CIM 10:E.

10-14

Protocol clinic standardizat pentru medicii de familie

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

CAUZELE INEFICIENEI ANTIBIOTERAPIEI

Diabetul zaharat necomplicat

DIABETUL ZAHARAT - este un sindrom complex i eterogen, indus de tulburarea genetic sau
ctigat, a secreiei de insulin i/sau de rezistenta celulelor periferice la aciunea insulinei, fapt, care induce
modificri profunde n metabolismul proteic, glucidic, lipidic, ionic i mineral.
Dereglrile menionate stau la baza apariiei unui spectru larg de complicaii cronice, care afecteaz mai mult
sau mai puin toate esuturile organice

PREVENIREA APARIIEI DIABETULUI ZAHARAT (DZ)

DZ DE TIP 1
Promovarea alimentrii copilului la sn.
Evitarea bolilor infecioase cu potenial diabetogen.
Evitarea substanelor toxice care acioneaz nociv asupra pancreasului
(nitrai, colorani, conservani etc.).

Controlul greutii.

CONCENTRAIA GLUCOZEI MMOL/L (MG/DL)

SCREENING
Indicaiile screening-ului pentru DZ tip 2 la subieci asimptomatici,
cu determinarea glicemiei bazale
Testarea anual se face la adulii cu vrsta sub 45 ani
care au unul din factorii de risc:

STRILE HIPERGLICEMIEI

Mod sedentar de via;

Rud de gradul I cu DZ;
Grupuri etnice cu risc crescut;
Femei ce au nscut copil > 4 kg;
Femei cu diagnostic de DZ gestaional;
TA 140/90 mmHg;
HDLC 0,9 mmol/l i/sau TG 2,2mmol/l;
Femei cu sindromul ovarului polichistic;
Glicemia bazal TOTG
Diagnostic anterior de STG sau GBM;
Boli cardiovasculare n antecedente;
Condiii clinice asociate cu fenomenul de insulinorezisten (obezitate sever, acantosis nigricans etc.)
n absena factorilor de risc de mai sus, testarea glicemiei bazale se ncepe la adulii cu vrsta peste 45 ani,
dac rezultatele sunt normale, testarea necesit repetare la interval de 3 ani.
FACTORI DE RISC PENTRU DIABETUL GESTAIONAL
FACTORI DE RISC

RISC
NALT

RISC
MODERAT

Exces de mas corporal (> 20% de la masa ideal)

DZ tip 2 la rudele de gradul I
Diabet gestaional n anamnez
Dereglarea TOTG
Glicozurie n timpul sarcinii prezente sau sarcinile anterioare
Hidramnios i ft macrosom n antecedente
Copii nscui cu greutatea mai mare de 4 kg sau nou-nscui mori
Adaos rapid n greutate n timpul sarcinii
Vrsta femeii mai mare de 30 ani

Da
Da
Da
Da
Da
Da/ Nu
Da/ Nu
Da/ Nu
Da/ Nu

RISC
REDUS

Da
Nu
Nu
Nu
Da/Nu
Da
Da
Da
Da

Diferenierea tipului de DZ

EVALUAREA CLINICO- PARACLINIC A PACIENTULUI

GB
TOTG la 2 ore

APRECIEREA GRADULUI DE COMPENSARE A METABOLISMULUI GLUCIDIC LA PACIENII CU DZ

COMPENSARE

SUBCOMPENSARE

DECOMPENSARE

6,0 7,0
5,0 6,0
7,5-8,0
6,0-7,0

7,1-7,5
6,1-6,5
8,1-9,0
7,1-7,5

>7,5
>6,5
>9,0
>7,5

6,0-6,5
5,0-5,5
<7,5
6,0-7,0

6,6-7,0
5,6-6,5
7,5-9,0
7,1-7,5

>7,0
>6,5
>9,0
>7,5

DAC NU ESTE OBINUT COMPENSAREA

Consultaia repetat a endocrinologului pentru corijarea tratamentului

Snge integral
capilar

7,0 (126)
11,1 (200)

6,1 (110)
11,1 (200)

<7(126)
7,8-11,1(140-200)

<6,1 (110)
<11,1(200)

6,1-6,9
<7,8

5,6 (100)<6,1(110)
<7,8

DIAGNOSTIC DE DIABET ZAHARAT

Glicemia bazal (GB) > 7,0 mmol/l (126 mg/dl).
GB nseamn cea determinat dup un repaus caloric de cel puin 8 ore.
SAU
Simptome de hiperglicemie i o glicemie, n orice moment al zilei > 11,1 mmol/l (200mg/dl).
Simptome clasice ale hiperglicemiei poliuria, polidipsia i pierderea ponderal.
SAU
Glicemia dup 2 ore 11,1 mmol/l (200 mg/dl) n TOTG.
CONSULTAIA PRIMAR A ENDOCRINOLOGULUI PENTRU CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
I INIIEREA TRATAMENTULUI
TIPUL DZ

PROCESUL ETIOPATOGENIC

CARACTERISTICA
TERAPEUTIC

DZ tip 1
Autoimun
Idiopatic

Destrucie autoimun a celulelor-.

