CANCERUL COLORECTAL

Dr Madalina Ilie

EPIDEMIOLOGIE

95% adenocarcinom, restul: tumori carcinodie, GIST, limfoame, cancerul scuamos al

anusului, metastaze (melanom, cancer mamar)

Incidenta mai mare in tarile dezvoltate: USA, Australia, Europa de Vest

A 3-a cauza de neoplazie

Prima cauza de neoplazie digestiva

1,2 milioane de cazuri noi/anual in USA

EPIDEMIOLOGIE

Mortalitatea pe grupe de varsta releva aceeasi predominanta peste 50 ani,

grupa de varsta cea mai afectata fiind 70 -79 ani

Un numar estimat de 93000 cazuri de cancer colonic si de 39610 cazuri de

cancer rectal vor fi diagnosticate in 2015 in USA

Romania se inscrie conform statisticilor (Globocan, 2008) in clasa de

incidenta medie (sub 28cazuri/100.000locuitori),

Localizare: sigmoid 31%, rect 31%, descendent 8%, transvers 8%,

ascendent 6%, cec 16%

PATOGENIE

Secventa de progresie polip>cancer-modelul Fearon si Vogelstein si

presupune o treapta de initiere a polipului ulterior transformarea in
neoplasme avansate si ulterior carcinom invaziv

PATOGENIE
Genele-cheie implicate in patogenia CCR se impart in 3 mari categorii:
Proto-oncogenele care controleaza proliferarea si diferentierea celulara - in aceasta
categorie cea mai importanta este oncogena K-ras
Genele de supresie tumorala (anti-oncogene) cum sunt APC, DCC, SMAD si p53
Genele implicate in repararea mutatiilor aparute in cursul replicarii (anti-mutatoare,
MMR) - hMSH2, hMLH1, hPMS1 si hPMS2, etc

ARGUMENTE SOLIDE, BAZATE PE DATE EPIDEMIOLOGICE, N

FAVOAREA SECVENEI ADENOM-CANCER

In regiunile cu o prevalen crescut a cancerului colonic se

nregistreaz de asemenea i o rat crescut a prezenei polipilor

adenomatoi
Pacienii la care s-au descoperit polipi adenomatoi au avut un risc
mai mare de a dezvolta ulterior alte adenoame sau chiar CCR , n 30
pn la 50% din cazuri
Polipii adenomatoi sunt identificai la vrste mai tinere cu cca 1015ani dect n cazul cancerelor colo-rectale
Pe modele animale, adenoamele se dezvolta inaintea carcinoamelor
si carcinoamele se dezvolta exclusiv pe tesut adenomatos
polipectomia practicat odat cu descoperirea colonoscopic a
leziunilor adenomatoase scade probabilitatea dezvoltrii ulterioare
a unui CCR.

POLIPUL COLONIC
Reprezinta o masa care protruzioneaza in lumenul colonic
Tipuri:
NON-NEOPLAZIC
Hiperplastic
Mucosal
Pseudopolip inflamator
Submucosal (lipoame, leiomioame)
Hamartomatos
NEOPLAZIC
Serat
Adenomatos

POLIPUL ADENOMATOS

Prevalenta adenoamelor este de 25-30% la 50 de ani

Clasificarea Paris

CLASIFICARE HISTOLOGICA

Tubular mai mult de 80% din adenoame, pattern glandular extrem de

ramificat, arborescent

Villous 5-15% din adenoame, glande extinse in profunzime direct de la

suprafata catre centrul polipului, cu aspect digitiform

Tubulovillous 5-15% dintre adenoame

Adenoame seratate

CLASIFICARE HISTOLOGICA
Orice polip adenomatos prezinta , definitoriu un grad de displazie.
Exista trei grade de displazie :

Usoara- nucleii isi mentin polaritatea bazala dar sunt

hipercromatici, mariti, fara nucleoli proeminenti

Medie-nucleii devin stratificati si pelomorfi cu nucleoli proeminenti,

pierderea mucinei din celulele caliciforme

Severa-stratificare si pleomorfism extrem al nucleilor; multipli

nucleoli; cresterea raportului nucleu/citoplasma

POLIPII MALIGNIZATI

carcinomul in situ/High grade dysplasia, care reprezinta un proces incipient de

malignizare localizat doar la nivelul epiteliului de suprafata-curativ prin polipectomie

respectiv carcinomul intramucosal care este limitat la nivelul corionului mucoasei

