CANCERUL MAMAR

Dr Tîrnovanu Mihaela Camelia

• În lume cancerul mamar este cel mai
frecvent cancer ce ameninţă viaţa femeilor
• O femeie din 8 va dezvolta cancer mamar
de-a lungul vieţii
• Îmbunătăţirea terapiei şi screeningul au dus
la creşterea ratei de supravieţuire
• În ultimele 3 decade cercetarea extinsă a
condus la un extraordinar progres în
înţelegerea bolii, cu rezultat dezvoltarea a
mai multor metode, mai puţin toxice de
tratament
• În ţările puţin dezvoltate deţine primul loc la
mortalitate determinată de cancer, iar în cele
dezvoltate este surclasat de cancerul
pulmonar
Anatomie
• Glandă secretantă de lapte este situată la
nivelul toracelui anterior, în faţa marelui
pectoral
• Fiecare glandă mamară conţine 15-20
lobuli aranjaţi într-o manieră circulară
• Grăsimea ce acoperă lobulii conferă
sânului dimensiunea şi forma
• Fiecare lob conţine numeroşi lobuli cu
ţesut glandular hormonodependent
 Fiziopatologie
• Cancerul rezultă printr-o serie de alterări
moleculare la nivel celular, ceea ce le conferă
imortalitatea şi creşterea necontrolată
• Profilul genomic arată că există subtipuri
distincte de cancer mamar cu istorie naturală
şi comportament clinic distincte
• Ce număr de subtipuri distincte şi alterări
moleculare rămâne să fie elucidat, dar în mare
se caracterizează prin prezenţa/absenţa ER
(estrogen receptor), PR (progesteron receptor) şi
HER2 (human epidermal growth factor receptor 2);
aceasta are un impact major asupra strategiei
terapeutice şi cercetării există 4 tipuri
distincte genetic şi ca aberaţii epigenetice
• Tipul bazal-like împarte o serie de
caracteristici moleculare cu tumorile
seroase ovariene, incluzând tipurile
şi frecvenţa mutaţiilor genomice
• Aceste date vin în sprijinul dovezilor
că ambele cancere împart aceeaşi
agenţi etiologici şi au răspuns la
tratament similar
Clasificare

