UMF CAROL DAVILA – BUCUREŞTI

2010

TEZA DE DOCTORAT:

ROLUL IMUNOHISTOCHIMIEI ÎN DIAGNOSTICUL

ŞI PROGNOSTICUL CANCERULUI MAMAR

REZUMATUL LUCRARII

Conducător de doctorat:
PROF.DR. NICOLAE ANGELESCU

Doctorand: ILEANA POPA

 A.STADIUL ACTUAL AL PROBLEMEI
Cancerul mamar reprezintă cel mai frecvent cancer care apare la femei iar incidenţa lui este în
creştere în ţările dezvoltate şi în cele în curs de dezvoltare reprezentând o problema importantă pentru
sistemele sanitare din toate ţările de pe glob. 1 In apariţia cancerului mamar au rol atât factori genetici cât
mai ales factori de mediu şi comportamentali (dieta, activitatea fizică, etc.).
Deşi diagnosticul bolii se poate preciza prin metode clinice, paraclinice şi imagistice, lipsa
strategiilor de screening în ţara noastră, teama de boală gravă şi lipsa educaţiei sanitare fac ca un procent
important de cazuri să se prezinte la medic cu boală avansată local sau cu diseminare sistemică ceea ce
face ca posibilităţile unui tratament curativ să fie limitate.
Diagnosticul precoce joacă un rol important în scăderea mortalităţii prin cancer de sân, importante
fiind screeningul prin mamografie şi educaţia sanitară pentru realizarea autocontrolului periodic şi pentru
prezentarea de urgenţă la medic în cazul sesizării oricărei anomalii.
Frecvenţa mare a acestui tip de cancer la femei şi numărul mare de paciente diagnosticate şi tratate
chirurgical şi oncologic în Spitalul Colţea m-a determinat să aleg pentru studiu principalii factori care
joacă rol în diagnosticul şi prognosticul bolii.
Utilizand clasificarea OMS a tumorilor mamare am analizat principalele tipuri histopatologice de
cancer mamar din punct de vedere al diagnosticului clinic, histopatologic si imunohistochimic.
Diagnosticul cancerului mamar implica corelarea mai multor examene clinice si paraclinice.
Examenul clinic are un rol major in diagnostic. Majoritatea femeilor cu cancer de sân sunt simptomatice.
In ţările în care se face screening mamografic a crescut frecvenţa pacientelor asimptomatice diagnosticate
prin această metodă. Cel mai frecvent simptom este prezenţa unei formaţiuni tumorale palpabile la nivelul
sânului care poate sau nu să se asocieze cu durere. Retracţia cutanată sau a mamelonului, ulceraţia pielii,
caracterul fix al tumorii faţă de planurile superficiale sau profunde sunt semne care pledează pentru un
caracter malign al formaţiunii tumorale 2 .
Mamografia studiază cu ajutorul razelor X structura sânilor cu intenţia de a identifica elemente
patologice la nivelul glandei mamare. Este principala metodă imagistică cu ajutorul căreia se realizează
identificarea tumorilor mamare dar şi stadializarea acestora2 . Mamografia de diagnostic este examinarea
cu raze X a sânilor la paciente care au deja o simptomatologie mamară sau care au depistată la
autoexaminare sau la examenul clinic o formaţiune tumorală mamară. Sunt efectuate în plus faţă de
examinarea de screening incidenţe mamare suplimentare în funcţie de elementele patologice
depistate (clinic, la mamografia de screening sau ecografic). De exemplu o examinare mamografică poate
fi considerată cu rezultat de malignitate la o femeie în timp ce la alta cu examinare anuală asemănătoare
să nu dea informaţii de cancer. De asemenea poate fi reevaluată o imagine sugestivă de benignitate cu
suspiciune de cancer prin reexaminare la 6 luni.
Numai 2-4 din 1000 de mamografii conduc la rezultat de cancer2 . Doar 10% dintre femeile care
efectueaza mamografii necesită investigaţii de diagnostic suplimentare, în cele mai multe cazuri fiind
vorba despre incidente mamografice suplimentare. Numai 8-10% dintre aceste femei necesită biopsii şi
mai mult de 80% dintre biopsii sunt benigne.
Mamografia are un rol deosebit de important şi ca metodă de screening pentru cancerul mamar.
The American College of Radiology a standardizat modalităţile de raportare a rezultatului examinării
mamografice stabilind un sistem de raportare bazat pe şase trepte. Acest sistem a fost denumit Breast
Imaging Reporting and Data System (BIRADS). Aceasta a condus la unificarea raportărilor şi în acest
fel la stabilirea unui limbaj comun în descrierile mamografice 3 .
Mamografia digitală este o tehnică similară cu mamografia clasică dar imaginea mamografică este
stocată, vazută şi interpretată prin intermediul tehnicilor digitale ceea ce ofera posibilitatea folosirii
acestora la amplificarea imaginii, mărirea acesteia, inversării, creşterii contrastului sau a intensităţii
luminoase în funcţie de necesitatea medicului examinator. Imaginile digitale pot fi transmise electronic
către alţi specialişti fără a mai fi necesară transmiterea filmelor 4 .
Ecografia mamară este folosită în scopul precizării diagnosticului sau în precizarea diagnosticului
diferenţial în următoarele situaţii 5 ,6 :
• In cazul prezenţei formaţiunilor tumorale palpabile la nivelul sânului sau al axilei, la femeile sub
30 de ani în special şi în cazul pacientelor însărcinate sau în perioada de lactaţie.
• In cazul « sânilor denşi » la care examinarea mamografică nu poate preciza cu certitudine
diagnosticul
2
 • Inaintea intervenţiilor chirurgicale cu intenţie de a realiza o stadializare şi pentru a exclude leziuni
multicentrice
• Pentru investigarea leziunilor focale depistate la mamografie sau RMN şi pentru realizarea
localizării preoperatorii a formaţiunilor tumorale nepalpabile
• Ca investigaţie suplimentară în cazul formaţiunilor tumorale depistate mamografic dar cărora
nu le poate fi precizat cu certitudine caracterul malign sau benign
• Supravegherea formaţiunilor tumorale care sunt diagnosticate mamografic sau ecografic ca fiind
benigne sau maligne
• Precizarea conţinutului chistic sau solid al unei tumori dense vizible mamografic
Studii recente arată că ecografia are o sensibilitate de pâna la 89% în sugerarea caracterului de
malignitate al unei tumori, sensibilitate egală cu a mamografiei care este de asemenea de 89% 7 .
Ecografia poate fi folosită pentru identificarea de microcalcificări şi orientarea biopsiilor putând
conduce până la procente de reuşită similare cu ale biopsiei sterotactice . 8
RMN poate identifica tumori mamare care nu sunt diagnosticate prin alte metode, având o
sensibilitate mai mare decât a mamografiei şi o specificitate similară acesteia. Intr-un articol olandez9 se
ajunge la concluzia că pentru a diagnostica tumori mamare la paciente cu risc major de a face cancer de
sân este recomandabil să se facă screeningul prin mamografie şi RMN; utilizarea împreună a celor două
metode conduce la creşterea numărului de tumori mamare maligne diagnosticate în faze precoce.
Screeningul anual prin mamografie este deja recomandat de Societatea americană de luptă contra
cancerului la femeile cu vârsta de peste 40 de ani în special la pacientele cu risc mare de a face cancer –
cele cu mutaţii la nivel BRCA şi cele care au antecedente familiale puternice de cancer mamar.
Studiul olandez desfăşurat pe un lot de aproape 2000 de cazuri pe parcursul a 4 ani a descoperit un
total de 50 de tumori mamare dintre care 32 au fost identificate prin RMN, dintre acestea 22 de cazuri nu
au corespondent pe mamografie, aceasta fiind considerată negativă. Insă şi examinarea mamografică a
identificat10 tumori dintre care 8 nu erau vizibile pe RMN. Mamografiile au identificat mai bine cazurile
cu carcinom ductal in situ (precursorul carconomului ductal invaziv) 5 din şase leziuni fiind identificate
astfel. RMN a identificat numai o singură leziune ductală in situ din şase, dar a fost vorba despre o
leziune neidentificată la mamografie. Concluzia studiului olandez este deci aceea că asocierea
mamografie RMN creşte rata detectării cancerului mamar incipient la pacientele cu risc major de a face
cancer mamar 10 .
Rezultatele studiului nu sunt încă definitive şi nu se poate spune că RMN este recomandabil ca
metodă de screenig pentru pacientele cu risc mediu de a face cancer mamar. Considerentele economice
sunt cele care pun deocamdată limitare în aplicarea screeningului prin RMN (în studiul danez mamografia
era evaluată la 100-150$ în timp ce o examinare RMN mamară la 1000-1500$) 11 .
Puncţia cu ac fin este una din metodele folosite pentru diagnosticul tumorilor mamare palpabile.
Este o tehnică folosita încă de la începutul secolului XIX şi are ca principale avantaje faptul că se
realizează uşor, rezultatul se obţine repede, este o tehnică ieftină şi are o acurateţe diagnostică mare. Cu
toate ca în ultimii ani diagnosticul tumorilor mamare se face preponderent prin puncţie-biopsie în
majoritatea centrelor, puncţia cu ac fin şi-a păstrat importanţa şi chiar şi-a lărgit aria de utilizare2 .
Puncţia cu ac fin se foloseşte în cadrul “triplului diagnostic” în care este necesară corelarea datelor
clinice cu cele imagistice (în special mamografice) şi cu aspectul microscopic al aspiratului.
Puncţia cu ac fin are o sensibilitate diagnostică de 80-100% şi o specificitate de 99%. Prin puncţie
cu ac fin se poate recolta material pentru analiza comportamentului biologic al tumorilor: se pot face teste
imunohistochimice pentru evaluarea receptorilor estrogenici şi progesteronici, pentru diverşi indici de
proliferare şi pentru statusul Her2neu.
Puncţia-biopsie este în prezent metoda care se foloseşte cel mai frecvent în occident pentru
diagnosticul tumorilor mamare, înlocuind aproape complet puncţia cu ac fin. Este folosită frecvent pentru
evaluarea leziunilor non-palpabile detectate prin screening mamografic. In cazul leziunilor suspecte de
malignitate, puncţia-biopsie permite diagnosticul înainte de intervenţia chirurgicală, de multe ori
micşorand numărul de intervenţii chirurgicale la care este supus pacientul. Puncţia-biopsie cu ghidaj
imagistic este utilă în special în cazul tumorilor profunde, care se palpeaza greu sau sunt mobile 12 .
In cazurile în care diagnosticul nu a putut fi pus preoperator prin puncţie cu ac fin sau puncţie-
biopsie se practică excizia tumorii cu examen extemporaneu.

