ROLUL CHIRURGIEI IN

ONCOLOGIE

Chirurgia

Primul mijloc efcient de tratament al cancerului

Multa vreme a fost unica metoda de tratament

Astazi una dintre metodele terapeutice

importante in tratamentul tumorile solide.

Istoricul chirurgiei oncologice

1600iCh-

prima descriere a unui tratament

chirurgical al cancerului(Egipt)
400iCh-Hippocrate descrie stadiile
cancerului si nu recomanda chirurgia in
stadiile terminale;introduce termenii de
carcinom si sarcom
200dCh-Galen descrie cancerul ca fiind boala
sistemica

Istoricul chirurgiei oncologice

Inainte

de 1850- perioada rezectiilor eroice

pentru cancer
1850-1950- se dezvolta tehnicile standard
pentru rezectia chirurgicala a diferitelor
localizari ale cancerului
1950-1960-se dezvolta tehnicile
chirurgicale radicale extinse

Istoricul chirurgiei oncologice

1960-1980-

primele incercari de combinare a

diferitelor tratamente oncologice
1980-2000- standardizarea terapiei
multimodale avand ca rezultat cresterea
supravietuirii la distanta si a ratei chirurgiei
conservatoare
2000-prezent- intelegerea bazelor moleculare
ale biologiei tumorilor

Chirurgia oncologica - modificari majore datorita:

Aparitiei tehnicilor si tehnologiilor noi ( lasser,

termocauter, disectie cu ultrasunete, radiofrecventa,
robotica, laparoscopie)
Aparitiei unor tehnici noi de ATI
Intelegerii mai bune a istoriei naturale a cancerului
Diagnosticul precoce al cancerului
Cresterea participarii pacientilor la decizia terapeutica
Dezvoltrii unor metode terapeutice asociate:
radioterapie
chimioterapie
hormonoterapie
imunoterapie
anticorpi monoclonali

Rolurile chirurgiei in oncologie

Preventia cancerului

Diagnosticul cancerului

Tratamentul cancerului

Rolul chirurgiei in preventia cancerului

Tratamentul

chirurgical al:

Leziunilor

premaligne

Conditiilor

de transformare maligna.

1. Tratamentul chirurgical al leziunilor

premaligne (precancere, leziuni
precursoare, tumori border-line )
Dezordini

tisulare cu expresie clinica, paraclinica si

de laborator
Anatomie patologica:
Hiperplazii
Displazii
Metaplazii
Se pot transforma in cancere

Exemple
San

:
Hiperplazia adenomatoasa - lobulara atipica a sanului
- ductala atipica a snului
Papilomatoza intrachistica hiperactiva a snului.
Tumorile Phyllodes (sarcomatizare)
Col uterin:
Displazia agravat (CIN III) - HSIL
Metaplazia pavimentoas imatura
Endometru:
Hiperplazia adenomatoas atipica

Exemple
Plaman:

Metaplazia pavimentoas atipica bronsic.

Ovar:

Chistadenoame

- seroase
- mucoase
Tegument:
nevi jonctionali - melanom malign.
papiloame hiperkertozice - carcinom spinocelular.

Vulva:

- Keratoza vulvara

2. Tratamentul chirurgical al conditiilor

de transformare maligna
Boli care in cursul vietii individului se transforma
in cancere.
Exemple:
Sindroamele polipozice colonice cancer al colonului
Colita ulcerativa ( 40% cancer al colonului)
Sindroamele polipozice gastrice cancer gastric
Criptorhidia cancer testicular
Cancerele familiale (ovar, sn, colon)
Neoplazii endocrine multiple (MEN tip II )

cancere medulare tiroidiene

Polipoza adenomatoasa familiala

Multiple

adenoame intestinale care evolueaza

100% spre cancer colorectal

Boala

sistemica ( carcinoame sau adenoame

duodenale, tumori desmoide, osteoame
mandibulare, tumori epidermoide cutanate)

