Sunteți pe pagina 1din 84

CAPITOLUL I

DIABETUL ZAHARAT
Diabetul zaharat este o afeciune cronic caracterizat printr-o tulburare complex n
reglarea metabolismului energetic al organismului, care afecteaz deopotriv utilizarea
glucidelor, lipidelor i proteinelor, precum i celelalte metabolisme. Se caracterizeaz prin
creterea glucozei in snge peste valorile normale ( 80-1 lOmg % ), cu sau fr eliminarea ei
prin urin. Boala fiind cronic i in acelai timp progresiv necesit o monitorizare
permanent, ntruct netratat la timp sau incorect tratat, poate conduce la instalarea rapid a
unor complicaii acute ( coma diabetic ), ce pun viaa in pericol imediat sau instalarea lent a
unor complicaii cronice care scad durata si calitatea vieii. Frecvena bolii creste odat cu
vrsta, dar boala poate s apar i la copil. In Romnia diagnosticul de diabet este pus la 1-2%
din populaie, indiferent de sex, dar variind in funcie de zonele geografice. ntreaga lume se
confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat occidentalizrii modului de via,
mbtrnirii populaiei, urbanizrii, care au drept consecine modificri ale alimentaiei,
adoptarea unui stil de via sedentar i dezvoltarea obezitii. Diagnosticarea i tratamentul
precoce reprezint strategia propus pentru minimalizarea acestor efecte.
CLASIFICARE
Exist mai multe tipuri de diabet zaharat:
Diabet zaharat tip 1 - este tipul de diabet care apare cel mai frecvent la copii sau tineri i se
caracterizeaz printr-o distrugere de ctre sistemul imunitar a celulelor pancreatice care
secreta insulin ; persoanele cu diabet zaharat tip 1 produc putina sau deloc insulin si
necesit injecii cu insulin pentru a supravieui.
Diabet zaharat tip 2 - este tipul de diabet zaharat care apare cel mai frecvent la vrst
adult; aceste persoane produc insulin, dar ea nu poate fi utilizat corect de ctre esuturi; o
modificare in stilul de viaa in scurt timp de la declanarea diabetului ( slbit, alimentaie
sntoas etc.) poate duce la regresia bolii
Diabet zaharat gestaional - este tipul de diabet care apare in timpul sarcinii; adesea revine
la norma! dup sarcin, dar trebuie inut sub observaie; pacienta are apoi risc cu 50% mai
mare sa dezvolte un diabet zaharat tip 2 ;se trateaz cu regim alimentar si insulin deoarece in
timpul sarcinii nu se iau antidiabetice orale.

PREDISPOZIII I FACTORI DE RISC


Se motenete diabetul zaharat ?
Mecanismul prin care se motenete diabetul zaharat insulino dependent nu este
desluit iar predispoziia pare a fi mai mult o cauza permisiv dect una cauzal. Exist
factori care cresc probabilitatea apariiei diabetului la descendeni i dintre ei
putem meniona :
apariia diabetului nainte de vrsta de 10 ani;
prezena bolii non-insulino dependente la un printe creste riscul dezvoltrii diabetului
insulino-dependent la urmai;
pentru diabetul prin mecanism autoimun riscul este mai mare dac tata are diabet dect dac
mama are boala.
Este de menionat faptul c studiile pentru depistarea mecanismelor de transmitere ereditar
sunt ncurajatoare pentru prinii diabetici care doresc s aib copii.
Pentru diabetul non-insulino-dependent agregarea familiala este mai frecvent iar factorul
patogenic implicat este obezitatea.
Ce factori mai pot influenta apariia diabetului?
S-a sugerat implicarea viruilor n apariia diabetului zaharat iar cele mai frecvent
nominalizate sunt episoadele de: oreion, hepatit ,mononucleoz infecioasa, rubeola
congenital i infecii cu virusul coxsackie. Dei teoria viral este atrgtoare trebuie s
menionm faptul c dovada serologic a infeciei virale recente la diabetici este
neconcludent.
Asocierea cu alte endocrinopatii autoimune: insuficiena suprarenala, tiroidita Hashimoto.
1.1.

SCREENING I DIAGNOSTIC

Principii standard
Fiecare serviciu de sntate public trebuie s analizeze necesitatea unui program de
depistare activ a persoanelor diabetice nediagnosticate, n funcie de prevalena acestora i de
resursele disponibile. Screening-ul se adreseaz unor categorii de persoane care asociaz o
serie de factori de risc diabetogeni.
Categoriile de persoane la risc propuse pentru screening:
-Persoanele cu antecedente eredocolaterale de diabet zaharat;
Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominal;
-Femei cu istoric de diabet gestaional sau macrosomie;
-Vrsta peste 50 ani;
10

-Persoanele hipertensive;
-Persoane cu dislipidemie; mai ales persoanele cu trigliceride >250 mg/dl i cu HDLcolesterol <40 mg/dl pt brbai i <50 mg/dl pt femei;
-Persoane cu afectare vascular preexistent, coronarian, cerebrovascular, sau afectare
periferic;
-Persoane sedentare;
-Femei obeze cu boala ovarelor polichistice;
-Persoane cunoscute anterior cu IGT/IFG sau diabet gestaional remis;
-Anumite minoriti etnice: afro-americani, asiatici-americani, hispanici-americani;
Conform definiiei de clasificare curent, prediabetul reprezint o stare intermediar ntre
normalitate i diabet. Caracteristic pentru prediabet sunt alterarea valorilor glicemiei a jeun
(IFG) i/sau a glicemiei la 2 ore n cursul unui test de toleran la glucoz (IGT),fr ns a
atinge valorile din DZ tip 2.
De cele mai multe ori cei ce au prediabet (IFG sau IGT) n timp vor ajunge la valorile
glicemiei care definesc DZ motiv pentru care la aceti pacieni se va repeta glicemia jeun la
un interval de 3-6 luni.
Pentru screening se poate folosi urmtorul scor de risc pentru DZ de tip 2, scor care este uor
de folosit deoarece se bazeaz doar pe date anamnestice i pe examenul clinic.
Scoruri de risc pentru diabetul zaharat tip 2

11

Dac totalul de puncteeste > 9 riscul DZ tip 2 este foarte mare.


Dac totalul de puncteeste ntre 6 i

9 riscul deDZ tip 2 este mare.

Dac totalul de puncteeste ntre 2 i

5 riscul deDZ tip 2 este mediu.

Dac totalul de puncteeste ntre 0 i

2 riscul deDZ tip 2 este mic.

n plus fa de riscul conferit de scorul calculat conform tabelului de mai sus se adaug datele
paraclinice anterioare de tipul IFG (glicemie jeun alterat = 110-126mg/dl) sau IGT (test de
toleran la glucoz modificat) analize care amplific acest risc.
La pacienii ce aparin unei grupe de risc crescut se recomand efectuarea
screeningului la un interval de 6 luni pentru cei cu risc foarte mare, la 1 an pentru cei cu
risc mediu i la 2 ani pentru cei cu risc mic.
Se recomand ca screening-ul s se efectueze prin determinarea glicemiei bzie din
plasma venoas.
Conform recomandrilor OMS (1999), pentru stabilirea diagnosticului de diabet
zaharat sunt necesare cel puin dou determinri ale glicemiei bazale cu valori > 126
mg/dl n absena simptomatologiei sau se efectueaz TTGO, dac glicemia bazal este >
1 lOmg/dl i < 126mg/'dl.

Conform Clasificrii OMS, IGT este definit prin nivel nediabetical glicemiei
bazale (<126 mg/dl + nivel la 2h post 75 g glucoza oral ntre 144-199 mg/dl; prin
urmare, n accepiunea clasificrii OMS, IGT definete att IGT izolatct i IFG+IGT
TTGO se efectueaz dimineaa, n repaus, dup minim 8 ore de repaus caloric (post
nocturn) i n condiiile n care persoana a consumat cel puin 250g hidrai de carbon/zi
n cele 3 zile precedente. Procedura const n recoltarea unei glicemii bazale i apoi,
ingestia n 3-5min. a 75g glucoz anhidr dizolvat n 300ml ap. La 2 ore dup aceasta
se recolteaz a doua glicemie.
Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui ntr-un program special de
urmrire i tratament. O urmrire corect a pacientului cu diabet se poate realiza doar
ntr-o echip multidisciplinar.
In cadrul evalurii iniiale i reevalurii anuale sunt vizate urmtoarele aspecte:

12

-Educaia;
-Managementul stilului de via;
-Suportul psihologic;
-Automonitorizarea;
-Controlul glicemiei i monitorizarea clinic;
-Controlul tensiunii arteriale;
-Evaluarea cardiovascular;
-Screening-ul oftalmologie;
-Afectarea renal;
-ngrijirea picioarelor;
-Afectarea nervoas;
EDUCAIA TERAPEUTIC
Educarea terapeutic a pacientului face parte integrant din managementul diabetului zaharat.
Se face la momentul diagnosticrii, anual sau la cerere. De fapt, acest proces educaional se
desfoar continuu, sub diferite forme i este absolut necesar pentru obinerea unui bun
control metabolic i ameliorarea calitii vieii. Scopul acestui efort este acela de a ajuta
persoana cu diabet s se adapteze ct mai bine la noua sa condiie de via i de a mpiedica
apariia complicaiilor.
Educaia poate fi individual sau n grup i este susinut de persoane special instruite
(diabetologul, asistente medicale educatoare, dietetician, cadrul medical antrenat n ngrijirea
piciorului, eventual psihologul).
Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil tuturor pacienilor cu
diabet zaharat, innd cont de apartenena cultural, etnic, psihosocial i de diferite
deficiene.
La fiecare vizit medical se recomand inventarierea problemelor ce necesit educaie
terapeutic. Dac pacientul are carene importante de exemplu n domeniul dietei, el trebuie s
fie preluat de un dietetician.
I.2.

INTE TERAPEUTICE ACTUALE

Meninerea valorilor glicemice n limite ct mai apropiate de persoanele non diabetice a


avut un impact pozitiv demonstrat asupra complicaiilor cronice ale diabetului zaharat.
Echilibrarea metabolic urmrete valorile glicemiei bazale, glicemia postprandial,
hemoglobina glicozilat, valorile lipidelor serice, acidului uric dar i optimizarea valorilor
tensiunii arteriale, precum i controlul greutii.
Principii standard:

13

- meninerea HbAlc < 6,5% reduce semnificativ riscul de apariiei a complicaiilor cronice;
-se insist pentru asigurarea suportului educaional i terapeutic ce permite pacientului cu
diabet zaharat s ating inta terapeutic HbAlc<7% sau chiar <6,5%fconform recomandrilor
IDE);
-se monitorizeaz controlul glicemic cu ajutorul HbAlc efectuat cel puin o dat pe an n
tipul 2 de diabet i la 3-6 luni, dup caz, n tipul 1 de diabet;
- uneori, atingerea intei terapeutice la pacienii cu diabet zaharat insulinotratat sau cu
sulfonilureice poate creste riscul de apariiei a episoadelor hipoglicemice, ceea ce reprezint o
adevrat problem pentru persoanele vrstnice sau cu tulburri psihice; nivelele int
echivalente pentru glucoza plasmatic sunt < 1 lOmg/dl (6mmol/l) preprandial i 145mg/dl
(8mmol/l) la 1-2 ore dup mas;
Un control adecvat al DZ corespunde unei glicemii capilare msurat cu ajutorul
glucometrului) intre 80-120 mg/dl si unei glicemii postprandiale <160 mg/dl se recomand
valori ale :
-colesterolului seric < 175 mg/dl;
-LDL-colesterol

<100mg/dl;

-HDL-colesterol

>40mg/dl Ia brbai;
>50mg/dl la femei;

-trigliceride

<150mg/dl;

-meninerea tensiunii arteriale < 130/80 mm Hg;


IMC < 25 kg/m2.
intele terapeutice prezentate pot fi setate n funcie de prezena diverilor factori de
risc cardiovascular cunoscui, de asocierea altor afeciuni i de sperana de via.
n cazul n care obiectivele nu sunt atinse prin lipsa complianei, se reia procesul de
educaie terapeutic. Dac nu se obin rezultatele dorite din lipsa eficienei terapiei, se recurge
la modificarea tratamentului.
AUTOCONTROLUL
Autocontrolul glicemiei face parte integrant din strategia de tratament att a pacientului
cu diabet zaharat insulinotratat ct i al celui cu tratament oral.
n cadrul procesului de educaie terapeutic, automonitorizarea este esenial pentru
adaptarea corespunztoare a dozelor de insulin n diferite situaii, pentru gradarea efortului
fizic sau a aportului alimentar, toate acestea n scopul atingerii i meninerii intelor
terapeutice.
14

Principii standard:
-autocontrolul glicemiei tuturor pacienilor cu diabet zaharat insulinotratai (folosind
glucometrul) este indispensabil si ar trebui s fie accesibil;
-ar fi util ca pacienii cu DZ 2 nou diagnosticat s beneficieze de autocontrol;
-autocontrolul la pacienii cu DZ 2 tratai cu ADO poate fi util pentru a da informaii despre
hipoglicemie, poate evidenia variaiile glicemice datorate modificrilor de medicaie sau ale
stilului de via i poate monitoriza schimbrile survenite n cursul afeciunilor intercurente.
Automonitorizarea este foarte benefic dac persoanele cu diabet sunt instruite s
efectueze autotestarea, s nregistreze datele, s neleag semnificaia acestora i s intervin
n schema terapeutic sau s se adreseze unui specialist.
Testarea glicozuriei este mult mai accesibil din punct de vedere financiar, ns este o
metod limitat. Absena glucozei din urina spontan indic doar faptul c nivelul glicemiei
este sub pragul renal (-180 mg/dl). Rezultatele pozitive nu fac diferena ntre nivele moderat i
mult crescute ale glicemiei, iar rezultatele negative nu deosebesc normoglicemia de
hipoglicemie.
Msurarea corpilor cetonici n snge sau urin este utilizat ca indicator al deficienei
insulinice exprimat prin dezechilibrul metabolic important. Detenninarea urmar a corpilor
cetonici se realizeaz fie cu ajutorul nitroprusiatului care ns evideniaz doar acetoacetatul i
acetona nu i (3-hidroxibutiratul, fie cu ajutorul bandeletelor speciale. Testarea corpilor
cetonici urinari este recomandat cnd apar afeciuni intercurente, n sarcin, cnd exist
simptome sugestive pentru cetoacidoz i n general, cnd se constat glicemii peste 250
mg/dl.
DIETA
Indicaiile rigide si greu de respectat folosite n trecut au fost nlocuite cu o dieta
orientat pe evaluarea nutriiei i pe scopul terapeutic, lund n cosiderare si obicieiurile
alimentare i ali factori de viaa. In aceste condiii sunt monitorizate glucoza sangvin,
hemoglobinele glicozilate, lipidele, tensiunea arteriale, greutatea corporala. Se recomand
pentru adulii care ndeplinesc o activitate medie un aport caloric care scade cu vrsta ce
variaz n jurul valorilor de 36kcal/kg (150kj/kg) pentru brbai i 34kcal/kg (140kj/kg)
pentru femei. Necesarul minim de proteine este de 0,9g/kg/zi i trebuie sczut la 0,8g/kg/zi n
cazul dezvoltrii insuficienei renale.
Distribuia caloriilor ntre hidraii de carbon si grsimi trebuie individualizat. Pentru
pacienii nonobezi i la cei fr hiperlipidemie este recomandat o cantitate de grsimi egala
sau mai mic de 30% din aportul caloric, cu mai puin de 10% grsimi saturate. n cazul
pacienilor cu hipercolesterolemie aportul de colesterol trebuie sa fie mai mic de 200mg/zi, iar15

a grsimilor saturate mai mic de 7% din calorii. Frecvent se recomanda un aport crescut de
grsimi polinesaturate. Dup alegerea coninutului n proteine i grsimi, caloriile rmase se
raporteaz la carbohidrai. Este recomandat creterea coninutului de fibre din dieta.
Este important ca dieta stabilit s fie respectat pe termen lung, iar plcerile speciale
trebuie sa fie excepii acceptate n numr redus. O astfel de nelegere a respectrii dietei
aduce o cooperare mai bun dect preteniile rigide chiar si la aduli.
La pacienii aflai n tratament cu insulin repartiia caloriilor trebuie realizat astfel
nct s se evite hipoglicemia. Un astfel de regim prevede distribuia a 20% din calorii la
micul dejun, 35% la prnz, 30% pentru cina si 15% pentru a se consuma seara mai trziu.
Acest regim trebuie modificat n cazul stilurilor de viaa diferite (de exemplu pentru o
persoana care lucreaz noaptea masa principala va fi decalata n timp). Pentru regimurile cu
injecii multiple cu insulin caloriile se mpart astfel: 20% la micul dejun, respectiv la cina,
30% la prnz, iar cele 30% rmase sunt rezervate gustrilor de la mijlocul dimineii, mijlocul
dupa- amiezei si seara trziu, n funcie de nivelul glicemiei din timpul zilei. La pacienii cu
DZNID respectarea dietei trebuie s fie mai strict datorit rezervei diminuate de irisul in, L;
timp ce compoziia dietei nu este de importana critic la pacienii cu DZID deoarece
ajustrile insulinei pot acoperi variaii mari ale digestiei de alimente.
1.3.

HIPOGLICEMIA

Hipoglicemia reprezint cea mai frecvent reacie advers a tratamentului hipoglicemiant


oral sau cu insulin.
Din punct de vedere al severitii, hipoglicemiile se mpart astfel:
-hipoglicemie uoar sau moderat - pacientul are simptome, dar reuete s i le corecteze cu
hidrai rapizi;
-hipoglicemie sever - pacientul necesit ajutorul altei persoane pentru a iei din
hipoglicemie;

16

-coma hipoglicemic - pacientul este incontient i deglutiia este abolit ncercarea de a


administra zahr, persoana se poate solda cu asfixiere.
Principalele cauze de hipoglicemie la pacientul cu DZ tip2 sunt:
-Supradozarea antidiabeticelor orale (n special sulfonil-ureice i glinide) sau a insulinei
-Biguanidele sau tiazolidindionele nu dau dect excepional hipoglicemie
-Aport sczut de glucide sau omiterea unei mese n contextul n care pacientul i-a administrat
medicaia hipoglicemiant / insuiin
-Efortul fizic crescut -Consumul de alcool
Pacienii trebuie educai s recunoasc simptomele hipoglicemiei. s poarte zahr
asupra lor i s intervin prompt pentru a corecta hipoglicemia.
In tabelul urmtor sunt sistematizate simptomele ce se instaleaz progresiv,
pe msur ce se aprofundeaz hipoglicemia.
Principalele simptome ale hipoglicemiei :

Dac pacientul nu poate s-i corecteze singur hipoglicemia se pune diagnosticul


de hipoglicemie sever..
Diagnosticul de com hipoglicemic se pune dac pacientul este incontient n
contextul unei glicemii < 50 mg/dl. Este o complicaie grav care trebuie rapid

21

combtut prin administrarea de glucagon im sau iv sau/ i glucoz intravenos. Dup


montarea perfuziei trebuie solicitat de urgen serviciul de ambulan pentru
transportul bolnavului ia spital.
La pacienii cu DZ tip 2 sub tratament cu sulfonilureice, n special cele cu durat
lung de aciune de tipul glibenclamidului, coma hipoglicemic se poate repeta n
urmtoarele 24-48 de ore i de aceea se recomand internarea ntr-un serviciu de
specialitate.
Glucagonul nu se administreaz (nu este eficient) n coma hipoglicemic indus de
sulfonilureice sau ingestie excesiv de alcool.
Pacienii vrstnici, cei cu vechime mare a diabetului sau cu insuficien renal au risc crescut
de com hipoglicemic datorit absenei simptomelor de hipoglicemie.
Tratament
Hipoglicemia uoar / moderat:

pacienii trebuie instruii s-i administreze la

primele simptome de hipoglicemie 20 de grame de glucide (10 grame glucide cu


absorbie rapid zahr i 10 grame cu absorbie lent) i eventual s repete administrarea
de glucide dac simptomele persist.
Hipoglicemie sever: se administreaz hidrai persoanei dac deglutiia este pstrat.
Coma hipoglicemic: se administreaz glucagon i.m. sau i.v. i la reluarea strii de
contien, hidrai rapizi cu o cantitate mic de lichid. n lipsa glucagonului se impune
montarea unei perfuzii cu soluie glucoz (10%, 20%, 30%) fr adaos de insulin.
Apariia hipoglicemiei poate fi data de lipsa unei mese, de un efort neateptat, dar i fr
a avea o legtur cu aceti factori precipitnd. n timpul zilei hipoglicemia detennin
transpiraii, nervozitate, tremor si foame, iar n timpul somnului pot aparea transpiraii
nocturne, vise neplcute i cefalee dimineaa devreme. Dac hipoglicemia se menine pot
aprea confuzii, comportament anormal, pierderea strii de contien sau convulsii.
Atacurile de hipoglicemie sunt periculoase si dac sunt frecvente prevestesc o evoluie
defavorabil.
Dac pacientul este contient i se administrez zahar, bomboane sau buturi
nealcooiice ce conin zahar. Dac pacientul este incontient se impune administrarea de
glucoza intravenos.
Este bine ca pacienii s aib asupra lor o fiola de glucagon pentru cazurile n care
accesul la asistena medical este ntrziat (1 mg intramuscular).
2
1

1.4.

