ANEXELE NR.

2 ŞI 3
Unitatea: Roumasport SRL Subunitatea:
Adresa: Iuliu Maniu, nr.546-560 Adresa:
Telefon: 021.408.50.00 Telefon:

FIŞA
de solicitare a examenului medical de medicina muncii

Subsemnatul (Nume şi prenume)………………………….. la unitatea Roumasport SRL – Decathlon…………………

Cod CAEN şi domeniu de activitate: cod 4771 , COMERT
solicit examen medical de medicina muncii pentru:
ANGAJARE x CONTROL MEDICAL □ ADAPTARE □ RELUAREA □ SUPRAVEGHERE □ LA CERERE □ SCHIMBAREA LOCULUI □ ALTE □
PERIODIC MUNCII SPECIALĂ DE MUNCĂ
conform legislaţiei de securitate şi sănătate în muncă în vigoare, pentru:
Domnul/Doamna
născut/ă la: CNP:
având profesia/ocupaţia de: şi care
urmează a fi/este angajat/ă în funcţia: VANZATOR
la locul de muncă:
din secţia (atelier, compartiment etc.)
Persoana examinată urmează să efectueze activitatea profesională la un loc/post de muncă ce prezintă riscurile profesionale detaliate în Fişa de
identificare a factorilor de risc profesional, anexată prezentei cereri.

Data Semnătura şi ştampila angajatorului:

. .
FIŞA
de identificare a factorilor de risc profesional
Denumirea postului: VANZATOR Secţia/Departamentul: RAION- MAGAZIN
Navetă: da  câte ore/zi? Nu X
Descrierea activităţii: ►În echipă: da X nu 
Nr. ore/zi 4/6/8 Nr. schimburi de lucru 3 Schimb de noapte: da X Pauze organizate X sau nu  / Bandă rulantă 
►Risc de: infectare  / electrocutare  / înaltă tensiune  / joasă, medie tensiune  / înecare  / asfixiere  / blocare  / microtraumatisme repetate  /
Lovire X / muşcătură  / zgâriere X / strivire X / tăiere X / înţepare X / împuşcare  / ardere  / opărire  / degerare  / mişcări repetitive X
►Conduce maşina instituţiei: da  nu X Dacă da, ce categorie:
►Loc de muncă: în condiţii deosebite  / în condiţii speciale  / sector alimentar  / port-armă NU – MAGAZIN- COMERT
Descrierea spaţiului de lucru: ►Dimensiuni încăpere: 1500 m2 – 4500 m2
►Suprafaţă de lucru: verticală  orizontală X oblică 
►Muncă: în condiţii de izolare  / la înălţime X / la altitudine  / în mişcare X / pe sol X / în aer  / pe apă  / sub apă  / nişă  / cabină etanşă  / aer liber X / altele:
Efort fizic: mic  mediu X mare  foarte mare 
Poziţie preponderent: ortostatică/în picioare X aşezat  aplecată  mixtă  /
Poziţii vicioase: IN PICIOARE
Suprasolicitări: vizuale X auditive X stres neuropsihic X
Suprasolicitări osteo-musculo-articulare: da X nu  /
Dacă da, ce articulaţii: coloana vertebrală (cervicală, toracală, lombară) X / membre superioare (umăr, cot, pumn)  / membre inferioare (şold, genunchi, gleznă) X
Manipulare manuală a maselor: Dacă „da ”, precizaţi caracteristicile maselor manipulate: ridicare X / coborâre X / împingere X / tragere X /
purtare  / deplasare XAgenţi chimici: < L.A. > L.A. Fp C P
(enumeraţi mai jos şi bifaţi caracteristicile lor)*

Nu este cazul
Nu este cazul
Nu este cazul
Agenţi biologici: Nu este cazul
Agenţi cancerigeni: Nu este cazul
Pulberi profesionale (şi fibre): < L.A. > L.A. < L.A. > L.A.
Nu este cazul    
   

Zgomot profesional: Nu este cazul < L.A.  / > L.A.  / Zgomote impulsive: da  / nu X Vibraţii mecanice: < L.A.  / > L.A. 
Microclimat (conform actelor normative în vigoare):
►TEMPERATURA AERULUI: < L.A.  / > L.A.  Nu este cazul
►VARIAŢII REPETATE DE TEMPERATURĂ : da  nu X
►PRESIUNEA ATMOSFERICĂ: Nu este cazul
►UMIDITATE: Nu este cazul
Radiaţii: da  nu X Dacă „da ”: Radiaţii ionizante < L.A.  > L.A.  / Dacă da, se va completa partea specială Radiaţii neionizante < L.A.  > L.A.  Tipul: Nu este cazul
Iluminat: suficient X / insuficient  natural  / artificial X / mixt 
Mijloace de protecţie colectivă: ventilaţie X aer condiţionat X ecrane de protecţie  paravane  perdele de apă  altele:
Mijloace de protecţie individuală: Nu este cazul
Echipament de lucru: VESTA DECATHLON
Anexe igienico-sanitare: vestiar X chiuvetă X WC X duş X sală de mese X spaţiu de recreere X

DATA
Angajator:

Semnatura si ştampila: