Reumatologie

Cazul clinic nr.
1
Pacientul D. De 57 ani s-a prezentat cu acuze la dureri pronunțate în articulațiile coxofemurale,
preponderent pe dreapta, mici plantare și palmare, bilateral, cu accentuarea în orele matinale,
insoțite de redoare matinală de 1,5 ore. Menționează apariția treptată a simptomelor timp de 4 luni.
Menționeză suportarea unei intervenției chirurgicale urologice cu 6 luni în urmă.
Date clinice și paraclinice relevante:
La examen fizic să atestă tumefierea simetrică a articulațiilor metacarpofalangiene,
metatarsofalangiene și talocrurale, limitarea considerabilă a mobilității în articulațiile coxofemurale.
Hemoleucograma Hb 110 g/l , er. 4.0 mil./μl, trombocite 437 mii/μl, leucocite 8,9 mii/μl, neutrofile
52.9 %, limfocite 36.1%, monocite 7.5 %, eozinofile 2.3 %, bazofile 1.2 % , VSH - 65 mm/h.
Proteina C reactivă - 48 mg/l (N< 6).
RMN articulațiiei coxofemurale este prezentată în imagine.
________________________________________________________________________________
1. Formulați diagnosticul prezumtiv.
2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise în
enunțul cazului.
3. Numiți examenele clinice/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea diagnosticului
cu argumentarea necesității lor
4. Indicați investigațiile de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu argumentarea
necesității efectuării fiecărei din ele.
5. Indicați investigațiile instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticului cu
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
6. Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui.
7. Formulați diagnosticul definitiv cu argumentarea lui.
8. Prescrieți tactica curativa, tratamentul medicamentos și/sau chirurgical cu argumentarea lor.
9. Prescrieți rețeta medicamentului de bază.
10. Mesajele de bază în școlarizarea pacientului/Strategia de recuperare a pacientului.
1. Artrita reumatoidă.
2. Prezența poliartritei cu implicarea articulațiilor mici palmare și plantare, redoare matinală
prelungită pledează pentru artrita reumatoidă.
3. Examinarea minuțioasă pentru excluderea neoplaziilor (vârsta pacientului, afectarea articulaților
coxofemurale), testul de constringere laterală a mâimilor și plantelor pentru confirmarea clinică a
artritei în articulațiile metacarpofalangiene și metatarsofalangiene, testele clinice pentru excluderea
sacroiliitei (sex masculin, afectarea articulaților coxofemurale).
4. Testarea Factorului reumatoid și anticorpilor antiCCP în ser pentru confirmarea variantei
seropozitive ai artritei, care are valoare prognostică pentru activitate înaltă a bolii cu posibile
implicări sistemice.
5. Efectuarea USG aparatului locomotor ar facilita nu doar stabilirea diagnosticului (prezența
panusului sinovial), dar și ar determina activitatea procesului inflamator articular.
6. E necesară diferențirea cu spondiloartropatiile seronegative, sindromul paraneoplazic. Cercetările
imune (autoanticorpi specifici), serologice (anticorpi antiinfecțioși) și cele instrumentale (prezența
artritei erosive, excluderea sacroiliitei) sunt necesare pentru diferențiere.
7. Luând în considerație prezența poliartritei simetrice cu implicarea articulațiilor mici ale mâinilor,
sindromului inflamator paraclinic, artritei erozive imagistic se stabilește diagnosticul de Artrită
reumatoidă, activitate înaltă, stadiul radiologic II. CF II.
8. Tratament nonfarmacologic cu kinetoterapie, dietoterapie, evitarea stresului, infecțiilor.
Tratament farmacologic cu terapia SMARD (AINS), și DMARD (imunosupresive: Metotrexat,
Leflunomid, Sulfosalazina sau terapia biologică în cazuri refractare: Infliximab, Adalimumab,
Tocilizumab etc).
9. Tab. Metotrexat 15 mg/săpt. cu Tab. Acid folic 5 mg/săpt.
10. Maladia necesită tratament îndelungat sub monitorizarea constantă a toxicității și eficacității
medicației; kinetoterapia este metoda de elecție în recuperarea pacienților.
Cazul clinic nr. 2
Pacientul C. 57 ani, se adresează cu acuze la dureri de tip mecanic în regiunea lombosacrală pe
drepata și regiunea inghinală, cu propagare pe suprafața anterioară a coapsei, dureri în regiunea
articulației șoldului în decubit lateral pe dreapta, periodic crampe în mușchii membrelor inferioare,
parestezii și oboseală în mers, redoare la mobilizare, mers șchiopătat.
Din antecedență: Dureri în regiunea lombosacrală a avut periodic pe parcursul ultimilor 5 - 6 ani, la
examenul prin RM au fost depistate protruzii de disc L3- L4 – L5. Aprimit tratament sporadic cu
diclofenac, miorelaxante – cu rezultate positive până anul acesta. De circa 2 ani au apărut dureri
tranzitorii și în regiunea inghinală , șchiopătare de piciorul drept mai evidentă în ultimul an.
Lucrează în calitate de manager la o companie privată, activitatea fără suprasolocitări fizice. A
practicat sportul – lupte marțiale - până la vârsta de 30 de ani de 3- 4 ori pe săptămână, apoi mai rar.
Traume severe, totuși nu relatează. Mama, sora mai mare suferă de careva afecțiuni osteoarticulare.
Examenul obiectiv: pondere crescută, claudicație în mers cu protejarea membrului inferior drept,
examenul articulațiilor nu relevă careva proces inflamator-exsudativ, la palparea trohanterului mare
a osului femoral bilateral– dureri moderate, limitarea rotației externe în articulația femurală pe
dreapta, însoțită de durere. Testul Lassegue slab pozitiv pe dreapta, testul FABER (genucalcanean)
pozitiv pe dreapta.Coloana vertebrală – scolioză moderată toracolombară, dureri neînsemnate la
palparea paravertebrală segmentul lombar, testul degete- sol – 32 cm. Manevrele evocatoate pentru
sacroileită (Kușelevski I, II, III), negative. Sistemul respirator – auscultativ murmur vezicular, Cord
– zgomote ritmice, clare, FCC – 78 pe min., TA – 125/80 mmHg. Abdomenul – indolor la palpare.
Investigații: Hemoleucograma: Hb 132 g/L, Er. 4.6 mil./μL, Trombocite 186 mii/μL, L 5,6 mii/μL,
Neutrofili 50.6 %, Limf. 37.9 %, Mon. 7.9 %, Eoz. 2.4 %, Baz. 1.2 % VSH - 12 mm/h. ALT -
30 U/L (N < 31), AST - 47 U/L (N< 32), GGTP -49 U/L (< 40), Factor
reumatoid 10 UI/Ml ( N < 14) , Antistreptolizina O (ASLO) - 120
IU/l, Proteina C reactiva (CRP) -3 mg/L, Glucoza serica - 7.19
mmol/L . Ureea – 8,2 mmol/l, Creatinina serica - 116 μmol/L.
Colesterolul 7,2 μmol/L, Acidului uric în ser 0,520mmoli/l.
Examenul radiologic al articulațiilor coxofemurale: Îngustarea
pronunțată a spațiului intraarticular pe dreapta , deformare moderată a
capului femural pe dreapta, scleroza osului subhondral, osteofite
marginale, mai pronunțate pe dreapta.
________________________________________________________________________________
enunțul cazului.
- Osteoartroză(ită) primară, coxartroză pe stânga.
2. In baza caror simptoame/semne/sindroame descrise în enunțul cazului puteti argumenta
diagnosticul prezumtiv
- Durerile de tip mecanic în regiunea articulației coxofemurale, mersul șchiopătat;
- Testul FABER, verificarea volumului mișcărilor în articulația coxofemurală; manevrele
evocatoare pentru semnele de elongație (pentru diagnostic diferențial cu afectarea coloanei
vertebrale).
4. Indicați investigațiile de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu
- Analiza generală de sânge, și al. Investigații care ar reflecta un eventual proces inflamator
- pentru diagnostic diferențial;
- Examenul radiologic al articulațiilor coxofemurale, CT - pentru evaluarea unei eventuale
necroze aseptice a capului femural.
- Diagnosticul diferențial se va efectua cu: alte afecțiuni articulare de tip inflamator care se pot
asocia cu afectarea articulației coxofemurale (artrita reumatoidă, spondilita anchilozantă, artrita
psoriazică), unde se vor determina modificări și la nivelul altor articulații, cu sindrom algic de
tip inflamator, cu modificările proprii inflamației în testele de laborator, prezența FR, antiCCP(in
RA).
- Osteoartroză(ită),coxartroză(ită) pe dreapta st. Radiologic III, pe stânga - I. Spondiloză
lombară.
8.Prescrieți tactica curativa, tratamentul medicamentos și/sau chirurgical cu argumentarea lor.
- Protejarea articulației, cârjă, fiziokinetoterapie. Medicamentos - Antiinflamatoare
nesteroidiene , miorelaxante, condroprotectoare (glucozamina, condroitin sulfat)
9. Prescrieți rețeta medicamentului de bază. (unul din).
R: Tab. Naproxen 550 mg
D.t.d.n. 1 cutie (20tab).
DS. Câte 1 pastilă de 2 ori în zi.
- Protejarea articulației de suprasolicitări fizice, cârjă, fiziokinetoterapie, balneoterapie,
tratamentul cu AINS și miorelaxante în cursuri repetate 10 - 14 zile la dureri mai intense,
condroprotectoare, cons. traumatologului pentru programare la ramplasarea totală a articulației
la momentul oportun.
Cazul clinic nr. 3
Pacienta O., 59 ani, pedagog.

