Sunteți pe pagina 1din 489

PANAIT SRBU

ARISTIDE PANDELE
ION
DAN SETLACEC
-
A
operatorie
VOL. II
SUB REDACTIA
PANAIT SRBU

E D I TUR A M E O leA LA
Coperta i supracoperta:
G C PETRE
Introducere
CUPRINS (VOL. II)
RADICALE
Prof. dr. doc. 1.
Scurt istoric al histerectomiilor totale al tratamentului asociat radio-chirurgical ..
Principiile tratamentului chirurgical n cancerul colului uterin .............. o
n cancerele col ului uterin o o o
de anatomie necesare pentru operarea uterului canceros ................. o o
Tehnici chirurgicale folosite n tratamentul cancerului colului uterin ..... o o o o o o o
locul chirurgiei n tratamentul cancerului de corp uterin o o o o o o o
tehnicile chirurgicale utilizate n tratamentul corioepiteliomului
uterin ....... o o o o o o o o o o o o o o o o o o o. o , o o o o o
tehnicile chirurgicale utilizate n tratamentul tumorilor vaginului .. o
tehnicile chirurgicale folosite n tratamentul cancerului vulvar ... o
locul chirurgiei n cancerul trompei uterine ................ o
locul chirurgiei n tratamentul cancerului ovarian ......... o o
Tehnici la chirurgi a ..... o o o" o. o
Bibliogra fie ................. o o o o o o o
CHlRURGIA GLANDEI MAMARE
Prof. dro doc. D. SETLACEC
Date anatomice
635
637
641
661
674
701
923
940
943
949
972
975
1021
1034
1051
Chirurgia glandei mamare .. o , o o. o o o o o o , 1055
Chirurgia tumorilor glandei mamare ..... o o o o 1057
Bibliografie ... , . o o o o o o o o o 1105
RADICALE
Prof. or. dor. ION
INTRODUCERE
Din tehnicile operatorii expuse n capitolele se desprinde o
ncercarea de a total sau complexe
ale aparatului genital feminin.
Chiar acele tehnici ce a fi radicale (de ex::mplu: histerectomia
cu anexelor sau anexectomia) au la baza lor
de a conserva la maximum permis de specificul ct mai multe sau
una din aparatului genital.
Tehnicile operatorii radicale de care vindecau
(de exemplu histerectomia pentru tratarea fibromului uterin)
cu au fost restrnse ca nlocuite treptat
cu tehnici noi, din ce n ce mai mutilante, nni conservatoare (de exemplu
mi o metrectomia).
n cu orientare care are n vedere salvarea
(exereza fiind n genere la organul bolnav), ginecologul mai
trebuie o serie de tehnici operatorii radicale, necesare tratamentului
cancerului. Chirurgia a tumorilor maligne are ca prim obiectiv prog-
nosticul vital n cancerului, chirurgul va trebui
practice o chirurgie de teritoriu limfatic, radicalismul exerezei fiind m-
pins la maximum permis pentru a vindeca
n cu prezentate n capitolele anterioare, tehni-
cile chirurgicale radicale folosite n tratamentul cancerului, pe care le vom pre-
zenta, au ca prim obiectiv prognosticul vital prognosticul
genital fiind sacrificat de cele mai multe ori n favoarea primului obiectiv.
Acesta ni se pare a fi singurul sens al radicale ginecologice,
n stadiul actual al noastre.
n acest capitol vor fi prezentate radicale prin care se
chirurgie de eradicare a cancerului, ce devine prin carac-
terul el.
" Figurile care nu au snt originale, desenate de P. VcIJuda
sau Ilona Munteanu n timpul reprezentnd autorului acestui capitol.
Ele nu vor putea fi reproduse sursei.
636
ION
Considernd simpla a acestor tehnici de medic
nu atinge scopul pentru care au fost create, vindecarea sau
bolnavelor canceroase, am socotit necesar, ca expunerii rigide a
tehnicilor, principiile oncologice pe care se
ele, ca ce trebuie existe ntre aplicarea lor aplicarea
radioterapiei (sau a chimioterapiei hormonoterapiei, acolo unde este cazul).
aceste complementare de strategie , aplicarea
a tehnicilor chirurgicale radicale poate ngreuna bolii
canceroase n loc o
SCURT ISTORIC AL HISTERECTOMIILOR
TOTALE AL TRATAMENTULUI
ASOCIAT RADIO-CHIRURGICAL
Primele histerectomii totale pe cale pentru cancer al
col ului uterin au fost executate de Freund n 1878.
Metoda a fost de autorul ei, fiind mortalitatea
a primelor tentative.
Ulterior, introducerea asepsiei severe, este de Ries
(1895) apoi de Clark (1896), care o de histerectomie
pe cale
Acest tratament chirurgical s-a dezvoltat rapid n anii a
se baza pe o principialitate La Viena, E. Wertheim la Paris,
J. L. Faure, marii chirurgi ginecologi ai epocii, pun la punct n jurul anului
1898 de H. Robert) tehnica histerectomiei totale
Wertheim publicnd rezultatele tardive n 1904. Paralel cu primele nceputuri
din tratamentul chirurgical se viguros la noi. Thoma
Ionescu rezultatele primelor histerectomii totale n 1897. Lucrarea se
Histerectomie (<< Revista de chirur-
gie)} 1897, Tomul 1). In 1899 lucrarea: Sur l'hysterecto-
mie abdominale totale)} n celui de al III-lea Congres Francez de Chirur-
gie (Paris).
Prima ncercare de sistematiza re a principiilor ce trebuie stea la baza
acestor pentru cancerul colului uterin s-a cu ocazia Congresului
de Chirurgie Ginecologie de la Roma din 1902. Raportori
au fost Thoma Ionescu E. Wertheim.
La acest Congres s-au nfruntat ch irurgiei de organ
a fost de Wertheim chirurgiei de teritoriu limfatic, de principiu,
a fost de Thoma Ionescu.
Wertheim, relund tehnica de Ries Clark, o chirurgie
de organ propunnd extirparea n bloc a uterului canceros (cu anexele 1/3-1/2 supe-
a vaginului) a conjunctiv de (parametre). de aria
Wertheim avea o atitudine recomandnd ganglionilor, numai cnd
snt ti.
Th'oma Ionescu ia n favoarea chirurgi ei de teritoriu limfatic,
de principiu n cancerul colului uterin. EI ctorva ganglioni
vizibili, pe nedrept sub numele de evidare este un nonsens chirur-
gical nu are de a exista. .
Thoma Ionescu atitudinea sa de n modul In
de uter anexe se totalitatea celular al micului bazin, al foselor iliace lombare,
638
ION
cu ganglionii Cu ct cancerul este mai limitat (incipient), cu att va trebui
fie mai pentru a fi eficace. Trebuie abandonate tratamentului paliativ cancerele uterului,
care au invadat perimetrul.
n felul acesta, T. Ionescu cazurile op:rabile (stadiul I II) de cele inope-
rabile (stadiul III IV), din 1902, a cancerului colului,
pe care abia peste 35 ani o va fixa Heyman (1938). C:in datele istorice Thoma Ionescu,
a fost printre primii autori care au linia de dezvoltare a chirurgiei
oncologice, aceea a chirurgiei de teritoriu limfatic.
Thoma Ionescu a fost unul din adversarii ai chirurgiei de
pe cale n cancerele colului uterin, cale prin care ganglionii pelvisului
nu pot fi
n acea (nceputul secolului), fiind mortalitatea mare (20-40 %)
a histerectomiei totale pe cale sau a celuli-
telor pelviene peritonitelor, ia o dezvoltare din ce n ce mai mare chirurgi a
de a uterului canceros pe cale metoda fiind de Schauta
ulterior de Amreich. cale nu corespunde unei chirurgii
largi de teritoriu limfatic, motiv pentru care este de foarte autori.
n timp ce chirurgii oscilau ntre radicalismul mpins la extrem 1, unde
vindecarea era n detrimentul ntre metode mai radi-
cale, care respectau dar nu ofereau unei radicale (calea
histerectomia se impunea cu vigoare medicilor o
metoda de radiu sau
Se publicau din ce n ce mai multe date statistice cu rezultate superioare celor
chirurgicale.
Regaud primele statistici cu rezultatele curieterapiei n Con-
gresului de la Roma din 1926, revenind apoi n 1932.
Statistic, pe un apreciabil de cazuri, curieterapia, avnd
riscuri imediate minime, rezultatele n timp snt superioare statisti-
cilor chirurgicale ale epocii.
Pentru stadiul 1 tratamentul chirurgical, cu Wertheim, 60 %
peste 5 ani (n cel mai bun caz 70 % n statistica J. L. Faure, pe cazuri iar radiul
79 % (statistica Regaud). Pentru stadiul II chirurgi a 21 % peste 5 ani,
iar curieterapia 41 %.
Pentru cancerele inoperabile (stadiul III IV) unde chirurgia nu poate rezolva
aproape nimic, radiumterapia poate da 27 % p(ste 5 ani (Regaud).
La noi n 1. Jovin G. C. Severeanu snt promotorii curie-
terapiei n cancerul colului uterin; 1. Jovin celelalte metode
de radiotera"pie, avnd o mare n modernizarea tratamentului cance-
rului de col. snt de G. Schmitzer, S. Schiau, L. Pop Gheor-
ghina 2.
1 n exerezele largi, cu conjunctiv pelvian se extirpau ner-
voase (nervii erectori plexul pelvian, a integritate este normale).
Bolnavele operate astfel, cu fiziologice, grave de ireversibile
urmate de urinare). .
2 n 1927 se 200 mgr radiu Ing. M. Constantinescu) depus la Spitalul
Clinica III Chirurgie, n 1934 Institutul Oncologic Cluj 250 mgr.
radiu din partea Ministerului (date extrase din Raport asupra Centrului
Anticanceros al Clinicei Chir. III - ntocmit de Prof. A. Jianu Dr. 1. Jovin Buc.
Tip. Cultura 1930, p. 5 Prof. C. Stanca). Pentru precizarea terminologiei utilizate
tOTALE TRATAMENTUL ASOCIAT
G39
A existat o de timp n tratamentul cancerului de col n care
terapeutica decade mult, prioritatea fiind de tratamentele
prin care la nceput impresia vor putea rezolva aproape inte-
gral problema cancerului incipient.
Chiar J. L. Faure, fanatic al histerectomiilor face impre-
n Academiei Franceze n radiumului depune bisturiul, referindu-se
la cazurile naintate.
Chirurgi cu renume mondial ca: Hartmann, Gosset, Doderlein etc., la bisturiu
n tratamentul cancerului col ului trimit bolnavele la radiolog.
Doderlein scrie n prietenului Wertheim: Wertheim, tu
un personaj istoric, ta nu va mai fi
Timpul a nici radiuterapia izolat nu cele mai bune rezultate.
Radiumterapia poate steriliza oncologic, ntr-un foarte mare de
cazuri, colul canceros, parametrele vaginul, dar nesterilizate integral
adenopatiile canceroase.
De aceea unii autori (Taussig-1943 Lurie-1950) au propus ca
iradiere se practice numai limfadenectomia Dar nici
nu s-a impus, fiind posibilitatea cuiburilor
devitalizate din colul parametrele iradiate pe loc.
Practica a aplicarea n mod izolat a acestor metode (metoda
disputau superioritatea, este de procente
mai mici de dect se asociat; aceste metode nu se exclud,.
ci se
Pentru aceste motive n ultimile decenii din ce n ce mai mult
teren ideea asocierii radio-chirurgicale.
Tratamentul asociat a fost recomandat pentru prima de Monod
n 1922 n de Dannrenther n 1924 n SUA, dar autorii nu au
metoda.
Numele lui B. Desplas (1944), M. Dargent (1946), Tailhefer (1949), J. L.
Brenier (1944) la noi a lui O. (1953), L 1.
(1953), Al. Trestioreanu (1953), V. Dragon, V. Mudric, O. Popovici, M. Spi-
ridon legate de aplicarea de principiu a tratamentului mixt radio-
chirurgical.
o preiradiere (doze tumoricide) se extirparea chirur-
practicndu-se o chirurgie de teritoriu limfatic chirurgie de sistem),
n parte pe principiile chirurgiei oncologice formulate pentru prima de Thoma
Ionescu la nceputurile secolului, a face exagerate inutile. n cu
atitudine de echilibru apar din ce n ce mai multe {( tehnici chirurgicale largi (tehnica
Brenier, 1950; J. Meigs, 1949; 1951; 1950; Brunschwig, 1951), care nu snt altceva
dect reeditarea tehnicii propuse de Thoma Ionescu.
Cnd Meigs (Congresul Britanic de Ginecologie, Londra, 1949), propune o de
histerectomie prin care: se va pe ct posibil ganglionii limfatici,
vasele limfatice, conjunctiv de la artera n jos, de-a lungul ntregului arbore arte-
rial venos din pelvis, sub vezica n jurul rectului, n fosa obturat oare oriunde se
poate scoate acest e dezgolim pelvisului pe ct
curieterapie sau radiumterapie (sau radiuterapie) = Jccale de radium.
Radioterapia cuprinde toale metodele de iradiere (raze X emise de aparatele de
rontgenterapie de 250 K v, gama - emise de aparatele ce folosesc
cobalt 60, electronii cu ajutorul acceleratorilor liniari betatronilor).
G40
ION
este posibil vasele limfatice, conjunctiv paracervical mai ales paravaginal, el nu
face altceva decit repete principiile operatorii tehnica de Thoma Ionescu cu o
de secol nainte.
ntre timp calea este practicindu-se histerectomia sau naintea
tratamentului radiant. Se eforturile lui Navratil (1950) din Viena (elev al lui Amreich)
al lui Subodh Mitra (1951) de a metoda histerectomiilor pe cale
extirparea ganglionilor limfatici pelvieni. n acest sens, n alt timp operator ce
histerectomiei vaginale, prin incizii paralele cu arcadele inghinale ale peretelui abdominal, incizii
practicate in fosele iliace, snt pe cale ganglionii fosei obturatorii.
Cu toate aceste tehnice, calea nu s-a putut impune
de principiu, ea o cale de
La noi n de valoare tehnice importante
ale histerectomiilor pe cale au fost aduse ii trecut de Cristea
Grigoriu, C. Stanca, C. Daniel, A. Jianu, Ilie E. Aburel, C. Popescu

S. Vuia (ncepnd din 1945) a tehnica histerectomiilor pe cale
crend la Arad o de chirurgie pe cale
La noi n (1950-1965) un rol deosebit n introducerea consoli-
darea tratamentului asociat radio-chirurgical l-au jucat institutele oncologice din
(de sub conducerea Prof. o. AI. Trestioreanu) Cluj
(Prof. 1.
Prin mare de cazuri tratate cu prin
de bune 5 ani (peste 90 % n stadiul 1),
prin tehnice aduse att tratamentului radiant ct celui chirur-
gical, aceste institute superioritatea tratamentului radio-chirurgical.
n 1956 echipa 1. 1. AI. Trestioreanu V. Mudric
(Rev. Chirurgia llf. 4, p. 70) tehnica limfadeno-histero-colpectomiei
care, pe mii de cazuri, a dat rezultate
importante n problema cancerului de col au adus clinicile
ginecologice de la Spitalul (Prof. P. Srbu) Spitalul Polizu (Prof.
Dan Alessandrescu).
n general, chirurgia cancerului colului uterin n se
n prezent pe principiil\! chirurgiei de sistem, de teritoriu limfatic, trasate de
Thoma Ionescu de la nceputul acestui veac, cu deosebire
pe care o preiradierea, chirurgul nu mai este nevoit
exereze exagerat de ntinse asupra conjunctiv pelvian, evitndu-se
astfel sechelele marilor exereze de fistule urinare, cronice
de etc.
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI
CHIRURGICAL N CANCERUL COLULUI
UTERIN
BIOLOGICE ALE CANCERULUI
COLULUI UTERIN
Tratamentul actual al cancerului colului uterin se pe
biologice ale acestei neoplazice, ce snt
de altfel ntlnite la majoritatea cancerelor epidermoide (cancerul buzei, pielii,
limbii etc.).
a) Sensibilitatea a acestui tip de canceros de efectele
distructive ale (n cu normale). Pe parti-
cularitate se tratamentul prin radiu, rontgenterapie de contact
Schaefer-Witte radioterapia cu megavoltaj cu ajutorul bombei de
Cobalt acceIeratorul linear (5-30 care tinde
eanceros, a leza dimprejur.
Aproximativ 87 % din cancerele colului uterin snt de tip epidermoid
(epiteliomul spinoceIular, anaplazic etc.), deci radio sensibile. Adenocarcinoamele,
dezvoltate pe seama epiteliului cilindric endocervical, snt mai rar ntlnite n
(5 snt considerate de unii autori ca radiorezistente; acest fapt
nu este real, deoarece adenocarcinoamele de tratamentul radio-
terapie dar ntr-un grad ceva mai redus dect epitelioamele de tip pavimentos.
n 8 cancerele snt mixte: pavimentoase glandulare.
b) Alalignitatea Cancerul colului uterin are de obicei o
extensiunea fiind pentru mult timp la
conjunctiv periuterin aria colului.
Metastazarea la este (contrar cancerului de sn,
etc.). Dealtfel ce apar n cursul canceru-
lui colului (hemoragii, anurie prin compresiunea ureterelor, dureri prin
invadarea sciaticului, ocluzie etc.) care de cele mai multe ori
snt acestei extinderi Ioco-regionale a canceros.
Pe particularitate se tratamentul chirurgical care tinde
extirpe n bloc organul cancerizat, conjunctiv de aria

642
ION
MODUL DE PROPAGARE A CANCERULUI COLU-
LUI UTERIN
de propagare ale cancerului de col modul cum snt invadate
acestea neoplazic trebuie cunoscute de chirurg, pentru a putea fi extirpate
radical.
ale conjunctiv pelvian limfogan-
col ului snt prin care se face de obicei invadarea neo-
Calea (metastazare la ca calea
tecilor nervoase snt ntlnite n propagarea neoplasmului de col.
Aceste pot fi invadate neoplazic fie prin propagare (<< din
aproape n aproape ), fie prin propagare . Propagarea
are loc cu deosebire n conjunctiv din jurul colului (de invadarea
parametrelor, a fundurilor de sac vaginale sau a vezicii urinare), pe cnd pro-
pagarea are loc mai cu n limfatice (de consta-
tarea adenopatiilor iliace maligne n unele cancere de col n stadiul I clinic,
parametrele fiind suple diseminare
Metodele terapeutice ale cancerului colului uterin trebuie n vedere
de diseminare tinznd fie la sterilizare a lor (trata-
mentul prin fie la extirparea lor (tratamentul chirurgical).
ca amploarea pe care trebuie o exerezei
chirurgicale, depinde n primul rnd de stadiul evolutiv al bolii.
n prezent este TNM UICC-TNM. Clasification
of malignant tumours. III-a Geneva, 1978). se pe
aprecierea T (tumorii), N (ganglioni) M (metastaze la
n fig. 564 am ncercat clasificare.
CLASIFICAREA TNM A STADIILOR CANCERULUI COLU-
LUI UTERIN
(ICD-O 180) *
Clasificat 1972. Confirmat 1978.
(Recunoscut de VICC, CNC, DSK, FIGO, ICPR, JJC) **
Recomandarea OMS-ului (UICC) este ca clasificare
obligatorie pentru afiliate OMS n 1988.
Precizarea categoriilor T corespunde stadiilor respective acceptate de
FIGO n caz tumora este singura manifestare a bolii. Ambele clasi-
(TNM FIGO) snt n rezumatul final, pentru
* ICD-O = International Classification of Diseases for Oncology (ICD-O; OMS-1976);
** ICPR = The International Commission on stage Grouping in Cancer and the Presen-
tation of Results of the International Society of Radiology;
JJC = The Japanese Joint Committee.
CNC = The Canadian National TNM Committee;
VICC = Vnion International Contre le Cancer.
DSK = Deutschsprachiger TNM-Ausschuss; FIGO = Federation Internationale de
Gynecologie et Obstetrique. .
Fig. 564. -
Clasificarea
TNM
a cancerului
colului uterin
(1978).
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
STADIUL O
Cancer intra epitelial
TIS
STADIUL la
Carcinomul mi cro- invaziv
microcancerul
110 No Mo
I STADII CLINICE I
inf.
643
STADIUL I b
T,b Na Ma
STADIUL II a (vagin I STADIUL II b (parametru I
T
2
0 No Mo T2b NoM
o

STADIUL III a (va gi n) STADIUL III b (parametrul STADIUL III b (adenopatie I
T
3
0 Na Ma T
3
b No Mo 1'1,T
2
,T
3
Q Ma
STADIUL IV a
T4 No N, Ma
STADIUL IV a STADIUL IV b
T"h13J4 N4 Ma orice T, orice N, Mj
Ischematizare de LCHIRICUTAI
644
ION
REGULI DE CLASIFICARE
Este obligatorie verificarea a bolii. Orice caz neconfirmat
histologic trebuie raportat separat.
Este recomandabil ca examinarea prin examen ginecologie
rectal fie sub anestezie fie mai mult dect de un
singur examinator.
Examenul citologie prin este recomandabil cnd ganglionii regionali
snt palpabili.
minime necesare pentru evaluarea categoriilor T, N M snt

- Categoriile T: extinderea lor fie apreciate prin examinare
cistoscopie radiografie (inclusiv urografie) pentru aprecierea parame-
trelor a vezicii.
- Categoriile N: examinare radiografie incluznd urografia
limfografia pentru studiul ganglionilor limfatici juxta-regionali.
- Categoriile M: examinare radiografie.
aceste nu pot fi ntrunite, se vor utiliza simbolurile TX,
NX MX.
ANATOMICE
Endocol (180.0) (LCnO)
Exocol (180.1)
Ganglionii limfatici regionali juxta-regionali.
Ganglionii limfatici regionali snt ganglionii parametriali, hipogastrici (obturatori), iliaci
externi, iliaci comuni
Ganglionii limfatici justa-regionali sint ganglionii paraaortici.
Categorii
UICC
Tis
TO
TI
Tia
TIb
T2
T2a
T2b
T3
Clasificarea TN M
Stadii
FIGO
T-tumora
O Carcinom preinvaziv (carcinom in situ).

I Carcinomul limitat la col. Extensia la corp poate
nu fie n considerare.
Ia Carcinom microinvaziv (cazuri care pot fi diagnosti-
cate doar histologic).
Ib Carcinomul invaziv clinic.
II Carcinomul extins dincolo de col, dar a ajunge
la peretele pelvian carcinomul interesind vaginul,
dar nu treimea a vaginului.
Ha Carcinomul nu a in filtrat parametrul, dar
vaginul (2/3 superioare).
Hb Carc;inomul a in filtrat parametrul.
III Carcinomul interesnd treimea a vaginului
extinzndu-se la peretele pelvian (nu
liber intre peretele pelvian-apreciere
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
645
Categorii
UICC
T4
MI
TX
T3a
T3b
Stadii
FIGO
Ula
IIIb
IVa
IVb
prin rectal).
Carcinomul interesnd treimea a vaginului.
Carcinomul extinzndu-se la peretele pelvian
sau rinichi
uretero-stenozei cauzate de
Carcinomul interesnd mucoasa vezicii sau reetului
extinzndu-se dincolo de pelvis.
Obs.: la cistoscopie a edemului bulos nu
este o pentru a clasifica o
ca T4. Doar uterului nu constituie
o justificare pentru notarea cu T4.
Diseminarea n organe la
minime necesare pentru evaluarea tumorii
primare nu au fost ntrunite.
N - Ganglionii limfatici regionali juxta-regiollali.
N
o
- Nu se interesarea ganglionilor limfatici regionali;
N
1
-- Dovezi interesarea ganglionilor limfatici regionali;
Obs.: Categoriile N
2
N
3
nu snt aplicabile.
N
4
- Dovezi interesarea ganglionilor limfatici juxta-regionali.
NX - Nu snt ntrunite un minimum de necesare pentru evaluarea ganglionilor
limfatici regionali sau juxta-regionali.
ivI - Metastaze la
M
o
- Nu se metastaze la
MI - Metastaze la
MX - Nu snt ntrunite un minimum de necesare pentru evaluarea metastazelor
la
Clasificarea pTNM
- Tumora
Categoriile pT corespund categoriilor T.
pT
pN
pM
- Ganglionii limfatici regionali Categoriile pN corespund categoriilor N
- Metastaze la
Categoriile pM categoriilor M.
Gruparea stadial
Stadiul O Tis
Stadiul la TIa NO MO
Stadiul Ib Tlb NO MO
Stadiul Ha T2a NO MO
Stadiul lIb T2b NO MO
Stadiul lIIa T3a NO MO
Stadiul lIIb TI, T2, T3a NI MO
T3b NO, NI MO
Stadiul IVa T4 NO, NI MO
Orice T N4 MO
Stadiul lVb Orice T Orice N MI
646
ION
Rezumat
UICC
I
Colul uterin
FIGO
Tis Carcinomul in situ O
TI Limitat la col 1
TIa Microinvaziv Ib
TIb Invaziv Ia
T2 Extins la vagin (nu la treimea (nu
la peretele pelvian). II
T2a Vagin (nu la treimea Ha
T2b Parametru IIb
T3 Extins la treimea a vaginului (para:netru,
la peretele pelvian). III
T3a Vagin (treimea IlIa
T3b Parametru la peretele pelvian) IIIb
T4 Extins la rect), n afara pelvisului IVa
MI l Organe la IVb
*
stadiale este chirurgului, deoarece
cancer ele colului se mpart stadiul evolutiv n:
- cancere n care tratamentul tinde rezolve radical boala (stadiul 0,
1 II, stadii radical curabile), vindecarea fiind ntr-un procent impor-
tant;
- ca ne ere n care terapeutice radicale snt extin-
derea bolii trecnd peste limitele de eficace a metodelor terapeutice
cunoscute (stadiul III IV). n aceste cazuri tratamentul are de cele mai
multe ori un caracter paliativ.
recidivelor n aceste stadii incipiente este n primul rnd
de actului terapeutic n mod secundar de specificul bolii.
Atragem n mod deosebit asupra acestei
stadiale. un indice de eroare destul de mare n aprecierea a gra-
dului de extindere a procesului canceros.
Stadiu apreciat
Stadiul real apreciat prin examen microscopic
clinic
Stad. 1 Stad. Il Stad. III Stad. IV
Stadiul 1 52% 25% 15% 8%
Stadiul II 10% 40% 35% 15%
Stadiul III 0% 25% 50% 25%
Din tabelul ntocmit de Taylor (1940) (tabel pe baza studiului mai
multor statistici acest indice de eroare ntre aprecierea
extinderea a procesului canceros.
Din studiile efectuate de Taylor, stadiul clinic corespunde cu
cel real (histologic) numai n 40-52 % din cazuri.
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
647
Studii mai recente ntre stadiul
apreciat clinic (preterapeutic) stadiul real (apreciat anatomo-patologic).
Astfel E. Burghardt H. Pichel (1978) date similare cu ale lui
Taylor.
I
Invadarea ggl. Invadarea zonei Invadarea
Stadiul
marginale a uterului parametrelor
iNr. cazuri I
%
Nr. cazuri
I
%
Nr. cazuri l :%.
1 B (44) 7 15,9% 14 31,8% 3
I
6,3%
II a (13) 4 33,3 4 30,8 3
l
23,1
II b (93) 34 36,5 49 52,7 18 19,3
M. Piver Whan Chung (1971) n cadrul stadiu
clinic, stadiul real diametrul leziunii canceroase de pe coL
Stadiul 1 B
1
Stadiul II A
Dimens.
Nr. cazuri 1
Nr. cu
l
1 N r. cazuri I
Nr.
I
(in cm) % cu metastaze
cu
cu
metastaze
metastaze
gg.
metastaze
ganglionare
gg. gg.
1 22 4 18,1
}
11 3
27,2 }
21,1 21,0
2-3 72 16 22,1 27 5 18,5
4-5 45 16 35,5
}
44 19
43,1 }
35,2
42,1
6 6 3 50,0 13 5 38,4
J45 39 I 26,8% 95 32 I 33,6%
Cazuri apreciate la examenul clinic ca unui stadiu anumit
n mod real altor stadii, de foarte multe ori unor stadii mai avansate.
Aceste date n parte a recidivelor ori de cte
ori se o chirurgie de organ (histerectomia chiar n stadii
incipiente necesitatea unei chirurgii de sistem, de teri-
toriu limfatic, chiar n aceste stadii.
n terapeutica a cancerului de col trebuie
pentru necesitatea principiului maximum permise
REZULTATELE TRATAMENTULUI EXCLUSIV
CHIRURGICAL
metode terapeutice: chirurgia radio terapia disputat timp
de decenii superioritatea n tratamentul cancerului colului uterin. Niciuna din
aceste metode aplicate n mod izolat nu pot asigura vindecarea a
bolii, n ultima de secol a asocierea
ambelor metode rezultate net superioare izolate a lor.
648
ION
Vom ncerca mai jos oferim o de a avantajelor deza-
vantajelor acestor metode terapeutice aplicate izolat superioritatea asocierii lor.
n medie, prin metoda (histerectomia s-au
nut la 5 ani n stadiul I clinic de 60-70%, iar n stadiul II clinic,
de 30 %. Profesorul C. Stanca, care a fost unul din marii chirurgi ginecologi
ai noastre care o mare tehnicitate n ginecologice
radicale, nu a putut procentul de 60-65% la 5 ani
prin tratamentul exclusiv chirurgical, bolnavele operate fiind n stadii inci-
piente curabile (stadiul I II).
n stadiile III IV, tratamentul chirurgical cu de radicalitate
rezultate mult inferioare tratamentului radiologic.
Snt autori, la care rezultate mult mai bune
histerectomiile totale (limfadeno-histero-colpectomie). De exemplu, Brun-
schwig (1955) 78,2 % n stadiul I 51,5 % n stadiul II. Meigs
(1951) de 84,4 % n stadiul I 61 % n stadiul II, rezultate
ideale neatinse de nici un alt chirurg n de Magara. Trebuie
faptul hiperextinse ale acestor autori la grave com-
urinare (10% fistule urinare: ureterale sau vezicale n statistica Brun-
schwig 14 % n a lui Meigs*). Aceste
probleme grele de tratament.
Alte grave, nregistrate tratamentul exclusiv chirurgical
practicat prin celulectomii pelviene), snt atoniile
cronice de plexului nervos hipogastric
inferior a nervilor vezicei.
Aceste grave pot definitive ireversibile cum se ex-
H. Robert (1969) care a studiat temeinic sechelele urinare histerec-
tomiile mult
tratamentul exclusiv chirurgical practicat cu de radicalitate
poate ntr-un procent apreciabil n stadiile I II (dar net
inferior rezultatelor prin tratamentul asociat radio-chirurgical), n
stadiile III IVeI este total ineficient, agravnd bolnavelor la care
se cu de radicalitate.
n schimb, n aceste stadii naintate tratamentele exclusiv radioterapice sau
asociate (tratamentele radio-chirurgicale) pot oferi sau n
apreciabile n cu gravitatea bolii cu insuccesele chirur-
giei aplicate n mod izolat.
REZULTATELE TRATAMENTULUI EXCLUSIV
RADIOTERAPIC
Tratamentul exclusiv radioterapic s-a continuu n ultimii 30
de ani. Sechelele grave din trecut (radio-necroze pelviene grave foarte dure-
roase, fistule radice vezico-vaginale sau recto-vaginale) pot fi n prezent evitate
* De remarcat fistulelor urinare chirurgicale nu a de-a lungul anilor.
deoarece Latzko Schiffmann n 1919 un procent de 10-14 % (citat de Gitsch, 1971).
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
G49
n mare parte sau chiar total. Procentul s-a lmpre-
sionant.
centre medicale de nalt prestigiu n USA, Canada, Anglia etc. n care tratamentul
cancerului de col uterin se exclusiv prin metode radiologice, la metodele
chirurgicale mutilante de tipul histerectomiei totale. superioritate a tratamentului
exclusiv radioterapic de factori:
- diversificarea surselor de a metodelor radioterapice;
- optimizarea tehnicii de iradiere, individualizarea ei cazul clinic respectiv.
n primii 40 ani ai secolului nostru nu aveam la pentru radioterapia
dect radiumul (ace celule) aparatul Schaeffer-
Witte (rontgenterapie de contact a colului cancerizat), iar pentru iradierea numai apara-
tele de rontgenterapie de joase energii (200 Kv) cu penetrante n
profunzimea pelvisului, n prezent avem numeroase metode noi celor
anterior.
Pentru radioterapia s-au pus la punct ace celule de izotopi radioactivi
artificiali (Cobalt, Cesiu, Iridiu), mult mai ieftine mult mai periculoase
pentru paciente personalul medical ce le care nu mai este expus la boala de
iradiere .
S-au imaginat sistemele de aplicat oare after-Ioading care constau din tuburi metalice
goale ce se introduc n lumenul colului uterului n fundurile de sac vaginale; prin computere
se curbele optimale de izodoze prin radiografii repetate ale pelvisului, tuburile
aplicat oare snt fixate definitiv n n de timp (destul
de personalul medical bolnava nu snt Apoi printr-un sistem de
snt propulsate sursele radioactive n interiorul acestor tuburi iradierea focarelor canceroase
de la nivelul colului, parametrelor vaginului se face n optime, evitndu-se la maximum
iradierea vezicei rectului ce iradierea a bolnavei ca a personalului medical
ce sursele radioactive. Cu ajutorul curieterapiei endocavitare se pot administra la nivelul
colului, corpului uterin n unele zone ale parametrelor doze de (15000-25000
Rad) doza n cancerele de tip pavimentos ntre 5 000-7 000 R
(fig. 565).
Sistemele after-Ioading (de exemplu aparatele Curietron sau Cervitron) au perfec-
mult tehnica iradierii cancerelor de col.
Pentru radioterapia s-au pus la punct aparate ce emit cu
mare penetrabilitate n profunzimea pelvis ului. De exemplu, n trecut, la aparatele clasice de
rontgenterapie cu energii joase de 200 Kv, doza de iradiere la nivelul ganglio-
nilor pelvis ului parametrelor era de 2500-3500 Rad, ce nu putea distruge celulele cance-
roase din aria n prezent, aparatelor ce de megavoltaj
cum ar fi spre exemplu bombele de cobalt gama), betatronul acceleratorul linear",
se poate concentra strict n aria ganglionilor pelvisului parametrelor (fig. 566) cea. 4000-
6000 Rad, o ca a produce radionecroze tegumentare, dis-
osoase (de exemplu, fracturi prin radionecroza colului femural) sau radionecrozele vezicei
rectului.
Prin tratamentul exclusiv radioterapic se la 5 ani de bune,
mult mai bune dect cele prin aplicarea a tratamentului chirurgical.
Datele publicate recent (1964) de UICC (Annals Reports) procente
de la 5 ani (nsumarea mai multor statistici Chir!!rgia izolat) :
n stadiul 1 = 73,7%; n stadiul II = 50,3%; iradierea izolat): In stadiul 1 = 76,9%;
n stadiul II = 60 %.
centre oncologice care rezultate mult mai bune prin tra-
tamentul exclusiv radioterapie. Iradierea pelvisului cu betatronul sau acceJera-
torul linear rezultate mai bune dect cobaltoterapia.
" 1 Kv = 1000 1 MeV = 1 000000 Bomba de cobalt emite y (gama)
de 1,3 MeV, acceleratoarele liniare utilizate n snt de 5 MeV 18 25 MeV.
650
ION
10 5 O 5 10

5
5
o
o
5
5
10
5 o
5 10
Fig. 565. - Curbele izodoze ale unei de radium tip J. Garay-Bobo Pourquier-
Montpellier) :
A - Corespunde locului unde ureterul artera punctul A este situat la 2 cm n afara sondei radifere
intrauterine la 2 cm deasupra fundului de sac vaginal lateral. B - Corespunde laterale a parametrelor
zonei ganglionilor limfatici pelvini.
la 5 ani exclusiv prin tratamentul iradiant cu energii
inalt e (1968).
1
Procentaj de la 5 ani
Stadiul
I
Institutul Anderson Hospital*
1 81 % 91,5%
II }A
83,5%
}
60% 75%
II B 66,5%
III }A
45,0%
}
30% 40,5%
III B 36,0
IV 8% 14,0%
* Institutul Gustave-Roussy (Paris) rezultate cu cobaltoterapie; Kritter Lalanne: JauTn.
I
Radiologie, 1968, 49, 65.
** Anderson Hospital (Houston), rezultate cu accelerator linear; Fletcher: Proc. Roy. Soc.
Med., 1968, 61, 391.
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
651
Date recente publicate de J. P. Smith (USA) citate de V. Marcial (1978)
la 5 ani de bune exclusiv cu tratamentul radio-
logic modern (st. I 97 %; st. II 92 % st. III 52 %).
Rezultatele prin tratamente le moderne de radioterapie snt con-
ar face pe orice chirurg cu bisturiul ,
deoarece nici cele mai bune statistici cu tratamente exclusiv chirurgicale (atunci
RADIOTERAPIE
Cobalf 60 sau
Accelerator 20-25 HeV
= 4500-5000 r:
RADIUMTERAPIE


(canfifafea de radium
60-80 mg:)
E = 20.000-30.000 r:
[[]]] 6.000-{3.000 r.
1.000 -1.500 r.
Fig. 566. - radiumterapiei imracavitare (partea a figurii)
a radio terapiei externe (partea a figurii) asupra cancerului colului uterin
pelviene. Figura avnd un caracter didactic se n iradierea se n ambele
ale pelvisului n mod identic. Cifrele cantitatea de rad-zi n
zona
cnd snt de marii ai bisturiului) nu pot atinge nivelul
ridicat al prin tratamente exclusiv radioterapice. Din nefe-
ricire tratamentul radioterapie ideal cu
- ginecologi fizicieni) nu poate fi executat n prezent
dect n unele centre oncologice, la Aparatura este foarte
iar de n fizica se
greu.
652
ION
Cu toate progresele radioterapia nu poate rezolva integral
(l00 %) sterilizare a focarelor canceroase de la nivelul colului uterin a meta-
stazelor din ganglionii pelvieni colului cancerizat. Aceste focare neo-
plazice restante iradierea pelvisului pot fi extirpate chirurgical.
Din aceste motive: 1) nesterilizarea a colului cancerizat
metastazelor ganglionare ca 2) costul ridicat al aparaturii ntre-
tehnice a acesteia, metoda exclusiv nu a fost de
toate centrele oncologice; metoda tratamentului asociat radio-chirurgical, oferind
ea mari de vindecare, este n prezent de numeroase centre
oncologice. Pentru ani, va fi metoda
din motivele expuse mai sus.
REZULTATELE TRATAMENTULUI RADIO-CHIRURGICAL
ASOCIAT
Dintr-o n 70 centre oncologice, cele mai renumite din
America (SUA), Europa (Anglia, Suedia etc.), Japonia Australia
de Kim Suk Whan, Patk n Suh - J. Korean Med. Ass.,
1966, 9, 861) asupra tratamentului preferat aplicat n cancerul colului uterin,
se ajunge la concluzii:
1. Tratamente exclusiv radioterapice: - 34 institute clinici;
2. Tratamente radiochirurgicale: - 20 institute clinici;
3. Tratamente exclusiv chirurgicale: - 16 institute clinici.
Se poate vorbi, de din 1940'--1950, cnd majoritatea clinicilor
erau pentru tratamentul exclusiv chirurgical, n tratamentul cancerului de
col la o a valorii metodelor terapeutice folosind
o expresie a lui Ducuing putem afirma tratamentul cancerului de col uterin
se la o Tratamentele exclusiv chirurgicale pierd din ce n ce
terenul tratamentele radioterapice sau radio-chirurgicale.
Personal, pe o pe mai multe mii de cancere de col
(peste 5 000 cazuri), pot afirma cu convingerea pentru exis-
tente n unde avem o de mare chirurgie o dotare
mai *, cea mai de tratament este de

Nu putem opta pentru tratamentul exclusiv radioterapic. Pentru motivele
expuse anterior (imposibilitatea 100 % a leziunii col ului canceros
a ganglionilor pelvieni cu metastaze). Nu putem opta pentru tratamentul
exclusiv chirurgical, acesta practicat singur cele mai mici
* n fiecare de se aparate de r6ntgenterapie 200 kV
(pentru radioterapia perle de cobalt radioactiv pentru intra-
vaginale. aparate Chaoul ce pot fi adaptate pentru radioterapia de contact intrava-
n unele centre Cluj-Napoca) ace tuburi de radium. Bombe de
cobalt in prezent in centrele universitare Cluj-Napoca, Snt
mai multor centre cu bombe de cobalt, dintre
care au intrat deja in centrele: Oradea Primul accelerator linear
va fi instalat la Institutul Oncologic din Cluj-Napoca, n anul 1981.
PRINCIPllLE SI TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
G53
de vindecare: mai ales n stadiile II-III, n care se majoritatea
bolnaveJor. In schimb putem aplica cu succes tratamentul asociat radio-chirur-
gical, care n prezent statistici foarte bune de la 5 ani.
Majoritatea din Europa Germania, URSS, Anglia etc.)
n acest tratament. Chiar Institutul Radium Hemet din Stockholm, unde
au lucrat marii Haymans Kottmeyer partizani ai
tratamentului exclusiv radioterapic, a optat n ultimii 20 de ani pentru trata-
mentul radio-chirurgical.
n sprijinul tratamentului radio-chirurgical aducem argumente.,
statistice argumente deduse din biologia clinica neoplasmelor de col uterin.
1. Institutul Curie din Paris rezultatele pe 1 000 de cazuri de
cancere de col uterin tratate prin (Pilleron, Durand
Lenoble, Transactions, X
th
Intern. Cancer Congr. Houston, 1970).
Mortalitatea operatorie a fost 0,85 % iar fistulele urinare * rectaJe 1,5 %;
pentru stadiul 1 clinic la 5 ani a fost de 80 %; de 60 % pentru
stadiul II clinic de 30 % pentru stadiul III clinic.
a adoptat din 1953 radio-
ca ce trebuie de principiu O.,
1., J., Trestioreanu Al., Dragon V., Popovici O., Mudric V., Spiridon
M. Moldovan 1.).
Institutul Oncologic (Dragon V., Trestioreanu Al., 1969) a
nut prin tratamentul complex radio-chirurgical o de 89,3 % pentru
stadiul 1 clinic 75,3 % pentru stadiul II clinic.
Institutul Oncologic Cluj (perioada 1958-1963, cu o radio-chirur-
de Prof. I. o de 89,8 % pentru
stadiul I clinic de 74,1 % n stadiul II clinic (mortalitate 0,15% fistule
urinare 0,10%).
tumorii colului histo-patologic) starea
de invadare a ganglionilor pelvieni procentului de

n statistica Institutului Oncologic Cluj, la 5 ani n stadiul
1 clinic efectuarea tratamentului radio-chirurgical au fost M.):
- 97 cnd leziunea a colului a fost histo-patologic
radioterapie cu radiul11 ganglionii pelvisului nu au fost
canceros, o iradiere;
- 67 % cnd colul nu a fost complet sterilizat oncologie iar ganglionii
au fost negativi;
- 33 % cnd ganglionii au fost canceros.
de ce este important ca ntreaga operatorie fie
histo-patologic (col, corp uterin, parametre, vagin, ganglionii pelvieni
n stadiul 1 clinic cu ganglionii pelvieni neoplazic
(verificare se o la 5 ani doar de 33 %
" De comparat cu procentul ridicat n care snt ntlnite grave urinare
n statisticile unora dintre cei mai chirurgi care exclusiv tratamentul chirurgical
(10 % n statistica Brunschwig 14 % n statistica Meigs).
654
ION
iradierea cu 20P Kv, procentul a crescut la 41,6 %
introducerea iradierii cu energii nalte (t )mba de Cobalt).
Statisticile snt pentru superioritatea tratamentului radio-
chirurgical. Argumentele de ordin biologic snt expuse n capitolul ce
AVANTAJELE TRATAMENTULUI ASOCIAT RADIO-
CHIRURGICAL N CANCERUL COLULUI UTERIN
S-a tratamentul chirurgical aplicat izolat nu poate rezolva pro-
blema cancerului colului uterin.
fac numai carcinomul intraepitelial (CIE) micro cancerul (deci
stadiile O la), care pot beneficia integral de actul operator.
n faptul n cancerele surprinse n stadiul O la,
celulele cancer oase nu au avut timpul invadeze conjunctiv periuterin
(retinaculum uteri) nici nct histerectomia
sau poate asana n ntregime focarul canceros.
In stadiile Ib, II III este cu totul Toate studiile
efectuate (vezi tabelele ntocmite de Taylor, Burghard Piver expuse n capi-
tolele precedente) o diseminare mai mult
sau mai clinic dar ntotdeauna histologic att !1
a pelvisului ct n conjunctiv periuteril.
Aplicarea a exerezei chirurgicale, orict de ar fi, nu poate
asigura suprimarea n totalitate a acestei largi zone a canceroase.
se exereza asociind histerectomiei totale
o celulectomie a pelvisului extirpnd ntreg conjunctiv pelvian
ntreaga de colul uterin, cum a recomandat
Thoma Ionescu la nceputul secolului mai recent Meigs (1951) s-ar creea
grave postoperatorii ca: paralizia vezicii urinare (prin extirparea
plexului nervos hipogastric inferior a nervilor vezicii), ale ure-
terului urmate de fistule urinare sau stenoze ureterale urmate de hidronefroze
urinare ce ar duce n final la moartea pacientelor, a garanta
100 % vindecarea cancerului.
Deci extinderea exerezei chirurgicale are anumite limite impuse de anatomia
pelvisului (plexuri nervoase, uretere etc.) a mpinge la extrem exereza n-
fiziologicul, crend din bolnavele operate veritabile infirme
sociale.
AVANTAJELE ACTULUI OPERATOR SUB
RADIOTERAPIEI
Vom trece n marile avantaje pe care le au att bolnavele ct
chirurgul atunci cnd actul operator este precedat de iradierea pelvisului.
1. Preiradierea corect chirurgului un pelvis n care infil-
tratele neoplazice snt distruse total sau PEV-ul (puseul evolutiv) este
inhibat.
2 Se pe un pelvis aseptizat sau cu microbismul redus la maximum.
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
Gaa
3. Starea a bolnavelor poate fi n intervalul dintre
tratamentul radioterapie exereza
1. Preiradierea distruge total sau canceros, diminuind riscul
recidivelor. Actul operator, executat pe un pelvis cu un conjunctiv in filtrat
microscopic canceros, va favoriza diseminarea cancerului unor reci-
dive p elviene.
Radioterapia preoperator acest risc, deoarece microdise-
minarea n ale conjunctiv
pelvian (retinaculum uteri) ca n capilarele limfatice, poate fi n cea
mai mare parte, dat fiind radiosensibilitatea a cancerelor de col uterin.
Riscul canceroase provocate de traumatismul chirurgical este redus
la maximum sau este chiar inexistent, atunci cnd se un prealabil
tratament radioterapie.
Este unele cancere aflate n puseu evolutiv (PEV-ul
autorilor francezi) caracterizate printr-o proliferare o maligni-
tate PEV-ului este bine n cancerelor
mamare, unde operarea preiradiere diseminarea decesul. Feno-
menul de PEV la cancerele colului uterin dar el este greu de apreciat
clinic, n cu cancerelor de sn, unde PEV-ul poate fi relativ
apreciat (prin examen clinic, mamografie termoviziune). A opera un
cancer de col uterin cu PEV, a biciui malignitatea fapt ce favori-
recidiva metastazarea.
Radioterapia preoperator are marele avantaj maligni-
tatea reducnd PEV -ui sau chiar integral focarele canceroase.
Vom analiza n detaliu posibilitatea de sterilizare a canceroase din fiecare
a pelvisului, limitndu-se mai ales la cancerelor din stadiul 1 II,
la stadiile care pot beneficia de un tratament chirurgical cu de radicalitate. Stadiile
naintate III IV mai ales de tratamentul radioterapic (vezi capitolul

Teoretic se poate concentra n oricare o de cu
ajutorul aparatelor de megavoltaj: bombe de cobalt, betatroane acceleratoare, cantitate de
ce ar cu mult doza pentru focarelor tumorale (doza
pentru cancerele de tip pavimentos variind ntre 5000-7000 Rad) (a se
fig. 565 566).
Practica dozelor utile (5000-7000 R) poate crea radionecroze
ale iradiate; atunci cnd aceste Iezi uni rectul sau vezica (organe foarte
apropiate colului) apar mari (cistita rectita sau grave (fis tuleIe
vezico- recto-vaginale).
deci o n de iradiere, de bioJogia
pelviene a organelor vecine colului.
Practica mai chiar cu mult doza uneori focarul
canceros nu poate fi sterilizat (fenomenul de ).
Dintre organele pelviene posibil a fi invadate neoplazic, practica nu pot fi intot-
sterilizate oncologic, prin iradiere colul uterin ganglionii limfatici
In schimb, infiltrate le canceroase din vaginului cele parametriale de mici dimensiuni
n stadiul II) pot fi sterilizate oncologic prin iradiere ntr-un procent de
aproape 100 %.
se unii autori (M. Dargent Papillon, 1960) care o
iradiere pe loc parametrele, limitndu-se doar la o histerectomie
la care extirparea 1/3 superioare a vaginului limfadenectomia pelvisului. Autorii
au ajuns la de tratament, deoarece pe loc parametrele sterilizate
prin iradiere, ureterelor (fistule, stenoze).
656
ION
Pare paradoxal, dar colul uterin cancerizat care n urma endouterine
endovaginale, doze de (15-20'000 R), poate fi sterilizat oncologic numai n
de 80-90 %. De exemplu, Pilleron de la Institutul Radium Fondation Curie din Paris
de nalt prestigiu) pe 1 000 cazuri sterilizare a a colului
radium este de numai 80 %.
pe loc a colului iradiat nesterilizat oncologic expune la
acest pericol nu poate fi ignorat, atunci cnd este att de mare (10-20 %
recidive). Aici tratamentul radio-chirurgical superioritatea de tratamentul exclusiv
radiologic, deoarece prin actul operator (histerectomia) ce iradierii, colul este
O a doua unde radioterapia nu poate asigura o sterilizare absolut
a canceros este zona ganglionilor limfatici posibil
Nu trebuie uitat faptul, adenopatia este frecvent (cca. 20-40 %)
chiar n stadiile clinice 1 II, stadii considerate a fi radical curabile; snt publicate diferite pro-
cente expuse n tabelul
invaziei ganglionare n de stadiul evolutiv al bolii
Autorul
Tausig, 1945 (pe 1757 cazuri)
Meigs (cit. de Bart010tti, 1964)
Brunschwig Daniel, 1958
Mitani colab., 1962
Magara, 1966
Huguier Cerbonnet, 1967
Graham (cit. de Sarazin, 1970)
Navratil (cit. de Ackerman, 1967)
Institutul Oncologic (Dragon, Tresti-
oreanu, 1969); cazuri preiradiate
Institutul Oncologic Cluj-Napoca
1969); cazuri neiradiate
STADIUL
1 (%J Il (%)
27,0
20,0 25,0
14,2 28,8
30,2 33,6
11,3 42,6
15,0 30,0
15,0 30,0
11,0 23,0
9,5 15,8
13,9 24,6
III (%)
15,0
46,3
57,0
60,0
43,0
42,0
Tipul histopatologic al cancerului de col un rol important n invazia
Este mai rar n cancerele bazocelulare, ceva mai frecvent n cancerele spinocelulare,
procentul cel mai mare de invazie existind n adenocarcinoame. Tabelul de mai jos extras din
lui J. Botella Llusia (1970) acest aspect.
Stadiu
Bazocelulare I
Spioocelulare
I Adenocarcinoame
clinic
gangl. + % I gangl. - % gangl.
+%\
gangl.
-%
gangl.
+%1
gangl. -%
I 7,3 92,7 23 77 44,4 55,6
II 13,6 86,4 51,2 48,8 84,2 15,8
III 18 82 59,3 40,7 82,3 17,7
Practica radioterapia cu aparate de ortovoltaj (200 Kv) nu poate concentra
la nivelul ganglionilor pelvieni o mai mare de cca. 2 000 R, ce este departe de a fi
Chiar utilizarea aparatelor de megavoltaj cobalt, betatron, accelerator)
care pot concentra n ganglionii doze teoretic tumoricide (4000-6000 Rad)
nu cu sterilizarea ganglionilor
* Spre de parametre anatomice bogate n conjunctiv foarte
bine irigate sanguin printr-o ganglionii snt de conjunctiv
au o n plus, de celule canceroase
mase compacte n ganglioni. snt doar din factorii ce diferite
ale acestor anatomice (parametre ganglioni limfatici) de doze egale de
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
G57
n acest sens statisticile recente ale lui Fletcher Morton (Textbook of Radiology - Ed.
Lea-Febiger-Philadelphia, (1966) de mare prestigiu n folosirea aparaturii ultra-
moderne de megavoltaj (acceleratoare) (vezi tabelul) cea mai iradiere nu poate
steriliza oncologic ganglionii canceros dect la aproximativ 50 % din cazuri (la stadii
clinice similare).
Fletcher. 1966 Morton, 1964
Procedeul terapeutic
Ganglioni preiradierc
Ganglioni ce au fost ira-

Ganglioni cu metastaze
histologic)
43%
22%
22,7%
12,5%
Taussig (1943) n St. II la cazurile neiradiate 32 % din ganglionii erau
canceros, procentul la 26 % la bolnavele iradiate preoperator.
Probabil ganglionii de mici dimensiuni pot fi prin radioterapia cu megavoltaj
dar adenopatiile canceroase voluminoase nu pot fi integral sterilizate oncologic.
Ganglionii pot fi teoretic aproape n totalitate printr-o
de limfadenectomie
Chiar n nu pot fi n totalitate, ganglionii de mici dimensiuni ca
micile din marii ganglioni chirurgical ar pntea fi steri
lizate printr-o radioterapie cu megavoltaj postoperator (fig. 567).
ggl /imhllci
iliac! infern! \
(hlpogasfr/ci)
Jffl ilioc/fxfef'f7/
{lf[loMurafo!'i
il/fi I/mfoli ci ;//OCI
comUn!

spol/ul de cea 4 cm
n/re cmpurl/e de
iradiere
{[{li P!J[SDcm!;
(iradiof prin op/icalia prea/abda
de radium rnfrovor[ma/)
Clf1PURI DE IRADIERE A LO:JELOR PARAMETRIALE.
( P/>/SCi;!O BARNES o. REE-.:3,/ A CONCISE TEXTBOOK OF
RAD/Gn-IERAPY 1/ 1972.)
Fig. 567" - Cimpurile de iradiere cu bomba de cobalt sau acceleratorul liniar de 20-
25 MeV (dreptunghiurile verticale apreciate pe repere osoase) iradierea tuturor grupurilor
de ganglioni pelvieni. Pentru iradierea ganglionilor paraaortici se alte cmpuri.
658
ION
Statistica lui Fletcher (1966) mai jos, superioritatea tratamen-
tului complex radiochirurgical asupra tratamentului exclusiv radioterapie.
Iradiere Iradiere + limfadenectomie
Stadiul
Nr. cazuri la 5 ani Nr. cazuri la 5 ani
1 30 86% 39 93%
II A 39
77
39
89%1
65,5%
62%(
75,5%
Il B 25 54% 28
III 48 54% 63 48%
Am mai prezentat alte statistici care superioritatea tratamen-
tului asociat radio-chirurgical.
nu trebuie imediat terminarea radioterapiei. Studiile
radiobiologice efectele distructive ale radioterapiei asupra celulelor
canceroase ncetarea efectul maxim tumoricid fiind
nregistrat la 4-6 suprimarea radioterapiei. o
de timp (de Cteva luni-ani) cuiburile neoplazice nedistruse pot relua
Cel mai lung interval de reluare a neoplazice ntlnit n
practica a fost de 8 ani, timp care procesul neoplazic al
colului, considerat vindecat, reluat activitatea (bolnava fiind se limi-
tase numai la tratamentul' iradiant, refuznd
n intervalul de 6 dintre tratamentul radiologic exereza chirur-
starea a bolnavelor poate fi n optime
(anemia, discraziile sanguine, septicitatea precum alte tul-
cardiace, pulmonare, hepatice, renale, metabolice, n special diabetul
etc.).
Unii autori (Gest J., Guerin colab., 1966) ca exereza se
practice imediat (la 48 ore) scoaterea surselor radifere din uter vagin. Noi am constatat
opernd n felul acesta posibilitatea unor hemoragii mari (semnalate de autorii
un mare disconfort tehnic. Opernd un interval liber mai lung (optimum 4-6
mni) aceste dezavantaje dispar, efectundu-se n tehnice excelente.
institutelor Oncologice din Cluj-Napoca, pe mii de cazuri operate n aceste
de preiradiere, ne unor ginecologi care
preiradierea tehnica exerezei chirurgicale; ferm o preira-
diere de un bun radioterapeut, cu o tehnic exereza
crend n plus optime de securitate
2. Preiradierea reduce riscul septice postoperatorii. Cancerul
colului este un cancer infectat. nu se numai la procesul canceros
al colului, existnd o septicitate n
aceste poate grave (celulite pelviene chiar peritonite).
Opernd o iradiere este total Focarul
de septicitate (bogat n este masa tu a colului
care prin numeroasele sale zone de prin staza din lacurile sanguine
intratumorale, prin suprafata a tumorii prin hemoragiile perma-
nente, un microbism exacerbat n vagin n masa
Acest microbism n conjunctive ale retinacum-ului uteri, crend
o de acompaniament.
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
659
Iradierea preoperator (radiumterapie duce n aproape 100 %
la distrugerea a tumorii col ului, n 80-94 % determinnd chiar sterilizarea onco-
a col ului canceros (histologic nu se mai celule canceroase).
topirea masei tumorale, microbismul generat de ea prin mecanis-
mele expuse, se reduce treptat, la *. n intervalul de timp care
trebuie ntre iradiere (aproximativ 6-8
celulita se reduce treptat la Opernd
preiradiere, septice snt mult reduse din postopera-
torii.
3. Preiradierea permite o a organismului pentru
Cancerul colului uterin induce o anemie prin hemoragiile repetate, uneori re-
prezentate de mici de snge (<< hemoragia a lui Pozzi) neobser-
vate de nu se poate practica dect corectarea
anemlel.
Radioterapia preoperator are avantajul suprimnd tumoarea,
se sursa hemoragiilor trenante; n intervalul de 6-8
toate de a se normaliza tabloul sanguin reface starea a
pacientelor.
Rezumnd terapeutice ale radioterapiei chirurgiei ele nu se
exclud ci se (vezi tabelul).
Posibilitatea de suprimare a focarelor canceroase prin tratamentele: chirurgical, radiologic
radio-chirurgical
Organul inva-
I
Tratamentul
.
Tratamentul
Tratamentul asociat
dat canceros.
chirurgical radioterapie
radiochirurgical
exclusiv exclusiv
.-
I I 2 3 4
Colul uterin 100%
I
10-15%
I
+ ::1= +
poate fi extirpat nu poate fi sterilizat
----
Vaginul
+
-1-+
Parametrele -Nu pot fi extirpate
+ +T
n totalitate
Ganglionii
I

ap'-ox. 50% nu
poti
+
limfatici fi
* radioterapia, n special radiumterapia locale de perle de cobalt
radioactiv, poate steriliza microbian total sau septicitatea colului uterin infiltratul
septic parametrial, ea poate deveni extrem de prin activare a purulente
nchistate n anexe (piosalpinx); acestea acutizndu-se, pot crea pelvi-peritonite peritonite
grave. Pentru aceste motive nainte de a se decide aplicarea de radium, se va face un examen
ginecologie atent. In caz de constatare a unor focare septice active n anexe, acestea se vor nde-
operator (anexectomie) nainte de aplicarea radiumului. se o piometrie-
radiumul nu se va aplica dect evacuarea puroiului prin dilatare a canalului cervical. Can-
cerul col ului se va iradia ulterior abia n final se histero-colpectomia cu limfade-
nectomia pelvisului.
660
la
5 ani
(cteva din
cele mai
bune statistici
publicate).
ION
SI. 1.
SI. II.
Fistule
Mortali-
2
= 78,2%
= 51,5%
= 10%
tate = 1,3 %
Brunschwig
St. I.
St. II
Fistule
Mortali-
tate
Meigs
= 84,4%
= 61 %
= 14%
= 1,6%
St. 1
St. Il
St. III
Mortali-
tate
Fletcher
(iradiere cu
rator)
= 91%
= 75%
= 40,5%
=0%
accele-
St. 1 = 81 %
St. II = 60%
St. nI = 30%
St. IV = 8%
(iradiere cu de
cobalt)
Kritter Lalanne
St. 1
St. II
SI. III
Mortali-
4
= 89,8%
= 74,1 %
= 40%
tate =0,15%
/
M., Carpen M.,
Ghi/ezan N
SI. I. = 89,3 %
St. II = 75,3 %
Trestioreanu Al si
Dragon VI. (cu nidium
Rtg.
Ceea ce nu poate steriliza oncologie radioterapia (colul ganglionii) poate suprima
cu chirurgia.
Preiradierea reduce riscul recidivelor postoperatorii, reduce septicitatea pelvisului
permite o reechilibrare a organismului asigurind o postoperatorie.
Preiradierea permite efectuarea unei histerectomii mai fiziologice, care
in bune controlul (asigurind nervilor vezicii) troficitatea ureterelor.
Examinind prin seriate microscopice piesa operatorie, putem localiza zonele
anatomice n care procesul neoplazie nu a fost steriIizat de radioterapia preoperatorie postope-
rator putem continua un tratament radioterapic radioterapie
roate distruge resturile tumorale de mici dimensiuni n zonele unde au fost
ganglionii limfatici de volum mare canceros sau parametrele a fi cu
resturi tumorale.
Acestea snt n linii mari argumentele teoretice, verificate de practica
a altor autori, pe care se asoderea chirurgiei cu radioterapia
n cadrul tratamentului complex radio-chirurgical. Locul pe care-l inter-
n tratamentul cancerului colului uterin este deci bine precizat.
Chirurgi a face parte dintr-un complex terapeutic radio-chirurgical n cadrul
n a din aceste metode este
de stadiul evolutiv al bolii de starea a bolnaveloL Se
poate vorbi deci de o strategie a tratamentului radio-chirurgical al
cancerului colului uterin.
---_._-----
N CANCERUL
COLULUI UTER IN
MOMENTUL TRATAMENTULUI
CHIRURGICAL
n cancerul colului se n primul rnd
stadiul clinic al Iezi unii canceroase.
aprecierea a este pentru fixarea
aceasta va trebui fie stadiului real al
extinderii canceroase, pe baza controlului intraoperator al leziunilor a rezul-
tatelor examenului histopatologic efectuat pe cupe seriate din ntreaga
operatorie
o serie de factori suplimentari care trebuie n considerare
n definitivarea terapeutice, lor putndu-o modifica radical.
factori pot fi n felul
A. Fac tor i Il fu n c de bol n a
a) Factori generali :
- starea sau nu);
- virsta la tinere, malignitatea fiind n general mai radioterapia
postoperatorie se n toate stadiile (n de stadiul O), indiferent
de gradul de diseminare la examenul histopatologic al piesei
operatorii. La (peste 70 ani) pot exista n curieterapia endo-
(stenoze senile) sau se imposibilitatea de a rezista la o
att de
- fiziologice: sarcina;
- patologice asociate: cardiopatii grave, nefropatii cronice, diabet,
obezitate.
b) Factori loco-regionali :
- vaginului a uterului): atrezii, etc.
aplicarea terapiei radiante intracavitare);
- unor focare septice pelviene sau abdominale: anexite acute,
pelviperitonite, piometrii, etc. iradierea);
- hemoragii masive ce nu pot fi prin conduita (tampo-
nare, hemostatice etc.).
662
ION
B. Fac tor i n fu n c de b o a 1 (n de stadiul clinic al
bolii):
- tipul histologic al leziunii (ne oarecare asupra radiosensi-
sau a la metastazare
C. Factori organizatorici,'
Imposibilitatea de a aplica terapia cu
rontgenterapia n timp util, pentru a asigura frnarea
bolii (lipsa radiului, a aparatului Schaefer-Witte, a localizatoarelor intravaginale
etc.).
De aceea s-au creat centre dotate pentru un tratament
radio-chirurgical complex (de exemplu, institutele oncologice) spre care pot fi
dirijate bolnavele.
n general snt socotite stadii curabile stadiile O, 1 II; n aceste stadii
procesul malign fiind mai localizat, se poate spera la o vindecare fie prin
distrugerea in situ (prin tratament radiant), fie prin extirparea a zonei
cancerizate (prin tratament chirurgical radical). n aceste stadii tratamentul se
face cu curati
n stadiile III IV, procesul malign. fiind mult mai extins, aplicarea
metode terapeutice nu este dect n rare cazuri de
reale. De cele mai multe ori, cu de radicalitate, tratamentul nu
are dect un efect paliativ.
n de stadiul clinic, pe care o n
Institutul Oncologie Cluj-Napoca, pe baza unei de peste 5.000 cazuri *
este mai jos.
Ea este (cu unele cu a institutelor
care Institutul Oncologie Insti-
tutul Gustave-Roussy Institutul Curie, ambele din Paris.
INDICA N STADIUL O (carcinomul intraepiteliaJ)
STADIUL la (carcinomul microinvaziv microcancerul)
n unei leziuni infraclinice a col ului uterin cu suspiciuni de
malignitate (examen citologie repetat pozitiv, suspiciune trebuie
ne leziune a este numai o displazie, un carcinom intraepitelial
(stadiul O sau CIE) sau un micro cancer (stadiul Ia).
Caracteristic pentru CIE este focarului cancer os strict intra-
epitelial, membrana fiind pe aria Iezi unii microscopice.
Pentru precizarea acestui fapt biopsia prin (<< punch biopsy)
este deoarece posibilitatea ca tocmai n zona pe loc
membrana fie de procesul canceros.
corect permite recoltarea unui con larg de n care
leziunea este n totalitate. Scott Reagan (1960) comparnd cu
* Institutul Oncologie Cluj n ultimii 23 ani (1958-1980) de cnd conduc unitate,
a avut n tratament 6570 bolnave de cancer al colului uterin (8t. O = 70; 8t. I = 700; 8t. II =
1350; 8t. III = 3050; 8t. IV = 157); stadiu fixat 1243 (operate n alte spitale trimise
pentru iradiere). n acest interval de timp s-au efectuat 1915 de limfadenohistero-colpectomii
2760 histerectomii (pentru cancere de endometru, fibroame, carcinom al colului
in situ etc.).

liGi)
biopsia in 4 cadrane, aceasta din anatomopatologului
cea. 4 % din exocolului, pe cnd poate recolta 70 % din supra-
exocolului aproape 90 % din epiteliul pavimentos exocervical expus cance-
Pe epiteliul exocervical, piesa de trebuie n ntre-
gime zona de dintre epiteliul pavimentos exocervical cel cilindric
endocervical ca canalul cervical aproape n ntregime, leziunea
putndu-se extinde la acest nivel.
Restrngerea conului excizat duce la diminuarea procentului de certitu-
dine a diagnostic ului cu 10-25 %.
tehnica cum o n Institutul Oncologie
din Cluj-Napoca, de S. Munteanu, M. E. David, n
lucrarea Cancerul col ului uterin - Caiet metodologie Nr. 1, Ed. Institutul Onco-
logie Cluj-Napoca, 1976, p. 63-69.
Te h n i ca: este numai n de spitalizare,
fiind necesare 1-2 zile preoperator, pentru analizele curente clinice de labo-
rator minimum 5-7 zile postoperator. Anestezia este, n majoritatea cazurilor,
cu 0,75 % sau xi infiltrarea parametrelor ca
n cazul unui chiuretaj uterin), sau (Ketalar).
Pentru a evita hemoragia intraoperatorie imediat postoperatorie, cu
bolnavelor hipertensive, se in colul cu o de
1 %
00
n ser fiziologic, 5-20 cmc. Se un bisturiu cu even-
tual cu pe ambele muchii, care o incizie pe exocol,
absolut n , n afara zonei iod-negative, care bisturiul se
oblic n profunzimea cervicaJ, astfel ca vrful lui canalul
cervical la aproximativ 2-2,5 cm de orificiul extern. Se astfel
un con larg de avnd ca exocolul ca ax canalul cervical, care se
pentru orientare, cu cte un fir n dreptul orelor 12 15 (fig. 568).
Restul canalului cervical este reperat cu histerometrul, dilatat la Regar
8-9 raclat. n final, se raclajul uterine iar materialul se
trimite separat de cel endocervical pentru examenul histopatologic.
Bontul cervical restant se n scop hemostatic cu fire de catgut
(unii autori au recomandat catgut - cromat), procedeul Green modificat
(fig. 569) sau patul se se beant.
Se permeabilitatea canalului cervical cu ajutorul histero-
metru lui se o timp de 24 ore.
n postoperatorie nu se antibiotice de (cu
cazurilor rare, care au peste 38 numai antibiograma din
Toaleta cu antiseptice stiptice hemo-
statice (c1orocalcin, extracte de venostat) repaus absolut la pat,
exclusiv n ziua
pericolul hemoragiei secundare, de obicei ntre zilele 7-12.
Nerespectarea unei tehnici corecte poate duce (rareori) la stenoze ale
colului, cu repercusiuni asupra
asupra unei tehnici corecte a de laborator, de
care devine n acest scop, este necesar fie
o care, n limitele unui consum rezonabil de timp, ofere maxi-
mum de conc1uziei histopatologice. Institutul Oncologie Cluj-Napoca
a adoptat o a tehnicii lui Nichols, step serial sections
GG4
ION
anume: piesa de se mparte ntr-un de 8-12 fragmente precis
orientate dispuse circular n jurul orificiului extern al colului (vezi fig. 568 D).
Din fiecare fragment se cte 3-4 sondaj la inter-
vale regulate seriate n step serial sections). n cadrul unui
fragment se o leziune de elE sau displazie sau se posi-
bilitatea unui cancer microinvaziv, ntregul fragment este supus unor
A
Tn
(ragmenre
onenrare
(scurt-ora72J
B
Ac ;ffitxe /1\\
ung-ora3J uD
Sectiune prin
conul extras
E
b a
seriate Zonele de ex.histopat.
Tn obligaton"u
A
(sfe>p serial sectionsJ -zona de
scwmo-cilindnca
b-sectiune lhs:1naios C O
l
Fig. 568. - Conul de extirpate prin coni- Fig. 569. - Modul de trecere a firului
Munteanu, David, 1976). de catgut pentru suturarea colului conizat
Fixarea reperelor, n fragmente pentru (procedeul Green).
prelucrarea a piesei operatorii.
seriate. O trebuie distal (b) al fragmentului
pentru a se s-a n dar mai ales
proximal (a), n zona de
astfel posibilitatea ca anatoniopatologul dea rezultatul histo-
patologic n mod orientat, cu:
- indicarea exacte a Iezi unii de gravitate;
- surprinderea celui mai discret semn de invazie sau
- specificarea a faptului linia de a trecut sau nu n

n de rolul diagnostic al n cazul se un elE
ea are rol de tratament radical. Este obligatoriu controlul postoperator peri-
odic al colului, tot la 6 luni sau 1 an (examen cu valvele, test Schiller, colpo-
scopie, examen citologic repetat, eventual biopsia
n caz apare o suspiciune de sau unui proces malign, se
impune histerectomia cu vaginal (Funck-Brentano) pe cale abdo-
sau de examenul histopatologic atent al colului.

