CURSUL NR.

3
PRINCIPIILE ŞI INDICAȚIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN CANCERE

Istoric, chirurgia este cel mai vechi tratament şi, până relativ recent, singurul cu şanse de vindecare a
pacienţilor cu cancer. Tratamentul chirurgical al cancerelor a evoluat considerabil în ultimele decade de la o
terapie curativă unică la o secvenţă esenţială în panoplia terapiilor oncologice.
Odată cu introducerea şi dezvoltarea radioterapiei, tratamentelor sistemice, radiologiei intervenţionale,
endoscopiei terapeutice şi altor metode de tratament, chirurgul a devenit o parte componentă a unei echipe
pluridisciplinare implicate atât în tratamentul marii majorităţi a tumorilor solide, cât şi în cercetarea clinică,
trebuind să fie antrenat atât în procedurile tehnice oncologice necesare pentru diagnosticul şi rezecţia tumorilor,
cât şi în domeniul geneticii, biologiei moleculare şi imunologiei tumorale.
Chirurgul continuă să joace un rol central în prevenţia, diagnosticul, terapia, paliaţia şi reabilitarea
pacienţilor cu cancer. Tratamentul chirurgical continuă să ofere singura speranţă de vindecare la majoritatea
pacienţilor cu tumori solide maligne. De asemenea, intervenţia chirurgicală poate oferi o paliaţie optimă la
pacienţii cu boală malignă avansată. Se apreciază că mai mult de 90% dintre pacienţii cu cancer au urmat sau vor
urma o procedură chirurgicală pentru diagnostic, tratament sau managementul complicaţiilor bolii.
În lumina acestor date, chirurgia prezintă patru roluri în managementul pacienţilor cu cancer:
➢ profilactic: tratarea unor leziuni cu înalt potenţial de transformare malignă;
➢ diagnostic: stabilirea diagnosticului de certitudine a bolii şi tipului histologic;
➢ de stadializare: determinarea extensiei reale a bolii;
➢ terapeutic:
✓ cu intenţie de radicalitate oncologică (curativă), în boala localizată sau cu extensie loco-regională,
recidive tumorale sau oligometastaze;
✓ în scop citoreductiv, în formele avansate;
✓ în scop paliativ, pentru combaterea unor simptome grave ce periclitează viaţa pacienţilor, vizând
ameliorarea calităţii vieţii;
✓ cu intenţie de control (second look) sau de screening terapeutic;
✓ în scop de reconstrucţie a defectelor anatomice după terapia curativă.

Tratamentul chirurgical prezintă o singură contraindicaţie absolută: neoplasmele în puseu evolutiv, în care
trebuie aplicate metode terapeutice capabile să diminueze faza acută a bolii maligne, intervenţia chirurgicală
urmând să fie realizată ulterior.