Acuzele: Dureri periodice în oasele tubulare (tibia, os humeral, radius, femur), durerile pe traiectul
coloanei vertebrale cu accent în zona coloanei lombare. Periodic are crămpi musculare. Oboseala
cronică.
Anamneza bolii: Pacienta este diagnosticată cu osteoporoza postmenopauzală. DXA testare - T score
la nivelul lombar a coloanei -2,8 DS, Z score – 2,2 DS. Primește tratament antirezorbtiv cu Alendronat,
preparate de Calciu 1000 mg în zi și vitamin D 1000 UI în zi timp de 1 an fără efect. Dinamica T
scorului este negativă, de la -2,8 DS la -3,4 DS. Un epizod de colica renală din dreapta
Anamneza vieţii: Menopauza s-a instalat la 52 ani. Pacienta a avut 2 sarcini, 2
naşteri, sarcinile au decurs normal. Duce un mod de viaţă sedentar.
Examenul clinic: Tipul constituţional – normostenic, masa corporală 58 kg,
înălţimea 160 cm Tegumentele palide, articulaţiile periferice indolore la palpare
şi mobilizare. La inspecţia coloanei vertebrale se determină aplatizarea lordozei
lombare. Palpator se determină o zonă doloră la nivelul vertebrelor L2-L4,
tonusul muscular sporit şi hipersensibilitatea la palpare a muşchilor
paravertebrali la acest nivel.
Hemograma: Hemoglobină – 125 g/litru, eritrocite – 4,0×10¹²/litru, IC – 0,85,
leucocite – 6.2 ×109/litru, din ele: neutrofile nesegmentate – 5 %, neutrofile
segmentate – 65 %, limfocite – 22 %, monocite – 8 %, VSH – 10 mm/h.
An generala a urinei: galbenă, 1018, ph 6,0, glucoza- pozitiv, epiteliu plat 2-3
c/v, leucocite 1-2 c/v, sărurile – oxalați multe. Ca în urina – 88,25 mmol/l
(N<80).
Radiografia coloanei lombare: Vezi imaginea.
Testele biochimice și imunologice:
Calciu seric total, 2,6 mmol/l, Ca seric ionizat 1,28 mmol/l. Proteina C reactiva
4 mg/L, glicemia a jeun 5,0 mmol/l.
________________________________________________________________________________
enunțul cazului.
1. Osteoporoza postmenopausală cu fractura osteoporotică la nivelul lombar?.
2. Pacienta are dureri cu instalare treptată la nivelul lombar, cu defans muscular perivertebral,
anamneza pentru osteoporza este agravată (mama – fractura colului femoral. )
3. Măsurarea înălțimii pacientei – scădere în înălțime confirmă prezența fracturilor prin tasare.
Calcularea riscului de fractură după FRAX.
4. 25 (OH) vitamin D, parathormon, pentru a exclude cauzele cele mai commune de OP
secundară și a corecta deficitul de Ca și vitamin D la necesitate.
5. Radiografie coloanei lombare în 2 proiecții pentru a confirma sau a exclude prezența fracturei
vertebrale. Absorbțiometria duală cu raze X, care este standardul de aur în diagnosticul
osteoporozei.
6. Diagnostic diferențial se efectuiază cu fracturile traumatice (trauma în anamneza), fracturile
patologice (Cr în anamneză).
7. Osteoporoza postmenopausală cu fractura osteoporotică la nivelul lombar (în funcție de
rezultatul radiografiei), risc de fractură pe 10 ani major osteoporotic 9,4%, col femoral 1,3%.
8. Pacientei se face corecția nivelului calciului și vitaminei D ( necesitatea în mediu 1500 mg de
Ca și vitamin D 1000 UI sau în funcție de nivelul seric a vitaminei D), la fel se indică preparatul
din grupul Bisfosfonaților.
9. Tab. Natrium Alendronati 0,07
D.t.d. nr.4
S. 1 past. în săptămînă cu 30 min pînă la masa cu 1 păhar de apă.
10. Pacienta trebuie să consume suficiente produse bogate în calciu, proteine, sa ducă un mod de
viață active, cu efectuarea exercițiilor pentru menținerea tonusului musculaturei scheletului,
să evite căderile prin adaptarea condițiilor la domiciliu, să viziteze oculistul și ORL specialist
pentru controlul funcției de vedere și acuității.
Cazul clinic nr. 4
Pacienta S., 51 ani, contabil.
Acuzele: Dureri periodice in regiunea oaselor gambei, osul humeral, femur proximal, coloana lombara
și toracică de intensitate medie, care se agravează după efort fizic, anume purtarea și ridicarea
greutăților, ortostatism prelungit.
Anamneza bolii: Se consideră bolnavă de aproape un an, când treptat au apărut durerile în regiunea
lombară, ulterior associate de durelie in oasele tubulare. Traumatisme, boli cronice neagă.
Anamneza vieţii: Menopauza s-a instalat la 47 ani. Pacienta a avut 3 sarcini, 3 naşteri normale. Duce
un mod de viaţă sedentar. Mama pacientei a suferit o fractură de col femural la vârsta de 85 ani.
Examenul clinic: Tipul constituţional – normostenic, masa corporală 55 kg, înălţimea 167 cm,
conştiinţa clară, tegumentele palide, articulaţiile periferice indolore la palpare şi mobilizare. La
inspecţia coloanei vertebrale se determină dureri la palparea coloanei vertebrale toracice și lombare.
Celelalte organe şi sisteme – fără modificări obiective evidente.
Hemograma: Hemoglobină – 125 g/litru, eritrocite – 4,0×10¹²/litru, IC – 0,85, leucocite – 6.2
×109/litru, din ele: neutrofile nesegmentate – 5 %, neutrofile segmentate – 65 %, limfocite – 22 %,
monocite – 8 %, VSH – 10 mm/h.
An generala a urinei: galbenă, 1018, ph 6,0, epiteliu plat 2-3 c/v, leucocite 1-2 c/v, bacterii , mucus,
negative.
Analiza biochimică a singelui: Creatinina 98 mmol/l, urea 4,6 mmol/l, acid uric 320 mmol/l, Calciu
seric total, 2,45 mmol/l, Ca seric ionizat 0,9 mmol/l.
________________________________________________________________________________
enunțul cazului.
1. Osteoporoza postmenopausală cu fractura osteoporotică la L1. Este necesar de a exclude
osteoporoza secunadară în hiperparatireoza.
2. Pacienta are dureri cu instalare treptată la nivelul lombar, cu defans muscular perivertebral, pe
radiografie coloanei vertebrale fractura la nivelul L1. Pacienta are nivelul crescut de calciu în
singe, în urina, glucoza în urina cu un nivel normal de glicemie, ce poate servi baza pentru a
suspecta a nefropatie tubulointerstițială pe fon de hiperparatireoză.
3. Palparea în regiunea glandei tiroide, paratiroide, ganglionilor limfatici. Măsurarea înălțimii
pacientei – scădere în înălțime confirmă prezența fracturilor prin tasare. Calcularea riscului de
fractură după FRAX.
4. Parathormon, 25 (OH) vitamin D, TSH pentru a exclude cauzele cele mai comune de OP
secundară și a coreta deficitul de Ca și vitamin D la necesitate.
5. USG glandei tiroide și paratiroide, scintigrafia glandelor paratireiodiene,
patologice (Cr în anamneză), mielom multiplu.
7. Osteoporoza tip mixt (în hiperparatireoza și postmenopausală) cu fractura osteoporotică la
nivelul L1, cuneiformă, dinamica negativă, risc de fractură pe 10 ani major osteoporotic 22%,
col femoral 8,5%.
8. Pacientei se face corecția nivelului vitaminei D în funcție de nivelul seric a vitaminei D. La
diagnosticarea probabila a hiperparatireozei se efectuiază un tratament chirurgical, urmat de
terapia cu preparatele de calciu, vitamina D și Bisfosfonați.
D.t.d. nr.4
viață activ, cu efectuarea exercițiilor pentru menținerea tonusului musculature scheletului, să
evite căderile prin adaptarea condițiilor la domiciliu, să viziteze oculistul și ORL specialist
Cazul clinic nr. 5
Pacienta E., 61 ani, pensionară.
Acuzele: Dureri de intensitate medie până la severă în regiunea lombară, care se agravează la efort
fizic, ortostatism prelungit, se ameliorează în decubit dorsal.
Anamneza bolii: Se consideră bolnavă de câteva săptămâni, când au debutat durerile în regiunea
lombară. Evenimente traumatice - neagă. Pacienta nu poate stabili cu exactitate momentul apariţiei
durerilor, debutul fiind unul insidios.
Anamneza vieţii: Menopauza s-a instalat la 52 ani. Pacienta a avut 2 sarcini, 2
naşteri, sarcinile au decurs normal. Duce un mod de viaţă sedentar. Mama
pacientei a suferit o fractură de col femural la vârsta de 78 ani.
Examenul clinic: Tipul constituţional – astenic, masa corporală 51 kg,
înălţimea 169 cm, indicele masei corporale 17.9, conştiinţa clară, se orientează
normal în timp şi spaţiu, tegumentele palide, articulaţiile periferice indolore la
palpare şi mobilizare. La inspecţia coloanei vertebrale se determină aplatizarea
lordozei lombare. Palpator se determină o zonă doloră la nivelul vertebrelor L2-
L4, tonusul muscular sporit şi hipersensibilitatea la palpare a muşchilor
paravertebrali la acest nivel. S-a determinat limitarea mobilităţii lombare în plan
frontal şi sagital, din cauza sindromului dolor.
Hemograma: Hemoglobină – 125 g/litru, eritrocite – 4,0×10¹²/litru, IC – 0,85,
leucocite – 6.2 ×109/litru, din ele: neutrofile nesegmentate – 5 %, neutrofile
segmentate – 65 %, limfocite – 22 %, monocite – 8 %, VSH – 10 mm/h.
Radiografia coloanei lombare: vezi imaginea
________________________________________________________________________________
enunțul cazului.
3. Numiți examenele clinice/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea diagnosticului cu
argumentarea necesității lor
5. Indicați investigațiile instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticului cu argumentarea
1. Osteoporoza postmenopausală cu fractura osteoporotică la nivelul L1, cuneiformă.
2. Pacienta are dureri cu instalare treptată la nivelul lombar, cu defans muscular
perivertebral, anamneza pentru osteoporza este agravată (mama – fractura colului
femoral), pe radiografie coloanei vertebrale fractura la nivelul L1.
3. Măsurarea înălțimii pacientei – scădere în înălțime confirmă prezența fracturilor prin
tasare. Calcularea riscului de fractură după FRAX.
4. Ca seric total și ionizat, 25 (OH) vitamin D, parathormon, pentru a exclude cauzele cele
mai commune de OP secundară și a coreta deficitul de Ca și vitamin D la necesitate.
5. Absorbțiometria duală cu raze X, care este standardul de aur în diagnosticul osteoporozei.
6. Diagnostic diferențial se efectuiază cu fracturile traumatice (trauma în anamneza),
fracturile patologice (Cr în anamneză)
7. Osteoporoza postmenopausală cu fractura osteoporotică la nivelul L1, cuneiformă, risc de
fractură pe 10 ani major osteoporotic 31%, col femoral 12%.
8. Pacientei se face corecția nivelului calciului și vitaminei D ( necesitatea în mediu 1500
mg de Ca și vitamin D 1000 UI sau în funcție de nivelul seric a vitaminei D), la fel se
indică preparatul din grupul Bisfosfonaților.
D.t.d. nr.4
10. Pacienta trebuie să consume suficiente produse bogate în calciu, proteine, sa ducă un mod
de viață activ, cu efectuarea exercițiilor pentru menținerea tonusului musculaturii
scheletului, să evite căderile prin adaptarea condițiilor la domiciliu, să viziteze oculistul
și ORL specialist pentru controlul funcției de vedere și acuității.
Cazul clinic nr. 6
Pacienta E., 45 ani, Inv. Gr. II.
Acuzele: Dureri în articulații MCF II, III, IFP II, III, IV, bilaterale, associate cu redoare matinală timp
de 1 oră. Dureri de intensitate medie până la severă în regiunea lombară, care se agravează la efort
fizic, ortostatism prelungit, se ameliorează în decubit dorsal.
Anamneza bolii: Pacienta suferă de artrita reumatodă (AR) timp de 15 ani. Se află pe tratament cu
Metotrexat 20 mg pe săptămînă, acid frolic 5 mg pe săptămînă. La debutul AR a fost tratată cu
Metipred 8 mg pe zit imp de 3 luni, ulterior cu scăderea dozei Metipredului pînă la zero. Pentru
ameliorarea durerilor ultimul timp administreaza AINS. Uneori primește injectii intraarticulare cu
GCS la exacrbările AR. De câteva săptămâni au apărut durerile în regiunea lombară. Evenimente
traumatice - neagă. Pacienta nu poate stabili cu exactitate momentul apariţiei durerilor lombare,
debutul fiind unul insidios.
Anamneza vieţii: Ciclul menstrual păstrat. Pacienta a avut 1 sarcină,1 naştere. A lucrat vînzătoare.
Examenul clinic: Tipul constituţional – normostenic, masa corporală 64 kg, înălţimea 164 cm,
Tegumentele palide, articulaţiile MCF II, III, IFP II, III, IV sunt dolorela palpare şi mobilizare. La
inspecţia coloanei vertebrale se determină aplatizarea lordozei lombare. Palpator se determină o zonă
doloră la nivelul vertebrelor L2-L4, tonusul muscular sporit şi hipersensibilitatea la palpare a
muşchilor paravertebrali la acest nivel. S-a determinat limitarea mobilităţii lombare în plan frontal şi
sagital, din cauza sindromului dolor.
Hemograma: Hemoglobină – 115 g/litru, eritrocite – 4,0×10¹²/litru, IC – 0,85, leucocite – 9.2
×109/litru, din ele: neutrofile nesegmentate – 5 %, neutrofile segmentate – 65 %, limfocite – 22 %,
Testele biochimice și imunologice:
Calciu seric total, 2,1 mmol/l, Ca seric ionizat 0,85 mmol/l. Proteina C reactiva 96 mg/L, FR 138 IU,
Anti CCP 28 U/ml.
DXA testare – T score la nivelul lombar -3,2 DS, Z score la nivelul lombar -2,1DS.
________________________________________________________________________________
enunțul cazului.
1. Osteoporoza secundară tip mixt (GCS indusă, în artrita reumatoidă).
2. Pacienta are dureri cu instalare treptată la nivelul lombar, cu defans muscular perivertebral ce
duce la gindul de o fractură patologică la nivelul lombar. Anamneza pentru osteoporoza este
agravată – tratament cu GCS, artrita reumatoidă activă conform datelor de laborator și
anamnestice.
3. Calcularea riscului de fractură după FRAX.
4. 25 (OH) vitamin D, parathormon, pentru a exclude cauzele cele mai commune de OP
secundară și a corecta deficitul de vitamina D la necesitate.
5. Radiografie coloanei lombare în 2 proiecții pentru a confirma sau a exclude prezența fracturei
vertebrale.
patologice (Cr în anamneză).
7. Osteoporoza secundară tip mixt (GCS indusă, în AR) cu fractura osteoporotică la nivelul
lombar (în funcție de rezultatul radiografiei), T score lombar -3,2DS, risc de fractură pe 10 ani
major osteoporotic 4,5%, col femoral 0,4%.
8. Pacientei se face corecția nivelului calciului și vitaminei D (necesitatea în mediu 1500 mg de
Ca și vitamin D 1000 UI sau în funcție de nivelul seric a vitaminei D), la fel se indică preparatul
din grupul Bisfosfonaților. Pentru scăderea riscului fracturilor osteoporotice este necesar de a
scădea activitatea artritiei reumatoide prin ajustarea dozelor de MTX sau altă terapie.
D.t.d. nr.4
viață activ, cu efectuarea exercițiilor pentru menținerea tonusului musculature scheletului, să
evite căderile prin adaptarea condițiilor la domiciliu, să viziteze oculistul și ORL specialist
Cazul clinic nr. 7
Pacientul B., în vârsta de 29 ani se prezintă la medic cu stare generală alterată, febră (38,2oC),
tumefacție dureroasă la gleznă și cotul stâng si moderată incapacitate
funcțională. A debutat în urmă cu două luni cu un episod de gastroeneterită ce a durat 2 zile
și s-a remis spontan, iar la o lună după primul episod,
pacientul prezintă un al doilea episod de enterită însă cu aspect dizenteriform (scaun cu mucus,
sânge) însoțit de febră și colici abdominale; terapia antibiotică (tab. Amoxicilină 500 mg x 2 ori
pe zi) administrată timp de 7 zile a ameliorat simptomatologia digestivă însă cu persistența febrei.
La o lună după episodul diareic dizenteriform pacientul acuza debutul relativ brusc al unei
dureri lombare de tip inflamator asociată cu artrită asimetrică de gleznă și cotul stâng și febră care a
persistat în toată această perioadă.
Examenul obiectiv: stare generală alterată, facies suferind, febra (38,2oC), tegumente palide,
tumefacție la glezna stângă cu incapacitate funcțională moderată, tumefacție la cot
stâng cu flexie antalgică, dactilita degetului 2 la piciorul stâng, tumefacție MCF deget 2 la mâna
stângă. Ganglionii limfatici superficiali nepalpabili, ficatul și splina în limite normale, examenul clinic
pe sisteme fiind normal. TA=120/60mmmHg , FCC=100/min-ritmic.
________________________________________________________________________________
enunțul cazului.