GGii
examenul anatomopatologic din piesa de exis-
unui carcinom microinvaziv sau microcancer* tip Mestwerdt (stadiul Ia),
se va proceda n cel mai scurt timp la histerectomia cu limfadenec-
tomie Am adoptat atitudine, deoarece unii autori (Froewis
Ulm - de Antoine, 1966) au constatat gJ.nglionilor
canceros n cancerele stadiul Ia.
E. Aburel n microcancer cancere microinvazive tehnica colpo-
histerectomiei totale subfundice; histerectomia
fiind raritatea invaziei ganglionare.
S-a constatat histerectomia nu se poate face n primele 14 zile
deoarece la nivelul colului (mai ales sutura buzelor
de se o care ar crea, n con-
posthisterectomiei, riscul unor grave pelviene, putndu-se ajunge
chiar la peritonite mortale. Personal am avut un caz de septicemie un caz de
prin lavaj peritoneal) la bolnave operate n primele 10
zile Wisborg (Acta Obstetr. Gynec. Scand., 1972, 5, 1-4)
o din care la bolnavele cu histerectomia
n primele 14 zile riscul de este de 4 ori mai
mare dect la bolnavele la care histerectomia s-a a fi de
La concluzii ajunge Williams (1970).
Pentru aceste motive am adoptat atitudinea de a practica histerectomia
sau cu sau ]imfadenectomie, la 6 efec-
tuarea
autori care n leziunile maligne infrac1inice de tipul carcinomului microinvaziv
a microcancerului tip Mestwerdt (stadiul Ia) fie aplicarea a radiumului
(sau izotopi radioactivi), fie o eJectrocauterizare (sau criocauterizare) mai a leziunii
colului. Personal aceste metode ultraconservatoare precizarea
a diagnosticului histopatologic (stadiul O sau stadiul Ia) un tratament
pentru stadiul Ia.
n ciuda acestor tratamente conservatoare, att pentru
ct pentru medic, ele pun sub semnul vindecarea)} cazurilor aflate n
stadiul Ia.
N STADIUL Ib
leziunea apare clinic ca fiind Ia col, existnd posibilitatea
microscopice att n parametre, ct n ganglioni (ntr-o
de 15-20 % din cazuri), nu ne putem permite o atitudine exclusiv
sau exclusiv Se curieterapie
(radiu sau cesiu radioactiv intravaginal intrauterin), sau Schaefer-Witte,
la 6 (maximum 8 de operatorie (Hmfa-
deno-histero-colpectomie sau Wertheim cu linfadenectomie

" - Carcinom microinvaziv : cancer invizibil cu ochiul liber (infraclinic) care histologic
abia pene membrana
- Microcancer: cancer invizibil cu ochiul liber la 5 mm diametru n
care histologic pene membrana n profunzimea corionului maximum
5 mm.
666
ION
tumoarea este sau sau se reco-
ca radiumterapia fie de radioterapie (cu doza de 2000
rad). n cazul cnd organizatorice nu permit iradierea preoperatorie
de radiu sau aparat de radioterapie) sau din pricina de bol-
nave la centrele oncologice, atunci se poate admite aplicarea metodei exclusiv
chirurgicale, sub forma pe baza principiului chirurgiei de sis-
tem, de teritoriu limfatic. n urma intraoperatorii a exa-
menelor anatomopatologice prin cupe seriate ale pieselor extirpate (parametre,
ganglioni, vagin) se de cuiburi neoplazice diseminate, se va
recomanda radioterapia sau, n cazul tratamentului chirurgical exclusiv,
radioterapie Radioterapia nu va n total
doza de 6500 rad (pericol de fistule vezicale sau rectale).
Atragem asupra dezavantajelor riscurilor unor examene histo-
patologice fugar executate interpretate de medici n aspectele
microscopice ale cancerului. Se pot ignora focare neoplazice existente, conside-
rndu-se n mod fals procesul neoplazie a fost localizat strict la colul uterin,
fapt ce va duce la un optimism eronat la contraindicarea radioterapiei post-
operatorii. n aceste recidiva este Pentru aceasta
ca ntreaga operatorie n formol fie unor laboratoare
de anatomie din centrele experimentate n localizare.
N STADIUL II
n stadiul I se poate accepta, n anumite chirur-
n stadiul al II-lea, dat fiind diseminarea mai a procesului
neoplazie, iradierea preoperatorie trebuie ca o necesitate.
n de radiumterapia se mai
radioterapia la 6
(maximum 8) ncheierea tratamentului radiologic. Postoperator, radiote-
rapie cea. 6500 rad
O cazurile din stadiul II, cu hemoragii puternice
repetate, care nu pot fi oprite cu mijloace n aceste cazuri se reco-
de limfadeno-histero-colpectomia sau
Wertheim cu limfadenectomie preiradiere, sub transfuzii
masive, reanimarea fiind pre-, intra- postoperator. vindecarea
(la aproximativ 30 zile) se va executa iradierea (radioterapia

N STADIILE III IV
n stadiile naintate ale bolii, radio terapia curieterapia intra-
(cnd tehnic este tratamentul de care,
ntr-un procent redus de cazuri poate da de peste 5 ani (20-40 %
pentru stadiul III; 0-5 % pentru stadiul IV).
Radioterapia n aceste stadii avansate se poate executa aplicndu-se doze
relativ mari, ntreruperea tratamentului fiind de alterarea gene-
rale a bolnavei sau agravarea leziunii.
(j(i7
Tratamentul chirurgical n stadiile nI IV se de cele mai multe
ori la paliative, cum ar fi: ligaturi vasculare (ligatura arterei hipo-
gastrice), urinare, pe sistemul nervos cu scop antalgic. Lapa-
rotomia va permite n aceste stadii naintate efectuarea unei limfadenectomii
pelviene, ceea ce va lungi apreciabil timpul de prin laparotomie
se pot marca cu repere metalice resturile tumorale active inextirpabile chirur-
gical, fapt ce va permite o radioterapie
cu mult mai mare
dec, o iradiere a pelvisului.
Reperele metalice vor fi vizualizate
radiografic localizarea
a cmpurilor de iradiere (fig.
570). Limfadenohistero-colpectomia
n va fi
numai la cazurile de stadiul III recon-
vertite prin iradiere la operabilitate.
S-au n aceste stadii naintate
de a rezolva radical procesul
malign, prin exereze chirurgicale ex-
trem de ajungndu-se la
pelvectomia De cele mai multe
ori, aceste nu
problema.
Rezultate au fost
n schimb, n acele cazuri
n care extensia
numai vezica sau numai
rectul. Hemipelvectomia
sau hemipelvectomia pot
rezolva cu de radicalitate
aceste Limfadenectomia pel-
visului este obligatorie.
INDICA N
UNELE, PARTICULARE
(cancerul cohdui restant cancerul
cohdui asociat cu sarcina)
Fig. 570. - Reperarea cu clipsuri metalice a
adencpatiilor pelviene inextirpabile. Se repe-
diametrului cu 2 clipsuri
metalice (inele din de
Radiografia sediul tumorii cmpul
de iradiere alb) este dimensionat
exact pentru radioterapk
]. CANCERUL COLULUI RESTANT
Nu trebuie confundate de cancer pe col restant can-
cerul restant pe colul uterin.
n prima cancerul apare pe un col histerectomia
n a doua este vorba de un cancer de col ignorat n momentul
unei histerectomii subtotale, cancer care evolueze pe bon-
tul uterin re:stant.
('oS
ION
Pentru a eticheta un cancer pe col restant, s-a fixat o de 3 ani
ce trebuie ntre histerectomia cancerului.
de timp (3 ani) este unii ca 2 ani.
Pentru a se evita confundarea acestor patologice, se exami-
narea a colului uterin nainte de efectuarea histerectomiei subtotale.
Curetajul biopsic endocervical sau chiar un examen citologic, nu trebuie lip-
din obligator solicitate. O profilaxie a cancerului
pe col restant o prin extirparea cu bisturiul a ntregului canal cervical,
n timpul histerectomiei subtotale.
S-a (Amreich) pe un col restant cance-
rului este de 8-10 ori mai mare; ulterioare au infirmat con-
cluzie, considerndu-se risc pentru colul restant ca
pentru colul cu uter
n practica noi l-am ntlnit rar. ntr-un studiu pe 2000 cazuri de
cancer al colului uterin, cancerul pe col restant a fost ntlnit n
de 1,8 % (statistica Institutului Oncologic Cluj, 1952-1963 de M.
Prognosticul cancerului col ului restant este mai sever dect al cancerului
colului cu uter prezent; snt multiple pentru aceasta.
a. Iradierea se face mult mai greu pe un col restant: sau steno-
zarea canalului cervical a colului restant; fundurilor de sac vaginale,
sau domului vezical peste bontul colului (iradierea a domului).
b. Exereza a col ului restant este mult mai grea, de aceea va
fi n mod separat tehnica operatorie (vezi capitolul: Tehnica
colului restant cancerizat).
n general este cu aceea a cancerului de col
fiind de
Se va respecta
2. N CANCERUL COLULVI UTERIN
ASOCIAT CU SARCINA
O punere la punct a problemei este n 1956 de O. Popovici
V. Dragon, iar n 1978 de D. Querleu, P. Coppelaere colab., care
am orientat redactarea acestui capitol, bazat pe
In timpul sarcinii colul normal este supus unor care pot induce
n eroare chiar un oncolog experimentat. Colul devine edematos deci de
volum) la contact iar mucoasa poate ectropiona prin
orificiul extern, fapt ce o exteriorizare a
Se majoritatea cancerelor de col apar pe de ce
devine n
Examenul colposcopic al colului de descris magistral de Bret Coupez (1957)
nu aspecte suspecte de malignitate. Singure decidualizante ale colului sau
a polipomatoase, care pot lua un aspect albicios (decidualizare) pot induce n
eroare un colposcopist neavizat. De asemenea, procesele de metaplazie snt frecvente
(62,7%, Nesbitt 1952). Histologic colul de epiteliul pavi-
mentos al exocolului de straturi celulele de volum sporesc
mitozelor, nuc1eii snt mai mari, dar nu iau aspecte de malignitate. Stratul
bazal devine pluristratificat (n 5-20 % din cazuri) intensitatea a fiind
in luna VII involutia avnd loc la o (Morre, 1959). Pe unele ale

669
piesei de biopsie apar aspecte de epiteliale n corion, dar ele nu snt patologice ci rezul-
tatul unei a epitcliului colului n Epiteliul cilindric, foarte sensibil la
hormonale, hiperplazice, uneori cu o pluristratificare (n 50 % din cazuri),
o a de glande endocervicale cu o a (n 28,7%
Nesbitt, 1952).
Hiperactivitatea secretorie nu se de histologice care indice o deviere
SPre malignitate (Querleu D. 1978).
colului gravidic fiind foarte pe piesele de biopsie se vor
frecvente infiltrate limfocitare iar frotiuriIe vaginale vor fi adeseori de gr. III
Papanicolaou. Toate aceste ce apar n coluI gravidic, pot fi confundate
cu leziunile epiteliomului in situ}) de citologii histopatologicii neexperi-
asupra tuturor acestor aspecte, deoarece problema
cancerului de col uter in n timpul sarcinii poate da rezultate excelente (este ren-
tabil expresia lui Querleu D, ] 978), gravidele prezentndu-se periodic la
controalele medicilor ginecologi, att n timpul ct n postpartum
(examen cu valveJe, examen citologie examen colposcopic).
Este reeoItarea a 2 frotiuri: unul n primul trimestru al sarcinii ulti-
mul n postpartum. De Brux (1971) se atipii eitologiee la 1,5 %
din gravidele examinate.
In tabelul de mai jos este sinoptic frotiurilor suspecte n
Querleu D. 1978):
Autori
Slate d col. (1957)
Spuj! (1 '(60)
Schmiu: et col. (1960)
Wright 9(1)
Kay (1
Dean el col. (1962)
Dubncr CI col. (1964J
Rogers el \\lilliams (1967)
Mectina el col. (1 %7)
McLaren (1969)
Jones (! col. (1968)
Schiffer el col. (19681
De Brux el col. (1971)
Abitbol el col. (1973)
TOTAL:
Snt
I
Nr, rrotiurilor.
1 Nr. frot;urilor sus-
pecte (III. IV. VI.
5.935 45
3.352 25
10.369 105
3.295 10
3.458 34
8.939 63
4.794 18
11.651 102
5.787 67
8.500 114
90.000 988
7.237 67
12.300 180
13.000 286
11larcate cu " epitelioamcle invazive.
176.317 1.924
(1,09%)
Colposcopia examenul citologie repetat se impun.
N r. epitel ioamelor
depistate.
14 (1)*
7
25 (12)
10 (1)
4 (I)
30 (2)
12 (2)
48 (4)
19 (3)
16 (1)
306 (32)
59 (4)
11
43 (1)
593
(63)
(0,34 %J
Precizarea diagnosticului cazurilor cu frotiuri suspecte se va face numai
prin examenul histologic. Recoltarea fragmentului biopsie pe colurile clinic apa-
rent indemne cere deoarece pericolul abundente
(col de a uterine. este de dorit
670
ION
fie pilla III postpartum (Querleu, 1978). o leziune macro-
scopic citologie biopsia se impune.
unor frotiuri clasa IV V a este Querleu
de la 1 la 1000 de gravide la suplimentare.
Displaziile agravate ca epite1ioamele intraepiteliale nu ne la un
tratament imediat n timpul sarcinii. El va fi n postpartum.
sntem n unui cancer clinic aparent confirmat histopatologic, tratamentul
va fi aplicat ntrziere.
Colposcopia n timpul sarcinii are avantajul poate explora corect zona de
care este n colul gravidic. care se va practica n
cazuri n timpul sarcinii, are o serie de dezavantaje. Ea este n excizia
canalului cervical, deoarece riscul deschiderii membranei amniotice. De aici procen-
tajul crescut al leziunilor canceroase pe loc. Bolognese Corson (1969) 58 %
din cazuri au prezentat leziuni reziduale n a canalului pe loc.
Boutselis Ullery (1964 - de Querleu) au 90% din leziunile reziduale au fost
n endocol numai 10 % pe exocol gravidic, la cazurile la care s-a practicat
autori au dificultatea de a efectua o cu vrsta sarcinii.
Vrsta sarcini i
I-u! trimestru
II-lea trimestru
III-lea trimestru
Postpartum
Procentajul leziunilor reziduale
37/
45%
75%
18.5%
Mai pericolul hemoragiilor mari (ntre 250-1000 mi snge pierdut). Ayre
Scott (1961) injectarea n col de sau ser adrenalizat iar Feste (1966)
hemostaza prin fire n U trecute la periferia col ului supus
Averette (1970) 5 avorturi 3 premature pe 76 gravide conizate.
Pentru aceste motive autori (Querleu, 1978; Abitbol, 1973; Barber, 1974)
nu admit efectuarea n timpul sarcinii.
autori (Ortiz, 1971; Benedet, 1977) biopsiile cu fragment mic,
prin colposcopie, pot elucida cazul n 95-100%. Aceasta este opinia De exemplu.
Telebian n 1976 132 prin biopsii la care a avut un singur
epiteliom intraepitelial nediagnosticat.
Hemoragia biopsiei poate fi mult mai dect aceea a Un instrumentar
fin reduce maximal De exemplu, Abitbol (1973) o hemoragie impor-
la 286 femei gravide biopsiate, cu toate a recoltat de pe un singur col, 6-10 mici frag-
mente, sub control colposcopic.
Pentru a evita uterine se va injecta pacientei beta-blocante sau se va admi-
nistra opiacee prin supozitoare.
Graviditatea nu un factor de agravare a prognosticului cancerului de col; Gusta-
fsson Kottmeier (1962) pe 239 cazuri o (pentru toate stadiile) la
5 ani de 46,9 % la canceroasele gravide de 45,5 % la negravide. veche a lui Boully
o femeie a unui cancer de col uterin, este iremediabil este ero-
sarcina nu Funck-Brentano, cancerului de col.
o nu o pe stadii de Creasman colab.
n 1970 (fig. 571) spre deces este mai la gravidele canceroase.
Graham (1962) au existat 77 % decese n anul (cu cancer)
de 47 % n grupul de control. Ca a cancerului de col pe stadii Querleu (1978)
(pe 1220 cazuri cancere la gravide, strnse din stadiul
I = 46 %; stadiul II = 28 %; stadiul III = 19 % stadiul IV = 7 % (fig. 572).

(in
Contrar opiniei clasice pe cale ar agrava prognosticul cancerului,
Creasman colab. (1970 - citat de Querleu) o la 5 ani de 87 % pentru
Stadiul 1 n caz de pe cale de 89 % n caz de autori
nu pe cale ar agrava prognosticul stadiilor III IV.
Querleu conci ude traumatismul naturale trebuie evitat la culorile canceroase
cezariana o fac cancerele n stadiul O microcancerele
(cancerele preclinice ale colului) unde dilatarea colului e
'% +
o I
100}.
90 STADIUL I
\ \ ________ ne{lroj/jde
80 \,
70 I .. ;'wde
I "-"
BOL ._ .... __ .. , ___ ..... negrovlde
50 "---<o---e .
gflOvlde
!.;O ' .L_---L I !
O 2 4 6 8 10 am
Fig. 571. - cancerelor de col uterin n stadiile J II, comparativ la femei gravide
la ne gravide Creasman colab., 1970).
Fig. 572. - cancerelor de col uterin la
gravide pe stadii clinice (studiu pe 1 220
culese din D. Querleu colab.,
197R).
Riscul fetal la gravidele canceroase netratate cu care nasc la termen nu este
de copiii se nasc tare.
la cancer oasele de col uterin cu se 16% (Creasman 113
avorturi spontane.
Tratamentul cancerului de col uterin coexistnd cu o este diferit,
n de vrsta sarcinii de gradul de invazie a bolii.
n general tratamentului este a radio-chirurgicale, actul
chirurgical fiind executat nainte sau ntre tratamente radiologice,
caz. n ceea ce pe cale ea trebuie
672
ION
poate fi astfel:
A. In p r i ma j u m t a t e a sar c in ii (inclusiv luna a V-a).
n cancerele incipiente, operabile (stadiile I II):
a) n stadiile I se limfadeno-histero-colpectomia
de cobaItoterapie la 3-4
b) n stadiul al II-lea, cnd posibilitatea, se va face o
de 20-30 m.c.d. de limfadeno-histero-colpectomie la
4-5 interval este din cauza plexurilor
venoase).
La 4 se va face cobaItoterapie
Numai nu posibilitatea radiuterapiei, se va trece direct la
la 2-4 de cobaItoterapie
n cancere avansate, inoperabile (stadiile al III-lea al IV-lea), tratamentul
va fi radiologic (radiu local asociat cu cobaItoterapie Avortul
de obicei spontan 4-6 nu se produce spontan, se va inter-
veni operator (histerectomie pe uterul gravid).
n cazurile cnd mama se opune avortului terapeutic, vrnd
sarcina, atunci pe riscurile mamei se va nici un tratament, la
perioada de viabilitate a (extras prin apoi se va proceda
n functie de stadiul clinic al bolii.
B.' In a do u a j u ta t e a sar c in ii (6-9 luni).
Se salvarea ca prin aceasta se de vin-
decare ale mamei.
n cancerele incipiente (stadiul I II) metoda de ncepere a tratamentului
vrsta sarcinii. sarcina este n luna a VI-a se poate
o ce bolnava n luna VII-a cnd se face la 30 zile
postoperator, La 6 radiu se
apoi limfadeno-histero-colpectomie este
foarte CobaItoterapia se ncepe la 4 de la inter-

sarcina este n luna a VlII-a sau a IX-a, se face mai nti
de apoi histerectomie cu limfa-
denectomie la 4 tratamentul cu radiu (tratamentul se comple-
prin cobaltoterapie
n lipsa radiului se poate face de la nceput n timp
cu limfadeno-histero-colpectomia cu cobaltoterapie
postoperator.
n cazurile avansate (stadiile al III-lea al IV-lea) se face, de ce
copilul este viabil, histerectomie de 4
de cobaltoterapie
C. In cancerele descoperite la termen sau n tra-
val i u.
mai este posibil, nu se va pe normale, practi-
cndu-se cezariana.
n stadiile incipiente (stadiile I al II-lea) cezariana este de cobaI-
toterapie apoi eventual
o permite. La 6 de la terminarea tratamentului
logic se face colpo-histerectomie cu limfadenectomie.

673
n cazurile avansate (stadiile al III-lea al IV-lea) cezariana este
in timp operator de histerectomie 2 de
cobaltoterapie n continuare de radiu vaginale.
s-a produs, cezariana neputind fi la timp,
cea. 14 zile) se va ncepe cobaltoterapia
In cazurile incipiente, terminarea cobaltoterapiei se va aplica n con-
tinuare de ce va permite, radiu vaginal uterin. La
6 de la terminarea tratamentului radiologic se va executa limfadeno-
histero-colpectomia
n cazurile avansate se exclusiv radioterapie (cobaltoterapie
radiu).
In concluzie, n prima a sarcinii [ratamentul se cu trata-
mentul clasic: avortul este de obicei prin asocierea cobaltoterapiei ex-
terne cu curieterapie evacuarea uterului se la
n formele operabile (stadiul 1 II) cobaltoterapie n
formele inoperabile (stadiul III, IV).
n a II-a a sarcinii se va viabilitatea cnd se va
face cicatrizarea se va recurge la tratamentul radium-
cobaltoterapie. n stadiile I, II se va opera radical (Querleu, 1978) Ia nevoie
se va completa posloperator cu tratament radioterapie (radium pe vagi-

DE ANATOMIE NECESARE PENTRU
OPERAREA UTERULUI CANCEROS
Nu se poate practica cu succes chirurgia
terea anatomiei oncologice a pelvisului. Pentru aceste reamintim
de anatomie
O pentru a fi de rezultate bune
imediate (prognostic tardive (prognostic oncologic), va trebui
la extirparea organului canceros, a de difuziune ale procesului can-
ceros conjunctiv, menajnd n timp for-
anatomice (plexuri nervoase, artere etc.) de a integritate depinde
buna a organelor pelviene restante (rect, uretere).
Este adncirea anatomice, mai ales
asupra unor ce trebuie fie extirpate radical, fie menajate n timpul
chirurgicale;
1) conjunctiv pelvian;
2) limfaticele a uterului;
3) uterului a pelvisului;
4) organelor pelviene (n special a vezicii urinare);
5) raporturile ureterului pelvian;
6) fosa obturat oare ;
7) raporturile uterului cu vezica rectul.
1. CONJUNCTIV PELVIAN
Uterul, plasat n centrul ramei osoase a bazinului, este de aceasta
de organele vecine printr-o care, sub
organelor pelvisului ca a pulsatile (vasele pelvisului, ureterele)
ia o condensndu-se n anumite regiuni sub forma unor benzi
(clasic denumite impropriu lIgamente); acestea n interiorul lor
arteriale, venoase, limfatice nervoase ce merg sau vin de la uter. Extinderea
procesului canceros al colului se face prin aceste conjunctive bogate
n limfatice vase, veritabile hiluri ale uterului.
delimitate de aceste ligamente snt umplute cu un con-
junctiv lax, foarte slab vascularizat. de aici n pelvis vom avea zone
DE ANATOMIE 675
conjunctive dense, bine vascularizate (ce vor trebui extirpate) zone conjunctive
laxe, avasculare (care vor permite chirurgului manevre nesngerndede decolare)
(fig. 573 574).
CONJUNCTIV DENSIFICAT VASCULARIZAT
conjunctivo-vascularepornesc ca raze de la colul uterin
spre bazin, sistematizarea lor n anatomie fiind sub numele de reti-
naculum uteri , descris de Martin Mackenrodt (fig. 573 575).
P,jbis
Plex venos
Fig. 573. - Sistemul de a organelor pelvielle de rama a pelvisului prin liga-
mente :
1 paravezical: 2 - pararectal; 3 - rectoutero-vaginal: 4 5-
recto-sacrat. Ggl. L. F. =-- Ganglionul nervos al lui Lee-Frenckenhauser. A. se observa bogatul plex venos din
grosimea Jigamentului cardinal.
Li g a m e n tel e car din ale. Cele mai puternice le for-
ligamentele cardinale ale parametrelor (sau bazele ligamentelor largi),
ce merg de la laterale ale colului uterin spre laterale ale bazinuluL
Ele snt numite pars media a retinaculului sau ligamentele cardinale ale lui Macken-
rodt. n interiorul lor puternic pediculul vascular cel mai important
al uterului, pediculuI arterei uterine. n interiorul parametru se
pe artera venele colectoarele limfatice cele mai
tante ale uterului.
Ureterul, n parcursul postero-anterior prin grosimea con-
junctiv densificat latero-uterin, imparte acest ntr-un supraureteral
(denumit n anatomie pediculul supraureteral sau pediculul preureteral din
676
ION
cauza n vase sanguine) un subureteral (cunoscut sub numele
de pedicul subureteral ) (fig. 576).
Pe d ieu 1 u 1 s u p rau r e te rai este reprezentat prin artera
(cu ramura sa vena colectoare limfatice cu gan-
glionullui Lucas Championniere, ce snt nconjurate ntr-o
de conjunctiv. Acest pedicul este de fapt format din
a ligamentului cardinal al lui Mackenrodt (n interiorul se
artera a ligamentului vezico-uterin (n inte-
Fig. 574. - conjunctiv pelvian Peham-Amreich); trans-
prin pelvis (imediat sub colul uterin). Zonele cu conjunctiv lax, avasculare, au
fost goale de p<: paravezicale, pararectale si perivaginale),
pe loc zonele dense, vasculare (Iigamentele):
DE ANATOMIE
677
riorul se ramura din artera cu venele sate-
Iite, formnd pedicul al cornului vezical sau paracistul ) (fig. 577).
Pediculul supraureteraI, reprezentnd o cale de diseminare a procesului
canceros, va fi extirpat ct mai larg, n bloc cu uterul, n histerectomiile totale
Pediculul are dimensiuni variabile caz: n sens antero-poste-
doreste 1,5-3 em, iar n 1-1,5 cm.
Fig. 575. - Retinaculum uteri Mar-
tius, modificat). pline din
tatea a figurii drumul
ureterului, arterei uterine arterei liga-
mentului utero-sacrat. ntrerupte
din a figurii
sensul scurgerii limfatice.
Fig. 576. - Pediculul supra- subureteral al parametrului.
prin pelvis:
in n plan frontal prin pelvis. Se vede topografia pedicu1ilor subureterali de peritoneu,
ureter, urer pelvisului.
678
ION
P e d ieu 1 u 1 sub u r e t era 1 este> foarte bogat n vene mari colec-
toare limfatice care conjunctiv ce se ntre ureter
chiul anal, sensul lor de orientare fiind n plan frontal (fig. 578). Aceste
vasculare snt: venele uterine n majoritatea lor, artera infe-
ramuri arteriale vaginale ramuri anterioare din artera medie.
Extirparea n ntregime a pediculului subureteral este de
vezicale grave, dat fiind prin lui trec filetele ner-
voase destinate vezicii urinare.


Fig. 577. - Structura pediculului supraureteral al parametrului Martius).
Parametrele cheie n problema tratamentului
cancerului uterin, deoarece ele snt calea de invazie a procesului can-
ceros localizat la col.
dens conjunctivo-vascular al parametrului se n sus cu
conjunctiv lax vascular, situat ntre cele peritoneale ale liga-
mentului larg, iar n jos, spre planul muscular al anal, cu
conjunctiv bine vascularizat situat de o parte de alta a vaginului (paracolposul)
(fig. 579). Asupra vaselor din parametre paracolpos vom reveni,
deoarece lor duce la hemoragii greu de n cursul extir-
ligamentului cardinal al lui Mackenrodt.
L i g a m e n tel e u t e r o - sac r a t e (pars posterior a retinaculului).
n interiorul lor se artera venele utero-sacrate o ce
este mult mai ca aceea din parametre.
Extirparea lor se va face larg, a leza plexul nervos pelvian ce
are raporturi intime cu aceste ligamente.
L i g a m e n tel e v ezi c o - u t eri n e. ntre colul uterin,
simfiza atmosfera ce pars anterior a retinaculului
uterin, se sub denumirea de ligamente vezico-uterine.
. VQlst>/p).'eo{cvh4t/
Sf/Qu/l!>/erd/
DE ANATOMIE
679
Fig. 578. - Structura pediclllllllli slIbureteral al parametrului Ameline Huguier). S-a
rezecat o din pubis i1eon, pentru a se vedea numeroasele vasculare din
pediculul suburetral.
VMI!'Ie 'p"iliculvl// svJlHl'/N,,/
Fig. 579. - conjunctiv al ligamentelor largi ligamentelor cardinale - Paracolposul
Liepmann, modificat). n a figurii s-a ridicat a Iiga-
mentului larg, pentru a se expune vasele uterului raporturile lor de ureter.
anal a fost n se vede raportul dintre conjunctiv
pelvian plnia a anali.
680
ION
n interiorul acestor ligamente trec arterele vezicale inferioare (ramuri
din cu plexul venos (artera
n ceva mai sus).
Practica ligamentele utero-vezicale sint tardiv infiltrate de procesul canceros;
invadarea lor se face mai ales in cazurile de cancere ale colului uterin din stadiul al III-lea, unde
drenajul limfatic prin parametre este blocat de invadarea Numai n acest caz limfa
uterului se poate scurge pe cale prin ligamentele utero-vezicale
Invadarea a vezicii cu punct de plecare cancerul colului uterin se face mai des n
dintre cele uretere (regiunea unde vezica are contact nemijlocit cu
colul).
Pentru aceste motive, extirparea ligamentelor uterovezicale n timpul histerectomiilor
nu este Ia extrem, nedecolnd ureterul la intrarea lui n plin vezical
(vezi fig. 624).
conjunctiv al pelvisului are o serie de caracteristici ce trebuie cunos-
cute de chirurgul ginecolog.
a) Este un conjunctiv de o foarte Sar-
cinile repetate nu fac dect accentueze acest caracter (de aici masive
intraoperatorii) .
b) Este un conjunctiv n reticulo-histiocitar, fapt ce-l face
expus De aici necesitatea ca n largi ginecologice
se evite devitalizarea prin inutile ale conjunctiv pelvin
se ia speciale de izolare a timpilor septici operatori (de
vaginului).
n cazul unor nejugulate la timp, acestea cel
mai adesea spre flegmon spre abces. cu
n pelvis vaselor ce mpslesc acest conjunctiv. Tecile
vasculare snt pentru fuzarea
2. LIMFATICELE SI CIRCULATIA
A' UTERULUI'
a uterului, principala cale de dise-
minare a procesului cancer os uterin. Este de faptul ganglion ii repre-
veritabile baraje n calea canceroase, prinderea lor
ntr-o ordine n etape ganglionare).
TERITORIILE LIMFATICE ALE ORGAl'4ELOR GENITALE INTERNE (fig. 580)
Studiile asupra limfatice n organelor genitale
interne la femeie, au pus n a trei teritorii limfatice, fiecare
teritoriu avnd un sens de scurgere a limfei, mai mult sau mai definit (Leveuf
Godard, 1923; Canela Lazzaro, 1934).
Teritoriul limfatic al anexelor fundului uterin. Limfaticele anexelor se
aproape exclusiv spre ganglionii juxtaaortici. Limfaticele regiunii fun-
dului uterin se n 75 % din cazuri exclusiv spre ganglionii juxtaaortici
(9 din 12 piese injectate) prin pediculii lombo-ovarieni; n 8,4 % drenajul lim-
fatic al acestui teritoriu se scurge exclusiv spre ganglionii iliaci externi (1 din
DE ANATOMIE
681
12 cazuri studiate) n 16,6 % se simultan att n ganglionii juxtaaortici,
ct la cei iliaci externi (2 din 12 cazuri). de rar snt ganglionii
inghinali prin limfaticele ligamentului rotund.
Teritoriul limfatic al corpului uterin (exceptat fiind fundul, 1/
4
inferior al
corpului istmul uterin) se n majoritatea cazurilor (52,6 %A 10
din 19 piese studiate), simultan, spre ganglionii iliaci juxtaaortici. In 32,4 %
I/imk/iee/@
I"um:lvlui
vk/'In
ll/im/alicele
cO/'/lu/vi
ul@/,/n
(exceplal
fundvl
a
eOliIJl.tlvi

'vh.rln)
./imfiliicek
culvlvl

l'Urpu/v! vlt!t'in
!il) .s;u,P-iJ.
va,plnu/v/
Fig. 580. - Teritoriile limfatice ale uterului sensul scurgerii
limfatice.
(6 din 19 cazuri) exclusiv spre ganglionii iliaci externi 15 % din cazuri (3 din
19 piese) exclusiv spre ganglionii juxtaaortici.
Cu ct ne apropiem de col ne de fundul uterin, cu att limfa-
ticele corpului au din ce n ce mai conexiuni cu ganglionii juxtaaortici
mai multe cu ganglionii iliaci externi (Lazzaro).
Teritoriul limfatic al colului uterin, sfertului inferior al corpului uterin al
treimii superioare a vaginului. Aceste segmente de organe diferite anatomic
un tot unitar din punct de vedere al limfatice.
Limfaticele colului uterin, istmului, inferioare a corpului uterin,
ca a trei mii superioare a vaginului, au de scurgere comune, mergnd mai
ales spre grupele ganglionare iliace externe hipogastrice.
n cancerul colului, diseminarea se poate face n
superioare a vaginului, de unde necesitatea de a extirpa sistematic cel
(j82
ION
treimea a vaginului n histerectomiile totale (n cazurile
de stadiu al II-lea vagin se vor extirpa la treimi superioare).
ANASTOMOZELE LIMFATICE iNTRE CORPUL UTERIN COLUL UTERIN
ntre a corpului uterin a corpului uterin o
prin trunchiurile anastomotice limfatice (puse n
de Poirier), care snt dispuse de o parte de alta a uterului, n arte-
relor uterine.
Sensul scurgerii limfatice in aceste colectoare pare a fi (Lazzaro): injectarea
colorantului Gerota in fundul uterin, sub presiune, duce in curind la invadarea acestor
colectoare limfatice latero-uterine, colorantul invadnd teritoriul limfatic al colului, oprindu-se
in ganglionii iliaci externi. se colorantul in colul uterin, colorantul
in teritoriul limfatic al col ului, oprindu-se in ganglionii iliaci externi hipogastrici, dar nu se
in sus prin calea colectoarelor anastomotice laterouterine decit presiunea cu care
se colorantul devine chiar in aceste total autorul nu
totdeauna invadarea colorantului spre fundul uterin. Dealtfel, clinica pare arate
neoplasmul colului uterin rar n sus, iar ascendente n fundul uterin
sau ovare sint Aceste fapte au determinat N unii autori procedeze la
unuia sau a ambelor ovare n cancerele col ului uterin incipiente, operate (Aleksandrov
Nifontov, Aburel).
Din asupra teritoriilor limfatice descrise mai sus un
cancer, cu ct este localizat mai sus spre fund, cu att are mai mari
de a metastaza n ganglionii lombo-aortici, ganglioni ce nu pot fi exerezei
chirurgicale, ci numai incerte a radioterapiei (adenopatiile canceroase
para-aortice nu pot fi sterilizate prin radioterapie de cele mai multe ori, deoarece
se interpun ansele enterale). asemenea, n cancerele corpului uterin, existnd
posibilitatea ganglionilor iliaci externi hipogastrici, se
limfadenectomia histerectomiei totale n cancerele colului
uterin, invazia spre ganglionii limfatici lombo-aortici este
invazia prin parametre spre ganglionii iliaci fiind cea
mai
Trebuie remarcat studiile asupra limfatice n aceste teritorii
au ceva artificial n ele, fiind pe cadavru (injectndu-se limfaticele prin
metoda Gerota). Rezultatele acestor studii trebuie privite cu oarecare
deoarece pe omul viu trebuie fie mult mai dect aceea
n artificiale de studiu pe cadavru, separarea teritoriilor lim-
fatice nefiind att de concluziile acestor confruntate cu
clinice intraoperatoare, pot ne dea o orientare n
GRUPELE GANGLIONARE ALE PELVIS ULUI
Pentru chirurgia cancerului colului uterin ganglio-
nilor pelvieni, accesibili actului operator, are mare Ganglionii, repre-
zentnd veritabile colectoare ale celulelor canceroase migrate limfatic, se pune
n necesitatea lor chirurgicale.
multipli ganglioni pot fi 1957) n raport cu
exerezei chirurgicale (fig. 581), n:
DE ANATOMIE
683
- grupele gangliollare anterioare (situate mai jos de bifurcarea arterei iliace
primitive anterior planului ce trece prin bifurcare);
- grupele gang!ionare posterioare (situate posterior de planul
iliacei primitive).
G rup ele g a n g 1 i o 11 are a 11 t eri o are cea mai mare
pentru chirurg, deoarece ele trebuie pot fi sistematic extirpate
in totalitate operator, fiind prima n scurgerea limfei de la nivelul colului.
Fig. 581. - Grupele ganglionare ale pclvisului. Linia care trece prin locul
de bifurcare a arterei iliace primitive grupele ganglionare anterioare (ganglionii iliaci
externi, hipogastrici obturatori ai arterei uterine) de grupele ganglion are posterioare (gan-
glionii iliaci primitivi, promontorieni etc.).
684
ION
Grupele ganglionare anterioare snt reprezentate prin ganglionii iliaci externi,
hipogastrici, obturatori ai arterei uterine.
G rup ele g a n g 1 ion are p o s t eri o are mai impor-
deoarece pot fi extirpate tehnic mai greu ntotdeauna incomplet.
La rndul lor, aceste grupe se compun din ganglionii care, n ce impor-
lor ca baraj mpotriva canceroase, au dat la
numeroase contradictorii, ce nici nu snt nchise. Vom reveni asupra
acestor probleme cu ocazia asupra limfadenectomiei de
principiu n tratamentul cancerului de col uterin.
Grupele ganglionare anterioare snt reprezentate llrin:
a) grupa care se compune din subgrupe gan-
glionare (descrierea acestor ganglioni o Thoma Ionescu):
- lateral al grupei ganglionilor iliaci externi. ganglioni snt n
afara arterei iliace externe;
- mijlociu al grupei ganglionilor iliaci externi format din ganglioni ce snt
deasupra vaselor iliace externe (ntre mai precis ntre extern intern
ganglionar.
Dintre ganglioni ganglionul situat n apropierea
iliacei primitive n iliaca (descris de Cuneo Marcille, 1902,
sub numele de ganglionul superior al mijlociu iliac extern);
- intern al grupei ganglionilor iliaci externi. ganglioni snt sub mar-
ginea a venei iliace externe au cu ganglionii n fosa obturatoare.
Dintre ganglionii intern al grupului ganglionilor iliaci externi, atragem asupra
unui ganglion descris de Peiser (1894), Thoma Ionescu (1900) Leveuf-Godard (1919-1923),
denumit ganglionul principal al colului uterin. Acest ganglion este de fapt ganglionul mij-
lociu al intern al ganglionilor iliaci externi este situat n partea a venei iliace
externe, ascuns ntre marginea a venei nervul obturator. Tot din acest face
parte ganglionul retrocrural, situat imediat n spatele arcadei inghina1e;
- retroiliac extern, format din ganglioni sub vena artera
(ntre vase psoas).
artera este de un ganglionar, fapt care va
fi luat n n timpul limfadenectomiei.
b) grupa ganglionilor iliaci interni (hipogastrici) este din gan-
glioni n lungul venei arterei iliace interne. Ganglionul superior al aces-
tei grupe are strnse cu ganglionul superior al mijlociu iliac
extern, formnd de fapt un singur ganglion descris de Cuneo Marcil1e. Thoma
Ionescu ganglioni nu snt n mai mare de patru;
c) ganglionul arterei uterine. Tot n grupa trebuie
ganglionul arterei uterine (a lui Lucas-Championniere), care este invadat pre-
coce n cancerele colului, fiind de fapt, atunci cnd primul baraj ce se
opune extensiunii canceroase. Topografic, acest ganglion se la nivelul
unde uterina ureterul: este un ganglion mic inconstant.
Grupele ganglionare posterioare sint reprezentate prin:
a) grupa de 1-3 ganglioni pe marginea a acestei
artere. Mai rar, ganglioni pe marginea a arterei;
b) grupa din doi sau mai ganglioni n unghiul de bifur-
care a aortei, de cele mai multe ori vena
c) grupa din trei mici ganglioni, din care unul median, plasat n spatele
vaselor sacrate medii doi laterali, n dreptul celei de a doua
DE ANATOMIE
685
d) grupa din 2-7 ganglioni pe vena n lungul flancului drept
al aortei.
Din avem impresia ganglionilor, apreciat de Thoma Ionescu, este
cu mult mai variabil de la caz la caz.
Ordinea n care snt de celulele canceroase ganglionii pelvisului
a grupelor ganglion are pentru tratamentul cancerului de col.
Practica nu toate grupele ganglionare descrise snt invadate cu
n cancerul de col. Deci, din punct de vedere practic, are mare
fie ordinea in care snt invadate aceste
grupe. Atingem una din problemele importante n chirurgi a cancerului: problema
ganglionare n difuzarea bolii. n jurul acestor s-au dus
aprinse, mai ales n cancerul colului. Se disting n general mari
a) unii autori (Peiser, Thoma Ionescu, Leveuf-Godard)
n cancerul de col ar fi ganglionul obturator (ganglionul mediu al
intern din grupa ganglionilor iliaci externi sau ganglionul lui Leveuf-
Godard, sau ganglionul principal ).
b) autori (Bruhns, Cuneo Marci1le, Canela Lazzaro) limfa-
ticele colului au prima ntr-un ganglion situat aproape de
bifurcarea iliacei primitive (ganglionul superior din mijlociu al grupului
gangIionar iliac extern sau ganglionul lui Cuneo-Marcille).
Mai recent, A. Brunschwig (1955) reia n diferitelor
grupe ganglionare pelviene n propagarea cancerului uterin (studiu pe 56 cazuri
cu metastaze ganglionare, operate) prezentnd date:
Ganglioni Dreapta Stnga Total
iliac primitiv 3 3 6
iliac extern 13 15 28
hipogastric 5 6 11
Grup obtura tor 14 9 23
Parametre 16 13 29
Ganglionii aortei 5 5
Ce concluzii putem trage din aceste studii?
Nu se poate admite, fiind ceva nebiologic, fixitatea sensul unic de orien-
tare spre ganglionul obturator pe care-l atribuie Leveuf limfatice pel-
viene. Dar atit clinice, ct studiile pe cadavre, primii gan-
glioni care se prind (prima fac parte n majoritatea a cazurilor
din grupele anterioare ale ganglionilor limfatici ai pelvisului.
Gosset Bertrand (1924) socotesc pe viu, problema limfatice, nu se
cu rezultatele pe cadavru. De ce celulele canceroase luate de curentul limfatic
nu ar putea trece printr-un ganglion, pentru a se opri n grupul limfatic superior?
J. L. Faure (1925) primii ganglioni snt cei iliaci externi (gangli-
onul lui Leveuf-Godard). Taussig (1943) se prind mai frecvent ganglionii n apro-
pierea i1iacei primitive n cele iliace ganglionii hipogastrici (ganglionul lui
Cuneo-Marcille).
Aceste grupe un prim baraj n extinderea cancerului de col uterin I-a
Ulterior se prind grupele ganglionare posterioare (ce II-a) (gan-
686
ION
glionii i1iaci primitivi, ganglionii promontorieni), abia n a treia se prind ganglionii lom-
boaortici (a lII-a De asemenea, trebuie cu ct procesul canceros este mai sus
situat pe uter, cu att este mai mare pericolul de a se prinde ganglionii lomboaortici, care
n cazul neoplasm ului de fund uterin devin 1 Snt foarte rare cazurile de
cancer al colulului care prind ganglionii din grupele posterioare (de devin prima
ganglionii promontorieni sau iliaci primitivi).
ganglion este prin:
1. ganglionii iliaci externi (n special ganglionul obturator descris, drept
ganglion principal de Peiser, T. Ionescu Leveuf-Godard la care se
ganglionii iliaci externi imediat n spatele arcadei inghinale (ganglionii
retrocrurali) ;
2. ganglionii hipogastrici (n special gangIionul situat la bifurcarea venei
iliace primitive n descris drept ganglion principal
de Cuneo Marcil1e pe piesele operatorii ale lui T. Ionescu;
3. un ganglion inconstant situat pe artera aproape de locul de
cu ureterul (ganglion descris ca prim sediu al adenitei canceroase n
cancerul colului de Lucas Championniere).
Nu un ganglion principal (ganglionul obturator) , cum
Leveuj, ci de ordinul 1, prin mai multe grupe
ganglionare (grupele ganglion are iliace externe hipogastrice), procesul neoplazie
putnd interesa unul sau mai ganglioni din
ganglionii 1 procesul neoplazic evolund,
invadnd a II-a care este prin: 1) ganglionii iliaci
primitivi, 2) promontorieni, 3)
a III-a este fiind prin gan-
glionii latero-aortici inferiori, lombo-aortici pericavi. n mod ganglionii
acestei snt neoplazic n stadiile naintate ale bolii.
Snt cazuri naintate de cancer al colului uterin unde se chiar
prinderea a ganglionilor suprac1aviculari stngi (ganglionul lui Vir-
chow-Troisier).
n cazuri cu totul rare procesul cancer os n extinderea sa prin Iim-
nu ordine a ganglionare; spre exemplu, 1
poate fi prima metastazare direct n grupe gan-
glionare ce n mod a II-a a III-a.
Aruncnd o privire de ansamblu asupra topografice a acestor
ganglionare, putem trage concluzii practice:
- 1 este n triunghiul vascular inter-
iliac, format de vascular (artera vena) iliac extern
vascular intern (hipogastric), ocupnd mai cu fosa obturatoare.
ganglioni fac parte din grupele anterioare ale ganglionilor pelvisului,
lor fiind unei exereze chirurgicale totale. Regiunea este
chirurgical, ganglionii fiind pe o
avnd raporturi cu organe (arterele venele iliace nervii obturat ori) ce se
la o
- II-a din ganglioni care fac parte
din grupele posterioare ale ganglionilor pe1visului, este n jurul orga-
nelor situate profund, ca: artera vena sacrul, rectul plexul
nervos hipogastric inferior. lor nu este unei exe-
DE ANATOMIE
687
reze chirurgicale totale. Regiunea este greu de abordat chirurgical, ganglionii
fiind pe o raporturi cu organe greu accesibile
nu se la o tentativa de a-i
n totalitate, presupune decolarea rectului, lezarea venoase fine din
conjunctiv, de la acest nivel, decolarea ureterului pe o mare lungime, extirparea
cu ganglioni pararectali) a conjunctiv para-
rect al a ganglionilor pelvieni (hipogastrici inferiori).
Dintre ganglion ii a II-a, numai cei iliaci primitivi (nod limfatic impor-
tant al a II-a) pot fi chirurgical, cu oarecare Restul gan-
glionilor (pararectali, snt practic inextirpabili n totalitatea lor,
seama de lor mai ales de riscurile legate de o ase-
menea
-- a III-a ganglion este (latero-aortico-cavi)
de asemenea greu de extirpat chirurgical n totalitatea ei. Prinderea ganglionilor
un }':ericol real n cancerul colului uterin.
chirurgi ginecologi azi pericolul prinderii precoce a
ganglionilor n cancerul colului. Ei se pe lui J. L-Faure
parametrul este invadat naintea ganglionilor adesea, pentru
o de timp, absolut indemni de orice (<< Traite
de gynecologie , 1928, Ed. Doin).
Lecene autori au punct de vedere. Concluzia a fost
chirurgii operau radical uterul canceros, dar pe loc aria gangHo-
a colului, fapt ce duce la o mare de insuccese, recidivele fiind
sigure n cazurile cu adenopatie. >1< De aici obligativitatea limfadenec-
tomlei.
3. UTERULUI
Pentru ca radicale n cancerul uterin se face hemo-
ragii mari intraoperatorii sau pentru a se face o eficace n hemo-
ragiile provocate de este amintirea
Uterul are o de origine Arterele cele mai impor-
tante snt uterinele, ramuri din arte rele hipogastrice (fig. 582).
Acest fapt a determinat majoritatea chirurgilor, ca n caz de hemoragie
a cancerului de col, lege arterele hipogastrice.
a simpla a hipogastricelor, n tratamentele clasice,
este deoarece uterul mai snge din alte artere importante anume:
- prin arterele ovariene, direct din
- prin arterele ramuri din artera care se cu artera
Jigamentului rotund;
- prin arterele ligamentului utero-sacrat, ce se cu sistemul arterial hemo-
roidal.
de aici legarea hipogastricelor, uterului se reface rapid prin
suplimentare mai sus, hemoragiile cu intensitate.
* Datele din 30 % din totalul recidivelor se fac la nivelul ganglionilor
pe loc (alte statistici cifre mai mari).
688
ION
Thoma Ionescu a pentru ca hemostaza fie n can-
cerele hemoragice inoperabile, trebuie pe arterele hipogastrice,
ligamentele rotunde, ligamentele lombo-ovariene ligamentele utero-sacrate
uterul fie vascularizat minim, prin arterele vaginale.
t1rieri1
tflmo/lko-
Vl!zlea/J
"de!""
vl,rli'IJ
Fig. 582. - uterului Ameline-Huguier). Se raporturile uterului
ureterului cu artera care iese din in trunchi comun cu artera ombilico-

lA ARTEREI UTERINE
Arterele cele mai importante ce trebuie legate n cursul histe-
rectomiilor pentru cancer, snt uterinele. modului de emer-
a acestor artere din arterele hipogastrice raporturile lor cu ureterul
este
Artera poate porni din artera ca trunchi izolat (fig.
583 A), iar alteori ca trunchi comun cu artera
DE ANATOMIE
li89
(fig. 583 B). Aceste snt cele mai frecvent ntlnite n mai
rar uterina dintr-un trunchi comun cu artera obturatoare (fig. 583 C).
de rar se ntlnesc artere uterine (fig. 583 D).
Artera se spre colul istmul uterin, pe
deasupra ureterul. cu tot conjunctiv colectoarele limfatice
din jurul ei, pediculuJ supraureteral.
B.
o I/iOCO com.
Fig. 583. -- anatomice ale artere! Uferille W. Liepmann):
,4 artcra direct din artera B - artera un trunchi comun cu artr;ra
trunchi ce din artera C - artera un trunchi comun cu
artera obturatoare. trunchi ce din artera n -
Trebuie faptul artera are trei colaterale pe parcursul ei,
fapt ce o a pediculului supraureteraJ (vezi fig. 582):
- Artera impropriu de J. L. Faure artera cornului
vezi cal).
- Arteriola pentru ureter
- Artera
690
ION
Artera din crosa uterinei, la de originea acestei artere
se spre a vezicii, de un bogat de vene (vezi
fig. 582), n conjunctiv. Tot acest arterio-venos ureterul
n sa nct liberarea lui la acest nivel n cursul histerectomiilor largi
este de ligatura acestui pedicul vascular al vezicii urinare (descris de
J. L. Faure sub numele de pediculul cornului vezical). anatomiei acestei regi-
uni anterioare a pediculului supraureteral poate duce la hemoragii venoase sau
chiar la lezarea ureterului, n timpul manevrelor de izolare a lui a vezicii urinare (vezi fig. 620).
Arteriola a ureter ului deoarece cnd se face
pediculului supraureteral de ureter, n sus de se
poate rupe produce hematoame disecante n adventicea ureterului, fapt ce dinamica
lui. Pentru acest motiv, chirurgul nu va rupe ce apar ntre marginea
a arterei uterine marginea a ureterului n timpul ci le va lega
cu fir de catgut.
Arterele uterine, un traiect ascendent pe marginile laterale ale uterului,
se cu ramurile arteriale provenite din artera (pediculul
lombo-ovarian), nct liga tura ambelor artere uterine nu duce la ischemia
uterului. Pe de se procedeul
Aburel de colpo-histerectomie (vezi fig. 603).
ASPECTE ALE VENOASE A PELVIS ULUI
Pericolul hemoragiilor intra operatorii n histerectomiile totale
mai mult de lezarea venoase, dect a arteriale a pelvisului. Acest
fapt, care pare paradoxal, are Arterele care trebuie
(uterina n special), avnd o topografie pot fi repefate legate.
n de trunchiurile mari venoase ale pelvisului (vena
care pot fi lezate intraoperator numai n cazuri
(de ganglionilor la venelor), o serie
de plexuri venoase cu foarte care snt dispuse n
tului conjunctiv, avnd maximum de concentrare mai :;tles nspre partea inferi-
a acestor conjunctive, n planului
tori anali, formnd curent venos din fundul pelvisului (Gregoire)
sau plexul venos uro-genital. Este de faptul pentru a extirpa
conjunctiv ce aceste vene, trebuie calea de atac pentru manevrele
chirurgicale prin conjunctive avasculare ale pelvisului (vezi fig. 574).
Faptul aceste vene au friabili lor la conjunctiv
vecin, cu care se rup la hemoragie n cursul histerectomiilor totale
Uneori hemoragiile venoase snt att de greu de nct regiunea trebuie
mai mult timp.
O a acestor plexuri venoase este polimorfismul sub care pot fi ntlnite la
diferite bolnave. Uneori este slab alteori este extrem de
inct repetate pot surveni n timpul actului operator.
Snt cteva semne indirecte din a interpretare se poate deduce
venoase profunde:
- In caz de a plexurilor utero-vaginale, venele
din grosimea ligamentului lombo-ovarian a ligamentului larg snt mul-
tiple. plexul utero-vaginal este slab exprimat, plexul venos lombo-ovarian
aproape (Sevkunenko).
- Constatarea varicelor pelviene.
DE ANATOMIE
691
Pentru operator snt necesare detalii asupra unor variante
anatomice ale venoase pelviene, la femeie, n regiunile n care se fac mane-
vre chirurgicale n timpul histerectomiilor
a) venoase n fosa obturatoare, trebuie fie cunoscute,
deoarece se pot evita hemoragii n timpul ganglionilor din
regiune.
Fig. 584. - ale venoase fn
fosa obturatoare Sevkunenko):
A -- vena obturatoare in trunchi izolat; B - vena
abturatoare se cu vena il
(onastomoz[l C - vena obturatoare se anas-
tOl11ozeaza printr-o cu vena

Sevkunenko aceste
- n unele cazuri vena obturatoare se sub forma unui trunchi izolat
ce se cu venele anterioare ale plexului vezical (fig. 584 A);
- n alte cazuri o mare ntre vena obturatorie vena
care poate fi mai dect vena obturatorie
(fig. 584 B);
- alteori anastomoze multiple cu vena (fig. 584
b) Variabilitatea colateralelor mici ale venei iliace externe hipogastrice).
Adeseori se o a venei iliace ce trece pe deasupra arterei iliace
externe sau merge spre infundibulul crural.
692
ION
Ea poate fi cu nu expunem bine regiunea inelului
crural (prin pelvis), cnd se vasele iliace de ganglionii (expunerea
este utiliznd valva Polloson).
De asemenea la diferite nivele pe parcursul venei iliace se pot ntlni n rare
cazuri mici colaterale venoase, ce pot fi rupte n brutale.
c) Variabilitatea venoase din pediculul subureteral. Spre partea
(spre planul anali) a pediculului subureteral se
concentrarea cea mai mare de vene ale plexului venos utero-vaginal.
Trebuie semnalate trunchiurile venoase cu calibru impresionant ca: vena
vel'la venele utero-vaginale (vezi
fig. 588). plex venos, att de bogat nct nici nu i se poate face o descriere
este prin limfaticelor arterelor:
din (vezi fig. 578), ramurile anterioare ale hemo-
roidalei medii ramurile vezico-vaginale ale arterei uterine (Ameline,
Huguier etc.)
Cum extirparea pediculului subureteral o
fiind cu colul uterin cancerizat, neaplicarea a penselor
hemostatice, n timpul acestui pedicul, poate duce la hemoragii
mari, greu de
4. ORGANELOR PEL VIENE (rect, uter,
organelor pelviene trebuie n detaliu de chirurg, pentru
a putea feri mai ales lezarea nervilor vezicii urinare, fapt care poate determina
grave postoperatorii n
Toate organele pelvisului primesc filete nervoase simpatice parasimpatice
din plexul hipogastric (plexul pelvian sau ganglionii lui Lee
Plexul hipogastric are forma unui dreptunghi plasat topografic pe a liga-
mentului utero-sacrat (n dreapta stnga) (fig. 585).
Marginea a plexului, care ramurile nervoase aferente, este n apro-
pierea sacrate. Marginea din care ies ramuri nervoase eferente, ajunge
aproape de uter unde ligamentul uterosacrat ligamentul lui Mackendrodt),
n afara fundului de sac lateral vaginal. Artera pe deasupra extremi-
tatea a plexului (vezi fig. 585).
RAMURILE AFERENTE ALE PLEX ULUI HIPOGASTRIC
Plexul hipogastric ramuri aferente prin trei (pediculi) ce
n plex prin marginea lui (fig. 586 A B).
- Pediculul simpatic postero-superior, format din nervii (sau
aplanhnicii pelvisului).
- Pediculul simpatic postero-mijlociu, format din ramuri simpatice pro-
venite din simpatic sacrat (din ganglionii I, al II -lea al III -lea sacrat).
- Pediculul parasimpatic postero-inferior, format din filete ce provin
din anterioare ale nervilor rahidieni (S2' S3 S4)' avnd peri-
DE ANATOMIE
693
carioni situati n substanta cenusie a lombo-sacrate (centri de origine
a parasimpaticului filete, ce ies din sacrate, se
dnd nervi pelvieni n mod incorect de unii
autori splanhnici pelvieni) (vezi fig. 585 586).
Fig. 585. - Plexul hipogastric inferior (pelvian) Peham-Amreich): Se
plexului nervos pe a ligamentului utero-sacrat, ocupnd unghiul diedru dintre
acest ligament ligamentul cardinal Mackenrodt.
RAMURILE EFERENTE ALE PLEXUUJI HIPOGASTRIC
Din ganglionii ai plexului hipogastric un de filete
nervoase ce merg la vasele organele pelvisului: nervi snt
filete simpatice parasim pati ce (vezi fig. 585 586).
Chirurgul care o histerectorriie cu este obligat
anatomo- fiziologice asupra plexului hipogastric
vezicii urinare:
- plexul hipogastric nu trebuie extirpat bilateral. Orice extirpare
a conjunctiv pelvian (n special a posterioare a ligamentelor
utero-sacrate sau a externe a pediculului subureteral) poate duce la extir-
694
ION
parea hipogastrice sau la ruperea nervilor vezicii, fapt care poate avea
grave asupra dinamicii vezicale distensie
etc.);
- extirparea a plexului hipogastric n cazul lui neopla-
zice, nu este de dat fiind rolul suplinitor al plexului nervos opus

f
vl?zica
f
f
A
S'p/qnc6n/c
,Pl'lvtall
flPrYl/I?I'/VlC/
{,Pill"ilSiffljJ41/cj
__ rah/dal?
.!U/l.-\\-+:#:-"---:- rt>cl'

;;/t>.-rv/ g!1IJlIl/Y/-)J(J/'/i7t'ill
( ;;1t'..r.I';;)1<J9'ilsk/c)
t/I't>/'
Fig. 586. - Modul de formare a plexului hipogastric inferior Delmas Laux):
A - vedere a plexului hipogastric inferior; B - originea plexului hipogastric inferior.
NOTIUNI DE ANATOMIE
\)95
- vezicii urinare a ureterului pelvian nu trebuie Vezica
exclusiv din plexul hipogastric prin doi pediculi
pediculul superior (plexul periureteraJ), pediculul inferior (plexul vezi-
co-vaginal).
Pediculul superior (plexul periureteral), constituit din filete ce ies din
a marginii anterioare a plexului hipogastric, ajunge la urmnd artera cu ramura
sa ce nu trebuie n histerectomiile totale ) mai
ales prin teaca a ureterului. Acest pedicul a fost denumit " plexul ureteral .
Plexul periureteral un de filete nervoase ce nvelesc ureterul. dis-
face ca, atunci cnd se corect ureterul pentru extirparea pediculului
subureteral n histerectomia se o cu ureterul plexul nervos
adiacent (ureterlll fiind decolat cu teaca sa
Pediculul inferior (plexul vezico-vaginal) este constituit din filete ce ies din infe-
a marginii anterioare a plexului hipogastric. Acest pedicul se n
prin latero-inferiori ai organului: O parte din filete merg n jurul arterelor vezicale, artere
care trebuie menajate n decolarea Pediculul inferior, provenind mai
ales din filete ce ies din nervii pelvieni (provenind din primele sacrate), este situat spre
anali spre peretele lateral al bazin ului. face ca, n histerectomia
extirparea externe a pediculului subureteral, nervi vezicali nu fie
vezicii fie postoperator.
5. RAPORTURILE URETERULUI PELVIAN
Pericolul important n histerectomiile totale (simple sau este lezarea
ureterului limita ntre abdo-
a ureterului este de linia a oaselor coxale.
Pentru chirurg este util de a ureterului pelvian
in trei (fig. 587).
Partea
in afara ligamentelor utero-sacrate,
face vizibil prin
care topografic este
imediat sub seroasa fapt ce l
Par t e ami j loc i e topografic este n dreptul Iigamentului
cardinal a lui Mac:kenrodt. n ureterul de a mai fi
subperitoneal, cufundndu-se n conjunctiv ce parametrul pro-
priu-zis (ligamentul cardinal sau baza ligamentului larg), acest
n pedicul supra- subureteral. La acest nivel ureterul are rapor-
turi cu uterul vasele uterine, raporturi ce trebuie cunoscute n Ure-
terui se imediat n afara uterului, cam la 1,5 cm de marginea a is1-
mului. ncepnd de la marginea a parametrului, ureterul
drumul la nconjurat de artere, dar mai ales de un format din
vene multiple mari (fig. 588). Pe deasupra ureterului trece artera
vena limfatice.
Sub ureter toate vasculare ale pediculului sub-
ureter al (vezi fig. 578).
Imediat sub ureter se vena vena supe-
limfaticele pediculului subureteral. Media1 (ntre ureter uter) se
venele utero-vaginale artera a uterinei.
n afara ureterului se o ntre vena
cea (vezi fig. 588).
696
ION
Fig. 587. - to-
a ureterului pel-
vian Martius): ure-
terul drept se vede prin

neale posterioare. In partea
peritoneul anexa
au fost ridicate pentru a se
vedea cele trei ale
ureterului pelvian:
a - partea (subse-
b - partea mijlocie (para-
n parametru,.
este de artera
c partea (juxtavezi-

Fig. 588. - vascular care ureterul n trecerea sa prin parametre
Peham-Amrdch). Se anastomozele venoase de o parte de alta a ureterului, ntre
vena vena
DE ANATO,'vllE
i:i97
Peham, acestei vene (mai mare sau mai dintre ureter
uter (n medie 1,5 cm). anastomoza ntre vena
este aproape de marginea uterului, atunci ureterul va fi mai aproape de istm. dispo-
ne ct de aproximativ ce efecte minime pot avea manevrele practicate
n histerectomia pentru a ureterul de uter prin mpingerea vezicii, cu un
tampon montat, n nainte, n timp ce uterul este tras n partea mpingerii vezicii
(manevra Wiart). Cu ureterul este tras uter, din cauza acestui
inel venos. De aceea n histerectomiile totale simple se prefere ligatura uterinei ras la uter,
ce s-a pus ureterul n n cmpul operator. Ligatura penseze
lateral ureterul.
dintre ureter uter mai gradul de deplasare a
uterului (n prolapsul ureterul va fi mai de col) gradul
de hipertrofiere a colului (n fibroamele de col-istm n cancerele endocervicale
ureteruJ va fi col) (vezi fig. 595 -
Par t e a a n t eri o aur e t e r u 1 u i p e Il' ia n
Imediat ce ureterul iese din parametru, n grosimea ligamentului
utero-vezical, pe care-l ce n vezica n por-
ureterul este nconjurat de vasculare, ce trebuie disecate cu
n timpul Cranial lateral, ureterul are n preajma sa ramuri
vezicale din artera venele plexului vezical. Aceste vase pedi-
cuIul cornului vezical sau a paracistuJui (vezj fig. 582).
Caudal este situat plexul venos perivaginaJ. La acest nivel (nainte chiar de a
din grosimea parametrului), ureterul face o cu con cavitatea
de sus n jos, avnd vaginul (vezi fig. 586 588). La
acest nivel ureterul este foarte aproape de laterali ai vaginului de care
nu se desparte dect printr-un strat de conjunctiv (posibilitatea
cnd se vaginul n histerectomia sau posibilitatea
lui cnd, opernd pe calea se ligamentele
vezico-uterine).
RAPORTURILE DINTRE URETER CONJUNCTIV AL PELVIS ULUI
(teaca proprie a Ilreterullli)
musculari ai ureterului snt ntr-o vasculo-neuro-
proprie (sau teaca lui Waldayer), ce trebuie n cursul
Este interesant de semnalat proprie este foarte
tardiv de procesul canceros, nct uneori parametrul complet
invadat de neoplasm, n timp ce ureterul indemn blocul canceros. Prin
trec capilare, nervi, arteriole venule fine, ce se ntre ele.
Ureterul bipolar, cum
unea a ureterului pelvian snt irigate prin
ramurile arteriale ce provin din artera artera (pediculul supe-
rior) (fig. 589).
medie a ureterului este din ramuri ce provin
din plexul arterial al vezicii (pediculul inferior). Uneori ramuri direct
din artera la locul de cu Arteriolele acestor
pediculi se n plin canal n teaca proprie a ureterului, leza-
rea a unei arteriole poate fi uneori Tot n
se nervii plexului vezical superior (nervii utero-vezicali, ramuri din plexul
698 ION
hipogastric), ca filete nervoase proprii ureterali. Lezarea acestor
filete nervoase poate avea uneori asupra dinamicii ure-
terale.
Ureterul teaca sa nu n mod normal la con-
junctiv din ce le (parametre, ligamente1e utero-vezicale).
ntre teaca sa conjunctiv al pelvisului, un plan
Fig. 589. - urete-
rului. ureterului este
de mai multe artere ce
provin:
1 - din artera 2 - din artera
3 - din artera
(accesorie); 4 - din artera hipo-
5 - din artera 6 - din
artera din 7 - artera

de c1ivaj, pe care chirurgul trebuie
atunci cnd ureterul,
vrea nu din partea plexului
venos periureteral sau nu lezeze chiar
ureterul.
6. FOSA OBTURATOARE
Pentru a efectua o evidare a
grupelor ganglionare anterioare este
anatomiei fosei obturatoare, i
n mod temeinic de Thoma Ionescu
(1900). Fosa obturat oare este cuprins
ntre pubis arcada (anterior),
bifurcarea arterei iliace n hipogas-
(posterior), artera
vena (lateral extern), artera
cu ramurile sale (late ro-intern
inferior) ureterul pelvian (laterointern
superior). n jos fosa obturatoare ajunge
la planul anali, iar intern
la planul ureteral (fig. 590).
Fosa obturat oare este de
nervul, artera vena obturatoare. Ea este
de un adipos, bogat n capilare
ganglioni limfatici ce trebuie extirpat larg
corect n limfadenectomia pelvisului din
cursul histerectomiilor largi, principiile
fixate de Thoma Ionescu, punndu-se n evi-
ce o (specificate
mai sus), nelezndu-se nervul vasele obtu-
ratorii. muscular pelvian este sche-
matizat n fig. 591 A.
DE ANATOMIE
7. RAPORTURILE UTERULUI CU VEZICA
RECTUL
699
Aceste raporturi de ce vezica este mai de
procesul canceros extins de la col (contact direct; de aici obligativitatea cistosco-
piei) dect rectul, unde se interpun bariere: seroasa a fundului
de sac posterior peretele fundului de sac posterior al vaginului (fig. 591 B).
Aceste date de anatomie srt suficiente pentru a corect sensul
tehnicilor operatorii folosite n tratamentul cancerului organelor genitale feminine.
mu,rc/'/",I a6lvr",1br
hlern

(n#!17VN! ,fi;'.
1'//61;,;,,;/
Fig. 590. - Fosa obturatoare Peham-Amreich).
'i00
ION
/,(Ifl(/uloGf<iC
Vl'Z/co-u/<,/h
/'voc!u/ r/e srJe
Vd9l/7d/ &"1(0;/0/
!J
Fig. 591. - A:
muscular al pelvisului :
I - simfiza 2 - ureira
de sfincterul vezical;
3 vaginul; 4 - rectui
nate transversal); 5 -
anah; 6 - ischio-
coccygian; 7 - pirami-
dai; 8 - sacrul; 9 -
obtuTator intern; 10 - nervul ob-
turator; ] J - psoas.
Se cum artera
iese de sub peritoneul excizat;
se si artera primi-
hipogas-

Fig. 591 - B: Raporturile
colului uterin cu vezica
rectul Rogovenco).
TEHNICI CHIRURGICALE FOLOSITE
N TRATAMENTUL CANCERULUI
. COLULUI UTERIN
1. TEHNICI CHIRURGICALE FOLOSITE N TRATAMENTUL
STADIULUI O (CTE) STADIULUI Ia (MICROCANCER)
1. CONIZA
Nu vom reproduce tehnica operatorie, a fost
pe larg la capitolul plastice pe colul uterin . Despre
ei n cancerul colului (a se revedea capitolul:
n Stadiul O (CIE) pag. 662-665).
n Institutul Oncologie Cluj-Napoca des
n Stadiul O (CIE) avnd att scop diagnostic ct curativ.
II. HISTERECTOMIA (tehnica 1966)
PRINCIPII OPERATORIE
Histerectomia este metoda de autori
pentru tratamentul radical al carcinomului intraepitelial.
Aceasta dintr-o n 1966 de Klm Suk Whan
colab. asupra atitudinii terapeutice utilizate n carcinomul intraepitelial n cele
mai importante centre ginecologice pentru tratarea cancerului de col din ] 2
(SUA, Japonia, Australia, Canada, Suedia, Anglia, etc.) *.
Metoda
Histerectomia ................................................. .
........................................................... .
Iradiere ........................................................... .
colului ................................................. .
Alte ....................................................... .
Nr.
care o
43
17
4
2
1
* cteva din prestigioasele care au chestionarului: Radium-
hemmet (Suedia); Institutul Gustave-Roussy Massachusetts General Hospital (SUA),
The Presbyterian (SUA) alte
702
ION
Funck-Brentano, unul din acestei atitudini, afirma textual la
Congresul Francez de Ginecologie ce a avut loc n Alger n 1952: Suprimarea
a uterului cu ambelor ovare ni se pare metoda de
n stadiul actual al problemei. cu uterul se va extirpa un coleret vaginal
de 1 ,9m, avndu-se n vedere etalarea a epiteliomului n .
In Institutul Oncologic Cluj noi histerectomia cu
coleret vaginal numai n cazurile la care textul Lahm-Schiller zona iod-
prinde fundurile de sac vaginale. n toate celelalte cazuri fie
fie histerectomia alegnd o care colul n
totalitate.
Nu histerectomia procedeul Aldridge
nici histerectomia procedeul Carron, deoarece aceste
tehnici, cu securitatea pe care o ureterelor, au dezavantajul pot
pe loc fragmente de de la periferia colului, mucoasa care poate fi
de procesul patologic.
n Institutul Oncologic Cluj-Napoca cu ncepere din 1966 n
asemenea (carcinom intraepitelial unde nu sntem siguri nu este un
microcancer), un tip de histerectomie pe care am denumit-o ,
retrograde a uterului (tehnica I.
Cu toate n microcancere ca tip de limfadeno-histero-
colpectomia care corespunde tuturor principiilor chirurgi ei anti-
canceroase, au fost cazuri cu diagnosticul dubios de carcinom intraepitelial,
unde microcancerul, la care am practicat histerectomia inver-
cu limfadenectomia pelvisului. pe piesa examenul
histopatologic a confirmat unui proces malign microinvaziv, postope-
rator am aplicat radium intravaginal pentru sterilizarea eventualelor
canceroase ale parametreloL
histopatologic s-ar fi confirmat invazia a ganglionilor
limfatici (nu am avut nici un caz de micro cancer cu ganglionii am fi
asociaAt cobaltoterapia radiumterapiei intravaginale.
In concluzie, n stadiul Ia (microcancer) unde din motive speciale s-a prac-
ticat histerectomia trebuie cu limfadenec-
tomia pelvisului, iar postoperator obligatoriu se va practica intra-
Cobaltoterapia devine obligatorie n caz de unor gan-
glioni canceros.
Histerectomia o histerectomie
(spre deosebire de tehnicile lui Aldridge Carron), este foarte
ca de histerectomia maximum de securitate
n ce protejarea ureterelor. cu M. am prezentat un studiu
asupra 250 cazuri operate cu postoperatorii,
lezarea ureterelor cu O % mortalitate.
Histerectomia este n cazurile care au colul
uterin mult de volum. n aceste n diametru a colului mic-
anatomic de 1,5-2 cm existent ntre colul uterin-vagin ure-
tere, aceste anatomice apropiindu-se ntr-atta, nct aplicarea strn-
gerea pensei Mickulicz ras cu marginea a istm ului colului uterin
penseze ureterul lipit de uter. asupra acestei (vezi
fig. 595
TEHNICI CHIRURGICALE
703
PREOPERATORIE
Se va dezinfecta vaginul cu 3-4 zile nainte de prin ovule
cu (Ovestrol). seara n n
irigare a vaginului, pe val ve a colului de
colului cu un tampon mbibat n alcool. Tamponarea cu a vaginului;
a demeure sonda Foley).
Fig. 592. - Tehnica histerectomiei totale inverse (1. ce vezica a fost larg deco-
de uter vagin a,tU in jos ct lateral, se cu foarfeca a vaginului
ct mai sus, aproape de vaginului pe uter (nu mai jos). Incizia este cu
ntr-o parte alta, incizndu-se complet a vaginului:
n Numai prin incizie se poate pune bine in coIul uterin.
ION
TEHNICA OPERATORIE
1. Laparotomie ce se necesitatea
sau anexelor se n felul
2. Se larg vezica de uter vagin ca la Wertheim, expu-
nndu-se peretele anterior al vaginului pe o de 2-3 cm n jos, sub locul
de a vaginului pe uter. Decolarea vezicii nu se face numai pe linia
ci lateral, expunndu-se _a vaginului de la o margine la alta a
acestuia (element important al tehnicii). In acest fel se de vagin,
crosele ureterelor ce anterior marginile laterale ale vaginului, na-
inte de a se n ureterele nu se snt n bloc nde-
cu parauterine). Se va avea ca tamponul montat cu care
se face decoJarea nu plexurile venoase perivaginale, ce snt dezvoltate
mai ales spre marginile laterale ale vaginului (fig. 592).
3. Se vaginul de rect prin deschiderea fundului de sac peritoneal
Douglas peretele posterior al vaginului pe o de 2-3 cm
(cnd fundul de sac peritoneal Douglas este destul de profund, acest timp ope-
rator devine uneori inutil).
Cu un tampon montat se de lateral att decolarea
dt cea pentru a lateral ct mai mult vaginali.
Se va verifica digital 1/3 a vaginului este bine de
rect.
4. n continuare cu o Museaux de uter n sus posterior,
pentru a pune n tensiune vaginul, se deschide (cu foarfecele transversal) peretele
anterior al vaginului imediat sub fundul de sac vaginal anterior. Incizia trans-
se face ct mai larg posibil, de la un paracolpos la altul (fig. 592). O asis-
extrage pe jos
5. Un timp important este perforarea ligamentelor largi la baza /01' (fig. 593).
Perforarea se face prin introducerea unei pense lungi curbe ct mai la baza
ligamentului larg, deasupra locului unde crosei arterei uterine
ct mai aproape de uter. Se astfel mici la baza ligamen-
telor largi ct mai aproape de uter ct mai aproape de artera
6. Se colul uterin cu o Museaux, prin
se trage puternic, exteriorizndu-l din lumenul vaginal n abdomen punind
astfel sub tensiune laterali posterior ai vaginului (fig. 594). Colul se
si se cu alcool iodat.
, 7. 'Se n continuare ca la o histerectomie efec-
de pe cale (n histerectomia pe cale
se in vagin att corpul uterin exteriorizat ct colul uterin; n tehnica
de autor avem n abdomen att corpul uterin, ct colul uterin, tras prin
Pentru a separa uterul de vagin este necesar a ntre pense pas
cu pas vaginului pe uter de jur mprejur. Trebuie utilizate pense de
lungi, curbe, care trebuind fie scurte
foarte puternice (dure). Pensele tip Mickulicz corespund cel mai bine acestei
unor asemenea pense, se la
acest tip de histerectomie. unor pense mai slabe ar putea expune la
hemoragii grave prin deraparea vaselor din ghiarele
ale pensei. Punctul critic al uterului de vagin este momentul
"
TEHNICI CHIRURGICALE
705
arterei uterine a paracolposului respectiv (fig. 594). Acest moment trebuie
n mod special cere o aplicare a penselor Mickulicz, pentru
a se evita deraparea arterei uterine din pensa ce a n bloc
artera peretele vaginal lateral parametrul respectiv.
Pentru a aplica cheie , care trebuie puternic
artera dar evite n timp pensarea ureterului se trage continuu
n sus de colul uterin abdominalizat (deci se trage de pensa Museaux) se intro-
duce pensa cu scurte puternice de tip Mickulicz cu un n vagin (prin
cu un n la baza ligamentului larg
fig. 594).
Fig. 593. - Histerectomia (continuare). Cu ajutorul unei peme lungi curbe se
ambele ligamente largi ct mai la baza lor ct mai aproape de uter.
snt digital.
706
ION
Fig. 594. - Histerectomia (continuare). Abdominalizarea colului uterin prin
pensei Museaux pe col. Prin create la baza ligamentelor largi se pen-
artera parametrul peretele lateral vaginal:
n modul cum se introduce pensa strivitoare.
A
c
TEHNICI CHIRURGICALE

