Sunteți pe pagina 1din 61

LUCRARE DE DIPLOMA

MEDICATIA ANTIDIABETICA

MOWO
,,Toate bolile pot fi prevenite ori vindecate,inclusiv cele ale batranetii si
nimic nu ne mai poate impiedica sa ne prelungim viata dupS dorinta."
Benjamin Franklin

,,Sanatatea este o comoara pe care pufini siiu sa o pretuiasca, desi aproape


to|i se nasc cu ea."

Hipocrate

JJn ilustru carturar spunea ca geniul uman a dat multiple capodopere


ca Odiseea, Divina Comedie, Don Quijote, Faust, despre care lumea vorbeste
dar putini le citesc.
Medicina moderna - Farmacologia ofera mii de pagini despre utilizarea
rationala a medicamentelor. Numai ca daca in literatura lectura este o problema
de gust, in medicina ea este o problema de viata"

MOTIVATIA
Mi-am ales aceasta tema deoarece in ultimii ani datorita alimentatiei
incorecte, a stresului cotidian, a sedentarismului, au crescut foarte mult cazurile
de diabet. Datorita nerespectarii medicatiei antidiabetice, aceasta boala poate
duce la multiple complicatii chiar si moartea.
Ca asistent de farmacie trebuie sa cunosc medicatia antidiabetica, sa o
eliberez corect bolnavului si sa-1 informez cu privire la administrare,
contraindicatii si reactii adverse.Daca toate acestea vor fi respectate de catre
bolnav, isi vor asigura o viata sanatoasa si activa.

PLANUL LUCRARII

Capitolul 1
Generalitati...................................................................................................1
Diabetul zaharat.............................................................................................2
l.l.Scurt istoric................................................................................................2
1.2.Defmitie.....................................................................................................3
1.3.Dateparaclinice..........................................................................................3
1 APrevalenta diabetului...................................................................................4
l.S.Etiologie....................................................................................................6
1.6.Manifestari clinice....................................................................................11
1 .T.Complicatiile degenerative ale diabetului..................................................12
1.8. Clasificarea diabetului..............................................................................15
Capitolul 2
Medicatia antidiabetica................................................................................18
Insulina........................................................................................................19
2.1.Defmitie....................................................................................................19
2.2.Structura si proprietati fizico-chimice.........................................................19
2.3.Proprietati farmacocinetice.........................................................................20
2.4.Proprietati farmacodinamice.......................................................................20
2.5.Proprietati farmacotoxice............................................................................21
2.6.Sinteza.......................................................................................................22
2.7.Caile de administrare ale insulinei...............................................................22
2.8.Clasificarea insulinelor..............................................................................24
2.9.Insuline utilizate in farmacie...
.........31
Capitolul 3
Hipoglicemiante orale...................................................................................36
3.1. Generalitati................................................................................................36
3.2.Clasificareahipoglicemiantelor orale...........................................................39
3.3.Hipoglicemiante orale utilizate in farmacii..................................................47
Concluzii............................................................................................................ 57
Bibliografie......................................................................................................59

Medicatia Antidiabetica

CAPITOLUL 1

GENERALITATI

Diabetul zaharat, o afectiune foarte raspandita si in plina extindere la toate


nivelele sociale, a fost pana la inceputul secolului al xx-lea tratata in clinicile medicale,
alaturi de celelalte boli interne.
/\

Incepand cu deceniul al treilea, o data cu descoperirea insulinei s1, ulterior,


cu introducerea antidiabeticelor orale, cunoasterea diabetului a facut mari pasi inainte,
ridicand probleme de etiologie, patogenie, anatomie patologica, biochimie, clinica,
terapeutica.
Rezultatele au fost revelatoare: o serie de medici s-au specializat in boli de
nutritie si metabolism si s-au supraspecializat in diabet.Autoritatile de stat si-au adus
contributia pe plan social.Drept consecinte directe au fost: prelungirea vietii pacientilor
si ameliorarea capacitatii lor de munca.
In aceasta situatie au aparut, in legatura cu aceasta boala,probleme
medicale si medico-sociale noi.Tot mai multi diabetici fac complicatii, fie ele nutritionale,
de uzura, degenerative, inflamatorii, ca sa nu mentionam decat ateroscleroza(cu formele
sale curente: cardiopatia ischemica,infarctul miocardic,ateroscleroza obliteranta a
membrelor inferioare), neuropatia (periferica si viscerala), nefropatia, retinopatia,
toate de ordin diabetic sau agravate de maladia metabolica.
La randul lor, aceste afectiuni necesita internarea in servicii spitalicesti de
profil medical(boli interne, cardiologie, neurologic, nefrologie, dermatologie)sau de
profil chirurgical(chirurgie generala, urologie, oftalmologie) unde ridica, in afara
problemelor apartinand specialiatilor respective, si probleme metabolice de terapie a
diabetului, cunoscut fiind ca nici una dintre afectiunile mentionate nu vor evolua
favorabil decat pe fondul unui diabet echilibrat.
In fine, trebuie sa subliniem ca scoala de medicina romaneasca are o
contributie deosebita la cercetarea si cunoasterea acestei afectiuni, care prin gravitatea,
extinderea si consecintele sale constituie un adevarat flagel social.

DIABETUL ZAHARAT

1.1.SCURT ISTORIC
.

Diabetul zaharat este cunoscut de aproximativ 3000 de ani.Este mentionat


pentru prima data pe papirusurile din Teba. Avicenna(980-1057) descrie aparitia urinei
dulci la anumiti bolnavi.Englezul Thomas Willis (1621-1675),reconfirma acest
fenomen.In 1815, francezul Chevreul demonstreaza ca substanta dulce din urina este
glucoza iar in 1850 Fehling pune la punct dozarea
/v

glucozei in sange si urina. In 1877 Lancereux descrie natura pancreatica a diabetului.fn


1889 Mehring si Minkowski,obtin experimental diabetul zaharat, prin indepartarea
chirurgicala a pancreasului.
In 1921,cercetatorul roman Nicolae Paulescu descopera pancreina (prima
denumire a insulinei),Banting si Best cercetatori canadieni, refacand experimentele lui
Paulescu si beneficiind de potentialul industriei farmaceutice americane, au dat prilejul
aplicarii in clinica umana a hormonului descoperit.Cercetarile lui Paulescu apar,fata de
cele ale celor doi canadieni,mai complete.El a urmarit nu numai efectul hipoglicemiant
al extrasului sau pancreatic,ci si efectele sale asupra cetonuriei,pe care o facea sa dispara,
precum si efectul asupra concentratiei ureii in sange si urina,pe care o reducea,constatari
care demonstrau pentru prima data interventia insulinei nu numai in metabolismul
glucidic,ci si in metabolismul protidic si lipidic.Paulescu a studiat de asemenea actiunea
hipoglicemianta a extrasului pancreatic, la cainele normal fapt care a servit ulterior la
dozarea actiunii hipoglicemiante a insulinei in scopul utilizarii ei la animalul si omul
diabetic.
O data cu introducerea insulinei in terapeutica diabetului, mortalitatea prin
coma acidocetozica s-a redus foarte mult, iar durata medie de viata a diabeticilior a
crescut, comparandu-se curent cu viata nediabeticului.Acest mare succes terapeutic a
ridicat probleme noi.Endemia diabetic^ a crescut, complicatiile cronice s-au inmultit,
iar problemele medico-sociale au devenit tot mai numeroase.Depistarea diabetului in
faze cat mai precoce,regimul, tratamentul, prevenirea complicatiilor faceau sa se
iveasca o disciplina noua cu profil nutritional,axata pe bolile metabolice in care
diabetul ocupa locul central.Cum tratamentul trebuie aplicat zilnic o viata intreaga,
pacientul insusi trebuia implicat in efectuarea actului medical.
I.Pavel ,profesor la Facultatea de Medicina din Bucuresti, are meritul de a fi intuit
dimensiunile problemei diabetului in aceasta noua etapa, cu implicatiile sale medicale,
dar si sociale.Combaterea diabetului, care mai inainte era o problema izolata a
medicului generalist, este reorientata de I.Pavel incepand cu
Medicatia Antidiabetica
/\

anul 1939 si transformata intr-o disciplina de specialitate.In acest scop a


infiintat Central Antidiabetic din Bucuresti, devenind ulterior un model pentru

multe centre din Europa.


1.2.DEFINITIE
Diabetul este un sindrom, cuprinzand un grup heterogen de tulburari, care
pot avea o etiologie diferita, dar care au in comun hiperglicemia,asociata cu
modificari lipidice si proteice la fel de importante.Hiperglicemia si modificarea
secundara a celorlalte metabolisme sunt consecinta unei insuficiente absolute
sau relative a secretiei de insulina.Pentru acest motiv, desi diabetul ar putea fi
inclus printre bolile endocrine, manifestable sale majore sunt de ordin
metabolic.
.
1.3.DATE PARACLINICE
Analizele in baza carora se precizeaza diagnosticul de diabet zaharat sunt
reprezentate de glicemii. In metabolismul glucidelor valorile glicemiei
reprezinta un parametru important. Aceste valori sunt de 60-100 mg/100 ml
sange. In urina normala glucoza se afla in cantitati foarte mici: cca 15130 mg/24h. Depasirea pragului renal de reabsorbtie a glucozei(300-400mg
glucoza/min) duce la glicozurie.Prezenta glucozei in urina tulburata actioneaza ca
un diuretic osmotic, se produce poliurie, cu urina slab colorata si densitate peste
1020.Ca o consecinta a acesteia apare polidipsia dar si tulburari
electrolitice.Neutralizarea glucozei, cresterea gluconeogenezei din proteinele
proprii si deshidratrea determina scaderea ponderala mai mare in diabetul
juvenil. Denutritia determina polifagia. Tulburarea metabolismului glucidic se
repercuteaza asupra lipidelor care nu mai sunt metabolizate pana la CO2 si apa. In
sange se acumuleaza corpii cetonici (acid-oxibutiric, acid acetilacetic, acetona)
ceea ce determina scaderea rezervei alkaline (acidoza compensata) si a PH-ului
sanguin (acidoza decompensata).
Diagnosticarea diabetului zaharat, este urmata de clasificarea sa
(diagnosticul de apartenenta la una din urmatoarele categorii de diabet zaharat):
tip 1, tip 2, diabet zaharat secundar, diabet zaharat gestational, tolerant anormala
la glucoza.Aceste criteria de laborator (alaturi de cele clinice) reprezinta in
acelasi timp, in anumite situatii, tot atatea modalitati de diagnostic pentru
complicatiile diabetului zaharat.in majoritatea cazurilor de diabet zaharat,
tabloul clinic este revelator.

Control metabolic
glicemie
preprandiala
glicemie la culcare

mg/dl

normal
<110

tinta
90-130

se actioneaza
<90->150

mg/dl

<120

110-150

<110->180

glicemie
postprandiala(2h)

mg/dl

100-145

146-180

>180

g/1

<0,5

>0,5

colesterol seric total

mg/dl

<185

185-230

>230

HDL-colesterol

mg/dl

>45B

35-45 B

<35B

LDL colesterol

mg/dl

>55F
<100

45-55 F
100-129

<45F>130

trigliceride serice
preprandial

mg/dl

<150

150-200

>200

Glicozurie

1.4.PREVALENTA DIABETULUI
Din lucrarile publicate pana acum, rezulta ca diabetul este raspandit in lume
peste tot. Maladia se intalneste la toate varstele la toate popoarele si la toate
rasele globului. Evident, penetranta lui este foarte variata. In genere daca
diabetul juvenil este mai rar in populatia generala, diabetul de tip adult este mult
mai frecvent. Astfel, Larsson s,i Dahlqvist (1982) arata intr-un studiu de sinteza
ca, sub varsta de 15 ani, diabetul se ridica, in diverse parti ale globului, intre 4 si
29 de cazuri la 100.000 de locuitori si, tinand seama de proportia copiilor in
populatia generala, se apreciaza ca in lume prevalenta diabetului de tip 1 se
ridica la un copil pentru fiecare 600-2000 de copii din generatia respectiva.Se
mai spune ca unul din 2000 de tineri pana la 20 de ani face diabet. In ceea ce
priveste diabetul de tip 2, cifrele sunt mult mai variate si sunt in genere mult
mai ridicate. Astfel, se citeaza cifre de frecventa cuprinse intre 1% si 40-50%
din populatia respectiva.
Centrele antidiabetice care s-au infiintat in diversele regiuni ale globului au
/\

contribuit mult la cunoas.terea raspandirii diabetului in lume. In acest sens,


Comitetul de experti OMS propune o uniformizare a metodei de depistare,
recomandand determinarea glicemiei la 2 ore dupa administrarea unei doze de
75-100 g de glucoza pe cale orala. in aceste conditii, cifrele de peste 130 mg %
obtinute la persoane sub 45 de ani reprezinta o mare probabilitate pentru diabet.
s\

In aceste conditii, prevalenta diabetului a oscilat in SUA, Anglia, Norvegia intre 26%, in Germania,penetranta diabetului a variat in populatia urbana intre 2,6-3%, iar in cea
rurala intre 1,5-2%. Sondaje sistematice prin aplicarea testului de toleranta la glucide
ridica proportia diabeticilor intre 5-10% in Africa de Sud, Filipine.
Cifra cea mai scazuta era considerata pana de curand la eschimosii din Alaska:
0,4%. Boyet (1983) arata ca aceeasj prevalenta se intalneste la populatia indlenilor din
Athabaska. Prevalenta cea mai ridicata se semnala pana de curand la grupuri de populatii
etnic inchise, in Hawai, la care diabetul urea pana la 5 %. Recordul prevalentei diabetului
il detine populatia insulei Nauru din Pacific cu o prevalenta a diabetului de 34,4 % intre

persoanele care au depas.it varsta de 15 ani.


In Europa , prevalenta cea mai ridicata a diabetului s-a gasit in populatia Maltei. si
in Romania diabetul este in crestere. Rata cresterii este neproportionala cu timpul.
Desi ritmul de crestere al endemiei diabetice poate sa varieze de la o tara la alta, un
fapt este sigunprevalenta acestei afectiuni este in crestere in permanenta si peste tot.
1940

1960

1980

2000

Medicatia Antidiabetica

1.5.ETIOLOGIE
Diabetul zaharat, cu o raspandire atat de larga si cu un polimorfism clinic atat de
variat, ridica foarte multe probleme cercetatorilor in legatura cu conditiile sale de
aparitie.Cauza diabetului este inca putin cunoscuta, desi i s-au inchinat atatea studii
clinice, patogenice, experimentale.
Diabetul poate aparea in urma afectarii directe a pancreasului (pancreatite
cornice, cancer de pancreas, pancreatectomia totala sau intinsa) sau in urma perturbarii
functiei de glicogeneza a ficatului, ca rezultat a imbolnavirii acestuia (hepatitei
infectioase sau toxice, cancer, ciroza hepatica) putand evolua cu hipoglicemii in cazuri
terminale.
Diabetul poate aparea si in situatia in care unul dintre hormonii cu actiune
antagonica insulinei este secretat in exces, ca urmare a unei disfunctii a glandelor
endocrine: acesta este cazul hipersecretiei de hormone somatotrop (acromegalie) de
ACTH si glucocorticoizi (sindrom Gushing), de catecolamine (feocromocitom) de
hormon tiroidian ( hipertiroidie) sau de glucagon (glucagonom).In aceasta categoric
poate fi inclus si diabetul Indus de terapia hormonala cu corticosteroizi sau cu
contraceptive cu estrogeni de sinteza.Aceste forme se vindeca in general odata cu

incetarea tratamentului, dar pot devein permanente in situatia in care exista antecedente
ereditare de diabet.Diabetul maipoate aparea si in cazul unui sindrom ereditar rar sau
asociat unei afectiuni rare (sindromul Wegener, sclerodermia).
EREDITATEA este factorul predispozant eel mai important in diabetul zaharat si
este una din cele mai controversate problem legate de etiologia diabetului.Tipul 1 de
diabet zaharat va fi dobandit cu o probabilitate de 3-5% de catre un copil daca unul
dintre parinti este bolnav.Daca ambii parinti sunt bolnavi, riscul creste la 10-25%.In
cazul gemenilor monovitelini, daca unul dintre ei prezinta diabet zaharat tipl, riscul ca
si celalalt sa manifeste boala este de 30-50%.
CONSANGVITATEA. desi controversata, a facut sa se observe ca boala apare mai
frecvent la rudele de sange ale diabeticilor.Ea mareste deci sansele de punere in evidenta
a tarelor erediatare.
ETATEA este un alt factor in apariatia diabetului. Exceptional de rar instalat de la
nastere, diabetul poate surveni la orice varsta, incepand cu copilaria si terminand cu
batranetea.Un prim val se instaleaza pe la varsta de 2-3 ani si coincide cu aparitia
dentitiei de lapte.Un al doilea val de diabet juvenile poate mai putin important
numericeste isi face aparitia la varsta de 5-7 ani, o data cu

schimbarea dintilor si, in fine, pubertatea (12-14 ani), reprezinta o perioada


critica in care diabetul atinge de regula un nou pisc.Diabetul de maturitate
este eel care se instaleaza la varsta adulta.Momentul etiologic important
pentru aparitia diabetului este perioada critica de instalare a andropauzei si
mai ales a menopauzei.
peste
100.00050.000 -

