Incompatibilităţile

sanghine feto-materne
 Sarcina
imunologic allotransplant
acceptat sau nu
de
organismul matern.
Factorul Rh
antigen de suprafata al hematiilor
existenta a fost descoperita la maimuta din specia rhesus.
 1961 Prima transfuzie
intraperitoneală
1964 S-a demonstrat că imunizarea
pasivă cu ac antiRh înainte de
expunerea la Ag previne boala
hemolitică
 Organismunl uman contine un
numar foarte mare de antigene
conditioneaza specificitatea
specie
grup
individ.
 Antigenele eritrocitare
clasificate in trei grupe
functie de specificitate :
- antigene heterofile -şi la alte specii
de animale;
- antigene de specie
- antigene de grup ( aloantigene),
specifice unor grupe de oameni
 Antigenele eritrocitare
mai importante
ale sistemului
ABO, Rh, MN, Kell-Cellano si Lewis.
 Sistemul Rh.
1940- Landsteiner si A.S. Wiener
serul iepurilor imunizati cu eritrocitele
maimuteiMacaccus Rhesus
aglutineaza eritrocitele a 85 % dintre oameni.
antigen comun maimutelor si oamenilor
“ factorul D”,
ulterior alte antigene ( C,c, D, E,e),
controlate de sase gene organizate in trei perechi de alele si anume : Cc,Dd, Ee.
Antigenul D - corespunde factorului Rh clasic.
 1961 Prima transfuzie
intraperitoneală
1964 S-a demonstrat că imunizarea
pasivă cu ac antiRh înainte de
expunerea la Ag previne boala
hemolitică
 In clinica
prezenta sau absenta acestui antigen
determinata si importanta pentru transfuzii
sau evolutia cursului unei sarcini.

Celelalte tipuri, din punct de vedere imunologic

incerte, marcheaza diferente individuale utile
pentru investigatiile genetice sau stabilirea
paternitatii.
 Definitia incompatibilitatii Rh .
Gravida cu Rh -
in contact
elemente sanghine cu Rh+ poate
+ / -producerea de anticorpi anti-Rh
+ / -aparitia consecutiva a bolii hemolitice
fetale.
 Grupele sanghine
 Grupele sanghine
 prezenta unor antigeni(Ag)
 pe peretele eritrocitar.
 Sistemul OAB+
(specia umana) alte sisteme sanghine
sistemul Rh
prezenta a cel putin 40 de Ag.
 Tipul de sânge genotip allele produse
Rh + RR R
Rr R ori r

Rh - rr r
 Cele mai importante antigene sunt
C,D si E.
Formele C si E –
isoforme imunologic distincte c,e
izoforma d ?
Puterea antigenica a izoformei d redusa
Notarea cu litera d= absenta Ag D
 Un individ poate fi,din punct de
vedere al sistemului Rh,homozigot
sau heterozigot.
 Cde/cDE
 Cde/cdE
 Individul care are Ag D,homozigot
sau heterozigot,este rhesus pozitiv
 Tipul de sânge genotip allele produse
Rh + RR R
Rr R ori r

Rh - rr r
 Oricare Ag al sistemului rhesus are
putere antigenica,adica are
capacitatea de a determina
producerea de Ac.
 Ag D puterea antigenica cea mai mare
urmat de c si E.
 Gravida cu Rh negativ
fat Rh pozitiv
sensibilizat de eritrocitele acestuia
sistemul imunologic matern ~
anticorpi anti-D
impotriva eritrocitelor fetale.
Ac + / - bariera placentara
fat - anemie hemolitica.
 Sistemul OAB ,sistemul Rh
 mai exista si alte sisteme
 putere antigenica redusa
Ce,Fy(a),Jk(a),C(w).
 cantitati mici de Ac Ig M
 -GM mare -nu travesrseaza bariera
placentara.
 O mentiune speciala pentru sistemul Kell care poate
determina producerea de Ac care ar cauza aplazie medulara
si nu anemie hemolitica.
 Incidenta incompatibilitatii Rh
 Frecventa rh negativ este de 15% in rasa alba
rasa galbena este de numai 1%.
Bascii -100% rh -
 ~2/3 din femeile cu rh negativ