Spondiloartrită seronegativă, artrită reactivă, forma enterocolitică?, evoluție acută
2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor / semnelor / sindroamelor descrise în
enunțul cazului.
Criteriile de diagnostic pentru spondiloartrite seronegative
Sindromul inflamator
Sindromul articular
Sindromul infecțios
Analizele de laborator au evidentiat: VSH=81mm/h, CRP=316mg/l, fibrinogen=668mg/dl,
leucocite 10.600/mm3, trombocite 477.000/mm3, Hb=12,5g/dl, sideremie=14ug/dl, FR si Ac anti-
peptid ciclic citrulinat (CCP) sunt negativi. Investigatiile imunologice specifice evidentiaza Ac anti-
Shigella flexneri pozitivi in titru mare(1/400). Ac anti-Chlamydia trachomatis (tip Ig M si IgG), Ac
anti-Yersinia enterocolitica (tip IgM si IgG) si Ac anti Klebsiella (tip IgG) sunt negativi, HLA
B27 pozitiv.
Radiografia articulațiilor sacro-iliace și regiunii lombare a coloanei vertebrale
Radiografia articulațiilor plantelor
USG aponeurozelor plantare și art. talocrurale (Doppler)
Deși diagnosticul pozitiv al pacientului este evident în context clinic (durere lombară inferioară cu
sindrom oligoarticular asimetric) și paraclinic (VSH crescut și Ac anti Shigella flexneri în titru mare)
cu debut la aproximativ o luna după 2 episoade enteritice dintre care unul dizenteriform, câteva alte
suferințe reumatice inflamatoare intră în discuția diagnosticului diferențial al acestui pacient.
Artrita reumatoidă se exclude pe baza examenului clinic cu oligoartrită asimetrică și al investigațiilor
paraclinice cu FR și Ac anti-CCP negativi.
Artrita psoriazică forma periferică poate fi exclusă pe baza relatiei anamnestice cu absența
antecedentelor familiale și personale de psoriazis și absența afectării asimetrice a articulaţiilor IFD a
mâinilor, desi sindromul inflamator nespecific intens ar fi putut orienta spre acest diagnostic.
Artrita gutoasă ar fi intrat în discuția diagnosticului diferențial datorita afectării predominante a
membrelor inferioare, dar vârsta tânără a pacientului și valoarea normală a acidului uric exclude acest
diagnostic pozitiv.
Spondiloartrită seronegativă, artrită reactivă, forma enterocolitică (post-infecție enterală
cu Shigella flexneri), forma severa cu manifestări articulare (artrită periferică, dactilită) cu evolutie
acută pe teren HLAB27 pozitiv, St Rg, IFA I.
Ţinând seama de forma severă de artrită reactivă este recomandabilă inițierea terapiei
antibiotice (ceforperazona iv 2g/zi +ciprofloxacina po 1g/zi ) în asociere cu sulfasalazină (2g/zi) şi
antiinflamator nonsteroidian Diclofenac po (150 mg/zi).
Rp. Diclofenac 75 mg
D.t.d.Nr. 1 cutie
D.S. Cîte 1 pastilă de 2 ori/zi dupa mancare
Tratarea focarului infecțios și a celui articular
Cazul clinic nr. 8
Pacienta R., 14 ani: Acuzele: dureri si tumefiere în articulațiile genunchilor, febră 38-38,5°C, erupții
roz-palide pe trunchi, astenie fatigabilitate, palpitații cardiace. Anamneza bolii: S-a îmbolnăvit brusc
7 zile în urmă, prin febră 38-38,5°C, dureri și tumefiere în articulațiile gleznelor, fatigabilitate. Peste
3 zile apar durerile și tumefierea articulațiilor coatelor, iar de ieri „migrează„ în articulațiile
genunchilor. Ieri a observat și erupții cutanate roz-palide în regiunea toracelui anterior și posterior.
Cu 3 săptămâni în urmă a avut un episod de odinofagie și febră și frisoane care a dispărut în 6-7 zile.
Pacienta nu s-a adresat la medic, mama administrându-i aspirină pentru febră. Puseele de angină
faringiană febrilă se repetă de 2-3 ori pe an.
Examenul clinic și paraclinic a relevat: Greutate - 48 kg,
Înălțime – 155 cm. Stare generală de gravitate medie, febră
38,2°C. Valul palatin ușor hiperemiat, amigdalele mărite în
dimensiuni, cu eliminări albicioase la apăsare cu spatula.
Tegumente palide, eritem la nivelul pomeților. Pe piele în
regiunea trunchiului se observă erupții maculare roz-palide,
înălbite în mijloc cu dimensiuni de 2-3 cm și tendință să conflueze
pe alocuri, fără leziuni de grataj (foto). Articulațiile genunchilor
tumefiate, tegumentele în jur hiperemiate, calde, dureroase la palpare. Amplitudinea mișcărilor pasive
si active redusă din cauza durerilor.Aparatul respirator fără semne patologice. Limitele matității
relative a cordului în limite normale. Zgomotele cardiace atenuate, accelerate, suflu sistolic la apex,
fără propagare ritm regulat. Frecvența contracțiilor – 120/minut. TA 110/60 mm Hg. Puls accelerat,
ritmic cu frecvența 120/min. Abdomen suplu, nedureros la palpare.
Investigațiile paraclinice: Hemoleucograma decelează leucocitoza cu neutrofilie: Hb 122g/l, Er.
3,8x1012/l, L=14,2x109/l, neutrofile nesegmentate – 11%, neutrofile segmentate 60%, bazofile - 1%,
eozinofile – 0%, limfocite – 23%, monocite – 5%. VSH - 48 mm/oră. Fibrinogen 6,28 g/l, Proteina C-
reactivă 24 mg/l, ASLO 1600 UI/ml, FR, Anti-CCP și ANA - nedetectabili.
Investigații imagistice. Radiografia pulmonară: transparență pulmonară în limite normale, cordul cu
dimensiuni normale. Ecografie cardiacă: FE = 58%, sept interatrial și interventricular intacte, lamă
fină de lichid în pericard (5 mm). EKG: tahicardie sinuzală 116/min, voltaj QRS mic.
enunțul cazului.
1. Febra reumatismală acută, reumocardită primară (mio-pericardită reumatismală, IC I NYHA,
poliartrită, eritem marginat, evoluție acută. Amigdalită cronică cu recidive de angină.
2. Argumente: Criteriile de diagnostic Jones (revizia 2015) – asocierea a 3 criterii majore
(cardita, poliartrita, eritem marginat) cu 3 criterii minore (febră, creșterea PCR și VSH) și
evidența infecției cu Streptococ ß-hemolitic (titru înalt de ASLO).
3. Nu sunt necesare examene suplimentare celor enumerate în enunțul cazului.
4. Nu sunt necesare investigații de laborator suplimentare pentru confirmarea diagnosticului.
5. Nu sunt necesare investigații instrumentale suplimentare pentru confirmarea diagnosticului.
6. Diagnosticul diferențial cu artrita reactivă, lupusul eritematos sistemic, prolaps de valvă
mitrală, anomalie cardiacă congenitală, miocardită, pericardită. Argumentele în favoarea
diagnosticului de FRA sunt îndeplinirea condițiilor criteriilor de diagnostic Jones (revizia
2015), adică la pacient sunt 3 criterii majore și 3 criterii minore.
7. Febra reumatismală acută, reumocardită primară (mio-pericardită reumatismală, IC I NYHA,
poliartrită, eritem marginat
8. Tratamentul nemedicamentos: repaus la pat până la acalmarea artritei; Tratamentul
medicamentos: tratament antibacterian Benzatin benzilpenicilină 1,2 mln UA i.m. lunar cu
urmărire clinico-paraclinică pe parcursul a 5 ani); antiinflamatoare steroidiene: Prednisolon
50 mg 2 ori/zi pe parcursul a 2 săptămâni, după care doza se reduce progresiv până la
suspendare în următoarele 2 săptămânii. Acid acetilsalicilic 1000 mg 4 ori/zi după mese – cu
monitorizarea concentrației serice a aspirinei (20-30 mg/ml) săptămânile 3-4 de tratament,
după care încă 4 săptămâni Acid acetilsalicilic 1500 mg 4 ori/zi după mese (Aspirina poate fi
înlocuită cu alt AINS (Ibuprofen, Nimesulid, Diclofenac).
9.
Benzathin benzylpenicillini 1 200 000 UA
D.t.d.nr.1 in flaconis
S. I.m. o singură injecție
Prednisoloni 5 mg
D.t.d.n.60 in tabletis
S. 12 tab de dimineața și seara
Acidi acetilsalicilici 500 mg

D.t.d.n. 100 in tabletis
S. 3 tab de 4 ori pe zi după mese (fiecare 6 ore)
10. Respectarea cu strictețe a regimului prescris de medic. Evitarea infecțiilor respiratorii acute,
contactului cu persoane din colectiv, care suferă de faringită streptococică. Asanarea completă
a focarului de infecție streptococică prin administrare de Benzatin benzilpenicilină timp de 5
ani sub supravegherea medicului de familie.
Cazul clinic nr. 9
Pacienta O., 16 ani.
Acuzele: dureri si tumefiere în articulațiile genunchilor, febră 38-39°C, astenie fatigabilitate, palpitații
cardiace, dispnee inspiratorie la efort fizic moderat (ridicarea a 2 etaje).
Anamneza bolii: S-a îmbolnăvit la vârsta de 9 ani, când după 3 săptămâni după ce a suportat scarlatină
au apărut febră 39-39,5°C, dureri și tumefiere în articulațiile gleznelor, fatigabilitate. După 3 zile au
apărut dureri și tumefiere în articulațiile genunchilor. Medicul de familie a administrat Benzatin
benzilpenicilină 1,2 mln UA i.m. o dată în săptămână pe durata de 5 ani, Acid acetilsalicilic pe durata
a 6 săptămâni (nu poate numi doza administrată).
Cu 2 săptămâni în urmă apare durere în gât cu agravare la deglutiție, febră și frisoane care a dispărut
în 5 zile. Pacienta nu s-a adresat la medic, mama administrându-i aspirină pentru febră.
Examenul clinic și paraclinic a relevat: Greutate - 65 kg, Înălțime – 177 cm. Stare generală de
gravitate medie, febră 38,5°C. Valul palatin cu aspect normal, amigdalele mărite în dimensiuni, fără
hiperemie. Tegumente palide, eritem la nivelul pomeților. Articulațiile genunchilor tumefiate,
tegumentele în jur hiperemiate, calde, dureroase la palpare. Amplitudinea mișcărilor pasive si active
redusă din cauza durerilor.
Aparatul respirator fără semne patologice. Limitele matității relative a cordului ușor deplasate spre
stânga. Zgomotele cardiace atenuate, accelerate, suflu sistolic la apex, cu propagare în fosa axilară pe
stânga, ritm regulat. Frecvența contracțiilor – 100/minut. TA 110/60 mm Hg. Puls accelerat, ritmic cu
frecvența 100/min. Abdomen suplu, nedureros la palpare.
Investigațiile paraclinice: Hemoleucograma: Hb 130g/l, Er. 4,2x1012/l, L=12,5x109/l, neutrofile
nesegmentate – 12%, neutrofile segmentate 61%, bazofile - 1%, eozinofile – 1%, limfocite – 21%,
monocite – 4%. VSH - 60 mm/oră. Fibrinogen 8,5 g/l, Proteina C-reactivă 16,0 mg/l, ASLO 800
UI/ml.
dimensiuni transversale mărite, pe contul părților stângi, ICT =0,6 (foto). Ecografie cardiacă:
Ventriculul stâng: FE = 50%, FS = 30%, sept interatrial și interventricular intacte, valva mitrală cu
cuspe îngroșate, mișcarea cuspelor mitrale limitată, semne de regurgitare mitrală cu jet pansistolic,
turbulent cu viteza 3,5 m/s, lungime de 3 cm. EKG: tahicardie sinuzală 98/min, voltaj QRS mic.
enunțul cazului.
1. Febra reumatismală recurentă, reumocardită recurentă, insuficiență mitrală, IC II (NYHA)),

poliartrită.
2. Argumente: Criteriile de diagnostic Jones (revizia 2015) – asocierea a 2 criterii majore (cardita
clinic și sublcinic, poliartrita) cu 4 criterii minore (istoric de FRA, febră, creșterea PCR și
VSH) și evidența infecției cu Streptococ ß-hemolitic (titru înalt de ASLO).
6. Diagnosticul diferențial cu artrita reactivă, artrita Lyme, lupusul eritematos sistemic, prolaps
de valvă mitrală, anomalie cardiacă congenitală, miocardită, pericardită. Argumentele în
favoarea diagnosticului de FRA sunt îndeplinirea condițiilor criteriilor de diagnostic Jones
(revizia 2015), adică la pacient sunt 2 criterii majore și 4 criterii minore.
7. Febra reumatismală recurentă, reumocardită recurentă, insuficiență mitrală, IC II (NYHA)),
poliartrită.
urmărire clinico-paraclinică pe parcursul a 10 ani); antiinflamatoare steroidiene: Prednisolon
60 mg 2 ori/zi, 2 săptămâni cu scăderea dozei următoarele 2 săptămâni până la suspendare
totală; antiinflamatoare nesteroidiene începând cu săptămâna a treia: Ibuprofen 400 mg 3 ori/zi
după mese – sub controlul VSH/PCR pe o perioadă de 6 săptămâni (sau alternativă: Nimesulid,
Diclofenac, Tenoxicam, Aspirină). β-adrenoblocante: Methoprolol 25 mg 2 ori/zi cu
monitorizarea frecvenței cardiace, TA.
9.
D.t.d.n.1 in flaconis
Prednisoloni 5 mg

Cazul clinic nr. 10

Acuzele: dureri si tumefiere în articulațiile genunchilor, febră 38,5-39°C, fatigabilitate.
Anamneza bolii: S-a îmbolnăvit brusc 2 zile în urmă, prin febră 39°C, dureri și tumefiere în
articulațiile gleznelor, fatigabilitate. Peste 3 zile apar durerile și tumefierea în articulațiile coatelor, cu
dispariția inflamației gleznelor, iar de ieri „migrează„ în articulațiile genunchilor. Cu 3 săptămâni în
urmă a suportat o amigdalită acută cu febră și frisoane care a dispărut în 6-7 zile, mama administrându-
i Ibuprofen pentru febră. Puseele de angină faringiană febrilă se repetă de 1-2 ori pe an de la vârsta de
7 ani. Examenul eredo-colateral: sora mamei a suferit intervenție cardiochirurgicală (protezare de
valvă mitrală cu valvă mecanică) la vârsta de 45 de ani.
Examenul clinic și paraclinic a relevat: Greutate - 65 kg, Înălțime –
172 cm. Stare generală de gravitate medie, febră 38,2°C. Amigdalele
tumefiate, fără hiperemie. Tegumente palide. Articulațiile
genunchilor tumefiate, tegumentele în jur hiperemiate, calde,
dureroase la palpare (foto). Amplitudinea mișcărilor pasive si active
redusă din cauza durerilor. Aparatul respirator fără semne patologice.
Limitele matității relative a cordului în limite normale. Zgomotele cardiace atenuate, accelerate, suflu
sistolic la apex, fără propagare ritm regulat. Frecvența contracțiilor – 80/minut. TA 110/60 mm Hg.
Puls ritmic cu frecvența 80/min. Abdomen suplu, nedureros la palpare.
Investigațiile paraclinice: Hemoleucograma: Hb 138g/l, Er. 4,2x1012/l, L=15,0x109/l, metamielocite
1%, neutrofile nesegmentate – 12%, neutrofile segmentate 56%, bazofile - 1%, eozinofile – 0%,
limfocite – 25%, monocite – 5%. VSH - 64 mm/oră. Proteina C-reactivă 30 mg/l, ASLO 1600 UI/ml,
FR nedetectabil.
dimensiuni normale. Ecografie cardiacă: FE = 58%, sept interatrial și interventricular intacte, prolaps
de valvă mitrală 4 mm. EKG: ritm sinuzal cu frecvența 78/min.
________________________________________________________________________________
enunțul cazului.
1. Febra reumatismală acută fără afectare cardiacă, poliartrită reumatismală.

2. Argumente: Criteriile de diagnostic Jones (revizia 2015) – asocierea a un criteriu major
(poliartrita migratorie a articulațiilor mari) cu 3 criterii minore (febră, creșterea PCR și VSH,
) și evidența infecției cu Streptococ ß-hemolitic (titru înalt de ASLO).
6. Diagnosticul diferențial cu artrita reactivă, lupusul eritematos sistemic, artrita Lyme, artrita
reumatoidă, artrita juvenilă. Argumentele în favoarea diagnosticului de FRA sunt îndeplinirea
condițiilor criteriilor de diagnostic Jones (revizia 2015), adică la pacient sunt 1 criteriu major
și 3 criterii minore.
7. Febra reumatismală acută fără afectare cardiacă, poliartrită reumatismală.
urmărire clinico-paraclinică pe parcursul a 5 ani); antiinflamatoare nesteroidiene: Acid
acetilsalicilic 1500 mg 4 ori/zi după mese pe parcursul a 6 săptămâni (cu monitorizarea
concentrației aspirinei în ser (20-30 mg/dl). Aspirina poate fi înlocuită cu alt AINS (Ibuprofen,
Nimesulid, Diclofenac).
9.
Prednisoloni 5 mg