Rolul profilactic al chirurgiei

Rezultatele dezamăgitoare ale chirurgiei în tumorile maligne în stadii avansate, la momentul
diagnosticului, au depus eforturi de identificare aleziunilor cu potențial de progresie spre malignitate. Chirurgii
oncologi trebuie să recunoască leziunile cu risc crescut de evoluție spre tumori maligne.
Situații în care chirurgia poate juca un rol profilactic sunt:
➢ crisptorhidia – asociată cu un risc crescut de cancer testicular ce poate fi prevenit prin efectuarea
orhidopexiei la vârste cât mai precoce;
➢ polipoză colică, colită ulcerative și sindromul familial Linch II sunt asociate cu risc familial de cancer
de colon non-polipozic;
➢ masectomia profilactică poate fi uneori propusă la femei cu risc crescut de cancer mamar, desi această
procedură nu este recomandată de mulți terapeuți;
Masectomia profilactică este indicate în următoarele situații:
a) noduli multipli persistenţi la nivelul sânului,
b) aspect histologic de boală fibrochistică severă (mastopatie cu risc) la examenul bioptic,
c) istoric familial de cancer mamar,
d) istoric personal de cancer mamar la un sân asociat cu noduli suspecţi sau boală chistică la sânul celălalt
 Rolul diagnostic al chirurgiei
Rolul diagnostic al chirurgiei este major şi constă din obţinerea de ţesut tumoral în vederea examenului
histologic. Examenul histopatologic este singurul care conferă certitudinea diagnostică de malignitate, fapt ce
face ca procedurile bioptice să necesite, de multe ori, intervenţia chirurgului.
Există mai multe metode prin care se pot obţine ţesuturi suspecte pentru examenul histopatologic
incluzând: biopsia aspirativă, biopsiile incizionale şi cele excizionale.
a) Puncţia biopsie cu ac subțire (aspirativă) presupune introducerea unui ac subţire la nivelul ţesutului
suspect şi aspirarea materialului pentru examenul histologic. Este cea mai simplă metodă diagnostică şi este uşor
de efectuat. Puncţia aspirativă are o valoare crescută numai în prezenţa unui rezultat pozitiv şi nu exclude prezenţa
malignităţii în cazurile cu rezultat negativ, care vor necesita o biopsie excizională. Mai mult, nu trebuie întreprinse
rezecţii chirurgicale majore doar pe baza unei biopsii aspirative.
b) Puncţia biopsie cu ac gros presupune obţinerea unui nucleu tisular prin introducerea unui ac special cu
lumen mai mare pentru efectuarea prelevării ţesuturilor prin puncţie bioptică: Vim-Silverman, TruCut sau High
Speed Drill. Această posibilitate de prelevare tisulară se poate utiliza pentru diagnosticul tumorilor suspecte ale
sânului, prostatei, uterului, sfera ORL, ficat, os şi ţesut moale, vezică urinară, cavitate peritoneală. Cantitatea de
material tisular prelevat pe ac gros este suficientă pentru diagnosticul histologic al majorităţii tipurilor tumorale.
c) Biopsia incizională presupune extirparea unui fragment tumoral (sub formă de pană) pentru examenul
histopatologic la parafină. Biopsia incizională este adesea necesară pentru diagnosticul maselor tumorale mari,
care reclamă proceduri chirurgicale majore chiar pentru excizia locală. Biopsia incizională este adesea de preferat
pentru diagnosticul tumorilor de părţi moi şi al sarcoamelor osoase.
d) Biopsia excizională presupune îndepărtarea completă a formaţiunii tumorale suspecte, astfel încât
marginile de rezecţie să fie în ţesut sănătos. Biopsia excizională este posibilă când tumora are dimensiuni de 2 -
3 cm putând fi extirpată astfel încât să nu interfereze cu excizia largă impusă de intervenţia chirurgicală definitivă.
Biopsia excizională se realizează în sala de operaţie şi oferă material suficient pentru diagnosticul
histopatologic şi evaluarea markerilor histopatologici. Biopsia excizională este de preferat celei incizionale, când
este posibil, deoarece extirparea întregii zone asigură ţesut suficient pentru examenul anatomo-patologic.
e) Biopsia exfoliativă (de suprafaţă) reprezintă modalitatea prelevării directe prin recoltarea secreţiilor,
brasaj şi examinarea celulelor (citologie) (ex. frotiul cito-vaginal în cancerul de col uterin, spălăturile
bronhoscopice după periajul endobronşic în cancerul bronho-pulmonar).
f) Procedurile invasive permit accesul în zonele care sunt normal inaccesibile. Astfel, endoscopia
digestivă superioară, colonoscopia şi laparoscopia sunt exemple de proceduri care permit accesul spre zone în
care se pot practica una sau mai multe tipuri de biopsii.

Rol de stadializare (bilanţ preterapeutic)

Actul chirurgical deţine un rol important în stadializarea bolii neoplazice, definirea precisă a extensiei
reale a bolii maligne constituind a doua etapă obligatorie după cea diagnostică.
Exemple ale rolului chirurgiei în stadializarea neoplasmelor sunt:
➢ Biopsierea ganglionilor loco-regionali în cancerele de sân, colon, testicul, vezică urinară, cu intenţie în
primul rând prognostică. De exemplu, statusul ganglionilor axilari în cancerul mamar reprezintă cel mai important
factor prognostic după stadiul bolii, la femeile în premenopauză.
➢ Biopsia ganglionului-santinelă este utilizată pentru stadializarea unor tumori precum melanomul
malign, când ganglionii sunt clinic negativi. Un izotop este injectat în apropierea leziunii maligne sau a locului
de excizie a tumorii. O gammacameră detectează răspândirea izotopului, localizând ganglionul principal de drenaj
care fixează cea mai mare parte a izotopului. Dacă tumora a diseminat, aceasta se va produce iniţial în ganglionul
santinelă. Acest ganglion va fi excizat primul, ceea ce va evita disecţia tuturor ganglionilor regionali dacă acesta
nu se demonstrează a conţine celule maligne.
➢ Laparoscopia presupune utilizarea laparoscopului şi echipamentului video pentru a vizualiza structurile
interne prin tehnici minim-invazive.
Laparoscopul este plasat în cavitatea peritoneală printr-o incizie minimă. Acesta este principalul
instrument pentru a privi în abdomen. Procedurile laparoscopice pot fi utilizate pentru diagnostic, stadializare şi
tratamentul tumorilor din cavitatea abdominală, inclusiv cancerul esofagian, cancerul gastric, hepatic, pancreatic,
tumorile suprarenale şi limfoamele.
➢ Laparotomia exploratorie pentru identificarea şi inventarierea leziunilor metastatice; exemplul cel mai
bun îl reprezintă cancerul ovarian unde chirurgia iniţială ca mijloc de stadializare este structurată în timpi bine
codificaţi, cu recoltarea de biopsii multiple de pe faţa abdominală a diafragmului şi spaţiile parieto-colice.
Laparotomia exploratorie pentru biopsierea ganglionilor celiaci este utilă în stadializarea cancerului esofagian şi
implicit în stabilirea oportunităţii esofagotomiei. Laparotomia exploratorie face parte din bilanţul limfoamelor şi
permite marcarea zonelor care trebuie iradiate.

