Ghid clinic de practica medicala in

oncologie
Neoplasm de colon

Dr. Hordila Dorin-Alexandru

Medic rezident oncologie medicala
Anul I
 1. Epidemiologie

Cancerele colo-rectale (CCR) reprezintă 15% din toate cancerele umane (locul doi
în lume, al treilea în România la ambele sexe), cu rate crescute de morbiditate
(aproximativ 3.5 milioane cazuri anual) şi mortalitate (circa 400000 pe an).
Incidenţa CCR în Europa este 58/100000 locuitori/an, iar mortalitatea de
30/100000 locuitori/an. În România, frecvenţa CCR este în creştere rapidă
(dublarea incidenţei şi mortalităţii în ultimii 20 de ani!), atingând în 2000 o
incidenţă de 17.74/100000 locuitori/an, care situează România printre ţările cu
frecvenţă medie a acestui neoplasm.
CCR au devenit a doua cauză de deces prin cancer (după cele bronho-pulmonar,
dar devansând cancerul gastric), cu un număr de 4150 decese în 2002
(19.05/100000 locuitori). În anul 2006, în Europa s-au înregistrat 412.000 cazuri
noi de cancer colorectal, ceea ce reprezintă 12,9% din totalul neoplaziilor.
Cancerul colorectal a fost responsabil pentru 217.400 decese, reprezentând 12,2%
din decesele prin cancer.
Circa 50% din pacienţii cu CCR mor datorită acestei neoplazii; boala este
operabilă în 80% din cazuri, dar 35% dintre aceştia se prezintă cu recidive la
distanţă.
 2. Factori de risc
 Vârsta:- riscul creşte cu vârsta:- mai mult de 90% din CCR survin la pacienţii cu
vârste de peste 50 ani, dar 3% dintre acestea survin la pacienţii mai tineri de 40 ani.
 Sexul: incidenţa cancerului de colon este mai crescută la femei, iar cancerele rectale
sunt mai frecvente la bărbaţi.
 Etnia: mai frecvente la afro-americani; mortalitatea creşte la bărbaţii de rasă neagră.
 Istoric de CCR sau adenoame colonice: adenom tubular (risc scăzut), tubulo-vilos
(risc intermediar), vilos (risc crescut).
 Fumatul: creşte riscul de adenoame/ CCR de 2.5 ori
 Obezitatea
 Dieta:- dietele vegetale cu conţinut bogat în fibre şi sărac în grăsimi pot reduce riscul
de CCR. Consumul crescut de grăsimi, glucide rafinate se asociază cu un risc crescut.
 Deficitul de calciu: consumul zilnic a 1.25-2 g de Ca2+ a fost asociat cu o reducere a
riscului de adenoame recurente (studii randomizate).
 Deficitul de micronutrimente: carenţa în folaţi, vitamina E şi D creşte riscul de CCR.
 2. Factori de risc

 Polipii colo-rectali: polipii adenomatoşi prezintă potenţial de malignizare. Polipii de

mici dimensiuni (<1 cm) nu se asociază cu creşterea incidenţei CCR, cei > 1 cm
determinând însă incidenţe crescute de 4-7 ori pentru polipoza multiplă; riscul de
malignizare a unui polip > 1 cm este de 2.5% la 5 ani, 8% la 10 ani şi 24% la 20 ani.
 Bolile inflamatorii intestinale: 1% dintre pacienţii cu CCR au un istoric de colită
ulcerativă (CU), riscul de CCR crescând de 7-11 odată ori cu vârsta: 3% la 15 ani de la
debutul CU, 5% la 20 ani şi 9% la 25 ani. Boala Crohn creşte riscul de CCR de 1.5-2
ori.
 Factorul genetic: 15% din toate CCR survin la pacienţii cu istoric de cancere colice la
rude de gradul I.
 Sindroamele polipozice familiale (polipoza adenomatoasă familială (FAP), sindromul Gardner, Turcot,
Peutz-Jeghers, sindromul adenoamelor plate [flat-adenoma syndrome, FAS], polipoza juvenilă), sunt
asociate cu un risc foarte crescut de CCR.
 Sindromul Lynch II este un sindrom ereditar autosomal dominant (penetranţă familială 90%)
caracterizat prin multiple carcinoame colice, pancreatice, gastrice şi extradigestive (sân, ovar, uter).
Sindromul Lynch I cuprinde cancerele colice ereditare non-polipozice (HNPCC), sincrone şi metacrone,
ce survin la vârste <50 ani la cel puţin 3 membri din aceeaşi familie, minim 2 generaţii succesive.
 3. Factorul genetic