• Carcinom ductal infiltrativ cel mai comun, cu tendinţă de metastazare

via limfatice – 75% din cancerul mamar
• În ultimii 25 ani, incidenţa cardinomului lobular in situ (LCIS) s-a dublat
2,8:100000 femei, cu vârf de incidenţă la 40-50 ani
• Carcinom lobular infiltrativ sub 15% din cancerul mamar invaziv
• Carcinom medular 5% şi apare în general la femei tinere
• Carcinom mucinos (coloid) sub 5% din carcinomul invaziv
• Carcinom tubular 1-2%
• Carcinom papilar de obicei la femei peste 60 ani 1-2%
• Carcinom metaplastic mai puţin de 1% în decada a 6-a de viaţă
• Boala Paget 1-4% cu peak de incidenţă decada a 6-a, media 57 ani
Etiopatogenie
• Vârsta şi sex – cancer mamar sporadic sub 40
ani; sub 50 ani cancer invaziv 44:100000, iar
peste 50 ani 345:100000; incidenţa legată de
vârstă este bimodală primul peak la 50 ani şi al
doilea la 70 ani ceea ce arată influenţa vârstei
asupra subtipurilor ( slab diferenţiat, high-grade
apar mai devreme, iar hormonosensibile, cu
creştere lentă la vârste mai avansate)
• Istoric familial de cancer mamar – factor de
risc important; risc x4 dacă mama sau sora sunt
afectate, x5 dacă sunt 2 rude de grad I afectate;
riscul este de asemenea mare dacă există o
singură rudă de grad I cu dg sub vârsta de 50
ani; totuşi în ciuda faptului că istoricul indică un
risc ridicat, multe familii au rezultate normale la
testele genetice
• Istoric familial de cancer ovarian la rudă de grad I sub 50 ani x2 risc de
cancer mamar; aceasta reflectă mutaţia BRCA1 şi BRCA2 pe
cromozomul 17 şi respectiv 13 (femeile care moştenesc mutaţiile au
risc estimat de 50-80% de a dezvolta cancerul de sân de-a lungul vieţii)
• Caracteristicile familiale care sugerează creşterea riscului:
- ≥ 2 rude cu cancer mamar sau ovar
- Cancer mamar rudă sub 50 ani
- Rude cu ambele cancere
- Rude bărbaţi cu cancer mamar ( 1% din cancer mamar)
- Mutaţii BRCA1 şi BRCA2
- Ataxia telangietaziocă heterozigotă (risc cvadruplu)
- Descendenţi evrei Ashkenazi (risc dublu)
• Istoric familial puternic de cancere au mutaţii PTEN, TP53, MLH1,
MLH2, CDH1, STK11
• Factori reproductivi şi hormoni steroizi
- Menarha precoce (sub 12 ani)
- Menopauza tardivă
- Vârsta la prima sarcină tardivă (peste 30 ani) şi nuliparitatea
- Trialuri clinice au arătat efectul protectiv al SERMs şi inhibitori de
aromatază asupra recurenţelor şi dezvoltării cancerului la sânul
controlateral
- Utilizarea SERMs la femeile cu risc previne cancerul invaziv ER+
(aceste date susţin implicarea estradiolului dar nu stabilesc nivelul
circulat care prezice creşterea riscului – RR 2,58 la femeile cu nivel
crescut)
- Risc cu 25% mai mare la femeile utilizatoare de CO şi scade cu vârsta
şi cu perioada de la întrerupere CO (acelaşi cu populaţia generală la 10
ani de la oprire)
- Risc crescut la femeile cu adm de HRT corelat cu durata expunerii –
cancer tip lobular, mixt ductal-lobular şi tubular (risc mai mare pentru
HRT combinată decât bazată numai pe estrogeni 26% vs 23%)
• Istoric personal de afecţiuni mamare
- Istoric de cancer mamar creşte riscul de 3-4 ori pentru
sânul controlateral
- Leziune premalignă DCIS sau LCIS creşte riscul de 8-10 ori
- Istoric la biopsie mamară de hiperplazie, fibroadenom cu
aspect complex, adenosis sclerozant şi papilom solitar risc
modest de x1,5-2
- Orice dg de hiperplazie atipică ductală sau lobulară creşte
riscul de 8-10 ori la femei cu focare multiple de atipie sau
calcificări mamare
- Boli benigne precum mastoza fibrochistică fără proliferare,
fibroadenom nu se asociază cu risc crescut
• Stilul de viaţă – dieta bogată în legume, fructe, cereale şi
săracă în grăsimi saturate, în calorii, alcool are efect
protectiv
• Obezitatea – creşte riscul de cancer în postmenopauză
după cum urmează:
- Greutatea cu peste 20-25kg faţă de greutatea vârstei la 18
ani
- Dieta bogată în grăsimi animale şi carbohidraţi rafinaţi
- Sedentarismul
- Consumul moderat, regulat de alcool (3-5 ori/săpt)
Obezitatea contribuie la risc atunci când: este de tip
abdominal, există hiperinsulinemie cr, producţie crescută
de IGF-1, creştere nivele de hormoni sexuali prin supresia
SHBG
• Factori de mediu
- Fumatul activ şi pasiv
- Dieta carne procesată
- Consum alcool
- Carcinogeni în mediu: pesticide, radiaţii (cantitate crescută
pe torace, mai ales la pubertate - sigura dovedită),
estrogeni în dietă
Prognostic

• Mortalitatea a scăzut cu 24% în 2000 faţă de 1990 cu 3,3%/an pentru

cancer sub 50 ani şi 2%/an peste 50 ani
• Factori predictivi:- status ggl axilari (supravieţuirea şi
recurenţa direct corelate cu nr ggl implicaţi – ggl
negativi supravieţuire la 10 ani 70%, rată recurenţă
la 5 ani 19%; ggl pozitivi recurenţa la 5 ani: 1-3ggl
30-40%, 4-9ggl 44-70%, ≥10ggl+ 72-82%
- dimensiunea tumorii
- invazie vasculo-limfatică
- vârsta pacientei
- grading histologic
- subtip histologic
- răspuns la tratament neoadjuvant
- status ER/PR (pozitivi tumora are evoluţie mai
indolentă)
- amplificare sau supraexpresie HER2 (răspunde la
antraciline şi doxorubicină)
Prognostic

