FEBRA

REUMATISMALĂ
ACUTĂ(FRA)
 FRA- maladie inflamatorie,
infecţioasă-imună, produsă de
streptococul B-hemolitic din
grupul A, cu afectarea
ţesutului conjunctiv articular
şi a organelor viscerale, cu
predilecţie a sistemului
cardiovascular, în special la
copiii de 7 - 15 ani).

.
• FR şi sechelele ei este cea
mai invalidizantă afecţiune
cardiovasculară la vârsta
sub 50 ani.
-Incidenţa - 3%.
-În R.Moldova - 2,1%.
 CLASIFICAREA FR
(REVIZIA X, OMS, 1992)
I- FR ÎN FAZA ACTIVĂ:
• 1.Fără implicarea cordului
(foatre rar)
-Artrita sau poliartrita
reumatismală,
-Coreea reumatismală
(Sydenham)
• 2.Cu implicarea cordului
(posibil în asociere cu coreea
reumatismală):
-Reumocardita primară,
-Reumocardita recurentă
fără valvulopatie,
-Reumocardita recurentă cu
valvulopatie.
II. FR în faza inactivă:
-Fără valvulopatie,
-Cu valvulopatie.
 CLASIFICAREA FEBREI REUMATISMALE
(OMS, 1994)
Sindroamele Secun- Grad evoluţia Conse- Insufi-
clinice de bază dare de cinţE cienţa
activi- cardi-
acă
tate (NYHA)

