Prolapsul Rectal

Definiţie = descinderea completă,

circumferenţială a rectului prin anus.

Este cea mai joasă formă de invaginaţie

intestinală şi anume invaginarea rectului
superior în rectul inferior sau canalul
anal.
 Forme clinice de prolaps rectal
 Prolaps rectal intern (incomplet)- invaginarea
rectului superior prin cel inferior nu atinge canalul
anal, deci nu se exteriorizează.
 Prolaps rectal complet- cu două forme şi anume
prolapsul rectal propriu- zis în care canalul anal
rămâne pe loc astfel încât un şanţ circular situat la
baza rectului prolabat separă rectul exteriorizat de
canalul anal.(Trei cilindri). Alteori prolabează atât
rectul cât şi canalul anal.(Doi cilindri).Acesta se
numeşte prolaps ano - rectal.
 Prolaps rectal mucos - prolabează exclusiv
mucoasa rectală prin anus.
 Clinica
 Inspecţia:
– Cu bolnavul în decubit lateral+ efort de defecaţie.
– Distanţa ano - vulvară ≤ 3 cm
– Marginea anală şi perineul situate sub nivelul
tuberozităţilor ischiatice, “ Descending Perineum
Syndrome”.
– Contracţia sfincteriană voluntară ineficace, antrenând
doar ascensiunea perineului.
– La efortul de tuse- tendinţa de exteriorizare a rectului
prolabat.
 Tuşeul rectal:
– Apreciază tonicitatea sfincterului anal. De obicei
incontinenţă dar este posibil şi tonus sfincterian normal cu
risc de gangrenă a rectului prolabat.
– Evidenţiază un prolaps incomplet.
– Relevă alte leziuni grave asociate: tumori, polipi.
 Examenul ginecologic la femei:
– Poate evidenţia un colpocel, rectocel, elitrocel.
 Examinări paraclinice în prolapsul
rectal
 Anuscopia şi rectosigmoidoscopia - evidenţiază leziuni ale
mucoasei anale anterioare prolapsului: tumori maligne,
polipoză sau modificări ale mucoasei secundare
prolapsului.
 Explorarea neuro-musculară.
 Electromiografia.
 Explorarea timpilor de latenţă ai nervului pudendal.
 Măsurarea presiunii anale de repaus, a presiunii de
contracţie voluntară maximă.
 Evidenţierea de anomalii ale reflexului recto-sfincterian.
 Tratamentul Prolapsului Rectal
 Prolapsul la copii - se tratează conservator.
– Mici doze de laxative
– Alcool în submucoasă
 Prolapsul total - recunoaşte numai tratament chirurgical.
Procedeele chirurgicale sunt abdominale şi perineale.
 Intervenţiile pe cale perineală: sunt de rezecţie şi de întărire
a perineului.
 Intervenţiile pe cale abdominală: sunt cu viză etiologică,
fiind rectopexii(rectosacropexii).Ele pot fi directe - fixarea
rectului la fascia presacrată şi indirecte - fixarea rectului se
face prin interpoziţie de material străin.
 Rectosigmoidectomia - se impune ca necesitate în prolapsul
strangulat şi sfacelat şi se execută pe cale perineală.
 Tumorile benigne ale rectului

 Adenoamele rectale
 Tumorile mezenchimale benigne rectale
 Polipi hiperplazici / metaplazici
 Adenoamele rectale
 Polipoide, cu origine la nivelul criptelor
 Adenoamele tubulare - pediculate, mai bine
diferenţiate, cu potenţial malign mai mic.
 Adenoamele viloase - sesile, mai puţin bine
diferenţiate, cu potenţial de transformare malignă
mai mare.
– Diaree mucoasă, cu sânge - depleţie electrolitică
– TR - moale şi catifelat.
– Leziunile mai mari de 2 - 3 cm au risc crescut de
transformare malignă.
– Tratament- endoscopic sau chirurgical(cei mari şi sesili).
 Tumori mezenchimale benigne
rectale
 Lipoamele - descoperite întâmplător la
endoscopie:
– Când dobândesc pedicul - risc de duree şi
ocluzie;
– Polip neted acoperit de mucoasă cu aspect
normal;
– Rezecţia endoscopică- risc de perforaţie.
 Leiomioamele - risc mic de sângerare.
 Hemangioamele - sângerare intermitentă.
 Polipi hiperplazici / metaplazici
 Mici( 5 mm ), multipli, uşor mai elevaţi faţă
de mucoasa normală, palizi şi uniformi.
 Asociere statistică între polipii metaplazici şi
adenoame la vârstnici.
 Dacă nu se descoperă adenoame nu
necesită supraveghere endoscopică.
 Cancerul de rect

