Universitatea Ovidius Constana

Facultatea de Medicin Anul III MG

- Curs -

CANCERUL DE SN

.L. Dr. Rzvan Popescu

OVERVIEW
Cancerul de sn reprezint cea mai frecvent form de cancer la femeie Ocup locul al II-lea n ceea ce privete mortalitatea prin cancer la femeie (dup cancerul de col uterin) Frecvena a crescut considerabil n ultimele decenii Snul este considerat simbolul feminitii probleme de ordin estetic i psihic preocuparea oncologiei moderne Incidena maxim ntre 40-60 ani Raport B:F = 1:100

Anatomie

Anatomie

ETIOLOGIE
1. Factorul familial istoricul familial de cancer mamar crete riscul de apariie de 4-6 ori fa de restul populaiei

2.

Factorul endocrin cel mai important

este un cancer hormonodependent importana stabilirii profilului hormonal al pacientei Nuliparitatea, hipomenoreea, reflexul de alptare, menopauza trzie, prima sarcin peste 35 de ani, menarha precoce, ovulaia neregulat

3.

Leziuni mamare preexistente stri precanceroase

Hiperplazia intraductal epitelial Tumori benigne mamare Boli distrofice (mastopatia fibrochistic Reclus)

4.
5.

Prezena cancerului de sn crete riscul de apariie n snul controlateral cu 20-25%

Obezitatea crete secreia de estrogeni

Anatomie patologic
UICC cancerul de sn este reprezentat de tumori cu originea n epiteliul secretor al glandei mamare Tumori epiteliale
Papilomul intraductal Carcinomul in situ intraductal i lobular Boala Paget

Tumori mixte
Epiteliale Conjunctive
carcinosarcomul

Tumori conjunctive
Angiosarcomul Limfomul primar

Anatomie patologic
Macroscopic: carcinomul mamar este o tumor dur, neregulat, aderent la esuturile vecine, fr capsul proprie 1. Carcinomul intraductal
In situ ( nu depete membrana bazal) Invaziv

Celulele ductale maligne prolifereaz intraluminal Dac membrana bazal este rupt infiltrarea esuturilor vecine propagare la distan carcinom ductal infiltrativ 75% din cancerele de sn Mare tendin de metastazare limfatic

Anatomie patologic
2. Carcinomul lobular
Apare mai frecvent n perioada menopauzei Form invaziv, are tendina de a apare multifocal (15%) Metastaze limfatice

3. Carcinomul papilar 4. Carcinomul nodular

Aspect nodular, aparent ncapsulat asemntor fibroadenomului

5. Carcinomul mucipar (epiteliom coloid) are aspect gelatinos, apare frecvent dup 60 ani 6. Carcinomul inflamator (mastita carcinomatoas)
Aspect inflamator al snului (edem, congestie, durere, creterea temperaturii locale) invazia plexului vascular subpapilar i al avaselor subcutanate Frecvent metastazare limfatic i la distan

7. Boala Paget form superficial, localizat la mamelon

- leziuni descuamativ-ulcerative - nu are origine epidermic, ci n ductele galactofore principale

Evoluie
3 ci de diseminare:
INVAZIA LOCAL

INVAZIA LIMFATIC REGIONAL

EXTENSIA SANGVIN

Invazia local
Celulele neoplazice invadeaz esutul conjunctiv periglandular focare multiple Extensia:
Spre suprafa
1. staza limfatic aspect de coaj de portocal 2. invazia esutului conjunctiv pericanalar retracia mamelonului 3. tardiv: ulcerarea tegumentelor, suprainfectri i sngerri

Spre profunzime
La nivelul fasciei pectorale + mare pectoral La nivelul peretelui toracic

Invazia limfatic regional

Survine precoce i este important din punct de vedere prognostic i terapeutic
GANGLIONII AXILARI
staia principal de drenaj indiferent de localizarea tumorii

Ggl. subclaviculari Ggl. supraclaviculari (Hagensen) Ggl. mamari interni (pentru tumorile localizate n cadranele interne)

Extensia sangvin
metastaze la distan cele mai frecvente metastaze: plmni, ficat, ovar, creier, sistem osos

TABLOUL CLINIC
Orice tumor mamar trebuie considerat cancer pn la proba contrarie
Fischer

Majoritatea cancerelor mamare (peste 95%) sunt asimptomatice Descoperite ntmpltor prin autopalpare Alte semne de debut:
mastodinie moderat, intermitent secreii mamelonare serosanghinolente adenopatie axilar ca prim simptom al unui cancer ocult retracia mamelonului/pielii