(lamina propria)-curativ prin polipectomie

Polipul malign-prezenta cel putin a unui focar de celule maligne care au trecut
dincolo de muscularis mucosae

Factorii de risc oncologic la pacientii cu

polipi maligni
Risc mic

Risc mare

Grad de diferentiere

Bun

slab

Invazie venulara sau

limfatica

absenta

prezenta

Marginea polipectomiei

Curata sau la > 2 mm

de focarul malign

Cu leziune
maligna

Invazia submucoasei
peretelui intestinal

Absenta

prezenta

13

FACTORII DE RISC AI DEZVOLTARII CCR

Predispozitia genetica
sindroame de FAP
sindromul Lynch (HNPCC)
CCR familial
Istoricul personal de adenoame sau cancer colo-rectal
Varsta peste 50 de ani
Boli inflamatorii intestinale
Dieta* hipercaloric, hiperlipidic, hiperproteic(carne roie)
Obezitatea, sedentarismul, fumatul
Rol probabil protector:
medicamente* - AINS, estrogenii
dieta bogata n fibre vegetale, calciu, vitamina C, D, E
Activitatea fizic, BMI sczut

A. PREDISPOZITIA GENETICA

25% din pacientii cu CCR au un istoric familial de boala

1. Sindroamele de Polipoza adenomatoasa familiala (FAP)

sub 1% din totalul CCR
2. Cancerul colo-rectal ereditar non-polipozic (HNPCC)sindromul Lynch - 3-4% din cazuri
3. CCR familial caracterizat prin existenta unui istoric familial
de CCR, fara a se putea incadra insa intr-una din primele doua
categorii de mai sus, cca 20% din cazurile de CCR

FAP(1)
dezvoltarea progresiva a multipli polipi adenomatosi in lumenul colonic
(sute, dar de obicei mii) in asociere sau nu cu variate manifestari
extraintestinale
transmitere autosomal dominanta cu o incidenta de 1/10000- 1/30000,
determinata de o mutatie specifica (5q21) aparuta in gena APC de pe
cromozomul 5
aparitia incepand din a doua decada de viata (de obicei dupa varsta de 1012ani) a multipli polipi colonici
evolutia acestora este inexorabila catre malignizare, de obicei in decursul
primelor patru decade de viata, in lipsa tratamentului radical-proctocolectomia totala

FAP(2)

Testarea in cazul probabilitatii de FAP trebuie sa inceapa de la varsta de

10-12 ani cu recto-sigmoidoscopie

Testarea genetica reprezinta standardul de diagnostic, pentru a se

identifica intre membrii familiei

Endoscopia superioara este indicata de rutina pentru identificarea unor

leziuni cu potential malign la nivelul stomacului si duodenului (papila
duodenala)

Interventia chirurgicala in scop profilactic, care de obicei se efectueaza

dupa varsta de 20ani si consta in proctocolectomie totala cu anastomoza
ileo-anala si rezervor ileal in J

Malignizarea in lipsa tratamentului radical survine la peste 90% din

pacienti pana la varsta de 45 ani.

FAP(3)
Sindromul Gardner=FAP + tumori
desmoide/osteoame/fibroame/cancer tiroidian
Sindrom Turcot=FAP + tumori ale sistemului nervos (in
principal meduloblastoame si glioame)
FAP atenuata, care presupune prezenta unui numar mai mic
de adenoame (de obicei sub 100), o distributie predominant
proximala (colonul drept)

CANCERUL COLO-RECTAL EREDITAR NONPOLIPOZIC (SINDROMUL LYNCH)

aparitia malignizarii frecvent la varste sub 50 ani, evolutia accelerata adenomcarcinom, predominanta localizarilor proximale si prin asocierea frecventa a altor
cancere primitive in special cancerul de endometru la femeie.