1. Polipoza adenomatoasã familialã

diagnosticul este stabilit pe prezenta a peste 100 polipi adenomatosi colorectali

sau mai putin de 100 polipi adenomatosi si o ruda cu PAF;
pana in prezent au fost descrise cazuri la care se intalneau cateva mii de poli
dar in general media a fost de 500 in momenul diagnosticului;
varstele medii pentru dezvoltarea polipilor, a manifestarilor clinice intestinale
precum si a carcinomului colorectal sunt 16, 29 si, repectiv, 36 ani;
hipertrofia congenitala a epiteliului pigmentar retinian este inalt specifica penru
PAF; sunt prezente leziuni plate pigmentate discrete la nivelul retinei, adesea
bilaterale, fara consecinte clinice. Acestea preced de obicei aparitia polipozei si
se coreleaza cu prezenta unor mutatii intre exonii 9 si 15 ai genei APC
(adenomatosis polyposis coli).
 3. Factorul genetic
2. Sindromul Gardner
reprezinta asocierea polipozei colonice adenomatoase cu osteoamele (localizate
in principal la nivelul craniului si mandibulei), anomaliile dentare (lipsa eruptiei
dentare, absenta congenitala a unuia sau mai multor dinti, dinti supranumerari,
chisturi si odontoame) si tumorile tesuturilor moi (chisturi epidermoide, fibroame,
tumori desmoide);
aceste tumori benigne extraintestinale apar la aproximativ 20% din indivizii si
familiile cu PAF.

3. Sindromul Turcot
este o combinatie rara de polipoza adenomatoasa colonica multicentrica si tumori
ale SNC (de obicei, meduloblastoame);
pacientii dezvolta carcinom colorectal in perioada de adult tanar, fie ca urmare a
transformarii maligne a leziunilor precanceroase, fie a dezvoltarii de novo in
epiteliul intact intercalat.
 3. Factorul genetic

4. Sindromul Lynch
este o forma de boala caracterizata prin prezenta unui numar redus de polipi, in
medie 30, localizati in colonul ascendent;
varsta medie de aparitie a polipilor este 36 ani, iar pentru carcinomul colorectal
este de 50-55 ani (cu 10-15 ani mai tarziu fata de pacientii cu PAF clasic, dar mai
devreme decat formele sporadice de carcinom colorectal);
se asociaza frecvent polipi gastrici (cu potential malign minim) precum si
polipi adenomatosi ai intestinului subtire (cu un risc cumulat de malignizare de 4-
12%).
alte tumori extra-intestinale sunt rare si sunt reprezentate de adenocarcinomul
pancreatic (2%), cancerul tiroidian (2%), adenocarcinomul gastric (0.5%) si
hepatoblastomul la copiii mai mici de 5 ani (1.6%).
 4. Tipuri histologice
 Adenocarcinoamele (majoritatea CCR)
 Carcinoamele mucinoase (coloide)
 Carcinoamele cu celule “în inel cu pecete”
 Tumorile schiroase
 Tumorile cu diferenţiere neuroendocrină – prognostic tipic mai nefavorabil
decât variantele de adenocarcinom pur
 5. Diagnostic

1. Examen clinic

Elementele sugestive pentru diagnosticul CCR sunt:

• colonul drept: durere abdominală, melenă, masă abdominală palpabilă
• colonul stâng: tulburări de tranzit, dureri, modificări ale calibrului materiilor fecale
• rect: rectoragii, tenesme, dureri abdominale, masa rectală palpabilă.
• stadii avansate: pierdere ponderală, hepatomegalie, icter, anemie.
Examenul fizic va include obligatoriu:
1. tuşeul rectal
2. aprecierea stării generale
3. prezenţa adenopatiilor periferice şi a hepatomegaliei.
 5. Diagnostic