1!AJUo
II /

t /1
II
Arteta
II II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fig. 595. - n plan frontal n pelvis:
707
A, A' - modul corect cum trebuie pensa Mickulicz, pentru a proteja ureterul. lJ, B' - introducerea pen .. i
strivitoare la de marginea uterului, expune la strivirea ureterului intre pensei. n figurile se poate
vedea clar a histerectomiei totale inverse: colul uterin mult hipertrofiat prin unui fibrom
de col sau a unui cancer intracervical. n aceste cazuri colul hipertrofiat se apropie de ureter pensa strivitoare
penseze ureterul. C - manevra de pensare a uterinei (fotografie intraoperatorie).
708
ION
Pentru a evita pensarea ureterului, care este foarte aproape de uter, este
de foarte mare interes modul cum pensei Mickulicz:
endovaginal al pensei (semnalat cu litera A' n fig. 595) va fi plasat exact n fundul
de sac vaginal lateral (se ncepe cu artera deci n fundul de sac
vaginal drept va fi mai nti pensa), iar al pensei (semnalat
cu litera A n fig. 595), n abdomen introdus n la baza liga-
mentului larg va fi se simte este n contact imediat cu marginea
a uterului (fig. 595 A-A').
Fig. 596. - Tehnica histe-
rectomiei totale inverse (fo-
tografie intraoperatorie). Se
prin tragerea
n sus a col ului uterin prins
n Museaux ultima cone-
xiune a uterului cu vaginul
este puternic (pere-
tele posterior vaginal)
cu pensa Mickulicz;
sectiunea cu foarfeca se
va > face ntre colul uterin
pensa (linia
moment care va determina
separarea a uteru-
lui de vagin. Sub pensa
Mickulicz se vagi-
nul cu lumenul pe
marginea a tran-
vaginale fiind aplicate
deja 2 pense hemostatice.
pediculi
n pense pe
vor fi cu
catgut cromat sau la nevoie
cu
Prin strngerea a pensei Mickulicz, aceasta prinde strns prin stri-
vire (<< n bloc parametrul respectiv (ras cu corpul uterin) artera
peretele vaginal (fig. 595 C).
Deasupra ei se o a doua (neobligator) pentru a evita sn-
gerarea din artera venele uterine se ntre ele, separn-
du-se astfel lateral uterul de vagin.
Atragem aplicarea a pensei Mickulicz cheie , poate
antrena pensarea a ureterului. In fig. 595 B-B' se poate vedea bine
pensei Mickulicz de marginea a uterului (nsem-
TEHNICI CHIRURGICALE
709
nat cu B n fig. 595) strngerea pensei n apropie pensa de
ureter riscul ureteral.
Deci pentru a un al pensei trebuie fie n fundul de sac
vaginal lateral, iar fie aplicat ras cu marginea a uterului
- fig. 594).
Fig. 597. - Tehnica histerectomiei totale inverse.'
A - Uterul separat complet de vagin este tras in sus, punind in tensiune ligamentele rotunde ligamentele lombo-
ovariene. Pensarea, ligaturarea acestora la locurile indicate de va duce la separarea a uterului
de ..
De asemenea, reamintim n caz de col mult (prin unui
fibrom istmic sau de col) tehnica histerectomiei totale inverse este
deoarece liber de 1,5-2 cm existent n mod normal ntre ureter pere-
tele lateral al uterului (fig. 595 este mult redus, nct pensa
Mickulicz penseze ureterul.
710
ION
8. Se ntre pense respective (deoarece
pe colul uterin este deseori aplicarea pensei
hemostatice pe ea este Se apoi n mod
vaginului de jur mprejur, avndu-se totdeauna ca pensa Mickulicz
endovaginal plasat exact pe fundul de sac vaginal, iar abdominal
fie totdeauna plasat ras cu uterul, corect paravaginale
care vor trebui pensare.
Fig. 597.
B - Fotografia intraoperatorie foarte bine timpii operatori. n partea a figurii se ligamentul
rotund gata legat, pensa fiind pe n dreapta se ligamentul
rotund ligamentul :ombo-ovarian sub tensiunea In fundul pelvisului se de
lumenul vaginal. Pe transa de snt aplicate 3 pense Mickulicz.
Prin faptul posterior rectul s-a decolat larg corect pe vagin, nu
pericolul ca pensa Mickulicz, ce va strivi peretele vaginal posterior
nvecinate, leza rectul (fig. 596).
9. Arterele uterine uterul separat total de vagin, permit
uterului din pelvis n sens cranial de pensa Museaux pe col. In
acest fel peritoneale ale ligamentelor largi snt puse sub tensiune fapt ce
permiteA seroasei peritoneale, latero-uterin (timp de obicei nehemo-
ragic). In acest mod uterul se total din pelvis, fixat
prin ligamentele rotunde lombo-ovariene (fig. 597).
10. ligamentelor rotunde lombo-ovariene, bilateral. Acest
timp este mult prin tensionarea ligamentare amintite dato-
exercitate pe colul uterin (pensa M useaux) pe uterul exteriorizat
din pelvis. Pensarea ligamentelor rotunde lombo-ovariene ntre
TEHNICI CHIRURGICALE
711
pense de ligatura bonturilor. cazului ane-
xelor (lucru permis n CIE la femei tinere) tehnica se n sensul ane-
xele snt pensarea, ligatura la
ligamentului rotund trompei n corpul uterin.
Trebuie remarcat n toate tehnicile cunoscute de histerectomie pe
cale se ncepe cu izolarea uterului dinspre fundus spre vagin,
narea vaginului devenind ultimul timp pentru uterului.
n tehnica histerectomiei inverse, nti se vaginul liberndu-se
uterul, ligamentelor rotunde lombo-ovariene devenind ultimul timp
operator.
11. in toate ligaturile vasculare se
uterului din bazin.
n general, pentru uterului de jur mprejur a
vaginului, snt necesare 4-6 de pense Mickulicz tehnica
(fig. 598).
Primele ligaturi se pe ligamentele rotunde apoi se
pediculii lombo-ovarieni. La se pediculii vasculari parametrali m-
cu vasele pensate ntre puternice ale penselor Mickulicz, cu fire
groase de catgut cromat; se poate folosi catgut gros trecut prin transfixie
cu acul; asupra cu care trebuie efectuate aceste
ligaturi, pentru a se evita deraparea din a arterelor uterine
(fig. 599).
n multe cazuri ligaturile le-am cu
uterului, se nchide cu fire izo-
late de catgut sau cu surjet de catgut (fig. 600), se pelvisul, pe cale vagi-
exteriorizndu-se n vagin un tub de cauciuc strecurat printre firele de
a vaginale (fig. 600 C). pulverizarea parametrale cu
antibiotice, se pelvisul (fig. 600 B) se nchide peretele abdominal
ntr-un singur strat. Drenarea pelvisului cu tub exteriorizat suprapubian este

n cele cteva sute de histerectomii totale inversate pe care le-am efectuat,
durata uterului a fost de 4-7 minute. Acest fapt simplitatea
tehnicii, cnd este bine Apoi a urmat aplicarea firelor de
peritonizarea, sutura peretelui abdominal etc.
Atragem insistent n cnd leziunea de pe col este suspec-
de a fi un carcinom microinvaziv, atunci histerectomia
cu limfadenectomia pelvisului n caz de confirmare a
carcinomului microinvaziv postoperator, vom indica bolnavei aplicarea de radium
pe bontul vaginal la 3-4 vindecarea (eventual radio-
terapie ganglion ii limfatici au fost
Avnd n vedere posibilitatea ca un carcinom intraepitelial (CIE) , fie
la examenul histopatologic seriat al piesei de a fi un microcancer
(stadiul la) unii autori de la nceput practicarea unei histerectomii
totale cu limfadenectomie cu extirparea mai sau mai a
parametrelor.
712
lON
Astfel, Cerbonnet 1967, pentru a evita o n caz de microinvazie
histopatologic (re ce se va efectua n grele tehnice)
de la nceput o histerectomie moderat cu limfadenectomie. El
nu pe 5:' prea mare ureterele, pentru a evita ure-
terale In caz se anatomopatologic microinvazia, autorul
Fig. 598. - Tehnica histerectomiei totale inverse (continuare). uterului
se n pelvis vaginu\ deschis, avnd pe margini pensele Mickulicz hemostatice. Cele late-
rale prind arterele uterine paracolposul. ligatura lor cu fire de catgut gros, trecute
cu acul.
Fig. 599. - Modul de trecere a firelor de cu acul pentru a evita deraparea ligaturilor:
A - Se trec prin transfixie 2 fire pentru a lega un pedicul gros. B - Se poate surfila firul cu acul de jur-mprejurul
pedicu1ului gros.
TEHNICI CHIRURGICALE
Fig. 600. - Tehnica histerectomiei totale inverse
(continuare) :
Se inchide prin in puncte separate (A) " tubul
de drenaj vaginal va fi fixat la vagin cu un fir de catgut (C.) Se
plaga cu antibiotice pulbere se pelvisu! (B).
Fotografie intra operatorie a vag in ale suturate. Se vede tubu1
de drenaj, suturat la
713
714
ION
suficient acest tip de n sub numele de
mini-W ertheim .
n schimb, autori ca: Meigs, Te Linde, simplifice conduita
n carcinomul intra epitelial prevenind orice risc ulterior (identificarea unui micro-
cancer) prin practicarea de la nceput a unei limfadenectomii
de atunci cnd carcinomul a spart membrana
a devenit microinvaziv. autori merg pe ideea de a mai bine
n plus dect n minus .
n ceea ce ne noi pentru carcinomul intraepite1ial,
sau histerectomia iar pentru cancerul microinvaziv
micro cancer limfadeno-histero-colpectomia n mod se
poate practica histerectomia cu limfadenectomia
pelvisului, completndu-se postoperator tratamentul cu radiumterapie intrava-
la nevoie co baltoterapie
III, COLPOHISTERECTOMIA (tehnica
E. AbureI, 1956)
PRINCIPII
E. Aburel relund problema stadiilor cu totul incipiente, bazndu-se pe
caracterul lor morfopatologic fiziopatologie, propune o atitudine
dect cea foarte
Argumentarea acestui autor este
- diagnosticul histopatoJogic ntre stadiul O, microcancer stadiul 1
foarte incipient este foarte dificil laborioase pe numeroase cupe seriate
pentru a afirma categoric bazala este sau nu, cordoane le infiltrative canceroase nu
au invadat n anumite puncte prea mult cervical sau limfaticele. n practica
certitudine de diagnostic este foarte greu de stabilit, nct, opinia lui
Aburel, stadiul O este mai prudent fie considerat microcancer;
- stadiile cu totul incipiente n general o benignitate , n sensul
procesul patologic este limitat unic (stadiul O), iar n cazul membrana a fost dise-
minarea a nceput, aceasta nu se face spre uter ovare, ci spre conjunctiv periuterin
ganglionii limfatici tribut ari colului (microcancer). Aburel pune ntrebarea n stadii
cu totul incipiente, mai este atitudinea de a se recurge, la femeile tinere (30-40 ani),
la larga tip Wertheim, cu att de
(dezechilibru neuroendocrin produs prin castrare, psihice etc). De asemenea, autorul
de histerectomie n aceste cazuri, care nu are nici un avantaj din
punct de vedere al neuro-endocrine, iar pe de parte parametrele
ganglionii pe loc, ce pot fi invadate chiar n microcancere;
- extirparea ovarelor n aceste cazuri incipiente apare ca un exces de nejusti-
ficat prin dinamica procesului malign. Chiar n cazul histerectomiei totale simple cu conser-
varea ovarelor, acestora este prin lipsa endometrului.
Pentru motivele de mai sus, E. Aburel a propus o pentru
stadiile cu toiul incipiente ale cancerului col ului uterin, care, un
radicalism larg n teritoriile posibil invadate canceros (col, istm-uterin, vagin,
conjunctiv periuterin ganglioni) este conservatoare n ce teri-
toriile ce au o posibilitate foarte de a fi invadate canceros (ovare
fundul uterului).
I
TEHNICI CHIRURGICALE
715
a denumit-o colpohisterectomie
Ea din exereza n bloc a istmului, a inferioare a corpului
uterin, a col ului a superioare a vaginului, cu parametrele
adiacente, ca n Wertheim; limfadenectomia
atitudine permite extirparea tuturor organelor
expuse neoplazice n stadiile cu totul incipiente dilema dintre
cei ce doresc cei ce o extirpare.
Ea este de reconstituirea genitale prin racor-
darea fundului uterin cu la
atitudine ar permite conservarea n a
genitale
Fig. 601. - Tehnica colpohisterectomiei (tehnica E. Aburel). Incizia peri-
toneului ligamentelor rotunde (ntre ligaturi). De remarcat a ligamentelor
lombo-ovariene.
716
ION

1. Vrsta sub 40 de ani.
2. Histerectomia este n primul rnd n mlcro-
cancerul exocervical.
3. O o constituie Stadiul O in care nu s-a putut
un examen anatomopatologic atent extins pe foarte numeroase cu pe seriate,
Fig. 602. - Colpohisterectomia (tehnica E. Aburel). decolarea veZICll
si a peritoneului, se arterele si venele uterine la 4 cm sub fundul uterin, cu duble ligaturi
plasate la de 1 cm, un fir de altul. ntre aceste ligaturi va fi transversal uterul
bisturiul).
TEHNICI CHIRURGICALE
717
spre a exclude cu certitudine n unele puncte a microcancerului sau
chiar a unui nceput invaziv.
TEHNICA OPERATORIE
Principiile tehnicii fiind expuse deja, ei poate fi n
figurile: 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607.
Fig. 603. - Colpohisterectomia (tehnica E. Aburel). Separarea fundului
uterin anexelor de restul corpului uterin; aceste organe vor continua fie irigate prin vasele
lombo-ovariene intacte.
718
ION
Fig. 604. - Colpohisterectomia (tehnica E. Aburel). vaginului
liberarea ureterelor, liga tura uterinelor la originea lor, celulectomia limfadenectomia
pelvisului. Detaliile tehnice ale acestui timp operator fiind similare cu cele practicate n histe-
rectomia tip Wertheim sau, n limfadeno-histero-colpectomia pot fi citite
la descrierea tehnicilor respective. De observat transa este cu un
tifon contra
TEHNICI CHIRURGICALE
719
Controlul periodic tardiv este obligatoriu, pentru a observa la timp trata
precoce eventualele recidive, unele ale endometrului sau ale men-
sau a ovarelor restante (tratament profilactic:
administrarea de testosteron imediat postoperator). Eventualele ale
endocrine genitale vor fi corectate hormonal. n scopul precoce
a recidivelor, examenele citologice repetate, colposcopia eventual biopsia de
endometru pot fi utile.
Fig. 605. - Colpohisterectomia tehnica E. Aburel. Sutura
Modul cum se trec firele n U (catgut) pentru a fixa corpul fundusul uterin la vaginul sec-

720
ION
Radioterapia postoperatorie nu este (ct timp nu se
recidive) n cazurile de cancere cu totul incipiente ale colului uterin.
Personal avem rezerve mari de argumentele aduse de E. Aburel n
sprijinul acestei
REZULTATE
Cazurile operate de E. Aburel au fost toate din stadiul 1, foarte incipien
la (din cauza re strngerii din 5 cazuri operate
Fig. 606. - Colpohisterectomia tehnica E. Aburel. Sutura
Instalarea drenajului suprapubian paravezical extraperitoneal (drenajul tehnica
dr. Trestioreanu). De remarcat pe cele fire n U trecute nnodate n timpul
operator precedent, uterul este fixat la vagin cu numeroase fire izolate de catgut.
TEHNICI CHIRURGICALE
721
a avut durabile la 4 cazuri (timp de 8, 5, 4 3 ani). Un
singur caz, dintre primele operate, care era mai avansat (deci nu s-a respectat
strict la care vaginului nu a fost suficient de a
o pe bontul vaginal.
Personal am operat la Institutul Oncologie Cluj 6 cazuri
incidente operatorii sau postoperatorii imediate. Toate cazurile au
mai devreme sau mai tirziu, stenoza orificiului uterin, in unele
cazuri de dismenorei rebele chiar de hematometrie. Dificultatea vine de acolo.
Fig. 607. - Colpohisterectomia tehnica E. Aburel. Peritonizarea pelvisului,
reconstituirea ligamentelor rotunde suturarea peritoneului n lungul anexelor fundului
de sac vezico-uterin.
722
ION
orificiul uterin nu poate fi dilatat instrumental, dat fiind nu poate fi vizua-
lizat n cicatricea din fundul vaginului. La unele bolnave am fost prac-
o histerectomie ani, pentru motivele expuse (hemato-
metrie, dismenorei). De aceea, n ceea ce ne noi nu mai ope-
E. Aburel, cu ingeniozitatea ei.
2. TEHNICI CHIRURGICALE FOLOSITE N TRATAMENTUL
STADIILOR Ib II (STADII OPERABILE) ALE CANCE-
RULUI COLULUI UTERIN
Histerectomiile totale efectuate n tratamentul radical al cancerului
colului uterin se mpart, calea pe care snt efectuate, n:
- histerectomii totale efectuate pe cale
- histerectomii totale efectuate pe cale
Histerectomiile totale cu timpi succesivi abdomino-vaginali sau
vagino-abdominali snt din ce n ce mai practicate. n schimb, pentru
cancerele n stadii avansate (stadiul III IV) pe cale peri-
cu echipe ce sincron (<< chirurgie n echipe ) este
de unii autori (Ameline, Huguier).
Deoarece pentru stadiile 1 II se curent histerectomiile totale
efectuate pe cale exclusiv sau exclusiv vom discuta
n acest capitol avantajele dezavantajele acestor Avantajele
n echipe le vom discuta n cadrul tehnicilor chirurgicale recomandate
in stadiile avansate (stadiile III IV).
ABDOMINALE V AGINALE
- Calea prin faptul o vizibilitate asupra orga-
nelor pelvisului, a fost de majoritatea chirurgilor (Thoma Ionescu,
Wertheim, J. L. Faure, Lecene, Lurie, A. Brunschwig, Cristea Grigoriu, Stanca,
Meigs, Funck-Brentano, H. Robert etc. Personal, sntem partizanul ei). Moti-
vele care au dus la larga a acestei snt
- permite o apreciere ct mai asupra extinderii reale a invaziei
canceroase prin posibilitatea ce o de a explora direct vezica rectul,
parametrele, ganglionii iliaci paraaortici, eventualele metastaze hepatice, sta-
rea ureterelor etc.;
- n felul acesta de operabilitate (uneori de inoperabilitate),
prin examenul clinic, poate fi prin controlul direct al leziu-
nilor, ntinderea exerezei fiind n de extindere;
- permite expunerea ureterelor, vezicii, arterelor venelor pelvis ului etc.
reducnd astfel de lezare intra operatorie a acestor organe;
- permite practicarea unei radicale, bazate pe principiul chirur-
gei de sistem, de teritoriu limfatic, principiu ce la baza chirurgiei
oncologice.
Numai pe cale se pot extirpa corect larg ganglionii limfatici
pelvieni, tributari colului canceros.
TEHNICI CHIRURGICALE
723
abdominale, n chirurgia uterului canceros, i s-au adus o serie de critici
care, au fost ntemeiate acum o de veac, abia mai pot fi
a fost mortalitatea postoperatorie,

De Wertheim (1911) avea o de aproximativ 25-30 %,
Leveuf de 36 % (cnd Wertheim i asocia limfadenectomia), iar Thoma
Ionescu de 40 % prin sa mult asupra ariei limfoganglionare.
La acea terapeutica era aproape iar antimi-
practic nu se ; Faure, prin utilizarea a drenajului
Mickulicz, a mortalitatea prin septice pelviene, dar
cifra mortalitatea postoperatorie a foarte
mult (ntre 0-2 %). H. Robert (1964) adunnd rezultatele mai multor statistici
a ajuns la concluzia mortalitatea medie n de tip
Wertheim este de aproximativ 2 % 0,94 %-36 pe 1855
Calea de s-a propus (Schauta) utilizarea
vaginale n chirurgi a a cancerului colului uterin*. cale
ntrunea cteva avantaje nete asupra abdominale:
- histerectomiile pe cale nu erau prin faptul se evita
deschiderea a peritoneale;
- accidentele septice erau reduse, prin faptul manevrele n cavitatea
conjunctiv pelvian erau diminuate la maximum.
mortalitatea era n trecut mult cazurilor operate
pe calea (Schauta 8-15 %, Stoeckel 15 %, Amreich 14,6%). n
prezent, calea a ajuns o mortalitate aproape de 1 %.
Ulterior, cnd s-a la operarea pe cale a cazurilor naintate,
pentru pe cale numai cazuri incipiente, cnd
tehnica a fost antibioticele au fost curent morta-
litatea a (Amreich 6,3 %; Atabekov Ivanov 4,9 %; Schroder
1,5 %; Vuia 1,8 %). n prezent, calea a ajuns o mortalitate de
aproape 0% (Navratil de la Viena; lui S. Vuia; E. Matioc;
Ct timp problema exerezei adenopatiei cancer oase nu a fost n
n primele 3-4 decade ale acestui secol), exereza Iimitndu-se
la organul cancerizat conjunctiv de (cazul Wert-
heim sau Schauta), ar fi putut ncline pentru utilizarea vaginale.
tip Wertheim pe cale o vinde-
care a cancerului peste 5 ani) n stadiile I II, cam n procente
egale cu histerectomia pe cale mortalitatea imediat postoperatorie
fiind mult mai la aceasta din
se de ce unii chirurgi cu renume, care operau pe cale abdo-
au la aceasta n favoarea vaginale (de exemplu: Stoeckel,
Navratil, Atabekov-Ivanov etc.).
Cnd problema ganglionilor (pe care Thoma Ionescu o
de la nceputul acestui secol) a nceput fie n cnd s-a constatat
radioterapia preoperatorie, poate steriliza oncologic leziunea colului
conjunctiv periuterin, dar nu oncologic integral ganglionii (fapt
* La nceputul secolului la Viena, centru important medical al Europei la acea
erau rivale de ginecologie: de Wertheim Scoala de Schauta.
724
ION
ce impunea revenirea la chirurgi a de teritoriu limfatic), calea a
partizani noi, prin ce le limfadenectomiei.
ntre timp se fac progrese mari n terapeutica operator,
pe baze fiziopatologice, anesteziile de snt ameliora te,
(antibiochimioterapia) o extindere iar tehnica operatoare se
factori au ca mortalitatea ce pe cale
nct nu mai motivele de aduse acestei n tabelul de
mai jos, se poate cum mortalitatea postoperatorie a de la an la an, nct
se apropie de 0%.
operatorii in histerectomiile totale
de tip Wertheim sau alte similare
A. preiradiere
Wertheim (1905-1925) ............................................... .
Bonney, urmat de elevul Howkins (1907-1952) ..................... .
Stanca C. (1930-1945) ................................................. .
(1945-1955) ................................................... .
Schlink (Royal Prince Albert, Hospital Sydney) (1950-1951) ............. .
Charles Read (1955) ................................................... .
Michel Bechet: 11 decese pe 320 cazuri (stadiul 1 II)
Brunschwig (1955) ..................................................... .
Stallworthy (Oxford, 1942-1972) ....................................... .
Meigs (1951) ......................................................... .
Luros pe 328 cazuri (stadiul 1 II) . . . . . . . . . . . . . .. . .................. .
B. Cu preiradiere
Teilhefer Pilleron: 4 decese pe 561 cazuri
Pilleron: 0% pe 333 cazuri.
30%
16%
10%
2%
3,9%
3%
1,3%
0,69%
1,6%
2,0%
M. Robert: 3 decese pe 480 cazuri (stadiul 1 II) (hemoragie intraoperatorie; stop cardiac
intraoperator; embolie postoperatorie).
Institutul Oncologie 0,20 % (Statistica de peste 1000 cazuri).
Institutul Oncologie CIl'j-Napoca: 0,20 % (Statistica de peste 1000 cazuri).
(Ambele institute au serii mari de cazuri cu O % mortalitate).
ca III de ale chirurgiei ginecologice, un chirurg
care bine tehnica operatorie, ajutat de o de anestezie reani-
mare n acest tip de trebuie la o mortalitate post-
operatorie de aproximativ 1 %.
n actuale ale terapeuticei s-a ajuns ca prognosticul vital
imediat fie la fel de favorabil, indiferent de calea pe care se (abdo-
sau n schimb se pare ameliorarea prognosticului
oncologie nu se poate realiza dect prin practicarea unei chirurgii de sistem;
numai calea permite efectuarea unei asemenea chirurgii largi, de
teritoriu limfatic.
Cifrele statistice de mai jos n acest sens: J. Meigs 81 %
de 5 ani semne de neoplasm, n Stadiile 1 II, opernd
o de extirpare pe principiile chirurgi ei de sistem, mortali-
tatea operatorie fiind de 1,7 %; cnd ganglionii erau neoplazie, supra-
"
TEHNICI CHIRURGICALE
725
semne de cancer peste 5 ani la 35 %. Statisticile institutelor
oncologice din Cluj statistici mari cu rezultate mult mai bune.
cu punerea problemei n acest fel, abdominale
din ce n ce n teren, n cu calea *.
calea actualitatea la bolnavele tarate, n
dezechilibru organic ireversibil, unde starea organismului nu permite efectuarea
unei pe calea peste ani, cardiopate, diabetice,
obeze etc.).
Snt autori (Stoeckel, Amreich, Navratil, Subodh Mitra, Atabekov,
Vuia) cu mare n cancerul colului uterin, care au utilizat cu
mult mai largi calea; rezultatele fiind bune, dar numai n cazurile
incipiente.
HISTERECTON.UILE EFECTUATE PE CALE
PRINCIPTILE OPERATTILOR PE CALE PRACTICATE N CANCERUL
COLULUI UTERIN N STADTILE Ib TI LOR
n cancerul colului, procesului tumoral, actul
chirurgical a un real sprijin prin asocierea metodelor radioterapice, ajun-
gndu-se la o de tratament:
nainte de a prezenta n tehnicile chirurgicale practicate pe calea
n tratamentul cancerului colului, este o prezentare
a principiilor pe care se a lor, pentru a le fixa dintr-un nceput
valoarea lor
A. Tehnici care chirurgiei de organ
Histerectomia A fost prima acestei
boli.
este numai problema organului bolnav,
pe loc zop.e cancerizate sau posibil cancerizate, ca: parametrele, gangIionii
a vaginului (fig. 608 A).
Prin aceasta este unul din principiile de ale chirurgiei oncologice:
trebuie metoda care radical procesul canceros, extirparea insu-
fiind de multe ori mai dect Pentru aceste motive
histerectomia nu mai este
B. Tehnici care chirurgiei (chirurgie de organ Ia
conjunctiv din
n categorie se tehnica colpohisterectomiei
de B. Wertheim (1898) tehnicile ce au derivat ulterior din
(tehnicile descrise de Latzko, J. Faure, Bonney, Stanca
* Unii autori (Navratil, Mitra din Calcula) asocieze histerectomiilor pe cale
limfadenectomia intr-unul sau doi timpi operatori prin
incizii inghinale paralele cu arcada extirparea ganglionilor periiliaci ai foselor
obturatoare. se face prin peritoneului (extraperitoneaI). n acest mod
s-ar corecta a pe cale (imposibilitatea Iimfadenectomiei).
(Tehnica limfadenectomiei extraperitoneale este mai departe.)
726
ION
Fig. 608. - Diferitele radicale practicate n cancerul coluJui uterin. Schemele opera-
snt de fotografia pieselor extirpate:
Cifrele schemei A anatomice ale pelvisului n plan frontal). 1 - vagin; 2 - ureter; - artera
4 - artera 5 - artera 6 - artera 7 - aarta ; 8 -- nervul abturator
(n fasa obturatoare); 9 - fasa obturatoare; 10 - pediculul supraureteral al parametrului; 11 - pediculul subureteral;
12 - tor anal. A - histerectomia il - Colpohisterectomia Wertheim);
C - Limfadenectomia pelvisului iradierii radioterapice a procesului tumoral al calului para-
metrelor Taussig).
/
pi'O'/cu/

.suIJiNy1w'41

TEHNICI CHIRURGICALE
727
o
D - Histerectomia 'cu evidare Tiloma Ionescu); E - Limfadeno-
Ristero-colpectomia (telmica Institutului oncologie Ganglionii 1 sint (ganglionii
ai pelvisului): a - ganglionul Thoma Ionescu - Leveuf-Godard; b - gangllonii Cuneo-Marci11e; c - gan-
glionii J_ucas Championniere (ai arterei uterine); - Ganglionii a II-a limfatice sint cu linie
d - ganglionii iliaci primitivi: Gang1ionii a III-a limfatice sint e - ganglionii aortici.
a schemelor regiunile anatomice care se io fiecare tip de
728
ION
Colpo-bisterectomia Wertheim. Tehnica colpo-histerectomiei
gite, de Ries n 1895 de Wertheim n 1898, a reprezentat o
foarte n tratamentul chirurgical al cancerului colului. In
de colul canceros, corpul uterin anexe, prin se mai
larg vaginul (1/2 pediculii supraureterali, subureterali n
lor ligamentele utero-sacrate, a
vezicii urinare, ureterelor rectului (fig. 608 B).
se cu tehnica de Wertheim,
nerezolvate probleme: a ganglionilor* a externe a
pediculilor subureterali.
. n a pediculilor subureterali pot
cuiburi celulare canceroase care reci diva Wertheim opera
la acea preiradiere). Neextirparea a ganglionilor
n cea mai mare parte insuccesele Werthei}Il; este ganglionii
nu pot fi sigur prin radioterapie. Wertheim
recidivele au pornit n marea majoritate din regiunea ganglionilor iliaci
numai ntr-o minoritate recidivele s-au produs n cicatricial,
n teritoriul fostei operatoare pelviene .
Wertheim nu a dat rezultate mai bune de 60'--65 %
peste 5 ani (n stadiile 1 II).
Wertheim este sistematic cu limfa-
denectomia grupelor ganglionare iliace cu tratamentul radioterapie,
ea devine o care corespunde actuale a chirurgiei radicale
a tratamentului modern al cancerului colului uterin. Este linia n prezent
de de ginecologie a Profesorului Husslein, din
lui Wertheim. Prin completare ea iese din grupa tehnicilor de
{{ chirurgie , devenind o a chirurgiei de sistem .
n primele cinci decenii ce au urmat a lui Wertheim
(1904), de el a suferit numeroase de care
nu nimic din principialitate a de Wertheim, principialitate
pe care am expus-o mai sus.
Unii autori, pentru a reduce maximal riscul ureteral, au restrns aria de
conjunctiv extirpat, ajungndu-se la mini Wertheim-ul practicat de Te Lindeo
Acest autor extirpa numai pediculii supraureterali, aproape pedi-
culii subureterali. n acest mod ureterul, bine n nu mai poate
fi lezat cu foarfeca; el nedislocat de la locul pe patul conjunctiv al
pediculului subureteral.
autori, de ideea radicalismului chirurgical, au extins mult
aria conjunctiv periuterin extirpat, ajungndu-se la o celulec-
tomie a pelvisului dar pe loc ganglionii limfatici. este spre exemplu
tehnica de Latzko, care de tehnica Wertheim prin faptul
pediculii subureterali snt la bazinului. n schimb, gangli-
onii limfatici snt total cu conjunctiv (partea
a pediculilor su bureterali) pot fi extirpate plexurile nervoase hipo-
gastrice inferioare. Organele n pelvis (vezica n special) snt aproape total
denervate, iar ureterele decolate pe o mare ntindere lipsite de suportul con-
* Wertheim nu extirpa dect ganglionii palpabili.
TEHNICI CHIRURGICALE
729
junctiv al externe a pediculilor subureterali snt expuse (n procent ridicat)
la fistule stenoze cicatriceale postoperatorii.
Ignorarea ganglionilor pericolul crescut al urinare, prin
celulectomia fac ca nu mai fie
avnd o
Ulterior au alte tehnici derivate din tehnica Wertheim;
tehnice snt rezumndu-se la unele artificii de ce
exereza.
spre exemplu, Okabayasi ncepe histerectomia prin de
la nceput a ligamentelor utero-sacrate, fapt ce permite o ascensionare a uterului
o mai a pediculilor subureterali, ei prin trac-
pe uter. Cercetnd literatura se acest artificiu tehnic
a mai fost recomandat cu foarte ani naintea lui Okabayasi de Villard
apoi de Toupet, dar autori, fiind chirurgi generali, nu au insistat asupra
artificiului tehnic din el, ca ginecologul japonez Okabayasi.
Tot ca tehnici derivate din tehnica a lui Wertheim trebuie consi-
derate tehnicile de histerectomie recomandate de J. L. Faure
n Bonney n Anglia, Luros n Grecia sau Stanca la noi.
A insista asupra tuturor acestor mici detalii tehnice nu am face dect
cititorului n limpezire a problemelor.
C. Tehnici ce chirurgiei de teritoriu limfatic (chirurgie de organ,
la conjunctiv de ganglionii limfatici tributari col ului)
Principiul chirurgiei de sistem * n extirparea, cu organul
canceros, a conjunctiv de a ariei limfatice tributare.
Toate tehnicile propuse n cadrul chirurgi ei de sistem au o
n de colpo-histerectomia se de principiu limfadenectomia.
Ceea ce le le o eficacitate este exereza
mai mult sau mai a conjunctiv a ariei limfatice, ntindere
ce de la la
Eficacitatea acestei chirurgii de teritoriu limfatic nu s-a putut impune n
trecut, deoarece s-a oscilat ntre unde limfadenectomia era
de principiu, exagerat de (de exemplu: tehnicile lui Thoma Ionescu,
Brenier fapt care a dus la desconsiderarea ganglionare,
din cauza ridicate a sechelelor postoperatorii grave, sau inter-
unde limfadenectomia era de necesitate la ganglionii
palpabili care de multe ori aveau nceput procesul de
(de exemplu: atitudinea lui Wertheim sau Faure). Aceste mai
aria ganglion posibil dect o extirpe corect.
Este prezentarea a diferitelor atitudini privind necesitatea
modul de executare a limfadenectomiei colpo-histerectomiei
Unii autori au respins ideea . ganglionare puse n pentru
prima de Thoma Ionescu (1886), J. L. Faure (1908) evidarea
cu alte cuvinte care n evi darea ganglionilor
* Printre primii chirurgi din lume care au pledat pentru aplicarea chirurgiei de sistem
in cancerul uterin a fost chirurgul romn Thoma Ionescu (1860-1926).
730
ION
a celular al bazinului, este o . Pentru acest motiv
el histero-colpectomia limfadenectomie.
Ulterior, Faure a revenit asupra acestui exclusivism, recomandnd, ca
Wertheim, extirparea numai a ganglionilor palpabili sau vizibili, atitudine care
este
Lecene (1910) extirparea ganglionilor este un act cu totul
secundar nicidecum unul din scopurile ale . Atitudinea
acestor autori cu mare prestigiu chirurgical n epoca (primele decade
ale secolului), a pentru un timp asupra limfa-
denectomiei.
Limfadenectomia a fost pentru motivele:
a) Exista propagarea se face nti la parametre ulterior la
gangIioni din aproape n aproape). Deci, stadiile I II
(stadii operabile) nu s-ar de adenopatie.
Am este studiul ganglionilor
snt ntr-un procent ridicat n stadiile zise operabile
(stadiile I II).
b) Procentul mare de mortalitate dat de asocierea exerezei ganglionare la
histerectomia Wertheim a pe chirurgii din vreme condamne

Or, am deja cnd tehnicile limfadenohistero-colpectomiei
snt puse la punct, cnd s-au stabilit principiile drenajului corect mai ales cnd
posibilitatea combaterii a prin antibiotice, mortalitatea
a fost aproape la O % (statistica Institutelor Oncologice Cluj).
c) Al treilea argument adus de cei ce pe loc a ganglionilor
era este imposibil din punct de vedere tehnic se gan-
a pelvisului. Deci exereza fiind posibilitatea
nerii unor ganglioni ar ntuneca rezultatele limfadenectomiei. Beneficiul
prin ar fi att de mic n cu dezastrele nct
metoda trebuie La acea ideea ganglionare nu era
bine socotindu-se limfadenectomia a pelvisului, ca
singur act terapeutic judicios.
Or, aceasta fiind imposibil de realizat tehnic n totalitatea ei, limfadenec-
tomiile erau considerate inutile. Era un fel de {( a totului sau
nimic , totul neputndu-se realiza, se opta pentru nimic .
n ultimele decenii, de cnd s-a rolul pozitiv al imuni-
ca factor de oprire a canceroase, s-a reluat n rolul gan-
glionilor limfatici n oprirea canceroase (<< barajul ganglionar).
De aici, printr-o interpretare unii autori au vnturat ideea
pe loc a ganglionilor limfatici, pentru ca ei cap teze celulele canceroase
migrate din colul cancerizat, rolul de baraj protector.
Se un fapt dovedit experimental: ganglionul limfatic
la nceput celule canceroase captate, dar prin epuizarea a fagocitozei,
ganglionul este invadat ulterior de celulele canceroase, metastaza.
Deci ganglionii nu numai nu mai snt un baraj protector , ci
devin, din focare neoplazice din care celule cancer oase ce vor
genera alte metastaze la
TEHNICI CHIRURGICALE
731
Cum nu avem la o de apreciere a ganglionilor
de cei indemni (pentru a extirpa selectiv numai ganglionii
este preferabil aria statistic este
canceros cu metastaze constituite n ganglionii total deficitari imunologic).
Limfografia, n care s-au pus mari are att de multe defi-
nct nu ne putem baza exclusiv pe ea. n nici un caz microinvazia cance-
nu poate fi prin limfografie. Palparea a
ganglionilor nu poate nici ea microinvazia:
Radioterapia postoperatorie va steriliza celulele cancer oase izolat
n vasele limfatice efectuarea limfadenectomiei cu mult mai
dect metastazele ganglionare constituite n mod compact neextirpate.
Acestea nu snt concluzii teoretice, ci din practica
Vom expune pe scurt tehnicile care s-au propus de-a lungul timpului pentru
rezolvarea problemei pericolului ganglionar:
a) Tehnici ce histero-colpectomiei extirparea ganglionilor,
la ganglionii palpabili. V nul din acestei idei este Wertheim:
n lucrarea sa n 1911 (<< Die abdominale Operation
bei Carcinoma CoIli Vteri , p. 163), Wertheim
n ceea ce ganglionii limfatici regionali, acum ca mai inainte la
punctul de vedere trebuie numai atunci cind sint
Din diferite s-a luptat impotriva acestui punct de vedere (Makenrodt).
n ceea ce unei principial complete a intregului sistem limfatic
regional, trebuie o asemenea evidare nu este deloc apoi deloc
in toate cazurile. Ba chiar uneori pot fi metastaze in ganglionii
mici cit un bob de este sigur in micii ganglioni fuziformi (cum apar
ganglionii in mod normal) nu se tumoral. Dar ca fim siguri gan-
glionii limfatici regionali nu snt deloc sau nu sint evident nu e simpla palpare
a regiunii n chestiune.
Este necesar deschidem peritoneul n dreptul lor descoperim vasele, ncit
putem palpa intre ele sub ele, in fel conjunctiv astfel incit putem
palpa intre degete: numai putem evita ne scape ganglionii limfatici ce pot trece
.
Atitudinea de Wertheim ulterior de foarte chirurgi
(de ex. Martius) este
a) Este principial exereza numai a ganglionilor
de cancer. nu se vor putea explora corect grupele ganglionare
prin palpare.
b) S-a dovedit nu un paralelism ntre hipertrofia ganglionilor
cancerizarea lor. Pot exista ganglioni mici
Nu criterii macroscopice palpatorii sigure de a aprecia invadarea
sau metastazarea n ganglionii Examenele microscopice de foarte
multe ori cuiburi neoplazice n ganglionii mici chiar n capilarele limfatice
aflate n conjunctiv dintre ganglioni, ce la palpare nu are nici un
caracter care ar trezi suspiciunea. ganglioni mici nepalpabili, dar canceri-
pe loc, ar continua asigurnd recidiva.
b) Tehnici ce histero-colpectomiei Iimfadenectomia
numai la scoaterea ganglionului principal . acestui punct de vedere
a fost Leveuf chirurgii din sa (Godard). Acest autor pleca de la ideea
prima este totdeauna ganglionul obturator (<< ganglionul
732
lON
principal ). el preconiza o histerectomie exereza limfo-
ganglionar dintre vena nervul obturator.
este de suportat de bolnave, dar o
premisa ganglionul principal este o
Am (vezi capitolul: de anatomie n care este
invadat ganglionul obtura tor nu a-l intitula ganglionul principal. Cuneo Marcille,
Lazaro, Taussig ganglionii care snt cel mai des snt pe artera
aproape de cu hipogastrica. Deci nu se poate vorbi de ganglionul principal
nici de ganglionii principali , ci de grupe ganglionare principale.
de Leveuf care a extrem de mare n unele tratate de chirurgie
acest tip de este ineficace, deoarece pe loc ganglioni poate mai
principali dect ganglionul obtura tor.
c) Tehnici prin care se intregul sistem Iimfoganglionar al pelvisului,
pe loc uterul conjunctiv pelvian, procesul cancer os cervico-para-
meirai fiind sterilizat prin radioterapie preoperatorie. Taussig, ncurajat de suc-
cesele prin radioterapia cancerului colului uterin (radioterapie
cu roentgenterapia propune se la Wertheim
ce duce la extirparea conjunctiv pelvian, ce
poate fi sterilizat oncologie prin radioterapie), care fie cu limfade-
nectomia a pelvisului pe cale uterul conjunctiv
pelvian iradiate pe loc (fig. 608 C). Atitudinea ar fi cu
aceea actualmente n cancerul buzei inferioare, unde, vindecarea
leziunii prin radioterapie se evidarea late-

Autorul procednd n acest mod (pe 1 000 de cazuri) a ridicat
de peste 5 ani cu 35 % n plus de rezultatele
prin radioterapia
Lurie, considernd metoda o el, a publica rezul-
tatele n timp.
Santy M. Dargent (1950) folosesc o a acestei atitu-
dini recomandnd ca iradiere se o limfadenectomie a bazinului,
histerectomiei totale simple. Autorii la scoatarea parametrelor
sterilizate de radiu pentru a nu expune ureterele la fistule sau stenoze post-
operatorii.
Critica metodei Taussig n aceea radioterapia nu tot-
deauna sterilizeze leziune a colului parametrelor, procesul cancer os
continund evolueze n aceste cazuri (aproximativ 10 %).
Nu descriem n mod separat tehnica limfadenectomiei pelvisului, deoarece
ea este cu timpul ganglionar al limfadeno-histero-colpectomiei, sau
cu limfadenectomia pelvisului pe cale tehnici descrise pe larg
mai departe.
d) Tehnici prin care se intregul limfoganglionar al pelvisnlui (cu
cele trei 9 cu tot conjunctiv pelvian * in bloc cu anexele -
uterul vaginuI.
* Aceste tehnici au fost denumite de noi histerectomii radicale pentru a
le deosebi de histerectomiile tip Wertheim care pe uter vagin larg
conjunctiv pelvian, pe loc ganglionii.
TEHNICI CHIRURGICALE
733
1. Histerocolpectomia tip Thoma Ionescu (1896). Reprezentantul
promotorul acestei metode a fost Thoma Ionescu (1896), care are meritul
de a fi printre primii n lume, cu autoritate, necesitatea limfa-
denectomiei de principiu nu de necesitate, histerocolpectomiei
pe ce fapte baza Thoma Ionescu principiul sale.
n clinica sa de A. Jianu, Brukner Mezincescu (1910) pe piesele opera-
toare au
a) invadarea este frecvent (61,5 % din cazuri, fie precizat
stadiul clinic al cazurilor);
b) ganglionii pot fi chiar n cancerele limitate la col, nici o invadare micro-
a parametrelor;
c) invadarea a parametrelor nu invadarea a ganglionilor;
d) volumul ganglionilor nu este n raport direct cu invadarea
e) nu etape fixe n propagarea neoplasmului la ganglioni. Pot fi ganglionii
la mare (ganglioni promontorieni, iliaci primitivi etc.) n timp ce ganglionii
(iliaci externi, ganglionii de la bifurcarea iliacei) snt indemni. Nu se
faptul aceste grupe snt foarte rar prinse primitiv;
f) sediul, ntinderea forma a cancerului de col nu au nici o
cu invadarea ganglionilor limfatici. Neoplasme mici pot prezenta adenopatia pe
cnd cancere mari pot avea ganglioni indemni.
Pe baza acestor Thoma Ionescu n 1896 histe-
rectomia cu evidarea , extirpndu-se
cu uterul toate grupele ganglionare tot conjunctiv al pelvisului
de la n jos (fig. 608 D). Pentru a evita hemoragiile mari, T. Ionescu practica
ligatura a arterelor hipogastrice.
Thoma Ionescu avea o mortalitate de 40 % prin aplicarea acestei
pe care a redus-o ulterior la 25 %.
Sechelele postoperatoare erau de foarte multe ori grave, nct se creau veri-
tabili infirmi (fistule vezicale sau ureterele, stenoze ureterale, ale vezicii
urinare urmate de cronice de etc.)., motive pentru care
lui Thoma Ionescu nu a fost de lumea a epocii.
Principiile lui T. Ionescu au fost reluate n zilele noastre de
autori, care pe precursorul lor, T. Ionescu, care, naintea lui
Wertheim din care toate tehnicile operatorii
de histerectomii considerate cu radicale, ca de exemplu:
2. Histero-colpectomia - tip Meigs (1944). Meigs propune n 1944
o foarte de a lui Thoma Ionescu (1897) (Henri Robert denu-
lui Meigs ca fiind la perfection raisonnee ).
3. Histero-colpectomiile extinse tip Magendie Brenier (1951). n
Magendie J. tehnica lui Meigs, aducndu-i unele tehnice.
n 1951 Brenier n o de el limfadeno-
histero-colpectomie, care ea este o repetare a Ionescu.
4. Histero-colpectomia tip Brunschwig (1955). In 1955 chirurgu)
american A. Brunschwig reia tehnica lui Thoma Ionescu
la care n plus extirparea conjunctiv pelvian n bloc cu artera
vena n nervului sciatic (timp inutil
periculos dealtfel Henri Robert
lui Brunschwig: les voies dangereuses ).
Histerectomia de A. Brunschwig are
caracteristici:
734- ION
1. uterul vaginul (2/3 superioare), fapt ce un vagin nefunc-
(prea scurt).
2. n totalitate conjunctiv pelvian din fosele obturatoare,
n obturatori interni, extirpnd
a pediculului subureteral, mergnd cu extirparea conjunctivului la
anali ce apar ei evident n
Extirparea n totalitate a conjunctiv pelvian este foarte

Extirpnd 1/3 a pediculului subureteral nervii vezicii
urinare, cu grave schele postoperatorii (re ten de prin imposibilitatea
detrusorului vezicii). De asemenea dispare suportul conjunctiv
necesar pentru troficii ureterului se gravele
postoperatorii n tehnica Brunschwig pe 181 cazuri 10 rinichi prin hidro-
nefroze poststenoze ureterale 22 fistule ureterale). Ligamentele utero-sacrate:
vor fi ct mai posterior posibil, fapt care este o mare
noi, att o ct anatomo-fizio-
este procednd cum Brunschwig (vezi citatul autorului reprodus
mai sus) vom rezeca n totalitate plexul nervos hipogastric inferior (ganglionii
Lee- Frankenhauser) fapt ce va accentua n plus denervarea vezicii
a ampulei rectale rebele postoperatorii). Reuri Robert,
studiind urinare tardive (Annale de Chir., 1960, 14; 377) ajunge la con-
cluzia a acestor vezicale afirmnd: uroIogii
de prestigiu practicarea ureterelor (<< telefonarea ureterelor,
n.n.), ajungerea la pelvisuri pietrificate (prin cicatriceal ce
pelvian din care s-a extirpat n ntregime conjunctiv, n.n.),
temndu-se operatele nu mor vindecate de cancerul lor, ci mor prin anurie,
bunei a chirurgilor (care n exces conjunctiv
pelvian, n.n.).
a lui H. Robert: Enervarea este cauza tul-
(urinare n.n.). Anestezia paralizia motorie pierderea elasti-
fibrelor vezicale ... dau constante dar tranzitorii. tulbu-
vezicale ... definitive ireversibile, n cazurile unde enervarea ana-
a fost mai .
deci clar expuse acestui exces de chirurgicalizare a histerec-
tomiilor critici aduse lui Thoma Ionescu
pot fi aduse azi Brunschwig.
Ligamentele utero-sacrate nu snt o cale a extinderii neoplazice,
calea de extensiune fiind ligamentele laterale Mackeurodt.
De ce atunci trebuie scoase n ntregime, la sacru?
Extirparea conjunctiv la pelvisului este
n (din anali),
nu procesul canceros de la col n stadiile operabile (I II).
3. ganglionilor limfatici ncepe de la terminarea aortei
a III-a merge n jos anterior pe pelvisului
la arcada (ca n tehnica lui Thoma Ionescu).
4. Elementul nou al tehnicii Brunschwig de tehnica lui T. Ionescu
este extirparea n ntregime a arterelor venelor hipogastrice.
TEHNICI CHIRURGICALE
735
din tehnica de Brunschwig: Artera n.n.)
este aproape de origine, ... Ramurile arterelor fesiere,
care snt puse n tensiune snt legate individual ... Sub marea hipo-
al perete este este aproape de
unea sa cu vena Segmentul distal al venei hipogastrice este tras
nainte, ceea ce permite a se izola venele fesiere, care se posterior ntre
nervului sciatic. Ele snt pensate, legate. Trebuie procedat
cu mare din cauza ruperii acestor vene. acest accident
grav apare, venele se n spatele marilor trunchiuri nervoase, unde este
foarte dificil, nu imposibil le .
Pentru combaterea hemoragiei, Brunschwig tamponarea puter-
cu exteriorizate prin vagin.
5. extirparea vaselor hipogastrice n apar foarte evident toate
plexului lombo-sacrat care vor forma nervul sciatic.
6. larg peritoneul pelvian (ca n tehnica Thoma Ionescu) nct
nu mai la (T. Ionescu peritoniza cu sigmoidul).
7. Ureterele denudate pe o mare ntindere lor
ca n tehnica T. Ionescu, dar acoperite, n tehnica Brunschwig, cu o de
(n tehnica T. Ionescu ureterele
n protector al capsulei ureterale Waldeyer al conjunctiv
periureteral).
Brunschwig nu radioterapia (pre- sau postoperatorie) actului chirur-
gical. El textual: Radium? . Meigs Magara de asemenea
nu Am reprodus pe larg tehnica lui Brunschwig (1951) pentru a
identitatea principiilor pe care se cu tehnica lui Thoma Ionescu (1896).
5. extinse tip Huguier (1958) Magara (1964). n
1958 Huguier, Cerbonnet Scali descriu o de histerectomie cu
celulectomia a pelvisului, pe care H. Robert o ia Quete de
l'absolu , iar n 1964 japonezul Magara descrie o pe care H. Robert
o le triomphe de la prt!cision .
La o toate aceste tehnici nu snt altceva dect mici
ale tehnicii Thoma Ionescu, precursor al chirurgiei radicale a uterului
canceros, care a drumul just pe care trebuie se dezvolte chirurgi a
a cancerului (chirurgie de sistem, de teritoriu limfatic) din 1896.
personale pe care le pot aduce tuturor acestor tehnici hiper-
(Meigs, Brunschwig, Magara, Huguier Cerbonnet snt
erorile comise de Thoma Ionescu: extirparea n totalitate a conjunctiv
pelvian extirparea a unor grupe ganglionare limfatice a III-a:
ganglionii aortico-cavi) care snt rareori neoplazic n stadiile operabile
1 II.
e) Tehni.ci prin care se eclectic atit Iimfoganglionar,
ct conjunctiv pelvian, in bloc <!u anexele, uterul vaginul, pro-
radioterapiei.
Limfadeno-histero-colpectomia (tehnica
Trestioreanu, Mudric, 1956). cum am tehnicile de colpohis-
terectomii extinse expuse anterior (Thoma Ionescu, Meigs, Magendie, Brenier,
Brunschwig, Huguier Magara) au o exereza
a anatomice prin care se poate extinde procesul canceros.
73G
ION
Toate aceste tehnici pe uterul canceros anexe, cel
a vaginului (Brunschwig rezeca 2/3 superioare), ntreg
conjunctiv pelvian, pediculul supra- subureteral (ligamentele Macken-
rodt); ligamentele utero-sacrate, conjunctiv lateral, la pel-
vieni n j os la anali (de cele mai multe ori
cu nervii vezicii cu tot), ntreg sistemul limfatic ganglionar al pelvis ului (cu toate
cele 3 limfatice ganglionare) de la n jos (ganglionii paraaortico-
cavi, promontorieni pararectali, iliaci primitivi, iliac! externi, hipogastrici
retrocrurali), denudnd ureterele, ce vor suspendate ca fire telefonice.
Am sechelele urologice grave la care snt expuse aceste bolnave: paralizia
sau atonia vezicii urinare de urinare grave sau fistule stenoze
uretererale ce duc n final la compromiterea rinichiului (rinichi mut). O
este pelvisului un pelvis ocupat n totali-
tate de un bloc cicatriceal dur, De asemenea vaginul att de scurtat
(1/3 devenea practic inutilizabil.
Cum se acest abuz anatomic de care profund
pelvisului ?
este autori neapreciind avantajele ale radioterapiei (ignorn-
du-le chiar), au fost extirpe excesiv de abuziv toate anatomice care pot
fi invadate canceros, spernd prin aceasta pot in totalitate cancerul.
Am reprodus lui Brunschwig: Radium ? Jamais ! . Teama de a asocia radio-
terapia cu chirurgia venea probabil de acolo ginecologii chirurgii activau n clinicile lor,
separate de centrele de radio terapia cancerului. Poate a faptul radio terapia
cancerului de col uterin a parcurs ea un drum spinos plin de riscuri. (perioada 1925-
1945) cnd iradierile erau excesive, se produceau uneori fistule radice vezico-vaginale sau rect 0-
vaginale sau radionecroze dureroase, urmate de stenoze ureterale sau radiodistrofii vezicale
(cistita sau recta1e (rectita complicate cu dureri insuportabile, hemoragii
redutabile.
Aceste datorite intracavitare excesive de radium se asociau cu
roentgenterapiei externe a pelvis ului ; aceste emanate de aparate de roentgen-
terapie, avnd o putere de penetrare (250 KV) erau oprite n cea mai mare cantitate de
tegumente, determinnd radionecroze cutanate severe, deseori intratabile; n schimb erau lipsite
de in profunzimea pelvisului, era foarte greu, nu imposibil concentrezi
n ganglionii limfatici pelvieni o de
cu tehnicilor de aplicare a rudiumului sau alte surse
radioactive (surse nchise de izotopi radioactivi: cobalt, cesiu, ytriu etc.), colpostatelor,
a aparatelor after loading cu cu tehnicilor de dozimetrie,
ajungndu-se la calcularea a curbelor de izodoze, nct se exact azi, doza de
n fiecare punct anatomic al pelvisului n cu aparatelor cu
nalte energii (megavoltaj) cum ar fi bomba de cobalt cu o de 6000 mCi (milicurie)
sau acceleratoarele lineare de 20-25 MeV(megaelectroni cu o putere de
penetrare n problema radioterapiei cancerului colului uterin s-a tehnicizat ntr-atta,
nct succesele snt maxim al asigurate, iar insuccesele snt minimale. Doza de sterilizare a pro-
cesului canceros prin (cca 6000 r) poate fi n mod matematic n orice punct
al pelvisului (vezi fig. 565 566), riscul redutabile din trecut.
Dar canceros are lui biologice. De exemplu, la nivelul colului unde
canceros (prezent n mod compact) o (20 000-30000 r) de
(vezi fig. 565), n aproximativ 10 % din cazuri procesul canceros nu poate fi distrus n totalitate;
mici insule de celule radiorezistente care ncep evolueze ani de zile, asi-
gurnd recidive.
fenomen se poate ntmpla n de propagare a cancerului de col, n
parametre sau ganglionii pelvisului, posibil sau sigur canceros. n parametre insuc-
cesele snt mai rar ntlnite faptului un abundent conjunctiv lax, bine
vascularizat, iar masa nu este att de ci difuz.
TEHNICI CHIRURGICALE
737
un vas (capilar) limfatic trombozat cu celule canceroase sau un ganglion mic
canceros poate fi cu (sau aproape sigur) sterilizat prin procedeele moderne de radio-
terapie, un ganglion canceros de mare volum, unde circulatorii n masa
snt deficitare, va fi mai greu sau chiar imposibil de sterilizat prin radioterapie.
Aceste mase tumorale vor putea fi extirpate chirurgical. Acum superioritatea
a tratamentului asociat radiochirurgical devine simplu de Sub unei iradieri
corecte a pelvisului, ne permitem limfadeno-histero-colpectomia cu o mai
a pelvisului, menajnd acele anatomice indispensabile unei
bune fiziologii a organelor pelvis ului care din fericire nu snt o cale de difuziune
a cancerului (de exemplu, a pediculilor subureterali), extirpnd larg
anatomice n care pot cuiburi de celule canceroase nesterilizate de radioterapia
care statistic se dovedesc a fi posibile sedii ale unor recidive (de ex. colul cancerizat gan-
, glionii 1 a II-a limfatice). Aceasta a fost gndirea care a stat la baza tehnicii
limfadeno-histero-colpectoniiei (1954-1957)* de echipa de chirurgi a Institutului Onco-
logie Trestioreanu, Mudric) care a colaborat strns armonios
cu echipa de radiologi ai institut (Dragon V., Popovici O., Spiridon M, Bunescu U
ajungndu-se la o care poate asigura vindecarea prin minimum posibil
de mutilare (fig. 608 E).
Ulterior s-a ameliorat prin practica din Institutele Oncologice
din Cluj, existnd o pe cteva mii de cazuri operate
astfel, cu rezultate n timp, cu o mortalitate aproape Ia 0% cu sechele
practic inexistente (vezi datele statistice).
Limfadeno-histero-colpectomia este de fapt o adaptare a
de Thoma Ionescu n 1896 (histerectomia cu evidare
la a ideilor asupra biologiei cancerului
uterin (radio sensibilitatea) asupra modului de propagare n pelvis organism)
a acestei boli, existnd principale secundare de diseminare precum
ganglion are cu ea seama de anatomice
nervoase ce o fiziologie ca de trofica ureterelor.
De asemenea, ia n considerare marile avantaje ale radioterapiei
n obtinerea
Ea este o care mpinge radicalismul anatomic (exereza
la maximum permis de fiziologia organelor pelviene (uretere, rect).
pe vremea lui Thoma Ionescu era permis abuzul de mpingndu-se muti-
larea la maximum posibil, sacrificnd fiziologia, bine
n acea optica s-a schimbat, se mpace radicalismul
anatomic cu fiziologia pelvisului, nediminund cu nimic, ba chiar amplificnd
de vindecare a bolii de cancerul.
P rin cip i i 1 e o per e i i efi c i e n aei. Tehnica limfadeno-
histero-colpectomiei se pe principiile chirurgi ei de sistem.
Ea larg n bloc organul cancerizat: colul uterin n bloc cu uter-
anexe o din vagin (1/2-1/3 conjunctiv pelvian
din col ului canceros ganglionii limfatici ai pelvisului posibil
ntre celelalte tehnici de histerectomii
cu limfadenectomii pelviene (T. Ionescu, Meigs, Brunschwig, Magara etc.)
tehnica limfadeno-histero-colpectomiei practicate de noi.
Care snt aceste
* n acea radioterapia la noi se la iradierea cu
200--300 KV, energiile nalte mai trziu. pe care se
(L.H.C.) au valabile n noile de iradiere.
738
ION
1. n ce extirparea ganglionilor limfatici pelvieni. Tehnica
limfadeno-histero-colpectomiei extirparea ntregii limfa-
tice a pelvisului (toate cele 3 limfatice) prin extirparea numai a
limfatice ganglionare I a II-a, ganglionii retrocrurali,
ai arterei uterine (parametriali), iliaci externi, ai fosei obturatoare, hipogastrici
iliaci primitivi; numai aceste grupe ganglionare, care de altfel snt cele mai
frecvent invadate, n stadiile operabile (1 II) pot fi extirpate radical, fiind relativ
abordabile, ganglioni fiind anatomic la un loc nu
Grupele posterioare (ganglionii pararectali, promontorieni,
aortico-cavi) nu pot fi extirpate n totalitate, ganglion ii fiind prea
anatomic mult mai greu accesibili exerezei. Aceste grupe posterioare snt
invadate tardiv invadarea grupelor anterioare), cnd procesul canceros
este att de extins n parametre, nct practic devine inoperabil radical.
spre exemplu statistica lui Brunschwig Daniel (1962) asupra inva-
ziei canceroase ganglionare pe cazuri operate iradiere).
Ganglioni
1. Ganglionii parametriali (ai arterei uterine)
2. Ganglionii obturatori
3. Ganglionii iliaci externi
4. Ganglionii hipogastrici
5. Ganglionii iJiaci primitivi
6. Ganglionii promontorieni
7. Ganglionii periaortici
Nr. cazurilor
19
20
17
15
12
7
5
ganglionii pe care-i noi (ganglionii parametriali, retro-
crurali, obturatori, iliaci externi hipogastrici, iliaci primitivi) care
I a II-a au fost de 83 de ori iar ganglionii a III-a
(promontorieni periaortici) au fost canceros numai de 12 ori.
Se Brunschwig opera stadiile III, nu este exclus ca tocmai
n aceste cazuri fi fost invazia a III-a limfatice (ganglionii para-
aortici).
Henri Robert (1969), referindu-se la Pe 272
limfadenectomii, majoritatea ganglionilor erau din grupul iliac extern
obturator; uneori au fost ganglionii hipogastrici, o
au fost ganglionii promontorieni nu n mod
am ganglionii retrocrurali.
Tot Brunschwig (1954) ntr-un alt studiu mai vechi asupra probleme

Ganglion! Dreapta Stnga TOTAL
iliac primitiv 3 3 6
iliac extern 13 15 28
hipogastric 5 6 11
obturator 14 9 23
Ganglionii din parametre 16 13 29
Ganglionii aortei 5 5
"
TEHNICI CHIRURGICALE
739
Chiar aceste statistici nu dau o absolut (deoarece nu
adenopatiilor caz n parte), ele un fapt
de necontestat:
- analiznd aceste date din total de 73 de ganglioni
canceros, 62 (85 %) 1 (grupe ganglionare
anterioare), 11 a II-a a III-a limfatice (grupe ganglionare
posterioare). Dintre din mai mult de (6 cazuri) erau
ganglioni iliaci primitivi, acelei din a II-a
care se prin tehnica limfadeno-histero-colpectomiei cu gan-
glionii 1 limfatice.
Presupunnd toate aceste bolnave din statistica lui Brunschwig s-ar
fi operat tehnica limfadeno-histero-colpectomiei de noi,
adenopatiile canceroasear fi fost extirpate ntr-o de 94,6 %.
Toate aceste statistice snt cu scopul de a demonstra tehnicii
limfadeno-histero-colpectomiei n ce de extirpare a ganglionilor
neoplazie n stadiile opera bile (1 II) ale cancerului colului. Tehnica este cu
mult mai n cu aceea de Brunschwig, cu toate
limfadenectomiei este aproape n ambele tehnici.
Grupele ganglionare posterioare a II-a a III-a), n de ganglionii iliaci
primitivi, snt risipite pe peretele posterior al pelvisului, ntre alte anatomice (rect,
etc.) motiv pentru care nu pot fi abordate chirurgical deci nu pot fi extirpate
radical (n bloc) din punct de vedere tehnic. A ncerca extirparea n operatoare
a tuturor limfatice ale pelvisului a recurge la ntinse, care
operator, ca de hemoragie intraoperatorie sau postoperatorie.
De asemenea a ncerca extirparea ganglionilor promontorieni, lombo-aortici
a decola ureterele pe mult mai mari, dect cele permise de biologi a lor,
riscul stenozelor fistulelor prin
deci o a limfadenectomiei eficiente: pentru 1 a II-a
ganglionare, avem snt cantonate compact n teritorii anatomice chi-
rurgical unde se poate practica o limfadenectomie pentru a III-a a II-a:
ganglionii pararectali promontorieni) se Dispersia a'ganglio-
nilor, profunzimea lor nu mai permit o
Se scot unii ganglioili pe loc. In plus nu se invazia ganglio-
nu a mers ascendent n torace sau chiar mai sus (am avut cancere de col n stadii
naintate unde se pal pau ganglionii supraclaviculari stngi).
Forgue a afirmat limita cancerelor de sn este clavicula,
referindu-se la invazia ganglionilor supraclaviculari; parafraznd putem afirma pentru
cancerele uterine limita este promontoriul . Or, n tehnica limfadeno-histero-
colpectomiei exereza este Ia bifurcarea aortei (originea
arterelor iliace primitive); am fi mpins mai sus limfadenectomia am fi apreciabil
riscul vital imediat nu sntem deloc am fi ameliorat cu ceva n plus prognosticul
oncologie
Trebuie avut n vedere inoperabilitatea nu numai de dispersia
Inoperabilitatea de extensia cancerului n bazin: invazia a para-
metrelor sau invazia rectului vezicii. De obicei cancerele inoperabile (stadiile III IV) au
prins ganglionii grupelor posterioare orict de radical am ncerca noi extirparea ganglionilor
paraaortici, e deja prin extensia
Acestea snt deci motivele pentru care, n tehnica limfadeno-histero-colpectomiei
pe care o n stadiile I II ale bolii nu se dect 1
a II-a.
* La Congresul Mondial de Oncologie-Buenos Aires, oct. 1978, Averette (SUA) a
metastazarea n ganglionii paraaortici este mult mai 5 % n stadiul Ib
25 % n stadiul IIb (verificare intraoperatorie).
740
ION

n timpul se vreunor ganglioni latero-aortici sau para-
rectali (palparea a acestor regiuni anatomice fiind obligatorie), se vor
scoate n mod izolat, prin incizii practicate n peritoneul posterior, pentru a fi
histopatologic. Constatarea lor canceroase n sens negativ unui pro-
gnostic favorabil trebuie radioterapeutului pentru a fi irad post operator
regiunea n care au fost ganglioni care va fi cu clipsuri metalice, pentru
a putea fi radio grafic *
Referitor la limfadenectomiei putem afirma toate bolnavele cu ganglioni
ar fi decedat n primii 5 ani nu li se practica limfadenectomia. Statistica de mai
jos 1972) ganglionare.
Tabel
la 5 ani limfadenectomie a cazurilor de cancer al col ului uterin cu metastaze
ganglionare
Autorul
Brunschwig Daniel, 1958
London Dunn, 1965
Huguier Cerbonnet, 1967
Kolstad. 1968
Burch si Chalfant, 1970
Dargent, M(cit. de Wolff, 1968)
Institutul Gustave-Roussy (cit. de Sarazzin, 1970)
Meigs (cit. de H. Robert, 1969)
N 1'. bolnavelor cu I
metastaze ganglionare
99
12
37

la 5 ani (%)
26,0
50,0 (St. I-II)
30,0 (St.I-II-III)
50,0 (St. 1 B)
51,6 (St. I-JI)
24,0
33,0 (St. 1)
35,0
Majoritatea autorilor (Brunschwig, Huguier, Meigs) s-au bazat numai pe exereza
neapelnd la radioterapie pre- sau postoperatorie.
Este evident radioterapia poate steriliza ganglionii de mici dimensiuni
celulele neoplazice dispersate, n capilarelor limfatice pelviene.
La Institutul Oncologie Cluj-Napoca au fost te 50 cazuri n stadiile clinice 1 II,
care au fost cu ganglioni canceros. la 5 ani a fost de 19,] %
cnd tratamentul a fost exclusiv chirurgical de 32 % cnd extirparea uterului ganglio-
nilor s-a efectuat n plus iradierea zonelor ganglionare.
Statistica (ca a altor autori se la cazuri iradiate cu radioterapia
(200 KV).
iradiem cu bomba cobalt (radioterapie de megavoltaj) care avnd o putere de
penetrabilitate are mult mai mari de a steriliza ganglionii neoplazic
de mici dimensiuni care ar limfadenectomiei chirurgicale.
2. in ce extinderea exerezei conjunctiv pelvian.
Tehnica (L.H.C.L.) extirparea ntregului conjunctiv
pelvian a tuturor tehnicilor de colpohisterectomii totale radi-
cale citate) cu extirparea a acestuia.
Se astfel:
1. Numai acele zone care principale de diseminare cance-
(de ex. ligamentele Mackenrodt), chiar au fost corect iradiate post-
operator.
2. Snt extirpate de asemenea conjunctive ce au o
mai att n diseminarea procesului canceros ct mai ales n fiziologia pe1-
visului: ca exemplu partea a ligamentelor utero-sacrate. Se
* Iradierea ganglionilor paraaortici se va face n grele din cauza interpunerii
anselor intestinale ntre sursa ganglion ii
TEHNICI CHIRURGICALE
741
diseminarea canceroasa In ligamentele utero-sacrate ncepe de obicei
ce ligamentele cardinale ale lui Mackenrodt au fost invaqate cu neo-
plazic, curentul principal de drenaj limfatic fiind astfel blocat. In aceste
n calea de drenaj limfatic al colului prin
limfaticele ligamentelor utero-sacrate utero-vezicale.
3. Snt exceptate de la acele anatomice vasculo-con-
junctive care au un rol deosebit de important n fiziologia pelvisului cum ar fi:
partea a ligamentelor utero-sacrate (ultimii 2-2,5 cm) pe a
snt ganglionii vegetativi ai lui
de unde filetele nervoase ce motilitatea vezicii urinare a
rectului), sau 1/3 a pediculului subureteral, pe unde merg spre
nervii ce precum arterele ombilico-vezicale cu perdeaua de
conjunctiv de ele, prin care merg spre numeroase filete
nervoase provenite din plexul vegetativ hipogastric inferior.
De asemenea treimei externe a pediculului subureteral este esen-
pentru troficii ureterale disecate, asigurndu-le un suport con-
junctiv, fapt ce instalarea stenozelor sau necrozelor ureterale.
Din fericire toate aceste anatomice neextirpate prin tehnica
(L.R.C.L.) nu snt principale de difuziune a procesului canceros
de obicei nu snt invadate neoplazic n stadiile operabile (stadiile 1 II). j
Pentru a avea securitatea bolnavelor, aceste anato-
mice primesc prin iradiere doze ce sterilizarea acestor zone, prin distru-
gerea celulelor canceroase ajunse n ele.
Deci, n de noi limfadeno-histero-colpectomia
din conjunctivul pelvian numai:
a) pediculii supraureterali n totalitate (n bloc cu artera venele uterine cu ganglionii
arterei uterine);
b) 2/3 -1/2 a pediculului subureteral 1/3
c) ligamentele utero-sacrate n cele 2/3 anterioare, 2-2,5 cm din partea lor

d) ligamentele utero-vezicale (numai paracistul, menajnd lor
e) tot ce ganglionii fosei obturatorii, retrocrurari,
iliaci externi, hipogastrici iliaci primitivi.
3. n ce extinderea exerezei vaginului. Spre
de tehnicile T. Ionescu, Meigs, Brunschwig etc. care fac folosirea
postoperatorie a vaginului, deoarece cel 1/2 sau de obicei 2/3 supe-
rioare din acest organ (T. Ionescu, Brunschwig) element att de necesar pentru
echilibrului psihologic al bolnavelor, prin tehnica limfadeno-histero-
colpectomiei (L.R.C.L.) se numai 1/3 a vaginului.
Ne permitem n stadiul I acele stadii II n care neo r lazia nu
s-a extins spre vagin iar bolnavele au fost iradiate cu radium preoperator. Iradierea cu radium,
cu plasarea celulelor radifere n fundurile de sac vaginale laterale, o iradiere
a vaginului, asigurnd de obicei sterilizarea cuiburilor canceroase din vasele limfatice vagina1e.
Conservarea a 2/3 inferioare din vagin permite operatelor continuarea sexuale, fapt ce
contribuie Ia echilibrul psihic al bolnavelor.
n tehnica mai mult din vagin 0/2-2/3 superioare)
n cazurile n care extensia spre vagin a fost clinic; n aceste
cazuri nu ne mai exclusiv pe efectul sterilizant al radiumului.
742
ION
Rezultatele de noi cu tehnica limfadeno-colpo-histerectomiei
sub radioterapiei preoperatorii la nevoie posto-
peratorii) snt tot att de bune n ce rezultatele imediate ct cele tardive,
mai bune dect cele de autorii ce excesiv de largi
mutilante radioterapiei. De asemenea, postoperatorii
urinare snt mult mai reduse. Toate acestea se prin faptul
de noi (L.H.C.L.) este mai mai cumulnd toate
avantajele tratamentului asociat radio-chirurgical n cancerul colului uterin.
f) Alte tehnici care selectiv att limfoganglionar ct
conjunctiv pelvian, radioterapiei (tehnica Wertheim
cu limfadenectomie sau alte tehnici). Trebuie specificat autori
au adopte exereza o asocieze cu avantajele radiotera-
piei. Reamintim doar aceste tehnici, deoarece le-am descris anterior.
Taussig limfadenectomia pelvisului cu iradierea col ului para-
metrelor, uterul colul pe loc. M. Dargent iradierea pel-
visului numai histerectomia n bloc cu 1/3 a vaginului Hmfa-
denectomia pelvisului, pe loc parametrele iradiate, pe care le
sterilizate oncologic prin radioterapia
- autori (Teilhefer, Pilleron, Husslein Wer-
theim, sau nu, limfadenectomia de principiu, bazn-
du-se pe radioterapiei rezultate foarte bune.
Privire de asupra tehnicilor chirurgicale efectuate pe cale in
cancerul colu}"! llterin (stadiile Ib II)
n capitolul precedent am expus principiile acestor tehnici respectnd o
anume:
A. Tehnici care chirurgiei de organ
a) Histerectomia
B. Tehnici care chirurgiei (chirurgie de organ la
conjunctiv de
a) Colpo-histerectomia Wertheim.
C. Tehnici care chirurgiei de sistem (chirurgie de organ
la conjunctiv de ganglion ii limfatici tributari colului).
a) Tehnici care histero-colpectomiei extirparea ganglio-
nilor, dar la ganglionii palpabili (Wertheim).
b) Tehnici ce histero-colpectomiei extirparea ganglio-
nului limfatic principal - Leveuf-Godard.
c) Tehnici prin care se ntregul sistem limfoganglionar al pelvisului,
pe loc uterul conjunctiv pelvian, procesul canceros cervico-para-
metral fiind sterilizat prin radioterapie preoperatorie - Taussig.
d) Tehnici prin care se ntregul limfoganglionar al plevisului
(cu cele trei cu tot conjunctiv pelvian n bloc cu uterul-
anexele vagi nul (histero-colpectomiile extinse).
1. Histero-colpectomia cu evidare
(histero-colpectomia Thoma Ionescu).
2. Histero-colpectomia tip Meigs.
3. Histero-colpectomiile extinse tip Magendie Brennier.
TEHNICI CHIRURGICALE
743
4. Histero-colpectomia tip Brunschwig.
5. Histero-colpectomiile extinse tip Huguier Magara.
e) Tehnici prin care cu colpo-histerectomia se
(electiv) att limfoganglionar ct conjunctiv pelvian,
radioterapiei.
1. Tehnica limfadeno-histero-colpectomiei (tehnica Chi-
Trestioreanu, Mudric).
2. Tehnica M. Dargellt.
3. Tehnica Wertheim la care trebuie limfadenectomia
sub radioterapiei.
o prea pentru a fi
Ne-am gndit la 6 sistematizare a tuturor acestor tehnici sub un aspect
utilitar pentru medicul practician.
mai jos noua sistematizare :
I. Tehnici cu exereze anatomice insuficiente (chirurgie
a) Exereze limfadenectomie:
1) Colpo-histerectomia
2) Colpo-histerectomia
- tip Wertheim
-tip Latzko
b) Cu limfadenectomie
1) Colpo-histerectomia + extirparea ganglionilor palpabili
(Wertheim) ;
2) Colpo-histerectomia + extirparea a ganglio-
nului principal (Leveuf).
c) Exereza ganglionilor extirparea uterului canceros iradiat preoperator
(Taussig).
II. Tehnici cu exereze anatomice excesive (chirurgie
1) Tehnica histerectomiei totale cu evi dare
(tehnica Thoma Ionescu, 1896).
2) Tehnica Meigs (1944).
3) Tehnica Brennier (1951).
4) Tehnica Brunschwig (1955).
5) Tehnica Huguier (1958).
6) Tehnica Magara (1964).
III. Tehnici cu exereze anatomice rezonabile (chirurgie
sub radioterapiei).
1) Limfadeno-histero-colpectomia (tehnica
Trestioreanu, Mudric).
2) Tehnica Wertheim cu evidarea a ganglionilor pelvieni, efec-
sub radioterapiei (Husslein).
3) Tehnica M. Dargent.
INDICA CONTRAINDICA PE CALE
Limfadeno-histero-colpectomia este pe care o
tuturor celorlalte tehnici recomandate pentru tratamentul chirurgical al cancerului
de col uterin.
744
ION
Sntem de princlPlU partizanii call abdominale pentru operarea cancerului
colului, cale care permite o chirurgie anatomic.
este cancerul colului uterin n stadiile radical curabile
(stadiile Ib-II). Ea poate fi n stadiul III al bolii, n acele cazuri
unde, tratamentul radiologic preoperator, uterul a devenit mobilizabil prin
topirea sau inflamatorie) a parametrelor
numai prin rectal, gest obligator n explorarea a acestor
bolnave).
cere respectarea unor pe care le succint:
- starea
- vrsta bolnave lor ; am operat bolnave la vrsta de 75 ani. Peste
va fi cu mare prefernd fie o histerectomie pe cale
(cnd vagi nul nu este retractat complet) sau mai bine un tratament exclusiv
radioterapic;
- marile hipertensive vor fi preoperator, pentru tensiunii;
- n caz de cardiopatii decompensate, nefropatii grave sau alte tare vis-
cerale care ar exclude actul operator, operatia este nu se
poate redresarea printr-un tratament medical preoperator. n
asemenea grele se poate apela la calea
- constatarea diabetului zaharat o
preoperatorie (se va colabora cu medicul specialist n boli de un trata-
ment special postoperator;
- focarele septice pelviene supurate, apendicite acute etc.) vor
trebui mai nti asanate (chiar prin tratament chirurgical) vindecarea
lor se va tenta pentru cancerul col ului uterin.
Pentru o mai apreciere a a se consulta
capitolul n cancerul colului uterin .
PREOPERATORIE
De o preoperatorie depinde n mare parte succesul
Intervalul de 6 (maximum 8 dintre terminarea iradierii timp n
care efectul iradierii se se pentru reechilibrarea
a bolnavei, n vederea actului chirurgical (combaterea anemiei, reechilibrarea
etc.).
n acest interval spre lui, neoplazie al colului ca cuiburile neoplazice
difuz n parametre au ajuns la maximum de de vitalizare (n cea mai mare parte
fiind chiar distruse), n timp ce conjunctiv pelvian iradiat se d.p.d.v. bio-
logie; masa a colului se colul ajungnd la dimensiuni normale, postra-
dispare: microbismul latent al parametrelor este aproape distrus, hemoragiile din
col snt oprite, iar starea
mai bine preiradierii a intervalului liber ce
cnd ne gndim ar fi fost la prezentare preiradiere) n
a procesului neoplazie, cu cancer oase n conjunctiv pelvian,
prin hemoragiile repetate, cu parametrele infectate latent cu tumoarea calului sface-