Mutatie

a genei APC de pe cromozomul 5q21

Cancere familiale
Se

transmit recesiv
Caracteristici:
cazuri similare in familie
debut la varste tinere
multifocalitate
afectare bilaterala la organele pereche
localizari neoplazice in organe diferite

Cancere familiale
Retinoblastomul
Sindromul

Li-Fraumeni
Sindrom de cancer de colon ereditar
Sindromul Cowden
Cancerul mamar familial
Cancerul ovarian familial
Neoplazia endocrina multipla (MEN I si II)
Melanomul familial
Tumora Wilms
Neurofibromatoza

Melanomul malign ereditar

5-12%

din melanoamele cutanate apar la

indivizi cu antecedente familiale
2 gene implicate: CDK4 si CDKN2A

Cancerul colorectal non

polipozic ereditar
Lynch

I: cancer colorectal ca unica localizare

Lynch II: cancer colorectal asociat cu cancer
endometrial , ovarian, gastric, urotelial sau pancreatic
Mutatii in cadrul a 4 gene (MLH-1, MSH-2, PMS-1,
PMS-2)
Criterii Amsterdam:
minim 3 membri ai familiei
cel putin doua generatii
varsta sub 50 de ani

Cancerul mamar si ovarian

familial
Mutatii

la nivelul genelor BRCA-1 (17q21)

si BRCA-2 (13q12)
Mutatie BRCA-1: risc 85% cancer mamar
Mutatie BRCA-2: risc 65% cancer ovarian
(mai rar cancer mamar la barbat si cancer
prostatic)

Rolul chirurgiei in diagnosticul

cancerului
Biopsie

= Recoltarea de material tisular pentru

examenul histopatologic

Examenul

histopatologic = certitudinea
diagnosticului de cancer

Metode de recoltare

Biopsie incizionala = extirparea unei margini dintr-o tumora

mai mare:
Precede interventia chirurgicala de anvengura
Indicatii limitate (tumori osoase si de parti moi,
melanoame maligne intinse)
Biotomul pentru tumori al colului uterin

Biopsie excizionala = extirparea in intregime a tumorii si/sau

adenopatiei
Cea mai folosita metoda de diagnostic
In functie de diagnosticul intraoperator ,se poate efectua in
continuare interventia chirurgicala curativa adecvata
Dezavantaje : anestezie generala, spitalizare, cost ridicat

Metode de recoltare
Punctie

biopsie:

_ Sisteme Tru-Cut
_ Avantaje : putin invaziva, anestezie locala, ambulator,
permite examen HP si IHC, acuratete diagnostic
_ Dezavantaje: costisitoare, hematoame
Punctie

aspirativ cu ac subtire:

Examen citologic
Daca este negativ nu infirma prezenta cancerului
Daca este pozitiva orienteaza actul terapeutic
Avantaje : simpla, putin invaziva, anestezie locala, ambulator, cost
scazut
Dezavantaje : doar examen citologic, multe rezultate fals negative

Tumori
Amprenta
Raclat

ulcerate:

Rolul chirurgiei in diagnosticul

cancerului
Uneori

este necesara efectuarea examenului HP

intraoperator (tumori mamare)

Chiar

si pentru tumori inoperabile este necesar

dgn de certitudine

Dgn

stadial:

Laparotomie exploratorie
Toracotomie exploratorie

Principiile efectuarii unei biopsii corecte

Locul punctiei trebuie plasat in asa fel incat sa poata fi

indepartat cu ocazia interventiei chirurgicale ulterioare
Manipulare blanda a tesuturilor pentru a nu disemina
iatrogen
Fragmentele tisulare trebuie sa fie suficient de mari si sa
nu fie recoltate numai din centrul tumorii unde exista de
obicei necroza
Fragmentul tisular biopsiat trebuie orientat (marcat) pentru
a fi pozitionat corect in cazul unor margini pozitive
histopatologice si este preferabil sa fie inclusa o margine
adecvata de tesut sanatos

Rolul chirurgiei in tratamentul

cancerului
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Chirurgia cu intentie curativa ( de radicalitate).