SCREENINGUL COMPLICAIILOR CRONICE

Complicaiile cronice microvasculare sunt specifice diabetului zaharat i apar ca


urmare a expunerii ndelungate la hiperglicemie dar i a unor factori genetici nc
necunoscui. Aceste complicaii includ retinopatia, nefropatia i neuropatia diabetic.
Complicaiile microvasculare apar la pacienii cu DZ 1 i mai rar la cei cu DZ 2, la
acetia din urm predomin afectarea macrovascular, cauza principal de deces fiind
infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral. Durata de evoluie a diabetului
zaharat i nivelul controlului glicemic sunt elementele determinante n apariia i
progresia complicaiilor cronice.
Afectarea ocular n diabetul zaharat
Importana evidenierii precoce i tratamentul afeciunilor oculare la pacieni cu diabet
zaharat rezult din urmtoarele constatri:
-Retinopatia diabetic reprezint cea mai frecvent cauz de orbire la aduli cu varsta 20-54
ani;
-Aproape toi pacienii cu DZ 1 dezvolt o form de retinopatie i >60% din cei cu DZ 2
au asemenea modificri dup 20 de ani de evoluie a diabetului zaharat;
-20% din pacienii cu DZ 2 au retinopatie n momentul diagnosticului;
- Pierderea vederii datorat retinopatiei proliferative i edemului macular poate fi
redus cu 50% prin fotocoagulare laser, dac evidenierea i tratamentul se fac la
momentul optim. Panfotocoagularea laser n tratamentul retinopatiei diabetice
proliferative este singurul tratament cu eficacitate dovedit.
Afectarea ocular n diabet cuprinde urmtoarele:
-Retinopatia background caracterizat prin dilataii ale capilarelor, ocluzii capilare,
microanevrisme, microhemoragii, exudate dure;
-Retinopatia preproliferativ asociaz exudate moi, anomalii venoase i arteriale; -Retinopatia
proliferativ este caracterizat de apariia neovaselor, a esutului fibros, uneori cu retracii i
hemoragii in vitros sau dezlipire de retin;
-Maculopata este mai frecvent ntlnit la pacienii cu DZ 2 i poate determina scderea
marcat a vederii;
- Glaucomul secundar neovascular se datoreaz vaselor de neoformaie i esutului
fibros ce prolifereaz n unghiul sclerocomeean. Se asociaz curubeosisiridis
(neovascularizaie a irisului). Evolueaz cu durere ocular, eventual hemicranie.
Este greu de tratat. Poate duce la orbire.
-Prezena diabetului accelereaz dezvoltarea cataractei senile care este de 2-3 ori mai
frecvent la pacieni cu vrsta 50-60 ani

21

Screening oftalmologie Principii standard:


n retinopatia diabetic este foarte important screening-ul. O acuitate vizual bun nu
nseamn neaprat c nu exist afectare ocular legat de diabet.
Examenul oftalmologie al fiecrui pacient cu DZ nou depistat, la momentul diagnosticrii;
Examenul oftalmologie o dat pe an ;
Frecvena examinrii se stabilete n funcie de natura leziunilor:
-la 12 luni n absena leziunilor sau cnd se decelereaz modificri minimale;
-la 3-6 luni cnd se constat agravarea leziunilor fa de examinarea anterioar;
-mai frecvent n timpul sarcinii;
Situaii ce necesit examinare de urgen la medicul specialist:
-Pierderea vederii brusc instalat, aceasta putnd ridica suspiciunea de hemoragie vitrean sau
dezlipire de retin;
-Degradarea inexplicabil a acuitii vizuale, eventual prin edem macular,cataract.
Se va insista pentru:
-optimizarea tensiunii arteriale;
-obinerea unui bun control glicemic;
-normalizarea lipidelor serice;
Retinopatia diabetic nu contraindic utilizarea aspirinei pentru prevenia evenimentelor
cardiovasculare;
Se recomand determinarea periodic a tensiunii intraoculare.
Afectarea renal n diabetul zaharat
n condiiile controlului metabolic actual (foarte bun n numai n 1/3 din cazuri), boala
renal diabetic (BRD) este prezent la 20-40% din pacienii cu o durat de evoluie a
diabetului >15 ani i reprezint cauza principal de deces n DZ 1. S-a constatat c mai mult
de 40% din cazurile noi de IRC evideniate anual sunt datorate diabetului, n special a
tipului 2 de diabet.
Dezvoltarea iniial a nefropatiei diabetice este asimptomatic i evidenierea sa se poat face
strict prin screening de laborator.
Exist o serie de elemente ce pot precipita instalarea sau progresia nefropatiei diabetice:
-hipertensiunea arterial poate influena apariia sau agravarea insuficienei renale;
-vezica neurogen predispune la retenie acut de urin sau obstrucie moderat dar
persistent care accelereaz degradarea funciei renale;
2
1

infeciile urinare asociate cu elemente obstructive cresc riscul de pielonefrit i


necroz papilar care se finalizeaz cu agravarea insuficienei renale;

- medicaia nefrotoxic (antiinflarnatorii nesteroidiene, consum cronic de analgezice,


substanele de contrast, aminoglicozidele), a fost asociat cu creterea incidenei i
accelerarea degradrii funciei renale.
Studiile DCCT i UKPDS au demonstrat o reducere a incidenei microalbuminuriei i a
diferitelor stadii de afectare renal odat cu mbuntirea controlului metabolic i al
tensiunii arteriale.
Eliminarea urinar a albuminei prezint variaii importante de-a lungul zilei, deci cea
mai fiabil (reproductibil) metod de screening pentru microalbuminurie ar trebui s fie
determinarea acesteia din urina colectat n 24 ore. Prin consens internaional, s-a decis ca
limita inferioar pentru normalitate s fie de 30mg/24h (20pg/min). Deoarece aceast
colectare este dificil, n ultimii ani sunt n general acceptate alte dou metode: raportul
albumina/creatinin (RAC) dintr-o emisie spontan de urin i colectarea fracionat
(nocturn). Determinarea raportului albumin/creatinin din urin spontan este metoda cea
mai simpl i pozitiv predictiv. O valoare a raportului >30mg/g (3,5mg/mmol) este
considerat anormal.
Principii standard pentru ngrijirea nefropatiei diabetice:
-Pacieni cu DZ nou descoperit: microalbuminurie + sumar urin + creatinina seric;
-Anual va fi determinat creatinina seric i se va calcula rata filtrrii glomerulre (RFG);
-n prezena unei infecii urinare se va efectua iniial tratamentul acesteia i ulterior, se
msoar microalbuminuria;
-Dac se constat o cretere a RAC (peste 30 mg/g) se repet dou determinri n urmtoarele
4 luni.
-rezultate pozitive la dou- trei determinri confirm diagnosticul;
-dac urmtoarele testri nu sunt pozitive se repet anual;
-Abordarea terapeutic a pacienilor cu jRAC, proteinurie sau |RFG cuprinde:
-utilizarea IECA sau antagoniti ai receptorului angiotensinei II la doz maxim tolerat.
Ambele preparate scad progresia de la micro-la macroalbuminurie si progresia ctre IRC.
-se intensific controlul TA (valoare optim < 130/80mmHg);
-se monitorizeaz controlul glicemic (HbAlc <6,5%);
-dac este prezent proteinuria, se face restricie proteic (0,8g/kgC/zi);
-se intensific alte msuri de protecie renal sau cardiovascular (oprirea Rimatului, terapie
cu aspirin, hipolipemiante);

21

-se monitorizeaz evoluia raportului albumin / creatinin, nivelul creatininei serice i al


potasiului, se calculeaz RFG.
-Dac RTG < 60ml/min/l,73m2 sau exist retenie lichidian, se va apela la un nefrolog.
Pacienii cu nefropatie diabetic au o inciden crescut a retinopatiei i un risc de zece ori
mai mare pentru deces prin boli cardiovasculare comparative cu cei fr afectare renal.
Dei insuficiena renal se poate trata cu ajutorul dializei sau al transplantului renal,
costurile ridicate le limiteaz utilizarea pe plan global. De aceea, este mult mai important
prevenia acestei complicaii redutabile. S-a estimat c, n medie, timpul necesar apariiei
insuficienei renale, de la pozitivarea microalbuminuriei, este de aproximativ 9 ani. Acest
interval se poate ns dubla printr-un tratament adecvat al tensiunii arteriale i un control
optim al glicemiei.
L5. Neuropatia diabetic
Neuropatia diabetic este una dintre cele mai frecvente complicaii cronice ale diabetului
zaharat. Forma cea mai comun de neuropatie diabetic este polineuropatia diabetic
periferic simetric, senzitivo-motorie. Consecinele clinice majore ale polineuropatiei se
refer la o simptomatologie tipic n cadrul creia formele hiperalgice pot fi uneori
invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea sensibilitii protective a picioarelor
crete riscul pentru ulceraii i amputaii. Aproximativ 60-70% din pacienii cu diabet zaharat
prezint forme medii sau severe de neuropatie.
Clasificarea neuropatiei diabetice:
A, Neuropatia somatic
1. Neuropatie simetric:
-polineuropatie sensitiv -motorie;
-senzitiv distal (de regul la membrele inferioare; rareori la membrele superioare);
2. Neuropatie focal/multifocal:
-mononeuropatie cranial;
-radiculopatie toracoabdominal;
-neuropatie focal a membrelor/trunchiului;
-neuropatie motorie asimetric proximal a membrelor pelvine (amiotrofie)
B. Neuropatia vegetativ sau autonom
-neuropatie cardiovascular (tahicardie fix, hipotensiune ortostatic);

2
1

-neuropatie vegetativ digestiv (gastroparez, diaree, uneori constipaie, diskinezie biliara de


tip hipoton);
vezica urinar neurogen (incontinen urinar, retenie de urin, infecii recurente);
-disfuncie erectil;
-tulburri de sudoraie;
-ulceraii trofice plantare;
-osteoartropatie Charcot;
Evidenierea afectrii nervoase periferice se realizeaz prin anamnez, examen obiectiv i
msurtori electrofiziologice (viteza de conducere nervoas), determinarea sensibilitii
vibratorii, termice i protective.
Screening-ul se face la evaluarea iniial i la evalurile anuale.
Diagnosticul de neuropatie sensitivo-motorie se stabilete uzual cu ajutorul anamnezei,
inspecia picioarelor i evalurii sensibilitii tactile, termice, dureroase i vibratorii (reflexe
osteotendinoase, monofilament, pin-prick test, diapazon).
Diagnosticul de neuropatie diabetic simptomatic - dureroas- se face excluznd alte
cauze posibile.
n tratamentul oricrei forme de neuropatie diabetic, optimizarea echilibrului metabolic
este primul deziderat. n cazul n care terapia analgezic simpl nu d rezultate, se utilizeaz
antidepresive triciclice. Alte opiuni terapeutice includ: pregabalin/gabapentin i valproat, apoi
tramadol, duloxetine i oxycodone. De asemenea, trebuie avut n vedere impactul psihologic
al simptomatologiei continue, mai ales cnd este perturbat somnul.
Disfuncia erectil se diagnosticheaz cu ajutorul istoricului (inclusiv istoricul medicamentos), dup excluderea unor probleme endocrine (se msoar prolactina i testosteronul);
Diagnosticul de neuropatie autonom cardiovascular se stabilete folosind rspunsul
frecvenei cardiace la testele de provocare i msurarea tensiunii arteriale n elino i
ortostatism;
Gastropareza se evideniaz pe baza istoricului, examenului fizic i a rspunsului la
medicaie prokinetic (metoclopramid, domperidon).
Arteriopatia diabetic
Arteriopatia diabetic afecteaz n special vasele de la nivelul distal al membrelor inferioare.
Simptome:
-Claudicaie intermitent (durere aparut la mers);
-Durere de repaus;
-Durere spontan instalata brusc;

21

Semne:
-Absena pulsului;
-Paloare la ridicarea membrului inferior;
-Roea la trecerea n ortostatism;
-Cianoz;
-Modificri trofice;
-Pentru diagnostic se folosesc :
-Ecografie doppler -Angiografie T ratament:
- Aspirin n doza de 75 mg/zi la cei fr contraindicaie;
-Sulodexide (Vessel-Due F), pentoxifilin la cei fr contraindicaii (de exemplu la pacienii
fr retinopatie diabetic proliferai v, fr sngerri active sau AVC hernoragice n
antecedente);
-Exerciii fizice;
-Intervenie de revascularizatie (angioplastie, by-pass);
Piciorul diabetic
Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din polineuropatia periferic,
arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii, deformri ale picioarelor, care au ca element
comun riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale membrelor inferioare.
Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce cu 50-80% numrul
amputaiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care
include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente
specializate i, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, nclminte nepotrivit,
cluuri ulcerate), recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre pacient sau de ctre medic),
tulburrile de vedere i de mers, alterarea sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa de
complian a unor pacieni, sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii.
Inspecia picioarelor pacienilor cu diabet zaharat face parte din evaluarea anual i se
urmresc:
- istoricul de ulceraie sau amputaie, simptomatologie sugestiv de boal arterial periferic,
dificultile de ordin fizic sau vizual n autongrijirea piciorului;
-deformrile piciorului (degete n ciocan, proeminene osoase), semne evidente de neuropatie
(anhidroza plantar, cluuri, dilataii venoase) sau de ischemie incipient, leziuni ale
unghiilor;
2
1

-evidenierea neuropatiei cu ajutorui monofilamentului, diapazonului i pin-prick test;


-palparea arterelor periferice (dorsal i tibial posterioar), determinarea raportului presiunii
glezn/bra. Doppler cnd pulsaiile sunt diminuate (<0.9 pentru boala arterial periferic);
In cadrul procesului de educaie terapeutic a pacientului, ngrijirea piciorului reprezint
un capitol indispensabil iar reluarea instruirii se face individual. n funcie de riscul de apariie
a ulceraiilor sau amputaiilor;
In urma screening-ului se face ncadrarea n categoria de risc:
Fr risc
-fr modificri de sensibilitate, fr semne de boal arterial periferic i fr ali factori de
risc;
-

prezena neuropatiei sau alt factor de risc;

sensibilitate diminuat + deformri ale picioarelor sau boal arterial periferic;

Risc foarte nalt


-istoric de ulceraii sau amputaii anterioare.
-ulceraie sau infecie a piciorului prezent.
Managementul pacienilor cu risc se face n funcie de nivelul acestuia:
Fr risc
-

plan educaional specific de ngrijire a picioarelor;

Cu risc
-

reevaluri regulate la 6 luni ce cuprind: inspecia piciorului, examinarea nclmintei,

reluarea procesului de educaie privind ngrijirea zilnic.


-reevaluare la 3-6 luni: inspecia piciorului, recomandare pentru nclminte special,
eventual se asociaz intervenia vascular.
Risc foarte nalt - reevaluare la 1 -3 luni
Picior cu ulceraie sau infecie - este necesar intervenia unei echipe multidisciplinare n mai
puin de 24 ore:
a.

toaletare i debridare;

b.

antibioterapie sistemic in caz de celulit sau liz osoas: penicilin, macrolide,

clindamicin i/sau metronidazol - ca prim linie;


c.

ciprofloxacin sau amoxiklav - ca linie secund;

d.

redistribuirea punctelor de maxim presiune; investigarea i tratamentul insuficienei

circulatorii;
e.

examinare osoas: radiologie i biopsie (cnd se suspecteaz osteomielit);

f.

control optim al glicemiei;

21

g.

nclminte special, ngrijire ortopedic i discuie individualizat pentru prevenirea

recurenelor.
Amputaia este indicat n urmtoarele situaii :
-dup o evaluare vascular detaliat efectuat de o echip specializat;
-dac durerile datorate ischemiei nu pot fi controlate de analgezice i prin revascularizare;
-dac o infecie/ulceraie devine amenintoare de via i nu poate fi tratat cu celelalte
msuri.
Decizia privind efectuarea unei amputaii se va lua n echipa multidisciplinar i
numai dup evaluarea oportunitii i eficienei terapiei conservatoare.

L6. SARCIN LA PACIENTA CU DIABET ZAHARAT Sarcina poate s


apar la paciente cunoscute cu diabet zaharat tip 1, tip 2 sau poate evidenia o
tulburare de glicoreglare la o pacienta care nu se tia cu diabet.
Termenul de diabet zaharat gestaional este utilizat pentru a descrie orice grad de
tulburare de glicoreglare cu debut sau prim recunoatere n timpul sarcinii(OMS).
Screening-ul are indicaie major la femeile cu risc crescut de a dezvolta diabet gestaional:
a) obeze;
b) cu istoric de diabet gestaional la sarcini anterioare;
c) glicozurie persistent;
d) istoric familial de diabet zaharat;
Momentul favorizant pentru dezvoltarea DZ este n sptmnile 24-28 de sarcin, ns
glicemia bazal trebuie verificat de la prima vizit.
Orice valoare glicemic mai mare de 95 mg/dl trebuie s atenioneze asupra unui
posibil diabet gestaional, necesitnd efectuarea unui test ora de toleran la glucoz,
dup modelul redat mai jos.
Diagnosticul n dou etape cuprinde - screening iniial (nu e necesar starea a
jeun) cu 50g glucoz administrate oral i determinarea glicemiei la lor; la femeile cu
glicemie >140mg/dl la lh dup 50 g glucoza oral se face confirmare prin TTGO.
n tabelele de mai jos sunt sistematizate criteriile diagnostice pentru TTGO
efectuat la gravide recomandate de ADA (American Diabetes Association).

2
1

Dup OMS (Organizaia Mondial a Sntii), diabetul gestaionai este diagnosticat


dup aceleai criterii stabilite (de OMS) pentru diabet zaharat sau IGT (n cazul efecturii
TTGO cu 75 g glucoz). Semnificaia IFG (dup OMS) n sarcin rmne s fie stabilit, dar
orice femeie cu IFG trebuie s efectueze TTGO cu 75 g glucoz.
Menionm c diagnosticul diabetului gestaionai cade n atribuiile medicului de familie
care va colabora pe de o parte cu medicul ginecolog, care are n ngrijire gravida, precum i
cu medicul diabetolog, atunci cnd valoarea glicemiei sau testul de ncrcare oral cu
glucoz indic valori cu semnificaie pentru diabetul gestaionai. Orice diabet gestaionai
trebuie trimis ctre medicul diabetolog pentru confirmare i indicaii terapeutice.
Sarcina la femeia cu diabet este considerat o sarcin cu risc din cauza faptului c n
cazul n care diabetul nu este bine compensat, hiperglicemia important i prelungit poate
duce la diverse complicaii.
La mam crete riscul de FITA, preeclampsie, infecii de tract urinar, apariia sau
agravarea complicaiilor cronice ale diabetului zaharat, risc crescut pentru
hipoglicemii/cetoacidoze, postpartum, risc de a dezvolta diabet zaharat patent (la femeile' cu
diabet gestaionai). Crete mortalitatea perinatal, la fat exist un risc crescut de apariie a
malformaiilor congenitale, macrosomie, hipoglicemie neonatal iar pe termen lung, risc
crescut pentru obezitate i alterarea toleranei la glucoz.
Cel mai bun mijloc de a reduce considerabil riscurile att pentru copil ct i pentru
mam, este de a se consulta medicul specialist diabetolog nainte de apariia sarcinii i de a
pregti aceast sarcin.
Consilierea preconcepiei i aprecierea riscurilor unei sarcini sunt recomandate tuturor
femeilor cu diabet zaharat, inclusiv celor cu istoric de diabet gestaionai ntr-o sarcin
anterioar i cuprinde:
-educaia specific femeii cu diabet zaharat pe perioada sarcinii;
-optimizarea controlului glicemic n perioada de preconcepie (HbAlc<6,5%);
-ntreruperea medicaiei orale antidiabetice i iniierea insulinoterapiei acolo unde se impune;
-optimizarea controlului TA (TA<130/80mmHg);
-ntreruperea IEC i antagonitilor angiotensinei II;

21

-renunare ia statine i fibrai;


-evaluarea funciei renale i examen oftalmologie;
-renunare la fumat i la consumul de alcool;
Managementul sarcinii:
-evaluarea complicaiilor iniial i n fiecare trimestru;
-recomandri dietetice + ncurajarea exerciiului fizic (mers pe jos );
-autocontrol metabolic zilnic (4 determinri), cu adaptarea permanent a dozelor de insulin;
-inte terapeutice: HbAlc <6,0%; glicemic jeun <105mg/dl; la 2h<130mg/dl;
-monitorizarea greutii corporale;
-monitorizarea TA;
-monitorizare obstetrical;
Naterea este recomandabil n sptmna 38 de sarcin.

2
1

CAPITOLUL II
ANIDIABETICE ORALE
Antidiabeticele orale- sulfamide i biguanide- sunt compui de sintez activi pe cale oral,
care pot fi eficace n unele forme uoare sau medii de diabet, atunci cnd boala nu poate fi
controlat numai prin diet, iar injectarea insulinei nu este indispensabil.
CLASIFICARE ANTIDIABETICE ORALE DISPONIBILE N ROMNIA
I.

BIGUAMDE

1. Metformin
Denumiri comerciale: Siofor; Meguan, Metfonnin Arena, Metfogamma, Metformin Teva,
Dipimed, Medifor, Formiron, Glucophage;
Dozaje metformin: 500, 850, lOOOmg;
IL SULFONILURICE ( SULFONILUREE, SULFAMIDE ANTIDIABETICE)
l.

Glibenclamid

Denumiri com ere iniei IVlnnini 1, Glipenclamid LPH, Glibenclamid Arena;


Dozaje glibenclamid: 1,75; 3,5 i 5mg;
2. Glipizid
Denumiri comerciale: Glucotrol XL, Glipizid LPH, Glipizida ATB;
Dozaje glipizid: 5, 10 mg;
3. Gliquidona
Denumiri comerciale: Glurenorm:
Dozaje gliquidona: 30 mg;
4. Gliclozid
Denumiri comerciale: Diaprel MR, Esquel, Diabrezide, Gliclozid MR LPH, Gliclozida EP
Antibiotice, Glitopp MR;
Dozaje gliclozid: 30 mg;
5. Glimepirid
Denumiri comerciale: Amaryl, Amyx, Tinerii, Glimeram, Glimepirid, Meglimid,
Glimegamma;
Dozaje glimepirid: 1, 2, 3, 4, 6 mg;
II.MEGLITINIDE (GLINIDE)

1 .Repaglinida
Denumiri comerciale: Repaglinida Farma
Dozaje repaglinida: 0,5 i 1,2 mg;
IV. INHIBITORI DE ALFAGLUCOZIDOZA 1 .Acarboza
Denumiri comerciale: Glucobay;
Dozaje acarbaza: 50, 100 mg;
V. TIAZOLIDINDIONE (GLITAZONE)
1 .Rosiglitazona
Denumiri comerciale: Avandea;
Dozaje : 4 mg;
2.