O se va acorda repausului nervos preoperatoL Se vor utiliza tranchili-
zante, sedative hipnotice.
Cromocistoscopia poate da date asupra vezicii invadare) dinamicii ure-
terale. Urografia foarte ne date asupra renale mai ales ne
compresiunile ureterale (stenoza ureterului n canalul parametrial) ureterului prin
eventuale adenopatii neoplazice.
TEHNICI CHIRURGICALE
745
o se vaginului leziunii colului n
acest interval vaginale cu infuzie de sau ovule
cu sulfatiazol sau n caz de hiperseptice ale col ului).
n raderea pubian, perivulvar a
vaginului, se coluI, fundurile de sac vaginul prin badijonarea cu
alcool iodat apoi se strns cu lungi exteriorizate prin
C. Stanca fixarea la cu o care la
surorii extragerea vaginale, cnd operatorul va
vaginul.
Introducerea n vagin este pentru motive:
- ca un cala pod care destinde mult
vaginului:
- intrarea fecalelor n vagin, n cazul cnd bolnava fiind n Trende-
lenburg, are un scaun pe masa de rahianestezie.
Bolnava se este la sala de cu o Nelaton pe
loc n pe piele, ce vezica tot timpul sau mai bine
Foley cu
n ce tubului digestiv, se evacuarea colonului
prin n seara ce n zilei de
Purgativul se de obicei la constipate, cu cteva zile nainte de ope-
(ulei de ricin 30 g). Purgativele saline snt contraindicate, deshidratnd bolnava.
DE EFECTUARE A PE CALE
1 n str u m e n t a r u 1 s p e eia 1. fiind natura este
nevoie de instrumente care larg regiunea abordarea cu
a din fundul pelvisului, n special a vaselor.
n de instrumentele indispensabile pelviene, snt
necesare instrumente, care mult
- puternic (cu valve) pentru peretele abdominal (de exemplu
cu cadru tip E. Juvara) (fig. 609 A);
- bicudat tip Polosson (fig. 609 B) este indispensabil pentru
vezicii, expunerea fosei obturat oare etc.; personal folosesc 2 Polosson. Ele pot
fi n orice atelier mecanic;
- decolator tip Kocher (fig. 609 C) utilizat la prepararea ureterului izolarea vaselor
iliace;
- pense de curbe cu vrful lung, fin (lungimea pensei 22 cm), utile
vaselor fine ce pot fi rupte n fosa obturatoare (fig. 609 D);
- pense de lungi (22 cm) tip J. L. Faure sau Mickulicz (snt mai utile ca pensele
Kocher lungi); ele au scurte cu foarte puternice, utile vaselor mari
parametrelor (fig. 609 E);
- aspirator electric foarte puternic.
Ee h i pac h iru r g i cal este din chirurg (care se va
la stnga bolnavei) 1-2 ajutoare (medici). n
enorm spirit de .
Un ajutor neexperimentat n aceste mult
timpul fosei obturatoare, ureterului pediculului
subureteral cernd manevre speciale din partea ajutorului. Un ajutor ne familiarizat
746
ION
bine cu aceste poate determina accidente grave uneori fatale: hemoragii
catastrofale, sectiunea ureterului etc.
O persoanei care n Insti-
tutul Oncologie Cluj-Napoca ne-am format, prin antrenamente repetate, asistente
medicale special educate n tehnica Nu folosim ca personal instru-
mentar medici sau sigur ei
A f3
1---------- 2'::'ctn -
Fig. 609. - Instrumentar special necesar
A - abdominal autostatic tip Juvara E. B - tip Polosson. C - Decolatorul (poate
fi de tip Kocher). D - cu fine (tip Wertheim). E cu
scurte puternice (tip Mickulicz).
Problemele de operatoare fiind variate complexe, pretind o
operatoare n acest tip de n mod deosebit asupra
spiritului de .
TEHNICI CHIRURGICALE
747
A nes t ezi a, cea mai n chirurgi a organelor pelviene este anes-
tezia prin care unui anestezist.
n serviciile care nu au anestezist la se poate apela la clasica anestezie
la nivelul L
1
-L
2
Se un anestezic de (11/2-3 ore), utilizndu-se
percaina (0,007 -0,010 g), sau cu (1 mI 8 %). n lipsa percainei
se poate recurge la rahianestezie n doze mari de (2-3 mI 8 %) comple-
cu anestezie sau prin rahianestezie pe cale
tehnica ce am preconizat-o. Nici una din aceste metode de rahianestezie nu avantajele
rahipercainei.
Rea n i mar e a intraoperatorie se reduce n mod practic la:
- perfuzie cu snge conservat izogrup (numai Ia nevoie); n mod obli-
gator 10 %, ser fiziologic substituente ale plasmei (dextran, subtosan etc.).
Perfuzia se va instala nainte de rahianestezie pentru a preveni rahianestezic;
- de lichide administrate vor varia intensitatea eventualului inten-
sitatea hemoragiei starea aparatului cardio-vascular; n general 500-1000 mI
intraoperator a fost nefiind n majoritatea
cazurilor. De obicei este n caz de accidente hemoragice mari intra opera-
torii transfuzia de snge devine obligatorie. n multe centre ginecologice pe care le-am
vizitat n m-a impresionat negativ marile de snge administrate bolnavelor,
mai ales intraoperator (cca 1 kg snge, uneori mai mult). (abuzul de snge)
o chiar n Institutul Oncologie Cluj-Napoca am ajuns ca
aceste nu fie avnd tehnica perfect
- perfuzia cu ser fiziologic se post operator (cea 2000-
2500 cc/24 ore, gluco-saline sau macromoleculare). recurgem post-operator
la transfuzia de snge.
asupra precoce postoperatorii a bolnavei (ridicarea
din pat n prima zi a gimnasticii respiratorii.
p o z i a bol n a vei a o per a tor il o r (fig. 610): bolnava este
n decubit dorsal; Trendelenburg este abia
efectuarea laparotomiei.
Operatorul n stnga bolnavei ajutorul prim n dreapta. Masa cu instru-
mente sterile asistenta snt prezentate n fig. 610. opera-
torilor se numai pentru fosei obturatoare stngi (chirurgul prin-
cipal trece n dreapta).
TEHNICILE HISTERECTOMIILOR TOTALE .EXECUTATE PE CALE
(utilizate n cancerul cotului uterin, stadiile Ib II)
tehnici operatorii pe cale folosite n
tratamentul chirurgical al cancerului col ului uterin:
1. Limfadeno-histero-colpectomia (tehnica
Trestioreanu, Mudric);
2. Colpo-histerectomia cu extirparea ganglionilor fosei obturatorii
(tehnica E. Wertheim cum o practica profesorul C. Stanca).
3. Histerectomia cu evidare (tehnica
Thoma Ionescu).
Primele 2 tehnici au o printre chirurgii Tehnica Thoma Ionescu
are mai mult o valoare dect o deoarece este prima din care
au derivat ulterior toate tehnicile chirurgiei de sistem (tehnicile Brunschwig, Meigs etc.).
748
ION
n paralel vom prezenta din aceste tehnici (Brunschwig Meigs) pentru a
principialitatea lor cu tehnica Thoma Ionescu.
4. Tehnica cervico-colpectomiei n tratamentul cancerului
colului restant.
Vom prezenta tehnica pe care personal o folosesc care ne-a dat bune
rezultate n de mari riscuri.
u;ufoloore

comprese
O
cos compresp
perfuzia
Fig 610. - bolnavei a echipei operatorii ce limfadeno-histero-colpectomia

1. TEHNICA LIMFADENO-HISTERO-COLPECTOMIEI LARGITE 1
Tehnica Trestioreanu, Mudric*. nainte de a decide
efectuarea tehnicii operatorii propriu-zise, chirurgul se va asigura efectuarea
laparotomiei, poate fi cu de radicalitate.
1 1., I., Trestioreanu Al., Mudric V., Chirurgia, 1956, 4, 70-78.
Desenele acestei tehnici snt sau efectuate de Prof. desenate de
P. Velluda)
* n prima a acestei monografii (1957) am denumit ca fiind
tehnica Institutului Oncologic Cum de aproape un sfert de secol m-am
de colectivul din iar la Institutul Oncologic din Cluj-Napoca am continuat
cu colectivul de chirurgi-ginecologi preocup intens n acest timp de
onarea simplificarea acestei tehnici, ea ar putea se n prezent, se la
citarea numelui autorilor ei, ca tehnica Institutelor Oncologice din Cluj-Napoca.
TEHNICI CHIRURGICALE
749
Stabilirea prin controlul intraoperator al leziunilor. - Incizia
este celiotomia
n jos incizia va atinge simfiza (expunerea mai a pelvisului),
iar n sus ntrece cu 1-2 cm ombilicul, acesta fiind ocolit prin stnga. Am observat
unii ginecologi nu incizia n jos just la simfiza
a 1-2 cm de perete abdominal suprasimfizar neincizat mult
prin ng!eunarea anatomice situate n profunzimea pel-
visului. In caz de de incizia se poate prelungi n sus. Orice
incizie care nu o expunere a pelvis ului este (de exemplu:
incizia Pfannenstiel-Aburel).
- Instalarea autostatic.
Izolarea parietale se face prin sutura cu fire izolate a peritoneului
la piele. O se excluderii Retzius din cmpul
operator, prin suturarea peritoneului perivezical la tegumentele din preajma
pubisului. Retzius deschis va determina sigur
trenante la acest nivel.
autostatic se se deschide maximal (ct permite
plaga).
- pelvisului prin izolarea intestinelor cu cmpuri de tifon.
nclinarea bolnavei n Trendelenburg.
- intraoperator al leziunilor aprecierea pelvi-
sului. Se gradul de extindere a procesului tumoral, la organele
vecine, starea ureterelor a ficatului.
a) Gradul de extindere a procesului tumoral spre rect
conjunctiv pelvian: se aspectul peritoneului n jurul istmului uterin
controlndu-se cu mobilitatea
istmului de rect (eventuale ale acestor organe). Se
apoi parametrelor (palpator prin mobilizarea uterului) starea liga-
mentelor utero-sacrate, eliberarea uterului din inflamatorii.
Deseori este greu de a face deosebirea ntre un parametru infiltrat neoplazie
altul in filtrat inflamator, de de iradiat,
uneori duritatea procesului malign. Simpla palpare, chiar de un
chirurg experimentat, nu poate aprecia cu certitudine natura para-
metrului. se numai cnd ncepem parametrelor.
Invadarea a parametrului n ntregime, cu nglobarea vaselor
parietale pelviene (artera vena istmul uterin bloc cu
pelvisului (<< parametru ), (stadiul al III-lea
parametru). Ne vom limita n acest caz la o limfadenectomie a pelvisului cazul
va fi iradiat postoperator.
b) Controlul ganglionilor pelvisului se face cu Se
pe rnd: ganglionii retrocrurali, ganglionii iliaci externi, n special grupul fosei
obturat oare, iliaci primitivi, promontorieni paraaortici. Constatarea unor ade-
, nopatii neoplazice (ganglioni duri, relativ mari), ce au de a fixa vasele
mari, pune n de radicalitate a Constatarea unor ade-
nopatii cu caractere neoplazice, dar extirpabile, n grupele anterioare, nu va opri
continuarea cu de radicalitate, deoarece aceste grupe gangli-
onare pot fi extirpate complet.
750
ION
Simpla palpare nu dect date aproximative asupra ganglionilor.
Adeseori, ganglionii neoplazici de volum duri, n fosei
obturatoare, nu se simt la simpla palpare, devenind perceptibili abia des-
chiderea disecarea fosei.
c) Controlul ureterelor se face sistematic, mai ales n formele CLI parametre
invadate. Dinamica mai ales calibrul lor trebuie luate n Adeseori se
ureterohidronefroze mute din punct de vedere clinic.
d) Controlul ovarelor: uneori se metastaze ovariene.
e) Controlul metastazelor la
Se ficatul palpator, att pe ct pe cea diafrag-
(plexul venos utero-vaginal cu sistemul port prin venele hemo-
roidale medii, cu care are numeroase anastomoze, nct metastazarea
de tip port este
unei metastaze unice hepatice nu
locale pelviene o permit. Metastaza se poate extirpa
chirurgical (n operatorie).
Ganglionii juxta reno-aortici se atent. Constatarea unor adeno-
patii suspecte a fi maligne impune recoltarea adenopatiilor pentru examinare
la iradierea postoperatorie a acestei regiuni (tratament paliativ).
Numai efectuarea leziunilor se tactica tehnica
operatorie ce va fi cu sau
Executarea limfadeno-hisiero-colpeciomiei
timpi operatori (fig. 611):
I. Liberarea corpului uterin din anexectomia
II. Limfadenectomia limfatice 1 a Il-a a colului uterin.
III. Izolarea conjunctiv periuterin (parametre) perivaginal (para-
co/pos) arterelor uterine, ureterelor separarea acestui
de restul pelvisului.
IV. Prepararea vaginului.
V. Drenajul pelvisului sutura peretelui abdominal.
Pentru a se n mod clar lunga expunere a tehnicii operatorii, se
vor avea permanent n vedere aceste cinci obiective ale Cnd cistoscopia
preoperatoare sau controlul palpator intra operator al vezicii o even-
infiltrare a peretelui vezica!, timpii operatori mai sus snt pre-
n mod obligatoriu de verificarea prin a raporturilor dintre
istmul uterin.
Pentru aceasta, se fundul de sac peritoneal se de
clivaj existent ntre istm uterin peretele anterior al vaginului. In mod
normal deslipirea se face cu unor
laxe nu constituie o n a tehnicii. Constatarea
unei masive a vezicii pune n cistectomia
sau hemipelvectomia
Starea a bolnavei ca gravitatea extinderii canceroase snt factori
care atitudinea ce o vom adopta.
trecut acest timp operator, tehnica operatorie se n modul

'1
1. Anexectomie
ll. Umfadenectomia pelvisului
IIIJzolarea conjunctiv pe-
riuterin (parametre) perivaginal
Ct,araoolpos)
IVo vaginului
Va Drenajul pelvisului
Fig. 611. - Timpii operatori ai
Jimfadeno-histero-colpectomiei

752
ION
---------- ----------- --------
1. L i b era rea cor pul u i u t eri n i a n e x e c tom i abi 1 a t e-
raI se prin:
1) ligamentului lombo-ovarian. Uterul este prins manevrat cu
ajutorul a pense Kocher lungi, ce servesc de tractor, aplicate de o parte
de alta, la nivelul trompelor ligamentelor rotunde n uter (fig.
612). n felul acesta se o asupra uterului.
Acest mod de a fixa uterul este mai indicat dect aplicarea pe fundul uterului
a unei pense cu (tip Museux) care, leznd uterul, produce hemoragii sau
scurgerea septice endouterine, n caz de piometrie, n cavitatea
Pensele Kocher aplicate lateral au avantajul posibili-
de deplasare a uterului, n timpul manevrelor. Se trage uterul n
partea regiunii n care se punndu-se n tensiune ligamentul
lombo-ovarian respectiv.
Pensarea acestui pedicul se poate face n mai multe feluri,
unele din acestea putnd expune la accidente grave.
Unii (Terrier) acest ligament ntre pense Kocher apoi
pediculii vasculari (fig. 612, A).
Thoma Ionescu ligamentul ntre ligaturi trecute cu acul
Cooper, care prindeau n vasele utero-ovariene peritoneul supraiacent,
mai utilizeze pensele (fig. 612, B).
Aceste de a lega pediculul lombo-ovarian, aplicabile n cazuri
de ligamente lungi suple, pot expune la pericolul prinderii n liga a sec-
ureterului n caz de ligamente scurte Ureterul mai cu
n stnga, merge paralel aproape de ligamentul lomboovarian, putnd fi cu
pensat, chirurgul nu este atent. Aceste procedee (Terrier T. Ionescu)
nu le
Pentru acest motiv, cnd nu permite ntinderea expu-
nerea a ligamentului lombo-ovarian, este mai prudent a inciza, n lungimea
ligamentului lombo-ovarian a seroasei peritoneale,
prin care se pune n prin decolare mai nti ureterul se
apoi subperitoneal cu acul Deschamps pedicuJul vasculo-nervos izolat (fig. 612).
Ligatura se face cu fir gros de in (nu taie vasele) trecut cu acul, pentru a
nu aluneca. nu se firul lung fixat n ci se taie
pentru a nu fi smuls n timpul manevrelor
2) ligamentului rotund*". Spre deosebire de ligamentele lombo-
ovariene care trebuie ct mai departe de uter (ct mai aproape de pere-
tele pelvisului) fiind o cale de drenaj limfatic, ligamentele rotunde se vor
mai aproape de uter (la 3-4 cm) nu ras cu peretele bazinului (fig. 613).
a ligamentelor rotunde, de Lecene
Martius pentru securitatea nu este deoarece ele
foarte vase limfatice, necitndu-se nic un caz de la acest
nivel. a lor permite o mai peritonizare o
* Pentru simplificarea manevrelor, timpii operatori se nti n dreapta apoi
n stnga. Timpii fiind identici, descriem efectuarea lor unilateral.
** Unii chirurgi ordinea acestor primi doi timpi operatori, ca prim
timp ligamentul rotund ulterior ligamentul lombo-ovarian.
TEHNICI CHIRURGICALE
753
suspendare a bontului vaginal, ptoza postoperatorie a vezicii
urinare.
ligamentului rotund se face ntre pense; se cu
catgut ambele capete o Firul de pe periferic se
Fig. 612. - Limjadeno-histero-colpectomia ligamentului lombo-ovarian. Dise-
carea liga tura a vaselor lombo-ovariene prinderea n a ureterului
expus vederii prin (n desen, dintre ureter vasele lombo-ovariene a fost inten-

A : ntre pense (Terrier), B: Ligatura cu acul Deschamps lThoma Tonescu) (n desen, acul a
prins ureterul).
754
ION
lung se din pelvis sub tensiune, prin prinderea sa cu
o la cmpurile vecine. timpul de decolare vezico-
expunerea subperitoneal anterior (vezi fig. 613).
3) peritoneului de pe a ligamentului larg fundul
de sac vezico-uterin. Decolarea Operatorul, n sus napoi
de uter, expune succesiv a ligamentelor largi, pe care ajutorul
Fig. 613. - Limjadeno-histero-colpectomia peritoneului de pe
a ligamentelor largi fundul de sac vezico-uterin. Ligamentele rotunde snt la dis-
de peretele pelvian.
o pune n tensiune prin cu pensa n timp ce opera-
torul uterul n partea Cu foarfecele bont curb se
de sus n jos peritoneul anterior al ligamentului larg respectiv, inciznd
seroasa fundului de sac vezico-uterin (fig. 614).
Pentru a asigura peritonectomia nu numai la nivelul ligamentelor largi,
ci n jurul istmului (colului) uterin, anterior, incizia va trece cu 1-2 cm mai
n de fundul de sac vezico-uterin. Pentru a nu leza vezica, se va dezlipi n
TEHNICI CHIRURGICALE
755
prealabil peritoneul vezical cu foarfecele bont nchis, insinuat subperitoneal.
Se timpi operatori n partea
un timp operator chirurgul trebuie acorde
dezlipire a De felul cum se dezlipire depinde n
mare parte postoperatorie a bolnavei, vezicii putnd determina
fistule vezico-vaginale. Trebuie nu n toate cazurile n care se con-
Fig. 614. - Limjadeno-histero-colpectomia Dezlipirea pe linia
mergnd n jos la domul vaginal (etapa 1 n dezlipirea vezicii).
utero-vezicale este vorba de o Adeseori
aceasta este de inflamatoare sau Operatorul
experimentat n chirurgie poate face uneori
ntre a inflamatorie a vezicii. n caz de
recoItarea unui 'mic fragment din zona biopsia intraopera-
torie
75G
ION
Deoarece pentru executarea unei limfadeno-histero-colpectomii corecte este
nevoie de liberarea aproape n ntregime a peretelui vezical posterior, aceasta
nu se poate face dintr-o n acest prim timp operator, ci n trei etape, repar-
tizate n timpi operatori.
n prima se la o decolare a vezicii de uter, numai
pe linia la domul vaginal (<< verificarea ).
Etapa a doua de eliberare a vezicii fiind strns de
a ureterelor, iar etapa a treia de decolare
fiind strns de prepararea vaginului, le vom descrie la timpii operatori
respectivi.
Tehnica primei etape, a utero-vezicale, decurge n felul
operatorul trage n sus posterior (spre promontoriu) corpul uterin liberat,
pentru a pune n n mod clar limita dintre uter,
cu foarfecele bont nchis (sau cu tamponul montat) planul de separare (vezi fig.
614). Acest plan este avascular decolarea la acest nivel nu se de sn-
gerare, se decolarea strict pe linia spre
vezical prin perforarea fasciei retrovezicale Halban ne este
prin hemoragii mici multiple (uneori se pot deschide vene mai groase).
Operatorul mai are un reper pentru planului de c1ivaj, n
de ce trebuie o cnd vrful foarfecelui spre istmul
uterin. Orice de orice progresare a foarfecelui sau
a tamponului montat n de decolare se face contactul cu duri-
tatea istmului uterin, decolare a n jos numai la domul vaginal,
n foarfecelui ntr-un plan mai anterior, n plin
vezical, poate duce la traumatizarea peretelui vezicii sau la deschiderea
acesteia.
Artificiile tehnice propuse clasic, n eventualitate (sutura peretelui
vezical n dublu strat, nchiderea vaginului cu drenajul pe1visului suprapubian
efectuarea histerectomiei, punerea vezicii n repaus prin
pe loc etc.) pot evita fistuJei vezico-vaginale postoperatorii.
Snt n care operatorul este obligat, de caracterul dubios al in fil-
cu decolarea ntr-un plan anterior planului anatomic de clivaj:
- cnd a fi o a
peretelui vezical (stratul muscular, mucoasa fiind chirurgul poate sculpta
n plin vezical crend un plan artificial de separare, perforeze
mucoasa (prepararea a prin injectarea a 10--20
cmc ser fiziologic mult La extirparea uterului
nchiderea vaginului, va avea sutureze cu fire izolate de catgut neper-
forante, buza cu cea a musculare vezicale; rezultate
bune se prin plastia pelvisului a liniei de cu epiploon
pediculizat 1956; J. Graham D. Goplerud, 1967);
- in cazuri de infiltrare pe o a vezical se
sau hemipelvectomie (cnd nu snt prinse para-
metrele starea bolnavei permite).
Prognosticul oncologic al acestor spre
fiind rezervat, chirurgul va recurge gndire la ele. De cele mai multe
ori, n asemenea este cea mai cale de ales.
')
TEHNICI CHIRURGICALE
757
4) Anexectomia ligamentelor lombo-ovariene,
anexele snt libere se pot extirpa cu lor la
operatorul n timpul parametrelor.
Asupra ovarectomiei n histerectomiile pentru cancer al colului
uterin s-au purtat numeroase Unii (Bourg) o socotesc obligatorie pentru
motive:
- ovarele pot fi sediul metastazelor canceroase*;
- ovariene la cancer oasele tinere ar favoriza dezvol-
tarea recidivelor metastazelor.
Snt unii autori (Aleksandrov, Aburel, Navratil) care
unui ovar (de aspect normal) la femeile tinere operate pentru cancere incipiente
ale col ului uterin, deoarece metastazarea n ovare este
de castrare la tinere snt grave pentru nu este deplin demonstrat foliculina
ar favoriza dezvoltarea cancerului n col (prin cu din
cancerul mamelei sau corpului uterin).
Problema ovarelor nu se mai pune n cnd
preiradiere, deoarece este
Din n Institutul Oncologic Cluj-Naroca s-a adoptat castrarea
n cancerul colului uterin de stadiul 1 sau II, indiferent de
endocrinovegetative postoperatorii se cu sedative ale siste-
mului nervos la nevoie, doze moderate de estrogeni progesteron, sub
control periodic.
5. Desfacerea peritoneale ale ligamentelor largi.
pediculele lombo-ovariene, ligamentele rotunde anexectomia este
conjunctiv dintre cele peritoneale ale
ligamentului larg, pentru a se expune bine n ureterul, vasele iliace externe,
hipogastrice parametrul.
se poate face prin cu foarfecele bont, dar mai bine este
recurgem la decolarea Se introduc ambele indexuri, orientate spre
peretele lateral al pelvisului, adnc ntre peritoneale, apoi se
larg acest prin lor n sens divergent, spre arcada
spre (fig. 615).
Decolarea se va face lent, brutalitate, deoarece elongarea ureterului
ar putea produce rupturi ale fine vasculare din adventicea sa. Manevra
este are o pentru expunerea dintr-o
a celor mai importante ale pelvisului.
Ureterul apare lipit pe a ligamentului larg, artera vena
apar evident pe peretele lateral al pelvisului. bolnava nu este
n fundul decolat poate artera (vezi fig.
615). Manevra se pe rnd n ambele ligamente largi.
* Metastazarea cancerului colului n ovare este relativ Statistica lui Pojarski, pe
685 metastaze n ovare, asemenea numai n 19 cazuri pornite de la col
88 cazuri de la corp. Gothier Villard, pe 365 metastaze ovariene, nu nici una de pro-
Uneori aceste metastaze snt microscopice, neputnd fi constatate la exa-
menul macroscopic. C. Stanca un caz la care din cauza vrstei tinere a bolnavei, a grefat
un ovar aparent n teaca n cursul unei Wertheim. Ulterior, la
nivelul grefei s-a dezvoltat un neoplasm, explicat prin unei metastaze microscopice.
758
ION
NO T Unii autori (M. Magara) extirparea anexelor ligatura vaselor
lombo-ovariene efectuarea acestei bidigitale a peritoneale ale ligamentului
larg. Se poate vedea n fig 616 cum decolarea apar n bine expuse, att
ureterul ct vasele lombo-ovariene. Acestea snt legate la vedere , menajndu-se
ureterul; aceea se la anexectomie se cum am descris-o.
M. Magara au conceput procedeul n mod independent unul de altul. Noi am adoptat
n ultimii ani acest procedeu, ca prim timp operator ligament ului rotund
incizarea peritoneale ale ligamentului larg (fig. 616).
Fig. 615. - Limjadeno-histero-colpectomia Expunerea ureterului, vaselor iliace para-
metrului prin a peritoneale ale ligament ului larg (Ureterul
aderent de peritoneu).
IL Limfadenectomia (extirparea 1 a II-a limfatice)*.
1. Trebuie si'!. se n nainte de a trece la actul limfade-
* Pentru limfadenectomiei selective a se vedea capitolul referitor
la anatomia limfaticelor uterului invadarea lor n cancerul col ului uterin.
"
TEHNICI CHIRURGICALE
759
Fig. 616. - Limjadeno-histero-colpectomia Manevra se ncepe
cu ligatura ligamentului rotund A) apoi se merge cu incizia peritoneului
n sus (1), tot timpul n afara vaselor lombo-ovariene. Prin incizarea a
peritoneului se pun n ureterul vasele lombo-ovariene. Prin incizarea peritoneului
n jos (II) se pune n de clivaj vezico-uterin B). Metoda evident

760
ION
nectomiei, a ureterului pelvian, la nivelul unde ureterul
sub pediculul supraureteral, pe lipit de
care-l Ureterul trebuie pus n n mod clar, anatomic,
prin sau ce-i pot masca traiectul.
Dealtfel, n tot timpul ureterul trebuie avem sub
control vizual, lezarea lui fiind accidentul major al acestei Putem
afirma metaforic ureterul este steaua a .
2. ncepe a fi disecat (cu decolatorul Kocher, sonda
sau foarfecele bont curb nchis) la 2 cm n afara arterei iliace externe,
Fig. 617. - Limjadeno-histero-colpectomia Extirparea ganglionilor limfatici ai I.
Incizia n afara arterei iliace externe pe psoas:
n evidarea fosei obturatoare prin manevre digitale (decolarea cu indexul).
"
TEHNICI CHIRURGICALE
761
pentru a fi siguri scoatem ganglionii pe marginea a arterei
(fig. 617).
Incizia limfo-ganglionar se face pe psoas ncepe de la
arcada urcnd n sus, deasupra arterei iliace primitive.
Se lama de limfo-ganglionar n tot lungul arte rei iliace externe
psoas dezgolit n se trece cu planul de decolare pe
deasupra arterei iliace externe spre extirpnd n felul acesta ganglionii
ce artera. Separarea lamei limfo-adipoase de a arterei
trebuie cu deoarece n aceste manevre se poate rupe o
ce iese din a arterei iliace externe, care
ganglionii fosei obturatorii (vezi fig. 617). trebuie n
printr-o Ruperea ei prin manevre
brutale se face la nivelul din iliaca he1!Latomul infiltrndu-se
n grosimea tecii arteriale hemoragia fiind gqm de oprit. In acest caz se prinde
cu o Pe an arteriolei, ras cu adventicea arterei iliace se
cu (catgutul poate aluneca). arteriola nu a putut fi
de la prima ncercare, se va la liga (pericolul arterei
iliace), se va recurge la hemostaza prin tamponament cu o (2-5
min compresiune
lamei limfo-adipoase n jurul venei iliace externe pe ntin-
derea ei va fi cu fiind posibila a ganglio-
nilor neoplazic la peretele al venei.
In rare cazuri din vena iau fine venule ce merg spre
regiunii. Ruperea acestor vene va fi n timpul reperarea,
legarea lor fiind obligatorii; din cauza Trendelenburg
(ca a de venele iliace snt colabate, motiv pentru care ruperea
a venulelor poate trece fiind de hemoragii numai
ndreptarea planului mesei.
3. evidarea limfo-ganglionar retro-crural din
fosa obturatoare. Unii chirurgi au comparat fosei obturat oare
n cancerul colu1ui cu evi darea n cancerul de sn (fosa obturatoare ar
reprezenta axila bazinului).
puse n pe lungimea lor artera vena
se n fosa obturatoare cu decolatorul printr-un decolabil situat
sub marginea a venei iliace externe, n ei (vezi
fig. 617).
fosei se ncepe din partea ei marginea infe-
a venei iliace externe la cu vena Apoi se
fosei de peretele lateral al bazinului (format la acest nivel de
osul pubis A obturator intern), cu ajutorul decolatorului sau indexului
(vezi fig. 617). In unele cazuri (bolna ye cu panicul adipos friabil ede-
digitale snt mai lesnicioase dect cele instrumentale. Deco-
larea cu degetul va fi pentru a nu rupe venele mici ce pot
din vena
Se trece apoi la separarea masei de de arcada
la inelul crural, avndu-se nu se lezeze o ce iese din
vena merge paralel cu arcada nspre apoi merge
ascendent n peretele abdominal (vezi fig. 584 C). este
762
ION
ruperea ei este de hemoragii greu de fiind profunzimea
regiunii. Unii este chiar vena Pentru acest motiv ajutorul
va expune bine regiunea, ridicnd n sus peritoneul n bloc cu peretele abdominal
la nivelul arcadei inghinale cu ajutorul bicudat
Polosson.
Ganglionul principal descris pe rnd de Peisser, Thoma Ionescu
Leveuf (ganglionul obturator) se ascuns n anterioare a fosei
obturatoare, fiind ntre marginea a venei iliace externe, arca da
nervul obturator. Uneori se acestui ganglion invadat
neoplazic, la peretele venos; cnd este prea vena nu poate
fi se pune n ntre ligaturi a venei iliace externe (circu-
de ntoarcere fiind prin colaterale ale venei hipogastrice). Pro-
gnosticul acestor cazuri cu un intens proces de
la vecine (n special la este foarte rezervat, reci diva
de cele mai multe ori chiar cu venoase ntinse. Pentru cei mai
chirurgi, prinderea a venei n masa este un
fapt ce continuarea limfadenectomiei deci a cu
de radicalitate. In toate cazurile n care am crezut facem o
prin extirparea venei iliace externe n bloc cu ganglionul aderent la recidiva
s-a produs n cteva luni.
O se va acorda ganglionilor retrocrurali,
pe marginea a venei iliace externe la locul unde vena n inelul
crura} pentru a trece spre pe sub arcada devenind vena
ganglioni trebuie prin palpare fiind uneori
canceros. Extirparea lor se va face la vedere nu deoarece regiunea
vene ce prin rupere produc hemoragii
Atragem de asemenea n timpul fosei obtura-
toare, trebuie pus n totdeauna, aproape pe lungimea sa, nervul
obturator, care n sens oarecum antero-posterior fosa la baza sa, intrnd
n canalul subpubian (vezi fig. 591). Pensarea a sa contractura
adductorilor, chiar sub anestezie n timpul nervului se va
avea nu se lezeze artera vena obturat oare satelite nervului, fapt ce antre-
hemoragii fiind profunzimea la care se ligaturile.
Evidarea fosei obturatoare se ntinde n profunzime imediat sub nervul
obturator oprindu-se la nivelul planului conjunctivo-vascular n care se
plexul venos al pediculului subureteral ce a
anal. Tot n acest strat conjunctivo-vascular se nervii vezicii
urinare, care provin din plexul nervos hipogastric inferior.
Insistarea ntr-un plan mai profund la acest nivel poate determina
hemoragii grave ruperea nervilor vezicali. Posterior fosei
se ntinde la nivelul unghiului format de vasele hipogastrice cu cele iliace
externe (vezi fig. 618).
O trebuie regiunii arterei iliace primitive;
gras situat n acest unghi vas cuI ar este bogat n ganglioni limfatici, motiv
pentru care trebuie disecat cu se va pune net n
bifurcarea arterelor venelor. La acest nivel, ganglionul descris de Cuneo
Marcille, ca fiind ganglionul cheie al cancerului colului, se uneori
"
TEHNICI CHIRURGICALE
763
sub bifurcarea arterei (vezi fig. 581) o lase
pe loc a lUI.
Se apoi cu n lungul arterei hipogastrice, cu
tot gras ganglionii, mult n jos, punndu-se n arterei
uterine ombilico-vezicale (fig. 618).
aceasta, digital ganglionii iliaci primitivi de obicei
pe marginea a arterei); ganglioni fac parte din grupele posterioare
ale ganglionilor pelvisului nodul limfatic principal al celei de a doua
Fig. 618. - Limjadeno-histero-colpectomia Extirparea ganglionilor 1
este Fosa obturatoare complet (se clar n vasele iliace externe
hipogastrice, artera nervul obturator, osul pubis
obturator intern).
764
ION

limfo-ganglionare; dat fiind ei snt de abordat, i putem extirpa
dificultate la aortei (fig. 619).
Ajutorul nspre cu valva Polosson, peritoneul
ce artera avnd nu traumatizeze ureterul aderent
la peritoneu. Extirparea acestor ganglioni este, mai cu cnd gan-
glionii fosei obturatorii au fost n acest caz se vor controla
eventual extirpa ganglionii sub artera (ntre
psoas).
Fig. 619. - Limjadeno-histero-colpectomia Disecarea originii arterei uterine. Pediculul
vascular al cornului vezical se vede prin pediculului supraureteral de la
artera la Ganglionul arterei uterine este invadat neoplazie. Ureterul
lipit de Ganglionii iliaci primitivi au fost Se
terminarea ganglionilor iliaci primitivi II-a):
in .. pensarea. efectuarea ligaturii arte rei uterine ..
TEHNICI CHIRURGICALE
765
limfadenectomia fosei obturatorii a regiunii perivasculare
trebuie se n psoas, artera artera vena
n lungimea lor, artera vena cu
arterei uterine a vaselor ombilico-vezicale nervul obtu-
rator (pe ce fosa periostul ramurii trans-
versale a pubisului, obturator intern, plexul venos profund al pelvi-
sului necat n ce a ana]
(vezi fig. 619).
Procednd astfel, sntem am o evidare a grupelor
ganglionare accesibile exerezei chirurgicale, grupe ce ntia a doua
n propagarea cancerului colului, care snt prinse cel mai frecvent;
evidare este relativ din punct de vedere tehnic exereza acestui teritoriu
limfatic este bine de bolnave, nenregistrndu-se
(edemul membrelor sau o grea postoperatoare).
ganglioni la arterele iliace (sau la vene)
nu se va extirparea lor (pericol de hemoragii); ei vor fi pe loc dar vor
fi cu mici inele metalice de suturate cu la
fapt ce va permite reperarea lor postoperatorie prin radiografii, efec-
tuarea unei radioterapii
de grupele ganglionare profunde (ganglionii promontorieni peria-
ortici) am adoptat nu se restul ariei ganglionare
posterioare (restul a II-a a III-a n totalitate) n acest timp operator,
deoarece extirparea conjunctiv a ganglionilor respectivi este o
de postoperatoare. evidare prelun-
exagerat ascendent ar duce la decolarea ureterelor pe o prea mare
(de la strmtoarea la fapt ce ar predispune la fistule,
stenoze sau n dinamica De asemenea ar necesita extirparea
conjunctiv peri rect al (ganglionii fosei sacro-rectale), n care snt incluse
plexurile vegetative care dinamica vezicii rectului ampular. n
de aceste motive, socotim procesul neoplazie ganglionii
I a ganglionare, nu mai poate fi tratat chirurgical cu de radicali-
tate, deoarece extirparea a ganglionilor grupelor posterioare devine o
aproape din cauza anatomice ale acestor ganglioni.
Grupele ganglionare posterioare snt palpate prin grosimea peritoneului,
iar n caz ganglioni duri i putem eventual extirpa limitat
prin incizii peritoneale, pentru a fi histopatologic.
extirpare nu are att un scop curativ, ci este pentru apre-
cierea limitei superioare a extensiei canceroase a ne ajuta la fixarea unui pro
gnostic mai precis bolnavei; invadarea a acestor ganglioni
radical prognosticul n sens negativ. ce s-au de a iradia cu nalte
energii ganglioni nu au fost ncununate de succes, ducnd la grave compli-
deoarece iradierea masei intestinale grave
(stenoze, ocluzii prin
III. 1 z o 1 are a u t u 1 u i con j u net i v per i u t eri n (para-
metre) per i vag in a 1 (paracolpos) arterelor uterine,
ureterelor separarea acestui de restul pelvisului.
Acest timp important al limfadeno-histero-colpectomiei se
n etape:
766
ION
A. liga tura arterei uterine cu pediculului supraureteral
(sau preureteral).
B. Completarea intraparametriale a ureterului.
C. ligamentelor utero-sacrate.
D. pediculilor subureterali (a parametrelor a paracolposului).
Trebuie noi timpi operatori mai nti
n dreapta (inclusiv limfadenectomia) apoi trecem la efectuarea lor
n stnga pelvisului.
A. ligatura arterei uterine cu pediculului supraureteral
al parametrului. pediculului supra ureter al al parametrului se
n doi timpi operatori bine
a) dintre artera ureter sau mai bine zis
dintre ureter a ureterului) (preu-
a parametrului, prin artera cu conjunctiv
ganglionul limfatic satelit descris de Lucas-Championniere;
b) dintre uretere lui
a ligamentului vezico-uterin (reprezentat prin para-
cist)*; a ligamentului vezico-uterin mai este
de unii pediculul vascular al cornului vezical (pediculul descris de J. L. Faure).
Momentul cel mai important l constituie izolarea, ligatura
arterei uterine la din artera iar rezultatul acestor timpi operatori
este punerea n a ureterului pe lungimea sa la intrarea n
Tehnica decurge n modul
1. Punerea n a ureterului n canalul ureteral al para-
metrului (fig. 619). Inainte de a trece la a pediculului supra-
ureteral, chirurgul va controla din nou ureterul pe tot traiectul pelvian gata
descoperit, menajnd lui la peritoneul posterioare a ligamentului
larg, punnd n n mod vizibil locul unde el n grosimea para-
metrul ui (canalul ureteral al parametrului).
2. Ligatura arte rei uterine**. Se n adncimea
fosei obturatoare, traiectul arterei hipogastrice, originea arterei uterine
raporturile ei cu artera (fig. 619). Se aceste
trunchiuri arteriale pot porni n mod separat din (ombilico-vezicala
anterior de sau printr-un trunchi comun (trunchiul ombilico-
uterin), sau, n rare cazuri, pot exista chiar artere uterine (vezi fig. 583).
* Unii autori sub numele de paracist conjunctiv perivezical, prin
cu parametrul. In paracistul este de ureter n doi pedi-
cuii: unul supraureteral (despre care este vorba aici); si unul subureteral, ce nu este atacat dect
n pe cale n fond nu un paracist izolat, parte
din parametre (Iigamentele vezico-uterine) (a se vedea fig. 577).
** Unii autori (Thoma Ionescu, J. L. Faure, Kelly etc.) ligatura
a arterelor hipogastrice n cursul histerectomiilor totale n scopul hemostazei preventive,
decurgnd astfel riscul hemoragiilor.
Practica comportare nu nici o securitate chirurgului, ci numai
dezavantaje. Pericolul hemoragiei n cursul histerectomiei totale este dat nu att de hemo-
ragiile arteriale, ct mai cu de hemoragiile plexurilor venoase ale pelvisului, alimentate n
special de afluxul venos al ramurilor extrapelviene ale venei hipogastrice ce n mare
parte sngele venos al membrului inferior. n plus ligatura hipogastricelor duce la n
vezicii urinare, ischemiind-o. M. T. Aleksandrov B. V. Nifontov
TEHNICI CHIRURGICALE
767
Artera este mai anterior are o orientare
anterior intern oarecum n plan sagital, putndu-i-se traiectul spre
partea a vezicii urinare (axul ei fiind paralel cu axul ureteral)
(vezi fig. 619). n jurul ei se un bogat plex neurovegetativ ce merge spre
precum conjunctiv ce se n jos, ca o perdea
care nchide cuprins ntre artera marginea
poster a vezicii urinare muscular pelvian (format din
anali). Chirurgul va respecta integritatea a arterei vezicale,
plexul nervos satelit diafragma pentru a menaja ct mai
mult vezicii. n mai largi, ori de cte ori
am rezecat aceste bilateral, postoperatorie a fost
de n dinamica
n ce n unele mai vechi, ligatura
acestor artere ar ischemia vezica, favoriznd gangrena ea nu este nte-
deoarece vezica mai snge prin arterele vezicale inferioare
(ramuri colaterale ale hipogastricei) ce intacte.
Artera este mai posterior de arterei vezicale
superioare are o orientare pornind dinspre artera
spre uter oarecum n plan frontaI), axul ei fiind perpendicular pe axul
ureteral (fig. 619). Ea n grosimea conjunctivo-vasculo-lim-
fatic ce pediculul supraureteral al parametrului, ureterul,
trecnd pe deasupra lui n uter pe marginea Pe tot
acest traiect ea este de una din venele uterine (vena supraure-
trecnd pe sub ureter (vena La ncru-
cu ureterul, artera are raporturi de cu ganglionul limfatic
satelit, prima n propagarea cancerului, ganglion ce trebuie extirpat
cu pediculul supraureteral (ganglionul Lucas-Championniere). Tot la acest
nivel artera emite o ce ureterul n
(vezi fig. 620).
ligatura arterei uterine se vor face n imediata a locului
de din artera numai ce chirurgul este perfect
orientat n ce raporturile anatomice ale regiunii (uter, artera
artera (vezi fig. 619,
n ce pensarea, ligatura arterei uterine snt necesare
cteva date, asupra W. Liepmann:
neajunsuri n urma hipogastricei (ei avnd chiar unele cazuri de a mucoasei vezi-
cale), motiv pentru care nu o mai
De asemenea liga tura hipogastricei duce la circulatorii intrapelviene, care
defavorabile conjunctiv pelvian n ce contra In
timpul arterei hipogastrice pot fi rupte sau legate filete nervoase vezicale ce
drumuiesc n arterei.
Wertheim nu ligaturii hipogastricei nici ,un rol n diminuarea hemoragiei arteriale
(<< De curnd am artera sngera tot de tare chiar ligatura hipogas-
tricelor, ca cum nu s-ar fi nici o acest fapt ne-a determinat nu o mai
ncepnd cu cazul 21 - citat E. Wertheim).
Cu toate aceste n unor hemoragii mari parametriale imposibil de
oprit, am reducerea hemoragiei prin ligatura arterei hipogastrice. am
aplicat-o la 7 cazuri pe 4000 histerectomii din care 1 561 au fost limfadeno-histero-colpectomii

7(38
ION
- pensarea uterinei se face numai cu pense lungi, boante, cu
toare puternice scurte, izolare a originii vasului;
-asistentul nu va trage tare de pense, deoarece vasul se poate rupe la
din artera producndu-se hemoragii foarte greu de oprit.
In acest caz operatorul va comprima ntre degetele minii stngi artera hipo-
Fig. 620. - Limjadeno-histero-colpectomia arterei uterine (sau mai precis
a supraureterale a ligamentului cardinal) de ureter. De remarcat: arteriola
a ureterului manevrarea decolatorului:
in ligatura arterio1ei nutritive a ureterului formarea hematomlliui intratecal.
TEHNICI CHIRURGICALE
769
sau artera iar cu dreapta va prinde cu pensa, n timp
ce ajutorul repetat bontul arterial rupt. rupt a
prea scurt, atunci se va pensa lega artera la nivelul vasculare;
- pentru a arterei, asistentul va ridica de cele
pense, ridicnd artera din patul ei. De obicei este concomitent vena
va continua sngereze din vene, atunci se vor
izola acestea o se vor pensa;
- ligatura dinspre artera se va
face de operator cu fir de in rezistent (nod chirurgical corect; se poate utiliza
n catgutul nr. 1, aplicndu-se ligaturi). Pentru a nu aluneca, unii
autori trec firul cu acul Hagedorn, ancorndu-l la conjunctiv vecin arterei
n caz de pedicul arterial suficient de lung). Ajutorul va desface
pensa, n timp ce operatorul mai strnge primul nod chirurgical,
a deplasa vrful pensei de pe apoi se din nou vasul, n timp ce
chirurgul al doilea nod. este pentru a permite
strngerea a vasului n nod a prentmpina hemoragia, n caz firul
se rupe n cursul (vezi fig. 619,
- pensa se va suprima definitiv nnodare, iar firul se va la
milimetri; n nici un caz nu se va firul de lung montat pe
deoarece poate fi smuls n cursul manevrelor ulterioare.
Toate aceste manevre se fac n cu abilitate
din diverse motive bontul arterei uterine sngereze puternic,
ajutorul va opri hemoragia prin cu degetul (sau tampon montat pe
iar operatorul va efectua n ligatura arterei hipogastrice, care va lega
bontul uterinei, ce de data aceasta mult mai
3. pediculului supraureteral (a arterei uterine) de ureter.
al arterei uterine medial), pensat, este
prin pensei spre uter, n timp ce chirurgul cu foarfecele bont nchis
cu decolatorul Kocher planul de clivaj dintre ureter artera
In realitate nu se face ntre ureter artera ci ntre ureter
pediculul supraureteral a ligamentului cardinal),
ce are la acest nivel o de aproximativ 2-2,5 cm.
Pentru acest motiv artera va fi spre uter n bloc cu tot
conjunctiv bogat n limfatice care o Cnd se ajunge, prin decolare
cu n dreptul ureterului, chirurgul va fi mai blnd n mane-
vrele de decolare, deoarece uneori se n arteriola
a ureterului (fig. 620). O decolare prin smulgere, va determina ruperea
acestui vas, cu formarea unui hematom disecant n grosimea tecii ureterale, fapt
ce poate ave'a asupra ureterului la acest nivel,
favoriznd diskineziile segmentare sau chiar necroza fistula ure-
Pentru acest motiv, vasul va trebui pensat,
legat cu fir de catgut, a ureterului nemai-
suferind (fig. 620,
Se ureterului (spre marginea lui
anatomic n (vezi fig. 620).
Acest mod de a artera de ureter artera la ori-
gine mai nti apoi spre uter) nu poate fi aplicat n toate cazurile.
Snt (femei grase cu pediculul supraureteral gros in filtrat inflamator
770
ION
sau neoplazie), n care ongmea arterei nu poate fi pusa m de la
nceput, iar raporturile ei cu ureterul snt mascate de intensitatea procesului
inflamatoL n aceste cazuri se va prepara nti ureterul apoi se va
artera procedndu-se n felul
- se va bine locul unde ureterul n grosimea parametrului
(canalul ureter al al parametrului);
- se va ncepe decolare a ureterului n interiorul canalului ureteral cu
ajutorul decolatorului, sau mai bine al penselor lungi, curbe cu vrf introduse
Fig. 621. - Limjadeno-histero-colpectomia modalitate de a arterei
uterine (pedicul supraureteral):
A : artera este ntre pense, ureterul fiind protejat cu decolatorul. B: decolarea
paracistului de a ureterulul.
TEHNICI CHIRURGICALE
771
cu blnde de naintare lateralitate, pentru a nu leza adventicea sau vasele
din jurul ureterului (fig. 621).
o izolare a ureterului pe mici de aproximativ 1 cm,
se vor pensa vasele din pediculul supraureteral, ct mai mult posibil
n afara ureterului. n timpul ureterul este ferit prin interpunerea decola-
torului Kocher ntre locul ce va trebui pensat ureter (vezi fig. 621, A).
Toate aceste manevre trebuie sub vederea a ureterului.
Prin aceste n etape ale ureterului n afara lui, a
din pediculul supraureteral, se ajunge la artera care, ce se
spre originea ei, este normele prezentate anterior.
arterei uterine cu tot
conjunctiv care a ligamentului cardinal al
parametrului punerea n a parauterine a ureterului,
supraureterale a ligamentului vezico-uterin (paracistul sau
pediculul vascular al cornului vezi cal), pentru a descoperi ureterul n ultima sa
(cea de a III-a a ureterului pelvian) (fig. 621,
B).
Este necesar ca ajutorul cu valva Polosson vezica de uter
vagin, anterior, n timp ce uterul este tras nspre promontoriu partea
parametrului disecat. n felul acesta paracistul este destins, nct decolatorul
Kocher se poate insinua ntre a ureterului a
paracistului. Cu blnde, decolatorul, orientat n axul ureterului,
ncepe intern face loc n planul de clivaj existent, vrful
apare vizibil n preajma vezicii urinare (fig. 622).
mpingnd ureterul n jos intern cu decolatorul, expunem bine partea
a paracistului, loc unde va trebui pensat, ligaturat. Ligatura
este obligatorie, pe aici trec vasele cornului vezical (vezi fig. 621). Acum
ureterul pelvian apare clar n putnd fi de la strmtoarea superioara
a bazinului la intrarea n (vezi fig. 623).
Este momentul de a n sens lateral de data aceasta, eliberarea vezicii
de colul uterin vagin, prin cu foarfecele curb bont (al doilea timp
de decolare a vezicii, n acestei tehnici).
Wertheim indexul n decolarea pediculului supraureteral de ureter
(vezi tehnica Wertheim, fig. 639, B). Gestul chirurgical a luat denumirea
de manevra Wertheim.
Decolarea ar fi, Wertheim, mai in pentru ureter
dect cea
decolarea n etape , tehnica mai
sus, se total in pentru vitalitatea ureterului, mult mai
n ceea ce descoperirea ureterului juxtavezical.
B. Completarea intraparametriale a ureterului. Rezultatul
timpilor operatori a fost expunerea ureterului n sa intra-
la intrarea n Prin arterei uterine, a vaselor
din paracist pediculului supraureteral, arterio-venos
n care e nvelit ureterul pe tot parcursul intraparametrial, a fost deschis.
Pentru a putea extirpa o suficient de din pediculul subureteral
este completarea ureterului la acest nivel, decolndu-l din
acest vascular conjunctiv (cu foarfecele bont nchis sau decolatorul
772
ION
Fig. 622. - Limjadeno-histero-colpectomia Decolarea paracistului (sau mai precis a
supraureterale a ligamentului vezico-uterin) de a ureterului.
De remarcat manevrarea decolatorului vezicii cu valve Polosson.
TEHNICI CHIRURGICALE
773
Kocher), eventual cu la de ureter, posibilele tractu-
suri fibroase ce se ntre acesta pediculul subureteral (vezi la
timpul operator: pediculului subureteral).
La prepararea decolarea intra parametri ale a ureterului (pe o
lungime de aproximativ 4 cm) chirurgul trebuie respecte
tehnice:
a) nu se jupoaie ureterul, ci fie decolat, teaca
proprie a ureterului. Pentru aceasta chirurgul trebuie
caute cu planul de c1ivaj natural ce ntre teaca proprie a ureterului
conjunctiv al parametrului. Nerespectarea acestui tehnic
poate duce la ale venelor vascular periureteral (venele intra-
parametri ale) , urmate de hemoragii se decolare a n afara
acestui plan natural de c1ivaj precum la ale ureterului, se
decolarea acestui plan (spre teaca proprie a ureterului).
Jupuirea ureterului de teaca sa predispune la n
postoperatorie:
- fistule ureter ale prin necroza a ntreruperii circu-
intratecale. Se ureterul are o n mod
vasele anastomozndu-se n plin canal n teaca proprie ureterului;
- asinergie n peristaltica prin ntreruperea proprii
tecii ureterale. Aceste n dinamica distensiile bazinetale
atonia postoperatorie, factor favorizant al urinare (fapt
pus n experimental pe cine de Marion);
- strangularea postoperatorie, n cicatricea
n pelvis. Menajarea tecii ureter ale o eficace contra acestei

Trebuie remarcat faptul, de Wertheim, teaca
este extraordinar de de invazia ,
tecii chiar n parametre infiltrate neoplazic, unde a fost o sculp-
tare a ureterului n plin canceros, nu ar fi un factor important generator
de ..
b) ligaturile plasate pe conjunctiv parametri al nu determine
cu duri ale ureterului. Cum hemostaza patului ureteral parametrial trebuie
cu se vor prefera pediculii mici, care nu n
periureterale. O liga de bont vascular vicios, prea n apro-
pierea ureterului, prinznd prea mult poate determina
cu duri ale ureterului sau genera ulterior o cicatrice factori de tulburare a
dinamicii ureterale.
Cea mai cel mai mic obstacol n cursul peristaltismului
ureteral, poate favoriza o uneori cnd se
pelvisul timp ce poate antrena o a ureterului prin
a peritoneului pelvian);
c) ureterele nu se vor cateteriZa n vederea lor prin
Snt unii chirurgi (Figarela care cu sonde ureterale introduse
preoperator transvezical, pentru a pune n mai ureterul (ureterul
se n acest caz ca un cordon rigid). este chiar
printr-o ureterul poate fi pus foarte bine
n nefiind lezarea sa. sondele lezarea
774
ION
epiteliu lui ureteral n cursul manevrelor, fapt ce predispune la pielice
post operatorii.
Decolarea terminale (intraparametriale) a ureterului
nu se vor face pe marginea lui ci pe marginea n mod
deosebit asupra acestui de n prima a ureterului pelvian
de la strmtoarea la intrarea ureterului n canalul
Fig. 623. - Limjadeno-histero-colpectomia Prepararea ureter ului. De remarcat pentru
ureterului pe lungimea sa (de la strmtoarea
la intrarea n modul de decolare (preparare) a ureterului a fost condus n mod diferit.
parametrial), (decolarea) s-a marginea a ureterului,
menajnd obligator sa la peritoneu! pelvian; n ultimele
ale ureter ului ce au o
lungime de 3-4 cm), ce parametrul dinspre posterior spre par-
curgnd canal parametral al ureterului , (decolarea) se
va face marginea a ureterului (fig. 623).
TEHNICI CHIRURGICALE
775
Este ureterul n sa nu are o
(postero-anterior) ci descrie o cu convexitatea avnd
vaginul. Deci, n timpul ureterului
n se va avea ca vrful foarfecii nu ureterul,
accident de evitat, ureterului se face la vedere
fiind
Fig. 624. - Limfadeno-histero-colpectomia Practica n ultima a urete-
rului este bine se lase un mic con (3-4 mm) de parame-
triale (B); n ac(st mod peristaltica este mai rapid decit ureterul este
disecat just la intrarea n (A). Probabil n ultima eventualitate (A)
ureterului terminal este
Decolarea ureterului paravezical marginea lui se va face
se ajunge la ureterului n chirurgul nu va trebui insiste
la unghiului format de marginea a ureterului peretele
postero-lateral al vezicii urinare. Polosson foarfeca
snt de mare folos n efectuarea acestor delicate. '
trofica ureterului snt mai bine protejate se
n jurul terminale a uretero-vezicale un mic con de 3-4 mm
format din parametrial cu baza spre peretele vezicii (fig. 624).
asupra acestui detaliu de
n nici un caz ureterul terminal nu va fi disecat pe marginea sa
disecat numai pe marginea sa el vasculare cu
turile dinafara (externe) ureterului, fapt ce-i unei perfecte
Un ureter terminal disecat att pe marginea ct pe marginea
separat de suportul conjunctivo-vascular subiacent reprezentat prin
1/3 a pediculului subureteral, duce la telefonarea ureterului ,
ce grave: de stenoze, sau
urmate posibil de fistule.
prepararea ureter ului prin tragerea lui spre cu
Polosson apare n jurul uterului ntreg retinaculum uteri ntreg
conjunctiv pelvian dispus sub forma unui evantai fiind din cele trei
ligamente principale: ligamentul utero-sacrat, ligamentul cardinal Mackenrodt
(parametrul) ligamentul utero-vezico-pubian (paracistul). Acestea vor fi
776
ION
rnd pe rnd ct mai departe de uter (fig. 625), o pe care o descriem
n continuare.
C. ligamentelor utero-sacrate*. Prin mobilizarea a
uterului se mult timpul operator pediculilor subureterali.
1. peritoneale posterioare a ligamentelor largi a fundului
de sac recto-uterin. Uterul este tras de ajutor anterior, spre nspre partea
Fig. 625. - Tehnica limfadeno-histero-colpectomiei retinaculului uterin.
prepararea ureterului lui cu un apare ca
un eventai ntreg conjunctiv periuterin (retinaculum uteri). Cele trei ligamen-
tare principale ale retinaculului; ligamentul utero-sacrat, ligamentul cardinal Mackenrodt
(parametrul) ligamentul utero-vezico-pubian (paracistul) snt puse n n mod distinct
prin izolarea lor, de decolare existente ntre ele. Pensarea lor (cu pense Mi-
ckulicz) se face anumite reguli, ct mai departe de uter, cu foarfecele efectundu-se
n penselor (linia fiecare ligament este la alt nivel.
* Unii chirurgi (Okabayashi) ncep cu ligamentelor utero-sacrate,
fapt ce permite ascensionarea de Ia nceput a uterului.
TEHNICI CHIRURGICALE
777
n care vrem peritoneul ligamentul uterosacrat.
In felul acesta se expun rectul, fundul de sac recto-uterin a
uterului, punndu-se n tensiune ligamente1e utero-sacrate, ce apar vizibil, pornind
de la uter laterale ale rectului (fig. 626). Operatorul
cu pensa a ligamentului larg, punnd-o n tensiune expunnd
ei. Se n fel, ca se menajeze coales-
ei la ureter, ct mai mult din ei, material necesar
incizia ncepe sub bontul ligaturii pediculului lombo-ovarian, este
Fig. 626. - Limfadeno-histero-colpectomia peritoneale
posterioare a ligamentelor largi a fundului de sac recto-uterin.
apoi spre ligamentele utero-sacrate, ferind ureterul de a fi
ajungnd n fundul de sac recto-uterin, care este incizat just la acest nivel.
La fel se cu a ligamentului larg de partea
Deschiderea decolabil recto-utero-vaginal este mult prin
a rectului ascensionarea fundului de sac peritoneal
Douglas. Ajutorul (situat n dreapta bolnavei) introduce mna
cu o de (pentru a mpiedica deraparea de cauciuc), degetele
atingnd fundul de sac Douglas; rectul este presat pe sacru ascensionat,
778
ION
cu el fiind ascensionat fundul de sac recto-uterin. Uterul este tras de
operator n sus simfiza iar recluI este tras n sus mpins
ct mai spre sacru. In felul acesta fundul sac recto-uterin se mult
prin utero-vaginului de rect. In aceste peritoneul fundului
de sac poate fi incizat riscul de a se putea inciza rectuI, care este dealtfel
protejat de un strat gros de
Incizia peritoneului se face just n fundul de sac peritoneal mai aproape
de uter dect de rect. incizia peritoneului ncepe decolare a rectului de uter-
vagll1.
2. Decolarea rectului de uter-vagin izolarea ligamentelor utero-sacrate.
deschis corect decolabil dintre aceste organe, se mpinge
mult n jos (aproximativ 5-6 cm sub nivelul fundului de sac Douglas) cu
foarfecele bont curb nchis, vrful foarfecelui pe planul utero-
vaginal. Decolarea este operatorul evitnd foarfecelui
spre (manevra de decolare se poate executa cu tamponul
montat sau cu indexul).
se vor pune n pe lor utero-
sacrate, prin decolarea acestor de laterale ale rectului. In felul
acesta decolarea rectului nu numai a lui, ci
laterale. Se ligamentelor utero-sacrate pe lor pentru
a nu leza plexul nervos pelv; .in.
3. ligamentelor utero-sacrate. Ligamentele utero-sacrate, men-
n stare de tensiune prin pe uter, snt pensate (deoa-
rece vase), ligaturate cu fire de trecute cu acul prin trans-
fixie deraparea firului nnodat) (fig. 627). Se o
a lor, a le extirpa n ntregime.
acestor ligamente, care snt de fapt secundare de propagare
a cancerului, n cu ligamentele cardinale, nu trebuie dect
la cel mult 2-3 cm de lor pe sacru. O extirpare a lor
antreneze extirparea plexului vegetativ hipogastric inferior (fig. 628). Extir-
parea plexurilor hipogastrice predispune la vezicale posto-
peratorii atonie Imediat acestor ligamente,
uterul o mobilitate ce va fi n expunerea pediculilor
subureterali care a fi
D. pediculilor subureterali. Ajutorul lateral ureterul cu
valva Polosson, iar operatorul de uter n sus, pediculii subureterali ai
parametrului snt prin punerea lor n tensiune. Fiind o cale
n difuzarea cancerului colului uterin, chirurgul trebuie acorde o
lor.
Pediculul subureteral fiind foarte bogat vascularizat, acest timp
Atacat anatomice asupra traiectului venelor din inte-
riorul lui, poate duce la hemoragii mari, ce snt cu greu (plasarea a
numeroase pense orientarea n cmpul operator).
Pentru izolarea marginii anterioare a pediculului subureteral se
avascular dintre vezica marginea a ligamentului
cardinal.
Pentru izolarea marginii posterioare, se avascular dintre
marginea a ligamentului cardinal rect (vezi fig. 573 574).
Fig. 627. - Limfadeno-histero-
colpectomia
ntre pense a ligamentelor
utero-sacrate.
TEHNICI CHIRURGICALE
779
Fig. 628. -- Pericolul totale a liga-
mentelor uterosacrate (reprezentare schema-
Ligamentele utero-sacrate au fost
disecate la lor Rectul
este lateral cu o Pe
a ligamentului utera-sacrat stng,
aproape de se plexul
nervos hipogastric. (Este pro-
pe ligamentul stng a plex ului nervos
hipogastric respectiv.) Linia
locul de a ligamentelor
utera-sacrate (plexurile nervoase snt pro-
tejate). O a ligamentelor
utera-sacrate (linia duce la sacri-
ficarea plexurilor nervoase, cu consecin-
cunoscute.
780
ION
Aceste manevre se fac fie prin introducerea foarfecelui bont nchis, fie a
indexului n adncimea acestor la planul anali.
conjunctiv cuprins ntre aceste este pediculul subureteral; venele au o
n plan front al n interiorul pediculului, mergnd de la partea
a uterului spre laterali ai pelvisului (vezi fig. 573).
Fig. 629. - Limjadeno-histero-colpectomia pediculului subureteral drept. Expu-
nerea pediculului subureteraJ prin a uterului ureterului.
nea se va face ntre pense:
A : fi!'ul de liga a pediculului subureteral este trecut cu acul. B: numai a 1/3 interne a
culului subureteral uretcrului un pat conjunctiv, evitnd stenoza. C: mai de 2/3 interne
ureterul suport conjunctiv, fapt ce poate predispunc n unele cazuri la nglobarea strangularea lui n
cicatriceal format.
TEHNICI CHIRURGICALE
781
n timp ce ureterul decolat ntr-un timp anterior este tras cu o Polos-
son n chirurgul trage de uter n sus n spre partea expunnd astfel
pediculul subureteral n cea mai mare parte.
Cnd, a ureterului, se pedi-
cuIul subureteral este lat, nu prea gros slab, pensarea lui se poate
face cu o cu scurte, puternice, cu
concavitatea spre uter) (fig. 629). Cnd este lat gros, se pensarea
lui (n etape) cu mai multe pense.
ligaturile se vor face pe pense, pediculii snt
au lungime pentru a permite aplicarea firului, sau firele se vor trece
cu acul Hagedorn prin transfixie, pediculii snt nu se
Netransfixierea firelor n asemenea cazuri poate duce la hemoragii postoperatorii
foarte grave, prin alunecarea nodului (fig. A).
ntinderea exerezei pediculului subureteral va fi n de:
- stadiul Iezi unii, apreciat clinic intraoperator;
- iradierea sau neiradierea preoperatorie.
n caz de ne iradiere preoperatorie a scoate 2/3 interne din
ambii pediculi subureterali, indiferent sntem n unui caz din stadiul 1
sau al II-lea. Treimea a acestor pediculi va fi ntotdeauna pe loc,
pentru a nu rezeca ramurile nervoase ale plexului hipogastric care merg la
pentru a asigura un suport conjunctivovascular ureterului (fig. 630).
n caz de iradiere preoperatorie (radiu, perle de cobalt), exerezei
depinde de stadiul clinic al Iezi unii :
- n stadiul 1 (mai ales n acele cazuri n care nu s-au ganglioni intra-
operator) a rezeca a pediculului subureteral (para-
colposul autorilor germani), luxarea a ureterelor;
- n stadiul al II-lea 2/3 interne ale pediculului subureteral, care
era in filtrat neoplazie nainte de iradiere; din pediculul opus, neinfiltrat, se va
rezeca numai 1/2
Pentru buna a ureterelor, nu totale ale
pediculului subureteral au o mare deoarece n aceste cazuri (exereza
la 2/3 interne) ureterul nefiind complet luxat din patul conjunctiv
(format de pediculul subureteral), ci numai lateral cu valva Polosson,
suportul conjunctiv necesar, evitndu-se astfel stenozarea lui n cica-
tricea postoperatorie (vezi fig. 629 - B). Extirparea
a pediculului subureteral ras cu peretele pelvian, presupune telefonarea
ureterului cu grave cunoscute (stenoze etc.) (vezi fig. 629-
C).
Este a pediculilor subureterali,
iradierea preoperatorie (n special radiul) o sterilizare eficace
a lor. Santy Dargent au propus nu se mai extirpe pediculii subureterali n
caz s-a bolnavei iradiere pn!opertorie. Ei fac o histerectomie
cu evidarea a pelvisului. Pediculii subureterali
vor fi postoperator. autori (Lurie din Kiev, Taussig) au att de mare
ncredere n sterilizare a a col ului a pediculilor sub ureter ali prin
radiu, nct iradierea cu o limfadenectomie a pelvisului (uterul
parametrele pe loc).
782
ION
n Institutul Oncologie din Cluj-Napoca nu avem acestor atitudini
conservatorii, practicndu-se histerectomia principiile expuse
mal sus.
IV. P r e par are a sec i u nea vag i nul u i. Extirparea
a vaginului este obligatorie n tratamentul chirurgical al cancerului col ului uterin,
indiferent bolnava a fost sau nu Se 1/3 a vaginului
o unitate cu colul uterin, prin faptul
larg cu aceea a colului.
Fig. 630. - Topografia plexului nervos pelvian a nervilor vezicii de ligamentele utero-
sacrale pediculii subureterali (reprezentare Uterul este tras rotat spre stnga,
pentru a pune n tensiune ligamentul utero-sacrat drept, pe a se plexul
nervos pelvian (se ramurile de origine a plexului, peritoneului pelvian
posterior). Nervii vezicii snt n unghiul diedru format de obturator intern
anal, loc ce corespunde 1/3 externe a pediculului subureteral. Extirparea
a pediculilor subureterali a ligamentelor utero-sacrate duce la denervarea vezicii.
TEHNICI CHIRURGICALE
783
ntinderea colpectomiei radiumterapie preoperatorie)
stadiul clinic:
- n stadiul 1, al II-lea (forma parametru) sau al III-lea (forma col-ganglioni)
este extirparea 1/3 superioare a vaginului (aproximativ 3-4 cm
lungime) ;
- n stadiul al II-lea (forma vagin) este extirparea a mai mult de
din vagin, iar n stadiul al III-lea (forma vagin) se impune colpectomia
nu s-a practicat radiumterapia preoperatorie, vor fi
mai largi.
Pentru a se face colpectomia n bune tehnice este o
preparare a vaginului prin eliberarea acestuia cu conjunctiv
perivaginal (paracolposul). Pentru aceasta se decolarea vezicii
la aproximativ 2 cm sub nivelul viitoarei linii de a vaginului (al
treilea timp de decolare a vezicii, n acestei tehnici). Cu o
operatorul trage uterul n sus (spre promontoriu), iar cu vezica
de vagin. Valva Polosson, de ajutor, este de folos pentru a
anterior vezica. Decolarea se poate face cu tamponul montat sau cu foarfecele
curb bont nchis, vrful foarfecelui tot timpul contactul cu peretele
vaginal (plan avascular; preoperatorie a vaginului este de un real folos,
dnd o acestuia). vrfului foarfecelui
spre perforarea ei.
Se decolarea a vaginului, separarea rectului
du-se n profunzime mai bine cu tamponul montat, care ndeaproape
peretele posterior vaginal, expus vederii, prin uterului spre simfiza