3
 Diagnosticul tumorilor mamare prin examen extemporaneu urmăreşte stabilirea malignităţii şi
originea ductală, lobulară sau stromală a cancerului. In cazurile cu malignitate de graniţă diagnosticul
rămâne să fie stabilit prin examen histopatologic la parafină. Dificultăţi în stabilirea diagnosticului de
malignitate o pun în special anumite tipuri de carcinoame cum ar fi carcinomul lobular invaziv în care
dimensiunea celulei poate fi foarte mică. In carcinomul papilifer nu poate fi stabilită cu certitudine
invazia prin examen extemporaneu, acest lucru urmând a fi lămurit prin examenul la parafină
Marea majoritate a leziunilor mamare pot fi diagnosticate cu acurateţe folosind coloraţii obişnuite,
hematoxilină-eozină. Totuşi, sunt numeroase cazurile care pun probleme de diagnostic, acestea apărând în
special în proliferarile epiteliale şi necesitând efectuarea de examene imunohistochimice. Dificultăţile de
diagnostic apar mai frecvent în cazul materialului prelevat prin puncţie-biopsie şi se datorează trăsăturilor
morfologice comune pe care le au unele leziuni benigne şi maligne 13 .
In patologia mamara imunohistochimia are rol în diagnostic în principal în:
- diferenţierea leziunilor maligne de proliferarile benigne cum sunt diferitele forme de adenoze, cicatricea
radiară
- diagnosticul diferenţial între carcinomul in situ şi cel invaziv, cu identificarea zonelor de microinvazie
- diagnosticul diferenţial între carcinomul invaziv şi leziuni pseudoinvazive cum este carcinomul in situ
care apare în cadrul unei adenoze
- diagnosticul diferenţial: leziuni benigne cu potenţial de malignizare şi carcinomul in situ:
- între papilomul intraductal atipic şi carcinomul papilar in situ
- între un carcinom ductal in situ şi o hiperplazie intraductală
- diferenţierea între o neoplazie lobulară şi una ductală
- confirmarea originii mamare a unei metastaze
- identificarea micrometastazelor limfoganglionare alcătuite din celule izolate şi detectarea metastazelor
în limfoganglionii santinelă.
- identificarea invaziei vasculare
Celulele mioepiteliale sunt aproape întotdeauna prezente în leziunile benigne sau in situ şi lipsesc
întotdeauna din jurul celulelor maligne. Anticorpii folosiţi pentru identificarea celulelor mioepiteliale sunt
în special cei pentru: actina muşchiului neted, calponina, lanţul greu al miosinei muschiului neted
(SMMHC) şi p63 14 De mai mică importanţă şi mai rar folosiţi sunt cei pentru: proteina S100, citokeratine,
actine specifice muşchiului. Anticorpii pentru calponina şi miozina muşchiului neted pot fi folosiţi chiar
şi pentru diagnosticul diferenţial între leziunile invazive şi cele non- invazive in produsele citologice din
puncţia aspirativă cu ac fin15 .
Prognosticul cancerului mamar este in mare masură determinat prin folosirea markerilor
imunohistochimici corelat cu date de macroscopie si caracteristici histopatologice ale tumorilor apreciate
in coloratii obişnuite (hematoxilină-eozină).
Factorii care trebuiesc luaţi în studiu pentru stabilirea prognosticului cancerului mamar sunt:
dimensiunea tumorii, statusul limfoganglionilor axilar, tipul histologic al tumorii, gradul nuclear,
activitatea mitotică, statusul receptorilor pentru estrogeni şi progesteron, supraexpresia HER-2/neu, p53,
EGFR, Cathepsina D, MIB-1(ki67), densitatea microvascularizaţiei, PS2, bcl-214 .
Tratamentul cancerului de sân include tratamentul chirurgical, chimioterapia, iradierea loco-
regională şi tratamentul adjuvant hormonal. Tratamentul chirurgical poate fi conservator sau radical în
funcţie de indicaţii.

B.PARTEA SPECIALA

Obiective
Primul obiectiv al studiului a fost diagnosticul cancerului mamar atât din punct de vedere clinic
cât şi imagistic şi în special histopatologic şi imunohistochimic. Am analizat principalele simptome ale
bolii şi felul în care aspectele clinice au ajutat la stabilirea diagnosticului pozitiv.
Metodele imagistice care au rol extrem de important în diagnostic au fost analizate în corelaţie cu
testele diagnostice folosite pentru obţinerea unui diagnostic de certitudine.
Am analizat principalele metode de diagnostic folosite în Spitalul Colţea, importanţa şi ponderea
lor în stabilirea diagnosticului în funcţie de tipul histopatologic, modul în care introducerea de noi metode

4
a crescut precizia şi rapiditatea diagnosticului (puncţia cu ac fin, puncţia-biopsie, examenul
extemporaneu, excizia chirurgicală).
Unul din obiectivele principale ale lucrării a fost studiul rolului imunohistochimiei în diagnosticul
cancerului mamar. In acest sens am studiat cazurile în care imunohistochimia a jucat un rol important în
diferenţierea tumorilor benigne de cele maligne şi în stabilirea diagnosticului în cazul diverselor tipuri
histopatologice de cancer mamar.
Un alt obiectiv important a fost studiul factorilor care joaca rol în prognosticul cancerului mamar
şi al corelatiei dintre aceştia.
In analiza cazurilor din lotul studiat am urmărit iniţial frecvenţa pe sexe şi grupe de vârstă urmată
de stabilirea principalelor caracteristici macroscopice ale tumorilor: dimensiuni, aspect, consistenţă.
Cazurile studiate au fost împărţite după tipul histopatologic în mai multe grupe şi au fost studiate
separat din punct de vedere al principalelor aspecte histopatologice şi imunohistochimice. Cele mai multe
tumori mamare luate în studiu s-au încadrat în una din urmatoarele trei categorii: carcinom mamar ductal
invaziv, carcinom mamar mixt (ductal invaziv şi lobular invaziv) sau carcinom mamar lobular invaziv.
Pentru aceste trei tipuri histopatologice am studiat corelaţia între diverşii factori cu rol în prognosticul
bolii.
Am urmărit analiza profilului hormonal al tumorilor în funcţie de gradul histologic şi corelaţia
între profilul hormonal şi pozitivitatea c-erbB2.
Un alt obiectiv a fost studierea corelaţiei între gradul histologic şi pozitivitatea EGFR în celulele
tumorale ale diverselor tipuri histopatologice de cancer mamar. Pozitivitatea EGFR în celulele tumorale a
fost analizată şi în funcţie de profilul hormonal al tumorilor.
Prezenţa metastazelor limfoganglionare a fost urmărită în corelaţie cu pozitivitatea EGFR,
pozitivitatea p53 şi valoarea factorului de proliferare nucleara ki67.
Pozitivitatea celulară la p53 a fost analizată în corelaţie cu dimensiunea tumorii, gradul histologic
şi prezenţa receptorilor hormonali.
Valoarea factorilor de proliferare tumorală a fost studiată în raport cu dimensiunea tumorii,
profilul hormonal, pozitivitatea p53.