30.000 -

15.0005.00010

20

30

40

50

60

70

80

90 ani

SEXUL

Diabetul apare atat la femei, cat si barbati.Laconditii egale de viata,


proportia diabetului este prcatic egala intre cele doua sexe.Unele diferente
sunt nesemnificative cantitativ si isi gasesc explicatia mai ales in solicitarea
diferita a celor doua sexe in cadrul conditiilor de viata, al preocuparilor si in
raport cu epoca.In Romania, cu 40-50 ani in urma, predomina diabetul la
sexul masculin (59%), fata de eel feminin (41%).O data cu intrarea femeii in
campul muncii, proportia diabetului la cele doua sexe, in perioada active s-a
echilibrat.
Daca in mod direct sexul nu are importanta deosebita fata de diabet,
trebuie sa mentionam doua momente etiologice importante legate de sexul
feminin: sarcina si menopauza.
Sarcina reprezinta o incarcare metabolica suplimentara si un stres
endocrin deosebit.Vom intelege aceasta daca ne vom gandi la hipertiroidia
din prima parte a sarcinii si la hiperhipofizarismul din ultima parte a ei.
Ambele preponderente endocrine au evidente efecte diabetogene.,Nu este
intamplator faptul ca adeseori in cursul sarcinii apare o glicozurie pasagera
sau/si o hiperglicemie la limita, care dispar dupa parturitie, dar care anunta
cu multi ani
Medicatia Antidiabetica

inainte instalareaunui diabet de maturitate autentic. Aceasta se intampla chiar in cursul


unei sarcni isolate, cu atat mai mult cand se insumeaza efectele sarcinilor multiple.
Menopauza este celalalt moment fiziologic important din viata femeii, care are un rol
diabetogen de necontestat.Daca in primele decade, prevalent este mai mare la barbat, in
ultimile decade ale vietii, aceasta este excedentara la femeie.Evident, acest fenomen
se explica in mare masura prin efectul diabetogen al menopauzei.
URBANISMUL

Viata citadina, prin elementele ai caracteristice, creeaza o diferenta neta in prevalenta


diabetului.In toate tarile exista o diferenta de frecventa a diabetului intre mediul urban
si rural, in favoare primului.La noi in tara, prevalent diabetului era, pana de curand,
de 10 ori mai mare in mediul urban decat in eel rural.Fara indoiala, orasul favorizeaza
aparitia diabetului prin multiplele conditii diabetogene de viata pe care le ofera:
tensiunea nervoasa, viata trepidanta, program stresant la diverse ore din zi sau noapte,
suprasolicitarea functiilor intelectuale, suprasolicitarea afectiva cu stresarea functional
a glandelor adrenergice (sub raportul endocrinian) si hipersimpaticotonia (sub eel
neurovegetativ) la care se adauga reducerea activitatii fizice, sedentarismul si
masinismul, ameliorarea conditiilor economice cu obiceiuri alimentare noi:
supraalimentatia si preponderenta dulciurilor rafmate in ratia alimentara.Toate acestea
sunt elemente ale vietii de la oras care pot conditiona prevalent sporita a diabetului
zaharat in mediul urban.Judecand din ac punct de vedere, viata moderna nu prevesteste

nimic bun.Sterferea diferentei dintre sat si oras se face prin extinderea conditiilor urbane
la tara, iar transferul de populatie de la sat la oras in cadrul procesului de industrializare
constituie o adevarata renuntare la conditiile rurale care prezervau de diabet.
PRQFESIUNEA

Statisticite care incearca sa analizeze legatura dintre maladia diabetic si profesia


bolnavului reusesc sa arate ca diabetul apare legat in genere, de profesii cu activitate
fizica redusa, profesii care, prin natural or si prin mediul in care se desfasoara,
favorizeaza supraalimentatia si, in special excesul de ducliuri rafmate: de meseriile
legate de emotiile puternice si, in genere, de profesiile intelectule, munci de
raspundere.In acest sens, o profesie poate sa fie cu atat mai expusa diabetului, cu cat
intruneste mai multe din conditiile mentionate.
ALIMENTATIA

Unul din factorii de mediu cei mai influienti asupra omului este alimentatia.Ea
are un rol important in etiologia diabetului. Cantitativ ratia alimentara influienteaza
direct aparitia diabetului. O alimentative bogata favorizeaza in general diabetul, pe
cand una saraca pune la adapost aceasta
Medicatia Antidiabetica

maladie.In acest sens, diabetul este mai frecvent in tarile si la grupurile populationale
care consuma mai multe glucide, decat la cei care se hranesc predominant protido-lipidic.
In cadrul glucidelor trebuie sa facem deosebire intre glucidele macromoleculare din
natura (amidon, glicogen), care se degradeaza lent la diverse nivele ale tubului digestive,
fapt care conditioneaza o absorbtie lenta si prelungita si glucidele rafinate cu mulecula
mica, care se prezinta sub forma de dulciuri concentrate. Ele sunt-aduse repede i stare de
absorbtie, determina piscuri inalte de hiperglicemie si streseaza functional pancreasul
mai mult decat glucidele din natura.
OBEZITATEA constituie un factor etiologic de prim ordin mai ales in diabetul
zaharat de maturitate. Individul peste varsta de 50 ani rar ajunge la diabet daca nu este
obez. Mai mult de 80% din diabeticii adulti au suferit sau sufera de obezitate.
Obezitatea conduce la diabet prin doua elemente:
prin gravitatea ei, in sensul de cantitate a excesului ponderal;
prin durata obezitatii, in sensul ca diabetul obezului se amelioreaza cand
pacientul este supus la un regim global hipocaloric si, uneori se poate
amenda cand acesta pierde excesul ponderal, revenind la greutatea normal.
Diabetul si obezitatea sunt tulburari care pot coexista la aceeasi persoana, dar pot
surveni la personae diferite in aceeasi familie.In modul acesta, corelatia diabetului cu
obezitatea poate avea un substrat genetic sau se poate datora numai unor obiceiuri
familiale.
DISFUNCTII ALE GLANDELOR ENDOCRINE

Diabetul zaharat poate fi favorizat de disfunctii sau leziuni ale glandelor endocrine
care intervin in fenomenul de glicoreglare.Coexistenta diabetului cu alte tulburari
endocrine de durata subliniaza aceasta interventie, iar studiile experimentate pun in
valoare in mod defmitiv contributia acestor glande la conturarea viciului de metabolism
glucidic.Este evident ca unele dintre aceste glande intervin prin insuficienta sau leziuni
care conditioneaza un deficit functional. Este cazul glandelorcare intervin
hipoglicemiant in mecanismul complex al glicoreglarii, in special eel al pancreasului.
Altele intervin prin hiperfunctie sau lezini iritative, proliferative, care conditioneaza in
final un excedent factional. In acesta categoric sunt cuprinse glandele cu actiune
hiperglicemianta, cunoscute si sub numele de glande contrainsulare ca:
hipofiza
suprarenala
tiroida
Hipofiza este glanda care intervine active in reglarea metabolismului glucidic prin
hormonii antehipofizari: somatotrop (STH sau de crestere), adrenocorticotrop (ACTH),
prolactina (LTH) si hormonal tireotrop (TSH).

Medicatia Antidiabetica

Suprarenala
Medulosuprarenala elaboreaza catecolamine intre care citam adrenalina,
noradrenalina, dopamina-hormoni diabetogeni care actioneaza prin dublu
mechanism: franeaza secretia de insulin si stimuleaza neoglicogeneza si

flicogenoliza. Rezultatul acestei actiuni conjugate este hiperglicemia cu


glicozurie, caracteristice diabetului zaharat.
Corticosuprarenala, caefector al axei hipofizosuprarenale, elaboreaza
hormoni ca mineralocorticoizii si glucocorticoizii, cu rol important in
metabolismul glucidelor, protidelor si lipidelor, influientand si bilantul
hidroelectrolitic.Glucocorticoizii produc hiperglicemie, glicozurie si
cetonurie, declansand diabetul zaharat in cursul curelor indelungata sau
agravand diabetul existent.
Tiroida
Principalii hormoni tiroidieni sunt tiroxina si triiodotironina.Ei intervin in reglarea
metabolismului glucidic si lipidic.Administrati in cantitati mari acesti hormoni pot agrava
un diabet preexistent, sar nu declandeaza diabetul decat la animale preparate prin
depancreatizare partiala sau aloxanizare incomplete.

Diabetul zaharat a fost corelat causal cu o serie de substante care ajung in organism
prin viciu sau accidental, acestea fiind substante toxice propriu-zise smedicamentoase.
Alcoolul, administrat abuziv, a fost incriminat in producerea sclerozei pancreasului,
concomitent cu ciroza hepatica.
Nicotina ar putea intervene in etiologia diabetului fie ca atare, fie prin intermediul
unor mediatori neuroumorali.
Oxidul de carbon si anoxia
Hipo- sau anoxia produc modificari de tonus ale centrilor nervosa.La inceput
acestia sunt excitati, ei reactionand cu hiperglicemie, fenomen corelat foarte probabil cu
hipertonia sistemului adrenergic din aceasta perioada, dupa care urmeaza un fenomen
invers, consecinta unei stari de epuizare.Oxidul de carbon ar accentua acest fenomen prin
scoaterea din functie, pentru o durata indelungata, a unei cantitati de hemoglobina pe
care o blocheaza preferential.Ficatul pare sa nu fie strain de acest fenomen, hipoxia
favorizand glicogenoliza.S-a emis si ipoteza ca aceasta ar putea fi una dintre explicatiile
frecventei atat de ridicate a diabetului la oras, unde atmosfera este poluata, fata de mediul
rural, unde atmosfera este mult mai curata si diabetul mult mai rar.
Kaliopenia poate deasemena intervene in modifcarea metabolismuilui
glucidelor.Potasiul este cationul principal al mediului intracellular.El patrunde in celula
o data cu glucoza. Carenta potasica poate sa determine conform legii
Medicatia Antidiabetica

actiunii maselor, o frana in catabolismul glucidelor si, consecutive, cresterea nivelului


glicemic.
Corticoizii, diureticele si estro-progestativele utilizate in scop
anticonceptional pot produce diabet.
Cortizonul si in genere, medicatia corticoida, pot produce diabetul
steroidian.
SalioHureticele din grupa hidroclorotiazidei si 4zoindolinei prezinta
actiuni asemanatoare de franare a metabolismului glucidic. In acest caz
diabetul este cunoscut sub numele de "diabet tiazidic".
Medicamente antiparazitare, intre care amintim diamidina, stilbamidina
sau pentamidina uitilizate larg i unele tari pentru combaterea unor boli
determinate de protozoare, pot produce, prin supradozare, diabet zaharat

Contraceptivele utilizate sub forma de pilule contraceptionale pot duce,


dupa un timp indelungat, la perturbari ale metabolismului
glucidelor.Actiunea diabetogena a estro-progestativelor este mult mai
marcata decat cea a estrogenilor sau a progestativelor luate separate.In
acest sens, utilizarea pilulei anticonceptionale trebuie limitata cat mai
mult, mai ales in focarele diabetogene.
1.6.MANIFESTARI CLINICE
Tabloul clinic in forma sa completa, include numeroase semen si simptome
revelatoare pentru diagnosticul diabetului zaharat.
Poliuria > cu atat mai importanta cu cat glicozuria este mai mare;este
suparatoare, poate insuma mai multi litre in 24h;la copii poate stimuli
enurezisul nocturn de alta cauza si nu de putine ori acest simptom este
primul orientativ pentru diagnostic.
Polidipsia setea accentuata este urmarea pierderilor urinare
excesive;poate impresiona prin cantitatea de lichide ingerata care poate
atinge 2-5 l/24h; vara, acest semn isi poate pierde din importanta
diagnostic daca este privit izolat.
Polifagia > accentuata, in special la tineri este rezultata catabolismului si
pierderilor mari de material energetic ramas nerecuperat.
Astenia fizica si intelectuala > lipsa de putere, scaderea puterii de
concentrare, tulburari de memorie,
somnolenta.
Crampe musculare (carcei) > mai ales la gambe si mai ales noaptea; se
explica prin pierderile simultane de electroliti
urinari.
Prurit genital,infectii urinare * suparatoare fara raspuns la tratamentele
obisnuite (daca nu se asociaza si disparitia
glicozuriei).
Medicatia Antidiabetica

Tabloul clinic va fi completat de cetoacidoza diabetic (coma


diabetica).Aceasta reprezinta expresia cea mai grava a insuficientei absolute sau relative
de insulina.Survine de obicei la diabeticii tratati cu insulin, mai rar la cei cu mediactie
orala.Rezulta dintr-o acidoza metabolica, primitive celulara, care isi are originea in
tulburarile proftmde ale metabolismului glucidic.Tulburarea primara a metabolismului
glucidic este reprezentata in esenta, de o utilizare scazuta a glucozei, ale carei
consecinte metabolice fundamentale sunt hiperglicemia si cetoza.
1.7COMPLICATIILE DEGENERATIVE ALE DIABETULUI
Este general acceptat ca, oricare ar fi forma clinica a diabetului, apariatia
complicatiilor degenerative este legata direct de o proasta echilibrare a acestuia, adica de o
crestere permanenta (mai mica sau mai mare) a glicemiei; corelata cu nivelurile
masurabile ale hemoglobinei glicozilate.In situatia in care nivelul glicemiei se situeaza in
preajma valorilor normale aceste complicatii nu apar sau sunt intalnite foarte tarziu.Mai
mult, evolutia lor este foarte lenta.In schimb, glicemia cu valori ridicate permanente, care

arata o lipsa grava de insulina, antreneaza complicatii ce evolueaza rapid.


Complicatiile sunt reprezentate de alterari ale structurii peretelui
arterial(macroangiopatia nespecifica diabetului) si ale capilarelor (microangiopatia
specifica diabetului).Aceste complocatii reprezinta principala cauza de mortalitate a
diabeticilor (75%).
MICRQANGIOPATIA

Capilarele sunt afectate in mod difuz;microangiopatia este pusa in evident de


ingrosarea membrane bazale a capilarelor cutanate. Cele mai importante afectari din
punct de vedere clinic, sunt cele oculare (retinopatia diabetica) si renale (sindromul
Kimmelstiel-Wilson).
Leziunile din cadrul retinopatiei diabetice sunt rezultatul anoxiei. Acestea sunt
vizibile la examinarea cu oftalmoscopul a fundului ochiului sau la angiografia
retiniana cu fluoresceina.Leziunile nu apara decat in mod esceptional mai repede e
10 ani de evolutie a diabetului, dar evolueaza rapid daca diabetul este prost echilibrat.
Leziunile renale sunt rezultatul cresterii diabetului sanguine renal, ca o consecinta
directa a hiperglicemiei cornice.Aceste leziuni sunt mute multa vreme, iar la diabet se
manifesta doar printr-o microalbuminurie care depasete valorile normale.In acest stadiu
este vorba de o modificare reversibila, ca urmare a echilibrarii diabetului, putandu-se
asocial sau nu administrarii unor medicamente.Mai tarziu apare proteinuria, mai intai
selective apoi neselectiva, devenind ireversibila.Leziunile renale sunt responsabile de
apariatia hipertensiunii arteriale, a edemelor si a retentiei azotate, evoluand spre
Medicatia Antidiahetica

insuficienta renala cronica.Leziunile renale reprezinta cea mai frecventa cauza de deces
a subiectilor tineri cu diabat tip 1 prost echilibrat in mod cronic.
MACROANGIOPATIA

Ateroscleroza nu este specifica diabetului. Aparitia sa nu este legata, conform


studiului lui Pirard, de calitatea echilibrarii diabetului.La prima vedere, aceasta este i s
.cpntradictie cu numeroase studii care demonstreaza existent, la diabetic, a unei legaturi
intre hipertrigliceridemie si ateroscleroza.Or, aceasta hipertrigliceridemie este consecinta
hiperglicemiei. Acest rezultat pare sa fie reglat de conditiile de realizare a studiului si de
amestecarea cazurilor de ateroscleroza afra legatura cu diabetul cu cele de ateroscleroza
diabetica.Studiul realizat arata ca ameliorarea echilibrarii diabetului, chiar si la subiectii cu
diabet non-insulino-dependent incetineste evolutia complicatiilor aterosclerozei.
Ateroscleroza, ca o consecinta a diabetului, dezvaluie un ansamblu de caracteristci
articulare: apare la o varsta precoce, este prezenta in mod egal la femei si la barbati, este
localizata predominant distal.Macroangiopatia se manifesta prin coronaropatie,
arterita a membrelor inferioare si scleroza cerebrala.
Coronaropatia diabetica este responsabila, doar ea singura, de decesul a 50% din
diabetici, manifestandu-se mai rar la subiectii nediabetici prin angina pectorala si mai des
prin infarct miocardic.Infarctul miocardic al diabeticului este caracterizat fie de
aspectlul sau benign (trecand neobservat si fiind descoperit pe o electrocardiograma
de rutina), fie de forma sa majora, responsabila deseori pentru cazurile de moarte
subita.
Arterita nu duce la deces decat in mod exceptional, dar datorita localizarii sale
distale este principalul motiv, in ciuda progreselor chirurgiei reparatorii, de amputare de
cauza netraumatica cu toate consecintele functionale care urmeaza.
Scleroza cerebral nu pare a fi mai frecventa la diabetici, fiindu-i caracteristice

zonele mici de ramolisment cortical care pot conflua formand lacune, evoluand spre
boala Parkinson. Aceste complicatii sunt mai des intalnite in cazul diabetului pletoric (la
obezi), dar pot fi observate si in cazul diabetului slab dupa mai multi ani de evolutie.
NEUROPATIA DIABETICA

Aceasta complicatie este consecinta afectarii vaselor ce hranesc nervii, dar mai
curand, originea sa pare a fi consecinta tulburarilor metabolice, care au ca rezultat
prezenta sorbitolului in cantitate excesiva in celulele nervoase.
Tabloul clinic este variabil, in masura in care pot si afectate diferitele fiinctii ale
nervilor: motorie, senzitiva, reflexa sau trofica.Topografia afectarilor este variabila. Cea
mai frecventa manifestare este reprezentata de disparitia bilaterala a reflexelor membrelor
inferioare; fiind un martor al polinevritei diabetice, a carei simptomatologie se poate
imbogati cu paralizii sau dureri, in general trecatoare.Sistemul simpatico este afectat,
putandu-se observa aparitia unui mal
Medicatia Antidiabetica

perforant plantar; acesta se traduce prin aparitia unei ulceratii la nivelul unuia dintre
punctele de sprijin ale piciorului ("picior diabetic"). Evolutia diabetic este cronica,
lipsa cicatrizarii si infectarea fiind responsabile de dezechilibrul cronic al
diabetului.Aceste manifestari pot fi invalidante datorita careacteruluui lor recidivant.In
acest cadru poate fi observata aparitia hipotensiunii ortostatice, manifestata prin ameteli ce
apar latrecerea de la pozitia culcat la pozitia vertical sau a unui sindromde denervare
cardiac cu tahicardia permanenta, fara legatura cu miscarile respiratorii, sau a unei
pareze vezicale sau a unor transpiratii localizate.
Neuropatia diabetica poate afecta si sistemul nervos autonom al tubului digestiv,
manifestandu-se fie printr-o pareza cu distensie gastric, fie printr-o diaree ce poate
capata un aspect hobriform.
COMPLICATII INFECTIOASE