Decolarea este deja din timpul anterior pediculilor
subureterali); este se poate completa prin ntre pense
a conjunctiv paravaginalla de uter (se
ca n pediculului subureteral).
vaginul izolat de jur mprejur, se hemostaza, ligaturile
cu catgut, n pelvis nici o
primul timp septic al vaginului.
Este izolarea pelvisului cu un cmp mic de tifon n
recto-vaginal, a fi mascat cilindrul vaginal eliberat. Infirmiera trage
din vagin chirurgul din nou palpator gradul de infiltrare a vaginului,
nivelul colului lungimea de cilindru vaginal eliberat.
Pentru a se evita scurgerea uterine n lumenul vaginal, se va
pensa vaginul cu pensa L de Wertheim, pe vagin imediat
sub colul uterin (fig. 631). lumenul vaginal este cu un
tampon montat pe Nu folosim tinctura de iod, fiind Atragem
marginile laterale ale de vaginale pot sngera abundent,
paracolposul fiind foarte bine vascularizat. Hemostaza va fi cu fire de
catgut trecute prin transfixie cu acul prin marginile laterale ale vaginului (vezi
fig. 631).
n Institutul oncologic practicndu-se drenajul pelvisului pe cale
nu pe cale de a vaginului este ermetic printr-un
surjet cu fir gros de catgut (vezi fig. 632); n felul acesta se infectarea
784
ION
conjunctiv pelvian, a deschise a vaginului
septic.
V. 1 n sti t u i rea d ren a j u 1 u i i sut ura per e tel u i a b-
dom in a 1 (probleme ale drenajului pelvisului). Problemele
ridicate de instituirea drenajului pelvisului a o
att de (limfadeno-histero-colpectomia) ne-au preocupat ndeaproape
n ultimii 30 de ani (din 1949) de cnd exclusiv n chirurgi a cancerului.
Fig. 631. - Tehnica limjadeno-histero-colpectomiei. vaginului. ce s-a separat
uterul vaginul de conjunctiv pelvian (retinaculum uteri) se trece la vaginului.
TEHNICI CHIRURGICALE
785
am citi literatura de acum 40-50:ani am constata
aceste probleme, n special aceea a drenajului, erau nerezolvate, mortalitatea
prin septicitate, n special peritonita, era foarte (ntre 15-30%). De
atunci n special antibioticelor au permis codificarea acestor probleme,
mortalitatea reducndu-se aproape la 0%.
Am verificat n peste o mie de cazuri toate de peritonizare
drenaj recomandate de-a lungul vremii numeroasele noastre
asupra acestei probleme) n prezent am ajuns la concluzii ferme:
B
Fig. 632. - Tehnica limjadeno-histero-co/pectomiei se nchide cu un
surjet simplu de catgut. Prin strngerea firului de catgut se strnge sutura este
separnd septic vaginal de aseptic pelvian.
1. Nu mai sntem dogmatici n ceea ce priveste obligativitatea
pelvisului. n n care aseptizarea aproape
a col ului, vaginului parametrelor prin radiumterapia preoperatorie sub
antibicilicelor, peritonizarea pelvisului o (mai bine
zis o pierdere de timp pentru chirurg) de aceea n ultimii 15 ani noi am
la acest timp operator.
Dealtfel, Brunschwig, unul din cei mai mari chirurgi din
1950 atrage asupra in La Institutele oncologice din
Cluj-Napoca de foarte ani nu se mai pelvisul
La noi n V. Mudric a ridicat la rang de principiu
neperitonizarea pelvisului.
n prezent, noi n felul
a) nchidem ferm suturnd-o cu un fir lung de catgut n
surjet (<< fir ) (fig. 632); prin legarea a capetelor firului, nchidem
ntrerupnd orice comunicare ntre cavitatea
cea
b) Am la peritonizarea pelvisului, larg spre abdo-
men zona total de peritoneu.
c) Instituim drenajul aseptic prin introducerea n pelvis a 2 tuburi
(0,5 cm diam.) de cauciuc (cauciuc natural alb moale), cte un tub n fiecare
obturatoare pentru a asigura drenajul limfatic de la acest nivel (fig. 633).
78G
ION
8
Fig. 633. - Tehnica limjadeno-histero-colpec-
tomiei Instalarea drenajului ne-
peritonizarea pelvis ului :
A : sigmoidului peste pelvisul neperito
nizat. B: drenajul pelvisului prin vagin
peritonizarea pelvisului.
TEHNICI CHIRURGICALE
787
Extremitatea a tuburilor este suprapubian (fig. 633).
hemostaza a fost n fosele obturatorii, atunci numai un singur
tub de dren, deasupra bontului vaginal exteriorizat, suprapubian. n
toate cazurile introducem n fosele obturatorii n zona bontului vaginal anti-
biotice (l g. 1.000.000 V.I. de sub de pulbere).
deasupra pelvisului neperitonizat pe deasupra tuburilor de dren colonul
sigmoid a-l sutura la pelvisului (fig. 633, A);
apoi ordonat ansele intestinale pe deasupra lor tragem epiploonul.
d) Refacerea peretelui abdominal se ntr-un, singur strat, cu fire
izolate nerezorbabile. Acul trece dintr-o prin peritoneu teaca
a bdominali la cca 2 cm inafara inciziei de laparotomie. Eliminnd sutura n strat
separat a peritoneului, mult timpul realiznd o
(<< monobloc) a peretelui abdominal *. Neperitonizarea pelvisului
sutura monobloc a peretelui abdominal cu aproximativ o timpul
operatorii.
2. Atragem tuburile de drenaj trebuie exteriorizate din abdomen
la 3-4 cm deasupra inferioare a inciziei, ce coincide de altfel cu
simfiza este pentru a asigura o cicatrizare mai
a de laparotomie suprimarea tuburilor de dren; extragerea tubu-
rilor de dren se va face atunci cnd la o reducere a
de drenate (a 5-6-a zi postoperator). Exteriorizarea tuburilor strict
suprapubian, ntrzie cicatrizare a la acest nivel, probabil prin
cu Retzius care se poate infecta mai de asemenea, pansamentul are
de a se ridica , tuburile dezgolite, fapt care

Cum se un pelvis neperitonizat cum drenajul
aseptic? Care snt avantajele lui?
Vn chirurg care_ nu are practica acestui drenaj aseptic poate
uimit pelvisul total neperitonizat. Ce se cu limforeea snge-
vastului cmp operator?
Ele nu vor determina o n ascensiunea lor spre marea cavitate
Nu se vor necontrolate, urmate de posibile ocluzii,
ntre masa fundul pelvisului capabil contracteze n
orice punct al
Practic nu se nici una din aceste aparent logice.
Faldul sigmoidian, peste ntreg pelvisul, ca un dia-
fragm pelvisul de marea cavitate Ansele intestinului fiind
anatomic acoperite de marele epiploon, reiau peristaltica (2
zile) stau timp n care colonul sigmoid mezosigmoidul oare-
care laxe, ntinse n cu plevisul. n pelvis
nu cavitatea la fiecare la fiecare efort, diafragmuI
presa abdominali presiuni asupra pelvisului (prin intermediul
diafragmului realizat de sigmoid eliminnd prin tuburile de dren
* Am constatat post operatorii mai frecvent n epoca in care
peretele n straturi anatomice separate (peritoneu, teaca pieie), dect in
prezent, cnd peretele numai n 2 straturi: peritoneu-teaca (primul strat)
tegumente (al doilea strat).
788
ION
exudate limfohematice colectate n pelvis; de aici mobili-
precoce din pat - chiar din prima zi postoperator gimnasticii respiratorii,
proceduri la care snt supuse toate bolnavele noastre.
Chiar sigmoidul nu se poate larg o de
pelvis (lj2 ansele pelvisul
este incidente. De asemenea, trebuie nu faptul ureter ele
snt imediat acoperite cu organe bine vascularizate (sigmoid, mezosigmoid, anse
intestinale), fiind astfel imediat protejate contra unei ischemii induse prin
a ureterelor; neperitonizarea pelvisului o de protejare
a troficii ureterale.
Ultimul argument este, n cele peste 1000 cazuri de limfadeno-histero-
colpectomii n care nu am peritonizat, nu am nregistrat nici o
nici o ocluzie, nici o vindecarea de obicei ntr-un
interval de 10-12 zile.
Fapt important constatat de noi este regenerarea peritoneului pelvian.
Am avut ocazia relaparotomii de control (second-look) la
6 luni - 1 an postoperator, cu care ocazie am ntotdeauna regenerarea
peritoneului pelvin lipsa unui sindrom intestinal exprimat.
ce am ce se poate ntmpla cu un pelvis neperitonizat,
ce se poate ntmpla cu un pelvis peritonizat drenat prin vagin (vezi fig. 633,
B).
De foarte multe ori, peritoneul suturat se ntinde prin presiunea intraabdo-
tuse, mobilizarea precoce) se pe fundul pelvisului,
cazului fiind incidente. Cnd cortul peritoneal este suturat
sub tensiune, sub el un larg n care:
- pot stagna deci se pot infecta (drenajul vaginal este septic
prin natura lui);
- ureterele neprotejate au fost ischemiate printr-o
pot induce necroza fistula
- ce este mai grav, este pot ceda cteva fire de prin
n continuitatea peritoneului, se pot angaja anse intestinale ce vor trece
n dintre pelvian cortul peritoneal, determinnd ocluzia. Ase-
menea ocluzii prin cedarea suturilor de peritonizare snt citate aproape de
autorii ce au n chirurgie.
prezentate succint argumentele pentru care noi am la peri-
tonizarea pelvisului.
Am peritonizarea pelvisului numai pentru acele cazuri cnd
suspiciunea unei pelviene; de exemplu n cnd obligati-
vitatea de a opera cancere de col neiradiate (deci septice) sau unor
purulente anexiale sau endouterine (piometrie). Peritonizarea pelvisului se reali-
de cu surjet de catgut avndu-se nu se ureterele
in la nivelul strmtorii superioare nu se cu duri ale acestora
(fig. 634). Se poate folosi sutura peritoneului cu fire izolate de catgut.
Vom avea de asemenea ca firul de catgut nu se pentru a ridica
cortul peritoneal, deoarece prin aceasta s-ar crea un vast ntre peritoneu
generator de Este necesar ca peritoneul pelvin
suturat suplu se muleze pe celular pelvin
asigurnd o vindecare mai
TEHNICI CHIRURGICALE
789
Drenajul, n caz de peritonizare a pelvis ului, se va face n mod
separat pentru cavitatea un tub de cauciuc fiind introdus deasupra
peritoneului suturat, tubul fiind exteriorizat suprapubian, sutura peretelui
abdominal. Pelvisul cu subperitoneal va fi drenat prin
cu ajutorul a 1-2 tuburi de cauciuc, larg vaginului. Tuburile
Fig. 634. - Limjadeno-histero-colpectomia Tehnica de peritonizare a pelvi-
sului. La cazul operat care s-a desenat s-a aplicat drenajul pelvisului
metoda de Al. Trestioreanu care din: nchiderea cu fire izolate de catgut
a vaginale drenarea subperitoneul suturat, cu ajutorul a tuburi
de cauciuc alezate n fosele obturatoare exteriorizate din abdomen printr-un tunel subperito-
neal juxtavezical; tunelul a fost prin decolare Tuburile de drenaj au fost cusute
" la tegumente:
A : peritonizarea pelvisului tehnica Thoma Ionescu: acoperirea pelvisului cu colonul sigmoid suturarea
colonului (puncte izolate) la peritoneul pelvian. care este insuficient. B: peritonizarea pelvisului cu epiploon
pediculat (tehnica n aceste cazuri tuburile de dren pot fi n fosele obturatoare exteriorizate
din abdomen direct prin cavitatea a mai fi trecute printrun tunel subperitoneaI.
790
ION H I R I U
Fig. 635. - Tehnica drenajului Mickulicz.
TEHNICI CHIRURGICALE
791
de cauciuc vor fi fixate de buza a vaginului cu fire izolate de catgut
care lizndu-se a 4-5-a zi, vor determina eliminarea (sau
de chirurg) a tuburilor de dren.
Tuburile de dren lungi de cca 6 cm vor fi scurt, spre pelvis,
pentru a nu crea relief intrapelvian (pericol de leziune de decubit asupra
rectului sau vezicii urinare); de asemenea, ele nu vor fi exteriorizate prin
pentru a se evita contaminarea lor cu fecale, fapt ce ar favoriza ascen-
Ele vor fi la 1-2 cm mai sus de introitul vaginal.
Foarte chirurgi pelvisul peritonizare numai prin
vagin; astfel, C. Andreoiu (1960) larg deschis bontul vaginal a introduce
tuburi) pentru a asigura scurgerea a acumulate sub cortul peri-
tone al pelvin.
C. Stanca (1956) introduce o dinspre pelvis spre vagin, pe care nu
o n sus spre pelvis dect 1 cm; era
prin vagin la 48 ore post operator, ea avnd rolul asigure vaginale,
prin care ar urma se pelviene.
Drenajul Mickulicz, care a la nceputul secolului marea chirur-
gie care a dus n minile lui J. L. Faure la de
la 20-30% (ct avea Wertheim) la 3%, este pe nedrept
foarte rar utilizat n Noi l-am folosit cu succes n cazurile rare
n care histerectomie hemoragii pe care nu le putem sau
n evidente grave ale pelvisului (fig. 635).
n schimb l folosim sistematic n pelvectomii totale sau hemipelvectomii
anterioare sau posterioare (a se vedea capitolele respective). Drenajul clasic
Mickulicz l-am modificat tehnica ce
Tehnica drenajului pelvisului cu sac Mickulicz. Sacul Mickulicz se face cu
ajutorul ()lmp 50/50 cm, format din aproximativ 3-4 straturi de tifon
suprapuse suturate ntre ele cu de cusut (nu se numai un singur
strat se poate rupe tifonulla extragerea lui din pelvis). Cmpul este ancorat
la centrul cu 2 fire grc>ase de care vor ajuta de tractor, cnd se va extrage
sacul (fig. 635 a). .
Sacul se introduce n fundul pelvisului (sau fundul de sac peritoneal a lui
Douglas) cu ajutorul unei pense (fig. 635 b). sacului n pelvis se
introduce n interiorul lui un tub de cauciuc ce va fi exteriorizat din abdo-
men cca 5-7 cm. Prin acest tub se va instila zilnic n pelvis 20 mI de de
antibiotice (de obicei 1.000.000 U.I. 1 g de
acestor se mirosul al drenajului Mickulicz clasic.
De o parte de alta a sacului, nafara lui se vor introduce 2 tuburi de cauciuc
adnc n pelvis (vrful ajungndu-Ie la vagin sau n fundul de sac Douglas),
care vor servi la drenarea
A
operatorii (fig. 635 c). Tuburile vor
avea multiple. In interior1JI sacului se vor introduce de tifon
mbibate cu o de antibiotice. vor fi strns presate prin mpingere
cu o pentru a umple sacul a determina hemostaza Se
ntroduc 5-8 de tifon lungi fiecare de 5-6 m. va
fi exteriorizat din abdomen va fi marcat cu o de exteriorizat
din abdomen al a 2-a va fi marcat cu 2 fire de nnodate a.m.d.
n plus avnd ligaturi multiple indicnd de ordine aIJor.
hemostazei va fi de compresarea a Tubul central de cauciuc
792
ION
se dintre ncepnd din ziua 3-4-a se scot o parte din
se vor scoale n ordinea a introducerii), prima
ul!ima. In ziua a 4---5-a se scot deA obicei toate restante,
tubul central. In ziua a 5-6-a se scoate sacul. In ziua cnd fie extras
sacul se va injecta pe tubul central 50-60 mI ser fiziologic
(unii pentru ca 2 ore sacul Mickulicz
fi extras prin tragerea de firul tractor. Unul din tuburile laterale va
mai fi pe loc 1-2 zile, pe el se va injecta de antibiotice. Mane-
vrele de extragere a sacului se fac sub anestezie cu Epontol (3-4 minute).
Prin introducerea de antibiotice pe tubul central, drenajul pierde
fetiditatea nu va fi aderent la
Pentru a se evita sacului la perete, unii autori (J. Quenn) introduc
n prealabil foi mari de de cauciuc tapisnd pelvisului, iar sacul
Mickulicz de tifon l pe prin intermediul acestor de cauciuc.
Drenajul Mickulicz ignorat de unii ginecologi ne-a adus avantaje imense
n cazpri de hemoragii mari sau pelviene operate.
Inchiderea abdomenului. Deoarece este strns cu modul de exteri-
orizare a tuburilor de dren, am descris-o cu problema drenajului. Rea-
mintim noi nu n straturi anatomice peretele ci n bloc,
cu teaca iar pielea n strat separat. Pansamentul va acoperi
tuburile de dren. Vezica va fi obligator transuretral cu
Foley sau Nelaton.
2. Colpo-histerectomia
Tehnica E. Wertheim de C. Stanca.* tehflica
autorului acestui capitol, personal de C. Stanca, elev al lui E. Wertheim.
1. Laparotomie Stanca sistematic incizia
singura care cmpul necesar. Nu incizia pfannenstiel,
deoarece aceasta cere mai lung efectuare nu un operator
larg.
Se mobilitatea uterului, infiltrarea
ganglionii regionali etc.
Se cavitatea de pelvis cu trei cmpuri fiecare
avnd cte un bine de care se prinde cte o
3. Incizia peritoneale vezico-uterine decolarea vezicii. Uterul este
tras in sus cu o Museaux.
incizarea plicii peritoneale, se cu un T",,,,nAn
montat vezica pe istmul pentru a verifica procesul malign nu
vezica, poate fi sau nu (fig. 636).
" D:3senele acestei tehnici au fost de P. Velluda operatorii luate de
Prof. de Profesorul C. Stanca (1955).
** Aceste cmpuri vor fi numerotate de la 1 la 3. n cursul se mai intro-
duce vreun cmp, acesta va purta La se numerele
legate de cmpurile utilizate cele J?eutilizate pe abdomenul nu se nchide dect
ce s-au verificat numeric cmpurile. In felul acesta nu se pot uita cmpuri n abdomen.
TEHNICI CHIRURGICALE
793
Decolarea vezicii se face n mai multe reprize. La nceput se
un sfert din peretele vezical posterior, mai median n jos, mai larg lateral
spre uretere, implantarea lor trebuind n
4. ntre ligaturi a ligamentului infundibulopelvic rotund, ct
mai aproape de peretele abdominal (se ncepe nti cu partea Dubla
a bonturilor (fig. 637) cu fire trecute cu acul.
Fig. 636. - Colpo-histerectomie (tehnica Wertheim-Stanca). Decolarea vezicii:
in io.clzarea plicii peritoneale vezico-uterine.
794
tON
Se deschide parametrul drept prin desfacerea a ligament ului
larg, lateralizndu-se cu bontul ligamentului rotund,
spre peretele abdominal (fig. 638,
Completarea inciziei anterioare la incizia plicii vezico-uterine.
a ligamentului larg este cu pense Pean, expu-
nndu-se larg conjunctiv parametral, vasele mari ale pelvisului ureterul
(vezi fig. 638).
Fig. 637. - Colpo-histerectomia (tehnica Wertheim-Stanca). ligament ului
infundibulo-pelvic:
ff1 firul de se trece cu acul.
TEHNICI CHIRURGICALE
795
5. Ligatura arterei hipogastrice (eventuala limfadenectomie). Ligatura arterei
hipogastrice se la 2-3 cm sub iliacei primitive (fig. 638).
Prepararea arterei se face cu decolatorul preconizat de Stanca, instrument de
mare utilitate n tehnicii (acest decolator are lungimea de
22 cm).
Se ganglionare periarteriale iliace, hipogastrice a
grupului ganglionar obturator (vezi fig. 581, A). se infiltrarea
Fig. 638. - Colpo-histerectomie (tehnica Wertheim-Stanca). Ligatura arterei hipo-
gastrice cu acul Deschamps bont, punerea n a ureterului pelvian:
in modul de decolare a ligamentului larg, pentru expunerea parametrului
anatomice ale regiunii.
78G
ION
lor, se ajutndu-ne cu decolatorul. Cnd ganglionii nu se sau nu se
simt nici la palpare, conjunctivo-ganglionar nu se
Se fascia care vasele de-a lungul arterei
iliace externe, la intrarea ligamentului rotund n canalul inghinal, ridicnd
conjunctivoadipos n apropierea vezicii. Vasele mari ale pelvisului
apar descoperite.
6. Prepararea ureterelor. bine
a ligamentului larg drept cu ajutorul celor pense Pean, se expune ureterul,
care ncepe a fi decolat cu decolatorul, ncepnd de la mijlocul n sus spre
simfiza cobornd apoi n jos la intrarea ureterului n parametru.
Ureterul nu se ci se cu teaca sa, care
nervii vasele proprii**.
Ureterul liber, complet izolat, la trecerea lui pe sub pediculul
vascular al arterei uterine. Se introduce n parametru un cmp de tifon pentru
Se trece apoi la prepararea ureterului stng apli-
cndu-se n acest parametru un cmp pentru
7. Continuarea vezicii. Se decolarea vezicii n jos spre
vagin, manevrele la de peretele vezical, prin ciupiri
cu foarfecele bont curb, n Aconjunctiv vezico-vaginal, mpingnd
apoi n jos cu tamponul montat n In felul acesta vom vezica
de conjunctiv propriu, fascia
ca pe un suport al vezicii, ferind-o de traumatismul
Se trece apoi la decolarea (n dreapta n stnga) a vezicii cu ajutorul
unui tampon montat n astfel creat punnd n
mai bine a ureterelor.
8. Ligatura arterei uterine. Liberarea ureterului n
sa nu se poate face nu se artera
de ureter.
Pentru a nu leza ureterul, se ncepe prepararea lui cu decolatorul, insinuat
ntre ureter puntea de artera (vezi fig. 639, A).
Separarea pun vasculare se apoi decolare indexul fiind
impins ntre ureter artera n axul ureterului, prin grosimea parametrului
Wertheim), pulpa degetului devine anterior (juxta-vezical)
fig. 639, B); se de pe ureter ar tera care este
cu cu acul Deschamps ct mai aproape de sa
din artera (fig. 639).
ureterul apare n lungimea lui, eliberindu-l n
cu mici ciupiri de foarfece, practicate la
ureter.
Se la fel cu ureterul din partea
9. Decolarea ligamentelor utero-sacrate. Prin
uterului anterior n sus se pun n ligamentele utero-sacrate
" unii autori au la tehnica Wertheim limfadenectomia
(Husslein), vechea a lui Wertheim, de a extirpa numai ganglionii hiper-

** Am discutat la tehnica limfadeno-histero-colpectomiei dezavantajele tele-
ureterelor.
TEHNICI CHIRURGICALE
797
fundul de sac a lui Douglas. Se cte o pe ligamente, ct mai
aproape de sacru, de pensele respective spre dreapta stnga; prin depla-
sarea a ligamentelor se n Douglas pe linia o
pe care o prindem cu o (fig. 640). cu foarfecele
plica mai aproape de rect dect de vagin, deoarece de rect seroasa
Fig. 639. - Colpo-histerectomia (tehnica Wertheim-Stanca). Ligatura
arterei uterine (puntea
A: modul de preparare a Jntrapa! a ureterului cu ajutorul decolatorului. Prin ridicarea
n sus a vasculare cu ajntorul a clUll.l. J,..en::,e Koch!,;,' se lezarea ureterului n timpul B:
tunelizarea a se trec! firul de cu acul Deschamps.
798
ION
este prin un conjunctiv lax bogat, pe cnd spre col vagin seroasa
este intim fiind greu la acest nivel.
Se apoi cu un tampon mic montat ntr-o n
recto-vaginal, pe care l cu n jos, aproape de (vezi
fig. 640, Lezarea rectului este prin faptul nu se foarfe-
cele n aceste manevre.
Fig. 640. - Colpo-histerectomia (teluu.a Wertlvim-Stallca). peritoneului
fundului de sac reclovaginal (JJouglas):
n decolarea cu tampon montat, ndreptat mai mult spre peretele vaginal.
TEHNICI CHIRURGICALE
799
Cele ligamente utero-sacrate apar bine puse n lor
se va face ct mai la de uter, bontul lor restant fiind legat cu fir de
trecut cu acul (fig. 641, A B).
10. Extirparea parametrelor paracolposului. Ureterele fiind
lateral cu o Doyen ligamentele cardinale ale lui Mackenrodt snt
larg expuse. Se extirparea ligamentelor lui Mackenrodt, excizia lor
mergnd dinapoi-nainte este aproape
mult mai dect cea (fig. 641).
Fig. 641. - Colpohisterectomie (tehnica Wertheim-Stanca). Extirparea parametrelor
paracolposului:
In (A B) Iigatura ligamentului uterosacrat se face cu fir trecut cu acul, care sectionarea
ligamentului.
800
ION
Excizia parametrelor paracolposului va fi ct mai
ct mai aproape de peretele pelviene; pentru aceasta snt necesare apli-
carea mai multor pense ligaturi hemostatice (firul fiind trecut cu acul Hage-
dom la baza pediculului, prins n
Fig. 642. - Colpo-histerectomie (tehnica Wertheim-Stanca). vaginului.
A " extirparea B: plasarea n vagin pentru drenajul vaginal.
1 L Terminarea vezicii. Uterul eliberndu-se din fixarea de pe
sacru, se decolarea vezicii de vagin, mpingndu-se separarea n
treimea a acestuia, ceea ce va extrem de pericole
pentru se mai la de ea cu foarfecele; con-
junctiv intervezicovaginal l mpingem anterior, formnd un suport sub vezica
de acum perfect
TEHNICI CHIRURGICALE
801
12. vaginului. Pentru efectuarea acestui timp septic, se vor lua
o serie de ce tind la evitarea peritoneale pelvisului.
n acest scop Stanca practica totdeauna extraperitonializarea terenului operator
Fig. 643. - Colpo-histerectomie (tehnica Wertheim-Stanca). Peritonizarea; legarea
firului median (a) se fac burse laterale (b) Ce) care prin strngerea lor peri-
tonizarea a pelvis ului :
n prin pelvisul operat, pentru a de drenaj vaginal de cortul peri..,
toneal pelvian.
802
ION
prin fixarea peritoneale la peretele abdominal anume: foita vezico-
se n afara la cmpul suprapubian, anterioare ale
ligamentelor largi la arcada sau la peretele abdominal, iar poste-
rioare la cmpurile de izolare din dreapta stnga promontoriului (fig. 642).
ce se toate cmpurile mici hemostatice din pelvis se
hemostaza, se n cmpul operator cu o de
n acest moment se extrage de din vagin.
Se deschide cu foarfecele curb peretele anterior vaginal (fig. 642) la 4- 5 cm
sub col, a folosi pensele n L ale lui Wertheim. Imediat ce s-a creat prima
se introduc scurte n vagin, cu care colul vaginul n sus,
apoi n jos, mpingndu-Ie n canalul vaginal; imediat o badijonare cu
de iod 5 %.
Se prin incizia a peretelui vaginal, la
unea a sa. de se va atinge cu de iod.
Se patru pense Kocher lungi pe marginile vaginului (anterior, pos-
terior lateral), trecnd cu acul fire laterale pe pentru
hemostaza arterelor ascendente vaginale; uneori snt necesare cte o
pe buza (vezi fig. 642, B).
13. Drenajul. Se introduce n vagin o care nu va proemina
peste nivelul liniei de a vaginului; nu este n parametre,
acestea libere, ca eventualele (snge se scurge
liber spre vagin (vezi fig. 642, B 643, va fi
48 ore; procednd n felul acesta, nu se vor nregistra hemoragii venoase
la scoaterea se ruperea plexurilor venoase parametriale ce ar
adera Ia
Stanca nu nchide vaginul, socotind prin aceasta s-ar
drumul ce se strng totdeauna n pelvis asemenea
ce se pot infecta, putndu-se ajunge la flegmoane sau abcese.
14. Peritonizarea. Se din nou plaga operatorie cu o de
apoi se ncepe peritonizarea prin suturarea
peritoneale vezicale de cea Se ncepe cu sutura la mijloc, continund-o
lateral prin suturarea de obicei n a anterioare posterioare a liga-
mentelor largi, nfundndu-se sub bonturile ligamentelor rotunde
infundibulo-pelvice (fig. 643).
terminarea primului plan de (care n trei fire de
vom mai pune cteva puncte de median lateral dreapta stnga (al doilea
plan de
15. nchiderea peretelui abdominal. Se extrag cele trei cmpuri izolatoare, se
terenul operator se face sutura peretelui abdominal n trei planuri.
Varhmte tellinice
Tehnica Wertheim-Zweifel de C. Stanca). Pentru a evita
peritoneului n momentul vaginului septic piesei opera-
torii, Zweifel tehnica Wertheim n sensul pe cale
este pe cale
tehnica cum o Stanca:
TEHNICI CHIRURGICALE
803
- Timpul abdominal n efectuarea Wertheim, cum a fost
anterior, n momentul vaginului. Infirmiera scoate
vaginale ntreaga este n micul bazin, suturn-
du-se pe deasupra peritoneul vezicalla cel rect al n straturi,
cu puncte separate) (fig. 644). Procednd astfel, uterul mobilizat devine extra-
peritoneal (fig. 644, abdomenul este nchis drenaj, deoarece nu
a existat nici un timp septic.
Fig. 644. - Histerectomie (tehnica Zweifel- Wertheim de Stanca). Timpul
abdominaL Peritonizarea pelvisului, pe deasupra uterului vaginului mobilizate:
In carfu,>": prin pelvis in care se organe1e mobilizate nfundate sub cortul peritoneal.
- Timpul vaginal decurge n felul bolnava n
se reface vaginului cu de iod; se prinde colul
cu pensa Museaux energic, se un prolaps total
uterin, vaginul fiind ntors pe dos ca un deget de (fig. 645, A).
804
ION
Se peretele anterior vaginal, ct mai departe (4-5 cm) prin
se uterul cu anexele, mobilizat total deja n timpul
abdominal. Se a vaginului, vaginale
fiind nu se retracte, prin pense Kocher (fig. 645).
Se hemostaza vaginale (mai ales n laterale) cu fire
de catgut ce orificiul vaginal. Se introduc apoi
Fig. 645. - Histerectomie (tehnica Zweifel- Wertheim de Stanca). Timpul
vaginal. exteriorizarea uterului prin n peretele anterior al vaginului, se con-
rezeqia a vaginului:
A.' crearea prolapsului uterin incizarea peretelui anterior vaginal; Cartu$ B: introducerea vaginale
pentru drenajul
n pelvis prin vagin, ce ntrec n sus orientndu-se
spre p"arametre (fig. 645, B).
Ingrijirile postoperatorii snt identice cu acelea ale Wertheim.
Tehnica Latzko. n general, tehnica operatoare decurge ca n
Wertheim, cu se aproape n totalitate conjunctiv
TEHNICI CHIRURGICALE
805
pelvian; se o a pediculului subureteral la peretele
pelvian, exagerat lateral a ureterului telefonat n prealabiL
3. Histerectomia cu evidare
Tebnica Thoma Ionescu. tehnica acestei descrierea
lui Thoma Ionescu. Desenele snt cele originale ale lui T. Ionescu redesenate
de P. Velluda.
1. Celiotomie Se abdominal
Thoma Ionescu.
2. Izolarea anexelor. ligamentelor infundibulo-pelviene rotunde.
ligamentelor largi. Thoma Ionescu pediculii respectivi ntre
ligaturi trecute cu acul Cooper, pentru a evita alunecarea nodurilor.
3. Ligatura arterelor hipogastrice. Thoma Ionescu
acestui timp operator, considerndu-I obligatoL
4. Decolarea vezicii urinare de uter-vagin.
5. ureterelor; liberarea arterei uterine ntre
cu arterei de ureter.
In cursul primelor Thoma Ionescu diseca ureterele, ncepnd de
la strmtoarea a bazin ului (care corespunde iliacelor primi-
tive), la vezica liberndu-le n partea de Jor
la peritoneu.
fistulelor stenozelor ureterale fiind crescut prin att
de ntinse, ulterior modificat tehnica, conservnd ureterelor la seroasa
neizolndu-le dect n lor
Acest artificiu imaginat de Thoma Ionescu n 1900 l o
de secol Brunschwig (1950), considerndu-l de mare pentru trofica
ureterelor (fig. 646); Brunschwig nu-l pe Thoma Ionescu, cu toate
tehnica fusese la Congrescul Mondial de Chirurgie Ginecologie
de la Roma n 1902.
Fig. 646. - Prepararea llreterelor pro-
de Brllllschwig (1955) este
cu modul de preparare a ureterelor
la care ajunge Thoma Ionescu prin
anul 1900, cnd artificiul
tehnic de a ureterele acoperite
de o Numai
ultimii 2-3 cm ai ureterului nu vor
putea fi de peritoneu. Sche-
ma reproduce desenul publicat de
Brunschwig n Pres se Medicale 1955.
35. Deoarece desenele tehnicii
Thoma Ionescu snt de Roquet
nainte de 1900, artificiul tehnic de a
proteja ureterele cu o peri-
le-am numai
n scrierile lui Thoma Ionescu.
806
ION
Uterina este ct mai aproape de originea sa
(fig. 647); (fig. 648).
6. Incizia Douglas-ului ligamentelor utero-recto-sacrate.
Decolarea (fig. 649).
7. Amputarea vaginului. Vaginul este separat n bloc cu ct mai mult
conjunctiv pelvian. este la pelvian, format
Fig. 647. - Histerectomie cu evidare (tehnica Thoma
Ionescu). (Figurile acestei tehnici snt luate Thoma Ionescu). Ureterul stng este disecat.
Se face ligatura arterei uterine stngi cu acul Cooper. n tehnica aici snt reproduse
primele desene ale lui T. Ionescu cnd nu imaginase peritoneului pe lungimea
ureterelor cum va face mai trziu Brunschwig.
din anali. Se ct mal JOS posibil pe vagm pense
curbe n L, vaginul fiind ntre pense cu bisturiul, astfel
piesa operatoare (fig. 650). Pensa care nchide inferior de a vagi-
nului va fi pe loc, se toate manevrele pelviene ulterioare,
evitndu-se contaminarea a pelvisului.
8. Evidarea n extirparea
conjunctiv pelvian, a foselor iliace lombare cu toate vasele limfatice ganglionii
De fapt acesta este timpul operator Thoma Ionescu i
cea mai mare care specificul acestei
Acest timp este executat n cinci etape:
TEHNICI CHIRURGICALE
RO?
Fig. 648. - Histerectomie cu evidare (tehnica Thoma
Ionescu). Ambele artere uterine snt Ureterele snt eliberate pe
lor Vezica este
Fig. 649. - Histerectolllie cu evidare (tehnica Thoma
lOl/eseu). Fundul de sac Douglas incizat IigamenteJe utero-sacrate sectionate. Decolarea
vaginului de rect. Ligatura arterei hipogastrice. .
80S
ION
Etapa 1: Evidarea flancurilor pelvis ului a marginilor interne ale foselor iliace, cu
vaselor iliace externe, de jur mprejur a nervului obtura tor, arterei ombilico-vezicale
superioare a fosei obturatoare (de ambele este anterior n
pelvi-vezical lateral, unde se ganglioni mici ntr-o de care snt
bine expune peretele profund al fosei, format din
obturator intern anal, de fasciile lor (fig. 651).
Fig. 650. - Histerectomie cu evidare ilio-Iombo-pelviancl (tehllica Thoma
Ionescu). vaginului ntre cele pense curbe.
Pentru a se vedea ct de este tehnica T. Ionescu (1896) de tehnica
de Brunschwig (1955), este suficient fig. 651 fig. 652 prima din lucrarea lui
Thoma Ionescu (1900) a doua din lucrarea lui Brunschwig (1955); singura este
Brunschwig extirpnd vasele hipogastrice, n fundul apar nervii sciatici.
Etapa a Il-a cuprinde vaselor hipogastrice a colateralelor respective. nce-
de la marginea arterei iliace interne, este de sus n jos, dezgolind
marile vase hipogastrice colateralele lor de conjunctivo-ganglionar. disec-
este mai ales pe pelvian, unde trebuie plexului venos
cu micii ganglioni limfatici Deseori se aceste vene n timpul hemoragia
oprindu-se cteva minute de tamponament energic cu rar este nevoie recurgem
la liga tura n sau a venelor.
Etapa a III-a - n evidarea fosei sacro-rectale. Pentru acesta se peri-
a ligamentului larg din partea decolnd-o de sacru cu rectul.
Prin decolarea rectului mpingerea sa spre stnga se pune n
a sacrului corpul vertebra! L
5
(fig. 653). Se tot adipos ganglionii de pe mar-
ginile de pe a sacrului.
Etapa a IV-a - n vaselor iliace primitive, aorta vena
Se n general unui ganglionar n lungul flancului extern al arterei iliace
primitive stngi, ce se n sus pe flancul stng al aortei abdominale, iar n dreapta un
alt ganglionar n lungul flancului drept al venei cave. Se aceste ganglionare,
cu conjunctiv de aproape de hilul renal, seroasa
trebuind fie la acest nivel de pe peretele posterior.
n partea putem avea mezocolonului pelvian care, n unele
cazuri fiind prea scurt aderent, nu pe permite o decolare pentru a creia tunelul
necesar ganglionilor lombari. In aceste cazuri, rare, se va utiliza o cale speciahl pentru
TEHNICI CHIRURGICALE
809
Fig. 651. -Histerectomie cu evidare (tehnica Thoma
Ionescu). Evidarea a fosei obturatoare stngi. Se expunerea
anatomice din regiunea fosei obturat oare (vasele iliace, nervul obturator, pubisul, artera ombi-
ureterul). Vaginul este nchis cu o
Fig. 652. - A se compara
faza a tehnicii pre-
de A. Brunschwig
(1955) cu faza a
tehnicii propuse de Thoma
Ionescu (vezi fig. 651). Am-
ploarea limfadenectomiei
a celulectomiei pelviene este
la ambele
Desenul este A. Brun-
schwig. Presse Medicale,
1955, nr. 35.
SIO
ION
Fig. 653. - Histerectomie cu evidare (tehnica Thoma
Ionescu). Evidarea a fosei sacro-Iombare vaselor iliace primitive drepte
de la vena n jos. n este
a aborda iliaca aorta n continuare; se cele ale mezoco-
lonului pelvian se printr-un avascular pe marile vase, pe care le putem
diseca (fig. 654).
In de ganglionare laterale care a fost Thoma Ionescu
extirpa ganglionii conjunctiv dinaintea aortei venei cave, terminnd cu evi darea
ganglionilor conjunctiv dintre ramurile de bifurcare ale aortei la nivelul promon-
toriului.
Etapa a V-a. Se fosa de fiecare parte. Pentru aceasta, se
cu de un ajutor, artera venele
toare subiacente; se astfel n fosa se tot conjunctiv
ganglionii respectivi.
Tho1l1a Ionescu nu se oprea cu evi darea, nu complet
musculari vasculari ai fosei.
9. Drenajul pe/visului prin vagin. Acest drenaj aplicat de autor sistematic,
asigura scurgerea secretate de marile denudate
evidarea a pelvisului. El
de asemenea tamponarea pentru 48 de ore a acestor largi peI-
viene denudate sngernde cu exteriorizate prin vagin.
10. Peritonizarea se poate face n feluri:
- cnd la1l1bouri suficiente, se direct ntre ele peri-
toneului vezical la peritoneul rectal;
- cnd nu mai material peritoneal pentru peritonizare, se nchide
pelvisul cu aj utoru11l1ezocolonului pelvian (tehnica aceasta de peritonizare
lui Thoma Ionescu - 1899, nu lui Gosset, care a preconizat-o n 1909).
TEHNICI CHIRURGICALE
811
Fig. 654. - Histerectomie Cll evidare ilio-lombo-pelvian (tehnica Thoma
Ionescu). Evidarea la dreapta (vezi fig. 653). Prin incizarea
mezocolonului p2lvian cu vaselor iliace primitive stngi a aortei, se
evidarea la stnga.
Colo nul sigmoid este tras, mezoul fiind ca un evantai pe deasupra
strmtorii superioare a pelvisului, nchizndu-l complet.
Marginea a colonului pelvian este la peritoneul iliac vezical,
cu fire ntrerupte, peritonizarea ncepndu-se de la stnga spre dreapta (fig. 655).
Il. nchiderea peretelui. Thoma Ionescu utiliza nchiderea peretelui n
straturi cu fire temporare (metalice sau
llgrijiri postoperatorii, rezultate. Thoma Ionescu
ngrijiri post operatoare : pelviene snt scoase la 48 ore
nlocuite cu o care ntrece cu n pelvis canalul vaginal
deschis, pentru scurgerea la cicatrizare.
Thoma Ionescu.
Cele mai de temut erau:
- celulita
- de postoperatorie prin extirparea
plexurilor nervoase hipogastrice inferioare, nervilor erectori vezicii),
urmate de prin staza minilor;
.- fistulele vezico-vaginale uretero-vaginale prin necroza acestor organe,
prea mult decolate lipsite de suportul lor conjunctiv;
- stenoze ureterale tardive prin nglobarea ureterelor n cicatricea
postoperatorie.
812
ION
Mortalitatea imediat postoperatorie (n primele 30 de zile) a fost
de 40 %, ulterior la 26 %.
Toate aceste au ca o pe un principiu just, acela al
limfadenectomiei, nu fie de chirurgii epocii.
Relativ recent (1950) Ciril Popovici reia lui Thoma Ionescu aducndu-i cteva
tehnice, o re actualizeze pentru stadiile al II-lea al III-lea ale cancerului
col ului uterin. Acest autor timpii, ncepnd nti cu limfadenectomia (pentru
aceasta peritoneul posterior de-a lungul marginii drepte a cecului, pe care-l
Fig. 655. - Histerectomie cu evidare (tehnica Thoma
Ionescu). Peritonizarea pelvisului cu ajutorul mezocolonului pelvian, suturndu-se sigmoidul
la vezica mezoul la lombar, pentru a completa nchiderea pel-
visului.
cu mezoileonul terminal n sus, expunnd cava aorta) terminnd cu histerocolpectomia. n
cazul cnd bolnava face un intens intraoperator, histero-colpectomia pentru o
Pentru a nu avea hemoragie intraoperatorie, procedeul descris deja n litera-
de pensare provizorie a aortei abdominale n timpul Pentru a evita lezarea
uretere\or a trata eventuale fistule ureterale postoperatorii sau stenoze ureterale,
sonde ureterale introduse preoperator post operator pe loc timp de aproximativ 14 zile,
n care timp se bolnavei antibioticele respective.
Autorul chiar apare un sfacel sau strangu!area lumenul
ureteral este salvat cicatrizarea defectului prin drenarea urinilor. Pentru a evita
fis tuleIe vezico-vaginale, plombarea a pelvisului cu marele epiploon
pediculizat tehnica de drennd pelvisul pe cale
Cu reanimarea sprijinul antibioticelor, pe 31 de cazuri, mortalitatea
post operatorie a fost de 12 %, iar urinare s-au manifestat n 29 %. Cu
toate aceste rezultatele au fost ncurajatoare, mai ales pentru stadiul
al III-lea ganglioni (nu toate cazurile operate au proba timpului).
n ceea ce ne ne la punctul de vedere din practicarea
foarte aceste nu trebuie recomandate a fi aplicate sistematic. Socotim mai
atitudinea unei mai limitate n ce exereza (tip limfadeno-
histerocolpectomia la 6 luni de o laparotomie de control, n cazul cnd s-au
extirpat ganglionii iliaci de procesul neoplazie. Cu ocazia se pot
TEHNICI CHIRURGICALE
813
extirpa eventualii ganglioni neoplazici care au evoluat ntre timp. Avantajul acestei
atitudini este mortalitatea operatorie este aproape la O %, iar prognosticul oncologie
al n timp util, este (second-Iook-ul autorilor americani).
Am redat pe larg tehnica lui Thoma Ionescu (1896) care cu toate nu
se mai matca sursa de a tuturor tehnicilor de
histerectomii totale cu de radicalism excesiv: tehnicile propuse ulterior
de Meigs (1944), Brenier (1951), Brunschwig (1955), Magara (1964)
Chiar tehnica de limfadeno-histero-colpectomie
in acest volum are foarte multe aS!1ecte tehnice inspirate din tehnica lui Thoma
Ionescu.
4. Tehnica cervico-colpectomiei in tratamentul cancerului col ului
restant
Tehnica I. Extirparea col ului restant cancerizat este din
cauza cicatricei operatorii pelviene histerectomia
cicatrice pelvisului prin
a uterului cu sutura de a istm ului uterin la care deseori se includ
ligamentele rotunde pentru a suspenda colul restant (procedeul Crossen) ca
granuloamele rezultate prin firele de ale arterelor uterine
a firelor de peritonizare, o ce
pe ureterele adiacente domul vezicii urinare ce cade peste colul restant,
.coafndu-l (fig. 656). Zona cea mai n timpul tehnicilor de
histerectomie a ureterelor, zona
de implantare a ureterelor n raporturile vezicii cu colul, este profund
anatomic prin acest bloc cicatriccal postoperator.
Este de la sine un chirurg care intre n acest bloc cica-
triceal pentru a scoate colul restant cancerizat cu pediculii supra-
subureterali ai parametrelor, fie avizat asupra acestor pericole va risca
nu numai vezica ci ureterele terminnd n cel mai fericit
caz prin instalarea unor fistule vezico-uretero-vaginale. Este deci necesar se
abordeze acest bloc cicatrice al o care evite aceste riscuri.
Descriem tehnica pe care o noi:
Preoperator este obligatorie practicarea unei urografii. Deseori se
uretero-hidronefroze uni- sau chiar bilaterale, devieri ale unui ureter sau
chiar rinichi mut unilateral.
Vezica va fi tot prin cistografii din mai ales
din profil.
Cistoscopia va da relapl asupra domului vezical la colul restant.
laparotomia se prin palpare amploarea cicatricii
pelviene, starea ligamentelor rotunde mai ales modul de coafare a colului
restant cu vezica.
Nu se va ncepe n nici un caz prin de decolare
ntre col Lezarea vezicii este se va proceda astfel.
1. Primul obiectiv al chirurgului este ureterelor sus, la strmtoarea
a pelvis ului.
814
ION
Peritoneul pelvian va fi incizat lateral, n afara ligamentelor vasculare lombo-
ovariene se vor izola ureterele la intrarea lor n pelvis (fig. 657).
2. Se vor apoi ureterele prin foarfeca n
din jurul ureterelor (menajarea la maximum a fasciei ureter ale a lui
Waldeyer) conducndu-le spre implantarea lor n Se merge cu
pe marginea a ureter ului se aj unge la ureterului n
canalul parametrial (se ncepe cu ureterul drept apoi se trece la cel stng).
Fig. 656. - Tehnica cervico-colpectomiei pentru extirparea cancerului pe col
restant. Extirparea colului restant cancerizat este din vezica cade peste
colul restant, coafndu-l iar ureterele snt prinse n cicatricea operatorie histe-
rectomia Figura reprezinte prin pelvis).
Se vede linia de a colului uterin cu ocazia histerectomiei sub totale la care
vezica iar prin vaginului este (linia colul restant canceri-
zat. Posterior este rectul vaginul sagitaL
3. ureterului in canalul parametrial, se va face cu mare
dat fiind aspectul cicatriceal, al parametrelor. Se va practica o din aproape
n aproape de o tip Wertheim cu vrfuri fine cu decolatorul Kocher.
nu se poate individualiza ar tera pediculul supraureteral (preure-
teral) al parametrului ne vom ntr-un prim timp
ce ureterul cu foarfeca ntre pense cu ligaturi practicate imediat).
n final, vom ureterul la penetrarea lui n
(vezi fig. 658).
4. Se va trece la eliberarea domului vezical din blocul cicatriceal. Pentru
aceasta este absolut necesar ca operatorul unghiul intern format
TEHNICI CHIRURGICALE
815
de ureterului peretele vezica!. la acest timp operator
se poate vezica (vezi fig. 657).
clar acest unghi, chirurgul va schimba foarfecii
va merge cu vezicii spre linia (fig. 658). Se pot ntlni o multi-
tudine de n ce aderarea vezicii a col ului restant de
domul vaginal, nct orice ncercare de descriere a acestor este impo
Fig. 657. - Tehnica cervico-colpectomiei pentru extirparea cancerului pe co;
restant. Ureterele se cu la intrarea lor n
Cu o chirurgul va libera peretele posterior al VeZlCl1
mai ales domul vezical din blocul cicatrice al de decolare
adeseori) de colul restant. -
eliberarea vezicii, de partea se va trece la realizarea
timpi operatori de partea
apoi eliberarea rectului din blocul cicatrice al al colului restant.
Decolarea rect ului, care nu este ntotdeauna prins n blocul cicatriceal, este mai
(fig. 658,
816
ION
ce chirurgul a organele cu risc mare lezional, ureter ele
(de la strmtoarea a bazinului la intrarea lor n eliberarea
vezicii din blocul cicatriceal, se va ncepe abia acum exereza
principiile expuse la tehnica limfadeno-histerocolpectomiei (L.H.C.L.).
doar timpii operatori.
5. Izolarea extirparea pediculului supraureteral cu liga tura arterei uterine
la originea ei din artera
Fig. 658. - Tehnica cervico-colpectomiei pentru extirparea cancerului pe col
restant. ce s-a ajuns la ureterelor la intrarea lor n chirurgul
(a foarfecei) ncepnd eliberarea vezicii de colul restant,
ncepnd decolarea dinspre ureter spre linia Se apoi n partea res-
pectnd o
6. Extirparea ligamentelor utero-sacrate a pediculilor subureterali (retina-
culum uteri), principiile cu tehnica deja la L.H.C.L.
sngerarea e mare se vor lega la nevoie arterele hipogastrice.
7. Prepararea l'aginului extirparea superioare (ntinderea exerezei
n de stadiul bolii). Sutura a vaginale cu surjet de catgut.
Chirurgii (timp septic).
TEHN[CJ CHlRURGrCALE:
817
8. Limfadenectomia pelvisului principiile tehnica expuse la
L.H.C.L. Se vor extirpa ganglionii iliaci externi, obturatori, retrocrurali, hipo-
gastrici iliaci primitivi.
9. Drenajul aseptic al pelvis ului cu 2 tuburi de cauciuc exteriorizate
suprapubian. Antibiotice pulbere n bazin Noi nu
am peritonizat pelvisul cancere iradiate. Se corect faldul
colonului sigmoid pentru a acoperi pelvisul lipsit de peritoneu.
10. inchiderea peretelui abdominal tehnica
Pansament bogat.
REZULTATELE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL RADICAL (OPERATII EFECTUATE
PE CALE N STADIILE OPERABILE IB SI II ALE CANCERULUI
COLULl'I UTERJN .
Nu mai statisticile autori; ele pot fi consultate la capi-
tolele: Rezultatele tratamentului exclusiv chirurgical (pag. 647); Rezul-
tatele tratamentului radio-chirurgi.cal asociat (pag. 652).
HISTERECTOMULE EFECTUATE PE CALE V
TEHNICA HISTERECTOMIEI TOTALE RADICALE PE CALE N CANCERUL
COLULUI UTERJN. (Teh'llca Schauta-Stiickel-Amreich, de S. Vuia) *
Au fost discutate la capitolul n cancerul
colului .
Chirurgi de autoritate cu mare n cancerul colului ca StOckel,
Amreich, Atabekov-Schroeder, Navratil, S. Vuia, au utilizat-o larg n tratamentul
cancerului colului uterin din stadiile I II n stadiul III).
n ceea ce ne fiind de necesitatea unei chirurgii largi de
sistem, pe cale
preoperatorie. Nu de aceea a histerectomiilor pe cale abdo-

Este de recomandat a se aseptiza vaginul colul neoplazie; clismarea
sondajul vezical preoperator snt obligatorii.
Instrumentar: pe instrumentele unei mari gine-
cologice, mai snt necesare: valve vaginale n , valve
Doyen (cu lama de 10-14 cm), o (cu greutate) ce
va servi la peretelui posterior vaginal, port-ace Mathieu lungi
de 20-24 cm, ace Hagedorn mici cu Este absolut necesar
un reflector scialitic, care se n spatele operatorului, pentru a lumina ntreg
cmpul operator perineal.
* Salvator Vuia (1896-1970), renumit ginecolog, a fost elevul lui Amreich Halban
n clinicile din Viena. Ulterior, a la Arad o de chirurgie gine-
pe cale Tehnica pe care o a fost de 1.
articolele publicate de S. Vuia autori. Textul a fost personal de S. Vuia, iar desenele
au fost executate de P. VelIuda sub ndrumarea a Dr. S. Vuia si a elevului Dr. Pratzer
(1955). n prezenta redactare snt incluse alte date din (Navratil, Shaw) ca din

818
ION
Anestezia: anestezie cu Ketalar sau anestezie sau rahi-
anestezie.
bolnavei a chirurgilor: bolnava este n
coapsele fiind puternic flectate pe abdomen (pentru aceasta este necesar ca
suporturile mesei fie prinse n fixatori mobili). badijonarea tegumentelor
vaginului cu de iod, membrele inferioare ale bolnavei snt izolate cu
ciorapi sterili de care cuprind dintr-o att membrele, ct suportul
metalic al mesei, fiind la nivelul genito-crural.
Abdomenul muntele lui Venus snt acoperite, n regiunea
cu cimpuri sterile iar posterior cmpul este fixat la nivelul rafeului ano-vulvar,
n partea un cmp tegumentar mai larg, n
pentru a putea practica incizia
Operatorul se ntre picioarele bolnavei pe scaun, ajutat de doi asis-
ce stau n picioare de o parte de alta de o
Tehnica operatorie. Histerectomia faze:
una a doua, Prima se tot
sub anestezie din canceroase, prin excoclearea
tumorii cu lingura Volkman, foarfecele sau bisturiul electric.
Se colului cu 1-2 tampoane, dezinfectnd din nou ntreg
vaginul fundurile de sac cu de iod.
este ea devenind numai
n cazul tumorilor vegetante, conopidiforme, care prin volumul lor
accesul spre fundurile de sac ale vaginului. acest timp, se
toate instrumentele utilizate.
Se trece la pe care autorul o mparte, pentru claritatea
expunerii, n timpi.
1) Incizia Suchardt-Amreich. epiziotomie ce
se face la stnga, are avantajul cmpul operator (mai ales
n cazul cnd vaginul este strlpt, cicatricial sau atrofic), n timp
mobilizarea colului tumora!. In cazuri dificile, unii autori (Stockel, Staude) o
bilateral.
Incizia ncepe pe marginea a vulvei, la aproximativ 2 cm n afara
comisurii vulvare posterioare destinse de ajutoare (fig. 659), se pe
tegumentele perinea1e 4-5 cm orificiul anal. de acesta, incizia
trebuie o de 2-3 cm pentru a nu se leza sfincterul nu va
ntrece planul liniei posterioare a orificiului anal, deoarece pot fi
nervii anali. '
n adncime, se diafragma fasciculul mijlociu
al anal, fapt ce permite adipos al
pelvisubperitoneal (vezi fig. 659). a nu
este in toate cazurile (atunci cnd vaginul este larg).
n interiorul vaginului incizia se n sus la nivelul unde vom
face incizia a mucoasei vaginale (aproximativ la
tatea adncimii vaginului). Cu ocazia acestei incizii se unele ramuri
ale arterei interne, care se cu catgut. se
plaga cu comprese se valva
2) Incizia a vaginului formarea mucos vaginal.
Cu ajutorul valvelor laterale se pur:e n colul uterin fundurile de sac
TEHNICI CHIRURGICALE
819
ale vaginului. Se apoi circular pe mucoasa patru pense Kocher,
n cele patru puncte cardinale (anterior, posterior laterale),
respectndu-se zona de securitate (vezi fig. 659). aceste
pense se la vaginului sau chiar n treimea iar
Fig. 659. - Histerectomie pe cale (tehnica
mod((icat de S. Vuia). Incizia Suchardt-Amreich nivelul la care se
mucoasa cu pensele Kocher.
" Navratil (Viena) recomanda ca n prealabil se determine prin badijonaj cu
Lugol (testul Schiller) ntinderea neoplaziei, pentru a calcula corect zona de securitate
ce va trebui
820
ION
peretelui vaginal este mai incizia se poate face chiar la nivelul
introitului vaginal. de aceste pense, mucoasa este
spre Se n afara penselor o incizie ce
in totalitate grosimea peretelui vaginal, astfel n de deco-
lare vezico- recto-vaginal (fig. 660). Pentru a ajunge n stratul potrivit, este
necesar ca bisturiul fie aplicat perpendicular pe mucoasei vaginale,
in caz contrar riscnd ca incizia numai n grosimea peretelui vaginal,
a ajunge n zona de clivaj.
Fig. 660. - Histerectomie pe cale (tehnica Schauta-Stockel-Americh-
Vuia). Incizia a vaginuJui n afara penselor Kocher tractor formarea
mucos vaginal.
TEHNICI CHIRURGICALE
821
n tehnica Schauta (descriere Shaw), se o mare
locului unde se incizia a vaginului, care trebuie fie exact
la extremitatea a inci ziei Suchardt. circumcizia se face mai sus,
se va extirpa mai vagin celular paravaginal. circumcizia se
face mai jos, se n decolarea rectului a uretrei. Anterior,
circumcizia este sub colul vezical, vaginul poate fi separat de liga-
mentul posturetral cu bisturiul, se ajunge n vezico-vaginal.
Fig. 661. - Histerectomie pe cale (tehnica Schauta-Stockel-Amreich.
Vuia). mucos vaginal care prin colul uterin. Pentm
a se decola vezica vaginul se vor tractusurile conjunctive care unesc vezica de man-
vaginal eversat.
incizia se scot pensele Kocher se din nou pe
marginea a segmentului superior al vaginului (ce n apare situat
distal) se ncepe decolarea cu foarfecele bont curb cu un tampon montat,
formndu-se astfel din a vaginului un ce prin
frngere ntreaga tumoare (fig. 661). Acest sac se nchide fie cu pense
822
ION
Kocher, fie prin suturi cu firele lungi, prin aceasta
pe de o parte izolarea tumorii cu pericolului de diseminare
iar pe de parte aceasta drept mijloc
de pentru mobilizarea uterului.
Unii autori, de teama sau neoplazice la nivelul inciziei
paravaginale (Suchardt), ordinea acestor timpi, executnd mai nti
formarea inchiderea vaginaI (Schauta-Stockel). Lund
Fig. 662. - Manevra Navratil. Cu indexul introdus deasupra plnie! anaH,
se marginea a parametrelor de planul muscular.
de izolare a de epiziotomie, nu se un mai mare de
dect atunci cnd se incizia n al doilea timp.
Vuia ordinea de Peham-Amreich Halban este mai potri-
mai ales n caz de vagin strmt sau neoplasm mai avansat, crearea man-
ca prim timp este foarte
Completarea vaginu!ui plici/or peritoneale (anteri-
Cu ajutorul bisturiului mai ales al foarfecelui bont,
* nainte de a se trece la acest timp operator, Navratil o separare
a conj unctiv parametrial de plnia anali (fig. 662); pentru aceasta,
el cu indexul introdus aproape de peretele osos pelvian baza parametrelor de
a anaH. Se o mobilizare a para-
metrelor.
TEHNICI CHIRURGICALE
823
se decolarea vaginului n sus, punerea n a plicilor
peritoneale - anterior cea iar posterior fundul de sac al lui
las (fig. 662).
Decolarea vezicii trebuie cu pentru a ne n
planul de c1ivaj potrivit, nici prea aproape de pentru a nu provoca hemo-
ragii ale vaselor vezicale sau chiar leziuni ale peretelui vezicii nici prea aproape
de uter, ca nu ne pierdem n masa lui plica
existnd riscul deschiderii vaginal ce colul
canceros, aducnd prin aceasta prejudicii asepsiei actului operator. Pentru aceasta,
un asistent vezica cu valva n timp ce de firele sau pensele
aplicate pe vaginal tragem n jos, astfel punnd n tensiune fibrele
conjunctive ale septului vezico-vaginal, se lor cu foarfecele
(fig. 663); cu tamponul montat se mpinge n sus foarte precaut vezica,
apare plica lateral, pilierii vezicali (fig. 663 n
timp ce un asistent trage de firele sau pensele aplicate pe vaginal in
sus, spre n timp in jos de valva operatorul
ajutndu-se de foarfece tampon montat, rectul de vagin la fundul
de sac Douglas.
4) Descoperirea izolarea ureterelor. decolare a vezicii ncepe faza
cea mai cea mai a punerea n a ureterelor.
De prepararea a lor depinde ce este
de posibilitatea ct mai extinse a parametral (menajndu-se
vezicii).
Vezica este n sus, cu aju:orul unei
valve superioare (n Astfel, snt puse n ligamentele vezico-
uterine, pilierii vezicali, n a grosime se vor izola ureterele, prin
cp ajutorul penselor anatomice a unor mici tampoane montate (fig. 663
In tehnica Schauta Shaw) se ca
de a pilierului vezi cal. Astfel, pornind de pe linia incizia
va fi n primul rnd apoi n sus (fig. 664).
care se face de obicei, este de a pilierul vezical prea susperficial. Ureterul,
cu canalul ureteral, este situat mai sus, iar ureterul vezica snt ridicate
in sus de asistent. ce s-a incizia pilierului vezical, apare n
un care ureterul (fig. 664 Din acest motiv,
g" este semnul care ne ureterul este foarte aproape. n momentul
in care ureterul a fost identificat, momentul cel mai dificil al este deja
Vuia ureterul n modul de obicei ncepe n partea
unde, inciziei paravaginale, cmpul operator permite un acces
mai larg. Manopera este prin a vaginului uterului n partea
n jos; se face de asistent, cu ajutorul penselor sau firelor
aplicate in prealabil pe buzele vaginal. Preparnd ureterele n grosi-
mea ligamentelor Mackenrodt - de jos n sus - vom ntlni mai ntii artera
pe care o prindem n ct mai aproape de uter (fig. 665) prin
foarte (n sens cu uterul) vom elibera o
a arterei in sens lateraL Punind o pe ea, ne vom pe
la cirje (unde vom ureterul) (fig. 666). La acest
nivel, artera se ntre pense se
82",
ION
Prepararea ureterelor se mai poate face alte metode:
Schauta ureterul pornind de la locul lui de intrare n
StOckeI mai nti uterineIe Ia chje ce pune n
ureteruI la acest nivel, l de jos n sus.
Fig. 663. - Histerectomie pe cale (tehnica Schauta-Stockel-Amreich.
Vuia). Crearea de clivaj vezico-vaginal pentru pilieriJor vezicali:
n terminarea pilierului vezical drept, n grosimea se artera (n
peretel u i uter in ).
TEHNICl CHIRURGICALE
825
Amreich procedeul, palpnd ligamentele Mackenrodt nti ntre
cele indexuri, pentru a repera ureterul (vezi fig. 665 aceea,
protejnd tot timpul ureterul cu indexul stng, atent cu foarfecele bont
Ureterul izolat, este mpins lateral, n afara CmpuluL
Fig. 664. -Incizia Schauta, pentru descoperirea ureterului din grosimea parametrului.
Cu ct ureterul este mai bine pus n cu att va putea fi
mai mult din cmpul operator, astfel a se extirpa o ct mai
a parametrului, ceea ce obiectivul al acestei radi-
cale . Cu toate acestea, trebuie avut n vedere ca operatorul nu caute
insiste la prepararea ureterului pe o mai mare de cm;
prea anatomice pe o prea mare pot duce la grave de iri-
de troficitate, producnd uneori stenoze sau fistule.
826
ION
n momentul acesta, a decurs extraperitoneal. Acum facem
un control bidigital, explornd ntreaga regiune la nivelul fosei obturatoare
(Amreich). n cazul cnd ganglioni mobili, i digi-
tal, a leza vasele mai mari. Cnd ganglionii snt la extir-
parea lor, pentru a evita hemoragii mari, ce snt foarte greu de
Fig. 665. - I-listerectomie pe cale (tehnica Schauta-StOckel-Amreich-
Vuia). Timpul nti al ureterelor; pensarea arterei uterine ct mai aproape de uter.
Ureterele se prin grosimea conjunctiv al parametrelor; din cauza
pe vaginal, ele fac o
n manevra Amreich n palparea a ureterului n grosimea Egamentului Mackenrodt,
de ureterului sub indexului stng.
TEHNICI CHIRURGICALE
827
(1. limfadenectomia pe cale
DU numai este dar este de riscuri (hemoragii
grave).
5) Deschiderea peritoneale prin incizarea plicilor peritoneale ante-
Prin n sus a vezicii urinare n
666. - Histerectomie pe cale (tehnica Schauta-StiJckel-Amreich-
Timpul al doilea al ureterelor: prin pe artera se ajunge la
nivelul ureterului, care este pus n prin
jos a bontului vaginal mobilizat, se plica
(fundul de sac vezico-uterin), care, verificare prin palpare se inci-
cu foarfecele curb bont (fig. 667).
Se trece la deschiderea plicii peritoneale posterioare (fundul de sac rect 0-
uterin) care fusese ntr-un timp operator anterior. n
828
ION
sus de bontui vaginal mobilizat, n timp ce valva este in jos,
se expune plica care este cu tot cu
ajutorul foarfecelui bont curb (fig. 668).
6) Extirparea uterului a parametri al. Corpul uter in este luxat
n vagin (prin n plic a cu ajutorul unei pense
Museux, care este pe peretele anterior fundul uterului; ajutorul nde-
n sus vezica cu valva.
n acest moment apar n cmpul operator anexele, care, un prealabil
control palpator, snt pensate la nivelul lor n uter, cu liga-
Fig. 667. - Histerectomie pe cale (tehnica
Vuia). Deschiderea plicii peritoneale anterioare (vezico-uterine).
TEHNICI CHIRURGICALE
829
mentul rotund, ligaturate, firele fiind lungi; se
n partea care uterul suspendat numai prin baza
ligamentelor largi a ligamentelor sacro-uterine (fig. 669).
Anexele snt pe loc, macroscopic nu
deoarece n stadiile operabile ale cancerului de col Vuia nu a observat metastaze
in anexe. Cnd anexele macroscopice, se impune extirparea
lor prin pensarea, ligatura ligamentelor lomboovariene (trecerea
firelor se poate face cu acul Deschamps). (1.
extirparea anexelor pe cale este
Fig. 668. - Histerectomie pe cale (tehnica
Vuia). Deschiderea plicii peritoneale posterioare (recto-uterine).
830
ION
7) Extirparea parametrelor. ureterele izolate din
cmpul operator, parametral, ntins prin a
apare ca un evantai deschis (fig. 670).
Prepararea extirparea parametrelor se face de jos n sus ct mai lateral,
pentru a se exereza se face prin mici cu foar-
Fig. 669. - Histerectomie pe cale (tehnica Schaula-Amreich-StOckel-
Vuia). Luxarea uterului n vagin prin n fundul de sac peritoneal anterior
tragerea lui n jos lateral pentru a extinde Iigamentele rotunde trompa, care snt
nale ntre pense ligaturate (firul fiind trecut cu acul). De remarcat ureterul este
din cmpul operator cu valva
Fig. 670. -Histerectomie
pe cale vagi-
Martius). Uterul
tras n jos spre stnga.
Vezica
n sus. n dreapta uterului
apare retinaculum uteri cu
cele trei ligamentul
vezico-uterin (pars anterior)
care se pierde n ligamentul
cardinal; n grosimea aces-
tuia se ureterul; liga-
mentul cardinal (pars me-
dia); ligamentul sacro-ute-
rin (pars posterior). Liniile
1, II, In cele trei
ligaturi ce se fac n histe-
reetomia pe
ea le Linia a IV-a
liga tura
n histerectomia
tehnica
n a
pericolul de
a leza llreterul, care face o
n jurul arterei ute-
rine. Se aceasta prin
pe loc a ligamentului
vezico-uterin.
TEHNICI CHIRURGICALE
831
Fig. 671. - Histerectomie tota-
pe cale
(tehnica
reich-Vuia) o Extirparea para-
metrului se face cu
foarfecele cuprinse
cu indexul minii stngi intro-
dus prin Douglas exteriorizat
prin plicii peritoneale"
anterioare.
832
ION
fecele curb bont, concavitatea fiind spre uter sub control digital
permanent (fig. 671). Ureterele vor fi din cmpul operator
de un asistent, tot timpul ct operatorie. Ligamentele
utero-sacrate pediculii subureterali vor fi nainte de bon-
tu riIe fiind legate cu fire transfixiante.
8) nchiderea peritoneului controlul hemostazei. Cavitatea
se nchide, suturnd cele peritoneale ale fundurilor de sac,
Fig. 672. - Histerecamie tafa-
pe cale (tehllica
- Vu-
ia). nchiderea peri-
toneale : se trece cte un fir prin
fiecare al perito-
toneale, prinzndu-se
bonturile anexiale:
n nnodarea acestor
fire, se sutura
peritoneale cu fire izolate,
care se ncepe totdeauna la unghiurile laterale, fixnd cu fir bonturile
anexiale (care astfel extraperitonealizate), ca celelalte bonturi legate mai
nainte (fig. 672). Manevra este pentru un control al
unei eventuale hemoragii.
ntre cele suturi laterale se mai cteva puncte de S. Vuia
nchiznd astfel total cavitatea (fig. 672 Personal (1.
nu suturez complet peritoneul; las median un mic prin care drenez cu
o cavitatea prin vagin; este
24-48 ore.
nchiderea peritoneale se face un control riguros al hcmo-
stazei peretele vezi cal este prea sau in filtrat, se poate prin
infundare n sau plicaturare cu fire de catgut.
TEHNICI CHIRURGICALE
833
9) Sutura inciziei paravaginale a lui Suchardt. Incizia se sutu-
cu fire izolate de catgut n straturi; unul profund, interesnd
torii anali adipos, iar al doilea superficial, interesnd mucoasa
Se parametrele vaginul cu o care se scoate 1-2 zile.
La nivelul tegumentelor se fire izolate de
Pansament perineal larg, eventual pudrat cu se
vezica, urina fiind semnul nu s-a lezat peretele vezica!. caz, se poate
pe loc o Pezzer sau Foley.
Timpii operatori ai acestei nu pot fi totdeauna n ordinea mai sus
din cauza ce se pot ivi: uter fixat prin procese inflamatorii, prin tumori
sau extinderea procesului neoplazie. n asemenea cazuri, tehnica va fi la
In principiu, scopul final al extirparea uterului canceros, cu o
ct mai a parametrelor vaginului.
Critica care a fost histerectomiilor pe cale (efectuate
pentru cancer) era nu se poate efectua limfadenectomia pelvisului; faptul
n aceste parametrele pot fi mai larg extirpate dect pe cale abdo-
nu riscurile pe loc a ganglionilor posibili canceros.
Pentru remedierea acestei mari se poate asocia histerocolpectomiei
pe cale limfadenectomia pelvisului pe cale
fie n operatorie, cum a
recomandat indianul Subodh Mitra (1959), fie n operatorii separate,
cum a recomandat Navratil. M. Dargent a utilizat cu succes Mitra.
Tehnica ganglionilor pelvieni pe cale
a fost din 1931 de R. Michel Bechet n Ira Nathanson
n SUA (1931). S. Mitra are meritul a asociat a
tomiei la tehnica histerectomiei pe cale
mai jos tehnica operatorie.
TEHNICA LIMFADENECTOMIEI PELVIENE PE CALE
(R. Micllel Sediet, 1931; Ira Nathanson, 1931)
1) Incizia (ca pentru cura herniilor inghinale)
(fig. 673-1). Bolnava este n decubit dorsal apoi n Trendelenburg.
Incizia fasciei marelui oblic, cu deschiderea canalului inghinal (fig. 673-2).
Se apoi tendonul conjunct ligamentul rotund.
Se introduce un deget prin orificiul extern al canalului inghinal (indexul
fiind orientat spre spina peritoneul de
latura (fig. 674-3). Se cu bisturiul pe deget
micul oblic transvers al abdomenului, la cea 3 cm deasupra arc adei
inghinale. Nervul abdomino-genital, vizibil n nu se
Se n sus lateral incizarea peretelui muscular (micul oblic trans-
versul), ct este necesar pentru a avea o viziune asupra vaselor iliace.
Ligamentul rotund va fi lateral extern n jos cu un
La nevoie, poate fi (fig. 675-4). Apar evident n vasele
vena) epigastrice (fig. 676-5).
2) peritoneului parietal anterior. Vasele epigastrice se vor
pensa, ligatura (fig. 676-6 7). lor este obligatorie,
83+
Fig. 674. - Tehnica iim/ade-
nectomiei pelviene pe cale extra-

