Incompatibilităţi sanguine materno-

fetale
Incompatibilităţi sanguine materno-fetale

• Definiţie
incompatibilitate sanguină

izoimunizare

boala hemolitică a fătului şi nou-

născutului
Incompatibilităţi sanguine materno-fetale

• Cadrul general
Cele mai frecvente:
– Rh
– AB0
Altele: Kell, Kidd, Duffy, MNS, Diego,
Lutheran, Cellano etc.
Determinism genetic 100%
Incompatibilitatea Rh

• Generalităţi
– Antigene sanguine şi tisulare: Cc, Dd, Ee (Fischer-
Race)
– Pe braţul scurt al cromozomului I
– Gena D este dominantă caracterul Rh pozitiv (Rho-
Wiener)
– Restul genelor (Cc, d, Ee) sunt recesive
caracterul Rh negativ
– Transmiterea caracterelor se face • antitetic
• alelomorf
Homozigotism // Heterozigotism
Incompatibilitatea Rh
• Epidemiologie
Distribuţia antigenelor Rh
europeni 85-87% Rh+
rasa africani 92-93% Rh+
asiatici 99% Rh+
grup etnic (ex.: bascii – 34% Rh–)

În România – 0,5% dintre naşteri

10% din cupluri
5% din cuplurile incompatibile –
izoimunizare Rh
Incompatibilitatea Rh
• Etiologie
➢ Transfuziile de sânge şi derivate
➢ Heterohemoterapia
➢ Grefele
➢ Sarcina heterospecifică – prin pasajul
hematiilor fetale în circulaţia maternă
➢ Profilaxia incorectă • 5% în trim. I, 47%în trim. III
➢ Izoimunizarea intrauterină (făt de sex feminin Rh–
mama Rh+)
Incompatibilitatea Rh
• Factori ce influenţează izoimunizarea
▪ Incompatibilitatea în sistem AB0 – diminuă
riscul de 5-10 ori
▪ Caracterul de non-responder
▪ Imunogenicitatea antigenului
▪ Pasajul transplacentar
❖al hematiilor fetale (minimum 0,05 ml
izoimunizare)
❖al anticorpilor materni
▪ Capacitatea de legare a anticorpilor la
antigene
Incompatibilitatea Rh

• Fiziopatologie – 2 etape:
Incompatibilitatea Rh
Incompatibilitatea Rh

• Patogenie

➢Maternă: HTA indusă de sarcină (uneori)

➢Fetală:
▪ Avort în trimestrul al II-lea
▪ Boala hemolitică a fătului şi nou-născutului
▪ Moartea intrauterină a fătului
Incompatibilitatea Rh
Diagnostic prenatal Scopul: evaluarea izoimunizării
materne
1. Grupa sanguină şi Rh-ul – mamă şi tată
2. Anamneza – circumstanţe izoimunizante
3. Examenul clinic obstetrical
4. Dozarea anticorpilor antiRh – testul Coombs indirect
în dinamică (1/18 –1/132)
5. Examen ecografic
6. Amniocenteza – spectrofotometria cu calcularea
densităţii optice → indicele optic de
absorbţie Liley (lumină monocromatică)
7. Cordonocenteza - grupa sanguină, Rh, Hb, Ht,
bilirubină, reticulocitoză, proteine
8. Alte investigaţii - examen radiologic, estriolemia /
estrioluria, reticulocitoza maternă, biopsia vilozitară
Incompatibilitatea Rh

• Diagrama Liley
Izoimunizarea Rh
Examenul ecografic
în sarcina cu incompatibilitate și fără izoimunizare în
sistem Rh
La > 32 săptamâni de amenoree - monitorizare fetală și
prin alte metode (la 35 saptamâni):
− Test de nonstress
− Profil biofizic
− Măsurarea velocității sistolice maxime pe artera
cerebrală medie prin ecografie Doppler

în sarcina cu incompatibilitate și izoimunizare în sistem

Rh
– biometria fetală (DBP/DAT)
- biometria placentară
– ascita, hepatosplenomegalia, edemul fetal (dublu
contur cranian)
Ecografia in evaluarea
fatului cu izoimunizare Rh

Sectiunea transversa a craniului (oasele

sfenoide)
Doppler color pe Poligonul Willis
Fereastra color aplicata in jurul
MCA:ZOOM
Linia de tir pe segmentul proximal
Volumul de scanat e plasat in centru
Corectia unghiului

Se masoara varful cel mai inalt al

undelor
Forma undelor trebuie sa fie similara; se
masoara de 3 ori la acelasi fat
Incompatibilitatea Rh
• Diagnostic postnatal – Scopul:
diagnosticarea maladiei hemolitice a nou-
născutului
1/2 din cazuri
➢ Forma uşoară – anemia gravă Hb = 12-14 g%
congenitală a Bilirubina < 3,5 mg%
nou- născutului (maladia
Ecklin)