2. Investigaţii paraclinice
Evaluarea generală: bilanţ hematologic, biochimic; radiografie toracică.
•Rectoscopia şi colonoscopia: vizualizarea tumorii, biopsia şi examenul histologic, precum şi
căutarea unei a doua leziuni (polip).
•Clisma baritată: lacune neregulate, ulceraţii, stenoze; examenul în dublu contrast este important
pentru diagnosticul leziunilor mici şi al polipilor.
•Examenul computer tomografic (CT) abdomino-pelvin: prezenţa metastazelor hepatice sau
peritoneale şi evaluarea nivelului de penetraţie a peretelui colic.
•Ecografia endoscopică (EUS): evaluarea preoperatorie a tumorilor mari, în special rectale
(combinaţia dintre tuşeul rectal şi ecografia endorectală poate preciza indicaţia de operabilitate şi
defini grupul de pacienţi ce beneficiază de chimio-radioterapie preoperatorie).
•Markerii tumorali: rol diagnostic redus, dar valoroşi în monitorizarea recidivei.
Antigenul carcinoembrionar (CEA) este cel mai utilizat pentru urmărirea evoluţiei CCR şi detecţia precoce a
recidivei locale şi a metastazelor hepatice, dar este prea puţin sensibil şi specific pentru a fi utilizat în depistarea
precoce. Creşterea CEA seric este corelată cu diferenţierea histologică, stadiul şi gradul de afectare viscerală. Alţi
markeri (CA19.9 şi TAG-72) sunt utilizaţi în monitorizarea recidivelor, în completarea dozării CEA.
 BILANŢUL PRETERAPEUTIC ÎN CCR

Standard:
•Anamneza; antecedentele familiale şi personale
•Examen clinic general
•Tuşeu rectal (la femei: examen ginecologic prin examen cu valve şi tuşeu vaginal)
 colon: colonoscopie (confirmare prin biopsie, verificarea tumorilor sincrone); se realizeaza odata
pe an daca nu exista obstructie; cu obstructie la 3-6 luni.
 rect: rectoscopie (confirmare prin biopsie), completată cu colonoscopie (tumori sincrone)
•Ecografie abdomino-pelvină
•Examen CT abdomino-pelvin
 rect: ecografie endorectală / CT / IRM pelvin (aprecierea necesităţii RT preoperatorii)
•Radiografie toracică
•Markeri tumorali: antigen carcinoembrionar (CEA)
•Hemoleucograma completă, testele de coagulare
•Probe hepatice şi renale

Opţional:
•Clisma baritată cu dublu contrast (în caz de dificultăţi la colonoscopie)
•IRM abdomino-pelvin (în caz de alergie la substanţa de contrast)
•Dozarea CA19.9 (dacă CEA este negativ)
 6. Clasificarea stadiala TNM
T (tumora primară)
•Tx tumora primară nu poate fi definită
•To fără evidenţa tumorii primare
•Tis carcinom in situ
•T1 tumora ce invadează submucoasa
•T2 tumora ce invadează muscularis propria
•T3 tumora ce invadează peretele muscular până la subseroasă
•T4a tumoră ce perforează peritoneul visceral.
•T4b tumoră ce invadează direct alte organe sau structuri de vecinătate
N (adenopatiile loco-regionale)
•Nx starea ganglionilor regionali nu poate fi definită
•No fără metastaze în ganglionii regionali
•N1 metastaze în 1-3 ganglioni pericolici sau perirectali
•N1a metastaze intr-un 1 ganglion pericolic sau perirectal
•N1b metastaze în 2-3 ganglioni pericolici sau perirectali
•N1c metastază în oricare dintre ganglionii situaţi în lungul arterelor ileo-colice, colică dreaptă, colică medie, colică stângă, mezenterică
inferioară şi rectală superioară
•N2 metastaze în > 4 ganglioni limfatici pericolici sau perirectali
•N2a metastaze în 4-6 ganglioni limfatici pericolici sau perirectali
•N2b metastaze în > 7ganglioni limfatici pericolici sau perirectali
M (metastazele la distanţă)
•Mx prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi dovedită
•Mo fără prezenţa metastazelor la distanţă
•M1 metastaze la distanţă prezente
•M1a metastaze limitate la un singur organ
•M1b metastaze >1 de un singur organ sau carcinomatoza peritoneala
 7. Gruparea pe stadii TNM
Stadiul 0
Tis No Mo

Tis carcinom in situ

No fără metastaze în ganglionii regionali
Mo fără prezenţa metastazelor la distanţă