Cazul clinic nr. 11
Acuzele: astenie fatigabilitate, palpitații cardiace, dispnee inspiratorie la efort fizic moderat
(parcurgerea distanței de 300-400 m, ridicarea a 2 etaje). Anamneza bolii: Simptomele susnumite au
apărut treptat pe parcursul a 2 ani, cu intensificare în ultimele câteva săptămâni.
Examenul clinic și paraclinic a relevat: Greutate - 69 kg, Înălțime – 162 cm. Stare generală de
gravitate medie. Tegumente palide, eritem la nivelul pomeților. Sistemul osteoarticular intact.
Aparatul respirator fără semne patologice. Limitele matității relative a cordului deplasate spre stânga
până la linia axilară anterior stângă. Zgomotele cardiace atenuate, accelerate, suflu sistolic și diastolic
la apex, cu propagare în fosa axilară pe stânga, ritm neregulat. Frecvența contracțiilor – 102/minut.
TA 110/60 mm Hg. Puls accelerat, aritmic cu frecvența 92/min. Abdomen suplu, nedureros la palpare.
Ficatul se palpează cu 2 cm mai jos de rebordul costal, dur-elastic, nedureros.
Investigațiile paraclinice: Hemoleucograma: Hb 130g/l, Er.
4,2x1012/l, L=6,5x109/l, neutrofile nesegmentate – 4%, neutrofile
segmentate 68%, bazofile - 1%, eozinofile – 1%, limfocite – 22%,
monocite – 4%. VSH - 12 mm/oră. Proteina C-reactivă 3,5 mg/l, ASLO
200 UI/ml.
Investigații imagistice. Radiografia pulmonară: transparență
pulmonară cu semne de stază în regiunile inferioare bilateral, cordul cu
dimensiuni transversale mărite, pe contul părților stângi, ICT =0,6.
Ecografie cardiacă (poza): Ventriculul stâng dilatat, hipertrofie 1,0 cm
peretele anterior și 1,2 cm SIV, Indice de masă a VS 100 g/m2, FE =
46%, valva mitrală cu cuspe îngroșate, mișcarea cuspelor mitrale
limitată, aria orificiului mitral 2 cm2, semne de regurgitare mitrală cu
jet pansistolic, turbulent cu viteza 3,5 m/s, lungime de 3 cm, inelul
tricuspidei dilatat, regurgitare tricuspidă ++-+++. EKG: AEC deviată
spre stânga, fibrilația atrială tahisistolică cu frecvența 98/min,
hipertrofia a ventriculului stâng.
____________________________________________________________________
enunțul cazului.
1. Cardiopatie reumatismală cronică, valvulopatie mitrală: stenoză și insuficiență mitrală,
insuficiență tricuspidă funcțională, fibrilația atrială cronică, tahisistolică, IC III (NYHA)).
2. Argumente: Criteriile de diagnostic Jones (revizia 2015) – leziuni valvulare cronice (se
prezintă pentru prima dată cu stenoză mitrală sau valvulopatie mitrală mixtă confirmată prin
EchoCG structurală și funcțională.
6. Diagnosticul diferențial cu lupusul eritematos sistemic, prolaps de valvă mitrală, cardiopatie
dilatativă/hipertrofică, anomalie cardiacă congenitală. Argumentele în favoarea diagnosticului
leziuni valvulare cronice (se prezintă pentru prima dată cu stenoză mitrală sau valvulopatie
mitrală mixtă confirmată prin EchoCG structurală și funcțională.
7. Cardiopatie reumatismală cronică, valvulopatie mitrală: stenoză și insuficiență mitrală,
insuficiență tricuspidă funcțională, fibrilația atrială cronică, tahisistolică, IC III (NYHA)).
8. Tratamentul nemedicamentos: repaus la pat la necesitate; Tratamentul medicamentos:
tratament antibacterian Benzatin benzilpenicilină 1,2 mln UA i.m. lunar cu urmărire clinico-
paraclinică pe parcursul a 10 ani); Aspirină 75 mg zilnic. β-adrenoblocante: Methoprolol 25
mg 2 ori/zi cu monitorizarea frecvenței cardiace, TA. Corecție chirurgicală a valvulopatiei.
9.
Prednisoloni 5 mg

ani sub supravegherea medicului de familie. Consultația chirurgului cardiac pentru o eventuală
corecție chirurgicală a valvulopatiei.
Cazul clinic nr. 12
Pacienta M. de 23 ani se prezintă cu acuze la dureri și tumefierea articulațiilor mici palmare, în
special metacarpofalangiene și interfalangiene proximale, bilateral, însoțite de mialgii difuze, redoare
matinală prelungită și subfebrilitate. Simptomele au apărut acum 3 luni după nașterea copilului. Mama
pacientei este cunoscută cu Lupus eritematos sistemic.
La examen fizic să atestă poliartrită simetrică cu implicarea articulațiilor metacarpofalangiene, în
special II-III și interfalangiene proximale, limitarea mobilității în articulațiile afectate.
Hemoleucograma Hb 112 g/L , er. 4.01 mil./μL, trombocite 237 mii/μL, leucocite 9,9 mii/μL,
neutrofile 52.9 %, limfocite 36.1%, monocite 7.5 %, eozinofile 2.3 %, Bazofile 1.2 % , VSH - 52
mm/h.
Proteina C reactivă -38 mg/L (N< 6) .
Cercetări imune: Anticorpi ADN dublu catenar 5,2 UI/ml (N<10), ANA – 6,4 UI/mL, Anti CCP -
500 UI/ml (N<7).
Radiograma este prezentată în imagine.
________________________________________________________________________________
enunțul cazului.
1. Artrita reumatoidă.
2. Prezența poliartritei cu implicarea articulațiilor mici palmare, redoare matinală prelungită,
manifestări generale ale procesului inflamator (mialgii, subfebrilitate) pledează pentru artrita
reumatoidă.
3. Examinarea minuțioasă a pielii pentru excluderea LES (anamnestic ereditar agravat), testul de
constringere laterală a mâimilor pentru confirmarea clinică a artritei în articulațiile
metacarpofalangiene.
4. Testarea Factorului reumatoid în ser pentru confirmarea variantei seropozitive ai artritei, care are
valoare prognostică pentru activitate înaltă a bolii cu posibile implicări sistemice. La fel, testarea
enzimelor musculare în ser pentru excluderea miozitei, luând în considerație prezența mialgiilor.
5. Efectuarea USG aparatului locomotor ar facilita nu doar stabilirea diagnosticului (prezența
panusului sinovial), dar și ar determina activitatea procesului inflamator articular.
6. E necesară diferențirea cu LES, artrita reactivă, miopatii inflamatorii. Cercetările biochimice
(enzime musculare), imune (autoanticorpi specifici), serologice (anticorpi antiinfecțioși) și cele
instrumentale (prezența artritei erozive) sunt necesare pentru diferențiere.
sindromului inflamator paraclinic, anomaliilor imune specifice, artritei erozive imagistic se
stabilește diagnosticul de Artrită reumatoidă, poliartrită seropozitivă, activitate înaltă, stadiul
radiologic II. CF II.
Tocilizumab etc).
Cazul clinic nr. 13
Pacienta Z. de 42 ani se prezintă cu acuze la dureri violente, în special nocturne, însoțite de senzația
de amorțială și parestezii în degetele mîinilor bilateral, în special în degetele I-III. Menționează cu 2
luni în urma apariția durerilor în regiunea art. radiocarpiene, metacarpofalangiene II și III bilateral, în
special matinale, asociate cu redoare cu durata de 1-2 ore. Peste 1 lună au apărut acuzele sus numite.
La examen fizic să atestă poliartrită simetrică cu implicarea articulațiilor metacarpofalangiene, în
special II-III și radiocarpiene bilateral, limitarea mobilității în articulațiile afectate, scăderea
sensibilității degetelor I-IV.
Hemoleucograma: Hemoglobină - 101 g/litru, eritrocite – 4,1 x 1012/litru, leucocite – 9,9x 109/litru,
din ele: neutrofile nesegmentate – 10%, neutrofile segmentate – 48%, bazofile – 0%, eozinofile – 0%,
limfocite – 33%, monocite – 11%. VSH – 32 mm/oră.
Proteina C reactivă - 24 mg/l (N< 6).
Cercetări imune: Anti CCP - 424 UI/ml (N<7).
RMN articulațiilor mîinilor este prezentată în imagine.
____________________________________________________________________________
enunțul cazului.
1. Artrita reumatoidă. Sindromul de canal carpian.
2. Prezența poliartritei cu implicarea articulațiilor mici palmare, redoare matinală prelungită
pledează pentru artrita reumatoidă. Senzația de amorțială și parestezii în degetele mâinilor bilateral,
în special în degetele I-III sugerează sindromul de canal carpian.
3. Examinarea minuțioasă pentru excluderea neuropatiiei de altă geneză, testul de constringere
laterală a mâimilor pentru confirmarea clinică a artritei în articulațiile metacarpofalangiene și
metatarsofalangiene.
4. Testarea Factorului reumatoid în ser pentru confirmarea variantei seropozitive ai artritei, care are
valoare prognostică pentru activitate înaltă a bolii cu posibile implicări sistemice.
5. Efectuarea Electroneurografiei membrelor superioare pentru confirmarea sindromului de canal
carpian.
6. E necesară diferențirea cu spondiloartropatiile seronegative, neuropatii periferice. Cercetările
imune (autoanticorpi specifici), serologice (anticorpi antiinfecțioși) și cele instrumentale (prezența
artritei erosive, confirmarea sindromului de canal carpian) sunt necesare pentru diferențiere.
sindromului inflamator paraclinic, artritei erozive imagistic se stabilește diagnosticul de Artrită
reumatoidă, activitate înaltă, stadiul radiologic II. CF II. Prezența acuzelor la senzația de amorțială și
parestezii în degetele mâinilor bilateral, în special în degetele I-III sugerează sindromul de canal
carpian.
Tocilizumab etc).
Cazul clinic nr. 14
Pacienta V. 58 ani,
Acuzele: dureri, astenie şi senzaţie de amorţire marcată în picioare, febră pînă la 38°, artralgii,
cefalee, erupţii unice la nivelul gambelor; inapetenţă, fatigabilitate marcată, pierdere ponderală - pe
parcursul ultimelor 2 luni cu circa 14 kg;
Anamnesis morbi: Din septembrie 2018 a observat o toleranţă scăzută la efort, mialgii,
subfebrilitate, fără careva cauze. S-a adresat la medic, a primit un curs de tratament cu antibiotice,
AINS, dar fără efect pozitiv. Starea bolnavei următoarele săptămîni se agravează, apărînd consecutiv
şi acuzele prezentate la internare.
Anamnesis vitae: contact cu substanţe toxice, abuz de alcool, fumat – neagă. Reacţii alergice
neagă. Alte maladii, cu excepţia unor infecţii respiratorii acute nu a suportat. Tbc, hepatită virală nu
relatează.
Examenul obiectiv: Starea pacientei de gravitate medie – gravă, conştiinţa clară, se deplasează
greu din cauza durerilor şi asteniei la nivelul picioarelor. Pondere normala. Tegumente palide, la
nivelul membrelor inferioare - livedo reticularis, pe gambe - erupţii maculo-papuloase unice cu
ulceraţii, în diametru 2 – 3,5 cm. T° 37,2°. Muşchii – dureroşi la palpare, îndeosebi muşchii gambelor,
cu semne de atrofie. Pe suprafaţa medială a antebraţuli drept se palpează cîţiva noduli mici de
consistenţă relativ moale, nedureroşi. Ganglionii limfatici nu se palpează. Dureri la palparea
articulaţiilor talocrurale. Reducerea substanţială a sensibilităţii cutanate la nivelul membrelor
inferioare pînă la genunchi. Edemul periferic absent. În plămîni – murmur vezicular. Cord – zgomote
ritmice, atenuate, uşor accelerate, FC- 92 min.,TA – 140/80 mm/Hg. Abdomenul – moale, dureri
moderate pe traseul intestinului. Ficatul – la nivelul rebordului costal drept, splina, rinichii – nu se
palpează. Manevra Giordano – negativă. Micţii libere, scaun – 1 dată la 2 zile, oformat.
Rezultatul investigaţiilor:
Hemoleucograma Hb 112 g/L , Er. 4.01 mil./μL , trombocite 237 mii/μL , Leucocite 9,4mii/μL,
Neutrofil 52.9 %, Limfocit 36.1%, Monocit 7.5 %, Eozinofil 2.3 %, Bazofil 1.2 % , VSH - 52
mm/h .
Analiza sumară a urinei: culoare galbena, densitate 1020 , r-ţie acidă, proteine - urme, glucoza -
neg., Leucocite 3 - 6 c/v, Eritrocite 8 - 15 c/v, Bacterii +, Mucus +, Cristale abs.
Bilirubina tot . 16 μmol/L , ALT - 28 mmol/L , AST - 25 mmol/L, GGTP -39 mmol/L, KFK – 78
mmolU/l, Glucoza serica - 5.19 mmol/L . Ureea – 8,2 mmol/l, Creatinina serica - 116 μmol/L ,
Factor reumatoid 8 UI/Ml ( N < 14) Antistreptolizina O (ASLO) - 120 IU/l , Proteina C reactiva
(CRP) -48 mg/L (N< 5) . Anticorpi ADN dublu catenar 2.2 UI/mL (N< 10 ), ANA – 2,8 UI/mL,
Anti CCP - 0,5 U/ml (N< 7), Ac anti MPO -ANCA - 0,2 U/ml, anti PR3 ANCA 0,4 U/ml (<1/10);
CIC 70 UI (N< 5); Ig A 2.54 g/L (N 0.7 – 4 ); Ig G 1 2.06 g/L (7 – 16); Ig M 2.09 g/L (0.4 - 2.3) ;
Crioglobulinele - absente
Markerii infecţiei HBV şi HCV: Hbs Ag pozitiv, Anti-HB cor, sumar -pozitiv, Anti-HBSAg
negativ; Anti - HCV - negativ Anti HDV - neg
ECG - Ritm sinusal , extrasistole supraventriculare unice, FCC- 88, Semne de hipertrofie a
ventricolului St, tulburări ale peoceselor de repolarizare.
Radiografia organelor toracelui: plămânii fără opacităţi, hilurile
cu structură păstrată. Diafragma clară. Cordul – configuraţie aortică.
Ecografia abdominala: Schimbări difuze moderate în parenchimul
ficatului. Colecist deformat, Deformare moderată a sistemului
colector bilateral.
Electromiografia membr. infer. - tulburări sensitive - motorii la nivelul
nervilor periferici membrele inferioare.
Angiogrfia rinichilor (Fig. 1) vizualizează bilateral, Dr˃St. semne de
stenozare segmentară a vaselor de calibru mediu cu prezenţa unor
aneurisme de dimensiuni mici.
________________________________________________________________________________
enunțul cazului.
____________________________________________________________________________
- Vasculită sistemică necrotizantă
2. In baza caror simptoame/semne/sindroame descrise în enunțul cazului puteti argumenta
diagnosticul prezumtiv
- Manifestările cutanate (Erupțiile cutanate, livedo reticularis), manifestările constituționale
pronunțate ce denotă un process inflamator sever, artralgii, polineuropatie, prezența în anamneză a
infecției HBV.
- Examenul fizical minuțios al tuturor sistemelor, pentru a depista eventuale manifestări patologice,
dat fiind caracterul sistemic al vasculitelor;
- Analizele de rutină (generală de sânge și urină, an. Biochimică a sângelui) , p”C”reactivă,
fibrinogenul - pentru identificarea unor eventuale modificări poliorganice,și intensitatea procesului
inflamator;
- Factorul reumatoid, ASL-O,antiCCP, ANA, anti ADN ds - pentru diagnosticul diferențial cu alte
maladii reumatice autoimune; Crioglobulinele, c- ANCA, pANCA, IgA, - pentru diagnosticul
diferențial al vasculitelor sistemice.
- HBsAg, antiHBcor.sum Ag, antiHCV - pentru identificarea infecțiilor virale, associate cu vasculită.
La necessitate - încărcătura virală.
- Examenul radiologic al organelor toracale - a exclude un process infiltrativ (infecțios? Vasculite
ANCA positive?); Ecografia abdominala (modificări sistemului digestiv, excretor)
- Electromiografia membr. Inferioare -identificarea semnelor polineuropatiei.
- Angiogrfia rinichilor - caracterul modificărilor vasculare, extinderea lor.
- Cu alte vasculite de calibru mare, mic - prezența HBV, livedo reticularis, ulcerațiilor,
polineuropatiei, pierderii ponderale severe, absența anticorpilor ANCA, a crioglobulinelor ;
rezultatele Electroneuromiografiei, angiografiei renale - pledează pentru PAN.
- Poliarterita nodoasă, forma HBV-asociată (HbsAg pozitiv) activitatea III, evoluţie acută, cu
afectarea tegumentelor (livedo reticularis), articulaţiilor, a rinichilor (aneurisme vasele renale),
polineuropatie, Hepatită cronică virală HBV, (HbsAg +, aniHBcor sum. +) fază integrativă cu
componente autoimune (vasculită, artrită, artralgii, ). Elaborat în conformitate cu criteriile de
diagnostic (livedo reticularis, polineuropatia, pierderea ponderală, HTA, infecția HBV, rezultatul
angiografiei.
- Tratamentul va fi concordat cu infecționistul în caz de replicare a virusului B, cu inițierea
tratammentului antiviral, deasemenea - tratamentul de I-mă linie - imunosupresiv cu CST, reologice,
Rituximabul.
Rp: Tab. Methilprednisolon 16 mg
D.t.d. N 1 cutie
S. 1mg/kg/c pe zi 7 - 10 zile cu reducerea treptată a dozei pe schemă.
- Repaos la pat perioada cu activitate înaltă, necesitatea tratamentului antiviral, sanarea al. Focare de
infecție cronică, al. Recomandări în funcție de sechelele sistemice ale bolii, monitorizarea TA;
tatamentul reologic, terapia de susținere va fi modificată doar cu acordul medicului.
Cazul clinic nr. 15
Pacienta M., 63 ani.
Acuzele: durere în articulaţiile genunchilor, dimineaţa la trezire ea simte o uşoară redoare, care
cedează în 10-15 minute după mobilizare. Durerea se accentuează treptat pe parcursul zilei, se
agravează important după efort fizic, la urcarea şi coborârea scărilor, la mersul pe teren accidentat şi
în ortostatism prelungit. În repaus, durerea se reduce semnificativ.
Anamneza bolii: Este bolnavă de aproximativ 10 ani, când după instalarea menopauzei pacienta a
adăugat în greutate 8kg timp de 6 luni. Iniţial au apărut dureri la efort mai indelungat sau ortostatism
prelungit. Toleranta la efort a scăzut treptat cu timpul, la simptomatologia iniţială adăugăndu-se
senzaţia de instabilitate în articulaţia piciorului drept. Din factorii ce agravează durerile, pacienta
remarcă timpul ploios, si efortul indelungat. Conform spuselor pacientei, durerile sunt prezente în
fiecare zi. S-a adresat la medicul de familie, care i-a indicat careva pastile (nu a memorizat cum se
numesc). Starea s-a ameliorat temporar, dar la sistarea tratamentului simptomatica a revenit. Deoarece
durerile nu se ameliorează desinestătător, pacienta s-a adresat la medic.
Din antecedente: este mamă a 3 copii, a lucrat asistentă medicală în spital; mama şi sora mai mare
au suferit de dureri în articulaţii, dar la medic nu s-au adresat (a observat că la ele erau modificate
articulaţiile mâinilor şi ele acuzau la fel dureri în articulaţiile genunchilor). Pacienta suferă de hepatită
virală C, cu activitate minimă, recent în cadrul examenului de rutină, s-au depistat în două rânduri
repetate glicemii peste valorile normei.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Articulaţiile interfalangiene proximale şi distale ale mâinilor
sunt deformate, sunt prezenţi noduli. Articulaţiile genunchilor sunt mărite în volum, la palpare se
decelează o tumefacţie dur-elastică, sensibile la palparea interliniului articular, iar la mobilizare pasivă
se percep crepitaţii. La palparea fosei poplitei a genunchiului stâng se decelează o formaţiune chistică
de mărimea unui ou mic de găină.
Pe organe şi sisteme – fără schimbări patologice. FCC = 72 băt/min, T/A= 135/80 mm col Hg.
Hemograma: Hemoglobină – 122 g/litru, eritrocite – 4×10¹²/litru, IC – 0,8, leucocite – 9×109/litru,
din ele: neutrofile nesegmentate – 9 %, neutrofile segmentate – 67 %, eozinofile – 2 %, limfocite – 28
%, monocite – 4 %, VSH – 19 mm/h.
Radiografia articulaţiilor genunchilor
________________________________________________________________________________
enunțul cazului.
1. Formulati diagnosticul prezumtiv.

