23.03.

2015

Pancreasul endocrin - noiuni

de anatomie i fiziologie

Pancreasul endocrin
Insulele Langerhans

800.000 1.500.000
1 2 % din masa
pancreatic total
Celule: A, B, C, D

23.03.2015

Hormonii secretai n celulele insulelor

Langerhans
Tipul
celular

Hormonul
produs

Glucagon

Hiperglicemiant prin glicogenoliz

Insulin
Peptidul C
Amilin

Hipoglicemiant prin mec. multiple

Efecte metab. incomplet cunoscute
Hiperglicemiant

C(PP)

Polipeptid
pancreatic

Influen pe motilitatea gastric i

absorbia principiilor nutritive

Efect pe metabolismul glucidic

Somatostatin Hiperglicemiant, inhib secreia

insulinei

Insulina structur, sintez, secreie

23.03.2015

Secreia insulinei

23.03.2015

Secreia insulinei
Pulsatorie

Bifazic

Secreia insulinei
bazal insulinemia plasmatic = 10-12 U/ml
stimulat insulinemia plasmatic 50-75 U/ml

23.03.2015

Receptorul de insulin

23.03.2015

Controlul hormonal al glicemiei

Insulina
Efect net: scderea glicemiei

Hormoni de contrareglare
Efect net: creterea glicemiei

nlturrii glucozei din snge

- intrrii glucozei n celule
- glicogenezei
eliberrii glucozei din
depozite
- glicogenolizei
- gluconeogenezei
- lipolizei i cetogenezei
- catabolismului proteic

nlturrii glucozei din snge

- intrrii glucozei n celule
- glicogenezei
eliberrii glucozei din
depozite
- glicogenolizei
- gluconeogenezei
- lipolizei i cetogenezei
- catabolismului proteic

Diabetul zaharat

23.03.2015

Definiie
Sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare
complex n reglarea metabolismului energetic al
organismului, care afecteaz deopotriv utilizarea
glucidelor, lipidelor i proteinelor, precum i celelalte
metabolisme; aceste alterri sunt datorate insuficienei
absolute sau relative de insulin. Modificrile biochimice pe
care aceste tulburri le antreneaz conduc la modificri
celulare funcionale urmate de leziuni anatomice ireversibile
n numeroase esuturi i organe.

Definiie
Nu este o boal n sensul tradiional al termenului

Sindrom
- alctuit dintr-un grup heterogen de tulburri cu
etiologie i patogenie diferite
- componentele sindromului au ca element comun
hiperglicemia

23.03.2015

Etimologie
Diabeiu (greaca veche) = a se scurge ca printr-un sifon
(aluzie la poliuria marcat a acestor pacieni)
Thomas Willis (medic, anatomist i profesor la Oxford)
- 1674 - a descoperit c urina este dulce
- a adugat cuvntul mellitus (ca mierea)

Diabetes mellitus
(Diabet zaharat)

Epidemiologie
Aretaeus din Cappadocia (81-138) boala este rar
Date epidemiologice propriu-zise: nceputul sec. XX

23.03.2015

Tendine epidemiologice ale diabetului n lume

Prevalena DZ a crescut peste tot n
lume:
- 1990 127 milioane diabetici
- 2000 151 milioane diabetici
- 2010 285 milioane diabetici
(6,6% dintre aduli)
Congres IDF decembrie 2013
- 2013 382 milioane diabetici
(8,3% din populaia adult a planetei)
- 2035 592 milioane diabetici
(10,1% din populaia adult a planetei)

Prevalena diabetului zaharat la nivel mondial

"Epidemia de diabet

IDF Diabetes Atlas 6th Ed. 2013

23.03.2015

Valori normale ale glicemiei

Glicemia bazal ( jeun, fasting): 70-110 mg/dl

(n SUA: 70-100 mg/dl)
Glicemia recoltat la 2 ore n cursul TTGO cu 75 g
glucoz: < 140 mg/dl
Nu exist v.n. universal acceptate pentru glicemia
postprandial

Glucoza plasmatic versus glucoza din

sngele total

Glucoza din plasm

Glucoza din sngele total

126 mg/dl (7 mmol/l)

110 mg/dl (6,1 mmol/l)

200 mg/dl (11,1 mmol/l)

171 mg/dl (9,5 mmol/l)

10

23.03.2015

Diagnosticul clinic al DZ
Poliurie
Polidipsie
Polifagie
Scdere ponderal

Astenie

Criterii de diagnosticare a DZ
(diagnosticul paraclinic)
Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n orice
moment al zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
Cel puin dou glicemii jeun 126 mg/dl (7 mmol/l)
sau
O glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz (TTGO)
N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg.
- NU se recomand ca dg. de DZ s se bazeze pe
glicemii efectuate pe glucometre

11

23.03.2015

Criterii de diagnosticare a DZ
(diagnosticul paraclinic)
Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n orice
moment al zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
Cel puin dou glicemii a jeun 126 mg/dl (7 mmol/l)
sau
O glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup
administrarea a 75 g glucoz (TTGO)
Criteriu nou HbA1c 6,5%
N.B. - HbA1c trebuie determinat utiliznd o metod
standardizat

Prediabetul

Glicemia bazal: 110-125,9 mg/dl glicemie

bazal modificat

Glicemia recoltat la 2 ore n cursul TTGO cu 75 g

glucoz: 140-199,9 mg/dl scderea toleranei la
glucoz
Risc metabolic i cardiovascular crescut