Stadiul I
T1 No Mo
T2 No Mo

T1 tumora ce invadează submucoasa

T2 tumora ce invadează muscularis propria
No fără metastaze în ganglionii regionali
Mo fără prezenţa metastazelor la distanţă
 8. Tratament
Stadiul 0

un polip malign este definit ca un polip cu cancer care invadeaza submucoasa. Polipi clasificati ca
fiind carcinom in situ (pTis) nu au pătruns în submucoasă și, prin urmare, nu sunt considerati capabili
sa dea metastaze in ganglioni regionali.
se recomandă marcarea polipului in timpul colonoscopiei sau la 2 săptămâni de la polipectomie dacă
se consideră necesar de către chirurg. Inainte de a lua o decizie cu privire la rezectia chirurgicala,
medicii ar trebui să revizuiască patologia si sa consulte pacientul.
la pacienții cu invazia unui polip peduncular sau sesil (adenom), nu este nevoie de o intervenție
chirurgicală în cazul în care polipul a fost complet rezecat și are caracteristici histologice favorabile.
Caracteristici histologice favorabile includ, leziunile de gradul 1 sau 2, fara invazie vasculara si
limfatica, margine negativa de rezectie.
pacienții cu polipi sesili pot avea o incidenta semnificativa mai mare a rezultatelor negative, inclusiv
boala recurență, mortalitatea, precum și a metastazelor hematogene, comparativ cu cei cu polipi
pedunculari. Apare o incidență crescută datorita probabilitatii unei margini pozitive in urma rezectiei
endoscopice. Marginea pozitiva a fost definită ca prezența celulelor tumorale in cadrul a 1 pana la 2
mm de marginea sectiunii.
toți pacienții care au polipi rezecati ar trebui să se supună unei colonoscopii totale pentru a exclude
alti polipi și unei endoscopii.
chimioterapie adjuvanta nu este recomandat pentru pacientii in acest stadiu.
 8. Tratament
Stadiul I

Pacienții care prezintă cancer de colon cu invazie si au indicatie pentru rezectie chirurgicala au nevoie de
un set complet de investigatii clinice,paraclinice si biologice.
Aceste investigatii cuprind:
• Examen clinic general
• Tuşeu rectal (la femei: examen ginecologic prin examen cu valve şi tuşeu vaginal)
• colon: colonoscopie (confirmare prin biopsie, verificarea tumorilor sincrone)
• rect: rectoscopie (confirmare prin biopsie), completată cu colonoscopie (tumori
sincrone)
• Ecografie abdomino-pelvină
• Examen CT abdomino-pelvin
• rect: ecografie endorectală / CT / IRM pelvin (aprecierea necesităţii RT preoperatorii)
• Radiografie toracică
• Markeri tumorali: antigen carcinoembrionar (CEA)
• Hemoleucograma completă, testele de coagulare
• Probe hepatice şi renale
• Clisma baritată cu dublu contrast (în caz de dificultăţi la colonoscopie)
• IRM abdomino-pelvin (în caz de alergie la substanţa de contrast)
• Dozarea CA19.9 (dacă CEA este negativ)
 8. Tratament
 pentru cancerul de colon non-metastatic rezecabil, interventia chirurgicala de electie este
colectomie cu îndepărtarea în bloc a ganglionilor regionali. Amploarea colectomiei trebuie să se
bazeze pe locatia tumorii, rezecția porțiunii de intestin și a arcadelor arteriale care contin
ganglioni limfatici regionali.
 alti ganglioni, cum ar fi cei de la origine tumorii (adică, ganglion limfatic apical), și ganglioni
limfatici suspectati din afara domeniului de rezecție, ar trebui să fie, de asemenea, biopsiati sau
îndepărtati, dacă este posibil.
 rezectia trebuie să fie completă pentru a fi considerata curativa, iar ganglioni limfatici regionali
lasati in urma indica o rezectie imcompleta.
 chimioterapie adjuvanta nu este recomandat pentru pacientii in acest stadiu.
 7. Gruparea pe stadii TNM
Stadiul II
Stadiul IIA T3 No Mo
Stadiul IIB T4a No Mo
Stadiul IIC T4b No Mo

T3 tumora ce invadează peretele muscular până la subseroasă

T4a tumoră ce perforează peritoneul visceral.
T4b tumoră ce invadează direct alte organe sau structuri de vecinătate
 8. Tratament
Stadiul II

Discuție pacient/ medic cu privire la riscurile potențiale ale tratamentului, comparativ cu beneficiile,
inclusiv prognostic. Ar trebui sa includa o discuție despre tratamentul suportiv, morbiditatea asociata
tratamentului, riscurile majore ale tratamentului și preferințele pacientului.
Dacă se decide pentru urmarea unui tratament adjuvant, ar trebui luat în considerare următoarele:
Numărul de ganglioni analizati după o intervenție chirurgicală (<12)
Caracteristicile prognosticului (de exemplu: histologie slab diferențiata; invazie limfatică / vasculara;
obstructie intestinala; perforare localizata; margini rezecate nonconcludente sau pozitive).
Evaluarea altor comorbidități și speranța de viață.