Acestea au jucat un rol major inaintea descoperirii insulinei si a


antibioticelor.Dar si astazi riscul mortalitatii prin infectii netuberculoase este inca de
aproximativ 5%.Tulburarile metabolice din diabetul incipient sau dezechilibrat pot duce
la scaderea rezistentei generale si la cedarea unor mecanismespeciale de aparare.Cel mai
frecvent sediu de localizare a infectiilor la diabetici este tractul urunar, iar pneumonia
este boala infectioasa cu cea mai mare letalitate.
Com plica tiile hepatice
Hepatopatia diabetic poate fi prezenta atat la copii cat si la adulti.Este vorba de copii
cu diabet instabil, cu tulburari de crestere facies rotund, tesutul adipos dispus pe torace si
la baza membrelor, abdomen bombat, hepatomegalia. Biologic, se gasesc glicemii
variabile modificarea concentratiei unor hormone urinary sau sangvini, iar histologic se
constata, in ficat, supraincarcare glicogenica, asociata cu diverse grade de
supraincarcare grasa.
Complicative cutanate
Exista o legatura relative stransa intre diabetul zaharat si o serie de simptome si
afectiuni cutanate, ce apar ca o complicatie a unui diabet cunoscut sau atrag atentia
asupra posibilitatii existentei sale.
Dermatozele specific diabetului zaharat au ca leziune de baza microangiopatia
diabetic cutanata.Aici incadram Dermopatia "Shin Spots", Necrobiosis Lipoidica
Diabeticorum,Granuloma Anulare, necroze cutanate. Insulinoterapia poate da rar

reactii generalizate, mai frecvente sunt fenomenele de lipodistrofii sub forma de


lipoatrifie sau lipohipertrofie.Antidiabeticele orale pot de asemenea sa produca
manifestari cutanate alergice.
Infectiile cutanate sunt intalnite sub forma de candidoze ale pielii si mucoaselor,
furunculoze recidivante, abcese si flegmoane, eczema.Dermatozele prin depozitarea unor
produsi metabolici includ:Xanthosis Diabetica, Xantomatoza, Porphyria cutanea
tarda, Bullosis diabeticorum.
Medicatia Antidiabetica

Dermatozele associate diabetului, frecventa lui fiind pruritul (vulvar,


anogenital).Aici se incadreaza aspectele de vitiligo si Boala Dupuytrene.
1.8.CLASIFICAREA DIABETULUI
Diabetul zaharat se clasifica pe baza criteriilor etiopatogenetice in:
Diabet zaharat de tipl, juvenil sau insulino-dependent, care apare la copii
sau tineri.Este considerat o boala autoimuna in care sistemul imun ataca
celulele beta producatoare de insulin din pancreas si acesta nu mai poate
fabrica suficienta insulina. Acesti bolnavi au adeasea nevoie de injectii cu
insulin pentru tot restul vietii.Pe fondul unei predispozitii transmise genetic
anumiti factor! de mediu pot produce la declansarea diabetului zaharat de tip
1: agenti infectiosi virali, factor! endocrine, substante toxice, scurtarea
perioadei de hranire la san a nou-nascutilor (ipoteza nu este unanim
acceptata), traume, stres.
Diabet zaharat de tip 2,de maturitate sau non-insulino-dependent. Acesta
apare la persoane trecute de obicei de 40 de ani, reprezinta cea mai raspandita
forma de diabet (90-95% din total).La acesti bolnavi pancreasul produce
insulina, dar organismul nu o poate folosi efficient.Rezultatul este
acumularea glucozei in sange (hiperglicemia).Diabetul de tip 2 apare in 80%
din cazuri la persoane supraponderale, inactivitatea fizica, stresul.date recente
au stabilit ca este vorba de o rezistenta a celulelor la actiunea insulinei
provocata de consumul excesiv de grasimi animale.
Diabetul insipid, este o afectiune ce se caracterizeaza prin imposibiliatea
rinichilor de a concentra urina, determinand o poliurie (emisia unei cantitati
mari de urina diluata), insotita de o sete intensa (polidipsie). Acest tip poate
avea mai multe cause legate de functionarea necorespunzatoare a rinichilor
sau de absenta hormonului antidiuretic, al carui rol este de a impiedica
trecerea unei cantitati prea mari de lichide in vezica urinara.Atunci cand
hormonal antidiuretic lipseste complet sau nu este secretat in circulatie
vorbim de diabet insipid central. Dar daca hormonul antidiuretic este
present dar nu actioneaza asupra tubului collector este vorba despre un
diabet insipid nefrogenic.
Diabetul gestational se produce cand femeia insarcinata nu poate produce

aceasta cantitate suplimentara de insulin necesara in timpul sarciniLIn


diabetul gestational nu exista simptome sau semne specifice. Dupa nastere,
de obicei, nivelele glicemiei revin la valori normale, diabetul gestational
disparand.O femeie care a avut diabet gestational are un rise mare de a face
Medicatia Antidiabetica

diabet zaharat de tip 2 si glicemia va continua sa creasca daca diabetul va ramane


netratat.
FORME CLINICE PARTICULARE

In afara formelor clinice pe care le-am dezbatut inainte, mai avem o serie de forme
clinice de diabet legate de complexul neuro-endocrin ce caracterizeaza fondul biologig.
al pacientului.In acest sens, vom mentiona diabetul zaharat corelat cu o serie de tulburari
glandulare din care viciul metabolic face parte integranta si care imprima diabetului nota
particulara.Distingem astefel tulburari diabetice legate in mod special de perturbarile unei
anumite glande si, in acest caz, diabetul apare ca un viciu metabolic care completeaza
tabloul patologic al endocrinopatiei respective; in alte cazuri, diabetul apare de asemenea
ca o manifestare bine cunoscuta, dar in cadrul unei tulburari neuro-endocrine mai largi,
mai polimorfe ca manifestare.Din prima categorie mentionam:
Diabetul hipofizar sau diabetul acromegalic se datoreaza unui exces de
hormon somatotrop care, printer altele, este si diabetogen.Aceasta forma se
caracterizeaza prin insulinoinsensibilitate si prin insulinoindependenta. Este
prototipul de diabet de contrareglare, in sangele pacentului existand, eel putin
in fazele premonitorii, cifre normale sau crescute de insulin
endogena.Adeseori, diabetul dispare, o data cu intreg sindromul
hiperhipofizar, dupa ablatia chirurgicala sau iradiereatumorii hipofizare.
Diabetul corticosuprarenal este determinat de tumori corticosuprarenale
sau hipertrofia de corticosuprarenala prin exces de ACTH, unde este afectat
de obicei si metabolismul glucidic.In aceste imprejurari, diabetul este bland si
se echilibreaza repede dupa instituirea unei diete hipoglucidice.
Diabetul steroidian apare in urma tratamentelor intensive si prelungite cu
substante hormonale cortizonice si ACTH, putand disparea complet la
suprimarea corticoterapiei.
Diabetul metatiroidian apare in cursul hipertiroidiei, a tulburarilor de
metabolism ce intereseaza si sectorul glucidic.Glicemia creste si concomitant,
glicozuria isi face aparitia. Si una si cealalta se amelioreaza prin masuri
specific de tratament antitiroidian: medicamentos, radioterapie, tiroidectomie.
Din categoria afectiunilor neuro-endocrine complexe in care diabetul apare insotit
de alte manifestari generale mentionam urmatoarele forme:
Diabetul prepuberal sau sindromul Pierre Mauriac, se caracterizeaza prin
tulburari de crestere atat sub raport somatic, cat si sub raport sexual. De
remarcat ca bolnavul evolueaza psihic multa vreme normal, pana cand se
Medicatia Antidiabetica

instaleaza fenomene complexante.In plus, prezinta o hepatomegalie


importanta, caracterizata histologic prin degenerescenta grasa a
hepatocitelor.Maladia, instalata in prima copilarie sau la varsta scolara, are
toate caracterele diabetului infantil.Intarzierea in dezvoltare apare mai
degraba ca o consecinta a conduitei terapeutice necorespunzatoare.
Diabetul de menopauza sau sindromul Achard-Thiers sau diabetul
"femeilor cu barba" este o masculinizare adeseori evocatoare de
hiperfunctii corticosuprarenala sau /si ovariana.
Diabetul lipoatrofic este o maladie complexa, interesand pregnant atat
metabolismul glucidic cat sip e eel lipidic.Diabetul zaharat este sever, dar
insulinosensibil si fara tendinta la cetoza.Tulburarea metabolismului lipidic
se manifesta prin mobilizarea grasimilor din toate depozitele, cu dubla
consecinta: steatoza hepatica cu tendinta la ciroza, ateroscleroza etc.
_
17

Medicatia Antidiabetica

CAPITOLUL 2

MEDICATIA ANTIDIABETICA
In plin secol xx, persoanele diagnosticate cu diabet zaharat aveau in fata un viitor
sumbru.Tratamentul era sever: unii erau infometati in mod deliberat, pentru a le controla
astfel glicemia, iar altora li se administrau cantitati mense de lichide, uneori si alcool,
pentru a le curata organismul de impuritati. In pofida tratamentului, majoriatatea nu

supravietuiau mai mult de un an de la diagnosticarea bolii.


Dar, dupa descoperirea insulinei perspectivele bolnavilor de diabet au devenit mai
luminoase. O data injectat hormonul pacientilor diabetici, s-a ontinut scaderea
glicemiei si ameliorarea simptomelor.
In tratamentul diabetului zaharat trebuie avute in vedere urmatoarele idei de baza:
tratamentul dureaza toata viata; tratamentul nu se face in toate cazurile cu medicamente ci,
de multe ori numai prin regim alimentar si exercitii fizice; regimul alimentar este o
componenta obligtorie a oricarui tratament antidiabetic; medicamentele antidiabetice utile
intr-o anumita perioada pot deveni inutile sau necorespunzatoare altei etape evolutive,
fiind necesara oprirea sau inlocuirea; tratamentul corect instituit si urmat de bolnav
permit o viata normala. Tratamentul trebuie individualizat si adaptat permanent la
evolutia cazului respectiv, pentru a asigura compensarea, obtinerea unui echilibru
metabolic cat mai apropiat de eel fiziologic.Controlul metabolic pe termen lung trebuie
sa includa o dieta saraca in surse de energie (zahar si grasimi), bogata in fibre cu glucide
nerafinate.In principiu in diabetul de tip 2 la bolnavii cu greutate normala se instituie
initial un regim alimentar echilibrat.Daca nu se obtine echilibrarease adauga sulfiniluree
lipsa echilibrarii impune asocierea cu biguanide. Esuarea acestui tratament necesita
administrarea insulinei. La bolnavii hiperponderali in vederea reducerii greutatii,
masuri care par sa restabileasca sensibilitatea la insulina.Neechilibrarea impune
recurgerea la biguanide. Daca acestea nu sunt eficace se asociaza sulfonilureele si in final
se apeleaza la insulina.

Medicatia Antidiabetica

INSULINA
2.1.DEFINITIE
Este hormonul hipoglicemiant si glicogenolitic elaborat de celulele beta de la
nivelul insulelor lui Langerhans si constituie elementul esential pentru echilibrul
glicemic. In ultima instanta, diabetul apare ca o maladie determinata prin carenta
absoluta (deficit) sau carenta relativa (in caz de contrareglare) de insulina.
Extrasa pentru prima data din pancreasul de caine de catre Paulescu in 1916
(realizare publicata in 1921), a fost utilizata clinic de catre Banting si Best in 1922.
Aceasta insulina amorfa necristalizata, cunoscuta si sub numele de insulina ordinara
(I.O) sau insulina regulara (I.R) se prezenta ca o pulbere alba, insolubila in solventi
organici obisnuiti, dar solubila in apa alcalinizata sau acidulata. Precipita la punctul
izoelectric de PH=5,5. Mai stabila in mediul acid era utilizata in solutii cu PH cuprins
intre 2-3,5. Abel a obtinut hormonul cristalizat in 1925, iar in 1934, Scott si Fisher
arata importanta unor ioni metalici ca: zinc, nichel, cobalt, cadmiu, pentru cristalizarea
insulinei.
2.2. STRUCTURA SI PROPRIETATILE FIZICO-CHIMICE

Insulina este un hormon, ce este compus din doua lanturi peptidice, formate
din 20-30 aminoacizi unite intre ele prin doua legaturi bisulfidice.Moleculele de
insulina sunt asemanatoare la mamifere, astfel incat multi bolnavi de diabet sunt tratati
cu insulina extrasa de la porci. Aceste molecule tind sa formeze dimeri in solutie.
Insulina este o proteina mica cu masa de 5734 daltoni si cuprinde 51 resturi
aminoacidice. Este alcatuita din doua lanturi, un lant A (cu 21 resturi aminoacidice) si unul
B (cu 30 resturi aminoacidice) legate prin doua punti disulfurice (A7-B7 si A20-B19); o
a treia legatura disulfurica leaga restul CYS-A6 cu CYS-All. Insulinele altor specii
difera de cea umana.Diferenta cea mai mica exista intre insulina umana si cea de pore,
aceasta deosebindu-se numai prin natura restului C-terminal al lantului B. La om este
treonina, la pore alanina. Insulina de pore din care s-a detasat treonina terminala este p
ractic lipsita de antigenicitate si este folosita in tratamentul diabetului. Prin tehnologia
ADN recombinat s-a obtinut insulina umana pentru uz terapeutic.
Dodson si Holden (1986) insista asupra structurii de suprafata a moleculei de
insulina, care, prin grupurile polare si nepolare pe care le prezinta, ii confera o anumita
reactivitate in solutie, ii dicteaza interreactiile cu proteinele din jur si, in consecinta, de
aceasta depinde stabilitatea sa in organism, care poate fi caracteristica speciei, dar si
caracteristica persoanei. In conformitate cu aceasta, molecula de insulina apare ca un
monomer cu structura compacta, gata
19
Medicatia Antidiabetica

oricand sa se aglomereze intr-un dimer, iar in prezenta Zn2+, intr-un hexamer. In


pancreas insulina se afla sub forma de hexameri.Forma activa circulanta este monomerul.
Insulina cristalizata reperzinta astfel un etalon stabil care cuprinde 24,5 u biologice
pe miligram.Unitatea biologica reprezinta cantitatea de insulina care, injectata pe cale
subcutanata la un iepure de 2 kg nemancat de 12 h, este in stare sa coboare glicemia la .45
mg% la limita de aparitie a convulsiilor hipoglicemice.
2.3.PROPRIETATI FARMACOCINETICE
Timp de 50-60 de ani dupa descoperirea insulinei, cercetarile privind acest
hormon s-au axat in principal pe tesutrile asupra carora actioneaza hormonul: hepatic,
muscular si eel gras, precum si asupra efectelor finale pe care insulina le exercita asupra
diverselor principii alimentare.In ceea ce priveste nivelul sau nivelele la care se
exercita actiunea insulinei, acestea sunt: pericelular si intracelular. La nivelul
membranei celulare insulina exercita efecte activatoare pentru prelevarea principiilor
alimentare, in special pentru glucide, si antreneaza o data cu ele o serie de schimburi
ionice si modificari hidroelectrolitice. La nivelul intracelular, insulina moduleaza o serie
de enzime care detin controlul fluxului material in toate directiile, flux care constituie
complexitatea cailor metabolice principale.
Insulina umana (mai solubila) injectata subcutanat este absorbita ceva mai
repede decat cea de porc.Insulina injectata trece repede in tesuturi unde este captata si
inactivata de insulinaza. Jumatate din insulina excretata in vena pancreatica este
degradata in timpul unei singure treceri prin ficat. Insulina circulanta este metabolizata cu
rata de 2% /minut.
Rinichiul este de asemenea un organ la nivelul caruia se inactiveaza o buna parte
din insulina.Clearance-ul total al insulinei la nivelul rinichiului este de 190 ml/minut, pe
cand eliminarea sa ar justifica numai un clearance de Iml/minut. Diferenta este retinuta

si dezintegrata de catre parenchimul renal. In cazul marilor insuficinte renale, insulina


este mai putin inactivata la nivelul rinichilor.
Inactivarea insulinei are loc si la nivelul altor tesuturi ca: miocard, tesut musculos,
tesut gras. Dintre elementele figurate ale sangelui, leucocitele si, in special, limfocitele
prezinta o actiune insulinazica.
2.4.PROPRIETATI FARMACODINAMICE
Insulina influienteaza intens metabolismul glucidic.Este activa numai ca molecula
intreaga. Actioneaza direct la nivelul celular, inclusiv pe tesuturi izolate, influientand
receptorii specifici de la suprafata membranelor celulare.Numarul acestora se
modifica sub influienta insulinei. Astfel, alimentatia in exces stimuleaza secretia
insulinei diminuand numarul
20
Medicatia Antidiabetica

receptorilor periferici. Fenomenul este urmat de scaderea sensibilitatii la insulina intalnita