colonoscopie la 1-2 ani interval incepand de la varsta de 20-25ani sau cu 10ani mai
devreme decat cel mai tanar membru al familiei afectat

Criteriile Amsterdam revizuite:

Minim 3 membri ai familiei cu CCR din care unul este ruda de gradul I cu
ceilalti 2

Doua generatii succesive afectate

Cel putin unul din subiecti este diagnosticat sub 50 de ani

Fenotipul FAP a fost exclus

CCR FAMILIAL

un risc individual standard de CCR in cursul vietii individului (a fost

estimat in Statele Unite la 6%)

riscul relativ crescand in acest caz de la 1,5ori in cazul unui individ cu o

ruda de gradul II sau III cu CCR, pana la de 3-4 ori atunci cand doua rude
de gr I indiferent de varsta sau o ruda de gr I sub 50ani au fost
diagnosticate cu CCR

ISTORICUL PERSONAL DE ADENOAME COLO-RECTALE SAU

CCR
Rata de conversie la cancer invaziv din adenoame mai mari
de 1 cm, componenta viloasa, respectiv displazie severa sunt
de 3%, 17%, and 37%
Postrezectie se recomanda reevaluare colonoscopica in
functie de complexitatea polipului - la interval de 2-3 ani
pentru polipii avansati (peste 2cm, componenta viloasa
semnificativa) respectiv 5ani pt polipii simpli (mici,
componenta tubulara)

BII
RCUH determina un risc relativ de CCR de cca doua ori mai
mare decat boala Crohn
screening colonoscopic la 1-2 ani interval dupa maxim 8 ani
de evolutie in cazul unei pancolite si respectiv dupa maxim
15ani in cazul unei colite stangi

DIAGNOSTIC-MANIFESTARI CLINICE

EXPLORAREA PARACLINICA

Colonoscopia

Rectosigmoidoscopia

Irigografia

Colografia CT

Videocapsula pentru colon

CT toraco-abdomino-pelvin
Ecografie abdominala
Rx pulm
RMN pelvin-pentru tumorile rectale
Eco endo-transrectala
PET CT

EVALUAREA BIO-UMORALA
antigenul carcino-embrionar (CEA)-poate orienta asupra
dezvoltarii unei recidive tumorale sau dezvoltarii metastazelor
Ca 19.9
M2PK- 80% sensibilitate in detectia CCR

CLASIFICAREA TNM
Stage 0

Tis N0 M0

Tis: Tumor confined to

mucosa; cancer-insitu

Stage I

T1 N0 M0

T1: Tumor invades

submucosa

Stage I

T2 N0 M0

T2: Tumor invades

muscularis propria

T3 N0 M0

T3: Tumor invades

subserosa or beyond
(without other organs
involved)

T4 N0 M0

T4: Tumor invades

adjacent organs or
perforates the visceral
peritoneum

T1-2 N1 M0

N1: Metastasis to 1 to
3 regional lymph
nodes. T1 or T2.

Stage III-B

T3-4 N1 M0

N1: Metastasis to 1 to
3 regional lymph
nodes. T3 or T4.

Stage III-C

any T, N2 M0

N2: Metastasis to 4 or
more regional lymph
nodes. Any T.

any T, any N, M1

M1: Distant
metastases present.
Any T, any N.

Stage II-A

Stage II-B

Stage III-A

Stage IV

CLASIFICAREA TNM

SCREENINGUL CANCERULUI COLORECTAL

Este o afectiune frecventa, cu evolutie potential letala in lipsa
diagnosticului si a tratamentului efectuate in timp util
Se dezvolta din leziuni bine definite, adenoamele colo-rectale,
a caror excizie previne continuarea evolutiei catre malignizare
Evolutia bolii de la stadiul de adenom catre cel de carcinom,
ca si cea a cancerului de la stadiul curabil chirurgical catre
stadiile avansate este lenta, de ordinul anilor
Testele efectuate in scop de screening s-au dovedit costeficiente si sunt larg disponibile