Pacienții cu boala stadiul II cu risc scăzut, pot fi înscriși într-un studiu clinic, pentru a putea fi
observati fără tratament adjuvant, sau considerate pentru tratament adjuvant cu Capecitabină sau 5-FU /
leucovorin (LV).
Pacientii cu boala stadiul II cu risc crescut, pot fi luati în considerare pentru a urma chimioterapie
adjuvanta cu 5-FU / LV, capecitabina, FOLFOX (5-FU/LV/Oxaliplatin), capecitabină / oxaliplatin
(CapOx), sau bolus 5-FU/LV/Oxaliplatin (Flox).
Beneficiul chimioterapie adjuvanta nu îmbunătățește supraviețuirea cu mai mult de 5%.
 7. Gruparea pe stadii TNM
Stadiul III
Stadiul IIIA T1-2 N1/N1c Mo // T1 N2a Mo
Stadiul IIIB T3-4a N1/N1c Mo // T2-3 N2a Mo // T1-2 N2b Mo
Stadiul IIIC T4a N2a Mo // T3-4a N2b Mo // T4b N1-2 Mo
N1 metastaze în 1-3 ganglioni pericolici sau perirectali
N1c metastază în oricare dintre ganglionii situaţi în lungul arterelor ileo-colice, colică dreaptă, colică
medie, colică stângă, mezenterică inferioară şi rectală superioară
N2 metastaze în > 4 ganglioni limfatici pericolici sau perirectali
N2a metastaze în 4-6 ganglioni limfatici pericolici sau perirectali
N2b metastaze în > 7ganglioni limfatici pericolici sau perirectali
 8. Tratament
Stadiul III

Pentru pacienții cu boală stadiul III,se recomandă 6 luni de chimioterapie adjuvanta dupa interventia
chirurgicală. Opțiunile de tratament sunt FOLFOX sau CapeOx; sau Capecitabină monoterapie sau
5-FU / LV la pacienti pentru care terapia cu oxaliplatina este considerat nepotrivita.

FOLFOX este superior 5-FU / leucovorin;

Capecitabina / oxaliplatin este superior bolus 5-FU /leucovorin;
Flox este o alternativă la FOLFOX sau CapOx,dar FOLFOX sau CapeOx sunt preferate.
Capecitabina pare să fie echivalentă cu bolus 5-FU / leucovorin.

TRATAMENTUL LOCO-REGIONAL: CHIRURGIA

Tipul de intervenţie operatorie este condiţionat de localizare, dimensiunea, extensia tumorii şi

starea generală a pacientului, putând consta în colectomie (dreaptă/ transversă/ intermediară/ stângă)
sau rezecţie sigmoidiană.
Numărul ganglionilor limfatici rezecaţi şi examenul histologic al acestora este foarte important
pentru o stadializare precisă.
 7. Gruparea pe stadii TNM
Stadiul IV
Stadiul IV Orice T Orice N M1a
Stadiul IV Orice T Orice N M1b

M1a metastaze limitate la un singur organ

M1b metastaze >1 de un singur organ sau carcinomatoza
peritoneala
 8. Tratament
Bilant paraclinic pentru CCR metastatic stadiul IV

Colonoscopie
Examen CT torace / abdomen / pelvis
Profilul biochimic
Antigen carcinoembrionar (CEA)
Determinarea statutului de gene tumorale pentru KRAS (KRAS exonul 2 și non exon 2)
Punctie biopsie, dacă este indicat clinic
Evaluarea de catre o echipă multidisciplinară, inclusiv un chirurg cu experiență în rezecția hepatobiliare și
metastaze pulmonare.