3 - pe deget a
chiului micul oblic trans-
vers al abdomenului. Nervul abdomino-
genital nu a fost desenat. El merge
paralel cu incizia
ION
Fig. 673. - Tehllica lin,fade-
nectomiei pelviene pe cale extra-
(Michel-Bechet: [ra
Nathanson) :
1 - Incizia este
cu incizia pentru cura her-
niilor inghinale. 2 Incizia fasciei
marelui oblic abdominal este
inciziei n hernii. Se vede
orificiul extern al canalului inghinal,
prin care iese ligamentul
TEHNIC! CHIRURGICALE
Fig. 675. - Tehnica limfadenectomiei
pelviene pe cale
4 - ligaturarea ligamentului
rotund.
Fig. 676. - Tehnica limfadenectol71iei pelviene pe cale
835
5 - Izolarea arterei venei epigastrice. 6 - vaselor epigastrice; 7 -ligaturarea lor. n fundul se
vede peritoneul parietal anterior.
836
ION
se poate bine n peritoneul parietal anterior
reflectarea sa att spre posterior, ct spre pelvis.
3) Descoperirea vaselor iliace limfadenectomia Prin refularea
a fundului de sac peritoneal de peretele muscular abdominal, se
in de decolare peritoneo-parietal (fig. 677-8); se mpinge ncet peritoneul
pelvian n sus median, se ajunge n fosa
spre fosa obturatoare psoas, ce se pe dinspre pelvis
a aripei osului iliac. tractusuri fibroase ce peritoneul perie taI
Ia perete, acestea se
Fig. 677. - Tehnica limfadenectomiei pelviene pe cale
-8 - Prin peritoneului parietal se n fasa pentru a ajunge la vasele iliace. <) - ter ..
minarea peritoneului se artera prin palpare n jurul vaselor se ganglioni
limfatici ai pelvis ului.
TEHNICI CHIRURGICALE
837
Se refularea peritoneului nspre linia peretele
muscular al fosei iliace (m. psoas) se ajunge Ia vasele iliace (reperate prin
(vasele nu se fiind nvelite n ganglioni limfatici) (fig. 677-9).
Se larg de la arcada n regiunea artera
artera Se cu foarfeca peri-
(fig. 677-9) se bine ar tera ct mai n jos
posibil. Peritoneul mpins median, a tras el vasele ombilicovezicale (ramuri
Fig. 678. - Tehnica iim/ade-
nectomiei pelviene pe cale extra-

fO --- izoJarea a vaselor
se cvidarea a
fosei obturatoare pentru a
larg vasele iliace.
din ureterul. Aceste trebuie bine puse n (fig.
678-10). Triunghiul iliac format de artera artera
arcada bine mult limfadenectomia.
Ganglionii snt n fosa obturatoare tehnica limfadenectomiei
pelvisului este cu aceea pe larg cu ocazia limfadeno-
histerocolpectomiei (fig. 679-11). Se va scoate fosei, inclu-
siv ganglionii lui Leveuf-Godard, Cuneo-Marcille retrocrurali. n trebuie
bine osul pubis, arcada nervul obturator, venele
iliace arterele iliace Se trece apoi Ia extirparea ganglionilor
din jurul arterei iliace primitive, mergnd cu limfacenectomia la Hemo-

4) Drenaj aspirativ (H. Redon) al fosei obturatoare. Se peritoneul parie-
tal se peste vasele iliace psoas.
5) Se reface peretele abdominal suturndu-se ntr-un strat
abdominali preferabil cu fire n U, pentru a nu fi de fire
musculare (fig. 679-12).
6) Sutura tegumentelor. Se Iimfadenectomia de partea
(fig. 680-13 14).
838
ION
Fig. 679. - Tehnica limfadenectomici pelvi-
cne pe cale
11 - Ganglionii din juru1 vaselor din
rosa obturatoare snt bine disecate. Se vede ncrvul
obturator Limfadenectomia se
ca a ganglionare din limfa ..
deno-histero-colpectomiei deja. Trebuie
se bine in ariere1c: iliaca iliaca
hipogastrica nervul obtuTator, anatomice ale fosei obturatorii !a arcada 12-
efectuarea hemostaze se peritoneu] ocupe locul natural se incepe suturarea percteh'!; abdominal
strat cu strat. Drenajul cu tub de cauciuc este ob1igator.
Fig. 680. - Tehnica Iimfadenectol11iei pelviene pe cale
13 - Dup.1 suturarea planului muscular a aponevrozei marelui oblic se vor sutura tegufilentele. Se
la piele (14).
TEHNICI CHIRURGICALE
839
postoperatorii. Drenajul aspirativ va fi suprimat cnd nu se mai
(a 5-a-6-a zi) .. Suprimarea a drenajului va determina
unui limfocel, situat n fosa obturatoare. Tratamentul limfocelului va
consta n extragerea prin a limfei acumulate, cu o se vor introduce
antibiotice dizolvate + n caz de a
lui, mai multe se va lui n caz de
deschiderea drena rea printr-o incizie cu arcada
vechea cicatrice) este obligatorie.
PROGNOSTICUL (PENTRU CANCER) PE CALE
Chiar mortalitatea este la fel de att n pe
cale ct n cele pe cale (0,20 % n statistica
calea este incomparabil mai de bolnavele
cardiace, obeze, dia'c etice).
COMPLICA UROLOGICE
Navratil (1963) din Viena 808 cazuri de histerectomii vagi qale pentru
cancer cu 1,7 % ale vezicii, 0,3 % ale urete-
ruIui, 1 caz de a rectului, 1 caz de Au mai
postoperator: 3 fistule vezico-vaginale, 8 fistule uretero-vaginale, 4 fistule recto-
vaginale, 1 deci 2 % accidente grave.
cum urologice snt mai frecvente dect n opera-
'(lile pe cale
la 5 ani au fost: 299 cazuri stadiul 1, cu 84,2 %
radium, limfadenectomie); 209 cazuri stadiul Il cu 52,6 %
13 cazuri stadiul III cu 6 %
n ceea ce ne calea numai n cazurile cu
cardiace, diabetice, o': eze).
n general, calea
HISTERECTOMIILE EFECTUATE PE CALE

Tehnica D. Alessandrescu. Pornind de la faptul pediculii subureterali
vaginali pot fi mai corect pe cale D. Alessan-
drescu ncepe histerectomia pe cale o pe cale
1) Timpul l'aginal (bolnava n pentru
,calea
a vaginului, respectnd o de securitate sub
:limita extensiei tumorale, se ascendent vaginul se n
,conjunctiv de deasupra anali.
Paracolposul pediculii subureterali snt lateral,
ll1ecesitate. Hemostaza se face n bune
Se strns vaginul cu (n scop hemostatic) se trece la timpul
abdominal, schimbnd bolnavei, ca pentru laparotomie. Chirurgii
halatele, instrumentarul.
8Ju
ION
2) Timpul abdominal (laparotomie permite extirparea
uterului, anexelor, pediculilor supraureterali limfadenectomia pelvisului n
bune conditii.
n mod, D. Alessandrescu de avantajele att ale vaginale,
ct ale abdominale, evitnd dezavantajele n parte.
Autorul are o cu rezul-
tate bune.
ACCIDENTE SI INCIDENTE INTRAOPERATORH N CURSUL HISTERECTOMULOR
. TOTALE
1) Accidente hemoragice arteriale venoase
Accidentul major de care au chirurgii este bontului
arterei uterine.
Pe detaliile date la pagina 766, mai este reamintirea
toarelor manevre: chirurgul va compresa cu indexul sau cu un tampon montat
in locul pe unde artera. Hemoragia imediat.
Aspiratorul electric este foarte util.
din primele bontul arterei nu poate fi pensat bine, chirurgul
va va cere ajutorului tamponamentului pentru oprirea
hemoragiei; chirurgul n acest timp va lega artera (vezi tehnica pag.
871), fapt care va diminua foarte mult debitul hemoragiei. Cnd ajutorul va ridica
tamponul, bontuI uterinei, care abia mai poate fi pensat liga-
turat (cu prin transfixia firului).
n toate aceste manevre este unui calm o mare precizie
in orice ezitare, orice precipitare n pensarea a zonei sngernde poate expune
la veritabile dezastre, ca ruperea arterei sau venei hipogastrice, de hemoragii cataclismice
sau pensarea ureterului. Personal, n cele cteva cazuri (3 cazuri) n care a uterina din
procednd ca mai sus, am rezolvat simplu accidentul. Am asistat la un caz, unde
chirurgul, calmul, a rupt vena hemoragia mare a dus la
o precipitare de pense (5 pense) care au oprit hemoragia; pensele au fost pe loc cu
de a fi scoase 72 ore. Imediat postoperator membrul inferior s-a cianozat seara era com-
plct rece. Chirurgul nu a redeschis controleze pensele, ci a administrat vasodilatatoare. A
zi membrul inferior era deja gangrenat, fapt ce a impus o a
Cauza: una din pensele aplicate clampase artera
o care poate sngera este fosa obturatoare n timpul
limfadenectomiei. Aici, hemoragia este nu Se va avea
ca n timpul ganglionilor venele aberante ce se n vena
(a se vedea anatomia regiunii), mai ales nspre partea a fosei,
imediat n spatele arcadei, fie pensate, nainte de a fi legate cu
Nu a 2xistat nici un caz de hemoragie din fosa obturatoare pe care
nu-l fi rezolvat. In cel mai caz, se va tampona strns cu de tifon hemo-
ragiile venoase mici: suprapubian, va fi 72 ore.
unde sngerarea este n aceste cazuri, rar ntlnite n prac-
tic:l, ligatura ambelor artere hipogastrice a rezolvat hemoragia. De multe ori, t&mponarea
timp de cteva minute cu o de tifon, oprirea
Chirurgul japonez Nakayama recomanda insistent utilizarea de comprese (batiste) de
tifon mbibate cu ser fiziologic fierbinte 60C sau chiar cu la 60C, aplicate
TEHNICI CHIRURGICALE
841
peste zona timp de 5 -7 minute; am verificat n acest
excelent procedeu pentru oprirea hemoragiilor venoase sau capilare.
Cnd hemoragia nu se aplicarea unui drenaj
cu sac Mikulicz problema.
2) a vezicii urinare
Este n momente ale La efectuarea laparotomiei,
cind vezica este de (de aceea sonda fi demeure este'
obligatorie), sau cnd se vezica de istmul uterin vagin.
Cnd incizia vezicii este mare, accidentul este de recunoscut prin
scurgerea de n sngerarea a vezical
sondei vezicale n cmpul vizual. Asistenta de serviciu n urina
prin cateterul vezi cal apare snge. Chirurgul va repera exact dimensiunea
vezicale va sutura plaga cu catgut, n dublu strat, cu fire izolate. Unii urologr
firele inversante. Primul strat poate interesa mucoasa pe
stratul muscular, suturat obligator. Al poilea strat va interesa peritoneu!,
pe stratul muscular suturat obligator. In zona a vezicii, al
doilea strat va fi exclusiv muscular. Este absolut folosirea firelor
de la suturarea vezicii calculilor).
Mai greu de observat snt de mici dimensiuni ale vezicii. Sngerarea
a peretelui vezical ntr-o va fi de incizarea
vezicii. Sutura n dublu strat (sau n cu fire de catgut
accidentul. Drenajul pelvisului este obligator (cu tub de cauciuc).
Sutura de la pe loc, timp de 8-12 zile, a unei sonde
vezicale transuretrale (preferabil cu tip Foley). Sonda a demeure >1
la o a prin zilnice a sondei
cu antiseptice cu nitrofuran).
3) intestinului sau reehdui
Intestinul poate fi lezat la deschiderea peritoneului ceea ce este
mm grav este faptul leziunea poate trece cnd este de mici dimen-
siuni. Peritonita se va instala rapid. De aceea, se va avea ca
la deschiderea peritoneului nu se intestinul n plicatura peritoneului
de pense. suspiciunea o a fost se va
insistent leziunea. De multe ori apare n intestinal, care va fi
total din abdomen (pericol de Sutura enterale cu
fire de sau catgut n dublu strat este obligatorie. Se va avea nu se
strmtoreze lumenul intestinal; de aceea, se suturile transversale ale ansei
(cele longitudinale lumenul).
efectuarea suturii, se va verifica obligator, prin pcnsarea a intestinului,
permeabilitatea lumenului entera!. Timp de cteva zile postoperator,
prin tub Einhorn este obligatorie.
inerente anselor din procese necesitel reperitoni-
zarea intestinului. Reperitonizarea se va face cu ace fire de linia de fiind pe
ct se poate tot de axul enteral. deperitonizarea este
prea nu se poate reperitoniza este mai bine ansa ca atare (neperito-
ION
dect ne a face o de cu refacerea intestinului
prin (<< cap la cap ) n dublu strat de suturi. Rezeqia de
este numai n caz de distrugere a enterale pe o
Mai este lezarea colonului sigmoid mai ales a rectului (n timpul rect ului
de vagin). Plaga poate trece este prin nu au fecale
gaze urt mirositoare. n caz de se impune sut ura n dublu strat (uneori chiar
in 3 straturi) a rectului; sutura cu fire izolate de firele trecute la
de 3 -4 mm unul de altul.
plaga este mare, sutura se va face cu mare nu
sntem siguri de calitatea suturii, se efectuarea unui anus temporar de
preferabil pe colonul transvers (anusul se va suprima 14 zile).
n rectului pericolul de este mult mai crescut dect n
intestinului Obligator se vor din cavitatea
resturile de fecale se va
A
izola cu cmpuri de tifon sterile rectul lezat de cavi-
tatea In lumenul rectului se va instila (l g) dizol-
n ser fiziologic, iar n cavitatea se va instila o de anti-
biotiCe (1.000.000 UI. + 1 g
Drenajul pelvisului cu 2 tuburi de cauciuc exteriorizate suprapubian este
obligator. Suturarea a vaginului fistulelor recto-vaginale.
Antibioterapia post operatorie va fi
De un real folos este coborrea marelui epiploon n pelvis, pentru a fi
sutura
4) ureterului
Se pot ntlni mai multe
a) jupuirea tecii proprii a ureterului predispune postoperator la fistule
sau stenoze ureterale. Se prin o preparare a ureterului;
b) prinderea ureter ului n firul de peritonizare sau cu ocazia pedi-
cuI ului lombo-ovarian duce la asemenea este
pentru viitoarea angularea ureterului prin ale
seroasei peritoneale;
c) strivirea a ureterului n (n timpul arterei
llteriine), a-i ntrerupe continuitatea.
leziune a peretelui ureteral poate fi determinat de ligatura accidentalCl cu
firul fiind ulterior. Asemenea leziuni se pot vindeca spontan, dar strivirea pere-
telui ureteral a fost se poate instala ulterior o cicatrice Profilaxia acestei
este prin introducerea unei sonde ureterale (nr. 6) imediat postoperator, cu
ajutorul cistoscopului. Sonda va pe loc 12-14 zile, ureterul cicatrizat larg
deschis. Antibioterapia este obligatorie n tot acest interval.
Urografiile repetate postoperator la intervale de 2-6 luni va supraveghea
ureterul respectiv. n caz apare stenoza se o
se va interveni din timp pentru a se extirpa cicatricea
d) ureterului poate fi sau intrapara-
a ureterului este cea mai la asemenea accidente, dar prin
ureterul poate fi mai sus.
Atitudinea de era nnodarea ureterului dubla sa cu fire nerezorbabile.
este pentru chirurg, pentru este o solutie deoare;;e duce
la pierderea unui rinichi predispune la o serie de grave. n cel mai fericit caz,
TEHNICI CHIRURGICALE
84il
ligatura ureterului excluderea a rinichiului respectiv, de fiind
prin hipertrofia compensatoare a rinichiului opus. De cele mai multe ori
iPostoperatoare poate fi de multiple
- imposibilitatea de acomodare a rinichiului opus (n caz de
- hidronefroza care face nefrectomia;
- posibilitatea unei pionefroze.
Th. Burghele, n caz de
:a ureterului:
A sacrifica rinichiul, practicnd nefrectomia sau nnodarea ureterului,
a valoarea a rinichiului opus, sau a face ureterostomia
sau ureterocolostomia, care pacienta ntr-o in
a ncerca restabilirea conductului ureteral, care
nici o justificare.
Refacerea a ureterului se prin ter-
n caz plaga este cu sediu nalt (strmtoarea supe-
Cnd este ureterorapa n executare
din cauza profunzimii cmpului operator. In eventualitate, se
reimplantarea ureterului n fie practicnd o uretero-cisto-
iIleostomie n caz leziune a este fie practicnd o plastie
cu lambou vezica!.
n afara superficiale ale ureterului, unde refacerea conductului se
face spontan, celelalte, prin stenoza pe care o produc ulterior sau prin fistula
care s-a instalat, au ca n .
tehnica ureterorafiei circulare:
Tehnica ureterorafiei circulare B. Fey).
1) Liberarea capetelor de pe o permi-
apropierea lor tensiune efectuarea suturii. de ale
ureterului trebuie fie nete.
2) Cateterizarea ureterului. O l1f. 12 sau l1f. 14 este intro-
n capetele ureterului n bazinet n urmnd a fi cisto-
scopie prin Sonda va servi de tutore pentru drenarea
urnilor n perioada atoniei ureterale nu s-a putut efectua sutura pe
aceasta va fi imediat postoperator, prin cistoscopie cum pro-
pune R. Kiiss).
3) Sutura Ureterul se tehnica
suturilor arteriale cu ace vasculare fir l1f. 0000. Se vor aplica patru fire, sutura
interesnd numai musculoasa, mucoasa nefiind Se va evita hernierea
mucoasei, fapt ce predispune la fistulizare. Pentru se trec nti firele
laterale, apoi firul posterior (torsionnd ureterul prin pe firele laterale),
iar firul anterior este trecut ultimul (vezi fig. 681).
4) Peritonizarea suturii cu un format dintr-un lambou peritoneal
(timp facultativ neadmis de autorii).
5) Peritonizarea pelvisului. Se va evita ca sutura peritoneului n
contact cu sutura ureterului.
ngrijirile p03toperatorii trebuie cu succesul depinznd n mare parte
de ele. Sonda va fi 15 zile pe loc (sub antibio-chimioterapicelor)
va fi n mod obligatoriu prin mici cu izo-
844
ION
(schimbarea ei este nu se face cicatrizarea). nfundarea sondei predispune
la suturiJor sau
Se va dilata cicatrice a (ce are la prin cateterism ureteral repetat,
cu ncepere din a patra controlnd apoi n mod repetat valoarea a rini-
chiului respectiv (cromocistoscopie, urografie
bazinetul ureterul supraiacent apare dilatat, se vor practica caterisme la 3 zile,
timp de cteva pentru a debarasa de reziduu rinichiul, hidronefrozOl
prin pielic (Kiiss).
Fig. 681. - Tehnica ureterorafiei circulare B. Fey).
n caz de insucces manifest se va interveni
pentru (ureteroplastie, nefrectomie etc.). Asupra rezultatelor ale acestei
snt Kiiss rezultate bune, subliniind valoarea ngrijirilor post-
operatorii pentru
TRATAMENTUL POSTOPERATOR AL HlSTERECTOMHLOR TOTALE
n tratamentul postoperator imediat se obiective:
1) Monitorizarea a vitale;
2) Tratamentul voIe mic reechilibrarea
3) Asigurarea vezicii combaterea urinare;
4) Combaterea
5) Profilaxia tratamentul unor eventuale (fiebite, congestii
pulmonare, pareze intestinale etc.).
1-2) Monitorizarea a vitale tratamentul vo/emic reechi-
librarea Postoperator, ginecologul trebuie cedeze
locul reanimatorului pentru tratamentul colabornd strns la ngrijirea
bolnavei.
Monitorizarea a vitale, tratamentul volemic, reechilibrarea
constituie un ansamblu de date culese n de
terapie interpretarea lor ce este in
>(. Planul de monitorizare a fost ntocmit n colaborare cu medicul sef al
de reanimare al Institutului Oncologie Cluj-Napoca, Dr. Roman Liviu. '
TEHNICI CHIRURGICALE
845
mod continuu ce vitale snt stabilizate se reiau tranzitul intestin al
realimentarea
se volumetric la de
n continuare se amplitudinea respira ei ; se va ncuraja
inspirul profund, tusea mobilizarea precoce (element deosebit de important,
care este deseori neglijat).
se prin controlul tensiunii arteriale,
cardiace, temperatura prin
debitului urinar orar. In acest context, pentru a asigura o stabilitate
compensarea este de Ea este nainte de nce-
perea actului operator: cont de faptul pacientele snt ntr-un post absolut
de 12-16 ore, deficitul de preoperator este de 1000-1500 mI trebuie
compensat.
n continuare, n perfuzie 500 mI
CINa 9%0' Ringer, pe de la acestea se volumul
pierderilor sanguine, perfuzndu-se snge izogrup sngerarea 1000 ml
sau succedanee (dextran 70, HaemaceI). La acestea, necesarul de
pentru ziua (2500-3000 mI). Se astfel o compensare

limfadenohisterocolpectomia este o de mare
amploare, cu acest tratament volemic cu o de anestezie
caz n parte, am ntotdeauna o stabilitate un debit uri-
nar orar mai mare de 40 mI.
n 48-72 ore, n de starea de de precocitate a
per os, se aportul hidroelectrolitic nutritiv pe cale

Pacientelor cu o stare de le vom asigura aportul hidroelectro-
Iitic nutritiv administrnd de 10 % 2500-3000 mI, cu 100 mEq
Na+ 18 mEq K+ la litru; glucoza 1200 calorii pe 24 ore.
starea de preoperatorie este n cazul cnd se ntrzie alimen-
tarea per os, trebuie asigurat un aport proteic de 50-80 g acizi pe 24
ore, ca un aport caloric mai mare (de exemplu de 20%,1500-
2000 mI, va aduce un aport de 1200-1600 calorii). de acizi
n concentra de 4-8 % n cantitate de 1000 mI vor aduce 40-80 g acizi
700-1000 calorii.
La acestea se Na+lOO mEq la K+18 mEq la litru de
de de acizi snt preparate cu adaosul necesar de elec-

Efectuarea azotat este un ghid necesar n conducerea
parenterale; scopul este pozitivarea de azoL
De Ia 48-72 ore postoperator se trece la n unele
cazuri, recurgem la pentru
a asigpra un aport energetic proteic crescut sau
In scopul postoperatorii, am introdus blocajul neuro-
vegetativ. Acesta circulatorii periferice
reluarea tranzitului intestin al. alfa- betablocante
5-10 mg propanolol 1 mg la 6 ore).
846
ION
3) Asigurarea l'eZlCll urinare (profilaxia combaterea
urinare) postoperatorie. De obicei, limfadenohistero-
colpectomie bolnavele urinare neurogene caracterizate
mai ales prin pareza vezicii, de Este obligatorie
nerea sondei urinare (preferabil Foley) zile; uneori se mai
multe zile.
Sonda ti demeure se n sistem nchis steril prin conectarea
sondei Foley la punga colectoare din plastic, timp de zile. O deose-
trebuie toaletei regiunii vulvo-perineale, ce trebuie zilnic
cu sau cu o de Periodic (mai ales apare
se va controla microbismul urinar, cu obligatorie.
4) Combaterea se la supravegherea a drenajului
pelvian, suprimarea lui la timpul oportun (n mod normal a zi post-
operatqr).
Nu antibioterapia de ea este cazurilor cu
(peste 38C), pe baza antibiogramei din
drenate. febra leucocitoza snt n suprimarea tuburilor
de dren, a zi postoperator, se impune cercetarea cauzei n
toarele patru zone ce trebuie suspectate:
a) la perete (hematom-serom infectat): se va deschide limitat
plaga prin suprimarea a fire de
b) bolnava va fi pe masa
vaginului, medicul, cu va desface (sau
digital pentru scurgerea septice. Antibioticul va fi
indicat pe de din vaginale;
c) congestie diagnosticul se va preciza prin examen clinic
radiografie ce in sau diagnosticul. Mobilizarea precoce (din prima
zi bolnava va fi din pat) gimnastica respiratorie previn
pulmonare;
d) este prin atonia cu reziduu urinar,
sau prin Urocultura este obligatorie, cu Tratament
cu antibioticul indicat.
n caz de febrei, a fi prin urografie poate fi
o sau rinichi mut infectat.
5) Pentru profilaxia flebitei: mobilizarea precoce, pasive ale mem-
brelor inferioare n pat. La durerii n n la accelerarea
pulsului (pulsul grimpant al lui Mahler), se coagulograma se instituie
tratamentul cu sau trombostop.
n fiegmatia alba dolens pe tratamentul de mai sus, noi
am efectuat de (din prima zi a dezobstrund
vena la popliteu ascendent la
In de cele de mai sus, atragem asupra
gastrice n caz de tardive; subliniem radiografiei pe gol
n ortostatism (nivele hidroaerice); nu se ezite a se relaparotomiza atunci
dnd o ocluzie
Clisma se instituie a zi post operator.
endocrine se vor trata adecvat, cu: hormoni, sedative, tran-
chilizante etc.
TEHNICI CHIRURGICALE
847
COMPLICA POST OPERATORII
imediate
n general, s-au respectat preoperatoare tehnica,
postoperatoare este de imediate se
de obicei sub semnul
n orqinea lor:
Sindromul febril postoperator. In mod toate histerectomiile totale
snt urmate de Cteva zile cu (3-5 zile). Cnd perioada se
medicu 1 va controla zone n care pot septice:
1) infectarea operatorii, 2) infectarea hematomului pelvian ce poate duce
la pelviperitonite sau chiar peritonite generalizate, 3) 4) con-
gestia
1) Infectarea operatorii (semnele clasice ale prezente)
impune suprimarea Ctorva fire desfacerea (cu pensa) a buzelor
pentru a permite scurgerea la posibila fuzare a n
Retzius.
2) Celulita - peritonita. Se va drenajuJ se
cantitatea de antibiotice (eventual se antibioticul). Transfuzii repetate.
spre sau impune laparotomia
de de drenaj.
Cnd se ajunge la flegmon sau abces, de obicei n fosele obturatoare, se
deschiderea vaginale prin vaginal, cu explorarea
a pelvis ului. nu se prin vagin, se va recurge la drenarea
fosei obturatorii respective pe cale prin incizie abdomino-inghi-
cu arcada.
Hematomul pelvian subperitoneal apare Cnd nu s-a o
sau la bolnavele cu diateze hemoragice. hematomul este mic,
se poate progresiv sint asociate feno-
mene de hemoragie se reintervine, legndu-se vasul respectiv drenn-
du-se pelvisul cu (tamponaj). n caz se va proceda la fel ca n
abcesul pelvian.
3) septice urinare postoperatorii snt cele mai de temut. Ne vom
la lor n n caz s-a disecat (telefonat)
ureterul pe o prea mare; teaca de Wal-
deyer a fost s-a practicat o extirpare mult prea a pediculilor subure-
terali ligamentelor uterosacrate nervilor denudarea de
conjunctiv pe o prea mare a vezicali. In caz de a
ureterului sau vezicii, pericolul fistulelor urinare postoperatoare,
chiar plaga a fost
Tabelul sinoptic rezumativ urinare imediat
postoperatorii, cauzele tratamentul lor :
4) Congestia
5) Ileusul paralitic
6) Flebita postoperatoare apare rar (n dimatice ale noastre).
Cnd s-a constituit, se antibiotice, anticoagulante dicumarol,
administrate sub controlul timpului de cu
"848
Denumirea clinice
1. de
- Sfincterul vezical in -
tern n con-
pre-
dominant
-- Detrusorul nu se con-
din cauza le-
para-
simpatice.
2. Reziduu vezical (reten-

ION
Cauzele
- plexului hipogas-
tric, nervilor erectori si n.
vezicali din pediculii subure-
terali ;
- Dezechilibrul nervos vezi-
cal, a traumatis-
mului pelvian (tulburare re-
;
- reversibile prin
formarea de nervoase
colaterale sau reducerea
dezechilibrului nervos local.
- Atonia muschi ului vezical;
- Tulburarea' staticii vezicale
(prolaps vezica!).
Tratamentul
- Punerea vezicii n repaus
prin:
- sondaj de 2-3 ori/zi (pri-
mele zile);
- nu se intro-
duce sonda Pezzer sau Fo-
ley, care va fi pe loc
5-10 zile, nevoie (di-
sfincterul).
rea sondei,
prin ei.
- reziduul trece de 60
mI: sondaj zilnic sau excep-

- Vit. B-I

3. Cistita postoperatoare.
4. Pericistita.
- Pareza vezicii, staza in-
feetarea urinilor;
- n vascularizatia
vezicii (edem, traumatism
direct, iradiere postopera-
torie etc.).
- Tratament urologic: anti-
biograma se va face siste-
matic;
- Antibiotice conform anti-
biogramei.
- celulitei pelvie- - Antibiotice;
ne. - cu
- Ulterior raze ultrascurte.
:--------------------- ----------------------- ----------------------
5. Distensia ureterobazine-

6. Uretero-hidronefroza

7.
- Diskinezii ureterale, con-
plexu-
lui nervos peri ureter al a
ureterului.
- Edemul inflamator 'al tesu-
tului conjunctiv
teral-pelvian.
-- Mialgin (n criza
;
-
- Antibiotice;
- cu
- Cateterism ureter al la ne-
voie control cromocis-
toscopic sau urografic).
- Cicatrice

steno- - Tratament chirurgical
cut tratamen-
tului urologic de-
bridarea ureterelor din gan-
ga reimplantarea
ureterului n plastie
de ureter etc.
- Staza urinilor n
vezica a ureterohi-
dronefrozei sau

- Antibio-chimioterapice
(conform antibiogramei). n
cazuri rebele (ureterohidro-
nefroze constituite) se pune
n discutie ureteroneocisto-
stomia, 'nefrostomia pe ri-
nichiul hidronefrotic sau
nefrectomia
rinichi compromis total).
TEHNICI CHlRURGICALE
849
chno-lombare, perifemurale. Rezultate bune am avut prin precoce,
de mobilizare 1956).
7) Atona amplllei recta/e trebuie (clisme, laxative, mlOCl-
netice).
tardive
tardive snt de obicei urinare: fistule vezicale sau ureterale
(exteriorizate pe cale sau dar poate
subocluzia sau ocluzia prin bride.
determinate de castrare se vor trata prin hormonoterapia de
suplinire.
Vom dezvolta mai pe larg tratamentul fistulelor urinare.
a) Tratamentul fistulelor vezico-vaginale histerectomiile totale.
Tratamentul va fi diferit,
- n care a fistula: pe teren iradiat, radiumterapie
sau pe indemne, neiradiate;
- dimensiunea fistulei (mari sau mici).
Vom descrie tehnicile utilizate n trei ntlnite mai frecvent n
1) fistule mici, pe indemne; 2) fistule mari sau recidivate,
pe neiradiate 3) fistule mari radice.
1) Tratamentul jistulelor mici vezico-vagina/e pe indemne
(neiradiare) .
Operarea fistulelor pe cale Prin faptul
nu snt atinse de distrofia de iradiere, se pe o vasculari-
o troficitate att a vaginali, ct a vezicii. Succesul va
fi asigurat mai nti marginile fistulei, apoi larg planul
peretelui vaginal de peretele vezical refacem planurile disecate (vezical vaginal)
cu suturi cu fire izolate de catgut nu de deoarece calculi
vezicaJi). se n bune pe cale (fig. 682). Suc-
cesul de o decolare a planurilor, o
o mai ales a planului vezical Este bine ca
sutura se n plan orizontal, iar sutura n plan vertical.
n acest fel, suturile snt perpendiculare una pa alta (fig. 682 E - Vezica va
fi obligatoriu cu o (preferabil Foley), timp de aproximativ
12-14 zile. hematomului ntre cele planuri suturate (peretele
vezical peretele vaginal) este unul din factorii care fistulei.
De asemenea, suturile efectuate sub tensiune (prin insuficient a decolare a celor
planuri) conduc la re instalarea fistulei.
* O de E. Proca (1979) araEt majoritatea autorilor calea
de abordare (88% - Bold, 1959; 71 % - Bukowski Fischer, 1945-1969; 69%-
Masse, 1960; 89 % - Anselimo, 1965); n calea de abordare este
numai n cca 3 din cazuri).
8;)(J
ION
Fig. 682. - Cura /istulelor vezico-vaginale mici:
A - Exc!zarea marginilor fistulei: vezica cu Foley. B - Dedublarea pianurilor: vezical vaginaL
C - Sutura peretelui vezical cu fire izolate catgut (i-ul strat) (n desen firele snt trecute extramllcos). D - Se mai sutu-
pentru o peretele vezica] (al If-Iea strat) tot cu catgut. E - Sutura pla_nului vaginal cu fire
izolate de catgut. Hemostaza a fost foarte atent pentru a evita hematomul intervezico-vaginaJ. 1 n figurilor se
poate modul de a planurilor, pentru a se permite o afrontare a marginilor vezicale vaginalc,
TEHNICI CHIRURGICALE
851
2) Tratamentul fistulelor mari
vezico-raginale sau a fistulelor reci-
dirate mai multe tentatil'e opera-
torii pe cale (fistule
pe neiradiate)
O per i 1 e t r a n s per i-
t o il e 0- v ezi cal e. Pentru aseme-
nea care adesea
reimplantarea unui ureter (sau chiar
a ambelor uretere), E. Proca reco-
Dittel-Forgue-Legueu.
tehnica de E. Proca
(1979) : n laparotomie
cu deschiderea a
vezicii urinare (cistostomie) punerea
n a orificiului fistulos a
orificiilor naturale vezicale
uretere). Se

ambele ure-
tere cu sonde care vor fi
la terminarea suturii vezicale. Decola-
rea se face cu
foarfeca sub aspi-
electrocoagularea
puncteior hemoragice. Subtrigonal se
n din dreapta al fig. E se poate vedea
planurilor de
poate decola la vezica trebuie lateral n ambele
astfel ca buzele vezicale se apropie tensiune. Palparea sondelor
ureterale previne lezarea acestor conducte; cnd leziunea o cere, ele vor fi
nate deliberat reimplantate.
Se marginile fistulei, pentru a toate firele nerezorbabile
restante de la anterioare, scleroase etc., ce
sngerinde, viabile bine irigate. Se nchide vezica prin suturarea marginilor
vezicale de cistotomie n 3 straturi: un prim strat musculo-mucos cu fire
separate de 00; al doilea strat muscular cu fire separate de catgut nr. 3,
Se linia de cu catgut n al treilea strat.
va fi cu fire separate de catgut l1f. 3, neinversante.
In cazurile n care a un larg intervezico-vaginal, E. Proca
a plombat cu subtrigonal, sau cu lambon
peritoneal alunEcat din
Vezica se ntotdeauna pe cale cu Foley nr. 18,
Se pelvisul. Sonda se cca 14 zile.
Rezultate: din 15 cazuri operate, 14 s-au vindecat per prim am (93 %).
Tratamentul fistulelor vezico-vaginale pe iradia te
O serie de legate de de de dimensiunile
mari de sediul lor jos vezica!, fac ca fistulele vezico-vaginale tra-
tamentul radio-chirurgical al cancerului colului uterin formeze o categorie
aparte a capitolului fistulelor vezico-vaginale. Analiznd aceste
se pot trage concluzii:
852
ION
Aceste fistule apar pe un teren distrofic creat de iradierea cancerului de col
(radium- radioterapie n doze prea mari. Terenul
distrofic postradioterapic este reprezentat prin leziuni vezicale vaginale carac-
terizate prin atrofia mucoasei (vezicale vaginale), hialinizare
de teleangiectazii ale mucoasei. Aceste leziuni
ntrec marginile fistulei pe destul de mare, att n ct n vagin,
nct tehnicile clasice recomandate (cura fistulei pe cale sau
prin decolarea planurilor sutura lor) snt foarte greu de realizat, sau sutura
pe asemenea distrofice nu per primam,
fistula recidivnd.
n ce sediul, aceste fistule snt de obicei jos situate, n regiunea tri-
gonului, venind n contact sau fiind foarte aproape de orificiile naturale vezicale
(orificiile ureter ale uretral), zona fiind cea mai puternic prin
radiumterapie.
Faptul orificiul fistulei sau inelul de ce fistula inte-
uneori unul din orificiile ureter ale, stenozndu-1 nu
asupra ureterului rinichiului respectiv. Att la cromocistoscopie (care
devine numai tamponare a vaginului cu vaselinizate), ct
la urografie, se de eliminare ale ureterului respectiv,
ce duc, mai devreme sau mai trziu, la
pentru fistulele reirotrigonale se poate face o dedublare a planu-
rilor, unor suturi tensiune, n fistulele cu sediu trigonal aceste
snt limitate de orificiilor vezicale (orificiile ureterale metral).
A ntinderea planurilor n regiune a prejudicia
acestor orificii, a de un dispozitiv neuromuscular
fragil nu largi suturi sub
De obicei, aceste fistule au dimensiuni mari. o cu
deco ntinse ale vezicii, urmate de extirparea unor largi teritorii conjunctive
ale pelvisului, cerute de chirurgia a cancerului de col pe o
n cea mai mare parte de suportul ei conjunctiv, radionecroza atinge
adesea dimensiuni mari, marginea fistulei interesnd uneori cel unul din cele
trei orificii naturale ale vezicii.
n fistulele iradiere, producndu-se un
proces de urmat de un proces de fistula poate continue
progresiv d;mensunile ei.
Deoarece cu tehnicile clasice (vezl capitolul: plastice - "Tratamentul
11stulelor vezico-vaginale" - pag, 565), am nregistrat insuccese; n alte 80 cazuri
am folosit cu bune rezultate o utiliznd ca material pentru
plastia marele epiploon. tehnica
Te h n i c a e p i p 10 o n o p 1 a sti e i ve zic ale (tehnica 1. Chiri-
B. M. Goldstein, 1954-1956). Este recomandabil ca ginecologul sau uro-
logul colaboreze cu un chirurg experimentat n chirurgi a abdomenului pel-
visului. timpii operatori:
preoperatorie ntr-o aseptizare pe ct este posibil a urinilor
vezicii urinare cu antibiotice administrate peroral. Reechilibrarea hidroelectro-
combaterea anemiei snt obligatorii. Urografie cromocistoscopie obli-
gatorii.
1) Laparotomie la nevoie mai sus:
TEHNICI CHIRURGICALE
853
Fig. 683. - Tehnica epiploonoplastiei vezicale (tehnica Goldstein)
Prin cistotomie se pune n orificiul fistulos vezico-vaginal.
n se ncepe liberarea marginilor fistule cu foarfecele.
2) Se marele epiploon din eventuale i se
grosimea, lungimea (grosimea vaselor ce arcada
Haller-Barkow arcul vascular al marii curburi gastrice).
va continua numai un epiploon acceptabil dezvoltat
care se la mobilizare alungire. Pe ce se
n metodele de mobilizare alungire a epiploonului, metoda chirurgul
poate utiliza epiplooane dezvoltate, deoarece pentru repararea unei
fistule mari nu este o prea mare de epiploon.
3) Cistotomie izolarea a abdomenului prin
cmpuri), cu punerea n a orificiului fistulos vezico-vaginal, incizia
interesnd marginea a fistulei (fig. 683). Se raporturile existente
854
ION
ntre orificiul fistulos orificiile naturale vezicale (bolnava are Pezzer
preoperator uretraJ). orificiile ureter ale snt invizibile, fiind incluse
n fistulei, se impune injectarea unei fiole de indigocarmin intra-
venos reperarea meatului ureteral de
urologice anterioare au o sau ntr-
zieri n eliminare, sau orificiile ureter ale snt prea aproape de marginea
fistulei, se vor cateteriza ureterele cu sonde se va explora
l'lg. 684. - Tehnica epiploonoplastiei vezicale. Liberarea marginilor fistulei (sepa-
rarea vezicii de vagin). Incizarea pe a orificiului ureteraJ drept, care este prins
stenozat de scleroza marginilor fistul"i.
a ureterelor prin incizarea peritoneului. Constatarea unei cuduri ureterale
strangularea lui n cicatricea parametrelor impune liberarea ureterului
Stenoza orificiului ureter al prin cicatriceal
impune incizarea pe a orificiului ureteral respectiv (fig. 684). nevoie,
se poate exciza un mic triunghi din peretele anterior al inelului sc1eros din dreptul
orificiului ureter al stenozat, fapt ce o comunicare a ureterului
diJatat cu lumenul vezical. Procednd astfel, am evitat de reim-
plantare a ureterului dilatat n peretele vezical, pentru a crea un nou orificiu
uretero-vezical (uretero-neocistostomie). Rezultatele au fost n general
bune, ureterul dilatat revenind la un calibru normal.
TEHNICI CHIRURGICALE
4) Liberarea marginilor fistulei se face de jur-mprejurul orificiului fistulos
(fig. 683 Liberarea a marginilor fistulei se va face pe o
de 0,5-1 cm, prin dezlipire a peretelui vezicaI de planurile subiacente.
orificiilor ureterale nu permite, se va face o decolare n bloc la
de uretere, pentru a nu le leza. dezlipire a marginilor fistulei termi-
avivarea lor nu mai este Deseori este sutura marginilor
fistulei, din cauza
Fig. 685. - Tehnica epiploonoplastiei vezicale. Epiploonoplastia orificiului vezical al fistulei
se face prin ancorarea epiploonului plicaturat n sens axial, cu un fir de catgut trecut prin
Vaginul este suturat cu 2-3 fire.
dreapta: sutm"a inciziei de cistotomie. Fixarea epiploonului la stinga: aspectul cistoscopie al
nstulei cu epiploon. remarcat orificiul fistulei a nesuturat, epiploonul venind n contact direct cu
vezica!.
8i'lG
ION
Este de preferat, a fi obligatoriu, se prepare prin decolarea n jos
marginile vaginului pe aproximativ 1 cm apoi se cu 2-3
fire izolate de catgut orificiul superior vaginal a seama
sutura este sau nu (fig. 685).
ntr-un caz n care prepararea marginilor vaginului a fost imposibil de
realizat din cauza sclerozei iradiate, ne-am cu
extirparea mucoasei vaginale prin racalare sub forma unui pe de
1 cm sub orificiul vaginal al fistulei, vaginul nesuturat.
5) Prepararea epiploonului. Se trage de epiploon se pun n
colo nul transvers marea a stomacului (n majoritatea cazurilor stomacul
apare de la sine n partea a cmpului operator). Mobilizarea alun-
girea epiploonului pentru a fi cobort n pelvis se una din meto-
dele descrise de noi (fig. 686), n de dimensiunile, grosimea vasculari-
lui.
n primii ani, am utilizat exclusiv mobilizarea epiploonului sub forma de
vie (fig. 686 D. - E.). arcada Barkow este
slab trebuie existnd teoretic pericolul
epiploonului mobilizat (noi nu am avut o asemenea la
mobilizarea sub de Din 1960, am folosit ntotdeauna alungirea
mobilizarea epiploonului n bloc cu arcul vascular gastro-epiploic al marii curb uri
gastrice (fig. 686 A-C), care o alungire mai mare o securitate
a marelui epiploon. Cnd epiploonul a fost excesiv de lung, ajungnd
liber n pelvis, l-am utilizat nici o de mobilizare.
Pentru a evita posibilitatea peritoneale, de obicei proce-
mai nti la mobilizarea epiploonului aceea cistotomia
tratamentul fistulei. Nu am avut fenomene de cnd am
procedat invers.
Atragem insistent ca pe epiploonului care va veni n contact
cu lume nul vezi cal nu existe ligaturi cu sau alt material nerezorbabiL
acestor fire nerezorbabile va predispune la a unor calculi
vezicali n jurul firelor de De aceea, pe epiploonului
ligaturile le numai cu fire rezorbabile de catgut.
6) Epiploonoplastia orificiului vezical al fistulei. Se epiploonul
n sens axial nu transversal), pentru a nu-i tulbura realizndu-se
o Se epiploonul mobilizat n spatele orificiului
fistulos vezical, ancorndu-se (vrful ei) cu un fir gros de catgut trecut trans-
fixiant prin peretele vezical, ct mai jos, sub marginea a fistulei
(firul este trecut n U nnodat n lumenul vezical) (vezi fig. 685). Este sjngurul
fir de al orificiului fistulei, care se n acest procedeu. ln felul
acesta, nchide ca un oblon orificiul fistulos, interpunndu-se ntre
vagin (vezi fig. 685 stnga).
vezica a fost n bloc cu ureterele, se epiploonul
n de dezlipire creat.
vrful epiploice nu poate fi ancorat cu acest fir, ct mai jos
n spatele vezicii, se va recurge la orice alt punct de ntre epiploon.
este ca epiploonul oblitereze complet orificiul fistulos vezicaL
TEHNICI CHIRURGICALE
867
vaginul nu a putut fi nchis, ci numai avivat n sa
prin chiuretarea mucoasei vaginale, va fi (3-4 cm) n
vagin, astupnd ca un dop lumenul vaginal.
Excesul epiploic intravaginal se singur prin fibrozare sau poate
fi rezecat ulterior pe care nu o dat fiind pericolul de
perforare a vezicii a fistulei).
marginile orificiului fistulos vezical nu se ntre
ele nici la epiploonul cobort (acesta se cu fire laterale la
Fig. 686. - Te/mica epiploonoplastiei ve-
zicale. Modul de decolare a marelui
epiploon de pe marea
Secretul este mobilizarea epi-
ploonului n bloc cu arcul vascular al
marii curburi gastrice.
Ligaturile colateralelor vasculare dintre stomac
epiploon vor fi executate la de arcul vas-
cular al gastromepiploicelor (pentru a nu tulbura
n arcul vascular). Se intact
unul din pediculii vasculari vasele
gastroepiploice n dreapta (A) sau stnga (C), pedicul
ce va asigura irigarea n bune a epiploonu-
lui 1110bilizat.
n fig. D E este modul de mobilizare
sub de vie a marelui epiploon,
arcada Barkov-
Haller. scheletizarea din fig. A, B C.
Epiploonul astfel mobilizat poate fi dus n mod
la pelvis retrovezical.
B c
D
(fig. 685 dreapta). se va face fibroplastice a
mezenchimatos epiploic. epiploonului, dotat cu o
putere a Este
vorba deci, n tehnica de o nlocuire a peretelui vezical cu epiploon
nu de o protejare a unei suturi vezicale, cum face Bastiaanse*. n tehnica
marginile fistulei nu se Coborrea epiploonului n spatele orificiului
fistulos vezi cal poate fi n tehnica cu coborrea unei cortine
care scena de sala de spectacol.
7) Sutura inciziei de cistotomie. Sutura se ncepe imediat deasupra marginii
superioare a orificiului fistulos lungimea inciziei vezicale
create de chirurg n scop explorator n dublu strat, cu fire de catgut)
(vezi fig. 685 dreapta).
* n 1960, Bastiaanse o de plastie cu epiploon a fistulelor vezico-vaginale
radice. Autorul larg vezicii urinare n jurul fistulei; vezica
peste sutura epiploonul mobilizat sub de Acest autor de fapt
epiploonul pentru consolidarea suturi lor vezica le nu face o plastie (nlocuire) a
peretelui vezical cu epiploon.
858
ION
8) Fixarea epiploonului cobort n pelvis. Epiploonul cobort n pelvis trebuie
fixat la abdomenului pelvisului, pentru a mpiedica
a unor ocluzii prin volvularea intestinelor n jurul acestei puternice corzi epiploice.
Noi am folosit una din trei
a) epiploonul va fi deviat n (drept sau stng),
cum s-a ales ca pedicul nutritiv artera sau (fig.
687). Fixarea la peritoneul parietal va fi cu fire nerezorbabile, pentru a
Fig. 687. - Tehnica epiploonoplastie vezcale.
Prepararea marelui epiploon se face printr-o
incizie care arcada margi-
Haller (n pediculizare,
epiplool1UI este cobort pelvis prin
parieto-colic, fiind fixat cu fire izolate la peri-
toneu.
asigura o fixare Firele de
catgut s-ar rezorbi epiploonul
mobilitatea. Se va avea
ca epiploonul nu compreseze colo-
nul transvers. De aceea, se vor ocoli
unghiurile colice (vezi fig. 687);
b) alteori, epiploonull-am sutu-
rat n lungul colonului (ascendent sau
descendent), suturile ancornd
onul la tenia
c) n ultima vreme am suturat
epiploonul la peritoneul peretelui an-
terior al abdomenului, la aproximativ
10 cm n afara inciziei de laparotomie.
Acest mod de fixare este cel mai
de executat tehnic, evitnd eventu-
alele compresiuni pe colon. De aseme-
nea, n eventualitatea unei noi
tomii, el se va afla nafara
incizie a peretelui abdominal.
Turner-Warwick, care n 1967
un studiu din care a
adoptat procedeul nostru de epiplo-
onoplastie a fistulelor vezico-vaginale,
astfel cu fixarea epiplo-
nului. din ultimul articol
publicat n The Journal of Urology
voI. 1 1976, modul cum
Epiploonul pediculat trebuie
fie extraperitoneal ct mai de-
parte posibil aceasta mobi-
lizarea colonului ascendent (sau des-
cendent), plasnd epiploonul retro-
colic . Turner-Warwick
practicarea unei apendicectomii de
(atunci cnd epiploonul este plasat retrocolic n dreapta), pentru a evita
pediculului nutritiv epiploic n cazul unei ulterioare pentru
o
De asemenea, tot el ca epiploonul pediculat cobort n pel-
visul femeilor susceptibile de a avea sarcini, fie ntr-un tunel extraperi-
tone al, pentru a se evita obstruarea trompelor uterine prin compresiunea
TEHNICI CHIRURGICALE
859
de epiploon. Aceste recomandate de Turner-Warwick, analizate prin
ni se par n mare parte inutile tehnica.
O destul de cum este epiploonoplastia fistule10r vezico-
vaginale, nu trebuie cu o de mobilizare a unghiului colic
(drept sau stng) a colonului respectiv, care o
destul de greoaie prin ea
Fig. 688. - Tehnica epiploonoplastiei vezicale. nlocuirea conjunctiv retrovezica!
extirpat prin epiploonul cobort (n pelvis n lipsa peritoneului pelvian, epiploonul poate servI
la peri tonizare).
Ni se pare de asemenea practicarea a apendicecto-
miei, care inevitabil septicitatea peritoneale, iar
colul prin blocarea unei singure trompe nu poate fi luat n
Dealtfel, ultima din de fixare a epiploonului, propuse de noi (fixarea
la peretele anterior abdominal) toate acele posibile
de Turner-W arwick.
9) Peritonizarea pe1visului (fig. 688) nu este obligatorie.
seo
ION
10) Drenajul pelvisului, pentru orice eventualitate, va fi cu un tub
de cauciuc plasat n Douglas, exteriorizat suprapubian. Tubul va fi suprimat
4-8 zile.
11) Sutura peretelui abdominal.
postoperatorii snt n general simple. n de balonare abdomi-
care 1-2 zile, fenomene inconstante, cauzateAProbabil
de mobilizarea fixarea epiploonului, nu alte In ultimii
ani, am plasat un tub de n stomac a fost ntotdeauna
Pezzer-ul vezical se a 12-a-a 14-a zi In ultimii
ani, am folosit sonda Foley pentru cateterizarea vezicii, la

Vindecarea fistulei s-a n toate cazurile, cu toate majoritatea au
fost cazuri foarte grele, refuzate de alte clinici, cu fistule mari, care ar fi cerut
implantarea ureterelor n rect, n lipsa acestei metode de epiploonoplastie.
Fundul fistulei, format din epiploon, s-a epitelizat treptat n toate cazurile,
pentru ca la controlul cistoscopic nu se mai observe aproape nici o
ntre mucoasa ce epiploonul restul mucoasei (zona
este mai
De asemenea, nu s-a constatat nici o tulburare a dinamicii ureterale.
experimentale interesante asupra ulterioare a epiploonului din zona
fistulei a modului de urotelizare a epiploonului respectiv au fost efectuate de B.M.A. Goldstein
si Dearden (1966). au fost efectuate pe iepuri, li s-a extirpat o parte din
defectul fiind acoperit cu epiploon. n scurt timp, epiploonul s-a integrat n peretele
vezical, el fiind acoperit de uroteliu n grosimea epiploonului din dreptul fistulei apar n mod
progresiv fascicule de fibre musculare, ceea ce o muscularizare a peticului de
epiploon.
Uroteliul de acoperire apare ca rezultat al extinderii uroteliului vezical dinspre
spre epiploon; o parte din uroteliu are originea n celulele mezenchimale locali-
zate n epiploon.
Un studiu experimental asupra probleme a fost efectuat n Laboratorul de
chirurgie al Institutului nostru de D. Munteanu.
n foarte rare cazuri am constatat imediat post operator o scurgere a urinilor fie prin
tubul de drenaj abdominal suprapubian, fie prin vagin. n acest caz, tubul de drenaj suprapubian
nu se va scoate dect 6 -7 zile, suturndu-se progresiv. Chiar suprimarea lui se mai
scurge aceasta va nceta n cteva zile. Pierderile de prin vagin au persistat
uneori si 2 postoperator.
ntotdeauna ele au ncetat acest interval de timp, micul orificiu persistent
fiind nchis prin a epiploonului. n aceste
cateterul vezical (sonda Pezzer sau Foley) va fi mai mult timp, dar nu va 21
zile. Postoperator, la scurt interval devin normale, vezica progresiv capa-
citatea urinile devin clare leucociturie.
n concluzie, metoda epiploonoplastiei pelvisului n fistulele vezicale
tehnica pe care o propunem are o serie de avantaje indiscutabile asupra tuturor
metodelor de tratament cunoscute n avantaje ce pot fi sstematizate
astfel :
a) Stofa pentru plastie (epiploonul) cerute
de materialul ce trebuie asigure nchiderea a unei fistule, nen-
tlnite la nici o n procedeele clasice cunoscute (perete
vezical, vaginal sau intestin n procedeul nostru, plastia cu
un material biologic dotat cu o putere de metaplazie cicatrizare
pe care nu le au celelalte folosite n prezent in tratamentul fistulelor
TEHNICI CHIRURGICALE
861
vezico-vaginale. Acest material corespunde ntrutotul scopului, prin faptul
este bine vascularizat, bogat n mezenchimal activ de dimensiuni mult mai
mari dect dimensiunile cerute de opercularea fistulei.
2) n fistulele radice, unde toate tehnicile cunoscute se lovesc de dezavan-
tajul folosirii unor stofe atinse de distrofia iradierii, aportul unui material
biologic de la neiradiat dotat cu plastice este o
pentru vindecarea fistulei.
3) Tehnica a acestui procedeu faptul nu suturi ntre
materialul plastic suturi ce punctul critic al tuturor metodelor
cunoscute fac fie
4) Spre deosebire de tehnicile cunoscute, procedeul nu cere o decolare
a peretelui vezicaI, lucru care se face cu dificultate n fistulele radice
expune la ale orificiilor naturale ale vezicii.
5) Procedeul necesitnd suturi, nu se cere, pentru aplicarea lui, o
tare ntre fistulei curati care n
toate celelalte procedee este pentru a permite constituirea
(<< definitivarea ) marginilor fistulei.
6) Procedeul o pentru fistule trigonale mari, ce inte-
orificiile ureterale, evitnd recurgerea la nefiziologice, ca implan-
tarea ureterelor n sigmoid sau a altor tehnici complicate (reimplantarea uretereJor
in sutura fistulei).
7) epiploonoplastiei pelviene retrovezicale, ca de pre-
venire a fistulelor vezicale, n cazul ntinse sau
vezicii n cursul limfadenohisterocolpectomiei, trebuie
8) n cazurile operate de noi (unele cu fistule mari grave ca sediu), am
nregistrat numai succese (78 cazuri din 80 cazuri operate).
9) n fistulele tratamentul radio-chirurgical al cancerului
colului uterin, calea are avantaje nete asupra celei vaginale:
- calea permite controlul pelvisului (<< a doua privire )
unei bolnave operate pentru un cancer a malignitate este
bine n acest fel, se pot extirpa eventuale recidive sau adenopatii
canceroase care au evoluat n intervalul scurs ntre histerectomia
fistulei radice (care poate la interval foarte lung, luni sau chiar ani)
cura operatorie a fistulei;
- calea permite ureteroliza debridarea orificiilor ureterale
stenozarea nglobarea lor n de
b) Tratamentul fistulelor uretero-vaginale histerectomiile

Cauzele acestor fistule pot fi multiple: sfacelarea ureterului, a
ce jupuirii tecii proprii, conductului cu ocazia
lui (cel mai adesea din strivirea n trecerea
firului prin el, cu ocazia etc. De obicei, sediul acestor fistule este
a ureterului (sediu jos); fistula
poate avea sediu nalt (strmtoarea Fistula sfacel se insta-
de obicei la oarecare interval (10-14 zile); cnd se
imediat postoperator, ureterul a fost total sau
Fistula se poate exterioriza pe cale (mai frecvent) sau pe cale
8G2 ION
(mai rar). Uneori se poate nchide spontan (n caz de leziune
a peretelui ureteral); de aceea, tratamentul chirurgical nu va fi indicat dect
definitivarea fistulei. Se va controla repetat prin urografie starea ureterului supra-
iacent, deoarece deseori fistula se de o a ureterului
la acest nivel.
1 n d i c i de o per abi 1 it a t e. Th. Burghele, indi-
operatorii n asemenea
Cnd restabilirea ureterului pelvian prin termlno-
este practic imposibil de din cauza cicatricial care a
nglobat ureterul, acestui cicatricial perilezional, cu
ureterul, pe o de centimetri, duce la scurtare a ureterului anasto-
moza n va duce la un sigur. leziunea este
se o uretero-cistoneostomie sau se recurge la
ureterului pelvian printr-un lambou vezi cal tubulat, care permite refacerea conduc-
tului pe o la 10 cm, n mod practic a ntregului ureter
pelvian. Aceste nu snt recomandate dect ureterul rinichiul
respectiv au valoare Implantarea ureterului n rect
este o (Th. Burghele). n caz de
pe o mai mare, am utilizat cu succes plastia ureterului cu
(uretero-ileo-cistoplastia).
tehnicile enumerate.
Te h n i c aur e t e r o-c i s ton e o s tom iei p e cal e i n t rap e r i-
t o nea 1 Obiectivele tehnicii:
- realizeze o ntre ureter
- a ureterului fie din punct de vedere
anatomic. Lezarea peretelui ureter al la acest nivel, mai ales a mucoasei, duce
la stenozare;
- ureterul fie implantat ct mai aproape de locul natural de implan-
tare n a vezicii). Implantarea n cornul vezical
1110 a vezicii) este dezunirii sau diskinezii ureteraie tardive;
- implantarea fie pe ct se poate pentru a mpiedica refluxul
vezico-ureteral.
Tehnica:
1. Laparotomie
2. Reperarea ureterului lezat aprecierea sediului jistulei.
3. Izolarea ureterului respectiv de sus n jos, incizarea peritoneului,
p1l1a se ajunge n zona peri unde ureterul se
(conductul fiind la nivelul Ureterul supraiacent fistulei se izo-
pe o suficient de la strmtoarea pentru
a permite apropierea de Pentru protejarea ureterului mobi-
lizat, unii autori (Th. Ionescu, Brunschwig nu ureterul, ci l
cu o deasupra lui, de 2 cm.
4. inferior stenozat-jistulizat se se in apropiere de
intrarea n
5. Prepararea superior ul'eteral pentru implantare se face
procedee:
TEHNICI CHIRURGICALE
863
procedeul Bazy.' se trec cu acul atraumatic cu fir de in 000, trei
fire ce numai musculoasa; firele vor fi trecute aproxi-
mativ la 1 1 1/2 cm mai sus de locul de a ureterului, fiind lungi,
lnnodare (fig. 689). UreteruI se cu o
procedeul Payne : se pe o de 1 1 1/2 cm ureteral,
fiecare fiind cu cte un fir de in lung (fig. 690).
Fig. 689. - Tehnica uretero-csto-neostomiei pe cale (procedeul Bazy).
6. Reperarea, prepararea incizarea vezicii. Pentru reperarea locului unde
va trebui implantat ureterul n se manevrare a unui Benique
(introdus intravezical prin de un asistent) pentru ca peretelui
vezi cal se ct mai aproape de locul normal de implantare Pentru
8GJ
ION
se vor trece fire tractoare prin peretele vezicii la locul
respectiv. Se strict stratul muscular pe 2-3 cm, axul de fiind
paralel cu implantarea a ureterului. Mucoasa va fi cu bis-
turiul n inferior intern. Prin un asistent introduce o
care mucoasa pentru la tragerea ureteral.
7. Anastomoza se mai multe procedee:
Fig. 690. - Tehnica IIretero-cisto-neostomiei pe caTe intraperitonea16 (procedeul Payne).
a) procedeul Bazy: se trec cu acul prin orificiul creat n peretele vezical
n firele fixate pe ureter. Prin nnodarea lor, ureterul este fixat
la extremitatea sa spnzurnd ca o intravezical (se opune refluxului)
(fig. 689). Bazy ancorarea mucoasei vezicale la
cu fire de catgut. Se apoi ureterul n jgheabul muscular creat
n peretele vezical, pentru a crea o implantare se sut
cu cteva fire de catgut, avnd l'a ureterul nu fie sugrumat;
TEHNICI CHIRURGICALE
865
b) procedeul Payne: se trec cu acul firele tractoare prin peretele vezical,
astfel ca buzele ureterului fie fixate la mucoasa (fig. 690). Se
fire de catgut ntre
Fig. 691. - Tehnica uretero-cisto-neostomiei. Ureterul este introdus in printr-un tunel
submucos lung de 8 mm-l cm (B). Sutura ureterului la mucoasa se face cu catgut
nr. 0000 (uterul este figurat n scop didactic, el fiind de fapt extirpat).
86(;
ION
c) Procedeul trecerii ureterului printr-un tunel terminal submucos. Ureterul
va parcurge deci un traiect n peretele muscular al vezicii un al doilea traiecL
de cca. 2 cm sub mucoasa (fig. 691). Implantarea aceasta
n o care se opune refluxului urinilor n ureter.
8. Peritonizarea pelvisului - drenaju1 pe1visului cu tub de cauciuc.
9. Se introduce Pezzer n prin care va fi pe loc
10-15 zile (n caz s-a folosit aceasta va fi cistoscopic
la interval).
Fig. 692. - Tehnica ureterului pel-
vian prin lambol! vezical tubulat. (Figurile
acestei tehnici snt luate Th. Burghele.)
Lamboul vezical este adus spre
ureterul preparat cateterizat cu o
s. u. pentru scurgerea urinilor n afara

FiR. 693. - Tehnica reconstructiei ureterului
pell'ian prin lambou vezica! Tubu-
larea lamboului vezica! se face cu o
care va servi de mulaj.
Rezultatele snt bune, nu s-a stenozat gura de implantare a ureteru1ui.
Tehnica ureterului pelvian prin
1 a m bou ve zic alt u bul a t (Casatti, Boari, Kuss). tehnica utili-
de Th. Burghele (1955):
Incizie n jos Se peritoneul se
ureterul retroperitoneal; se pune n !eziunea cicatrice,
Se a ureterului, timp uneori dificil din cauza procesului de periure-
sau a blocului sc1ero-inflamator se n
TEHNICI CHIRURGICALE
867
Segmentul patologic se pe distal se pune o cu catgut. Prin pro-
ximal al ureterului se trece provizoriu o n bazinet, pentru a drena urina n
afara cmpului operator. Se umple vezica cu 200 - 300 mi prin sonda
(Nelaton nr. 20) sau orice de cauciuc cu vrful preoperator n
se face pentru a degajarea expunerea anterioare celei
laterale a vezicii. Se viitorul Iamb ou din peretele postero-Iateral cores-
al vezicii, cu pediculul de la deasupra trigonului, ct mai aproape de
cornul vezicii, nalt necesitate la 8 -10 cm, lat de cea 25 mm, mai larg la
dect la extremitatea (fig. 692). evacuarea vezical prin sonda
se deschide cu bisturiul vezica pe una din laturile mari ale lamboului si eliberarea se
cu foarfecele. Lamboul astfel eliberat este cu ajutorul a fire tractoare trecute prin
musculoasa vezical.il la nivelul unghiurilor libere (vezi fig. 692). Ne materialul prelevat
Fig. 694. - Tehnica ureteru/ui
pelFian prin lambou vezical tubuZat. Execu-
tarea punctelor de posterioare ale
anastomozei. De remarcat sonda ure-
a fost temporar din dreptul
anastomozei.
Fig. 695. - Tehnica ureterului
pelvian prin lambou vezical tubulat. Anasto-
moza Sonda ure-
n bazinet, este
cu o pentru a nu fi
cnd este prin de sonda
pentru plastie ajunge la ureterului, necesite sau torsiuni care sa-j Impie-
dice vascularizatia. Se acest Iamb ou n jurul unei sonde ureterale groase din material
plastic se la Primul punct este efectuat la unghiul inferior, la unirea vezicii
cu baza Iamb oului (fig. 693). Sutura marginilor laterale cu puncte separate de catgut
000, cu ace curbe atraumatice, de la extremitatea a lamboului. Punctele vor
fi executate lund mult din foarte din Tubul astfel
constituit, se la anastomoza ntre acesta ureterul n
puncte separate, cu material de care a servit la tubului, nodurile
fiind la exterior. Sonda pe care s-a modelat tubul vezical ntructva
executarea punctelor posterioare ale anastomozei. De aceea, ea se retrage cnd extremitatea
868 ION
sondei ajunge la nivelul libere a Iamb oului tubulat se mai nti punctele
posterioare ale anastomozei (cca 3 -4) (fig. 694). n acest moment sonda este
deasupra tubuloureterale, la bazinet; se punctele de
laterale anterioare (n total anastomoza 7 sau 8 puncte). Prin
vezical al sondei ureterale se trece n ochiul sondei uretrale, n timp ce un ajutor sonda
prin intermediul unei pense la baza tubului, pentru ca aceasta nu din bazinet (fig. 695).
Cnd sonda apare la exterior prin lumenul sondei uretrale, un ajutor trage
de aceasta din cnd iese din apoi introduce o Pezzer. Se
la nchiderea vezicii; drenaj cu tub subperitoneal. postoperatorie este sonda
Fig. 696. Tehnica uretero-ileo-cistoplastiei. n ansa la
se ureterul.
In tehnica de mplantare Michel-Pascal-Bitker
snt suprimate la 15 -18 zile. mbibarea pansamentuiui cu din
sau de la nivelul anastomozei, a patra sau a cincea zi de la nu
o ntruct fistula se nchide spontan, fiind n acest caz
nerea sondelor. Postoperator, snt normale; uneori snt semnalate dureri moderate
in fosa cu iradieri in flancul drept lomba care pot fi interpretate prin
TEHNICI CHIRURGICALE
869
refluxul veziculo-tubulo-ureteral care trec de obicei n cteva
grafia suprimarea sondelor ne asupra rinichiului
toare. Deseori se o hipotonie a excretorii, n toate cazurile unde
nu a existat o leziune a rinichiului nainte de hipotonie
cteva luni.
n cazurile operate, Th. Burghele a rezultate bune.
T e h n i car e con str u c i u r e t e r u 1 u i p e 1 v i a n p r i 11 P 1
sti e cu an 1 eal e xci u (uretero-ileo-cistoplastia). Este
n necroze ntinse sau n compromiterea ureterului pelvian
pe o lungime mai mare de 10 cm. nu demult, n asemenea se recurgea
fie la Jigatura ureterului respectiv, fie la implantarea n colon, fie, cel mai adesea,
la nefrectomie. Plastia ureterului cu poate evita de mai sus,
att de nefiziologice.
inventarierea leziunilor ureterului respectiv aprecierea ileoplastiei, se
o la de valvula de aproximativ 15 -20
cm; ansa este n fel ca mezenterul ei fie ct mai lung posibil, a fi tul-
ansei. proximal al ansei se nchide n iar distal se
cu a vezicii, ct mai aproape de locul de a ureterului.
Anastomoza se face n straturi, cu catgut cromat 000, gura avnd
20-25 mm.
Ureterul, oblic (en biseau) n este implantat n extremitatea
a ansei ileale izolate. Implantarea se poate face mai multe maniere: Coffey, Cordonnier-
Nesbit sau mai bine modificarea lui Michel Pascal-Bitker (fig. 696).
Se astfel: se face prima incizie pe peretele anterior al ansei ileale
excluse, la o de 25 mm, sub nfundat n apoi mai jos cu 20 mm se face
a doua incizie cu prima incizie, Prima incizie doar sero-muscu-
loasa, mucoasa trebuind
Cu un decolator sau cu o cu vrful bont se sero-musculoasa sub forma
unei ntre cele incizii. Ureterul preparat este tras n acest tunel mucoasa
e cu vrful bisturiului la nivelul celei de a 2-a incizii. Aici se o anas-
muc (mucoasa cu mucoasa n straturi cu ace
fir pentru Buzele inciziei inferioare ileale snt apropiate cu fire de
catgut cromat, acoperind astfel anastomoza Nu se mai pun alte fire de ancorare
pe adventicea ureterului sau pe intestin. Mezenterul ansei se la peretele posterior al
pelvis ului pentru a se evita ocluziile prin incarcerare.
n stnga, ansa se trece obligatoriu transmezosigmoidian terminarea opera-
se proximal al ansei la masa pentru a evita o
mobilitate cu diskinezii pe bontul ureteral implantat.
Drenarea urinilor vezicale este prin sonda Pezzer pe loc 10-15 zile.
Pe cazuri operate am rezultate bune. bolnavele pot fi expuse postoperator
la sindromului de (vezi capitolul Implantarea ureterelor n
colon - pag. 878), urinii prin mucoasa sau la
stenoza ureterului.
REZULTATELE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL RADICAL N STADHLE
OPERABILE (I-II) ALE CANCERULUI COL ULUI UTERIN
Despre rezultatele tratamentului chirurgical radical n stadiile operabile, am
prezentat statistici ample n capitolele: Rezultatele tratamentului chirurgical -
pag. 647; Rezultatele tratamentului asociat radio-chirurgical - pag. 652.
De aceea nu mai asupra lor.
870
ION
3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CANCERULUI DE
COL UTERIN N STADII AVANSATE (STADIILE III IV)
n mod clasic snt socotite operabile , operabilitatea avnd un caracter
de radicalitate, neoplasmele de col uterin din stadiul 1 II. Stadiile nI IV
snt etichetate n mod ca inoperabile , fiind repartizate exclusiv radio-
terapiei. Chirurgul intervine n aceste cazuri pentru tratamente paliative cum ar
fi: oprirea unei hemoragii, implantarea ureterelor n sigmoid n caz de compre-
siune deschiderea unei purulente din Douglas etc. Snt
unii chirurgi care socotesc n aceste stadii naintate se poate practica n
anumite o chirurgie cu de radicalitate.
De aceea, vom prezenta aspecte ale tratamentului chirurgical n aceste
faze evolutive terminale ale cancerului de col uterin:
- actul operator ca tratament cu caracter paliativ,
astfel unei generale acceptabile, bolnava putnd suporta conti-
nuarea tratamentului radiologic;
- actul operator ca tratament cu caracter de radicalitate.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL PALIATIV N CANCERUL DE COL
UTERIN INOPERABIL
n stadiile III IV, chirurgul este solicitat n
cu scop paliativ:
a) TRATAMENTUL HEMORAGULOR MARI
n cazul hemoragiilor mari, care nu pot fi prin tratamente medicale
sau de chirurgie (hemostatice, tamponament strns vaginal cu mbibate
n se ligaturi arteriale intrapeIviene.
Actul operator, n caz de hemoragii masive ce au anemiat profund bolnava,
se va face sub transfuziei sanguine. Clasic, n asemenea se reco-
ligatura arterelor hipogastrice de chiuretarea tu morii exuberante
a colului termocauterizare.
Practica simpla a hipogastricelor este hemoragia
revenind n zilele (cu o intensitate mai
hemoragiei trebuie n faptul arterele din ligamentele lomboovariene,
rotunde uiero-sacrate intacte, uterului n urma ligaturii
hipogastricelor se reface rapid prin colateralele respective.
Pentru acest motiv, n Institutul oncologic se sistemul cvadru-
plelor ligaturi (Thoma Ionescu), ischemia uterului anexelor prin
legarea celor patru pediculi vasculari ai uterului: arterele uterine
prin legarea arterelor hipogastrice, ligamentele lombo-ovariene, ligamentele
rotunde ligamentele utero-sacrate (acestea din nu se pot lega n cazurile
n care neoplasmul este prea avansat, ele fiind nglobate adesea n procesul neo-
plazic). Arterele respective pot fi lui Leriche incon-
venientele ligaturilor simple, care dau simpatice ce este mai grav,
permit repermeabilizarea vasului.
TEHNICi CHIRURGICALE
871
Nu pericol de deoarece prin arterele vaginale
uterul o cantitate de snge care-i alterarea.
Singura a cvadruplei ligaturi o cons Ijtuie cazurile cu focare
septice importante intrapelviene (piometrie, n Douglas etc.).
Pe un de 30 de cazuri operate n Institutul Oncologic s-a putut con-
stata procesul neoplazic nu este frnat n sa, iar ischemia pelvisului
este n timp, deoarece treptat se produce revascularizarea organelor geni-
tale interne prin vase colaterale (hemoragia putnd rareori
Pentru a se ntrzia ct mai mult ischemia a pelvisului, unii autori
(1. cu ligatura arterei hipogastrice se aplice imediat dede-
subtul originii arterei fesiere nu imediat sub locul de a hipogastricei
din artera Artera este de reperat, fiind prima
a hipogastricei.
tehnica ligaturii arterelor hipogastrice, la care se va
ligatura ligamentelor lombo-ovariene, rotunde utero-sacrate.
Tehnica ligatl1rii arterelor hipogasirice Proust Maurer)
1. Laparotomie cu expunerea a promontoriului
strmtorii superioare.
2. Controlul leziunilor (extensia
3. Reperarea a ureterelor prin
seroasei peritoneale. Reperarea palpatoare a arterelor iliace primitive externe.
Reamintim n partea ureterul artera aproape
de originea ei, iar n stnga, iliaca n preajma
Tehnica n partea a pelvisului de partea Ligatura
trebuie fie pe primii doi centimetri ai arterei (Proust Maurer).
Te Iz n i cal i gat uri iar t ere i h i P o g a str i c e d r e p t e.
4. vaselor utero-ol'ariene punerea n tensiune a ligamentului
infundibulo-pelvian pensarea lui ntre pense nu fie lezat ureterul
care trece n apropiere).
5. ureterului a unghiului de a arterei iliace primitive.
Se incizia peritoneului n sus, pe traiectul arterei iliace primitive.
Ureterul se aderent de peritoneul buzei interne a inciziei.
lui se conjunctiv periarterial imediat mai n profunzime apare
unghiul de al arterei iliace primitive.
6. Izolarea arterei hipogastrice. reperarea palr atoare a
trunchi ului arte rei hipogastrice (n jos intern) arterei iliace externe
mai sus n se cu sonda unghiul arterial se
cu artera pe primii doi centimetri.
7. Ligatura se face la acest nivel cu fir gros de (pentru a nu
artera), trecut cu acul Deschamps.
Pentru a nu leza vena care este imediat sub
(pe care o intern), se a se inciz:a teaca a se diseca
din teaca sa vasul cu decolatorul Kocher, prin tunelul creat subarterial trecndu-se
firul (fig. 697).
Decolarea cu acul Deschamps a arterei de poate determina
ruperea venei sub planul arterial, hemoragia fiind greu de oprit in asemenea