1.Reumocardita -Eritem Maxi- -Acută, -Fără 0

primară, inelar, m-III -Trenan- valvulo- I
-Noduli Mediu tă, patie, II
2.Reumocardita -II -Laten-
reumati- -Cu III
recurentă, Minim tă.
ci, valvulo- IV
-fără valvulopatie -I patie.
-Artralgii
-pe fondalul
-Artrite,
valvulopatiei
cardiace existente -Infecţie
strepto
cocică
3.Artrită:
-fără implicarea cordului,
-cu implicarea cordului.
4.Coreea:
-fără implicarea cordului,
-cu implicarea cordului.
5.Valvulopatie primar
depistată
 Criteriile de diagnostic a FR
(Djonson- 1944, OMS -1992)
1.Criteriile majore:
-Cardită,
-Poliartrită,
-Coreea Sydenham,
-Eritemul marjinat,
-Noduli sibcutanaţi Meynet.
2. Criteriile minore:
-Febra,
-Artralgii,
-In antecedente FR sau
cardiopatie reumatică,
-VSH crescut,PCR crescută,
-Creşterea intervalului PQ
pe ECG (>0,20sec.).
3. Criterii obligatorii:
-Infecţie streptococică
recentă sau în antecedente,
- Scarlatina recentă,
-Titrul anticorpilor anti-
streptococici mărit.
Notă-Diagnosticul de FR se confirmă:
-la prezenţa a 2 criterii majore+ infecţia
streptococică,
-Un cruteriu major + 2 criterii minore+
prezenţa infecţiei streptococice.
• Notă: la formularea diagnos-
ticului se indică: gradul de
activitate, tipul valvulopatiei
cardiace, confirmarea
infecţiei streptococice
(angină, scarlatină, faringită);
titrulul anticorpilor antistrep-
tococici-ASL-O, ASL-S, ASK,
ASG).
 ETIOPATOGENIE
• FR - afecţiune poststreptococică,
(streptococul B-hemolitic, grupul A).
Focarul de infecţie - nazofaringele,
afectările sunt produse prin
mecanism imun. Nu toate cazurile de
FR sunt precedate de o angină
evidentă ( numai 70%),dar prin
cultivarea exsudatului faringian se
pune în evidenţă streptococul B -
hemolitic la 100% dintre bolnavi.
• Germenele îşi exercită acţiunea
patologică printr-o serie de
substanţe biologice, ca:
proteina M şi T, streptolizina- S,
streptolizina-O, streptokinaza
(fibrinolizina), hialuronidaza,
streptodornaza (dezoxiribonu-
cleaza), NAD-aza (nicotinamid-
adenil-dinucleotidaza),
• Numai acţiunea streptococului
nu este suficientă pentru
declanşarea maladiei. Este
nevoie de o reacţie hiperimună
de durată către antigenii
streptococici din partea
organismului, ce se manifestă
prin apariţia anticorpilor
antistreptococici.
Cea mai recunoscută ipoteză
este imună şi autoimună, care
explică apariţia inflamaţiei
prin reacţia antigen - anticorp
la nivelul ţesutului conjunctiv
datorită asemănărilor dintre
antigenii umani şi cei
streptococici.
• Streptococul are
componente
structurale similare
ţesuturilor umane, ce
produc reacţii imune
încrucişate.
•Anticorpii formaţi către
structurile streptococice
se ficsează pe structurile
umane şi interacţionea-
ză cu ele printr-o reacţie
imună de tip Ag-Ac.
• Un exemplu de reactivitate
antigenică încrucişată servesc
anticorpii întâlniţi la bolnavii
cu coreea Sydenham, care
reacţionează încrucişat cu
citoplasma neuronilor.
• Titrul acestor anticorpi în
lichidul cefalorahidian este
crescut.
• Rolul predispoziţiei genetice:
FR fac mai frecvent persoa-
neke cu HLA-B5.
Nu sa stabilită o corelare
între FR şi HLA-DR, deşi,
revmocardita se întâlneşte
mai frecvent la persoanele cu
HLA-DR -2, 3, 4 .
 Alte confirmaţii:
• -FR poate aparea la mai mult de
un membru al familiei;
-Incidenţa crescută a bolii în
familiile ce fac angină streptoco-
cică;
-Tendinţa sporită de recidive a
FR la cei care au avut un episod
reumatic;
-Răspunsul imunc exagerat
la antigenii streptococici la
cei care fac FR;
-Incidenţa mai mare a
anumitor HLA la bolnavii
cu FR faţă de lotul martor;
Vegetaţii Corpuscul Aschoff Pericardită
• MORFOPATOLOGIE.
Leziunile histologice se
depistează la nivelul
ţesutului conjunctiv (cord,
articulaţii, tendoane,
seroase, artere, ţesutul
subcutanat, pulmoni,
creier, rinichi).
• Inflamaţia evoluează în 3 faze:
• 1.Prima fază (exsudativ-
degenerativă).
- Edem al ţesutului conjunctiv.
Edemaţierea şi fragmentarea
fibrelor de colagen (necroza
fibrinoidă).
• FAZA a 2-a -PROLIFERATIVĂ:
infiltraţie cu celule mononucle-
are (limfocite, plasmocite,
histiocite, fibroblaste) şi celule
gigante polinucleare. Leziunile
au aspect de granulom (noduli) -
corpi Aschoff, depistaţi în
miocard şi alte ţesuturi
(membrana sinovială şi al.).
. Faza a 3-a -
fibrozare şi
cicatrizare.
Fig. 2. Reumocardita. A. Valvulită mitrală
acută reumatismală; B. Vizualizarea
microscopică a nodulilor Aschoff la un pacient
cu reumocardita; C. şi D. Stenoză mitrală cu
intuminescenţă fibroasă; D.
Neovascularizarea valvei deschise; E. Starea
după comisurotomie a stenozei reumatismale
aortice ("The Robbinson's morphologic bases
of pathological disfunction", Sunders
Company Editions, London, 2001).
 TABLOUL CLINIC.
Evoluţia FR ara trei perioade:
1.De debut - tabloul clinic al unei
infecţii faringiene (angină);
2.Latentă- fatigabilitate, anore-
xie, iritabilitate, artralgii, mialgii,
paloare,adenopatii,subfebrilitate.
3.Manifestărilor clinice.
• Manifestărilor clinice:
apar peste 2-3 săptămâni
după primele manifestări
ale unei angine streptoco-
cice. Această perioadă
variază de la 1-2 până la
4-6 săptămâni.
• MANIFESTĂRILE ARTICULARE:
artralgii sau artrite însoţite de
febră.
• Se afectează articulaţiile mari şi
medii: genunchilor, talocrurale,
humerale,cubitale,radiocarpiene.
Artrita se manifestă prin dureri
pronunţate, tumefiere,eritem şi
temperatură locală, limitarea
mişcărilor.
• Artrita: este simetrică,
migratoare, efect rapid la
administrarea salicilatelor, nu
formează sechele, regresează
complet; în caz de recidive
frecvente, pot fi afectate
articulaţiile mici.
• NODULII SUBCUTANAŢI(1-20%)
Formaţiuni subcutanate,
rotunde sau ovale(diametrul-
1 mm - 2 cm, indolori, nu
afectează tegumentul
supradiacent, pot fi ataşaţi de
fascii şi aponevroze,
tendoane şi periost.
•Nodulii se localizează la
nivelul proeminenţelor
osoase, durează 1-2
săptămâni şi pot
reapărea în valuri
succesive.
• ERITEMUL MARGINAT( 5-10%):
este inelar (circular), se locali-
zează pe trunchi,segmentele
proximale ale membrelor(nu pe
faţă), evoluează rapid, au câţiva
milimetri în diametru sau mai
mari,marginea proeminentă,
culoarea roz-pală, centrul plat
palid, este indolor, apare şi
dispare rapid.
 AFECTAREA PULMONILOR.
Este acută sau recidivantă:
pneumonie,vasculită pulmonară.
Clinic: febră,dispnee, raluri
buloase; radiologic -accentuarea
şi deformarea desenului
pulmonar, infiltrate pulmonare.
Afectarea bilaterală - este
simetrică (formă de fluture).
• Vasculita pulmonară- tuse, hemop-
tizie, dispnee.
Percutor modificări nu se determină,
auscultativ - raluri buloase.
Radiologic - accentuarea difuză a
desenului pulmonar.
Pleurezia -dureri toracice la inspir,
frecăturii pleurale. La apariţia
exsudatului sunetul percutor devine
mat, respiraţia nu se auscultă.
• CARDITA
REUMATISMALĂ:
-endocardită,
-miocardită,
-pericardită.
SINDROMUL ABDOMINAL
-Peritonită reumatismală,
asociază cu alte serozite.
-Dureri difuze sau locale
migrătoare în abdomen,
greţuri, vome, dereglarea
tranzitului intestinală.
• AFECTAREA RENALĂ -
-Glomerulonefrită
(focală sau difuză):
- Edeme periorbitale,
-Creşterea TA,
-albuminurie minimă,
-hematurie,
-cilindrurie,
- rar leucociturie.
 AFECTAREA SNC
• Reumovasculită cerebrală sau
coree. Reumovasculita:
înrăutăţirea memoriei, cefalee,
labilitate emoţională, dereglări
tranzitorii ale funcţiei nervilor
cranieni, sindrom hipotalamic
(distonie neurocirculatorie,
subfebrilitate, somnolenţă).
• Coreea Sydenham (12-17%)
(Copii de 6-15 ani)
-labilitate emoţională, fatigabilitate,
agresivitate, hiperkinezie (mişcări
involuntare ale unor grupuri
musculare (feţei, gâtului, membrelor,
trunchiului), grimase şi zâmbete nea-
decvate, care dispar în somn. Copilul
scapă obiectele din mână, varsă
lichidul când îl bea, scrie urât, nu-şi
poate încheia nasturii şi lega şireturile.
-Durata bolii 8- 15 săptămâni.
• Indicii de laborator de activitate a FR
Indice Faza Activi- Activi- Activ.
inactivă tate-I tate II III

