Bronitele i pneumonia comunitar la copii

Svetlana ciuca
ef Clinic Pediatrie Pneumologie USMF Nicolae Testemianu dr.hab.med., profesor universitar

Infeciile respiratorii acute: cifre i realiti

90% de vizite medicale la domiciliu 2/3 din morbiditatea infantil este din contul IRA Incidena nalt la copilul mic i precolar 1/3 din paturile pediatrice din staionare sunt pentru copiii cu IRA Structura maladiilor respiratorii - ORL: sinuzite, rinite, faringite, laringite (60-70%) - bronhopulmonare: bronite, broniolite, pneumonii Incidena maladiilor respiratorii Moldova - 1400-1500%o

Actualitatea pediatric a IRA

Definiie. IRA este o inflamaie a sistemului respirator de etiologie viral IRA se plaseaz pe locul de frunte n structura maladiilor infecioase la copii IRA au un risc important de complicaii: convulsii febrile, sindrom toxiinfecios, neuroinfecii, laringotraheit stenozant, IR, sindrom obstructiv, pneumonii destructive, pleurezii Pneumoniile se plaseaz pe locul 2-3 n structura mortalitii infantile n Moldova IRA favorizeaz dezvoltarea afeciunilor cronice IRA recurente formeaz grupul de copii frecvent bolnavi

BRONITA ACUT
este un proces inflamator infecios acut al arborelui bronic, care evolueaz fr semne clinice de obstrucie bronic Etiologia virui respiratorii (90% cazuri) uneori se asociaz flora pneumotrop (pneumococoul, H.influenzae) Tablou clinic - tuse uscat n debutul bolii, apoi productiv cu durata de 1-2 sptmni - respiraie aspr auscultativ - raluri bronice sibilante i ronflante bilateral - alterarea strii generale caracteristice infeciei respiratorii virale Tratament antipiretice: paracetamol n sindrom febril (mai mare de 38,50C) mucolitice i expectorante: ambroxol, bromgexin, ceaiuri expectorante terapie simptomatic (n meteorism, vom, deshidratare) Referire trimitere la pneumolog a copiilor cu bronite repetate, tuse cronic Internare n spital: sindrom convulsiv sindrom febril (mai mare de 390C) cu toleran la terapia antipiretic insuficien respiratorie acut, cardiovascular hemoptizie tusea neexplicabil cu durata mai mare de 30 zile (tuse cronic)

BRONITA OBSTRUCTIV
este o inflamaie a arborelui bronic, care evolueaz cu sindrom bronhoobstructiv Etiologie virui respiratorii Mycoplasma, Chlamydia

Fiziopatologie edemul mucoasei bronice, hipersecreie, bronhospazm Variante clinice n diferite vrste ale copilului broniolita (sugar) bronita obstructiv (sugar, copilul mic) Tablou clinic tuse uscat, apoi umed respiraie uertoare (wheezing) tiraj intercostal expir prelungit raluri sibilante difuze, umede polimorfe raluri umede subcrepitante Conduita medical Msuri generale: diet hipoalergic, ceaiuri calde, drenaj postural, kineziterapie respiratorie Tratament bronhodilatatoare: salbutamol: inhalator 1 puf x 3-4 ori/24 ore, 5-7 zile sau pastile 2mg x 3-4 ori/24 ore, 5-7 zile expectorante, mucolitice (ambroxol) antibioticoterapie n etiologie bacterian Supraveghere regim hipoalergic 1-3 luni terapie antiinflamatorie n perioada de reconvalescen: becotid,budesonid inhalator 2-4 sptmni antihistaminice de generaii noi: ceterizin, loratadin 1-3 luni

BRONIOLITA ACUT
o infecie de etiologie viral a arborelui bronic cu afectare preponderent broniolar, caracteristic sugarului manifestat prin dispnee expiratorie nsoit de wheezingEtiologie virusul respirator sincitial (50%) adenovirusurile virusul paragripal Mycoplasma pneumoniae Factori de risc alimentaia artificial a sugarului vrsta copilului 3-6 luni sexul masculin fumatul pasiv microambian aglomerat Tratament spitalizare urgent n secie terapie intensiv pediatric oxigenoterapie corticoterapia sistemic, inhalatorie medicaia simptomatic Tablou clinic Semne respiratorii debuteaz cu semne de rinofaringit acut virl tahipnee sever (70-80 respiraii/min), dispnee expiratorie tuse spastic tiraj intercostal, tirajul cutiei toracice expir prelungit geamt expirator distensie toracic emfizematoas hipersonoritate toracic, sunet de cutie

diminuarea murmurului vezicular raluri subcrepitante broniolare la expir i nceputul inspirului raluri sibilante, ronchusuri respiratorii cu modificare n timpul respiraiei insuficien respiratorie, tulburri respiratorii Semne generale sindrom febril, subfebrilitate, convulsii febrile dificulti de alimentare i hidratare acrocianoz, marmorarea tegumentelor tahicardie, miocardit toxic sindrom toxiinfecios

Pneumonia comunitar
Pneumonia acut este un proces inflamator al parenchimului pulmonar cu afectarea structurilor alveolare i/sau a interstiiului Factori de risc circumstane epidemiologice de infecii respiratorii virale acute suprarceal stri de fon ale sugarului i copilului mic (rahitism, anemie, malnutriie, diateze alergice, limfatice, dismetabolice) Etiologie: St.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Forme clinice bronhopneumonie n focar (lobular) pneumonie cu focare confluente pneumonie franco-lobar pneumonie segmentar Complicaii Revrsat pleural (pleurezie parapneumonic, metapneumonic) Distrucie pulmonar,abcese pulmonare Pneumotorax, piopneumotorax Atelectazii, sindromul lobului mediu Sindrom toxiinfecios (encefalopatie toxiinfecioas, anemie, miocardit toxic, hepatit toxic, nefrit toxic) Complicaii purulente extrapulmonare (otite, meningite, osteomielite, enterocolit, abcese n organele parenchimatoase) Diagnosticul n pneumonie Criterii clinice tirajul cutiei toracice (pneumonie sever) tahipnee, accelerarea respiraiei sugar sub dou luni >60 respiraii/min sugarul 2-12 luni >50 respiraii/min copilul 1 5 ani >40 respiraii/min semne fizicale bronho-pulmonare locale (submatitate,respiraie atenuat, raluri localizate) sindrom febril >3 zile sindrom toxiinfecios (hiperexitabilitate, somnolen, vom) Criterii explorative radiografia pulmonar opaciti micro-, macronodulare, confluente, segmentare reacii pleurale, revrsat pleural hemograma Leucocitoz, neutrofilie, devierea leucogramei la stnga (n complicaii purulente) majorarea VSH (>15 mm/or)

Bronhopneumonia n focar (lobular)

Criterii diagnostice morfopatologe: bronhoalveolit la nivelul lobulilor pulmonari etiologie: Chlamydia, Mycoplasma, pneumococ prezentate clinic - manifestri catarale respiratorii: tuse uscat, chinuitoare (n infecii atipice),n evoluie pozitiv productiv - dispnee uoar, tiraj intercostal, rareori tirajul cutiei toracice - date fezicale bronhopulmonare bilaterale (rar unilateral) cu expresie minimal (respiraie aspr, raluri uscate sau buloase polimorfe) sau lipsa simptomelor locale stetoacustice i percutorii - sindrom toxiinfecios uor, moderat diagnostic radiologic opaciti micro- i macronodulare 2-3cm, localizare bilateral diseminat, paravertebral complicaii rare evoluie favorabil, vindecare n 3-4 sptmni antibioterapie: amoxiciline, macrolide

Pneumonie franco-lobar (crupoas, pneumococic)

Criterii diagnostice Morfopatologie: infiltraie lobar cu aliveolit fibrino-leucocitar i hemoragic Etiologie: pneumococ Prezentare clinic - sindrom toxiinfecios: cefalee, agitaie, iritabilitate, anorexie, aspect vultuos al fasciesului, herpes labial, sindrom febril sever - simptome extrapulmonare: dureri abdominale, meningism - tuse iritativ, durere toracic - fizical: diminuarea respiraiei, suflu tubar sau respiraie suflant, raluri crepitante, crepitaie, submatitate/matitate n lobul afectat Complicaii pleurezie para- sau metapneumonic destrucii pulmonare (St.pneumoniae serotip 1,3,19) Diagnostic explorativ radiologic: opacitate triunghiular omogen, de intensitate medie subcostal cu respectarea topografiei segmentului, lobului afectat, complicaii pleuro-pulmonare hemoleucografic: leucocitoz, neutrofilie, majorarea VSH Evoluie: favorabil sub taramente cu peniciline naturale sau de semisintez (pneumococul are rezisten natural la gentamicina) Tratament: I cur ampicilina, amoxicilina i/m, cefalosporine i/m, antibioterapie intit II cur macrolide

Pneumonie cu focare confluente

Criterii diagnostice Morfopatologie:infiltraie masiv pulmonar, unilateral, cu afectarea ctorva segmente, lobar sau a unui plmn integral Etiologie: stafilococ, pneumococ (serotip 1,3,19), Haemophilus influenzae Prezentare clinic sindrom toxiinfecios sever dispnee, tahipnee, geamt respirator, durere toracic tirajul cutiei toracice, tiraj supraclavicular fizical respiraie atenuat,raluri localizate,matitate n sectoarele de condensare pulmonare

Complicaii: riscuri majore de complicaii pleuropulmonare destrucii pulmonare, abcese pleurezii exudative, empiem pleural, piopneumotorax, pneumotorax Diagnostic explorativ hemoleucografic: leucocitoz marcat, neutrofilie, devierea formulei leucocitare spre stnga, majorarea semnificativ a VSH (30-50 mm/or), anemie toxiinfecioas radiologic: opaciti pulmonare masive,confluente,bule de destrucie,abcese,revrsat pleural Evoluie favorabil cu vindecare n 1-2 luni risc de mortalitate la sugar, copilul mic, n septicemii, malnutriii, timomegalie risc de cronicizare (pneumofibroz, broniectazii), sechele pleurale, aderene pleurale (n complicaii pleuro-pulmonare)