872
ION
Technica ligaturii arterei hipogastrice stingi.
1. vaselor utero-ovariene.
2. Decolarea colonului pelvian. incizarea peritoneului parietal la nive-
colonului stng cu sigmoidul, se mpinge n sus unghiul colic (fig. 698).
In apare artera
Fig. 697. - Tehnica ligaturii artere! hipogastrice
drepte Proust Mamer). Acul Deschamps
este strecurat ntre o adven-
ticea vasului, care a fost n felul acesta sc
vena.
Fig. 698. - Tehnica ligaturii arterei hipo-
gastrice stngi Proust Maurer).
Locul de inci zare a peritoneului, pentru
a putea efectua decolarea colonului
ilio-pelvian.
3. ureterului a unghiului de a arterei iliace primitive.
De remarcat ureterul stng artera la o
de 15 mm de unghiul
Izolarea arte rei hipogastrice liga tura se ca n partea
b) TRATAMENTUL PALIATIV AL STENOZEJ SAU URETER ALE
CONSTITUITE
Mecanismul de producere al stenozei sau ureterale trebuie
fie n compresiunea de neoplazie activ care parametre-
le, fie n compresiunea ce de n parametrele
neoplazice iradiate sterilizate din punct de vedere al neoplazei.
TEHNICI CHIRURGICALE
873
Asemenea bolnave pot face gama de compresiunii
ureterale: prin staza urinilor,
uremie, culminind prin anurie.
Compresiunea unui singur ureter nu este att timp ct rinichiul
opus poate asigura de ct timp nu apare pionefroza rinichiului
exclus. grele le ntlnim n caz de compresiune
cea mai este nefrostomia. B. M. Gold-
stein acestei n caz de compresiune
- derivarea urinilor prin nefrostomie se impune nu numai n cazurile de
blocare a ureterelor, dar n cazurile de blocare cu
nerea unui debit urinar acceptabil (care uneori ntrece chiar 1500 mI), dar cu
uremie urini hipostenurice;
_. nefrostomia se pentru restabilirea
generale a bolnavei. Rinichiul opus va nceta a se manifesta clinic
nu apare o iar rinichiul nefrostomiat va prelua
amndurora;
- este foarte important ca nefrostomia se pe rinichiul cu
cea mai Pentru identificarea acestuia se recurge la
se ambele uretere dilatate cu sonde stenoza
permite explorare). Se apoi se urina prin ele timp de un
sfert de Apoi se urina n mod separat un sfert de Rinichiu1
cel mai bun corespunde sondei care are cel mai mare debit n acest interval de
timp. Cnd un singur ureter este cateterizabil (cu toate nu elimina colorant Ia
cromocistoscopie) urina trece pe n timp ce este complet stenozat
nu permite trecerea sondei, nefrostomia va fi pe rinichiul corespun-
ureterului cateterizat. Cnd nici un ureter nu poate fi cateterizat, se va
interveni pe rinichiul cel mai dureros sau care a fost cel din dureros. n
cazuri rare, nici un semn clinic (lipsa durerii, rinichi nepalpabil) se intervine
la dreapta, unde rinichiul este mai jos situat.
n Institutul oncologic ope-
este forma de cea mai de executat, cea mai
pentru cea mai bine n timp. Este mai des la bol-
navele cu stare cu ureterale mari sau cu
Prin nefrostomia s-au
de peste un an, n acceptabile.
autori au propus se reimplantarea ureterului n ce se
ureterul imediat deasupra obstacolului (uretero-cistoneostomia). nu
se va aplica n caz de ci numai n compresiunea juxta-
ureterul nefiind prea dilatat.
implantarea ureterelor dilatate n rect este (n precizate mai sus),
deoarece toate pentru a pionefroza
Unii autori admit implantarea ureterelor n colon numai ce acestea
revenit la calibrul normal, sub unei nefrostomii.
tehnica nefrostomiei n specificate mai sus:
Tehnica nefrostomiei
Anestezia starea a bolnavelor (anestezie la
acelea cu starea rahianestezie sau cu eter n caz nu
o
874
ION
bolnavei: n decubit lateral pe partea rinichiului
hidronefrotic care va fi operat). Membrul inferior de partea flectat;
sul (sau de nisip) nalt sub flancul (fig. 699).
1. Incizia ncepe de la nivelul unghiului costa-muscular (format de marginea
a coastei a XII-a marginea a masei musculare sacro-Iombare),
se oblic n jos anterior spre spina Se inci-
pe rnd: tegumentele, stratul muscular (marele dorsal, marele oblic micul
Fig. 699. - Tehnica nefrostomiei. bolnavei incizia.
Fig. 700. - Tehnica lleJi'ostomiei B. Fey). n loja Incizia fasciei
Zuckerkandl.
TEHNICl CHIRURGICALE
Fig. 701. - Tehnica Ilefrostomiei
B. Fey). Manevra de exteriorizare a rini-
chiului prin a pol ului
superior, ulterior a polului inferior renal
(manevra planului nclinat).
875
876
ION
oblic), aponevroza transversului ligamentul lui Henle, spre loja
nu se n sus pleura iar anterior n jos peritoneul).
2. n loja Pentru a nu inciza peritoneul (care se
n partea a inciziei), deschiderea Jojii renale se va face nspre unghiu]
superior al inciziei, ct mai posterior (spre coloana ce
n fasciile lojii renale a fost anterior. n felul acesta.
Fig. 702. - Tehnica nefrostomiei retrograde Toupet-Papin B. Fey). Pensa intro-
prin pielotomla pe marginea a rinichiului (linia
HyrH), la locul caIi celor inferioare, va prinde sondei Pezzer va trage
n bazinet
apare n fascia Zuckerkandl a lojii renale),
ce trebuie (fig. 700).
3. Degajarea rinichiului. Prin manevre digitale blnde se rinichiul
de libernd pe rnd marginea cei doi poli
Ia pediculul renal eventualele vase aberante).
4. Exteriorizarea rinichiului. Se va recurge la manevra Marion de exte-
riorizare a rinichiului, care pare a fi cea mai (fig. 701 a, b c). Exteriori-
zarea se face mult mai rinichiul are pediculul lung nu a existat un
proces de De asemenea, rinichiul drept este mai
exteriorizabiL
TEHNICI CHIRURGICALE
877
5. Ne/rostomia. Modul cum se nefrostomia gradul de
exteriorizare de dilatare a bazinetului.
Chirurgul va recurge Ia una din tehnicile de mai jos:
Nefrostomia (Tehnica Toupet-Papin). Rinichiul fiind exteriorizat, se pune
iln a bazinetului, pe care se o incizie (pielotomie
:Se introduce o n bazinet prin calicele inferior dilatat se cu
Fig. 703. - Tehnica nefrostomiei transrenale. Pensa Kocher este prin marginea con-
a rinichiului n bazinet, parenchimul renal. Vrful pensei n bazinet
este palpat cu pulpa index ului.
In introducerea sondei Pezzer, cu histerometrul n bazinet, transrenal.
vrful pensei (pensa fiind parenchimul renal ntre policele indexul minii
stngi, exteriorzndu-se vrful pensei pe marginea a rinichiului mai posterior
de margine pe linia Hyrtl, la unirea celor treimi superioare cu
treimea (fig. 702). Prin deschiderea nchiderea pensei, se unei sonde
Pezzer, care este n bazinet cu retragerea pensei prin plaga de pielotomie poste-
Se cu prin sonda este
n bazinet (dealtfel ei este prin palparea bazinetului). Se rinichiul
n loja sa, a mai sutura pielotomia. Drenajul lojii renale cu un tub de cauciuc.
Sutura planurilor lombotomiei. Sonda Pezzer, la piele, se cu o
urinar.
Nefrostomia (procedeul Marion). Este n mai mari ale
bazinetului sau cnd rinichiul nu poate fi exteriorizat n grad ca i se pune n evi-
a bazinetului. Se prinde rinichiul n indexul palpnd bazinetul.
878
ION
Cu O Kocher se marginea a rinichiului pe linia avas-
Hyrtl, la unirea celor treimi superioare cu treimea Pensa este
pe o linie ce punctul de a marginii convexe bazinetul (vrful pensei
se simte cu indexul) (fig. 703). Scurgerea minii n pensei n bazinet.
Prin deschideri mici ale pensei se un traiect prin care apoi se introduce sonda
Pezzer nr. 25 - 30, cu un histerometru, n bazinet (fig. 703 Semnul
derii n bazinet este scurgerEa minii prin
Sutura planurilor lombotomiei. Sonda Pezzer se la piele solid.
n g l' ij iri p o s t o per a tor i i. Se va supraveghea permeabilitatea sondei (se
poate nfunda cu cheaguri, mucus sau cu prin cu mici de cloruro-
(:20 mI).
Se va supraveghea ca sonda nu din bazinet prin parenchimul renal nainte de a
constitui un traiect scleros (1- 2 luni; sondei prin pansament).
La unele cazuri, n primele zile postoperator urina se scurge n mod capricios pe
(opriri totale sau scurgeri n mici, sau scurgeri pe Ulterior drenajul urinilor
se numai prin
c) TRATAMENTUL PALIATIV AL FISTULELOR URINARE NEOPLAZICE
n ceea ce tratamentul fistulelor vezico-vaginale, recto-vaginale
sau vezico-recto-vaginale, trebuie facem asupra originii lor:
- cel mai des fistuJele neoplazice snt rezultatul cancerului
uterin;
- mai rar, fistulele apar ca sechele ale tratamentului chirurgical sau radium-
terapiei, de cele mai multe ori aplicate. n aceste cazuri, procesul neoplazic
poate fi sau nu stins prin 'ierapeutica intensiv
Atitudinea chirurgului n asemenea cazuri va fi de stingerea com-
sau nu a procesului neoplazie starea a bonavei.
n cazuri n care starea a bonavei este procesul neoplazie
complet stins, se va recurge la cu caracter radical anume:
- n caz de se va ncerca sutura fistulei sau epi-
ploonplastia. nici aceste procedee nu dau rezultate repetate,
se vor implanta ureterele n colon, pericolul mare

- fistulele recto-vaginale, procese neoplazice stinse, snt
prin co borrile de sigmoid cu sfincterului anal.
fistula este n imposibilitatea de a practica hemi-
pelvectomia sau pelvectomia se va recurge:
- n caz de la implantarea ureterelor
n colon, ureterelor permite o asemenea
- n caz de neoplasmul fiind activ, cea
mai este anusul iliac stng.
tehnica ureterelor n colon.
Tehnica ureierelor in colon (ureterostomia
P r e g tir e p r e o per a tor i e. Stabilirea gradului ureterohidrone-
frozei prin cromocistoscopie, urografie sau pielografie
preoperatorie a colonului este obligatorie are ca scop reducerea
microbismului colic. Timp de 4 zile, preoperator, se vor administra zilnic
tive (oleu de ricin 2 linguri), ftalilsulfatiazol ( 4 tablete) iar n preziua
TEHNICI CHIRURGICALE
se va administra, per os, 2 grame (cte 250 mg la fiecare ncepnd
de la ora 14), 2 g (la fel ca neomicina) seara. Pentru
a combate germenii anc"erobi, se administra tot n preziua metroni-
dazol 0,750 g n prize a 0,250 g. In
Regimul alimentar preoperator va fi n reziduuri. Se va prescrie vita-
mina K, deoarece dezinfectarea colonului sintetizarea ei.
Aprecierea valorii a parenchimului renal a ureterelor
(examen de urografie etc.).
Restabilirea constantelor biologice (proteinemia etc.).
Tehnica ureterostomiei coli ce tip Coffey 1
1. Laparotomie masa n Trendelenburg.
Izolarea abdomenului de pelvis prin cmpuri.
2. intraoperator al extinderii canceroase starea ureterelor.
este n caz de uretere dilatate.
3. Izolarea ureterelor. Sigmoidul este tras de ajutor n
ureterului reperat prin peritoneului posterior.
In caz de peristaltice caracteristice nu se mai

Se peritoneul posterior la nivelul strmtorii superioare pe o dis-
de 8 cm spre pelvis, traiectul inciziei fiind n axul rectului, n afara
posterioare a mezosigmoidului (fig. 704-A). Ureterul se imediat
sub buza inciziei peritoneale, lipit de
izolare, se trece cu fir de catgut n sub ureter, ce va servi
ca tractor se ncepe decolarea ureterului de sus n jos, la nivelul unde
n masa Pentru ca anastomoza
fie tensiune, este nevoie de o ct mai de ureter
pelvian izolat. Se va ureterul izolat, teaca sa pentru
a asigura vitalitatea o care a fi
n colon.
ce ambele uretere au fost izolate, lor n apro-
pierea obstacolului, pelvisul fiind protejat cu cmpuri contra eventualei
prin urina urinii din pelvis cu aspiratorul electric). Capetele
ureterale ce vor fi implantate, snt oblic, pentru a evita eventuala
sten ozare .
. Capetele dinspre snt ligaturate cu fir de in (vezi fig. 704-A).
4. Incizarea peretelui recto-sigmoidian. Cele incizii ale peretelui colic
se vor face cam n dreptul recto-sigmoidiene (cea ceva mai
sus dect cea Sediul inciziilor trebuie ales cu mare n de lun-
gimea ureterelor mobilizate de nivelul de infiltrare a procesului tumoraL Pozi-
teniilor colice nu are nici un rol.
Inciziile lungi de 6 cm vor fi oblice
a rectului (vezi fig. 704-A) oprindu-se aproape de linia
Se strict stratul sero-musculos. Acest timp se cu o
deoarece trebuie perforarea mucoasei. Pentru se trec
fire neperforante de catgut prin stratul sero-muscular colic,
880
ION
Fig. 704 A. - Tehnica ureterostomiei colice tip Coffey 1. n a figurii: ure-
temi drept eliberat preparat pentru implantare vezica! legat). Incizia peretelui collc
s-a la In inferior, mucoasa este (de remarcat firele tractor
la inciziei n a figurii: anastomoza este
peritonizarea (pe snt timpii operatori:
in imediata apropiere a inciziilor, ce vor servi la punerea in tensiune
a peretelui colic (fire n timpul inciziei (vezi fig. 704-A). mucoasa
pe tot traiectul inciziei, se poate face o decolare a
buzelor sero-musculoase ale incize.
5. ureterelor in colon. Se trece prin fiecare vrf al capetelor ure-
terale Cte un fir lung de catgut (vezi fig. 704-A) "'.
Se mucoasa cu vrful bisturiului n unghiul inferior al inciziei
parietale colice.
Cu un ac curb se trec pe rnd prin lumenul rectal cele capete ale firului
ce extremitatea ureterului firele n lumenul colic prin
'" n fig. 704 B este prezentat un aritificiu tehnic pentru peritonizarea locului de
implantare a ureterului n colon. practicarea acestei tehnici.
TEHNICI CHIRURGICALE
881
Fig. 705. -- Tehnica ureterostomiei co/ice tip
Coffey 1:
A Modul de trecere a firelor de ancorare a
Tului in colon de a stratului SerOlTIUScu]ar
incizat. B - prin colon la nivelul
B. Fey
Fig. 704 B. - Artificiul pentru peritollizarea
orificiului de implantare a ureterului. Pentru
aceasta ureterul va fi mobilizat
cu o din peritoneul
parietal supraiacent.
plaga a mucoasei snt exteriorizate la aproximativ 2 cm de
inferior al inciziei, acul trecnd la prin toate straturile colonului
dintre locurile de ale firelor fiind de aproximativ 3 mm) (fig. 70S-A). Prin
innodarea capetelor acestui fir, ureterul n patul inciziei, este tras n lume-
nul intestin al ancorat la peretele colic.
Se ureterul astfel fixat, cu buzele sero-musculoase ale inciziei colice
(decoltate deja minim lateral) prin fire izolate sero-musculoase (fig. 70S- B).
Aceste fire pot fi trecute imediat incizarea stratului sero-musculos colic,
pentru a scurta la minimum timpul septic n care mucoasei
(vezi fig. 70S-A).
882
ION
N li se vor trece fire de fixare prin teaca a
ureterului, deoarece se diskinezia De asemenea, se va evita
orice cu a ureterului. n caz se produce o asemenea ea va fi
prin incizarea seroasei peritoneale la nivelul cudurii mobilizarea
a ureterului.
6. Refacerea peritoneului posterior se face cu fire izolate (sau surjet.) Se
va evita cu dura ureterului. Recto-sigmoidul va fi fixat la peritoneul posterior
pentru a i se suprima mobilitatea, de diskinezie
7. Sutura peretelui, cu drenaj minim abdominal.
8. introducerea unei sonde (Pezzer sau tub de cauciuc)
n rect. este pentru a evita stenoza sondei prin sfinctero-
spasm dureros.
n gri j iri p o s t o per a tor i i. Se dezinfectarea colonului cu
ftalilsulfatiazol (3-4 g n 24 de ore) timp de 4-5 zile postoperator.
Se bolnava de opiu) 6-7 zile postoperator.
deoarece bolnavele fac uneori fenomene de de
stomac.
Regim alimentar hidric primele 2-3 zile, eventuallichidele se vor administra
prin sonda Einhorn intraduodenal, apoi se treptat carne.
Se alimentele care reziduuri abundente mucoasa
sau n exces.
Supravegherea a urinii din ampula Se introduce
o de cauciuc intrarectal (5-7 cm), care este cu o
Uneori n primele 2-3 zile postoperator nu se scurge n
rect Primele sonda va fi
intrarectal, n mod continuu, supraveghindu-i-se permeabilitatea (se
numai pentru dcest interval, sonda poate fi numai
n timpul zilei, noaptea fiind 2-3 luni, gura de implantare
ureter ncepnd normal mucoasa
adaptndu-se la noile create de urinii n colon, sonda poate fi
pentru perioade mai lungi de timp (1-2 luni).
La cea mai n cu sau semne
de instalare a sindromului de drenajul continuu al urinii
prin se impune. Se vor da alcalinizante regim cloruri, recurgndu-se
la antibiotice, ftalilsulfatiazol, p(r os, pentru com bate-
rea fenomenelor de postoperatoare.
Fenomenele de adaptare ale rectului la noile create survin n timp:
la nceput, sfincterului rectal pentru este pentru a deveni
ulterior. Cu timpul, unele bolnave nevoia de rec-
de nevoia de (Th. Burghele).
Menajarea parenchimului renal. Este cunoscut faptul sindromul hiper-
apare mult mai la bolnavii cu nefropatii. Se impune deci
menajarea parenchimului renal (regim alimentar, evitarea eforturilor, frigului
etc.).
e o m p 1 i c i. ale ureterostomiei colice trebuie
luate n
TEHNICI CHIRURGICALE
883
- peritonita, desfacerii suturilor coli ce
intestinal n peritoneu;
- fistula sau suturi lor
uretero-colice ;
- de care un obstacol n calea scurgerii
urinii, cu tardiv uretero-renal (ureterohidronefroze sau pielonefrite as-
cendente). Cauzele acestor de pot fi multiple: lipsa
de peristaltism pe segmentul implantat intramural colic, fie din cauza
tunicii vasculo-neuro-conjunctive periureterale n timpul manevrelor de izolare
a ureterului, fie din cauza cicatricii colice de-a lungul segmentului implantat,
fie din cauza firelor de fixare la colon aplicate direct pe tunica ureterului; steno-
zarea ureterului implantat prin b" ide peritoneale; cuduri ureterale
prin polipozei gurii ce depuneri de
fosfatice la nivelul gurii de din cauza etc.;
este a cea mai de temut a acestor
unii autori, ea ar n 25-50 % din cazuri); sindromul de hipercloremie-aci-
caracterizat prin diaree acestui sindrom este
n cu urinii prin mucoasa
instalarea unei insu renale consecutive.
Deoarece tehnica de Coffey poate duce la unora din aceste
s-au imaginat tehnici noi care le evite
Vom prezenta cteva din ele:
Tehnica ureiero-colice cu (Cordonnier Nesbit)
Tehnica Cordonnier tinde evite diskineziile ureterale stenoza gurii
de implantare datorite ureterului ntr-un tunel intraparietal colic
o n de chirurgie
In felul acesta se poli poza ureterului ce n lumenul coHc,
ca n procedeul Coffey.
Se o incizie de 1/2-2 cm n lungul colonului la nivelul planului
mucos. Este necesar ca extremitatea se se in mod liber, ten-
siune, n locul viitoarei anastomoze. Se Ia seroasa
prin fire de foarte mucoasei
cu vrful bisturiului, orificiul avnd un diametru egal cu al ureterului. M ucoasele
ureterale intestinale snt anastomozate printr-o de fire separate per-
forante (catgut cromat 00000 montat n ac atraumatic).
O a doua de fire separate prin musculatura
producndu-se o a primei suturi nspre Iumenul intestina!.
Peritoneul parietal extern este adus acopere suturile.
Tehnica Nesbit de preceden! a prin aceea taie oblic
astfel gura de ce devine n de Anastomoza uretero-co-
o face ntr-un singur strat, suturnd mucoasele prin surjet de catgut extrem
de cu ac atraumatic. Leadbeter Jinman tehnica, ngropnd
ureterul anastomozat la colon prin muc ntr-un tunel sub-
mucos foarte scurt.
884
ION
Tebnica uretero-entero-colice (St. Roman)
St. Roman, aducnd procedeului lui Berg, propune
implantarea ureterelor ntr-o care este la colo-
nul pelvian. n felul acesta, este pe ct se poate
ansa ntre uretere colon asigurnd prin peristaltica sa eliminarea
urinilor n colon evitnd trecerea fecalelor din colon n interiorul ei (fig. 706),
Fig. 706. - Tehnica uretero-entero-colice (St. Roman):
A Izolarea unei anse ileale la de valvula de 15 cm. B - Tranzitul intestinal se reface
cu fire izolate in dublu strat. Ansa este cu lnezenterul C - Ureterele (4) cu o
din peritoneul parietal adiacent (6) snt implantate n segmentul ileal izolat (1) cu mezenterul (5) nfundat n
la ambele capete; acest segment ileal este anastomozat cu rectul (3), sub recto-sig ...
(2). Se astfel un sistem bicameral de scurgere a fapt care ar evita n autorului,

Mudric a imaginat un alt procedeu de implantare, n doi timpi, a ureterului
n recto-sigmoid. Tehnica deosebite, separate printr-un
interval liber de 8-14 zile.
Prima se doar la o intramuralizare a ureter ului
ce continuitatea n peretele colic (ntre
TEHNICI CHIRURGICALE
885
A doua se la ureterului imediat sub tunelul
colic introducerea superior ureteral n lumenul recto-sigmoidului
printr-un orificiu minim.
Autorul n acest mod pericolul peritonitei prin desfacerea
suturilor n Coffey clasice).
d) TRATAMENTUL DURERII
Deoarece problema aceasta am expus-o pe larg n 1972 1.,
M.), reproducem din acest studiu:
Cauzele durerii snt multiple.
Ea poate fi de procesului canceros (prin compresiunea
nervilor sau prin distensie); apare unor radiodistrofii ale organelor
pelviene sau ale peretelui pelvisului (radiodermite, radiodistrofii osteomusculare).
Uneori durerea nu este de procesul canceros inflamatorii,
discopatii, sindroame nevralgice etc.).
Durerea de radiodistrofie sau de procesului canceros
M. Dargent (1963), 5 forme:
1. Durerea de obicei sau adeseori
de suprapunerea unui proces
2. Durerea prin distensia unui organ cavitar (uter, rect sau expresia
unei radiodistrofii viscerale sau, este a unei recidive neoplazice.
3. Durerea de origine n general de mare intensitate, este
de vasomotorii. Ea fie o compresiune fie o

40 Durerea prin leziune cu topografie (obturatoare, scia-
etc.) de procesului tumoral.
5. Durerea prin interesarea altor organe, extrapelviene, de obicei
metastazelor Ia
Tratamentul va viza desigur cauzei, ori de cte ori este posibil
(evacuarea uterului n caz de ureteroliza in caz de
urinare cnd se ureterale nerezolvabile prin proce-
deele de ale procesului canceros, enterolize intestinale pentru
subocluzie, extirparea ganglionilor neoplazici care vasele sau nervii
etc.). Radiodermitele dureroase se prin extirparea tegumentelor distro-
fice prin plastice consecutive.
Radioterapia va fi pentru cancerele neiradiate.
Chimioterapia este deoarece citostaticele uzuale nu au un
efect net n cancerul colului uterin. Se mai ales Ciclofosfamida. Solidoro
colab. (1966) Smith colab. (1967), o ameliorare
intre 19,0 30,0 % cu o mortalitate de administrarea citostaticului
ntre 7,3 % 8,5 %.
privind chimioterapia cancerului colului utern nu ne
dreptul fim att de
886
ION
Cnd durerea nu este de tratamentele medicamentoase uzuale
(exceptnd opiaceele), vom recurge, caz, la fie pe sistemul nervos
periferic cu sau alcool, sau chiar recurgnd la ner-
voase), fie pe centrale ale mai frecvent utilizate
snt mielotomia pentru durerile situate n pelvisul ante-
rior vagin) cordotomia (pentru durerile prin compresiune
sau cu iradieri n membrele inferioare sau cu o localizare

efectuate la nivelul etajului encefalic sub de lobotomie
prefrontale cu sau ser fiziologic, distrugerea
centrilor talamici, snt mai rar practicate. Citnd pe Phline Riechert, M. Dar-
gent (1963) poate da rezultate bune n 80 % din
cazuri, iar distrugerea centrilor talamici poate fi eficace cnd celelalte metode
epuizat resursele.
Aceste tipuri de nu se pot generaliza: ele apanajul
unor centre specializate n nu pot intra n tratamentului
curent al durerii.
pe medulare M. Dargent)

Mielotomie

Cordotomie
(D. 4)
ordotomie C
s
I
I
NI.
bolnave
I
1 I
104
45
2
Rezul-
1
Decese
tate
I Rezul-
post-oper.
mcdiocre
tate bune
sau
proaste
I
I
10 33 30
8 8 5
-
1 1
1
Rezul- Pierdute
tate din
excelente vedere
31 -
20 4
-
-
Metodele neurochirurgicale snt singurele care n final mai pot ameliora
n cazurile
Inainte de a face apel la mai complicate, prima de inter-
ceptare a de transmitere a durerii, care poate fi in orice ser-
viciu de ginecologie, este alcoolizarea de Dogliotti.
Metoda este se poate repeta de 2-3 ori durerile reapar o
ameliorare de mai multe sau luni. Uneori pot apare pareze sfincteriene
care snt reversibile.
Tehnica subarahnoidiene DogIiotti
Tehnica subarahnoidiene de noi este
Bolnava este pe n fel ca flancul din partea
fie n sus. Sub bazin se pune un rulou (eventual perne) nalt de 25 cm, pentru
a ridica regiunea a coloanei vertebrale cu mult deasupra nivelului
capului, care trebuie aplecat n jos Bolnava este
ventral, cu spatele arcuit, ca pentru rahianestezie (fig. 707).
TEHNICI CHIRURGICALE
887
Se face o la nivelul L
4
-L
5
(sau L
3
-L
4
).
scurgerea ctorva de lichid cefalorahidian (clar nu hemoragie) se intro-
duce lent, n decurs de 4-5 minute, o cantitate de 0,5 mI (maximum 0,8 mI)
alcool absolut, distilat. Alcoolul care are o densitate (0,806) mai dect a
lichidului cefalorahidian (1,007), se va ridica spre punctul cel mai nalt al rahisului
(n cazul nostru coloana se va fixa pe posterioare,
Fig. 707. - Tehnica subarahnoidiene (Dogliotti). bolnavei.
senzitive, blocndu-Ie. Nu se va amesteca alcoolul diluat fiind ineficace. Bolnava
apoi n aproximativ o care va fi n
2 ore.
Imediat injectare, bolnava simte membrului posterior
dureros durerile pot chiar
20-30 minute survin de sensibilitate o de greutate
n membrele inferioare, de hipotonie Aceste dispar
n 24-48 ore. n zilele o exacerbare a durerilor, pentru ca a
treia sau a patra zi efectul antalgico
ca: sau sau a materiilor fecale,
pareza membrelor inferioare (temporar), snt rare.
Rezultatele au fost Guenhill Schmitz
n 85 % din cazuri o a durerilor, dar n timp, n 5 % o
iar n 10% metoda nu a avut nici un efect. Cnd durerea este
de distensia prin comprimarea ureterelor, metoda este
ineficace.
Serebrov (1948, 1950) a aplicat-o n unele cazuri ambulator, iar C. Stanca
o ca avnd rezultate bune.
Rezultatele noastre au fost favorabile, dar temporare (2-3 luni) lipsite
de accidente.
888
ION
Alcoolizarea Dogliotti este mai ales n durerile pelviene unilaterale.
nu se rezultatul spontan pentru o mai se cordo-
tomia, prin care se transversal cordonul antero-Iateral al
Se de obicei la nivelul D
4
poate fi uni- sau Efectul cordo-
tomiei se prin de partea a durerilor lipsa
termice; sensibilitatea este Cnd un efect bilateral,
se face la nivele diferite, pentru a evita vascu-
Iare medulare.
nu este de riscuri, deoarece care
limita pot leza fibrele fasciculului piramidal direct, producndu-se
sfincteriene, vezicale anale. Leriche bilateralizarea cordotomiei poate
duce la moarte prin
Cnd cordotomia la nivelul D
4
nu este de rezultatul scon-
tat, M. Dargent (1963) repetarea ei, dar la nivelul Lv unde pericolul
de lezare a fibrelor nvecinate este mult mai redus.
efectuate pe simpatice
efectuate pe simpatice snt multiple. Snt utilizate: simpa-
tectomia simpatectomia lui Cotte). I. Jianu (1926)
a asociat simpatectomiei presacrate simpatectomia periaor-
uneori cu plexului mezenteric inferior a simpatic lombar.
Simpatectomiile complexe temporar durerea (cca. 1 an) numai n 25 %
din cazuri.
cum din datele expuse, combaterea durerii n cazurile de cancere
avansaie ale colului uterin este o Trebuie
cnd este cazul, metoda subarahnoidiene de Dogliotti,
care prin simplitatea ei poate fi n orice serviciu de chirurgie. Diferitele
tipuri de neurotomii descrise pot da rezultate, dar efectuarea lor
neurochirurgului.
Lupta pentru durerii prin metode neurochirurgicale este justifi-
la bolnavele cu stare cnd procesul malign este sau
lent evolutiv mai ales localizat unilateral.
De foarte multe ori, medicul este obligat la unei
durabile de lichidare a durerii neurotomii. Cnd starea generalii este
(hemoragii, pielite, vom fi recurgem la sau la prepa-
rate cu efect similar la exitusul bolnavei.
Tratamentul purulente
acestor efectuarea unui tratament corect radio-
terapie, deoarece radioterapia n aceste poate determina unor
peritonite.
Se vor practica: anexectomie n caz de piosalpinx, deschiderea colului n
caz de piometrie, colpotomie n caz de Utilizarea antibioticelor
mersul postoperatoL Radiumul iradierea va fi
numai rezolvarea a focarului supurativ.
TEHNICI CHlRURGICALE
889
CHlRURGIA N TRATAMENTUL CU
DE RADICALITATE A CANCERELOR AVANSATE (STADIUL
In IV) ALE UTERULUI VAGINULUI (<< Chirurgi a n
CHIRURGIEI N ECHIPE
Ideea de a opera neoplasmele organelor pelviene n echipe
care simultan, lui Toritaka Fujinami (1923).
Metoda a fost ulterior de Kirschner (1935), A. AmeHne, 1. Huguier
(1948) La noi n metoda a fost de 1. cu ncepere din
anul 1952, pentru unor cazuri avansate de cancere ale organelor
pelviene.
Am recurs la acest gen de entuziasmat de rezultatele excep-
nregistrate prin chirurgi a n echipe n rectale. Prin
acumularea de am ajuns Ia concluzia n chirurgi a rectului
acest gen de tehnica, riscul
operator rezultatele la prin faptul permite o
mai a rectului canceros. n chirurgi a tehnica duce la exereze
prea largi, care grave. La paciente cu cancer de col uterin
stadiul III operate tehnica lui Ameline Huguier, teh-
nice create de operarea n echipe n ce extirparea ntregului
conjunctiv pelvian, am creat fiziologice grave ireversibile: denerva-
rea a vezicii urinare, cu imposibilitatea Bolna vele au purtat
permanent sonde vezicale Pezzer cu timpul au urinare cronice,
rezistente la toate antibioticele din acea vreme (1955) 6 luni au sucombat.
La o tot n echipe pentru un cancer de col, extirparea
mult prea a celular pelvian telefonarea ureterelor pe
lor a dus la o strangulare a acestora n cicatricea
nct pacienta a sucombat cteva luni prin
La toate aceste trei paciente procesul canceros a recidivat, cu exe-
reza exagerat de chiar. Personal, am
ulterior la chirurgia n echipe n ginecologie, extinznd-o n schimb n chirur-
gia de autori (Henry Robert, 1969) au ajuns la
concluzii. se de ce ntre 1951-1955 am operat n echipe 12 ca-
zuri de cancere genitale, iar ntre 1955-1980 nu am mai operat dect 2 cazuri.
de bolnavelor cu cancer
de lor, m-au determinat la operarea n echipe recurg
din ce n ce mai mult la avantajele mari oferite de intrarea n a radio-
cu energii nalte, cu rezonabile ca
In cancerele naintate ale colului uterin (stadiul III IV), corpului vagi-
nului, radioterapia cu energii nalte mult mai bune de tratament
ameliorare dect chirurgi a n echipe. Singurele
ginecologice pe care le-am pentru chirurgi a n echipe snt:
1. cancerele de col extinse la ntreg vaginul care nu au invadat masiv
parametrele, unde este histerectomia cu colpectomie
2. pelvectomiile totale sau hemipelvectomiile anterioare posterioare
numai atunci cnd procesul canceros impune extirparea perineului,
de rar n
890
ION
3. cancerul primitiv al vaginului, unde se face colpectomia
4. cancerul rect al inferior propagat la vagin.
Este indiscutabil faptul n echipe cteva avantaje
care trebuie semnalate:
- scurtarea timpului de
- permite o mult mai a organelor celular pel-
vian, n special a pediculului subureteral; opernd pe cale exclusiv
extirparea n ntregime a pediculului subureteral din cauza
hemostazei dificile este profund pe supe-
a anal) a raporturilor pediculului subureteral cu
anali (fig. 708 A C).
este cu totul cnd se pediculul subureteral n mod
sincron pe cale (fig. 708 B D).
avantaje le chirurgi a n echipe n extirparea ligamen-
telor utero-sacrate sau a aripioarelor rectului (cazul hemipelvectomiilor
posterioare) :
Fig. 708. - Extirparea pediculului subureteral prin n echipe:
A - opernd pe cale este greu n ntregime pediculul subureteral, n special
la a anal; pensarea pediculului se va face deci n etape succesive la
de B - opernd n echipe, pediculul subureteral este atacat sincron pe cale
lui ras cu anal (n caz este infiltrat, acesta se poate
extirpa cu C - opernd pe cale firul de a pediculului subureteral se cu dificultate,
nodul vrful pensei; D - fir de este aplicat mai prin n echipe (un
al firului este exteriorizat prin p:;:lvis, iar perineal); strngerea nodului se face n axul firelor, mai alunece
peste virful pensei (fig. A B Ameline Huguier).
TEHNICI CHIRURGICALE
891
- mult colpectomia atunci cnd ea se impune;
- tehnica pelvectomiilor, prin de abordare
a organelor pelviene (cmp operator dublu: abdominal perineal);
- bolnava are o n tot timpul evitndu-se trecerea
din Trendelenburg n Aceste de
lungesc thupul snt
Unele din aceste avantaje se pot transforma uneori n dezavantaje pentru bol-
chirurgia n echipe, oferind un cimp vast de chirurgului,
la exereze exagerate n a ambelor parametre la prea
largi a uretereIor.
Infiltrarea unui parametru la bazin (stadiul al III-lea parametru)
impune chirurgului extirparea a indurat neoplazic. Parametrul
va fi extirpat cu nervii vezicii, la peretele bazinului, iar n jos
la anal.
Pentru a vezicii a asigura o se va menaja
ureterul (nedezgolindu-l pe o prea mare), treimea a pediculului
subureteral (ce nervii vezicii plexul hipogastric inferior) n partea
acolo unde parametrul este suplu.
Cnd ambele parametre snt invadate neoplazic, extirparea lor la
peretele bazin ului, chiar tehnic este nu este de recomandat, avnd
n vedere gravele urinare ce pot surveni. n aceste cazuri se
tratamentul radioterapic.
PENTRU EFECTUAREA N ECHIPE
Chirurgi a n echipe se poate practica n orice de
pentru laborioase, se fac unele mici mesei de
mai ales n ce suporturile membrelor inferioare (fig. 709).
Este nevoie de un reflector puternic, necesar cmpului perinea!.
bolnavei a chirurgilor este n fig. 710.
Vom expune tehnici executate n echipe:
-limfadeno-histerocolpectomia
- hemipelvectomia
- hemipelvectomia
- pelvectomia
TEHNICI OPERATORII
Tehnica limfadello-histero-colpectomiei tofaie in echipe
A. AmeIine J. Huguier,
are 5 faze principale:
- faza 1: separarea (decolarea),
- faza a II-a: separarea (decolarea)
- faza a III-a: izolarea parametrelor (n special a pediculilor
sub ureter ali) :
- faza a IV-a: izolarea ligamentelor utero-sacrate;
- faza a V -a: peritonizare-drenaj-sutura peretelui.
892
Fig. 709. - Suporturile membreler in-
ferioare trebuie fie cudate n unghi
drept cu jgheaburi pentru
popliteu.
ION
Fig. 710. - bolnavei, chirurgi/ar
reanimatorului :
A - bolnava este n (dupa
efectuarea anesteziei musculare),
pe1visul marginea mesei (eventual cu un sac
cu nisip sub sacru). Coapsele n
cu o flexie, sint fixate n suporturile metalice,
iar gambcle fac unghi drept cu coapsele. Nu se
mesei nclinarea Trendelenburg deoarece
se echipei perincale; B -
chirurgilor principali, a ajutoarelor anestezistulu.
Operatorul principal se poate deplasa din echipa
n echipa ori de cte 06
o cere.
TEHNICI CHIRURGICALE
893
Fiecare la rndul ei, este din mai timpi operatori, exe-
de echipa echipa ce simultan coor-
donat (element indispensabil unei bune a tehnicii). Timpii operatori
abdominali fiind similari limfadeno-histero-colpectomiei abdominale pentru
stadiul I II nu-i mai descriem.
Faza 1: Deco/area
Timpi operatori de echipa Celiotomia, limfadenectomia
extirparea pediculului supraureteral cu ligatura arterei uterine (fig. 711)
a pediculului cornului vezical (fig. 712), prepararea ureterelor (fig. 713)
decolarea snt cu timpii respectivi din tehnica
limfadeno-histero-colpectomiei efectuate pe cale exclusiv
Timpi operatori de echipa Echipa nu n
dect numai ce echipa a apreciat operabilitatea.
1. Incizia a orificiului extern vaginal cu vaginului (fig.
714-A).
2. Separarea pediculului subureteral de a
anal (fig. 714-B).
3. Separarea a vaginului de
Decolarea de jos n sus se face cu deoarece
se poate intra cu n la nivelul trigonului. decolare se face
mai de echipa (fig. 715-A). Pentru a evita vezicii,
se va face avnd ca ghid o n
Rezultatul tuturor acestor timpi operatori n mod coordonat este
decolarea ntlnirea celor echipe n vezico-
utero-vaginal (fig. 715-B).
Faza a II-a: Decolarea
Timpi operatori de echipa Incizia fundului de sac
peritoneal recto-uterin (Douglas) separarea rect ului de uter vagin, cu
ajutorul tamponului montat (fig. 716-A),
n cu dezlipire a unde decolarea
se cu mai de sus n jos, dezlipirea
se face mai de jos n sus, echipa va realiza cea mai mare
parte a acestui timp operator (fig. 716-B).
Timpi operatori de echipa Separarea rect ului de vagin
prin disecarea septului rectovaginal.
Rezultatul tuturor acestor timpi operatori n mod coordonat este
separarea a uterului vaginului de rect, cu ntlnirea celor
echipe (fig. 716-C).
n acest moment, pelvisul apare luminat difuz, luminii
prin cmpul perineal, fapt ce vizibilitatea.
894
/
ION
Fig. 711. - Tehnica limfadeno-histero-colpec-
tomiei totale operate n echipe (timp
abdominal). (Figurile acestei tehnici snt
luate Ameline Huguier, modificate
n parte). Ligatura arterei uterine (pediculul
supraureteral) U se face ct mai aproape
de originea ei din artera De
remarcat ureterul lipit de seroasa

Fig. 712. - Tehnica limfadeno-histero-colpec-
tomiei totale operate n echipe (timp
abdominal). Izolarea, Iigatura
ped iculului cornului vezical (parte
din pediculul supraureteral).
+-
Fig. 713. -- Tehnica limfadeno-hister@-colpec-
tomiei totale operate n echipe (timp
abdominal). Prin izolarea
pediculului supraureteral, ureterul pelvian
este pus n putnd fi
la implantarea n vezica
TEHNICI CHIRURGICALE
895
Fig. 714. - Tehnica limjadeno-histero-colpectomiei totale operate in echipe(timp pe rineal) :
A incizia sutura orificiului extern vaginal, se vaginului n sus, la planul
anali. B - Prin a cilindrului disecat a anal este
a pediculului suburetera1.
Fig. 715. - Tehnica /imjadeno-histero-co/pectomiei totale operate ill echipe (timp peri ne al) :
A - DecoJarea anterioar'l a vaginului de in sus fiind (pericolul vezicii) se va prefera decolarea-J.
de: SU5= n jos, timp executat de echipa B - Decolarea este prin
ntlnirea cdor t'chipe.
89G
ION
Fig. 716. - Tehnica limfadeno-histero-colpl!c-
tomiei totale operate n echipe.
A Incizarea fundului de sac Douglas
a planul de c1ivaj ntre rect uter-vagin
abdominal), B - Echipa a terminat
larea cnd echipa incizeaza
peri ton eul fundului de sac Douglas (timp perineal).
C Deco]area este
prin ntlnirea celor echipe. Uterul nu
mai este fixat dect prin parametre.
TEHNICI CHIRURGICALE
897
Faza a I!I-a: Izolarea parametrelor (n special a pediculilor
subureterali)
uterul vagi nul separate anterior de posterior de rect, nu
mai snt fixate la perete dect prin parametre ligamentele utero-sacrate. Prin
faptul lumina n pelvis din cmpul perineal prin decolate
vizibilitatea parametrelor este ele ca coarde groase ce merg
de la uter la pelvisului.
Fig. 717. - Tehnica limfadeno-histero-colpectomiei totale operate n echipe (timp abdo-
minal). Pediculul subureteral este pensat lateral n mod sincron, pe cale
898
ION
Timpi operatori de echipa Uterul cu pediculul supra-
ureteral deja ureterul snt trase n partea parametrului ce va
fi extirpat.
ce s-a preparat marginea a pediculului subure-
teral in filtrat neoplazie, se o cu puternice (tip J. L. Faure).
ct mai departe de marginea neoplaziee (fig. 717).
Fig. 718. - Tehnica limjadeno-histero-colpec-
tomiei totale operate in echipe (timp
perineal). Pensa pe pedi-
cuIul subureteral, n apropierea vaginului,
este printr-o de alunecare
ct mai lateral, apoi este (manevra
Ameline).
Fig. 719. - Tehnica limjadeno-histero-colpec-
tamici totale operate /1 dOl/el echipe.
Pentru ca masa pediculului subureteral
fie n totalitate trebuie ca vrfurile
penselor se
Timpi operatori de echipa Se expune n cmpul oj:erator
a pediculului subureteral (fig. 718).
Apoi se o n afara zonei parametri ale infiltrate neoplazie al
virf vrful pensei abdominale (fig. 719).
Pedieulul subureteral de partea care nu este in filtrat neoplazie (n
majoritatea cancerelor de col uterin este invadat numai un parametru), nu va fi
rezecat tot att de larg, ci numai n treimea sa n felul acesta se
vezicii se ureterului respectiv.
TEHNICI CHIRURGICALE
899
Faza a IV-a: Izolarea ligamentelor utero-sacrate
Echipa ligamentul utero-sacrat de partea parametrului
in filtrat neoplazie pensa ct mai aproape de (n partea
ligamentul va fi rezecat mai economic, pentru a proteja pIexul nervos
hipogastric ).
Fig. 720. - Tehnica limjadeno-histero-colpectomiei totale operate I! echipe. Pen-
. sarea ligamentelor uterosacrate se face mai bine pe cale
900
ION
n timp n mod coordonat, echipa mane-
n multe cazuri, fiind a acestor abdo-
se numai cu izolarea ligament ului utero-sacrat protejarea
rectului, pensarea ligamentului in mai bune de echipa
(fig. 720).
n unele cazuri dificile, chirurgul echipei abdominale pensa pe cale
n timp ce cu mna pe cale uterul vaginul,
protejnd rectul (fig. 721). Piesa operatorie este din pelvis
(fig. 722).
Fig. 721. - Tehnica limjadem-histero-colpectomiei totale operate n
cazuri dificile, pediculul subureteral infiltrat scurtat, pensa este de
gul echipei abdominale, care n timp uterul rectul punnd in tensiune
pediculul subureteral.
Faza a V-a: Peritonizare-drenaj-sutura peretelui
Nu de peritonizarea trebuind fie
Drenajul va fi dublu: perineal (cu tub de cauciuc), prin
colpectomia abdominal.
TEHNICi CHIRURGICALE
901
, ",f/

, oi'Jlul'a1ol'tj'
Fig. 722. - Fotografia piesei operatorii extirpate IZ echipe (limfadeno-histero-co]pec-
tomie Se poate vedea extirparea a parametreloL Schema (B) sediul meta-
stazelor topograf1a adenopatiilor canceroase provenite de la un neoplasm al colului
. uterin
902
ION
Tehnica hemipelvedomiei anterioare n echipe)
se poate practica pe cale
n doi timpi operatori, n sau ntr-un singur timp operator,
folosind echipe. numai
preoperatorii, anestezia, bolnavei reanimarea intra-
operatorie snt n general comune cu acelea utilizate n mari pelviene,
operate n echipe.
Se va da o reducerii cadrului colic, pentru a
asigura ureterocolice (vezi technica - implantarea uretero-
pag. 878).
Tehnica pe care o unele elemente din lui
A. Brunschwig, L. Michon - A. Ameline Comte-Bottou asupra acestei
are cinci faze principale:
Faza 1: crearea unui anterior, prin dezlipirea vezicii uretrei de
simfiza
Faza a II-a: crearea unui posterior, prin dezlipirea rectului de uter-
vagm.
Faza a III-a: izolarea n bloc a parametrelor uretereloL
Faza a IV-a: implantarea ureterelor n colon.
Faza a V-a: peritonizare-drenaj-nchiderea peretelui.
Fiecare are mai timpi operatori n parte de echipa abdo-
n parte de echipa ce trebuie n mod coordonat.
Faza 1: Crearea unui spatiu anterior, prin dezlipirea vezicii uretrei de sim{iza

Timpi operatori de echipa 1. Laparotomie
la nevoie n sus).
2. Verificarea de metastaze n afara bazin ului
(hepatice, periaortice etc.), invadarea arterelor iliace primitive, externe sau hipo-
gastrice, De asemenea, unui plan de clivaj ntre
paral'netrul in filtrat neoplazie peretele pelvian sau constatarea unor uretero-
hidronefroze bilaterale
Izolarea abdomenului anselor intestinului cu cmpuri, ncli-
narea a mesei n Trendelenburg.
3. Anexectomie (cu ligatura pediculilor lomboovarieni) des-
chiderea prin manevre de decolare a ligamentelor largi.
4. Incizia peritoneului pelvian o linie ce vasele iliace primi-
tive, artereJe iliace externe peritoneul domului ve zic al (la de simfiza
peritoneul nu este in filtrat, se poate cobor linia de incizie spre
fundul pelvisului, pentru a ct mai
ligamentelor rotunde (incizia se poate executa mai nti
la a pelvisului ulterior la stnga).
5. Limfadenectomia
6. Ligatura arterelor venelor hipogastrice.
TEHNICI CHIRURGICALE
903
7. Dezlipirea anterioare a veZICII de simfiza Decolarea se
face cu hemoragie, la nivelul ligamentelor pubo-vezicale,
ce snt (fig. 723).
8. ureterelor. Se ureterele cu vasculo-conjunctiv
nutritiv se ct mai jos posibil, la oarecare de procesul
neoplazie (acest timp se poate amna, din la fazei a III-a).
Fig. 723. - Te/mica hemipelvectomiei anterioare AmeJine Huguier modificat). Dez-
lipirea anterioare a vezicii de simfiza (timp abdominal).
Brunschwig o de peritoneu, ca o de buzunar, n tot
lungul ureterului, de aproximativ 2 cm. va fi apli-
ulterior peste locul de implantare n colon a ureterului, fixndu-se cu Cteva
fire la seroasa Astfel se o peritonizare a coIice. Pentru
a evita scurgerea urinii n pelvis, ureterele snt cateterizate cu sonde ureterale
exteriorizate din abdomen. Unii autori temporar, pentru a evita scurgerea
urinii n pelvis, al ureterelor.
Ambele uretere fiind se ascendent n bloc cu peri-
toneul posterior al pelvisului care le snt nspre abdomen,
pentru a le din cmpul operator (fig. 723).
904
ION
Timpi operatori de echipa Echipa n
mai trziu, ce echipa a verificat operabilitatea, a terminat
limfadenectomia a verificat raporturile blocului tumoral cu artera
1. Se circumscrie perineul anterior (vulva, uretra) printr-o incizie ce trece
deasupra meatului urinar (sub clitoris), a vaginului
introitului vul vovaginal (fig. 724).
Fig, 724. - Tehnica hcmipelvectomiei anterioare Ameline Huguier modificat). Incizia
(timp perineal). Meatul uretraJ este nchis printr-un fir trecut n pentru
a se evita scurgerea urinii n
2. vaginului se face posterior lateral ca n tehnica limfadeno-
histero-colpectomiei totale n echipe. n cazul cnd ridi-
anal este infiltrat neoplazic, se va extirpa n bloc cu vagi nul.
3. Dezlipirea uretrei vezicii (n bloc cu vaginul) de planul simfizei pubiene.
Anterior planul de va trece ntre acoperite de aponevroza
simfiza (fig. 725). Decolarea este
la nivelul ligamentelor pubo-vezicale, care snt pensate, legate (n
colaborare cu echipa
n acest moment, cele echipe se ntlnesc prevezi cal n de deco-
lare pubo-vezical, pelvisul fiind invadat de lumina ce vine prin cmpul perineal
(fig, 723).
Faza a Il-a: Crearea unui posterior prin dezlipirea rectului de uter-vagin
Timpii operatori nu de acela n tehnica limfadeno-histero-
colpectomiei totale n echipe.
Cele echipe se ntlnesc posterior prin crearea unUl decolat
ntre blocul vezico-utero-vaginal rect (fig. 726).
TEHNICI CHIRURGICALE
905
Fig. 725. - Telmica hemipehectomiei allterioare. Dezlipirea uretrei )i \'ezicii n bloc
cu vaginul de planul simfizei pubiene (timp perineal).
Fa:::a a III-a: izolarea n bloc a parametrelor
n cazul hemipelvectomiei anterioare, parametreJe pot fi extirpate bilateral
la peretele pelvian, n bloc cu a ureterelor.
L Ligatura arterelor uterine vezicale superioare, crearea
unui de clivaj ntre blocul tUl110ral peretele pelvian, n lungul arterei
hipogastrice. n felul acesta, pedicuJul subureteral al parametrului este separat
de perete.
2. pediculului sub ureter al. Se face pensarea pediculului,
fiecare din echipe aplicnd cte o la pediculului subure-
teral pe peretele lateral pelvian (fig. 727). ligatura pedi-
eul ului.
SOG ION
Fig. 1::6. - Tehnica !u!lIlipe!\'(,c!ollliei anterioare. Crearea unui posterior prin
dezlipirea rectului de uter-vagin (timp abdominal). Se ligamenlele utero-sacrale
pediculii subureterali extinsi.
3. izolarea ligamentelor uterosacrate, care se exeeut[t
ntocmai ca n cursul limfadeno-histero-colpectomiei totale in dOUrl
eehi pe (fig. 728).
Prin colaborarea celor echipe, piesa operatorie este pelvisuJ
golit n sa
Faza a IV-a: Implantarea uretere/or n colon
Modul de implantare ureter are pentru prog-
nosticul al
TEHNICI CHIRURGICALE
907
Fig. 727. - Tehnica hel71ipelvectolllici wzte-
rioare Ameline HlIgllier modificat).
pediculului slIbureteral (timpul
perineal).

Fig. 728. - Tehnica hemipelvectomiei a/lte-
rioare. Uterul a fost eliberat n stnga
prin ligament ului utera-sacrat,
pediculului supra- subureteral.
Alegerea locului ureterelor n sigmoid sau recto-sigmoid ca
tehnicile utilizate (Coffey 1., Brunschwig) (fig. 729) (Cordonnier-Nesbit etc.)
nu de cele prezentate la capitolul: Implantarea (pag. 878).
Faza a V-a: Peritonizare-drenaj-nchiderea peretelui
Se pelvisuI cu (l 000000 UJ. peni-
ci 1 g care se face peritonizarea, putndu-se utiliza
una din tehnicile de mai jos, n de stofa n pelvis.
Peritonizarea prin cu surjet a posterioare a peritoneului
pelvian resturile anterioare.
Cnd stofa nu este se pot completa lipsurile
cu epiploon pediculizat cobort n pelvis tehnica pe care am descris-o
(fig. 729).
Cnd peritoneul este prea redus pentru a fi utilizat, se poate recurge la:
Peritonizare prin mezocolol1ului pelvian (suturat la peretele
anterior pelvian) ca o separatoare ntre pelvis abdomen (metoda
Thoma Ionescu).
Peritonizare prin sufl/rarea marginii inferioare a marelui epiploon la marginea
a sigmoidului la peritoneul parietal posterior, crend astfel un hamac
908
ION CHlRICUT.I\
epiploic ce ansele intestinale de (Comte-Bottou) (fig. 729

Drenajul. n caz peritonizarea a fost abdomenul se cu
tuburi; n caz contrar, cu sac Mikulicz. Drenajului perineal i se va acorda impor-
tipul bolnavei sau septicitatea leziuniJor
felul n care a descurs (hemoragie, limforee), drenajul perineal va fi asi-
Fig. 729. - Tehnica hemipelJ'ectol7liei anteri-
oare. Implantarea ureterelor n colon s-a
f,leut dup,"i tehnica de Brunschwig.
Peritonizarea s-a cu epiploon
lizat tehnica
]n murele apiploon este suturat 1a rect
toneul posterior, sepadnd complet pelvisul ele abdo-
Dl'=11 (varianta Comte-Bottou). Pelvisul este drenal
cu sac Mikulicz exteriorizat perineal.
gurat prin tuburi de cauciuc sau
se va utiliza sacul Mikulicz exteriorizat
perineal (fig. 729
Utilizarea sacului Mikulicz este indi-
mai ales cnd pelvian
dupi"i este prea mare; n felul ace-
sta se poate evita angajarea anselor intes-
tinale n prin
desfacerea suturii de peritonizare
de instalarea fenomenelor ocluzive. Dre-
najul Mikulicz va fi suprimat progresiv
n 6-10 zile.
ing r i j iri p o s t o per a tor i i.
n de combaterea infec-
(celulita
se vor da ngrijiri speciale n ce
derivarea urinilor din rect (pentru detalii
vezi capitolul: Implantarea uretero-
- pag. 878).
Tehnica hemipehectomiei poste-
rioare n echipe)
n vom putea asocia colpo-
histerectomiei totale o a reetului
(sfincterul anal fiind conservat), ori de
cte ori procesul neoplazie ce
reclul este la de cel 5 CIU
de sfincterul anal. Cnd neoplasmul este
situat sub sfincterul
fiind infiltrat neoplazie macroscopic sau
microscopic, se impune practicarea unei
a rectului. Numai n
eventualitate se va recurge la n echipe. Din 35 hemipel-
\ectomii posterioare practicate de mine, numai n 5 cazuri a fost operarea
n echipe, practicndu-se rectul ui. La restul de 20, practicnd
rectului, hemipelvectomia a putut fi exclusiv pe cale abdo-

- preoperatorii, anestezia, bolnavei reanimarea intra-
operatorie snt n general comune cu acelea utilizate n mari pelviene,
operate n echipe.
TEHNIC! CHIRURGfCALE

Timpi de echipa
1. Laparotomie
2. Verificarea (vezi tehnica hemipelvectomiei anterioare).
Se va face intraoperator al extinderii procesului tumoral spre
rect, explornd gradul de propagare spre gar.glionare hemoroidale supe-
rioare mezenterice inferioare.
3. Aprecierea de mobilizare a sigmoidului, verificnd lungimea
ansei colice arcadelor vasculare mezosigmoidiene paracolice :-e
alege tulpina a ansei sigmoidiene care va fi endo-
sfincterian (n sau la peretele abdominal sub de anus
(n
4. Anexectomie
5. Incizia peritoneului mezosigmoidului peritonectomia. Incizia peritoneului
ncepe pe a mezosigmoidului (Ia nivelul vasului ales ca
a ansei coborte), n jos spre pelvis, lateral uterul, trece
apoi prin fundul de sac vezico-uterin, se din nou pe a mezo-
sigmoidului (fig. 730).
Deoarece n asemenea peritoneul fundului de sac recto-uterin este
prins neoplazie, se va exciza din peritoneul pelvian, att ct este necesar, a
seama de inconvenientele care vor surveni la peritonizare. Important este
ca mezosigmoidului se ct mai posterior, la
de sigmoid; n felul acesta se o mai eficace a arcadelor vasculare
paracolice ale ansei ce va fi endosfincterian (n caz este

6. Ligatura pediculului vascular hemoroidal superior (Ia nevoie
a trunchiului sigmoidian al III-lea al II-lea). Efectund acest timp la nceputul
se posibilitatea pe cale a celulelor
neoplazice mobilizate n manevrele operatorii (vezi fig. 730 731).
7. ureterelor parauterin limfadenectomia Se va avea
fie adeziunea peritoneului pelvian la uretere, pe ct mai mare
acestea fiind denudate numai juxtauterin o permite).
limfadenectomia a fosei obturatoare,
(vezi fig. 730).
8. arterei uterine a pediculului supraureteral. Artera se
aproape de din se (artera
este cons Apoi, cu tot conjunctiv-limfatic vecin pedicu-
Iului supraureteral, se spre uter, ureterul fiind descoperit la intrarea
in (vezi fig. 730 731).
timpi operatori se bilateral.
9. Deco/area Se ca n limfadeno-histero-colpectomia
Cnd peretele vaginal anterior este indemn, se poate infe-
a lui vezica la refacerea a vaginului).
10. Dezlipirea rectului de sacru cu extirparea celulo-limfoganglionar
dintre uretere. Cu un foarfece bont se spre mezorect tot celulo-
limfoganglionar dintre uretere (vezi fig. 730).
910
lON
Apoi se a rectului de concavitatea cu
ajutorul unui tampon montat sau mai bine prin manevre manuale, mergnd in
jos la planul anali, coccisul fiind atins.
n felul acesta se va ridica n bloc rectul cu hilul ganglionar hemoroidal
superior (hilul limfatic al rectului) (fig. 731).
Fig. 730. - Tehnica hemipelvectomiei posterioare. Cu un foarfece bont se spre mezo-
rect tot celulo-Iimfoganglionar dintre uretere. Se ligatura pediculului vascular
hemoroidal superior, decolarea liberarea ureterului la
trndu-i-se la peritoneul posterior fosa obturatoare (triunghiul interiliac). evi
de ganglioni.
TEHNICI CHIRURGICALE
911

11. Liberarea a rectului prin ligamentelor utera-sacrate
a aripioarelor rectuJui. ligamentelor utero-sacraie se va face ca n
limfadeno-histero-colpectomia avndu-se nu se extirpe cu
ele plexul nervos hipogastric inferior, care se pe a bazei lor de

Se aripioarele rectale n mod etajat alternativ, ntre
ligaturi plasate cu ajutorul acului Deschamps, ct mai la de rect, ajungn-
du-se Cll Iiberarea la planul anali.
Fig. 731. - Tehnica hemipelvectomiei posterioare. Dezlipirea rectului de sacru. Se
hipertrofia ganglionilor la nivelul arterei hemoroidale superioare (hilul lim-
fatic al rectului).
912
ION
Nu se va decolare a conjunctiv perirectal ras cu peretele
poster a-lateral al pelvisului, deoarece pericolul ruperii nervilor erectori
(parasimpaticul pelvian) plexului nervos hipogastric inferior.
lezare este bolnava va avea fenomene de
postoperatorie ruperii nervoase motoare vezicale (fig. 732).
12. Extirparea pediculului subureteral se va face ca
n limfadeno-histero-colpectomia n echipe.
Se va evita acestor la peretele pelvian, pentru
a se vezicii (cel ntr-o parte).
Timpi de echipa
Echipa are mai de lucru n
Disec/ia vaginu{ui. Vaginul se poate extirpa (mai frecvent) sau n
ntregime (mai rar). In cancerele de col uterin propagate la rect extinse
spre vagin se poate partea a vaginului (pentru protejarea sfinc-
terului rectal). n cancerele de vagin extinse la uter rect se colpec-
tomia
Linia de incizie a vaginului va diferi deci topografia cancerului gradul
de infiltrare
Fig. 32. - Tehnica hel71ipelvectollliei posterioare Bacon modificat), n cazul se prac-
o decolare a rect ului ras cu peretele postero-Jateral al pelvis ului, mergnd n jos la
a anali, riscul ruperii nervilor erectori a plexului
hipogastric inferior, fiind grave la atonia vezicii).
TEHNICI CHIRURGICALE
913
n cazul colpectomiei totale echipa va diseca ascendent vaginul,
colabornd cu echipa n timpi operatori (de
n pensarea pediculilor subureterali), ca n tehnica Iimfadeno-
histero-colpectomiei totale operate n echipe.
n ce extirparea rectului, echipa va ajuta echipa
cum
- n caz s-a decis rectuIui, se va nchide n orificiul anal,
ncepnd apoi a mucoasei canalului anal endoanal (tehnica
Babcoock-Bacon), inelul muscular sfincterian fiind menajat la maximum
se va face la nivelul canalului anal strict n de decolare submucos). Perineul
posterior va fi incizat pe rafeul median (cu sau sfincterectomie
Nasta-Mandache), la nevoie putndu-se rezeca coccisuI. sfincterul
prin mucoasei canalului anal, se va n planul de deasupra
torilor anali, prin inczarea peretelui muscular al rectului, ajutnd echipa abdo-
la aripioarelor rectului. Cnd procesul neoplazie este sus situat,
pentru reflexe se poate mucoasa canalului anal,
folosind procedeul de descris de Mandache sau de
- n caz s-a decis rectului, se vor rezeca larg
tori anali, sacrificnd sfincterul.
rectul uterul cu vagi nul complet de pelvisului
pelvian, piesa operatoare este n abdomen de echipa
(fig. 733).
sigmoidului ntre ligaturi la 6-10 em deasupra pro-
cesului tumoral.
Piesa cu blocul neoplazie complet este iar sigmoidul
deja mobilizat este cobort la perineu cu ajutorul unei pense clampe
n pelvis prin inelul sfincterului de echipa
Echipa la coborrea ansei colice supraveghind
nu se torsioneze sau nu fie prea tare (pericol se arcadele vascu-
Iare paracolice) (fig. 733).
Se pelvisul prin fosele ischio-rectale (incizii pararectale) sau incizie
suprapubian cu tuburi de cauciuc.
Peritonizarea nu este obligatorie (se poate recurge la epiploonul pediculizat).
Sutnra peretelui abdominal.
Tehnica pelvectomiei totale
Bolnavele trebuie o stare pentru a rezista acestei
extrem de va fi numai n centre chirurgicale
antrenate n exagerat de
P r e g tir e p r e o per a tor i e. Restabilirea prin
examene de laborator a proteinice, hidricc, saline vitaminice a organis-
mului (transfuzii, hidratare etc.).
colonului este cu cea la tehnica
ureterelor n colon Coffey).
A nes t ezi a . Rahianestezie cu la nevoie
cu rahianestezie pe cale sau anestezie prin
914
ION
Rea n i mar e a trebuie se de un medic reanimator de la nceputul
Vor trebui existe rezerve mari de singe izogrup (4-5 litri).
Perfuzia cu snge fiziologice tot timpul Reanimarea va fi conti-
postoperator n mod .cel 48 ore.
bolnavei, tuturor largi practicate n echipe.
Tehnica operatorie pe care am f010s1t-o trebuie
deziderate:
- n echipe operatorii, care abdominal peri-
neal (Brunschwig ntr-o n doi timpi operatori - abdo-
minal perineal- in operatoare);
Fig. 733. - Tehnica hemipelvectomiei posterioare.
piesei operatorii, ansa este endoc;;fincterian stinga sus) de
echipa echipa supraveghind nu se torsioneze sau. se prea tare an sa n timpul coborrii.
dreapta jos .. n caz de a anusul contra naturii va fi stabilit iliac stng.
TEHNICI CHIRURGICALE
915
- succesiunea timpilor operatori trebuie fie n fel, nct opera-
fi cnd se inoperabilitatea (de exemplu, infiltrarea
a vaselor hipogastrice), a crea ce ar obliga se continuie
cu orice naintea aprecierii (de exemplu,
colonului sau ureterelor).
este o ce se poate executa corect
cnd procesul neoplazic s-a ntins de la col n sens antero-posterior mai
in sens lateraL Ea devine de nerealizat cnd parametrele infiltrate au nglobat
anatomice de pe laterali ai pelvisului (vasele hipogastrice,
nervul sciatic, peretele pelvian).
Pentru aceste motive, va ncepe nti cu decolarea de partea
unde cea mai a parametrului sau unde blocul
ganglionar cel mai voluminos (verificarea
tehnici, intre ele constnd n amputarea sau
sfincterului rectal.
Tehnica pelvectomiei totale cu rectului crearea unui anus abdo-
minal definitiv este ori de cte ori sfincterul anal este prins de procesul
neoplazic (cancerul vaginal mai ales, sau ampular rectal inferior extins la uter
are dezavantajul duce la crearea colos-
tomiei umede.
Tehnica pelvectomiei totale cu rectului coborrea ansei sigmoi-
diene endoanal este ori de cte ori sfincterul anal nu este invadat neoplazie
(de n cancerul colului uterin extins la rect). cu toate este
mai grea din punct de vedere tehnic, are avantajul infirmitatea colosto-
miei umede, neorectul avnd de
PeIvedomia cu rectuIui crearea unui anus abdominal
(pelvectomia cu colostomie
Faza 1 Crearea unui anterior prin dezlipirea vezicii uretrei de simfiza

Timpi de echipa Snt identici cu aceia n
hemipelvectomia (fig. 734). n bloc cu masa a arte-
relor venelor hipogastrice, cum proceda Brunschwig, nu este de recomandat
(fig. 735).
Timpi de echipa nchiderea orificiului extern vulvo-
vaginal prin a anusului prin n se eliptic
tegumentele, nglobnd orificiul vaginal anal, mergnd de la vrful coccisului
sub simfiza a se
ascendent paravaginal, se ajunge la planul anaIi, care
snt gradul lor de infiltrare (fig. 736).
este cnd s-a ajuns Ia baza pediculului subureteral,
a se va face n colaborare cu echipa ntr-un timp
operator ulterior.
uretrei vezicii n bloc cu vaginul, de planul simfizei pubiene,
se va executa ca n tehnica hemipelvectomiei anterioare.
916
vasele
sectionate
ION
Fig. 734. - Tehnica pelvectomiei totale
Prudente Incizia peritoneului
pelvian o linie care merge pe
deasupra vezicii urinare, n lungul :lrterelor
iliace externe primitive, se
pe marginea a colonului sig-
moid, ce peritoneale ale mezo-
sigmoidului au fost nczate.
vasele uterine
si vezicale
vasele
fesiere
vasele
ischiatice
si rusinoase
interne
Fig. 735. - Tehnica pelvectomiei totale Prudente). Schema punctele de
a diferitelor vase, ceea ce permite lor cu restul piesei operatoare.
TEHNICI CHIRURGICALE
917
Faza a II-a: Crearea unui posterior prin dezlipirea rectului de sacru
Timpii operatori nu de aceia la hemipelvectomia
Faza a III-a .' Izolarea n bloc a parametrelor aripioarelor rectului:
ureterelor
parametrelor aripioarelor latero-
reetale. Este timpul cel mai indicat pentru a fi executat n echipe (vezi tehnica
hemipelvectomiei anterioare posterioare).
Fig. 736. - Tehnica pelvectomiei totale (cu rectului). laterovulvarii.
celular este la planul anali, care
orificiile vulvar anal snt nchise prin suturi strnse (surjet sau
Incizia le mergnd de la simfiza la coccis.
Faza a IV-a: colonului implantarea ureterelor in colon
Colollul sigmoid este la aproximativ 10 cm deasupra blocului
tu moral de securitate ntre ligaturi,
fiind nfundate n (fig. 737).
918
ION
Prin colaborarea echipelor, piesa operatorie ce cuprinde vezica, cu
a ureterelor, uterul, vaginul rectul, cu parametrele
este complet de pelvisului (fig. 738).
Implantarea ureterelor n colonul exteriorizat Ia perete timpul
operator cel mai important pentru prognosticul al bolnavei, trebuind
se execute cu normele prezentate la capitolul respectiv n
Fig. 737. - Tehnica pelvectomiei totale. Colonul sig-
moid este la de procesul neoplazie,
capetele fiind nfundate n (sau acoperite ermetic
cu de cauciuc).
Fig. 738. - Tehnica pelvectomiei
totale Prudente). Prin
colaborarea celor echipe,
piesa operatorie este nde-

tehnica hemipelvectomiei anterioare; se va utiliza una din tehnicile cunoscute:
Coffey 1, Brunschwig sau Cordonnier-Nesbit (fig. 739). Cnd implantarea nu se
poate face in colonul sigmoid, pentru ureterul drept (din motive topografice),
Brunschwig implantarea ureterului drept n cec. Este de recomandat
se evite un asemenea mod de implantare a minii).
Faza a V-a: Stabilirea anusu/ui contra naturii. Peritonizare. Drenaj -- nchiderea
peretelui
Stabilirea colostomiei. Brunschwig colostomia n partea
a inciziei mediane subombilicale, prin exteriorizare a ansei colice la acest nivel.
Acest mod de stabilire a colostomiei pericolul dezunirii de
mini fecale. Pentru acest motiv, unii autori un anus lateral (Comte-
Bottou). Personal, prefer anusul lateral stng.
TEHNICI CHIRURGICALE
919
Peritonizarea drenajul probleme comune cu hemipelvectomia