Chirurgia citoreductiv.
Chirurgia paleativ
Chirurgia recidivelor si metastazelor.
Chirurgia urgentelor oncologice
Chirurgia de hormonosupresie.
Chirurgia reconstructiv si de reabilitare
Transplantul de organe.
Interventia tip second-look.

1. Chirurgia cu intentie curativa ( de

radicalitate).
Intentie

de radicalitate ptr. ca nu stim evolutia

ulterioara a cancerului
Se bazeaza pe teoria diseminarii ordonate (Halsted)
Scopuri:
Ablatia tumorii primare (organul)
Ablatia ganglionilor limfatici regionali (teritoriul limfatic)

Reguli:
Atraumatica
In vas inchis si in tesut sanatos
Evitarea insamantarii neoplazice (electrocauter, ultrasunete,

laser)

Limitele exerezei (rezectiei) tumorii primare

Se

face in tesut sanatos

Exemple de limite minime ale rezectiei:
Carcinoame bazocelulare cutanate 2 mm
Carcinoame spinocelulare cutanate mai mare de 2 mm
Melanoame maligne cutanate 1-3 cm
Cancerul colonului drept hemicolectomie dreapta
Cancerul colonului stang hemicolectomie stanga
Cancerul gastric gastrectomie totala
Sarcoamele tesuturilor moi excizie musculara

extracompartimentala
Atentie!

Rezectie mai larga = rata scazuta a recidivei

Atitudinea fata de ganglionii limfatici

regionali
Limfadenectomie terapeutica (de necesitate)
Doar cand apare invazia ggl limfatici regionali
Pot exista deja M1
Limfadenectomie regionala de principiu (electiva)
In acelasi timp cu rezectia tumorii primare
In timpul al II-lea (cancer vulvar, melanom malign cutanat)
Limfadenectomie de toaleta chiar daca exista M1
Adenopatii ulcerate
Adenopatii sangerande
Adenopatii compresive
Limfadenectomie selectiva (identificarea si biopsia

ganglionului santinela)

Identificarea si biopsia ganglionului santinela

Conceptul de ganglion santinela = primul ganglion la care

dreneaza limfa de la nivelul tumorii primare
Starea HP a acestui ganglion caracterizeaza starea HP a
celorlalti ggl ai bazinului limfatic respectiv
Daca ganglionul santinela este (- ) nici ceilalti ggl limfatici
regionali nu sunt invadati (nu se efectueaza limfadenectomie
regionala)
Daca ganglionul santinela este (+) este singurul invadat sau
exista si alti ggl invadati ( se efectueaza limfadenectomie
regionala)
Indicatia de limfadenectomie regionala evita evidarile limfatice
inutile
Metode: 1. Coloranti vitali 2. Izotopi radioactivi 3. Combinatia
lor

2. Chirurgia cu intentie paleativa

Scopuri:
Ameliorarea durerii
Restabilirea unor functii in pericol de a fi compromise
Imbunatateste calitatea vietii pacientului

Exemple:
Derivatii digestive (interne sau externe) - ptr. ocluzii sau fistule digestive
Derivatii biliare ptr. cancere ce comprima caile biliare
Derivatii urinare obstructii sau fistule urinare
Excizia tumorilor sau adenopatiilor ulcerate sau suprainfectate (ex:

mastectomia de toaleta)
Interventii chirurgicale ptr intreruperea cailor nociceptive (metode ablative
sau neurostimulatorii)

Atentie!!
Nu are rol curativ
Nu prelungeste supravietuirea

3. Chirurgia recidivelor si metastazelor

Chirurgia recidivelor:

a.

Recidiva = reaparitia bolii la sediul tumorii primare

dupa interventie chirurgicala

Tratament:

Creste intervalul liber de boala

- chirurgie + RT
- PCT

3. Chirurgia recidivelor si metastazelor

Chirurgia metastazelor:

b.