adesea la obezi. Insulina creste utilizarea glucozei. Favorizeaza transferul glucozei
prin membrana celulara, permitand cresterea utilizarii ei tisulare. Influienteaza indirect
actiunea hexokinazei, contracarand efectul inhibitor al corticosteroizilor asupra enzimei.
Intervine in fosforilarea oxidativa favorizand formarea compusilor macroergici. Inhiba
glicogenoliza, conversia r.AGL si aminoacizilor in cetoacizi, a aminoacizilor in
glucoza. Are efecte anabolice, favorizand stocarea glucozei ca glicogen, sinteza
trigliceridelor si formarea VLDL. In muschi creste transportul aminoacizilor si
sinteza proteinelor la nivel ribozomal. In lipsa insulinei se produce hiperglicemie, cu
suita de fenomene datorita acesteia: glicozurie, poliurie, polidipsie, excretie crescuta de
electroliti. Efectul hipoglicemiant al insulinei este potentat de reserpina, (3-adrenolitice,
ganglioplegice. Neutilizarea glucozei ca sursa de energie in lipsa insulinei, este
compensata prin mobilizarea si oxidarea lipidelor, cu aparitia de corpi cetonici.
Insuficienta secretiei de insulina duce la gluconeogeneza din proteine, care sunt
consumate in exces aparand cresterea azotului urinar.
Toate aceste tulburari sunt inlaturate prin administrarea de insulina care
determina diminuarea hiperglicemiei, disparitia glicozuriei si corpilor cetonici din
urina. Perioada de latenta si durata actiunii hipoglicemiante sunt diferite la preparatele de
insulina folosite in terapeutica.
2.5.PROPRIETATI FARMACOTOXICE
Supradozarea insulinei produce hipoglicemie cu simptome vegetative
(consecinte ale eliberarii reflexe, compensatorii de catecolamine, transpiratii, tahicardie,
hipertensiune, paloare), psihice (anxietate, iritabilitate, confuzie), digestve (foame,
greata, cresterea contractiilor de foame), nervose (ameteli, paralizii trecatoare,
tremuraturi, convulsii). La o glicemie sub 40 mg/lOOml, fenomenele sunt foarte
intense, imposibilitate de orientare, delir, convulsii. In lipsa tratamentului se produce
coma si moartea. Unele preparate de insulina, insuficient purificate si cele cu globina
sau protamina pit produce fenomene alergice cu manifestari locale (eritem, edeme,
dureri) sau generale (urticarie). La locul injectiilor subcutanate insulina poate produce
lipodistrofii, cu fenomene hiper sau hipotrofice, care se evita prin schimbarea locului de
injectie in fiecare zi. Alteori apar fenomene iritative (hiperemie, vezicule), intretinute

adesea de prezenta alcoolului in seringa. La unii bolnavi (uneori pana al 95%) tratati cu
insulina clasica, mai ales bovina, apare insulino-rezistenta, in primele 12 saptamani
manifestata prin diminuarea sau disparitia efectului specific hormonal, ca urmare a
aparitiei de anticorpi antiinsulinici, care inactiveaza substanta exogena. Insulina de
pore are capacitate mai redusa inductoare a sintezei de imunoglobuline, decat cea
bovina. Insulina de pore sau bovina bine purificata ca si cea umana sunt mai putin
imunogene. Uneori, mai ales la
Medicatia Antidiabetica

inceputul administrarii insulinei, pot aparea edeme si tulburari de refractie, care dispar in
timp. Regresiunea acestor efecte adverse poate fi grabita prin dieta hiposodata sail
diuretice.
2.6.SINTEZA
Insulina este sintetizata in insulele lui Langerhans, pancreas, -de catre celulelebeta. Sinteza acesteia cuprinde cateva etape:
Dupa gena insulinei, aflata in cromozomul al 11-lea, se formeaza ARN-ul
corespunzator;
Dupa ARN-ul mesager, este translat un lant peptidic, care introdus in
reticulul endoplasmatic, se transforma in proinsulina;
Dupa expunerea proinsulinei la unele endopeptidaze, apare forma matura a
insulinei.
Insulina, ca si alte proteine secretorii, este sintetizata sub forma unui precursor,
pre-pro-insulina. Segmentul N-terminal, pre, cu 23 aminoacizi, peptidul semnal
hidrofob are rolul de a conduce polipeptidul nascand in cisternele reticulului
endoplasmatic unde este indepartat. Proinsulina, polipeptid cu 86 resturi aminoacidice,
cuprinde lanturile A si B ale molecului virtuale de insulina legate prin punti disulfurice.
Capatul N-terminal al lantului A este legat de capatul C-terminal al lantului B prin
intermediul unui peptid de legatura. Proinsulina este transportata din reticulul
endoplasmatic in aparatul Golgi unde este transformata in insulina. Prelucrarea
proinsulinei are loc sub actiunea unei endopeptidaze care rupe doua legaturi peptidice
flancate de resturi aminoacidicebazice. Rezulta trei fragmente asupra carora actioneaza
o carboxipeptidatza care detaseaza resturile de arginina si lizina de la capatul C-terminal
al lantului B (din insulina) si al peptidului de legatura. Complexitatea structurala a
proinsulinei este necesara stabilirii corecte a puntilor disulfurice din insulina. Lanturile A
si B separate nu se pot organiza spontan in molecula activa a insulinei. Insulina,
peptidul C si o cantitate mica de proinsulina sunt incorporate in granule secretorii si
sunt eliberate in circulatie.
2.7.CAILE DE ADMINISTRARE ALE INSULINEI
Calea digestiva este exclusa. Insulina este un polipeptid care se digera sub
actiunea fermentilor proteolitici digestivi. Din aceasta cauza, nu se administreaza
niciodata pe cale digestiva. Incercari de incorporare a insulinei in liposomi, substante care
s-o protejeze contra actiunii sucurilor digestive, s-au inceput. Acestea constituie numai

faze premergatoare utilizarii insulinei pe cale digestiva, dar n-au depasit faza
experimentala.
Cu titlu de curiozitate, citam lucrari recente care incearca sa administreze insulina pe cale
rectala. Ziv (1984) a studiat efectul insulinei administrate in Medicatia Antidiabetica
microclisme, incorporand 150 U insulina in 2,5 ml de colat de sodiu, stiut fiind ca acizii
biliari favorizeaza absorbtia de insulina in etajul inferior al tubului digestiv. La
persoanele sanatoase (de control) s-a ajuns, in 10 minute de la administrarea insulinei pe
aceasta cale, la o crestere a insulinemiei, care revenea la normal dupa 20 de minute.
Concomitent cu cresterea insulinemiei, glicemia scadea pana la 50% din valoarea initiala.
La diabetici, insulinemia a crescut de asemenea dupa administrarea insulinei pe cale
rectala, iar scaderea glicemiei se putea constata pana la 4 h de la administrarea
hormonului. Nu s-au semnalat tulburari gastrointestinale. Semnalam acesta cale de
administrare a insulinei, care este mai putin penibila decat injectii repetate si care, ca si
administrarea pe cale nazala, poate avea o perspectiva buna, desi pana acum nu s-au
raspandit ca metode de tratament.
Calea intramusculara ofera o actiune intensa, care incepe imediat si este de
scurta durata. Poate fi utilizata in cazuri exceptionale, de acidocetoza. Dupa administrari
repetate lasa in urma o scleroza musculara incomoda.
Calea intravenoasa este rezervata numai insulinelor cu actiune rapida.Toate
celelalte preparate semilente si lente sunt formal contraindicate pentru aceasta cale de
administrare. Se utilizeaza in tratamentul comei diabetice, pentru actiunea imediata, desi
este de scurta durata. Administrarea in perfuzii de durata are dezavantajul ca insulina se
poate inactiva prin contactul indelungat cu mediul alcalin sau se poate absorbi pe peretii
vaselor si tuburilor.
Calea subcutanata este calea de electie pentru administrarea insulinei. Se
injecteaza la locurile indicate clasic pentru aceasta. Nu se administreaza nici un alt
medicament o data cu insulina ( pentru ,,economia" de intepaturi).
Cu titlu de curiozitate, mentionam eforturi care se fac in ultimul timp pentru
implantul de insulina. In acest scop ar trebui sa se obtina polimeri de insulina fibrilara,
care sa puna in libertate lent moleculele acestui hormon.
Problema seringii cu care injectam hormonul este din plastic cu utilizare unica. La
concentratia curenta a insulinei in produsele comercializate, sunt adecvate seringi
speciale, care au volumul gradat in unitati de insulina, sau seringi de 1ml cu 10
subdiviziuni, pentru a se putea doza medicamentul cu maximum de acuratete.
Doza de insulina pentru o zi si dozele partiale pentru fiecare intepatura se stabilesc
pentru fiecare pacient in parte, in raport cu gravitatea bolii, cu regimul alimentar, cu
gradul de efort fizic, iar ritmul injectiilor se stabileste de asemenea pentru fiecare pacient
in functie de obiceiurile alimentare, de programul pacientului in cursul zilei. Astfel,
formula terapeutica trebuie stabilita o data pentru fiecare pacient si pastrata cat mai
constanta un timp cat mai indelungat. Orice schimbare de regim sau de tratament trebuie
facuta numai de catre medic si in conditii clinice si paraclinice corecte.
Medicatia Antidiabetica

2.8.CLASIFICAREA INSULINELOR
Inaintea anilor '70, preparatele de insulina bovina si porcina erau utilizate in
mod exclusiv.Inaintea anilor '80, s-a trecut la folosirea nor preparate de insulina animala
inalt purificate, de tip MC, care reduceau semnificativ capacitatea acestora de a induce

reactii de tip antigenic.Se stie ca antigenicitatea unui preparat (capacitatea.ile a induce


productia de anticorpi) este cu atat mai mare cu cat este cu structura mai diferita decat cea
umana. Chiar si acestea, insa contin precursori ai insulinei si alti hormoni secretati de
celulele insulare, dar in cantitati infime.
Intre anii 1980-1990, industria farmaceutica a venit in intampinarea cerintelor de
calitate (imunogenicitate minima) si cantitate, emitand pe piata preparate de insulina de
tip uman (HM). Prin metode de inginerie genetica, si anume prin tehnologie DNA
recombinata , se insera in codul genetic al ciupercii cunoscute ca drojdie de bere
(Saccharomyces cerevisial) sau al bacteriei Escherichia coli informatia necesara
obtinerii unor insuline biosintetice de tip uman. Alta metodologie se refera la insulinele
de semisinteza de tip uman, care se obtin prin inlocuirea unui aminoacid din pozitia
30 al lantului B a insulinei porcine cu un altul specific uman.
Insulinele de tip uman au fost introduse in practica in mod progresiv si au impus
anumite precautii. In acest moment, in tara nu se mai intalnesc decat preparate de tip HM,
care sunt mai putin imunogene si au o absorbtie ceva mai rapida atunci cand sunt
administrate subcutanat. In aceeasi perioada au fost comercializate si primele preparate
premixate, primele dispozitive de administrare de tip PEN si primele pompe de
insulina. Prin modificarea secventei anumitor aminoacizi din structura moleculelor de
insulina de tip HM se obtin preparatele de insulina cunoscute sub denumirea de analogi.
Primii analogi cu actiune rapida au fost comercializati dupa 1990, iar cei cu actiune
lunga dupa anul 2000.
Exista doua tipuri principale de preparate insulinice, hidrosolubile si suspensii
apoase.
Preparatele hidrosolubile contin insulina amorfa sau cristalizata, in solutie
apoasa, la PH=2,5-3,5.
Suspensiile apoase contin derivati greu solubili de insulina, la PH=7,17,5. Ele sunt preparate depot sau retard. Contin fie complexe insulina-proteine (globinzinc-insulina, izofan-zinc-insulina, protamin-zinc-insulina) fie complexe zinc-insulina cu
insulina amorfa (insulina semilenta) fie cu insulina cristalizata (insulina ultralenta) sau
cele doua forme in proportie de 30%-70% (insulina lenta). Durata actiunii acestor
insuline variaza in functie de starea functional a renala, modalitatile de injectare,
activitatea musculara a membrului unde s-a facut injectarea. Alegerea preparatului, doza
si frecventa injectiilor se stabilesc in functie de caracteristile diabetului, greutatea
corpului, alimentatie, activitatea fizica, existenta altor afectiuni sau a sarcinii.
24

INSULINE CU ACTIUNE RAPIDA SAU CARE SE


ADMINISTREAZA PRANDIAL (in relatie imediata cu mesele)

durata scurta de actiune;


intrare rapida in actiune.

Insuline tip
prandial

Debut
actiune

Durata maxima
actiune (h)

Durata totala
(h)

Durata scurta

30 min

1-5

6-8

Actrapid - NovoNordisk
Humulin Regular - Lilly
Insuman Rapid - Aventis
Actiune rapida
(analogi)

lOmin

1-3

3-4

NovoRapid - NovoNordisk
Humalog lispro - Lilly

Insulinele prandiale cele mai utilizate sunt cele cu durata scurta de


actiune, denumite asa la modul generic si inaintea aparitiei analogilor. Odata
administrate subcutanat, pentru ca au o stuctura complexa asa-zisa hexamerica,
ele necesita un proces de transformare in unitati simple denumite monomeri.
Acest proces determina intarzierea absorbtiei lor si intrarea in actiune abia dupa
30 de minute de la administrare, ca si durata si amplitudinea curbei.

Medicatia Antidiabetica

Analogii de insulina cu actiune rapida isi incep actiunea in 10 minute, prezinta


un varf maxim de actiune mai redusa, intre 40-180 minute, scazand astfel si riscul
hipoglicemiilor tardive postprandiale. Acest comportament este posibil datorita
faptului ca analogii administrati se absorb direct fiind compusi monomerici.
Astfel analogii de insulina cu actiune rapida au un rise redus de hipoglicemie
portprandiala tardiva, nu obiga la ingestia gustarilor, amelioreaza starea de confort
putand fi administrate imediat inaintea meselor sau dupa (in functie de valorile
glicemice). Avantajele schemelor terapeutice care folosesc analogii de insulina rapida
ca insuline prandiale vor fi apreciate de la caz la caz.
Insulinele prandiale sunt solutii limpezi care nu necesita agitare inaintea
administrarii. Insulinele cu actiune scurta se pot administra pe cale subcutanata,
intravenoasa si intramusculara. Aceste ultime doua variante sunt de mare utilitate in
rezolvarea dezechilibrelor metabolice acute (cetoacidoze, coma diabetica), ca si in
starile febrile, boli infectioase, traumatisme, interventii chirurgicale. Initierea
tratamentului cu insulina se face exclusiv cu insulinele acestea, pana in momentul
rezolvarii episodului de dezechilibru metabolic hiperglicemic acut, sau pana la

orientarea asupra necesarului zilnic de insulina. Durata de actiune a insulinei dupa


administrarea intravenoasa este scurta, de aproximativ 2 h, in timp ce
administrarea intramusculara permite o durata de actiune de aproximativ 4 h.

INSULINE INTERMEDIARE SAU BAZALE

durata intermediara de actiune;


durata lunga de actiune.

Insulinele cu actiune intermediara au fost create pentru scaderea numarului


zilnic de administrari (crescand confortul pacientului), dar si pentru mentinerea unei
insulinemii bazale permanente. Insulinele intermediare se absorb intarziat de la locul
de injectare datorita adaugarii unei proteine bazice (NPH), ducand la prelungirea
perioadei de activitate. Astfel, ele asigura o independenta de 12 ore. Atunci cand se
folosesc, se impune respectarea orarului de masa (din cauza duratei mari de actiune).

26

Insuline bazale

Debut
actiune (h)

Durata maxima
actiune (h)

Durata totala (h)

actiune
intermediara

1-2

6-10

14-18

r - *-*f

Insulatard - Novo
Humulin N - Lilly Insu
man Bazal - Aventis
actiune lunga
Lantus (Glargine)
Analog - Aventis

2-4

4-20

25 si peste

Levemir (Detemir)
Analog - Novo

2-4

6-8

18-24

Ultra tard- Novo

10-16

24 si peste

Preparatele de insulina bazale sunt solutii sau suspensii naturale de insulina si


protamina (intermediare) sau de zinc (durata lunga de actiune). Acesti ultimi compusi le
confera caracterul de solutie tulbure, cu absorbtie si actiune prelungita, dar inegala.
Analogii de insulina bazala nu contin acesti compusi,dar actioneaza in mod
prelungit pentru ca fie sunt solutii acide (prin comparatie cu tesutul subcutanat) cazul insulinei Lantus -, fie au o structura particulara care determina legarea

temporara de albumina plasmatica, cazul insulinei Levemir. Nici una dintre aceste
insuline nu poate fi amestecata cu alte preparate de insulina. Ambele preparate
comerciala aflate in uz sunt solutii limpezi care nu necesita resuspensia prin agitare si
au o actiune constanta in platou (fara varfuri si scaderi de actiune) si prelungita (in
medie 24 h).
Timpii de actiune ai insulinelor, in general sunt supusi unor variatii individuale la
care se pot adauga cele provenite din deprecierea preparatului insulinic daca este tinut in
conditii necorespunzatoare.
Insulinele cu actiune rapida ( analogi) se apropie eel mai mult de tipul fiziologic
al secretiei insulinice prandiale. In acest caz putem aprecia care este combinatia de
insuline care ofera cele mai mari similitudini functionale.
Medicatia Antidiabetica

Combinatia insulina prandiala + insulina bazala ofera o buna


varianta. Insulina bazala administrata la ora 22 va actiona atat noaptea, cat si
ziua, mai ales daca este reperezentata de insulina cu durata lunga de actiune sau
1-2 prize de insulina cu durata de actiune intermediara.
Actiune intermediara
Actiune lunga durata

10

12

14

16

18

Din aceasta dinamica a curbei reiese diferenta de actiune dintre insulina


intermediara (Insulatard, NPH) si cea de lunga durata analogi.
Combinatia insulina prandiala (analogi) si insulina bazala (analogi)
sub aspectul dinamicii insulinelor se apropie eel mai mult de modelul secretiei
insulinice endogene (normale).

Culcare

Insulina prandiala
(analogi)

Insulina
bazala
(analogi)

Decizia acestor scheme terapeutice apartine medicului specialist


diabetolog, care tine seama de o multitudine de factori specific! subiectului cu
diabet zaharat de tip 1: varsta, programul de lucru si de alimentatie, conditie
fizica, exercitiul fizic, situatii fiziologice sau patologice, aderenta si
performantele in urma programului de educatie si nu in ultimul rand, de situatia
sociala.
Medicatia Antidiabetica

INSULINE PREMIXATE (actiune bifazica)

Combinatie de insuline prandiale + isophane (NPH- prezinta o


proteina de somon, denumita protamina, care incetineste actiunea
insulinei).