fatul cu Rh pozitiv
dintre acestea 10% vor produce Ac anti-Rh
Introducerea profilaxiei
imunoglobulina anti-D
frecventa bolii hemolitice
46 0/0000 la 1.9 0/0000.
 Noi cazuri de imunizare in sistemul Rh cu ocazia
graviditatii se inregistreaza in 10/00 sarcini.
Etiologie si factori predispozanti
 Transferul eritrocitelor fetale
circulatia materna sarcină/naştere
(hemoragie materno-fetala)
75% din femei(testul Kleihauer).
lezarea patului placentar :
-avortul,sarcina ectopica -proceduri i.u.invazive
-versiunea externa -traumatism abdominal -
hemoragie antepartum -travaliul si delivrarea
 Inafara sarcinii,alta circumstanta in
care poate apare imunizarea in
sistemul Rh este:

- transfuzie cu sange Rh+ la o persoana cu rh-.

 Eritrocitele fetale
 traverseaza bariera placentara
 sistemul imuno-competent matern
 .sensibilizarea + / - Ac
 Aparitia Ac anti D
 cantitatea de eritrocite fetale care au
trecut in circulatia materna
 de potentialul antigenic al acestora
 de raspunsul imun matern.
 Incompatibilitatea de grup OAB
îmbunatateste prognosticul
în incompatibilitatea feto-materna Rh
 Gravida cu grup Oαß are Ac anti-A si anti-B
care distrug eritrocitele din grupul care
contine Ag A sau/si B.(A,B,AB),inainte ca
Ag D sa sensibilizeze sistemul imunologic
matern.Acest fenomen ilustreaza principiul
profilaxiei imunizarii in sistemul Rh cu
imunoglobulina anti-D
 Acest fenomen ilustreaza principiul
profilaxiei imunizarii in sistemul Rh
cu imunoglobulina anti-D
 Fiziopatologia bolii hemolitice
 1.Expunerea initiala la Ag D
producerea de Ac anti-D in cantitate mica
GM mare(imunoglobulina M)
nu traverseaza bariera placentara spre fat.
 2. Expunerea ulterioară(o noua sarcina)

un nou raspuns imun

imunoglobulina G (GM mai mica)
traverseaza bariera placentara.
 3.In circulatia fetala
complex Ag-Ac pe membrana eritrocitara
fagocitoza acestor celule
de catre SRE fetal
reducerea numarului de GR fetale
anemia fetală
hematopoieza compensatorie
(maduva,splina si ficatul fetal)
 4.Ritmul de distrugere
a hematiilor fetale
mai rapid decat hematopoieza
anemia -hipoxie si acidoza
disfunctie hepatica si cardiaca consecutiva
(la fat).
 5.Insuficienta cardiaca consecutiva
anasarca feto- placentară edeme
generalizate,ascita,hidrotorax,lichid
intrapericardic,edem placentar,polihidramnios
 Hidropsul fetal
(anasarca feto-placentara)
moartea intra-uterina a fatului.
 6. Hemoliza - productia de bilirubina;
 cea mai mare parte
traverseaza placenta spre mama
este eliminata
antenatal nu exista icter fetal.
7.Dupa nastere
primele 4-5 zile
ficatul nou-nascutului nu este inca apt
sa conjuge in intregime bilirubina
o cantitate de bilirubina libera poate traversa
bariera hemato-encefalica
se fixeaza in nucleii cenusii
de la baza encefalului
icterul nuclear.(kernicterus).
 8.In timpul vietii intra-uterine
parte din bilirubina libera
eliminată prin urina fetala
ajunge in lichidul amniotic.
 9.Bilirubina in lichidul amniotic un
indicator al gravitatii bolii hemolitice
a fatului
(spectrofotometria LA-curba Lilley)
 Diagnosticul antenatal al
incompatibilitatii rh se face:
- prima consultatie prenatala anamneza
factori de risc:-
Gs si Rh ?
Rh negativ -Gs si Rh tatalui prezumtiv
-antecedente obstetricale
imunoprofilaxie pentru incompatibilitatea rh?
-antecedente de transfuzie sanghina
 Gs si Rh
Rh –
Ac anti Rh (testul Coombs indirect)
aglutininele neregulate anti-D +
titrului acestora
 Ac anti-Rh –
16 si la 28 de saptamani.
la 28 de saptamani
imunoprofilaxia imunizarii Rh
imunoglobulina anti-D in cantitate de 500
UI im.
 Cantitatea de imunoglobulina antiD ? Testul
Kleihauer = aprecierea cantităţii de eritrocite fetale
aflate in circulatia sanghina materna.
 După naştere
Gs si Rh n.n.
rh negativ
investigatiile si tratamentul pentru profilaxia imunizarii Rh nu mai
sunt necesare.
 Rh pozitiv,
imediat Ac anti-Rh la n.n (testul Coombs direct)
Ac anti Rh -
testul Kleihauer la mama pentru determinarea precisa a
cantitatii de imunoglobulina antiD de administrat.
 Aceasta se administreaza in primele 72 de
ore.
 Principiul eficientei acestei terapii a fost expus anterior.