• DCIS se împarte în comedo (cribriform, micropapilar şi solid) cu

prognostic mai prost şi non-comedo
• LCIS dezvoltă cancer invaziv la 15 ani de la dg pentru 10-20% din femei
• Carcinomul lobular invaziv metastazează mai întâi în ggl axilari, are
tentinţă la multifocal
• Carcinomul medular este ER-, high grade, rată proliferativă mare se
asociază cu prognostic nefavorabil
• Carcinom mucinos un prognostic excelent peste 70% la 10 ani, lşa fel
carcinomul tubular – trat de obicei numai conservator+RT locală
• Cancerul papilar prognostic bun dar nu şi cel micropapilar
• Pentru tumorile metastatice statusul ggl nu are impact pe supravieţuire
• Boala Paget se asociază cu cancer invaziv 75%, trat conservator risc
de recidivă locală; numai boala Paget fără tumoră palpabilă
supravieţuire la 5 ani 75-100%
Diagnostic
• Anamneza
- multe din cancerele precoce sunt asimptomatice
- tumorile mai mari se prezintă ca formaţiuni nedureroase
- durerea sau discomfortul sunt la numai 5% din paciente
- scopul anamnezei nu este diagnosticul ci stabilirea
factorilor de risc
• Semne şi simptome
- schimbare formă şi mărime sân(deformare sân)
- modificare piele: îngroşare, edem- “în coajă de portocală”,
roşeaţă
- retracţie mamelonară recentă, scurgere mamelonară
sanguinolentă, ulceraţie
- modificare formă şi contur formaţiune mamară
- masă axilară
- vene dilatate la nivel mamar
- ulceraţie
A: Hardening , B : Pinching , C:
Erosion , D: Red & Hot ,E: New
fluid , F: Dimpling ,G : puckering ,
H: Growing vein , I: Nipple
retraction,J: Asymmetry ,
K: Orange skin ,L: Invisible lump
• Palpare 40-50% CSE
- formaţiune dură
- neregularitate
- limite imprecise
- fixare la tegument sau muşchi
- examinarea completă include axila şi zona
supraclaviculară, toracele, zone dureroase scheletale,
abdomenul şi examen neurologic
• Simptome de alertă pentru MTS:
- respiraţie dificilă
- dureri osoase
- simptome de hipercalcemie
- distensie abdominală
- icter
- semne neurologice
- alterare funcţie cognoitivă
- durere de cap
Diagnostic diferenţial
• Leziuni mamare circumscrise
- leziuni benigne: fibroadenom, chist, tumora filodă, lipom,
galactocel
- MTS la sân - leucemie mieloidă
• Modificări tegumentare
- abces mamar/mastita
• Leziuni stelate
- steatonecroza traumatică
- cicatrice radiară
- fibroadenom hialinizat
- Tbc mamar
• Dilataţii ductale
- papilom
- ectazie ductală
- boală fibrochistică
Etape diagnostic
• Examinare clinică
• Imagistică (mamografie, ecografie)
• Biopsie cu ac

Scopul evaluării leziunii este de a decide dacă se impune

intervenţia chirurgicală. Ultimul deziderat al chirurgiei este
atitudinea conservatoare cu minimalizarea riscului de
recidivă.
Imagistica
• Mamografia constată aspecte sugestive:
- Asimetria
- Microcalcificări
- Formaţiune
- Distorsiune arhitecturală