Indicatii limitate (std IV) pt M1

simptomatice
Conditii:

Stabilitatea sau disparitia tumorii primare

Interval liber de boala > 2 ani
M1 intr-un singur organ
1-4 metastaze grupate si accesibile chirurgiei
Rata de crestere mica a M1

Scop imbunatatirea calitatii vietii

Organe parenchimatoase (plaman, ficat,
creier)

4. Chirurgia urgentelor in oncologie

Urgentele

aparute in cursul evolutiei unor

cancere
Exemple:
Hemoragii masive rezectii sau ligaturi

(eroziuni ale unor vase de catre adenopatii)

Perforatiile viscerale (perforatii
gastrointestinale in limfoame)
Tumori sau adenopatii cu abcese
Revarsate masive pleurale, pericardice
Compresii medulare - laminectomii

5. Chirurgia citoreductiva
(debulking surgery)
Scop:

- reducere maximala a tesutului tumoral restant

- PCT + RT

Indicatii:

- anumite localizari (cancer ovarian, cancere

digestive, cancer ORL, unele limfoame)
- stadii avansate, dar fara M1

Chirurgia citoreductiva
Cancerul

ovarian : citoreductie
optimala(maxim 1cm sau fara tesut tumoral
restant macroscopic) prognosticul cel mai
bun
Pentru citoreductie optimala uneori rezectii
extinse
Diferente de supravietuire mare fata de
citoreductia suboptimala

6. Chirurgia cu scop hormonosupresiv

Indicatii

cancerele hormonodependente
Hormonodependenta trebuie confirmata
(imunohistochimie)
Exemple:
Castrarea chirurgicala (anexectomie bilaterala)

pentru cancerele mamare la femeile menstruate care

au receptori hormonali prezenti
Orhiectomie bilaterala la barbatii cu cancer de
prostata

7. Chirurgia reconstructiva si de
reabilitare
Scop:

Reconstructia unui organ ablat (ex: protezarea

sanului postmastectomie)
Refacerea functiilor unor organe ablate
(neovezica, neovagin, protezare membre
amputate)
Rezultat:
Cosmetizare aspect estetic
Ameliorare confort psihic al pacientului
Reintegrare in societate

8. Transplantul de organe
Procedura

foarte complexa
Ex: Transplantul de ficat pentru neoplasme
hepatice limitate la ficat, dar nerezecabile
Risc recidiva locala
Tehnici deosebite
Medicatie imunosupresoare

9. Interventie tip second-look

Laparotomie

de control efectuata dupa interventia

chirurgicala pentru tumora primara (6 luni, 1 an)
Indicatii cancere ovariene
Conditii absenta semnelor clinice, paraclinice si de
laborator
Scopuri:
Diagnostic - evaluare raspuns la PCT

- identificarea unei recidive

- biopsii peritoneale multiple
Terapeutic - rezectia tumorilor gasite (citoreductie secundara)
Tehnici:

- laparotomie
- laparoscopie

Interventia tip second-look

Second-look

negativ nu inseamna vindecare

30-50% recidiva dupa second-look negativ
Nu tine cont de biologia tumorii
Nu se recomanda efectuarea de rutina ci
doar in trialuri clinice

Abordarea multidisciplinara a
cancerului
Cel mai important pas inainte
Asociaza efectele benefice ale fiecarui tratament
oncologic
Presupune munca in echipa: chirurg, oncolog,
radioterapeut, chirurg plastician,
anatomopatolog, medici de medicina generala
Strategia terapeutica in functie de caz si stadiu

Chirurgia oncologica in viitor

Chirurgia profilactica la populatia cu risc genetic crescut in
dezvoltarea cancerului
Chirurgie de tip conservator cu pastrarea functiei:
-chirurgie minim invaziva
-robotica
-monitoare implantabile
-sensibilizatori ai tratamentelor oncologice
Chirurgie ce tine cont de bazele moleculare ale biologiei tumorii
Tratamente tintite si personalizate