiala prin absenta nolidactiliei si deficientei mentale. Rezistenta la insulina in sindromul
Alstrom este uoara. Ataxia-telangiectazia este caracterizata prin ataxie cerebeloasa,
telangiectazie, predispoziie la cancer de san si o rietate de anomalii ale sistemului imun, pe
langa rezistenta la insulina. Sindromul Rabson-Mendenhal! consta in displazie dentara, unghii
distrofice, pubertate prematura si acanthosis nigricans. Rezistenta la insulina este probabil
datorata unei anomalii a receptorului insulinic. Leprechaunismul este caracterizat printr-un
aspect elfin al fetei, hirsutism, absenta grsimii subcutanate, piele ingrosata si rezistenta la
insulina. Defectele sunt gsite atat in subunitile a, cat si |3 ale receptorului insulinic, ele
diminund mult expresia receptorilor la nivelul membranelor plasmatice. Nu este trecuta in
elul 334-12 rezistena la insulin datorat excesului hormonal (acromegalie, sindrom
Cushing), distrofiei miotonice si talasemiei majore. Rezistenta la insulin n aceste condiii nu
este de obicei semnificai clinic.
In apriia DZ se pot ntlni mai multe situaii:
1. poate exista o producie anormal a celulelor beta-pancreatice, fie exist o molecula de
insulin anormal fie este insuficient prelucrat, esuturile nerecunoscnd o astfel de
molecul.
2. pot exista antagoniti circulatori insulinici, ca de exemplu: niveluri crescute ale
hormonilor contrareglatori - care cresc glicemia (cortizol, catecolamine, somatotrop hormon,
glucagon), prezena de anticorpi antiinsulinici (care leag i neutralizeaz insulina) i prezena
81
de anticorpi antireceptor de insulina (blocheaz receptorii pentru insulina astfel incat celula nu
mai reacioneaz, chiar dac insulinemia este normal).
3. pot exista defecte ale esuturilor (celulelor) int; acestea nu sunt sensibile la insulin.
CLASIFICAREA DZ
Clasa I
A. DZ tip I insulinodependent (juvenil) me653v5353ceeh
- apare la copil sau adult tnr (<40 ani);
- exist o predispoziie genetic;
B. DZ ti II (de maturitate)
- bolnavii pot deveni obezi sau nu;
- factori genetici foarte puternici;
- sunt implicai i factorii de mediu;
C. DZ asociat altor afeciuni
- n urma unor modificri hormonale, tratamente medicamentoase, dup rezecii pancreatice.
Clasa II
Tolerana insuficient la glucoz, ntlnit la obezi sau nonobezi sau n asociere cu alte
sindroame sau boli.
ClasalII
Diabet gestational - apare la gravidele susceptibile.
Clasa IV
Clasa cu risc statistic crescut - sunt normali dar n trecut au prezentat un episod de
hiperglicemie; membrii unor familii la care predispozia genetic ridic probleme.
DIABET ZAHARAT TIP I
Se mai numete i diabet insulino-dependenl deoarece n momentul diagnosticului producia
proprie de insulin este extrem de mic sau absent, fiind necesar administrarea insulinei
chiar de la inceput. Nu exista alte medicamente care s nlocuiasc insulina.
Distrucia celulelor beta-pancreatice se face printr-un mecanism imunologic (organismul, prin
sistemul su de aprare - sistemul imun, distruge aceste celule).
La apariia DZ tip I contribuie mai muli factori. In primul rnd trebuie s existe o
predispoziie genetic. La aceasta se adaug anumii factori (infecioi, alimentari, toxici) a
cror aciune va determina apariia unui rspuns imun mpotriva celulelor beta din pancreas.
Vrsta la care apare diabetul insulino-dependent este de pn la 40 de ani pentru majoritatea
bolnavilor. Aproape toi cei la care boala debuteaz pn la 30 de ani prezint acest tip de
diabet.
82
Debutul bolii este relativ brusc, simptomatologia fiind evident cu 2-3 sptmni naintea
diagnosticului.
DIABETUL ZAHARAT TIP H
Dezvoltarea DZ tip II are la origine insulinorezistena. Aceasta se definete ca o lips de
efect la aciunea insulinei asupra celulelor organismului. Drept urmare, glicemia va
crete, neputnd fi utilizat de celule.
Consecina insulinorezistenei este hiperinsulinismul, adic o cretere exagerat a
concentraiei insulinei din snge datorit stimulrii puternice a celulelor beta din pancreas de
ctre glicemia crescut . Se ajunge astfel la situaia paradoxal n care exist i o glicemie
crescut i o insulinemie crescut.