Varianta Comte-Bottou. autori au preconizat o operatorie
care propune prin crearea unei
vezici, din excluderea unei a colonului sigmoid evitarea colos-
tom iei pe incizia de laparotomie.
Fig. 739. - Tehnica pelvectomiei totale. n
ansa la perete snt im-
plantate ureterele (colostomie n
desen, peritonizarea pelvis ului este
prin epiploon pediculizat. Drenajul cavi-
peritoneale cu tub de dren exteriorizat
suprapubian. Drenajul pelvis ului cu sac
Mikulicz exteriorizat perineal.
Autorii un anus temporar iliac drept; ulterior,
2 luni, prin stabilirea unui nou anus iliac stng, n de nchiderea
anusului prim drept, se o din a sigmoi-
dului (fig. 740). Neovezica astfel este n ortostatism, urina
evacundu-se n decubit lateral stng.
Pelvectomia cu redului coborirea ansei sigmoidiene endoanal.
Timpii operatori snt oarecum similari cu aceia ai pelvectomiei totale, cu ampu-
rectului, cu deosebirea echipele operatorii numai vulva-vaginul-
uterul, vezica uretra, rectul sfincterul rectal fiind
Pentru sfincterului, echipa va executa, n de incizia
ce circumscrie vulva, o perineotomie rect 0-
sacrate (se poate a vaginului, sfincterului
rectal fiind mai
Ansa va trebui fie ca n a
rectului, pentru a putea fi tensiune la perineu, endoanal, timp
care implantarea ureterelor n ea. n caz bolnava nu acestei
laborioase se va la coborrea sigmoidului, acesta
fiind derivat la peretele abdominal (colostomie
920
JON
--------------- - ------
n g r ij iri p o s t o per a tor ii. Reanimarea postoperatorie. Opera-
fiind foarte mai ales prin pierderile mari de snge intra operator
existnd posibilitatea unor hemoragii post operatoare, se va acorda o
combaterii prin reechilibrarea masei sanguine. Cu reani-
marea corect mortalitatea imediat postoj:eratoare (n prima
ntre 16-27 % (Brunschwig, Comte-Bottou).
- timp de 72-96 ore postoperator.
Fig. 740. - Tehnica pelvectomiei totale (varianta Comte-Bottou):
A - Anus temporar iliac drept; B - Realizarea unei neovczici urinare prin crearea unui nou anus liac stng n
de nchiderea vechiului anus iliac drept.
- Aspiratia a urmn prin colostomie este in primele
2-3 De multe ori bolnava nu 2-3 zile, existnd o

Ulterior se vor acorda ngrijiri ca la hemipelvectomia
P rob 1 e mei est ere o-u r i 11 are ale p e Il' e c tom iza o r . Colos-
tomia sau anusul sterco-urinar o infirmitate a acestor
Problema a fost prin utilizarea unei proteze special constru-
ite, cu un dispozitiv de a crea vid n inelul protezei ce se pe
pielea din jurul anusului (Rutzen). Proteza este cu un orificiu n
punctul dec1iv al sacului de cauciuc, prin care este evacuat, a
fi adeziunea la piele.
- septice urinare survin in aproximativ 50 %
din cazuri mai cu de implantarea a ureterelor n colon.
- Crearea unei neovezici din colonul sigmoid o intere-
a acestei probleme (Comte-Bottou).
- Sindromul de Apare cam 2-4 luni de la
fiind favorizat de Iezi uni ale parenchimului renal.
TEHNICI CHIRURGICALE
921
C o Il C 1 uzi i a s u p r a e x e 11 t era lor p elI' i e Il e . Pelvec-
tomiile (totale anterioare) o chirurgie a mai cele
posterioare.
Brunschwig a fost acela care a tehnica a concretizat indica-
pe cele 756 cazuri operate de el.
Foarte ginecologi le sau le Personal, am efectuat
35 hemipelvectomii posterioare, 6 hemipelvectomii anterioare 2 pelvectomii
totale. Nu am adoptat integral lui A. Brunschwig, nu din motive
tehnice pelvectomiile au tehnici foarte precis reglate), ci din motive deon-
tologice; nu am dorit prelungesc a acestor canceroase cu sufe-
a unor uneori inumane (colostomia Cu toate aceste
pelviene nu pot ti ignorate total de ginecologi.
Brunschwig a 20 % la 5 ani. Este o de
Sntem de cu H. Robert, care punnd in rezultatele marii
chirurgii anticanceroase: 5 % n cancerele esofagiene operate, 5 n
cancerele pulmonare sau pancreatice operate, 10 % n cancerele vezicale %
n cancerele gastrice supuse gastrectomiei, trebuie admitem pelvectomiile
cu 20 % la 5 ani uneori unica pentru unele
forme clinice ale cancerelor ginecologice avansate.
Brunschwig asupra unor pe care chirurgul trebuie
le ia nainte de a tenta asemenea gigante, respectndu-se strict


- cancerele de col uterin stadiul In vagin;
- cancerele de col uterin stadiul IV (cu invazie numai a vezicii urinare sau
a rectului);
-- unele recidive pelviene survenite histerectomii totale care se
desc a fi radiorezistente;
- cancerul vaginal;
- cancerul rectal extins la uter vagm.
."
- cancerele de col extinse, care au invadat ganglionii iliaci aortIcl;
- cancerele de col extinse ce pelvisul , unde nu
un plan de clivaj ntre masa laterali ai pelvisului. Pentru
cazurile canceroase cu pelvis un autor american (Kennedy) a propus
nici mai mult, nici mai dect corpului n n
hemicorporectomie corpului se face la nivelul sacrului
(sub sacul dural) ligatura aortei cavei la extremitatea lor
pelvisul osos pelvian cancerizat n ntregime n bloc
cu membrele inferioare. Musculatura de pe pubis se
la musculatura Se o deriva a ureterelor
1'ntr-o Bricker), iar colonul este derivat la piele (anus
iliac sting).
Kennedy a operat mai multe cazuri, din care cteva au peste un
an. Trunchiul pacientei va fi montat pe un a fost aspru
pentru cinismul ei chirurgii europeni nu au consi-
dernd-o drept o chirurgie de o chirurgie
922
ION
- cancerele de col care prin invazia au dus la compresiunea
a ureterelor, cu

- prinderea a nervului sciatic (uni- sau
- unor metastaze extrapelviene;
- cazurile de cancer cu o stare de
- cancer oasele cu psihicul labil, care sigur nu se vor putea acomoda la
impuse de asemenea
Nu se vor executa asemenea asentimentul bolnavelor,
cum ne A. Brunschwig, trebuie li se explice, n termeni generali,
a se insista asupra detaliilor, natura .
preoperatorii ngrijirile intra- post-operatorii cer mari canti-
de snge izogrup pentru transfuzii le repetate necesare acestor bolnave (numai
pentru reanimarea intraoperatorie Brunschwig folosea 3-4 litri de snge).
R e z uit a tel e p e 1 v e c tom ii lor. Mortalitatea operatorie. Pe 756
Brunschwig a avut o mortalitate n primele 30 zile postoperator de
16 % (16 bolnave au decedat pe masa de Cauzele de mortalitate au
fost: operator, peritonita, uremia, septice pulmonare hemo-
ragiile secundare.
la 5 ani a fost de 20 % (116 paciente). Din aceste bolnave
au sucombat ntre 5 15 ani 33 cazuri (uremie - 9 cazuri, recidive canceroase-
7 cazuri, cancere - 3 cazuri) 14 cazuri au sucombat cu alte afec-
necanceroase.
urinare apar frecvent se necesitnd o
Majoritatea acestor au fost unor deficitare ale
ureterelor (stenoze) in colon sau intestinul (n cazul neovezicii Bricker),
fapt ce a determinat pe Brunschwig reopereze, practicnd o reimplantare
a ureterelor.
Cu tot optimismul lui Brunschwig, pelviene
eroice, de reprezentnd calvarul chirurgiei oncologice. Pentru aceste
motive, chirurgul va tenta efectuarea lor numai n acele cazuri, unde era-
dicarea cancerului; in nici un caz nu se vor tenta asemenea n acele cazuri
unde se ca cancerului.
LOCUL
CHIRURGIEI N TRATAMENTUL
CANCERULUI DE CORP UTERIN
DE PATOLOGIE NECESARE TERA-
PEUTICE
n ultimele decenii conduita n cancerul de corp uterin (adeno-
carcinomul de endometru) s-a schimbat radical.
se considera numai (histerectomia este
unicul tratament. Se respingea radioterapia de 250 kV pentru motivul
adenocarcinomul de endometru este radio rezistent. tratamentul chirur-
gical pe care a avut-o n trecut. Radioterapia
radioterapia cu nalte energii (cobaltoterapia, acce-
leratorullinear) s-au dovedit foarte eficiente n distrugerea tumorii, nct utilizarea
radioterapiei a devenit pentru tratarea cazurilor avansate sau al
recidivelor.
n ultimii ani s-a dovedit de asemenea hormonoterapia cu doze foarte
mari de progesteron deschide mari de frenare a tumorii
primare ca a metastazelor, nct tratamentul hormonal devine indis-
pensabil.
se poate vorbi de o strategie a ordinii acestor
metode, strategie care face obiectul capitolului de
'*
Interesul pentru adenocarcinomul de endometru a crescut n ultimele decade
deoarece bolii este n n trecut, raportul ntre de
cancere ale col ului uterin de cancere de endometru era de 9 la 1; n
prezent, raportul este de 3 la 1 (Priscilla Barnes, 1972) (fig. 741)
n Orient (lumea India), cancerul de corp este mai frecvent ca n
Europa SUA de cancerului de sn). n SUA,
incidenta cancerului de endometru este de 16,2 %000 (Wynder, 1966). Ultimele
statistici este a doua tumoare a femeii (Clarysse, Kenis,
Mathe-1976).
92J
ION
-------------------
Dintre factorii ':' snt de aceia care contribuie la anularea.
de operabilitate:
1. Vrsta: Hertig (citat de Wynder) a vrsta medie pe 500 cazuri de
57,2 %, iar Davis, pe 525 cazuri, a ajuns la concluzii similare (56,9 ani).
autori dau vrsta medie peste 60 ani. Nitzsche Stritzal (1977) pe 265
cazuri au vrsta medie de 67,3 ani. Multe bolnave au fost peste 70 ani (bolnave
ntre 40-49 ani 2 %; 50-59 ani 17 %; 60-69 ani 43 %; 70-79 ani 35 %; peste
80 ani 3 %).
1947
1969 -1970

IN SITU
2 %
Fig. 741. - Raportlll ntre frecvell!a cancerului de corp de col uterin
K E. Symmonds, 1975).
structurilor histopatologice a fost pe acest 101: 95 % adeno-
carcinoame; 1,1 % adenocancroide; 0,7% caracinosarcoame; 1,8 % sarcoame
1,4 % epitelioame.
Este deci o la femeile n n timpul mai frecvent

2. Obezitatea este deseori Kottmeier
30 % din paciente aveau peste 90 kg.
* Mai snt ca factori
deWynder)
a) .Menopauza tfrzie (Ia vrsta de 52 - 54 ani) de media feminine (care are
menopauza n jurul vrstei de 48 ani);
b) Hiperplazia endometrului este o stare precursoare sau cu neoplazia endo-
metrului. Carscaden Gusberg de Wynder -- 1966) hiperplazia endometrului
la 31 % din chiuretajele efectuate pentru iar Hertig Sommers au.
constatat hiperplazia cu 3 -5 ani naintea cancerului de endometru (19 32 cazuri);
Gusberg - 1963 (citat de Clarysse) 12 % din femeile cu hiperplazia endometrului fac;
cancere de endometru.
c) Polipii mucoasei uterine. Hertig Sommers au polipi la 10 din 32 piese de biopsie
recoltate cu 3 -13 ani naintea diagnosticului de cancer de endometru (citat de Wynder);
d) Iradierea pentru diverse (metroragii, fibroame, algii etc.)
cu peste 9 -12 ani mai nainte de cancerului;
e) sindromului Stein-Leventhal (cicluri anovulatorii cu nivel crescut al estro-
genilor lipsa de tamponament progesteronic) este notat n antecedentele acestor bolnave.
TRATAMENTUL CANCERULUI DE CORP UTERIN
925
3. Diabetul este destul de frecvent asociat (17 %), iar la 9-64 % dintre
paciente s-au constatat anomalii n testul de la
4. Hipertensiunea este la 1/3-3/4 din paciente.
Pentru chirurg este acestui teren * care sigur contribuie
la o mai grea postoperatorie a pacientelor deschide poarta unor posi-
bile
Dia g n o sti eul trebuie fixat cu certitudine ':":'; este absolut necesar
extensia procesului tumoral, att la endometrului,
ct n profunzimea miometrului, cum trebuie procesul
malign a cobort la col. De culegerea acestor date depinde alegerea metodei
de tratament. nu se din vedere examenul citologie al endo-
uterine trebuie efectuat chiar din direct din uter
:introducerea unor sonde filiforme cu ea re prin grataj reeol-
celulele). Cu toate acestea, cca 7,3 % frotiuri fals-negative n adeno-
carcinoamele de endometru (Verhaeghe M., 1973).
Histerometria de obicei o cavitate de peste 8 em lungime, dar chiar
sub 8 Cll1, uterul poate avea un cancer de endometru incipient.
Histerografia trebuie sistematic; nu se va utiliza lipiodolul extra-
fluid, deoarece acesta poate reflua prin lumenuI trompelor n cavitatea
antrennd fragmente mici tumorale, determinnd peritoneului
epiploonului sau, n cel mai bun caz, numai ovarelor. Se va utiliza
lipiodolul care fiind mai dens nu va n trompe cu
Histerografia ne poate indica nu numai ntinderea n a cancerului, ci
in profunzimea miometrului, numai fundul uterusului sau inte-
ntreaga cavitate n endocervix. Fiecare din aceaste
va avea
Unii (Verhaeghe, 1973) histerografiei pelvigrafia exalhen
complex care poate decela cu o oarecare precizie profunzimea invaziei miome-
trului, ca unor tumori ovariene asociate (metastaze n ovare?).
Biopsia prin chiuretaj trebuie i se acorde
o Se va chiureta n mod separat mai nti endocervixul apoi
cavitatea (cu instrumente separate), examinndu-se microscopic n mod
:separat fiecare material. O se va acorda coarnelor
fundului uterului.
adenocarcinoame mici, limitate strict la (adenocarcinomul
in situ ) care se un simplu chiuretaj. La un control prin chiuretaj
efectuat cteva luni, sau pe piesa de histerectomie nu se mai semne
de cancer. Asemenea cazuri snt rar ntlnite n
" Trebuie faptul bolnavele cu neoplazia endometrului snt predispuse la
a altor cancere (mai frecvent cancere de sn colon) n 17,5 % din cazuri (Malkasian
MC.Donald - 1977).
** date clinice ne la fixarea diagnosticului: scurgerea provine
din uter (la examenul cu valvele se vede bine originea hemoragiei); nmuierea par-
cel a corpului uterin este n stadii mai avansate, dar poate exista adenocarcinom
de endometru cu uter mic (n stadiile incipiente). fibroamelor uterine nu ne
in eroare, deoarece poate exista cancer de endometru pe uter fibromatos.
926
ION
Chiuretarea poate oferi semne asupra moliciunii sau uterului
formei anatomo-patologice macroscopice care datele histerografiei
(cancere exofizice, crateriforme sau infiltrative).
Limfografia poate da date asupra invaziei ganglionilor inghinali foselor
obturatoare si lomboaortici.
n avansate, este obligatorie urografia (ne starea ureterelor),
cromocistoscopia (ne poate invazia vezicii), rectoscopia irigografia cu
dublu contrast (bariu-aer).
Examenul histopatologic va gradul de a celulelor
adenocarcinomului (G
1
, G
2
, G
3
), deoarece formele anaplastice (G
3
) (nediferen-
au o n cu cele (G
1
), care pot evolua
mult n timp*. Rareori, putem avea surpriza unui sarcom de corp
uterin. Reamintim n de vaginal, este obligatoriu rectal,
pentru aprecierea gradului de infiltrare a parametrelor a
rectali.
Radiografia este obligatorie, ca investigarea ficatului (posibila
a metastazelor). Inventarierea metodic ne
duce inevitabil la aprecierea stadiului clinic n care se boala ncadrarea
cazului n sistemul TNM sau FIGO.
Trebuie faptul simptomelor clinice scur-
geri) lente a bolii, n 75 % din cazuri, n faze
opera bile, ea fiind la corp. o interesare a miometrului
tratamentelor moderne, la 5 ani a cazurilor tratate
este n 80% (Clarysse, Kenis, Mathe - 1976).
Prognosticul devine grav cnd' survine o diseminare
CLASIFICAREA TNM SI FIGO A ADENOCARCINOMULUI
DE CORP UTERIN N' REDACTAREA A UICe
UICC-TNM, Clasification of malignant 3-a Geneva,
1978, p. 91-93)
CORPUL UTERIN (ICD-O 182)
Clasificat 1972, Confirmat 1978
(Recunoscut de CNC, DSK, FIGO, ICPH" JJC) ,,"
categoriilor T corespunJ stadiilor respective acceptate de FIGO,
n caz tumoarea este singura manifestare a bolii. Ambele snt
nate pentru
" Malkasian colab. (1977) din Clinica Mayo procente de supra-
vietuire la 5 ani:
. Std. 1. A-G
1
88,0%;
A -Gg
Std. L B-G
1
97,5
B-G
g
37,5%; Deci Std.I B-G
3
chiar (incipient) este mai grav ca
Std. lI. 75,0%; stadiul IlI.
Std. 1lI. 59,1
** CNC = The Canadian National TNM Committee; DSK = Deutschsprachiger TNM
- Ausschuss (Komittee); FIGO - Federation Internationale de Gynecologie et d'Obstetrique;
ICPR = International Commission on Stage Grooping in Cancer and the Presentation of
Results of the International Society of Radiology; J.J.c. = The Japanese joint Committee.
TRATAMENTUL CANCERULUI DE CORP UTERIN
927
Re g u 1 i de ci as ifi car e. Este obligatorie verificarea a
bolii. Orice caz neconfirmat trebuie raportat separat.
formei histologice trebuie nregistrat gradul de

Diagnosticul trebuie se bazeze pe examinarea materialului prin
chiuretajul
necesare minime pentru evaluarea categoriilor T, N M snt

Categoriile T: examinarea cistoscopie radiografie, inclusiv urografie.
Categoriile N: examinarea radiografie, inclusiv urografie.
Categoriile M: examinarea radiografie.
acestea nu pot fi ntrunite, vor fi utilizate simbolurile TX, NX MX.
Localiziiri anatomice
Corpul uterin COD
lstmul uterin COD
182.0
182.1
Gonglionii limfatici regionoli
Ganglionii limfatici regionali snt: ganglionii hipogastrici (obturatori), iliaci externi,
iliaci comuni, paraaortici.
Categoriile
UICC
Tis
T
o
TI
T,a
TIl)
T
z
T
3
T.
MI
TX
Clasificarea TNM
O
II
In
T-Tumoarea
Stadiile
FlGO
1"
h
lV"
IVlJ
Carcinomul preinvaziv (carcinomul in situ)
Tumoarea
Carcinom limitat la corp
Cavitatea de 8 cm sau mai n
diametrul maxim
Cavitatea mai mare de 8 cm n diame-
trul maxim
OBS.: Stadiull FIGO este n continuare divizat
gradul histologic.
Carcinomul colul, dar nu se extinde
n afara uterului.
Carcinomul se extinde n afara uterului, inclu-
znd diseminarea la vagin, dar n ca-
drul pelvisului
Carcinomul mucoasa vezicii sau
rectului se extinde dincolo de pelvis.
OBS.: edem ului bulos nu este sufici-
pentru clasificarea tumorii ca T
4

Diseminare n organe la
Nu pot fi ntrunite minimum de nece-
sare pentru evaluarea (umorii primare.
N - Gal/gliollii limfatici regiO/laii
Nu - Nu se interesarea ganglionilor limfatici regionali.
NI - Interesarea ganglionilor limfatici regionali.
NX - Nu pot fi ntrunite minimum de necesare pentru evaluarea ganglionilor limfatici
regionali.
B:?8 101'
M - Metastaze la
M
o
-- Nu se metastaze la
MI - Metastaze la
MX - Nu pot fi ntrunite minimum de necesare pentru evaluarea metasta,
zelor la
Clasificarea postchirurgicalli - p T N ivI
pT - Tumoarea
Categoriile pT corespt nd categorii lor T.
G - Crading histopafi logic
0
1
- Grad nalt de
G
2
- Grad mediu de
G
3
- Grad de diferentiere sau carcinom
GX - Gradul nu poate fi
pN - GaJ.gli&ni limfatici regionali
Categoriile pN corespund categorii lor N.
piY! - iYfefa;,laze la distan!eI
Categoriile pM corespund categoriilor M.
Stadiul O
Stadiul la
Staditl It,
Stadit:! II
Stadiul III
Stadiul lV"
Stadiul IVI'
LJICC
Gruparea
Ti>
Th
TlI'
T.,

1
1
,T
2
,T
3
T,
Orice T
Re:::un:al
CORPUL LJTERIN
Carcinomul in situ
Limitat la uter
Cavitatea <:: 8 cm
Cavitatea:> 8 cm
Extensie la colul uterin
Extensie n afara uterului. dar n pelvis
Extensie la (rect), n afara pclvisului
Organe la
"*
FIGO
Cu toate eft terapeutlf.:a este n de stadiul clinic al
bolii apreciat crileriile expuse, atragem unor tare organice
generale pe care le-am semnalat naintat{t, obezitafe, diabet, hipertensiune
poate modifica radical standard.
TRATAMENTUL CANCERULUI DE CORP UTERIN
929
H. Robert (vezi P. Moyse - 1973) are dreptate cnd pe Kot-
tmeyer, care din punct de vedere clinic cancerul de col uterin n 3
categorii:
Categoria 1: cuprinde cancerele operabile;
Categoria II-a: cuprinde cancerele de endometru care ar putea fi perfect
operabile, dar la care nu se poate efectua deoarece pacientele snt prea
cu cardiace, obeze, diabetice, cu respiratorie etc.
Categoria fII-a: cuprinde cancerele inoperabile.
Mai nainte de a prezenta stadiile bolii, este necesar
ca medicul modul de extindere al adenocarcinomului de endometru.
La nceput procesul tumoral se ntinde n apoi n
miometru, dar poate cuprinde lent ntreg endometrul (<< epithelioma en surface
a lui Masson). Numai n 15 % (deci rar) procesul canceros se extinde spre istm
n 5 % endocolul din de H. Robert, 1973).
n general, n aceste ultime numai procesul
in miometrul, posibilitatea invaziei ganglionilor pelvieni. n ase-
menea tratamentul se mult cu tratamentul cancerului de col
uterin.
Penetrarea n miometru este mai n unele zone, n alte zone
malign limitndu-se numai la mucoasa
In (de penetrare n miometru), uterul se de volum
evident devine moale n zonele cu miometrul in filtrat.
Interesarea miometrului poate lua aspectul macroscopic: ulcerativ, infil-
trativ sau proliferativ exofitic (histerografia cu lipiodol poate
aceste forme).
miometrul invadat, celulele canceroase se pot n ntreaga
a miometrului, putnd difuza spre ariile ganglionare ale corpului
uterin.
Este dovedit prognosticul depinde n mare de gradul de infiltrare
a miometrului*. Ajungerea procesului tumoral subseros apoi invadarea seroasei
peritoneale, mult prognosticul, deoarece prin sub-
ca prin descuamarea celulelor n pelvis, ce extinderea
spre organele vecine invadarea marelui epiploon, care
celulele maligne descuamate n cavitatea
Toate aceste elemente morfologice, care pot fi cel mai bine apreciate numai
prin uterului extirpat, trebuie consemnate n foaia de
(protocolul operator) de chirurg. Pe baza lor se va decide tratamentul
operator se va aprecia prognosticul.
E x tin de rea i 11 g a n g 1 ion i i 1 iti c i. posibilitatea
ganglionilor corpului uterin: iliaci externi (ganglionul principal al
1 ui Leveuf-Godard) hipogastrici (prin limfaticele parametri ale) , ganglionii
lomboaortici (prin limfaticele vaselor lombo-ovariene) ganglionii inghinali
l:imfaticele ligamentului rotund). veche conform n
'" Pe infiltrarea miometrului, mai snt pentru prognostic
factori: gradul de a malign (vezi clasificarea G
1
, G
2
,
G
3
; G
3
fiind carcinoamele invazia factori ce de
teren: obezitate, diabet etc.
930
lON
de sediul cancerului n interiorul uterului s-ar prinde grupele ganglionare respective
(de ex. cancerele fundusului uterin ar invada ganglionii lomboaortici, iar cancerele
istmului, ganglionii fosei obturatorii), nu mai este integral deoarece,
tuturor limfaticelor n a miometrului, aceste
grupe ganglionare pot fi invadate, indiferent de sediul cancerului.
Spre deosebire de cancerul de col uterin, unde a colului
poate fi n mod izolat, n cancerul de corp invazia nu este exclusiv
ea putndu-se face n timp pe cale (hilurile venoase
ale corpului uterin) pe cale
Se trompa poate, prin antiperistaltice,
n pelvis. La este mecanism, care conduce
singele menstrual la femeile tinere n cavitatea (R. Robert, 1973).
Invadarea ovarelor se poate face 12rin acest mecanism, pe metastazarea
n ovar pe cale sau In 12 % cancerul uterin metastaze
ovariene (R. Robert). Invazia pe cale metastazelor
pulmonare, hepatice, osoase, cerebrale etc.
O metastazarea Iimfatidi
M e t a sta zar e a It g a Il g 1 i o Il i i 1 i m fat ici corpului
uterin este n medie n 16 % (H. Robert, 1964; studiul unor statIstIcI
ce 1000 cazuri analizate; Verhaeghe - 1973, invazia gan-
n 20 %). Nu statistici certe care arate gan-
glionilor lomboaortici. In schimb, suficiente statistici care
invazia ganglionilor pelvieni.
E. Held (1977) a cules din statistici suficiente pentru a ilustra
acest aspect. cteva statistici din acest studiu:
Ganglionii
Autorul
Nr.
Stadiul clinic
pelvieni
cazurilor
canceros
Lees D.H. (1969) 76 St. 1 FIGO (56) 5,4%
St. Il ( 8) 50,0%
SI. III ( 8) 62,5%
St. IV ( 4) 25,5%
Toate stadiile 17,1 %
Lewis, Stallworthy (1970) 129 Toate stadiile 13,2%
Rickford (1968) 50 St. 1 FIGO (36) 5,5%
St. II ( 9) 22,2%
St. III, IV ( 5) 20,0%
Toate stadiile 10,0%
Schwartz, Brunschwig (1957) 96 Toate stadiile 14,0%
Wade col. (1967) 21 St. 1 FIGO (16) 19,0%
St. II ( 5) 10,5%
Hawkworth W. (1964) 75 Lez. exclusiv
corp (64) 12,5%
Lez. cu invazie
col
(11) 54,5%
Teate stadiile 18,7%
Rutledge (1974) 103 St. I-Ill 6,0%
TRATAMENTUL CANCERULUI DE CORP UTERIN
931
Ce din
1. aprecierea a este extrem de deoarece n
stadiul 1 n unele statistici ganglionii snt rar (Less - 5,4 %), iar n alte
statistici snt frecvent (Wade - 19 % n stadiul 1 10 % n stadiul II),
chiar mai frecvent dect n stadiul II.
2. Atunci Cnd leziunea colul, ganglionii snt mai frecvent
(54,5 %) dect leziunea la corpul uterin (12,5 %) (statistica
Hawkworth, 1964).
3. cancere de corp cu grade diferite de limfofilie (de exemplu n sta-
tistica RutIedge, pe 103 cazuri, toate stadiile, au fost ganglioni pozitivi
doar n 6 %, iar alte statistici dau cifre duble sau triple).
4. Adenopatia ji'ecl'ent nu poate fi ea trebuind
fie chirurgical cu nalte energii.
5. Un mare de recidil'e se datoresc adenopatiei canceroase insuficient
terapeutic.
Metastazarea frecvent n cancerul de corp uterin (12-15 %
- H. Robert), apare mai ales n cancerele ce istmul colul
uterin.
Mecanismele de producere snt multiple:
a) prin limfatice. Se istmuI, colul treimea a
vaginului un complex limfatic unitar (vezi fig. 580);
b) unei directe ntre a corpului uterin
a vaginului;
c) prin celulele canceroase migrate din uter n lumenul
vaginal.
Metastazele vaginale ntlnindu-se cel mai frecvent n treimea
a vaginului, unii iradierea sau extirparea ei; metastaze vaginale apar
frecvent n treimea a vaginului, n jurul uretrei. Nu se
mecanismul acestei periuretrale.
Pentru a se evita vaginului cu scurse din uter, unii
autori au recomandat suturarea preoperatorie a colului, (Spraat) au imaginat
chiar un fel de dop pentru nchiderea a col ului vaginului
intraoperator cu o 3 %).
:METODELE DE TRATAMENT AL CANCERULUI DE CORP
UTERIN
Dispunem azi de numeroase metode n tratamentul cancerului de corp
uterin: chirurgi a (cea mai veche cea mai radioterapia, hor-
monoterapia chimioterapia. Aceste metode nu pot fi aplicate la ntmplare
chirurgul trebuie strategia lor.
Vom expune mai nti metodele n final vom preciza strategia lor o
932
ION CHIRICUT
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Chirurgia a fost actul terapeutic major pentru cancerele de corp
uterin mobile, opera bile. Radioterapia va fi postoperator.
cazuri clinice perfect operabile, dar din cauza terenului diabet,
obezitate etc.) actul operator nu poate fi efectuat. Aceste cazuri tratamen-
tului radioterapie hormonal. Actul operator obiective:
a) Extirparea n totalitate a uterului, care dovedit
fiind histerectomia pe loc a colului (histerectomia sub-
pentru eancere ale fundului uterin) asumarea unui risc de 10 %
pentru recidivelor pe calul restant (Verhaeghe, 1973). De asemenea,
pe loc a unor din col (cazul histerectomiei totale Carron sau
Aldridge) riscul recidivelor pe este de preferat
histerectomia cum noi) sau histerectoma
procedeul Wiart.
b) Extirparea anexelor este obligatorie, deoarece n 15 % (Verhaeghe)
metastaze n ovare.
c) Extirparea treimii superioare a vaginului este obligatorie, nu putem
asigura de radium (pre- sau postoperator).
d) Limfadenectomia pe/visului.
Cu toate statistic ganglionii pelvisului snt n 15-20% (n medie)
neoplazie, extirparea lor nu a apreciabil procentul
la 5 ani (n medie 50 %). probabil n faptul
pe ganglionii pelvis ului mai pot fi in ganglionii lomboaortici, care
nu pot fi chirurgical. De asemenea, pot exista microscopice
migrate pe cale care vor determina postoperator metastaze extrapelviene.
Noi limfadenectomia pelvisului histerectomiei totale
cu anexectomie n toate cazurile de cancere de corp care istmul
colul uterin. n cancerele operabile situate spre fundusul limfadenectomia
pelvisului devine Dat fiind simplitatea limfadenectomiei, noi o practi-
aproape n toate cazurile. unei invazii ganglionare la iradierea
pelvisului prin telecobaltoterapie.
Este de la sine toate aceste se fac pe cale
Numai n cazul cnd un uter prolabat se va opera pe cale sau
cnd o pentru laparotomie.
TRATAMENTUL RADIOTERAPIe
Faptul radio terapia cn 200 Kv) nu determina
lizarea adenocarcinomului de endometru a creat mitul radio rezistentei acestor
cancere. Ulterior s-a dovedit radiumterapia radioterapia cu
nalte energii (cobaltoterapia sau iradierea cu acceleratorul pot steriliza
procesul canceros uterin in procente apreciabile.
* Histerectomia va fi boala este mai ajungndu-se la prac-
ticarea unei limfadeno-histero-colpectomii (vezi tehnica la capitolul Cancerul col Ului
uterin).
TRATAMENTUL CANCERULUI DE CORP UTER IN
933
Metoda poate fi fie postoperator pentru prevenirea
recidivelor posthisterectomie fie preoperator pentru reconvertirea la opera-
bilitate, a cazurilor avansate, care vor fi iradiate la nevoie postoperator, fie
ca l!;nic tratament pentru cazurile unde exerezei
chirurgicale. In tratamentul recidivelor devine metoda uzual Vom analiza
n mod separat avantajele metode radioterapice.
a) Radiumterapia. Metoda curieterapiei se poate aplica n mai multe moduri:
Metoda Stockholm sau metoda umplerii (<< packing ) uterine cu
mICI celule de o cu radium (n ultimul timp s-a
utilizat Co 60). Metoda este de Heymann de la Institutul Radium
Hemmet din Stockholm (fiind sub numele de metoda Stockholm),
e n nordice.
dilatarea colului (cel cu Hegar 12), se face un curetaj uterin,
extirpndu-se partea moale a cancerului, partea
fie (lipiodolografia de control) cu celulele tip Heymann cu
radium. Uneori o de radium este se
va recurge la o 3 de la extragerea primelor surse
radifere; de uterul este mult retractat cantitatea de radium intro-
este mai
Metoda are riscuri, deoarece craterul tumoral este prea adnc
n miometru, sursele de radium, nghesuite dezordonat n cavila'eea se vor
n apropierea anselor intestinale, care prin suprairadiere se pot perfora pro-
ducnd peritonite mortale. De asemenea iradierea cancerului va fi
Iradiind preoperator pelvisul prin cobaltoterapie masa endou-
mult, uterul turn oral se reduce mult de volum, cavitatea
se
Metoda Curie terapiei endocavitare (uterine vaginale). Este o a
metodei Stockholm. Metoda n introducerea n lumenul uterin a unor
surse puternice radifere iar cu ajutorul unui colpostat se surse de
radium n fundurile de sac vaginale, n imediata apropiere a colului uterin.
este mai ales n (Dulac Rochet, Papillon,
Chassagne etc.). n Institutul Oncologie Cluj Ea are
avantajul poate steriliza intr-un anumit procent din cazuri de tumoare
penetrante n miometru. De asemenea sursele de radium aplicate n fundurile
de sac vaginale vor steriliza 1/3 a vaginului parametrele.
neoplasmul este situat spre fundul uterin (apreciere prin histerografie)
se de radium a vrfului sondei introduse n cavitatea
La nivelul endometrului procesul neoplazie de 10 000-
15000 rad.; organele vecine (vezica, rectul) primesc aproximativ 3000 rad. Cu
toate aceste doze curieterapia este pentru ste-
rilizarea cu certitudine a tumorii endouterine, mai ales n cazurile n care corpul
uterin este deformat de tumoare (Chassagne, 1977).
Atragem dozele de iradiere snt apreciate pe curbe de izodoze
calculate de fizicieni tratamentul nu se poate face corect dect n institutele
oncologice numai de medici n curieterapia * uterului.
* Curieterapie sau radiumterapie este lucru.
934
ION
b) Radioterapia cu energii nalte prin megavoltaj
bomba de cobalt, acceleratorullinear betatronul. Ne vom referi numai
la telecobaltoterapie, n
Telecobaltoterapia este foarte eficace.
puterii mari de penetrabilitate a de supravoltaj (raze
gama, electroni etc.) iradierea cu nalte energii are ca scop: a reduce
masa a elimina riscul hemoragiilor a restabili
morfologia uterine, aducnd-o la formele normale (Rousseau, ] 973).
La Institutul Oncologic Cluj folosim bomba de cobalt cu o de 6000
milicurie din anul 1982 va intra n noul accelerator liniar.
Cobaltoterapia distruge masa dar ea
nu poate steriliza n totalitate a a miometrului. n general se
pe ntreg pelvisul cca 3000-4000 rad.; iar la nivelul
pelvieni 5000-5500 rad.; tehnica de administrare este de tehnicitate
se va aplica numai n centre specializate.
Resturile canceroase miometriale, care snt mai radiorezstente pot fi bine
distruse de sursele de radium introduse ulterior n cavitatea radiumul
o iradiere ntr-un timp scurt ntr-un volum restrns
(Rousseau). Cobaltoterapia poate distruge diseminarea din aria
ganglionilor pelvieni. Se poate foarte bine aprecia eficacitatea cobaltoterapiei
radiumterapiei pe acele cazuri de cancer de corp uterin, la care era
fie din cauza vrstei, fie a bolilor asociate (diabet, obezitate,
hipertensiune).
statistica lui Rousseau (1973) pe 279 cazuri cancere de corp uterin
tratate la FondatioJl Curie din Paris exclusiv prin cobaltoterapie radiumterapie* :
pentru stadiul 1 Il: 34 % la 5 ani;
pentru stadiul IU: 25 %
recidive postchirurgicale: 23 % la 5 ani; 16 % la 10 ani.
respinge unora neoplasmele de corp snt
radiorezistente clar necesitatea asocierii exerezei chirurgicale
(Rousseau).
Actul chirurgical radical (histerectomie cu anexectomie) efectuat
tratamentul radiologic asociat (cobaltoterapie + radium)
rezultatele.
la 5 ani a fost: n stadiile 1 II - 61 % (n loc de 34 %)"
n stadiile III au 3 din 3 bolnave operate de numai 7 din 27 cazuri exclusiv
iradiate.
Concluzia este rezultatele cele mai bune n cancerul de corp uterin
snt date de tratamentul asociat radio-chirurgical. -
Trebuie specificat snt chirurgi noi ne printre
care n cazurile operabile nti actul chirurgical (histerectomie cu
* Snt autori (F. N itzsche; M. Stritzal - 1977) care dau statistici: pe 265
bolnave (cancer corp uterin toate stadiile) tratate exclusiv radioterapie au nregistrat o supra-
la 5 ani de (n ultimii ani au 60 % Atunci cnd au iradiat
cu telecobalt radiumterapie (154 bolnave) la 5 ani a fost de 60 %,
iar cnd au folosit exclusiv rontgenterapia de 250 Kv (24 bolnave) 3 ani mai
30 %. La 4 5 ani autorii nu mai date cu istoric.
TRATAMENTUL CANCERULUI DE CORP UTERIN
935
anexectomie cu sau limfadenectomia pelvisului) imediat vindecare
tratamentul radiumterapic continuat sau nu de
telecobaltoterapie.
Telecobaltoterapia postoperatorie este de unii sistematic, sau este
(Rousseau, 1973) numai acelor cazuri n care chirurgul pe
piesa operatorie:
- fie o infiltrare a mai mult de din grosimea mio-
metrului;
- fie o invadare a col ului uterin, vaginului, parametrelor, anexelor sau
ganglionilor;
- fie s-a practicat o histerectomie
HORMONOTERAPIA
Hormonoterapia a fost relativ recent n tratamentul cancerului
de endometru rezultatele au fost de
S-a recurs la utilizarea progesteronului a numeroaselor sale derivate
sintetizate chimic) pentru efectul local general.
a) Efectul local direct: progestativele au un efect de maturare asupra
endometrului normal (Clarysse colab., 1976). Important este efectul pe care l
au progestativele asupra celulelor adenocarcinomului de endometru. Se
progestativele nduc maturarea, metaplazia
atrofia uneori chiar tumorii maligne (Bonte colab., 1978).
b) Efectul general: ele activitatea de a pro-
duce LH-ul.
Dintre progestativele utilizate n tratamentul adenocarcinomului de endo-
metru pe cele mai frecvent utilizate:
(1) medroxiprogesteron - acetat (6-meti!. 17-alfa-hidroxiprogesteron ace-
tat) (preparatul Provera produs al casei Upjohn).
(2) 17-alfa-hidroxi-progesteron-caproat (preparatul Delalutin).
Pentru ca existe un efect distructiv asupra adenocarcinomului de endo-
metru de medroxiprogesteron trebuie plafonul
de 90 nanograme/ml, care se prin administrarea a 1 g
de medroxiprogesteron, pe (Bonte colab., 1978). Nu toate cazurile
pozitiv n Se procesul tumoral este
n sens pozitiv (ameliorare) n 19-50% din cazuri (Clarysse, 1976), iar la 1/3
din paciente s-a nregistrat o regresiune (Kelley, Kennedy, Sykes,
de Clarysse, 1976). Bonte colab. (1978) dau rezultate mult mai
bune. Ameliorarea este mai frecvent
mai bine la progestative adenocarcinoamele de endometru ce au
o care au recidivat trziu S-a observat tumorile
histologic (G.3) nu snt de tratamentul hormonal, cele
mai bine fiind adenocarcinoamele bine (G. 1). Atunci
cnd prescriem acest tratament costisitor se va seama de acest fapt. De asemenea
pare radioterapia reduce sensibilitatea tumorii la progestative (fapt neveri-
ficat prin trialuri). La cei care nu la tratamentul hormonal
este n general de cca de an (7 luni), iar la cel care efectiv supra-
936
ION
este n medie de 3-4 ori mai (1 1/2-2 ani; Kistner - 1965
ar fi de 21,6 luni). Aproximativ la 31,4% (Clarysse colab., 1976)
a fost de 4-5 ani, ceea ce cu o vindecare a bolii. bine meta-
stazele pulmonare, iar local tumoarea evident simpto-
matologia. Efectul medroxiprogesteronei nu apare imediat, ci 1-3 luni de
la nceputul tratamentului. Deci perseverarea n administrarea medroxiprogeste-
ronului trebuie cel 3 luni, cu dozele mari presc\,ise, interval n care
se impregnarea a organismului a tumorii. In caz se
se va continua tratamentul cu (l g Provera per os pe
timp nelimitat (Bonte, 1978).
autori (Kistner, citat de Clarysse, 1976) doze mai mari
(3-4 de medroxiprogesteron-acetat in retard intramusculare).
Atunci cnd apare remisiunea, doza se reduce la 1
Asupra rezultatelor snt contradictorii. Unii rezultate specta-
culare (Bonte), nu au avut rezultate (Verhaege - 1973), iar cei
mai rezultate interesante n aproximativ 30 % a cazurilor.
Noi nu avem mare cu acest tratament, fiind foarte

Bonte colab. (1978) succesele nregistrate.
1. autori aplicarea a unui tutore de Silastic
impregnat cu doze mari de medroxiprogesteron-acetat ar putea steriliza leziunea
putnd deci substitui radiumul, atit de periculos uneori n
rectita fistulelor, peritonite etc.)
Tabelul 1
Rezultate in adenocarcinoame de endometru stadiul 1, invazia miometruilli
pe piesa operatorie

Efecte secundare
Persistenta unor celule aparent viabile
de medroxiprogeste ..
ntrauterin
59%
8%
33
Radium
packing
62%
14%
24%
2. Administrarea de medroxiprogesteron-acetat ar im considerabil
la 5 ani tratamentele clasice (chirurgie-radioterapie).
Ia :5 ani in fi dellocarcinomlll de emlometru stadiul 1
Tratament
Radioterapie
Radioterapie + histerectomie
Histerectomie + radium postoperator
Nr. paciente
50
103
7
I
medro':i-!
progesterona
17%
65%
25%
Tabelul :2
Cu medrox-

57%
87%
100%
* Tableta PROVERA are 100 mg medroxiprogesteron, este foarte bine
nu apar efecte secundare orict de prelungit ar fi tratamentul.
TRATAMENTUL CANCERULUI DE CORP UTERIN
937
n ultimii ani au numeroase studii asupra efectului salutar al hormo-
noterapiei. Chiar rezultatele publicate se datoresc entuziasmului
care nceputurile metode terapeutice nou-descrise, tratamentul
hormonal cu progestative trebuie ncercat n orice cancer de corp uterin, mai ales
n fazele naintate, sau recidivate ale bolii, unde chirurgi a radioterapia nu au
prea mult de spus.
ncheiem acest capitol att de optimist cu de Endo-
metrial Adjuvant Study Group nu a observat o
n sau rata de control local la bolnavele ce au primit o terapie pro-
n plus de chirurgie iradiere (Brady, 1975 - citat de Cla-
rysse, 1976).
n ciuda acestor fapte contradictorii, trebuie veri-
n continuare, mai n'i pentru a ne forma o apoi
pentru n cazurile avansate sau recidivate nu mai avem alte de ame-
liorare epuizarea oferite de metodele clasice: chirurgia
radioterapia.
CHIMIOTERAPIA
lui Hali (1970), Bloomfield (1971) nu au putut demonstra
n prezent citostaticelor n localizare a cancerului.
n literatura nu am dect un singur autor (Bruckner; 1977)
care tratnd 7 cazuri la care terapia (chirurgie-radioterapie) a 5
cazuri aveau metastaze pulmonare. Toate aceste cazuri au n mod obiectiv
la tratamentul combinat (chimioterapie + hormonoterapie)*. Autorul
din literatura terapia nu mai mult
de 30 % de remisiune chimioterapia cu
terapie rezultate n cea 50-60 %. In stadiul actual al nu ne
putem asupra efectelor chimioterapiei.
STRATEGIA TRATAMENTULUI COMPLEX N CANCERUL
DE CORP UTERIN**
Din cele discutate n capitolele anterioare,
- tratamentul complex poate oferi mai mari de vindecare dect
fiecare n parte;
- tratamentul chirurgical coloana de a tratamentului
cancerului de corp uterin. Stadiul 1 uneori Il se va opera la prezentare, cnd
nu este contraindicat actul chirurgicaL
este histerectomia cu extirparea anexelor
1/3 a vaginului; noi am utilizat cu succes histerectomia
" S-au administrat 400 mg/m
2
; 30 mg/m" S-Fluoro-
Uracil 400 mg/m
2
toate intravenos, administrate n zilele 1 8 tot la 28 zile. Medroxiproges-
teron 400 mg intramuscular de 3 ori pe Curele se la leucopenie.
** conduita pe care o n Jnstitutul Oncologie Cluj; n
sint!)lJbliillltle numeroase conduite (vezi P. Moyse, 1973).
338
ION
cu ca deschiderea vaginului prindem cu pensa Museux dintr-o
ambele buze ale colului, nchiznd astfel orificiul col ului mpiedicnd
scurgerile endouterine cu celule canceroase ce se pot n pelvis.
Colul va fi apoi badijonat cu tampon mbibat cu alcool iodat pentru a
distruge celulele canceroase deja. am in
interiorul vaginului.
Alcoolul iodat distruge celulele canceroase descuamate.
pensa Museux nu prinde ambele buze ale colului, atunci acestea vor
fi suturate cu
mare acestor detalii tehnice.
Ganglionii fosei obturatorii iliaci primitivi i n orice
Parametrele nu le dect atunci cnd le infiltrate la palpare a intra-
operatorie limfadenohistero-colpectomia
Post operator endovaginal ntotdeauna radium pe deoarece
toate statisticile reduce de peste 10 ori recidivelor (de la 20-
25 la 1-2 %) pe n zona vaginului (para-
metre).
ganglionii pelvieni au fost microscopic se va face posto-
perator radioterapie cu energii nalte (bomba de cobalt) administrndu-se
dozelede 4000-5000 rad pe fiecare Ganglionii paraaortici
din rinichilor vor fi obligator intraoperator. snt
neoplazic cum nu pot fi bine rinichilor) se
va indica tratamentul hormonal.
n stadiul II III cu uter mobil, n cazurile inoperabile ncepem cu trata-
mentul radiologic: (eventual cobaltoterapie),
apoi cobaltoterapie postoperatorie.
Cazurile inoperabile (prin extensie sau actului
chirurgical) le radioterapeutului. Numai tumoarea devine opera
vom tenta exereza postoperator obligator de un tratament
de completare
atitudine avem de recidive*. n cazuri rare se poate tenta
pelvectomia sau pentru lichidarea recidivei pelviene.
Tratamentul hormonal (Provera) l de n stadiile ino
perabile, medroxiprogesterona radioterapia.
Hormonoterapia este n stadiile opera bile, unde s-a o dise-
minare chiar s-a practicat radioterapie post-
operatorie.
Hormonoterapia este ferm n tratamentul recidivelor metastazelor,
fiind deseori ultima
" Problema recidivelor pelviene o De obicei cea 20 din recidi,e
apar n primii 2 ani postoperator (Robert Long colab. 1972; 18 din 43 paciente). Recidi
vele apar mult mai rar sa efectuat iradierea preoperatorie; autori numai
24 recidive pe 184 paciente supuse iradierii preoperatorii.
-- Pe ntreg lotul de bolnave cu recidive al autorilor (Robert Long, 1972), 80 % din reci-
divc au n primii 5 ani, restul de 20% la 10 ani. la 3 ani apari-
recidivelor a fost de 18 % iar la 5 ani de 9 cu radioterapia
- Recidiva pe bontul cervical n caz s-a practicat o histerectomie este extrem
de 15 recidive pe 21 cazuri operate astfel.
TRATAMENTUL CANCERULUI DE CORP UTERIN
939
REZULTATELE TRATAMENTULUI COMPLEX
n ncheiere statistici care valoarea tratamentului chirurgical
tratamentului complex radio-chirurgical endocrin.
Re z uit a tel e g 1 o bal e ale Ia 5 ani publicate n 1970
de Centrul Metodologic al UICC pentru problema cancerului de corp uterin
(mai multe statistici ce 10000 bolnave), snt
- bolnave care nu riscuri operatorii avnd cancere limitate la
corp: 77%;
- bolnave ce riscuri operatorii avnd cancere limitate la
corp: 47%;
- cancere extinse: 26 %.
Verhaeghe (1973) rezultate prin aplicarea tratamentului
radio-chirurgical (270 cazuri):
- cazuri perfect opera bile : ntre 62-80 %;
- cazuri cu starea cu risc chirurgical 26-36 %.
O mai este aceea a lui Malkasian Mc. Donald (1977)
care rezultatele pe 523 paciente (324 St. 1 A; 85 St. 1 B; 84 St.
II; 90 St. III IV) tratate la Clinica Mayo ntre 1952-1962, ce au fost
timp de 10 ani; tratamentul de a fost histerectomia cu anexectomie
cu iradiere postoperatorie.
La 5 ani erau n 74 % iar la 10 ani 64 %.
Pentru stadiile 1 A B (G
1
histologic), la 5 ani a fost de
90% iar pentru stadiul IV A cu (Gl, n clasificarea histo-
a lui Broders) a fost de 13 %. De remarcat autorii au avut
n general majoritatea cazurilor (433 cazuri din 523) n stadii perfect operabiJe
(stadi ul 1 II), de aici rezultatele foarte bune.
TEHNICILE
CHIRURGICALE UTILIZATE N TRATAMENTUL
CORIOEPITELIOMULUI UTERIN
Corioepiteliomul este uneori greu de de mola
de mola (corioadenomul distructiv).
Coriocarcinomul este precedat n 50 % de o dar
din ce au avut se uterul a fost bine numai
15 % se pot transforma n coriocarcinom.
Unele corioepitelioame se spontan, unor fenomene imuno-
logice de rejet, vilozitatea din care tumoarea avnd n structura sa
antigeni paterni (se ca un homotransplant).
n Europa boala este mai dar n Asia Mexic este de 10 ori mai

n trecut corioepiteliomul se trata chirurgical (histerectomie
radioterapie pe ntregul pelvis sau pe metastaze, tumoarea fiind foarte radio-

n ultimii 24 ani s-a demonstrat superioritatea chimioterapiei, nct trata-
mentul chirurgical radioterapic au de
Primii care au poate fi cu Metho-
trexat au fost Li M.C. Hertz R. (1956) care din ntmplare (n lipsa altor cito-
statice) au administrat acest citostatic. autori au la 2 paciente
din 3 tratate, vindecarea (cazurile fiind 15 ani).
Ulterior s-a dovedit alte citostatice au unele cocteiluri
de citostatice fiind foarte eficiente. Reproducem un tabel Lazarov,
Gavrilescu (1978) care cele de mai sus.
mono- polichimioterapiei n boala
Lazarov colab. (1978) rezultatele lui Hertz care a 74
remisiuni complete cnd Methotrexatul Actinomicina D au fost folosite
mod succesiv, n timp ce Brewer a 88 % cnd ambele citostatice
au fost folosite simultan.
n Institutul Oncologic Cluj-Napoca se una din
scheme de tratament (Lazarov colab. 1978):
Schema 1 !!il Methotrexat 25 mg. per os zilnic, asociat cu
300 mg zilnic per os pentru un total de 3-5 zile cu cicluri care se
perioadelor de toxicitate, ce 2-3 Holland (1970) a
Methotrexatul administrat intermitent (0,6 mgjkg corp) de ori
pe este tot att de eficient ca curele de 5 zile administrate
TRATAMENTUL CORIOEPITELIOMULUI UTERIN 941
Nr. de
cazuri
%
Citostatic
Methotrexat
Methotrexat
6- M

D
D
Methotrexat,
Methotrexat, D,
succesiv
Methotrexat, D,
secvential
Methotrexat, D,
simultan

c;
'tllJo.t7oa
\

'" " .5l1.lJDtJ


5.000

.3.000

II)OQ
':;

,foo
200
63
144
93
19
8
32
100
75
29
85
? II &
8r/,ulz/3moM A
48
65
56
48
88
90
78
74
72
88
SOOtJo
5000
Hertz col., 1961
UICC, Trophoblast
Study Group, 1970
Sung col., 1963
Ishizuka, 1950
Neoplasia
(Holland)
Sher col., 1974
Goldstein si col., 1972
Bagsha we, , J 969
Hertz, 1967
Hammond parlcer, 1969
Brewer col., 1970
Fig. 742. - Curba (gonadotrofine) in corio-epiteliom Hinglais):
A - Curba gonadotrofinelor (n ser) expulzia unei male. Se a hormonilor; B-
Curba gonadotrofineIor (n ser) in cazul unui epiteliom consecutiv unei male: C - Curba gonadotrofinelor n cazul
unui corioepiteliom operat, recidivat cu metastaze la scurt interval dup:1 (Caz Institutul oncologie,
.
942
ION
Schema II Methotrexat 15-25 mg per os sau intramuscular pe ZI
timp de 5 zile.
Schema III .. D: 0,5 mg intravenos zilnic, timp de 4-5
zile. fiecare pot fenomene toxice traduse prin: diarei,
Tratamentul pe bucale cu
2 %, perfuzii cu Torecan, transfuzii de snge
sau derivate, Leuko 4, regim etc.
Se vor atent leucocitele, trombocitele hematiile

orice se va efectua un chiuretaj, produsul recoltat
fiind studiat histopatologic (verificarea
Deoarece chiuretajul diseminarea unei eventuale mole degenerate
malign, Lewis (1972) propune ca naintea chiuretaj ului efectuarea lui
se administreze pacientelor Methotrexat.
Hertz (1967) chiuretaj titrul gonadostimulinelor.
o suspiciune de a malignizat, gonadostimulinele cresc n
loc apreciabil numai atunci se instituie tratamentul cu citostatCe.
H i s t ere c tom i a restns mult se va practica la acele
femei care nu mai doresc copii sau la care titrul gonadostimulinelor ncepe
terminarea chimioterapiei. se va face sub cito-
pentru evitarea
Goldstein (1972) prin (histerectomie) se pot
la 40 n coriocarcinomul uterin nemetastazat, n
cu chimioterapia sau extirparea cu chimioterapie,
unde vindecarea este de 100 % (n coriocarcinomulnemetastazat).
coriocarcinomul este metastazat, procentele scad evident.
Gonadotrofinele vor fi frecvent (preferabil (fig. 742).
Lewis (1972), de vindecare snt foarte mari (98 %)
tratamentul cu citostatice n primele trei luni, o stagnare a titrului
gonadotrofineloL
Interesant este faptul unele paciente tratate chimioterapic au din
nou gravide, sarcina fiind la termen, iar copiii nu au avut tare organice.
Nu este o dect cel un an de la vindecare.
TEHNICILE
CHIRURGICALE UTILIZATE N TRATAMENTUL
TUMORILOR VAGINULUI
NOTIUNI DE PATOLOGIE NECESARE INDICATIEI
> TERAPEUTICE >
Embriologic cele 2/3 superioare ale vaginului din sinusul uro-genital
iar 1/3 din creasta se de ce limfaticele vaginului
au comune cu ale col ului uterin n cele 2/3 superioare cu ale vulvei n 1/3
(fig. 580). Pentru acest motiv cancerele vaginului au o diseminare att
de nct o limfadenectomie se poate face numai n cancerele
incipiente, cnd snt invadate numai primele ganglionare.
Tumorile vaginului snt n general rar ntlnite n practica
Tumorile benigne snt chisturile, papiloame!e, polipii, leiomioamele endo-
metrioamele vaginale.
1. Chisturile snt de obicei de origine derivnd din canalele
ale canalelor Wolff, care snt situate n ligamentele largi;
aceste canale pe marginea a uterului vaginului, ndreptndu-se
n 1/3 a vaginului spre peretele anterior. Chisturile pot fi de dimensiuni
diferite, uneori atingnd dimensiuni mari. Unii autori sclerozarea
lor prin introducerea de sclerozante, prin iar
extirparea care poate fi n chisurile mici n chisturile
mari sus situate. se pot maligniza, moment n care vor fi tratate
ca un cancer vaginal.
2. Papiloamele polipii se sau se limitat.
3. Endometrioza se hormonal (vezi endometrioza n cele-
lalte capitole ale tratatului). Este chirurgical in caz de insuccese ale
tratamentului hormonal.
TumoriIe maligne snt: epiteliomuI, sarcomul, melanomul malign metastaza
a unui cancer supraiacent (col uterin, corp, corioepiteliom).
Cel mai frecvent ntlnit n este epiteliomul: 1 caz Ia 160000 femei
n Norvegia O. Messelt din Oslo (citat de Gares R.) iar Taussig un
ION
--------------------------------------------------------------
procentaj de 2,7 % din toate cancerele genitale. Apare mult mai frecvent la
trne, n ultimii ani se o a la tinere*.
In 70 % din cazuri cancerul vaginal apare n 1/3 a vaginului;
fiind trziu, neoplazia se va extinde spre organele vecine (spre rect n
cancerele peretelui posterior vaginal sau spre n cancerele situate
pe peretele anterior).
Fiind cancere ulcerate infectate o inflamatorie a
parametrelor care Deci nainte de a aprecia exact
cancerului vom efectua un tratament energic antiinflamator.
CLASIFICAREA
Clasificarea este absolut de cunoscut, deoarece
este de la stadiu la stadiu.
" n este clasificarea Internationale de Gineco-
logie (FIGO) la Viena n 1961 :
Stadiul O: cancerul in situ, cancerul intraepitelial;
Stadiul 1: cancerul limitat la vaginului;
Stadiul II: cancerul ce a invadat perivaginale;
Stadiul III: cancerul ce a invadat parametrele (pelvisul).
Stadiul IV: cancerul ce a invadat vezica sau rectu!.
n 1978 VICC cu FIGO, au fixat clasificare a
rului vaginal pe care o re in extenso 1978):
VAGINUL (ICD. 0-184)
Clasificat 1968. Confirmat 1978
(Recunoscut de ONC, DSK, FIGO, ICPR, JJC)
R e g u 1 i de ela s i fie are. Clasificarea se doar carcino-
mului primar. Tumorile prezente n vagin cu o proliferare de
la o localizare, sau trebuie raportate in grupuri
proliferare interesnd colul ajungnd n aria orificiului cervical extern
trebuie carcinomului de col uterin. proliferare care vulva
trebuie ca carcinom vulvar.
O proliferare interesnd uretra trebuie n de histologie.
" n 1971 A. Herbst a observat efI folosirea (DES, doze zilnice
ntre 1,5-150 mg) de femeile gravide ar expune la unui adeno-
carcinom vaginal cu celule clare. Snt deja raportate 302 cazuri n 1977 (vrsta pacientelor
ntre 14-23 ani).
Heinonen (citat de Herbst, 1977) 150000 copii ntre 1960-1969
au fost intrauterin la DES bolii a fost de 0,14-1,4%. Deci nu numai
DES malignizarea vaginului, ci contribuie factori, probabil structura
Veridiano Norma (1978), leziunilor sub DES ar fi: -? meta-
plazie -? displazie -+ ClE.
TRATAMENTUL TUMORILOR VAGINULUI
945
Este obligatorie verificarea a bolii. Orice caz neconfirmat trebuie
raportat separat.
necesare minime pentru evaluarea categoriilor T N M snt

Categoriile T: Examinare endoscopie radiografie.
Categoriile N: Examinare radiografie.
Categoriile M: Examinare radiografie.
aceste nu pot fi ntrunite, se vor folosi simbolurile TX, NX sau MX.
Ganglionii limfatici
r e g ion ali (fig. 743). treimi
superioare ale vaginului: pot fi
ganglionii pelvieni, distal de
aortei; treimea a vaginului:
ganglionii inghinali.
Fig. 743. - Grupele ganglionare colectoare
ale vaginului Rogovenko).
imposibilitatea n totali-
tate a acestor ganglioni. Pot fi
ganglionii inghinali iliaci:
J - ganglion utero-vaginal; 2 - ganglion parauterin
(Lucas Championierc); 3 - ganglion hipogastric;
4 - ganglioni iliaci externi; 5 - ganglioni iliaci
tivi; 6 - ganglioni lofl)bari nferiori; 7 - ganglion
lombari superiori; 8 - gangJioni inghina1j; 9 -
glioni anorecta1; 10 -- ganglioni inferiori,
Categoriile
UICC
Tis
T
o
T,
T
2
T"
T
4
M,
TX
Stadiile
F1GO
O
r
II
III
IVa
IVlJ
Clasificarea -- TNAf
T - Tumoarea
Carcinom preinvaziv (carcinom in situ)
Tumoarea
Tumoarea la peretele vaginal
Tumoal ea interesnd perivaginal, dar extensie la
peretele pelvian
Tumoarea cu extensie la peretele pelvian
Tumoarea interesnd mucoasa vezicii rectului cu
extensie n afara pelvisului
OBS. : edem ului bul os nu este o
pentru clasificarea tumorii ca T
4

Diseminare n organe la
Nu pot fi ntrunite minimum de necesare
tumorii primare
946
ION
N - Gangliolli limfatici regionali
- Nu se interesa rea ganglionilor limfatici regionali;
treimi superioare:
NI - Interesarea ganglionilor limfatici regionali;
Treimea
NI - Interesarea ganglionilor limfatici regionali unilateral - ganglioni mobili;
N
2
- Jnteresarea a ganglionilor limfatici regionali - ganglioni mobili;
N
3
- Interesarea ganglionilor limfatici bilateral - adenopatie
NX - Nu pot fi ntrunite minimum de necesare pentru evaluarea ganglionilor lim-
fatici regionali.
Ai - lVfetastaze la
M
o
- Nu se constatfl metastaze la
MI -- Metastaze la
MX - Nu pot fi ntrunite minimum de necesare pentru evaluarea metastazelor

])1' -- Tl1l11oarea
Categoriile pT corespund categoriilor T.
pN - Ganglionii limfatici regionali.
Categoriile pN corespund categoriilor N.
pl\1 - Metastaze la
Categoriile pM corespund categorii lor
Stadiul I
Stadiul Il
Stadiul III
Stadiul IV"
Stadiul IVb
UICC
T
3
T
1
, T
2
, T
3
'T
, 4
Orice T
Rezumat
VAGINUL
Peretele vaginal
perivaginal
Extensie la peretele pelvian
TNM
N
o
N
o
NI
Orice N
Orice N
Extensie la afara pelvisului
rIGO
1
II
TII
lV
TRATAMEl'iTUL TUMORILOR VAGINULUI
947
LOCUL TRATAMENTULUI CHfRURGICAL N CANCERELE
VAGINULUI
Acesta este n de stadiul evolutiv al bolii de localizarea
dovedit radioterapia chirurgia.
n trecut tratamentul de era cel chirurgical, n ultimii ani trata-
mentul radiologic demonstrat superioritatea.
De exemplu: Marcus R. colab. (1978) pe 31 cazuri la
5 ani: n stadiul I (FIGO) 80 %, n stadiul II 50 %; chiar n stadiile naintate
In IV rezultate de bune (50 %).
mult tipul histologic: in cancerele pavimentoase
stadiile) 56 % la 5 ani, n cancerele supra-
la 78 %.
Tratamentul radioiogic aplicat de autori a fost: - curieterapie endo-
sau 4000-7000 rads telecobaltoterapie
3000-4000 rads. In cmpul de cobaltoterapie anterior de 18 erau
n zona de iradiere E,u"5L'V

2 cazuri de
Tratamenttd
3 bolnave din 31 tratate.
sau asociind
dovedit
cancerele in situ vindecarea cu este de 100 %. Nu
statistici stadii, iar la 5 ani pe toate stadiile snt de 15-25 %
(Barnes 1972).
Pe 17 bolnave cu localizare in 1/3 a vaginuui, Smith C.R. (citat
de Gares R.) 53 % la dimensiuni ntre 1-5 cm (prin
tratament exclusiv chirurgical).
Comtial de la Institutul Curie (Paris) 45,5 % la 5 ani
prin tratament exclusiv radioterapie. Smyngedauw (autori, de Gares R.),
rezultate bune la 3-7 ani n 50 %, utiliznd exclusiv tratamentele radio-
terapice.
948
ION
Gares R., o medie a mai multor statistici (tratamente chirurgicale,
radioterapice sau mixte) 11,2 % la 5 ani. Barnes Priscilla
(1972) o medie a mai multor statistici americane (cu diferite tratamente)
ajunge la cifra medie de 15-25 % la 5 ani.
Din am ajuns la concluzia mai mult de din
bolnave nu se pot salva (toate stadiile). acum 25 de ani operam aproape
toate cazurile, n prezent tratamentul chirurgical l rar,
cazurile radioterapeutului.
La una din bolnavele noastre, n de 23 ani, neoplazia pornise
de la resturile embrionare paravaginale (canalele Gardner); am practicat o histero-
colpectomie n echipe ce au operat sincron (abdominal perineal).
Limfadenectomia pelvisului s-a executat cu la bifurcarea
aortei. S-a efectuat, n timp operator, o vaginoplastie cu material din
recto-colon procedeul Schubert. operatorie Vindecare. Co-
baltoterapie postoperatorie. Laparotomie de control un an, cnd prin limfo-
grafie s-au depistat adenopatii paraaortice S-a tentat extirparea lor prin o
laparotomie cu iradiere dar bolnava a sucombat la 2 ani
prima interventie.
n tot ace'st interval starea a fost cazul pentru
a sublinia gravitatea acestor cancere mai ales a adenopatiei canceroase.
TRATAMENTUL ALTOR TUMORI VAGINALE
Melanoamele maligne vaginale, adenocarcinoamele mezonefrotce ale vagi-
nu lui (derivate din vestigiile canalelor W oIff) sarcoamele se
principii chirurgicale ca epitelioamele vaginului (histerocolpectomia
cu limfadenectomie); cu toate aceste neoplazii snt mai radiorezistente
dect epite1ioamele vaginale, se va asocia tratamentul radiologic, n lipsa altor
metode terapeutice mai eficiente.
n melanomul malign se poate asocia tratamentul chimioterapic (cu DTIC).
Codoepiteliomul vagimd exclusiv de chimioterapie radioterapie
(vezi capitolul Corioepiteliomul uterin).
TEHNICILE
CHIRURGICALE FOLOSITE N TRATAMENTUL
CANCERULUI VUL VAR
NOTIUNI DE PATOLOGIE NECESARE INDICATIE]
. TERAPEUTICE .
Cancerul vulvar nu este ntlnit prea frecvent (4-5 % din tumorile maligne
ale tractului genital). Sediulleziunii este n ordinea labia mare, clitorisul,
vestibulul,
Are o serie de biologice pe care ginecologul trebuie le
n vedere cnd tratamentul:
1. Cancerul vulvar apare de obicei la femei n care au deja
distrofice vulvare.
O a Institutului Gustave-Roussy (Lacour J. Hourtoulle F.)
vrsta medie pe 163 cazuri a fost de 62 ani, 30 % din bolnave
70 ani.
distrofice vulvare ce preced sau cu leziune a
snt: pruritul, atrofia leucoplazia kraurozisul vulvaL
Deseori se o de Starea a acestor paciente
este uneori de: obezitate, diabet, cu hipertensiune
n miocardului, alte boli cronice.
factori (locali generali) vor fi n cnd
tratamentul de ales: chirurgical radical, radioterapie,
hormonal, chimioterapic, modul lor de asociere.
2. Cancerul vulvar este limfofil ganglionii limfatici regionali.
Cele mai frecvente cancere vulva re snt epitelioan:iele spino-celulare ordinea
epitelioamele spin o-celulare, bazocelulare adenocarcinoame); sar-
coarnele snt foarte rare, melanomul malign este ntlnit n 2-3 din cancerele
vulvare.
De aici rata a limfatice, de obicei n ganglionii limfatiei
inghinali homolaterali. Deoarece exerezele chirurgicale limitate apar deseori
noduli de n tegumentele regiunii suprapubiene se
diseminarea capilarele limfatice din zona
muntelui lui Venus (pediculul limfatic superior Basset) fapt ce la
extirparea (sau iradierea) suprapubian. Uneori se prind ganglionii
inghinali controlaterali leziunii primare, de aici obligativitatea a
950
ION
acestor ganglioni; limfofilia fiind bariera a ganglionilor inghi-
nali este rapid neoplazia putnd invada ganglionii limfatici iliaci externi
obturatorii mergnd progresiv spre ganglionii paraaortici. Din cauza panicu-
lului adipos inghinal a topografiei lor subfasciale (fascia cribriformis a coapsei),
ganglionii inghinali snt greu de descoperit prin palpare n fazele
incipiente, iar cei pelvieni imposibil de decelat cnd snt de mici dimensiuni.
Limfografia poate fi deseori de mare ajutor n aprecierea invaziei canceroase
ganglionare,
3, Cancerul vulvar este deseori pluricentric.
J. Lacom F. Hourtoulle au constatat plurifocalitatea cancerelor vulvare
20 pe un lot de 248 cazuri; multe din aceste focare snt clinic
doar examinarea a seriate a
vulvectomiile La concluzii
Ulfelder
cancerele vulvare ar fi vulvectomia cu
sau bilaterali'i n monobloc.

si3.
Clasi-ficarea 1978
e. Clasificarea este
a bolii pentru a
neconfirmat
evaluarea
Categoriile T: Examinare endoscopie radiografie.
Categoriile N: Examinare radiografie.
de la Institutul
carCIIlOITL
Categoriile IvI: Exarninare radio;;rafio, (Cnd aCeste conditii nu snt ntrunite
se folosesc simbolurile Tx , Nx, Mx).
Gangliollii li
externi hipogastricL
tic i r e g ion ali snt iliac!
TRATAMENTUL CANCERULUI VULVAR
951
--------- --------- --------
Clasificarea TNM
CJtegoriile
UICC
Stadiile
FIGO
o
II
III

IV

T - TUl1warea primarii
Carcinomul preinvaziv (carcinomul in situ)
Tumoarea neevidentiatii
Tumoarea Ia > cu diametrul maximum
la 2 cm.
Tumoarea la vulvii, mai mare de 2 cm n diametru!
maxim
Tumoart'a de orice dimensiuae, cu extindere la melra
;;j/sau vagin sau perineu sau orificiul anal
Tumom-ea de orice dimensiune cu extensie la uretra
D1UCCllsa vezicii sau rect ului sau la peretele
Nu s-au intrunit ll1nin1um de p;::ntru
luarea tlHl10rii prirn2re
N - Ganglionii limfatici regioiiali
- Ganglionii limfatici regionaii
- Interesarea a
-- Interesarea a
- lntcrcsarea ganglionilor
- Nu snt ntrunite un minimum de
regionali,
M - lv/etastaze la distantei
- Nu se la o
care snt 1110bili;
care snt mobili;
distantA
- Nu sint ntrunite ml

de necesare rnetastazelor la
- Tumoarea
pM
Stadiul 1
Stadiul II
Stadiul III
Stadiul IVa
Stadiul IVb
categoriilor T.
corespund categorii lor IVI.
TI
Te
T;
Gmparea sladi.aH.
TI' T2
Ta
Oi'ice T
Orice T
-pTNM
952
urcc
ION
Rezumat
VULVA
-< 2 efi
> 2 em
Uretra in/perineu/anus
Uretra
Unilateral/mobil
Bilateral/mobil
Fixat

FIGO
1
II
III
IV

n de stadiul clinic al bolii, n fixarea terapeutice trebuie
ne conducem de factori bolii, factori de ordin general local.
factorii care
L Tratamentul chirurgical va fi preferat tratamentului radiologic ori de
cte ori bolnavei permite.
Trebuie avut n vedere tratamentul chirurgical radical (vulvectomie
cu chiuraj limfatic inghinal bilateral) numeroase
genital bolnava, avnd serioase psihologice, bolnava este
n activitate Uneori apar edeme cronice dureroase ale membranelor
inferioare.
2. Femeile n mai dar
unor boli ca diabetul, ischemia obezitatea scleroza etc.
chirurgul la reflectarea asupra riscului sau pune n
optarea pentru tratamente radiologice: radiumpunctura Iezi unii cance-
roase (sau folosirea acelor de Cesiu, tantal radioactiv) n leziuni de mici dimen-
siuni sau radioterapie care se va recurge la o vulvectomie de asanare,
practidndu-se electroexcizia a Iezi unii cancer oase restante.
3. bolnava un cancer pe o distrofie (prurit,
leucoplazie, kraurozis) unde posibilitatea de cancere multifocale,
vulvectomia este singurul tratament indicat.
4. n exereza bisturiul electric este de preferat bisturiu lui alb
chirurgical.
5. n cancerele incipiente monolezionale, Iezi uni distrofice asociate,
noi am practicat cu succes hemivulvectomia (cu bisturiul electric).
6. nu clinic sau limfografic nu se
vor extirpa ganglionii inghinali. Bolnava va fi prin controale
periodice se va vedea nu apar postoperator adenopatii, care impune
limfadenectomia.
7. Adenopatia poate fi bine prin limfaden,octomie
(
8. Radioterapia de megavoltaj (bomba de cobalt, accelerator linear) poate
steriliza bine adenopatiile cancer oase ingh