Mamografia diagnostică
pentru femeile cu implanturi
şi istoric personal de cancer
mamar, reevaluare după
tratament conservator,
examinare sân controlateral.
• American Society of Clinical Oncology – o nouă tehnologie
de detectare a cancerului mamar la femeile cu sâni denşi -
Molecular Breast Imaging, MBI – presupune un trasor
radioactiv care este absorbit mai mult de celulele anormale
decât de ţesutul sănătos
• 6 ani de studiu la Mayo Clinic în Rochester, Minnesota –
celulele canceroase pot fi depistate de 3 ori mai mult decât
la mamografie la femeile cu sâni denşi
• Trasorul radioactiv este depistat cu gamma camera mai
clar decât cu razele X. Singurul dezavantaj este că MBI
emite de 8-10 ori mai multe radiaţii decât mamografia, dar
această tehnologie poate fi îmbunătăţită
Ecografia mamară
• Este complementară mamografiei, utilizată de primă
intenţie pentru diagnosticul unor formaţiuni depistate la
examenul clinic
• Utilizarea ca metodă de screening
este limitată de eşecul notabil în aprecierea
microcalcificărilor şi specificitatea
redusă 34%.
• Utilizarea iniţială a fost pentru
diferenţierea chisturilor de
masele solide, la femei sub
35 ani, examinate ulterior prin
biopsie, dar acum aduce
informaţii despre natura masei
solide şi despre statusul
ggl axilari
• Este utilă în ghidarea biopsiilor
şi a procedurilor terapeutice
Rezonanţa magnetică nucleară RMN (MRI)
• La femeile tinere şi cele cu risc,
• Dificultate crescută în realizare şi interpretare, cu rată mare
de rezultate fals pozitive
• Combinaţia T1, T2 şi 3-D contrast creşte senzitivitatea la
86-100%
• Indicaţii
- caracterizarea de leziuni nedeterminate la examen clinic, mamografie
şi eco
- detectarea de cancer ocult la paciente cu carcinom în ggl axilari
- evaluare tumori suspecte multifocale şi bilaterale
- evaluare carcinom lobular invaziv cu incidenţă
mare multifocală
- evaluare suspiciune de carcinom intraductal
high-grade extensiv
- detectare carcinom mamar primar în prezenţa
adenocarcinomului metastatic de origine necunoscută
- monitorizare răspuns la CHT neoadjuvantă
- detectare cancer mamar recurent
• Contraindicaţii RMN
- contraindicaţii la mediu de contrast bazat pe gadolinium (alergie sau
sarcina)
- paciente incapabili să stea în pronaţie
- cifoză/cifoscolioză marcată
- obezitate marcată
- sâni extrem de mari
- claustrofobie severă
- Relative – paciente cu fobie de cancer cu risc scăzut de boală datorită
stressului psihologic dat de rezultatele fals pozitive
- evaluarea microcalcificărilor detectate mamografic
Imagistica nucleară
• Scintimamografia cu 3 tipuri de trasori cu Techneţiu-99m, nu este
metodă de screening senzitivitate 85%, specificitate 89%, PPV 89%,
PNV 84%; pentru evaluare dificilă la mamografie, evaluare răspuns la
CHT, implicare metastatică ggl axilari
• PET identifică schimbări ale activităţii metabolice, ale
vascularizaţiei, consumului de oxigen şi statusul
receptorilor tumorali
• PET-CT identifică MTS ggl axilari şi nonaxilari pentru
stadializare boală local avansată şi în mastita
carcinomatoasă înainte de iniţiere tratament neoadjuvant
sau pentru restadializare paciente cu risc crescut pentru
recurenţe locale şi la distanţă

PET-CT recureţă
• Diagnostic de cancer mamar, 50 μm. Biopsiile
histologice clasificate în 3 tipuri: nu este cancer,
modificări clar vizibile de cancer şi ţesut suspect
care necesită examinări ulterioare. Microscopia cu
forţă atomică poate ajuta la clasificarea printr-o
amprentă mecanică sub forma unui grafic
Atomic force microscopy: A tip for diagnosing cancerMałgorzata Lekka
– Nature Nanotechnology 7, 691–692, (2012)
– doi:10.1038/nnano.2012.196
Leziuni precursoare cancer mamar
Diagnostic histologic
• Pentru decizia tratamentului sunt importante:
- Mărimea tumorii
- Statusul chirurgical al marginilor
- ER,PR
- Grading nuclear şi histologic
- Proliferarea
- Invazia vasculară
- Necroza tumorală
- Cantitatea componentei intraductale
- Status HER2
Gradingul histologic este cel mai bun predictor pentru
carcinomul in situ – clasificare Van Nuys: high grade, low-
grade comedo, low-grade noncomedo.
• Sistem de grading pentru carcinom invaziv:
A. Formaţiuni tubulare >75% scor 1, 10-75% score >2, sub 10% scor>3
B. Indice mitotic/HPF <7 score 1, 7-12 scor>2, peste 12 scor >3
C. Pleomorfism şi mărime nucleu: aproape normal, mici variaţii scor 1;
puţin mărit, variaţii moderate scor>2;lărgit marcant, variaţii importante
scor >3
Grade I dacă scor total A+B+C 3-5
Grade II dacă scor A+B+C 6/7
Grade III dacă scor A+B+C 8/9
DCIS divizat în 2 tipuri comedo (cribriform, micropapilar, solid) şi
noncomedo