Pioglitazona

Denumiri comerciale: Actos;


Dozaje: 15, 30, 45 mg;
VLAGONITI DE GPL-1( INCRETINE)
l.Exenatid:
Denumiri comerciale: Byetta;
Dozaje: 5 mcg, 10 mcg;
VII.

INHIBITORI DE DPP-4 (INCRETINE)

l.Sitagliptina
Denumiri comerciale: Januvia;
Dozaje: 100 mg:
VIII.

COMBINAII

1 .Metformin+Glibenclamid
Denumiri comerciale: Glibomet, Gliformin. Glucovance;
Dozaje: 400/2,5 mg; 500/2,5 mg; 500/5 mg;
2. Rosiglitazona+Metfonnin Denumiri comerciale: Avandament;
Dozaje: 2/1000 mg; 4/1000 mg;
3 .Rosiglitazona+Glimepirid Denumiri
comerciale: Avaglim;
Dozaje: 4/4, 8/4 mg;
4.Pioglitazona+Metformin Denumiri
comerciale: Competact;
Dozaje: 15/850:

Alte clase de antidiabetice orale, nedisponibile n Romnia:


IX. ANALOGIA DE GPL-1 (INCRETINE)
1 .Liraglutid
Denumiri comerciale: Victoza:
X. ANALOGI D
AMILIN 1
.Pramlintid
Denumiri comerciale: Amylin;
Alte antidiabetice orale, nedisponibile n Romnia:
(I.Biguanide): fenformin;
(Il.Sulfolnilureice): acetohexamid; carbutamid; clorpromapid; tolbutamid; talazamid;
glicopiramid;
(III.Meglitinide): repaglinida (Novononn); naglitinida; mitiglinida;
(IV.Inhibitori d alfa-glucozidoz): vogliboza; miglitol;
(V.Tiazolidindione): troglitazona; rivoglitazona;
(VI.Agoniti de GPL-1): aibiglutin: taspoglutid;
(VII.Inhibitori de DPP-4): vildagliptin; alogliptin; linogliptin, saxagliptin;
XI. AGQNITI DUALI ppar aly (Glitazari): aleglitazar;
XILINHIBITORI DE SGLT-2: canaglifozin; dapaglifozin; sergiglofozin; remoflifozin;
XIILANALOGI DE FENLURAMINA: benfiuorex;
XIV JNHIBITORI DE ALDOZO-REDUCTOZO: tolrestat.

METFORMIN

Denumire comerciala
Siofor, Meguan, Metformin, Glucophage, Glucamet
Clasa farmacologic
Medicament antidiabetic oral
Form de prezentare
Tablete
Eliberare numai pe baz de reet
Insulele lui Langerhans din pancreas secret insulina n circulaia sanguin. Metformin
crete sensibilitatea esuturilor la insulina.
Metformin este un agent hipoglicemiantfoarte cunoscut. Are efect de scdere a nivelului glicemiei i se administreaz pe cale oral. Aparine categoriei biguanidelor, din care face parte
i buformin (Silubin).
UTILIZRI CURENTE METFORMIN
Diabetul zaharat non-insulinodependent, mai ales la pacienii supraponderali. Poate fi
utilizat n combinaie cu derivaii de sulfonilu-ree (alte medicamente antidiabetce).
MOD DE ACIUNE METFORMIN
Aciunea metforminului este destul de complicat:
Scade absorbia de glucoza din intestin;
Scade producia de glucoza din ficat;
Stimuleaz captarea glucozei la nivelul muchilor scheletici;
Crete sensibilitatea tusular la insulina, mbuntind astfel eficiena captrii glucozei din
snge, de ctre celule;
Nu stimuleaz apetitul, evitnd creterea n greutate i hipoglicemia.

PRECAUII METFORMIN
Insuficiena renal, cardiac sau respiratorie - scade capacitatea de eliminare a met-forminei,
ceea ce poate duce la instalarea acidozei lactice.
Sarcin - nu se prescrie de obicei; este preferat insulina, care asigur un control superior al
glicemiei i nu traverseaz bariera placentar.
Alptare - metformin nu este recomandat, deoarece nu se cunosc riscurile administrrii.
Alcool - poate afecta controlul general al glicemiei.
Deficitul de vitamin B12 - utilizarea ndelungat interfera cu absorbia vitaminei B12.
EFECTE SECUNDARE METFORMIN
Frecvente
Pierderea poftei de mncare Grea/vrsturi. Mai rare Diaree
Ameeli i confuzie
Gust metalic sau neplcut. Interaciuni
Accentuarea efectelor - cnd este administrat concomitent cu medicamente beta blocante
sau inhibitori de monoaminoxidaz (IMAO).
Diminuarea efectelor - cnd este administrat concomitent cu steroizi, estrogeni i diuretice.
Prospect
COMPOZIIE CALITATIV I CANTITATIV
Un comprimat filmat conine clorhidrat de metformin 850 mg.
1. FORMA FARMACEUTIC: comprimate filmate
Comprimate albe, biconvexe, alungite, cu un semn care arat unde se apas pentru a o diviza
pe o parte, i o cresttur pe partea cealalt.

SIOFOR 850 mg, 1000 mg;

2. DATE CLINICE
2.1 Indicaii terapeutice: tratamentul diabetului zaharat non-insulinodependent (de tip II) la
aduli, mai ales n cazul pacienilor supraponderali, cnd nu se poate realiza un control
metabolic satisfctor numai prin diet i exerciiu fizic.

Clorura de metformin poate fi utilizat ca monoterapie sau n combinaie cu ali ageni


antidiabetici cu administrare oral sau cu insulina.
La pacienii supraponderali cu diabet zaharat de tip II la care nu s-au obinut rezultate prin
diet, s-a demonstrat reducerea complicaiilor diabetului zaharat atunci cnd sunt tratai cu
metformin ca prim linie terapeutic .
2.2 Doze i mod de administrare: monoterapie si n combinaie cu alte medicamente
antidiabetice cu administrare oral
- Doza uzual de nceput este de 500 - 850 mg de clorur de metformin administrat de 2
sau 3 ori pe zi n timpul mesei sau dup mas.
Dup 10 sau 15 zile doza trebuie s fie reglat n funcie de nivelul glucozei din snge.
O cretere uoar a dozei poate mbunti tolerana gastrointestinal.
Doza maxim recomandat de clorur de metformin este de 3 g zilnic.
- Dac se intenioneaz trecerea de la un alt medicament antidiabetic cu administrare oral
ntrerupei administrarea celuilalt medicament i ncepei administrarea de clorur de
metformin n doza indicat mai sus.
Combinaia cu insulin
Clorura de metformin i insulina pot fi folosite ca tratament combinat pentru a obine un
control mai bun al glicemiei. Clorura de metformin se administreaz n doza de nceput de
500 mg pn la 850 mg clorur de metformin de 2 sau 3 ori pe zi, n timp ce dozajul insulinei
se face pe baza analizei glicemiei.
Vrstnici
Datorit faptului c la pacienii mai n vrst e posibil ca funcia renal este sczut, dozajul
clorurii de metformin este bazat pe funcia renal.
Este necesar analiza frecvent a frinciei renale .
Copii
Ir, lipsa datelor, clorura de metformin nu trebuie utilizat la copii.
Instruciuni de folosire

Datorit formei ce permite spargerea uoar, comprimatele filmate pot fi mprite alternativ, ca i
celelalte comprimate, cu ambele mini, sau plasndu-le cu partea crestat mai mult n jos pe o
suprafa plan, dur i apsnd cu degetul mare.
3.3 Contraindicaii
- Hipersensibilitate la clorura de metformin sau la oricare dintre excipieni.
- Cetoacidoz diabetic, precom diabetic.
- Insuficien renal sau disfuncie renal (de exemplu, nivelul de creatinin >135 imol/1 la
brbai i >110 imol/1 la femei).
- Condiii acute cu posibilitatea alterrii funciei renale cum ar fi. deshidratarea,
- Administrare intravenoas de diferii ageni iodai.
- Afeciuni acute sau cronice care determin hipoxia esuturilor cum ar fi:
infarct miocardic recent,
- Insuficien hepatic, intoxicare acut cu alcool, alcoolism.
- Lactaie.
3.4 Atenionri i precauii speciale
Acidoz tactic
Acidoza lactic este o complicaie metabolic rar dar grav (mortalitate ridicat n lipsa unui
tratament prompt) care poate surveni n urma acumulrilor de metformin. Cazuri cunoscute de
acidoz lactic la pacienii care urmeaz tratament cu metformin au survenit n primul rnd la
pacienii diabetici cu insuficien renal sever. Incidena acidozei lactice poate fi i ar trebui s fie
redus prin evaluarea de asemenea i a altor factori de risc cum ar fi diabetul zaharat controlat
insuficient, cetoz, post ndelungat, consum excesiv de buturi alcoolice, insuficien hepatic i orice
alt condiie patologic asociat hipoxiei.
Diagnostic:
Acidoza lactic este caracterizat de dispnee acidotic, dureri abdominale i hipotennie urmat de
com. Rezultatele de laborator pentru acest diagnostic sunt nivelul sczut al pH-lui n snge, nivelul
lactailor din plasm de peste 5mmol/l, i lipsa mare de anioni i creterea raportului lactai/piruvai.

Dac se suspecteaz acidoza, trebuie ntrerupt administrarea de metformin iar pacientul


trebuie internat imediat n spital (vezi punctul 4.9).
Funcia renal
ntruct metformin este excretat de rinichi, nivelul creatininemiei ar trebui determinat
nainte de nceperea tratamentului i n mod regulat dup aceea:
- ce! puin o dat pe an la pacienii cu funcie renal normal,
- cel puin de dou pn la patru ori pe an la pacienii care au nivelul creatininemiei la limita
superioar celei normale i la pacienii n vrst.

Funcia renal sczut la pacienii n vrst este frecvent i asimptomatic. Ar trebui acordat
o atenie special n situaii n care funcia renal ar putea fi afectat, de exemplu cnd se
ncepe tratamentul antihipertensiv sau terapia diuretic i cnd se ncepe tratamentul cu un
medicament antiinflamator nesteroidian (AINS).
Administrare de ageni de contrast iodati
ntruct administrarea intravenoas a agenilor de contrast iodai n analizele radiologice poate
duce la insuficien renal, administrarea de metformin ar trebui s fie ntrerupt nainte, sau
n timpul testului i s nu se reia dect dup 48 de ore de la acesta, numai dup ce funcia
renal a fost reevaluai i gsit normal.
Intervenii chirurgicale
Administrarea de clorur de metformin trebuie ntrerupt cu 48 de ore nainte de interveniile
chirurgicale cu anestezie general, spinal sau peridual.
Tratamentul trebuie renceput nu mai devreme de 48 de ore de la intervenia chirurgical sau
restabilirea hrnirii pe cale oral i numai dac funcia renal este normal.
Alte precauii:
- Toi pacienii trebuie s-i continue regimul prin distribuirea regulat a consumului de
hidrocarbonai pe tot parcursul zilei. Pacienii supraponderali trebuie s i continue regimul
hipocaloric.
- Testele de laborator obinuite pentru monitorizarea diabetului ar trebui efectuate cu
regularitate.
- Metformin singur nu va cauza niciodat hipoglicemie; dar trebuie s avei grij cnd este
utilizat n combinaie cu insulina sau cu sulfonilureice.
3.5 Interaciuni cu alte produse medicamentoase, alte interaciuni
NU SE RECOMAND FOLOSIREA CONCOMITENT
Alcool
Crete riscul de acidoz iactic n intoxicrile acute cu alcool, mai ales n caz de:
- post sau malnutriie
- insuficien hepatic
Trebuie evitat consumul de alcool sau de produse medicinale care conin alcool.
Ageni de contrast iodai

Administrarea intravenoas de ageni de contrast iodai poate duce la insuficien renal,


avnd ca rezultat acumulrile de metformin i riscul de acidoz Iactic.
Administrarea metforminei trebuie ntrerupt nainte de, sau n timpul testului i nu trebuie
reluat dect la 48 de ore dup acesta i numai dup ce s-a fcut o analiz a funciei renale si
aceasta a fost gsit normal.
FOLOSIREA CONCOMITENT NECESIT ANUMITE PRECAUII
Glucocorticoizii (administrare local si sistemicL agonistii beta-2, si diureticele au activitate
hiperglicemic intrinsec. Pacientul ar trebui s fie informat i ar trebui s i se analizeze mai
frecvent glicemia, mai ales la nceputul tratamentului. Dac este necesar, dozajul
antidiabeticului va trebui adaptat n timpul tratamentului cu alte medicamente i dup
ntreruperea sa.
Inhibitori ECA pot scdea nivelul glicemiei. Dac este nevoie, dozajul antidiabeticului va
trebui adaptat n timpul tratamentului cu celelalte medicamente i dup ntreruperea sa.
3.6 Sarcina i alptarea
Utilizarea n timpul sarcinii
Pn acum, nu se cunosc date epidemiologice relevante. Studiile pe animale nu indic efecte
nocive asupra sarcinii, dezvoltrii embrionului sau a ftului, parturiiei sau dezvoltrii
postnatale (vezi punctul 5.3).
Cnd pacienta intenioneaz s rmn nsrcinat precum i n timpul sarcinii, nu trebuie s
urmeze un tratament pentru diabet pe baz de metformin ci ar trebui utilizat insulina pentru
a menine nivelul glicemiei ct mai aproape de nivelul normal pentru a micora riscul de
apariie a malformaiilor la fat asociate cu modificarea nivelului de glucoz din snge.
Utilizarea n timpul alptrii
La femelele obolan metformin este excretat n lapte. Nu sunt disponibile date
asemntoare pentru om i ar trebui luat o decizie dac s se ntrerup alptarea sau
administrarea de metformin, lund n consideraie importana medicamentului pentru mam.

3.7 Efecte asupra capacitii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje


Monoterapia cu clorur de metformin nu determin hipoglicemie i deci nu influeneaz
capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Totui, pacienii ar trebui s fie
avertizai asupra riscului apariiei hipogiicemiei cnd metformina este utilizat n combinaie
cu alte medicamente antidiabetice (sulfonilureice, insulin, repaglinide).
3.8 Reacii adverse
Tulburri gastrointestinal: Foarte frecvente (>1/10): grea, vrsturi, diaree, dureri
abdominale i pierderea apetitului.
Acestea apar ce! mai frecvent la nceputul tratamentului i dispar imediat, n majoritatea
cazurilor. Pentru a preveni aceste simptome, se recomand ca metformina s fie luat n dou
sau trei doze zilnice, n timpul sau dup mese. O cretere uoar a dozei poate, de asemenea,
mbunti tolerana gastrointestinal.
Frecvente (>1/100, <1/10): gust metalic.
Afeciuni ale pielii si esuturilor subcutanate
Foarte rare (<1/10 000): eritem uor la pacienii hipersensibili.
Tulburri de metabolism si nutriie
Foarte rare (<1/10 000): s-a observat scderea absorbiei de vitamina B>2cu scderea
nivelului su seric la pacienii care au urmat un tratament pe termen lung cu metformin i
pare s fie, de obicei, fr importan clinic.
Foarte rare (<1/10 000): acidoz lactic (0,03 cazuri/1000 pacient-ani).
Supradozaj
Nu s-a observat hipoglicemie la administrarea dozelor de metformin de pn la 85 g, dei
acidoza lactic a aprut n astfel de cazuri. Supradozajul sau riscuri concomitente pot duce la
acidoz lactic. Acidoza lactic reprezint urgen medical i trebuie tratat n spital.
Hemodializa s-a dovedit a fi cea mai eficient metod de a nltura srurile acidului lactie-r*
metformina.
Proprieti farmacodinamice

Grupa farmacoterapeutic: antidiabetice orale, biguanide.


Cod ATC: A10B A02 Metformina este un biguanid cu efecte antihiperglicemice, care reduce
nivelul glucozei att din plasma bazal ct i din cea postprandial. Nu stimuleaz secreia de
insulin i prin urmare nu produce hipoglicemie.

Metformina poate aciona prin 3 mecanisme:


(1) Reducerea produciei hepatice de glucoz prin inhibarea gluconeogenezei i
glicogenolizei;
(2) La nivelul muchilor, prin creterea sensibilitii la insulin, mbuntind recaptarea
periferic a glucozei i utilizarea acesteia;
(3) ntrzierea absorbiei de glucoz la nivel intestinal.
Metformina stimuleaz sinteza intracelular a glicogenului acionnd asupra glicogen
sintetazei. Metformina mrete capacitatea de transport a tuturor tipurilor de transportatori de
glucoz la nivelul membranei (GLUT).
La fiine umane, independent de aciunea pe care o are asupra glicemiei, metformina are
efecte favorabile asupra metabolismului lipidelor. Acest lucru a fost demonstrat la doze
terapeutice, n studii clinice controlate pe termen mediu sau pe termen scurt: metformina
reduce colesterolul total, colesterolul LDL (lipoproteine cu densitate mic) i nivelul
trigliceridelor.
Eficacitate clinic:
Un studiu prospectiv randomizat (UKPDS) a stabilit beneficiile pe termen lung ale controlului
intensiv al glicemiei n diabetul zaharat de tip II.
Analiza rezultatelor pacienilor supraponderali, la care nu s-au obinut rezultate numai prin
diet, tratai cu metformin, au evideniat:
- o scdere semnificativ a riscului absolut de complicaii determinate de diabetul zaharat n
grupul tratat cu metformin (29,8 evenimente/'IOOO pacieni pe an) comparativ cu grupul
- supus numai dietei (43,3 evenimente/1000 pacieni pe an), p = 0,0023 i comparativ cu
grupul tratat cu sulfonilureice i insulin n asociere (40,1 evenimente/1000 pacieni pe an),
p = 0,0034;
- o scdere semnificativ a riscului absolut de mortalitate prin diabet zaharat: metformin 7,5
evenimente/1000 pacieni pe an, numai diet 12,7 evenimente/1000 pacieni pe an, p = 0,017;
- o scdere semnificativ a riscului absolut de mortalitate prin supradozaj: metformin 13,5
evenimente/1000 pacieni pe an comparativ cu grupul supus numai dietei 20,6

evenimente/1000 pacieni pe an (p =0,011) i comparativ cu grupul tratat cu sulfonilureice i


insulin n asociere 18,9 evenimente/'IOOO pacieni pe an, p = 0,021;
-o scdere semnificativ a riscului absolut de infarct miocardic: metformin 11
evenimente/1000 pacieni pe an, numai diet 18 evenimente/1000 pacieni pe an, p = 0,01.
Pentru metformina folosit ca terapie secundar, n combinaie cu sulfonilureice, nu s-au
dovedit nc beneficiile cu privire la rezultatele clinice.n diabetul de tip I, combinaia
metforminei cu insulina a fost folosit n cazul unor pacieni selectai, ns nu au fost stabilite
beneficiile clinice ale acestei combinaii.
4.2 Proprieti farmacocinetice
Absorbia: dup o doz de metformin administrat pe cale oral, Tmax este de 2,5 ore.
Biodisponibilitatea absolut dup doze de 500 mg sau 850 mg de clorur de metformin este
de aproximativ 50-60 % la pacienii sntoi. Dup o doz administrat oral, proporia care nu
a fost absorbit i care se regsete n materiile fecale este de 20-30 %.
Dup administrarea pe cale oral, absorbia de metformin este saturabil i incomplet. Se
presupune c farmacocinetica absorbiei de metformin nu este liniar. In cazul dozelor
obinuite de metformin i unui orar normal de administrare a dozei, concentraiile stabile de
plasm se obin n decurs de 24 pn la 48 de ore i sunt n general mai mici de 1 pg/ml. n
testele clinice controlate, nivelul maxim de metformin din plasm (C1Tmx) nu depete 4
pg/ml, chiar n condiiile dozei maxime. Alimentele reduc extinderea i ntrzie uor absorbia
de metformin. Dup administrarea unei doze de 850 mg de clorur de metformin s-a
observat o scdere cu 40% a concentraiei plasmatice maxime, o scdere cu 25% a ASC (aria
de sub curba concentraiei) i o prelungire cu 35 de minute a timpului neccesar atingerii
concentraiei plasmatice maxim. Importana clinic a acestor reduceri este nc necunoscut.
Distribuia -Legarea de proteinele plasmatice este neglijabil. Metfonnina este captat n
eritrocite. Concentraia maxim snguin este mai sczut dect cea plasmatic i apare
aproximativ n acelai timp. Celulele roii din snge reprezint cel mai probabil un
compartiment de distribuie secundar. Valoarea medie Vd este situat ntre 63-276 1.
Metabolismul -Metformin este excretat n urin nemodificat. La om nu au fost identificai
pn acum produi metabolici.
Eliminare -Clereance-ul renal al metforminei este > 400 ml/min, indicnd c metformin este
eliminat prin filtrare glomerular i secreie tubular. Dup o doz administrat oral, timpul
de njumtire plasmatic a eliminrii finale se pare c este de aproximativ 6,5 ore.