Bilant terapeutic
Metastaze hepatice si/sau pulmonare rezecabile
•Colectomie cu rezectie hepatica sau pulmonara  CHT adjuvanta timp de 6 luni  FOLFOX/CapeOx
•Terapie neoadjuvantă (2-3 luni), urmata de FOLFIRI sau FOLFOX sau CapeOx ± bevacizumab și
FOLFIRI sau FOLFOX ± panitumumab sau cetuximab (mutatie genica KRAS pozitiva), urmată de
colectomie și rezecția a bolii metastatice.
•Colectomie urmata de CHT (2-3 luni) urmata de FOLFIRI sau FOLFOX sau CapOx ± bevacizumab și
FOLFIRI sau FOLFOX ± panitumumab sau cetuximab (mutatie genica KRAS pozitiva) și rezecția a bolii
metastatice.
 8. Tratament
Bilant terapeutic
Metastaze hepatice si/sau pulmonare nerezecabile
•Terapie sistemica cu FOLFIRI sau FOLFOX sau CapeOx ± bevacizumab sau FOLFIRI sau FOLFOX ±
panitumumab sau cetuximab (mutatie genica KRAS pozitiva).
•Se considera interventie chirurgicala doar daca exista riscul de obstrucţie sau sângerări persistente.

Reevaluare la fiecare 2 luni pentru a urmari daca tumora poate fi excizata.

• Interventie posibila:- se face excizia colonului si a metastazelor.
• Interventie neposibila:- CHT pentru cancerul avansat metastatic.

CHT pentru cancerul avansat metastatic

 Tratament initial:

1. FOLFIRI sau FOLFIRI + bevazicumab

2. FOLFIRI + cetuximab (KRAS wild type pozitiv)
 Tratament dupa prima progresie:

1a. FOLFOX sau CapeOx sau FOLFOX + bevazicumab sau CapeOx + bevazicumab sau cetuximab
(KRAS wild type) + Irinotecan; Pacientii care nu pot tolera se incearca monoterapie Cetuximab.
2a. FOLFOX sau CapeOx sau FOLFOX + bevazicumab sau CapeOx + bevazicumab
 8. Tratament
 Tratament dupa a 2 progresie:

3a. Cetuximab (KRAS wild type) + Irinotecan; Pacientii care nu pot tolera se incearca monoterapie
Cetuximab sau Regorafenib.
3a. FOLFOX sau CapeOx.
3b. Regorafenib sau Tratament suportiv.

Tratament dupa a 3 progresie:

4a. Regorafenib (doar daca nu s-a administrat deja anterior) sau Tratament suportiv.
 9. Terapia biologica

Rolul genelor tumorale KRAS (KRAS exonul 2 și non exon 2):

 Mutațiile KRAS au rol important în formarea cancerului colorectal, și prin urmare, există o
corelație foarte strânsă între statusul mutant din tumora primara si metastaze.
 Aproximativ 40% din cazurile de cancer colorectal sunt caracterizate prin mutații în codonii 12 și
13 din exonul 2 al genei KRAS.

Terapia biologica:
 Bevacizumab este un anticorp monoclonal umanizat care ţinteşte receptorul factorului vascular
endotelial de creştere (VEGF), esenţial pentru angiogeneză.
 Cetuximab este un anticorp himeric care vizează receptorul factorului epidermal de creştere
(EGFR), activ în CCR metastatice refractare la chimioterapia cu irinotecan.
 Regorafenib este un inhibitor cu moleculă mică de multiple kinaze (inclusiv receptorii VEGF,
receptorii factorului de creștere a fibroblastelor [FGF], derivat din trombocite [PDGF] receptorii
factorului de creștere, BRAF, KIT, și RET), care sunt implicate cu diverse procese, inclusiv
cresterea tumorii și angiogeneza.
 10. Efecte adverse
FOLFOX
•Neutropenie grad III-IV;
•Toxicitate digestiva cu greata, varsaturi si diaree
•Neuropatie senzitiva ( accentuata de expunerea la frig)

CapeOx
•Accentuarea sdr. mana-picior asociat administrarii de
Capecitabina.
•Diaree si neuropatie senzitiva intr un procent mai mare decat
la schema cu FOLFOX.
•Sindromul mânã-picior caracterizat clinic prin eritem - edem -
descuamare la nivelul extremitãtilor, toxicitate care este
atribuitã capecitabinei
 10. Efecte adverse

Bevazicumab
•risc crescut de hemoragie, în special hemoragie asociată
tumorii. Avastin trebuie întrerupt definitiv la pacienţii cu
hemoragie de Grad 3 sau 4 în timpul tratamentului cu
Avastin.