Carcinom intraductal tip comedo Carcinom intraductal tip noncomedo

DCIS comedo noncomedo
Grading nuclear crescut scăzut
ER adesea - pozitiv
Distribuţie continuă multifocală
Necroză prezentă absentă
Recurenţă locală crescută scăzută
Prognostic prost mai bun
LCIS are distribuţie difuză, ceea ce explică prezentarea ca masă nepalpabilă,
incidenţa în ultimii 25 ani s-a dublat, cu vârf la 40-50 ani

LCIS
• A new optical method for more quickly and accurately determining whether breast tissue lesions are cancerous is described by University
of Illinois researchers in the Journal of Biomedical Optics, published by SPIE, the international society for optics and photonics.
• In "Breast cancer diagnosis using spatial light interference microscopy," published 20 August, University of Illinois at Urbana-Champaign
and Chicago researchers Hassaan Majeed, Mikhail Kandel, Kevin Han, Zelun Luo, Virgilia Macias, Krishnarao Tangella, Andre Balla, and
Gabriel Popescu report on a quantitative method for diagnosing breast cancer using spatial light interference microscopy (SLIM).
• Because this method is based on quantitative data rather than a subjective assessment, the researchers expect that these preliminary
results show the potential of their technique to become the basis for an automated image analysis system that would provide a fast and
accurate diagnostic method.
• "Conventional methods for diagnosis of breast cancer have several limitations, including observer discrepancy," said YongKeun Park, a
professor at KAIST and a guest editor of the special section on Quantitative Phase Imaging in Biomedicine in which the article appears.
• When an abnormality in the breast is discovered, standard practice is for the physician to take a tissue biopsy, which is then stained to
provide enough contrast for a pathologist to study key features of the tissue under a microscope. The tissue analysis is done manually.
Due to variations such as staining intensity and the illumination used, the process does not lend itself to automation.
• Manual inspections, however, are subject to investigator bias, and the process is time-consuming. This can, in some cases, result in late
diagnosis ? a critical shortcoming given that early diagnosis significantly improves chances of survival.
• Using the breast tissue biopsies of 400 different patients, researchers selected two parallel, adjacent sections from each biopsy. One was
stained and the other left unstained.
• The unstained samples were analyzed using a SLIM module attached to a commercial phase contrast microscope to generate
interferograms ? photographic images derived from data based on how the tissue refracts light.
• Four interferograms were used to produce one quantitative image showing areas with different refractive properties in different colors. The
boundary between tumors and the cells around them were clearly delineated, making it possible to assess whether the tumors were
malignant or benign.
• More information: Journal of Biomedical Optics, DOI: 10.1117/1.JBO.20.11.111210

• Journal reference: Journal of Biomedical Optics

Stadializare
• Stadiu 0 Tis, N0,M0
• Stadiu I T1N0M0
T0N1M0
T1N1M0
• Stadiu IIA T2N0M0
T2N1M0
• Stadiu IIB T3N0M0
T0N2M0
T1N2M0
• Stadiu IIIA T2N2M0
T3N1-2M0
T4N0M0
T4N1M0
• Stadiu IIIB T4N2M0
• Stadiu IIIC orice TN3M0
• Stadiu IV orice T orice NM1
• T1 tumoră ≤ 2cm în cel mai mare diametru
- T1mic microinvazie ≤ 0,1cm
- T1a tumoră >0,1cm dar <0,5cm
- T1b tumoră >0,5cm dar <1cm
- T1c tumoră >1cm dar <2cm