Rolul terapeutic al chirurgiei

Chirurgia rămâne mijlocul terapeutic cel mai important în vindecarea cancerelor. Această afirmaţie este
însă valabilă numai pentru tumorile localizate la organul de origine sau la ţesuturile din jur. Din nefericire, circa
70% din pacienţi se prezintă cu micrometastaze în afara sediului de origine. Extensia bolii neoplazice prin afectare
ganglionară loco-regională este un indicator al prezenţei bolii micrometastatice nedetectabile. În aceste situaţi,
chirurgia nu mai poate obţine singură vindecarea, fiind necesară asocierea altor proceduri terapeutice adjuvante.
Rolul terapeutic al chirurgiei în cancere este unul esenţial şi poate fi:
1. tratamentul curativ, radical al tumorilor primare, singură sau în asociaţie cu alte proceduri terapeutice
adjuvante;
2. scop cito-reductiv, în formele avansate (de reducere a masei tumorale);
3. paliativ, pentru combaterea unor simptome acute (urgenţe oncologice);
4. rezecţia chirurgicală a metastazelor;
5. de bilanţ postterapeutic;
6. scop de reconstrucţie şi reabilitare

Rolul asistenteului medical în îngrijirea pacientului oncologic tratat chirurgical

Pacientul chirurgical oncologic necesită măsurile de nursing asemănătoare cu cele utilizate la orice pacient
chirurgical. Cu toate acestea, asistentul medical din sectorul de chirurgie oncologică trebuie să fie familiarizat cu
problemele specifice şi complicaţiile datorate tratamentelor cancerului şi a procesului evolutiv al acestor boli.
Pregătirea pacientului înainte de intervenția chirurgicală.
Anamneza cu identificarea:
- intervenţiilor chirurgicale anterioare, comorbiditățile preexistente, existența alergiilor, medicația
prezentă, expunerea în trecut la chimio-radioterapie, antecedentele heredo-colaterale.

Examenul clinic:
- antecedentelor cardio-vasculare – factorii de risc cardiac: antecedentele de AVC, angina pectorală,
infarct miocardiac acut, insuficienta cardiaca, boala cronica de rinichi si diabetul zaharat.
- factori de risc pentru complicațiile tromboembolice – imobilizarea, obezitatea.
- istoricul utilizării chimioterapiei cardiotoxice (doxoubicina, ciclofosfamida, 5-florouracil).
- aparatul respirator – sunt factori de risc pentru complicații respiratorii – anemia, hipotermia, anestezia,
analgezia poate duce la hipoxie si infarct miocardic.
- cancerele de tract aero-digestiv cresc riscul de aspiraţie și pneumonie postobstructivă.
- chimioterapia neoadjuvantă (bleomicina, metotrexatul, agenții alchilanți) împreună cu iradierea toracică
sunt asociate cu pneumonia interstițială și fibroza pulmonară.
- hematologic – anemia, coagulopatiile, malnutriția, bolile de ficat, rinichi sau medulare, chimioterapia sau
radioterapia recente cresc riscul complicațiilor intraoperatorii.
- gastrointestinal – coagulopatiile, malnutriția, bolile de ficat, rinichi sau medulare.
- aparatul excretor – este necesară restabilirea preoperator a echilibrului electrolitic și acido-bazic al
organismului.
- endocrinologic – în intervențiile pe tumori neuroendocrine se recomandă administrarea iv de octreotide,
control glicemic, și optimizarea funcției endocrine.