Stimularea n exces a celulelor beta de ctre hiperglicemia permanent va duce n timp la o
alterare a produciei de insulin, mergnd pn la epuizarea acestor celule.
Factori etiologici:
- ereditatea;
- obezitatea, sedentarismul;
- stresul;
- substane chimice si medicamente (corticoizi, unele diuretice, anticonvulsivante, beta - b
locante, citostatice).
Manifestrile clinice aie DZ
Specifice (caracteristice DZ):
- polidipsie (bea 2-5 1/zi de lichide);
- poliurie ;
- polifagie ;
- scdere n greutate (paradoxal);
Nespecifice:
- stare de ru;
- astenie;
- prurit cutanat generaliz (vulvar la femei);
- gust dulce n gur;
DIAGNOSTICUL DZ
Analize obligatorii pentru diagnostic:
83
84
85
86
2. Reacii alergice:
- locale (papula - pata roie, nodul uor ndurat; sunt pasagere);
- generale (urticaria).
3. Rezistena la insulino terapie.
- pentru scderea glicemiei sunt necesare doze extrem de mari de insulin.
4. Tulburri de vedere:
- sunt trectoare; pacientul nu va trebui sa-i schimbe ochelarii (daca i are) dect dup 3
sptmni de la echilibrare.
5. Crampe muscidare (datorate hipokaliemiei).
6.Edeme (n special la membrele inferioare, dup nceperea administrrii insulinei; trec in 12 sptmni netratate sau n cteva zile dac se folosesc diuretice).
DIETA N DIABETUL ZAHARAT
1. ALIMENTE
Alimente fr restricie:
came (orice fel), pete, brnza,telemea, cacaval, brnz topit, zarzavaturi (cu cantiti
foarte mici de glucoza, altele dect cele artate mai jos), ou, grsimi (unt, margarin, ulei
de floarea soarelui sau msline).
Alimente interzise:
zahr, toate produsele zaharoase, miere, rahat, ingheat, ciocolat, banane, curmale,
smochine, stafide, struguri dulci, pere, prune dulci, lichior, pepsi cu zahar.
87
Alimente de evitat:
sosurile (se admite sosul cu faina puin), rantaurile (cu ceap i fain), usturoiul, hreanul,
piperul (sunt iritative gastric, efect asociat iritaiei gastrice produse de corpii cetonici putnd
duce la vom)
2. BUTURILE ALCOOLICE
sunt permise n cantitile: 50-100 ml de butur alcoolic tare/zi sau vin alb sec, 1-2 pahare,
obligatoriu dup mese.
3. EFORTUL FIZIC
Este sigur eficient n diabetul zaharat. Se practic: mersul pe jos, jogging, biciclet, nataie.
Trebuie bine supravegheat. In timpul efortului trebuie urmrite semnele de hipoglicemie:
cefalee, ameeli, tremurturi, lein de foame, diplopie (vedere dubl), palpitaii, crize
anginoase. Tratamentul imediat: un mar (sau alt fruct) i o felie de pine (fr nimic altceva).
Dac se are n vedere un efort fizic se scade anticipat doza de insulin.
ALCTUIREA MENIULUI
Dieta trebuie adaptat dup vrst, sex, gradul de efort fizic i bolile asociate, . Greutatea
ideala - se calculeaz folosind formula:
88
89
T ratamentul
Const n administrarea de insulin rapid (Actrapid, Illetin), indiferent de tratamentul
anterior; doza este variabil; se monitorizeaz glicemia din 2 n 2 ore.
2. COMA HIPOGLICEMIC
Are o mortalitate ridicat deoarece se instaleaz rapid (minute, cea acidotic se instaleaz n
sptmni).
Cauze:
a. abateri de la diet (glucide insuficiente, nerespectarea orarului meselor);
b. abateri de la tratamentul hipoglicemiant (supradozare);
c. efort fizic n exces;
d. consum de alcool;
e. remisiune;
f. nefropatia diabetic (45% din insulin este n mod normal metabolizat n rinichi);
Manifestri clinice:
- coma profund;
- transpiraii reci, paliditate;
- hipertonie muscular generalizat (rigiditate);
- respiraie sacadat;
- hipertensiune, tahicardie;
- reflexe osteotendinoase vii, exagerate, prezena de reflexe patologice;
- midriaza (pupila mrit).