~-

30-60 min

1-12

10-20

Mixtard 20, 30, 40, 50- Novo


Humulin M2, 3, 4, 5 - Lilly
Insuman Comb 25, 50 - Aventis
Analogi

10 min

1,5-4

16-20

NovoMix 30 - Novo
Insuline premixate
Humalog Mix 25 - Lilly

Insulinele premixtate (bifazice) contin proportii diferite de insuline cu


actiune scurta sau rapida si insuline cu actiune intermediara. Cifra
adaugata denumirii comerciala reprezinta proportia. Dezavantajul unor
astfel de preparate decurge din imposibilitatea modificarii doar a uneia
dintre componente; prin cresterea sau scaderea dozei se obtine cresterea
sau scaderea ambelor componente.

INSULINE LENTE SI ULTRALENTE


Insulinele cu actiune lenta prezinta rezultate slabe in diabetul zaharat
tip 1 si de aceea nu se utilizeaza la copil.
Prin modificari minime ale secventei insulinice de aminoacizi au fost creati
initial analogii de insulina (Novorapid, Apidra) care au un timp de absorbtie de la
locul injectarii mult mai rapid decat celelalte preparate insulinice. Ulterior au
aparut si analogii de insulina lenti care asigura o insulinemie constanta pe 24 h,
neavand varful de actiune al insulinelor umane intermediare. Astfel, ele conduc
la scaderea frecventei hipoglicemiilor nocturne si a hiperglicemiilor matinale.
Atat insulinele lente cat si cele ultralente nu se administreaza decat
subcutanat.
GLUCAGONUL
Prezenta unui hormon antiinsulinic a fost intuita de Mac Leod (1922) si
Collip (1923). Murlin (1923) a demonstrat existenta celui de-al doilea hormon
pancreatic pe care 1-a numit glucagon. Burger si Kramer (1930) au preparat
glucagon in solutii concentrate, iar Staub (1953) a reuit sa obtina glucagon
cristalizat din extrasele de pancreas.
Glucagonul este un hormon cu structure polipeptidica secretat de celulele
alfa 2 ale insulelor pancreatice. Hipoglicemia, stessul, absorbtia alimentelor
favorizeaza secretia de glucagon. intre insulina si glucagon exista interrelatii, in
sensul stimularii secretiei de insulina prin glucagon si al inhibarii secretiei de
glucagon prin insulina.
Glucagonul este opusul insulinei. El create glicemia prin intensificarea
proceselor de glicogenoliza si gluconeogeneza hepatica. Create disponibilul de
acizi grasi si corpi cetonici, ca urmare a stimularii lipolizei si a cetogenezei.
Stimuleaza miocardul, create fotta contractila si frecventa sinusala. Micsoreaza
motilitatea gastro-intestinala.
Prezinta o actiune hiperglicemianta si de contrareglare a insulinei, alaturi
de alti hormoni: tiroidieni, adremalina, cortizol, hormon de crestere. Poate fi
eficace pentru combaterea deprimarii cardiace produsa prin doze exceseve de
blocante beta-adrenergice. Este folosit de asemenea in scop diagnostic, in cadrul
examenului radiologic al tractului gastro-intestinal.
Dozele mari, injectate intravenos, pot produce greata, voma,
hipokaliemie moderata.

Medicatia Antidiabetica

2.9.INSULINE UTILIZATE IN FARMACIE


INSULINE SI ANALOGI CU ACTIUNE RAPIDA

Sunt insuline solubile. La insulina umana injectare subcutanata, efectul


apare dupa 15-60 de minute, este maxim dupa 1-4 h, dureaza 6-8 h. Se
adrninistreaza cu 15-30 de minute inainte de masa. La injectarea intravenoasa,
efectul apare dupa 5 minute si dureaza cca 1/2- Ih. Insulina lispro si insulina
aspart se injecteaza subcutanat efectul apare dupa 10-20 de minute (actiune ultrarapida) si dureaza 2-5 h. Toate produsele din acest grup se folosesc in urgente.
INSULINUM HUMANUM ____________________________________________________

> ACTRAPID HM PENFIL (NovoNordisk, Danemarca)

Sol. inj. 100 u.i/ml 1,5 ml; 3ml.Ct. x 5 cartridges


Sol. inj. 100 u.i/ml. Fl. 10ml.
> ACTRAPID NO VOLET (Novo, Danemarca)
Sol. inj. 100 u.i/ml 1,5 ml; 3ml.
> HUMULIN REGULAR (Lilly, Franta)
Sol. inj. 100 u.i/ml; 3ml; 10ml.
Sol. inj. 40 u.i/ml 10ml.
> INSUMAN RAPID OPTISET (Aventis, Germania)
Susp. inj. lOOu.i/ml. Cartus x 3ml; 5ml. Ct.x 5
> INSUMAN RAPID (Aventis, Germania)
Susp. inj. lOOu.i/ml. Cartus x 3ml. Ct.x 3; 4; 5; 10 stilouri
injectoare x 1 cartus
INSULIN HUMAN WINTHROP RAPID (Sanofi-Aventis,
Germania)
Susp. inj. 100u.i/ml.3 ml; 5ml. Ct. x 4; 5; 10 cartuse. Ct x 1; 5
flacoane
> INSULIN HUMAN WINTHROP RAPID OPTISET (SanofiAventis,
Germania)
Sol. inj. 100 u.i/ml; 3ml. Ct. x 1 cartus x 3; 4; 5; 10

Medicatia Antidiabetica

INSULIN HUMAN WINTHROP INFUSAT (Sanofi-Aventis,


Germania)

Sol. inj. 100 u.i/ml; 3ml; 10ml. Ct. x 5 cartuse x 3,15ml.


Ct. x 3 flacoane
EXUBERA 1; 3mg (Pfizer Ltd., Anglia)

Pulb. inhal. Img; 3mg. Ct. x 1; 2; 3; 6; 9 pungi x 30


blistere perforate: x 1; 2-;.3; 6; 9 pungi x 30 blistere
perforate.
INSULINUM LISPRUM
_____________________________________________________________________

Analog al insulinei umane obtinut prin tehnologia ADN-ului


recombinat (E.coli); aminoacizii din pozitiile B28 si B29 sunt lisina si,
respectiv, prolina.
> HUMALOG (Eli Lilly BV, Olanda)

Sol.inj. 40 u.i/ml - 10 ml;


Susp. inj.100 u.i/ml. Stilouri injectabile (pen) 3ml; Cartuse
3ml.
INSULINUM ASPARTUM
_____________________________________________________________________

Obtinuta prin inlocuirea unei molecule de prolina din insulina


umana cu acid aspartic.
>

NOVORAPID FLEXPEN (NovoNordisk, Danemarca)

Sol. inj. lOOu/ml. Ct. x 5 sau 10 penuri x 3ml.


> NOVORAPID PENFILL (NovoNordisk A/S,
Danemarca)
Sol. inj. lOOu/ml. Ct. x 5 penuri x 3ml.
TNSTITJNTTM GT TITJ7INTTM
___________________________________________________________________________________

Analog de insulina umana, echipotent cu insulina umana


solubila (neutra) produsa prin tehnologia ADN recombinat, utilizand
Escherichia coli. Instalare mai rapida a actiunii si durata mai scurta decat
insulina umana solubila.

/ APIDRA (Aventis, Germania)

Sol. inj. Insulina glulizina lOOu/ml. Cartus 3ml-ct. x 5


Flacon 10 ml. Stilou injector (per) 3ml- ct x 5.
Admin.Sc. Cu 0-15 minute inainte de sau imediat dupa
mese.
Medicatia Antidiabetica
INSULINE SI ANALOGI CU ACTIUNE INTERMEDIARA

Preparatele contin suspensie de insulina retard. Administrarea exclusiv


sc. Latenta este de 1-2 h, actiunea este maxima dupa 4-6 h si dureaza 10-16 h.
INSULINUM HUMANUM____________________________________________________
> HUMULIN LN (Eli Lilly, Franta)

Susp. inj. 40 u.i./ml 10 ml


Susp. inj. 100 u.i./ml 1,5 ml; 3ml-ct.x 5 cartuse; fl.10 ml
> INSULATARD (NovoNordisk, Danemarca)

Susp. inj. 100 u.i./ml. fl. 10ml; stilou injector x 3ml. ct. x 5
> INSUMAN BASAL (Aventis, Germania)

Susp. inj. 100 u.i./ml, 3ml; Sml.Ct. x 4; 5; 10 x 1; 5.


> INSUMAN BASAL OPTISET (Aventis, Germania)

Susp. inj. 100 u.i./ml. Cartus 3ml. Ct. x 3; 4; 5; 10 stilouri


injectoare x 1 cartus.
> INSULIN HUMAN WINTHROP BASAL (Sanofi-Aventis, Germania)

Susp. inj. 40 u.i./ml 10 ml. Ct x 1; 5


Susp. inj. 40 u.i./ml. Fl. x 10ml. Ct.x 1;5
Susp. inj. 100 u.i./ml. Cartus x 5ml; 3ml. Ct.x 1; 5 x 3; 4; 5; 10.
INSULINE SI ANALOGI CUACTIUNE INTERMEDIARA SI DEBUT RAPID
TNSTTT JNTTM HUMANUM______________________________________________________
> HUMULIN M 3 (Lilly, Franta)

Susp. inj. lOOu.i/ml 1,5 ml; 3ml; 10ml


}

INSUMAN COMB 25, 50 (Aventis, Germania)

Susp. inj. lOOu.i/ml, (25) 3ml; 5ml. Ct. x 4; 5; 10 xl; 5


Susp. inj. lOOu.i/ml, (50) 3ml; 5ml. Ct. x 4; 5; 10 xl; 5
> INSULIN HUMAN WINTHROP COMB 15, 25, 50 (Sanofi-Aventis,

Germania)

Susp. inj. 40u.i/ml. 10ml.(15) ct. xl; 5fl. (25) Ct. xl; 5fl. (50) Ct. x

i;5
Susp. inj. 100u.i/ml.(15) 3ml; 5ml; 10ml. Ct. x 4; 5; 10 cartuse (25)
3ml; 5ml. Ct. x 4; 5; 10 xl; 5 (50) 3ml; 5ml. Ct. x 4; 5; 10 x 1; 5
Medicatia Antidiabetica

> INSULIN HUMAN WINTHROP COMB 15, 25, 50 OPTISET (SanofiAventis, Germania)

Susp. inj. lOOu.i/ml. 3ml (15) Ct.x 3; 4; 5; 10 pen-uri (25) Ct. x 3;


4;
5; 10 pen-uri (50) Ct.3; 4; 5; 10 pen-uri

> INSUMAN COMB 25, 50 OPTISET (Aventis, Germania)

Susp. inj. lOOu.i/ml, (25) Cartus 3ml. Ct. x3; 4; 5; 10 pen-uri


x 1 cartus
Susp. inj. lOOu.i/ml, (50) Cartus 3ml. Ct. x3; 4; 5; 10 pen-uri
x 1 cartus
> MIXTARD 20; 30 NOVOLET; 40 PENFILL (NovoNordisk A/S,
Danemarca)

Susp. inj. 100u.i/ml,3 ml (30 PENFILL).Ct. x5 pen-uri


preumplute
Susp. inj. lOOu.i/ml (30) Fl. 10ml
Susp. inj. lOOu.i/ml (30 NOVOLET). Cartus 3ml. Ct. x5
Susp. inj. lOOu.i/ml (40 PENFILL). Cartus 3ml. Ct. x5
INSULINUM LISPRUM____________________
> HUMALOG MIX (Lilly, Olanda)

Susp. inj. lOOu.i/ml, 3ml


INSULINUM ASPARTUM_____________________________________________________
> NOVOMIX (NovoNordisk A/S, Danemarca)

Susp. inj. lOOu.i/ml, 3ml


> NOVOMIX 30, 50, 70 FLEXPEN (NovoNordisk A/S, Danemarca)

Susp. inj. lOOu.i/ml. Pen preumplut 3ml (30) Ct. x 5; (50) Ct. x 1;
5; 10;(70)Ctxl;5
> NOVOMIX 30, 50, 70 PENFILL (NovoNordisk A/S, Danemarca)

Susp. inj. lOOu.i/ml. Cartus 3 ml (30). Ct. x 5; (50) Ct. x 1; 5; 10


(70) Ct. xl;5; 10.

Medicatia Antidiabetica
INSULINE SI ANALOGI CU ACTIUNE PRELUNGITA

Injectate sc. Actiunea incepe dupa 2-3 h, este maxima dupa 8 h si


dureaza 18-24 h.
INSULINUM GLARGINUM___________________________________________________

Analog de insulina produs prin tehnologie ADN recombinat, utilizand


Echerichia coli (tulpini K 12)
> LANTUS (Aventis, Germania)

Sol. inj. lOOu.i/ml. Cartuse 3ml; 5 ml. Ct. xl; 3; 4; 5; 6; 8; 9; 10 x 1;


2; 5; 10
Sol. inj.lOOu.i/ml. Fl. 10ml.
> LANTUS OPTISET (Aventis, Germania)

Sol. inj. lOOu.i/ml. Cartuse 3ml. Ct. x 5.


INSULINUM DETEMIRUMUM _______________________________________________

Analog de insulina umana obtinut prin tehnologie ADN recombinat pe


Saccharomyces cerevisiae.
> LEVEMIR FLEXPEN (NovoNordisk A/8, Danemarca)

Sol. inj. lOOu.i/ml. Stilou inj. (pen) 3ml. Ct. x 5


LEVEMIR PENFILL (NovoNordisk A/S, Danemarca)
Sol. inj. lOOu.i/ml. Cartus 3ml. Ct. x 5

Medicatia Antidiabetica

CAPITOLUL 3
HIPOGLICEMIANTE ORALE
3.1 GENERALITATI
.

SCURT ISTORIC

De peste 60 de ani se cunoaste efectul hipoglicemiant, al unor substante


administrate oral. In timp, unele dintre ele si-au demonstrat toxicitatea, eficienta
slaba sau incerta. Progresul terapeutic, a fost posibil si in acest domeniu datorita:
aprofundarii cunostintelor asupra cauzelor si mecanismelor de aparitie si
evolutie a diabetului zaharat, farmacologiei, studiilor clinice serioase si
aprofundate pentru defmirea indicatiilor, eficacitatii si toxicitatii acestor
substante.
In anul 1926 este sintetizata prima substanta cu efect hipoglicemiant
oral, care este abandonata datorita toxicitatii sale. In timpul celui de-al doilea
razboi mondial, a fost tratata febra tifoida, cu un derivat de sulfonamida. Cu
acesta ocazie, s-a observat ca preparatul da frecvente hipoglicemii.
In anul 1950, plecandu-se de la aceasta substanta activa, s-a obtinut un
alt derivat, cu eficienta hipoglicemianta crescuta si toxicitate redusa. Din acest
an apare si o alta clasa de substante hipoglicemiante acestea numindu-se generic,
biguanide. In acesta clasa au aparut pe rand metforminul, fenforminul,
buforminul. Ulterior s-a renuntat la unele dintre ele, datorita acidozei lactice
(complicatie metabolica severa, acuta, a diabetului zaharat), care, s-a considerat
a avea o incidenta crescuta la diabeticii obezi mai ales cu complicatii
cardiovasculare.
In multe tari, tratamentul cu anumite biguanide a fost abandonat un timp,
folosindu-se exclusiv sulfonamdele. De peste 20 de ani in Europa si din anii
1990- 1994 in SUA, a revenit in actualitate.
In diabetul zaharat de tip 2, este afectata prima faza a eliberarii insulinei
de catre celulele beta, in timp ce faza a doua in raport de valoarea hiperglicemica
preprandiala, poate fi la randul ei scazuta, normala sau chiar crescuta. Desi o
susceptibilitate genetica nu a putut fi inca precizata, un defect mitocondrial pare
sa stea la baza eliberarii deficitare a insulinei in tipul 2 de diabet zaharat.
DEFINITIE

Hipoglicemiantele orale sau medicamentele antidiabetice sunt compusi


de sinteza (sulfamide sau biguanide), care scad nivelul glucozei in sange si care
se administreaza pe cale orala, oferind prin acesta posibilitatea sa se evite
injectia cu insulina cu toate inconvenientele ei.
Medicatia Antidiabetica

FARMACOTERAPIE

Tratamentul oral, aplicat persoanelor cu diabet zaharat tip 2 este


reprezentat de cateva categorii de medicamente. Este importanta cunoasterea
acestora, pentru ca medicamentele incluse intr-o categoric sau alta impartasesc,
in general, acelasi mod de actiune,aceleasi indicatii di contraindicatii, ceea ce le
diferentiaza fiind momentul aparitiei pe piata, potenta si durata de actiune (in
consecinta, posibilitatea de a le aplica nuantat), modul diferit de prezentare
(conditionare/tableta, aspect, pret).
Medicamentele cu administrare orala aflate in uz se administreaza:
pacientilor diabetici (peste 40 de ani) de tip stenic, fara tendinta la
cetoacidoza, normoponderali si supraponderali in conditiile in care dieta
adecvata si exercitiul fizic nu sunt suficiente pentru obtinerea unui echilibru
metabolic bun;
pacientilor cu diabet zaharat tip 2 cu o vechime in general mai mica de 8 ani;
pacientilor cu un diabet zaharat care necesita mai putin de 40 u.insulina/zi
glicemii initiale sub 250 mg/dl fara cetonurie
Tinand seama de unele aspecte farmacodinamice, sulfonamidele
hipoglicemiante sunt indicate mai ales la adulti care nu sunt insulinoprivi si nu
sunt obezi, in timp ce biguanidele sunt recomandate indeosebi la obezi. Multi
copii diabetici sunt isulinoprivi, deci nu post fi tratati cu sulfoniluree sau
biguanide. Eficienta imediata a hipoglicemiantelor orale este evidenta. Bolnavii
observa diminuarea sau disparitia poliuriei, a pruritului vulvar, scaderea
incidentei infectiilor.
Tratamentul de lunga durata cu antidiabetice orale poate ridica de
asemenea o serie de probleme care situeaza acest tratament la limita indicatiilor
prinechilibrul diabetului, pe care il pericliteaza, si prin complicatiile pe care le
poate genera. In adevar, la inceputul tratamentului, antidiabeticele orale pot da
rezultate bune, dar cu timpul, agravarea leziunilor pancreatice poate transforma
maladia intr-un diabet insulinodependent. La pacientii tratati cu antidiabetice
orale apar complicatii diabetice mai ales de ordin cardiovascular, care constutuie
o cauza de mortalitate ridicata.
Numeroase discutii s-au purata in jurul datelor furnizate de ,,University
Group Diabetes Program". Cei 1027 de bolnavi investigati au fost impartiti in 5
loturi, tratate astfel: insulina in doza fixa; insulina in doze adaptate glicemiei;
insulina tolbutamida; fenformin si placebo. Toti bolnavi au primit dieta
hipocalorica. Cele mai bune rezultate s-au obtinut la lotul 2. Loturile 3 si 4 au
avut mai multe decese si accidente cardiovasculare decat la lotul placebo.
Evolutia fiecarui bolnav se urmareste prin dozarea periodica a glicemiei.
Dozele de antidiabetice se ajusteaza in functie de necesitati. In acest caz,
controlul diabetului trebuie sa cuprinda glicozuria din 24 de h si chiar glicemia
postprandiala. Daca echilibrul diabetului nu este perfect sub actiunea
antidiabeticelor orale se va institui tratamentul cu insulina. Uneori, sub
tratamentul cu antidiabetice orale pacientii acuzau o stare generala precara:
37
Medicatia Antidiabetica

astenie, adinamie, ameteli si dureri greu defmisablile in membrele inferioare.