EXAMENUL LOCAL
INSPECIA
comparativ a celor 2 sni modificri de form i volum circulaie venoas superficial edem, aspect de coaj de portocal modificarea culorii tegumentelor retracia mamelonar eroziuni, cruste, scurgeri mamelonare

EXAMENUL LOCAL
PALPAREA
comprimarea snului pe torace cu degetele unite i ntinse explorarea celor 4 cadrane i a regiunii retroareolare sediul, mrimea, consistena, conturul, numrul, mobilitatea fa de planurile superficiale i profunde (manevra Tillaux) explorarea axilei homolaterale limfoganglioni localizare, numr, consisten, mobilitate blocuri adenopatice ganglioni voluminoi fixai ntre ei i de planurile vecine

OBLIGATORIU: examinarea snului controlaterale + ganglioni supraclaviculari

axilei

Investigaii paraclinice

Mamografia
Reprezint standardul pentru screening i explorare iniial n cancerul de sn Caracterul benign al leziunii
Opacitate nodular, rotund/ovalar, boselat Limite nete (bine delimitat) Structur omogen Leziuni unice/multiple Opacitate tumoral cu intensitate crescut Neregulat, cu contur imprecis Stelat, cu spiculi Microcalcificri intra- sau extratumorale Edem peritumoral Retracia cutanat/mamelonului

Caracterul malign al leziunii

Investigaii paraclinice

Echografia mamar
Difereniaz o tumor solid de una chistic Form, mrime, structur, extensie Neinvaziv Explorare n dinamic Permite ghidarea punciei-biopsie

Investigaii paraclinice

RM mamar

Investigaii paraclinice

Termografia mamar
nregistrarea variaiilor de temperatur de pe suprafaa zonei tumorale Diferene de temperatur 1-4 C examinare pozitiv

Investigaii paraclinice
Puncia mamar aspirativ cu ac fin
Sub ghidaj echografic Examen citologic diagnostic + n 95% din cazuri

Puncia-biopsie cu ace speciale

Pentru tumori situate n profunzime ex. h-p Pentru tumori nepalpabile biopsie echo/CT ghidat

Biopsie tumoral (tumorectomie) + ex. histopatologic

Investigaii paraclinice complementare utile n bilanul preterapeutic Radiografia toracic Echografia abdominal CT toracic, cerebral, abdominal Scintigrafia osoas PET (tomografie cu emisie de pozitroni)

Clasificare TNM adoptat de UICC i AJC

Tumora

To: tumora in situ T1: tumora < 2cm T2: tumora 2-5 cm T3: tumora > 5 cm

T4: extensie direct la peretele toracic sau piele

T4a perete toracic (mm. intercostali, coaste) T4b tegumente (edem, coaj de portocal, noduli de permeaie) T4c T4a+T4b

T4d mastita carcinomatoas

Adenopatie

No N1: ggl. axilari homolaterali mobili N2: ggl. homolaterali fici / bloc adenopatic N3: adenopatie mamar intern

Metastaze

M0 M1: metastaze la distan, inclusiv ggl. supraclaviculari homolaterali

STADIALIZARE
Stadiul 0 Stadiul I TisN0M0 T1N0M0

Stadiul IIA

T1N1M0 T2N0M0
T2N1M0 T3N0M0 T0-2N2M0 T3N1-2M0 T4N0-2M0 orice T, N3M0 orice T, orice N, M1

Stadiul IIB

Stadiul IIIA

Stadiul IIIB Stadiul IIIC Stadiul IV

Forme clinice
1. 2.

Boala Paget Mastita carcinoamatoas

apare la tinere, n sarcin sau perioada de lactaie caracter inflamator poate avea localizare bilateral evoluie grav

3.

Cancerul de sn bilateral
inciden sub 1% include tumori simultane sau succesive cancerul metacron apare la peste 2 ani de la localizarea iniial ipoteza existenei cancerului multicentric

4.