 Adenocarcinoame - origine din ansa

terminală a intestinului primitiv, deasupra
liniei pectinee.
 Cancere scuamoase - origine în cloaca
primitivă, sub linia pectinee (canal anal).
 Factorii care măresc riscul
cancerului rectal
 Regimul bogat în proteine - carnea roşie
 Grăsimile saturate şi creşterea excreţiei fecale de colesterol.
 Alcoolul - bere.
 Tutunul.
 Colecistectomia în antecedente.
 Adenoamele colo-rectale.
 Rectocolita ulcero-hemoragică.
 Boala Crohn.
 Iradierea pelvică.
 Polipoza familială.
 Cancerul ereditar nonpolipozic - autosomal dominant - sindroame
Lynch.
 Factori genetici - oncogene ras şi pierderea genelor oncosupresoare
de pe cromozomii 5, 17, 18.
 Factori care diminuă riscul
cancerului rectal
 Fibrele alimentare.
 Legumele - varza, conopida, napii, broccoli,
legumele verzi.
 Calciul şi vitamina D.
 Vitaminele şi antioxidanţii - vitaminele A, C, E şi β
- carotenul.
 Hormonii feminini.
 Cafeaua, aspirina şi antiinflamatoarele
nonsteroidiene.
 Caracteristici macroscopice

 Tumori protuberante, exofitice sau

polipoide.
 Tumori ulcerate, cu margini ridicate.
 Tumori infiltrative, stenozante.
 Caracteristici microscopice
 Adenocarcinom
 Adenocarcinom mucinos
 Carcinom cu celule în “ inel cu pecete “
 Carcinom cu celule scuamoase
 Carcinom adeno-scuamos
 Carcinom cu celule mici “în bob de ovăz “
 Carcinom nediferenţiat
 Căi de diseminare a cancerului de
rect
 Extinderea locală – în sens axial, circumferenţial şi în
grosimea peretelui rectal
 Pe cale limfatică – prin permeaţie şi embolizare
– Ascendent – spre limfonodulii mezenterici inferiori.
– Laterograd – spre limfonodulii iliaci interni şi iliaci comuni
– Descendent – spre limfonodulii inghinali
 Pe cale hematogenă – prin vase de neoformaţie sau
invadarea de vase mai importante
– Aşa apar metastaze hepatice, pulmonare, scheletice, cerebrale.
 În cavitatea peritoneală – carcinomatoză peritoneală
 Intralumenală – tumori metacrone
 Clinica
 Modificarea ritmului defecaţiei – accentuarea constipaţiei, alternanţa
constipaţie – diaree
 Scaune creionate
 Nevoie imperioasă de defecaţie şi incontineneţă
 Tenesme rectale
 Ocluzie joasă
 Rectoragii
 Semnele generale ale anemiei
 Pierdere ponderală, anorexie şi semne de impregnare neoplazică
 Perforaţia
 Durerea – prin invadarea plexurilor nervoase extrarectale sau invadarea
osoasă
 Icterul – metastaze hepatice
 Limfadenopatia inghinală şi cervicală
 Palparea tumorii la TR
 Hepatomegalie neregulată
 Stadializarea Dukes modificată de
Astler şi Coller
 Stadiul I – stadiul fără adenopatii
– A – leziune limitată la mucoasă
– B1- leziune până la musculara mucoasei fără a o
străpunge
– B2- leziune extinsă dincolo de musculara mucoasei
 Stadiul II – stadiul cu adenopatii neoplazice
– C1 – leziunea corespunde stadiilor B1 şi B2, fără a
depăşi seroasa
– C2 – leziune care a străbătut toate straturile peretelui
colic
 Stadiul III – cu metastaze hepatice (stadiul D)
 Clasificarea TNM a cancerului
colorectal
 T tumora primară
 Tx – tumora primară nu poate fi evaluată
 To – nu există dovadă pentru tumora primară
 Tis – carcinom in situ
 T1 – tumora invadează submucoasa
 T2 – tumora invadează musculara proprie
 T3 – tumora ajunge subseros sau în ţesuturile
perirectale
 T4 – tumora perforează peritoneul visceral sau
invadează direct alte organe
Clasificarea TNM a cancerului rectal
 N limfonodulii regionali
– Nx – limfonodulii regionali nu pot fi evaluaţi
– N0 – fără limfonoduli regionali metastazaţi
– N1 – metastază în 1 – 3 limfonoduli perirectali
– N2 – metastază în 4 sau mai mulţi limfonoduli perirectali
– N3 – metastază în oricare nodul de-a lungul unui trunchi
vascular
 M metastaze la distanţă
– Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
– M0 – fără metastaze la distanţă
– M1 – metastaze la distanţă
Clasificarea TNM a cancerului rectal
 Stadiul 0 – Tis N0 M0
 Stadiul 1 – T1 - T2 No Mo
 Stadiul 2 – T3 - T4 N0 M0
 Stadiul 3 –
– T2 N1 - 3 Mo
– T3 - 4 N1 - 3 M0
 Stadiul 4 – Tn Nn M1
 Alte clasificări ale cancerului rectal
 Clasificarea pTNM – postoperatorie –
corespunde categoriilor TNM
 Clasificarea R
– R0 – absenţa tumorii reziduale
– R1 – tumoare reziduală microscopică
– R2 – tumoare reziduală macroscopică
 Investigaţii paraclinice în cancerul
rectal
 Radiografia abdominală simplă – în urgenţă – în
ocluzie şi perforaţie
 Irigografia
 Rectosigmoidoscopia – investigaţia de elecţie;
permite biopsia
 Ecografia
– Abdomino – pelvină
– Transrectală
 Markeri tumorali – CA 19 -9, CA – 50, CA – 72, CA
– 125, TPA (antigen polipeptidic tisular),ACE
 Tratamentul chirurgical în cancerul
rectal