Efectele cancerului şi ale terapiilor sale anterioare cresc riscul complicaţiilor postchirurgicale și în timpul
internării, pacientul oncologic impune o serie de intervenţii ale asistentului medical, precum:
1. Evaluarea funcţiilor respiratorie, cardiacă, renală, hepatică, neurologică, a motilităţii şi altor probleme
gastro-intestinale, şi a altor factori care predispun la apariţia complicaţiilor postoperatorii (sângerări, fumat,
consum de alcool, droguri).
2. Învăţarea pacientului despre procedura chirurgicală care urmează a-i fi aplicată, complicaţiile
potenţiale, speranţele aşteptate prin chirurgie. Asistenta devine “o altă ureche” şi va pune întrebări care nu au fost
puse de medic. Asistentul va prezenta pacientului consimţământul scris, va explica tehnicile chirurgicale, va
pregăti pacientul pentru intervenţie.
 3. Evaluarea durerii pacientului ca simptom, în temenii necesităţilor de tratament și a deficitelor
existente.
4. Va oferi pacientului susţinere emoţională în perioada preoperatorie, va încuraja pacientul să-şi exprime
teama şi neliniştile. Adesea, numai pronunţarea cuvântului “cancer” şi “chirurgie” determină uitarea tuturor
instrucţiunilor preoperatorii.

Îngrijirea preoperatorie a pacientului oncologic se concentrează asupra reducerii anxietăţii şi a creşterii

calităţii vieţii.
Anxietatea este un simptom frecvent şi mai sever la pacienţii care nu sunt informaţi corect asupra
intervenţiei chirurgicale. Asistenţii medicali pot contribui la reducerea anxietăţii prin explicarea rolului
intervenţiei chirurgicale, încercând să clarifice anumite detalii despre sediul, tipul de intervenţie şi extensia
actului chirurgical, avertizând despre modificările de imagine corporală. Răspunsurile clare, sincere fac parte din
buna comunicare cu pacientul cu cancer, contribuind la reducerea anxietăţii.
Asistentul medical va avea succes în abordarea pacientului oncologic chirurgical dacă îşi va elabora un
plan de îngrijire individualizat, ţinând cont de nivelul de cunoştinţele şi nivelul de pregătire a pacientului. Acest
plan va include informaţii specifice despre procedurile chirurgicale şi comportamentul postoperator aşteptat de
la pacient. Învăţarea tehnicilor de tuse controlată, respiraţie profundă şi exerciţii motorii permise, ca şi utilizarea
unor echipamente ajutătoare fac parte din acest plan terapeutic.
Personalul medical mediu nu trebuie să repete ceea ce a fost spus deja de medic sau de alţi colegi (în ceea
ce priveşte tratamentul, desfăşurarea sa, examenele necesare), de a sublinia clar ceea ce este posibil şi de a sugera
ceea ce nu este.

Pregatirea pacientului în perioada preoperatorie

Pacientului i se va comunica ora intervenţiei şi va fi pregătit: va primi premedicaţia indicată, îşi va înlătura
protezele dentare.
În timp ce pacientul este în sala de operaţie camera/salonul va fi pregătită – poziţia patului, curăţenia
camerei şi prepararea materialului necesar reîntoarcerii pacientului operat:
- dacă este necesar se va monta oxigenoterapia (barbotor, tubulatură, mască de oxigen);
- aspiraţia digestivă;
- stativ de perfuzie;
- alte echipamente specifice în funcţie de tipul intervenţiei;
- un vas de colectare a urinelor;
- antisepsia tegumentară – spălarea pacientului de două ori cu soluție de 4% gluconat de clorhexidină 4%,
îndepărtarea bijuteriilor, epilarea, profilaxia antimicrobiană în funcție de tipul de intervenție chirurgicală,
menținerea câmpurilor operatorii sterile.