• T2 tumoră >2cm dar <5cm

• T3 tumoră >5cm

• T4 tumoră orice mărime cu extindere directă la peretele

toracic sau piele
- T4a extensie la perete dar nu include pectoralul
- T4b edem inclusiv “coaja de portocală”/ulceraţie piele sau noduli
sateliţi la acelaţi sân
- T4c ambele T4a şi T4b
- T4d boala inflamatorie
• Ganglioni regionali
- N0 fără MTS
- N1 MTS mobilă ggl ipsilateral
- N2 N2a bloc ggl ipsilateral
N2b ggl mamari interni în absenţa ggl axilari
- N3 N3a MTS ipsilateral infraclavicular
N3b MTS ipsilateral mamar intern şi axilar
N3c MTS ipsilateral supraclavicular

Supravieţuire la 5 ani
Stadiu 0 99-100%
Stadiu I 95-100%
Stadiu II 86%
Stadiu III 57%
Stadiu Iv 20%

Pentru prognostic stadializarea poate orienta decizia terapeutică,

dar mai important gradingul şi statusul ER, PR şi HER2.
• Testare HER2 – 20% nu este cu acurateţe
Scor interpretare:
- 3+ pozitiv, expresie uniformă intensă membranară peste 30% din
celulele cu invazie tumorală
- 2+ echivoc, expresia completă membranară este neuniformă sau de
slabă intensitate, dar are distribuţie circumferenţială la cel puţin 10%
din celule sau membranar uniform intensă la sub 30% celule tumorale
(15% din cancerul invaziv)
- 1+ expresie membranară slabă sau incompletă în orice celulă tumorală
- 0 negativ
Pentru 2+ trebuie metode suplimentare de amplificare FISH (fluorescence
in situ hybridization). Noi metode RT-PCR (reverse transcriptase-
polymerase chain reaction) şi CISH (chromogenic in situ
hybridization).
Interpretare FISH:
- Amplificare pozitivă HER2:CEP17 mai mare de 2,2 sau nr de copii
genice peste 6
- Echivoc HER2:CEP17 1,8-2,2 sau nr copii genice 4-6
- Negativ HER2:CEP17 sub 1,8 sau nr copii genice sub 4
 Teste adiţionale
• la femeile asimptomatice sau cu stadiu
precoce (std I şi II) – funcţie hepatică şi FA
• Radiografie toracică, CT toracic, CT
abdominal pentru std III ( boală local
avansată sau mastita carcinomatoasă) sau
boală simptomatică
• Markeri tumorali: CA15.3, CA27.29, CEA
Prevenţie
• Menţinere greutate corporală normală (IMC sub 25) creşterea greutăţii la mijlocul vieţii
independent de IMC, creşte semnificativ riscul de cancer mamar, iar creştere IMC creşte riscul
de cancer în postmenopauză
• Minimalizarea sau evitarea consumului de alcool consumul a mai mult de o băutură
alcoolică/zi creşte riscul cu 20-25%
• Consumul a cât mai multe fructe şi legume ≥ 7/zi cele mai protective legume crucifere
(brocoli, varză, conopidă), cu frunze verde închis (spanac, kale, spinach) ; morcovi şi roşii, toate
crude sau fierte puţin – căldura distruge protecţia. Dintre freucte se recomandă lămâi, cireşe,
zmeură, căpşuni, coacăze.
• Exerciţii regulate – 30min de aerobic moderat sau mers alert ≥5 zile/săpt (cheia o constituie
constanţa şi durata, nu intensitatea)
• Tipul de grăsimi ingerate – minimalizare consum de omega-6 (sunflower, safflower, corn and
cottonseed oils), grăsimi saturate şi trans fats. Creştere consum de omega-3, mai ales din
peşte (somn, ton, sardine, hering, mackerel, lake trout). Consum de uleiuri monosaturate
(măsline, nuci, avocado canola, /seeds) – uleiul extravirgin are proprietăţi antioxidante, iar
nucile seeds conţin minerale protectoare şi seleniu.
• Reducere consum de glucide – făina albă, orezul alb, cartofi, zahăr sua produse care le
conţin. Acestea constituie trigger pentru modificări hormonale ce determină creşterea celulară
în ţesutul mamar.
• Consum regulat de produse din soia organice
• Scădere expunere la estrogeni sau xeno-estrogeni farmacologici (medicamente, pesticide,
carne de pui)
• Administrare zilnică de suplimente – multivitamine, 500-1,000 mg vit C, 200-400 UI vitamina
E sub formă de tocoferoli şi ulei de peşte; 200 mcg de seleniu sau 2 nuci de Brazilia.
• Menţinere sănătate mentală – dezvoltare relaţii benefice familiale şi cu prietenii; angajare în
obiceiuri regulate de creştere stare de bine; somn adecvat (7-8 ore/noapte)
Tratament
- Chirurgia este tratamentul de primă intenţie
pentru stadiu precoce, multe paciente
considerate vindecate numai cu tratament
chirurgical
- tratamentul adjuvant este destinat bolii
micrometastatice (celule ce au plecat de la
tumora mamară, au trecut de ggl regionali, dar nu
au determinat MTS identificabile); constă în RT
sau terapie sistemică (CHT, HT, agenţi biologici)
- scopul este rezecţia completă a
tumorii primare cu margini
negative pentru a reduce riscul de
recurenţă locală cu evaluare
status ggl axilari