Ac anti Rh + monitorizarea in dinamica

bilirubina libere din serul nou-nascutului.
Valoare> 180 mg %0

= indicatie absoluta de exsanghinotransfuzie la n.n

Manevra se face cu sange OI Rh negativ

sange izogrup Rh +
distrugerea eritrocitelor administrate
ar continua
Ac anti D care mai exista in circulatia NN.Amanunte despre
exsanghinotransfuzie)
 Sarcina cu izoimunizare
Ac anti D pot avea valori mici / stationare
sau
cresc foarte lent
ritmul de crestere =ritmul determinarilor.
Starea fatului
ecografie pentru aprecierea starii de bine
diagnosticul precoce al simptomelor de hidrops fetal.
 Circulaţia cerebrală fetală
-peak-ul sistolic= creşterea vitezei-
metodă neinvazivă pentru depistarea anemiei
 Anasarca,la 27-28 de saptamani
microtransfuzii intrauterine
cordocenteza
in cavitatea peritoneala fetala
Sangele folosit OI Rh
cantitatea 4-5 ml
Cordocenteza- se recolteaza sange fetal pentru:
- anemia fetalea
Amniocenteza (transfuzie fetala intraperitoneala)-
poate stabili genotipul fetal rhesus prin amplificarea PCR
a locusului genic de pe amniocite
prin spectrofotometrie - cantitatea de bilirubina libera de
origine fetala aflata in LA.
 Transfuzia intrauterina prin cordocenteza
presupune un risc fetal major,mai mare
decat acela reprezentat de amniocenteza
dar cu beneficii importante daca manevra
decurge bine.
Rezultate incurajatoare
plasmafereza
masura aditionala in cazul in care se instaleaza
hidropsul fetal(se inlatura eritrocitele fetale din
circulatia materna)-manevra scumpa si cu durata
lunga.Se poate incerca si imunosupresia
materna.
 Nasterea depinde de fiecare caz in parte.
 Absenta imunizarii nu implica masuri
deosebite legate de Rh negativ,la nastere.
 De retinut necesitatea si timing-ul
profilaxiei imunizarii!!
 Prezenta imunizarii- usoara,se
monitorizeaza in dinamica titrul Ac anti D
si starea fatului prin ecografie.
 -grava-se iau masurile
enumerate anterior.
Ritmul cresterii Ac anti D –rapid
dupa 32 de saptamani
extragerea fatului (dupa administrarea
prealabila de h steroidieni -betametazona) pentru
accelerarea maturizării pulmonare.
 Nasterea trebuie sa aiba loc intr-o unitate tertiara
cu serviciu de terapie intensivă neo-natologie.
 Prognosticul
 In absenta imunizarii si in formele
usoare,daca copilul se naste la
termen fara alta patologie
asociata,prognosticul este favorabil.
 Imunizarea severea impune masuri
extreme cu extragerea,de multe ori,a
unui prematur suferind care necesita
mai multe
exsanghinotransfuzii.Exista riscul
icterului nuclear cu sechele neuro-
motorii
 Daca nu exista imunizare,dupa orice
hemoragie materno-fetala ocazionata
de existenta unei sarcini la o femeie
cu Rh negativ,chiar fara a se putea
determina rh produsului de
conceptie(avort,SE) si fara sa se fi
determinat Rh tatalui prezumtiv,se
administreaza profilactic
imunoglobulina anti-D.
 Conduita în sarcina
 Cazurile cu imunizare
 Cazurile fără imunizare
conduita la naştere
conduita după naştere
 Incompatibilitatea OAB