Crite rii de includere a pacientilor in lotul de studiu:

Lotul de studiu este alcǎtuit din pacienţii cu cancer mamar cǎrora le-au fost examinate histopatologic
tumori mamare obţinute prin excizie chirurgicală sau puncţii-biopsii din tumori mamare în laboratorul de
anatomie patologicǎ al spitalului Clinic Colţea. Pacienţii provin din serviciile de chirurgie, oncologie şi
radioterapie sau radiologie ale spitalului Clinic Colţea.
Este vorba despre un studiu prospectiv desfǎşurat în perioada ianuarie 2002 – decembrie 2008.
Lucrarea de faţǎ a fost efectuatǎ prin analiza a 642 de pacienţi cu cancer de sân. De la aceştia au fost
examinate piese pentru diagnostic histopatologic în laboratorul de anatomie patologicǎ al Spitalului Clinic
Colţea şi a fost efectuat examen imunohistochimic pentru precizarea diagnosticului sau în scop prognostic
la Institutul Victor Babeş. Lotul conţine pacienţi diagnosticaţi cu carcinom mamar in situ sau invaziv şi
alte tipuri de tumori maligne ale sânului (mezenchimale, limfoame, etc).

Criteriile de includere în studiu sunt urmatoarele:

- pacienţii sǎ aibǎ diagnostic histopatologic de cancer mamar pus prin examinarea la parafinǎ a
piesei de rezecţie sau a unei puncţii-biopsii din tumora mamarǎ, indiferent de vârstǎ sau sex,
- pacienţilor sǎ li se fi efectuat examene imunohistochimice în scop diagnostic sau prognostic pe
piesa de rezecţie sau pe puncţie-biopsie

Piesele examinate provin din urmǎtoarele tipuri de intervenţii chirurgicale:

- mamectomii – 527 de cazuri
- sectorectomii pentru cancer +/- limfadenectomii- 66 de cazuri
- puncţii biopsii – 59 de cazuri (10 urmate de mamectomii)
- biopsii din metastaze limfoganglionare de carcinom mamar, fǎrǎ tumorǎ mamarǎ detectatǎ iniţial
în 6 cazuri.
Cazurile cu recidive sau noduli de permeaţie şi cele cu metastaze limfoganglionare au avut de asemenea
examen histopatologic din tumora mamarǎ.
5
 Piesele de mamectomie – în numǎr de 527 de cazuri – sunt obţinute în urma intervenţiilor
chirurgicale pentru cancer mamar diagnosticat prin puncţie cu ac fin, puncţie-biopsie, examen
extemporaneu sau examen la parafinǎ. La 512 cazuri s-a efectuat şi evidare ganglionarǎ axilarǎ.
Incepând din anul 2006 a fost introdusǎ în algoritmul de diagnostic al cancerului mamar puncţia
biopsie. Materialul obţinut prin aceastǎ manevrǎ a fost prelucrat histopatologic şi în toate cele 59 de
cazuri de puncţii biopsii luate în studiu piesa a fost trimisǎ pentru examinare imunohistochimicǎ. La 10
din cele 59 de cazuri s-a efectuat mamectomie cu limfadenectomie axilarǎ.
In 6 cazuri au fost examinate metastaze limfoganglionare axilare de carcinom mamar în condiţiile
absenţei tumorilor mamare vizibile clinic sau imagistic în momentul diagnosticǎrii metastazei. Şi aceste
piese au fost examinate şi trimise pentru analizǎ imunohistochimicǎ şi incluse în studiu, în toate cazurile
fiind ulterior diagnosticatǎ şi excizatǎ şi formaţiunea tumoralǎ mamarǎ.
Cele 642 de cazuri care au fost examinate histopatologic în serviciul de anatomie patologicǎ Colţea şi
la care au fost efectuate examinǎri imunohistochimice la Institutul Victor Babeş fac parte dintr- un total de
761 cazuri de cancer mamar diagnosticat în Spitalul Clinic Colţea în cei 7 ani de studiu. Cauzele pentru
care la 119 paciente aceste date nu au putut fi obţinute sunt:
- examinarea imunohistochimica nu a fost efectuatǎ ca urmare a faptului cǎ pe de o parte la
începutul perioadei de studiu aceastǎ procedurǎ nu fǎcea parte din algoritmul standard de
diagnostic şi prognostic al cancerului mamar
- o parte din pacienţi nu au venit sǎ îşi ridice probele pentru examen imunohistochimic
- o parte dintre pacienţi au fost pierduţi din analiza ca urmare a migrǎrii acestora în alte servicii sau
ca urmare a decesului
Cele mai multe tumori studiate au avut aspect de carcinom ductal invaziv, carcinom lobular
invaziv sau carcinom mamar mixt, ductal invaziv şi lobular invaziv. Majoritatea cancerelor mamare
multicentrice sau bilaterale din lotul studiat se încadreazǎ în una din aceste categorii. Am avut 12 cazuri
de cancere mamare multicentrice: douǎ cazuri cu trei tumori în acelaşi sân, toate trei cu aspect de
carcinom mamar ductal invaziv în ambele cazuri şi 10 cazuri cu douǎ tumori invazive în acelaşi san – un
caz de carcinom mamar mucipar şi carcinom mamar ductal invaziv, 5 cazuri de carcinoame ductale
invazive cu dublǎ localizare, 3 cazuri cu aspect de carcinom mamar lobular invaziv cu dublǎ localizare şi
un caz cu arhitecturǎ mixtǎ de carcinom mamar ductal invaziv şi lobular invaziv în ambele localizari. Se
observǎ cǎ în majoritatea cazurilor (91,66%) tumorile multicentrice din acelaşi sân au avut acelaşi aspect
histopatologic. In privinţa bilateralitǎţii au fost 16 cazuri în lotul studiat, 5 cazuri cu tumori sincrone, unul
de carcinom mamar ductal invaziv asociat cu leiomiosarcom, 3 cazuri de carcinom mamar ductal invaziv
în ambii sâni şi un caz cu aspect de carcinom mixt ductal invaziv şi lobular invaziv în ambii sâni. Dintre
cazurile metacrone (11) 5 au fost reprezentate de carcinom lobular invaziv, 2 cazuri de carcinom ductal
invaziv în ambii sâni, 2 cazuri au avut în ambii sâni tumori cu arhitecturǎ mixtǎ, ductal invaziv şi lobular
invaziv şi douǎ cazuri au avut tumori diferite în fiecare sân, în unul carcinom ductal invaziv şi în celǎlalt
carcinom lobular invaziv. Menţionǎm cǎ au fost excluse din studiu cazurile cu carcinom mamar bilateral
metacron în care prima tumorǎ mamarǎ a fost diagnosticatǎ în afara perioadei de studiu.
In analiza pe grupe de vârstǎ a cazurilor de carcinom mamar ductal invaziv, lobular invaziv şi
mixt - ductal invaziv şi lobular invaziv sunt excluse cele 12 cazuri bilaterale şi cele 16 multicentrice. Am
analizat în continuare pentru aceste trei tipuri histologice doar cazurile cu tumori unice.
Diagnostic:
Pentru precizarea diagnosticului pozitiv de cancer mamar in lotul studiat s-a folosit triplul test
diagnostic bazat pe examinarea clinicǎ, imagisticǎ (de cele mai multe ori mamograficǎ) şi
anatomopatologicǎ.
Pentru precizarea diagnosticului a fost folosită imunohistochimia în 97 de cazuri dintre care 64 de
cazuri de cancer mamar, în următoarele situaţii:
- diagnosticul diferenţial între un carcinom intraductal de grad jos şi un carcinom lobular in situ
- identificarea sau confirmarea microinvaziei în cazul carcinoamelor in situ asociate cu microinvazie
- diagnosticul diferenţial între papilomul intraductal şi carcinomul papilifer in situ
- identificarea celulelor maligne reziduale în cazurile cu tratament citostatic preoperator în care pe piesa
de rezecţie infiltratul malign este restrâns şi alcătuit din celule cu dimensiuni mici
- confirmarea malignităţii în leziuni care puneau problema unui diagnostic diferenţial cu o leziune
benigna (de tipul adenoza sclerozantă, cicatrice radiară)
6
- confirmarea unui tip histologic particular de carcinom mamar
- confirmarea tipului histologic în tumorile mezenchimale maligne şi diagnosticul diferenţial cu un
carcinom mamar metaplazic
- confirmarea originii limfoide a unei tumori şi stabilirea tipului histologic
- confirmarea originii mamare a unei metastaze limfoganglionare sau cutanate
- detectarea micrometastazelor limfoganglionare de carcinom mamar
TEHNICA FOLOSITA:
Metoda imunohistochimică utilizată în Institutul Victor Babeş este o standardizare în laboratorul
propriu a metodei indirecte tristadiale a lui HSU, cu complex avidină-biotină, modificată de Bussolati. In
laboratorul Institutului Victor Babeş a fost înlocuită avidina-biotina cu streptavidina-biotina; demascarea
antigenelor s-a facut prin fierbere la oala cu presiune sau în cuptorul cu microunde, în tampon citrat la
pH=6, un timp variabil, în funcţie de antigen.
Tehnica utilizată a fost următoarea: secţiuni de 3-5µ grosime, deparafinate, sunt trecute într-o
soluţie de apa oxigenata 0.3%, în alcool metilic pentru inhibarea peroxidazei endogene; dupa rehidratare
secţiunile sunt spălate în tampon fosfatat salin pH=7 (PBS); acolo unde este necesar se face un
pretratament prin fierbere. Secţiunile se incubează apoi 20 min. cu ser normal pentru legarea situsurilor
nespecifice de tip Fc, după care se aplică anticorpul primar în diluţia de lucru şi se incubează peste
noapte. A doua zi se spală, se incubează cu anticorpul secundar 30 min. la TC şi apoi cu complexul
Streptavidină-Biotină (LSAB 2 sau LSAB +, DAKO), 45 min. După spălare în apă curentă se
developează într-o soluţie de 3,3′- diaminobenzidină ( DAB), 10 mg în 88 ml PBS şi 0.025% apă
oxigenată. DAB scindată de peroxidaza liberă din complexul ABC produce un precipitat de culoare
brună, localizând net antigenul căutat, fie în citoplasmă, fie în nucleu. Pentru localizarea nucleară se
amplifică semnalul cu ajutorul unei soluţii de clorură de cobalt sau de nichel, 2%. Contracolorarea
nucleară: hematoxilina Mayer, pentru antigene citoplasmatice şi verde de metil pentru antigene nucleare;
deshidratare şi montare în balsam. Aceasta metodă IHC este relativ simplă, iar amplificarea semnalului
obţinut este optimă.