Glicemia este cca. 50 mg%. Severitatea unei come nu este concordant ou nivelul glicemiei ci
cu viteza de instalare i durata ei.
Tratamentul imediat const n administrarea de glucacon, 1 mg i.v./i.m./s.c. (nu se
administreaz n coma hipoglicemic indus de alcool). Dac nu-i revine dup 15-20 de
minute bolnavul trebuie transportat de urgen Ia spital unde i se va administra 250-500-1000
ml glucoz hiperton (20%).
O alt soluie este administrarea de zahar tos, inut pe limba pacientului (nu nghite, fiind
abolit reflexul glotic). Repetarea episoadelor de com hipoglicemic duce la deteriorarea
funciilor intelectuale.
Crizele de hipoglicemie uoara sau moderate se manifesta cu: ceflee, ameeli, palpitaii, lein
de foame, diplopie (vede dublu), crize anginoase. Tratamentul imediat: un mr (sau alt fruct)
i o felie de pine (fr nimic altceva).
91
Crizele mai severe sunt insoite de transpiraii, paliditate, agresivitate, agitaie (cele mai
agresive sunt cele produse de alcool). Se administreaz preparate din zahar, gem, dulcea,
miere; dup ce-i revine mnnc o felie de pine. Nu se d ciocolat sau prjituri (sunt
excitante i conin i lipide i proteine cre ntrzie absorbia glucidelor).
3. COMA H1PEROSMOLAR
Este caracteristic unui pacient cu DZ tip II sub tratament oral sau diet nerespectate,
prezentnt ateroscleroza sistemic. Acestor pacieni le este afectat mecanismul de reglare a
concentraiei srurilor n organism. La ei lipsete senzaia de sete.
Manifestri clinice:
-astenie progresiv ce se ntinde pe zile/sptmni;
-scderea poftei de mncare, scderea aportului hidric;
-coma hiperosmolar (alterarea strii de contien, contracturi, tremurturi ale extremitilor,
piele urscat, hipotensiune, globi oculari hipotoni, anurie)
Tratamentul comei hiperosmolare
-administrarea de lichide (pe 24 ore pot fi necesare 8-10 litri)
-administrarea de insulin;
-echilibrarea parametrilor biologici (sodiu, potasiu, tensiunea arterial etc.).
4. ACIPOZA LACTIC
Apariia acidozei lactice se datoreaz uneori tratamentului cu biguanide (Fenformin i mai rar
Meguan sau Buformin) sau unor particulariti biologice ale unor diabetici n asociere cu alte
complicaii (o infecie, un infarct miocardic, un accident vascular cerebral etc.)
Simptomatologia:
-debut cu: astenie, crampe musculare, dureri musculare difuze;
-alterarea strii de contien pn la coma profund, agitaie, plipnee;
-hipotensiune arterial;
-lipsesc semnele de deshidratare (piele si mucoase uscate, globi oculari hipotoni, oligoanurie);
-lipsete halena acetonemic.
Tratamentul acidozei lactice:
-eliminarea eventualilor factori etiologici;
-echilibrarea parametrilor biologici.
Mortalitatea depete 50%.
92
COMPLICAII CRONICE
Nu sunt obligatorii. Pot fi prevenite printr-o echilibrare buna.
Factori incriminai n apariia complicaiilor cronice:
-principalul factor responsabil pentru apariia lor este dezechilibrul cronic.
-durata de evoluie a bolii (dac dup 25 de ani de la debutul bolii nu apar complicaii este
puin probabil s mai apar ulterior);
-factori genetici (in de fiecare individ n parte).
Sunt afectate toate esuturile dar n mod particular sistemul nervos i vasele sangvine.
1.NEUROPATIA DIABETIC
Apare cel mai precoce, la aproximativ 5 ani de evoluie. Clinic se manifest prin: dificulti la
mers, scderea forei musculare, hipotrofie sau atonie muscular, diminuarea sau abolirea
reflexelor osteotendinoase, dureri de diferite intensiti la nivelul membrelor, parestezii
(furnicturi, amoreli, curentri), diminuarea sau abolirea sensibilitilor termice, tactile,
dureroase, vibratorii.
O complicaie a neuropatiei diabetice estQ gangrena neuropat (debuteaz ca o flicten bic cu coninut clar la nivelul unui mic traumatism - rostur de pantof, cui etc., care se
poate infecta).