Cnd funcia renal este afectat, eliminarea renal scade proporional cu creatinina i, prin
urmare, timpul de njumtire plasmatic ai eliminrii este mai mare, ducnd ia creterea
nivelului de metformin n plasm.
Date preclinice de siguran
Datele preclinice nu arat un risc special pentru om conform studiilor convenionale asupra
siguranei farmacologice, toxicitii dup doze repetate, genotoxicitii, potenialului
carcinogen i toxicitii asupra reproducerii.
PROPRIETI FARMACEUTICE
Lista excipieniior
Nucleu: hipromeloz 15 mPa.s, povidon K25, stearat de magneziu.
Filrrv. hipromeloz 5 mPa.s macrogol 6000, dioxid de titan (E 171).
Incompatibiliti Nu este cazul.
Perioada de valabilitate 3 ani.
Precauii speciale pentru pstrare- Nu sunt necesare condiii speciale pentru pstrare.
Natura i coninutul ambalajului
Cutie cu 2 blistere din PVC/A1 a cte 15 comprimate filmate.
Cutie cu 4 blistere din PVC'Al a cte 15 comprimate filmate.
Cutie cu 8 blistere din PVC/A1 a cte 15 comprimate filmate.
5.1 Instruciuni privind pregtirea produsului medicamentos n vederea administrrii i
manipularea sa- Nu sunt necesare.
MANINIL (glibenclamid)
Generaliti. Maninil (glibenclamid) este un medicament indicat i utilizat n diabetul
zaharat tip 2. Face parte din categoria sulfonilureice (sinonim: sulfoniluree, sulfamide
antidiabetice), o clasa de antidiabetice orale.
Dozaje: Maninil 1.75 mg, Maninil 3.5 mg
Aspect: Comprimate mici, alb sau roz.
Compoziie. Substana activ este glibenclamid (glibendamidum). 1 comprimat de 1.75 mg
conine 1.75 mg glibendamidum, 1 comprimat de 3.5 mg conine 3.5 mg glibendamidum
Excipieni: lactoza, amidon de cartofi, carboximetilceiuloza sodica, dioxid de siliciu, stearat
de magneziu, colorant Ponceau 4R (E 124).
Mecanism de aciune. Glibenclamid (Maninil) face parte din categoria sulfonilureicelor,
antidiabetice orale care actioneaza asupra celulelor beta din pancreas, care produc insulina.

Mecanismul exact este: inchiderea canalelor de potasiu, prin care se stimuleaz eliberarea de
insulina din celula, si, prin aceasta, scderea glicemiei. Din acest motiv, efectul tuturor
medicamentelor din aceasta clasa depinde de capacitatea celulei pancreatice de a mai produce
insulina. Atunci cnd capacitatea de producere a insulinei scade foarte mult (in diabetul
zaharat tip 2, dup mai muli ani de evoluie), efectul sulfonilureicelor scade foarte mult, si, in
cele mai multe cazuri, se indica tratamentul cu insulina.
Sulfonilureicele n istorie. Categoria de antidiabetice din care face parte si Maninil
(sulfonilureice) este cunoscuta si utilizata de peste 50 de ani, discutandu-se in cadrul acestei
clase despre generaii. Maninil este un sulfonilureic de generaia a doua. Sulfonilureicele din
generaia inti (clorpropamid, tolbutamid) nu mai sunt prezente dect in crile de
diabetologie.
Cui se administreaz Maninil? (indicaii terapeutice): Diabet zaharat tip 2 (non-insulinodependent), cnd nu se poate realiza un control metabolic satisfctor numai prin dieta,
exerciiu fizic si alte antidiabetice orale. Maninil poate fi administrat in asociere cu alte
antidiabetice orale tinandu-se insa cont de contraindicaii. Cel mai frecvent, glibenclamidul se
asociaza cu metformin, inclusive sub forma unei combinaii (glibenclamid + metformin,
denumire comercial Glibomet). Asocierea cu toate celelalte categorii de antidiabetice orale
este permisa. Se administreaz si mpreuna cu insulina. In cazul iniierii insulinei, deciziile
medicilor diabetologi difer: o parte din medici ntrerup sulfonilureicele, alta parte reduc
doza, alta menin doza curenta. Decizia depinde de situaia fiecrui pacient in parte.
Contraindicaii: Diabet zaharat tip 1 (insulino-dependent), eecul secundar complet al
terapiei cu glibenclamid in diabetul zaharat de tip 2, in special in decompensarea metabolica
acidozica, in precoma sau coma diabetica, in decompensarea metabolica in cursul bolilor
infectioase, interveniilor chirurgicale, precum si in rezectia pancreatica. Alte contraindicaii
sunt: tulburri hepatice grave, o alterare importanta a funciei renale cu clearance Ia creatinina
sub 30 ml/min, o hipersensibilitate cunoscuta la glibenclamid sau ia unul din excipienti. Este
contraindicata administrarea in timpul sarcinii si a alaptarii.
Atenionri i precauii. Capacitatea de a conduce autovehicule sau de a manipula
utilaje. Maninil poate afecta capacitatea de a conduce autovehicule sau utilaje. Maninil poate
produce hipoglicemii, in caz de supradozare, dieta inadecvata (absenta meselor, sau mese
insuficiente), consum de alcool. Bulimia, transpiraia, agitaia, cefalee, capacitate redusa de
concentrare sunt semne ale hipoglicemiei. Daca apar simptome ale hipoglicemiei, se

recomanda ingestia a aprox. 20 g zahar. In cazul unei hipoglicemii severe cu pierderea


cunotinei se impune asistenta medicala de urgenta.
Interaciuni. Trebuie discutate cu medicul specialist care a indicat tratamentul. Medicul
dumneavoastr poate dori s v modifice doza de Maninil dac luai alte medicamente, care
pot slbi sau mri aciunea Maninil asupra valorilor zahrului din sngele dumneavoastr.
Pentru detalii cititi articolul: interaciuni dintre sulfonilureice. alte antidiabetice orale, si alte
medicamente.
Doze si mod de administrare. Doza de Maninil se va determina individual pentru fiecare
pacient in funcie de valorile glicemiei si reactivitatea pacientului. Tratamentul se poate iniia
cu 1.75-3.5 mg/zi, crescnd ulterior. O doza zilnica de pana la 3.5 mg se administreaz
nemestecate, dimineaa naintea micului dejun. Dozele mai mari se vor diviza in doua prize
dimineaa si seara. La o doza de 3 comprimate se recomanda o administrare de 2 comprimate
dimineaa si 1 seara. Efectul maxim se obine de regula cu 10.5 - 14 mg/zi. Deoarece
ameliorarea metabolismului glucidic este in corelaie cu o hipersensibilitate la insulina, doza
necesara de glibenclamid poate scadea in cursul terapiei. Pentru a fi evitate hipoglicemiile se
vor ajusta corespunztor dozele. La pacienii cu o greutate corporala sub 50 kg se incepe cu o
doza zilnica cat mai redusa, de 1.75 - 2,5 mg glibenclamid/zi. Comprimatele omise nu se mai
pot lua dup 1-2 ore, iar greelile de dozare nu se compenseaz cu doze mai mari. Se poate
combina cu insulina, metformina, acarboza si guar.

Reacii adverse. Hipoglicemia (scderea glicemiei sub valoarea minim a normalului: 70


mg/dl. Cauzele pot fi: supradozare, funcii renala i hepatice alterate, consum de alcool , mese
neregulate (in special omiterea meselor), solicitri fizice excesive, tulburri endogene ale
metabolismului hidratilor de carbon cat si interaciuni medicamentoase. Cnd hipoglicemia se
instaleaz lent, simptomele unei dereglri adrenergice sunt minime sau lipsesc. Ocazional pot
aparea tulburri gastrointestinale ca: grea, pirozis, alterarea simului gustativ, epigastralgii,
vom, dureri abdominale i diaree.

Alte reacii adverse posibile:. Rareori apar reacii de fotosensibilizare. Izolat s-au observat:
eritem polimorf, sindrom Stevens-Johnson, sindrom Lyell, dermatita exfoliativa, eritrodermie
si eritem nodos, precum si colestaza, hepatita; creterea enzimelor hepatice . De asemenea
tulburrile hematopoietice sunt rare (trombocitopenie cu purpura), respectiv foarte rar
(leucocitopenie, eritrocitopenie, pancitopenie si granulocitopenie pana la agranulocitoza). S-a
observat un efect slab diuretic al glibenclamidului. Poate aparea o cretere in greutate. Dup
administrarea de durata se poate ajunge la hipofunctie tiroidiana.

Supradozaj. Dac se ntmpl s luai prea mult Maninil sau o doz n plus, exist pericolul
unei hipoglicemii i, de aceea, trebuie s consumai imediat suficient zahr (de exemplu, un
mic baton de cubulee de zahr, suc dulce, ceai ndulcit) i s spunei medicului
dumneavoastr imediat. Nu trebuie administrate alimente sau buturi persoanelor aflate n
stare de incontient. Deoarece starea de hipogicemie poate dura pentru un timp, este foarte
important ca pacientul s fie monitorizat cu atenie pn cnd nu mai este niciun pericol. De
asemenea, ca msur de precauie, poate fi necesar internarea n spital. Artai medicului
ambalajul sau comprimatele rmase, astfel nct doctorul s tie ce medicamente au fost
administrate. Cazurile severe de hipogicemie nsoite de pierderea contienei i afectare
neurologic sever sunt cazuri considerate urgene medicale care necesit tratament medical
imediat i internare n spital. Trebuie s v asigurai c ntotdeauna exist o persoan anterior
informat i care poate chema medicul n caz de urgen.

Productor: Berlin-Chemie Menarini.

44

Nume: GLURENORM, compr.


Productor: Boehringer Ingelheim

Forma de prezentare: Tablete a 30 mg de gliquidon/tableta.insulele Langerhans pentru a


produce insulina endogena si este indicat atunci cnd metabolismul hidratilor de carbon nu
mai poate fi controlat in mod satisfctor doar prin regim alimentar.
Indicaii: Tratamentul diabetului zaharat la pacienii de varst medie si ia cei vrstnici, adica
diabetul

care apare si

se

manifesta la maturitate.

Contraindicaii: Glurenorm nu se va utiliza in tratamentul diabetului insulino-dependent si


pre-coma diabetica, in diabetul cu complicaii: acidoza in prezenta corpilor cetonici, in
tratamentul pacienilor cu alergie la sulfonamide si in cursul sarcinii.
Precauii: Tratamentul diabetului presupune supraveghere medicala permanenta. Se cere o
atentie deosebita, mai ales in perioada de titrare a dozei sau atunci cnd se schimba
tratamentul, deoarece pana cnd se stabilete doza optima, medicamentul poate afecta
capacitatea pacientului de a conduce un vehicul sau de a desfasura activitati care presupun o
concentrare totala. Glurenorm este in general bine tolerat de pacienii cu afeciuni renale, dar
in situaia unei afeciuni renale grave este necesar un control medical minuios. In cazul in
care in timpul tratamentului se manifesta semne de disconfort (semne de hipogiicemie, febra,
exantem, greaa), se va consulta medicul fara ntrziere. Daca in cursul tratamentului cu
Glurenorm se instaleaz sarcina, se va ntrerupe tratamentul si se va consulta medicul imediat.
Pacienii diabetici sunt predispusi ia tulburri cardiovasculare. Aceasta categorie de risc poate
fi diminuata numai prin respectarea stricta a regimului prescris de medic. Tratamentul
antidiabetic oral nu poate substitui regimul alimentar specific prescris, ntruct pentru
tratamentul diabetului, regimul alimentar are in primul rnd rolul de a controla greutatea
pacientului si este independent de tratamentul medicamentos pe care il prescrie medicul. Asa

45

cum este cazul formulelor orale ale tuturor medicamentelor utilizate in tratamentul diabetului
zaharat, omisia unei mese sau nerespectarea recomandrilor posologice ale medicului pot
duce la o scdere importanta a nivelului glicemiei si eventual la o pierdere a cunotinei.
Hipoglicemia se poate de obicei corecta mncnd puin zahar, o bomboana sau bnd un lichid
ndulcit. Daca hipoglicemia persista, se va consulta imediat medicul.
Reacii adverse: S-au raportat cazuri rare de hipogiicemie, reacii cutanate alergice,
modificri ale sistemului hematopoietic si intoleranta gastrointestinala. Interaciuni: Aciunea
hipoglicemianta a medicamentelor de tipul sulfoniluree poate fi intensificata in urma efortului
fizic, a stresului, a consumului de alcool sau a anumitor medicamente ca de exemplu salicilati,
sulfonamide, preparate pe baza de fenilbutazona, tuberculostatice, cloramfenicol,
ciclofosfamide, inhibitori MAO si ageni beta-blocanti. Este posibila o reducere a efectului
hipoglicemiat prin administrarea concomitenta de clorpromazin, simpaticomimetice,
corticoizi, hormoni tiroidieni, anticoncepionale orale si preparate care conin acid nicotinic.
Glurenorm poate reduce toleranta pacienilor la alcool.
Dozare, mod de administrare: Instruciunile medicului referitoare la posologie si regim
alimentar, adaptate metabolismului individual al pacientului, vor fi respectate cu strictete.
Pacientul nu va ntrerupe tratamentul fara a consulta medicul in prealabil. nceperea
tratamentului: Tratamentul cu Glurenorm se va ncepe de obicei cu 1/2 tableta (15 mg), luata
la micul dejun. Daca aceasta doza se dovedete insuficienta, va fi mrit treptat, conform
instruciunilor medicului. Trebuie avut in vedere ca o doza totala zilnica de mai mult de 4
tablete (120 mg) nu produce, de obicei, un efect mai bun. Schimbarea tratamentului,
nlocuirea altor antidiabetice orale cu un mod de aciune similar). Doza iniiala va fi stabilita
in funcie de starea pacientului diabetic. Atunci cnd se trece de la alte medicamente
antidiabetice orale, se va avea in vedere ca efectul unei tablete de Glurenorm (30 mg) este
echivalent cu cel al unei doze de aproximativ 1000 mg de tolbutamida. Doza iniiala de
Glurenorm este de obicei de 1/2 pana la 1 tableta. Doza se va mari numai la indicaia
medicului. Atunci cnd se prescriu doua tablete (60 mg), doza zilnica de Glurenorm poate fi
luata in doza unica, la micul dejun. Totui, se obin rezultate mai bune prin administrarea
dozei in doua sau trei prize zilnice. Tabletele de Glurenorm se vor lua la nceputul mesei.
Condiii de pstrare: Se va pstr intr-un loc uscat, la o temperatura care sa nu depaseasca
25C. Se va pstr intr-un loc sigur si nu se va laa la indemana copiilor.

46

AMARYL (glimepirid)

Generaliti. Amaryl (glimepirid) este un medicament indicat si utilizat in diabetul zaharat


tip 2. Face parte din categoria sulfonilureice (sinonim: sulfoniluree, sulfamide antidiabetice),
o clasa de antidiabetice orale.
Dozaje: Amaryl 1 mg, Amaryl 2 mg, Amaryl 3 mg, Amaryl 4 mg (+Amaryl 6 mg)
Aspect: Comprimate de culoare roz (1 mg), verde (2 mg), galben pal (3 mg), albastru deschis
(4 mg) (+portocaliu, Amaryl 6 mg).
Compoziie. Substana activ este glimepirida. Fiecare comprimat conine 1 mg, 2 mg, 3 mg,
4 mg i 6 mg glimepirida. n funcie de concentraia indicat pe blister i pe cutia de carton.
Celelalte componente sunt: lactoz monohidrat, amidonglicolat de sodiu (tip A), stearat de
magneziu, celuloz microcristaiin, povidon 25000. n plus, comprimatele conin ageni de
colorare: comprimatele de 1 mg conin oxid rou de fer (E 172), comprimatele de 2 mg conin
oxid galben de fer (E 172) i indigotin (E 132), comprimatele de 3 mg conin oxid galben de
fer (E 172), comprimatele de 4 mg conin indigotin (E 132), comprimatele de 6 mg conin
galben amurg FCF (E 110). ntruct Amaryl conine lactoz, n cazul intoleranei la unele
categorii de glucide, trebuie ntrebat medicul cu privire la acest aspect. In plus, Amaryl 6 mg
comprimate conine galben amurg FCF (E 110) care este un agent de colorare care poate
cauza reacii alergice.
Mecanism de aciune. Glimepirid (Amaryl) face parte din categoria sulfonilureicelor,
antidiabetice orale care actioneaza asupra celulelor beta din pancreas, care produc insulina.
Mecanismul exact este: inchiderea canalelor de potasiu, prin care se stimuleaz eliberarea de
insulina din celula, si, prin aceasta, scderea glicemiei. Din acest motiv, efectul tuturor
medicamentelor din aceasta clasa depinde de capacitatea celulei pancreatice de a mai produce
insulina. Atunci cnd capacitatea de producere a insulinei scade foarte mult (in diabetul
zaharat tip 2. dup mai muli ani de evoluie), efectul sulfonilureicelor scade foarte mult, si, in
cele mai multe cazuri, se indica tratamentul cu insulina.
Sulfonilureicele in istorie. Categoria de antidiabetice din care face parte si Amaryl
(sulfonilureice) este cunoscuta si utilizata de peste 50 de ani, discutandu-se in cadrul acestei

47

clase despre generaii. Generaia la care s-a ajuns in prezent este generaia a treia, care
cuprinde si giimepiridul. Sulfonilureicele din generaia intai (ciorpropamid, tolbutamid) nu
mai sunt prezente dect in crile de diabetologie.
Cui se administreaz Amaryl? (indicaii terapeutice): Diabet zaharat tip 2 (non-insulinodependent), cnd nu se poate realiza un control metabolic satisfctor numai prin dieta,
exerciiu fizic si alte antidiabetice orale. Amaryl poate fi administrat in asociere cu alte
antidiabetice orale tinandu-se insa cont de contraindicaii. Sulfonilureicele se asociaza cel mai
frecvent cu metformin, dar asocierea cu toate celelalte categorii de antidiabetice orale este
permisa. Se administreaz si impreuna cu insulina. In cazul iniierii insulinei, deciziile
medicilor diabetologi difer: o parte din medici ntrerup sulfonilureicele, alta parte reduc
doza, alta menin doza curenta. Decizia depinde de situaia fiecrui pacient in parte.
Contraindicaii: Diabet zaharat tip 1 (insulino-dependent), alergie sau hipersensibilitate la
glimepirid sau alte derivate de sulfoniluree (medicamente utilizate pentru a scdea valorile
zahrului din snge, cum este glibenclamida) sau sulfonamide (medicamente pentru infecii
bacteriene, cum este sulfametoxazolul). De exemplu, alergia la BISEPTOL (trimetoprim +
sulfametoxazol) este o contraindicatie pentru Amaryl. Alte contraindicaii: cetoacidoza
diabetic (o complicaie a diabetului n care crete aciditatea la nivelul corpului
dumneavoastr i putei avea cteva dintre urmtoarele semne: oboseal, senzaie de ru
(grea), urinare frecvent i rigiditate muscular), coma diabetic, boal sever a rinichilor,
boal sever a ficatului. Aceste situaii trebuie discutate cu medicul. Alergie la celelalte
componente ale Amaryl. Amaryl nu trebuie luat n timpul sarcinii. Adresai-v medicului
dumneavoastr dac suntei, credei c ai putea fi sau plnuii s rmnei gravid. Amaryl
nu trebuie luat n timpul alptrii. Medicamentul poate trece n laptele mamei. Adresai-v
medicului dumneavoastr sau farmacistului pentru recomandri nainte de a lua orice
medicament.
Atenionri i precauii. Perioada de convalescen dup o ran, operaie, infecie cu febr
sau dup alte forme de stres (poate fi necesar o schimbare temporar a tratamentului),
tulburare sever a ficatului sau rinichilor. Scderea valorilor hemoglobinei i distrugerea
celulelor roii (anemie nemoiitic) poate aprea la pacienii care nu au enzima gIucozo-6fosfat-dehidrogenaz. Informaiile disponibile privind utilizarea Amaryl la persoanele cu
vrsta sub 18 ani sunt limitate. De aceea, utilizarea Amaryl la aceti pacieni nu este
recomandat. Conducerea vehiculelor i folosirea utilajelor. Capacitatea dumneavoastr de
a v concentra sau de a reaciona poate fi afectat dac valorile zahrului din sngele
dumneavoastr sunt sczute (hipoglicemie), crescute (hiperglicemie) sau dac avei tulburri

48

de vedere datorate acestor stri. inei minte c v putei pune n pericol pe dumneavoastr
sau pe alii (de exemplu, cnd conducei o main sau folosii utilaje). V rugm s-l ntrebai
pe medicul dumneavoastr dac putei conduce o main n cazul n care facei episoade
frecvente de hipoglicemie, avei semnale de avertizare ale hipoglicemiei mai puine sau
absente.
Interaciuni. Trebuie discutate cu medicul specialist care a indicat tratamentul. Medicul
dumneavoastr poate dori s v modifice doza de Amaryl dac luai alte medicamente, care
pot slbi sau mri aciunea Amaryl asupra valorilor zahrului din sngele dumneavoastr.
Pentru detalii cititi articolul: interaciuni dintre sulfonilureice. alte antidiabetice orale, si alte
medicamente.
Doze si mod de administrare. Amaryl se administreaz oral (per os) chiar nainte sau n
timpul primei mese a zilei (de obicei, micul dejun). Dac nu luai micul dejun, trebuie s luai
medicamentul dup programul prescris de medicul dumneavoastr. Este important s nu
excludei nicio mas ct timp luai Amaryl. nghiii comprimatul ntreg, cu cel puin o
jumtate de pahar cu ap. Nu spargei sau mestecai comprimatele. Doza de Amaryl depinde
de nevoile dumneavoastr, starea i rezultatele testelor de determinare ale valorilor zahrului
n snge i urin, i este stabilit de ctre medicul dumneavoastr. Nu luai mai multe
comprimate dect v-a prescris medicul dumneavoastr. Doza iniial obinuit de Amaryl este
1 mg o dat pe zi, dac este necesar, medicul dumneavoastr poate crete doza la fiecare 1 - 2
sptmni de tratament. Doza maxim recomandat este 6 mg Amaryl pe zi. Poate fi
iniiat o asociere de glimepirid cu metformin sau de glimepirid cu insulin. ntr-un astfel
de caz, medicul dumneavoastr v va stabili dozele adecvate de glimepirid, metformin sau
insulin pentru dumneavoastr n mod individual. Dac suferii modificri ale greutii
corporale sau v schimbai stilul de via sau suntei ntr-o situaie stresant, aceasta poate
necesita modificarea dozei de Amaryl, de aceea informai-1 pe medicul dumneavoastr. Dac
simii c efectul medicamentului dumneavoastr este prea slab sau prea puternic, nu
modificai doza singuri, ntrebai-1 pe medicul dumneavoastr. Consumul de alcool poate
crete sau micora efectul Amaryl de scdere al valorilor zahrului din snge ntr-un mod
imprevizibil.
IDac uitai s luai o doz, nu luai o doz dubl pentru a compensa doza uitat. IDac
ntrerupei sau oprii tratamentul, trebuie s fii avertizat c efectul dorit de scdere al
valorilor zahrului din snge nu este atins, sau boala dumneavoastr se va agrava din nou.
Continuai s luai Amaiylpn cnd medicul dumneavoastr v spune s oprii.

