Sunteți pe pagina 1din 3

Unitatea ................................................................................

Adresa: .
Telefon ......................................................
Numele si prenumele lucrtorului:
CNP: .

FIA
de identificare a factorilor de risc profesional
Denumirea postului si a locului de munca: ..................................................................................................
Secia/Departamentul ....................................................................................................................................
NAVET: da |_| cte, ore/zi? |_| nu |_|
Descrierea activitii: n echip: da |_|; nu |_|
Nr. ore/zi |_| Nr. schimburi de lucru |_| Schimb de noapte |_| Pauze organizate da |_| sau nu |_|/Band
rulant |_|/ Risc de: infectare |_|/electrocutare |_|/nalt tensiune |_|/joas, medie tensiune |_|/ necare |
_|/asfixiere |_|/blocare |_|/microtraumatisme repetate |_|/lovire |_|/muctur |_|/zgriere |_|/ strivire |
_|/tiere |_|/nepare |_|/mpucare |_|/ardere |_|/oprire |_|/degerare |_|/micri repetitive |_|
Alte riscuri: .............................................
Conduce maina instituiei: da |_|; nu |_| Dac da, ce categorie: ..................................................................
Conduce utilaje/vehicule numai intrauzinal |_|
Loc de munc: n condiii deosebite |_|/n condiii speciale |_| sector alimentar |_| port-arm |_|
Operaiuni
executate
de
lucrtor
n
cadrul
procesului
tehnologic: ............................................ .......................................................................................................
................................................................
Descrierea spaiului de lucru: Dimensiuni ncpere: L ............ l ............ H ........... m
Suprafa de lucru: vertical |_| orizontal |_| oblic |_|
Munc: \n condiii de izolare |_|/la nlime |_| la altitudine |_|/n micare |_|/pe sol |_|/ n aer |_|/pe ap |
_|/sub ap |_|/ni |_|/cabin etan |_|/aer liber |_|/altele:
Deplasri
pe
teren
n
interes
de
serviciu:
da
|_|;
nu
|_|,
dac
da,
descriere: ........................... ...........................................................................................................................
............................................
Efort fizic: mic |_| mediu |_| mare |_| foarte mare |_|
Poziie preponderent: ortostatic/n picioare |_| aezat |_| aplecat |_| mixt |_|/Poziii forate,
nefiziologice: da |_|; nu |_| Dac da, ce tip: ..................................................................................................
Gesturi profesionale: ............................................
Suprasolicitri: vizuale |_| auditive |_| suprasolicitri neuropsihosenzoriale |_|, dac da: mentale |_|;
emoionale |_|; altele |_|
Suprasolicitri osteomusculoarticulare: micri forate: da |_|; nu |_|/ repetitive: da |_|; nu |_| dac da,
specificai zona: coloana vertebral (cervical: da |_|; nu |_|, toracal: da |_|; nu |_|, lombar: da |_|; nu |
_|), membre superioare (umr: da |_|; nu |_|, cot: da |_|; nu |_|, pumn: da |_|; nu |_|), membre inferioare
(old: da |_|; nu |_|, genunchi: da |_|; nu |_|, glezn: da |_|; nu |_|).
Manipulare
manual
a
maselor:
Dac
da,
precizai
caracteristicile
maselor
manipulate: .................................................. ridicare |_| coborre |_| mpingere |_| tragere |_| purtare |_|
deplasare |_|
Greutate maxim manipulat manual............................................................................................................
Ageni chimici: da |_|; nu |_|, dac da, precizai:
Tipul agentului chimic
<V.L.E.
..............................
.........
..............................
.........
..............................
.........
..............................
.........
..............................
.........

>V.L.E.
.........
.........
.........
.........
.........

Fp
..........
..........
..........
..........
..........

C
.........
.........
.........
.........
.........

P
..........
..........
..........
..........
..........

*) Legend: V.L.E.= valoarea-limita de expunere profesionala/Fp = Foarte periculos/C = Cancerigen/P


= Ptrunde prin piele (Putei ataa fiei un tabel separat.)
Ageni biologici: ......................................................................................... Grupa ..................
Ageni cancerigeni: ..................................................................................................................
Pulberi profesionale: da |_|; nu |_|, daca da, precizai:
Tipul pulberilor
<V.L.E.
>V.L.E.
..............................
.........
.........
..............................
.........
.........
*) Legend: V.L.E.= valoarea-limita de expunere profesionala
Zgomot profesional: < V.L.E.|_|/ > V.L.E.|_|/Zgomote impulsive da |_|/nu |_|
Vibraii mecanice: < V.L.E.|_|/> V.L.E.|_| dac da, specificai zona: coloana vertebral |_|, membre
superioare |_|, aciune asupra ntregului organism |_|
Microclimat:
Temperatura aerului: .............................. Variaii repetate de temperatur: da |_| nu |_|
Presiunea aerului: ...................................
Umiditate relativa: ...................................
Radiaii: da |_| nu |_| Dac da:
Radiaii Ionizante: Dac da, se va completa partea special:
PARTE SPECIAL PENTRU EXPUNEREA PROFESIONAL LA RADIAII IONIZANTE:
Data intrrii n mediu cu expunere profesional la radiaii ionizante: ZZLLAAAA
Clasificare actual n grupa A |_| sau B |_| i condiii de expunere:
Aparatura folosit: .....................................................................................................
Proces tehnologic: ....................................................................................................
Operaiuni ndeplinite: ...........................................................................................
Surse folosite: nchise |_| deschise |_|
Tip expunere: X extern |_|; gamma extern |_|; intern |_|; extern i intern |_|.
Msuri de protecie individual: ...........................................................................
Expunere anterioar:
Perioada: ...................... Nr. ani: |_||_|
Doza cumulat prin expunere extern (mSv): |_|_|_|_|
Doza cumulat prin expunere intern: |_|_|_|_|
Doza total: |_|_|_|_|
Supraexpuneri anterioare
- excepionale
- Tip expunere: X extern |_|; gamma extern |_|; intern |_|; extern i intern |_|;
- data: .................
- doza (mSv): .................
- concluzii: ......................
- accidentale
- Tip expunere: X extern |_|; gamma extern |_|; intern |_|; extern i intern |_|;
- data: .................
- doza (mSv): .................
- concluzii: ......................
Radiaii Neionizante:
Tipul: .................................................................................................................................
Iluminat: suficient |_| insuficient |_|/natural |_| artificial |_| mixt |_|
Mijloace de protecie colectiv: ........................................................................................
Mijloace de protecie individual: .....................................................................................
Echipament de lucru: .......................................................................................................
Anexe igienico-sanitare: vestiar |_| chiuvet |_| WC |_| du |_| sal de mese |_| spaiu de recreere |_|
Altele: .................................................................................................................................
Observaii:
Data completrii: ..............

Angajator
(semntura i tampila)

Lucrtor desemnat
(semntura)

Serviciu
intern
de Serviciu
extern
de
prevenire i protecie
prevenire i protecie
(semntura)

Conform H.G 1169/12.12.2011 de modificare a H.G. nr. 355/2007

(semntura)