Neuropatia vegetativ determin apariia: tahicardiei, hipotensiunii ortostatice, diskinezii la
nivelul tractului digestiv (predispun la litiaz biliar, diaree sau constipaie), vezica
neurogena (pierderi involuntare de urin sau imposibilitatea urinrii), frigiditate sau
impoten sexual, piciorul lui Charcot (piciorul se lete, se scurteaz i bolta se
prbuete, cu dureri la mers), hiperhidroza (transpiraii calde njumtea superioar a
corpului) i anhidroza (pielea uscat n jumatatea inferioar mai ales).
Datorit acestor complicaii este necesar o atent ngrijire a picioarelor. Unghiile de la
picioare nu se vor taia cu foarfecele,se vor pili cu pile nemetalice (pe suport de carton). Nu
se va umbla descul; se vor folosi osete de ln, se va spla zilnic cu spun i se va terge
prin tamponare (nu frecare) cu un prosop moale, mai ales ntre degete, baie cldu la
picioare timp de 5 minute, nclmintea lejer (nici prea strns, nici prea larg, fr cuie,
fr tocuri mari).
Tratamentul neuropatiei consta n:
- Neuromion in cure 6 luni;
- Vitamine Bl, B6, B12 - cure de 10 zile pe luna;
- Thioctacid 600.
93
4.GANGRENA DIABETIC
Este consecina asocierii mai multor factori: neuropatia diabetic, microangiopatia diabetic,
factori infecioi. Este, deci o complicaie a DZ.
Prevenirea gangrenei se face respectnd tratamentul (mpiedic apariia neuropatiei i
microangiopatiei) i regulile de igien corespunztoare (previne infecia).
Efectele biologice ale insulinei :
a. metabolism GLUCIDIC:
4 glicemia: - 4 GLICOGENOLIZA - 4
GLICONEOGENEZA -1 GLICOGENOGENEZA -1
TRANSPORTUL TRANSMEMBRANAR DE G
b. metabolism LIPIDIC: - 4 LIPOLIZA
-1 SINTEZA AGL -1
SINTEZA TG
-
CONSUMUL CC
(MUSCULAR) c. metabolism
PROTEIC:
Prelucrare necesar dup recoltare - se separ serul prin centrifugare; se lucreaz serul
proaspt; dac acest lucru nu este posibil, serul se pstreaz la 2-8C sau la -20C4.
Volum prob - minim 0.5 mL ser4.
Cauze de respingere a probei - specimen intens hemolizat4.
Stabilitate prob - serul separat este stabil 7 zile la 2-8C; 3 luni la -20C; nu
decongelai/recongelai4.
Metoda - imunochimic cu detecie prin eectrochemiluminiscenta (ECL1A)4.
Valori de referin - 2.6-24.9 pU/mL4
95
97
98
BIBLIOGRAFIE
-Dumitrescu C. - Medicaia oral antidiabetic, Medicina Modern, 1994, pg 1, pg 10,
pg 543;
-Dumitrescu C. - Sindromul de insulino-rezisten, Medicina Modern, 1995, pg 2,
p g l l . p g 602;
-Farmacologie, Ediia a-I-a 2011;
-Farmacopeea, Ediia a-X-a;
-Hncu N; Bela C; Duma L; Iancu S; Roman G; Vereiu I.A. -Farmacoterapia
diabetului zaharat, Editura Echinox, Cluj Napoca, 2002;
-Ionescu C, Dumitrache C. - Tratamentul bolilor endocrine, Editura Medical,
Bucureti, 1990;
-Ion Haulic - Insulina n fiziologia uman, Editura Medical, Romnia, ediia 2,
2002, pg 813-818;
-Ionescu Trgovite C. -Trat. de diabet, Paulescu, Editura Academia Romn,
Bucureti, 2005;
-Memo-Med- Ghid farmacoterapeutic, Editura Minesan, Ediia XII;
-Mosora N - Receptorii insulinei, Medicina intern, Bucureti, 1981; 4, 311;
-Mincu I, Ionescu Trgovite C. Hipoglicemiile, Editura Militar, Bucureti, 1990;
-Mincu I, Ionescu Trgovite C. - Echilibrul acido-bazic, Editura tiinific i
Enciclopedic, 1079;
-Pun R. - Boli de metabolism i nutriie, volum din Tratat de medicin intern,
Editura Medical, Bucureti, 1986;
-Farmacologia diabetului zaharat, autori: Nicolae Hancu, Ioan Andrei Veresiu,
Gabriela Roman, catedra de Diabet zaharat, Nutriie si Boli Metabolice, Cluj-NapocaAntidiabetice orale disponibile n Romnia
-Stroescu Valentin- Bazele farmacologiei de practici medicale;
99