49

Reacii adverse. Hipoglicemia (scderea glicemiei sub valoarea minim a normalului: 70


mg/dl). In cazul tratamentului cu Amaryl, urmtorii factori pot crete riscul de
hipoglicemie:
-Subalimentaia, orarul neregulat al meselor, omiterea sau ntrzierea unei mese.
Alte reacii adverse posibile: reacii alergice (incluznd inflamaia vaselor de snge, nsoit
frecvent de erupie trectoare pe piele) care pot evolua ctre reacii grave; anomalii ale
funciei ficatului. Unele reacii uoare pot evolua ctre reacii grave. Hipoglicemie sever
incluznd pierderea contienei, convulsii sau com. Alte reacii adverse sunt rare (mai mult
de 1 pacient din 10000 i la mai puin de 1 pacient din 1000 ) (anemie, trombocitopenie,
leucopenie: reversibile la ntreruperea tratamentului), i foarte rare (afecteaz mai puin de 1
pacient din 10000): reacii alergice (incluznd inflamaia vaselor de snge, nsoit frecvent de
erupie pe piele) care pot evolua ctre reacii grave cu dificultate la respiraie, scderea
tensiunii arteriale i evolund uneori ctre oc. Senzaie sau stare de ru, diaree, senzaie de
plin sau balonare i dureri abdominale, hiponatremie. Alte reacii adverse includ: probleme
de vedere la nceputul tratamentului, datorate modificrii valorilor zahrului din snge
(ameliorare rapid), valori crescute ale enzimelor ficatului.
Supradozaj. Dac se ntmpl s luai prea mult Amaryl sau o doz n plus, exist pericolul
unei hipoglicemii i, de aceea, trebuie s consumai imediat suficient zahr (de exemplu, un
mic baton de cubulee de zahr, suc dulce, ceai ndulcit) i s spunei medicului
dumneavoastr imediat. Nu trebuie administrate alimente sau buturi persoanelor aflate n
stare de incontien. Deoarece starea de hipoglicemie poate dura pentru un timp, este foarte
important ca pacientul s fie monitorizat cu atenie pn cnd nu mai este niciun pericol. De
asemenea, ca msur de precauie, poate fi necesar internarea n spital. Artai medicului
ambalajul sau comprimatele rmase, astfel nct doctorul s tie ce medicamente au fost
administrare. Cazurile severe de hipoglicemie nsoite de pierderea contienei i afectare
neurologic sever sunt cazuri considerate urgene medicale care necesit tratament medical
imediat i internare n spital. Trebuie s v asigurai c ntotdeauna exist o persoan anterior
informata i care poate chema medicul m caz de urgena.
Pstrare. A nu se lsa la ndemna i vederea copiilor. Nu utilizai Amaryl dupdata de
expirare nscris pe cutie/blister dup EXP. Data de expirare se refer la ultima zi a lunii
respective. Amaryl 1 mg, 2 mg, 3 mg i 4 mg: a se pstra la temperaturi sub 30oC. Amaryl 6
mg: a se pstra la temperaturi sub 25oC. A se pstra n ambalajul original. Nu folosii Amaryl

50

dac observai semne vizibile de deteriorare. Medicamentele nu trebuie aruncate pe calea apei

menajere sau a reziduurilor menajere. ntrebai farmacistul cum s eliminai medicamentele


care nu v mai sunt necesare. Aceste msuri vor ajuta la protejarea mediului.
Productor: Sanofi-AventisRomnia.
Alte medicamente cu aceeai substana actiya (glimepirid): Amyx, Glimeran,
Gliprex,. Alte denumiri, n Europa: Amarei: Frana, Amaryl: Austria, Danemarca,
Finlanda, Germania, Islanda, Irlanda, Italia, Olanda, Norvegia, Portugalia, Spania,
Swedia, Marea Britanie; Amarylle: Belgia, Luxemburg; Solosa: Grecia

GLIBOMET = glibenclamid + metformin.

Din clasa produselor antidiabetice, Antibiotice a lansat n luna mai pe piaa romneasc
produsul DIPIMET, destinat tratrii diabetului zaharat.
Eliberat pe baz de prescripie medical, DIPIMET a fost introdus in portofoliul Antibiotice
ca urmare a creterii constante a incidenei afeciunilor diabetice n rndul populaiei i
implicit, a necesitii de a oferi pacienilor o opiune terapeutic valoroas i accesibil.
Potrivit statisticilor Ministerului Sntii, aproximativ 30% dintre romni prezint risc de
mbolnvire cu diabet zaharat.
Metforminul, substana activ din componena DIPIMET-ului este cel mai recomandat
antidiabetic oral, fiind un medicament hipoglicemiant frecvent folosit. Metforminul
acioneaz prin creterea sensibilitii esuturilor periferice la aciunea insulinei.
DIPIMET este recomandat ca prima linie de tratament la diabeticii obezi cu sindrom de
rezisten la insulin. De asemenea, acest medicament, n combinaie cu alte subclase de
51

antiadiabetice orale, este utilizat cu succes n tratamentul afeciunilor diabeticilor cu rspuns


nesatisfctor la acestea din urma.
DIPIMET este contraindicat pentru pacienii care sufer de insuficien renal sau hepatic,
n alcoolism.
DIPIMET este produs sub forma de comprimate filmate de 500 mg.

GLUCOBAY (acarboza)
Generaliti. Glucobay (acarboza, denumire latina: acarbosum) este un medicament
indicat si utilizat in diabetul zaharat tip 2. Face parte din categoria inhibitori de alfa
glucozidaza, o clasa de antidiabetice orale.
Dozaje: Glucobay 50 mg, Glucobay 100 mg.
Compoziie. Substana activ este acarboza. 1 comprimat de Glucobay 50 conine 50 mg
acarboza. 1 comprimat de Glucobay 100 conine 100 mg acarboza. Excipienti: Celuloza
microcristalina, dioxid de siliciu cu grad inalt de dispersie, stearat de magneziu, amidon.
Mecanism de aciune. Glucobay (acarboza) face parte din categoria inhibitorilor de alfa
glucozidaza, antidiabetice orale care actioneaza prin intarzierea absorbiei glucidelor
simple in intestin, printr-un efect inhibitor enzimatic, reversibil. Enzimele alfa glucozidazice
sunt sucraza (zaharoza), maltaza, izomaltaza i glucoamilaza, si au rolul de a fragmenta
glucidele din categoria dizaharidelor i oligozaharidelor n glucoza, galactoza si fructoza.
Acarboza inhiba cel mai puternic zaharaza si glucoamilaza, si mai puin maltaza. Mecanismul
se numete competitiv, intrucat acarboza se leaga mult mai uor dect zaharul de enzima
numita zaharaza, avand o afinitate de 11.000 pana la 15.000 ori mai mare dect a sucrozei
(zahrului), rezultnd o reducere a maximului glicemiei si nivelului insulinei serice dup mese
(postprandial).
Inhibitorii de alfa glucozidaza n istorie. Categoria de antidiabetice din care face parte si
Glucobay (acarboza) a fost create dup modele din natura, ca majoritatea antidiabeticelor
orale. Acarboza a fost descoperita in urma cu peste 30 de ani, fiind extrasa din bacteria numita
Actinoplanes. Alt derivat inrudit, miglitolul, a fost izolat dintr-o tulpina bacteriana din specia
Bacillus.
52

Cui se administreaz Glucobay? (indicaii terapeutice): Glucobay se administreaz ca


adjuvant in diabetul zaharat tip 2 (non-insulino-dependent), mpreuna cu masurile de regim
alimentar, activitate fizica, si terapia cu alte antidiabetice orale sau insulina.
Contraindicaii: Hiperensibilitate la acarboz sau la oricare dintre excipienii produsului.
Datorit faptului c informaiile despre efectele i tolerabilitatea la copii i adolesceni sunt
nc insuficiente, acarboza nu trebuie s fie utilizate la pacienii sub 15 ani. Tulburri cronice
de digestie (inclusiv de absorbie), boli inflamatorii cronice ale intestinului, antecedente de
sindrom subocluziv. Stri care se pot deteriora ca rezultat al creterii formrii de gaze n
intestin (de ex. sindromul Roemheld, hernii inghinale majore, obstrucii intestinale i ulcere
intestinale). Tulburare sever a funciei renale (clearance-ul creatininei < 25ml/min/l,73 m2).
Glucobay nu este indicat in sarcina si alptare.
Atenionri i precauii. Creteri asimptomatice ale enzimelor hepatice pot sa apara in cazuri
izolate in special la doze mai mari. De aceea, cnd este necesar, valorile enzimelor hepatice
ale pacientului trebuie monitorizate pentru primele 6 pana la 12 luni de tratament. Efectele
sunt reversibile dup intreruperea tratamentului cu Glucobay. La pacienii cu insuficien
hepatic, dozarea transaminazelor trebuie efectuat n mod regulat. n cazul n care se
suspicionez o subocluzie sau o ocluzie intestinal, tratamentul trebuie oprit. Produsul nu
influeneaz capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.
Interaciuni. Sucroza i alimentele ce conin sucroz (zahr) determin adesea disconfort
abdominal sau chiar diaree n timpul tratamentului oral cu acarboz ca rezultat al
fermentaiei crescute a glucidelor n colon. Acarboza are un efect antihiperglicemic dar nu
induce hipoglicemia. Dac acarboza este prescris adiional medicamentelor ce conin
sulfoniluree sau metformin, sau adiional insulinei, o scdere a valorilor glucozei sanguine la
nivel hipoglicemic va necesita o scdere recomandabil a dozelor de sulfoniluree, metformin
sau insulin, pentru a evita hipoglicemia. Dac apare hipoglicemie acut trebuie avut n
vedere c zahrul este descompus mai lent n fructoz i glucoz n timpul tratamentului cu
comprimate de acarboz; din acest motiv zahrul este nepotrivit pentru tratarea rapid a
hipoglicemiei i trebuie utilizat numai glucoza. n cazuri individuale acarboza poate afecta
biodisponibilitatea digoxinei, fiind nevoie de o ajustare a dozei de digoxin. Datorit posibilei
influene asupra aciunii acarbozei, administrarea simultan a colestiraminei, a adsorbanilor
intestinali i a enzimelor digestive trebuie s fie evitat. Nu s-a observat nici o interaciune
cu dimeticon/simeticonul.
53

Doze si mod de administrare. Dozele trebuie s fie ajustate de ctre medic pentru fiecare
pacient, deoarece eficacitatea i tolerabilitatea variaz de la un individ la altul. Cu excepia
altui mod de prescriere dozele recomandate uzual sunt urmtoarele: iniial: 50 mg acarboz (1
comprimat Glucobay 50 sau 1/2 comprimat Glucobay 100) de 3 ori pe zi. Dozele pot fi
crescute pn la 100 mg acarboz (2 comprimate Glucobay 50 sau 1 comprimat Glucobay
100) de 3 ori pe zi. cazional poate fi necesar nc o cretere a dozajului pn la doza maxima
de 200 mg acarboz de 3 ori pe zi. Doza poate fi crescut dup 4-8 sptmni, dac pacientul
are o reactivitate clinic inadecvat n decursul tratamentului. Dac apar tulburri n ciuda
respectrii stricte a dietei, doza nu trebuie crescut i, dac este necesar, trebuie redus.
Doza medie este de 300 mg acarboz pe zi (6 comprimate Glucobay 50 sau 3 comprimate
Glucobay 100). Mod de administrare: Glucobay sunt eficiente numai dac sunt nghiite
ntregi, cu puin lichid, nainte de mas sau dac sunt mestecate cu primele nghiituri de
alimente. Peste varsta de 65 ani preparatul poate fi administrat, si nu necesita nicio schimbare
a dozajului sau frecvenei. Nu este necesar o ajustare a dozei la pacienii cu o afectare preexistent a funciei hepatice (poate fi administrat si in afeciuni hepatice).
Reacii adverse. Reacii adverse observate n studii clinice controlate: foarte frecvente (peste
10%): flatulenta (creterea coninutului intestinal de gaze), frecvente (1-10%): diaree, dureri
abdominale. Mai puin frecvente: grea. Dac nu se respect dieta antidiabetic prescris,
reaciile adverse intestinale se pot intensifica. Dac apar simptome intense de disconfort n
ciuda respectrii dietei antidiabetice prescrise, sau dac reaciile adverse descrise mai sus
persist, trebuie ca pacientul s se adreseze medicului i doza trebuie temporar sau permanent
redus. La pacienii crora li se administreaz doza zilnic recomandat de 150-300 mg
acarboz pe zi, apar rar teste anormale ale funciei hepatice relevante clinic (de 3 ori mai mari
dect limita superioar a nivelului normal).Valori anormale pot s apar tranzitoriu n timpul
terapiei cu acarboz. Reacii adverse raportate foarte rar: reacii dermice de hipersensibilitate
ca erupii cutanate, eritem, exantem i urticarie, edem, ocluzie/subocluzie intestinal, icter
i/sau hepatit i afectarea funciei hepatice asociat (cateva cazuri severe au fost raportate in
Japonia, insa nu este clara legtur cu acarboza).
Supradozaj. Atunci cnd acarboza se administreaz cu buturi i/sau alimente coninnd
glucide (polizaharide, oligozaharide, sau dizaharide), supradozajul poate duce la meteorism,
flatulen i diaree. n cazul n care acarboza este administrat n supradoz independent de
alimentaie, nu trebuie anticipate simptome intestinale excesive. In cazurile de supradozaj
pacientul nu trebuie s consume buturi sau alimente coninnd glucide (polizaharide,
oligozaharide i dizaharide) n urmtoarele 4-6 ore.

54

Pstrare. A nu se utiliza dup data de expirare nscris pe ambalaj. A se pstra la temperaturi


sub 25C, n ambalajul original. A nu se lsa la ndemna copiilor.
Productor: Bayer AG, Germania.

Aciunea principal a tuturor sulfonilureelor este de a stimula producia i secreia


insulinei indus de glucoz la nivelul celulelor p ale insulelor pancreatice Langerhans.
Mecanismul de aciune const n legarea medicamentului de receptorii specifici pentru
sulfoniluree (SUR) cu nchiderea consecutiv a canalelor de potasiu dependente de ATP din
membrana celulelor insulare. Aceasta duce la depolarizarea membranei i ulterior la
deschiderea canalelor de calciu voltaj-dependente. Se produce astfel un influx de calciu, care
va aciona ca mesager secundar n interiorul celululei, determinnd secreia de insulin. Mai
mult dect att, toate preparatele sulfonilureice prezint i un efect extrapancreatic n sensul
mbuntirii aciunii periferice a insulinei. Din punct de vedere al efectului hipoglicemic
acest aspect este ns prea redus la majoritatea sulfonilureicelor pentru a fi important clinic. O
excepie o constituie ns glimepiridul, unde efectul periferic joac un rol mai important,
observndu-se comparativ cu restul preparatelor, nivele mai sczute ale insulinei sangvine la
acelai efect hipoglicemic. Acest preparat are i avantajul unei durate lungi de aciune (o
administrare zilnic) i a unei eliberri de insulin pe termen scurt (mai fiziologic) la mesele
principale. Preparatele ce determin o eliberare insulinic mai de scurt durat, precum
glipizidul i tolbutamidul, mpreun cu gliquidonul, un preparat eliminat preponderent prin
bil, sunt din pcate puin utilizate. O stimulare de scurt durat a eliberrii insulinei la mesele
principale scade pericolul hipoglicemiilor. Mai mult dect att, insulina este oferit mai
adecvat nevoilor organismului dect n cazul substanelor cu aciune prelungit. O poziie de
mijloc o ocup glimepiridul, care prezint o aciune de lung durat precum i o eliberare de
insulin rapid i cu durat redus la momentul meselor principale. Gliquidonul i
glimepiridul (cel din urm cu anumite limitri) pot fi administrate i n condiiile unei
insuficiene renale cu condiia monitorizrii atente a parametrilor metabolici. Restul
sulfonilureelor nu pot fi folosite la pacieni cu insuficien renal de grad nalt (creatinin >
2mg/dl).
Sulfonilureele se utilizeaz ca monoterapie la pacienii cu diabet zaharat tip II
normoponderali, precum i n combinaie cu inhibitori de a-glucozidaz, metformin,
tiazolidindione,insulin.
Noile recomandri ale Federaiei Germane de Diabet DDG (Deutsche Diabetes- Gesellschaft) 55
recomand utilizarea de prim intenie a glibenclamidului la pacienii normoponderali, la care

schimbarea stilului de via nu a dus la atingerea intelor terapeutice. In cazul eecului


monoterapiei cu glibenclamid, se recomand asocierea cu inhibitori de a-glucozidaz sau
tiazolidindione. Nu se recomand combinaia metformin - glibenclamid. Alte preparate des
utilizate sunt glimepiridul

gliquidonul (la pacienii cu insuficien renal).

Administrarea sulfonilureecelor se face n doze mici sau mijlocii, pornindu-se de la premiza


c o stimulare maximal a celulelor (3 determin, pe lng secreia de insulin, eliberarea
unui precursor potenial aterogen (preinsulin).
Terapia se iniiaz de obicei cu jumtate de tablet i n funcie de efectul
metabolic se poate crete pn la maxim 3 tablete pe zi (n funcie de preparat). Prima doz se
administreaz la micul dejun; n caz de administrare a mai multor tablete, acestea se distribuie
la 2 mese principale (maxim 2-0-1). Excepie face glimepwidul, care se administreaz o dat
pe zi, la micul dejun (timp de njumtire prelungit). In locul utilizrii dozelor maximale, se
recomand combinarea timpurie cu inhibitori de a-glucozidaz, tiazolidindione sau metformin
(mai puin recomandat este combinaia metformin- glibenclamid

Tolbutamid
N-[(butilamino)-carbonil]-4metil-benzensulfonamid
Indicaiiterapeutice:
Tolbuatamida este folosit n tratamentul diabetului zaharat non-insulino dependent, tipul II,
n special la persoanele a cror tratament nu poate fi controlat numai prin diet.
Toibutamida scade nivelul glicemiei prin stimularea pancreasului pentru a secreta
insulin i ajut organismul s foloseasc insulin eficient. Pancreasul trebuie s secrete
insulin

pentru

ca

toibutamida

s-i

fac

efectul.

Mod de administrare i doze (aduli i copii), atitudine la omiterea unei doze:


Toibutamida se prezint sub forma unor comprimate orale, se administreaz de obicei n mai
multe doze, terapia prescris trebuie urmat exact, cu dozele prescrise, nu se ntrerupe
tratamentul

chiar

dac

simptomatologia

se

amelioreaz.

Nu exist o doz exact pentru mentenana regimului n diabetul zaharat, att pentru
tolbutamid ct i pentru ali derivai de sulfoniluree.
Glicemia pacientului trebuie monitorizat periodic, pentru a determina doza minim
eficient, doza maxim recomandat, primul eec terapeutic (ex. scderea inadecvat a
glicemiei folosind doza maxim admis), al doilea eec terapeutic (ex. pierderea rspunsului
hipoglicemiant dup o perioad iniial de eficien). Hemoglobina glicozilat poate fi de
asemenea o valoare important n monitorizarea rspunsului la terapie. O periad scurt de
tratament cu tolbutamid poate fi suficient n perioadele de pierdere tranzitorie a controlului 56
glicemiei la pacienii tratai de obicei numai cu diet. Doza obinuit de atac este de l-2g/zi.

Aceasta poate crete sau scdea, n funcie de rspunsul individual al fiecrui pacient.
Folosirea unei doze nepotrivite poate crete riscul

57

apariiei hipoglicemiei. Pacienii ce nu ader Ia regimul alimentar prescris sunt mult mai
predispui s dea rspunsuri nesatisfactoare la tratament. Dozele maxime admise sunt de
3g/zi. Dozele de meninere sunt de obicei ntre 0,25-3g/zi. Doze de ntreinere peste 2g, sunt
rareori necesare. Doza total/zi poate fi luat n totalitate dimineaa sau divizat n mai multe
doze pe ntreaga zi. In timp ce orice program de administrare este de obicei eficient, sistemul
de doze divizate este preferat de unii clinicieni, din punctul

de vedere al toleranei

digestive.
La vrstnici, debilitai sau malnutrii i pacieni cu afeciuni renale sau hepatice doza iniial i
de meninere trebuie s fie mai mic pentru a nu produce reacii hipoglicemice. Terapia
pacienilor crora li se schimb tratamentul antidiabetic, de la un alt antidiabetic oral la
tolbutamid ar trebui s se fac conservativ, cnd medicamentul de la care se face transferul
este altul dect clorpropamid, nu este necesar nici o perioad de tranziie i nici o doz
iniial sau de atac. Cnd transferul se face de la clorpropamid, terapia trebuie monitorizat n
primele dou sptmni, datorit reteniei prelungite a clorpropamidei n corp i posibilitii
ca efectul de adiie al celor dou s provoace hipoglicemie. Pacienii ce primesc insulin 20
uniti/zi sau mai puin, pot fi trecui direct pe tolbutamid, iar insulina ntrerupt brusc,
Pacienii ce folosesc 20-40 uniti/zi, pot ncepe terapia cu tolbutamid, mpreun cu o doz
de insulin cu 30-50% mai mic dect cea iniial, apoi se reduce n timp, cnd se observ un
rspuns la tolbutamid. La pacienii ce primesc mai mult de 40 uniti/zi insulin, terapia cu
tolbutamid este iniiat o dat cu scderea insulinei cu 20% n prima zi, apoi doza este
sczut ncet, o dat cu apariia rspunsului la tolbutamid. Ocazional, trecerea la tolbutamid
a pacienilor ce folosesc mai mult de 40 uniti/zi insulin este recomandat n spitale.
trebuie testai pentru glicozurie i acctonurie dc cel puin trei ori JJC zi. /vjjariiiti acciunuiiei
persistente, cu glicozurie, indic faptul c pacientul prezint tipul I de diabet i necesit tratament
cu insulin.

n aceast perioad de conversie, cnd insulina i tolbutamid sunt folosite, hipoglicemia


apare foarte rar. n timpul scoaterii insulinei din schema de tratament, pacienii

Medicamente care pot modifica efectul unor sulfamide antidiabetice la om

Medicamente care cresc efectul hipoglicemiant: acetohexamida, albuterol, aminoacizi,


aspirina, beclometazona, clorpropamida, ciproheptadin (la persoane care nu au diabet),
contraceptive orale, danazol, glipizid, gliburid, gluconat de calciu (la nou nscui),
hidroclorotiazida, hormon de cretere, insulina, interferon alfa-2a, levodopa, lisinopril,

58

medroxiprogesteron, niacina (doze mari), prednisolon, secretina (i.v.), spironolactona,


streptozocin, sucroza, terbutalina, tolazamida, tolbutamid, verapamil2.