Disecţia ggl axilari este opţională:

- tumori puternic favorabile
- când rezultatul nu va afecta alegerea
terapiei adjuvante sistemice
- femei în vârstă
- paciente cu comorbidităţi
• Margini lumpectomie
- Margini pozitive asociate cu creştere risc x2 pentru recurenţă
locală
- Margini negative nu optimizează recidiva dacă avem limită mai
la distanţă
- Recidiva locală este redusă cu terapia sistemică
- Subtipurile biologice nu indică necesitatea unor margini mai
largi
- Lărgimea marginilor nu determină alegerea pentru tipului de
iradierea sânului restant (fracţionată/totală)
- Nu există indicaţia de margini mai largi pentru LCIS
- Vârsta tânără se asociază cu risc crescut de recidivă locală
după trat conservator, cu risc mare de recidivă pe peretele
toracic după mastectomie, cu tipologie anatomopatologică şi
biologică adversă, dar margini mai largi nu îmbunătăţesc
prognosticul
- O componentă intraductală extensivă identifică pacientele ce
pot avea un volum rezidual mai mare de DCIS după
lumpectomie, dar dacă marginile sunt negative nu sunt dovezi
ale asocierii recidivei locale şi această componentă
Statusul ggl axilari a fost considerat multă vreme factor
important de prognostic, dar din 2014 ASCO a stabilit când
ganglionul santinelă (SLN) poate fi oferit pacientelor:
- femei cu cancer mamar operabil şi tumoră multicentrică
- femei cu DCIS care vor fi cu mastectomie
- femei cu intervenţie anterioară pentru cancer mamar şi/sau
chirurgie axilară
- femei cu terapie sistemică neoadjuvantă

Nu vor beneficia de ggl santinelă:

- cancer de dimensiuni mari sau local avansat (T3/T4)
- mastita carcinomatoasă
- DCIS cu tratament conservator
- sarcina
Recomandări legate de chirurgia axilară după ggl santinelă:
- nu când ggl santinelă negativ
- nu când 1-2 ggl santinelă cu metastaze dar se optează pentru chirurgie conservatoare sân
cu RT întregului sân
- se face la femei cu ggl santinelă cu MTS cu mastectomie
• Trialul AMAROS a constată o opţiune mai bună de tratament
pentru tumori sub 5cm cT1-2N0 cu tratament
conservator/mastectomie cu mapping SLN şi RT axilară
(UK urmărire 10 ani trial START 3 săpt de RT hipofracţionată
la fel de eficientă ca şi regimul de 5 săpt standard) decât
disecţia axilară la femeile cu SLN+ cu
- recurenţă la 5 ani 0,54% la disecţie axilară şi 1,03% la RT
axilară
- DFI 86,9% vs 82,7%
- OS 93,3% vs 92,5%
- rata limfedemului la 5 ani 28% vs 14%
• DCIS standard rezecţie chirurgicală ± RT; HT+RT
adjuvant pentru paciente tinere, paciente cu
lumpectomie sau cele cu subtipul comedo; USA
30% mastectomie ± reconstrucţie, 30% numai
trat conservator, 40% conservator + RT tot sânul;
nu se recomandă de rutină SLN sau disecţie
axilară (studii MTS 10%)
• Studii arată că deşi lumpectomia+RT sau
mastectomia reduc recidiva cu cancer invaziv la
10 ani nu se reduce mortalitatea – mortalitate la
20 ani 3,3% (terapia agresivă la pacientele cu
risc 20% cele sub 35 ani sau rasa neagră);
trebuie luată în consideraţie HT cu tamoxifen sau
inhibitori de aromatază
• LCIS observaţia şi supravegherea atentă ± TAM
şi mastectomia bilaterală; excizia locală, disecţia
axilară, RT, CHT nu aduc beneficii; prevenţie
cancer de sân după trat cu TAM 55%
Profil molecular genic
• La femeile cu ER+, ggl negativi, tratate cu Tamoxifen pentru
scor de recurenţă RS – arată recurenţa la 10 ani şi este
corelat cu intervalul liber de boală (DFI) şi supravieţuire
(OS); constă în determinarea a 21 gene RT-PCR (16 gene
pentru cancer şi 5 gene de referinţă)
- sub 18 risc redus – creştere DFI cu Tamoxifen, fără beneficii
la adăugare de CHT
- 18-30 risc intermediar – adăugare CHT la HT este
controversat
- peste 30 risc crescut – îmbunătăţire DFI la Tamoxifen +CHT
RS are predicţie pentr CHT şi HT la femeile hormono-sensibile
cu ggl negativi şi la femeile cu 1-3 ggl pozitivi dar
hormonosensibile; 21% scădere risc de recurenţă pentru
fiecare scădere de 10 puncte la RS
Test cu 70 gene pentru risc de recurenţă la 5-10 ani la femei cu
cancer precoce 2007:
- scor risc redus 10% risc de recidivă la 10 ani fără trat
adjuvant după chirurgie
- Scor risc crescut recidivă 29% la 10 ani fără trat adjuvant
Radioterapie
• RT postlumpectomie
- Scopul este de a eradica boala reziduală locală subclinică cu
reducere recurenţă locală cu 75%, metodă standard chiar şi la
prognosticul cel mai favorabil
- 2 metode de iradiere 1. conveţională 5-6 săpt cu iradiere întreg
sânul cu rdoză totală de 50-55Gy, urmată de o iradiere directă pe
zona unde a fost tumora – toxicitate la 6 luni edem sân, durere,
fibroză, hiperpigmentare piele (rar fracturi costale, fibroză
pulmonară, boală cardiacă, malignitate secundară sarcom 0,5%)
2. brahiterapia interstiţială (multiple fire plasate în sân) şi terapia
intracavitară (inserare balon cu cateter în loja restantă după
lumpectomie) de 2 ori/zi, 5 zile cu rată de recurenţă comparabilă
- Indicaţii iradiere parţială sân cu accelerator:
Vârsta ≥ 45 ani
Carcinom ductal invaziv sau DCIS
dimensiunea totală tumorală ≤ 3cm
Margini negative
SLN sau disecţie axilară cu ggl negativi
- Doză unică RT în cursul sau curând după chirurgie 20Gy paciente
selecţionate cu risc redus de recidivă cu mortalitate de cancer mamar
2,6% vs 1,9%, dar cu mortalitate de alte cauze 1,4% vs 3,5% şi mortalitate
totală 3,9 vs 5,3%, alt studiu recurenţa 4,4% vs 0,4%
• Rt postmastectomie
- Margini pozitive postmastectomie
- Tumoră primară >5cm
- ggl implicaţi > 4(şi iradiere profilactică zonă axilară şi
supraclaviculară 45-50 Gy) beneficiile pentru 1-3ggl implicaţi
incerte
Iradierea postmastectomie cu 1-3 ggl implicaţi reduce rata
mortalităţii cu 20% şi recurenţa cu 32%.
councelling
Vă mulţumesc!