Întoarcerea din sala de observaţie

Din sala de operaţie, pacientul va trece în camera „de trezire” unde sunt supravegheate: tensiunea arterială,
respiraţia, diureza şi perfuzia. După ce revine treptat la starea de conştienţă, şi chiar în starea de somnolenţă
pacientul poate să pună asistentului întrebări cu privire la reuşita intervenţiei şi dacă totul s-a petrecut bine.
Asistentul va răspunde referindu-se simplu la ceea ce spune chirurgul, va reaminti pacientului ca şi
familiei că medicul va veni să-l vadă şi va da explicaţiile dorite.
Chiar dacă aspectele de boală după intervenţia operatorie se dovedesc mai grave decât se prevăzuse
anterior, asistentul va rămâne calm şi cu o atitudine optimistă pentru a nu amplifica starea de nelinişte a
pacientului.

Îngrijirea pacientului in perioada postoperatorie

Postoperator, asistentul medical va supraveghea:
- toate constantele vitale, în particular respiraţia;
- perfuziile recomandate de medic;
- pansamentul, drenajul plăgii şi sondele purtate de pacient (respiratorie, urinară).
Se reţine că necesităţile imediate ale pacientului în faza postoperatorie sunt preponderent fizice.
Problemele principale care trebuie supravegheate de asistent în faza postoperatorie imediată şi tardivă
sunt:
a. îngrijirea plăgii operatorii şi prevenirea complicaţiilor la nivelul plăgii;
b. problemele pulmonare: riscul de infecţii;
 c. combaterea disfuncţiilor urinare (retenţia urinară postoperatorie);
d. combaterea complicaţiilor digestive;
e. riscul tromboembolismului venos/pulmonar;
f. combaterea durerii;
g. evitarea tulburărilor nutriţionale;
h. evitarea complicaţiilor datorate imobilizării prelungite;
i. urmărește vindecarea plăgilor operatorii, buna evoluție a grefoanelor.

Restabilirea tranzitului intestinal depinde de hidratare, decompresiune, activitatea fizică, dietă, utilizarea
medicației antiemetice sau narcotice și tipul de intervențieabdominală, gastrointestinală sau pelvină.
Educarea și informarea pacientului și aparținătorilor – îngrijirea plăgilor, activitatea fizică, nutriția
corespunzătoare, stabilirea medicației la externare, stabilirea următoarelor controale de specialitate.
Evaluarea stabilității cardiopulmonare și a hemodinamicii – semnele vitale, saturația în oxigen,
monitorizarea greutății, efectuarea toaletei pulmonare în vederea scăderii riscului de apariție al atelectaziei și
pneumoniei – cea mai comună complicație respiratorie postoperatorie este atelectazia și reprezintă totodată și cea
mai comună cauză de apariție a febrei în primele 48 ore. Pneumonia este cea mai frecventă infecție nosocomială.

Managementul durerii – cronica – medicație preoperatorie, acută legată de intervenție.

Efectuarea profilaxiei trombembolismului pulmonar și a trombozei venoase profunde – acestea sunt
responsabile de 5%-10% din decesele intraspitalicești, sunt fatale pentru 1 din 4 pacienți operați.
Integritatea tegumentară sau vindecarea inciziilor – curățarea inciziei și închiderea acesteia folosind cleme
sau fire de sutură.
Nutriția – scăderea ponderală și malnutriția afectează în mod negativ evoluția postoperatorie și
supraviețuirea – impactul se bazează pe starea preexistentă și procedura chirurgicală, se recomandă control
glicemic moderat (140-180 mg/dl), inițierea timpurie a nutriției favorizează.

Urmărirea pe termen lung după chirurgie

Urmărirea pe termen lung a pacientului oncologic după chirurgie depinde de mai mulţi factori, incluzând:
tipul de intervenţie, stadiul cancerului şi condiţia medicală generală a pacientului (alte boli coexistente). De cele
mai multe ori, după chirurgie, pacientul este preluat de serviciile de radioterapie şi/sau oncologie medicală pentru
continuarea programului terapeutic.
În general, riscul de recidivă scade cu trecerea timpului. Vizitele la domiciliu vor fi mai frecvente în
primele luni, până la un an, după care devin mai rare.

RADIOTERAPIA

Radioterapia(RT) este o specialitatea clinică al cărei scop este distrugerea totală sau parţială a unei tumori
maligne cu ajutorul radiaţiilor. Principiul de bază al radioterapiei este de a administra o doză tumoricidă de radiaţii
într -un volum-ţintă foarte bine precizat, protejând ţesuturile normale adiacente tumorii. Prin radiaţie se înţelege
producerea şi propagarea prin spaţiu sau printr-un mediu oarecare a unei energii cu anumite caracteristici.
Radiaţiile ionizante sunt acele radiaţii care sunt capabile să producă ioni la trecerea printr-un mediu.