12

23.03.2015

Criterii de interpretare a TTGO

Glicemie n plasma venoas
Diabet zaharat
- bazal
- la 2 h dup glucoz
Scderea toleranei la
glucoz
- bazal
- la 2 h dup glucoz
Normal
- bazal
- la 2 h dup glucoz

126 mg/dl (7 mmol/l)

200 mg/dl (11,1 mmol/l)

< 126 mg/dl (7 mmol/l)

140 mg/dl (7,8 mmol/l) i
< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

< 110 mg/dl (7 mmol/l)

< 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

Clasificarea DZ (OMS,1998)
DZ tip 1 - autoimun
- idiopatic
DZ tip 2
Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor
- defecte genetice ale aciunii insulinei
- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente i substane chimice
- infecii
- forme rare de diabet imun
- sindroame genetice rare
Diabetul gestaional

13

23.03.2015

Diabetul zaharat tip 1

Poate apare la orice vrst, dar mai frecvent sub 30 ani
Dei exist o predispoziie genetic, majoritatea
pacienilor nu au antecedente familiale de DZ
De obicei, pacienii sunt slabi
Debut relativ abrupt, cu simptome evidente i tendin la
cetoacidoz
Rezult n urma distrugerii celulelor -pancreatice
Insulina plasmatic este foarte redus sau absent
Anticorpi circulani: antiinsulin, anticelule , anti-GAD
Pacienii sunt dependeni de insulin

Etiopatogenia DZ 1 autoimun
Predispoziie genetic
Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)
Activare autoimun insulit
Scderea capacitii -secretoare; afectarea fazei secretorii
iniiale, dar insulinemia plasmatic este normal
Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sczut,
hiperglicemie, apar simptomele
Luna de miere a DZ remisia tranzitorie

Evoluia ulterioar: cronic, apariia complicaiilor

14

23.03.2015

Diabetul zaharat tip 2

Apare, de obicei, dup vrsta de 40 ani

80% din cazuri: obezi
Perioad prediagnostic lung
Simptomatologie de debut tears sau absent, fr
tendin la cetoacidoz
Asocierea a dou defecte celulare: rezistena la insulin
i deficiena funciei -celulare
Cel puin iniial, capacitatea secretorie -pancreatic
este relativ pstrat, rspunznd bine la diet i ADO;
ulterior, unii vor necesita insulinoterapie

Etiopatogenia DZ 2

Factori genetici transmitere poligenic

Rezisten crescut la aciunea insulinei
Hiperinsulinism funcional
Deficien n secreia insulinic hiperglicemie persistent
Tulburri insulinosecretorii
- caracterului pulsator al insulinei
- dispariia fazei precoce a rspunsului insulinic
- ntrzierea secreiei de insulin
Scderea absolut a secreiei insulinice
DZ 2 insulinonecesitant

15

23.03.2015

Posibilele defecte cauzatoare de insulinorezisten

La nivel de prereceptor

Insulin anormal

Degradarea crescut a insulinei

Prezena n snge a antagonitilor hormonali

La nivel de receptor

Scderea numrului de receptori

Receptori anormali

Alterarea unor funcii ale receptorului

( activitii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului)
La nivel postreceptor

Alterri ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoz)

Defecte ale enzimelor i.c. implicate n metab. intermediare

Fiziopatologia DZ 2
Reducerea
secreiei de
insulin
Insul celule

Secreie crescut de
glucagon
Insul celule

Efect sczut al incretinelor

Lipoliz crescut

Vas sangvin

Hiperglicemie

Reabsorbie
crescut a
glucozei

Sintez hepatic
crescut a
glucozei

Disfuncia
neurotransmitorilor

Captare sczut a
glucozei

Adaptat dup: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:77395. Wolters Kluwer Health

16

23.03.2015

Caracteristicile generale ale DZ 1 i 2

Particularitate

Tipul 1

Tipul 2

Ereditate

Concordan 30-50%

Baza genetic

Defect n programarea IR i/sau insulinoimunitii

deficien
Prezente
Absente

Semne de
autoimunitate

Concordan 90%

Debut
IMC
Insulinemia
plasmatic
Tendina la
cetoz

Sub 40 de ani
Sczut
Sczut

Peste 40 de ani
Crescut (80%)
Crescut

Marcat

Absent

Tratament oral

Ineficient

Eficient

Modaliti de debut i de diagnostic ale DZ

Pacient simptomatic
- simptomele clasice de diabet
- simptome ale complicaiilor - acute
- cronice

Pacient asimptomatic
- bilan al strii de sntate
- depistare activ la subieci cu risc

17

23.03.2015

Indicaiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecii

asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale (1)

Toi subiecii cu vrsta 45 ani

Glicemia jeun se va repeta la intervale de minimum 3 ani

Testarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la
intervale mai scurte la toi subiecii cu IMC 25 kg/m2 (IMC

23 kg/m2 la asiatici) care mai prezint i ali factori de risc

Indicaiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecii

asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale (2)
Subieci cu factori de risc:
- sedentarii
- persoanele cu rude de gradul I cu DZ
- grupurile etnice cu risc crescut
- hipertensivii ( 140/90 mmHg sau sub trat. antihipertensiv)
- dislipidemicii (HDL 35 mg/dl i/sau TG 250 mg/dl)
- femeile care au nscut copii cu greutatea peste 4,5 kg
- femeile care au avut diabet gestaional
- femeile cu ovar polichistic
- persoanele cu HbA1c 5,7%, GBM sau STG la testri ant.
- alte condiii clinice asociate cu insulinorezisten (obezitate
sever, acanthosis nigricans)
- antecedente de BCV

18