 Poate fi curativ sau paliativ

 Are ca obiectiv ablaţia rectului tumoral, a

mezorectului şi a limfonodulilor regionali
 Tipuri de operaţii în cancerul rectal
 Amputaţia abdomino – perineală (Miles)
 Îndepărtează aparatul sfincterian şi se sfârşeşte printr-o
colostomie terminală iliacă stângă
 Se practică în cazul tumorilor rectale joase sau de canal
anal
 Rezecţia anterioară tip Dixon
 Se foloseşte în tumorile rectale înalte sau recto-
sigmoidiene
 Rezecţia abdomino – perineală cu coborârea
transanală a colonului
 Procedeul Mandache – diferă faţă de precedenta
prin conservarea parţială a mucoasei anale
 Tratamentul local în cancerul rectal
 Se aplică bolnavilor care refuză intervenţia
radicală, cu tumori joase, abordabile
transanal, cu dimensiuni până la 3 cm, cu
aspect exofitic, mobilă pe planurile
profunde, bine diferenţiate, fără invazia
peretelui rectal
 Presupune următoarele procedee :
electrocoagularea, crioterapia, excizia
locală, laserterapia Nd - Yag
Tratamentul chirurgical al cancerelor
rectale complcate
 Colostoma – în amonte de tumoare în
ocluzie
 Operaţia Hartman – rezecţia rectului
tumoral, cu închiderea şi abandonarea
bontului distal şi colostomă proximală – în
ocluzie
 Colectomie totală cu anastomoză ileo-
rectală – în cazul perforaţiei diastatice
 Radioterapia în cancerul rectal
 Radioterapia radicală primară – în tumori
inoperabile

 Radioterapia paleativă – pentru ameliorarea

simptomelor: durere, sângerare etc.

 Radioterapia adjuvantă – în preoperator şi

postoperator
Chimioterapia în cancerul de rect

 5 FU
 5 FU – metil CCNU – vincristina
 5 FU + acid folinic
 Chimioterapia ţintită portală sau în artera
hepatică – pentru metastaze hepatice
 Chimioterapia intraperitoneală – Mitomicin
C
 Tumori maligne rectale rare

 Carcinoidul – nodul mucos sau submucos, galben

caracteristic; tumorile maligne de peste 2 cm sunt
aproape întotdeauna fatale
 Carcinomul cu celule scuamoase – cel mai
frecvent în canalul anal
 Limfomul – tumoare mezenchimală, parte a unei
afecţiuni sistemice sau poate interesa numai
intestinul gros. Frecvent la imunodeprimaţi
 Leiomiosarcoamele – excizia locală – recurenţă;
– Operaţia radicală - curativă