- Osteoartroză(ită), gonartrită
2. Argumentati diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise în
enuntul cazului.
-Dureri articulare de tip mechanic, cu redoare matinală până la 30 de minute, prezența unor
modificări similare la rude.
3. Numiti examenele clinice/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea diagnosticului
cu argumentarea necesitătii lor
- Diformități și noduli la nivelul articulaţiilor interfalangiene proximale şi distale ale mâinilor,
dureri la palparea și mobilizarea art. genunchilor , crepitaţii.
4. Indicati investigatiile de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu argumentarea
necesitătii efectuării fiecărei din ele.
Analiza generală de sânge, proteina „C” reactivă pentru verificarea prezenței unui process
inflamator, Deasemenea FR .
5. Indicati investigatiile instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticului cu
argumentarea necesitătii efectuării fiecărei din ele.
- Radiografia articulațiilor genunchilor. Suplimentar- ultrasonografia articulațiilor
genunchilor.
6. Efectuati diagnosticul diferential cu argumentarea lui. Diferențiere cuArtrita reumatoidă - care
va fi confirmată prin testarea suplimentară a factorului rheumatoid și antiCCP; artrita
psoriazică - deoarece deasemenea implică articulațiile interfalangiene distale, dar este asociată
de regulă cu manifestările cutanate, prezența manifestărilor clinic-paraclinice ale imflamației.
7. Formulati diagnosticul definitiv cu argumentarea lui.
- Osteoartroză deformantă, poliosteoartroză primară, forma nodulară, cu afectare
preponderentă a art. genunchilor (gonartroză bilaterală), chist Baker al genunchiului stîng,
articulaţiilor mîinilor – noduli Heberden şi Bouchard, St.Rö - III, IFA- II.
8. Prescrieti tactica curativa, tratamentul medicamentos si/sau chirurgical cu argumentarea lor.
- Reducerea suprasolicitării fizice, fiziokinetoterapie. Medicamentos - Antiinflamatoare
nesteroidiene , miorelaxante, condroprotectoare (glucozamina, condroitin sulfat, acidul
hyaluronic)
9. Prescrieti reteta medicamentului de bază.
Rp. Sol.acidi hyaluronici 20 mg
D.t.d. Nr.10
S. Infuzie intraarticulară art. genunchilor 1 dată în săptămână, 5 proceduri
10. Mesajele de bază în scolarizarea pacientului/Strategia de recuperare a pacientului.