Noţiuni de fizică a radiaţiilor

Radiaţiile X şi γ sunt fac parte din spectrul electromagnetic al radiaţiilor alături de undele radio, infraroşii
şi ultraviolete. Radiaţiile sunt imaginate ca mici pachete de energie numite fotoni.
În urma impactului unui fascicul de radiaţie cu un ţesut energia fotonilor este cedată acestuia, producându-
se ejectarea electronilor orbitali din atomi, ceea ce determină formarea de ioni, de unde şi termenul de radiaţii
ionizante. Aceşti ioni sunt compuşi instabili, toxici capabili să producă distrucţii la nivelul unor structuri vitale şi
moartea celulelor.
Dozele necesare pentru tratamentul unei tumori maligne sunt stabilite de către medicul radioterapeut în
funcţie de mai mulţi factori, dintre care cei mai importanţi sunt:
➢ Tipul histologic şi gradul de diferenţiere: cu cât tumora este mai nediferenţiată cu atât este mai
radiosensibilă (cu atât doza utilă va fi mai scăzută) şi invers.
➢ Aspectul macroscopic: leziunile vegetante răspund la doze mai reduse decât tumorile infiltrative sau
ulcerate.
 ➢ Volumul tumoral: cu cât o tumoră este mai voluminoasă, cu atât doza tumoricidă este mai crescută.
➢ Organele critice: prezenţa unor organe sensibile la acţiunea radiaţiilor în apropierea tumorii limitează
dozele aplicate.

Efectele clinice ale RT apar la capătul unui proces multistadial, complex, care poate fi împărţit din punct
de vedere didactic în trei etape:
a. etapa fizică (10-16 sec) –apar fenomene de ionizare;
b. etapa fizico-chimică (10-12 sec) – cuprinde două mecanisme distincte:
- acţiune directă – rupturi simple sau duble ale lanţurilor ADN;
- acţiune indirectă – formarea radicalilor liberi ai apei;
c. etapa biologică – are trei componente:
- etapa biochimică (10-6-10 sec.) – apariţia reacţiilor de oxido
- reducere;
- etapa celulară (4 – 14 zile) – apariţia modificărilor genetice şi fenomenelor de moarte celulară;
- etapa tisulară şi organică (4 zile – 1 lună) – modificări vizibile clinic.

Radiosensibilitatea unui ţesut este proporţională cu numărul celulelor aflate în ciclul de diviziune. Din
acest motiv, radioterapia este mai eficace împotriva tumorilor cu creştere rapidă, de dimensiuni reduse şi bine
oxigenate, dar şi asupra ţesuturilor sănătoase cu rată crescută de multiplicare (ex. piele, tract gastro-intestinal,
folicul pilos).

Clasificarea metodelor radioterapeutice

A. Radioterapia externă:
a. radioterapie superficială – energie mică (50-150 keV);
b. radioterapie convenţională – energii între 150-500 keV;
c. radioterapie de mare energie:
• telegammaterapie (60Co,137Ce) -radiaţii γ de 1,17-1,20 MeV;
• accelerator liniar -radiaţii X cu energie 4-40 MeV; -fascicule de electroni 6-20 MeV;
• ciclotron – radiaţii corpusculare (protoni, deuteroni, nuclee Heliu etc.);
B. Brahiterapia:
a. de contact:
• endocavitară (col uterin);
• endoluminală (bronşii);
• intraluminală (intravasculară);
b. interstiţială – implantarea de surse radioactive în ţesuturi;
C. Radioterapia metabolică: injectarea endovenoasă a unor radionuclizi legaţi de o moleculă care se
fixează preponderent în ţesutul ţintă (neoplasme tiroidiene).

A. Radioterapia externă
Reprezintă iradierea unui ţesut cu un fascicul de radiaţie emis de o sursă aflată la o distanţă oarecare de
acesta. Din punct de vedere clinic radioterapia externă poate fi:
• Radioterapie curativă – când se urmăreşte vindecarea pacientului prin aplicarea unei doze
corespunzătoare de radiaţie. Se poate aplica singură sau concomitent cu chimioterapia.
• Radioterapia adjuvantă – aplicată înainte sau după o intervenţie chirurgicală radicala în scopul de a
îmbunătăţi rezultatele acesteia.
• Radioterapia paliativă – nu urmăreşte vindecarea sau creşterea supravieţuirii pacientului ci doar
îmbunătăţirea calităţii vieţii prin combaterea principalelor simptome date de evoluţia cancerului.