Necunoscut

Insulinoterapia este
indispensabil pentru
supravieuire

DZ tip 2

Insulinorezistena i secreia

Tratamentul se face prin:

optimizarea stilului de via,
antidiabetice orale,
insulina devine n timp necesar
pentru controlul glicemic sau chiar
pentru supravieuire.

ambele

mecanisme coexist ntotdeauna, ns

cu o preponderen variabil

Acuze;
Anamneza;
Examen obiectiv: IMC, TA, puls arterial periferic, circumferina abdomenal etc.;
Investigaii paraclinice:
metabolism glucidic: glicemie bazal, glicozurie/cetonurie;
metabolism lipidic: colesterol, trigliceride.

INDICII
DIABET ZAHARAT DE TIP 1
HbA1c (%)
Glicemia bazal (mmol/l)
Glicemia postprandial (mmol/l)
Glicemia nainte de somn (mmol/l)
DIABET ZAHARAT DE TIP 2
HbA1c (%)
Glicemia bazal (mmol/l)
Glicemia postprandial (mmol/l)
Glicemia nainte de somn (mmol/l)

Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
< 30 ani

Diabet zaharat
GB
TOTG la 2 ore
Scderea toleranei la glucoz (STG)
GB
TOTG la 2 ore

Plasma venoas

Diabet
gestaional

Insulinorezistena i/sau secreia

pentru controlul glicemiei

PREVENIREA APARIIEI COMPLICAIILOR (PENTRU AMBELE TIPURI DE DIABET)

Diagnostic precoce.
Controlul glicemiei, HbA1c.
Controlul factorilor de risc vascular (obezitate, dislipidemie, hipertensiune).
Evitarea fumatului.
Detectarea complicaiilor cronice n stadiul subclinic.
ABREVIERI
DZ - diabet zaharat
IMC indice al masei corporale
TA tensiune arterial
HDLC lipide cu densitate nalt
HDLC lipoproteide cu densitate nalt

LDLC lipoproteide cu densitate joas

STG scderea toleranei la glucoz
HbA1c hemoglobin glicozilat
TG triglyceride

STRATEGIA GENERAL A MANAGEMENTULUI HIPERGLICEMIEI N DIABETUL ZAHARAT DE TIP 2

EVALUAREA GLICEMIC
LA DIAGNOSTIC
GLICEMIE BAZAL
MMOL/L

< 11,1

11,1 16,7

OBIECTIVELE
TRATAMENTULUI
GLICEMIE BAZAL
< 7 MMOL/L
HBA1C <7%

PERSOANA CU DZ
DE TIP 2

OPTIMIZAREA
STILULUI DE VIA
(OSV)
4 8 sptmni
MONOTERAPIE
ORAL (MTO)

3 luni
TERAPIE ORAL
COMBINAT (TOC)

4 8 sptmni
16,7 22,2

TRATAMENTUL

INSULINOTERAPIE
REGIM BAZAL (ITB)
6-12 luni
TO

NU

NU

NU

NU

DA

DA

DA

DA

INSULINOTERAPIA N DIABETUL DE TIP 1

Dimineaa i seara nainte de somn insuline intermediare sau analogi cu aciune lent;
nainte de mesele principale insuline rapide sau analogi cu aciune rapid.

CONTINU OSV

Repartizarea dozelor de insulin pe parcursul zilei:

nainte de dejun i prnz 2/3 din necesarul insulinic;
nainte de cin i somn 1/3 din necesarul insulinic.

CONTINU MTO

INSULINOTERAPIA N DIABETUL DE TIP 2

CONTINU TOC

CONTINU IT TO

Tratament combinat (insulin + ADO)

Insuline cu aciune intermediar nainte de somn, 8-12 Un + tratament cu ADO.
Insuline cu aciune intermediar dimineaa i seara nainte de somn 8-12 Un + tratament
cu ADO.
Not:
valorilor int.
Monoterapia cu insulin:
Insuline premixate 30/7012 Un nainte de dejun i nainte de cin.
Insuline cu aciune intermediar nainte de dejun (12 Un) i nainte de somn (8 Un)
asociate cu insuline rapide nainte de mesele principale (6 Un).