I. SCRENINGUL POPULAIEI CU RISC STANDARD

persoanele de peste 50ani, fara alti factori de risc aditionali
colonoscopie efectuata la interval de 10ani, incepand de la
varsta de 50ani; la afro-americani screeningul incepe de la 45
de ani
Ca alternative la colonoscopie, se recomand:
-sigmoidoscopie flexibil la fiecare 5 ani
-colonoscopie virtuala la 5 ani
-test Hemocult anual
-ADN fecal la 3 ani

II. SCREENINGUL POPULAIEI CU RISC CRESCUT

IIA SUBIECTII CU RISC FAMILIAL SAU EREDITAR DE CCR
II. A. 1. Subiectii cu risc familial de cancer sau adenoame colorectale, care nu se incadreaza in categoriile de cancer ereditar
O singura ruda cu CCR sau adenom avansat(peste 1 cm sau cu displazie
inalta) diagnosticat la V>60 ani: screening similar cu populatia standard
O singura ruda cu CCR sau adenom avansat(peste 1 cm sau cu displazie
inalta) diagnosticat la V<60 ani sau 2 rude de gradul I-colonoscopie la fiecare
5 ani incepand de la 40 ani sau 10 mai devreme decat ruda cu varsta cea
mai mica la care s-a stabilit diagnosticul

II. SCREENINGUL POPULAIEI CU RISC

CRESCUT
IIA. 2-Subiecti provenind din familiile cu polipoza adenomatoasa
familiala
Pacientii cu FAP clasic(>100 adenoame) ar trebui sa efectueza testare genetica daca
au descendenti care ar putea beneficia in urma acestei testari
Pacientii cu FAP diagnosticat sau cu risc ar trebui sa efectueze colonoscopie anuala
pana la momentul oportun colectomiei
Pacientii cu rect restant dupa colectomia subtotala ar trebui sa efectueze
sigmoidoscopie la 6-12 luni

II. SCREENINGUL POPULAIEI CU RISC CRESCUT

IIA. 3 Subiectii provenind din familiile cu cancer ereditar nonpolipozic (sindromul Lynch)
Subiectii cu teste genetice pozitive sau la risc fara posibilitatea de
testare genetica ar trebui sa efectueze cololoscopie la fiecare 2 ani
incepand de la 20-25 ani pana la 40 de ani apoi anual

IIB. PACIENTII CU ISTORIC PERSONAL PREDISPOZANT CATRE

CCR
IIB. 1. PACIENTII CU BOLI INFLAMATORII INTESTINALE
IDIOPATICE
Dupa 8 ani de evolutie in pancolita si 12-15 ani de la debutul
colitei stangi
Se recomanda colonoscopie anual
IIB. 2. PACIENTII CU CANCER COLO-RECTAL IN ANTECEDENTE
La 1 an postoperator- 3 ani-5 ani

TRATAMENTUL CCR
IA. Evaluarea preoperatorie
Imagistica-CT toraco-abdomino-pelvina
RMN pelvin/Ecoendoscopie transrectala-pentru neoplasmul rectal
PET scan-pentru evaluarea determinarilor secundare
IIB Tratament chirurgical
rezecarea a 5cm proximal si distal de tumora in cazul cancerului colonic,
respectiv 5cm proximal si cel putin 2cm distal in cazul cancerului rectal, ca si
excizia ganglionilor limfatici sateliti

TRATAMENT CHIRURGICAL

Tumorilor localizate la nivelul cecului, colonului ascendent sau flexurii hepatice, se

va practica o hemicolectomie dreapta cu ileo-transverso-anastomoza, incluzand
disectia ganglionilor limfatici mezenterici

Tumora e situata la nivelul colonului transvers proximal, hemicolectomia dreapta

va fi extinsa corespunzator

Tumorile colonului transvers mediu si distal, rezectia va fi urmata de o

anastomoza intre colonul ascendent si descendent

TRATAMENT CHIRURGICAL

Tumorile colonului stang proximal (flexura splenica, descendent) se trateaza prin

hemicolectomie stanga urmata de colo-rectoanastomoza

Tumorile sigmoidului se pot trata prin rezectie segmentara urmata de anastomoza

termino-terminala.