B. Brahiterapia (curieterapia)
Constă în utilizarea în scop curativ a unor surse radioactive plasate fie în ţesutul ţintă (curieterapia
interstiţială), sau în contact cu tumora (curieterapia de contact). Sursele utilizate sunt materiale radioactive care
emit în jur (prin dezintegrare) radiaţii γ cu energii cuprinse 0,66 – 1,07 MeV. Brahiterapia se poate aplica ca
metodă unică sau asociată cu radioterapia externă.
 C. Radioterapia cu izotopi (metabolică)
Utilizează izotopi pentru radioterapia tumorilor care prezintă afinitate de fixare selectivă a acestora.
Dezintegrarea subsecventă a izotopilor şi eliberarea de radiaţii determină efectele clinice terapeutice urmărite.
Organizarea serviciilor de radioterapie
Serviciile de radioterapie sunt centre specializate formate din saloane cu paturi, cabinete pentru consultaţii
clinice şi spaţii special amenajate în care sunt amplasate aparatele de radioterapie. Aceste instalaţii sunt montate
în încăperi special construite în funcţie de caracteristicile surselor radioactive astfel încât radiaţiile emise să nu
se poată răspândii în afara lor. Sunt considerate zone controlate, aflate sub incidenţa unor legi speciale şi sub
supravegherea autorităţilor de control în domeniul radiaţiilor nucleare.
În aceste incinte nu pot lucra decât medici radioterapeuţi, fizicieni medicali şi asistenţi operatori
radioterapie special pregătiţi în domeniul radioterapiei şi radioprotecţiei. Personalul care lucrează în aceste
laboratoare este considerat expus profesional la radiaţii ionizante, iar doza de radiaţie la care este expus este
măsurată lunar cu ajutorul unor fotodozimetre individuale. Este interzis accesul sau munca în aceste medii
controlate a femeilor însărcinate. Asistentele medicale care lucrează în aceste servicii sunt scoase din mediu
imediat după confirmarea unei sarcini. De asemenea, în serviciile cu risc înalt de iradiere personalul va fi rotat
periodic pentru a limita riscul de expunere la radiaţii, iar timpul de lucru va fi scurtat.

Efectele secundare ale radioterapiei

Ţesuturile organismului sunt structuri complexe alcătuite din mai multe tipuri de celule care depind unele
de altele din punct de vedere funcţional. Numărul de celule ale unui ţesut oarecare este menţinut relativ constant
prin intermediul unor mecanisme complexe cere reglează moartea şi regenerarea celulară. Sensibilitatea unui
ţesut la iradiere depinde de organizarea tisulară, cinetica celulară şi gradul de diferenţiere a celulelor. În funcţie
de aceşti trei parametrii ţesuturile se clasifică în trei categorii:
a. Ţesuturile de clasă I – leziunile lor produc moartea sau sechele severe.
b. Ţesuturile de clasă II – asociate cu morbiditate moderată.
c. Ţesuturile de clasă III – leziunile sunt rapid reparate, sechelele fiind minime.
Probabilitatea de distrugere a unui ţesut (normal sau tumoral) creşte odată cu doza aplicată, iar pentru
doze egale radiosensibilitatea unui ţesut şi efectele secundare variază în funcţie de tipurile celulare din care este
format. Celulele tumorale radiosensibile sunt distruse la doze mai mici decât celulele normale, datorită ratei de
multiplicare mai crescute la nivelul acestora şi ineficienţei mijloacelor de reparare celulară. Rezultatele
radioterapiei depind de „raportul terapeutic” care reprezintă diferenţa dintre efectul letal al radiaţiei la nivelul
tumorii şi toleranţa tisulară, adică diferenţa dintre probabilitatea de control a tumorii şi complicaţiile terapiei.
Toleranţa la iradiere a ţesuturilor normale se defineşte ca doza de radiaţie care determină o probabilitate
acceptabilă a complicaţiilor.