- Protejarea articulației de suprasolicitări fizice, cârjă, fiziokinetoterapie, balneoterapie,
tratamentul cu AINS și miorelaxante în cursuri repetate 10 - 14 zile la dureri mai intense,
condroprotectoare, cons. traumatologului pentru programare la ramplasarea totală a articulației la
momentul oportun.
Cazul clinic nr. 16
Pacienta C., 22 ani, studentă.
Acuzele: Febră 37,8° C, dureri şi tumefierea articulaţiilor mici ale mâinii, erupţii eritematoase pe
faţă, dureri musculare ale membrelor superioare şi inferioare, fatigabilitate progresivă, dispnee
moderată la efort fizic, fragilitatea părului de pe cap, cefalee.
Anamneza bolii: Se consideră bolnavă din aprilie 2018, când au apărut durerile articulare,
subfebrilitatea, fatigabilitatea, cefalea, iar erupţiile eritematoase pe faţă le-a observat prin luna mai.
La sfârşitul lunii august a apărut tumefierea articulaţiilor, s-au intesificat durerile articulare, au apărut
durerile musculare. Medicul de familie i-a recomandat consultaţia reumatologului, care a şi internat-
o în secţia de Reumatologie
Alte maladii din antecedenta nu relateaza. Sora sa, în vârstă de 15 ani, suferă de artrită juvenilă
idiopatica.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Tipul constituţional – normal, conştiinţa clară, orientata
adecvat în timp şi spaţiu, tegumentele palide, articulaţiile mici ale mâinilor sunt tumefiate, mişcările
lor pasive şi active sunt dureroase, precum şi palparea lor, celelalte articulaţii nu sunt tumefiate, dar
la mişcări active sunt moderat dureroase. Se constată eritem facial de tip – fluture, alte erupţii sau
noduli cutanaţi lipsesc. La efort fizic apare o dispnee moderată. Plămîni: pe dreapta mai jos de coasta
a V-a, pe liniile axilare – submatitate, tot aici respiraţia este diminuată şi se auscultă frecăturA
pleurala, raluri nu se auscultă. Cord: Limitele matitatii cardiace – normale, zgomotul I la apex –
diminuat, tot aici se auscultă suflu sistolic intensiv. Contracţiile cardiace ritmice, 80 pe minuta, P= 80
pe minuta, TA= 125/80 mm Hg.
Celelalte organe – fără modificări evidente.
Hemograma: Hemoglobină – 107 g/litru, eritrocite – 3,5×10¹²/litru, IC – 0,85, leucocite –
3,5×109/litru, din ele: neutrofile nesegmentate – 5 %, neutrofile segmentate – 65 %, limfocite – 22 %,
Urinograma: densitatea – 1.020, pH – acid, proteine – 0,5 g/litru, eritrocite – 10-15 în câmpul de
vedere, leucocite – 6-8 în câmpul de vedere, cilindri hialinici – 3-4 în câmpul de vedere, săruri şi
bacterii – lipsesc.
Rata filtrării glomerulare: 90 ml/min.
Cercetări biochimice: urea – 6 mmol/litru, creatinina – 80 mmol/litru, bilirubina – 18 mcmol/litru,
ALAT şi ASAT – normale.
Cercetări imunologice: anti-dsDNA IgG – 156,5 U/ml, Anticorpii Anti Nucleari – 76,4 U/ml, anti-
SS-A(Ro) – 25 U/ml, anti-SS-B (La) – 30 U/ml, Complexele Imune Circulante – 60 U (N=90),
proteina C reactivă – 36 mg/litru, Latex test – negativ.
Radiografia toracelui: Pulmonii transparenţi, desenul pulmonar puţin accentuat, în sinusul costal
drept – lichid până la coasta a 5-a, cordul de dimensiuni normale, contracţiile ritmice.
Electrocardiografia: Ritm sinusal, axa electrică normală.
Ecocardiografia2D: Valvele mitrale îngroşate, închiderea lor incompletă, regurgitare moderată.
Radiografia mâinilor: Structura osoasă obişnuită, spaţiile articulare nemodificate.
________________________________________________________________________________
enunțul cazului.
1. Formulați diagnosticul prezumtiv. Lupus eritematos sistemic
enunțul cazului. Prezența manifestărilor cutanate cu localizare tipică pentru LES ce se
accentuează la expunerea la soare, afectarea articulațiilor , simptome constituționale pronunțate,
argumentarea necesității examenul minuțios alsistemului respirator (auscultația plămânilor
detectează respiraţie diminuată , frecătură pleurala, deasemenea - a sistemului urinar și al.
Deoarece maladia are caracter sistemic.
necesității efectuării fiecărei din ele. Hemograma (identificarea anemiei,
leucopeniei,trombocitopeniei) - criteriul hematologic pentru LES, și prezența unui proces
inflamator . Analiza urinei (proteinuria, hematuria) , investigarea funcției renale (ureea,
creatinina), testele imunologice specifice LES: anti-dsDNA, Anticorpii antinucleari,și al.
necesității efectuării fiecărei din ele. Electrocardiografia, Ecocardiografia:, radiografia organelor
cutiei toracale - pentru confirmarea caracterului sistemic al afectărilor.
6. Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui. Diagnosticul diferențial cu alte maladii
autoimune articulare, maladii difuze ale sistemului conjunctiv - (Artrita reumatoidă, Boala mixta
a țesutului conjunctiv, sclerodermie), artrite reactive, pleurezie.
7. Formulați diagnosticul definitiv cu argumentarea lui. Lupus eritematos de sistem, evoluţie acută,
activitate III, cu afectarea tegumentelor (Rash malar), articulaţiilor (artrită), pulmonilor
(pleurezie exudativă pe dreaptă. IR I), cordului (endocardită, insuficienţă mitrală. ICC II
NYHA), rinichilor (glomerulonefrită lupică. BCR 0 K/DOQI).
CST în doze mari( 1000mg) - puls-terapie - 3 zile în asociere cu Cyclophosfamid 1000mg -
deoarece sunt afecțiuni sistemice severe și activitate înaltă a bolii, antiinflamatoare
nesteroidiene, hydroxichlorochina, anticoagulante, în caz de rezistență la tratament- terapie cu
preparate biologice - Belimumab.
Rp. Sol. Methylprednisolon 250 mg
D.t.d. Nr. 12 flacoane
S. infuzie intravenoasă 1000mg cu Sol.NaCl 0,9% 200 ml, 1 dată în zi 3 zile
10. Mesajele de bază în școlarizarea pacientului/Strategia de recuperare a pacientului. Evitarea
expunerii la soare, a suprasolicitărilor fizice, a unor medicamente ( ex. contraceptivele), tactică
individuală pentru vccinare,
Cazul clinic nr. 17
Pacienta B., 33 ani, invalid de gradul II.
Acuzele: Dureri în toate articulaţiile, tumefierea şi limitarea mişcărilor active şi pasive în articulaţiile
mâinilor, dureri musculare în membrele superioare şi inferioare, febră până la 38° C, fatigabilitate
progresivă, dispnee la efort fizic, fragilitatea părului de pe cap, cefalee, insomnie, depresie.
Anamneza bolii: Se considera bolnavă timp de 12 ani in timpul verii, cand au apărut treptat dureri in
toate articulaţiile, apoi tumefierea articulaţiilor mâinilor, erupţii eritematoase pe faţă şi frunte, febră
până la 38,5° C, edeme pe gambe, fatigabilitate, fragilitatea părului, insomnie. S-a tratat iniţial la
medicul de familie cu preparate AINS, dar fără efect, apoi la reumatolog cu Corticosteroizi şi
Azatioprină cu rezultat pozitiv, dar totuşi boala a progresat, cu recidive în fiecare an. Ultimul timp se
tratează cu Corticosteroizi şi Ciclofosfamidă. În familie mama suferă de Artrită reumatoidă.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Constituţie hiperstenică, tegumentele – uscate, palide, pe
faţă - eritem ce ocupă pomeţii şi suprafaţa nasului, faţa edemaţiată, edeme periorbitale, în regiunea
gambelor – edeme marcate. Articulaţiile mâinilor sunt tumefiate, dureroase la palpare, mişcările active
şi pasive moderat limitate din cauza durerilor. Plămîni: numărul de respiraţii – 20 pe minuta. Percutor
sunet pulmonar, respiraţia veziculară, în ariile inferioare respiraţia este diminuată şi se auscultă raluri
buloase. Cord: limitele cordului deplasate spre stânga de linia medioclaviculară cu 1,5cm, la
auscultaţie – I zgomot diminuat, se auscultă suflu sistolic, ce se propagă în fosa axilară dreaptă. Pulsul
– 80 pe min., TA = 160/95 mm Hg. Celelalte organe fără modificări obiective vizibile.
Hemograma: Hemoglobină – 102 g/litru, eritrocite – 3×10¹²/litru, IC – 0,8, leucocite – 9×109/litru,
%, monocite – 4 %, trombocite 106x109/l , VSH – 40 mm/h.
Urinograma: 100 ml, culoare – gălbuie, proteine – 2,5 mg/litru, leucocite – 10 în câmpul de vedere,
eritrocite – 15 în câmpul de vedere, cilindri hialinici – 10 în câmpul de vedere, mucozitate – moderată.
Cantitatea de proteine în urină în 24 ore – 3,6 g/litru.
Rata filtrării glomerulare: 80 ml/min.
Cercetări biochimice: ALAT şi ASAT – normale, bilirubina – 18 mcmoli/l, urea – 20 mmol/l,
creatinina – 150 mmol/l, colesterolul total – 8,5 mmol/l.
Cercetări imunologice: anti-dsDNA Ig G – 60 U/ml, Anticorpii Anti Nucleari – 50 U/ml, CIC – 60
UDO, proteina-C-reactivă – 56 mg/l, latex testul – negativ, LE celule – 20/1000.
Radiografia toracelui: În pulmoni semne de stază pulmonară, cordul de dimensiuni mărite spre
stănga.
Electrocardiografia: Ritm sinuzal, FCC – 90/min, axa electrică – spre stânga, extrasistole unice,
hipertrofie moderată a ventriculului stâng.
Ecocardiografia2D: Hipertrofie ventriculară stângă, valvele mitrale şi tricuspide îngroşate,
insuficienţă mitrală gr.II-III şi tricuspidă – gr.II, foiţele pericardului îngroşate.
Radiografia mâinilor: osteoporoză osoasă gradul II, spaţiile articulare – nemodificate.
_____________________________________________________________________________
enunțul cazului.
1. Formulați diagnosticul prezumtiv. Lupus eritematos sistemic
enunțul cazului. Prezența manifestărilor cutanate cu localizare tipică pentru LES, poliartrita
la nivelul articulațiilor mici ale mâinilor, simptome constituționale pronunțate,
cu argumentarea necesității lor, depistarea la examenul clinic al tumefierii articulaţiilor
mâinilor, erupţiilor eritematoase pe faţă şi frunte, al edemelor periorbitale, pe gambe,
modificări auscultative în plămâni (în ariile inferioare respiraţie diminuată, raluri,
hipertensiunea atrială).
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele. Hemograma: (prezența modificărilor
hematologice), urinograma (identificarea proteinurie, hematurie, cilindrurie), pierderea
nictimerală a proteinei -pentru evaluarea afectării renale, Rata filtrării glomerulare;
deasemenea - testele imunologice pentru confirmarea diagnosticului (ANA, anti-dsDNA și
al.), LE - celule.
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele. ECOCG, suplimentar - examenul
radiologic al toracelui (inflitrații pulmonare, alveolită), Ultrasonografia abdominală-
identificarea afecțiunilor sistemice.
6. Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui. Diagnosticul diferențial cu alte
maladii autoimune articulare, maladii difuze ale sistemului conjunctiv - (Artrita reumatoidă,
Boala mixta a țesutului conjunctiv, sclerodermie), artrite reactive, pleurezie,
glomerulonefrită..
7. Formulați diagnosticul definitiv cu argumentarea lui. Lupus eritematos sistemic, evoluţie
cronică, activitate III, cu afectarea tegumentelor (Rash facial), articulaţiilor (artrită), cordului
(endocardită, pericardită, insuficienţă mitrală, hipertensiunea arterială gr.II, cu risc înalt. ICC
II NYHA), rinichilor (glomerulonefrită lupică, sindrom nefrotic. BCR II K/DOQI). -
existența a mai mult de 4 criterii.
CST în doze mari( 1000mg) - puls-terapie - 3 zile în asociere cu Cyclophosfamid 1000mg -
deoarece sunt afecțiuni sistemice severe și activitate înaltă a bolii, antiinflamatoare
nesteroidiene, hydroxichlorochina, anticoagulante, în caz de rezistență la tratament- terapie
cu preparate biologice - Belimumab. Reducerea treptată a dozei de CST, trecerea la
tratamentul cu azatioprină, după reducerea activității bolii.
Rp. Sol. Cyclophosphamidi 500mg
D. t. d. Nr. 2
S. I/v 1000mgcu Sol. NaCl 0,9% 10.0 1 dată (puls terapie)
10. Mesajele de bază în școlarizarea pacientului/Strategia de recuperare a pacientului. Evitarea
expunerii la soare, a suprasolicitărilor fizice, a unor medicamente ( ex. contraceptivele),
tactică individuală pentru vaccinare, evitarea sarcinii până la obținerea unei remisii depline.
Cazul clinic nr. 18
Pacienta A., 43 ani, muncitoare: Acuzele: poliartralgii, în special în repaus la nivelul articulaţiilor
mici ale membrelor, tumefierea degetelor mîinilor bilateral, modificarea fazică a culorii extremităţilor
la expunere la frig (paloare, cianoză, roşeaţă), disfagie (preponderent pentru alimente solide),
diminuarea apetitului, scadere ponderala - 5 kg în 4 luni, slăbiciuni generale. Anamneza bolii: se
consideră bolnavă de aproximaiv 6 luni, cînd după o suprarăceală au apărut modificarea fazică a
culorii extremităţilor la expunere la frig (paloare, cianoză, roşeaţă), apoi, în timp scurt, poliartralgii cu
caracter inflamator la nivelul articulaţiilor mici ale membrelor, peste o lună s-a alipit tumefierea
degetelor mîinilor bilateral şi disfagia, cu o lună în urmă diminuarea apetitului, slăbiciuni generale.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Tipul constituţional – normal, conştiinţa clară, se orientează
normal în timp şi spaţiu. Tegumente palide, cu elasticitat mult diminuată, aderenţe de planurile
profunde, mai ales la nivelul feţei şi membrelor superioare, teleangiectazii faciale, tumefierea sensibilă
a degetelor, cu limitarea flexiei articulare, depozite dure, albe, de dimensiuni mici şi medii la nivelul
pulpei degetelor, unele cu tendinţă la exulcerare. Plămîni:respiraţia veziculară , raluri nu se auscultă.
Cord: Limitele cordului – normale, zgomotele cardiace uşor diminuate, contracţiilor cardiace
ritmice,78 pe minut, Ps= 78 pe minut, TA= 110/70 mm Hg. Celelalte organe – fără modificări
obiective vizibile.
Hemograma: Hemoglobină – 120 g/litru, eritrocite – 3,5×10¹²/litru, IC – 0,85, leucocite –
5,5×109/litru, din ele: neutrofile nesegmentate – 5 %, neutrofile segmentate – 65 %, limfocite – 22 %,
Urinograma: densitatea – 1.020, pH – acid, proteine – absente, eritrocite – 1-2 în câmpul de vedere,
leucocite – 2-3 în câmpul de vedere, săruri şi bacterii – lipsesc.
Cercetări biochimice: urea – 6,6 mmol/litru, creatinina – 85 mmol/litru, bilirubina – 18 mcmol/litru,
ALAT şi ASAT – normale.
Cercetări imunologice: Anticorpii Anti Nucleari – 106,4 U/ml, anticentromer – 150 U/ml, anti-SS-
A(Ro) – 25 U/ml, anti-SS-B (La)–30 U/ml, proteina C reactivă – 24 mg/l, factorul reumatoid – 120.
Radiografia toracelui: Pulmonii transparenţi,cordul de dimensiuni normale.
Electrocardiografia: Ritm sinusal, axa electrică normală.
Radiografia mâinilor: Structura osoasă obişnuită, spaţiile articulare nemodificate, calcinoza în
ţesuturile moi la nivelul degetelor mîinilor.
_____________________________________________________________________
enunțul cazului.
1. Sclerodermie sistemică.
2. Prezența sclerodactiliei, modificărilor indurative ale pielii, teleangiectazii, calcinoza
subcutană, sindromul Raynaud, adectarea aparatului locomor și digestive pledează pentru
acest diagnostic.
3. Examinarea altor organe interne (pulmoni, cord, rinichi) pentru excluderea implicării lor în
procesul patologic.
4. Cercetări biochimice (urea, creatinine, proteine etc.), urinograma pentru excluderea implicări
organelor interne în proces.
5. Capilaroscopia plicii unghiale ajută la stabilirea diagnosticului și concretizarea severității
afectărilor vasculare. Alte investigații instrumentale pentru determinarea implicării organelor
interne (spirografia, ECG, EcoCG, CT pulmonar etc.).
6. Diagnostic diferențial cu alte maladii ce se manifestă cu indurarea cutanată și sindromul
Raynaud (sclerodermie localizată, suferințe scleroderma-like, sindrom Raynaud primar sau
secundar altor patologii, sindromul paraneoplazic).
7. Sclerodermie sistemică, forma limitată (CREST sindrom).
8. Evitarea frigului, stresului, infecțiilor. Îngrijirea pielii cu creme emoliente, prevenirea lezării
integrității pielii. Tratament medicamentos cu remedii vasodilatatorii (blocatorii canalelor de
calciu, IECA, analogii de prostoglandine etc.), imunosupresoare (Metotrexat, Ciclofosfamida,
Mofetil micofenolat), Rituximab pentru cazuri severe, terapie simptomatică (inhibitorii
pompei de proton, AINS).
medicației. Recuperarea pacienților trebuie să fie complexă și să includă kinetoterapie,
hidroterapie, fizioterapie pentru minifestările cutanate, vasculare și ale aparatului locomotor.
Cazul clinic nr. 19
Pacienta M., 36 ani. Acuzele: Dureri în articulaţiile plantelor, talocrurale, palmelor cu caracter constant
indiferent de efortul fizic efectuat, tumefierea acestor articulaţii; dureri în regiunea coloanei vertebrale lombare
şi paravertebral cu iradiere în oasele bazinului; redoare matinală de la 15 până la 25 minute, care apare şi după
un repaos prelungit pe parcursul zilei; fatigabilitate marcată.
Anamneza bolii: Pacienta este cunoscută cu diagnosticul de artrită seronegativă neidentificată de 7 luni.
Durerile articulare şi tumefacţia articulară au dispărut în urma tratamentului cu AINS. Însă, după o perioadă de
aproape 3 luni au reaparut durerile şi edemaţierea articulară în aceleaşi regiuni, care cedează temporar la
administrarea tratamentului antiinflamator nesteriodean. De 2 luni au apărut erupţii tegumentare psoriazice pe
partea piloasă a capului.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Articulaţiile talocrurale tumefiate, dureroase la palpare, volumul
mobilităţii articulare este limitat din cauza durerilor. La inspecţia plantelor – tumefierea şi hiperemia
articulaţiilor metatarsiene şi interfalangiene proximale 2, 3, 4 din dreapta şi 3-4-5 din stânga, cu dureri la palpare
şi limitarea mobilităţii din această cauză. La inspecţia palmelor se evidenţiază tumefierea şi deformarea
articulaţiilor interfalangiene proximale 3-4 din stânga şi 2 şi 5 din dreapta. Erupţii tegumentare psoriazice pe
partea piloasă a capului.
Hemograma: Hemoglobină - 121 g/litru, eritrocite – 4,1 x 1012/litru, leucocite – 9,9x 109/litru, din ele:
neutrofile nesegmentate – 10%, neutrofile segmentate – 48%, bazofile – 0%, eozinofile – 0%, limfocite – 33%,
monocite – 11%. VSH – 42 mm/oră.
Urinograma: Sedimentul urinar – epiteliu plat – 1-2 în câmpul de vedere, leucocite 2-3 în câmpul de vedere,
eritrocite 0-1 în câmpul de vedere.
Cercetări imunologice: ASLO 1/200; proteina C reactivă 48 mg/dl; Factor reumatoid negativ; reacţia de
polimerizare în lanţ pentru Ag Chlamidea – negativ, Mycoplasma – negativ, Ureaplasma – negativ; Anticorpi
anti-Yersinia, anti-Shigella, anti-Salmonella – negativ.
Radiografie plantelor: Pensarea articulaţiilor metatarsiene cu caracter asimetric cu chisturi marginale
distribuite cu caracter proximal metatarsian şi interfalangian, se vizualizează reacţia aponeurozei plantare cu
osteofitoza osului calcaneu.
Radiografie mâinelor: Pensarea articulaţiilor interfalangiene proximale şi distale cu caracter asimetric cu
chisturi unice în epifizele metacarpienelor.
Radiografie sacroiliace: Îngustarea asimetrică a spaţiului articular, sceloza subcondrală preponderent pe stânga
cu unice eroziuni distribuite inferior.
________________________________________________________________________________
2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise în enunțul
cazului.
4. Indicați investigațiile de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu argumentarea necesității
efectuării fiecărei din ele.
5. Indicați investigațiile instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticului cu argumentarea necesității