Tumorile jonctiunii recto-sigmoidiene ca si a rectului proximal si mediu (peste 6cm

de la linia cutaneo-mucoasa) se excizeaza pe cale anterioara, cu conservarea
rectului si anastomoza colo-rectala(operatia tip Dixon)

Prezervarea sfincterului anal, ceea ce de obicei se reuseste in cazul in care tumora

se afla la cel putin 4 cm de sfincterul anal

TRATAMENT CHIRURGICAL
Trei optiuni majore in ce priveste abordarea chirurgicala a cancerului de rect:
rezectie pe cale abdominala cu anstomoza colo-rectala,
excizia locala si
rezectia totala pe cale abdomino-perineala

TRATAMENT CHIRURGICAL
Chirurgia laparoscopica a colonului-alternativa a chirurgiei deschise in cazurile
selectate:
tumori neperforate, non-obstructive, fara invazie locala,
pacienti fara interventii chirurgicale abdominale majore in antecedente

TRATAMENTUL ADJUVANT SI NEO-ADJUVANT

Radio-chimioterapia folosita preoperator se aplica in mod particular cancerului

rectal local avansat

Tratamentul adjuvant se aplica tuturor cancerelor recto-colonice in stadiile II si III,,

include atat tratamentul chirurgical cat si chimio-terapia

TRATAMENTUL ADJUVANT CHIMIOTERAPIC

Tumorilor colonice aflate in stadiul II dar la care se identifica elemente

prezentand risc mare de recidiva

Tumorilor colonice la care exista invazie ganglionara (stadiul III/DukesC),

Tumorilor rectale incepand de la stadiul II (Dukes B)

TRATAMENTUL ADJUVANT CHIMIOTERAPIC

Schemele de tratament -combinatia de 5-fluorouracil si acid folinic

Oxaliplatina in regimuri de circa 6 luni

Combinatiile cele mai utilizate sunt FOLFOX (Oxaliplatina, 5-Fluorouracil si

Leucovorin)

Respectiv CAPOX (oxaliplatin si capecitabina un prodrog al 5-fluorouracilului,cu

administrare orala)

O alternativa la chimioterapia sistemica o reprezinta administrarea citostaticului

direct in artera hepatica (chemoembolizare)-pentru metastaze hepatice

TRATAMENTUL CCR METASTATIC

Metastazarea CCR se produce cel mai frecvent la nivelul
ficatului
Modalitatile de tratament paleativ includ:
interventia chirurgicala
stentarea endoscopica a tumorii
tratamentul chimioterapic,
terapia tintita cu agenti moleculari

TRATAMENTUL CCR METASTATIC

Tratamentul chirurgical-pentru rezectia tumorii colonice primare, mai ales cand

aceasta este simptomatica (stenoza, hemoragie, compresie)

Rezectia/ ablatia cu radiofrecventa/crioterapia inclusiv a metastazelor hepatice sau

pulmonare, cu cateva conditii :
- acestea sa fie localizate la nivelul unui singur lob,
- lipsa invaziei vasculare,
- parenchimul restant de cel putin 40% si cu functie normala
-lipsa unor comorbiditati semnificative ale pacientului.

TRATAMENTUL CCR METASTATIC

Montarea unui stent autoexpandabil metalic, avand dimensiuni specific adaptate

colonului

Tumori stenozante nerezecabile sau a caror stare clinica ar face interventia

chirurgicala prea riscanta

In cazul cancerului rectal nerezecabil si stenozant stentarea reprezinta o

alternativa la montarea unei colostome

Alte modalitati paleative: fotoablatia LASER, injectarea de agenti sclerozanti sau

coagularea in plasma de argon

TRATAMENT CHIMIOTERAPIC-AGENTI BIOLOGICI

Bevacizumab (AVASTIN)-anticorp monoclonal inhibitor al angiogenezei

prin inhibarea VEGF (vascular endothelial growth factor)-Median OS was
11.2 months for patients receiving chemotherapy plus bevacizumab and
9.8 months for chemotherapy alone

Cetuximab (ERBITUX)-anticorp monoclonal inhibitor EGFR (epidermal

growth factor receptor)