Efectele secundare ce apar la nivelul structurilor normale vecine unor tumori după aplicarea unor doze
tumoricide sunt:
a. Efectele acute. Apar în timpul iradierii sau imediat după tratament în special la nivelul ţesuturilor cu
multiplicare rapidă: mucoasa oro-faringiană (mucită, eritem), mucoasa digestivă (diaree, dureri abdominale,
vărsături), ţesut hematopoietic (anemie, neutropenie, pancitopenie), fanere (alopecie). În multe cazuri vindecarea
leziunilor acute este incompletă fiind urmate de sechele permanente.
b. Efectele intermediare. Apar la câteva săptămâni după iradiere şi sunt în general permanente.
c. Efectele tardive. Se datorează distrugerii celulelor funcţionale cu multiplicare lentă. Efectele tardive
ale radioterapiei sunt în relaţie doza totală de radiaţii primită şi pot apare cel mai devreme la câteva luni sau mai
târziu după iradierea iniţială.
 Rolul asistentei medicale în cursul radioterapiei externe – aspecte generale
Asistentul medical joacă un rol activ și critic în evaluarea răspunsului fizic al pacienților la radioterapie,
precum și răspunsul psihosocial al pacientului și al familiei la procesul de radioterapie.
Asistentul medical care lucrează în serviciile de radioterapiei trebuie să cunoască, pe lângă tehnicile
specifice de îngrijire a bolnavilor, şi măsurile de combatere a efectelor secundare ce apar în urma radioterapiei.
Asistentul medical trebuie să fie pregătită să ofere pacienţilor informaţii legate de tratamentul iradiant,
încercând să crească complianţa acestora şi ajutându-i să înţeleagă rolul şi efectele radioterapiei.
Principalele informaţii pe care le poate oferii bolnavilor neoplazicii aflaţi în curs de iradiere sunt:
1. cancerul nu este o boală contagioasă dar, în unele cazuri, descendenţii au un risc mai mare de a dezvolta
tumori;
2. tratamentul cu radiaţii ionizante nu este dureros;
3. este foarte important ca pacientul să-şi menţină poziţia în timpul şedinţei deradioterapie;
4. pacienţii iradiaţi prin radioterapie externă sau brahiterapie nu constituie un risc de iradiere pentru
anturaj;
5. pacienţii supuşi radioterapiei metabolice (pacienţi cu tumori tiroidiene) nu trebuie să coabiteze cu alte
persoane (în special copii) timp de 7-14 zile după administrarea radionuclidului;
6. explicarea importanţei menţinerii tatuajelor cutanate marcate de către medicul radioterapeut în
momentul planificării radioterapiei;
7. efectele terapeutice ale radioterapiei apar lent, după un anumit număr de şedinţe de tratament;
8. să explice care efecte adverse sunt definitive şi care se remit după terminarea tratamentului;
9. necesitatea supravegherii hematologice prin evaluarea hemoleucogramei la fiecare 10 zile.
În cazul pacienţii cu tumori cerebrale îngrijiri speciale în timpul iradierii, trebuie să țină cont de
următoarele aspecte:
1. pacienţii trebuie să fie supravegheaţi continuu deoarece pot fi confuzi, agitaţi sau pot prezenta tulburări
psihice şi crize epileptice;
2. iradierea poate accentua edemul cerebral, mai ales în cazul iradierii întregului encefal;
3. în cazul RT postoperatorii este necesară supravegherea voletului cranian pentru semnede HIC;
4. menţinerea unui climat calm în jurul pacientului.
 Evaluarea pacientului
I. Factorii care influențează comunicarea
- Bariere în comunicare (limba vorbită, deficiențe de auz, tulburări de vedere)
- Factorii socioculturali
- Stadiul dezvoltării cognitive
- Simptome acute (durere, dispnee)
II. Anamneza și examenul fizic
- Antecedente personale și heredocolaterale de neoplazii
- Tratamentele urmate până în prezent pentru afecțiunea oncologică
- Comorbidități
- Prezența dispozitivelor medicale implantabile (defibrilator automat, pacemaker, pompă de insulină)
- Rezultatele analizelor de laborator (hemoleucograma completă, markeri tumorali) evaluărilor imagistice
(computer tomograf) și anatomia patologică
- Simptomele și condiția medicală actuală (sarcină)
- Greutate
- Medicația curentă.
III. Evaluare psihosocială
- Necesitatea pacientului de a fi transportat și îngrijit pe parcursul tratamentului
- Informarea pacientului despre tratamentul pe care îl va urma
IV. Identificarea factorilor ce pot influența apariția efectelor adverse
- Câmpul ce iradiere (țesuturile ce urmează să fie iradiate)
- Relația timp-doză-volum (durata tratamentului, fracționarea dozelor, volumul de țesut iradiat)
- Radiosensibilitatea țesutului
- Statusul nutrițional
- Complianța pacientului la tratament
- Particularitățile pacientului