Medicamente care scad efectul hipoglicemiant: blocani betaadrenergici (ex.: propranolol),


calcitonina, clorpropamida (cnd nivelul iniial este nalt), cimetidina, clofibrat, diazoxid,
doxazosin, fenformin, fenobarbital, fenitoin, furosemid, metformin, nifedipin, tiazide,
tolbutamid (la unii pacieni).

ANTIDIABETICE ORALE NATURALE

Glykofitul- este o noua alegere pentru diabetici, cu extracte naturale din dud alb (acesta
micoreaz nivelul glucozei n snge) etc.
Mod de administrare: intern, o capsul de 3 ori pe zi.

59

Glicemonorm - reglator a! glicemiei, adjuvant n obezitate, arterit diabetic etc. Conine afin,
momordica, gudmarplant indian,scade dorina de dulce, ajut la regenerarea celuieor
pancreasului).

Mod de administrare: -pentru aduli i copii peste 14 ani: 3-6 comprimate pe zi nainte de
mese;

-pentru copii ntre 7 i 14 ani: Vi comprimat de 3 ori pe zi nainte de mese;

-pentru copii sub 7 ani: numai dup sfatul medicului.

Diabetiker vitamine- conine oligoelementele i magneziul pentru metabolismul glucozei;


substane nutritive pentru neutralizarea radicalilor liberi i pentru aprarea celular.

Mod de administrare: 1 tablet zilnic, cu suficient lichid, fr a o mesteca


Ceaiuri pentru diabet Ceai de afin frunze
Iod de prezentare: Cutie coninnd 50 g ceai.
Indicaii: Recomandat n cazul diabetului zaharat, diareei, infeciilor urinare i al
bolilor reumatismale. Contraindicaii: Nu are.
45

Mod de administrare: La 1-2 lingurie se adaug o can de 250 ml apa fierbinte. Se las
acoperit 10- 15 minute, dup care se filtreaz. Se beau 3 ceaiuri pe zi.
Alte ceaiuri prntru diabet: dud ; mueel; brusture; urzic vie: etc

46

CAPITOLUL III
INSULINA
INSULINA I GLUCAGONUL sunt hormoni polipeptidici secretai de pancreasul insular,
ei controleaz disponibilitatea glucozei i a altor principii nutritive pentru celul, fiind
factori imporani pentru homeostazie. Insulina se folosete ca medicaie de substituie n
diabetul zaharat. Ea poate fi nlocuit, n anumite condiii, prin compui sintetici activi pe
cale oral -sulfamide i biguanide antidiabetice.
Glucagonul este util pentru combaterea strilor de hipoglicemie insulinic.
INSULINA este secretat de celulele beta ale insulelor pancreatice, aparine familiei
peptidelor cunoscute sub denumirea de factori de cretere de tip insulinic, din care fac
parte i somatomedinele (mediatori ai aciuni hormonului de cretere).
STRUCRURA INSULINEI:

(compuse din 21 resp;

_
_. . . j
1

QD

nrvntiA

cv i xv u \J au u i ii w a w / L ,ij

egate prin dou puni disulfidiee. Ea

ortm Y

f Hi r

Moleculele insulinei are Mr de aproximativ 6 000 i const n 2 lanuri peptidice -A i B

51

precursori -pre-proinsulin- care formeaz ntr-o prima etap proinsulina, prin ruperea unui
segment peptidic, ataat la captul lanului B; proinsulina, slab activ biologic, se transform
n insuli prin ruperea unui lan peptidic (peptide C), interpus ntre lanurile A i B. Insulina
monomer activ se gsete depozitat n granulele intracelulare, probabil sub forma unui
hexamer care include 2 ioni de zinc. Insulina a fost iniial dozat biologic, o unitate fiind
definit drept cantitatea necesar, la iepure, pentru a scdea glicemia pe nemncate la 45
mg/lOOml. n cazul preparatelor purificate, modem, unitatea se definete la greutate Img de
insulin standard conine 24-28 u. Preparatele folosite teraputic conin 100 u. /ml sau 40 u./ml
, doza trebuie msurat riguros, folosind seringi special de calibru mic. Pancreasul uman
conine insulin pana la 8mg, respectiv 200 u.i.i secretat 50 u.i. / zi. Hormonul secretat trece
n circulaia portal i ajunge in ficat, unde este epurat n proporie de aproximativ 60%,iar
rinichiul elimin 35-40%. Concentraia normal, pe nemncate este de 30-90 pmol/1 sau 515f.ui/ ml , la mese se produc vrfuri ale concentraiei plasmatice de 360-540 pmol/1,
respective 60-90pu/ ml. Timpul de njumatire plasmati, la om este de 5-6 minute,
inactivarea fcndu-se n ficat i rinichi , prin proteoliz i desfacerea punilor de sulf.
Proteoliza din ficat presupune fixarea insulinei de un receptor membranar, internalizarea
complexului i degradarea complexului i degradarea sa n interiorul endozomilor formai i
n lizozomi.
Principalul stimul pentru secrecia insulinei, la om este creterea glicemiei n urma ingestiei
de glucide. Glucoza ptrunde prin transport facilitat n celulele beta-insulare, unde este
fosforilat de ctre glucokinaz; aminoacizii, grsimile i corpii cetonici au de asemenea
aciune stimulant, tractul digestiv controleaz stimulator secreia hormonului beta-insular
prin polipeptida inhibitoare gastric, secretin, glucagonul intestinal i colecistokinin.
Secreia insulinic este inhibat de hipoglicemie, somatostatin, adrenalin i noradrenalin.
Aciunea insulinei este mediat de receptori specifici i const n principal din
facilitarea asimilrii glucozei la nivelul celulelor hepatice, adipoase i musculare; aceasta
constituie baza aciunii hipoglicemiante.
Prin activarea att a proceselor de stocare a glucozei sub form de gicogen, ct i a sintezei
lipidelor i proteinelor pe seama glucidelor alimentare, precum i prin inhibarea proceselor de
gluconeogenez hepatic, insulina deine alturi de ali hormoni anabolizani un important rol
fiziologic n creterea rezervelor energetice ale organismului.
Reglarea secreiei de insuiin se realizeaz i printr-un mecanism neuro- reflex, cu
participarea centrilor glicoreglatori hipotalamici i a nervilor insulinosecretori vago-simpatici.

52

Mecanismul de aciune al insulinei asupra celor 3 metabolisme este complex i diferii


de la un esut la altul. Captarea i stocarea glucozei n ficat presupune inhibarea glicogenfosforilazei i activarea fosfofructokinazei i glicogensintetazei de ctre insuiin. La nivel
muscular i adipos, insulina faciliteaz transportul glucozei cu ajutorul unei proteine
transportoare prin mecanismul difuziunii activef Insulina se combin cu o protein-receptor
care activeaz sistemul de transport membranar i echipamentul enzimatic necesar degradrii
glucozei la nivel celular. Acest receptor insulinic este o protein format din doua subuniti
glicoproteice a i alte dou subuniti P unite prin puni disulfidice. Subunitile a sunt
extracelulare, iar cele P sunt transmembranare, cu activitate tirozinkinazica3,6. Creierul este
singurul tesut permeabil la glucoza fara participarea insulinei, de aceea scderea glucozei n
snge la valori sub 50 mg/dL provoac ameeli, convulsii, eventual coma hipoglicemic3.
Sinteza
Insulina este sintetizat n insulele lui Langerhans, pancreas, de ctre celulele-beta. Sinteza
acesteia cuprinde cteva etape:
-dup gena insulinei, aflat n cromozomul al 11-lea, se formeaz ARn-ul corespunztor;
-dup mARN-ul dat (ARN mesager), este translat un lan peptidic, care introdus n reticulul
endoplasmatic, se transform n proinsulin;
-dup expunerea proinsulinei la unele endopeptidaze, apare forma matur a insulinei.
Insulina, ca i alte proteine secretorii, este sintetizat sub forma unui precursor, pre-proinsulin.SegmentuI N-terminal, pre, cu 23 aminoacizi, peptidul semnal hidrofob are rolul de a
conduce polipeptidul nscnd n cisternele reticulului endoplasmatic unde este ndeprtat.
Proinsulina, polipeptid cu 86 resturi aminoacidice, cuprinde lanurile A i B ale moleculei
virtuale de insulin legate prin puni disulfurice.
Captul N-terminal al lanului A este legat de captul C-terminal al lanului B prin intermediul
unui peptid de legtur.
Proinsulina este transportat din reticulul endoplasmatic n aparatul Golgi unde este
transformat n insulin. Prelucrarea proinsulinei are loc sub aciunea unei endopeptidaze care
rupe dou legturi peptidice flancate de resturi aminoacidice bazice.Rezult trei fragmente
asupra crora acioneaz o carboxipeptidaz care detaeaz resturile de arginin i lizin de la
captul C-terminal al lanului B (din insulin) i la peptidului de legtur. Complexitatea

53

structural a proinsulinei este necesar stabilirii corecte a punilor disulfurice din insulin.
Lanurile A i B separate nu se pot organiza spontan n molecula activ a insulinei.
Insulina, peptidul C i o cantitate mic de proinsulin sunt ncorporate n granule secretorii i
sunt eliberate mpreun n circulaie.
Reglarea secreiei
Glicemia este factorul reglator principal al secreiei de insulin.Glicemia jeun (80-100
mg/di) este suficient pentru a declana secreia de insulin.
Eliberarea insulinei crete odat cu glicemia, rspunsul maxim obinndu-se la 300-500
mg/dl.
n afar de glucoz muli ali factori influeneaz secreia de insulin:
- alte monozaharide uor metabolizabile ca fructoza, manoza au efect stimulator;
- aminoacizii, n special arginina, lizina i leuci na. stimuleaz puternic secreia de insulin;
- agonitii a-adrenergici inhib secreia de insulin; adrenalina prin a-recepie este un
inhibitor fiziologic al secreiei de insulin;
- somatostatina, produs de celulele D din pancreas, prin aciune paracrin, inhib secreia de
insulin;
- GIP (Gastric Inhibitory Polypeptide), polipeptid eliberat de mucoasa duodenal i jejunal
la ingestia de glucoz, stimuleaz eliberarea de insulin; aciunea GIP explic constatarea mai
veche c glucoza administrat oral este un secretagog mai puternic pentru insulin dect
glucoza administrat intravenos.
Metabolism
Timpul de njumtire al insulinei este de 3-5 minute.Insulina este inactivat n principal n
ficat, prin dou mecanisme:
a) desfacerea legturilor disulfidice interlan printr-o reacie de schimb cu glutation,
catalizat de glutation-insulin transhidrogenaz.Lanurile A i B sunt degradate rapid prin
proteoliz;
b) o proteaz specific atac molecula de insulin ce atare.
54

Metabolismul glucidelor
Insulina este cel mai important hormon n metabolismul glucidelor. Insulina contribuie n
primul rnd la micorarea concentraiei glucozei n snge. Aceasta mrete permeabilitatea
membranei celulare pentru glucide.
Insulina de asemenea particip la transformarea glucozei n glicogen (substan de rezerv), i
la depozitarea glicogenului n ficat.
Hipersecereia insulinic care are loc pe cale vagal, duce la o cretere a consumului tisular
periferic de glucoz. Din aceast cauz n citoplasm are loc o sintez excesiv de lipide.
Cunoscndu-se acest efect se bazeaz administrarea terapeutic de doze mici i repetate de
insulin pentru a se obine un efect hiperponderala.
Metabolismul lipidelor
Insulina particip la sinteza acizilor grai n ficat, stimulnd lipogeneza. Aceasta de asemenea
poate inhiba descompunerea lipidelor din esutul adipos, prin inhibarea lipazei intracelulare.
Metabolismul proteinelor
Insulina are un rol important n sinteza proteinelor, prin creterea transportului de aminoacizi
n cadrul celulelor. Poate astfel accelera sinteza proteinelor n cadrul muchilor.
Alte funcii
Poate stimula creterea organismelor.
Un dezechilibru n metabolismul insulinic duce la influenarea masiv a unui numr
semnificativ de procese metabolice. O concentraie prea sczut de insulina liber, biologic
activ, poate duce la dezvoltarea diabetului zaharat.

Posibile cauze ale acestuia includ:


distrugerea celulelor beta (diabetul de tip I);
reducerea efectului insulinei sau a sintezei pancreatice (diabetul de tip II);
existena anticorpilor circulani antiinsulinici;
eliberarea ntrziat a insulinei;
absena receptorilor celulari insulinici (sau receptori inadecvai).
73

Pe de alt parte, secreia insulinic autonom neregulat este n general cauza hipoglicemiei.
Aceast condiie este dat de inhibarea gluconeogenezei, de exemplu ca rezultat al unei
insuficiene renale sau hepatice, adenoamelor sau carcinoamelor de celule insulare. Exist
isituaii n care hipoglicemia poate fi provocat, deliberat (scop diagnostic sau terapeutic) sau
accidental (supradozare insulin, hipoalimentaie).
Determinarea insulinei poate fi efectuat n asociere cu testul de toleran la glucoz
sau cu glicemia bazal ( jeun)J5,6.
III.2.Structura chimic a insulinei
Din punct de vedere biochimic, insulina uman este o poliptedid cu 51 de
aminoacizi format din dou catene proteice; A i B:
- catena A sau a reprezint un lan polipetdic cu caracter acid, format din 21 de resturi de
aminoacizi,
- catena B sau |3 reprezint un lan polipetdic cu caracter bazic, format din 30 de resturi de
aminoacizi.
Cele 2 catene sunt unite prin 2 puni disulfurice
- prima punte disulfuric unete aminoacidul cisteina din poziia 7 a catenei A cu cisteina
din poziia 7 a catenei B,
- a doua punte disulfuric unete aminoacidul cisteina din poziia 20 a catenei A cu cisteina
din poziia 19 a catenei B.
De asemenea, la nivelul catenei A apare o punte care leag cisteina din poziia a 6-a cu
cisteina din poziia 11.

74

Insulina - structura chimic


Insulina se gsete n pancreas sub form de complex zinc-insulin, n care zincul
reprezint 0,5% fNeamtu 1997).
Insulina este inactivat atunci cnd:
- punile disulfurice sunt rupte,
- se administreaz pe cale oral.
III.3.Geneza insulinei
Insulina se sintetizeaz n reticulul endoplasmic al celulelor p din insulele lui
Langenhans. Genele care controleaz sinteza acestui hormon se situeaz pe braul scurt al
cromozomului 11. Mai nti se formeaz n ribozomi precursorul numit preproinsulin, care
ptrunznd n reticulul endoplasmic, pierde 23 de aminoacizi, transformndu-se n
proinsulin. Proinsulina dei este monocatenar, cuprinde lanurile A i B, unite ntre ele
printr-un lan polipeptidic format din 31 de aminoacizi, numit peptidul C. Sub aciune
enzimatic, peptidul C este ndeprtat, rezultnd insulina (M. Dorofteiu).

75

Lan A

Proinsulina
Rolul i activitatea insulinei la om
Ajuns n circulaie, insulina favorizeaz fixarea glucozei, la nivelul celulelor sensibile la
insulin, i apoi ptrunderea lor n interiorul celulelor. n esuturile sensibile la insulin, graie
acestui hormon, este controlat convertirea glucozei n coenzima A i intrarea ei n ciclul lui
Krebs , rezultnd n final catabolii anorganici (ap, dioxid de carbon) i energie (4,1 kcal
pentru fiecare gram de glucoz oxidat). Totui, aproape c doar n esuturile periferice se
convertete glucoza n energie sub aciunea insulinei.
Insulina scade glicemia pe trei ci:
- degradarea glucozei (n secundar),
- sechestrarea i conservarea intracelular a glucozei,
- transformarea glucozei n glicogen.
Insulina are aciune antagonist cu adrenalina i suprim activitatea lipazelor.
Insulina favorizeaz biosinteaza i depozitarea glicogenului i a lipidelor i ptrunderea
glucozei n celule. De asemenea, reprezint un factor de cretere. n celula hepatic, n prima
faz, insulina activeaz fermentul glucokinaza, care iniiaz catabolismul glucozei, dar mai
apoi blocheaz activitatea enzimei glucozo-6-fosfataza, astfel nct, glucoza fosforilat
(glucozo-6-fosfat) este mpiedicat s prseasc celula. n acelai timp, insulina inhib

76

eliberarea glucozei din ficat i accelereaz consumul periferic al acesteia . De asemenea,


insulina faciliteaz sinteza de glicogen i se opune degradrii acestuia. Din punct de vedere
metabolic, insulina este principalul hormon anabolic i anticatabolic. Insulina este important
i prin faptul c activeaz transportul K+, Ca"" i a fosfatului anorganic din snge n celule.
Implicaiile metabolice ale insulinei
Metabolismul glucidelor
Insulina stimuleaz n primul rnd glicogeneza (transformarea glucozei n glicogen), mai
ales la nivelul ficatului. n mai mic msur, acest hormon este implicat i n catabolismul
glucidelor.
Metabolismul lipidelor
n ceea ce privete metabolismul lipidic, insulina promoveaz sinteza grsimilor i se opune
catabolismului lipidelor, prin faptul c blocheaz lipazele.
Creterea n greutate este una dintre consecinele binecunoscute n clinic a tratamentului
cu insulin sau a excesului endogen de insulin .
Sub influena insulinei, organismul construiete trigliceride pe seama acizilor grai liberi, a
glicogenului, a piruvatului sau a acetonei. Lipogeneza este dependent simultan, att de
prezena insulinei ct i de prezena glucidelor energetice, inclusiv a fructozei, care dei nu
este fixat cu ajutorul insulinei, determin desensibilizarea celulelor pentru acest hormon
(rezisten la insulin).
Se poate rezuma c, n prezena insulinei, crete sinteza, meninerea i depozitarea
trigliceridelor i colesterolului.
4

Metabolismul proteinelor

i asupra protidelor insulina acioneaz ca un hormon anabolic i anticatabolic. Prezena


chiar i puin peste normal a insulinei, scade de 2 ori nivelul cataboliilor proteici. n
organism, aminoacizii liberi, sub influena insulinei, sunt ncorporai n proteine. Lipsa
insulinei diminueaz pn la sistare sinteza proteinelor, inclusiv a elementelor imunitatre,
ceea ce explic rezistena sczut la infecii a diabeticilor.
Sub influena insulinei, acizii nucleici sunt nglobai n structura nucleotidelor.
3.4.SENSIBILITATEA I REZISTENA LA INSULIN Insulina este activ doar
77

dup fixarea ei pe receptori specifici, numii receptori insulinici sau receptori pentru
insulin.
Receptori pentru insulin sunt glicoproteine formate din 4 subuniti, legate ntre ele prin
legturi disulfurice. Ei se fixeaz n membrana celular captnd cte dou molecule de
insulin pentru fiecare receptor.
Rezistenta la insulin este definit arbitrar ca necesitatea a 200 sau mai multe uniti
de insulin pe zi pentru a controla hiperglicemia i a preveni cetoacidoza. Rezistena la
insulin este prezenta l majoritatea persoanelor cu diabet cnd se cerceteaz prezena ei cu
atenie foiosind tehnica clamprii glucozei. Ea este consecina deficitului aproape complet de
insulin n DZID, n timp ce n DZNID problema major este obezitatea.
Anabolismul normal, mediat prin insulin, necesit secreia de cantiti adecvate de
insulin ca rspuns la alimentaie. Insulina trebuie legat atunci de un receptor specific de
insulin n esuturile int . Receptorul insulinic este o glicoproteina tetrameric, ce const din
dou subuniti a i dou subuniti 3 legate prin legaturi disulfurice. Subunitatea (3 este o
tirozinkinaza, ce este actit cnd insulina se leag de subunitatea a.