ABREVIERI
OSV optimizarea stilului de via
MTO monoterapie oral
TOC terapie oral combinat
TO terapie oral
IT insulinoterapie

INSULINOTERAPIE
REGIMURI COMBINATE
(ITC) TO

PRINCIPALELE MEDICAMENTE UTILIZATE N TRATAMENTUL DIABETULUI DE TIP 2

GRUPA

MECANISM DE ACIUNE

Stimulatoare a
secreiei insulinei
(secretagoge)

Stimuleaz secreia insulinei

SUBGRUPA
Sulfonilureice

Derivai de metiglinid
Preparate ce cresc
sensibilitatea
la insulin
IAG

Cresc sensibilitatea esuturilor la insulin

Scad producia hepatic de glucoz

Biguanide
Tiazolidindione

Inhib hidroliza carbohidrailor compleci

la nivelul intestinului

PREPARATE
Gliclazida
Glipizida
Gliquidona
Glibenclamida
Glimepirida
Repaglinida
Nateglinida
Metformina
Rosiglitazon
Pioglitazon
Acarboza

DURATA DE ACIUNE

DOZA ZILNIC

6-12 ore
16-24 ore
5-7 ore
12-24 ore
12-24 ore
3-4 ore
3-4 ore
4-12 ore
8-12 ore
16-24 ore
2-4 ore

80-320 mg
2,5-20 mg
15-120 mg
2,5-20 mg
2-8 mg
1,0-16 mg
240-360 mg
1500-2550 mg
4-8 mg
15-45 mg
75-300 mg

TIPUL DE INSULIN
ADMINISTRARE
DEBUT DE ACIUNE
EFECT MAXIM
DURATA DE ACIUNE
Insuline umane
s/c, i/m, i/v
30 minute
2-3 ore
6-7 ore
Insulin rapid
s/c
1-2 ore
4-8 ore
10-16 ore
Insulin intermediar
s/c
2-4 ore
7-15 ore
24-36 ore
Insulin lent
s/c
30 min
4-8 ore
10-16 ore
Insuline premixate
Exist 5 tipuri de amestecuri ntre insuline rapide i lente n proporii de: 10%/90%; 20%/80%, 30%/70%; 40%/60%; 50%/50%.
Analogi de insulin
Analogi de insulin rapizi
s/c
5-15 minute
30-60 minute
2-4 ore
Analogi de insulin leni
s/c
2-4 ore
absent
20-24 ore
SUPRAVEGHEREA PACIENILOR CU DIABET ZAHARAT
INDICI
Autocontrolul glicemiei
HbA1c
Analiza biochimic (proteina total, trigliceride, HDLC, LDLC, colesterolul
total, bilirubina, ALT, AST, ureea, creatinina, K, Na, Ca) *
Analiza general de snge *
Sumarul urinei *
Microalbuminuria
Controlul TA *
ECG
Examinarea picioarelor *
Consultaia oftalmologului
Consultaia neuropatologului
Antropometrie (greutate, talie, IMC) *

Not: * aciuni efectuate de ctre medicul de familie

DIABET ZAHARAT DE TIP 1

Zilnic de 3-4 ori n zi
1 dat n 3 luni
1 dat n an

DIABET ZAHARAT DE TIP 2

Zilnic de 3-4 ori n zi
1 dat n 3 luni
1 dat n an

1 dat n an
1 dat n an
1 dat n an, dup 5 ani de la debutul diabetului
Fiecare examinare medical
1 dat n an
Fiecare examinare medical
1 dat n an, dup 5 ani de la debutul diabetului
Dup indicaii
Fiecare examinare medical
Fiecare examinare medical

1 dat n an
1 dat n an
De 2 ori n an din momentul stabilirii diagnosticului
Fiecare examinare medical
1 dat n an
Fiecare examinare medical
1 dat n an, din momentul stabilirii diagnosticului
1 dat n an, din momentul stabilirii diagnosticului
Fiecare examinare medical
Fiecare examinare medical

ASOCIEREA REMEDIILOR HIPOGLICEMIANTE

ASOCIREI POSIBILE
SU + MET;
SU + TZD;
SU + IAG
MTG + MET;
MTG + TZD;
MET + TZD

ASOCIERI
INADMISIBILE
Combinarea
diverselor
preparate SU;
SU + MTG

ABREVIERI
SU Sulfonilureice
MET Metformin
TZD Tiazolidindione
IAG inhibitorii alfa glucozidazei
MTG derivai de metiglinid

CRITERII DE SPITALIZARE
DIABETUL ZAHARAT DE TIP 1
Debutul DZ (pentru iniierea insulinoterapiei i
colarizrii pacienilor);
Cetoacidoz diabetic;
Precoma sau coma diabetic (cetoacidozic sau
hipoglicemic);
Progresarea complicaiilor vasculare;
Stri de urgen: infecii, intoxicaii, indicaii
pentru intervenii chirurgicale.
DIABETUL ZAHARAT DE TIP 2
Decompensarea DZ, ce necesit insulinoterapie;
Precoma sau coma diabetic (cetoacidozic,
hipoglicemic);
Progresarea complicaiilor vasculare;
Necesitatea colarizrii pacientului (dac e
posibil staionar de zi)

Elaborat n baza Protocolului Clinic Naional Diabetul zaharat necomplicat (PCN - 33). Elaborat: mai, 2009
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr.206 din 08. 07. 2009 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Diabetul zaharat necomplicat