Leucocite 10/9/L 8-10 10-12 >12

6-7
Neutro Neutro
Modificări ale Lipsesc filie. filie.
Lipsesc
formulei monoci Monoci
leucocitare toză toză

Până la 10 11-20 20-40 >40

VSH, mm/oră

Până la 4 4-5 5-6 >6

Fibrinogen, g/l

14-15 16-21 22-28

Fibrină, mg/ml 11-14
Seromucoid, 0,20 0,20-0,22 0.22- >0,30
un.dens.opt. 0,30
Seromucoid, O,99-1,32 O,99-1,32 1,65-4,4 >4,5
mmoli/l
Hexoze, g/l O,8-1,0 1-1,2 1,2-1,8 >1,8
Acizi sialici-un.opt 0,20 0,20-o,25 0,25-0,3 >0,35
Proteina C 0,68-10 10-20 20-30 >30-40
reactivă mg/L

6-10 10-11 11,5-14 14-16

a2 – globuline-%,
¥-globuline,% 21-23
18-19 19-20 23-25
Titrul ASL-O !:250 1:300 1:600 >1:600

Titrul ASH 1:300 1:300 1:600 >1:600

Titrul ASK 1:300 1:300 1:600 >1:600
•Cultivarea streptococului
din exsudatul faringian;
•Imunoglobulinele
IgG,IgM,IgA-crescute.
•Urina - albuminurie,
hematurie,cilindrurie
(la prezenţa glomerulo-
nefritei).
 ECG. - Reducerea
voltajului,
-Aplatizarea şi inversarea
undei T sau unde-T bifazice,
-Alungirea intervalului
PQ >0,2sec.
-Aritmii cardiace (diverse).
ECG- NORMALĂ ( PQ = 0,12 – 0,20)
ECG –NORMALĂ ( PQ= 0,12 sec)
• ECOCG- permite depistarea:
-Valvulopatiilor cardiace ca
rezultat al endocarditei
reumatismale,
-Dilatarea camerelor cardiace
(miocardită reumatismală),
-Semnelor de pericardită
(efuzie pericardică, sechele).
Valvulopatie mitrală
PERICARDITĂ EXUDATIVĂ
PERICARDITĂ EXUDATIVĂ
• COMPLICAŢII:
• - Artritele şi coreea
evoluează fără sechele.
-Tulburări cardiace de ritm,
insuficienţa cardiacă,
tromboze şi trombembolii
(la pacienţii cu stenoză mitra-
lă şi fibrilaţie atrială), asocie-
rea endocarditei infecţioase.
• REGIMUL PACIENŢILOR:
-primele 7-10 zile - regim de
salon;
-în cardită severă - regim
strict la pat (2-3 săptămâni).
-Extinderea regimului:
micşorarea VSH sub 25
mm/oră,
-PCR- negativă 2 săptămâni.
 Dieta:
• -Cantitate suficientă de
proteine, limitarea sării de
bucătărie (la prezenţa
insuficienţei cardiace).
- Alimentaţie normală cu
legume şi fructe,
• TRATAMENTUL ETIOTROP:
-Penicilină-2-4mlnUI/zi
(10-15-zile)
-Eritromicină-250 mg-4ori/zi,
10zile (în caz de reacţii
alergice la peniciline).
-Clindomicină-0,6g/zi(10zile).
-Lincomicină-1,5g/zi,(10 zile).
• Tratamentul patogenetic:
AINS şi corticosteroizii (efecte):
1.Stopează sinteza şi inactivează
mediatorii inflamaţiei,
2.Micşorează permeabilitatea
capilarelor,
3.Stabilizează membrana celulară
şi lizozomală,
4.Acţiune citostatică asupra
fibroblastelor (produc colagen);
5.Efect analgezic şi antipiretic.
 AINS, MECANISM DE ACŢIUNE
Mecanism de acţiune Preparatele
Inhibitori selectivi ai Doze mici ale acidului
COX-1 acetilsalicilic
Inhibitori neselectivi Majoritatea
ai COX-1 şi COX-2 preparatelor AINS
Inhibitori preponde- Meloxicam
rent ai COX-2 Nimesulid

Inhibitori specifici ai Celecoxib, Rofecoxib

COX-2 Valdecoxib
 DOZELE AINS
Preparatul (mg/24 ore) Prize/zi
Diclofenac (Сlodifen) 75-150 1-3 ori
Ibuprofen 1200-2000 3-6 ori
Flugalin 100-200 1-3 “
Ketoprofen 100-200 2-3 “
Naproxen 250-750 2-3 “
Piroxicam 20-40 1-2 “
Meloxicam (Loxidol) 7,5 1 “
Nimesulid 100-200 2-3 “
Celecoxib 100-200 2-3 ori