Rezultate si discutii:
ROLUL IMUNOHISTOCHIMIEI IN DIAGNOSTICUL CANCERULUI MAMAR:
DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR IN SITU
Intr-un număr redus de cazuri a fost necesară efectuarea de examene imunohistochimice pentru a
diferenţia o neoplazie intraductală de grad jos de o neoplazie lobulară. Aceasta s-a facut cu ajutorul
citokeratinei CK34BetaE12 care este pozitivă în majoritatea neoplaziilor lobulare şi negativă în 92% din
carcinoamele ductale şi al E-caderinei care este pozitivă în carcinoamele ductale şi negativa în cele
lobulare.
Au fost identificate 4 cazuri de carcinom lobular in situ detectate întâmplător, în asociere cu
leziuni benigne care au fost confirmate prin examen imunohistochimic.
Treizeci şi una de paciente au avut diagnosticul de carcinom mamar ductal in situ, reprezentând un
procent de 4,9% din carcinoamele mamare (634) din lot.
Pentru cele 31 de cazuri s-au efectuat markeri pentru celule mioepiteliale – în special actina
muşchiului neted, p63, CD10, CK5/6, mai rar calponina şi SMMC - care au confirmat natura in situ a
leziunii. 18 de cazuri au fost de grad înalt dintre care 12 de tip comedocarcinom. 7 cazuri au fost de grad
intermediar.
DIAGNOSTICUL CARCINOMULUI MICROINVAZIV
Din cele 634 de carcinoame mamare luate în studiu 6 au fost carcinoame mamare intraductale
asociate cu microinvazie (0,89%). Aceasta a fost confirmată şi/sau identificată cu ajutorul markerilor
pentru celule mioepiteliale: CK 5/6, actina muşchiului neted, p63, CD10, calponina, SMMC.
DIAGNOSTICUL CARCINOMULUI REZIDUAL POST TRATAMENT
Din totalul de 678 de tumori mamare, 490 au fost diagnosticate prin puncţie cu ac fin sau/şi
puncţie-biopsie şi au primit tratament chimioterapic ca prima etapa a tratamentului.
Intr-un număr mic de cazuri (6 paciente) chimiotratate înainte de intervenţia chirurgicală prezenţa
infiltratului carcinomatos în glanda mamară nu a putut fi dovedită cu certitudine numai prin examen
histopatologic în coloraţii obişnuite infiltratul carcinomatos având aspect asemanator cu infiltratul

7
inflamator. Imunohistochimia a evidenţiat prezenţa celulelor maligne reziduale cu ajutorul
citocheratinelor CK 19 şi MNF116.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL INTRE O LEZIUNE MAMARA BENIGNA SI UNA
MALIGNA
Treizeci şi patru de cazuri au fost examinate imunohistochimic pentru a face diagnosticul între o
leziune benignă şi una malignă, în principal pentru confirmarea leziunilor de adenoză sclerozantă şi
cicatrice radiară şi excluderea unui carcinom.
Diagnosticul în urma efectuării markerilor imunohistochimici a fost de: 30 cazuri adenoză
sclerozantă, 2 cazuri cicatrice radiara şi în 1 caz s-a confirmat suspiciunea de carcinom tubular asociat
leziunii de adenoză sclerozantă. S-au efectuat markeri pentru celulele mioepiteliale: actina muşchiului
neted, p63, CD10 care au fost pozitivi pentru leziunile benigne şi negativi în cazul carcinomului tubular.
DIAGNOSTICUL TUMORILOR MEZENCHIMALE MALIGNE
Imunohistochimia a fost folosită în diagnosticul tumorilor mezenchimale mamare, în stabilirea
tipului histologic şi a malignităţii acestor tumori. In lotul studiat am avut 4 tumori phyllodes malignizate
şi două cazuri de sarcoame: un leiomiosarcom la o pacientă care prezenta carcinom mamar ductal invaziv
în sânul contralateral şi un osteosarcom mamar.
DIAGNOSTICUL LIMFOAMELOR MAMARE
In lotul studiat am avut două limfoame mamare, ambele reprezentând determinări de limfom
malign non- hodgkinian unul cu celulă mică, celălalt cu celula mare.
CONFIRMAREA ORIGINII MAMARE A UNEI METASTAZE LIMFOGANGLIONARE
In 6 cazuri a fost necesară efectuarea de examene imunohistochimice pentru confirmarea originii
mamare a unei metastaze limfoganglionare. In toate cazurile tabloul clinic era dominat de prezenţa
adenopatiilor axilare, motiv pentru care s-a efectuat iniţial excizia chirurgicală a limfoganglionilor.
Examenul imunohistochimic a confirmat diagnosticul de metastază de carcinom mamar pus pe examenul
histopatologic în coloraţii uzuale.
DETECTAREA MICROMETASTAZELOR LIMFOGANGLIONARE
In două cazuri de carcinom mamar, unul lobular şi celălalt ductal invaziv a existat suspiciunea de
submicrometastaze, cu diametrul sub 0,02cm pentru care s-a efectuat examen imunohistochimic. Acesta a
confirmat cu ajutorul citokeratinelor (MNF116) micrometastazele.