Cetuximab
•Reactiile cutanate se prezintă, în principal, sub forma
unei erupţii cutanate acneiforme şi/sau, mai puţin
frecvent, sub formă de prurit, piele uscată, descuamare,
hipertricoză sau afecţiuni ale unghiilor.
•Riscul de infecţii secundare (în special bacteriene) este
crescut şi au fost raportate cazuri de infecţie stafilococică
asociată cu descuamare cutanată, fasceită necrozantă şi
sepsis.
 11. Managementul efectelor adverse

 Mielosupresia sau supresia medulara

 Anemia.
 Hb <8 sunt necesare transfuzii de sange.
 Tratament cu eritropoietina.
 Trombocitopenie.
 Medrol 16 mg ½ cp x 2/zi timp de 5 zile dupa masa asociat cu regim hiposodat.
 Complicatii orale
 Mucozita si aftele bucale
 Tratament primar simptomatic prin spalaturi bucale, agenti topici si medicatie antalgica.
 Tratament simptomatic:- Gel cu lidocaina 2% aplicat pe mucoasa bucala.
 Candidoza orala
 Tratament cu antifungice locale in administrare de nistatin sau fluconazol (50-100 mg/zi
timp de 14 zile).
 Complicatii digestive
 Profilaxia emezei:- Dexamentazona 8 mg i.v. + Osetron 8 mg i.v + Metoclopramid in
pregatirea din inaintea administrarii CHT.
 11. Managementul efectelor adverse
 Citostatice cu risc crescut de diaree (5FU,Irinotecan)
 Tratamentul este adesea simptomatic
 Agentii care scad motilitatea intestinala (antispastice), trebuie utilizati nu mai mult de 24 de ore
daca nu a fost confirmata prezenta infectiei.
 In absenta unui sdr. Infectios sau inflamator se recomanda tratament nespecific pentru
majoritatea pacientilor precum Loperamid (doza initiala este de 4 mg x 2cp, urmat de cate 1cp
dupa fiecare scaun).

 Masuri non-medicamentoase
 Regim dietetic cu continut bogat lichidian.
 In caz de diaree severa se impune rehidratare i.v. pentru a preveni hipovolemia severa.
 La pacientii cu diaree severa dupa administrare de Irinotecan se recomanda terapie antibiotica
datorita incidentei crescute a complicatiilor gastro-intestinale incluzand ileusul functional cu
care poate fi asociata.
 12. Supraveghere Post-Tratament
După intervenția chirurgicală cu intentie curativă și chimioterapie adjuvanta, supravegherea
post-tratament a pacienților cu cancer colorectal este realizată pentru a evalua posibilele complicatii
terapeutice, descoperi o recurență care este potential rezecabila pentru tratament, și să identifice noi
neoplasme într-o etapă de pre-invazive.
O analiză a datelor dintr-un studiu in care au fost inrolati 20,898 in studii clinice randomizate
a arătat că 80% din recidive au avut loc în primi 3 ani după rezecția chirurgicală a tumorii primare, iar
un studiu recent a constatat că 95% din recidive au avut loc în primii 5 ani.
Un test CEA este recomandat la momentul inițial și la fiecare 3 până la 6 luni timp de 2 ani, apoi la
fiecare 6 luni timp de 5 ani pentru pacientii cu stadiu II,III si IV.
Colonoscopia este recomandat la aproximativ 1 an după rezecție (sau la 3-6 luni post rezecție daca nu
a fost efectuata preoperator din cauza unei obstructii). Repetarea colonoscopie este recomandata de
obicei la 3 ani, iar apoi la fiecare 5 ani după această dată, cu excepția cazului în care colonoscopia indică
un adenom avansat (polipi tubulo-vilosi, polipi> 1 cm, sau displazie de grad inalt), caz în care
colonoscopia ar trebui să fie repetata la un 1 an.
Se recomandă examen CT pentru a monitoriza prezența potențialelor leziuni metastatice rezecabile, în
primul rând din plămân și ficat.
Examen CT (torace, abdomen, pelvis) anual, pana la 5 ani pentru pacientii cu stadiu II si stadiu III
Examen CT (torace, abdomen, pelvis) la fiecare 3 pana la 6 luni în primii 2 ani după tratament
adjuvant și apoi in fiecare 6 luni până la 12 luni pentru un total de 5 ani pentru pacientii cu stadiu IV.