Rofecoxib 12,5-25 2 ori

Valdecoxib 10-20 2 ori

 REACŢIILE ADVERSE ALE AINS
Digestive Greaţă, vomă, dispepsie,
diaree, constipaţie,eroziuni
gastroduo-denale, ulcer
peptic,hemoragie, perforaţie,
hepatotoxicitate

Renale Glomerulopatie,nefrită inter-

stiţială, inhibarea eliberării
reninei, inducerea edemu-
lui, dereglarea funcţiei
aparatului tubular
Sistemul Cefalee, halucinaţii, obnubi-
nervos lare, depresie,tremor,me-
central ningită aseptică,neuropatie.
Sistemul Anemie, supresia măduvei
hematopoetic osoase, anemie autoimună,
inhibarea agregării
trombocitelor

Hipersensibi- Astm bronşic, sindromul

lizare Stevens-Johnson
Interacţiuni cu antidiabeticele
Altele orale, beta blocantele şi unele
diuretice
• Contraindicaţii pentru tratamentul cu AINS
• Toxicitate gastrointestinală:
• Precauţie la:
• Pacienţi cu vârsta mai mare de 65 de ani;
• Ulcer peptic în anamneză;
• Tratament concomitent cu corticosteroizi
şi anticoagulante;
• Fumători;
• Pacienţi cu afecţiuni cardiovasculare;
• Consumatori abuzivi de alcool.
• Toxicitate renală:
• Precauţie la:
• Pacienţi cu vârsta mai mare de 65 de
ani;
• Pacienţi cu hipertensiune arterială;
• Pacienţi cu insuficienţă cardiacă
congestivă;
• Tratament concomitent cu inhibitori
ai enzimei de conversie a
angiotenzinei şi diuretice.
• CORTICOSTEROIZII:
-Indicaţii: prezenţa carditei
severe, intoleranţa şi inefici-
enţa AINS.
-Prednisolon (alţi corticoste-
roizi)-1mg/kg/zi(40-60 mg
2-3 săptămâni, apoi doza lent
se micşorează până la
suspendarea completă).
• Efectele adverse ale acestei
terapii sunt: retenţia
hidrosalină, depleţia de
potasiu, diminuarea
toleranţei la glucoză,
ulceraţiile şi hemoragiile
gastro-intestinale, apariţia
aspectului cuşingoid.
• Tratamentul simptomatic
În dependenţă de complicaţii:
-Insuficienţa cardiacă- diuretice,
vasodilatatoare periferice;
-Micşorarea bruscă a funcţiei
contractile a miocardului -
preparate cu acţiune inotrop
pozitivă (digitale, potasiu),
-Aritmii - preparate antiaritmice.
• TRATAMENTUL BALNEAR
-Se indică în faza de remisiune
completă a reumatismului,
absenţa insuficienţei cardiace
şi a aritmiilor severe.
- Peste 6-8 luni de la ultimul
atac reumatic.
• DISPENSARIZARE.
-În primul an: internistul -4 ori/an;
reumatologul-2 ori;ORL+ stomat.- 1;
cardiochirurg+neurolog-la necesi-
tate.
-Analiza sângelui-4 ori; urina, ECG,
ECCG, antistreptolizinele – 2 ori/an.
-Mai departe: medicul de familie-
2 ori/an; reumatologul 1-2 ori,ORL şi
stomatolog-1; cardiochirurg,
neurolog – la necesitate. -Analiza
sângelui-2 ori;alte annalize- 1/an.
• PROFILAXIA PRIMARĂ
Tratamentul precoce al anginei şi
al altor infecţii streptococice.
Se recomandă penicilină - 1.5-
2mln UI/24 ore, timp de 2
săptămâni.
În cazul alergiei la penicilină -
eritromicină sau tetraciclină- 250
mg 4 ori/zi.
Profilaxiei secundară a FRA
Mod de admi Retarpen
nistrare

Retarpen -2,4mlnUI, odată la

Intramus- 3/săpt., la risc crescut de
recidivă-odată la 2/săptăm.
cular Copiilor cu masa corporală
până la 30kg se administrează
600.000 UI; copiilor cu masa
corporală mai mult de 30kg-
1.200.000 UI o dată la 3
săptămâni.
• Peroral:
Fenoximetilpenicilină-
500mg de 2 ori/zi.