Abandonarea tratamentului oral si trecerea acestor bolnavi pe insulina s-au
insotit de ameliorarea starii generale, care a ramas buna multa vreme.
FARMACOEPIDEMIOLOGIE

Tratamentul oral al diabetului zaharat de tip 2 (cu sulfonamide si


biguanide) este contraindicat in situatiile urmatoare:
diabet zaharat insulinodependent si eel secundar bolilor pancreatice severe;
diabet zahrat al pacientilor (tip 1 si tip 2) care urmeaza sa suporte un act
major chirurgical, sau care prezinta boli infectioase severe, traumatisme,
accidente vasculare, imposibilitarea alimentatiei orale;
diabet zaharat gestational;
femei diabetice in perioada de lactatie;
pacienti cu diabet zaharat si boli hepatice si renale severe;
boli cardiace ischemice severe, aritmii necontrolate;
porfirie cutanata;
reactii adverse la sulfonilureice;
sunt inutile la diabetici adulti la care se poate mentine glicemia si greutatea
corporala prin dieta hipocalorica si exercitii fizice;
INTERACTIUNI

Interactiunile farmacocinetice intre medicamentele utilizate in terapia


diabetului zaharat nu sunt foarte comune, deoarece agentii antidiabetici nu sunt
in general, substraturi, inductori sau inhibitori ai enzimelor majore. Beta
blocantele reprezinta o clasa de medicamente antihipertensive evitata frecvent
la pacientul diabetic datorita temerii ca acestea ar putea masca simptome ale
hipoglicemiei ca palpitatii, tremor si foame si ar putea prelungi recuperarea din
hipoglicemie. In trialurile clinice controlul intensiv al tensiunii arteriale reduce
morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara la pacientii cu diabet zaharat,
indiferent daca pacientii sunt tratati cu diuretice in doze mici, P-blocante sau
blocante ale canalelor de calciu.
Medicamentele care accentueaza efectul hipoglicemiant sunt:
cloramfenicol;
guanetidina;
anabolizante;
propanolol;
alcaloizi.
Medicamentele care diminueaza efectul hipoglicemiant sunt:
acidul nicotinic;
saluretice;
corticosteroizi.
38
Medicatia Antidiabetica

FARMACOTOXICOLOGIE

Prescriptia hipoglicemiantelor orale nu este lipsita de o serie de reactii,


chiar daca acestea apar intr-o pondere foarte mica. Din reactiile adverse ale
substantelor de sinteza se amintesc:
accidente hipoglicemice;
bolile autoimune ale antidiabeticelor biguanidinice (metformin, buformin);
eruptii cutanate (prurit, eritem nodos, eritem multiform, sindrom Stevens
Johnson, dermatita exfolianta, purpura);
manifestari gastrointestinale (greata, senzatie de voma, epigastralgii, hepatita
colestatica, diaree, flatulenta la inhibitorii a-glucozidazei-acarboza);
trombopenie, leucopenie la sulfonamide;
manifestari vasomotorii (flush-uri, tahicardie, cefalee)
tulburari hidroelectrolitice (hiponatremie de dilutie, modificari ale diurezei);
neuropatie optice reversibila;
efecte cardiovasculare
castig ponderal
3.2 CLASIFICAREA HIPOGLICEMIANTELOR ORALE
Hipoglicemiantele orale se clasifica in trei mari grupe: 1.
MEDICAMENTE CAPABILE SA STIMULEZE SECRETIA DE INSULINA
SULFAMIDELE ANTIDIABETICE (SULFONILUREE^

Generatia 1
TOLBUTAMIDA (TOLBUSAL, ORABET, RASTINON)
CLOR PROPAMIDA (DIABINESE)

Generatia 2

GLIBENCLAMIDA (MANINIL)
GLIPIZIDA (MINIDIAB, GLUCOTROL XL)
GLICLAZIDA (DIAPREL)
GLIQUIDONA (GLURENORM)

Generatia 3
GLIMEPIRIDA (AMARYL)

Sulfamidele antidiabetice sunt medicamente cu proprietati


hipoglicemiante, utile in cazuri selectionate de diabet laMulti sau varstnici cu
diabet non-insulinodependent, avand hiperglicemie mica sau moderata care nu
pot fi echilibrati prin dieta, in scopul evitarii complicatiilor acute si cronice ale
diabetului si scaderii greutatii corporate catre normal.

39
Medicatia Antidiabetica

Scaderea glicemiei se datoreste, in principal, actiunii de stimulare a


secretiei pancreatice de insulina, eficacitatea fiind conditionata de pastrarea, in
oarecare masura, a capacitatii secretorii betainsulare. Acest tip de actiune este
avantajos la diabeticii non-insulinodependenti, dar nu este eficace in diabetul
juvenil, diabetul insulinodependent si la blonavii cu pancreatectomie totala.
Sulfamidele antidiabetice se absorb rapid si complet dupa administrarea
orala; epurarea se face prin metabolizare hepatica.
Derivatii de sulfoniluree au fost larg utilizati pentru tratamentul
diabetului zaharat de tip 2 inca din anul 1960 (tolbutamida). Acestia pot fi
utilizati ca monoterapie sau ca terapie orala combinata cu alte antidiabetice
orale. In momentul de fata, pe piata de medicamente din Romania sunt preparate
farmaceutice ce contin combinatii ale sulfonilureelor cu metformin,
rosiglitazona si pioglitazona. De asemenea, tratamentul cu derivati de
sulfoniluree, administrarea in timpul zilei, poate fi util in combinatie cu
administrarea insulinei seara, ceea ce poate determina reducerea dozei de
insulina de pana la 50%. Aceasta este o conduita terapeutica general acceptata,
in ciuda faptului ca nu exista studii care sa confirme avantajele pe termen lung,
fata de monoterapia cu insulina.
Generatiile a 2-a si a 3-a de derivati de sulfoniluree au fost introduse in
terapie in anii '80. Compusii din aceasta grupa (glibenclamid, glipizid, gliclazid)
sunt de 20-50 de ori mai activi decat vechile sulfoniluree, au durata de actiune
mai lunga, cu incidenta mai scazuta de reactii adverse si care se leaga in procent
redus de proteinele plasmatice, participand astfel la mai putine interactiuni
medicamentoase.
Ultimul compus aparut in aceasta clasa, glimepiridul, a fost introdus in
anii '90. Efectul acestuia se instaleaza rapid, are o durata lunga de actiune,
permitand o unica administrare pe zi. Desi foarte multe date clinice nu sunt
disponibile la ora actuala, glimepiridul pare a oferi anumite avantaje fata de
restul sulfonilureelor in ceea ce priveste riscul de hipoglicemie (previne
eliberarea de insulina post- efort) si de crestere in greutate. Pelanga acestea,
glimepiridul se absoarbe complet, fie pe nemancate, fie dupa mancare, nu se
acumuleaza in organism atunci cand functia renala e redusa, fiind sigr in cazul
pacientilor cu insuficienta renala si la varstnici. Dar riscul de vasoconstrictie
coronariana si reactii adverse cardiovasculare sunt mai reduse comparativ cu alti
derivati de sulfoniluree. Terapia cu sulfoniluree se incepe cu doza cea mai
scazuta recomandata de producator, fiind necesara monitorizarea raspunsului si
a nivelului seric al glucozei in primele saptamani de tratament, in special la
varstnici, unde riscul hipoglicemie este mai mare. Doza poate fi crescuta la
intervale de 2-4 saptamani, pana cand nivelul glicemic dorit este atins. Daca
apare hipoglicemia sau daca nu se obtine o imbunatatire a nivelului glicemic, se
recomanda scaderea dozei.
40

Medicatia Antidiabetica

In ceea ce priveste eficacitatea derivatilor de sulfoniluree, dat fiind faptul


ca efectul hipoglicemic este atribuit unei secretii crescute de insulina, aceasta
depinde de buna functionare a celulelor (3 pancreatice. Deteriorarea rapida si
necontrolabila a nivelurilor glicemice in timpul tratamentului cu sulfoniluree are
loc la aproximativ a 5-10% din pacienti. Incapacitatea de a mentine un control
glicemic acceptabil este comuna pentru toate sulfonilureele si reflecta o afectare
marcata a celulelor [3, ceea ce denota un progres al bolii si nu ineficienta
terapeutica. Pacientii care prezinta inca suficiente celule p functionale raspund
bine la terapia cu derivati de sulfoniluree.
Sulfamidele antidiabetice pot fi responsabile de reactii hipoglicemice.
Acestea survin in caz de supradozare sau in conditii de insuficienta renala sau
hepatica. Varsta inaintata favorizeaza de asemenea accidentele hipoglicemice,
dozele necesare la batrani fiind mai mici. Ca reactii adverse pot aparea anorexic,
greata, voma, diaree, dureri abdominale, reactii cutanate (prurit, eruptii
maculopapulare). Au fost semnalate cazuri rare de icter colestatic, pentru unele
preparate, la doze mari. Folosirea in timpul sarcinii impune multa prudenta sau
trebuie evitata, deoarece exista rise de anomalii fetale. Administrarea la sfarsitul
sarcinii poate fi cauza de hipoglicemie la nou-nascut.
Riscul reactiilor hipoglicemice este crescut prin asocierea de
anticoagulante cumarinice, fenilbutazona, sulfafenazol, cloramfenicol
(deplaseaza de pe proteine, inhiba metabolizarea), acid acetilsalicilic si in
general salicilati in doze mar, clofibrat (deplaseaza de pe proteine). Alte
medicamente scad eficacitatea sulfamidelor-astfel actioneaza barbituricele, mai
ales fenobarbitalul (favorizeaza metabolizarea prin inductie enzimatica),
diureticele tiazidice (inhiba functia pancreasului (3-insular), simpatomimeticele,
glucocorticoizii, estrogenii (au actiuni metabolice contrarii). Ingestia de alcool
sub tratamentul cu sulfamide antidiabetice determina, in cca. 30% din cazuri,
congestia fetei, anxietate, cefalee, tahicardie, greata, voma, mai rar
hipotensiune- reactii de tip disulfiram; de aceea bauturile alcoolice trebuie
evitate.
Tolbutamida, o sulfoniluree din prima generatie, se absoarbe repede si
complet din tubul digestiv. Este inactivata prin metabolizare hepatica.
Tolbutamida este avantajoasa la varstnici, deoarece efectul este usor controlabil.
Reactiile adverse obisnuite pentru sulfamidele antidiabetice sunt relativ rare.
Asocierea cu anticoagulantele cumarinice sau fenilbutazona poate favoriza
dezvoltarea dereactii hipoglicemice prelungite datorita inhibarii metabolizarii
tolbutamidei (competitie pentru enzimele oxidative hepatice).
Clorpropamida se absoarbe bine si complet din intestin. Are efect de
lunga durata. Folosirea la bolnavii cu insuficienta hepatica sau insuficienta
renala prezinta rise de toxicitate cumulativa. Poate provoca hipoglicemie
prelungita, mai ales la batrani.
Glibenclamida este o sulfoniluree de generatia a 2-a, cu potenta mare si
efect de lunga durata. Seabsoarbe bine din tubul digestiv. Poate provoca
41
Medicatia Antidiabetica

hipoglcemie; ingestia de alcool poate provoca reactii congestive la unele


persoane.
Glipizida are efect de durata scurta. Se absoarbe bine si repede din
intestin, dar absorbtia este intarzitata de alimente. Datorita duratei scurte a
efectului, riscul de reactii hipoglicemice severe este mic.
Gliclazida are proprietati asemanatoare glibenclamidei, dar potenta mai
mica. Amelioreaza evolutia retinopatiei diabetice. Insuficienta hepatica si
insuficienta renala maresc riscul toxicitatii cumulative. Ca reactii adverse pot
aparea tulburari digestive, reactii cutanate minore si tulburari sangvine
(reversibile la oprirea medicatiei).
Gliquidona este o sulfamida din generatia a 2-a cu efect de scurta durata
(se metine cca. 3 h). Seabsoarbe repede din intestin. Este metabolizata in ficat,
rezultand metaboliti fara efect hipoglicemiant semnificativ. Ca reactii adverse,
au fost semnalate hipoglicemie, eruptii cutanate si fenomene de iritatie gastrica.
Folosirea la bolnavii cu insuficienta hepatica sau renala impune prudenta sau
trebuie evitata.
ALTE MEDICAMENTE CAPABILE SA CREASCA SECRETIA DE INSULINA
METAGLINIDELE
REPAGLINID (NOVONORM)

Metaglinidele sunt agenti terapeutici ce scad nivelurile de glucoza postprandiale prin stimularea puternica si rapida a eliberarii de insulina si au efect
benefic in reducerea pe termen lung a complicatiilor cardoivasculare din diabet.
Compusii din aceasta grupa terapeutica, repaglinida si nateglinida, au avantajul
unei durate scurte de actiune, ceea ce reduce riscul de hipoglicemie, dar creeaza
dezavantajul unei compliante mai reduse cauzate de necesitatea mai multor
administrari pe zi.
Repaglinida si nateglinida (nefolosita in tara noastra) pot fi utilizate in
monoterapie la pacientii insuficient controlati nefarmacologic si in special la cei
cu un mod de viata dezordonat, la care mesele sunt fie impredictibile, fie omise.
Metaglinidele, administrate inainte de masa, asigura un control foarte bun al
nivelurilor de glucoza post-prandiale. Riscul scazut de hipoglicemie asociat cu
utilizarea lor face ca terapia cu metaglinide sa fie o optiune pentru pacientii
varstnici, in cazul in care alte antidiabetice orale sunt contraindicate.
Administrarea lor se face cu 15-30 de minute inainte de fiecare masa, terapia
fiind initiata cu doze scazute, ce pot si crescute la interval de 2 saptamani,
impunandu-se monitorizarea efectului asupra controlului glicemic. Daca o masa
este omisa, doza corespunzatoare de metaglinida nu se mai administreaza spre
deosebire de alte sulfoniluree si de metformin, repaglinida putand fi administrata
la pacientii cu o insuficienta renala moderata, cu conditia unui control strict al
42
Medicatia Antidiabetica

dozelor si monitorizarea glicemiei. In S.U.A, FDA a autorizat utilizarea


nateglinidei in combinatie cu metformin la pacientii la care nu s-a reusit
atingerea nivelurilor glicemice optime, prin monoterapie.
Nateglinida trebuie administrata cu precautie la pacientii cu afectare
hepatica. In ceea ce priveste reactiile adverse ale metaglinidelor, incidenta
episoadelor de hipoglicemie este mai modificata, la inceputul monoterapiei.
-*-***,

- - -.*-'

2. MEDICAMENTE CARE AMELIOREAZA INSULINOREZISTENTA


BIGUANIDELE ANTIDIABETICE

METFORMINA (GLUCOPHAGE, MEGUAN, METFOGAMMA, SIOFOR)


BUFORMINA (SILUBIN RETARD)