Tirozinkinaza autofosforileaza receptorul insulinic i se iniiaz fosforilari intraceiulare


ulterioare, ce mediaz aciunile multiple ale insulinei. Singura asemenea aciune ce este

78

ineleas rezonabil este transportul glucozei. Glucoza ptrunde n celul prin difuzie
mediat de molecule transportoare de glucoz. In timp ce unii transportatori sunt permanent
prezeni n membrana plasmatic, insulina legat de receptor iniiaz o mobilizare rapid a
rezervelor intraceiulare de transportori ctre membrana plasmatic i activeaz unitile
deja plasate. In diabetul slab controlat numrul transportorilor depozitai pare a fi deficitar.
Rezistena la insulin poate fi prereceptor (insulina anormala sau anticorpi antiinsulina),
receptor (numr sczut de receptori sau legare diminuata a insulinei) sau postreceptor
(transmiterea anonnala a semnalului, in special scderea capacitatii de a acti receptorul
tirozinkinaza). Pot exista combinaii. Natura defectului molecular este cunoscuta in unele
forme de rezistenta la insulina, dar in cele mai multe defectul nu a fost identificat.
La subieci diabetici cu rezistenta la insulina deplin dezvoltata (necesita > 200 unitati de
insulina pe zi), problema este de obicei rezistenta prereceptor, datorata anticorpilor
antiinsulina. Anticorpii antiinsulina de tip IgG sunt prezeni aproape la toti subiecii dup 60
zile de la iniierea terapiei cu insulina. Titrai acestor anticorpi riaza din motive ce nu sunt
clare. Dei corelaia intre titrul de anticorpi si rezistenta funcionala nu este ncheiata, legarea
insulinei de anticorpi se presupune a fi mecanismul primar in cele mai multe cazuri. Probabil
mai puin de 0,1 % dintre pacienii tratati cu insulina au vreodat rezistenta semnificai.
Problema poate aparea n cteva saptamani de la nceperea terapiei sau muli ani mai trziu.
Debutul poate fi brusc, ducnd la cetoacidoza, dar de obicei este gradat, cu hiperglicemii
necontrolabile, ca problema majora. Cam 20 pana la 30% din pacieni au alergie concomitent
la insulina. Tratamentul necesit prednison in cantitati mari - 80 pana la 100 mg/zi iniial.
Rspunsul apare adesea n 48 pana la 72 ore, dar poate lua mai mult timp. Daca nu apare o
ameliorare dup 3-4 sptmni, se poate presupune ca steroizii nu vor fi eficieni. Odata ce
necesarul de insulina ncepe sa scada, dozajul prednisonului poate fi sczut rapid, cu 10 pana
la 20 mg la fiecare 7-10 zile, pana ce este atins un nivel de ntreinere de 5-10 mg/zi. Aceste
niveluri pot fi necesare pentru mai multe luni. Daca a aparut remisia, permisiunea ntreruperii
terapiei poate fi determinata numai prin ncercri. Insulina sulfat poate fi de ajutor.
In cazuri rare, rezistenta la insulina pare a fi datorata distraciei crescute a hormonului la locul
injectrii subcutanate. Asemenea pacieni tind sa rspund normal la insulina administrata
intravenos sau intraperitoneal. La unii pacieni, aditia unui inhibitor de proteaza (aprotinina)
la amestecul insulinic a fost de ajutor. Cnd rezistenta este extrema, insulina regular 500 U/ml
fi folosita pentru a controla volumul injeciei.
Rezistenta la insulina apare si in alte boli dect diabetul, in asemenea boli, acanthosis
nigricans este un semn fizic ai prezentei sale. Acanthosis nigricans este o hiperpigmentatie
catifelata, bruna spre neagra a pielii, cel mai adesea prezenta pe cutele posterioare si laterale

79

ale gatului, dar si la nivel axilar, inghinal, ombilical si in alte arii. Acanthosis nigricans a
aparut intr-un studiu la 7% din copii. O prelenta mai mare a fost gsit la hispanici si negri,
dect la albi. Dei acanthosis nigricans poate fi un semn de malignitate oculta, nu se asociaza
cu neoplazia in condiiile de insulino-rezistenta. O lista a sindroamelor majore cu rezistenta Ia
insulina este data in elul 334-12.
Obezitatea este cea mai comuna cauza a rezistentei la insulina. Ea este asociata cu numr
sczut de receptori, dar problema majora este ia nivel postreceptor, unde aparent exista o
scdere a actirii tirozinkinazei. Sindromul Werner este o boala autosomal recesi cu incidena
mare a hiperglicemiei, in ciuda concentraiilor crescute ale insulinei plasmatice. Apare si un
rspuns slab la hormonul exogen. Alte aspecte includ retardul creterii, alopecia sau
incaruntirea prematura a parului, cataracta, hipogonadism, ulcere gambiere, atrofie musculara,
grasoasa si osoasa, calcificari ale esuturilor moi si o frecventa mare a sarcoamelor si
meningioamelor.
Dintre afeciunile rare asociate cu acanthosis nigricans, riantele asociate cu anomalii ale
receptorului insulinic au atras cel mai mare interes. Pacienii de tip A sunt femei tinere nalte,
cu tendina la hirsutism si anomalii ale tractului reproductor, care cel mai probabil au ore
polichistice sau alte cauze de exces orian de androgeni. Multe mutatii ale receptorului
insulinic au fost gsite la pacieni cu sindrom tip A, dintre care multe interfera cu activitatea
receptorului prin blocarea sau diminuarea activitatii sale tirozin-kinazice. Subiecii din tipul B
sunt femei mai in rsta cu boli imunologice.
Tabloul clinic include artralgii, alopecie, glande salire mrite, proteinurie, leucopenie si
anticorpi antinucleari si anti ADN. Rezistenta la insulina la aceti pacieni este datorata
anticorpilor blocanti ai receptorului insulinic (nu insulinei insasi). Interesant, anticorpii
antireceptor pot de asemenea cauza hipoglicemie. Factorul determinant, activitatea agonista
(hipoglicemie) sau antagonista (rezistenta la insulina), depinde probabil de locul legrii de
receptorul insulinic. Att pacienii A, cat si B au concentraii inalte de insulina plasmatica.
Lipodistrofiile generalizate si pariale sunt sindroame de depletie lipidica ce difer in primul
rnd dup extensia atrofiei esutului adipos n forma generalizata, n esena toat grsimea
corpului lipsete, n timp ce tipul parial, mai comun, prezina atrofie a esutului adipos pe fa
i trunchi, cu adipozitate normala sau crescut n jumatatea inferioara a corpului. Boala poate
fi congenitala sau dobndita. Tipic, pacienii dezvolta hiperglicemie la pubertate, dar
cetoacidoza nu apare niciodat. Hipertrigliceridemia marcata cu xantoame eruptive este o
constatare frecventa. Aspecte caracteristice sunthepatomegalia, splenomegalia, cardiomegalia,
hirsutismul, iimfadenopatia, hipertrofia organelor genitale externe, vene ricoase si (in formele

80

congenitale) hipertrofie musculara. Retardarea mentala este comuna, iar boala renala poate
aparea. Termenul diabet lipoatrofic este sinonim cu lipodistrofia totala. Toi pacienii au
niveluri crescute de insulina plasmatica. Rezistena poate fi datorat numrului sczut de
receptori, afinitii diminuate a receptorului pentru insulina sau unui defect postreceptor
Sindromul hipertrofiei pineale este caracterizat de rezistenta la insulina, dentitie primara cu
dini malfonnati, piele uscata, unghii ingrosate, hirsutism si o precocitate sexuala specifica, cu
marirea organelor genitale externe. Acestea pot atinge aproape marimea de la adult la rsta de 3
sau 4 ani. Rezistenta la insulina este severa, iar cetoacidoza poate aparea in ciuda nivelurilor
mari de insulina endogena. Sindromul Alstrom este o afeciune rara, auosomal recesi,
caracterizata prin orbire in copilrie datorata degenerrii retinei, surditate nervoasa, diabet
insipid rezistent la sopresina si, la barbati, hipo-gonadism cu niveluri plasmatice ridicate de
gonadotropine. Pacienii par astfel a avea rezistenta terminala de organ la multipli honnoni.
Alte aspecte includ alopecie, hiperuricemie, hipertrigliceridemie si aminoacidurie. Superficial,
pacienii pot aminti de sindromul Lawrence-Moon-Biedl, dar pot fi difereniai la examinare
iniiala prin absenta nolidactiliei si deficientei mentale. Rezistenta la insulina in sindromul
Alstrom este uoara. Ataxia-telangiectazia este caracterizata prin ataxie cerebeloasa,
telangiectazie, predispoziie la cancer de san si o rietate de anomalii ale sistemului imun, pe
langa rezistenta la insulina. Sindromul Rabson-Mendenhal! consta in displazie dentara, unghii
distrofice, pubertate prematura si acanthosis nigricans. Rezistenta la insulina este probabil
datorata unei anomalii a receptorului insulinic. Leprechaunismul este caracterizat printr-un
aspect elfin al fetei, hirsutism, absenta grsimii subcutanate, piele ingrosata si rezistenta la
insulina. Defectele sunt gsite atat in subunitile a, cat si |3 ale receptorului insulinic, ele
diminund mult expresia receptorilor la nivelul membranelor plasmatice. Nu este trecuta in
elul 334-12 rezistena la insulin datorat excesului hormonal (acromegalie, sindrom
Cushing), distrofiei miotonice si talasemiei majore. Rezistenta la insulin n aceste condiii nu
este de obicei semnificai clinic.
In apriia DZ se pot ntlni mai multe situaii:
1. poate exista o producie anormal a celulelor beta-pancreatice, fie exist o molecula de
insulin anormal fie este insuficient prelucrat, esuturile nerecunoscnd o astfel de
molecul.
2. pot exista antagoniti circulatori insulinici, ca de exemplu: niveluri crescute ale
hormonilor contrareglatori - care cresc glicemia (cortizol, catecolamine, somatotrop hormon,
glucagon), prezena de anticorpi antiinsulinici (care leag i neutralizeaz insulina) i prezena
81

de anticorpi antireceptor de insulina (blocheaz receptorii pentru insulina astfel incat celula nu
mai reacioneaz, chiar dac insulinemia este normal).
3. pot exista defecte ale esuturilor (celulelor) int; acestea nu sunt sensibile la insulin.
CLASIFICAREA DZ
Clasa I
A. DZ tip I insulinodependent (juvenil) me653v5353ceeh
- apare la copil sau adult tnr (<40 ani);
- exist o predispoziie genetic;
B. DZ ti II (de maturitate)
- bolnavii pot deveni obezi sau nu;
- factori genetici foarte puternici;
- sunt implicai i factorii de mediu;
C. DZ asociat altor afeciuni
- n urma unor modificri hormonale, tratamente medicamentoase, dup rezecii pancreatice.
Clasa II
Tolerana insuficient la glucoz, ntlnit la obezi sau nonobezi sau n asociere cu alte
sindroame sau boli.
ClasalII
Diabet gestational - apare la gravidele susceptibile.
Clasa IV
Clasa cu risc statistic crescut - sunt normali dar n trecut au prezentat un episod de
hiperglicemie; membrii unor familii la care predispozia genetic ridic probleme.
DIABET ZAHARAT TIP I
Se mai numete i diabet insulino-dependenl deoarece n momentul diagnosticului producia
proprie de insulin este extrem de mic sau absent, fiind necesar administrarea insulinei
chiar de la inceput. Nu exista alte medicamente care s nlocuiasc insulina.
Distrucia celulelor beta-pancreatice se face printr-un mecanism imunologic (organismul, prin
sistemul su de aprare - sistemul imun, distruge aceste celule).
La apariia DZ tip I contribuie mai muli factori. In primul rnd trebuie s existe o
predispoziie genetic. La aceasta se adaug anumii factori (infecioi, alimentari, toxici) a
cror aciune va determina apariia unui rspuns imun mpotriva celulelor beta din pancreas.
Vrsta la care apare diabetul insulino-dependent este de pn la 40 de ani pentru majoritatea
bolnavilor. Aproape toi cei la care boala debuteaz pn la 30 de ani prezint acest tip de
diabet.

82

Debutul bolii este relativ brusc, simptomatologia fiind evident cu 2-3 sptmni naintea
diagnosticului.
DIABETUL ZAHARAT TIP H
Dezvoltarea DZ tip II are la origine insulinorezistena. Aceasta se definete ca o lips de
efect la aciunea insulinei asupra celulelor organismului. Drept urmare, glicemia va
crete, neputnd fi utilizat de celule.
Consecina insulinorezistenei este hiperinsulinismul, adic o cretere exagerat a
concentraiei insulinei din snge datorit stimulrii puternice a celulelor beta din pancreas de
ctre glicemia crescut . Se ajunge astfel la situaia paradoxal n care exist i o glicemie
crescut i o insulinemie crescut.
Stimularea n exces a celulelor beta de ctre hiperglicemia permanent va duce n timp la o
alterare a produciei de insulin, mergnd pn la epuizarea acestor celule.
Factori etiologici:
- ereditatea;
- obezitatea, sedentarismul;
- stresul;
- substane chimice si medicamente (corticoizi, unele diuretice, anticonvulsivante, beta - b
locante, citostatice).
Manifestrile clinice aie DZ
Specifice (caracteristice DZ):
- polidipsie (bea 2-5 1/zi de lichide);
- poliurie ;
- polifagie ;
- scdere n greutate (paradoxal);
Nespecifice:
- stare de ru;
- astenie;
- prurit cutanat generaliz (vulvar la femei);
- gust dulce n gur;
DIAGNOSTICUL DZ
Analize obligatorii pentru diagnostic:
83

- glicemia (o glicemie crescut pune diagnosticul de DZ clinic manifest. Glicemia se


msoar pe o perioad de 48 de ore.
- glicozuria- apare ia o glicemie de 175-180 mg%. Se msoar n urina de pe 24 h.
- corpii cetonici (acid delta-hidroxibutiric, acid acetoacetic, acetona).
Creierul folosete ca surs principal de energie glucoza. Rezist fr energia furnizat de
glucoz maximum 2 minute. Ulterior, glucoza este nlocuit de corpii cetonici. In urma
dezechilibrului metabolismului glucidic crete producia de corpi cetonici, la niveluri mari
determinnd apariia cetoacidozei i ulterior coma cetoacidotic diabetic.
- hemoglobina (Hb) glicozilat - este o fraciune din Hb care se unete cu resturi de glucoz.
Arat media glicemiei pe 6-8 ore, fiind un parametru foarte util n controlul tratamentului.
Alte analize:
- metabolismul lipidic (dislipidemii);
- metabolismul protidic;
- metabolismul hidroelectrolitic (se pierde Na, K datorit poliuriei);
- metabolismul acidobazic.
TRATAMENTUL DZ
Tratamentul DZ tip I se face n exclusivitate cu insulin. Adjuvani n tratament sunt exerciiul
fizic si regimul alimentar.
Tratamentul DZ tip II beneficiaz de mai multe opiuni terapeutice. Obligatoriu, naintea
nceperii tratamentului se ncearc controlarea glicemiei cu:
1. diet (mai ales la obezi);
2. efort fizic (foarte util);
3. plante medicinal;
MEDICAMENTE FOLOSITE N DZ
A. Antidiabetice orale (hipoglicemiante orale)
Se utilizeaz numai n DZ tip II;
Se prescriu naintea meselor;
Reprezentani: Tolbutamid, Clordopamid, Glibenclamid (Maninil), Glipizid, Metformin
(Meguan) etc.
Reacii adverse:
- reacii alergice, leucopenie, trorribocitopenie, anemie, hipoglicemie;
- disconfort digestiv (dureri abdominale, diaree-trec in 1-2 saptamani),
- acidoza lactica.

84

B. Insulinolerapia (tratamentul cu insulina)


Este singura modalitate de tratament pentru cei cu DZ tip I, dar i pentru o parte din cei cu DZ
tip II care au ajuns la epuizarea rezervelor proprii de insuiin.
Terapia cu insuiin trebuie nsoit obligatoriu de diet i exerciiu fizic.
Administrarea se face subcutanat, una sau mai multe administrri pe zi, n funcie de tipul de
insuiin (de durata ei de aciune) i de contextul clinic.
IILS.Tipuri de insulina
1. Insuline cu aciune rapid
a) insuiin cristalin - se administreaz n injecii subcutanate (s.c.), intravenoase (i.v.) i
intramusculare (i.m.). Este extras din pancreasul bovin sau porcin i se poate administra in 34 prize n 24 de ore. Poate da reacii locale (lipodistrofia - n locul injeciei apare o depresiune
cu diametrul de 2-3 cm). Durata de aciune este de 6 h (administrat s.c.), 4 h (i.m.) i 2 h
(i.v.). Necesarul de insuiin este de 0.5-1 mg/kg corp. Dozele mai mari arat rezistena la
insuiin i trebuie cutat cauza. Necesarul se stabilete prin tatonare. Nu exist o schema
fix.
b) insuline de tip MC (monocomponente) - sunt nalt purificate, disprnd reaciile imune
prezente la cea cristalin. Reprezentani: Actrapid MC, Illetin R.
c) insidine de sinteza - Actrapid HM, Humulin HM (au molecula identic cu a insulinei
umane)
2. Insuline intermediare
- au durat de aciune de 12-14 ore i se administreaz la 12 ore, numai s.c.;
- se pot utiliza singure sau n asociere cu cele rapide;
- reprezentai: Semilente MC, Monotard MC (poate fi administrat intr-o doz pe zi la cei cu
DZ II).
3. Insuline lente
- au durat de aciune 24 de ore;
- se poate amesteca cu insuline rapide;
- Intr n aciune la 1,5 ore, de aceea se prefera administrarea la ora 11:30 sau 18:00;
- reprezentai: Lente MC, Tardum, Ultratardum, Insulatardum.
4 Insuline premixate
- sunt distribuite deja amestecate;
- reprezentai: Mixtard (insulin rapid+ intermediar), Humulin M.

85

Zonele de administrare subcutanat a insulinei sunt:


- zona superoextern deltoidian;
- zona ce circumscrie ombilicul, la 6-8 cm de acesta;
- zona antero-latero-posterioar a coapsei;
- zona fesier (supero-extem).
Zonele se roteaz la fiecare administrare.
Mod de administrare al insuinelor (variante)
1. dimineaa i seara n amestec (rapid + intermediar; iniial se trage n sering insulina
rapid);
2. dimineaa - rapid + intermediar;
seara (19:00) - rapid;
la culcare (22:00) - intermediar;
3. dimineaa - rapid;
prnz - nimic; seara
- rapid;
la culcare - intermediar sau lung;
4. dimineaa, prnz i seara
rapid; la culcare - lent sau
semilent;
Formula 4 este cea mai utilizata.
Este indicat administrarea unei doze mici (4 uniti) de insulin la ora 02:00 (noaptea) daca
se folosete insulin rapid n administrrile diurne. Aceast administrare nu este necesar n
cazul utilizrii insuinelor semilente sau lente.

Efecte secundare ale insulinoterapiei


1. Hipoglicemia postterapeutic datorat:
a. dozei prea mari de insulin;
b. srirea unei mese sau mai multe;
c. nerespectarea cantitii de hidrai de carbon (HC);
d. efortului fizic intens, fr precauii;
e. apariiei complicaiilor cronice (insuficinena renal cronic);
f. instalrii remisiei tranzitorii (la o saptaman pn la trei luni de la instalarea DZ secreia
pancreatic poate reapare, dar la nivel subnormal si tranzitor; aceast remisie poate dura un
an);

86

2. Reacii alergice:
- locale (papula - pata roie, nodul uor ndurat; sunt pasagere);
- generale (urticaria).
3. Rezistena la insulino terapie.
- pentru scderea glicemiei sunt necesare doze extrem de mari de insulin.
4. Tulburri de vedere:
- sunt trectoare; pacientul nu va trebui sa-i schimbe ochelarii (daca i are) dect dup 3
sptmni de la echilibrare.
5. Crampe muscidare (datorate hipokaliemiei).
6.Edeme (n special la membrele inferioare, dup nceperea administrrii insulinei; trec in 12 sptmni netratate sau n cteva zile dac se folosesc diuretice).
DIETA N DIABETUL ZAHARAT
1. ALIMENTE
Alimente fr restricie:
came (orice fel), pete, brnza,telemea, cacaval, brnz topit, zarzavaturi (cu cantiti
foarte mici de glucoza, altele dect cele artate mai jos), ou, grsimi (unt, margarin, ulei
de floarea soarelui sau msline).
Alimente interzise:
zahr, toate produsele zaharoase, miere, rahat, ingheat, ciocolat, banane, curmale,
smochine, stafide, struguri dulci, pere, prune dulci, lichior, pepsi cu zahar.

87

Alimente de evitat:
sosurile (se admite sosul cu faina puin), rantaurile (cu ceap i fain), usturoiul, hreanul,
piperul (sunt iritative gastric, efect asociat iritaiei gastrice produse de corpii cetonici putnd
duce la vom)
2. BUTURILE ALCOOLICE
sunt permise n cantitile: 50-100 ml de butur alcoolic tare/zi sau vin alb sec, 1-2 pahare,
obligatoriu dup mese.
3. EFORTUL FIZIC
Este sigur eficient n diabetul zaharat. Se practic: mersul pe jos, jogging, biciclet, nataie.
Trebuie bine supravegheat. In timpul efortului trebuie urmrite semnele de hipoglicemie:
cefalee, ameeli, tremurturi, lein de foame, diplopie (vedere dubl), palpitaii, crize
anginoase. Tratamentul imediat: un mar (sau alt fruct) i o felie de pine (fr nimic altceva).
Dac se are n vedere un efort fizic se scade anticipat doza de insulin.
ALCTUIREA MENIULUI
Dieta trebuie adaptat dup vrst, sex, gradul de efort fizic i bolile asociate, . Greutatea
ideala - se calculeaz folosind formula:

88

Unde T - este talia msurat n cm V - vrst (ani).