ROLUL IMUNOHISTOCHIMIEI IN PROGNOSTICUL CANCERULUI MAMAR:

Factorii de prognostic au fost studiaţi separat pentru pacienţii de sex masculin şi feminin iar pentru
pacienţii de sex feminin pentru fiecare tip histologic de cancer mamar.
In lotul studiat am avut 7 cazuri de cancer mamar la bărbaţi deci un procent de 1,09% faţă de
datele din literatură care menţionează 1%1 . Vârsta medie a fost mai înaintată decât la femei - 67,2ani.
Toate cazurile au fost de carcinom mamar ductal invaziv cu valori medii ale diametrului tumorii de
2,7cm. Markerii imunohistochimici au arătat o pozitivitate marcată pentru receptorii estrogenici şi
progesteronici. P53 a fost pozitiv în 3 cazuri, c-erbB2 în două cazuri iar valorile factorului de proliferare
nucleară ki67 au fost în general scăzute, sub 5% pentru 4 cazuri şi între 5-20% pentru 2 cazuri. Un singur
caz a avut ki67 între 21-50%.
Dintre pacienţii de sex feminin cele mai multe cazuri studiate au fost de carcinom mamar ductal
invaziv - 426 cazuri (70,52%), carcinom mixt, ductal invaziv şi lobular invaziv - 67 de cazuri (10,91%) şi
carcinom mamar lobular invaziv – 20 cazuri (3,25%).