Spondiloartrită seronegativă, artrită psoriazică, forma poliarticulară asimentrică?
2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor / semnelor / sindroamelor descrise în
enunțul cazului.
Criteriile de clasificare CASPAR pentru spondiloartrite psoriazice
Sindromul inflamator
Sindromul articular
Sindromul imunopatologic
Hemograma: Hemoglobină - 121 g/litru, eritrocite – 4,1 x 1012/litru, leucocite – 9,9x 109/litru, din
ele: neutrofile nesegmentate – 10%, neutrofile segmentate – 48%, bazofile – 0%, eozinofile – 0%,
limfocite – 33%, monocite – 11%. VSH – 42 mm/oră.
Urinograma: Sedimentul urinar – epiteliu plat – 1-2 în câmpul de vedere, leucocite 2-3 în câmpul de
vedere, eritrocite 0-1 în câmpul de vedere.
Cercetări imunologice: ASLO 1/200; proteina C reactivă 48 mg/dl; Factor reumatoid negativ; reacţia
de polimerizare în lanţ pentru Ag Chlamidea – negativ, Mycoplasma – negativ, Ureaplasma – negativ;
Anticorpi anti-Yersinia, anti-Shigella, anti-Salmonella – negativ.
Radiografie plantelor: Pensarea articulaţiilor metatarsiene cu caracter asimetric cu chisturi
marginale distribuite cu caracter proximal metatarsian şi interfalangian, se vizualizează reacţia
aponeurozei plantare cu osteofitoza osului calcaneu.
Radiografie mâinelor: Pensarea articulaţiilor interfalangiene proximale şi distale cu caracter
asimetric cu chisturi unice în epifizele metacarpienelor.
Radiografie sacroiliace: Îngustarea asimetrică a spaţiului articular, sceloza subcondrală preponderent
pe stânga cu unice eroziuni distribuite inferior.
USG aponeurozelor plantare și art. talocrurale (Doppler)
Artrita reumatoidă se exclude pe baza examenului clinic cu poliartrită asimetrică și al investigațiilor
paraclinice cu FR și Ac anti-CCP negativi.
Artrita reactivă poate fi exclusă pe baza lipsei relatiei anamnestice cu focare de infecție.
Artrita gutoasă ar fi intrat în discuția diagnosticului diferențial datorita afectării predominante a
membrelor inferioare, dar vârsta tânără a pacientului și valoarea normală a acidului uric exclude acest
diagnostic pozitiv.
Artrită psoriazică, forma poliarticulară asimetrică, activitate III, st. Rg II, sacroileită asimetrică pe
stânga st. III, pe dreapta st. II, IFA II. Este necesar stabilirea predispoziţiei genetice HLA-B27,
afectarea altor organe şi sisteme prin componentul autoimun.
DMARD (Metotrexat sau Sulfasalazina); antiinflamatoare nesteroidene; analgezice; tratamentul
simptomatic.
Tratamentul de durată pentru toată viața cu monitorizarea tolerabilității.
Cazul clinic nr. 20
Pacientul R., 69 ani.
Acuzele: Dureri în articulaţiile genunchilor, mai pronunţate în genunchiul stâng, ce se accentuiază
spre seara şi la coborârea pe scări, periodic dureri la nivelul coloanei vertebrale lombare, în special
după efort fizic, redoare de start ≈ 25 min.
Anamneza bolii: Se consideră bolnav de 5 ani, când pentru prima dată, după un efort fizic au apărut
dureri în genunchi. Tratament nu a primit. Durerile treptat s-au ameliorat. Ultima acutizare de ≈ 3
săptămâni
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Articulaţia genunchiului stâng este tumefiată, caldă,
dureroasă la palpare. Mişcările active şi pasive sunt dureroase şi limitate în ambii genunchi. La mişcări
se aude cracment în ambele articulaţii.
Pe organe şi sisteme – fără schimbări patologice. FCC = 68 băt/min. T/A= 125/80 mm col Hg.
Hemograma: Hemoglobină – 125g/litru, eritrocite – 4×10¹²/litru, IC – 0,8, leucocite – 4×109/litru,
%, monocite – 4%, VSH – 18 mm/h.
Cercetări imunologice: Proteina-C-reactivă – 9 Un/ml.
Radiografia articulaţiilor genunchilor: Pensarea spaţiului articular, scleroză subcondrală, osteofiţi
mici marginali bilateral.
________________________________________________________________________________
enunțul cazului.
- Osteoartroză (ită), gonartroză(ită), sinovită reactivă.
2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise
în enunțul cazului.
Dureri de tip mecanic, cracmente la mobilizarea articulației, creșterea t locale la nivelul
articulației genunchiului stâng, limitări funcționale.
3. Numiți examenele clinice/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea
diagnosticului cu argumentarea necesității lor.
Inspecția sistemului osteoarticular, manevrele de depistare a lichidului exsudativ excesiv în
articulațiile genunchiului.
Investigații de laborator de rutină: analiza generală a sângelui, urinei, analiza biochimică a
sângelui, proteina „C„ reactivă , FR, ASL-O. Analiza generală a sângelui - reflectă doar un
proces inflamator minor, iar alte investigații de laborator nu prezintă modificări.
Examenul radiologic al articulațiilor genunchilor, ultrasonografia articulației genunchilor,
cu identificarea modificărilor caracteristice ale osteoartritei.
6. Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui. Diferențiere cu Artrita reumatoidă -
care va fi confirmată prin testarea suplimentară a factorului rheumatoid și antiCCP; cu artrita
reactivă.
Osteoartroză deformantă, cu afectare preponderentă a articulaţiilor genunchilor (gonartroză
bilaterală) St.Rö-II, cu sinovită reactivă a genunchiului stîng, a articulaţiilor intervertebrale, IFA- II.
8. Prescrieți tactica curativa, tratamentul medicamentos și/sau chirurgical cu argumentarea

lor.
- Protejarea articulației, orteze,cârjă, fiziokinetoterapie după sistarea sinovitei. Medicamentos -
Antiinflamatoare nesteroidiene , miorelaxante, condroprotectoare (glucozamina, condroitin
sulfat, acid hialuronic), în caz de menținere a inflamației în articulația genunchiului stâng - 1
singură infuzie intraarticulară de CST (Diprospan 1.0).
Sol. Meloxicam 1,5 ml
D.t.d. Nr. 6 fiole
S. Intramuscular 1 dată în zi.

- Protejarea articulației de suprasolicitări fizice, cârjă, fiziokinetoterapie, balneoterapie - după
dispariția procesului inflamator. tratamentul cu AINS și miorelaxante în cursuri scurte (14 zile)
la dureri mai intense, condroprotectoare, cons. traumatologului pentru programare la
ramplasarea totală a articulației la momentul oportun.
Cazul clinic nr. 21
Pacientul B., 52 ani cu dureri în toate articulaţiile ambelor picioare, preponderent în
metatarsofalangiene şi a degetului mare a piciorului drept, cu creşterea temperaturii locale, tumefierea
şi hipremia pielei, dureri moderate în articulaţiile talocrurale, limitarea mişcărilor în articulaţiile
dureroase, dureri în călcâiul drept, durerile se intensifică la mişcări pasive şi active, în poziţia verticală
şi în timpul mersului, subfebrilitate, slăbiciuni, insomnie din cauza durerilor articulare.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Bolnavul - normostenică, obez (înălţimea - 170 cm,
greutatea - 95 kg). Tegumentele roz-pale, sistemul muscular bine dezvoltat. Articulaţia
metatarsofalangiană I piciorului drept prezintă semne de inflamaţie acută: edem al articulaţiei, eritem
local, temperatura locală crescută, durere articulară la flexii şi extensii, în timpul mersului şi la palpare.
Celelalte articulaţii fără modificări obiective. Au fost depistaţi tofi cu diferite dimensiuni (0,3-0,5cm)
pe pavilionul urechilor şi pe articulaţiile mâinilor, cotului drept. Plămînii: respiraţia veziculară
înăsprită, raluri – nus. Cordul: Limitele matităţii relative a cordului nu sunt deplasate. Auscultativ:
zgomotele cordului atenuate, contracţii ritmice, accentul zgomotului II pe aortă. Tensiunea arterială
150/80 mmHg. FCC – 80 b. PS – 80 b. Abdomenul moale, îndolor. Ficatul - +1 cm de la rebordul
costal drept. Splina nu se palpează. Scaunul – regulat, oformat. Micţiunile libere îndolore, simptomul
tapotamentului lombar slab pozitiv bilateral.
Hemograma: Hemoglobină - 135 g/litru, eritrocite - 4,2 x 1012/litru, leucocite – 9,8 x 109/litru, din
ele: - bazofile - 1%, eosinofile - 0%, neutrofile nesegmentate – 9%, neutrofile segmentate 47%,
limfocite - 36%, monocite - 7%. VSH - 32 mm/oră.
Cercetări biochimice: acidul uric în ser: 0,620 mmoli/l, acidul uric în urină – 800 mg în 24/ore.
Examenul lichidului sinovial (lumină polarizată) → cristale acinare.
Cercetări imunologice: Proteina C-reactivă – 20 mg/l.
Radiografie articulațiilor plantare: Radiografie articulară - geode.
USG: Ecografie de căi urinare - litiază renală.
________________________________________________________________________________
enunțul cazului.
1. Formulați diagnosticul prezumtiv – guta secundara, varianta metabolică, guta cronică tofaceia,
în acutizare. IFA II.
enunțul cazului – obezitatea este cauza dezvoltării gutei secundare, tofii apar în guta cronică,
litiaza renală – semn afectării renale.
cu argumentarea necesității lor – semne clinice caracteristice pentru guta acută, semne
radiologice specifice, analiză la acid uric în ser și urină, lichid sinovial și conținutul tofilor.
necesității efectuării fiecărei din ele – analiză generală a săngelui – leicocitiză, aprecierea
VSH, aprecierea acidului uric în ser și urină, în lichid sinovial și tofii – cu ajutorul microscopul
cu lumina polarizantă – este necesar de apreciat cristale de urat minosodic.
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele – radiografie articulațiilor afectate pentru a
stabili evoluție maladiei, USG rinichilor – pentru confirmarea prezenței calculilor renali,
aprecierea cristalelor de urat monosodic în lichidul sinovial sau în tofii, tomografie
cmpeterizată cu energie duală pentru aprecierea afectărilor părților moi – burse, teci,
ligamentele.
6. Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui – osteoartroză (dureri, noduli); artită
septică (inflamație specifică pe de asupra articulație afectată).
7. Formulați diagnosticul definitiv cu argumentarea lui - guta secundara, varianta metabolică,
guta cronică tofaceia, în acutizare. IFA II. Hipertensiunea arterială gr.II, cu ris înalt. Obezitate
gr.I.
8. Prescrieți tactica curativa, tratamentul medicamentos și/sau chirurgical cu argumentarea lor –
în acutizare - AINS - î/m, î/v, pastile sau supozitorii, dacă nu avem succes – Tab. Colchicină
1 mg, dacă nu avem succes – întraarticular - Glucocorticosteroizii. Tratament de bază – Tab.
Allopurinol 300 mg, dacă Allopurinol nu ajută – trecem la Tab. Febuxostat 80 mg în asocierea
cu Tab. Lazortan 10 mg.
9. Prescrieți rețeta medicamentului de bază
Rp: Tab. Colchicină 1 mg

D.t.d.Nr. 1 cutie.
D.S. Câte 1 pastilă în zi.
10. Mesajele de bază în școlarizarea pacientului/Strategia de recuperare a pacientului – în

școlarizarea pacientului – explicăm pacientului – despre maladie, factori de triger, despre
medicamentele și complicații.
Cazul clinic nr. 22
Pacientul V., 56 ani cu poliartralgii mai pronunţate la nivelul articulaţiilor metatarsofalangiene I din
dreapta, talocrurală stîngă, genunchiul drept, cotul stâng, subfebrilitate, cefalee, anxietate, fatigbilitate
rapidă şi dispnee la efort, dispnee la efort fizic mediu, palpitaţii cardiace periodice, însoţite de
cardialgii tip constrictiv, cu iradiere în umărul stîng. Se consideră bolnav de aproximativ 8 ani.
Pacientul nu se află la evidenţă, nu administrează tratament regulat. Starea generală s-a agravat cu o
săptămână în urmă – după saună, cu apariţia simptoamelor sus numite.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Starea generală este de gravitate medie, mersul greu (nu
poate călca pe picior), obezitate, IMC 29 kg/m2, tegumentele palide, curate, în regiunea pavilionului
urechilor şi cotului stâng se depistează la palpare noduli rotunzi, duri, cu decolorarea pielii deasupra
lor, ganglionii limfatici nu se palpează. Edeme periferice nu-s, pastozitate pe gambe. Articulaţii
dureroase: cotul stâng, genunchiul drept, talocrurală stîngă, metatarsofalangienă I din dreaptă.
Articulaţii tumefiate: cotul stâng, genunchiul drept, talocrurală stîngă, metatarsofalangienă I din
dreaptă, cu limitarea mişcărilor şi hipertermie locală. Coloana vertebrală: dureroasă în regiunea
cervicală şi lombară, fără limitarea mişcărilor. Plămînii: respiraţia veziculară înăsprită, raluri – nus.
Cordul: Limitele matităţii relative a cordului nu sunt deplasate. Auscultativ: zgomotele cordului
atenuate, contracţii ritmice, accentul zgomotului II pe aortă. Tensiunea arterială 160/90 mmHg. FCC
– 80 b. PS – 80 b. Abdomenul moale, îndolor. Ficatul - +1 cm de la rebordul costal drept. Splina nu
se palpează. Scaunul – regulat, oformat. Micţiunile libere îndolore, simptomul tapotamentului lombar
slab pozitiv pe stînga.
Hemograma: Hemoglobină - 145 g/litru, eritrocite - 4,4 x 1012/litru, leucocite – 8,4 x 109/litru, din
ele: - bazofile - 1%, eosinofile - 0%, neutrofile nesegmentate – 9%, neutrofile segmentate 47%,
limfocite - 36%, monocite - 7%. VSH - 28 mm/oră.
Cercetări biochimice: Fibrinogen – 6,3 g/litru, acid uric în sînge – 0,730 mmoli/litru.
Cercetări imunologice: Proteina C reactivă – 46 mg/l.
Radiografia articulaţiilor plantare: articulaţie metatarsofalangiene I din dreapta – geode mari,
eroziuni marginale, osteoliză epifizară, osteoscleroză subcondrală marcată, îngustarea pronunţată a
spaţiului articular.
________________________________________________________________________________
enunțul cazului.
1. Formulați diagnosticul prezumtiv – guta secundara, varianta metabolică, guta cronică tofaceia,
în acutizare. IFA II.
enunțul cazului – obezitatea este cauza dezvoltării gutei secundare, tofii apar în guta cronică.
cu argumentarea necesității lor – semne clinice caracteristice pentru guta acută, semne
radiologice specifice, analiză la acid uric în ser și urină, lichid sinovial și conținutul tofilor.
necesității efectuării fiecărei din ele – analiză generală a săngelui – leicocitiză, aprecierea
VSH, aprecierea acidului uric în ser și urină, în lichid sinovial și tofii – cu ajutorul microscopul
cu lumina polarizantă – este necesar de apreciat cristale de urat minosodic.
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele – radiografie articulațiilor afectate pentru a
stabili evoluție maladiei, USG rinichilor – pentru confirmarea prezenței calculilor renali,
aprecierea cristalelor de urat monosodic în lichidul sinovial sau în tofii, tomografie
cmpeterizată cu energie duală pentru aprecierea afectărilor părților moi – burse, teci,
ligamentele.
6. Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui – osteoartroză (dureri, noduli); artită
septică (inflamație specifică pe de asupra articulație afectată).
7. Formulați diagnosticul definitiv cu argumentarea lui - guta secundara, varianta metabolică,
guta cronică tofaceia, în acutizare. IFA II. Hipertensiunea arterială gr.II, cu ris înalt. Obezitate
gr.I.
8. Prescrieți tactica curativa, tratamentul medicamentos și/sau chirurgical cu argumentarea lor –
în acutizare - AINS - î/m, î/v, pastile sau supozitorii, dacă nu avem succes – Tab. Colchicină
1 mg, dacă nu avem succes – întraarticular - Glucocorticosteroizii. Tratament de bază – Tab.
Allopurinol 300 mg, dacă Allopurinol nu ajută – trecem la Tab. Febuxostat 80 mg în asocierea
cu Tab. Lazortan 10 mg.
9. Prescrieți rețeta medicamentului de bază
Rp: Tab. Febuxostat 80 mg

D.t.d.Nr. 1 cutie.
DS. Câte 1 pastilă seară după mâncare.
10. Mesajele de bază în școlarizarea pacientului/Strategia de recuperare a pacientului – în