Pentru femei, rezultatul se nmulete cu 0,9.
2. Necesarul energetic (caloric):
Pentru adult:
-25 kcal/kgcorp - persoane la pat;
-30-35 kc/kgc - sedentary;
-35-40 kc/kgc - efort mediu;
-40-45 kc/kgc - munc grea;
Pentru copii:
-100-110 kc/kgc - 2-3 ani;
-85 kc/kgc - 4-6 ani;
-70 kc/kgc - 7-9 ani;
-55 kc/kgc - 10-12 ani;
-50 kc/kgc - 13-15 ani;
PRINCIPII DE DIETOTERAPIE
- raia caloric este egal cu a unui om sntos, de aceeai vrst, sex i greutate;
- raia caloric trebuie s fie constant de la o zi ia alta;
- raia de glucide trebuie s fie mai mic dect la normal (s reprezinte 45-50 % din raia
caloric; la normal este de 50-55%). Se vor exclude glucidele rafinate (zahr, ciocolat,
prjituri etc.)
- mesele se coreleaz cu orarul de administrare al medicamentului antidiabetic; vor fi 5-6 mese
zilnic, 3 principale si 2 gustri ziua, a 3-a gustare se ia la culcare pentru cei care iau insulin
sau sulfamide antidiabetice.
Practic, se urmrete succesiunea etapelor:
1.Stabilirea necesarului caloric. Stabilirea raiei de glucide (45-50% din necesarul caloric)
cantitatea sensibil corect poate fi obinut dup formula: HC (n grame) = nr. Kcalorii/10.
2.Defalcarea glucidelor pe mese (5-6 mese/zi).
3.Stabilirea surselor de hidrai de carbon .
1. Exemplu: persoan de 70 de kilograme, care depune un efort zilnic mediu:
- necesar energetic: 70 kg ' 40 kcalorii = 2800 kcal
- necesar glucide (hidrai de carbon): 2800:10 =280 g/zi, care pot fi obinute din: pine = 560
g sau mmlig = 1120 g.
Se va ine seama i de glucidele furnizate de celelalte alimente consumate (legume, fructe).

89

COMPLICAIILE DIABETULUI ZAHARAT A. C OMPLICATU ACUTE 1. COMA


CETOACIDOTICA
Este forma de debut (inaugurala) la copii, adolesceni, tineri cu DZ tip I (juvenil). Apare la
circa 30 de zile de la debutul bolii, n cazul n care nu s-a nceput tratamentul.
In cazul celor cu DZ cunoscut se poate instala dac exist:
1. abateri de la schema de tratament (consum mare de alimente ce trebuie cntrite (pine,
cartofi) sau de alimente interzise; ntreruperea tratamentului oral, reducerea dozei de
antidiabetic, subdozarea insulinei, insulin ineficient (expirat, pstrat in condiii improprii,
ngheat, expus la lumin), administrat n zone de lipodistrofie.
2. un proces infecios acut sau cronic (chiar un furuncul). In aceste cazuri se mrete doza de
insulin;
3. un accident vascular (infarct miocardic acut, ischemie periferic acut etc);
4. un abdomen acut chirurgical (orice intervenie chirurgical se amn pn ce pacientul
este echilibrat metabolic);
5. sarcina (datorit hormonilor placentari);
6. medicaie hiperglicemiant (corticoterapie, tiroid);
7. stres (psihic sau fizic).
Manifestri clinice in coma hipoglicemica
-stare general foarte alterat (astenie extrem, musculatur hipoton, flasc, denutriie,
tegumente i mucoase intens deshidratate - piele aspr, pliu cutanat persistent, globi oculari
hipotoni, limb uscat);
-sete;
-respiraie acidotic (frecvena respiratorie de aproximativ 28 respiraii/min; dac frecvena
respiratorie ncepe s scad fr tratament trebuie luate msuri imediate);
-halena acetonemic (respiraia miroase a aceton);
-hipotensiune, colaps vascular;
-polidipsie (bea multe lichide), dureri abdominale epigastrice, vrsturi, abdomen destins;
-anurie (iniial);
-mioz - micorarea pupilei (n stadiile tardive midriaz - dilatarea pupilei);
-coma vigil (rspunde la stimuli), scderea sau abolirea reflexelor osteotendinoase.
-hiperglicemie (poate ajunge la 1000 mg%, glicozurie, cetonurie, modificri hidroelectrolitice (hiponatremie, hiperuremie, hipercolesterolemie,
hipertrigliceridemie), hiperleucocitoza.
90

T ratamentul
Const n administrarea de insulin rapid (Actrapid, Illetin), indiferent de tratamentul
anterior; doza este variabil; se monitorizeaz glicemia din 2 n 2 ore.
2. COMA HIPOGLICEMIC
Are o mortalitate ridicat deoarece se instaleaz rapid (minute, cea acidotic se instaleaz n
sptmni).
Cauze:
a. abateri de la diet (glucide insuficiente, nerespectarea orarului meselor);
b. abateri de la tratamentul hipoglicemiant (supradozare);
c. efort fizic n exces;
d. consum de alcool;
e. remisiune;
f. nefropatia diabetic (45% din insulin este n mod normal metabolizat n rinichi);
Manifestri clinice:
- coma profund;
- transpiraii reci, paliditate;
- hipertonie muscular generalizat (rigiditate);
- respiraie sacadat;
- hipertensiune, tahicardie;
- reflexe osteotendinoase vii, exagerate, prezena de reflexe patologice;
- midriaza (pupila mrit).
Glicemia este cca. 50 mg%. Severitatea unei come nu este concordant ou nivelul glicemiei ci
cu viteza de instalare i durata ei.
Tratamentul imediat const n administrarea de glucacon, 1 mg i.v./i.m./s.c. (nu se
administreaz n coma hipoglicemic indus de alcool). Dac nu-i revine dup 15-20 de
minute bolnavul trebuie transportat de urgen Ia spital unde i se va administra 250-500-1000
ml glucoz hiperton (20%).
O alt soluie este administrarea de zahar tos, inut pe limba pacientului (nu nghite, fiind
abolit reflexul glotic). Repetarea episoadelor de com hipoglicemic duce la deteriorarea
funciilor intelectuale.
Crizele de hipoglicemie uoara sau moderate se manifesta cu: ceflee, ameeli, palpitaii, lein
de foame, diplopie (vede dublu), crize anginoase. Tratamentul imediat: un mr (sau alt fruct)
i o felie de pine (fr nimic altceva).

91

Crizele mai severe sunt insoite de transpiraii, paliditate, agresivitate, agitaie (cele mai
agresive sunt cele produse de alcool). Se administreaz preparate din zahar, gem, dulcea,
miere; dup ce-i revine mnnc o felie de pine. Nu se d ciocolat sau prjituri (sunt
excitante i conin i lipide i proteine cre ntrzie absorbia glucidelor).

3. COMA H1PEROSMOLAR
Este caracteristic unui pacient cu DZ tip II sub tratament oral sau diet nerespectate,
prezentnt ateroscleroza sistemic. Acestor pacieni le este afectat mecanismul de reglare a
concentraiei srurilor n organism. La ei lipsete senzaia de sete.
Manifestri clinice:
-astenie progresiv ce se ntinde pe zile/sptmni;
-scderea poftei de mncare, scderea aportului hidric;
-coma hiperosmolar (alterarea strii de contien, contracturi, tremurturi ale extremitilor,
piele urscat, hipotensiune, globi oculari hipotoni, anurie)
Tratamentul comei hiperosmolare
-administrarea de lichide (pe 24 ore pot fi necesare 8-10 litri)
-administrarea de insulin;
-echilibrarea parametrilor biologici (sodiu, potasiu, tensiunea arterial etc.).
4. ACIPOZA LACTIC
Apariia acidozei lactice se datoreaz uneori tratamentului cu biguanide (Fenformin i mai rar
Meguan sau Buformin) sau unor particulariti biologice ale unor diabetici n asociere cu alte
complicaii (o infecie, un infarct miocardic, un accident vascular cerebral etc.)
Simptomatologia:
-debut cu: astenie, crampe musculare, dureri musculare difuze;
-alterarea strii de contien pn la coma profund, agitaie, plipnee;
-hipotensiune arterial;
-lipsesc semnele de deshidratare (piele si mucoase uscate, globi oculari hipotoni, oligoanurie);
-lipsete halena acetonemic.
Tratamentul acidozei lactice:
-eliminarea eventualilor factori etiologici;
-echilibrarea parametrilor biologici.
Mortalitatea depete 50%.

92

COMPLICAII CRONICE
Nu sunt obligatorii. Pot fi prevenite printr-o echilibrare buna.
Factori incriminai n apariia complicaiilor cronice:
-principalul factor responsabil pentru apariia lor este dezechilibrul cronic.
-durata de evoluie a bolii (dac dup 25 de ani de la debutul bolii nu apar complicaii este
puin probabil s mai apar ulterior);
-factori genetici (in de fiecare individ n parte).
Sunt afectate toate esuturile dar n mod particular sistemul nervos i vasele sangvine.

1.NEUROPATIA DIABETIC
Apare cel mai precoce, la aproximativ 5 ani de evoluie. Clinic se manifest prin: dificulti la
mers, scderea forei musculare, hipotrofie sau atonie muscular, diminuarea sau abolirea
reflexelor osteotendinoase, dureri de diferite intensiti la nivelul membrelor, parestezii
(furnicturi, amoreli, curentri), diminuarea sau abolirea sensibilitilor termice, tactile,
dureroase, vibratorii.
O complicaie a neuropatiei diabetice estQ gangrena neuropat (debuteaz ca o flicten bic cu coninut clar la nivelul unui mic traumatism - rostur de pantof, cui etc., care se
poate infecta).
Neuropatia vegetativ determin apariia: tahicardiei, hipotensiunii ortostatice, diskinezii la
nivelul tractului digestiv (predispun la litiaz biliar, diaree sau constipaie), vezica
neurogena (pierderi involuntare de urin sau imposibilitatea urinrii), frigiditate sau
impoten sexual, piciorul lui Charcot (piciorul se lete, se scurteaz i bolta se
prbuete, cu dureri la mers), hiperhidroza (transpiraii calde njumtea superioar a
corpului) i anhidroza (pielea uscat n jumatatea inferioar mai ales).
Datorit acestor complicaii este necesar o atent ngrijire a picioarelor. Unghiile de la
picioare nu se vor taia cu foarfecele,se vor pili cu pile nemetalice (pe suport de carton). Nu
se va umbla descul; se vor folosi osete de ln, se va spla zilnic cu spun i se va terge
prin tamponare (nu frecare) cu un prosop moale, mai ales ntre degete, baie cldu la
picioare timp de 5 minute, nclmintea lejer (nici prea strns, nici prea larg, fr cuie,
fr tocuri mari).
Tratamentul neuropatiei consta n:
- Neuromion in cure 6 luni;
- Vitamine Bl, B6, B12 - cure de 10 zile pe luna;
- Thioctacid 600.

93

2. MACROANGIOPATIA DIABETIC (afectarea vaselor sanguine mari) Apare dup 10


ani de DZ. Factorii de risc sunt: fumatul, stresul i sedentarismul
Consecinele: ateroscleroza cerebral cu AVC (accident vascular cerebral - 80% de
natura trombotic), cardiopatie ischemic cronic, infarct miocardic acut nedureros,
sindroame de ischemie periferic (obstrucia arterelor periferice, n specia! a membrelor
inferioare).

3. MICROANGIOPATIA DIABETIC(afectarea vaselor sanguine de calibru mic)


Determin afectarea retinian (retinopatia diabetic cu slbirea/pierderea vederii) i renal
(neffopatia diabetic cu insuficien renal cronic i necesitatea dializei).

4.GANGRENA DIABETIC
Este consecina asocierii mai multor factori: neuropatia diabetic, microangiopatia diabetic,
factori infecioi. Este, deci o complicaie a DZ.
Prevenirea gangrenei se face respectnd tratamentul (mpiedic apariia neuropatiei i
microangiopatiei) i regulile de igien corespunztoare (previne infecia).
Efectele biologice ale insulinei :
a. metabolism GLUCIDIC:
4 glicemia: - 4 GLICOGENOLIZA - 4
GLICONEOGENEZA -1 GLICOGENOGENEZA -1
TRANSPORTUL TRANSMEMBRANAR DE G
b. metabolism LIPIDIC: - 4 LIPOLIZA
-1 SINTEZA AGL -1
SINTEZA TG
-

CONSUMUL CC
(MUSCULAR) c. metabolism
PROTEIC:

- ANABOLISMUL PROTEIC HEPATIC SI MUSCULAR


- j CATABOLISMUL PROTEIC (i UREEA)
Recomandri pentru determinarea insulinei - evaluarea pacienilor cu hipoglicemii jeun56.
Pregtire pacient - jeun (pe nemncate) - minim 7 ore".
Specimen recoltat - snge venos4.
Recipient de recoltare - vacutainer Iar anticoagulant, cu/far gel separator4.
94

Prelucrare necesar dup recoltare - se separ serul prin centrifugare; se lucreaz serul
proaspt; dac acest lucru nu este posibil, serul se pstreaz la 2-8C sau la -20C4.
Volum prob - minim 0.5 mL ser4.
Cauze de respingere a probei - specimen intens hemolizat4.
Stabilitate prob - serul separat este stabil 7 zile la 2-8C; 3 luni la -20C; nu
decongelai/recongelai4.
Metoda - imunochimic cu detecie prin eectrochemiluminiscenta (ECL1A)4.
Valori de referin - 2.6-24.9 pU/mL4

Factor de conversie: uU/mL=pmol/L x 0.146; pmol/L = pU/mL x 6.84.


Limit de detecie - 0.20 pU/mL (1.39 pmol/L)4.
Valori de alert clinic - > 35 pU/mL'.
Inteipretarea rezultatelor
Hipoglicemia jeun (< 45 mg/dL) n asociere cu niveluri crescute de insulina este sugestiv
pentru diagnosticul de insulinom. Pentru creterea sensibilitii testului n depistarea tumorilor
pancreatice secretate de insulina, glucoza i insulina se pot doza dup o pauz alimentar mai
mare (maximum 72 ore - perioada n care pacientul consum doar lichide, fr calorii sau
cafeina). Testul se efectueaz numai n condiii de spitalizare i este util pentru excluderea
cazurilor de hipoglicemie reactiv.
Limite si interferene
Determinarea insulinei nu prezint utilitate clinic n diagnosticul diabetului zaharat.

In trimestrele II si III de sarcin exist o rezisten relativ la insulin, cu o cretere a


nivelului insulinei i hipoglicemie progresiv.La indivizii obezi nivelurile de insulin
jeun sunt mai mari dect la adulii cu greutate normal.
Hipoglicemia provocat prin administrarea de insulin poate mima un insulinom.
Ln astfel de situaii este util dozarea peptidului C. Peptidul C rezult prin clivarea
proinsulinei in celulele beta i nu se regsete n insulina farmaceutic. Prin urmare, n
cazurile de hipoglicemie provocat se ntlnesc niveluri crescute de insulin insoite de
niveluri sczute de peptid C, n timp ce n insulinom se obin valori crescute att pentru
insulin ct i pentru peptidul C.
INTERFERENE ANALITICE

95

Pot produce interferene cu unele componente ale kit-ului i conduce la rezultate


neconcludente urmtoarele:
-

tratamentul cu biotin n doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomand ca recoltarea de


snge s se fac dup minimum 8 ore de la ultima administrare;

titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu.


Particularitatile insulinei umane, in comparaie cu insulinele animale bovina i porcina
Pariculariti chimice i fizice
-se deosebesc de insulin bovin prin 3 aminoacizi (A 8-treonina, A 10-izoleucin, B 30teronin) i de cea porcin prin 1 aminoacid (B 30-treonin);
-este mai solubil.
Particulariti farmacologice
-acioneaz ceva mai repede cnd se injecteaz subcutanat;
-este mai puin antigenic dect insuiinele animale purificate, nu dezvolt practice
rezisten adevrat (imunologic), iar riscul reaciilor alergice i a lipotrofiei este mai mic.
Indicaii terapeutice prefereniale
-diabet de tip I, nou descoperit;

-diabet la femeia gravid;


-alergie la insulin cu pruden);
-diabet cu rezisten adevrat (imunologic);
-insulinoterapie tranzitorie.
III.6.PREPARATE DE INSULIN NREGISTRATE N ROMNIA
Insuline cu aciune rapid i de scurt durat
Insulin injectabil neutr:
- Actrapid HM ( Novo, Danemarca), sol. inj. 40 u.i./ml, 100 u.i./ml, 10 ml (uman);
-Humalog ( Lilly, SUA), sol. inj. 40 u.i./ml, 10 ml, 100 u.i./ml, lOml (uman);
-Iletin II regular (Lilly, SUA), sol. inj. 40 u.i./ml, 10 ml(bovin).
96

nsuiin zinc amorfa suspensie


Insulin minilente: GPP, SPP, (ICN-Galenika, Yogoslavia) susp. inj. 40 u.i./ml, 10 ml
(bovin i porcin)

Insulina semilente: MC (Nova, Danemarca) susp. inj. 40 u.i./ml, 10 ml(porcin).


Insuline cu aciune intermediar
Izofan insulin
-Humulin I (Lilly, Frana), susp. inj. 40 u.i./ml, 10 ml (uman)
-Insulatard human novolet, pen (Novo, Danemarca), susp. inj. 100 u.i./ml, 3 mi (uman).

Insulin uman solubil amestecat ci izofan insulin suspensie


-Mixtard human 10, 20, 30, 40, 50 novolet pen (Novo, Danemarca) susp. inj. 100 u.i. /ml
(insulin solubil 10-50 %+ izofan insulin 90-50 %) 3ml; 1,5 ml(uman)
Insulin zinc suspensie compus - Monotard MC (Nova, Danemarca) susp. inj. 40 u.i. / ml, 10
ml( bovin i porcin)
Insuline cu aciune lent i durabil
Insulin zinc cristalin suspensie -Ultratard HM (Nova, Danemarca), flac. inj. 1 mg.
CONCLUZII
Printre particularitile asistenei medicale a diabetului n Romnia poate fi
menionat i slaba implicare a medicului de familie n ngrijirea acestei afeciuni.
Existena unei reele naionale de Diabet i a specialitii Diabet, nutriie i boli
metabolice a acoperit aceast patologie mai mult de jumtate de secol. Avantajele acestui
sistem de organizare, vizibile n perioada organizrii Centrelor Judeene de Diabet au
sczut treptat datorit extinderii accentuate a acestei patologii, care se regsete din ce n
ce mai mult n seciile de cardiologie, neurologie, nefrologie, medicin intern sau n
alte servicii. Se vorbete n prezent de cardiodiabetologie, neurodiabetologie,
nefrodiabetologie i altele, subliniind interconexiunea pe care diabetul o stabilete cu
diferitele specialiti medicale. Suntem convini c aceast interconexiune se va extinde
n viitor.
n ciuda acestei stri de fapt, primul aliat ai diabetologului n buna ngrijire a
diabetului zaharat, considerm c trebuie s fie medicul de familie. El este cel mai bine
poziionat pentru depistarea cazurilor noi de Diabet, cel mai ades asimptomatice, dar i

97

pentru depistarea complicaiilor cronice ale diabetului, n condiiile n care aceti


pacieni se afl deja nscrii pe listele medicului de familie.
Introducerea medicului de familie n aceast patologie trebuie fcut, totui,
treptat i cu mare atenie. n cadrul echipei complexe de ngrijire a diabetului, medicul
de familie va trebui s ia atribuii importante, printre care si educarea continu a acestor
pacieni privind modificarea stilului de via, compliana fa de terapia prescris i
prevenirea complicaiilor comice.
Ghidul de fa cuprinde un set de informaii simple, selectate pentru prima etap,
cea n care medicul de familie va prelua o parte din ngrijirea tipului 2 de diabet, inclusiv
prescrierea medicaiei orale, indicat de medicul diabetolog, pentru o perioad care
sperm s creasc de la 6 luni la 1 an, i ulterior chiar mai mult.
Colaborarea ntre diabetolog i medicul de familie trebuie s aib la baz
respectul reciproc i buna nelegere a competenelor fiecruia.
Un motiv suplimentar pentru implicarea medicului de familie n ngrijirea
diabetului zaharat de tip 2 rezulta din realitatea practic: medicul de familie prescrie
medicaia hipertensiv i hipolipemiant, dou tulburri nrudite patogenetic cu diabetul
zaharat i care necesit o abordare global.
n mod intenionat, problematica tipului 1 de diabet, inclusiv insulinoterapia, nu a
fost abordat n acest ghid, urmnd ca ea s fac parte din etapele urmtoare ale
colaborrii diabetologului-medic de familie.

98

BIBLIOGRAFIE
-Dumitrescu C. - Medicaia oral antidiabetic, Medicina Modern, 1994, pg 1, pg 10,
pg 543;
-Dumitrescu C. - Sindromul de insulino-rezisten, Medicina Modern, 1995, pg 2,
p g l l . p g 602;
-Farmacologie, Ediia a-I-a 2011;
-Farmacopeea, Ediia a-X-a;
-Hncu N; Bela C; Duma L; Iancu S; Roman G; Vereiu I.A. -Farmacoterapia
diabetului zaharat, Editura Echinox, Cluj Napoca, 2002;
-Ionescu C, Dumitrache C. - Tratamentul bolilor endocrine, Editura Medical,
Bucureti, 1990;
-Ion Haulic - Insulina n fiziologia uman, Editura Medical, Romnia, ediia 2,
2002, pg 813-818;
-Ionescu Trgovite C. -Trat. de diabet, Paulescu, Editura Academia Romn,
Bucureti, 2005;
-Memo-Med- Ghid farmacoterapeutic, Editura Minesan, Ediia XII;
-Mosora N - Receptorii insulinei, Medicina intern, Bucureti, 1981; 4, 311;
-Mincu I, Ionescu Trgovite C. Hipoglicemiile, Editura Militar, Bucureti, 1990;
-Mincu I, Ionescu Trgovite C. - Echilibrul acido-bazic, Editura tiinific i
Enciclopedic, 1079;
-Pun R. - Boli de metabolism i nutriie, volum din Tratat de medicin intern,
Editura Medical, Bucureti, 1986;
-Farmacologia diabetului zaharat, autori: Nicolae Hancu, Ioan Andrei Veresiu,
Gabriela Roman, catedra de Diabet zaharat, Nutriie si Boli Metabolice, Cluj-NapocaAntidiabetice orale disponibile n Romnia
-Stroescu Valentin- Bazele farmacologiei de practici medicale;
99