Biguanidele antidiabetice scad glicemia crescuta a diabeticilor, fara sa


modifice practic glicemia normala-se comporta ca substante
antihiperglicemiante (spre deosebire de insulina si sulfamidele antidiabetice,
care sunt hipoglicemiante). Odata cu micsorarea hiperglicemiei se produce si
scaderea nivelului plasmatic al insulinei. Pot reduce excesul ponderal la
diabetic! si scad concentratia plasmatica a trigliceridelor si VLDL.
Efectul biguanidelor este conditionat de pastrarea unei functionalitati
limita a pancreasului. Biguanidele micsoreaza capacitatea ficatului de a produce
glucoza, prin inhibarea gluconeogenezei de catre innsulina si inhibarea
stimularii gluconeogenezei de catre glucagon. La nivelul muschilor este
favorizata captarea glucozei sub influenta insulinei. De asemenea, tesutul adipos
capteaza si oxideaza mai mult glucoza. Creste capacitatea insulinei de a se fixa
de receptori si de a-i actiona. In plus, biguanidele intarzie absorbtia glucozei din
intestin, crescand toleranta la glucoza administrata oral. Metabolismul lipidic
este influentat in sensul scaderii oxidarii acizilor grasi. Tratamentul prelungit
provoaca scaderea trigliceridelor plasmatice, datorita scaderii sintezei hepatice a
lipoproteinelor cu densitate foarte mica. O alta actiune metabolica consta in
cresterea modesta a lactacidemiei.
Indicatia principala abiguanidelor este diabetul la adultul obez, dar
si in cazul pacientilor cu greutate corporala normala. Diabetul grav si
diabetul juvenil nu pot fi controlate, biguanidele fiind contraindicate in aceste
situatii.
Dintre derivatii de guanidina, penforminul a fost retras de pe piata in anii
'70, din cauza unei incidente crescute a acidozei lactice, buforminul are o
utilizare destul de restransa, in schimb metforminul este biguanida eel mai larg
folosita, studiie clinice fiind numeroase cu rezultate pozitive in cazul pacientilor
diabetici. Totodata, este unul dintre cele, mai ieftine antidiabetice orale. Poate fi
folosit in combinatie cu alte antidiabetice orale sau cu insulina. Pe piata de
43
Medicatia Antidiabetica

medicamente de la noi din tara exista combinatii ale metforminului cu


glibenclamidul, rosiglitazona, pioglitazona si vidagliptina.
Metforminul este contraindicat la pacientii cu functia renala
compromisa, evitandu-se astfel acumularea lui si riscul producerii reactiilor
adverse. Insuficienta cardiaca sau respiratorie sau orice alta afectiune
predispozanta la hipoxie (hipotensiune, septicemie) constituie contraindicatii
pentru administrarea metforminului, la fel si afectarea hepatica, consum-ul de
alcool si un istoric de acidoza metabolica. Metforminul poate fi utilizat la
varstanici in absenta unei disfunctii renale severe.
Reactiile adverse cele mai frecvente sunt cele de la nivel gastro intestinal, care pot fi insa reduse daca administrarea se face cu alimente si se
cresc treptat dozele pana la doza eficienta. Formele cu cedare prelungita par sa
produca mai putine reactii adverse. Administrarea se face de 2 ori pe zi, in
timpul mesei sau dupa masa. S-au obtinut si preparate cu eliberare prelungita,
care pot fi administrate o data pe zi. Eficacitatea pe termen lung in ceea ce
priveste scaderea nivelului seric de glucoza este similara cu cea a
sulfonilureelor. Datorita efectului antihiperglicemic prin scaderea cantitatii
hepatice de glucoza si a inhibarii gluconeogenezei, si a unui rise scazut de
hipoglicemie, metforminul constituie o buna alegere in monoterapia de prima
linie.
Metformina, dimetilbiguanida, se absorbe repede dupa administrarea
orala. La bolnavii insulino- dependent} tratamentul cu metformina nu este
recomandabil. Poate produce diaree, anorexic, greata, voma.
Buformina, o alta biguanida antidiabetica, reprezinta o alternativa a
metforminei.

3. MEDICAMENTE CE SCAD ABSORBTIA GLUCIDELOR DIN INTESTIN


INHIBITORI DE ALFA-GLUCOZ1DAZA
TOLRESTATUL
EPALRESTATUL
ACARBOZA(GLUCOBAY)

Actioneaza prin prelungirea procesului de digestie a glucidelor la nivel


intestinal si prin scaderea ratei de absorbtie a glucidelor la nivel intestinal,
diminuand in consecinta glicemia postprandiala.
Se administreaza la mesele principale care contin glucide, initial in doze
de 50 mg/masa, ulterior, 1 OOmg/fiecare masa principala. Cresterea dozelor se
face progresiv pe parcursul a 4-8 saptamani, pentru a evita tulburarile
gastrointestinale.

44

Medicatia Antidiabetica

Precautiile se adreseaza: asocierii cu insulina sau preparatele care


stimuleaza eliberarea de insulina, intrucat poate genera reactii hipoglicemice
(acestea vor fi combatute prin administrarea de glucoza) sj suferintelor hepatice,
renale sau intestinale cronice.
Tratamentului cu acarboza i se poate asocia oricare alt preparat
antidiabetic, inclusiv insulina.
V

^ *-.

TIAZOLIDINDIONELE TGLITAZONE)

PIOGLITAZONA (ACTOS)
ROSIGLITAZONA (AVANDIA)

Cresc sensibilitatea la insulina in intreg organismul prin reglarea


transcriptiei unor gene. Activitatea antidiabetica a tiazolidindionelor a fost
descrisa la inceputul anilor 1980, troglitazona fiind primul compus autorizat
pentru utilizare clinica in 1997. A fost retras de pe piata la foarte scurt timp, din
cauza hepatotoxicitatii idiosincrazice fatale. La ora actuala, compusii eel mai
frecvent utilizati, din aceasta clasa, sunt rosiglitazona si pioglitazona.
Se folosesc fie ca monoterapie, fie ca terapie combinata cu metforminul
sau glimepiridul, combinatii existente si in preparatele farmaceutice de la noi din
tara. Rosiglitazona si pioglitazona se utilizeaza la pacientii obezi sau la cei nonobezi la care diabetul nu este eficient controlat prin masuri nefarmacologice.
Efectul se instaleaza lent, maximul eficientei atingandu-se in aproximativ 3 luni
de tratament, cu exceptia cazurilor in care tiazolidindionele se folosesc in
asociere cu insulina sau cu derivatii de sulfoniluree.
Terapia cu tiazolidindione prezinta cateva avantaje: efectele se mentin in
timp, nu produce hipoglicemie si poate fi folosita la pacientii cu afectare renala.
Substituirea unei tiazolidindione cu o sulfoniluree sau cu metformin, in cazul
pacientilor cu control glicemic inadecvat, are valoare limitata si prezinta riscul
deteriorarii controlului glicemic pe termen lung, datorita instalarii lente a
efectului tiazolidindionelor. Din acest motiv, multi medici prefera utilizarea
tiazolidindionelor in combinatie cu metformin sau cu un derivat de sulfoniluree.
La aceasta strategic de tratament unii pacienti raspund bine, altii prezinta un
raspuns terapeutic slab, necesitand trecerea la insulina. Combinarea
tratamentului insulinic cu o tiazolidindiona poate imbunatati controlul glicemic
sau poate duce la reducerea dozei de insulina, in cazul pacientilor obezi.
Utilizarea tiazolidindionelor a ridicat unele probleme de toxicitate si
carcinogeneza. Ca o masura de precautie, functia hepatica trebuie evaluata
inainte de inceperea terapiei cu tiazolidindione si apoi se repeta la intervale de 2
luni, in primul an de tratament. Existenta unei afectari hepatice constituie o
contraindicatie pentru administrarea tiazolidindionelor. Cu toate acestea, in
cazul rosiglitazonei si pioglitazonei nu au fost sesizate cazuri de
hepatotoxicitate. Acesti doi agenti terapeutici pot insa cauza retentie hidrica, cu
45
Medicatia Antidiabetica

cresterea volumului plasmatic si scaderea valorilor hematocritului si ale


hemoglobinei, existand riscul aparitiei edemelor si a anemiei. In Europa este
contraindicata utilizarea tiazolidindionelor la pacientii cu insuficienta cardiaca.
Managementul clinic al pacientilor cu diabet zaharat de tip 2 necesita o
cunoastere temeinica a patogenezei acesteia, in vederea unei conduite
terapeutice corecte si rationale. Atingerea si mentinerea unui control glicemic
adecvat, cu minimalizarea riscurilor de hipoglicemie iatrogena, reprezinta
obiectivul principal imediat si pe termen lung al terapiei cu antidiabetice orale.
4. INHIBITORI Al DIPEPTIL-PEPTIDAZEI
SITAGLIPTINA (JANUVIA)

Primul medicament inhibitor DPP-4 din lume aprobat pentru diabetul


zaharat de tip 2 a fost lansat pe piata romaneasca in anul 2008.
Januvia este primul aprobat dintr-o noua clasa de medicamente
cunoscute sun numele de inhibitori ai dipeptidil- peptidazei-4 (DPP-4),
medicamente care cresc propria capacitate a organismului de a scadea nivelul
zaharurilor din sange (glicemiei), atunci cand acesta este ridicat. Medicamentul
se utilizeaza in completarea regimului dietetic si a exercitiilor fizice, in asociere
cu unul sau mai multe medicamente antidiabetice:
in asociere cu metformin, la pacientii la care boala nu este controlata suficient
cu administratea de metformin in monoterapie;
in asociere cu o sulfoniluree, la pacientii la care boala nu este controlata
suficient cu administrarea unei sulfoniluree in monoterapie sau la care nu se
recomanda utilizarea metforminului;
in asociere cu metformin si o sulfoniluree, atunci cand asocierea acestor doua
medicamente nu este suficienta pentru a controla in mod satisfacator diabetul
la pacienti;
in asociere cu un agonist PPAR- gamma, de exemplu o tiazolidindiona, la
pacientii la care boala nu este controlata suficient prin administrarea unui
PPAR-gamma in monoterapie.
Januvia se administreaza in doza de 1 OOmg/zi, cu sau fara alimente. Nu
este necesara modificarea dozajului celorlalte medicamente care se
administreaza in asociere cu Januvia, decat in cazul in care Januvia se
administreaza in asociere cu o sulfoniluree. in acest caz, doza de sulfoniluree
poate fi mics.orata pentru a reduce riscul de hipoglicemie. Nu se recomanda
utilizarea Januvia la pacientii care au probleme renale moderate sau severe sau
la pacientii cu varste sub 18 ani.

46
Medicatia Antidiabetica

3.3 HIPOGLICEMIANTE ORALE UTILIZATE IN FARMACIE


BIGUANIDE
Fdin. Inhiba absorbtia glucozei din intestin, neoglucogeneza si
glicogenoliza, stimuleaza glicoliza anaeroba. Actiunea incepe dupa 2-3 zile si
este maxima dupa 15-30 zile. Au efect cetogen. anorexigen, antilipidogen,
fibrinolitic, hipotiroidian.
Ind. Diabet non-insulinodependent, mai ales la obezi, caand nu se poate
controla boala numai cu dieta si exercitii fizice. Se pot asocia cu sulfoniluree.
R.a. Pot produce fenomene dispeptice, astenie, cefalee, acidoza lactica
(rara, uneori fatala. Apare la doze mari, la varstnici, in insuficienta renala,
asociere cu AINS). Deficit de vit. 612 si acid folic, in tratament prelungit.
Cind. Varstnici, sarcina, alcoolici, insuficienta cardiaca, hepatica, renala,
acidoza metabolica decompensata, precoma sau coma diabetica, stari hipoxice,
infectii.
Prec. Administrarea se intrerupe cu 48 h inaintea operatiilor sub
anestezie generala si examenelor radiologice cu substante de contrast iodate.
METFORMINUM____________________________________________________________

Fcin.Absorbtie incompleta din tubul digestiv. Biodisponibilitate 40-60%.


Pic plasmatic la 2 h. Eliminare renala.
Admin. Oral, initial 425-850 mg/zi. Doza eficace intre 1-2,55 g/zi, in 2-3
prize, in timpul sau dupa masa.
> DIAFORMIN (Terapia, Romania)

Compr. 850mg. Ct.x 30.


> DIGUAN 500 (Zentiva, Romania)

Compr. 500mg. Ct.x 20; 50.


> DIPIMET (Antibiotice, Romania)

Compr. film. 500mg. Ct.x 30; 60; 90.


> FORMIRAN (Terapia, Romania)

Compr.ptr.sol. orala 500mg, 850mg, lOOOmg Ct.x 30


> GLUCOPHAGE (Merck Sante, Franta)

Compr. film. 500mg. Ct.x50; 100.


Compr. film. 850mg. Ct.x60; 100. Compr.
film. lOOOmg. Ct.x30; 50; 60; 90.

47

Medicatia Antidiabetica

GLUFORMIN (Pliva, Croatia)

Compr. film. 850mg. Ct.x30.


> MEDIFOR (Okasa, India)

Compr. 850mg. Ct.x 40; 56.


> MEGUAN (G. Richter SA, Romania)

Compr. 500mg; 8^0 mg. Ct.x 20


> METFOGAMMA (Worwag, Germania)

Compr. film. 500mg. Ct.x 30; 120.


Compr. film. 850mg. Ct.x 20; 30; 60; 90; 120.
Compr. film. 1000 mg. Ct.x 30; 120.
> METFORMIN 500, 850,1000 (Arena, Romania)

Compr. film. 500mg. Ct.x 20; 60; 1000.


Compr. film. 850mg. Ct.x 15; 1000.
Compr. lOOOmg. Ct.x 50; 200.
> METFORMIN SANDOZ 500, 850 (Hexal, Romania)

Compr. film. 500mg; 850mg. Ct.x 30.


> METFORMIN LPH (Labormed Pharma, Romania)

Compr. film. 500mg; 850mg. Ct.x 30.


> METFORMIN TEVA 500, 850 (Teva, Romania)

Compr. film. 500mg; 850mg; lOOOmg. Ct.x 30; 50; 60; 90;100;
120: x30; 40;50; 90; 100; 120: x 30; 50; 60; 90; 100;120.
> METFORMIN AL 500, 850 ( Aliud Pharma, Germania)

Compr. film. 500mg; 850mg. Ct.x 30;60; 120.


> SIOFOR (Berlin Chemie, Germania)

Compr. film. 500mg; 850mg; lOOOmg. Ct.x 60.


BUFORMINUM______________________________________________________________

Admin. Oral, 0,1 g de 1-3 ori pe zi, dupa masa. Preparatele retard, cate
1 (dimineata) sau 2 pe zi (dimineata si seara).
> SILUBIN RETARD (Dita, Romania)

Draj.retard lOOmg. Ct.x 60.

Medicatia Antidiabetica
SULFONAMIDE. DERIVATI DE UREE

Fdin. Libereaza insulina stocata in celulele beta, cresc insulina


circulanta, stimuleaza cresterea si regenerarea celulelor, cresc glicogenul
hepatic, diminua glicogenoliza. Au actiune de tip antabuz s.i efect hipotiroidian.
Sulfoniluree de prima generatie: clorpropamida, tolbutamida. A doua generatie:
glimepirid, glipizid, glibenclamida, gliclazid.
Ind. Diabet zaharat ne-insulinodependent fornie stabile, usoare pana la
moderate, care nu prezinta rise de cetoacidoza, care nu pot fi controlate eficient
numai prin dieta, scaderea ponderala a pacientilor supraponderali si exercitii
fizice. Diabetici in varsta de peste 40 ani, neobezi, care nu pot fi compensati cu
regim alimentar. Daca nu se obtin rezultate bune dupa prima luna de tratament,
se asociaza cu o biguanida sau cu o glitazona sau se asociaza, eventual se trece
la insulina.
R.a. Greata, dureri epigastrice, vome (diminua prin fractionarea dozei
sau reducerea ei). Eruptii cutanate, prurit, cefalee, ameteli, fotosensibilitate,
trombopenie, leucopenie, hipoglicemie accentuata, cres.tere ponderala.
Cind. Diabet insulinodependent, diabet non-insulinodependent
dezechilibrat, sarcina, alaptare, in cursul bolilor infectioase, interventiilor
chirurgicale, cetoza, acidoza, precoma si coma diabetica, insuficienta hepatica
sau renala severa, disfunctii tiroidiene severe.
Admin. Initial, doze mici, indeosebi la varstnici. Se create treptat, la
nevoie, dupa 1-2 sapt. Admin, cu 20-30 min. inainte de masa. In functie de
durata actiunii, mai multe prize zilnice sau o data pe zi, dimineata.
GLIBENCLAMIDAUM_________________________________________________________

Fein. Absorbtia digestiva. Complet metabolizata in ficat, metaboliti


inactivi, eliminati prin urina (40%) si bila (60%), complet in 45-72 h. T1/2 = 4llh.
Admin. Oral, initial 2,5-5mg/zi, in una sau doua prize (la 12 h, cu 1-2 h
inainte de masa).
>

GLIBENCLAMID (Arena, Romania)

Compr. l,75mg; 3,5mg; 5mg. FI. x 30; 100.


>

GLIBENCLAMID LPH (Labormed Pharma, Romania)

Compr. l,75mg; 3,5mg. Ct.x 60; 120.


f

GLIBENCLAMID (Laropharm, Romania)

Compr. 5mg. Ct. x 60.

Medicatia Antidiabetica

MANINIL (Berlin Chemie, Germania)

Compr. l,75mg; 3,5mg; 5mg. Ct.x 120


TOLBUTAMIDAUM

Admin. Oral, 0,25-l,5g/zi, pana la 3g/zi, in 2-3 prize, inainte sau dupa
masa.
.-T -

? TOLBUTAMID (Sintofarm, Romania)

Compr. 0,50 g. Fl. x 50.


GLIPIZIDUM_______________________________________________________________

Fein. Absorbtie rapida din tubul digestiv. Alimentele intarzie ti


diminueaza absorbtia. Pic plasmatic la 2 h. T 1A 2-4h. Biotransformare 5% la
primul pasaj hepatic. Eliminare prin urina (65% in primele 24h) s.i fecale (15%).
Fdin. Ar avea efect benefic asupra microangiopatiei diabetice. Diminua
agregarea plachetara.
Admin. Oral, cu 15-20 min. inainte de masa. Initial 2,5-5mg dimineata.
In functie de nevoi se poate create cu 2,5-5mg la 3-5 zile, pana la doza optima.
Daca apar fenomene de hipoglicemie doza zilnica se imparte in 2 prize,
dimineata si seara. Doza de intretinere 5-15 mg/zi. In functie de efecte si
toleranta doza zilnica poate ajunge la 30mg, foarte rar 40mg.
> GLIPIZID LPH (Labormed Pharma SA, Romania)

Compr. 5mg. Ct. x30.


/ GLUCOTROL XL (Pfizer Europe, Anglia)

Compr. film. 5mg; lOmg. Ct.x 30.