Pentru aceste trei tipuri histologice principale analiza pe grupe de vârstă a arătat: majoritatea
pacientelor au vârsta cuprinsă între 40-79 de ani, mai mult de jumătate situându-se în decadele 6 şi 7 de
viaţă.
Pentru cazurile la care s-a facut excizia formaţiunii tumorale s-a putut studia dimensiunea tumorii.
Pentru toate cele trei tipuri principale de carcinom mamar cele mai multe formaţiuni tumorale au avut
dimensiuni între 2 şi 4,9cm, încadrându-se în categoria pT2 din clasificarea pTNM. Este de menţionat că
în cazul carcinomului ductal invaziv 81,23% din cazuri au fost pT2 şi numai 9,76% din cazuri au avut
dimensiuni între 1 şi 1,9cm în timp ce în cazul carcinomului mixt 55,17% din cazuri au fost pT2 şi
31,03% au avut dimensiuni între 1 şi 1,9cm. Carcinomul lobular invaziv a avut un procent de 40% din
8
cazuri cu dimensiuni între 2 şi 4,9cm, un procent de 25% din cazuri cu dimensiuni între 1 şi 1,9cm.
Cazurile cu dimensiuni peste 5cm sunt mai frecvente în grupa carcinoamelor lobulare invazive – 30% - în
multe cazuri dimensiunea tumorii a fost dificil de precizat din cauza aspectului caracteristic
carcinoamelor lobulare, fiind vorba de placarde slab delimitate şi nu de tumori stelate ca în cazul
majorităţii carcinoamelor ductale invazive.
Pentru gradarea carcinomului mamar s-a folosit sistemul Bloom-Richardson care are un grad de
subiectivitate1 . Gradul histologic este unul din cei mai importanţi factori de prognostic ai carcinoamelor
mamare.
Cele mai multe carcinoame mamare studiate au avut gradul histologic I: 45,07% din CDI, 43,28%
din carcinoamele mixte, 90% din carcinoamele lobulare invazive, urmate ca frecvenţă de gradul II şi apoi
de gradul III. Carcinomul mamar lobular invaziv este aproape întotdeauna de grad I cu excepţia cazurilor
de carcinom lobular pleomorf, fiind caracterizat de un pleomorfism celular redus şi de puţine mitoze.
Alţi factori de prognostic importanţi analizaţi pe secţiunile histopatologice din formaţiunile
tumorale, colorate hematoxilină-eozină au arătat prezenţa invaziei limfovasculare într- un număr relativ
redus de cazuri: 6,68% pentru CDI şi 10,34% pentru carcinomul mixt, date comparabile cu cele din
literatură 16 .Cazurile de carcinom lobular invaziv nu au avut invazie limfovasculară. Invazia
limfovasculară este un factor de prognostic important în cancerul mamar, fiind o etapă a procesului de
metastazare şi una din cauzele principale de morbiditate şi mortalitate.
Limfadenectomie a fost facuta in 377 de cazuri de CDI, 55 de cazuri de carcinom mixt şi în toate
cele 20 de cazuri de carcinom lobular invaziv. Pentru carcinomul ductal invaziv se observă un procent
mare de cazuri, de 68,96% care au avut metastaze în limfoganglionii axilari. La 67,27% din cazurile de
carcinom mixt au fost găsite metastaze în limfoganglionii axilari iar in cazul carcinomului lobular
invaziv 14 cazuri din 20 (70%) au avut metastaze în limfoganglionii axilari, majoritatea (10cazuri - 50%)
având metastaze în 1-3 limfoganglioni.
Markerii imunohistochimici folosiţi pentru aprecierea prognosticului pacientelor cu cancer mamar
şi pentru ghidarea tratamentului adjuvant şi care au fost studiaţi sunt: receptorii pentru estrogeni şi
progesteron, c-erbB2, factorul de proliferare nucleară ki67, proteina p53, EGFR în celulele tumorale.
In privinţa receptorilor pentru estrogeni şi progesteron am găsit o corelaţie între pozitivitatea
acestor receptori şi gradul histologic conformă cu datele din literatură 17 . Proporţia de cazuri estrogen şi
progesteron pozitive din lotul studiat scade pe măsură ce creşte gradul histologic.
Pozitivitatea C-erbB2 a fost studiată corelat cu pozitivitatea pentru receptorii hormonali. 81,68%
din cazurile CDI şi 88,05% din cazurile de carcinom mixt au fost negative pentru c-erbB2.
In grupul pacientelor c-erbB2 negative există un procent mare de cazuri cu pozitivitate pentru
estrogeni şi progesteron – 69,07% pentru CDI şi 59,57% pentru carcinomul mixt. Procentul de cazuri
negative pentru ambele tipuri de receptori este 15,46%, respectiv 10,63%. Din datele examinate nu reiese
existenţa unei corelaţii între pozitivitatea receptorilor hormonali şi negativitatea c-erbB2 prin lipsa
semnificaţiei statistice, valoarea p fiind peste 0,05.
Pentru carcinomul lobular invaziv 19 cazuri au fost negative pentru c-erbB2 şi un caz a avut
pozitivitate membranară slabă (+) pentru c-erbB2, ceea ce este caracteristic acestui tip histologic de
carcinom.
In studiul nostru nu se poate stabili o corelaţie semnificativǎ statistic între prezenţa receptorilor
hormonali şi absenţa c-erbB2 deşi ambele sunt asociate în literatură cu un prognostic bun18 .
27% din cazurile CDI şi 14,92% din cazurile de carcinom mixt au avut pozitivitate EGFR în
celulele tumorale, numărul cazurilor de carcinom ductal invaziv fiind mai mare decât al celor de carcinom
mamar mixt. Se observă prezenţa unei corelaţii cu gradul histologic pentru ambele tipuri histologice
concordant cu datele din alte studii 19 . Cu cât gradul histologic este mai mare apare un procent mai mare
de cazuri EGFR pozitive, atât gradul histologic înalt cât şi pozitivitatea celulară la EGFR fiind asociate cu
un prognostic defavorabil.Un număr redus de cazuri de carcinom lobular invaziv (3) au avut pozitivitate
celulară pentru EGFR.
Am analizat şi corelaţia între pozitivitatea celulară pentru EGFR şi statusul hormonal: exista o
corelaţie puternică între pozitivitatea celulară pentru EGFR şi negativitatea pentru receptorii hormonali în
cazul carcinoamelor ductale invazive şi a celor mixte ductal invazive şi lobular invazive. Datele din
studiul nostru susţin relaţia inversă între pozitivitatea EGFR şi cea pentru receptorii hormonali
pozitivitatea EGFR având rolul de factor de prognostic negativ iar pozitivitatea pentru receptorii
9
hormonali rol de factor de prognostic bun. De asemenea există studii care arată o rezistenţă la terapia
antihormonală corelată cu pozitivitatea celulară pentru EGFR20 .
Pentru cele 377 de cazuri CDI şi cele 55 de cazuri de carcinom mixt la care s-a făcut
limfadenectomie axilară am analizat corelaţia între numărul de limfoganglioni pozitivi şi pozitivitatea
EGFR în celulele tumorale. Procentele obţinute au confirmat datele din literatură că pozitivitatea EGFR
este asociată cu un grad ridicat de metastazare, cu un prognostic prost şi cu un grad crescut de rezistenţă
la chimioterapie 21 .
Analiza p53 s-a făcut la 350 dintre carcinoamele ductale invazive şi la 60 dintre carcinoamele
mixte ductale şi lobulare invazive. Dintre acestea 158 de CDI (45,14%) şi 23 de carcinoame mixte
(38,33%) au fost pozitive la p53, un procent care se încadrează în datele din literatură unde procentele de
cazuri p53 pozitive variază între 33-55% 22 . Analiza corelaţiei între p53 şi dimensiunea tumorii s-a facut
pe 313 carcinoame ductale invazive şi pe 56 carcinoame mixte la care am avut date privind
dimensiunea tumorii şi la care s-a lucrat p53. Pe măsură ce diametrul tumorii a crescut şi proporţia de
cazuri p53 pozitive a fost mai mare, ceea ce confirmă existenţa unei corelaţii între dimensiunea mare a
tumorii şi pozitivitatea p53, ambele considerate factori de prognostic defavorabil (valori semnificative
statistic p<0,05).
Analiza datelor din studiul nostru nu a arătat o corelaţie clară între pozitivitatea p53 şi gradul
histologic pentru carcinomul ductal invaziv şi pentru cel mixt (p> 0,5) deşi atât gradul histologic înalt cât
şi pozitivitatea p53 sunt considerate factori de prognostic defavorabil iar unele studii din literatură afirmă
existenţa unei asemenea corelaţii 23 .
Studiul corelaţiei între pozitivitatea p53 şi receptorii hormonali a arătat: cazurile p53 negative
asociază de cele mai multe ori pozitivitate la receptorii hormonali, în special la cei estrogenici dar cazurile
pozitive la receptorii hormonali sunt în proporţie mai mică negative la p53. In grupul cazurilor p53
pozitive 28,48% din cazurile CDI şi 34,78% din cazurile de carcinom mixt sunt negative la ambele tipuri
de receptori hormonali, 33,54% , respectiv 39,12% sunt negative pentru estrogeni şi 46,2%, respectiv
69,56% sunt negative pentru progesteron, datele fiind valide statistic(p<0,05) doar în cazul carcinomului
ductal invaziv. După cum arată şi alte studii 24 , este posibilă o corelaţie între pozitivitatea pentru
receptorii hormonali şi negativitatea p53, ambii, factori de prognostic bun în cancerul mamar.
In cazul carcinomului lobular invaziv 2 din 20 de cazuri au fost pozitive pentru p53 (10%), un
procent mare comparativ cu datele din literatură (3%) 25 , iar EGFR a fost pozitiv în celulele tumorale în 3
cazuri. Cele două cazuri pozitive p53 au fost ER+PGR+, EGFR-, au avut grad histologic I şi au avut
metastaze în unu, respectiv trei limfoganglioni axilari.
Relaţia între p53 şi metastazele limfoganglionare a fost examinată pe un număr de 325 de cazuri
de CDI şi 52 de cazuri de carcinom mixt.
Din cazurile CDI cu metastaze limfoganglionare (226) 53,53% (121) au fost p53 pozitive iar din
cazurile de carcinom mixt cu metastaze limfoganglionare (34) 61,76% (21) au fost p53 pozitive. Nu toate
tumorile care au dat metastaze axilare sunt p53 pozitive dar tumorile p53 pozitive au risc mai mare de
metastaze în limfoganglionii axilari.
Analiza factorului de proliferare nucleară ki67 s-a făcut pe un număr de 332 de carcinoame
ductale invazive 54 carcinoame mixte ductale şi lobulare invazive. (la restul cazurilor s-au efectuat alţi
factori de proliferare nucleară, ex PCNA). Rezultatul marcajului l-am împărţit în patru grupe: 1) ki67<5%
2) ki67 între 6-20%, 3) ki67 între 21-50% 4) ki67>51%. Se observă un procent mare de cazuri sub 20% -
64,75% pentru CDI, 79,62% pentru carcinomul mixt şi un procent mic al cazurilor cu valori peste 50% -
9,33% pentru CDI, 5,55% pentru carcinomul mixt. Majoritatea carcinoamelor lobulare invazive au un
index de proliferare scăzut cu 14 cazuri cu valori sub 5%, 3 cazuri sub 20% şi un singur caz cu valoare de
25% (între 21-50%).
Din datele lotului studiat reiese că nu există o relaţie între valoarea ki67 şi dimensiunea tumorii
pentru carcinomul ductal invaziv şi carcinomul mixt. Deoarece numărul de cazuri de carcinoame lobulare
pure la care s-a studiat valoarea ki67 a fost mic (18) nu se pot trage concluzii cu privire la relaţia între
aceste valori şi dimensiunea tumorii mai ales că majoritatea carcinoamelor lobulare invazive se
încadrează la valori ale ki67 sub 5%.
Raportul între valoarea ki67 şi receptorii hormonali am studiat-o pe un număr de 332 de cazuri de
carcinom ductal invaziv şi 54 de cazuri de carcinom mixt. Se observă o corelaţie clară între valoarea ki67
şi negativitatea receptorilor pentru estrogeni şi progesteron conformă cu datele din literatură 26
10
 Relaţia între ki67 şi prezenţa metastazelor limfoganglionare s-a făcut pentru un număr de 295 de
cazuri CDI şi 50 de cazuri de carcinom mixt observandu-se o corelaţie între aceşti doi factori de
prognostic. Pentru carcinomul lobular invaziv toate cele 6 cazuri fără metastaze au valori ki67 sub 5%. 7
din cele 8 cazuri cu metastaze în 1-3 limfoganglioni au ki67 sub 5% şi doar un caz are ki67 în intervalul
6-20%. Din cele 4 cazuri cu metastaze limfoganglionare în peste 3 limfoganglioni unul a avut valoarea
ki67 sub 5%, 2 între 6-20% şi 1 peste 21-50% fără a se putea stabili o corelaţie clară între aceste valori.
Corelaţia între valorile ki67 şi p53 este analizată pe 320 de cazuri de carcinom ductal invaziv şi 51
de cazuri de carcinom mamar mixt. Se observă o corelaţie între valorile ki67 şi p53, pentru carcinomul
ductal invaziv corespunzatoare datelor din literatură 27 sugerând faptul că atât valoarea mare a ki67 cât şi
pozitivitatea p53 sunt factori de prognostic prost dar datele sunt decât parţial confirmate statistic.
Pentru carcinomul lobular invaziv corelaţia între p53 şi ki67 nu este clară fiind prea puţine cazuri
studiate. Unul din cazurile p53 pozitive are ki67 între 6-20% şi unul între 21-50%.
Pentru celelalte tipuri histologice cazurile sunt în număr redus neputându-se face o analiză
statistică a corelaţiei dintre diferiţi markeri semnificativi pentru prognostic.
Cazul de carcinom mamar tubular a avut un aspect tipic şi un marcaj imunohistochimic
caracteristic, cu pozitivitatea mare pentru receptorii hormonali (ER 80%, PGR 70%), c-erbB2 negativ,
EGFR negativ, ki-67-5%, p53 negativ, în concordanţă cu prognosticul bun pe care îl asociază deobicei
acest tip de carcinom1 .
Am avut 3 cazuri de carcinom mamar medular, toate cu aspect histopatologic tipic. Componenta
intraductală a fost absentă, la fel şi invazia cutanată, limfovasculară sau mamelonară. Nici unul din cele
trei cazuri nu a prezentat metastaze în limfoganglionii axilari ceea ce este frecvent întâlnit în cazul
carcinoamelor medulare datele din literatură precizând că sub 10% din carcinoamele medulare au
metastaze limfoganglionare1 .
Din punct de vedere al marcajului imunohistochimic două cazuri au avut aspect tipic pentru
carcinomul medular cu lipsa receptorilor estrogenici. Unul din cazuri a fost pozitiv pentru receptorii
estrogenici într-un procent de 5-10%. Toate cazurile au fost negative pentru receptorii progesteronici iar
marcajul c-erbB2 în două cazuri a fost slab pozitiv, aspect concordant cu datele din literatură1 . P53 a fost
pozitiv în procente mari iar factorii de proliferare nucleară au fost concordanţi cu gradul mare de
proliferare al acestui tip de carcinom. EGFR a fost negativ în toate cele trei cazurile cu pozitivitate
scăzută în vase în unul din cazuri.
Este de menţionat că cel de al doilea caz, apărut la pacienta de 57 de ani a reprezentat a doua
neoplazie, acesta fiind diagnosticată cu un adenocarcinom endometrial de tip endometrioid viloglandular,
bine diferenţiat, infiltrant în 2/3 din grosimea miometrului cu 3 luni înainte de diagnosticarea tumorii
mamare.
Am avut 11 carcinoame mucipare în studiu. Majoritatea carcinoamelor mucipare au apărut la
paciente în vârstă, în decadele 7-8 de viaţă dar unul din cazuri a apărut la o pacientă de 40 de ani.
Diagnosticul a fost pus prin puncţie cu ac fin doar în 5 cazuri din cele 11 din cauza paucicelularităţii, a
dimensiunilor mici ale celulelor şi aspectului bine delimitat de pe mamografie compatibil şi cu o leziune
benignă. In 4 cazuri diagnosticul a fost pus prin examen extemporaneu iar în 2 cazuri nu s-a putut pune
diagnosticul decat pe examenul la parafină cu totalizarea ulterioară.
Din cele 11 formaţiuni tumorale, 9 au avut aspect histopatologic de carcinom mucipar pur şi două
de carcinom mixt, cu mici zone de carcinom ductal invaziv.
Rata metastazelor în limfoganglionii axilari este foarte scăzuta în grupul carcinoamelor mucipare.
Din cele 9 cazuri la care s-a facut limfadenectomie doar în două cazuri au fost prezente metastaze într- un
număr redus de limfoganglioni. In unul din cele două cazuri a fost un carcinom mixt, mucipar cu zone de
carcinom ductal invaziv ceea ce explică prezenţa metastazelor axilare.
Se observă pozitivitatea pentru receptorii estrogenici în majoritatea cazurilor (90%) cu valori
destul de mari, între 10% si 60%. Pozitivitatea pentru receptorii progesteronici a fost prezentă în 9 cazuri
(80%), cu valori în general mai mici decât în cazul receptorilor estrogenici.Pozitivitatea pentru receptori
estrogenici şi progesteronici este o caracteristică a carcinomului mucipar, datele din literatură menţionând
o pozitivitate pentru receptorii estrogenici în peste 90% din cazuri şi pentru cei progesteronici într-o
proporţie mai mică, în peste 70% din cazuri1 .
Toate cazurile au fost negative pentru c-erbB2 iar pozitivitatea pentru p53 a fost prezentă în 9
cazuri cu valori cuprinse între 10 şi 30% în 8 cazuri şi un singur caz a avut valori de 80%; valoarea medie
11
a fost de 20,9%. Cazul care a avut valoarea p53 de 80% a avut şi receptori hormonali absenţi şi o
dimensiune mare a tumorii dar metastazele axilare au fost absente. Valoarea indicatorilor de proliferare
nucleară (ki67) a fost scăzută, cuprinsa între 5% şi 40%. Marcajul EGFR în celulele tumorale a fost
absent în toate cazurile, ceea ce sugerează un prognostic bun iar microangiogeneza a fost marcată în unul
din cazuri şi mai puţin evidentă în alte două.
In lotul studiat am avut următoarele tumori cu arhitectură papilară: 10 cazuri de carcinom
intraductal cu arhitectură papilară: două cazuri de carcinom intraductal cu grad jos de malignitate de tip
papilar şi 8 cazuri de carcinom papilifer intrachistic, două cazuri de carcinom papilifer intraductal cu zone
de microinvazie şi 7 cazuri de carcinom papilifer invaziv.
Desi majoritatea tumorilor invazive sunt în stadiul T2 au o agresivitate scăzută cu absenţa invaziei
vasculare şi cutanate şi fără prezenţa metastazelor limfoganglionare. Un singur caz din 9 a avut metastaze
în 3 limfoganglioni axilari, caz în care pe lângă zonele cu aspect papilar au fost prezente şi zone cu aspect
de carcinom ductal invaziv şi lobular invaziv. Acest caz a fost însoţit şi de prezenţa invaziei
limfovasculare. Aspectul macroscopic a fost în 7 cazuri de formaţiune tumorală bine delimitată, cu zone
chistice caracteristic carcinomului papilifer iar în două cazuri aspectul a fost stelat, asemănător celui din
carcinomul ductal invaziv. Carcinomul intraductal a fost prezent în 5 din 9 cazuri.
Pozitivitatea pentru estrogeni şi progesteron a fost prezentă în 6 din 9 cazuri, cu procent destul de
mare (33,33%) de cazuri negative. Toate cazurile au fost negative pentru EGFR în celulele tumorale şi un
singur caz a fost slab pozitiv pentru c-erbB2. P53 a fost pozitiv în 3 cazuri iar indicele de proliferare
nucleară a fost scăzut, cu valori între 10-75%, cu o valoare medie de 30%. Atât factorii de prognostic
clasici cât şi markerii imunohistochimici sugerează un prognostic bun pentru tumorile cu aspect papilar
din lotul studiat.
In lotul studiat am avut 5 cazuri de carcinom mamar metaplazic, 4 cu aspect de carcinom
spinocelular şi unul cu celule fusiforme. Aspectul macroscopic a fost în toate cazurile de formaţiune
tumorală bine delimitată, două din ele având zone chistice. Toate au fost tumori epiteliale, fără
componente mezenchimale.
Se observă că în ciuda faptului că toate tumorile sunt în stadiul T2 şi au grad histologic mare, II
sau III, metastazele sunt puţine, doar cazul care are şi elemente de carcinom ductal invaziv are metastaze
într- un singur limfoganglion axilar. De asemenea se observă că în toate cele 5 cazuri invazia
limfovasculară, perineurală, cutanată şi mamelonară sunt absente.
Deşi acest tip de carcinom este aproape întotdeauna negativ pentru receptorii estrogenici şi
progesteronici în lotul nostru doar două din cazuri au acest profil imunohistochimic.c-erbB2 este negativ
în toate cazurile ca şi EGFR care este negativ în celule tumorale în toate cazurile şi pozitiv în vase în unul
din cazuri. P53 a fost pozitiv în două cazuri iar indicele de proliferare nucleară a avut valori între 5 şi
75%. Pentru cazul cu celule fusiforme au fost efectuate şi citokeratine pentru diagnosticul diferenţial cu
un sarcom-Ck34betaE12.
In lotul studiat am avut un singur caz de carcinom adenoid chistic la o pacientă în vârstă de 68 de
ani care s-a prezentat cu o formaţiune tumorală situată în cadranul central al sânului stâng. Examenul
histopatologic la parafină a arătat aspect de carcinom adenoid chistic de glanda mamară şi zone de
carcinom mamar ductal invaziv cu zone de adenomioepiteliom asociate.Examenul imunohistochimic a
confirmat diagnosticul histopatologic având aspecte tipice cu ACT negativă în zonele de carcinom
invaziv, pozitivă în adenomioepiteliom; p63 negativ în zonele de carcinom invaziv, pozitiv în zonele de
adenomioepiteliom; CD10 negativ în zonele de carcinom invaziv, pozitiv în adenomioepiteliom; Cd117
pozitiv în zona de carcinom adenoid chistic, pozitiv zonal în adenomioepiteliom; ViM pozitiv zonal;
CerbB2 negativ; EGFR negativ; Ki67 pozitiv 30% în zonele de carcinom ductal invaziv; p53 pozitiv
<5%.