școlarizarea pacientului – explicăm pacientului – despre maladie, factori de triger, despre
medicamentele și complicații.
Cazul clinic nr. 23
Patientul V., 54 ani, Locuitor rural Acuze: Erupţii cutanate la nivelul membrelor inferioare, cu
extindere progresivă, ascendentă pe coapse, torace, nepruriginoase; poliartralgii migratoare,
mialgii, subfebrilitate ultimele 5-6 zile, astenie. Periodic greţuri, scaun neoformat, determinat de
consumul alimentelor grase, alcool.
Se consideră bolnav de aproximativ 6 luni de cand a observat reducerea toleranţei la efort,
fatigabilitate , mialgii, sporadic – subfebrilitate nemotivată. Cu circa 2 luni în urmă a observat
erupţii unice la nivelul gambelor, care au dispărut încurand. De aproximativ 3 săptămani, însă,
erupţiile cutanate au reapărut pe suprafeţe mai extinse. Înainte de apariţia acestor erupţii pacientul
relatează un efort fizc mai important , deasemenea – a consumat
în exces alimente grase cu ceva alcool. S-a adresat la medic, şi
fiind suspectată o reacţie alergică, i s-a indicat antihistaminice,
dietă hipoalergică. Starea bolnavului, însă, nu s-a amelorat,
erupţiile au avansat . Au apărut artralgii şi mialgii intense, astenie
progresivă. De circa 2 ani menţionează artralgii,
meteosensibilitate articulară, miagii pe care şi le explica prin
suprasolicitări fizice, deasemenea o toleranţă mai redusă la
eforturi fizice, dureri precordiale. De peste 3 ani are dispepsii.
Din maladiile suportate: Infecţii orofaringiene frecvent în adolescenţă. Hepatită virală nu relatează.
De circa 1 an- creşteri ale TA până la 160/100 mmHg asociate cu dureri precordiale.
Administrează beta-blocatori şi diuretice, deşi nesistematic. în 2006 -fractură deschisă a oaselor
antebraţului stîng cu intervenţie chirurgicală. Fumează pînă la un pachet pe zi de 25 – 26 ani.
Alcool consumă de 2- 4 ori pe lună, în cantităţii moderate. Tata – diabet zaharat, HTA, cardiopatie.
Mama – “reumatism”
Examenul obiectiv
Starea pacientului de gravitate medie. Pastozitate la nivelul gambelor. T° 37,2°. Tegumente – erupţii
papulo-eritematoase roşu-violacee şi peteşiale hemoragice, ce nu dispar la vitropresiune, situate la
nivelul gambelor, coapselor, abdomen, torace, braţe. Confluente pe gambe, ganglionii limfatici nu se
palpează. Dureri neînsemnate la palparea articulaţiilor radiocarpiene, metacarpofalangiene Plamani
percutor - sunet pulmonar. Auscultativ – murmur vezicular, înăsprit, raluri uscate desiminate, în cantitate
neînsemnată. FR -16´. Cord – limitele matităţii cardiace nu sunt deplasate . auscultativ zgomote ritmice,
atenuate. FC – 74´. TA – 140/85 mm/h. Limba cu depozit gri-gălbui la rădăcină, amprente dentale
marginale. Abdomenul , uşor balonat, sensibil la palpare. Ficatul + 1,5 cm sub rebordul costal drept,
Scaun – periodic neoformat. Micţii libere, indolore, manevra Giordano negativă.
Hemoleucograma: Hb 112 g/L, Er. 4.01 mil./μL, Trombocite 126 mii/μL, L 3,9 mii/μL, Neutrofil 51.9
%, Limf. 37.1 %, Mon. 7.5 %, Eoz. 2.3 %, Baz. 1.2 % VSH - 42 mm/h. Bilirubina tot . 26 μmol/L,
Bilirubina directa 2.22 μmol/L, ALT - 56 U/L (N < 31), AST - 47 U/L (N< 32), GGTP -45 U/L (<
40), Factor reumatoid 20 UI/Ml ( N < 14) , Proteina C reactiva (CRP) -14 mg/L (N< 5) ANA –
2,8 UI/mL Anti CCP - 0,5 U/ml (N< 7), Ac anti MPO -ANCA - 0,2 U/ml, anti PR3 ANCA 0,4 U/ml
(<1/10) CIC 80 UI Crioglobulinele 134 OE (< 16 OE) Hbs Ag negativ, Anti-HB cor, sum. Pozitiv Anti
- HCV (screening) pozitiv ARN HCV – 1 124 934 copii
ECG - Ritm sinusal , extrasistole supraventriculare unice, FCC- 88, Semne de hipertrofie a
ventricolului St, tulburări ale peoceselor de repolarizare. Ecoscopic: Schimbări difuze moderate în
parenchimul ficatului. Splenomegalie, Colecist deformat, Deformare moderată a sistemului collector
bilateral.
________________________________________________________________________________
enunțul cazului.
1. Formulați diagnosticul prezumtiv. Vasculită sistemică necrotizantă a vaselor de calibru mic.
2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise în enunțul

cazului.
- Erupțiile cutanate fără prurit, sindromul articular, subfebrilitate, astenie.
- Examenul fizical minuțios pentru evidențierea unor eventuale modificări patologie sistemice.
4. Indicați investigațiile de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu argumentarea necesității
- Analizele de rutină (generală de sânge și urină, an. Biochimică a sângelui) , p”C”reactivă, fibrinogenul -
pentru identificarea unor eventuale modificări poliorganice și intensitatea procesului inflamator;
- Factorul reumatoid, ASL-O,antiCCP, ANA, anti ADN ds - pentru diagnosticul diferențial cu alte Maladii
reumatice autoimune.
- Crioglobulinele, c- ANCA, pANCA, IgA, - pentru diagnosticul diferențial al vasculitelor sistemice.
- HBsAg, antiHBcor.sum Ag, antiHCV - pentru identificarea infecțiilor virale, asociate cu vasculită. La
necesitate - încărcătura virală.
- Examenul radiologic al cutiei toracale, examenul organelor interne abdominale, electrocardiograma - pentru
excluderea unor infiltrate pulmonare și pentru identificarea modificărilor patologice a ficatului, rinichilor.
- Diagnosticul diferențțial se va efectua în primul rînd cu alte vasculite de calibru mic - cele ANCA pozitive,
deasemenea - cu alte maladi difuze ale țesutului conjunctiv - pentru care deasemnenea există criterii de
diagnostic specifice.
- Vasculită crioglobulinemică secundară, asociată la infecţia hepatică cronică cu VHC, evoluţie recidivantă,
forma cutanat-articulară, act. II, Hepatită ccronică virală HCV, activ. II, cu componente autoimune
(vasculită, artrită, artralgii, FR +). Splenomegalie. HTA gr II risc adiţional înalt, cord hipertensiv
subcompensat, extrasisitolie supraventriculară, IC II NYHA. Dislipidemie, obezitat gr II. Diagnosticul este
argumentat prin manifestările cutanate, prezența crioglobulinelor, infecției cornice cu HCV
Tratamentul antiviralal infecției Interferon-free , in asociere cu CST
Rp.: Tab. Methylprednisolon 4 mg.
D.t.d. N. 1 cutie
S. 3 tab. În prima jumătate a zilei
Respectarea dietei recomandate pentru hepatopatiile cronice, limitarea suprasolicitărilor fizice, urmarea cursului
de tratament antiviral și ulterior monitorizare la reumatolog, chiar și în cazul eradicării virusului.
Cazul clinic nr. 24
Pacienta T., 42 ani.
Acuzele: poliartralgii mai pronunţate la nivelul articulaţiilor măinilor, tumefierea articulaţiilor
interfalangiene mîini, mialgii, hiperemia feţei şi decolteului, subfebrilitate, cefalee, anxietate,
pierdere ponderală, inaptenţă, fatigbilitate rapidă şi dispnee la efort.
Anamneza bolii: Se consideră bolnavă de aproximativ 8 luni, cînd pentru prima dată au apărut
dureri în articulaţiile mici ale mîinilor, genunchi, subfebrilitate, s-a adresat la medic şi a primit un
curs de tratament cu AINS, apoi magnitoterapie,cu eficienţă temporară. Peste aproximativ 1 lună a
apărut inflamaţia articulaţiei genunchiului drept, şi articulaţiile metacarpofalangiene. Pacienta a fost
examinată ambulator, depistate modificări relevante pentru un proces inflamator: VSH crescută,
P”C”R ++, FR latex testul pozitiv. A fost iniţiat tratament cu metotrexat, AINS, cursuri scurte de
prednisolon în doze 10 - 15 mg /zi. Starea pacientei nu se ameliora estenţial, din care cauză a fost
programată pentru spitalizare.
Din antecedenţele personale: alte maladii cu excepţia afecţiunilor respiratorii sezoniere nu
relatează. Menţionează alergie la ouă, citruşi. Deasemenea ultimul timp a obsrvat o sensibilitate mai
mare la razele solare cu hiperemie excesivă. A avut un avort spontan, determinat după părerea
bolnavei de stres. Sindrom Raynaud în perioada mai rece a anului de mai mulţi ani. Contact cu
substanţe nocive pînă la îmbolnăvire nu a avut. Medicamente a administrat rar: antipiretice,
antihistaminice.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Starea pacientei - gravitate medie. T° 38,1°. Tegumente –
la nivelul feţei – pomeţilor, frunţii, şi decolteului erupţii papuloase
fără prurită, care se înteţesc după expunerea la soare. Sindrom
Raynaud moderat. La nivelul coapselor livedo reticularis.
Ganglionii limfatici nu se palpează.
Articulaţii: Tumefierea articulaţiilor interfalangiene IV-III
proximale la ambele mîini. Dureri la palparea lor , deasemenea – a
articulaţiilor radiocarpiene, metacarpofalangiene, sindromul de
constricţie pozitiv, dureri la palparea articulaţiilor talocrurale,
creşterea t° locale. Dureri la palparea muşchilor. Edemul periferic
lipseşte. Percutor deasupra plămînilor sunet pulmonar, auscultativ -
murmur vesicular uşor atenuat în cîmpii inferiori. Cord zgomote
ritmice, I zgomot atenuat, suflu sistolic la apex. FC 94’, TA
115/60mmHg. Abdomen moale sensibil la palpare pe traseul
intestinului. Ficatul la nivelul rebordului costal drept, splina nu se
palpează. Manevra Giordano negativă, micţiile cu frevenţă firească, libere nedureroase.
Hemograma: Hemoglobină – 106 g/litru, eritrocite – 4,0 x10¹²/litru, leucocite – 4,2x109/litru, din
ele: neutrofile nesegmentate – 9 %, neutrofile segmentate – 62 %, eozinofile – 3 %, limfocite – 22
%, monocite – 4 %. trombocite 145 x 10³/ul, VSH 48 mm/oră.
Urinograma: culoare galben pai, densitatea 1020, proteine – 0,09 g/l, leucocite 2 – 3 câmpul de
vedere, eritrocite 1 - 2 câmpul de vedere, cilindri – granul. 1 – 3 câmpul de vedere.
Cercetări imunologice: ASL-O 1: 200, proteina C reactivă – 6 UI/ml, Factor reumatoid – 8 UI/ml
(N <15 UI/ml) - negativ. Anti CCP în limitele normale. LE celule: din 3 colectării depistate în 1.
Valori crescute ale ADN dublu catenar, ANA, anticorpilor anticardiolipinici.
Electrocardiografia: Ritm sinusal, FC 104’, AEC – intermediară, bloc incomplet Dr. fascic.
His.Tulburări de conductibilitate intraventriculară. Semne de hipertrofie ventriculară
stîngă.Tulburări ale proceselor de repolarizare VS.
EcoCG Dopler: Aparatul valvular intact. Foiţele pericardului îngroşate, cantitatea de licid în
cavitatea pericardului puţin mărită. Funcţia de pompă şi contractilitatea miocardului VS sunt bune.
FE 60%. Dopler Echo-CS: Vmax –N. Insuf. VM gr.I, VT gr I. Afectarea relaxării VS.
Radiografia articulaţiilor palmare: Osteporoză epifizară moderată.
Radiografia plămînilor: Desenul bronhopulmonar deformat, accentuat. Diafragma clară. Cord - de
dimensiuni obişnuite.
________________________________________________________________________________
enunțul cazului.
1. Formulați diagnosticul prezumtiv. Lupus eritematos sistemic, sindrom antifosfolipidic

2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise
în enunțul cazului.
Sindrom articular , fotosensibilitatea, semne constituționale, prezența unui avort spontan în
anamneză.
3. Numiți examenele clinice/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea
diagnosticului cu argumentarea necesității lor
- inspecția riguroasă a tuturor sistemelor și organelor, dat fiind caracterul sistemic al LES:
depistarea fotosensibilității în zonele expuse soarelui, sindromul Raynaud, livedo reticularis,
sindromul articular .
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele . Hemograma: (prezența modificărilor
hematologice), urinograma (identificarea proteinurie, hematurie, cilindrurie), pierderea
nictimerală a proteinei -pentru evaluarea afectării renale, Rata filtrării glomerulare; deasemenea -
testele imunologice pentru confirmarea diagnosticului(ANA, anti-dsDNA, anticorpilor
anticardiolipinici și al.), LE - celule,anti CCP .
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele. ECG, ECOCG, examenul radiologic al
toracelui (inflitrații pulmonare, alveolită), Ultrasonografia abdominală - pentru identificarea unor
afecțiuni sistemice.
Diagnosticul diferențial cu alte maladii autoimune articulare, maladii difuze ale sistemului
conjunctiv - (Artrita reumatoidă, Boala mixta a țesutului conjunctiv, sclerodermie), artrite
reactive, pleurezie, glomerulonefrită.
Lupus eritematos de sistem, evoluţie subacută, activitate III, cu afectarea tegumentelor (Rash
malar, fotosensibilitate), articulaţiilor (poliartrită), muşchilor, a cordului (miocardită, tulburări de
conductibilitate, pericardită IC II NYHA), rinichi (proteinurie, microhematurie, cilindrurie)
hematologice (anemie, trombocitopenie) tulburări imunologice (Anti-dsDNA IgG+, ANA,
anticorpi anticardiolipinici), sindrom antifosfolipidic secundar.
8. Prescrieți tactica curativa, tratamentul medicamentos și/sau chirurgical cu argumentarea
lor. CST - 1mg/kg/c cu reducerea treptată a dozei pe schemă, mofetil mycophenolat 250 mg cu
creșterea treptată a dozei pînă la 2000 mg, Hydroxiclorochin 200 mg/zi timp îndelungat,
Aspirina100mg, reologice.
Rp. Mofetl micophenolat 250 mg
D.t.d. Nr. 100 tab.
D.S. 1 tab. 2 ori pe zi cu creșterea treptată a dozei pe schemă.
Evitarea expunerii la soare, a suprasolicitărilor fizice, a fizioterapiei, tactică individuală pentru
vaccinare, evitarea sarcinii până la obținerea unei remisii depline.

Reumatologie

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Reumatologie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cazul clinic nr.

Pacienta O., 59 ani, pedagog.

1. Formulați diagnosticul prezumtiv.

Acidi acetilsalicilici 500 mg

1. Febra reumatismală recurentă, reumocardită recurentă, insuficiență mitrală, IC II (NYHA)),

Acidi acetilsalicilici 500 mg

Cazul clinic nr. 10

1. Febra reumatismală acută fără afectare cardiacă, poliartrită reumatismală.

Acidi acetilsalicilici 500 mg

Acidi acetilsalicilici 500 mg

1. Formulati diagnosticul prezumtiv.

10. Mesajele de bază în scolarizarea pacientului/Strategia de recuperare a pacientului.

1. Formulați diagnosticul prezumtiv.

8. Prescrieți tactica curativa, tratamentul medicamentos și/sau chirurgical cu argumentarea

10. Mesajele de bază în școlarizarea pacientului/Strategia de recuperare a pacientului.

Rp: Tab. Colchicină 1 mg

10. Mesajele de bază în școlarizarea pacientului/Strategia de recuperare a pacientului – în

Rp: Tab. Febuxostat 80 mg

10. Mesajele de bază în școlarizarea pacientului/Strategia de recuperare a pacientului – în

2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise în enunțul

1. Formulați diagnosticul prezumtiv. Lupus eritematos sistemic, sindrom antifosfolipidic

S-ar putea să vă placă și