➢ Forma moderată – icterul grav congenital 1/4 din cazuri

(maladia Pfannenstiel) Hb = 7-12 g%
Bilirubina > 10 mg%

Icterul nuclear – bilirubina > 18 mg%

➢ Forma gravă – anasarca fetoplacentară 1/4 din cazuri

Hb < 7-12 g%
(maladia Schridde) Bilirubina > 10 mg%
Incompatibilitatea Rh

• Diagnostic paraclinic la nou-născut

➢Hemoglobină
➢Hematocrit
➢Grupă sanguină, Rh
➢Bilirubină
➢Reticulocite
➢Testul Coombs direct
Incompatibilitatea Rh

• Pronostic
➢Matern – favorabil

➢Fetal – rezervat
➢Mortalitate perinatală 50%
8%
prin aplicarea profilaxiei şi terapiei
Incompatibilitatea Rh

• Conduita terapeutică

Profilaxie generală
➢ Evitarea circumstanţelor izoimunizante în cursul
sarcinii şi la naştere
➢ Determinarea prenupţială a grupei sanguine şi a Rh-
ului
➢ Finalizarea primei sarcini a unui cuplu cu
incompatibilitate Rh
➢ Dispensarizarea atentă a sarcinii
Izoimunizarea Rh

CONSULTAȚIA PRENATALĂ
• sarcina cu izoimunizare în sistemul Rh, este o sarcina
cu risc și monitorizarea sarcinii trebuie efectuată de
către medicul de specialitate OG, în colaborare
multidisciplinară.

• gravidele cu izoimunizare în sistem Rh în sarcina actuală

vor naște într-o maternitate de gradul II-III.
Incompatibilitatea
Rh

Profilaxie specială la 28-32 săptămâni

➢ Administrarea gamaglobulinei antiD postpartum (72
ore)
➢ Doza 200 - 300µg/2 ml i.m.
➢ calcularea dozei – testul Coombs indirect la 24 ore
postpartum
– testul Kleihauer-Betke
➢ Se poate indica o doză dublă/triplă de imunoglobulină anti D i.m.
în cazurile în care nașterea a implicat o hemoragie materno-fetală
masivă.
Se indică la toate femeile Rh– cu anticorpi absenţi
care au un nou-născut Rh+
➢ eşecuri: 2%
Izoimunizarea Rh
Profilaxie specială
Indicații (dacă sunt îndeplinite condițiile):
• − avort spontan, la cerere - doza de 50μg (250 UI) în max. 3 ore
dupa chiuretaj (pacientă Rh negativ, embrion posibil Rh pozitiv) –
eficiență 100%
• − sarcina ectopica, mola hidatiformă, decesul intrauterin al fatului
(trim. II sau III), traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trim. II
sau III)
• − biopsia de vilozități coriale, amniocenteza, cordonocenteza,
embrioreducția, versiunea cefalică externă, alte proceduri
intrauterine
Mecanism de acţiune
➢ Distrugerea rapidă a hematiilor fetale de către anticorpii anti-D
➢ Inhibiţia la nivel central a producţiei de anticorpi
➢ Mascarea antigenelor eritrocitare
Incompatibilitatea Rh
• Conduită curativă Obiective: corectarea
anemiei şi a hiperbilirubinemiei
1. Transfuzia intrauterină
– indicaţii • Sarcină sub 34 de săptămâni
• Indice Liley în zona III
• Ht < 30%
– se utilizează hematii 0 Rh–
– căi
> intraperitoneală =>supravieţuire 50-85%
mortalitate 3-4%
> intravasculară => supravieţuire 96%
mortalitate 0,8%
 Incompatibilitatea Rh
• Conduită curativă Obiective: corectarea anemiei şi a
hiperbilirubinemiei
2. Naşterea înainte de termen
– indicaţii • Sarcină peste 34 de săptămâni
• Indice Liley în zona III
• Ht < 30%
– metode
• declanşarea artificială a travaliului (în cadrul asistenţei
pensarea rapidă a cordonului, analize în sângele din
cordon)
• operaţia cezariană – indicaţii:
– eşec al declanşării (6-12 ore)
– naşterea < 34 săptămâni
– anemie fetală severă
– travaliu distocic
– suferinţă fetală
 Incompatibilitatea Rh
• Conduită curativă Obiective: corectarea anemiei şi a
hiperbilirubinemiei
3. Conduita postpartum
➢Exsanguinotransfuzia
➢ imediată (în primele 10-16 ore)
➢tardivă 1 → 5
• Hematii 0 Rh– (80-100 ml/kcorp) • Mortalitate
< 1%
➢Fototerapia – lumina albastră
• Mecanism: fotooxidare periferică a bilirubinei şi
creşterea excreţiei hepatice a bilirubinei neconjugate
➢Administrarea de fenobarbital – inducţie enzimatică
➢Antibioticoterapie, vitamina K1, ser glucozat hiperton,
oxigen
➢Se interzice alăptarea timp de 15 zile
 Incompatibilitatea ABO
• Antigenele A, B - fat, mama O
• 20% - incompatibilitate materno-fetală
• 5% - afectare clinică
• anemie, icter neonatal (forme ușoare), în
primele 24 ore
• afectarea primei sarcini
• poate afecta sarcinile urmatoare, dar nu crește
gradul de severitate
• Anticorpii – IgM și IgG
• Terapie - fototerapie