12
CONCLUZII

1. Lotul studiat de pacienţi cu cancer mamar se încadrează ca împărţire pe grupe de vârstă, sex şi
tipuri histopatologice în datele din literatură cu excepţia carcinomului mamar in situ şi a
carcinomului mamar invaziv de dimensiuni mici (T1a) care au o frecvenţă mult mai scăzută decât
în alte ţări din cauza absenţei metodelor de screening şi educaţiei medicale deficitare a populaţiei
cu prezentare tardivă la medic.

2. Un procent mare de cazuri s-au prezentat la medic în stadii avansate, cu tumori de dimensiuni
mari şi prezenţa de metastaze în limfoganglionii axilari.

3. Diagnosticul cancerului mamar s-a precizat prin metode moderne: punctie cu ac fin, punctie-
biopsie, in unele cazuri ghidate imagistic, excizie chirurgicala cu examen extemporaneu, excizie
chirurgicala cu ghidaj in cazul tumorilor de dimensiuni mici.

4. Imunohistochimia are rol major in diagnosticul cancerului mamar:

a. Are rol în diferenţierea neoplasmelor in situ ductale de cele lobulare
b. Are un rol esenţial în evidenţierea microinvaziei în carcinoamele minim invazive şi în
diagnosticul carcinomului rezidual post-tratament.
c. Joacă rol major în diagnosticul tumorilor mezenchimale maligne şi hematopoietice ale
glandei mamare confirmând/stabilind tipul histologic exact.
d. Confirmarea originii mamare a unei metastaze are ca principală etapă examenul
imunohistochimic.
e. Detectarea micrometastazelor limfoganglionare este deseori posibilă numai prin
intermediul imunohistochimiei.