Pneumonie segmentar
Criterii diagnostice Morfopatologie: inflamaia unui sau mai multor segmente, care sunt n stare de atelectazie din contul obstruciei inflamatorii a bronhului segmentar afectat Prezentare clinic manifestri clinice pulmonare i generale minore sindrom bronhoobstructiv n debutul bolii fizical: respiraie atenuat, submatitate pe sectorul pulmonar afectat Diagnostic explorativ radiologic: opacitate triughiular cu component atelectatic hemoleucograma: modificri minimale sau absente Evoluie prelungit, 4-8 sptmni risc de pneumofibroz segmentar, cronicizare sindromul lobului mediu Tratamente Antibioterapie intit, 2-3 cure Macrolide Corticoterapie, antiinflamatoare, antihistaminice

Conduita medical n pneumonie

Indicaii pentru spitalizare Complicaii pulmonare: destrucii, abcese, pleurezii, atelectazii, piopneumotorax Complicaii toxice: encefalopatie toxicoinfecioas, sindrom convulsiv, insuficien respiratorie i cardiovascular Copiii primului an de via cu pneumonie Pneumoniile asociate cu malnutriie avansat, anemie sever, imunodeficien, malformaii congenitale cardiace, nefro-urinare Copiii din familii necooperante Lipsa efectului terapeutic timp de 5 zile la un copil cu pneumonie Msuri generale regim hidric optimal: ceaiuri, sucuri calde, soluii electrolitice n sindrom febril: metode fizice (descoperirea tegumentelor, tergerea tegumentelor cu burete umede), paracetamol repaus la pat sau reducerea activitii motorii pe perioada febril inhalaii alcalino-saline (la copii >3ani) kineziterapie respiratorie, drenaj postural

Tratament antibacterial n pneumonia comunitar

Pneumonii comunitare necomplicate Amoxacilin 50-100 mg/kg/24ore, 3 prize oral, 7-10 zile Macrolide (claritromicin15-25mg/kg/24ore n 2 prize) Pneumonii pneumococice, franco-lobare Amoxacilline, amoxiciline protejate (100-200 mg/kg/24ore, 2-3 prize i/m,i/v, 7-10 zile) Cefalosporine generaia I 50-100 mg/kg/24ore,2 prize i/m, 7-10zile Macrolide (claritromicin15-25mg/kg/24ore n 2 prize) Pneumonii complicate Cefalosporine generaia II-III i/m, 8-10zile deseori sunt necesare 2-3 cure de antibioterapie cu adaptare la sensibilitatea germenilor identificai la antibiotice sau antibioterapia combinat (cefalosporine+aminoglicozide, amoxiciline+aminoglicozide)

Tratament simptomatic n pneumonia comunitar

Mucolitice i expectorante Ambroxol Bromhexina Bronhodilatatoare (n sindrom bronhoobstructiv) Simpatomimeticele (Salbutamol, Berotek, Berodual) Metilxantinele (Eufilina) efecte adverse multiple la copil !!! Terapie simptomatic (n febr, deshidratare, vrsturi, encefalopatii) Antipiretice n sindrom febril (paracetamol) Antiinflamatoare n implicri pleurale, VSH>30mm/or Atenionri: vitaminele, remediile antianemice nu-s indicate n faza acut a bolii antifungicele se indic doar n prezena semnelor de candidiaze sau la depistarea bacteriologic din sput procedeele fizioterapeutice (electroforeza,magnitoterapia,undele de frecven nalt pe cutia toracic), sinapismele nu-s indicate n tratamentul pneumoniei

Supravegherea medical n pneumonia comunitar

Vizita repetat (pneumoniile tratate la domiciliu) n pneumoniile necomplicate peste 2 zile ulterior - fiecare 3-5 zile la o evoluie favorabil pn la vindecarea complet Radiografia pulmonar repetat n pneumoniile complicate peste 7-10 zile n evoluii trenante peste 2-3 sptmni Pneumoniile necomplicate cu evoluie favorabil nu necesit radiografie pulmonar de control ECOgrafia pulmonar pentru diagnosticul i evaluarea de dinamic al revrsatului pleural, abceselor pulmonare

Bibliografie selectiv
Patologia aparatului respirator la copil // Sub red. V. Popescu. Bucureti, 1999 Pediatria. Tratat // Sub red. E.Ciofu, C.Ciofu. Bucureti, 2001 Popescu V., Algoritm diagnostic i terapeutic n pediatrie. Vol.1, Bucureti, 1999 tiuca S. Pulmonologie pediatric. Chiinu, 2000 tiuca S. Esenialul n pneumologia copilului. Chiinu, 2005