GLIQUIDONUM_____________________________________________________________

Fein. Absorbtie rapida din tubul digestiv, biotransformarea aproape


completa in metaboliti inactivi. T 1A l,4h. Excretie urinara (5%) si biliarafecale.
Admin. Oral, inainte de micul dejun, initial 15mg. Se poate create treptat
cu cate 15mg pana la 30-60 mg de 2-3 ori/zi.
GLIQUIDON LPH 30 mg (LaborMed, Romania)

Compr. 30mg. Ct.x 30


> GLURENORM (Boehringer Ingelheim, Germania)

Compr. 30mg Ct.x 60.

Medicatia Antidiabetica
GLICLAZIDUM

Fein. Absorbtie orala, rapida la unii, lenta la altii. Pic seric la 4h.
Concentrate de echilibru dupa 2 zile. T 1A 1 Oh. Metabolizarea intensa. Excretie
urinara, 20% nemodificata.
Fdin. Efect metabolic dar si vascular si hemoreologic direct: scaderea
agregarii plachetare, cresterea fibrinolizei.
Cind. Insuficienta hepatica, renala grava. Sarcina, alaptare. Cetoacidoza
diabetica.
Admin. Oral, numai pentru adulti, initial 40-80mg/zi. Se poate create, la
interval de 7-10 zile pana la 160-320mg/zi, in 1-2 prize. Doza de intretinere 80160mg/ zi, in 2 prize, inainte de micul dejun si inainte de cina. Preparate retard,
o priza zilnica.
> DIABREZIDE (L.Molteni farm., Italia)

Compr. 80mg. Ct.x 40.


> DIAPREL MR (Servier, Franta)

Compr. 80mg. Ct.x 60.


Compr. film. elib. modif. (MR) 30mg. Ct.x 30; 60.
> DICLAZID (Terapia, Romania)

Compr. 80mg. Ct. x 30.


ESQUEL (G.Richter, Romania)

Compr. 80mg. Ct. x 30.


> GLICLAZID LPH (LaborMed Pharma, Romania)

Compr. 80mg. Ct. x 60.


Compr. elib. prel.(MR) 30mg. Ct.x 60.
> GLIDIET (Modi-Mundipharma, India)

Compr. 80mg. Ct. x 50.


GLIMEPIRIDUM______________________________________________________________

Fein. Absorbtie orala rapida si completa. Pic seric la 2 !/2 h. Eliminare


prin urina (58%), ca metaboliti si prin fecale (35%).
Fdin. Actioneaza la nivelul celulelor beta crescand secretia de insulina.
Efecte extrapancreatice de imbunatatire a sensibilitatii tesuturilor la insulina si
scaderea captarii hepatice a insulinei.
Ind. Diabet zaharat tip2.
Medicatia Antidiabetica

R.a. hipoglicemie, tulburari vizuale, greata, vome, dureri epigastrice,


diaree, trombopenie, leucopenie, eruptii.
Cind. Diabet zaharat tipl, sarcina, insuficienta renala sau hepatica
severa.
Admin. Initial Img/zi, intr-o priza. La nevoie se create, la 1-2 sapt.,
la 2-4mg/zi. Doza maxima 6mg/zi. Varstnicii sunt mai sensibili.
> AMARYL 1,2, 3, 4 (Aventis, Germania)
Compr. Img; 2mg; 3mg; 4mg. Ct.x 30
> AMYX 1, 2, 3, 4 (Zentiva, Romania)
Compr. Img; 2mg; 3mg. Ct.x 30; 90.
> DIBIGLIM 1, 2, 3, 4 (Sandoz, Romania)

Compr. Img; 2mg; 3mg; 4mg. Ct.x30; 60; 90


> GLEMPID 1, 2, 3, 4, 6 (Egis Pharmaceuticals, Ungaria)

Compr. Img; 2mg; 3mg; 4mg; 6mg Ct.x 30


> GLIMEGAMMA 1, 2, 3, 4 (Labormed Pharma, Romania)

Compr. Img; 2mg; 3mg. Ct.x 30


> GLIMEGAMMA 1, 2, 3, 4 (Worwag Pharma, Germania)
Compr. Img; 2mg; 3mg; 4mg. Ct.x 30
> GLIME TAD 1, 2,3 (Tad Pharma, Germania)

Compr. Img; 2mg; 3mg. Ct.x 30; 60; 120.


> GLIMEPIRID 1, 2, 3, 4, 6 (Terapia, Romania)

Compr. Img; 2mg. (Specifar, Grecia); 3mg; 4mg; 6mg


Ct.x 10; 20; 30; 60; 90.
> GLIMEPIRID LPH 1, 2, 3 (Labormed Pharma, Romania)

Compr. Img; 2mg; 3mg; 5mg. Ct.x 30


> GLIMEPIRIDE 2, 3 (Actavis, Islanda)

Compr. 2mg; 3mg. Ct.x 10; 20; 30; 50; 60; 90


> GLIMERAN (Ranbaxy, Anglia)

Compr. Img; 2mg; 3mg; 4mg. Ct.x 30

52

GLIPREX 1, 2, 3, 4 (Medico Uno, Romania)

Compr. Img; 2mg; 3mg; 4mg. Ct.x20; 30; 50; 60; 90


MEGLIMID 1,2,3 (Krka DD, Slovenia)

Compr. Img; 2mg; 3mg; 4mg; 6mg Ct.x 30; 60; 90


> OLTAR 1,2, 3, 4, 6 (Berlin Chemie AG, Germania)
Compr. Img; 2mg; 3mg; 4mg; 6mg. Ct.x 30; 60; 90

BIGUANIDE SI SULFONAMTDE. COMBINATII


METFORMINUM SI SULFQNAMIDE
____________________________________________________________________________
-* BIDIAB (Arena Group, Romania)

Metformin 400mg; Glibenclamid 2,5mg. Caps. Ct.x 20; 500


f GLIBOMET (Lab.Guidotti SpA, Italia)

Metformin 400mg; Glibenclamid 2,5mg. Compr.film. Ct.x 60


Ind. Diabet zaharat insulinoindependent, fara cetoacidoza, care nu poate
fi controlat prin dieta si/sau tratament cu sulfonamide.
Admin. Initial 2compr./zi, la mese. Nu se recomanda depas.irea dozei de
2g metformina/zi.
~-f GLIFORMIN (Labormed Pharma, Romania)

Metformin 400mg; Glibenclamid 2,5mg. Compr.film. Ct.x 60


* GLUCOVANCE (Merck Sante, Franta)

Metformin 500mg; Glibenclamid 2,5mg/5mg


Compr.film. 500mg/2,5 mg. Ct.x30; 60; 90; 120
Compr.film. 500mg/5 mg. Ct.x30; 60; 90; 120
Admin. Destinat adultilor. Initial un compr./zi. Doza se ajusteaza la 1-2
sapt. prin adaugarea unui compr., in functie de valorile glicemiei. Doza maxima
4compr./zi. Admin, la inceputul meselor. La micul dejun 1 compr./zi. Dimineata
si seara, pentru 2-4 compr./zi.
METFORMINUM SI TIAZOLIDIND1ONE_______________________________________
> AVANDAMET (SmithKIine Beecham PLC, Marea Britanie)

Metformin 500mg; Rosiglitazona Img; 2mg sau 4mg.


Compr.film. Ct.x56

Medicatia Antidiabetica

Ind. Diabet zaharat tip2, la pacienti supraponderali, la care glicemia nu


poate fi controlata cu metformin singur.
Admin. Initial 2x2 compr./zi. Dupa 8 sapt. se poate create. Doza
maxima zilnica este de 8 compr.
Cind. Nu se admin.la bolnavi cu creatinina serica peste 135mmoli/l.
Insuficienta cardiaca, hepatica, alcoolism.
SULFONILUREE s1 TIAZOLIDINDIONE_______________________________________
> TANDEMACT (Tad, Anglia)

Glimepirid 4mg; Pioglitazona 30mg sau 45mg. Compr. Ct.x30; 90


INHIBITORI AI ALFAGLUCOZIDAZEI
ACARBOSUM

Fein. Dupa administrare orala, degradata in intestin. Substanta si


metabolitii sunt putini absorbiti (1%). Eliminare prin fecale si urina.
Fdin. Inhiba alfaglicozidaza la nivel intestinal, diminua degradarea
polizaharidelor in monozaharide absorbabile. Diminua hiperglicemia
postprandiala.
Ind. Diabet neinsulinodependent, in completarea dietei, asocial cu alte
antidiabetice.
R.a. Dureri abdominale, diaree, flatulenta. Cresterea transaminazelor
serice.
Cind. Cetoacidoza diabetica, ciroza, inflamatii intestinale. Sarcina,
alaptare.
Admin. Initial 50mg x 3/zi. In functie de efecte se poate ajunge la
lOOmg x3/zi, rareori 200mgx3 /zi. Compr. se inghit inainte de masa.
> GLUCOBAY (Bayer, Germania)

Compr. 50mg; lOOmg. Ct. x30.


TIAZOLIDINDIONE (GLITAZONE1
ROSIGLITAZONUM_________________________________________________________

Fein. Absorbtie buna digestiva, neinfluientata de alimente.


Biodisponibilitate 90%. Pic seric dupa 1 h. Metabolizare integrala. Excretie
urinara (2/3) ca metaboliti si prin fecale (25%). T % cca. 130 h.

54

Medicatia Antidiabetica

Fdin. Agonist selectiv al receptorului nuclear RgAPP (receptor gama


activat al proliferarii peroxizomale). Scade rezistenta la insulina in tesutul
adipos, muschi striati, ficat.
Ind. Diabet zaharat tip2, asociat, la bolnavi la care glicemia nu poate fi
controlata de metformin (bolnavi cu obezitate) sau de sufoniluree (bolnavi care
nu tolereaza metformin sau cu contraindicatii pentru acesta).
R.a. In asociere cu metformin: anemic, hipo sau hiperglicemie,
hiperlipemie, acidoza lactica, cefalee, ameteli, greata, dureri abdominale, diaree,
constipatie, vome. In asociere cu sulfoniluree: tulburari de coagulare, hipo sau
hiperglicemie, cefalee, ameteli, dispnee, greata, dureri abdominale, astenie.
Cind. Sarcina, insuficinta cardiaca, hepatica. Nu se asociaza cu insulina
(rise de insuficienta cardiaca).
Admin. Initial 4mg/zi, in 1-2 prize. Dupa 8 saptamani, daca este necesar,
se poate create la 8mg/zi, la bolnavi tratati cu metformin.
> AVANDIA (Smithkline Beecham, Anglia)

Compr.film. 4mg; Ct.x 28.


PIOGLITAZONUM___________________________________________________________

Fein. Bine absorbit oral. Pic seric la 2h. Concentratia de echilibru se


atinge in 7 zile. Metabolizare in 4 metaboliti, din care 2 activi farmacodinamic.
Excretie prin urina (in cea mai mare parte ca metaboliti) si prin bila- fecale.
T l/2 3-7 h.
Fdin. Derivat de tiazolidindiona, scade rezistenta la insulina la nivelul
ficatului, muschilor, tesutului adipos.
Ind. Diabet zaharat tip 2, singur sau asociat cu o sulfoniluree sau
metformin in functie de controlul glicemiei obtinut prin dieta, exercitii fizice,
antidiabetice clasice.
R.a. Infectii respiratorii superioare, cefalee, mialgie.
Admin. Monoterapie. Initial 15 sau 30 mg/zi, intr-o priza. Se poate
create pana la 45mg/zi. In asociere 15 su 30mg/zi, doza care poate fi micsorata
in functie de efect.
> ACTOS (Eli Lilly, Romania)

Compr. 15mg; 30mg; 45mg. Ct.x 28.


Medicatia Antidiabetica
GLIPTINE
SITAGLIPTINUM

>

JANUVIA (Merck Sharp & Dohme, Anglia)

Compr.film. 25mg; 50mg; lOOmg. Ct.x 14; 28; 50; 56; 84; 98
>

XELEVIA (Merck Sharp & Dohmc, Anglia)

Compr.film. 25mg; 50mg; lOOmg. Ct.x 14; 28; 50; 56; 84.
ALTE HIPOGLICEMIANTE ORALE
REPAGLINIDUM (GLINIDE)____________________________________________________

Fein. Absorbtie digestiva rapida, completa. Pic plasmatic la 1 h. T !/2 Ih.


Eliminare in 4-6 h, prin bila, urina (8%), fecale (1%). Metaboliti inactivi.
Fdin. Stimuleaza eliberarea insulinei din pancreas, (insulino-secretagog)
efect comparabil cu al sulfamidelor hipoglicemiante. Efectul apare mai repede
(30min.) si cureaza mai putin (in timpul mesei), cu control mai bun al
hipoglicemiei postprandiale.
Ind. Diabet insulino-independent tip2. Monoterapie, cand glicemia nu
este controlata prin dieta, scaderea in greutate, exercitii fizice. Asocial cu
metformin, cand aceasta nu este suficient de eficace.
R.a. Hipoglicemie usoara, tulburari vizuale tranzitorii, diaree,
constipatie, dureri abdominale, vome, greata. Cresterea transaminazelor, eruptii.
Cind. Diabet zaharat tipl, diabet tip2, puternic dezechilibrat,
cetoacidoza, sarcina, alaptare, tulburari severe hepatice, renale.
/\

Admin. Inainte de fiecare masa principala, cu 15-30 min. Initial 0,5mg.


Se create gradat la intervale de 1-2 sapt., in functie de efecte. Doza maxima
pentru o data 4mg, pentru 24 h 16mg. Nu se recomanda la copii, adolescenti sub
18 ani, varstnici peste 75 de ani. Doze mai mici la debili, denutriti. In asociere
cu metformin se mentin dozele acestuia si se adauga repaglinid dupa schema
mentionata.
>

NOVONORM (Novo Nordisk A/S, Danemarca)

Compr. 0,5mg; Img; 2mg, Ct.x 90.

CONCLUZII
Diabetul este un sindrom, cuprinzand un grup heterogen de tulburari,
care pot avea o etiologie diferita, dar care au in comun hiperglicemia, asociata
cu modificari lipidice si proteice la fel de inportante. Hiperglicemia si
modificarea secundara a celorlalte metabolisme sunt consecinta unei
insufuciente absolute sau relative a secretiei de insulina.
Diabetul zaharat cu o raspandire foarte larga si cu un polimorfism clinic
atat de variat, ridica mari probleme cercetatorilor in legatura cu conditiile sale de
aparitie. Unele dintre cauze ar putea fi: ereditatea, varsta, profesiunea,
alimentatia, obezitatea.
Este general acceptat ca oricare ar fi forma clinica a diabetului, pot
aparea complicatii cu evolutii lente sau rapide.
Pe baza criteriilor etiopatogenetice diabetul se clasifica in: diabet zaharat
tipl(insulinodependent), diabet zaharat tip 2 (non-insulinodependent), diabet
insipid, diabet gestational.
O data cu introducerea insulinei in terapeutica diabetului, mortalitatea
prin coma acidocetozica s-a redus foarte mult, iar durata medie de viata a
diabeticilor a crescut comparandu-se curent cu viata nediabeticului.
Inaintea anilor '70, preparatele de insulina bovina si porcina erau
utilizate in mod exclusiv, in anii '80 s-a trecut la folosirea unor preparate de
insulina animal inalt purificat, ca in anii 1980-1990, industria farmaceutica a
venit in intampinarea cerintelor de calitatesi cantitate, emitand pe piata preparate
de insulina de tip uman.
Avem insuline si analogi cu actiune rapida, intermediara si prelungita.
Au fost comercializate primele preparate premixate, primele dispozitive de
administrare de tip PEN si primele pompe de insulina.
Insulinele difera intre ele prin durata actiunii, modul de administrare si
dozaj, care se administreaza individual.
O alta gama de medicamente care fac viata usoara diabeticului sunt
hipoglicemiantele orale. Ele sunt compusi de sinteza care scad nivelul glucozei
in sange si care se administreaza pe cale orala oferind prin aceasta posibilitatea
sa se evite injectia cu insulina cu toate incovenientele ei. Hipoglicemiantele
orale sunt administrate pacientilor cu diabet zaharat tip 2, care nu sunt
insulinoprivi.
Hipoglicemiantele orale se clasifica in patru mari grupe: sulfoniluree (cu
cele trei generatii de hipoglicemiante), biguanide, glitazone, sitagliptina.
Pe langa marele beneficiu pe care-1 prezinta aceste medicamente, ele au
si alte efecte precum reactii adverse (eruptii cutanate, manifestari
gastrointestinale, manifestari vasomotorii, tulburari hidroelectrolitice). Trebuiesc
utilizate cu precautie in boli infectioase, insuficiente renale, hepatice, cardiace,
sarcina, alaptare.

Medicatia Antidiabetica

Diabetul este o boala care se face simtita tot mai des in viata de zi cu zi,
manifestandu-se la orice varsta. Numai in Romania in 2007 au fost inregistrati
peste 900.000 de diabetici (ceai mai multi cu varste peste 40 ani).
Scopul cercetatorilor, a medicilor diabetologi, a medicilor de familie este
aceea de a oferi persoanelor afectate de diabet tratament de ultima ora a terapiei,
reorientarea atitudinii si inlaturarea conceptiilor gresite despre aceasta boala.

Medicatia Antidiabetica

BIBLIOGRAFIE
PROF. DR. FULGA ION, Farmacologie, Editura medicala, Bucuresti, 2006
DR. PERCIUN RODICA, Tratamentul Diabetului zaharat Editura
SaeculumVizual, Bucuresti, 2005
DR. PIEPTEA M. RADU, Diabetul Zaharat in clinica medicala, Editura
Academiei, Bucuresti, 1989
PROF. DR. DOC. MINCU IULIAN, Diabetul Zaharat, mod de viata si
tratament, Editura Medicala, Bucuresti,
1985.
DR. MARIA COLLAZO- CLAVELL, Clinica Mayo, Despre Diabet,
Editura Bicall, Bucuresti, 2003
MEMORATOR DE FARMACOLOGIE SI GHID FARMACOTERAPIC,
Editura Minesan, Bucuresti, 2008