5. Din punct de vedere prognostic gradul histologic al tumorilor se corelează cu profilul hormonal,
proporţia de cazuri estrogen şi progesteron pozitive scade pe măsură ce creşte gradul histologic.

6. Există o corelaţie între gradul histologic şi pozitivitatea celulară pentru EGFR - cu cât gradul
histologic este mai mare apare un procent mai mare de cazuri EGFR pozitive, atât gradul
histologic înalt cât şi pozitivitatea celulară la EGFR fiind asociate cu un prognostic defavorabil.

7. Datele prezentului studiu susţin relaţia inversă între pozitivitatea EGFR şi cea pentru receptorii
hormonali pozitivitatea EGFR având rolul de factor de prognostic negativ iar pozitivitatea pentru
receptorii hormonali rol de factor de prognostic bun pentru carcinoamele mamare.

8. Procentele obţinute prin studiul pozitivităţii EGFR în celulele tumorale şi studiul metastazelor
limfoganglionare au confirmat datele din literatură că pozitivitatea EGFR este asociată cu un grad
ridicat de metastazare şi un prognostic prost

9. Studiul nostru a confirmat existenţa unei corelaţii între pozitivitatea p53 şi dimensiunea mare a
tumorii, respectiv prezenţa metastazelor limfoganglionare, toate fiind considerate factori de
prognostic defavorabil.

10. In studiul nostru nu am obţinut rezultate semnificative statistic privind corelaţia între urmatorii
factorii cu rol în prognosticul cancerului mamar:
a. Nu se poate stabili o corelaţie semnificativă statistic între prezenţa receptorilor hormonali şi
absenţa c-erbB2 deşi ambele sunt asociate în literatură cu un prognostic bun.
b. Corelaţiile între pozitivitatea la p53 şi gradul histologic pe de o parte şi profilul hormonal pe de
altă parte nu au fost confirmate
c. Nu există o corelaţie clară, confirmată statistic între valorile factorului de proliferare nucleara
ki67 şi dimensiunea tumorilor, prezenţa metastazelor limfoganglionare sau pozitivitatea la p53.

13
 11. Imunohistochimia joaca rol important în diagnosticul şi prognosticul tipurilor mai rare de
carcinom mamar.

1
Fattaneh A Tvassoli, Peter Dev ille – Pathology and Genetics of Tumours o f the breast and female genital organs – World
Health Organization Classification of Tu morurs – International Agenty for Research on Cancer – Lyon, 2003;
2
Angelescu N, Tratat de patologie chirurgicala, editura Medicala, Bucuresti 2001
3
Pfarl G, Helb ich TH – Breast imaging reporting and data system – American College of Radio logy – www.b irads .at/;
4
Pissano ED, Yaffe MJ – Digital mammography – State of the art – Radiology, sept 2005, p 353-362;
5
Hieken TJ, Harrison J, Herreros J, Velasco JM – Correlating sonography, mammography and pathology in the assessment of
breast cancer size – The American Journal of Surgery 182 (2001) 351-354;
6
Vargas HI, Vargas MP, Gon zalez KD, Eldrageely K, Khalkhali I – Outcomes of sonography-based management of breast
cysts – The American Journal of Surgery -188 (2004) 443-;
7
Benson SRC, Blue J, Judd K, Harman JE – Ultrasound is now better than mammography for the detection of invasive breast
cancer – The American Journal of Surgery 188 (2004) 381-385;
8
Soo MS, Baker JA, Rosen EL, Vo TT – Sonographically guided biopsy of suspicious microcalcifications of the breast: a pilot
study – AJR:178, april 2002;
9
Kriege M, Brekelmans C, Boetes C et all, Efficacy of MRI and mammography for breast cancer screening in women with a
familial or genetic predisposition, New Eng land Journal of Medicine, 2004, vol 351:p427-437
10
Kriege M, Brekelmans C, Boetes C et all, Efficacy of MRI and mammography for breast cancer screening in women with a
familial or genetic predisposition, New Eng land Journal of Medicine, 2004, vol 351:p427-437
11
Mieke Kriege, M.Sc., Cecile T.M. Brekelmans, M.D., Ph.D., Carla Boetes, M.D., Ph.D., Peter E. Besnard, M.D., Ph.D.,
Harmine M. Zonderland, M.D., Ph.D., Inge Marie Obdeijn, M .D., Radu A. Manoliu, M.D., Ph.D.,
Efficacy of MRI and Mammography for Breast-Cancer Screening in Women with a Familial or Genetic Predisposition - New
England Journal o f Mediocine (Vo l.351, No 5: 427-437 - 2004)
12
Rosen P, Hoda S A: Breast pathology. Diagnosis by Needle Core Biopsy; second edition, Lippincott Williams and Wilkins,
2006
13
Melinda F.Lerwill .Current practical applications of diagnostic immunohistochemistry in breast pathology.Am JSurg Pathol
2004;28:1076-1091
14
Dabbs D., Diagnostic Immunohistochemistry, Churchill Livingstone Elsevier, second edition, 2006
15
Clive R. Taylor, Richard J Cote, Immunomicroscopy. A Diagnostic Tool for the Surgical Pathologist, third edition,
Elsevier2006,182
16
Ejlertsen B, Jensen MB, Rank F, Rasmussen BB and all, Population-Based Study of Peritumoral Lymphovascular Invasion
and Outcome Among Patients With Operable Breast Cancer, Journal of the National Cancer Institute 2009 101(10):729-735
17
Eisenberg ALA, Koifman S, Cordeiro de Rezende LMM, Hormone receptors: Association with prognostic factors for breast
cancer, Revista Brasileira de Cancero logia, 2001, 47(1):49-58
18
Miles DW, Harris WH, Gillett CE, Smith P ,Barnes DM, Effect of c-erbB2 and estrogen receptor status on survival of
women with primary breast cancer treated with adjuvant cyclophosphamide/methotrexate/fluorouracil, International Journal of
Cancer,vol84, no4: 354-359
19
Magkou C, Nakopoulou L, Zoubouli C, KArali K, Theohari I, bakarakos P, Giannopoulou I, Expression of the epidermal
growth factor receptor (EGFR) and the phosphorylated EGFR in invasive breast carcinomas, Breast Cancer Research, 2008,
june
20
Lichtner RB, Estrogen/EGF receptor interactions in breast cancer: rationale for new therapeutic combination strategies
Bio medecine & Pharmacotherapy, Volu me 57, Issue 10:447-451
21
Weihua Z, Tsan R, Huang W-C, Wu Q, Chiu C-H, Fidler I-J, Hung M-C, Survival of Cancer Cells Is Maintained by EGFR
Independent of Its Kinase Activity, Cancer Cell, 2008 may, 13(5): 385-393
22
Pietiläinen T, Lipponen P, Aaltomaa S, Eskelinen M, Kosma VM , Syrjänen K., Expression of p53 protein has no
independent prognostic value in breast cancer, J Pathology, 1995, nov, 177(3): 225-32
23
Piet iläinen T, Lipponen P, Aalto maa S, Eskelinen M, Kos ma VM , Syrjänen K., Expression of p53 protein has no
independent prognostic value in breast cancer, J Pathology, 1995, nov, 177(3): 225-32
24
Sirvent JJ, Salvado MT, Santafe M, Martinez S, Brunet J, Alvaro T, palacios J, p53 in breast cancer. Its relation to
histological grade, lymph-node status, hormone receptors, cell-proliferation fraction (ki-67) and c-erbB2.
Immunohistochemical study of 153 cases, Histol Histopathol, 1995 Jul;10(3):531-9
25
Domagala W, Markiewski M, Kubiak R, Bartkowiak J, Osborn M, Immunohistochemical profile of invasive lobular
carcinoma of the breast: Predominantly vimentin and p53 negative, cathepsin D and oestrogen receptor positive, Virchows
Archiv, vol 423, no6, nov 1993
26
Eisenberg ALA, Koifman S, Co rdeiro de Rezende LMM, Hormone receptors: Association with prognostic factors for
breast cancer, Revista Brasileira de Cancerologia, 2001, 47(1):49-58
27
Sirvent JJ, Salvado MT, Santafe M, Martinez S, Brunet J, Alvaro T, palacios J, p53 in breast cancer. Its relation to
histological grade, lymph-node status, hormone receptors, cell-proliferation fraction (ki-67) and c-erbB2.
Immunohistochemical study of 153 cases, Histol Histopathol, 1995 Jul;10(3):531-9

14