Cancerul de sn la brbat
raport b:f = 1:100 apare frecvent peste 60 de ani evoluie lent prognostic rezervat

TRATAMENT
Este complex, multimodal, individualizat n funcie de:
stadiul evolutiv, forma clinic, statusul hormonal (prezena receptorilor de estrogen sau progesteron), tipul histologic

Include chirurgul, oncologul, radioterapeutul, endocrinologul, anatomopatologul

Tratamentul chirurgical

Mamectomie radical modificat

Operaia MADDEN extirparea glandei mamare + limfadenectomie axilar cu conservarea muchilor pectorali Operaia PATEY extirparea glandei mamare + secionarea muchiului mic pectoral + limfadenectomie axilar Operaia HALSTED amputaia de sn caracter mutilant, nu se mai practic
Ablaia glandei mamre cu muchii pectorali mare i mic i limfoganglionii axilari homolaterali

Tratament chirurgical

Mamectomii simple extirparea glandei mamre cu conservare muchilor pectorali i a ganglionilor axilari

Tratament chirurgical

Mamectomii sectoriale
Sectorectomia ndeprteaz tumora mpreun cu 1 cm de esut nconjurtor Quadrantectomia extirp un cadran ntreg + limfadenectomie axilar / extirparea ganglionului santinel
Injectarea preoperatorie n parenchim a unui radiotrasor (Technetiu sulf coloid) + colorant (albastru izosulfan) ganglionul santinel decelat cu un contor Geiger-Muller

 VERONESI (1980) tratament conservator + limfadenectomie axilar + chimio- i/sau radioterapie tumorile din std. I i II

Intervenie complementar ovariectomie bilateral

Radioterapia
Iradierea preoperatorie (neoadjuvant) reduce volumul tumoral, reducerea viabilitii tumorale, distrugerea focarelor multicentrice conversia la operabilitate (tumori local avansate)
Iradierea postoperatorie (adjuvant) sterilizarea esutului tumoral rezidual cu reducerea riscului de recidive tumorale Dozele totale 45-75 Gy

Chimioterapia
SCOP:
previne recidivele locale i metastazele dup operaie (adjuvant) reconversia la operabilitate a unor tumori aflate n stadii evolutive avansate (neoadjuvant) asigur paleaia tumori extinse/metastaze la distan

Combinaii de citostatice: Ciclofosfamid + Metotrexat + Fluorouracil (CMF) Ciclofosfamid + Doxorubicin + Fluorouracil (CAF)

Hormonoterapia
se recomand la tumorile hormonodependente (cu receptori estrogenici sau progesteronici (+) la imunohistochimie) antagoniti hormonali (testosteron) blocani de receptori = hormonoterapia competitiv antiestrogeni (Tamoxifenul) inhibitori ai sintezei de estrogeni = hormonoterapia ablativ
inhibitori aromatici (Anastrozol) n postmenopauz analogi ai gonadoliberinelor (Goserelin) n premenopauz

Castrare
chirurgical tratament iradiant rspuns n 65-75% din cazuri

!!! Hormonoterapia adjuvant reduce semnificativ riscul recurenelor

Imunoterapia
terapia cu anticorpi monoclonali (Herceptine)
cresc semnificativ supravieuirea n cancerul de sn metastatic n combinaie cu terapia citostatic i hormonal imunoterpia nespecific creterea rezistenei organismului (Polidin, Levamisol, vaccin BCG)

PROTOCOALE - STADIUL I, II, IIIA TERAPIA PRIMAR 1. Tratament chirurgical

T1 supravieuire la 5 ani 96% n N0 66% > 3 ggl. invadai T3 supravieuire le 5 ani 82% n N0 46% > 3 ggl. invadai pentru T1 i T2 neinvaziv reconstrucie mamar cu proteze mamare expandabile sau autogrefe musculare (drept abdominal sau latissimus dorsi)

2. Radioterapia adjuvant
obligatorie dup chirurgia conservatoare scade riscul de recidiv local asociat chimioterapiei dac ggl. sunt +

3. Chimioterapia adjuvant
se practic de rutin crete supravieuirea i reduce riscul de recidive Chimioterapia neoadjuvant + mastectomie radical modificat + radio/chimioterapie imunoterapie pentru stadiul IIIA

4. Hormonoterapia adjuvant
n cazul tumorilor cu receptori estrogenici + durata tratamentului 5 ani

PROTOCOALE - STADIUL IIIB, IIIC -

TRATAMENT MULTIMODAL
Chimioterapie hormonoterapie
rspuns favorabil mastectomie radical + limfadenectomie + radioterapie adjuvant + chimio- i hormonoterapie

PROTOCOALE - STADIUL IV TRATAMENT CU INTENIE PALEATIV

are ca scop mbuntirea calitii vieii

Chimioterapie hormonoterapie
Imunoterapie

Tumori mari, ulcerate, sngernde, suprainfectate mastectomie simpl de curaare